di Francesca Ciraolo e Marco Geddes

L’approccio di public value (valore per la collettività, beneficio collettivo) è un’utile lente attraverso la quale considerare gli obiettivi di un ospedale. Piuttosto che vedere le istituzioni pubbliche come strumenti di erogazione di funzioni tecniche, questo approccio si concentra su ciò che il settore pubblico riesce ad esprimere in termini di valori. 

Le riflessioni sugli Ospedali, quali public value (valore per la collettività, beneficio collettivo) sono rare e, in Italia, inesistenti, rispetto a una riflessione sulle strategie politiche decisionali. Per tale motivo segnaliamo i due interessanti Report (in Risorse) sul sistema sanitario inglese (NHS), dell’Institute for Public Policy Research (IPPR).

Il primo Report “The Future Hospital. The progressive case for change” illustra i necessari cambiamenti nella rete ospedaliera, con effetti di ampia portata sulla localizzazione e sulle funzioni degli ospedali “distrettuali”.

Gli obiettivi dell’Ospedale del futuro sono:

1. l’approccio di public value: si riconosce all’Ospedale del NHS un public value, vale a dire un valore che riguarda sia il momento attuale che per le generazioni future. Esempi di public value sono lo sfruttamento di un terreno di proprietà collettiva, oppure la televisione pubblica (BBC), espressione dell’equilibrio fra gli interessi immediati dell’ascoltatore, i costi sostenuti dal cittadino che paga le tasse e la funzione educativa rispetto alla popolazione.
2. I risultati in termini di salute (outcomes), attraverso il soccorso, l’azione vera e propria del “salvare” vite umane, il miglioramento dei risultati dei trattamenti, l’aumento dell’efficienza e dell’appropriatezza clinica e la necessità di affrontare i bisogni futuri adattandosi al mutamento degli scenari socio-demografici ed epidemiologici.
3. La qualità e l’accessibilità dei servizi, la possibilità di scegliere e di personalizzare l’assistenza.
4. L’equità e la fiducia: nonostante il NHS si basi sul principio di eguaglianza ed equità, è noto, anche nel nostro paese, come il livello socio-economico e culturale sia ancora determinante in termini di accesso ai servizi sanitari; inoltre potersi “fidare” ed “essere soddisfatti” del NHS contribuisce ad inserire il sistema sanitario in un ambito più ampio che ha a che fare con l’identità nazionale e locale, con le alleanze socio-politiche, con il coinvolgimento e le aspettative dei cittadini, dei pazienti e degli operatori.

Pertanto i cambiamenti che il sistema deve affrontare sono relativi al miglioramento della sicurezza e dell’accesso, all’aumento dell’efficienza e della responsabilità, al rafforzamento della prevenzione, alla riduzione dell’iniquità e delle disuguaglianze.

Il secondo Report “The Future Hospital. The politics of change” è il risultato di ricerche, meetings, ipotesi teoriche e dell’analisi di due case studies che hanno coinvolto gli stakeholders (managers, clinici, pazienti, pubblico, volontariato, Municipalità, Comitati di verifica) di due Istituzioni ospedaliere.

I case-studies sono analizzati attraverso una cornice teorica che identifica quattro possibili orientamenti degli stakeholders in termine di “interesse pubblico” (il consumatore, l’elettore, il paziente, il contribuente.

Il report giunge a dieci risultati chiave:

1. i processi di riorganizzazione ospedaliera devono avere come prima finalità quella di ridisegnare i servizi piuttosto che tagliarli.
2. Il coinvolgimento e l’accordo sui principi del cambiamento sono possibili, ma sono minacciati dal sospetto che ciò si attui al fine di ridurre i costi, fornendo così una elemento di forza a chi si oppone ai cambiamenti.
3. Gli obiettivi del cambiamento sono condivisi, ma non vi è accordo sulla loro interpretazione: in particolare non vi è sufficiente conoscenza, da parte della popolazione, dei problemi connessi alla sicurezza del paziente; la popolazione tende quindi ad orientare la propria attenzione su tematiche meno prioritarie. Ciò è dovuto anche a una “omertà” (conspiracy of safety) da parte dei clinici sul tema della sicurezza.
4. Mentre vi è stato un buon coinvolgimento dei clinici nel promuovere il cambiamento, ciò ha coinvolto meno sia i politici che gli operatori che hanno un primo contatto con gli utenti (frontline staff).
5. Il coinvolgimento e la discussione si sono concentrati sui principi del cambiamento, ma c’è stata una forte opposizione quando si è trattato di discutere di scelte a livello locale, assistendo, analogamente a quanto accade in caso di scelte impopolari relative alla localizzazione di impianti pubblici (discariche, inceneritori, centri per soggetti in marginalità etc.), a posizioni definibili come “NIMBY” (Not In My Back Yard, “non nel mio cortile”). Nel caso dell’ospedale si assiste invece all’effetto HIMBY (Hospital in My Back Yard).
6. “Paradosso di consultazione”: il processo di consultazione e scelta della localizzazione ospedaliera è percepito come proceduralmente iniquo, se non addirittura una finzione.
7. I Comitati di verifica delle autorità locali (HOSC) sono stati coinvolti sui principi del cambiamento ma non sulla scelta della localizzazione.
8. Le Municipalità si sono trovate in una posizione difficile accettando spesso i principi del cambiamento nei tavoli di confronto riservati, opponendosi poi a livello locale, minando il processo di cambiamento, dichiarando che le modifiche erano motivate dai tagli e non evidenziando i miglioramenti nei servizi.
9. I politici locali hanno avuto un’opportunità politica, anche in termini di difesa dell’esistente, un potere ambiguo e nessuna responsabilità.
10. C’è stato un gap di responsabilità a livello locale, le decisioni e le regole sono state definite a livello centrale e poi riportate alla popolazione locale, che si è sentita scavalcata, sfiduciata rispetto al processo, ed ha così rifiutato l’esito delle decisioni prese.

Da questi risultati ne conseguono le seguenti implicazioni in termini di politica sanitaria per la riconfigurazione della rete ospedaliera:

1. una strategia nazionale, con la definizione di un set minimo di standard nazionali, che includa buone pratiche e soluzioni innovative.
2. Più comunicazione (“the black box of hospital safety needs to be opened”), maggior coinvolgimento dei politici e del frontline staff e nuove regole per la consultazione pubblica che comprendano una corretta e trasparente valutazione delle opzioni sui criteri decisionali.
3. Ridefinire i diversi livelli di responsabilità nazionale e locale e definire le regole del processo decisionale.

La ricerca intende fornire gli strumenti conoscitivi per favorire processi e politiche più funzionali al cambiamento: ciò è possibile agendo in partnership con le organizzazioni cliniche in termini di consenso sui principi e i metodi del cambiamento.

Le autorità locali devono essere maggiormente responsabilizzate, perché aumenti la fiducia.

Il cambiamento nelle politiche sanitarie ospedaliere resta controverso e richiede un dibattito vero e ben informato, affinché i processi e le politiche di cambiamento possano assicurare ai servizi sanitari locali migliori risultati ed efficienza, migliorando i servizi per i pazienti ed il coinvolgimento e la fiducia della gente.

Risorse

1. Farrington-Douglas J, Brooks  R. The Future Hospital. The progressive case for change. London: Institute for Public Policy Research, 2007. [PDF: 488 Kb]
2. Farrington-Douglas J, Brooks  R. The Future Hospital. The politics of change. London: Institute for Public Policy Research, 2007. [PDF: 292 Kb]