Commenti a: Audit clinico: Inghilterra – Italia. Uno stimolante confronto

Di: Ulrich Wienand

Ulrich Wienand — Tue, 10 Aug 2010 14:57:57 +0000

Il 10 Agosto 2010 HQIP ha pubblicato un’altra novità nel campo dell’Audit Clinico: “Local Clinical Audit: Handbook for Physicians”.
46 pagine, essenziale, pieno di link verso altri siti, linguaggio molto asciutto, con un po’ di humour britannico. Consiglio la lettura anche per approfondimenti nel dibattito di cui sopra.
http://www.hqip.org.uk/hqip-launches-local-clinical-audit-handbook-for-physicians-in-latest-clinical-audit-engagement-drive/

Di: Ulrich Wienand

Ulrich Wienand — Fri, 11 Jun 2010 11:58:48 +0000

Ho letto con attenzione il commento del collega Tartaglia. Temo che all’origine ci sia un grande equivoco: nè HQIP nè chi lo ha preceduto come “autorità” nazionale per gli audit clinici, ha mai usato il termine “clinical audit” per l’esame di un singolo caso clinico o evento avverso. Ciò mi è stato confermato anche nella discussione con i colleghi britannici, in seguito alla mia relazione a Londra in Febbraio.
Da un punto di vista semantico le cose stanno così:
(1) “Audit” inglese è un termine che significa “verifica, valutazione, esame”, e con tale accezione viene usato in economia (revisione dei conti), in ambito Iso 9000 (visita di verifica) ecc.
(2) “Audit Clinico” è un metodo di miglioramento della qualità, introddotto nel 1956 da P.A. Lembcke, molto diffuso nei paesi anglosassoni, che prevede l’esame di un campione rappresentativo di cartelle cliniche per confrontare la pratica clinica corrente con dei criteri ritenuti ottimali, spesso basati sulle evidenze scientifiche; una definizione concisa che mi sono portato a casa dalla Gran Bretagna è “usare i dati per guidare il miglioramento”.
(3) I criteri di qualità possono riguardare diversi ambiti della qualità: appropriatezza, efficacia e sicurezza. In tal senso possiamo immaginare di fare degli audit p.es. sulla profilassi delle tromboembolie post-chirurgiche, sulle profilassi antibiotiche, sulle pratiche corrette per evitare le cadute ecc. Effettivamente, in questi ultimi anni la “patient safety” ha avuto un’importanza sempre maggiore nella scelta dei temi per gli audit. Da nessuna parte nel sito HQIP troverete indicazioni sull’audit clinico come discussione di un singolo evento. Consiglio anche la lettura del fascicolo “Criteri e Indicatori per la Buona Pratica dell’Audit Clinico”, recentemente da noi tradotto, con l’autorizzazione di HQIP. Nei punti 7-9 si parla di campionamento, analisi dei dati ecc., di per se inconcepibili in un singolo caso. http://www.ospfe.it/index.phtml?id=1012
(4) Infine esiste in Gran Bretagna una pratica chiamata “Significant Event Audit” (nota bene: senza l’aggettivo “clinical”) che viene descritta come una versione “light” della RCA. Viene promulgata dalla National Patient Safety Agency (http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=61500) ed assomiglia molto a quello che la Regione Toscana chiama “Audit Clinico GRC”.

Ulrich Wienand

Di: Riccardo Tartaglia

Riccardo Tartaglia — Sat, 05 Jun 2010 14:55:42 +0000

Sono contento che l’ Health Quality Improvement Partnership abbia indicato tra le dieci semplici regole per i NHS Board, la seguente:

3. Sviluppa procedure adeguate per promuovere l’Audit clinico quale iniziativa conseguente agli eventi avversi, incidenti e violazioni nell’ambito della sicurezza del paziente.

In Toscana è quanto stiamo facendo ormai da alcuni anni e abbiamo ricevuto talvolta alcune critiche per aver adottatto questa metodologia in alternativa alla RCA. Abbiamo stabilito precise procedure per gli audit clinici conseguenti ad eventi significativi (definiti audit GRC gestione rischio clinico) anche per tutelare gli operatori sanitari coinvolti.
Personalmemte ritengo la RCA uno strumento troppo rigido e oserei dire semplicistico per affrontare la complessità correlata agli eventi avversi in medicina. E’ inoltre uno strumento meno partecipato dell’audit clinico e forse più indirizzato, proprio nel semplificare, alla individuazione delle responsabilità professionali e meno alle criticità organizzative profonde ed alla ricerca delle soluzioni.
Nella ns regione n caso di eventi sentinella in genere usiamo l’audit grc limitando la RCA a eventi avversi di minore peso. Le aziende sono valutate con uno specifico indicatore per valutare la diffusione della cultira della qualità (almeno 3 audit clinici/anno per unità operativa).
Il vero problema legato all’audit clinico è la lentezza della sua diffusione tra gli operatori sanitari che non lo vedono ancora come una opportunità di miglioramento ed hanno il timore di esporsi a possibili azioni giudiziarie.
Le ns prime esperienze di audit clinici con rappresntanti dei cittadini sono molte positive ma abbiamo dovuto formarli adeguatamente prima di coinvolgerli con uno specifico corso.
cordiali saluti
Riccardo Tartaglia

Di: Federivo Robbiati

Federivo Robbiati — Thu, 22 Apr 2010 09:58:20 +0000

Segnalo un gruppo di iniziative tutte del 2009 di diverse Regioni o ASL che, se forse non si configurano come veri e propri Audit Clinici, sono interessanti perché tutte tese a migliorare la gestione di una singola patologia, l’osteoporosi, aggredendo una delle 4 problematiche identificate dalla letteratura internazionale:

1. tempestività della riparazione chirurgica della frattura di femore (uno degli indicatori di valutazione della performance presentati ieri dal Ministro Fazio) (1) e riduzione della percentuale di DRG medici
2. mancata/insufficiente terapia dopo fratture trattate chirurgicamente (focus: femore)
3. aderenza alla terapia clinicamente insufficiente
4. mancata diagnosi delle fratture vertebrali (uno dei più importanti fattori di rischio per ulteriori fratture)

Le iniziative si focalizzano sui primi 3 problemi, probabilmente perché sono quelli ben identificati per numerosità dei pazienti, conseguenze cliniche e costi, permettendo di definire le priorità e gli indicatori di processo e di risultato.

Sul primo problema segnalo la Delibera molto strutturata di Regione Lazio (2), che comprende anche una modulazione dei DRG basata su indicatori prognostici di outcome clinico (evolvendo rispetto ad un valore di DRG fisso).

Sul secondo problema segnalo le Delibere di Regione Toscana (3) e Regione Veneto (4). Infine sul terzo problema segnalo un progetto dell’ASL3 di Foligno. Diverse altre Amministrazioni hanno avviato la fase di analisi (prime comunicazioni indicano una discreta omogeneità verso livelli di aderenza insufficienti in > 50% dei pazienti).

Durante lo sviluppo di questi progetti si è evidenziato il potenziale delle banche dati amministrative (spesa farmaceutica, SDO) non solo per le fasi di analisi, tracciatura dello stato di avanzamento attraverso gli indicatori ed il re-audit ma anche per il potenziale che l’utilizzo di questi dati (nel rispetto delle indicazioni dell’Authority) ha nel supportare le decisioni cliniche ed essere il punto di partenza per attività di comunicazione e/o educazione mirate all’utente (clincio, paziente) e capaci di rendere il progetto più efficace.

Questo utilizzo strategico dell’Health Technology Information è in linea con quanto suggerito nella conferenza 2009 del New England Healthcare Institute sull’aderenza alla terapia (5) e suggerisce come alcune realtà italiane stiano già utilizzando l’HTI all’interno di progetti di Auditing o simili con obiettivi diversi da quelli puramente amministrativi ed analitici.

(1) http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1239_allegato.pdf
(2) Progetto PAFF – http://www.aslromaa.it/norme/index.php/norme-e-documenti?start=88
(3) Sanità di iniziativa: implementazione di una strategia terapeutica antifratturativa finalizzata alla riduzione dell`incidenza della ri-frattura di femore da fragilità in Toscana in una popolazione di età uguale o superiore a 65 anni – http://web.rete.toscana.it/burt/?MIval=burtt_sommario&data=25/03/2009&nb=12&parte=2&ns=0&sid=&bt=
(4) Progetto Rifract – http://bur.regione.veneto.it/BurvServices/pubblica/DettaglioDgr.aspx?id=218877
(5) NEHI – Thinking Outside the Pillbox: A System-wide Approach to Improving Patient Medication Adherence for Chronic Disease – http://www.nehi.net/publications/44/thinking_outside_the_pillbox_a_systemwide_approach_to_improving_patient_medication_adherence_for_chronic_disease