Con questo Atlante scopriamo che anche la patologia orale sta in quel grande puzzle fatto di globalità, politica, sviluppo, ricerca, etica ed equità di cui questo blog è attento osservatore e contenitore.

Ho con me The Oral Health Atlas[1], pubblicato nel 2009 da FDI World Dental Federation (vedi Nota).

Partito dodici anni fa per un altro viaggio, quello nel mondo dell’odontoiatria, mi ritrovo oggi, da neofita, nell’universo della salute globale. Quest’Atlante mi piace; rappresenta una di quelle rare occasioni che ho di leggere della “mia” materia d’origine nell’ottica di questo nuovo universo. Già la copertina mi dà una chiave di lettura: The Oral Health Atlas – Mapping a neglected global health issue.

Delle malattie di bocca e denti si trovano biblioteche intere; biblioteche colme per lo più di tecniche chirurgiche per una disciplina che ha raggiunto livelli di raffinatezza incredibili. Ma c’è un rischio in tutto questo: che il particolare micrometrico ci distolga dall’orizzonte macroscopico, che, ancora una volta, ci si dimentichi di risalire la corrente delle malattie per vedere dove stiano le loro cause originali (e magari per scoprire quali siano le risposte più adeguate).

Mi piace citare le parole di David Werner, co-fondatore dell’Hesperian Foundation, che introducendo il libro di Murray Dickson Where there is no dentist [2], scrive: “ the health of the teeth and gums is related to the health of the whole person, just as the well-being of a person is related to the health of the entire community ”.
Della relazione tra salute orale e generale troviamo ampia letteratura. Numerose sono le manifestazioni orali di altre patologie del corpo umano e altrettante le implicazioni delle malattie di denti e gengive sulla salute di tutto l’organismo:

• In senso “ascendente” ricordiamo le manifestazioni orali di HIV/AIDS, leucemia e tubercolosi, gli effetti di diabete e deficienza di vitamina C sullo status parodontale, quelli di stupefacenti, bulimia e xerostomia sui denti o quelli di tetano e di numerosi disturbi psichici sull’articolazione temporo-mandibolare.
• In senso “discendente” abbiamo l’associazione tra infezioni orali (dento-gengivali) ed endocardite, malattie cardiovascolari, artriti infettive, diabete, polmonite e parti pre-termine o le conseguenze dell’edentulia (senile o infantile) sull’abilità di masticare, parlare, avere relazioni con gli altri.

Tuttavia c’è qualcosa per cui l’odontoiatria non è sufficientemente preparata (non s’insegna e forse nemmeno si vuol sapere):

• Il peso della malattia orale che gli individui e le comunità pagano in termini di sofferenza, costi economici e di tempo sottratto al lavoro o all’istruzione e che stanno in relazione ai servizi presenti (privati o pubblici), alla loro accessibilità logistica ed economica, e ai determinanti sociali.
• La patologia orale come malattia sociale e le profondissime iniquità tra i paesi e all’interno dei paesi.

Se riconosciamo questo, scopriamo che anche la patologia orale sta in quel grande puzzle fatto di globalità, politica, sviluppo, ricerca, etica ed equità di cui questo blog è attento osservatore e contenitore.

E allora vediamo, con l’aiuto dell’atlante, cosa significa tutto questo in salute orale.

Carie, malattia gengivale, tumore del cavo orale, Noma (una patologia infettiva a carico di gengive e tessuti molli che in un quadro di malnutrizione e/o immunodeficienza porta in brevissimo tempo a completa distruzione del volto), manifestazioni orali di HIV/AIDS, patologie congenite, trauma bucco-dentario, servizi di salute orale e impatto della patologia sono descritti nel loro significato globale.

Per semplicità mi soffermo prevalentemente alla patologia cariosa per scoprire che:

• La carie interessa in media il 70% dei giovani tra i 6 e i 19 anni nel mondo (e la quasi totalità degli adulti).

• Quasi la metà delle carie presenti nei paesi ad alto reddito restano senza trattamento alcuno, mentre solo il 2% di quelle nei paesi a basso reddito ricevono un’otturazione.
• Negli ultimi trent’anni l’esperienza di carie (il numero medio di denti cariati, otturati o mancanti per carie) nel mondo è rimasta pressoché costante ma si è dimezzata nei paesi ad altro reddito.
• Negli ultimi quarant’anni i trattamenti dentari (le otturazioni, per intenderci) hanno contribuito solo per il 3% alla riduzione della patologia cariosa dei ragazzi di dodici anni che vivono nei paesi ad alto reddito mentre a contribuire veramente è stato l’introduzione di dentifrici fluorati e lo sviluppo socio-economico (e questo è il dato che ogni volta mi impressiona di più).
• Qualora disponibile su larga scala, il solo trattamento delle carie dei bambini supererebbe, come costi, la spesa sanitaria complessiva in molti paesi a basso e medio reddito.
• Nel 1996 gli Stati Uniti hanno perduto 2,4 e 1,6 milioni di ore di lavoro e scuola in conseguenza di patologie del cavo orale, mentre nel 2004 solo il 44% dei cittadini statunitensi è stato visto da un dentista.
• Un quarto degli inglesi riferisce di avere mal di denti ogni anno.
• L’85% dei bambini di sei anni nelle Filippine ha oggi ascessi, fistole, ulcerazioni bucco-gengivali o esposizioni della polpa dentaria.

Per quanto riguarda i fattori di rischio vediamo che:

• La patologia orale riconosce gli stessi delle patologie cronico-degenerative (dieta, tabacco, alcol, stress, igiene, etc. [3]
• Lo zucchero è il principale fattore di rischio per la carie dentale mentre l’industria dolciaria rappresenta uno dei settori in espansione dell’industria alimentare mondiale con un ricavo stimato per il 2010 di 107 miliardi di dollari.
• In media un cittadino statunitense beve 336 litri di soft-drinks l’anno, la più famosa Cola contiene quasi sette cucchiaini di zucchero ogni 300 ml e il consumo giornaliero medio di zucchero nella repubblica democratica del Congo è meno di 1 cucchiaino a persona (19 negli Stati Uniti).

Prodotto Interno Lordo e indice di cura dentale (la frazione dell’indice di esperienza di carie che riguarda i denti otturati) seguono un’associazione lineare: l’indice è tendente a zero in molti paesi a basso reddito e sopra il 70% in Francia, Giappone o Norvegia.

Le patologie orali sono prevenibili: per anni si è posto l’accento sul comportamento e sulla necessità di educare a un certo comportamento. Tuttavia, oggi sappiamo che l’educazione sanitaria (soprattutto in età evolutiva) porta sì a un aumento della conoscenza ma non al cambiamento dei comportamenti i quali sono sensibili ai determinanti ambientali, sociali ed economici [4,5]. Di questo è un brillante esempio il programma governativo filippino Fit For School[6]: le scuole non sono l’ambiente dove si insegna la salute ma dove le buone pratiche (lavarsi le mani e i denti tutti insieme) diventano la quotidianità per i bambini.

Non deve tuttavia meravigliare se l’atlante riporta una scheda per l’educazione alle corrette norme di salute orale: esse rappresentano quel bagaglio d’informazioni di cui il personale sanitario può farsi efficacemente promotore nel proprio ambito di lavoro. Ovviamente queste potranno essere tanto più efficaci quanto più siano diffuse opportune politiche sanitarie volte a influire sui determinanti della patologia (nella maggior parte dei casi purtroppo assenti).

Il fluoro, utilizzato per via sistemica e/o topica, è riconosciuto fondamentale da OMS, FDI e IADR (International Association for Dental Research) per la prevenzione delle carie dentali; il metodo più importante per la sua diffusione è oggi il dentifricio fluorato. Ne hanno accesso 1,5 miliardi di persone al mondo ma esistono gravi disparità legate al reddito: ad esempio, al 10% più povero della popolazione in Tanzania serve la spesa domiciliare di 14 giorni per comprare il dentifricio necessario per un anno.

La risposta a tutto questo esiste e strategie sostenibili ed efficaci sono state sviluppate. È possibile (oltre che necessario) rivedere la salute orale nell’ottica della Primary Health Care e su questo le più autorevoli organizzazioni e riviste internazionali hanno cominciato a richiamare l’attenzione dei governi.

Durante la World Health Assembly del 2007 è stata ribadita la necessità di includere la salute orale nelle politiche per la prevenzione e il trattamento di malattie croniche non trasmissibili e infettive e nelle politiche di salute materno infantile[6].

Nel gennaio 2009 Lancet ha pubblicato l’editoriale “ Oral health: prevention is key”[7] per ricordare come l’approccio esclusivamente curativo (quello del “drill and fill”, insegnato nelle università e dominante in quasi tutti i contesti al mondo) non potrà mai rispondere adeguatamente al problema.

Per chi volesse sfogliarlo, l’Atlante è consultabile online all’indirizzo riportato in bibliografia.

Io sono arrivato. Sondrio.

Ad aspettarmi c’è la mia nipotina che ancora non ha messo il suo primo dentino.

Nota

La FDI World Dental Federation è un’organizzazione composta da più di 200 associazioni nazionali e gruppi sp ecialistici rappresentati oltre un milione di odontoiatri nel mondo.

Bibliografia

1. Beaglehole R, Benzian H, Crail J, Mackay J. The Oral Health Atlas – Mapping a neglected global health issue. Cointrin, Geneve, Switzerland: FDI World Dental Federation, 2009.
2. Dickson M. Where there is no dentist. 11 ^th ed. Berkeley, California, USA: Hesperian Foundation, 1983.
3. Sheiham A, Watt RG. The common risk factor approach: a rational basis for promoting oral health. Community Dent Oral Epidemiol 2000; 28(6):399-406.
4. Kay EJ, Locker D. Is dental health education effective? A systematic review of current evidence. Community Dent Oral Epidemiol 1996;24:231-35.
5. Watt RG. From victim blaming to upstream action; tackling the social determinants of oral health inequalities. Community Dent Oral Epidemiol 2007;35:1-11.
6. Petersen PE. World Health Organization global policy for improvement of oral health – World Health Assembly 2007. Int Dent J 2008; 58:115-121.
7. Anomymous. Oral health: prevention is key. The Lancet 2009; 373:1

A margine della riforma sanitaria di Obama, fuori dai riflettori dei media, si sta preparando negli USA una rivoluzione altrettanto epocale: un’assicurazione sociale per la long-term care che sembra ispirata dagli ottimi esempi di Paesi molto diversi, Germania e Giappone.

Dopo la riforma di Obama, gli USA si stanno facendo tentare dal gestire in stile più “europeo” un’altra delicatissima sfera di bisogni – l’assistenza agli anziani e ai disabili. È questo l’obiettivo del Community Living Assistance Services and Supports Act, o, più semplicemente, CLASS Act, una riforma cui Ted Kennedy aveva lavorato sin dal 2003 fino alla sua scomparsa lo scorso anno, ma che è arrivata al Congresso solo oggi, a margine della riforma sanitaria.

Del resto, un intervento del genere era quantomai opportuno. Anche se la cosa è rimasta finora in secondo piano rispetto al problema della copertura sanitaria, il sistema statunitense non è in grado di rispondere ai bisogni degli anziani e dei disabili in modo adeguato.

Le stime parlano di 12,7 milioni di soggetti che hanno bisogno di assistenza in almeno una ADL (Activities of Daily Living, attività di vita quotidiana)[1].

Le uniche fonti di supporto pubblico sono fondi derivanti da Medicaid e Medicare, che però hanno un impatto marginale: i criteri di eleggibilità sono tali da escludere la maggior parte dei soggetti. Ma, soprattutto, i finanziamenti non sono ben distribuiti: quasi tutto il denaro è convogliato nell’assistenza istituzionale (case di riposo, ospizi, istituti per le malattie mentali, lungodegenza), che rappresenta una minoranza della popolazione interessata (1,8 milioni di soggetti, contro 10,9 milioni che rimangono in comunità), e che non rappresenta certo la prima scelta per la qualità della vita. Inoltre, la maggior parte dei beneficiari sono anziani, perché gran parte dei fondi pubblici proviene da Medicare (appunto, l’assicurazione statale per gli anziani). Ma neanche questo riflette la composizione della popolazione che ha bisogno di assistenza: il 50%, infatti, ha meno di 65 anni.

Il denaro speso in questo settore non riesce quindi a impedire che la maggior parte di questi soggetti abbia come unico supporto l’assistenza informale, quella che deriva, nella stragrande maggioranza dei casi, dalla famiglia. Con tutte le difficoltà che si possono immaginare sulla qualità della vita degli stessi caregiver.

In cerca di buoni modelli

Eppure, le soluzioni per affrontare il problema esistono. Come ha mostrato un recente studio, i Paesi che affrontano il bisogno di long-term care con un’assicurazione sociale lo fanno in modo efficace, garantendo ad anziani e disabili dei servizi di gran lunga superiori a quelli disponibili negli USA tramite Medicare e Medicaid. Ma quel che colpisce ancora di più è che i “primi della classe” in questo campo, Giappone e Germania, lo fanno spendendo più o meno quanto gli USA con il loro “sistema” attuale. Anzi: la Germania spende notevolmente meno (Figura 1).

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Le cose non sono così semplici, però. Innanzitutto, il modello tedesco e giapponese non possono essere semplicemente copiati e incollati negli USA, perché poggiano su sistemi sanitari diversi da quello statunitense con cui si integrano perfettamente – basti pensare alle commissioni mediche per la valutazione dell’eleggibilità, la cui composizione in Germania è attentamente controllata, o alla competizione regolata (managed competition) fra le assicurazioni sanitarie nazionali (si tratta di sistemi mutualistici) per la definizione di alcune tariffe. Inoltre, i due sistemi sono a loro volta molto diversi fra loro, soprattutto dal punto di vista della spesa (Tabella 1).

• La Germania è quella che spende di meno proprio perché ha il sistema più severo e restrittivo. Forse fin troppo: solo dopo anni, nel 2008, ci si è resi conto che i versamenti in denaro, non essendo legati al costo della vita, diminuivano velocemente in valore reale, e si è deciso di agganciarli all’inflazione, oltre a ritoccare verso l’alto la gamma di servizi offerti.
• Il Giappone spende di più per almeno due motivi. Innanzitutto ha un sistema in cui è più facile ottenere l’eleggibilità: nel 2007 è stato rifiutato solo il 3% delle domande di assistenza, contro il 30% della Germania. Non sorprende dunque che l’assicurazione giapponese serva il 17% della popolazione ultrasessantacinquenne, contro il 10% dell’omologa tedesca[2]. Inoltre, il sistema giapponese, a fronte di un piccolo co-payment, offre servizi molto più vasti di quello tedesco: il loro valore, sia nell’assistenza domiciliare che in quella istituzionale, è circa il doppio di quello del programma tedesco, e c’è perfino un contributo di un terzo delle spese di alloggio non previsto in Germania.

Tabella 1 – Minimo e massimo valore dei sussidi e dei servizi di Long-Term Care erogati in Germania e Giappone, 2008

*dati riferiti al 2009
Fonte: modificata da Campbell su fonti governative tedesche e giapponesi.

Come spesso accade, probabilmente non sono stati motivi culturali o diverse scelte economiche a determinare queste differenze, ma una questione puramente (e banalmente) politica. L’assicurazione tedesca è stata introdotta nel 1995 da un governo conservatore, attento alle questioni di bilancio, e in un contesto precedente privo di grandi sovvenzioni per gli anziani – per cui l’introduzione di un programma anche limitato ebbe effetti ben visibili, soddisfacendo le associazioni dei caregiver. Diversa la storia dell’assicurazione giapponese, introdotta nel 1990 da una coalizione che, in una concitata campagna elettorale, aveva alzato l’asticella delle aspettative facendo agli anziani e ai loro caregiver promesse eclatanti, partendo peraltro da un sistema che già in origine offriva agli anziani servizi sanitari quasi completamente gratuiti – ovviamente l’assicurazione per la long-term care non poteva sfigurare rispetto a quanto già si offriva dal punto di vista sanitario.

Cosa è in gioco

A quale modello si ispirerà il CLASS statunitense? I dettagli saranno definiti nei prossimi mesi dallo staff del Ministro della Sanità Kathleen Sebelius, ma alcuni punti-chiave sono già noti.

Innanzitutto, il sistema sarà finanziato interamente da premi, e non un dollaro proverrà dalle tasse. La prestazione offerta sarà rappresentata essenzialmente da versamenti in contanti, e non dal contributo al pagamento di servizi, in omaggio alla freedom of choice e lasciando la possibilità di integrare l’aiuto pubblico con i servizi delle assicurazioni private[3]. Fin qui, dunque, sembra che si voglia seguire l’esempio tedesco più che quello giapponese.

La più grande incognita è la sostenibilità economica del programma. Qui, però, non ci si preoccupa tanto dei criteri di eleggibilità, quanto della selezione avversa: se al programma si iscriveranno solo persone già anziane o disabili e nessun giovane in piena età lavorativa e ancora sano, le entrate non compenseranno le uscite. Per ovviare al problema, si inserirà un meccanismo di partecipazione di tipo opt-out (si è iscritti automaticamente, a meno che non si comunichi esplicitamente il rifiuto a partecipare) e si garantirà la sostenibilità attuariale del programma per almeno 75 anni. Ma potrebbe non essere sufficiente. La paura è che, rispetto alle previsioni iniziali, si possa essere costretti ad alzare troppo i premi, abbassare troppo i servizi, o addirittura ad attingere dalla tassazione generale, rinunciando al principio del finanziamento esclusivo tramite premi e rendendo il programma, di fatto, un ennesimo ramo di Medicaid. Idea impopolare, e che rovinerebbe i conti del governo Obama[4]. Ecco perché si sta procedendo senza fretta: la Sebelius deve presentare i dettagli del piano entro Ottobre 2012. Gli osservatori nazionali e internazionali rimangono alla finestra.

Bibliografia

1. Kaye HS, Harrington C, Laplante MP. Long-Term Care: who gets it, who provides it, who pays, and how much? Health Affairs 29, 1 (2010):11-21.
2. Campbell JC, Ikegami N, Gibson MJ. Lessons from public long-term care insurance in Germany and Japan. Health Affairs 29, 1(2010): 87-95.
3. Span P. Details on the Class Act part 1. NYtimes.com, April 29, 2010.
4. Span P. Details on the Class Act part 2. NYtimes.com, May 3, 2010.

Il Millennium Villages Project è un interessante esperimento di cooperazione per lo sviluppo, ma non mira ad un rafforzamento strutturale nel lungo termine dei sistemi dei paesi e difficilmente sarà un modello da imitare, soprattutto nel campo della sanità.

Il progetto, commissionato dal segretario generale delle Nazioni Unite nel 2002, è guidato dall’Earth Institute della Columbia University, dall’United Nations Development Programme e dalla Millennium Promise, un’organizzazione non profit dedicata al raggiungimento dei Millennium Development Goals, gli obiettivi di sviluppo fissati nel 2000 dalle Nazioni Unite[1]. La programmazione e l’attuazione delle attività coinvolge le comunità locali, le istituzioni distrettuali e nazionali, le organizzazioni non governative.

Il progetto si svolge in 14 diverse aree comprendenti da uno a 11 villaggi e da 5.000 a 55.000 persone, situate in Etiopia, Ghana, Kenya, Malawi, Mali, Nigeria, Rwanda, Senegal, Tanzania e Uganda. I villaggi sono stati selezionati in modo da comprendere diverse condizioni ambientali e quindi diversi contesti da considerare nella pianificazione, ma tutti hanno alcune caratteristiche comuni: si tratta di comunità molto povere, in paesi relativamente pacifici e con un governo affidabile, disponibili a lavorare con istituzioni internazionali e organizzazioni non governative.

Il progetto è partito nel 2005 e prevede due fasi di 5 anni.

I primi cinque anni di progetto prevedono sommariamente le seguenti attività:

• nel primo anno, distribuzione di fertilizzanti e semi ad alto rendimento a prezzi ridotti, formazione dei contadini sulle tecniche agricole, distribuzione di zanzariere impregnate di insetticida (long lasting insecticide treated nets) e formazione sul loro utilizzo, ristrutturazione e costruzione di scuole, centri sanitari e fonti di acqua potabile.
• Nel secondo anno, diversificazione delle colture e interventi per agevolare la commercializzazione dei prodotti agricoli, programmi nutrizionali per gli studenti grazie al surplus agricolo, programmi di controllo di HIV, tubercolosi, malaria e altre malattie tropicali.
• Dal terzo al quinto anno, microcredito per gli agricoltori e altri programmi per la promozione di imprese economiche, aumento della copertura della rete elettrica e programmi basati sulle energie rinnovabili, costruzione e manutenzione delle strade, della rete idrica e di sistemi per l’irrigazione, estensione della copertura di internet e telefonia mobile.

Nei primi cinque anni è previsto il grosso degli investimenti: ogni Millennium Village dovrebbe ricevere circa 300.000 US$ all’anno, quello che sul sito ufficiale del progetto è definito “modest investment”. Tale cifra, circa 70 US$ per persona all’anno, corrisponde allo 0,7% del prodotto interno lordo che i Paesi ricchi si sono impegnati a versare in aiuto per lo sviluppo – impegno disatteso da molti paesi, prima di tutti l’Italia. Nella seconda fase sono previsti investimenti pari a circa 10-20 US$ per persona all’anno. L’ipotesi è che la prima fase dovrebbe mettere in moto un circolo virtuoso di sviluppo che avrebbe poi bisogno di un aiuto sempre minore dall’esterno. Circa la metà dei finanziamenti proviene dall’organizzazione Millennium Promise e il restante da altre organizzazioni, dal governo locale e nazionale e, in minima parte, dalla comunità stessa. Il settore della sanità dovrebbe beneficiare del 35% dei finanziamenti, le infrastrutture del 22%, la scuola e l’agricoltura del 15%, quindi, gli altri settori a seguire.

Il rapporto del 2008 permette un primo bilancio e riporta, per il settore sanità, la costruzione di 20 nuovi centri sanitari, l’incremento del 25% del personale sanitario e 300.000 accessi ambulatoriali in più rispetto al 2007. Il progetto ha migliorato l’assistenza per le emergenze ostetriche e fornito mezzi di trasporto per il riferimento di casi complicati. La diagnosi e la terapia della tubercolosi e dell’HIV sono state rese più accessibili con un miglioramento significativo degli indicatori. Sono stati coinvolti anche i village health workers, volontari delle comunità opportunamente formati per svolgere varie attività sanitarie nella comunità: educazione sanitaria, primo soccorso, distribuzione di profilattici, di sali per la reidratazione orale, di farmaci antimalarici (vedi post Village health workers: il ruolo delle comunità locali nei programmi sanitari dei paesi poveri)[2]. Il progetto prevede anche interventi in altri settori, come quelli tesi a migliorare la disponibilità di acqua potabile e latrine, che possono avere una ricaduta positiva sulla salute.

Il Millennium Villages Project si propone dichiaratamente come un modello da replicare. A prescindere dal giudizio che alla fine si potrà dare al progetto, comunque si deve tener presente che l’applicazione su larga scala non garantisce gli stessi risultati. Per dimostrare la validità di questo esperimento è stato fatto un grande sforzo intellettuale, organizzativo, finanziario, che non è detto possa essere replicato ed esteso.

Mi pare condivisibile l’approccio basato su piccoli interventi a livello di villaggio, che hanno, almeno nell’immediato, una sicura ricaduta sulle comunità. Non è detto però che in alcuni casi l’intervento più utile non sia un ospedale piuttosto che una diga o un aeroporto. Probabilmente non esiste un unico modello per tutti i contesti.

Il progetto è teoricamente basato su un approccio dal basso verso l’alto, in cui le comunità locali guidano il processo di pianificazione, ma vista la componente tecnologica degli interventi e la complessità del progetto, è difficile crederlo.

Il progetto ha un suo sistema di raccolta dati e monitoraggio che dovrebbe anche permettere alle comunità di scambiarsi informazioni sui problemi incontrati e le soluzioni adottate[3]. Al di là del fatto che un tale sistema sia applicabile e sia utile, introdurre un ulteriore sistema informativo, almeno nel settore della sanità, dove ne esiste già uno, spesso bisognoso di essere rafforzato, è già di per sé criticabile.

In alcuni punti il progetto sembra seguire abbastanza fedelmente i principi della Primary Health Care, l’approccio indicato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità[4] per la salute globale (vedi post La Primary Health Care funziona): l’accessibilità ai servizi, il coinvolgimento delle comunità locali, l’integrazione multisettoriale.
Per quanto riguarda l’impiego di tecnologie appropriate, il progetto è forse un poco più audace, ma questo è dichiaratamente uno dei punti qualificanti. In alcuni casi, come ad esempio per le zanzariere impregnate di insetticida, si tratta di un intervento dall’efficacia ormai largamente dimostrata.
L’uso di fertilizzanti sintetici e semi geneticamente modificati viene da alcuni criticato perché porterebbe ad un abbandono di tecniche considerate più ecosostenibili, ad una diminuzione della biodiversità, ad effetti sconosciuti sulla salute umana e alla dipendenza da prodotti delle multinazionali[5].
Riguardo alla sostenibilità, l’assunto è che il progetto riesca a dare alle comunità la spinta per uscire dalla cosiddetta “trappola della povertà” e che queste siano poi in grado di continuare da sole sulla strada dello sviluppo.
Che questo possa essere fatto in soli dieci anni sembra difficile. Inoltre, una progressiva diminuzione della dipendenza dagli aiuti esterni può essere una previsione realistica solo per alcuni settori: ad esempio si può fare una strada e successivamente limitarsi alla manutenzione e si possono avviare imprese economiche che poi stiano in piedi da sole. Per la sanità è diverso: non si potranno chiudere i dispensari, né ridurre il personale, né eliminare alcuni servizi sanitari. Si può ipotizzare che alcuni interventi di prevenzione riducano nel tempo il bisogno di alcuni interventi curativi, ma in generale si deve prevedere, anzi auspicare un incremento dell’utilizzazione dei servizi sanitari, con un aumento delle spese. E i servizi sanitari, a differenza delle attività commerciali, non possono autosostenersi.

Probabilmente la critica principale che si può muovere al progetto è che si fonda su una visione troppo semplicistica e ottimistica, si propone come scorciatoia, non mira ad un rafforzamento strutturale nel lungo termine dei sistemi dei paesi, l’approccio più adatto per indurre risultati duraturi.

Il Millennium Villages Project fornisce un contributo molto interessante al dibattito sui modelli di sviluppo, ma che sia un modello da imitare è tutto da dimostrare.

Risorse

Millennium Villages

Bibliografia

1. 55/2. United Nations Millennium Declaration. 2000
2. The Millennium Village Project. Annual Report. 2010
3. Kanter AS et al. Millennium Global Village-Net: bringing together Millennium Villages throughout sub-Saharan Africa. Int J Med Inform 2009; 78(12):802-7. Epub 2009 Sep 18.
4. The World Health Report 2008. Primary Health Care (Now More Than Ever). Geneva: World Health Organization, 2008.
5. Joel K. Bourne Jr. The Global Food Crisis. The End of Plenty. National Geographic. June 2009.

Dopo l’assalto alla flottiglia dei pacifisti, il governo israeliano ha annunciato un “alleggerimento del blocco” alla Striscia di Gaza. Forse quel sanguinoso evento sta risvegliando l’opinione pubblica mondiale sulla situazione nella Striscia dove si perpetra “una punizione collettiva” verso tutta la popolazione.

La Striscia di Gaza è una fetta di terra lunga 45 km e larga da 12 a 5,5 km, con un milione e mezzo di abitanti ammassati in oltre 4 mila per kmq. Quasi la metà di loro ha meno di 15 anni di età. Il 71.5% della popolazione appartiene a famiglie cacciate dalle loro abitazioni nel 1947-1948 quando fu creato lo Stato di Israele[1]. Otto persone su dieci dipendono dall’aiuto umanitario. Dal 1967, a seguito della “guerra dei sei giorni”, i territori palestinesi di Cisgiordania e di Gaza sono occupati militarmente da Israele.

Gli accordi di Oslo del 1993 hanno stabilito che Gaza e la Cisgiordania, tra loro distanti circa 40 km, rappresentano una “singola unità territoriale” sotto l’Autorità Nazionale Palestinese. Oggi le cose stanno molto diversamente. Dopo l’ostracismo imposto da Israele e dalla comunità internazionale al governo di Hamas, vincitore di elezioni democratiche nel gennaio 2006, e dopo la sua violenta presa del potere a Gaza nel giugno 2007, ora i due territori sono governati da entità rivali (Fatah in Cisgiordania).

Dopo avere ritirato nel 2005 le proprie truppe e gli 8 mila coloni ebrei che vivevano a Gaza, Israele ha rinsaldato il proprio dominio su quel territorio di cui controlla totalmente i confini di terra e di mare, ne pattuglia lo spazio aereo, ne gestisce il sistema di tassazione e il registro di popolazione. Il fatto che Gaza debba addirittura importare pesce la dice lunga sulla assurdità della situazione. Questo controllo totale implica che Israele rimane a tutti gli effetti la potenza occupante di Gaza e come tale é soggetta ai doveri di assistenza ai suoi abitanti imposti dalla 4° Convenzione di Ginevra[2]. Doveri che Israele non sta rispettando.

Dal 2007 Israele ed Egitto hanno imposto un blocco pressoché ermetico al passaggio di beni e persone da e per Gaza. Da allora, la sua popolazione ha accesso a meno di un quarto dei beni rispetto al 2005. Gli oltre diecimila autocarri al mese che entravano in passato, durante il blocco si sono ridotti ad una media di 2.300[3], meno di un decimo di quanti ne entrano in un solo giorno a Manhattan (che ha la stessa popolazione di Gaza). Israele permette l’entrata soltanto di quei prodotti che sono “essenziali alla sopravvivenza”, limitandone il numero a 114 rispetto ai quattro mila consentiti prima. In media, un grosso supermercato israeliano contiene circa 10-15 mila prodotti. Tra i beni proibiti troviamo aceto, giocattoli per bambini, cacao, gomme da masticare, carta e strumenti musicali.

Come funziona il blocco di Gaza?

Israele impedisce l’entrata a Gaza di materie prime per l’industria, sostenendo di condurre una “guerra economica” per spingere la popolazione a promuovere un cambiamento politico. Per esempio, è proibita l’entrata di grossi blocchi di margarina per uso industriale, ma sono permesse le confezioni per consumo domestico. È impedito l’accesso di gomma, colla e nylon, utili per la produzione di pannolini, ma è consentita l’importazione di pannolini prodotti in Israele. Secondo stime della Federazione degli Industriali Palestinesi, il 90% delle fabbriche a Gaza sono chiuse (o distrutte dalla guerra del 2008-9). Le esportazioni sono praticamente inesistenti: dal 2007 ad oggi da Gaza sono usciti in tutto 259 autocarri, rispetto ad una media di 70 al giorno nel 2005. In pratica in tre anni Israele ha permesso l’esportazione della quantità di prodotti che in precedenza venivano esportati in quattro giorni. A confronto, la fabbrica alimentare israeliana Tnuva smista sul territorio di Israele 400 camion al giorno.

Una vera e propria lista di prodotti permessi e proibiti, tuttavia, non è mai stata pubblicata. Non è mai stato possibile comprendere i criteri di ammissione o proibizione dei diversi beni se non i cosiddetti materiali “dual-use”, che potrebbero essere impiegati anche per costruire armi o esplosivi, come tubi di acciaio o fertilizzanti. Come spiegare il permesso di importazione a carne e tonno in scatola, ma non alle conserve di frutta? ad acqua minerale, ma non ai succhi di frutta? a tè e caffè, ma non alla cioccolata? Il materiale da costruzione è sempre stato bandito finché, all’inizio del 2010, prodotti come vetro, legno e alluminio hanno avuto vita più facile. Soltanto a maggio il governo israeliano, in risposta alla causa intentata dall’organizzazione Gisha (“Legal Centre for Freedom of Movement“), ha pubblicato tre diverse liste di prodotti consentiti e ha ammesso l’esistenza di una quarta, chiamata “Red Lines“, intesa a calcolare i bisogni nutrizionali minimi della popolazione di Gaza in base ai grammi di cibo necessari per soddisfare il bisogno calorico individuale per età e sesso. Dall’annuncio dell’allentamento del blocco, il numero e la quantità di beni importabili a Gaza è decisamente aumentato ma ha riguardato quasi soltanto beni di consumo voluttuario e generi alimentari. Materiale per costruzione è ora permesso soltanto per progetti di organizzazioni internazionali. Nessun cambiamento alle esportazioni, quasi inesistenti, e al movimento di persone e ammalati.

Il passaggio di persone per e da Gaza è consentito soltanto per “casi umanitari ed eccezionali”. Al valico di Rafah con l’Egitto nella prima parte del 2010 sono transitate mensilmente in media 3.192 persone, rispetto alle 40.000 prima del blocco. Non rientrano nella definizione di umanitario casi come la visita da Gaza alla Cisgiordania, o viceversa, di una moglie al marito o dei figli al padre; di un figlio di Gaza alla madre morente in Giordania; di giovani per ragioni di studio in Cisgiordania o all’estero. La giornalista israeliana Amira Hass scrive come, il giorno dopo in cui Barak Obama si era congratulato con Netanyahu per avere allentato il blocco, l’Alta Corte di Giustizia israeliana confermava il divieto ad una giovane avvocatessa di Gaza di frequentare un master in diritti umani all’università di Birzeit in Cisgiordania[4]. E ciò nonostante la giovane lavori per un Centro per i diritti umani, Al Mezan, fortemente critico nei confronti della politica repressiva di Hamas.

Lo stesso trasferimento di ammalati per ottenere cure non disponibili a Gaza è severamente regolamentato. Mediamente, su cento pazienti che ne chiedono l’autorizzazione a dieci viene negata la possibilità di cura. L’organizzazione israeliana Physicians for Human Rights (Phr) denuncia come contrario all’etica medica il criterio usato da Israele di definire chi può uscire da Gaza in base alla gravità della malattia[5]. Secondo Phr, oltre alle difficoltà di accedere a cure adeguate all’estero, gli ostacoli imposti ai pazienti di Gaza sono anche dovuti al deterioramento del sistema sanitario, sia per attrezzature assenti o obsolete per scarsa manutenzione sia per mancato aggiornamento professionale e peggioramento della qualità delle cure. Un ulteriore problema riguarda i metodi inaccettabili con cui vengono trattati i pazienti, spesso sottoposti a pressioni e violenze per rivelare informazioni sensibili in cambio dell’autorizzazione ad uscire da Gaza[6].

Perché chiudere i confini di Gaza?

Sembra che soltanto ora il mondo cominci a chiedersi perché Gaza sia sottoposta a un tale trattamento. Il motivo ufficiale del governo israeliano, accettato dal mondo intero, è di “isolare i terroristi” di Hamas. La pensa diversamente Dov Weissglass, consigliere dell’allora primo ministro Ariel Sharon, che nel 2006 ha affermato: “L’idea è di mettere i palestinesi a dieta, ma senza farli morire di fame”[7]. Una chiara ammissione di punizione collettiva.

La decisione di Israele di allentare il blocco è stata salutata come un importante passo in avanti. Tuttavia, il fatto che ora possa entrare un maggior numero di beni di consumo non cambia molto la percezione degli abitanti di Gaza. C’era davvero bisogno di quei morti per concedere l’entrata di patatine, cannella e Coca Cola? Anche in passato entravano più o meno gli stessi prodotti attraverso i tunnel con l’Egitto. Il vero blocco non è fatto di questi dettagli. La gente sente di vivere in una prigione a cielo aperto che non ti consente produrre alcunché col tuo lavoro, di esportare quello che produci, di mandare i figli all’università, di ricoverare gli ammalati in ospedali specializzati, di partecipare a seminari e congressi scientifici internazionali, di ricevere visite di parenti, colleghi e amici come si fa ovunque.

Gisha afferma che, secondo il diritto internazionale, questa restrizione alla libertà di movimento di beni e persone per a da Gaza non costituisce un vero e proprio “Assedio”, in quanto non persegue l’obiettivo militare di indurre la resa del nemico[8]. Non è neppure un “Blocco militare”, perché non intende privare l’avversario degli approvvigionamenti bellici necessari a condurre un conflitto. Nel caso di Gaza, infatti, la lista dei beni non consentiti supera di molto quelli di possibile uso militare. Le restrizioni non equivalgono nemmeno a “Sanzioni economiche” perché, per definizione, esse sono attuate da organizzazioni internazionali o gruppo di nazioni e non da singoli stati. In questo caso Israele non sta nemmeno imponendo una “sanzione unilaterale” in quanto addirittura favorisce l’entrata dei suoi stessi prodotti, mentre, dall’altra parte, impedisce agli altri stati di scambiare beni e persone con Gaza. La chiusura che Israele sta imponendo a Gaza, nel contesto di quella che è a tutti gli effetti un’occupazione, rappresenta una “punizione collettiva” nei confronti di tutta la popolazione e quindi, secondo l’art. 33 della 4° Convenzione di Ginevra, un crimine di guerra.

È importante ricordare che il problema non è nato con l’assalto alla flottiglia, ma ben prima, con l’imposizione del blocco a Gaza e le ragioni più o meno esplicitamente addotte da Israele; ragioni che la comunità internazionale non ha mai contestato, rendendosi complice di una situazione la cui gravità è sotto i nostri occhi. Il problema non è se esista o no un’emergenza umanitaria. In fondo a Gaza nessuno muore di fame o di sete. L’attenzione dei media al blocco all’entrata di pasta o di cannella rivela l’aspetto più grottesco di questa situazione: l’impressione che tra una chiusura e l’altra tutto torni normale[9] quando invece tali restrizioni risalgono al 1991.

È di un’altra la fame che soffre la gente di Gaza: la fame di un legame diretto con il mondo intero, di libertà di movimento delle persone e non soltanto dei beni. Le conseguenze più tragiche di questa situazione sono forse che essa sta rafforzando lo stesso Hamas. I sostenitori della “teoria del complotto” sono convinti che fin dall’inizio questa è stata la vera intenzione di Israele per arrivare alla totale separazione di Gaza dal resto della Palestina, relegandola così nel novero delle entità terroriste da distruggere una volta per tutte[10].

Bibliografia

1. CIA – The World Factbook.
2. Federico Sperotto. The virtual occupation of Gaza. 8 April 2010.
3. La maggior parte dei dati qui riportati sono tratti dal sito GISHA.ORG
4. Amira Hass. Israel bans Gaza woman from studying human rights in West Bank. Haaretz, 12.07.10.
5. Physicians for Human Rights. Israel, In violation of Medical Ethics and International Law: Israel Restricts the Access of Gaza Patients to Urgent Medical Treatment if their Condition is Not Life-Threatening. 29.06.10.
6. Physicians for Human Rights. Israel: A Situation Report on the Access to Health of Gaza Residents. 6.07.2010.
7. Conal Urquhart. Gaza on brink of implosion as aid cut-off starts to bite. The Observer, 16. 04. 2006.
8. GISHA. Gaza Closure Defined: Collective Punishment. December, 2008. [PDF: 269 Kb]
9. Amira Hass. Lexicon of most misleading terms in Israeli-Palestinian conflict. Haaretz, 31.05.10.
10. Amira Hass. Not by cement alone. Haaretz, 09.06.10.

Il medico fornisce al paziente ogni informazione utile e necessaria per prendere delle decisioni, presentando le possibili opzioni. Il paziente valuta i potenziali benefici e rischi delle varie opzioni e alla fine è lui che decide.

“La guida – si legge nell’introduzione – si basa su consolidati principi etici, che includono l’obbligo dei medici di mostrare rispetto per la vita umana, di proteggere la salute dei pazienti, di trattare i pazienti con rispetto e dignità, di fare dell’assistenza dei loro pazienti la loro prima preoccupazione”. La guida è rivolta ai medici, ma può aiutare i pazienti e il pubblico in generale a capire cosa possono aspettarsi dai loro dottori, nei momenti in cui i malati e i loro cari si trovano in condizione di grande vulnerabilità e di estremo bisogno.

Il documento consta di 88 pagine e qui ne diamo solo una breve sintesi. Ma chi è interessato direttamente all’argomento non perda l’occasione di leggerlo interamente: troverà una meticolosa disamina di ogni minimo aspetto dell’assistenza ai pazienti terminali e, per ogni variabile, indicazioni e consigli sui comportamenti da tenere e le decisioni da prendere.

Attenzione al lessico! Nell’introduzione si spiega ai dottori, a scanso di equivoci, la differenza tra i termini must e should usati nel testo. “You must” significa un dovere assoluto; “You should” significa un dovere con margini di discrezionalità in relazione alle diverse circostanze.

All’inizio sono specificati alcuni principi generali.

In primis cosa s’intende per fine vita:

Uno stato caratterizzato dalla probabilità di andare incontro a morte nei dodici mesi successivi. Riguarda:

• pazienti la cui morte è imminente (ore o giorni);
• pazienti in condizioni avanzate, progressive, incurabili;
• pazienti in condizione di generale fragilità associata a gravi patologie;
• pazienti con gravi patologie la cui vita può essere a rischio per il sopravvenire di crisi acute;
• pazienti con condizioni acute che minacciano la vita, causate da improvvisi eventi catastrofici;
• neonati estremamente prematuri, con scarse prospettive di sopravvivenza;
• pazienti in stato vegetativo permanente;

Il secondo principio delimita l’area in cui ci si aspetta che debbano prese scelte decisive, come quelle di sospendere o di non iniziare un trattamento quando questo ha la potenzialità di prolungare la vita del paziente. Ciò può riguardare: il trattamento con antibiotici per infezioni potenzialmente fatali, la rianimazione cardio-polmonare, l’emodialisi, la nutrizione e l’idratazione clinicamente assistita, e la ventilazione meccanica.

Gli altri principi sono:

Uguaglianza e diritti umani

Il medico deve garantire ai pazienti in fine vita la stessa qualità delle cure che riconosce a tutti gli altri assistiti, indipendentemente dall’età, dalla condizione sociale, dallo stato di disabilità.

Presunzione in favore del prolungamento della vita

Le decisioni riguardanti trattamenti in grado di prolungare potenzialmente la vita non devono essere motivate dal desiderio di provocare la morte del paziente. Allo stesso tempo non esiste alcun obbligo di prolungare la vita senza tener conto delle conseguenze per il paziente o delle sue volontà e disposizioni.

Presunzione di capacità

Il medico deve agire partendo dal presupposto che tutti i pazienti adulti abbiano la capacità di assumere decisioni sulle cure.

Garantire la capacità di prendere decisioni

Il medico deve mettere in condizione tutti i pazienti di effettuare liberamente le loro scelte (fornendo, là dove necessario, tutte le forme di supporto e aiuto possibili).

Chi e come decide

I modelli di presa delle decisioni prevedono un confronto aperto e approfondito in primo luogo tra paziente e medico. Il medico fornisce al paziente ogni informazione utile e necessaria per prendere delle decisioni, presentando le possibili opzioni. Il paziente valuta i potenziali benefici e rischi delle varie opzioni e alla fine è lui che decide. “Il paziente – si legge nella guida – ha il diritto di accettare o rifiutare un’opzione per una ragione che può anche apparire irrazionale al medico o anche per nessuna ragione”. Nella relazione paziente-medico sono previste diverse variabili: ad esempio, che il paziente proponga al medico soluzioni terapeutiche inappropriate o irragionevoli o che il paziente rifiuti la sua condizione e quindi lo stesso rapporto col medico (leggere nel testo originale le conseguenze).

Se un paziente perde la capacità di decidere il medico è tenuto a ricercare ogni informazione riguardante una precedente decisione (advance decision) del paziente legalmente espressa di rifiutare un trattamento; il medico deve (must) valutare la validità e l’applicabilità della precedente decisione alle presenti circostanze; se la valutazione porta a un esito positivo, la precedente decisione deve essere rispettata.

In assenza di una precedente decisione del paziente il medico si può confrontare con un tutore legale del paziente il quale prenderà poi la decisione.

In assenza di un tutore legale il medico si confronterà con i parenti del paziente e prenderà con loro le decisioni del caso.

In assenza di un tutore legale, di parenti o comunque di persone in grado di rappresentare il paziente in Inghilterra e Galles è prevista la nomina di un “Avvocato Indipendente” per supportare il medico nella scelta.

Ogni medico può esercitare il diritto di obiezione di coscienza se le decisioni adottate (es: l’interruzione di un trattamento) entrano in contrasto con  il proprio credo religioso o i propri valori etici e morali. Ciò può avvenire, dopo che un nuovo collega sia subentrato ufficialmente nel processo assistenziale.

Le procedure relative alla fine vita devono essere considerate al pari delle altre procedure cliniche per cui è doveroso effettuare quando necessario dei corsi di formazione, aggiornamento oppure degli audit interni, per migliorare la pratica e la performance.

L’ultima parte del documento fa riferimento a specifiche condizioni: a) Neonati, bambini e giovani adulti; b) Rianimazione cardiopolmonare; c) Nutrizione e idratazione clinicamente assistita.

La nutrizione e l’idratazione erogata attraverso un tubo (es: tubo naso gastrico, gastrostomia percutanea endoscopica) o una flebo sono considerate per legge come trattamento medico, e come tali sono considerate nei processi decisionali. Nell’ipotesi di sospendere la nutrizione e l’idratazione clinicamente assistita in pazienti in stato vegetativo persistente, questa decisione va presa – in Inghilterra, Galles e Nord Irlanda – presso una corte. In Scozia, dove non è prevista questa norma, la guida consiglia ai medici di ricorrere ad un parere legale.

La Corte Suprema : eutanasia legittima se c’è la volontà del paziente

Assolta una donna che aveva staccato la spina alla madre in coma da 5 anni. La Corte suprema della Germania ha stabilito la legittimità dell’eutanasia nel caso in cui ci sia l’espressa volontà del paziente

LA SENTENZA – L’alta corte federale ha infatti assolto una donna avvocato che, nel 2007, aveva consigliato al suo cliente di tagliare i tubi che tenevano in vita la madre, in coma vegetativo da cinque anni. In precedenza, un altro tribunale tedesco aveva riconosciuto colpevole il legale condannandola a nove mesi di reclusione con la condizionale. Secondo la Corte la donna, 71 anni, aveva espresso la volontà di non essere mantenuta in vita nel caso in cui fosse entrata in coma. «Staccare un ventilatore e tagliare un tubo dell’alimentazione rientra nella categoria delle forme accettabili per interrompere il trattamento», se c’è il consenso del paziente, ha detto il giudice della Corte, Ruth Rissing van Saan. Il ministro della Giustizia tedesco, Sabine Leutheusser-Schnarrenberger, ha accolto con favore la sentenza della Corte, definendola un passo importante nel rispetto delle libertà individuali.

Dal Corriere della sera, 25 giugno 2010

Treatment and care towards the end of life: good practice in decision making. General Medical Council, 20 May 2010.

• Introduction
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Il “Mengo Hospital” oggi (Kampala, Uganda)

L’elemento portante della partnership è la condivisione di un obiettivo comune, tra due o più partner disposti a lavorare insieme utilizzando le rispettive risorse e competenze, e superando qualsiasi forma di competizione e conflitto.

Durante la guerra civile che ha afflitto l’Uganda per un ventennio (1970-90), causando il collasso di tutti i servizi governativi, le strutture sanitarie missionarie hanno rappresentato l’unica possibilità di accesso alle cure della popolazione, soprattutto nelle aree periferiche e rurali del paese. La Costituzione della Repubblica Ugandese del 1995, riconosce il ruolo del settore privato ed afferma l’importanza per il Governo ugandese di collaborare e sostenere l’iniziativa privata nell’offerta dei servizi essenziali ai cittadini. Oggi il settore sanitario privato non-profit gestisce più di un terzo degli ospedali e dispensari nel paese, 80% dei quali nelle aree più remote, e ben 21 delle 30 scuole infermieri ricevendo dal Governo ugandese contributi finanziari pari al 6% del budget del Ministero della Sanità, sufficienti a coprire circa il 20% dei costi di tali strutture.
Il settore commerciale, a sua volta, è in costante espansione e garantisce a livello urbano un’importante porzione dei servizi sanitari (Tabella 1).

Tabella 1. Distribuzione degli ospedali, dei dispensari (Health Center) di II°, III°, e IV° livello e delle scuole infermiere in Uganda tra settore pubblico (Min. della Sanità), privato non-profit (PNFP) e commerciale (PHP).
Health Sector Strategic Plan III°. Ministry of Health. Kampala, 2010

La gran parte dei governi dei paesi in via di sviluppo si trova di fronte seri problemi finanziari, risorse umane limitate e infrastrutture carenti che determinano una scarsa qualità dei servizi sanitari e una progressiva sfiducia delle popolazioni nella capacità dei Ministeri della Sanità di garantire la salute pubblica[1]. Per soddisfare il costate aumento della domanda di servizi sanitari l’unica soluzione percorribile appare quella di mobilitare tutte le risorse disponibili nel settore sanitario, sia pubbliche sia private[2].

Anche se la responsabilità di definire i sistemi sanitari nazionali rimane dei governi, come pure l’importante compito di regolamentare il settore privato a garanzia di tutti, governi e donatori sono sempre più coscienti del fatto che per aumentare l’offerta di servizi sanitari, migliorarne la qualità e garantire l’equità c’è bisogno di abbandonare il ruolo tradizionale del settore pubblico come principale erogatore di servizi sanitari e avviare una collaborazione strutturale con il settore privato, sia non-profit che commerciale[3].

Il partenariato pubblico-privato in campo sanitario, sostenuto dalla Cooperazione Italiana, rappresenta una terza via rispetto alle soluzioni stataliste o eccessivamente liberiste, simile per certi versi al modello di organizzazione del nostro sistema sanitario nazionale, e certamente più vicina alla realtà di questi paesi.

Tra i principi guida della cooperazione Italiana espressi nel documento “Salute Globale: Principi Guida della Cooperazione Italiana” (in Risorse) vi è un espresso riferimento a questa strategia per promuovere il rafforzamento dei sistemi sanitari nazionali: “Un appropriato sistema di offerta che riconosca la centralità dell’interesse pubblico e il contributo al sistema sanitario di istituzioni pubbliche e private, incluso il settore non-profit, secondo criteri di efficacia, equità ed efficienza“.

Per sfruttare a pieno le potenzialità di collaborazione con il settore privato molti paesi dell’Africa Sub-Sahariana hanno istituito unità di partenariato all’interno dei loro Ministeri della Sanità (Ghana 1997, Uganda 2000, Etiopia 2007, Nigeria 2007, Zambia 2008, Kenia 2009). Programmi bilaterali della Cooperazione Italiana, di supporto al partenariato sanitario, sono in questo momento operanti in Uganda e Kenia e si sta valutando la possibilità di promuovere iniziative simili in Ruanda, Burundi e Tanzania. Il programma in Kenia è stato avviato recentemente, mentre in Uganda il programma di “Sostegno all’integrazione dei servizi pubblici e privati nel settore sanitario ugandese, Public Private Partnership in Health (PPPH)” è iniziato nel 2000 con l’obiettivo di assistere il Ministero della Sanità ugandese nella definizione e realizzazione di una politica nazionale di partenariato sanitario che garantisse la sostenibilità delle strutture private migliorando la qualità e l’accesso ai servizi sanitari di base[4].

L’elemento portante della partnership è la condivisione di un obiettivo comune, tra due o più partner disposti a lavorare insieme utilizzando le rispettive risorse e competenze, e superando qualsiasi forma di competizione e conflitto. Ciascun partner può contribuire con mezzi differenti al raggiungimento dell’obiettivo comune, rappresentato dalla salute della popolazione. Questa specificità ha permesso che alla partnership aderissero grandi ospedali missionari di quattro religioni diverse (cattolica, protestante, musulmana e ortodossa), piccoli dispensari, medici e cliniche private, in pratica tutti coloro che forniscono servizi sanitari alla popolazione, raddoppiando in sostanza l’offerta delle strutture governative.

Il ruolo della Cooperazione Italiana è stato quello di favorire il dialogo tra i due settori, dimostrando al partner pubblico, che ha sempre vissuto in maniera conflittuale e intrusiva la presenza di strutture private non-profit, il grande lavoro svolto da queste ultime. Allo stesso tempo è stata sostenuta la necessità del settore privato di vedere riconosciuto il proprio ruolo e contributo, al miglioramento dello stato di salute della popolazione, con un’ufficializzazione che, superando lo stato di precarietà e isolamento, favorisse gli investimenti e lo sviluppo. Infine è stata promossa la regolamentazione del settore privato, principio fondamentale del partenariato e prerequisito essenziale per lavorare insieme ad un obiettivo comune.

Il primo passo del programma ugandese è stato quello di promuovere un coordinamento tra i diversi stakeholders (Ministero della Sanità, organizzazioni missionarie e non-profit, ONG, agenzie donatrici, associazioni di medici e personale sanitario privato, rappresentati della società civile, etc.) che ha operato tramite tavoli di lavoro e consultazione (Working Groups). Per facilitare il lavoro dei tavoli è stata promossa la definizione di strutture di rappresentanza, laddove non fossero già operative, quali i Medical Bureau per le strutture non-profit, le Association per il settore for-profit ed i Council, per il personale medico, infermieristico ed ausiliario. Questo processo ha inoltre facilitato la regolamentazione del settore e la definizione di referenti privati riconosciuti dal Ministero della Sanità. E’ stata quindi avviata la formulazione della politica di partnership (National Policy on Public Private Partnership in Health) attraverso un processo di consultazione che ha coinvolto tutti gli stakeholders ed ha contribuito al rafforzamento delle strutture di rappresentanza e all’istituzionalizzazione di quelle di coordinamento.

Un comitato di esperti, in collaborazione con i Working Groups, ha redatto una prima bozza di lavoro sia della politica nazionale che delle norme attuative (Implementation Guidelines). Le due bozze sono state discusse a livello distrettuale con il personale sanitario, pubblico e privato, nel corso di otto seminari regionali cui hanno partecipato tutti i distretti del Paese. I commenti, le modifiche e i suggerimenti emersi nel corso dei seminari regionali sono stati recepiti ed incorporati nel documento di lavoro che, alla fine del giro di seminari, è stato nuovamente sottoposto ai Working Groups. La bozza finale, una volta approvata, è stata inoltrata al dipartimento della programmazione del Ministero della Sanità e quindi al Ministro della Sanità che l’ha sottoposta al Consiglio dei Ministri per la sua promulgazione ufficiale.

Si è trattato quindi di un processo di formulazione di una proposta di legge che, partendo dal basso, è stata elaborata attraverso un processo partecipativo con il contributo di tutte gli interessati, per poi raggiungere gli organi legislativi, e non il contrario come comunemente accade. Questo metodo, pur avendo richiesto diversi anni, ha presentato gli indubbi vantaggi di condividere alcuni aspetti della legge con le persone che poi l’avrebbero applicata nel territorio e di facilitare e promuovere il coordinamento e l’interazione tra le strutture pubbliche e quelle private, sia a livello centrale che periferico.

La politica nazionale di partnariato in Uganda sarà presto una legge dello Stato e questo garantirà non solo il rafforzamento delle attività e delle aree d’interazione tra il servizio sanitario pubblico e privato, ma soprattutto la stabilità del sistema sanitario ugandese negli anni futuri, favorendo nuovi investimenti del settore privato.

La debolezza dei sistemi sanitari nazionali appare come il principale ostacolo al raggiungimento degli obiettivi del millennio in campo sanitario e solo il loro rafforzamento permetterà di ottenere risultati concreti in tempi ragionevoli. Il partenariato potrebbe rappresentare la giusta strategia per promuovere lo sviluppo e il rafforzamento dei sistemi sanitari nazionali in maniera rapida e sostenibile[5].

Nota. Filippo Curtale e Vincenzo Racalbuto, Ministero degli Affari Esteri

Risorse
Ministero degli Affari Esteri, Direzione Generale per la Cooperazione allo Sviluppo. Salute globale: principi guida della cooperazione italiana, Luglio 2009 [PDF: 92 Kb]

Bibliografia

1. Streefland P. Public health care under pressure in sub-Saharan Africa. Health Policy 2005: 71 (3):375-382.
2. International Finance Corporation. The business of health in Africa. World Bank, 2008.
3. World Health Organization. The World Health Report 2008. PHC Now More Than Ever. Geneva: WHO, 2008.
4. Kirunga T.C., Musoba N., Lochoro P. Public Private Partnership for Health in Uganda: will HSSP II deliver on the expectations? Health Policy and Development Journal 2007; 5 (1): 48-56.
5. World health Organization Everybody’s Business. Strengethening Health Systems to Improve Health Outcome. Geneva: WHO, 2007.

“E tuttavia non c’è solo questo nella legge,  afferma Arturo di Corinto su la Stampa. L’articolo 29 del provvedimento, ad esempio, introduce per la prima volta l’equiparazione, in termini di responsabilità, tra una testata giornalistica registrata e un sito informatico che produce informazione a livello amatoriale, imponendo anche a quest’ultimo l’obbligo di rettifica delle notizie come vuole la legge sulla stampa del 1948 e che prevede dure sanzioni pecuniarie nel caso non venga ottemperato.

E’ per questo che la Rete  italiana è in allarme. Oggi gran parte dell’informazione amatoriale passa per siti, blog e social network. E per capire l’importanza di questo tipo di informazione  che passa attraverso internet basti ricordare che fu un blogger, Macchianera, a scoprire il nome del soldato americano Lozano che aveva fatto fuoco per primo contro Nicola Calipari, uccidendolo, mentre cercava di portare in salvo la giornalista del Manifesto Giuliana Sgrena. Ecco, il punto è che i produttori indipendenti di informazione, che talvolta arrivano prima di altri a dare notizie importanti cui anche le testate tradizionali attingono, non sarebbero in grado di osservare l’obbligo di legge previsto nel Ddl Alfano e di fronte alla minaccia di sanzioni, smetterebbero di fare il loro prezioso lavoro.

A differenza di una struttura redazionale registrata, tutelata e finanziata per legge, non sarebbero infatti in grado di valutare la fondatezza della richiesta di rettifica che nei giornali coinvolge una complessa filiera fatta di professionisti supportati da un ufficio legale. Perciò secondo l’avvocato Guido Scorza, “Il risultato rischia di essere che il blogger, a differenza di quanto accade nei canali di informazione professionale, debba accogliere – per non rischiare la famosa sanzione – tutte le richieste di rettifica che riceve.” E questo avrebbe un ulteriore effetto: la richiesta da parte di un avvocato di pubblicare un’opinione diversa su ciò che si è scritto si tramuterebbe in un modo per intorbidire le acque, instillare il dubbio nell’opinione pubblica e farsi gratuitamente pubblicità anche sapendo di avere palesemente torto.

Il dispositivo appare insomma come un’intimidazione: se al politico di turno non interessa la rettifica sul blog di un sedicenne letto da pochi amici, gli interessa quello che si dice di lui su Wikipedia.it, l’enciclopedia fatta dagli utenti, oppure su Openpolis.it, il database online della storia di ogni singolo politico italiano. L’effetto intimidatorio sarebbe concretizzato dalla possibilità che gli arrivino decine di richieste di rettifica al giorno, e poche richieste non soddisfatte rappresenterebbero per i siti amatoriali la catastrofe economica e la chiusura”.

A fronte della rilevanza assunta dalla malattia diabetica in quanto emergenza di sanità pubblica, The Lancet riapre la discussione sulla necessità di realizzare interventi di diagnosi precoce a livello di popolazione.

I dati epidemiologici indicano che il numero di persone affette da diabete è in costante aumento: secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, i malati sarebbero circa 220 milioni in tutto il mondo[2], un numero destinato a crescere per effetto dell’incremento demografico, dell’invecchiamento e dell’elevata prevalenza di sovrappeso e obesità, conseguente ai cambiamenti degli stili di vita.

Il fenomeno, peraltro, non appare confinato ai soli Paesi ricchi. Un editoriale apparso nel 2009 sulla prestigiosa rivista The Lancet, dal titolo eloquente “Diabetes –a global threat”, sottolineava come i quattro quinti dei pazienti affetti da diabete vivono in Paesi in via di sviluppo[3]. La prevalenza più alta si registra a Nauru, isola della Micronesia nota per essere la più piccola repubblica del mondo, dove il 31% degli abitanti presenta diabete (negli Stati Uniti la prevalenza è del 9%). Nella top ten dei Paesi più colpiti figurano Stati come gli Emirati Arabi Uniti, l’Arabia Saudita, il Bahrein, il Kuwait, l’Oman e l’Egitto. In Africa, Asia mediorientale e America latina, si stima che nei prossimi 15 anni la prevalenza potrà crescere addirittura dell’80%, in assenza di efficaci misure di contrasto.

Sul versante della mortalità, il 5% circa dei decessi che si verificano ogni anno in tutto il mondo è attribuibile al diabete, e di questi l’80% si concentra in Paesi in via di sviluppo[2].

E l’Italia? Anche nel nostro Paese, le statistiche non sono confortanti.
Secondo i dati riportati nell’annuario statistico Istat 2009, la prevalenza di diabete mellito è cresciuta al 4,8% (era 4,0% nel 2003 e 4,5% nel 2006), per un totale di circa 3 milioni di persone ammalate. Valori tendenzialmente più elevati si registrano tra le donne (5%) e nel Sud (5,5%)[4]. Oltre il 90% dei casi è riferibile al diabete di tipo 2, caratteristico dell’età adulta, mentre la quota rimanente riguarda la forma infantile-giovanile (tipo 1).
La mortalità ha mostrato negli ultimi anni un andamento altalenante, intorno al valore di 3,4 per 100.000 tra i maschi e 3,2 tra le femmine nel 2003[5].
Sul versante dei costi, l’impatto del diabete è stato stimato pari al 6,7% dell’intera spesa sanitaria nazionale, pubblica e privata[6].

A fronte della consistenza dei numeri e del carico sanitario e sociale che può essere imputato alla malattia e alle sue complicanze, si torna a discutere sull’opportunità di realizzare campagne di screening a livello di popolazione, volte a diagnosticare precocemente il diabete (di tipo 2) negli adulti e a ridurre gli esiti negativi associati alla sua progressione.

Nell’aprile 2010, The Lancet ha pubblicato un nuovo importante contributo sull’argomento, dal titolo: “Age at initiation and frequency of screening to detect type 2 diabetes: a cost-effectiveness analysis”[7]. Nell’articolo, Richard Kahn dell’American Diabetes Association di Alexandria e gli altri coautori prendono in esame otto strategie di screening, tutte basate sul test glicemico (≥7mmol/L a digiuno dopo risveglio notturno), ma differenti per età di avvio (tra i 30 e i 60 anni), cadenza dei controlli (da semestrale a quinquennale) e concomitanza con screening per altre patologie; come termine di confronto è stata scelta la strategia minima, caratterizzata da assenza di controlli (Tabella 1).

Tabella 1 – Prospetto delle nove strategie di screening per il diabete di tipo 2
considerate nella valutazione costo-efficacia.

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La valutazione di tipo costo-efficacia ha richiesto l’utilizzo di un modello matematico denominato “Archimede”, già sperimentato e validato nell’ambito di precedenti studi sul diabete, anche se non in riferimento agli screening.
Si tratta di un modello di simulazione del profilo reale di una popolazione, in grado di elaborare dati sulla fisiologia umana, sui comportamenti e gli stili di vita, sugli interventi sanitari e su diversi altri fattori associati all’insorgenza e al decorso della malattia diabetica[8]. Il nucleo del modello consiste di un numero cospicuo di equazioni differenziali e algoritmi che, a partire dalle informazioni suddette, sviluppano i possibili scenari connessi all’effettuazione delle diverse strategie di screening, in riferimento a quanto potrebbe accadere nella vita reale di una popolazione.

La principale differenza rispetto agli approcci statistici tradizionali, come ad esempio i modelli previsionali basati sulle equazioni di regressione o i modelli markoviani di transizione, è che questi ultimi generalmente considerano un numero limitato di condizioni e cambiamenti di stato (misurati perlopiù su scala discreta: assenza/presenza di malattia, di complicanze ecc.), mentre il modello Archimede descrive più compiutamente le relazioni causali esistenti tra un gran numero di variabili in gioco (conservando la scala di misura continua e includendo le interazioni) e restituisce una rappresentazione più fedele della realtà.

Grazie ad Archimede, i ricercatori hanno ricostruito una popolazione simulata di 325mila trentenni non diabetici, con caratteristiche simili a quelle dei soggetti inclusi nella National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2004 (campione rappresentativo della popolazione statunitense). A tale popolazione sono state applicate le nove strategie di screening (compresa l’opzione no-screening). La simulazione ha coperto un arco temporale di 50 anni di follow-up; gli esiti di salute considerati sono stati la mortalità, l’incidenza di eventi cardiovascolari (infarto del miocardio e ictus cerebrale) e di complicanze microvascolari (amputazione del piede, retinopatia e nefropatia) e soprattutto i QALYs (Quality-adjusted life-years), ossia gli anni di vita guadagnati a seguito delle diverse opzioni di screening, aggiustati per la qualità della vita.

Le strategie simulate si sono dimostrate tutte efficaci, se confrontate con l’assenza di controlli, nel prevenire diversi esiti negativi (infarto, cecità e amputazioni, ma non ictus e nefropatie) e nel migliorare significativamente l’aspettativa di vita: da un minimo di 93 a un massimo di 194 QALYs guadagnati per 1.000 persone nei 50 anni di follow-up (Figura 1).

Figura 1. Numero atteso di QALYs guadagnati per 1.000 persone dopo 50 anni di follow-up, per le diverse strategia valutate in confronto con l’assenza di screening.

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Quando nella valutazione entrano anche i costi, le strategie maggiormente costo-efficaci – intorno a 10.500 dollari o meno per singolo QALY guadagnato – risultano essere quelle con avvio dei controlli glicemici tra i 30 e i 45 anni e ripetizione ogni 3-5 anni; e quelle svolte in concomitanza con screening per altre patologie, come ipertensione o ipercolesterolemia (Figura 2).

Figura 2. Costi attesi per singolo QALY guadagnato dopo 50 anni di follow-up, per le diverse strategie valutate in confronto con l’assenza di screening.

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Si tratta di conclusioni applicabili tout-court anche da noi? Gli autori correttamente invitano alla prudenza. Il campione utilizzato ai fini della simulazione è rappresentativo della popolazione americana, in termini di struttura demografica, stili di vita e fattori di rischio prevalenti, ma non necessariamente riproduce il contesto europeo e, segnatamente, quello italiano; inoltre, i costi possono variare molto da un Paese all’altro. Infine, una parte dei benefici attribuiti alla diagnosi precoce del diabete potrebbe essere in realtà dovuta ad altri screening effettuati insieme a quello per il diabete: ad esempio, i succitati screening per l’ipertensione e l’ipercolesterolemia, entrambi considerati nel modello di simulazione.

Proprio quest’ultimo punto suggerisce come, in sanità pubblica, gli interventi si trovano spesso combinati ad altri interventi, i test diagnostici ad altri test diagnostici; e gli itinerari di prevenzione e di cura sono tra loro intimamente connessi e difficilmente pensabili, oltre che valutabili, isolatamente.

Questa visione a reticolo, questa trama fitta di azioni e retroazioni che gli esperti definiscono “complessità”, dovrebbe potersi tradurre anche per il diabete in strategie multiformi, in grado di coniugare istanze e obiettivi diversificati: dalla lotta alla sedentarietà e ai disordini alimentari, alla promozione di comportamenti e stili di vita favorenti una buona salute; dai programmi di diagnosi precoce, allo sviluppo di reti assistenziali per la presa in carico delle persone malate. Strategie queste, in cui gli screening possono rappresentare uno snodo importante, ma non esclusivo, per la promozione della salute collettiva.

Bibliografia

1. Peumery JJ. Storia Illustrata del Diabete. Parigi: Les Editions Roger Dacosta, 1987.
2. WHO Diabetes Programme
3. Anonymous. Diabetes –a global threat (editorial). The Lancet 2009; 373(9677):1735. [PDF: 41 Kb]
4. Istat. Annuario statistico italiano 2009; Cap.3: Sanità e salute
5. Parlato A, Russo P, Ugliano D, Alfieri R, Liguori G. Mortalità per diabete mellito. In: Rapporto Osservasalute 2008. Stato di salute e qualità dell’assistenza nelle regioni italiane. Milano:Prex Ed 2008:146-8.
6. Lucioni C, Garancini MP, Massi Benedetti M, Mazzi S, Serra G. Il costo sociale del diabete di tipo 2 in Italia: lo studio Code-2. PharmacoEconomics Italian Research Articles 2000;1 (2): 1-21.
7. Kahn R, Alperin P, Eddy D, Borch-Johnsen K, Buse J, Feigelman J, et al. Age at initiation and frequency of screening to detect type 2 diabetes: a cost-effectiveness analysis. The Lancet 2010; 375(9723):1365-74. [PDF: 395 Kb]
8. Eddy DM, Schlessinger L. Archimedes. A trial-validated model of diabetes. Diabetes Care 2003; 26:3102-10.

L’idea del progetto europeo Migrant Friendly Hospitals, finalizzato allo sviluppo di competenze interculturali nel contesto ospedaliero, è nata nel 2002 dalla rete Health Promoting Hospitals (HPH).

Nel 2008 gli stranieri (residenti) in Italia rappresentavano il 6,5% dell’intera popolazione[2,3]. Tali valori hanno superato per la prima volta la media europea (6,2%)[3].

Anche in Toscana la popolazione straniera è in crescita progressiva, come evidenziato dalla Figura 1. Gli stranieri residenti in Toscana infatti erano il 3,6% nel 2002, il 6,0% nel 2005 e l’8,4% (in valore assoluto 309.651 persone) nel 2008: proporzione costantemente superiore rispetto a quella italiana [4].

Figura 1. Proporzione di stranieri residenti sul totale della popolazione residente al 31 dicembre – Italia e Toscana, anni 2002-2008

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Fonte: ARS su dati Istat [4]

La letteratura scientifica ci offre un profilo sanitario degli immigrati come persone che, al momento della partenza dal paese di origine, godono di uno stato di salute generalmente buono, che permette loro di proporsi come valida forza-lavoro. Nel paese ospite il loro “patrimonio di salute” viene però minato dalle condizioni di precarietà e svantaggio socio-economico e culturale che molto spesso sono costretti a fronteggiare (disoccupazione, scarsa tutela sul lavoro, degrado abitativo, alimentazione sbilanciata, esclusione sociale, discriminazione). Inoltre, la presenza di barriere giuridiche, burocratiche, organizzative e relazionali fa sì che il rischio di non ricevere dal sistema sanitario gli stessi servizi di prevenzione, di diagnosi e di cura di cui la media della popolazione beneficia sia più elevato[5]. Ciò è tanto più vero per gli immigrati in condizione di irregolarità giuridica.

Queste disuguaglianze sul piano della salute e dell’accesso ai servizi possono essere colmate, attraverso la creazione di sistemi di cura in grado di riconoscere le diversità culturali e di superare quelle barriere che spesso precludono l’erogazione di prestazioni appropriate. Tale necessità risulta oggi essere prioritaria per gli ospedali, che spesso rappresentano il primo punto di accesso alle cure sanitarie da parte degli immigrati[6].

La Sanità toscana, da sempre sensibile a questi temi, ha deciso di raccogliere la sfida e di considerare la multiculturalità dell’utenza come un’opportunità per migliorare la qualità generale dei servizi e la centralità del paziente. Da questa volontà nasce la ricerca di un approccio globale e strutturato al problema e la conseguente adesione da parte di alcuni ospedali alla rete dei Migrant Friendly Hospitals. In particolare, a Firenze, è stato individuato come caso di studio il DEA (Dipartimento Emergenza Accettazione) dell’Ospedale Santa Maria Annunziata, scelta dettata dalle caratteristiche organizzative della struttura e per l’attenzione che da tempo essa rivolge alle tematiche legate alla comunicazione con l’utenza[7].

L’idea iniziale del progetto europeo Migrant Friendly Hospitals, finalizzato allo sviluppo di competenze interculturali nel contesto ospedaliero, è nata nel 2002 dalla rete Health Promoting Hospitals (HPH) dell’Emilia-Romagna, che successivamente ha invitato il Dipartimento di Sociologia Medica e Sanitaria dell’Istituto Boltzmann dell’Università di Vienna ad assumerne il coordinamento scientifico. I 12 partner del progetto, in rappresentanza di Austria, Danimarca, Finlandia, Francia. Germania, Grecia, Irlanda, Italia, Paesi Bassi, Spagna, Svezia e Regno Unito, sono stati individuati tra gli aderenti alla rete internazionale HPH dell’OMS[8].

Le priorità che il progetto si prefiggeva di affrontare erano:

• Come organizzare ed erogare i servizi ospedalieri per pazienti/cittadini con differenti background etnici e culturali, in modo da garantire a tutti accesso e trattamento equo.
• Come rispondere ai bisogni specifici di cura e di assistenza di un’utenza che ha differenti concezioni di salute, di percezione della malattia, di aspettative di cura e specifici problemi di salute.
• Come far fronte alla necessità di garantire assistenza sanitaria a immigrati irregolari in attesa di permesso di soggiorno, profughi e rifugiati chiedenti asilo politico[9].

Il gruppo pilota degli ospedali si propose di rispondere a queste problematiche mediante l’implementazione e la verifica di strategie tipiche della cultura degli HPH:

1. migliorare l’organizzazione generale dei servizi per un’utenza di tipo multiculturale mediante interventi specifici finalizzati a migliorare la qualità di tali servizi e rendere il setting ospedaliero “culturalmente adeguato” verso i migranti e i diversi gruppi etnici.
2. Rafforzare il ruolo degli ospedali nella promozione della salute ed ampliare le conoscenze e competenze degli immigrati (health literacy) mediante misure efficaci di empowerment, sia per migliorare l’accesso e l’utilizzo appropriato dei servizi, sia per accrescere la collaborazione efficace fra pazienti immigrati ed il personale sanitario nella gestione delle malattie acute e croniche, sia, infine, per favorire l’adozione di stili di vita sani, utilizzando le risorse messe a disposizione della società d’accoglienza e combinandole con i modelli culturali delle minoranze etniche [10].

Ogni ospedale ha avuto quindi il compito di attivare e valutare un processo generale di sviluppo organizzativo finalizzato a realizzare una struttura e una cultura che lo rendesse accogliente e competente nei confronti degli immigrati e, parallelamente, di implementare e valutare specifici interventi basati su prove di efficacia al fine di affrontare aspetti prioritari dei bisogni dei migranti.

Sono stati così ideati tre sotto-progetti specifici che si proponevano di:

• migliorare la comunicazione clinica fra paziente immigrato e personale sanitario, mettendo a punto e valutando l’efficacia di servizi specifici di mediazione linguistica e interculturale.

• Migliorare la gestione di specifiche situazioni di salute mettendo a punto e valutando interventi di empowerment rivolti alle donne immigrate, con particolare attenzione alla salute della madre e del bambino nel periodo post-natale.

• Migliorare la consapevolezza, la conoscenza e la sensibilità del personale ospedaliero mediante l’individuazione e la valutazione di specifici percorsi formativi[8].

Dal confronto delle esperienze e dei risultati dei progetti pilota condotti nei 12 paesi partner, a fine progetto (marzo 2005), è stato elaborato un documento programmatico – la Dichiarazione di Amsterdam[10] – che raccoglie una serie di raccomandazioni per i sistemi sanitari nazionali europei utili a realizzare delle organizzazioni “migrant-friendly” e culturalmente competenti [in Risorse].

E’ stata costituita inoltre una Task Force MFCCH ( Migrant Friendly and Cultural Competent Hospitals ) all’interno della rete degli Health Promoting Hospitals dell’OMS, al fine di continuare a lavorare su queste tematiche in una dimensione di confronto internazionale, per favorire la diffusione di politiche e di esperienze e stimolare nuove collaborazioni ed idee per future iniziative.

La partecipazione alla Task Force è libera e può realizzarsi attraverso la semplice adesione alla rete di comunicazione internazionale, che consente di ricevere informazioni sulle attività in corso, oppure con il coinvolgimento diretto in tali attività.

Diventare delle organizzazioni “ migrant-friendly e culturalmente competenti”, in grado di servire in modo equo le diverse comunità di riferimento, non è un percorso semplice e richiede il coinvolgimento di più soggetti: i decisori delle politiche sanitarie, le direzioni aziendali, i professionisti sanitari, i rappresentanti dei pazienti e delle comunità etniche ed infine i responsabili della ricerca in ambito sanitario.

E’ però fattibile e oggi quanto mai necessario.

Risorse

La Dichiarazione di Amsterdam. Verso ospedali “migrant-friendly” in una Europa diversa sul piano etno-culturale. Migrazione, diversità, salute e ospedali [PDF: 113 Kb]

Bibliografia

1. Global Migration Group. International Migration and Human Rights . Challenges and opportunities on the Threshold of the 60th anniversary of the Universal Declaration of Human Rights. 2008.
2. ISTAT. Statistiche in breve. Popolazione. 2009.
3. Caritas/Migrantes. Immigrazione. Dossier statistico 2009. XIX Rapporto. 2009
4. Agenzia Regionale di Sanità (ARS) della Toscana. Il profilo di salute della Toscana. Stranieri. Relazione sanitaria 2006 – 2008.
5. Marceca M, Geraci S, Martino A. Esperienza migratoria, salute e disuguaglianze. In: Osservatorio Italiano sulla Salute Globale – OISG. “A caro prezzo. Secondo rapporto sulle disuguaglianze”. Pisa: Edizioni ETS, 2006; 304-18.
6. Chiarenza A. Gli ospedali per la promozione della salute nel contesto multiculturale: il progetto europeo Migrant-friendly hospitals ed altre iniziative della rete HPH. Documenti per la Salute n.19. Sito web Trentinosalute.net
7. Lazzarotti B, Russo ML, Petrei F. Firenze sperimenta il PS “migrant friendly”. Il progetto al Santa Maria Annunziata. Il sole 24 ore Sanità, Supplemento al n.2 anno XIII del 19-25 gennaio 2010.
8. Migrant-Friendly Hospitals Project . Project Summary.
9. Il progetto europeo Migrant Friendly Hospitals.
10. Chiarenza A. Verso sistemi sanitari “culturalmente competenti”: l”esperienza del Migrant Friendly Hospitals. Relazione per “L’Albero della Salute”, struttura di riferimento per la Mediazione culturale in Sanità – Regione Toscana .

Mentre un tempo si inventavano medicinali contro le malattie, ora si inventano malattie per generare nuovi mercati di potenziali pazienti.

Ma è possibile creare “ad arte” una malattia? La storia recente ci insegna di sì, per esempio agendo sui parametri che stabiliscono il confine tra normalità e malattia (è il caso del diabete o dei livelli di colesterolo nel sangue), oppure etichettando come “patologie” condizioni e atteggiamenti che connotano piuttosto tratti di personalità (ansia, timidezza, noia), particolari fasi della vita (menopausa, vecchiaia) o semplici caratteristiche fisiche (calvizie, cellulite). quest’ottica si inserisce il fenomeno del “disease mongering”, letteralmente “commercializzazione di malattie”, la frontiera del marketing farmaceutico nell’era contemporanea[1].

Mentre un tempo si inventavano medicinali contro le malattie, ora si inventano malattie per generare nuovi mercati di potenziali pazienti.

L’economista svizzero Gianfranco Domenighetti sottolinea come il disease mongering operi attraverso strategie che agiscono su tre piani: quantitativo, temporale e qualitativo.

1. Sul piano quantitativo, l’azione è sui parametri che definiscono la frontiera del “patologico” per numerose condizioni medico sanitarie, quali per esempio ipertensione, ipercolesterolemia o diabete . É evidente che più si ampliano i confini che definiscono una malattia, più si espande il bacino dei potenziali pazienti e, con esso, il relativo mercato dei produttori di farmaci. Le decisioni in merito a tali confini, spesso prese da “esperti” con legami finanziari con l’industria farmaceutica e sulla base di studi da essa sponsorizzati, hanno l’effetto di trasformare da un giorno all’altro milioni di individui “soggettivamente sani” in persone “oggettivamente ammalate”. Quando, nel 2004, una commissione di esperti negli Stati Uniti ha riformulato la definizione di ipercolesterolemia, riducendo i livelli ematici ritenuti necessari per autorizzare una cura medica, il numero di persone potenzialmente suscettibili di terapia farmacologica è triplicato. É doveroso sottolineare che ben otto dei nove membri della commissione lavoravano a quel tempo anche come relatori, consulenti o ricercatori proprio per le case farmaceutiche coinvolte nella produzione di farmaci ipocolesterolemizzanti[2]. Non si tratta purtroppo di un caso isolato: uno studio pubblicato su JAMA nel 2002 ha calcolato che l’87% di coloro che redigono linee guida cliniche ha conflitti d’interesse a causa di legami con l’industria farmaceutica , e che di questi il 59% ha rapporti proprio con i produttori dei farmaci relativi alle patologie per cui è chiamato a stilare le linee guida[3].
2. La seconda dinamica chiamata in causa da Domenighetti opera sul piano temporale , e consiste nella promozione e nella diffusione di pratiche di screening la cui efficacia è incerta oppure non ancora dimostrata (ad esempio l’utilizzo del marker tumorale Ca 19.9 per l’identificazione precoce del cancro al pancreas). A questo proposito, Domenighetti scrive: “ Se l’abbassamento dei parametri che definiscono i confini del patologico costituisce una medicalizzazione praticamente forzata ed in parte occulta di intere fasce di popolazione, la promozione ed il successo degli screening in particolare quelli di massa dipende in grande misura dalla capacità dei promotori di convincere la popolazione a sottoporsi a questo o quel dépistage. L’operazione ha già avuto pieno successo. Infatti gli ideologi degli screening hanno fatto passare nella società civile l’irresistibile logica secondo la quale è sempre meglio diagnosticare qualsiasi patologia il più presto possibile ”[4]. Da qui l’importanza di fornire “ex ante” alla popolazione tutte le informazioni su vantaggi, rischi e incertezze delle indagini di screening, per evitare che si verifichi un’indebita induzione dei consensi da parte di chi ha interesse a ottenere alti tassi di partecipazione a queste pratiche (ovvero i produttori/venditori di kit diagnostici o strumentazioni biomediche). Numerose ricerche dimostrano infatti l’impatto che un’informazione adeguata può avere sulle scelte dei pazienti. Uno studio condotto dallo stesso Domenighetti mostra per esempio come il 60% della popolazione campione sia risultato disponibile a sottoporsi a uno screening per l’identificazione precoce, tramite il dosaggio del marker tumorale CA 19.9 , del cancro al pancreas. Quando però sono state fornite informazioni complete relative alla scarsa sensibilità del test (70% di falsi positivi), all’incidenza annuale della malattia (11 casi su 100.000 persone) e alla sua incurabilità (sopravvivenza a 5 anni: 3%), tale disponibilità è scesa al 13,5%[5].
3. Una terza e ultima dinamica, che agisce sul piano qualitativo , è rappresentata dalla trasformazione in condizioni medico-sanitarie di situazioni che dovrebbero far parte della normalità della condizione umana . Le persone vengono persuase che problemi che prima accettavano come un semplice inconveniente, o comunque come “parte della vita”, debbano ora destare preoccupazione e siano degni di un intervento a livello medico. Il fenomeno è tanto diffuso che la prestigiosa rivista BMJ ha pubblicato, nel 2002, una “Classificazione internazionale delle non -malattie”, contenente più di 200 condizioni ritenute a torto come patologiche. Tra queste figurano la calvizie, la timidezza (ribattezzata come “disturbo d’ansia sociale”), la cellulite[6].

Le strategie di allargamento del mercato farmaceutico qui delineate si servono naturalmente di pubblicità a tappeto e di abili “campagne di sensibilizzazione”. Vince Parry, professionista del marketing , ha rivelato in un articolo intitolato “L’arte di inventare malattie” di collaborare con le case farmaceutiche per “ creare nuove idee su disturbi e malattie e un nuovo modo di pensare alle cose per massimizzare le vendite dei farmaci ”[7]. Con sconcertante franchezza, Parry ha affermato che le case farmaceutiche oggi promuovono non solo i propri farmaci, ma anche i disturbi necessari a creare il mercato per i propri prodotti . In molti casi la formula è la medesima, e un articolo pubblicato su Lancet ha riassunto in tre le tappe da seguire nella campagna promozionale di un nuovo prodotto: richiamare l’attenzione della popolazione bersaglio su una patologia, evidenziando le carenze dei trattamenti finora disponibili; informare la popolazione, già sensibilizzata, che esiste un nuovo medicinale, illustrandone gli straordinari vantaggi; indurre i medici a prescrivere il nuovo farmaco, e la popolazione a richiederlo[8].

Come illustrato, la medicalizzazione della società nel mondo contemporaneo è sempre più spinta da sofisticati e diffusi meccanismi di promozione industriale. Mentre un tempo si inventavano medicinali contro le malattie, ora si inventano malattie per generare nuovi mercati di potenziali pazienti. Il messaggio complementare che viene divulgato è che c’è una pillola per ogni malattia (comprendendo in questo concetto la patologia in sé, il rischio di ammalarsi e il sentirsi ammalato), ma anche una malattia per ogni pillola.

Il disease mongering è una pratica insidiosa, spesso invisibile, che richiede seri provvedimenti in quanto comporta il rischio di scelte terapeutiche inopportune, malattie iatrogene e sprechi che minacciano la sostenibilità economica dei nostri sistemi sanitari e sottraggono risorse utili alla cura e prevenzione di patologie ben più gravi e reali. A un livello più profondo, il disease mongering contribuisce a modificare il modo in cui vengono percepite la salute e la malattia, promuovendo la medicalizzazione della vita e focalizzando l’attenzione esclusivamente su soluzioni farmacologiche (o tecnologiche in senso lato) che – dall’esterno – rimuovano i problemi, anziché favorire una comprensione più ampia delle dinamiche che ruotano intorno alla salute, nelle loro necessarie implicazioni biologiche, psicologiche e sociali.

Bibliografia

1. Moynihan R, Cassels A. Farmaci che ammalano e case farmaceutiche che ci trasformano in pazienti. Nuovi Mondi Media, 2005.
2. Lenzer J. US consumer body calls for review of cholesterol guidelines. BMJ 2004; 329:759.
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4. Domenighetti G. Dall’induzione alla creazione della domanda: quali implicazioni per i servizi sanitari nazionali. Panorama della sanità 2003; 41: 12-15.
5. Domenighetti G, Grilli R, Maggi JR. Does provision of an evidence based information change public willingness to accept screening test? Health Expectations 2000; 3: 145-150.
6. Smith R. In search of non disease. BMJ 2002; 324: 883-885.
7. Parry V. The art of branding a condition. Medical Marketing & Media, London, 2003: 43-49.
8. Collier J, Iheanacho I. The pharmaceutical industry as an informant. Lancet 2002; 360: 1405-9