È possibile allineare gli interessi delle aziende farmaceutiche con quelli della popolazione mondiale? Come far coincidere il perseguimento del profitto con quello del miglioramento della salute globale?

Se chiedessimo a chiunque quale sia lo scopo dell’innovazione in ambito farmaceutico, otterremmo quasi certamente un’unica risposta: il miglioramento della salute. Non riceveremmo invece, probabilmente, questa stessa risposta domandando quale sia l’obiettivo primario dell’attività delle imprese farmaceutiche. Che esso consista nel profitto sarebbe forse, in questo caso, l’opinione più largamente condivisa.

La contraddizione è evidente: è possibile conciliare due fini tanto differenti? È realizzabile un modello in cui le imprese siano incentivate a produrre farmaci che migliorino la salute globale e, parallelamente, remunerino adeguatamente i loro investimenti?

Uno sguardo ai dati sembra orientarci verso una risposta negativa. Oggigiorno la situazione non è molto diversa dal 1990, anno in cui il Global Forum for Health Research coniò l’espressione “10/90 gap”[1] per indicare il fatto che il 10% della spesa globale in ricerca farmaceutica era destinata al finanziamento di progetti per lo studio di patologie che colpivano il 90% della popolazione mondiale, tipiche per lo più dei paesi in via di sviluppo (vedi Tabella 1)[2]. Se a questo dato uniamo quelli ben noti sulla distribuzione della ricchezza, che vedono il quarto di popolazione più ricco detenere il 90% della ricchezza totale prodotta ogni anno nel mondo[3], lo scenario diviene tanto chiaro quanto inquietante: la ricerca farmaceutica privata è rivolta prevalentemente, in linea con lo scopo di lucro delle imprese che la finanziano, alle patologie che, essendo diffuse nei Paesi più ricchi, offrono maggiori opportunità di remunerazione.

Tabella 1. Investimenti in ricerca per alcune patologie

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Come realizzare, dunque, l’allineamento fra gli interessi delle aziende farmaceutiche e della popolazione mondiale? Come far coincidere il perseguimento del profitto con quello del miglioramento della salute globale?

Un’originale soluzione a questi interrogativi viene da Thomas Pogge, docente di Filosofia ed Affari Internazionali a Yale e Aidan Hollis, professore di Economia all’Università di Calgary.

Health Impact Fund è il nome che i due studiosi ed il loro team, che vanta la presenza di intellettuali e docenti di diverse Università internazionali (tra tutti, si ricorda il premio Nobel Amartya Sen), hanno dato al loro progetto, che sta gradualmente trovando spazio nelle Istituzioni internazionali (come la Banca Mondiale e l’OCSE) e nel dibattito politico di alcune nazioni occidentali (prima fra tutte la Germania).

L’approccio proposto è molto pragmatico e trae spunto da un’attenta analisi economica. Notoriamente, la produzione industriale biotecnologica e farmaceutica è caratterizzata dalla presenza di esigui costi variabili ed ingenti costi fissi. Questo sbilanciamento, dovuto agli alti costi della ricerca e delle procedure di approvazione finalizzate alla commercializzazione del farmaco, fa sì che le imprese che operano nel settore richiedano per i propri prodotti uno stringente meccanismo di tutela. I TRIPs (Trade Related Aspects of Intellectual Property Rights) sono gli accordi internazionali la cui accettazione rappresenta oggi un prerequisito di ingresso di ogni Paese nel WTO (World Trade Organization) e che, a partire dagli anni ’90, regolano la protezione della proprietà intellettuale in diversi settori[4](vedi anche post Diritti di proprietà intellettuale e salute nei paesi poveri).

È d’altronde evidente che le implicazioni etiche della produzione di farmaci ne rendono molto problematica la regolamentazione. Da un lato, al fine di garantire alle imprese innovatrici rendite monopolistiche in grado di remunerarne l’investimento rischioso in Ricerca e Sviluppo, si è proceduto all’uniformazione del regime brevettuale internazionale. Dall’altro, con lo scopo di tutelare il diritto alla salute, sono stati previsti dei correttivi – ad oggi invero poco utilizzati – quali le “licenze obbligatorie” che permettono agli stati, in particolari casi di emergenza o calamità, di ottenere dalle imprese che ne detengono i diritti di brevetto l’autorizzazione a produrre essi stessi il farmaco necessario (o a delegarne la produzione a terzi).

La ricerca di alte rendite di monopolio – in un regime di protezione della proprietà intellettuale come quello sopra descritto – non può dunque manifestarsi che nello sbilanciamento tanto efficacemente espresso dalla formula 10/90 gap: le imprese studiano prodotti destinati a mercati non necessariamente estesi, ma disposti a pagare prezzi più alti.

Cosa fare dunque? Semplice, sostengono Pogge ed il suo team: consapevoli del naturale orientamento al profitto delle aziende farmaceutiche, e al contempo consci degli alti costi dell’innovazione, è necessario trovare uno strumento che allinei il perseguimento del profitto al conseguimento di migliori condizioni di salute per la popolazione mondiale.

E questo strumento è proprio l’Health Impact Fund (HIF)  [5,6], un fondo (dell’ammontare iniziale di 6 miliardi di dollari) che, nei progetti dei suoi ideatori, dovrebbe essere finanziato dai governi e raccogliere le adesioni delle case farmaceutiche senza intaccarne i diritti di brevetto.

Il meccanismo è semplice. Registrando un farmaco con l’HIF, ogni impresa accetterebbe di rinunciare al prezzo di monopolio, vendendolo in tutto il mondo al costo di produzione. Il differenziale fra prezzo monopolistico e costo sarebbe poi corrisposto alle aziende aderenti attraverso la ripartizione del Fondo – ed è questo l’elemento più originale del progetto di Pogge – proporzionalmente all’Impatto di Salute (in inglese Health Impact, appunto) di ciascun farmaco sulla popolazione mondiale.

In tal modo l’orientamento al profitto condurrebbe contemporaneamente allo sviluppo ed alla diffusione di farmaci necessari alle fasce più povere della popolazione mondiale (le cui patologie sono spesso classificate come neglected diseases, ovvero trascurate completamente dalla Ricerca), ed all’implementazione di sistemi tali da garantire il corretto uso dei farmaci stessi, al fine di massimizzarne il beneficio per i pazienti.

Per i Paesi in via di sviluppo uno strumento come l’HIF potrebbe dunque essere un potenziale motore di crescita economica e miglioramento della qualità di vita: il gran numero di abitanti e la presenza diffusa di alcune patologie permetterebbero alle aziende di ottenere con un solo farmaco un enorme Impatto di Salute e dunque una maggiore quota del Fondo. Anche i Paesi “sviluppati”, tuttavia, avrebbero interesse ad aderire al Fondo: i prezzi dei farmaci registrati sarebbero più bassi anche per i cittadini e per i Sistemi Sanitari di queste nazioni, che potrebbero in tal modo conseguire un risparmio nei costi della farmaceutica.

Il punto più problematico è, ovviamente, quello della valutazione dell’effettivo Impatto di Salute di ogni farmaco: la stima sarebbe affidata ad un organo apposito che raccogliendo i dati a livello locale, li sintetizzerebbe poi in un unico prospetto annuale, esprimendo l’Impatto di Salute in QALYs. Anche in questo caso dovrebbe essere la ricerca del profitto a garantire la precisione della valutazione: ogni impresa avrebbe incentivo a fornire essa stessa dati ulteriori per dimostrare la misura dell’Impatto di Salute del proprio farmaco. In tal modo il percorso di ogni medicinale (dalla commercializzazione all’esito della somministrazione sul paziente) sarebbe tracciato e un meccanismo di controllo reciproco potrebbe innestarsi fra le aziende stesse.

In sintesi, l’Health Impact Fund condurrebbe a:

• Favorire la Ricerca per patologie finora considerate a basso potenziale di profitto, poiché diffuse nelle fasce più povere (ma anche più numerose) della popolazione mondiale.
• Incentivare la creazione di nuovi prodotti, scoraggiando la produzione di me-too drugs.
• Mantenere inalterato il regime attuale di brevetti indirizzandolo verso l’obiettivo, prima di tutto etico, del miglioramento delle condizioni di salute globali.

Sembra superfluo ogni commento sulle enormi potenzialità di questo strumento e sulla  nobiltà dell’intento, prima di tutto morale, dei suoi fautori. È però necessario, proprio al fine di favorirne un’eventuale implementazione, che anche i punti di debolezza dell’Health Impact Fund siano analizzati.

Il fattore più critico del progetto è certamente quello della valutazione dell’Impatto di Salute. Il calcolo dei QALYs, misura ormai internazionalmente riconosciuta ed utilizzata, richiede molti dati – difficilmente reperibili (se non del tutto irreperibili) nei Paesi in via di sviluppo, destinatari primari dei benefici del Fondo – ed una finestra temporale sufficientemente ampia,. Se è vero che i meccanismi di controllo collettivo e di raccolta di dati da parte delle imprese aderenti potrebbero facilitare il processo di stima, è pur vero che la realizzazione di tale processo richiederebbe un lungo (e costoso) periodo di transizione.

È poi un fatto che (vedi Tabella 2)[7], gran parte della ricerca farmaceutica nasce in Istituzioni Pubbliche (Università, Centri di Ricerca). L’adesione di un governo all’HIF potrebbe quindi sottrarre ad essi delle risorse preziose al fine di ridistribuirle, seppur indirettamente, alle aziende private.

Altri dubbi sorgono dal rischio di azzardo morale da parte delle imprese che, in presenza di un organismo valutativo non sufficientemente raffinato e solido, potrebbero fornire dati imprecisi o persino falsati, al fine di avvantaggiarsi nella spartizione del fondo.

Una messa in opera seria dell’HIF sarebbe dunque molto costosa, ed i risparmi di spesa farmaceutica nei bilanci dei Paesi occidentali, maggiori finanziatori del Fondo (essendo le quote di contribuzione calcolate in base al PIL), ricompenserebbero l’investimento degli stessi soltanto nel lunghissimo periodo.

Tabella 2. Spesa in ricerca farmaceutica disaggregata (1998).

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Cosa fare, dunque? Certamente la situazione attuale della Salute nel mondo ci pone interrogativi cui non possiamo rifiutarci di dare risposta. Se – come crediamo – il settore della Sanità, in quanto primo e fondamentale responsabile del benessere degli uomini, non può essere considerato al di fuori della sua natura intrinsecamente etica[8], l’Health Impact Fund potrebbe rappresentare una soluzione giusta e, soprattutto, fattibile. Le imprese farmaceutiche avrebbero incentivi ad incrementare l’attività di Ricerca e la popolazione potrebbe ottenere farmaci a prezzi più bassi, pur mantenendo l’attuale regime di brevetti internazionali, la cui modifica risulterebbe inevitabilmente contrastata da forti gruppi di interesse.

Ciò che è certo è che un progetto di tale rilevo merita l’attenzione non solo della comunità scientifica (che già ha dimostrato grande interesse per l’Health Impact Fund) ma anche e soprattutto delle Istituzioni nazionali ed internazionali, cui ne sarebbe infine rimessa l’implementazione. E la crisi economica attuale potrebbe proprio essere la giusta occasione per ripensare i meccanismi che regolano il mercato farmaceutico e sostituirli con un sistema non solo più equo, ma anche più efficiente.

Mario Ascolese, Allievo Ordinario di Scienze Economiche Scuola Superiore di Studi Universitari e Perfezionamento Sant’Anna

Bibliografia

1. Davey S. The 10/90 Report on Health Research 2001–2002. Geneva: Global Forum for Health Research, 2002.
2. Murray CJ, Lopez A. Global Burden of Diseaeses and Injuries. WHO Report of the Ad Hoc Committee on Health Research and Development, 1996.
3. Shorrocks A, Davies J, Lluberas R. Credit Suisse Global Wealth Report 2010. Zurigo: Credit Suisse Research Institute, 2010.
4. Maciocco, G. Politica, salute e sistemi sanitari. Le riforme dei sistemi sanitari nell’era della globalizzazione. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore 2008.
5. Hollis, A. The Health Impact Fund: A Useful Supplement to the Patent System? Public Health Ethics 2008; 1-2: 124-133.
6.  Pogge TW, Hollis A. The Health Impact Fund: Making New Medicines Accessible for All [PDF: 3,7 Mb]. Incentives for Global Health, 2008.
7. De Francisco A, et al. Monitoring Financial Flows for Health Research. Geneva, Global Forum for Health Research. 2001
8. Pogge TW.  Human Rights and Global Health: A Research Program. Metaphilosophy 2005; 36 (1-2): 182-209

La tendenza odierna a promuovere l’utilizzo di un prodotto commerciale, costoso ed importato, come strategia su larga scala per  la cura e la prevenzione della malnutrizione infantile  globale, nei paesi in via di sviluppo, è una strategia inadeguata e non sostenibile.

Si stima che oggi 925 milioni di persone nel mondo non abbiano abbastanza cibo; il 98% vive nei paesi in via di sviluppo, dove  la malnutrizione colpisce circa 200 milioni di bambini al di sotto dei 5 anni (uno su 3)[1].

Esiste un consolidato consenso sulle condizioni di base necessarie per migliorare lo stato nutrizionale infantile e prevenire la malnutrizione globale. In particolare è ormai accettato  il concetto di “ finestra di opportunità” che indica il periodo compreso fra la nascita e l’età di 24 mesi, come la fase critica in cui intervenire preventivamente per la promozione di una crescita ottimale[2].

Il dibattito oggi si concentra sul modo migliore per raggiungere questi obiettivi e sul relativo investimento, per lo sviluppo di una strategia preventiva e curativa. Accanto ai tradizionali   programmi decentralizzati con un approccio ampio di tipo educativo sociale, fortemente basato sul coinvolgimento comunitario, la tendenza oggi è quella di affrontare il problema con strategie verticali e schemi di intervento predefiniti, replicabili e strettamente tecnici.

La recente crisi alimentare mondiale ha infatti determinato un netto rallentamento della velocità di eradicazione della malnutrizione globale, con una riduzione della popolazione malnutrita di soli 3 milioni di persone dal 1990 ad oggi, rispetto alla riduzione di 100 milioni ottenuta negli anni 80[3]. Ne è derivato il riemergere di un forte interesse a livello internazionale, sulle strategie di controllo soprattutto della malnutrizione acuta severa (MAS), una condizione clinica grave, ad insorgenza rapida, conseguente ad una carenza di cibo spesso in contesti di emergenza umanitaria ed associata ad un rischio elevato di mortalità a breve termine. Al pari di una vera urgenza sanitaria, la malnutrizione acuta severa richiede una risposta rapidamente disponibile, standardizzata e preferibilmente acquistabile. Da qui  il concetto di “cibo come farmaco” che ha portato alla nascita dei RUTF (Ready to Use Therapeutic Foods), alimenti  pronti all’uso con elevato valore energetico, arricchiti di micronutrienti  (minerali e vitamine), oggi approvati per il trattamento a breve termine (dalle 6 alle 8 settimane) della malnutrizione acuta severa a base comunitaria, senza necessità di ospedalizzazione[4].

Il dibattito sui RUTF emerse dopo l’introduzione del principale prodotto utilizzato nel mondo,  chiamato Plumpy Nut, inventato nel 1990 dal pediatra francese Andre Briend  e successivamente  brevettato e prodotto su scala industriale dall’azienda francese Nutriset. Si tratta di una pasta di burro di arachidi, arricchita con vitamine e minerali, fornita in sacchetti da 92 g, ciascuno dei quali fornisce circa 500 kcal. Nel 2005 il grande successo del suo utilizzo da parte di MSF (Medici Senza Frontiere) nell’emergenza della carestia in Niger, lo portò all’attenzione di tutti i principali attori, nel panorama della lotta alla malnutrizione[5].

Nel 2007  WHO e Unicef in una dichiarazione congiunta, definirono l’uso del Plumpy Nut, come il trattamento in assoluto migliore per la malnutrizione acuta severa nei bambini fra 6 e 24 mesi, aprendo immediatamente la strada alla produzione e alla distribuzione massiva del prodotto[6].

Nel solo 2009 infatti Unicef acquistò dalla Nutriset 14.500 tonnellate di Plumpy Nut (rispetto alle 4000 tonnellate del 2005) e il fatturato totale  dell’azienda passò da 16 a 52 milioni di US $ in pochi anni[7]. Alla fine del 2010, la produzione complessiva annuale di Plumpy Nut  dichiarata dall’azienda francese, ammontava a 100.000 tonnellate (di cui il 77% prodotto in Francia e la restante parte in America Centrale, Africa e Asia), un quantitativo stimato sufficiente per trattare 5.3 milioni dei 19 milioni di bambini con malnutrizione acuta severa nel mondo, acquistato prevalentemente dalle due grandi agenzie internazionali Unicef e Programma Alimentare Mondiale[8]. Parallelamente all’aggressiva promozione del Plumpy Nut, come la nuova rivoluzionaria soluzione per i problemi della malnutrizione infantile, emergevano anche dubbi e controversie[9].

L’efficacia dei RUTF nel trattamento della malnutrizione acuta severa è stata dimostrata in numerosi studi, realizzati prevalentemente in Africa e in situazioni di emergenza estrema (carestie e conflitti), in cui  non è possibile garantire alcun tipo di accesso al cibo locale. I vantaggi offerti dai RUTF, in questi specifici contesti,  sono  l’alta densità energetica associata al bilancio ottimale fra macro e micronutrienti, la possibilità di utilizzo immediato senza bisogno di diluizione con acqua (anche se il rischio di contaminazione batterica non è inesistente)[10] e la facile conservazione per tempi lunghi anche a temperature elevate. Nonostante il suo consumo aumenti fortemente il fabbisogno idrico nei bambini, rendendo necessaria l’assunzione di acqua che, nei contesti descritti, non è assolutamente priva di rischio batteriologico, l’efficacia del Plumpy Nut non vuole essere messa in discussione, purché ci si  attenga strettamente alle indicazioni di utilizzo, ovvero il trattamento di breve durata, in contesti di emergenza, dei soli bambini con malnutrizione acuta severa[11].

Il problema nasce nel momento in cui il successo di questo intervento apre la strada alla promozione  dello stesso approccio, fortemente medicalizzato e commerciale, per il trattamento della malnutrizione in generale (compresa la malnutrizione acuta moderata e cronica) o addirittura come strategia preventiva, in contesti di non emergenza[12]. Con il supporto della letteratura scientifica infatti, sono progressivamente entrati a far parte dei “pacchetti nutrizione” anche i RUSF (Ready to Use Supplementary Food), alimenti simili al Plumpy Nut per composizione, prodotti e commercializzati sempre da Nutriset con il nome di Supplementary Plumpy o Plumpy Doz,  proposti come supporto nutrizionale alla crescita e ampiamente distribuiti nei paesi in via di sviluppo[13-15].

Quello che non convince è come si possa conciliare l’attuale promozione di questi programmi preconfezionati con le iniziali dichiarazioni programmatiche dei primi anni 90 che affermavano: “food is not the only answer”, rivendicando l’importanza di health (assistenza sanitaria) e care (adeguate cure) per la  realizzazione di un intervento veramente efficace[16].

Il caso di Haiti

Prendiamo l’esempio di Haiti, un paese particolare in cui l’ emergenza nutrizionale  si è sovrapposta ad un problema cronico di malnutrizione, dalle radici culturali e socio economiche complesse.

Secondo l’ultima inchiesta condotta su tutto territorio nazionale nel 2006, in Haiti il 58% della popolazione non arriva a coprire il fabbisogno minimo di calorie giornaliere, con una dieta priva di diversificazione alimentare[17]. Il  20% dei bambini al di sotto dei 5 anni soffre di malnutrizione cronica. Il tasso di malnutrizione acuta globale invece si attesta sul 5% dei bambini al di sotto dei 5 anni, di cui il 2% in forma severa[18].

L’interesse al problema della malnutrizione di Haiti è riemerso dopo l’emergenza terremoto che, nel gennaio 2010, creò una situazione di insicurezza alimentare acuta nelle aree urbane e peri urbane di Port au Prince, affrontata dalle maggiori agenzie internazionali con i programmi di sostegno alla malnutrizione acuta severa, basati sull’utilizzo dei RUTF. L’inchiesta nutrizionale della Banca Mondiale, realizzata sei mesi dopo, nelle aree colpite dal  sisma, ha mostrato solo un lieve incremento (0.46%) della malnutrizione acuta severa nella fascia di età fra 6 e 59 mesi[19], inferiore al valore soglia di rischio del 10%, a dimostrazione del successo dell’intervento tempestivo, che oggi mantiene lo stesso approccio di assistenza a causa dell’ingente numero di sfollati ancora nelle tendopoli.

Tuttavia  anche nelle aree rurali, dove vive il 60% della popolazione e dove l’impatto del sisma è stato assolutamente trascurabile, solo il 13.1% delle famiglie riesce a coprire i bisogni alimentari giornalieri. Anzi, la prevalenza  della malnutrizione cronica sale dal  12.5% dell’ambiente urbano fino al 28% dell’ ambiente rurale. La crisi della produzione agricola (non più del 9.6%  della popolazione lavora la terra per l’auto sostentamento) crea una forte dipendenza dall’acquisto dei prodotti alimentari (per il 52% derivati da importazioni estere), che obbliga le famiglie a spendere per l’alimentazione fino al 55% del proprio reddito[20].

Nonostante le enormi differenze di contesto, l’approccio nutrizionale, definito in maniera ufficiale dal Ministero della Salute con il supporto di Unicef , nel Protocole National de Prise en Charge de la Malnutrition Aiguë Globale en Haïti  del marzo 2010, applica indistintamente lo stesso schema:  RUTF (Plumpy Nut)  per la malnutrizione acuta severa e RUSF (Supplementary Plumpy) per la malnutrizione acuta moderata.

Eppure se consideriamo i dati ufficiali riportati, in Haiti oggi il 98% dei bambini al di sotto dei 5 anni non soffre di malnutrizione acuta severa e pertanto, attenendoci alle reali indicazioni con cui sono stati approvati i RUTF, non necessita di Plumpy.

Ribaltando la prospettiva, se osserviamo lo stato nutrizionale globale della popolazione infantile come mostrato nel grafico,  emerge immediatamente la preponderanza della malnutrizione cronica  (Figura1)

E’ possibile immaginare che tutta questa enorme fetta di popolazione infantile possa consumare regolarmente Plumpy per i prossimi anni?

Figura 1. Prevalenza della malnutrizione infantile globale in Haiti (Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services, Haïti, 2005-2006)

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Il problema della sostenibilità economica a lungo termine della distribuzione gratuita degli alimenti pronti all’uso non è da sottovalutare. Il prezzo per il trattamento di un bambino con Plumpy per un mese è di circa 30 US $, costo oggi sostenuto dalle grandi agenzie. Se può sembrare una spesa ragionevole per salvare una vita in contesti di emergenza, diventa irrealistico ed inaccettabile, se applicato su larga scala a scopo preventivo. Un recente lavoro dell’economista Jeffrey Sachs stima provocatoriamente che il costo diretto per fornire Plumpy per un anno al bilione di bambini a rischio malnutrizione nel mondo sarebbe di 360 bilioni di US $ all’anno[21].

Le soluzioni  alternative, nate dal basso, basate sulla valorizzazione delle produzioni locali, esistono e sono percorribili,  al costo di un investimento più complesso ma anche più sostenibile. Haiti per esempio fu uno dei primi paesi in via di sviluppo negli anni 60 a lanciare programmi educativi sulla nutrizione attraverso le comunità locali[22]. Nei centri di riabilitazione rurali si trasmettevano i messaggi corretti alle madri e si promuoveva  un alimento nutrizionalmente adeguato, localmente prodotto,  per il recupero e la prevenzione della malnutrizione, chiamato Akamil (Ak-1000), composto da una miscela di  mais e fagioli[23].  Oggi solo una minoranza degli interventi nutrizionali nel paese valorizza la produzione dell’Akamil, una strategia volta non solo ad assicurare una soluzione indipendente dalle donazioni straniere ma anche il mantenimento dell’identità culturale del paese.

In conclusione il rischio è che il Plumpy, in tutte le sue forme, diventi una soluzione semplice per affrontare rapidamente un problema complesso, che richiederebbe invece un’ analisi approfondita dei determinanti contesto specifici.

La WHO ha messo in stretta relazione lo stato nutrizionale dei bambini da 0 a 24 mesi  con le pratiche corrette di alimentazione e di cura all’interno del nucleo familiare, promuovendo la strategia IYCF (Infant and Young Child Feeding Practice) i cui pilastri sono l’allattamento esclusivo al seno fino ai 6 mesi e l’introduzione dell’alimentazione di complemento dopo i 180 giorni, proseguendo l’allattamento fino ai 2 anni[24].

In Haiti solo nel  32% dei bambini fra 0 e 24 mesi, le pratiche alimentari rispettano gli standard minimi definiti dall’IYCF e  solo il 24% dei bambini sono allattati esclusivamente al seno dopo i 4 mesi. (Figura 2)

Figura 2. IYCF  in Haiti  (Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services, Haïti, 2005-2006)

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Oggi, in un paese ad alta prevalenza di malnutrizione cronica, in cui le cause sono fortemente legate alla povertà,  alla scorrettezza delle pratiche alimentari, favorita da fattori educativi e culturali e accentuata dalla crisi della produzione agricola, i RUTF rappresentano davvero la risposta giusta?

Una delle evidenze indiscusse e  più semplici che abbiamo è che l’allattamento al seno  riduce la mortalità infantile,  non solo prevenendo la malnutrizione ma anche le principali malattie infettive[25]. Proprio in ragione degli immensi benefici dimostrati e del relativo basso costo, il supporto al breastfeeding è universalmente considerato l’intervento di sanità pubblica più efficiente e sostenibile [26].

E’quindi assolutamente necessario che vengano sviluppate linee guide specifiche per la produzione, la commercializzazione e la distribuzione dei RUTF nei paesi in via di sviluppo, affinché questa strategia, promossa per rispondere dall’alto ad un bisogno nutrizionale immediato, non distolga attenzione e risorse economiche  da programmi e interventi razionali e sostenibili a lungo termine, primo fra tutti la promozione e il sostegno dell’allattamento al seno.

Federica Pozzi, specialista in Medicina Interna, cooperante in Haiti

Bibliografia

1. World Food Programme (2010) ‘Hunger stats’.
2. Martorell R, Kettel Khan L, Schroeder DG. Reversibility of stunting: epidemiological findings in children from developing countries. Eur. J. Clin. Nutr. 1994; 48 (sup.1): S45-S57.
3. The state of food insecurity in the world [PDF: 326 Kb]. Rome: FAO, 2006
4. Gaboulaud, V. et al. ‘Could nutritional ehabilitation at home complement or replace centre-based therapeutic feeding programmes for severe malnutrition?’ Journal of Tropical Pediatrics 2007; 53(1): 49–51.
5. Chaparro CM, Dewey KG. Use of lipid-based nutrient supplements (LNS) to improve the nutrient adequacy of general food distribution rations for vulnerable sub-groups in emergency settings. Maternal & Child Nutrition 2010; Supplement 1:1-69, 374: 1-2.
6. World Health Organization/UNICEF/World Food Pro­gramme/United Nations Standing Committee on Nutri­tion. 2007 Joint statement on community-based management of severe malnutrition.
7. Mamane Zeilani, Scaling up Production of RUF [PDF: 643 Kb], Interna­tional Workshop on the Integration of CMAM. FANTA/AED/Washington. 28-30 April 2008, Washington, DC
8. Arie, S. Hungry for profit. British Medical Journal 2010; 341: c5221
9. Ready-to-use therapeutic food  RUTF stuff. Can the children be  saved with fortified peanut paste? Journal of the World Public Health Nutrition Association 2011; 2(2)
10.  Centers for Disease Control and Prevention (2009). Multistate outbreak of Salmonella infections associated with peanut butter and peanut butter-containing products, 2008-2009. Washington DC: CDC.
11. Collins S, Dent N, Binns P, Bahwere P, Sadler K, Hallam A. Management of severe acute malnutrition in children. Lancet 2006;368:1992–2000.
12. De Pee S, Bloem MW. Current and potential role of specially formulated foods and food supplements for preventing malnutrition among 6 to 23 month-old children and for treating moderate malnutrition among 6 to 59 month-old children. Food and Nutrition Bulletin 2009; 30 (3)- supplement: S434-63.
13. Nutriset (2010). Plumpy’doz. Nutritional supplement for the growing child
14. Patel M, Sandige HL, Ndekha MJ, Briend A, Ashorn P, Manary MJ. Supplemental feeding with ready-to-use therapeutic food in Malawian children at risk of mal­nutrition. J Health Popul Nutr 2005;34:351–7.
15. Defourny I, Harczi G, Seroux G, Kader I. Management of moderate malnutrition with RUTF in Niger. Field Exch 2007;31:2–4.
16. Jonsson U. The causes of hunger. Food and Nutrition Bulletin 1990; 3, 2. UNICEF, New York.
17. Cayemittes, Michel, Marie Florence Placide et al. Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services, Haïti, 2005-2006. Ministère de la Santé Publique et de la Population.
18. Enquête Nationale sur la Nutrition 2009 (MSPP, Action Contre la Faim, Union européenne, UNICEF).
19. Promoting nutrition security in Haiti: an assessment of pre and post earthquake conditions and recommendations for the way forward, Sept 2010.
20. Enquête sur les perceptions de la pauvreté en Haïti, 2005.
21. Sachs J, Fanzo J, Sachs S (2010). Saying nuts to hunger. Huffington Post, Sept 6.
22. Bengoa JM. Nutrition Rehabilitation Programmes.  J Trop Pediat 1964; 10: 63-64
23. King W, Fougere W, BeghinLD. Un Melange de proteins vegetates (AK-1000) pour les enfants haitiens. Ann Soc Belg Med Trop 1966; 46:741-5
24. World Health Organization. Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. Doc A55/15. Geneva: WHO, 2002
25. Child Survival Series. The Lancet 2003; 361.
26. Pugh LC, Milligan RA, Frick KD, Spatz D, Bronner Y. Breastfeeding duration, costs and benefits of a support program for low-income women. Birth 2002; 29:95-100.

La ricerca ha fatto emergere un quadro molto dettagliato delle diverse barriere che circondano le vite delle persone con disabilità e ostacolano la loro partecipazione nella vita comunitaria e il loro accesso ai servizi, comprese le barriere create dalla mancanza di informazioni.

Qual è l’impatto, quali i risultati degli interventi di sviluppo? Il gruppo “Impact Evaluation for Development” (IE4D) sollevando questo problema, aveva proposto di utilizzare diversi approcci complementari per le valutazioni d’impatto[1].

Il nuovo rapporto mondiale sulla disabilità[2] dell’Organizzazione Mondiale della Salute (OMS) parla di circa un miliardo di persone con disabilità nel mondo compreso circa 190 milioni di persone che hanno bisogno di maggiore sostegno, soprattutto nei paesi meno sviluppati. Il rapporto sottolinea l’importanza dei programmi di Riabilitazione su base comunitaria (CBR) per rispondere ai loro bisogni e raccomanda maggiore attenzione verso le attività di ricerca per capire i diversi aspetti legati alla condizione di disabilità.

L’approccio della CBR è nato dopo la conferenza di Alma Ata nel 1978. All’inizio, la CBR si limitava a portare semplici tecniche riabilitative a livello comunitario soprattutto nelle aree rurali dei paesi meno sviluppati, dove mancano altri servizi. Con tempo, la strategia di CBR è stata estesa in altri campi. La matrice della CBR elaborato dall’OMS identifica 5 campi di intervento – salute, educazione, occupazione, rapporti sociale e empowerment. Inoltre, la strategia della CBR si colloca all’interno delle strategie di sviluppo.

Secondo OMS[3] nel 2010 96 paesi avevano i programmi di CBR. Dall’altra parte, nonostante i 30 anni dell’implementazione delle strategie di CBR, non esistono studi sulla valutazione dell’impatto di questi interventi secondo i criteri scientifici internazionali.

Per questo motivo, nel quadro del piano di lavoro congiunto tra il dipartimento di Disabilità e Riabilitazione dell’OMS e AIFO/Italia, nel 2008 è stato deciso di organizzare un ricerca sulla valutazione dell’impatto del programma di CBR. Questa ricerca ha adottato due approcci complementari per la valutazione – una ricerca quantitativa e una ricerca qualitativa/partecipativa. I due approcci alla ricerca sono stati realizzati in due fasi, in parte paralleli e in parte sequenziali.
Questo scritto parla soprattutto della seconda fase di questa ricerca, cioè, la ricerca partecipativa, per la quale, abbiamo scelto di adottare la metodologia conosciuta come “ricerca emancipativa”.

Ricerca emancipativa. Per molti anni, la comunità scientifica internazionale aveva guardato con scetticismo le metodologie della ricerca partecipativa. Negli anni settanta, ispirati dalle idee di persone come Paulo Freire, sono state sviluppate diverse metodologie di ricerca qualitativa come Ricerca Partecipativa Rurale e Ricerca Azione Partecipativa. Dopo decenni di applicazione in diversi campi, oggi queste metodologie di ricerca hanno trovato accettazione della comunità scientifica.

Nonostante questo cammino verso le metodologie partecipative, dove la valorizzazione dei “saperi comunitari” ha un ruolo significativo, la ricerca è spesso vista come competenza soltanto dei ricercatori esperti e non delle comunità.

L’idea della ricerca emancipativa è nata circa due decenni fa da accademici inglesi[4], soprattutto da persone con una personale esperienza della disabilità. Hanno ipotizzato un approccio alla ricerca dove tutto il processo è deciso, realizzato e controllato dalle persone con disabilità. In questo approccio, i ricercatori esperti dovrebbero svolgere il ruolo di sostenitori e facilitatori dall’esterno.

La sfida principale era tradurre i principi della ricerca emancipativa, sperimentati su piccoli gruppi di persone nei paesi sviluppati come Inghilterra, per applicarli nel contesto di aree rurali dell’India in un processo che coinvolge centinaia di persone disabili.

Progetti coinvolti nella ricerca. La ricerca è stata realizzata in 9 sotto-distretti dello stato di Karnataka nello sud dell’India, dove operano due progetti di CBR sostenuti da AIFO dal 1997. Questi progetti insieme coprono un’area di circa 5000 km quadrati con 2 milioni di popolazione e coinvolgono circa 22.000 persone con disabilità.
Metodologia della ricerca. Dopo alcune consultazioni con le comunità, è stato creato un gruppo di ricerca (RCG – Research Core Group) composto da 18 persone disabili provenienti dai 9 sotto-distretti. I membri di RCG erano molto diversi tra di loro per la tipologia delle disabilità, per la provenienza sociale e per il livello educativo. Metà di loro erano donne. Inoltre, sono state identificate altre 10 persone disabili dalla comunità come facilitatori per la ricerca. Queste 28 persone hanno seguito un percorso formativo basato sulla Convenzione sui Diritti delle persone disabili[5] delle Nazioni Unite, per seguire la ricerca.
È stato creato anche un gruppo scientifico di sostegno (SAG – Scientific Advisory Group) internazionale composto da ricercatori accademici e rappresentanti delle federazioni delle persone con disabilità. Questo gruppo ha definito la metodologia della ricerca e ha seguito tutto il processo.
Con l’aiuto di SAG, la RCG ha identificato alcuni temi prioritari per la ricerca. Alcuni di questi temi erano sulle diverse tipologie di disabilità, altri riguardavano gli ambiti della vita come salute e educazione, e vi erano alcuni temi trasversali come povertà e discriminazioni.
Per ciascun tema prioritario, il gruppo ha organizzato un incontro residenziale di 4 giorni, per un totale di 17 incontri, nei quali hanno coinvolto altre 400 persone con disabilità. Per alcune persone, questi incontri, erano la prima volta che uscivano dai propri villaggi.
Ogni incontro residenziale era organizzato secondo un percorso-condivisione delle proprie storie di vita, ragionare insieme sulle barriere che ostacolano partecipazione e inclusione, e le strategie per superare le barriere. Alla fine di ogni incontro, i partecipanti dovevano realizzare un filmato di circa 1 ora con i principali messaggi sul tema per le comunità.
I cambiamenti avvenuti durante la ricerca. La ricerca ha avuto un forte impatto, sia sulle persone che hanno partecipato alle diverse attività ma anche sul personale che lavora nei progetti di CBR. Ha stimolato diversi cambiamenti – nei progetti di CBR, nelle associazioni locali delle persone con disabilità e nelle stesse persone disabili.

I progetti di CBR si sono accorti di come potevano rendere le proprie attività più efficaci. Per esempio, la scoperta che molte persone con le convulsioni non sapevano quali farmaci prendere e da dove riceverli, ha creato nuovi legami tra i progetti e il programma governativo di distribuzione gratuita delle medicine per l’epilessia.

Le associazioni delle persone con disabilità si sono rese conto che loro stesse non erano accessibili a tutti i gruppi di persone disabili. Durante la ricerca, sono nate centinaia di iniziative locali per accedere ai programmi governativi previsti dalla legge, ma non applicati in passato. Per esempio, secondo la legge il 3% del bilancio del villaggio dovrebbe essere destinato alle attività legate alle persone con disabilità, ma pochi sapevano di questa legge.
Conclusioni della ricerca. La ricerca quantitativa aveva mostrato chiaramente l’impatto positivo dei programmi di CBR sulla vita delle persone con disabilità in confronto alle aree di controllo dove non vi sono programmi di CBR.

Anche la ricerca emancipativa ha confermato l’impatto positivo dei programmi di CBR. Ma oltre a presentare informazioni sull’impatto, questa ricerca ha fatto emergere tutta una serie di aspetti nuovi e sconosciuti anche al personale che lavora in questo progetto da diversi anni.

La ricerca infatti ha fatto emergere un quadro molto dettagliato delle diverse barriere che circondano le vite delle persone con disabilità e ostacolano la loro partecipazione nella vita comunitaria e il loro accesso ai servizi, comprese le barriere create dalla mancanza di informazioni. L’impatto della ricerca emancipativa va molto oltre l’impatto del programma CBR, facendo capire mille altri modi piccoli e grandi, in cui le persone e i progetti possono migliorare le proprie vite, per trasformare le comunità.
A seguito della ricerca, sia le associazioni delle persone disabili che i due progetti di CBR coinvolte, hanno deciso di sperimentare un nuovo modo di lavorare sul campo, per verificare se questo approccio della ricerca può diventare una parte integrante delle loro attività ordinarie.
Maggiori informazioni sulla ricerca sono disponibili al seguente sito: Aifo.it
Sunil Deepak, Osservatorio Italiano sulla Salute Globale, responsabile ufficio scientifico AIFO, Bologna e coordinatore globale della ricerca S-PARK/CBR nel distretto di Mandya (India).
Giampiero Griffo, membro del consiglio esecutivo della Disabled Peoples’ International (DPI) e membro del Gruppo di sostegno scientifico della ricerca emancipativa S-PARK/CBR nel distretto di Mandya (India).

Bibliografia

1. Impact evaluation for Development: Principles for Action [PDF: 240 Kb].  IE4D, 2011
2. World Report on Disability. Geveva: WHO and World Bank, 2011
3. Community-based Rehabilitation guidelines. Geneva: WHO, UNESCO, ILO and IDDC, 2010
4. Barnes C.  What a difference a decade makes – reflections on doing emancipatory disability research. Disability and Society 2003; 18(1)
5. Convention on the rights of persons with disabilities

L’impegno di un gruppo di cittadini e medici che hanno unito i loro saperi e ciascuno le proprie esperienze al fine di creare un vero e proprio laboratorio di medicina di comunità.

L’epicentro del nostro interesse è il livello di salute della popolazione di San Giuseppe Vesuviano (SGV), l’analisi dei bisogni di salute e di assistenza, i programmi di prevenzione e i sistemi di presa in carico territoriali.

La forza del gruppo di lavoro nasce quindi dalle professionalità coinvolte, ma ancor di più dal forte radicamento territoriale a SGV, comune della provincia di Napoli, che da dati ISTAT relativi all’ultimo censimento conta 28.216 abitanti residenti.

Le attività del gruppo si sono avvalse del contributo fondamentale di:

1. medici di medicina generale che, proprio in ragione del loro ruolo godono di un punto di vista privilegiato in grado di misurare le condizioni di salute della popolazione, fotografare i fenomeni sanitari, definirne le caratteristiche iniziali e valutarne l’evoluzione.
2. Specialisti di branca medica e chirurgica hanno contribuito alla crescita culturale del gruppo incentrando la loro attenzione ciascuno sulle proprie competenze fornendo così anche un prezioso supporto ai medici generalisti.
3. Medici di formazione igienistica e medico–preventiva, più inclini professionalmente all’analisi dello stato di salute della popolazione fornendo gli strumenti epidemiologici e diffondendo la cultura della prevenzione.

L’impronta dell’ambiente sulla popolazione e il linkage salute-ambiente sono stati maggiormente trattati soprattutto a causa di alcune problematiche peculiari del territorio di SGV.

Sul territorio di SGV, insiste un’area a rischio, Vasca al Pianillo, sito configurato come vasca di espansione dei regi lagni (reticolo di canali per lo più artificiali) dell’area, inoltre SGV è attiguo ad aree ad elevato rischio ambientale quali le discariche site nel territorio di Terzigno, comune adiacente a SGV.

Dall’interesse crescente verso le tematiche ambientali e il loro possibile impatto sulla salute è nato il Coordinamento ambientale che ha affrontato il tema salute-ambiente attraverso: l’informazione civica, manifestazioni pacifiche e  la condivisione culturale e scientifica grazie alle competenza dell’anima “medica” del coordinamento ambientale.

Tra le attività scientifiche del coordinamento è stato portato avanti un progetto di rilevazione delle patologie tumorali del territorio attraverso la collaborazione tra medici di medicina generale e gli specialisti medici di SGV coadiuvati da medici di formazione igienistica e medico-preventiva. La condivisione di saperi differenti di ambito sociale, clinico, epidemiologico, ha consentito di aggregare questi professionisti con lo scopo di porre in essere un gruppo di lavoro che secondo una logica bottom–up, potesse agire realmente sulla possibilità di conoscere la distribuzione dei tumori prevalenti nella zona comunale.

Il disegno dello studio prevede un approccio di tipo empirico: si parte dall’osservazione sperimentale dei casi oncologici allo scopo di restituire un quadro fedele della distribuzione dei tumori nel territorio.

A partire da marzo 2011 il gruppo di lavoro si è posto l’obiettivo di effettuare un’analisi epidemiologica al fine di valutare e comparare i casi di tumore segnalati dai medici di medicina generale i quali rappresentano le vere sentinelle epidemiologiche che registrano i casi di tumore mediante appositi format di rilevazione condivisi con il gruppo di lavoro. Tali format sono formulati in modo da descrivere la popolazione oncologica in base ad informazioni direttamente correlate al tumore (data ed età di diagnosi, sede della neoplasia, istotipo, familiarità), ad informazioni generali (età, sesso, abitudini di vita, professione) e in base alla residenza per poter indagare su possibili esposizioni a fattori di rischio ambientali.

Tale approccio consente di soddisfare sia l’aspetto epidemiologico attraverso il monitoraggio del fenomeno sanitario ed allo stesso tempo consente ai medici di medicina generale di avviare eventuali strategie di prevenzione verso i propri assistiti.

Il 30 giugno il gruppo di lavoro ha realizzato una prima fotografia di prevalenza della popolazione di riferimento. La prevalenza permette di valutare il carico assistenziale dei MMG, ma non aggiunge informazioni su eventuali esposizioni a cui è sottoposta la popolazione, che possono essere analizzate attraverso lo studio dell’incidenza.

Da una prima analisi risulta che la prevalenza dei casi di tumore nel territorio di SGV è pari a 2302 casi per 100.000 abitanti, nella tabella 1 e 2 sono descritti i 5 tumori più frequenti nel sesso femminile e maschile nella popolazione presa in esame a SGV.

Tabella 1. Tumori più frequenti nel sesso femminile nella popolazione in esame a SGV

Tabella 2. Tumori più frequenti nel sesso maschile nella popolazione in esame a SGV

Nelle tabelle successive, tabella 3 e 4, sono descritti i 5 tumori più frequenti nel sesso femminile e maschile riportati nel rapporto AIRTUM su la Prevalenza dei tumori in Italia.

Tabella 3. Tumori più frequenti nel sesso femminile nella popolazione italiana (fonte Rapporto AIRTUM La prevalenza dei tumori in Italia. Rapporto 2010)

Tabella 4. Tumori più frequenti nel sesso maschile nella popolazione italiana (fonte Rapporto AIRTUM La prevalenza dei tumori in Italia. Rapporto 2010)

La descrizione epidemiologica della popolazione oncologica di SGV da noi studiata, al momento, non può essere confrontata con i dati nazionali relativi ai Registri Tumori italiani. Ciò è dovuto ad alcune differenze metodologiche quali:

• le frequenze dei tumori, i tassi di prevalenza, incidenza e mortalità descritti dai Registri Tumori sono relativi a tutte le fasce d’età, mentre la popolazione oggetto di studio non è comprensiva della popolazione pediatrica.
• La popolazione in oggetto, ancora numericamente ristretta, a differenza della popolazione dei Registri Tumori è variabile nel corso dei mesi, e non si conosce la base di popolazione che può essersi formata per spostamenti.

Non è intenzione del gruppo fermarsi alla fotografia della prevalenza ed allo studio immediato della frequenza, ma attraverso l’acquisizione dinamica dei nuovi casi, incidenza, e della mortalità, iniziata il primo luglio 2011, potrà essere disegnato il quadro completo dell’epidemiologia oncologica territoriale a partire da un anno di distanza dall’inizio dello studio.

Sarà interessante, inoltre, andare a valutare dove i pazienti decidono di farsi curare, e disaggregare questo dato per istotipo e sede del tumore; attraverso questa analisi si potrà comprendere di più il fenomeno della mobilità dei pazienti oncologici, la capacità delle strutture sanitarie locali di assicurare una presa in carico del paziente oncologico e la fiducia dei cittadini verso tali strutture.

Il progetto non è ancora collegato al Registro Tumori territoriale, ma nonostante ciò il tema trattato ha aumentato l’interesse di altri medici di medicina generale anche dai paesi vesuviani limitrofi (Poggiomarino, Ottaviano e Terzigno) e c’è la forte aspettativa di vedere tra poco il gruppo esteso a paesi vicini con la partecipazione di altri medici di medicina generale non perdendo il legame forte con il territorio e soprattutto implementandone la responsabile partecipazione.

Prossimi obiettivi quindi, quello di estendere la popolazione osservata raggiungendo coperture elevate nel Comune di SGV, ma anche di comprendere nella rilevazione epidemiologica anche i comuni vicini.

Con questa prima comunicazione, nella Tabella 5 si riportano l’adesione di medici di medicina generale allo studio, la popolazione considerata assistita dai medici aderenti allo studio ed i casi oncologici segnalati.

Tabella 5. Numero di medici di medicina generale reclutati,  popolazione osservata e tumori segnalati da maggio a novembre 2011

Figura 1. La popolazione osservata da maggio a novembre 2011

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Figura 2. Tumori segnalati dai medici di medicina generale da maggio a novembre 2011

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Obiettivi a medio termine, descrivere:

1. La frequenza degli istotipi tumorali nella popolazione.
2. Le differenze tra frequenza SGV e frequenza Italia.
3. L’ andamento della prevalenza, incidenza e mortalità osservate.

Per quanto riguarda l’obiettivo a lungo termine, per completare lo studio sul linkage salute-ambiente, sarebbe molto interessante andare a studiare tutte le patologie connesse con l’ambiente e con particolare riguardo alle malattie croniche.

L’esperienza che i medici del gruppo stanno condividendo, rappresenta un tentativo, in un’area socialmente a rischio, di sviluppare consapevolezza rispetto ad un fenomeno sanitario, quello oncologico, molto rilevante per la comunità e il sistema socio sanitario di riferimento, con il rigore metodologico proprio di medici di area clinica e di area igienistica.

Giordano V*, Granata A*, Savoia F*, Palladino R*, Lanzetta R*, Carillo E**, Miranda N**, Ugliano V**, Casillo IP**, Giugliano A**, Rainone F**, Ambrosio D**, Gargiulo V**, Ambrosio A**, Acquaviva E**, Barracchini P**, Palma M**, Sorace M°, Tessitore A°, Ambrosio G°, Acquaviva L°°.

*Medici di area igiene e medicina preventiva gruppo di lavoro SGV;
**MM.MM.GG. gruppo di lavoro SGV; °Medici area Clinica SGV; °°Cordinamento ambientale SGV.

Bibliografia

1. Rapporto AIRTUM La prevalenza dei tumori in Italia. Rapporto 2010: indice. – Epidemiol Prev 34 – 2010
2. Rapporto AIRTUM Incidenza e Mortalità in Italia. Rapporto 2009. -  Epidemiol Prev 34 – 2009
3. Clapp RW et al. Environmental and occupational causes of cancer. Rev Environ Health 2008; 23(1): 1-37.
4. Harvard Center for Cancer Prevention: Harvard Report on cancer prevention and causes of human cancer. Cancer causes control 1996; 7: S3-S59.
5. De Angelis R, Francisci S, BaIli P. Database on cancer survival in Europe: data standardisation, quality control and methods of statistical analysis. Eur J Cancer 2009; 45: 909-30.
6. Fritz A, Percy C, Jack A et al. Classificazione internazionale delle malattie per l’oncologia [PDF: 742 Kb]. Terza edizione, 2005

Le esperienze ci dimostrano che ad oggi non esiste una soluzione magica per la ristrutturazione dei sistemi sanitari deboli. Una buona gestione finanziaria è un elemento necessario, ma non può essere il solo motore della riforma.

I programmi di Pay-For-Performance (P4P) – o Performance-Based-Financing (PBF) -, diffusi nei paesi sviluppati, stanno assumendo una posizione di rilievo come soluzione alla crisi che caratterizza i sistemi sanitari dei paesi a basso reddito, in particolare l’Africa.

Si tratta di un metodo di finanziamento sanitario alternativo a quello tradizionale input-based in cui i finanziatori o i governi pagano per “fattori produttivi” (personale, farmaci, materiale di consumo, etc). Con il P4P i fornitori dei servizi sanitari (health providers) individuali vengono remunerati sulla base degli outputs (quantitativi e/o qualitativi) prodotti, ricevendo una ricompensa sotto forma di incentivo economico.

I risultati ottenuti ad oggi sembrano dimostrare che  questo metodo di intervento possa giocare un ruolo importante nell’incremento della produttività del personale sanitario, oltre ad avere un effetto positivo diretto sull’utilizzazione dei servizi[1].

La moltiplicazione degli interventi di P4P e la percezione dei benefici che ne derivano stanno proponendo questo approccio come la strategia vincente per risolvere problemi strutturali e introdurre una più globale riforma dei sistemi sanitari deboli, migliorandone i parametri di affidabilità, efficienza, qualità ed equità, come si sostiene in un lavoro pubblicato di recente dalla WHO[2].

L’interrogativo che emerge è se l’attuale ottimismo verso questa strategia sia realmente giustificato, oppure sottostimi alcuni limiti importanti alla sua reale implementazione su larga scala, per risolvere problemi sanitari che derivano da tessuti sociali ed economici diversificati e molto complessi[3].

Evidenze attuali

Nei paesi a basso reddito il P4P è un intervento studiato per aumentare la quantità e la qualità dei servizi di cura, basato sul presupposto teorico che fornire incentivi finanziari al personale sanitario per raggiungere determinati obiettivi, li motivi a produrre di più e meglio, a vantaggio della performance globale.

Se da un lato i sostenitori del P4P danno grande importanza a questo potenziale, una revisione critica della letteratura pubblicata mostra che le evidenze a supporto sono scarse, soprattutto perché risulta molto difficile valutare rigorosamente l’efficacia di questo tipo di  programma.

Le prime applicazioni di questa forma di ‘’contracting’’ sono state fatte ad Haiti, in Cambogia e in Afghanistan, si è poi assistito ad una rapida diffusione nell’Africa subsahariana con importanti esperienze in Uganda, Burundi e Rwanda[4,5].

La maggior parte degli studi  pubblicati tuttavia manca di un gruppo di controllo e attribuisce tutti i cambiamenti osservati a livello delle strutture sanitarie all’intervento di P4P, senza considerare altri possibili determinanti o analizzare come e perché sono stati raggiunti certi risultati in un determinato contesto.

Il modello Rwanda

I risultati dei programmi P4P (incremento quantitativo nell’utilizzo dei servizi e/o  miglioramento qualitativo di specifici indicatori di cura) possono in realtà dipendere da due elementi: da un lato attraverso gli incentivi economici gli operatori sono maggiormente motivati ad impegnarsi in alcune specifiche attività, dall’altro l’offerta dei servizi sanitari può migliorare indipendentemente, semplicemente per l’aumento delle risorse disponibili (increased funding).

Una corretta valutazione di efficacia, che permetta di attribuire i risultati osservati ad un effetto diretto del programma di PBF, deve tenere in considerazione questo importante limite metodologico.  Qualora infatti  il successo dell’intervento risultasse legato all’aumento delle risorse finanziarie, lo stesso risultato si potrebbe ottenere con il metodo di finanziamento tradizionale input-based e non ci sarebbe motivo di sostenere i significativi costi amministrativi di un programma performance based[6].

L’unico studio che affronta in modo rigoroso l’applicazione di un programma di P4P in un paese a basso reddito è il caso di Basinga, pubblicato dal Lancet nel 2011, che analizza l’intervento effettuato in Rwanda[7].

Il Rwanda rappresenta un sistema “modello”, in quanto a partire dal 2005 il governo ha deciso di implementare a livello nazionale uno schema di retribuzione basato sulle performance, per integrare il meccanismo di finanziamento tradizionale dei centri sanitari primari. La Tabella 1 mostra i 14 indicatori chiave di output inerenti la salute materno infantile e il rispettivo compenso economico del programma implementato.

Tabella 1. Indicatori di output e relative tariffe

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Lo studio del Lancet, per la prima volta in letteratura, analizza separatamente gli outcomes di due gruppi di centri sanitari per una durata di 23 mesi; al fine di garantire l’equità delle risorse finanziarie allocate, il gruppo controllo riceve un budget input-based che viene progressivamente aumentato ogni 3 mesi in base all’incremento medio degli incentivi ricevuti dal gruppo oggetto dell’intervento performance-based.

Il lavoro dimostra nel gruppo di intervento (e quindi come effetto diretto dell’incentivo) una probabilità maggiore rispetto al gruppo di controllo di effettuare un parto in struttura sanitaria oltre ad un miglioramento globale della qualità dei servizi. Il gruppo di intervento inoltre a 23 mesi dall’inizio del P4P mostra un incremento statisticamente significativo (23%) dei parti effettuati presso strutture sanitarie  e del numero di visite mediche a scopo preventivo per bambini ( 56% da 0 a 23 mesi e 132% fra 24 e 59 mesi).

Il fatto che non sia emerso un incremento consensuale del numero di visite prenatali rispetto al numero dei parti è interpretabile sulla base della scarsa remunerazione (US $ 0.09 per visita); al contrario un parto effettuato nella struttura sanitaria viene rimborsato US $ 4,59, il più alto incentivo per singola prestazione  di tutto il programma. L’incremento del numero di visite di controllo dei bambini non risulta legato alla remunerazione della singola prestazione ( US $ 0,18) quanto piuttosto all’incentivo per la referenza all’ospedale di un  bambino malato (US $ 1.83) che giustifica un numero elevato di visite di screening. Ne deriva chiaramente che, nella strategia P4P, un più alto incentivo economico è strettamente associato ad un risultato di maggiore rilievo.

La conclusione a cui giungono gli autori è che il dimostrato incremento quantitativo (e il miglioramento qualitativo) dell’utilizzo dei servizi sanitari da parte di donne e bambini accelera significativamente il raggiungimento degli Obiettivi del Millennio per la salute materno infantile[8]. Di fronte all’apparente fallimento dei metodi di finanziamento tradizionali nel raggiungimento dei MDG nei tempi previsti, per i grandi donatori la possibilità di ottenere risultati misurabili, attraverso il miglioramento rapido di pochi indicatori specifici, rende il P4P un metodo di investimento più affidabile[9].

Lo studio lascia tuttavia alcune questioni aperte.

Replicabilità

Dalle esperienze di applicazione del P4P nei paesi sviluppati emergono tre condizioni e fattori contestuali necessari per il successo dell’ implementazione del programma, nei paesi in via di sviluppo:

1. Una forte leadership  a livello politico e un importante supporto logistico.
2. Apertura a modifiche e innovazioni per massimizzare l’efficienza.
3. Un sistema organizzato e affidabile di raccolta dei dati sanitari e di monitoraggio degli stessi.

Considerando queste tre premesse, la realizzazione del modello di P4P appare essere strettamente dipendente dal substrato (economico, sociale e politico) preesistente. Il successo ottenuto in Rwanda, un piccolo paese con un governo centralizzato molto forte, che opera un controllo capillare sui servizi sanitari periferici e dispone di importanti finanziamenti internazionali, non è garanzia della replicabilità degli stessi risultati su larga scala, ma anzi conferma che il risultato di un intervento di P4P è fortemente dipendente dal contesto[10].

Efficienza

Se per efficienza si considera la possibilità di massimizzare i risultati ottenuti, minimizzando i costi dell’intervento, non si trova in letteratura una chiara evidenza di costo-efficacia del P4P. Oltre ai costi degli incentivi i programmi performance-based hanno dei costi di implementazione elevati, legati al sistema di raccolta dati e al programma di  monitoraggio. In Rwanda  le spese amministrative rappresentavano l’1,2% della spesa totale del programma. La maggior parte dei paesi in via di sviluppo tuttavia non dispone di un sistema di raccolta delle informazioni capillare e centralizzato e l’implementazione del programma richiede la creazione di un livello ulteriore di burocrazia con i relativi costi di gestione. Questi costi diventano considerevoli se il programma viene applicato a livello nazionale[11].

Equità

L’equità di allocazione dei fondi e la partecipazione ai servizi della popolazione più povera sono elementi imprescindibili di ogni politica di finanziamento sanitario nei paesi in via di sviluppo. I due approcci utilizzati dai programmi di PBF sono stati il Conditioned cash transfert (CCT) per ridurre le spese sanitarie “out-of-pocket” delle famiglie più povere – vedi post Conditional Cash Transfers: una soluzione magica ai problemi dello sviluppo? – e l’utilizzo di bonus economici per il personale sanitario delle aree geografiche più isolate. Ma ciò non potrebbe bastare. Il rischio è infatti quello di determinare una “disuguaglianza” geografica, facilitando le strutture che sono già in partenza in una posizione migliore per raggiungere i risultati (a parità di target e remunerazione infatti, l’opportunità di guadagno risulterà sempre  più alta  nelle aree meno disagiate economicamente e geograficamente dove si ottiene  l’affluenza maggiore)[12].

‘’When a measure becomes a target, it ceases to be a good measure’’

“Quando una misura diventa l’obiettivo, cessa di essere una buona misura”. Questa affermazione dell’economista inglese Goodhart’s Law si applica facilmente anche al sistema P4P. I target scelti per valutare la performance sanitaria globale (ad esempio la percentuale di bambini vaccinati o il numero di visite antenatali) dovrebbero essere degli indicatori operazionali che riflettono la capacità complessiva del sistema di rispondere alle necessità di salute della popolazione. Il rischio sotteso è che diventino una semplice misura dell’abilità degli operatori sanitari a raggiungere quel determinato obiettivo, a discapito di altri meno o non remunerati.

Se il raggiungimento dei target è indice della buona riuscita del programma, non è affatto scontato che corrisponda ad un miglioramento degli indicatori globali di salute[13].

Sostenibilità a lungo termine

Alcuni studi di impatto hanno dimostrato che i programmi di P4P, dopo la fase pilota finanziata dai grandi donatori internazionali, risultano poi difficilmente sostenibili dai governi locali, sia per l’elevato apporto economico sia per la complessità di gestione richiesti. Ad oggi l’unico esempio di implementazione di un programma performance-based a livello nazionale, completamente sostenuto e gestito da risorse governative, in un paese a basso reddito, resta il caso specifico del Rwanda. Rimane inoltre il rischio che fondare un sistema sanitario nascente su un meccanismo di remunerazione per target, possa creare delle ‘’distorsioni’’ nelle motivazioni intrinseche del personale sanitario, che difficilmente tornerebbe a lavorare con lo stesso impegno senza l’incentivo economico[14].

Conclusione

Il successo relativo e il crescente interesse emersi recentemente attorno all’applicazione di programmi performance-based, nei paesi a basso a reddito, sembrano dimostrarne un ruolo importante nel miglioramento della performance globale dei sistemi sanitari. La possibilità di ottenere un progresso rapido, utilizzando alcuni indicatori chiave, verso il raggiungimento dei Millennium Development Goals ne hanno ulteriormente accresciuto il supporto internazionale.

Ad oggi tuttavia non è possibile concludere che siano il fondamento per la riforma dei sistemi sanitari dei paesi in via di sviluppo. I programmi di P4P infatti, basati su risorse finanziarie pubbliche e guidati da principi di tipo economico, rischiano di perdere di vista la dimensione umana dello sviluppo. Il report della WHO 2008 Primary Health Care now more than ever ci ricorda che i risultati migliori in termini di salute si raggiungono quando l’offerta dei servizi è organizzata attorno alle reali necessità e alle attese degli utilizzatori  e che il focus di qualunque riforma sanitaria deve essere il ‘’mettere al centro le persone”[15].

L’utilizzo di targets e criteri di outputs nell’organizzazione dei servizi sanitari diventa in quest’ottica un disincentivo alla cura patient-centred. Risulta pertanto fuorviante basare le valutazioni di efficacia solo sul raggiungimento di specifici indicatori di risultato, senza considerare lo sviluppo e la complessità dei processi e delle relazioni necessarie per ottenere miglioramenti qualitativi e quantitativi duraturi e sostenibili.

La storia e le esperienze ci dimostrano che ad oggi non esiste una soluzione magica per la ristrutturazione dei sistemi sanitari deboli, tuttavia nonostante una buona gestione finanziaria sia un elemento necessario, questo non può essere il solo motore della riforma.

Federica Pozzi, specialista in Medicina Interna, cooperante in Haiti
Bibliografia

1. Eichler R. Can “pay for performance” increase utilization by the poor and improve the quality of health services. [Discussion paper for the first meeting of the Working Group on Performance Based Incentives]. Washington: Centre for Global Development, 2006.
2. Meessen B, Soucat A, Sekabaraga C. Performance-based financing: just a donor fad or a catalyst towards comprehensive health-care reform? Bull World Health Organ 2011; 89: 153-6.
3. Megan Ireland , Elisabeth Paul,  Bruno Dujardin. Can performance-based financing be used to reform health systems in developing countries? Bulletin of the World Health Organization 2011;89:695-698.
4. Eichler R, Auxila P, Pollock J. 2001. Output-based health care: paying for performance in Haiti. Public Policy for the Private Sector, Note no. 236. Washington, DC: The World Bank Group, 2001.
5. Meessen B, Kashala JP, Musango L. 2007. Output-based payment to boost staff productivity in public health centres: contracting in Kabutare district, Rwanda. Bulletin of the World Health Organization 85: 108–150.
6. Levine R, Eichler R. Performance incentives for global health.Washington DC: Center for Global Development, 2009.
7. Basinga P, Gertler PJ, Binagwaho A, Soucat ALB, Sturdy J, Vermeersch CMJ. Effect on maternal and child health services in Rwanda of payment to primary health-care providers for performance: an impact evaluation. Lancet 2011; 377: 1421-
8. Montagu D, Yamey G. Pay-for-performance and the Millennium Development Goals. Lancet 2011; 377: 1383-5; 15: 182-90.
9. 9)     Hecht R, Batson A, Brenzel L.Making healthcare accountable: why performance-based funding of health services in developing countries is getting more attention. Finance and Development 2004 41: 16–19
10. Eldridge C, Palmer N. Performance-based payment: some reflections on the discourse, evidence and unanswered questions. Health Policy Plan. 2009;24:160–6.
11. Andreas Kalka. The costs of performance-based financing. Bull World Health Organ 2011;89:319.
12. Toonen J, Canavan A, Vergeer P, Elovainio R. Learning lessons on implementing performance based financing from a multi-country evaluation. Amsterdam: KIT (Royal Tropical Institute); 2009.
13. Loevinsohn B, Harding A. Buying results? Contracting for health service delivery in developing countries. Lancet 2005;366: 676-81.
14. Palmer N, Strong L, Wali A, Sondorp E.Contracting out health services in fragile states. British Medical Journal 2006 332: 718–21.
15. The world health report 2008: primary health care now more than ever. Geneva: World Health Organization; 2008.

Un nuovo modo di remunerazione (pay-for-performance) è destinato a incidere profondamente sul comportamento professionale dei medici e sull’organizzazione delle loro attività. I punti di forza e quelli di debolezza; le opportunità e i rischi.

Che il sistema di remunerazione dei professionisti influenzi il loro comportamento è un dato.  Fino a qualche anno fa per i medici di famiglia (che non avevano un rapporto di dipendenza, come – ad esempio – in larga parte avviene in Spagna e Svezia) esistevano due sole modalità di remunerazione a cui corrispondevano due differenti comportamenti professionali:

• il pagamento a prestazione (fee-for-service)
• il pagamento a quota capitaria, ovvero relativo al numero dei pazienti iscritti a un medico, o a un gruppo di medici (capitation).

Il pagamento a prestazione, tipico dei modelli mutualistici “Bismarck” (vedi Germania e Francia) ma presente anche in Canada, incentiva – inevitabilmente – la produzione di servizi (visite, prescrizioni farmaceutiche e diagnostiche) e lega il medico al paziente solo per un episodio di malattia: il paziente non è tenuto a “scegliere” un medico “di fiducia” e può rivolgersi  in prima battuta indifferentemente a un medico generalista o a un medico specialista.

Il pagamento a quota capitaria, tipico dei modelli universalistici “Beveridge” (vedi Italia e Regno Unito), comporta la scelta da parte del paziente di un medico “di fiducia” e dovrebbe garantire da una parte una presa in carico “globale” del paziente e dall’altra  la funzione di filtro (gatekeeping) nell’accesso all’assistenza specialistica e ospedaliera. È questo un modello che generalmente induce nei medici un comportamento “attendista”, certamente molto meno interventista rispetto a quello basato sul pagamento a prestazione.

Il quadro si è molto complicato da quando l’organizzazione delle cure primarie in generale e della medicina di famiglia in particolare è stata investita da due diversi nella sostanza, ma quasi contemporanei (a partire dalla metà degli anni 90), processi:

1. l’irruzione del “disease management” nel trattamento delle cronicità (vedi Chronic Care Model – E. Wagner)
2. la diffusione dei principi e delle tecniche di controllo della “qualità” delle cure (vedi Quality Assurance in Health Care – A. Donabedian).

Da allora i medici di famiglia di tutto il mondo hanno dovuto confrontarsi con un nuovo lessico e con nuovi impegni: evidence-based medicine, linee-guida, percorsi diagnostico-terapeutici, appropriatezza prescrittiva, indicatori di struttura/processo/esito e relativi obiettivi. È del 1995 un articolo del BMJ intitolato “Performance indicators for general practice”[1]. La funzione di questi indicatori fu subito chiara: “Gli indicatori di performance possono essere usati per identificare e premiare i gruppi di medici con i migliori risultati”.  Inizia così l’era di un nuovo modo di remunerazione dei medici di famiglia, che si aggiunge e si integra alle due precedenti forme, basato sul raggiungimento di obiettivi predefiniti, clinici e/o organizzativi.  Un nuovo modo di remunerazione (pay-for-performance – P4P) destinato a incidere profondamente sul comportamento professionale dei medici e sull’organizzazione delle loro attività.

Di seguito descriveremo l’applicazione del P4P in tre diversi contesti: USA, Regno Unito e Germania.

USA

Negli USA si è realizzato il primo esperimento di P4P su larga scala.  Ed è avvenuto in uno dei tre programmi assicurativi pubblici nazionali[2], il Veterans Health Administration (VHA),  che copre circa 5 milioni di persone tra militari attivi e pensionati[3].  Quando l’esperimento fu avviato, nel 1995,  il VHA  aveva una pessima reputazione in termini di efficienza e di qualità delle cure.   La riforma riguardò vari aspetti dell’organizzazione:

• il decentramento dei livelli di responsabilità;
• forti investimenti in cure primarie e riduzione dei posti letto;
• potenziamento dei sistemi informativi/informatici, con la realizzazione di un sistema unificato di electronic medical record.

Ma il punto centrale della riforma fu l’uso sistematico di indicatori per monitorare la performance a vari livelli, dalla qualità delle cure alla soddisfazione dei pazienti.  Gli ambiti del monitoraggio sono stati principalmente la gestione delle malattie  croniche (controllo del diabete, uso di inalatori per BPCO, counselling per dieta e esercizio fisico, etc) e le attività di prevenzione (vaccinazioni, screening oncologici, counselling per alcol e tabacco, etc).  Il sistema di incentivazione sul raggiungimento degli obiettivi di performance riguardava “a cascata” i responsabili regionali fino agli operatori in prima linea.

Oggi VHA è  considerata una delle migliori organizzazioni sanitarie negli USA (“It was lauded as providing the best care in the US”)[4].

Altre organizzazioni USA hanno adottato il programma P4P. La più importante è l’Integrated Healthcare Association (IHA)[1]  che raggruppa 221 gruppi di medici (per un numero complessivo di 35 mila medici, che afferiscono a sette principali HMO della California).
Il programma prevede la condivisione di un set di indicatori  riguardanti:

1. La qualità clinica:  a) interventi preventivi (vaccinazioni, screening oncologici, screening Clamidia); b) trattamento delle malattie acute (malattie respiratorie, mal di schiena); c) gestione delle malattie croniche (diabete, asma, malattie coronariche). Il set di indicatori incorpora misure di processo e di outcome.
2. L’esperienza dei pazienti:  la comunicazione con i medici, la tempestività delle risposte, l’accesso agli specialisti.
3. I sistemi informativi/informatici: uso di registri di patologia, di electronic medical record, di sistemi di allerta per il richiamo dei pazienti; possibilità da parte dei pazienti di comunicare via internet con i curanti.
4. Il programma prevede che i risultati dei vari gruppi siano resi pubblici (public report card).

REGNO UNITO

QOF. Ancora un acronimo (di Quality and Outcome Framework) per indicare un nuovo sistema di remunerazione basato sulla performance[6]. Introdotto su scala nazionale nel Regno Unito nel 2004  consente ai medici di famiglia (General Practitioner, GP) di incrementare fino al 25% la loro remunerazione attraverso il raggiungimento di obiettivi di performance, rappresentati da 76 indicatori di qualità clinica (riferiti quasi esclusivamente alle malattie croniche) e 70 indicatori relativi all’organizzazione dell’assistenza e all’esperienza dei pazienti. Degli indicatori clinici 10 sono relativi alla manutenzione di registri di patologia, 56 ai processi di cura (come la misurazione di parametri di malattia e l’uso di determinati farmaci) e 10 ai risultati (come il controllo della pressione arteriosa).   Gli indicatori sono periodicamente rivisti e dal 2009 il processo di revisione e aggiornamento degli indicatori è affidato al NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence).  In sostanza gli indicatori che hanno raggiunto i livelli più alti di performance vengono rimossi e sostituiti con altri, anche sulla base della valutazione delle situazioni epidemiologiche e dei bisogni locali.
Il sistema si basa raggiungimento di un determinato punteggio; il massimo sono 1000 punti (650: qualità clinica; 167,5: organizzazione; 146,5: esperienza dei pazienti; 36: servizi aggiuntivi).  L’adesione al QOF è volontaria, ma la partecipazione dei medici di famiglia britannici è stata pressoché totale (99,8%) e il raggiungimento degli obiettivi altissimo, ben al di sopra del 90%.  Il costo del programma per il NHS è stato finora di  1 miliardo di sterline l’anno[7].

GERMANIA  

Anche in Germania il programma di Disease Management – Disease Management Programme, DMP -  (e relativo meccanismo di remunerazione P4P) è stato introdotto su scala nazionale, con modalità coerenti con il modello di sistema sanitario Bismarck.  Il governo tedesco, e quindi i governi regionali  hanno incentivato finanziariamente le assicurazioni sanitarie ad adottare i DMP,   le quali hanno  a loro volta incentivato i medici ad aderirvi.
La realizzazione del programma è stata incrementale: nel 2003 sono stati introdotti cancro del seno e diabete, nel 2004 le malattie coronariche, nel 2006 asma e BPCO.
La partecipazione dei medici e dei pazienti è volontaria, tuttavia il programma è molto diffuso e praticato: nel 2007 erano stati arruolati più di 3,3 milioni di pazienti, due terzi dei quali diabetici tipo 2.  I pazienti che aderiscono sono invitati a scegliere un medico che avrà il compito di seguire e coordinare il programma, che prevede l’adesione a linee guida stabilite centralmente riguardo alla terapia, i controlli periodici, l’educazione del paziente e il supporto all’autocura.  I pazienti sono coinvolti nel raggiungimento di obiettivi di salute anche attraverso attività di counselling di gruppo (generalmente si tratta di 4-5  incontri di 90 minuti ciascuno). Uno studio effettuato dopo 4 anni dall’inizio del programma, confrontando  pazienti diabetici arruolati nel DMP e pazienti seguiti con assistenza di routine ha mostrato significative differenze tra i due gruppi, sia nella mortalità che nelle principali complicazioni (Tabella 1)[8].

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P4P. PRO E CONTRO

Su P4P – e sui temi strettamente connessi come la gestione delle malattie croniche e il controllo della qualità delle cure – si è negli ultimi anni accumulata una notevole quantità di letteratura proveniente da numerosi paesi (oltre quelli già citati, altri come Svezia, Finlandia, Olanda, Spagna, Canada, Australia)[9] da cui è possibile trarre alcune valutazioni che possiamo sintetizzare nel classico schema della SWOT analysis[10].

Punti di forza
Il “combinato disposto” di disease management, controllo di qualità e P4P ha iniettato nel sistema delle cure primarie e della medicina generale una generosa dose d’innovazione di cui aveva  un disperato bisogno.  Ne aveva assoluto bisogno per affrontare con idee fresche e strumenti nuovi  la sfida – qualcuno dice: lo tsunami – delle malattie croniche.  Gli elementi innovativi sono esattamente quelli descritti da E. Wagner nel suo Chronic Care Model[11,12]: la valorizzazione delle risorse della comunità  e del ruolo del paziente; una medicina d’iniziativa, proattiva; l’organizzazione basata sul team e su una nuova articolazione delle funzioni e delle competenze; l’utilizzazione di linee guida basate su prove di efficacia; l’introduzione di robusti sistemi informativi/informatici.  Le esperienze internazionali  ci dicono che tutto ciò ha prodotto fondamentali trasformazioni nelle attività dei medici di famiglia: il rafforzamento dello staff, con il fondamentale contributo del personale infermieristico,  la qualificazione delle strutture e  il miglioramento della qualità dell’assistenza, l’introduzione dell’audit clinico, il potenziamento dei sistemi informatici (uso di registri di patologia, electronic medical record, sistemi di allerta per il richiamo dei pazienti, efficienti sistemi di auto-valutazione[13]) .
I dati inglesi hanno documentato la capacità del modello di ridurre le diseguaglianze nell’accesso ai servizi. Gli indicatori di performance sono infatti migliorati maggiormente nelle aree più deprivate a dimostrazione che la sanità d’iniziativa riesce a raggiungere fasce di popolazione più a rischio[14,15].

Punti di debolezza
L’elemento più critico del “combinato disposto” è la selezione degli indicatori di performance in funzione dell’incentivazione economica,  da cui possono derivare due effetti negativi: la distorsione delle priorità e la verticalizzazione dell’assistenza.

1. La distorsione delle priorità. Scrive S. Gillam, un GP molto critico nei confronti del QOF: “Lo scorso anno il nostro gruppo ha guadagnato 289 sterline per la somministrazione di un questionario a ciascun paziente depresso e 9 sterline per la misurazione della pressione ai pazienti ipertesi” [16].  Scrive I. Heath, GP, editorialista del BMJ, sempre a proposito del QOF: “Non sappiamo se il sistema migliorerà la salute della popolazione inglese, ma appare probabile che la gestione di pazienti con patologie come diabete e scompenso cardiaco migliorerà.  Tuttavia sono da aspettarsi effetti perversi, importanti e difficili da quantificare.  Ciò include il sovratrattamento delle condizioni monitorizzabili e la ridotta attenzione a problemi non monitorizzabili, ma non per questo meno importanti per il paziente”[17]. Un dato rilevato in quasi tutte le ricerche è il differente destino degli indicatori: quelli incentivati economicamente tendono a migliorare, quelli non incentivati rimangono stazionari o peggiorano[13].
2. La verticalizzazione dell’assistenza.  Gli indicatori di performance sono quasi tutti legati alla gestione di singole malattie e raramente tengono conto della co-morbilità che invece interessa la maggioranza dei pazienti cronici[18]. Gli stessi indicatori inoltre non premiano – afferma B. Starfield – ciò che nelle cure primarie è un aspetto fondamentale della relazione terapeutica, ossia la capacità di lavorare sui problemi del paziente, sulla personalizzazione e la continuità delle cure[19].

Le opportunità
Nel 2000 qualcuno affermò che la Medicina Generale entrava nel Terzo Millennio con gli ambulatori del Diciannovesimo Secolo (mentre il resto della Medicina stava al passo con i tempi).
Di fronte alla crisi della Medicina di famiglia in USA il NEJM si chiedeva: “Will it survive?”[20].
La stessa autorevole rivista sosteneva che il futuro della disciplina è strettamente legato alla capacità di rispondere adeguatamente alla sfida delle malattie croniche, attraverso radicali cambiamenti nella cultura dei medici  e nell’organizzazione delle loro attività. “Se questi cambiamenti non avverranno, e non avverranno in fretta, – concludeva l’articolo – il campo delle cure primarie è destinato a diventare la provincia degli infermieri e delle professioni sanitarie non mediche”[21].   Valutazioni in larga parte condivise dai General Practitioners inglesi nel loro documento del 2007 “The Future Direction of General Practice”[22].   La necessità di un profondo rinnovamento culturale e organizzativo dei medici di famiglia è peraltro presente anche in Italia, vedi documento della FIMMG “La Ri-fondazione della Medicina Generale” del giugno 2007[23].
Il “combinato disposto” (continuiamo a chiamare così, in modo un po’ burocratico, il  mix di disease management, controllo di qualità e P4P) offre alle cure primarie e ai medici di famiglia l’opportunità di conquistare la leadership in una sanità che ancora non riesce a trovare una ricetta efficace e  credibile nella lotta contro le malattie croniche. Una leadership necessariamente fatta di alleanze (con un ampio ventaglio di figure professionali e, prima ancora, con i propri assistiti) e accountability (ovvero la capacità di rendere conto con dati alla mano, in ogni momento, dei risultati del proprio lavoro).

Le minacce

“The idolatry of the surrogate”.  Con questo titolo un recente articolo del BMJ[24] mette in guardia dall’uso sconsiderato di  misure “surrogate” di outcome (vedi emoglobina glicata o microalbuninuria) nella valutazione dei risultati, sia a livello di pratica clinica che di ricerca.  Surrogate perché sostitutive di  hard end point, come la mortalità, la qualità della vita, le capacità funzionali, la riduzione della cecità e delle amputazioni.  L’articolo porta alcuni esempi di come l’uso di farmaci indicati per ridurre indicatori surrogati di outcome (come rosiglitazone e olmesartan) ha prodotto molti più danni che benefici a causa dell’aumentato rischio di eventi cardiovascolari.

“Crowding out”[25] (letteralmente “Spingere fuori”). Avviene quando gli obiettivi di un incentivo finanziario entrano in conflitto con le convinzioni e i valori del professionista, generando in lui la percezione di un’erosione, o addirittura di una perdita, dell’autonomia professionale  e  quindi provocando una caduta delle motivazioni.

CONCLUSIONI
In un quadro così denso di contrasti e anche di incertezze un punto appare chiaro e acquisito: il Chronic Care Model in molte parti del mondo ha trasformato l’organizzazione – il fare e il modo di essere – delle cure primarie e della medicina di famiglia, fornendo – dopo Alma Ata –  una solida cornice concettuale per l’indispensabile (e troppo a lungo attesa) innovazione.
“The Chronic Care Model (CCM) is designed to help practices improve patient health outcomes by changing the routine delivery of ambulatory care through six interrelated system changes meant to make patient-centered, evidence-based care easier to accomplish”[26].

La cornice concettuale del CCM prevede esplicitamente la centralità del paziente, ma lo stesso Wagner, nell’articolo in cui viene fatto il bilancio di 10 anni di esperienza[26], ammette che il modello è stato usato e ha funzionato bene (come dimostra tra gli altri il caso tedesco) nella gestione di singole malattie, in primis il diabete, diventando inevitabilmente disease-centered.  Una tendenza – una deriva? – facilitata e accentuata dall’irruzione della P4P nella remunerazione dei professionisti. Vi era l’urgenza di trovare indicatori di performance che fossero rapidamente misurabili: di qui la pioggia di indicatori di processo e surrogati di outcome per singola patologia misurabili in 12 mesi (la Germania ha impiegato 4 anni per produrre i primi hard end point per il diabete).

Dobbiamo essere immensamente grati a Barbara Starfield e a Iona Heath per avere instancabilmente messo in guardia la comunità scientifica e il mondo medico sulla deriva disease-centered del CCM.

“Pay-for-performance – scrive B. Starfield – ha la potenzialità di aiutare a migliorare la qualità dell’assistenza se ciò può essere allineato con gli obiettivi dei professionisti. Tuttavia, iniziative che forniscono incentivi per pochi specifici elementi di una singola malattia o condizione rischiano di porre in secondo piano la complessità dell’assistenza del paziente nel suo insieme, specialmente se si tratta di un paziente anziano con malattie croniche multiple. Tali programmi possono portare a selezionare i pazienti, a “giocare con gli indicatori” piuttosto che a focalizzarsi sui bisogni della persona, e al disallineamento delle percezioni tra medico e paziente. Il focus primario dei movimenti per la qualità non dovrebbe essere il “pay for”, né la “performance”, ma piuttosto il paziente”[27].

Anche sulla spinta delle riflessioni di B. Starfield l’American College of Physicians ha approvato nel 2007 un Manifesto etico dal titolo “Pay- for-performance principles that promote patient-centered care” dove si legge: “Le misure di qualità dovrebbero rendere riconoscibile l’assistenza globale d’eccellenza.  Esse devono premiare l’efficace gestione delle forme complesse di co-morbilità, venendo incontro ai bisogni di supporto e di comunicazione dei pazienti, garantendo  la continuità dell’assistenza e gli altri elementi distintivi dell’assistenza globale.  Tutti gli indicatori devono sostenere e valorizzare un’appropriata assistenza al paziente e la relazione medico-paziente”[28].

Raccomandazioni che potrebbero utilmente essere fatte proprie anche dalle istituzioni mediche italiane.

Bibliografia

1. Majeed A, Performance indicators for general practice, BMJ 1995; 311:209-10.
2. Gli altri due programmi assicurativi pubblici sono: Medicare (copertura assicurativa per gli anziani) e Medicaid (copertura assicurativa per alcune categorie di poveri).
3. Kerr E, Fleming B. Making performance indicators work: experiences of US Veterans Health Administration. BMJ 2007; 335:971-73.
4. Longman P. The best care anywhere. Washington Monthly 2005:37 (1-2):38 (11).
5. http://www.chcf.org/projects/2006/pay-for-performance
6. Roti L. Medici di famiglia, pay for performance e equità. Saluteinternazionale.info, 02.04.2009
7. Lester H, Majeed A. The future of Quality and Outcome Framework. BMJ 2009; 338: 5-6.
8. Stock S. German Diabetes Management Programs Improve Quality Of Care And Curb Costs. Health Affairs 2010; 29(12): 2197–2205
9. Segnaliamo al riguardo i principali lavori monografici e di revisione sistematica della letteratura:
   - Nolte E, Knai C, McKee M. Managing chronic conditions, Experience in eight countries. European Observatory on Health Systems and Policies, 2008.
   - Greß S. et al. Co-ordination and management of chronic conditions in Europe: the role of primary care – position paper of the European Forum for Primary Care. Quality in Primary Care 2009;17:75–86.
   - Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH, Reorganizing care. Evidence on the Chronic Care Model in the New Millennium. Health Affairs, January/February 2009 28:75-85.
   - De Bruin S, Baan CA, Struijss J. Pay-for-performance in disease management: a sistematic review of the literature. BMC Health Services Research 2011, 11:272.
   - Doran T et al. Effect of financial incentives on incentivised and non-incentivised clinical activities: longitudinal analysis of data from the UK Quality and Outcomes Framework. BMJ 2011;342:d3590.
10. SWOT analysis . Strengths, Weaknesses, Opportunities, and Threats (Punti di Forza e Punti di Debolezza, Opportunità e Minacce)
11. Bodenheimer T, Wagner EH, Grunbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA 2002, 288:1775-79.
12. Improving Chronic Illness Care
13. Siriwardena N. Should the Quality and Outcomes Framework be abolished? NO. BMJ 2010; 340:1338-39.
14. Doran T, Fullwood C, Kontopantelis E, Reeves D. Effect of financial incentives on inequalities in the delivery of primary clinical care in England: analysis of clinical activity indicators for the quality and outcomes framework. Lancet 2008; 372: 728–36.
15. Ashworth M, Medina J, Morgan M. Effect of social deprivation on blood pressure monitoring and control in England: a survey of data from the Quality and Outcomes Framework. BMJ 2008; 337: a2030.
16. Gillam S. Should the Quality and Outcomes Framework be abolished? YES. BMJ 2010; 340:1338-39.
17. Heath I, Rubinstein A,  Stange KC, Van Driel ML. Quality in primary health care: a multidimensional approach to complexity. BMJ 2009;338, 911.
18. Bussotti A. La qualità nelle cure primarie. Attenzione alla “tirannia di ciò che può essere misurato”. Saluteinternazionale.info, 27.05.2009.
19. Starfield B. Quality and outcomes framework: patient-centred? Lancet 2008; 372: 692-4
20. Bodenheimer T.  Primary Care — Will It Survive?.  N Engl J Med 2006; 355:861-864.
21. Whitcomb ME, Cohen JJ. The Future of Primary Care Medicine. N Engl J Med 2004; 351:710-12.
22. Royal College of General Practioners. The Future Direction of General Practice. The Roadmap. 2007.
23. La Ri-Fondazione della Medicina Generale [PDF: 1,9 Mb]. Documento approvato all’unanimità dal Consiglio Nazionale FIMMG, 09.06.2007
24. Yudkin JS, Lipska J, Montori VM. The idolatry of the surrogate. BMJ 2011;343:d7995.
25. Marshall M, Harrison S. It’s about more than money: financial incentives and internal motivation. Qual Saf Health Care 2005;14:4-5.
26. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Reorganizing care. Evidence on the Chronic Care Model in the New Millennium. Health Affairs, January/February 2009 28:75-85.
27. Starfield B. Is Patient-Centered Care the Same As Person-Focused Care?. The Permanente Journal, Spring 2011, Vol. 15, N. 2, 65-69.
28. Snyder L, Neubauer RL, American College of Physicians Ethics, Professionalism and Human Rights Committee. Pay-for-performance principles that promote patient-centered care: an ethics manifesto. Ann Intern Med 2007 Dec 4;147(11):792–4.

Esistono strategie e principi chiari di progettazione urbanistica che possono migliorare la salute e il benessere delle popolazioni e contrastare le disuguaglianze, come evidenziato nel rapporto del National Institute of Clinical Excellence (NICE) a cura del Marmot Review Team (autori: Ilaria Geddes, Jessica Allen, Matilda Allen, Lucy Morrisey), dal titolo The Marmot Review: implications for Spatial Planning.

Il tema della salute e delle disuguaglianze di salute non è stato sostanzialmente trattato nelle politiche di pianificazione nazionali inglesi, sebbene la relazione sia stata dimostrata chiaramente, così come evidenziato anche nel rapporto sulla strategia nazionale di sanità pubblica Healthy Lives, Healthy People 2010[1].
Nel documento del primo ministro del 2005 PPS1[2], sullo sviluppo sostenibile si fa specifico riferimento alle disuguaglianze sociali e di salute e si raccomanda di lavorare in partnership con altri settori e la comunità per la promozione della salute e del benessere.

Altre dichiarazioni affrontano solo in modo implicito l’impatto dei sistemi di pianificazione sulla salute e l’equità: il PPG 13[3], sui trasporti e il PPG 17[4], sulla pianificazione degli spazi aperti, lo sport ed il tempo libero.
Il coinvolgimento dei servizi sanitari e dei professionisti della salute nei processi di consultazione è un requisito imprescindibile se la pianificazione deve effettivamente interessare la salute e le disuguaglianze di salute.

Il National Institute of Clinical Excellence (NICE) ha recentemento pubblicato un report, a cura del Marmot Review Team (autori: Ilaria Geddes, Jessica Allen, Matilda Allen, Lucy Morrisey), dal titolo The Marmot Review: implications for Spatial Planning[5], sul rapporto fra sistemi di pianificazione territoriale e salute.
La Marmot Review[6], commissionata dal Segretario di Stato per la Salute britannico nel novembre 2008 ed uscita nel febbraio del 2010, affronta le politiche e gli interventi sui determinanti della salute e la riduzione delle disuguaglianze, identificando quali politiche ed azioni di provata efficacia possano essere tradotti nella pratica. Vedi anche l’articolo dedicato su Salute Internazionale.info Rapporto sulle disuguaglianze di salute in Inghilterra[7].
La revisione dimostra che le disuguaglianze socio-economiche, compreso l’ambiente costruito (built environment), in termini di antropizzazione, hanno un chiaro effetto sulla salute di una popolazione, a conferma che esiste un gradiente sociale della salute e degli svantaggi legati all’ambiente.

Tornando alle implicazioni per la pianificazione territoriale è chiaro che tali svantaggi ambientali gravano sui membri più poveri della società, e nelle aree più povere della stessa. Più è svantaggiata una comunità, più è probabile che manchino spazi aperti di buona qualità, percorsi facili pedonali e ciclabili, servizi accessibili ed alloggi accoglienti e piacevoli, che vi sia inquinamento e criminalità. L’isolamento sociale è correlato ad una scarsa partecipazione della comunità. Tutti questi fattori concorrono a creare un evidente gradiente sociale nella salute e sono almeno parzialmente determinati dallo sviluppo e dall’attuazione di decisioni progettuali. Esistono pertanto strategie e principi chiari di progettazione ed interventi che possono migliorare la salute e il benessere delle popolazioni e affrontare le disuguaglianze, tramite la progettazione di interventi urbani “salutogenici”[8] Interessante la matrice (Scheda spatial planning [PDF: 38 Kb][9]) che mostra l’impatto positivo che la pianificazione territoriale può avere sui determinanti sociali della salute, di cui qui si di seguito si fornisce una traduzione integrata con alcune delle citazioni.

Il report si occupa anche dello sviluppo di strumenti per la valutazione della problematica trattata.
Nella ricerca denominata AUNT-SUE[10] si tenta di combinare le percezioni della comunità con dati quantitativi sull’accessibilità, la progettazione urbana e l’inclusione sociale, creando un indice trasferibile. È emerso che l’ostacolo più importante che impedisce alle persone di andare a piedi è la paura della criminalità, seguita dalla scarsa sicurezza di strade e marciapiedi e dalla distanza dai luoghi di svago e divertimento.
La Commissione Reale per l’inquinamento ambientale[11] ha raccomandato due volte che la valutazione dell’impatto sulla salute diventi un requisito per la regolamentazione. L’Health Impact Assessment (HIA)[12] è una buona opportunità  per le decisioni e le strategie di pianificazione territoriale, soprattutto in termini di equità.
Ci sono altri strumenti per la valutazione dell’impatto sulla salute (Strategic Environmental Assessments[13], Appraisal of Sustainability[14], e Environmental Impact Assessments [15]), il problema è che sono utilizzati nell’ambito di uno specifico contesto, piuttosto che come valutazioni di impatto distinte, indipendenti, obiettive e integrate in un processo di pianificazione strategica.

Si fornisce nella scheda allegata la traduzione dello schema sugli indicatori (scheda indicatori  PDF: 38 Kb) dell’impatto sull’equità della salute di programmi di rinnovamento e sviluppo. Da notare come l’espressione “a tutti i livelli sociali” (across the social gradient) sia reiterata in quasi tutte la voci!

In conclusione, la mancanza di strategie integrate perpetua e forse aumenta gli svantaggi sociali. La pianificazione territoriale dovrà tener conto degli svantaggi ambientali della distribuzione degli spazi e valutare il loro impatto sulle comunità che vi sono esposte.
Tali strategie si avvalgono di un lavoro informato, cooperativo e comunicativo. Sono disponibili dati, strumenti di analisi e di progettazione per i professionisti per valutare i bisogni locali in relazione alle deprivazioni e per pianificare l’intensità degli interventi necessari in modo da ridurre efficacemente le differenze ambientali.

Le dichiarazioni nazionali inglesi sulle politiche di pianificazione non si preoccupano sistematicamente dell’impatto delle decisioni sulla salute e sull’equità della salute. Il venir meno di strategie regionali di pianificazione ambientale può incrementare questa mancanza di connessione, e possono continuare ad essere approvate politiche che comportano conseguenze negative sulla salute.

In questo contesto è vitale che chi pianifica, sviluppa e progetta sia consapevole dell’impatto del proprio lavoro in termini di equità della salute e si dedichi in modo proattivo ai problemi legati agli svantaggi di tipo ambientale.

Le componenti più importanti per implementare le raccomandazioni della revisione di Marmot sono:

• considerare il gradiente degli svantaggi ambientali
• stabilire un benchmark per l’analisi delle aree che includa l’equità
• dedicarsi agli elementi dell’ambiente costruito che influenzano la salute a tutti i livelli sociali, in accordo con i bisogni dell’area considerata.

A distanza di oltre trenta anni da alcune delle più significative dichiarazioni sulla salute emanate dall’Organizzazione Mondiale della sanità, ancora oggi, pur potendo contare su un patrimonio informativo e di dati notevole, su strumenti di valutazione e di progettazione evoluti e di provata efficacia, il nodo della collaborazione intersettoriale resta insoluto.

Come accaduto in Gran Bretagna, anche in Italia i sistemi di pianificazione territoriale e l’urbanistica, ai vari livelli, nazionale, regionale, locale, non hanno sistematizzato relazioni ed integrazioni costanti con il sistema socio-sanitario nazionale e regionale, sia nella formulazione di politiche integrate che nella pianificazione del territorio e nella introduzione di forme di consultazione partecipata.

Come suggerito dalla review si tratterebbe di introdurre una valutazione di salute da parte di un organo indipendente, analoga a quella di impatto ambientale (VIA) prevista per legge, ogni volta che si lavora alla progettazione di una serie di opere urbanistiche.
Al crescere delle competenze e della disponibilità di informazioni il divario in termini di salute ed equità della salute si amplifica, con la complicità della crisi economica e culturale.

È importante quindi, ora più che mai, che la ricerca si indirizzi verso la strutturazione di linee guida e la raccolta di evidenze di provata efficacia che, a partire dalla vita quotidiana dei cittadini e dai loro comportamenti, aiuti a formulare politiche, strategie ed interventi che portino ad un effettivo miglioramento dello stato di salute della popolazione, passando attraverso l’attenuazione del gradiente socio-ambientale che determina le disuguaglianze di salute.

Marco Geddes e Francesca Ciraolo, Direzione sanitaria Presidio ospedaliero Firenze centro, Azienda Sanitaria di Firenze

Bibliografia

1. Healthy Lives, Healthy People 2010 [PDF: 2,8 Mb]. HM Government, Secretary of State for Health, 2010
2. Planning Policy Statement 1(PPS1): Delivering Sustainable Development [PDF: 475 Kb]. Office of The Deputy Prime Minister, 2005
3. Planning Policy Guidance 13: Transport (PPG 13) [PDF: 446 Kb]. Department for Communities and Local Government, 2001
4. Planning Policy Guidance 17: Planning for open space, sport and recreation (PPG 17) [PDF: 58 Kb]. Department for Communities and Local Government, 2002
5. The Marmot Review: implications for Spatial Planning [PDF: 290 Kb]. National Institute of Clinical Excellence, 2011
6. Fair Society, Healthy Lives. The Marmot Review, Strategic review of health inequalities in England post-2010
7. Ilaria Geddes, Marco Geddes. Rapporto sulle diseguaglianze di salute in Inghilterra, Saluteinternazionale.info, 25.02.2010
8. Marco Geddes. Healthy City Design. Urbanistica e salute. Saluteinternazionale.info, 15.11.2011
9. Healthy urban planning: a WHO guide to planning for people, Hugh Barton, Catherine Tsourou, World Health Organization. Regional Office for Europe
10. Accessibility and User Needs in transport for Sustainable Urban environments, AUNT-SUE, London Metropolitan University, Loughborough University and University College London, London Borough of Camden, Hertfordshire County Council and a network of local, regional and transport authorities
11. Commissione Reale per l’inquinamento ambientale
12. Health Impact Assessment (HIA), WHO
13. Strategic Environmental Assessments, Wikipedia
14. Appraisal of Sustainability, Planning Advisory Service, Local Government Improvement and Development
15. Environmental Impact Assessments, Key differences: Environmental Impact Assessment (EIA), Strategic Environmental Assessment (SEA), Sustainability Appraisal (SA) and Appropriate Assessment (AA) [PDF: 98 Kb], Royal Society for the Protection of Birds

Per tutelare gli interessi dei pazienti  è necessario rifiutare l’informazione diretta al pubblico da parte dell’industria farmaceutica.

La pubblicità al pubblico da parte dell’industria farmaceutica sui farmaci da prescrizione è attualmente vietata in tutti i paesi, con l’eccezione degli Stati Uniti e della Nuova Zelanda.

In Europa da alcuni anni Big Pharma sta conducendo un braccio di ferro con le autorità dell’Unione Europea perché le sia permesso di dare direttamente informazioni ai cittadini su disturbi, patologie, farmaci.

Il 24 novembre del 2010 il Parlamento Europeo ha votato una Direttiva e un Regolamento sull’informazione sui farmaci da prescrizione ai cittadini piuttosto permissivi e alquanto controversi, che, per divenire attuativi, dovranno essere approvati entro il prossimo anno dal Consiglio d’Europa.

In realtà già da qualche anno l’industria farmaceutica aggira l’attuale divieto, utilizzando in modo molto abile e spudorato i comuni mezzi di informazione per le sue campagne di “educazione” ai cittadini.

La prima volta che ci capiterà di leggere sull’inserto Salute di un quotidiano qualche articolo ricco di grafici e statistiche sulla sottostima di un importante disturbo ingiustamente negletto o ascolteremo un opinion leader televisivo che si felicita per l’imminente arrivo sul mercato di un nuovo farmaco, ricordiamoci dell’esperimento olandese.

L’esperimento olandese

Gezonde scepsis (sano scetticismo) è un website olandese  che si propone di fare luce  sull’influenza del marketing, diffuso e spesso inappropriato e fuorviante, dell’industria farmaceutica. Si rivolge agli operatori sanitari e intende informare sui diversi metodi con cui le industrie farmaceutiche promuovono i loro prodotti, per aumentare la consapevolezza di individui e organizzazioni.

Gezonde Scepsis è un’iniziativa del Dutch Institute for Rational Use of Medicine, ed è inoltre supportato da Dutch Health Care Inspectorate (IGZ)  e  dal Ministero della Salute. L’Istituto è un’organizzazione indipendente la cui attività include counselling e supporto a gruppi locali di farmacisti e medici, per migliorare la farmacoterapia; il suo obiettivo è  una medicina appropriata, efficiente, sicura ed economica. 

Gezonde Scepsis nel 2010 ha pubblicato un report di 40 pagine dal titolo “Public information as a marketing tool – Promotion of diseases and medicines” nel quale descrive come le industrie farmaceutiche informano il pubblico su malattie e condizioni di salute, fornendo un panorama dei vari metodi usati e valutando il loro impatto sul pubblico. Dopo avere analizzato gli aspetti legislativi e i diversi elementi delle campagne di informazione al pubblico, vengono illustrate nel dettaglio tre campagne, quelle sulla sindrome delle gambe senza riposo, sulla pirosi e sulla vescica iperattiva.

Infine  viene descritto l’esperimento con il quale si è fittiziamente pubblicizzato il sintomo flatulenza; la ricerca condotta da Gezonde Scepsis insieme con il canale televisivo dei Consumatori olandesi  Tros Radar voleva verificare direttamente come funziona la promozione di un sintomo e come si  comportino veramente i diversi attori e in particolare i mezzi di informazione.

Ne sintetizziamo qui sotto gli aspetti più rilevanti

L’obiettivo della campagna informativa era quello di fare percepire al pubblico la flatulenza come un serio problema e di incoraggiare i cittadini a chiedere al proprio medico un trattamento.

Fu costituita una apposita e fittizia agenzia di marketing la “Company Consultancy” (CC), fu costruito un sito web, presa una casella postale e un numero di telefono.

CC prese i vari contatti dichiarando che aveva la commessa di una importante casa farmaceutica per organizzare una campagna di informazione per preparare l’arrivo sul mercato di un nuovo farmaco contro la flatulenza.

L’effetto desiderato fu presto raggiunto: la campagna ricevette molta attenzione dai media.

1° passo: ricerca di mercato

Nel maggio 2009 CC prese accordi con l’agenzia di ricerche di mercato TNS NIPO, spiegando che la ricerca doveva dimostrare che la flatulenza é un problema importante e diffuso che causa difficoltà fisiche e sociali. L’Agenzia riferì di avere molta esperienza in questo campo e si raccomandò che fosse CC a scrivere i comunicati stampa, in quanto mentre TNS NIPO avrebbe potuto emettere comunicati soltanto basati sui dati della ricerca, CC avrebbe potuto allargare considerevolmente i commenti, aggiungendo citazioni, opinioni di esperti o altre considerazioni. I risultati sarebbero per altro stati forniti in modo che fosse facilitato il loro inserimento nei comunicati stampa. Inoltre i comunicati avrebbero potuto affermare che la ricerca era stata condotta da un’agenzia indipendente.

Il costo della ricerca fu di circa 20.000 euro e le caratteristiche furono le seguenti:

• Individuare nel data base dell’agenzia le persone con flatulenza
• Invitarle a partecipare alla ricerca con l’invio di un e-mail
• Dimensione del campione: 539 persone
• Questionario di 19 domande  (circa 10 minuti) + questionario di screening (1 minuto)
• Tasso di risposta 72%
• Risultati:
• un olandese ogni 4 soffre di flatulenza maggiore del normale e ciò crea irritazione in molti.
• Quasi il 70% (maggiormente donne) si vergogna di “fare aria” . Anche chi ne soffre pesantemente difficilmente ne parla e il 76% non ha mai riferito il sintomo al medico. Il 55% di tutti le persone contattate prenderebbe una pillola contro la flatulenza.

Comunicato  stampa

Alla fine di agosto, CC, basandosi su questi dati  emise un comunicato attraverso l’agenzia di stampa olandese ANP con l’obiettivo di attirare l’attenzione dei media sulla flatulenza.

La radio 538, la TV SBS6, il canale pubblico NOS News, numerosi giornali e e siti di informazione diedero risalto alla notizia. Tutti i media citarono l’istituto di ricerche TNS NIPO come fonte e il sito web Hetluchtop.nl (possibile traduzione: elimina l’aria). Nessuno mise in relazione il comunicato con una industria farmaceutica o cercò di scoprire da dove proveniva la notizia.

Comunicato stampa:  gli Olandesi soffrono in silenzio di flatulenza

Una ricerca condotta da TNS NIPO per conto di Company Consultancy ha messo in evidenza che un olandese su quattro soffre di flatulenza al di sopra della media.

La flatulenza causa problemi fisici seccanti a molte persone: l’88% si lamenta di non riuscire a fare aria, il 39% soffre di crampi addominali almeno una volta al giorno e il 9% sente costantemente tensione addominale. Quelli che cercano di trattenere l’aria lamentano maggiori disturbi rispetto alle persone a cui scappa. Solo il 15% si sente libero di fare aria. La gente soffre anche psicologicamente per la flatulenza. Il 70% si vergogna di fare aria, in maggior misura le donne. Anche chi ha un disturbo severo, difficilmente ne parla e il 76% non ne ha mai parlato al proprio medico. Il 58% dichiara che neppure intende parlarne in futuro. Il motivo è l’imbarazzo e l’impressione che il sintomo non possa essere alleviato.

Più della metà delle persone sarebbe disponibile ad assumere un farmaco; un quarto di queste fanno aria più di venti volte al giorno.

Per saperne di più sulla flatulenza e su cosa si può fare, vai al sito Htluchtop.nl oppure contattaci per telefono o con un e-mail.

Flatulenza sulle Riviste

Furono contattate due riviste: Libelle e Quest.

Quest rispose che avrebbe messo in evidenza il tema non nella rivista, ma in una nuova sezione del loro sito web. Libelle invece pubblicò la notizia nella sezione “l’umanità e la mente”, riaggiustando il comunicato stampa perché non sembrasse tale.

Flatulenza in TV

A giugno 2009 furono presi contatti con gli staff editoriali di diversi programmi televisivi per discutere come attirare l’attenzione sulla flatulenza in occasione del lancio di una nuova medicina.

Sia da parte dei programmi di salute delle TV commerciali, sia da parte delle Soap Opera ci fu disponibilità a far risaltare il tema nei loro show. Ovviamente bisognava pagare.

Good times, Bad times è una popolare soap opera. Per 50.000 euro si sarebbe inserita una scenetta in cui uno dei protagonisti si reca dal medico lamentandosi di flatulenza. Nella sala d’attesa ci sarebbe stato un manifesto con  in  evidenza il sito  Hetluchtop.nl . Un’opzione diversa poteva essere un’attrice che discuteva del problema con il marito che l’avrebbe poi convinta ad andare dal medico.

In questo modo la TV si sarebbe fatta carico di un problema sociale, portato alla luce da un’agenzia indipendente.

Health Angels è un programma di salute nel quale sarebbe stato possibile inserire la flatulenza: parlarne per due minuti sarebbe costato 13.500 euro, per quattro minuti 22.000 euro.

Lo staff editoriale propose anche un pacchetto tutto compreso: un inserto in tutte le principali riviste del paese, un sito web e la diffusione del messaggio, attraverso TV locali, in tutte le farmacie.

“Nel programma possiamo fare qualsiasi cosa, fino a introdurre interi concetti. Noi vi agevoliamo… utilizzando i vostri obiettivi comunicativi, creiamo idee su misura”.

4Me si offrì di produrre un programma a tema sulla flatulenza.

“Possiamo senz’altro mettere in risalto questo argomento, ci piace, possiamo parlarne per un dieci minuti o per il tempo che occorre… per esempio possiamo programmare un servizio di 15 minuti: questo é possibile: sono 1250 euro al minuto. Potremmo mandare in onda 4 speciali per Novembre.”

Your body your life é un altro programma di medicina pronto a parlare di flatulenza. Un programma a tema sarebbe costato 50.000 euro.

Flatulenza negli studi medici

Furono prodotti un depliant ed un poster sulla flatulenza, con rimando del lettore al sito  Hetluchtop.nl  per una maggiore informazione e al medico per risolvere il problema.

È stato chiesto a 5 studi medici e a 5 farmacie di esporre il depliant. Acconsentirono tutti senza nessuna domanda che indagasse realmente i contenuti o le fonti. Fu sufficiente assicurare che il depliant era correlato alla campagna di informazione sulla flatulenza.

Flatulenza su internet

Ogni messaggio comparso sui media pubblicizzava il sito sul quale erano contenute informazioni sulla malattia chiamata flatulenza, sui disturbi e consigli su come fronteggiarla. In molti punti il sito rimandava i visitatori al proprio medico.

Dalla home page era possibile compilare un test di autovalutazione, visualizzare dei brevi filmati di storie di pazienti ed un testo costruito per attirare l’interesse del lettore:

“Ti senti gonfio ? Hai la nausea? Provi imbarazzo ? Fai qualcosa: elimina l’aria! Milioni di olandesi soffrono di flatulenza. La flatulenza è causata da eccessiva formazione di gas nel tratto gastrointestinale. Questo può essere un problema serio, accompagnato da nausea, crampi allo stomaco, imbarazzo, peso sul torace. Vai dal tuo medico per maggiori informazioni. È disponibile una nuova medicina. Su questo sito puoi imparare a riconoscere la flatulenza eccessiva e a fare qualcosa”.

Il sito Hetluchtop.nl restò aperto una settimana ed ebbe 4000 contatti. La metà dei visitatori compilò il questionario.

Alla fine della sperimentazione,  il canale televisivo dei Consumatori olandesi  Tros Radar mandò in onda  una trasmissione televisiva di denuncia, messa a punto da  Gezonde Scepsis con tutto il materiale raccolto.

Quali conclusioni trarre da questo documento?

La sperimentazione di Gezonde Scepsis mette in luce con dovizia di dettagli quanti sono i modi e i canali con i quali è possibile influenzare la percezione, i bisogni  e la gestione della salute da parte dei cittadini. Un esperto di marketing non si stupirebbe e verosimilmente ci potrebbe dire che sono gli stessi utilizzati per pubblicizzare una lavatrice o un’assicurazione auto.

L’obiettivo dell’industria è proprio questo:  equiparare del tutto il farmaco ad un bene di consumo e quindi governarlo con le leggi che regolano quel mercato, avendo a mente esclusivamente il profitto.

Aspetti come l’appropriatezza della prescrizione, la possibilità di effetti collaterali, il significato simbolico del farmaco all’interno dell’atto medico e del rapporto medico-paziente non hanno spazio in questa logica, essendo il  vero obiettivo l’aumento puro e semplice della prescrizione dei farmaci, in particolare di quelli più nuovi e più costosi. Nessuna preoccupazione per l’aumento di spesa ingiustificato per il Servizio Sanitario Nazionale e per  la salute dei pazienti.

Per l’insieme di queste considerazioni e per privilegiare gli interessi dei pazienti  è necessario rifiutare l’informazione diretta ai consumatori sui farmaci da prescrizione.

La Direttiva del Parlamento Europeo citata in premessa prevede oltre tutto di finanziare un sistema di monitoraggio delle comunicazioni dell’industria farmaceutica sui loro prodotti, che rischia di essere caro ed inefficiente. Nell’attuale clima d’incertezza economica, è meglio piuttosto dedicare le risorse pubbliche a rinforzare la trasparenza delle agenzie regolatorie in modo di permettere loro di svolgere una delle loro principali missioni, fornire al pubblico informazioni rilevanti, comparative ed indipendenti.

Guido Giustetto, Medico di famiglia, Pino Torinese.  Gruppo “No Grazie, Pago Io!”.

Un progetto pilota per il miglioramento degli stili di vita dei pazienti – attività fisica e alimentazione – per ridurre l’eccesso di mortalità prematura.

Sono ben noti gli effetti preventivi degli stili di vita sani sulle condizioni di salute.

Si stima che in Italia i decessi attribuibili all’inattività fisica sono pari al 5% circa della mortalità totale e che si perdono il 3,1% degli anni di vita in cui si gode di buona salute.

Lo stato nutrizionale inoltre contribuisce alla qualità della vita di ogni individuo e l’alimentazione costituisce un rilevante fattore di rischio o protezione per numerose patologie. La combinazione tra soprappeso e sedentarietà è responsabile del 59% delle morti premature da cause cardiovascolari.

La distribuzione dei fattori di rischio comportamentali (sedentarietà, alimentazione scorretta, fumo, alcol) nella popolazione italiana è disomogenea: sono molto più diffusi tra le persone delle classi socio‐economiche più basse, il cui svantaggio sociale si concretizza in tassi di mortalità e morbosità maggiori, mostrando un significativo gradiente tra Nord e Sud.

Uno dei gruppi di popolazione a maggior rischio è sicuramente costituito dalle persone con patologia psichiatrica.

Gli studi epidemiologici che hanno investigato mortalità e salute fisica dei pazienti psichiatrici hanno evidenziato un tasso di mortalità da 2 a 3 volte maggiore rispetto alla popolazione generale e un tasso di prevalenza molto più elevato di malattie croniche (ad esempio, patologie cardiovascolari, diabete, obesità) e di fattori di rischio ad esse correlati (ipertensione, ipercolesterolemia, sovrappeso).

Questi fattori spiegano circa il 60% delle morti premature non dovute a suicidio in tali pazienti.

Tale quadro può essere messo in relazione a molte variabili: stili di vita scorretti, effetti metabolici della terapia psico-farmacologica, scarsa attenzione riguardo alla salute fisica da parte degli operatori dei Servizi Psichiatrici e dei pazienti stessi.

Le barriere all’integrazione di questi malati nella vita sociale e collettiva impediscono inoltre di cogliere le opportunità di salute esistenti nel territorio offerte alla popolazione generale, come le iniziative ludico‐ricreative e i gruppi di cammino.

Nel 2004 è partito a Verona un progetto pilota per migliorare gli stili di vita dei pazienti afferenti al 3° Servizio Psichiatrico, in collaborazione con il Servizio Igiene e Sanità Pubblica e con il Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione del Dipartimento di Prevenzione dell’Azienda ULSS 20 di Verona.

L’intervento prevedeva un programma di educazione alimentare e supporto all’attività fisica rivolto in modo specifico agli utenti del Centro Diurno di Verona Sud, con la partecipazione attiva degli operatori. Questo progetto puntava non solo a migliorare i comportamenti in tema di stili di vita di questo gruppo specifico, ma anche a individuare un modello di intervento che ne consentisse l’estensione a tutti gli utenti del servizio psichiatrico.

L’intervento prevedeva, in particolare, una serie di azioni in tema di formazione degli operatori, educazione degli utenti, coinvolgimento della ditta responsabile della preparazione e somministrazione dei pasti, attivazione di un gruppo di cammino per i pazienti con la partecipazione attiva degli operatori, laboratori sulla preparazione degli alimenti.

Il progetto pilota ha dato risultati favorevoli:

• il coinvolgimento degli operatori è stato buono.
• Gli utenti hanno sperimentato con successo la possibilità di prendersi cura della propria salute fisica.

Una delle principali criticità identificate è  stata la rilevazione puntuale dei dati al fine di migliorare la valutazione dell’intervento.

Questo ha reso necessaria la stesura di un nuovo protocollo (progetto PHYSICO, iniziato nel 2008 e tuttora in corso) nell’ambito del quale è stato reclutato un numero notevole (193) di pazienti dell’intero Servizio Psichiatrico di Verona Sud.

Questo protocollo prevede un’articolazione in due fasi:

• nella prima viene studiata la prevalenza della comorbilità fisica e dei comportamenti a rischio nei pazienti psichiatrici e viene confrontata con quella della popolazione generale;
• nella seconda viene realizzato il nuovo programma di promozione di stili di vita sani.

Il protocollo descritto sopra e stato presentato in occasione del corso di formazione “La promozione di corretti stili di vita in ambito psichiatrico” per operatori dei servizi psichiatrici, organizzato a Verona nel 2010  al quale hanno partecipato operatori di molte regioni italiane.

Il materiale e i contenuti del corso sono consultabili sul web.

Inoltre, è stato recentemente prodotto un piccolo manuale dal titolo Più salute nel disagio. Indirizzi operativi per la promozione degli stili di vita sani nelle persone con patologia psichiatrica: attività fisica e alimentazione.

In questo breve testo sono sintetizzate le più recenti acquisizioni sull’efficacia dell’attività fisica e di uno stile alimentare sano per la prevenzione delle malattie croniche, sull’importanza dell’approccio intersettoriale e sulle possibilità di effettuare interventi operativi all’interno dei servizi psichiatrici.

L’intervento si basa su un approccio complessivo che prevede iniziative di tipo ambientale, comunitario e individuale sulle problematiche dell’attività fisica e dell’alimentazione.

Il testo integrale:  Più salute nel disagio [PDF: 16 Mb]

Massimo Valsecchi, Direttore del Dipartimento di Prevenzione della ULSS di Verona.

L’approccio “salutogenico” al fenomeno della urbanizzazione e delle patologie croniche, attraverso la Healthy City Design,  richiede il coinvolgimento di architetti, medici, cittadini e, conseguentemente, dei decisori e investitori pubblici e privati.

Nel settimo Congresso mondiale Design & Health, tenutosi a Boston nel luglio di quest’anno, uno dei temi dominanti è stato l’Healthy City Design.

Il dato di partenza per tale riflessione è duplice: l’incremento della popolazione urbana e la prevalenza delle patologie croniche, quali obesità, diabete, malattie cardiache, cancro e  depressione. La popolazione mondiale si sta trasferendo dalle zone rurali alle città, dando luogo alle grandi metropoli;  tale fenomeno, iniziato nei secoli scorsi nei paesi più industrializzati (Inghilterra) si sta diffondendo in tutte le aree del pianeta, come evidenzia la Figura 1, con il trend dal 1950 e la proiezione della percentuale di popolazione urbanizzata al 2050[1].

Figura 1. La popolazione urbana nelle diverse aree del mondo: 1950 – 2050

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Sulle trenta principali  nazioni del mondo, in termini di popolazione, nel 1950 solo sei (Inghilterra, Germania, Francia, Stati Uniti, Italia e Spagna) avevano una predominanza di popolazione urbana rispetto a quella rurale. Nel 2009 tale predominanza riguardava sedici paesi; per il 2050 si stima che  un solo paese (Etiopia) presenti una maggioranza di popolazione abitante nelle aree rurali (Figura 2) .

Figura 2. Percentuale di popolazione urbana nei trenta paesi più popolosi, stima 2050[2]

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Appare pertanto evidente che la salute della popolazione e, in altri termini, la salute del pianeta, sarà fortemente influenzata dalle caratteristiche urbanistiche e dalle condizioni di vita delle città. Il fenomeno dell’urbanizzazione, seppure non recente, ha assunto solo ultimamente una dimensione planetaria; le megalopoli, città oltre i 10 milioni di abitanti, nel 1950 erano due; attualmente sono diciannove e nel 2025 si prevede che saranno ventisette[3]. Anche i rischi ambientali nelle città avevano un profilo differente, la cui evoluzione ed effetto sulla salute è sintetizzato nella Tabella 1, che  riassume le fasi della urbanizzazione, indicando, nella quarta fase, la prospettiva a cui si dovrebbe tendere.

Tabella 1. Fasi della evoluzione urbana, delle condizioni ambientali e degli effetti sulla salute[4].

Le diverse fasi si sovrappongano in parte e, specie nelle grandi metropoli, convivono in prossimità insediamenti propri delle prime due fasi con quelli della terza. Un esempio eclatante è rappresentato dalla situazione di San Paolo (Brasile)[5]   illustrata nella Figura 3.

Figura 3. La Favela Paraisaopolis fiancheggia l’elegante quartiere di Morumbi a Sao Paulo (Brasile).

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Tuttavia anche nei paesi a basso reddito si assiste, in situazioni normative e culturali più arretrate, all’assunzione di modelli di vita e di consumo propri dei paesi sviluppati e, conseguentemente, a un rilevante incremento della prevalenza di obesità, diabete, cancro, malattie cardiovascolari.

La prevalenza di sovrappeso è in continuo aumento e non riguarda quindi solo i paesi più ricchi, come gli Stati Uniti e l’Inghilterra, dove si stima che nel 2030 vi sia un incremento di 65 milioni di americani e 11 milioni di inglesi in sovrappeso, con conseguentemente aumento di diabete, cancro e infarti[6](Figura 4). Tale “epidemia” si sta infatti estendendo ai paesi in cui il reddito è in aumento, investendo progressivamente le classi medio-basse. Nei paesi a basso reddito l’obesità è invece particolarmente diffusa nelle classi più benestanti[7].

Figura 4. Trends di prevalenza del sovrappeso/obesità (BMI = o > 25 Kg/mq) in nove paesi industrializzati.

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Anche la prevalenza del diabete a livello mondiale è stata, nell’ultimo trentennio, in continuo incremento, passando da  153 milioni nel 1980 a 347 milioni nel 2008[8]. La prevalenza del diabete a livello mondiale e le previsioni di incremento per il 2030 sono riportate nella Figura 5. La figura[9] evidenzia che l’incremento maggiore si avrà proprio in aree meno sviluppate, nelle quali la disponibilità di assistenza e farmaci è carente.

Figura 5. Prevalenza di casi di diabete nel mondo (milioni) nel 2000 e le proiezioni per il 2030, con le percentuali di cambiamenti.

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Sono queste, urbanizzazione e incremento delle patologie croniche, le problematiche che hanno suggerito a medici, architetti e urbanisti di focalizzare la propria attenzione sul concetto di orientamento salutogenico degli ambienti urbani, sia abitativi che infrastrutturali;  attraverso interventi regolativi e strutturali nell’ambito del contesto urbano si intende non solo ridurre o eliminare fattori di rischio e tutelare la salute, ma anche promuovere ed incentivare stili di vita sani.

Si tratta di un problema urbanistico generale, che concerne la distribuzione delle funzioni nelle diverse aree cittadine; la loro integrazione, finalizzata a favorire spostamenti limitati, percorribili usando il mezzo pubblico o, preferibilmente, la bicicletta e a piedi, anche attraverso la realizzazione di aree e percorsi naturalistici. Un problema pertanto da affrontare con un “disegno urbano”, un “progetto del suolo”, che, attraverso regole, criteri, scelte non occasionali, sappia dare una cittadinanza e un significato alle nuove aree urbane, attraverso progetti regolatori, che si ispirino a un criterio di interconnessione[10], come illustrato nella ipotesi della figura 6.

Figura 6. Ipotesi urbanistiche a confronto

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La figura esemplifica due tipi di approccio urbanistico: a sinistra la Disconncted, in cui le aree residenziali, commerciali e gli uffici delle istituzioni sono lontane e nettamente separate richiedendo l’uso dei mezzi di trasporto (il più delle volte privati)  . A destra l’approccio Connected, che realizza molte interconnessioni stradali fra le zone residenziali e quelle commerciali, facilitando così percorsi pedonali diretti fra le varie destinazioni.

Questi principi urbanistici e architettonici che promuovono un disegno urbano interconnesso, si ispirano all’ampia letteratura[11] che evidenzia la relazione fra obesità e tempo trascorso in autovettura,  la rilevanza dell’attività fisica per la salute, la efficacia, in termini di salute e riduzione dell’inquinamento, di iniziative che coniugano la disponibilità diffusa di mezzi di trasporto ecologici (biciclette) e  percorsi a ciò destinati.

In realtà molte delle soluzioni attuate nella urbanizzazione degli ultimi decenni si sono invece ispirate ad un utilizzo indiscriminato del trasporto individuale, senza tener conto di costi, inquinamento ambientale ed impatto sulla salute. Un disegno urbano, quale quello esemplificato nella figura 7, impedisce di fatto la possibilità di una attività fisica regolare, di spostamenti a piedi o in bicicletta, a dimostrazione di quanto le scelte non siano su base individuale e volontaria, ma orientate e strettamente condizionate da quello che può definirsi un obesogenic environment[12].

Figura 7. Esempio di ambiente “obesogenico”.

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Fonte: Jackson Richard J. Comunicazione; Health & Design, Boston 2011

Oltre a una pianificazione di nuove aree e new town, vi sono importanti, seppure non molteplici, esperienze di recupero di porzioni di città e di infrastrutture dismesse, che possono essere prese quale esempio per una integrazione fra pianificazione urbana, promozione della salute e rispetto dell’ambiente.

In occasione del convegno di Boston è stato presentato l’esempio del recupero dell’area industriale di Denver (Figura 8) e il progetto di riutilizzo del Los Angeles River quale parco fluviale di 32 miglia, senza ridurre la portata dell’emissario (Figura 9)[13].

Figura 8. Denver’s Central Platte Valley: recupero area industriale dismessa e realizzazione parco.

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Figura 9. Los Angeles River, tratto di 32 miglia: stato attuale e ipotesi di recupero

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Entrambi i progetti sono finalizzati a creare ambienti gradevoli, utilizzabili per spostamenti a piedi o in bicicletta, per attività fisica, con un aumento delle aree verdi e con effetti benefici sia sull’ambiente che sulla salute dei cittadini.

Una delle realizzazioni più interessanti è rappresentata dal riutilizzo di un ampio tratto sopraelevato della metropolitana West Side Line di New York, costruita nel 1930 e da tempo abbandonata. La cittadinanza si è opposta ad una prima ipotesi di abbattimento ed un ampio tratto è stato trasformato, su progetto degli architetti James Corner Field Operations e Diller Scofidio + Renfro, realizzando un impianto naturalistico per un percorso pedonale che si svolge per circa tre chilometri fra ventidue isolati  (figura 10).

Figura 10. Tratto sopraelevato della West Side Line (New York) oggetto di trasformazione.

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Un “approccio salutogenico” al fenomeno della urbanizzazione e delle patologie croniche, attraverso la Healthy City Design si differenzia pertanto dai generici piani integrati di salute. Si tratta di un indirizzo urbanistico e progettuale, che coinvolge architetti, medici, cittadini e, conseguentemente, i decisori e investitori pubblici e privati. Le fondamentali scelte infrastrutturali e urbanistiche nelle attuali aree urbane e in relazione al loro futuro sviluppo vengono pertanto valutate e selezionate in base al loro impatto sulla salute e sull’ambiente.