Un nuovo modo di remunerazione (pay-for-performance) è destinato a incidere profondamente sul comportamento professionale dei medici e sull’organizzazione delle loro attività. I punti di forza e quelli di debolezza; le opportunità e i rischi.

Che il sistema di remunerazione dei professionisti influenzi il loro comportamento è un dato.  Fino a qualche anno fa per i medici di famiglia (che non avevano un rapporto di dipendenza, come – ad esempio – in larga parte avviene in Spagna e Svezia) esistevano due sole modalità di remunerazione a cui corrispondevano due differenti comportamenti professionali:

• il pagamento a prestazione (fee-for-service)
• il pagamento a quota capitaria, ovvero relativo al numero dei pazienti iscritti a un medico, o a un gruppo di medici (capitation).

Il pagamento a prestazione, tipico dei modelli mutualistici “Bismarck” (vedi Germania e Francia) ma presente anche in Canada, incentiva – inevitabilmente – la produzione di servizi (visite, prescrizioni farmaceutiche e diagnostiche) e lega il medico al paziente solo per un episodio di malattia: il paziente non è tenuto a “scegliere” un medico “di fiducia” e può rivolgersi  in prima battuta indifferentemente a un medico generalista o a un medico specialista.

Il pagamento a quota capitaria, tipico dei modelli universalistici “Beveridge” (vedi Italia e Regno Unito), comporta la scelta da parte del paziente di un medico “di fiducia” e dovrebbe garantire da una parte una presa in carico “globale” del paziente e dall’altra  la funzione di filtro (gatekeeping) nell’accesso all’assistenza specialistica e ospedaliera. È questo un modello che generalmente induce nei medici un comportamento “attendista”, certamente molto meno interventista rispetto a quello basato sul pagamento a prestazione.

Il quadro si è molto complicato da quando l’organizzazione delle cure primarie in generale e della medicina di famiglia in particolare è stata investita da due diversi nella sostanza, ma quasi contemporanei (a partire dalla metà degli anni 90), processi:

1. l’irruzione del “disease management” nel trattamento delle cronicità (vedi Chronic Care Model – E. Wagner)
2. la diffusione dei principi e delle tecniche di controllo della “qualità” delle cure (vedi Quality Assurance in Health Care – A. Donabedian).

Da allora i medici di famiglia di tutto il mondo hanno dovuto confrontarsi con un nuovo lessico e con nuovi impegni: evidence-based medicine, linee-guida, percorsi diagnostico-terapeutici, appropriatezza prescrittiva, indicatori di struttura/processo/esito e relativi obiettivi. È del 1995 un articolo del BMJ intitolato “Performance indicators for general practice”[1]. La funzione di questi indicatori fu subito chiara: “Gli indicatori di performance possono essere usati per identificare e premiare i gruppi di medici con i migliori risultati”.  Inizia così l’era di un nuovo modo di remunerazione dei medici di famiglia, che si aggiunge e si integra alle due precedenti forme, basato sul raggiungimento di obiettivi predefiniti, clinici e/o organizzativi.  Un nuovo modo di remunerazione (pay-for-performance – P4P) destinato a incidere profondamente sul comportamento professionale dei medici e sull’organizzazione delle loro attività.

Di seguito descriveremo l’applicazione del P4P in tre diversi contesti: USA, Regno Unito e Germania.

USA

Negli USA si è realizzato il primo esperimento di P4P su larga scala.  Ed è avvenuto in uno dei tre programmi assicurativi pubblici nazionali[2], il Veterans Health Administration (VHA),  che copre circa 5 milioni di persone tra militari attivi e pensionati[3].  Quando l’esperimento fu avviato, nel 1995,  il VHA  aveva una pessima reputazione in termini di efficienza e di qualità delle cure.   La riforma riguardò vari aspetti dell’organizzazione:

• il decentramento dei livelli di responsabilità;
• forti investimenti in cure primarie e riduzione dei posti letto;
• potenziamento dei sistemi informativi/informatici, con la realizzazione di un sistema unificato di electronic medical record.

Ma il punto centrale della riforma fu l’uso sistematico di indicatori per monitorare la performance a vari livelli, dalla qualità delle cure alla soddisfazione dei pazienti.  Gli ambiti del monitoraggio sono stati principalmente la gestione delle malattie  croniche (controllo del diabete, uso di inalatori per BPCO, counselling per dieta e esercizio fisico, etc) e le attività di prevenzione (vaccinazioni, screening oncologici, counselling per alcol e tabacco, etc).  Il sistema di incentivazione sul raggiungimento degli obiettivi di performance riguardava “a cascata” i responsabili regionali fino agli operatori in prima linea.

Oggi VHA è  considerata una delle migliori organizzazioni sanitarie negli USA (“It was lauded as providing the best care in the US”)[4].

Altre organizzazioni USA hanno adottato il programma P4P. La più importante è l’Integrated Healthcare Association (IHA)[1]  che raggruppa 221 gruppi di medici (per un numero complessivo di 35 mila medici, che afferiscono a sette principali HMO della California).
Il programma prevede la condivisione di un set di indicatori  riguardanti:

1. La qualità clinica:  a) interventi preventivi (vaccinazioni, screening oncologici, screening Clamidia); b) trattamento delle malattie acute (malattie respiratorie, mal di schiena); c) gestione delle malattie croniche (diabete, asma, malattie coronariche). Il set di indicatori incorpora misure di processo e di outcome.
2. L’esperienza dei pazienti:  la comunicazione con i medici, la tempestività delle risposte, l’accesso agli specialisti.
3. I sistemi informativi/informatici: uso di registri di patologia, di electronic medical record, di sistemi di allerta per il richiamo dei pazienti; possibilità da parte dei pazienti di comunicare via internet con i curanti.
4. Il programma prevede che i risultati dei vari gruppi siano resi pubblici (public report card).

REGNO UNITO

QOF. Ancora un acronimo (di Quality and Outcome Framework) per indicare un nuovo sistema di remunerazione basato sulla performance[6]. Introdotto su scala nazionale nel Regno Unito nel 2004  consente ai medici di famiglia (General Practitioner, GP) di incrementare fino al 25% la loro remunerazione attraverso il raggiungimento di obiettivi di performance, rappresentati da 76 indicatori di qualità clinica (riferiti quasi esclusivamente alle malattie croniche) e 70 indicatori relativi all’organizzazione dell’assistenza e all’esperienza dei pazienti. Degli indicatori clinici 10 sono relativi alla manutenzione di registri di patologia, 56 ai processi di cura (come la misurazione di parametri di malattia e l’uso di determinati farmaci) e 10 ai risultati (come il controllo della pressione arteriosa).   Gli indicatori sono periodicamente rivisti e dal 2009 il processo di revisione e aggiornamento degli indicatori è affidato al NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence).  In sostanza gli indicatori che hanno raggiunto i livelli più alti di performance vengono rimossi e sostituiti con altri, anche sulla base della valutazione delle situazioni epidemiologiche e dei bisogni locali.
Il sistema si basa raggiungimento di un determinato punteggio; il massimo sono 1000 punti (650: qualità clinica; 167,5: organizzazione; 146,5: esperienza dei pazienti; 36: servizi aggiuntivi).  L’adesione al QOF è volontaria, ma la partecipazione dei medici di famiglia britannici è stata pressoché totale (99,8%) e il raggiungimento degli obiettivi altissimo, ben al di sopra del 90%.  Il costo del programma per il NHS è stato finora di  1 miliardo di sterline l’anno[7].

GERMANIA  

Anche in Germania il programma di Disease Management – Disease Management Programme, DMP -  (e relativo meccanismo di remunerazione P4P) è stato introdotto su scala nazionale, con modalità coerenti con il modello di sistema sanitario Bismarck.  Il governo tedesco, e quindi i governi regionali  hanno incentivato finanziariamente le assicurazioni sanitarie ad adottare i DMP,   le quali hanno  a loro volta incentivato i medici ad aderirvi.
La realizzazione del programma è stata incrementale: nel 2003 sono stati introdotti cancro del seno e diabete, nel 2004 le malattie coronariche, nel 2006 asma e BPCO.
La partecipazione dei medici e dei pazienti è volontaria, tuttavia il programma è molto diffuso e praticato: nel 2007 erano stati arruolati più di 3,3 milioni di pazienti, due terzi dei quali diabetici tipo 2.  I pazienti che aderiscono sono invitati a scegliere un medico che avrà il compito di seguire e coordinare il programma, che prevede l’adesione a linee guida stabilite centralmente riguardo alla terapia, i controlli periodici, l’educazione del paziente e il supporto all’autocura.  I pazienti sono coinvolti nel raggiungimento di obiettivi di salute anche attraverso attività di counselling di gruppo (generalmente si tratta di 4-5  incontri di 90 minuti ciascuno). Uno studio effettuato dopo 4 anni dall’inizio del programma, confrontando  pazienti diabetici arruolati nel DMP e pazienti seguiti con assistenza di routine ha mostrato significative differenze tra i due gruppi, sia nella mortalità che nelle principali complicazioni (Tabella 1)[8].

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P4P. PRO E CONTRO

Su P4P – e sui temi strettamente connessi come la gestione delle malattie croniche e il controllo della qualità delle cure – si è negli ultimi anni accumulata una notevole quantità di letteratura proveniente da numerosi paesi (oltre quelli già citati, altri come Svezia, Finlandia, Olanda, Spagna, Canada, Australia)[9] da cui è possibile trarre alcune valutazioni che possiamo sintetizzare nel classico schema della SWOT analysis[10].

Punti di forza
Il “combinato disposto” di disease management, controllo di qualità e P4P ha iniettato nel sistema delle cure primarie e della medicina generale una generosa dose d’innovazione di cui aveva  un disperato bisogno.  Ne aveva assoluto bisogno per affrontare con idee fresche e strumenti nuovi  la sfida – qualcuno dice: lo tsunami – delle malattie croniche.  Gli elementi innovativi sono esattamente quelli descritti da E. Wagner nel suo Chronic Care Model[11,12]: la valorizzazione delle risorse della comunità  e del ruolo del paziente; una medicina d’iniziativa, proattiva; l’organizzazione basata sul team e su una nuova articolazione delle funzioni e delle competenze; l’utilizzazione di linee guida basate su prove di efficacia; l’introduzione di robusti sistemi informativi/informatici.  Le esperienze internazionali  ci dicono che tutto ciò ha prodotto fondamentali trasformazioni nelle attività dei medici di famiglia: il rafforzamento dello staff, con il fondamentale contributo del personale infermieristico,  la qualificazione delle strutture e  il miglioramento della qualità dell’assistenza, l’introduzione dell’audit clinico, il potenziamento dei sistemi informatici (uso di registri di patologia, electronic medical record, sistemi di allerta per il richiamo dei pazienti, efficienti sistemi di auto-valutazione[13]) .
I dati inglesi hanno documentato la capacità del modello di ridurre le diseguaglianze nell’accesso ai servizi. Gli indicatori di performance sono infatti migliorati maggiormente nelle aree più deprivate a dimostrazione che la sanità d’iniziativa riesce a raggiungere fasce di popolazione più a rischio[14,15].

Punti di debolezza
L’elemento più critico del “combinato disposto” è la selezione degli indicatori di performance in funzione dell’incentivazione economica,  da cui possono derivare due effetti negativi: la distorsione delle priorità e la verticalizzazione dell’assistenza.

1. La distorsione delle priorità. Scrive S. Gillam, un GP molto critico nei confronti del QOF: “Lo scorso anno il nostro gruppo ha guadagnato 289 sterline per la somministrazione di un questionario a ciascun paziente depresso e 9 sterline per la misurazione della pressione ai pazienti ipertesi” [16].  Scrive I. Heath, GP, editorialista del BMJ, sempre a proposito del QOF: “Non sappiamo se il sistema migliorerà la salute della popolazione inglese, ma appare probabile che la gestione di pazienti con patologie come diabete e scompenso cardiaco migliorerà.  Tuttavia sono da aspettarsi effetti perversi, importanti e difficili da quantificare.  Ciò include il sovratrattamento delle condizioni monitorizzabili e la ridotta attenzione a problemi non monitorizzabili, ma non per questo meno importanti per il paziente”[17]. Un dato rilevato in quasi tutte le ricerche è il differente destino degli indicatori: quelli incentivati economicamente tendono a migliorare, quelli non incentivati rimangono stazionari o peggiorano[13].
2. La verticalizzazione dell’assistenza.  Gli indicatori di performance sono quasi tutti legati alla gestione di singole malattie e raramente tengono conto della co-morbilità che invece interessa la maggioranza dei pazienti cronici[18]. Gli stessi indicatori inoltre non premiano – afferma B. Starfield – ciò che nelle cure primarie è un aspetto fondamentale della relazione terapeutica, ossia la capacità di lavorare sui problemi del paziente, sulla personalizzazione e la continuità delle cure[19].

Le opportunità
Nel 2000 qualcuno affermò che la Medicina Generale entrava nel Terzo Millennio con gli ambulatori del Diciannovesimo Secolo (mentre il resto della Medicina stava al passo con i tempi).
Di fronte alla crisi della Medicina di famiglia in USA il NEJM si chiedeva: “Will it survive?”[20].
La stessa autorevole rivista sosteneva che il futuro della disciplina è strettamente legato alla capacità di rispondere adeguatamente alla sfida delle malattie croniche, attraverso radicali cambiamenti nella cultura dei medici  e nell’organizzazione delle loro attività. “Se questi cambiamenti non avverranno, e non avverranno in fretta, – concludeva l’articolo – il campo delle cure primarie è destinato a diventare la provincia degli infermieri e delle professioni sanitarie non mediche”[21].   Valutazioni in larga parte condivise dai General Practitioners inglesi nel loro documento del 2007 “The Future Direction of General Practice”[22].   La necessità di un profondo rinnovamento culturale e organizzativo dei medici di famiglia è peraltro presente anche in Italia, vedi documento della FIMMG “La Ri-fondazione della Medicina Generale” del giugno 2007[23].
Il “combinato disposto” (continuiamo a chiamare così, in modo un po’ burocratico, il  mix di disease management, controllo di qualità e P4P) offre alle cure primarie e ai medici di famiglia l’opportunità di conquistare la leadership in una sanità che ancora non riesce a trovare una ricetta efficace e  credibile nella lotta contro le malattie croniche. Una leadership necessariamente fatta di alleanze (con un ampio ventaglio di figure professionali e, prima ancora, con i propri assistiti) e accountability (ovvero la capacità di rendere conto con dati alla mano, in ogni momento, dei risultati del proprio lavoro).

Le minacce

“The idolatry of the surrogate”.  Con questo titolo un recente articolo del BMJ[24] mette in guardia dall’uso sconsiderato di  misure “surrogate” di outcome (vedi emoglobina glicata o microalbuninuria) nella valutazione dei risultati, sia a livello di pratica clinica che di ricerca.  Surrogate perché sostitutive di  hard end point, come la mortalità, la qualità della vita, le capacità funzionali, la riduzione della cecità e delle amputazioni.  L’articolo porta alcuni esempi di come l’uso di farmaci indicati per ridurre indicatori surrogati di outcome (come rosiglitazone e olmesartan) ha prodotto molti più danni che benefici a causa dell’aumentato rischio di eventi cardiovascolari.

“Crowding out”[25] (letteralmente “Spingere fuori”). Avviene quando gli obiettivi di un incentivo finanziario entrano in conflitto con le convinzioni e i valori del professionista, generando in lui la percezione di un’erosione, o addirittura di una perdita, dell’autonomia professionale  e  quindi provocando una caduta delle motivazioni.

CONCLUSIONI
In un quadro così denso di contrasti e anche di incertezze un punto appare chiaro e acquisito: il Chronic Care Model in molte parti del mondo ha trasformato l’organizzazione – il fare e il modo di essere – delle cure primarie e della medicina di famiglia, fornendo – dopo Alma Ata –  una solida cornice concettuale per l’indispensabile (e troppo a lungo attesa) innovazione.
“The Chronic Care Model (CCM) is designed to help practices improve patient health outcomes by changing the routine delivery of ambulatory care through six interrelated system changes meant to make patient-centered, evidence-based care easier to accomplish”[26].

La cornice concettuale del CCM prevede esplicitamente la centralità del paziente, ma lo stesso Wagner, nell’articolo in cui viene fatto il bilancio di 10 anni di esperienza[26], ammette che il modello è stato usato e ha funzionato bene (come dimostra tra gli altri il caso tedesco) nella gestione di singole malattie, in primis il diabete, diventando inevitabilmente disease-centered.  Una tendenza – una deriva? – facilitata e accentuata dall’irruzione della P4P nella remunerazione dei professionisti. Vi era l’urgenza di trovare indicatori di performance che fossero rapidamente misurabili: di qui la pioggia di indicatori di processo e surrogati di outcome per singola patologia misurabili in 12 mesi (la Germania ha impiegato 4 anni per produrre i primi hard end point per il diabete).

Dobbiamo essere immensamente grati a Barbara Starfield e a Iona Heath per avere instancabilmente messo in guardia la comunità scientifica e il mondo medico sulla deriva disease-centered del CCM.

“Pay-for-performance – scrive B. Starfield – ha la potenzialità di aiutare a migliorare la qualità dell’assistenza se ciò può essere allineato con gli obiettivi dei professionisti. Tuttavia, iniziative che forniscono incentivi per pochi specifici elementi di una singola malattia o condizione rischiano di porre in secondo piano la complessità dell’assistenza del paziente nel suo insieme, specialmente se si tratta di un paziente anziano con malattie croniche multiple. Tali programmi possono portare a selezionare i pazienti, a “giocare con gli indicatori” piuttosto che a focalizzarsi sui bisogni della persona, e al disallineamento delle percezioni tra medico e paziente. Il focus primario dei movimenti per la qualità non dovrebbe essere il “pay for”, né la “performance”, ma piuttosto il paziente”[27].

Anche sulla spinta delle riflessioni di B. Starfield l’American College of Physicians ha approvato nel 2007 un Manifesto etico dal titolo “Pay- for-performance principles that promote patient-centered care” dove si legge: “Le misure di qualità dovrebbero rendere riconoscibile l’assistenza globale d’eccellenza.  Esse devono premiare l’efficace gestione delle forme complesse di co-morbilità, venendo incontro ai bisogni di supporto e di comunicazione dei pazienti, garantendo  la continuità dell’assistenza e gli altri elementi distintivi dell’assistenza globale.  Tutti gli indicatori devono sostenere e valorizzare un’appropriata assistenza al paziente e la relazione medico-paziente”[28].

Raccomandazioni che potrebbero utilmente essere fatte proprie anche dalle istituzioni mediche italiane.

Bibliografia

1. Majeed A, Performance indicators for general practice, BMJ 1995; 311:209-10.
2. Gli altri due programmi assicurativi pubblici sono: Medicare (copertura assicurativa per gli anziani) e Medicaid (copertura assicurativa per alcune categorie di poveri).
3. Kerr E, Fleming B. Making performance indicators work: experiences of US Veterans Health Administration. BMJ 2007; 335:971-73.
4. Longman P. The best care anywhere. Washington Monthly 2005:37 (1-2):38 (11).
5. http://www.chcf.org/projects/2006/pay-for-performance
6. Roti L. Medici di famiglia, pay for performance e equità. Saluteinternazionale.info, 02.04.2009
7. Lester H, Majeed A. The future of Quality and Outcome Framework. BMJ 2009; 338: 5-6.
8. Stock S. German Diabetes Management Programs Improve Quality Of Care And Curb Costs. Health Affairs 2010; 29(12): 2197–2205
9. Segnaliamo al riguardo i principali lavori monografici e di revisione sistematica della letteratura:
   - Nolte E, Knai C, McKee M. Managing chronic conditions, Experience in eight countries. European Observatory on Health Systems and Policies, 2008.
   - Greß S. et al. Co-ordination and management of chronic conditions in Europe: the role of primary care – position paper of the European Forum for Primary Care. Quality in Primary Care 2009;17:75–86.
   - Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH, Reorganizing care. Evidence on the Chronic Care Model in the New Millennium. Health Affairs, January/February 2009 28:75-85.
   - De Bruin S, Baan CA, Struijss J. Pay-for-performance in disease management: a sistematic review of the literature. BMC Health Services Research 2011, 11:272.
   - Doran T et al. Effect of financial incentives on incentivised and non-incentivised clinical activities: longitudinal analysis of data from the UK Quality and Outcomes Framework. BMJ 2011;342:d3590.
10. SWOT analysis . Strengths, Weaknesses, Opportunities, and Threats (Punti di Forza e Punti di Debolezza, Opportunità e Minacce)
11. Bodenheimer T, Wagner EH, Grunbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA 2002, 288:1775-79.
12. Improving Chronic Illness Care
13. Siriwardena N. Should the Quality and Outcomes Framework be abolished? NO. BMJ 2010; 340:1338-39.
14. Doran T, Fullwood C, Kontopantelis E, Reeves D. Effect of financial incentives on inequalities in the delivery of primary clinical care in England: analysis of clinical activity indicators for the quality and outcomes framework. Lancet 2008; 372: 728–36.
15. Ashworth M, Medina J, Morgan M. Effect of social deprivation on blood pressure monitoring and control in England: a survey of data from the Quality and Outcomes Framework. BMJ 2008; 337: a2030.
16. Gillam S. Should the Quality and Outcomes Framework be abolished? YES. BMJ 2010; 340:1338-39.
17. Heath I, Rubinstein A,  Stange KC, Van Driel ML. Quality in primary health care: a multidimensional approach to complexity. BMJ 2009;338, 911.
18. Bussotti A. La qualità nelle cure primarie. Attenzione alla “tirannia di ciò che può essere misurato”. Saluteinternazionale.info, 27.05.2009.
19. Starfield B. Quality and outcomes framework: patient-centred? Lancet 2008; 372: 692-4
20. Bodenheimer T.  Primary Care — Will It Survive?.  N Engl J Med 2006; 355:861-864.
21. Whitcomb ME, Cohen JJ. The Future of Primary Care Medicine. N Engl J Med 2004; 351:710-12.
22. Royal College of General Practioners. The Future Direction of General Practice. The Roadmap. 2007.
23. La Ri-Fondazione della Medicina Generale [PDF: 1,9 Mb]. Documento approvato all’unanimità dal Consiglio Nazionale FIMMG, 09.06.2007
24. Yudkin JS, Lipska J, Montori VM. The idolatry of the surrogate. BMJ 2011;343:d7995.
25. Marshall M, Harrison S. It’s about more than money: financial incentives and internal motivation. Qual Saf Health Care 2005;14:4-5.
26. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Reorganizing care. Evidence on the Chronic Care Model in the New Millennium. Health Affairs, January/February 2009 28:75-85.
27. Starfield B. Is Patient-Centered Care the Same As Person-Focused Care?. The Permanente Journal, Spring 2011, Vol. 15, N. 2, 65-69.
28. Snyder L, Neubauer RL, American College of Physicians Ethics, Professionalism and Human Rights Committee. Pay-for-performance principles that promote patient-centered care: an ethics manifesto. Ann Intern Med 2007 Dec 4;147(11):792–4.

Esistono strategie e principi chiari di progettazione urbanistica che possono migliorare la salute e il benessere delle popolazioni e contrastare le disuguaglianze, come evidenziato nel rapporto del National Institute of Clinical Excellence (NICE) a cura del Marmot Review Team (autori: Ilaria Geddes, Jessica Allen, Matilda Allen, Lucy Morrisey), dal titolo The Marmot Review: implications for Spatial Planning.

Il tema della salute e delle disuguaglianze di salute non è stato sostanzialmente trattato nelle politiche di pianificazione nazionali inglesi, sebbene la relazione sia stata dimostrata chiaramente, così come evidenziato anche nel rapporto sulla strategia nazionale di sanità pubblica Healthy Lives, Healthy People 2010[1].
Nel documento del primo ministro del 2005 PPS1[2], sullo sviluppo sostenibile si fa specifico riferimento alle disuguaglianze sociali e di salute e si raccomanda di lavorare in partnership con altri settori e la comunità per la promozione della salute e del benessere.

Altre dichiarazioni affrontano solo in modo implicito l’impatto dei sistemi di pianificazione sulla salute e l’equità: il PPG 13[3], sui trasporti e il PPG 17[4], sulla pianificazione degli spazi aperti, lo sport ed il tempo libero.
Il coinvolgimento dei servizi sanitari e dei professionisti della salute nei processi di consultazione è un requisito imprescindibile se la pianificazione deve effettivamente interessare la salute e le disuguaglianze di salute.

Il National Institute of Clinical Excellence (NICE) ha recentemento pubblicato un report, a cura del Marmot Review Team (autori: Ilaria Geddes, Jessica Allen, Matilda Allen, Lucy Morrisey), dal titolo The Marmot Review: implications for Spatial Planning[5], sul rapporto fra sistemi di pianificazione territoriale e salute.
La Marmot Review[6], commissionata dal Segretario di Stato per la Salute britannico nel novembre 2008 ed uscita nel febbraio del 2010, affronta le politiche e gli interventi sui determinanti della salute e la riduzione delle disuguaglianze, identificando quali politiche ed azioni di provata efficacia possano essere tradotti nella pratica. Vedi anche l’articolo dedicato su Salute Internazionale.info Rapporto sulle disuguaglianze di salute in Inghilterra[7].
La revisione dimostra che le disuguaglianze socio-economiche, compreso l’ambiente costruito (built environment), in termini di antropizzazione, hanno un chiaro effetto sulla salute di una popolazione, a conferma che esiste un gradiente sociale della salute e degli svantaggi legati all’ambiente.

Tornando alle implicazioni per la pianificazione territoriale è chiaro che tali svantaggi ambientali gravano sui membri più poveri della società, e nelle aree più povere della stessa. Più è svantaggiata una comunità, più è probabile che manchino spazi aperti di buona qualità, percorsi facili pedonali e ciclabili, servizi accessibili ed alloggi accoglienti e piacevoli, che vi sia inquinamento e criminalità. L’isolamento sociale è correlato ad una scarsa partecipazione della comunità. Tutti questi fattori concorrono a creare un evidente gradiente sociale nella salute e sono almeno parzialmente determinati dallo sviluppo e dall’attuazione di decisioni progettuali. Esistono pertanto strategie e principi chiari di progettazione ed interventi che possono migliorare la salute e il benessere delle popolazioni e affrontare le disuguaglianze, tramite la progettazione di interventi urbani “salutogenici”[8] Interessante la matrice (Scheda spatial planning [PDF: 38 Kb][9]) che mostra l’impatto positivo che la pianificazione territoriale può avere sui determinanti sociali della salute, di cui qui si di seguito si fornisce una traduzione integrata con alcune delle citazioni.

Il report si occupa anche dello sviluppo di strumenti per la valutazione della problematica trattata.
Nella ricerca denominata AUNT-SUE[10] si tenta di combinare le percezioni della comunità con dati quantitativi sull’accessibilità, la progettazione urbana e l’inclusione sociale, creando un indice trasferibile. È emerso che l’ostacolo più importante che impedisce alle persone di andare a piedi è la paura della criminalità, seguita dalla scarsa sicurezza di strade e marciapiedi e dalla distanza dai luoghi di svago e divertimento.
La Commissione Reale per l’inquinamento ambientale[11] ha raccomandato due volte che la valutazione dell’impatto sulla salute diventi un requisito per la regolamentazione. L’Health Impact Assessment (HIA)[12] è una buona opportunità  per le decisioni e le strategie di pianificazione territoriale, soprattutto in termini di equità.
Ci sono altri strumenti per la valutazione dell’impatto sulla salute (Strategic Environmental Assessments[13], Appraisal of Sustainability[14], e Environmental Impact Assessments [15]), il problema è che sono utilizzati nell’ambito di uno specifico contesto, piuttosto che come valutazioni di impatto distinte, indipendenti, obiettive e integrate in un processo di pianificazione strategica.

Si fornisce nella scheda allegata la traduzione dello schema sugli indicatori (scheda indicatori  PDF: 38 Kb) dell’impatto sull’equità della salute di programmi di rinnovamento e sviluppo. Da notare come l’espressione “a tutti i livelli sociali” (across the social gradient) sia reiterata in quasi tutte la voci!

In conclusione, la mancanza di strategie integrate perpetua e forse aumenta gli svantaggi sociali. La pianificazione territoriale dovrà tener conto degli svantaggi ambientali della distribuzione degli spazi e valutare il loro impatto sulle comunità che vi sono esposte.
Tali strategie si avvalgono di un lavoro informato, cooperativo e comunicativo. Sono disponibili dati, strumenti di analisi e di progettazione per i professionisti per valutare i bisogni locali in relazione alle deprivazioni e per pianificare l’intensità degli interventi necessari in modo da ridurre efficacemente le differenze ambientali.

Le dichiarazioni nazionali inglesi sulle politiche di pianificazione non si preoccupano sistematicamente dell’impatto delle decisioni sulla salute e sull’equità della salute. Il venir meno di strategie regionali di pianificazione ambientale può incrementare questa mancanza di connessione, e possono continuare ad essere approvate politiche che comportano conseguenze negative sulla salute.

In questo contesto è vitale che chi pianifica, sviluppa e progetta sia consapevole dell’impatto del proprio lavoro in termini di equità della salute e si dedichi in modo proattivo ai problemi legati agli svantaggi di tipo ambientale.

Le componenti più importanti per implementare le raccomandazioni della revisione di Marmot sono:

• considerare il gradiente degli svantaggi ambientali
• stabilire un benchmark per l’analisi delle aree che includa l’equità
• dedicarsi agli elementi dell’ambiente costruito che influenzano la salute a tutti i livelli sociali, in accordo con i bisogni dell’area considerata.

A distanza di oltre trenta anni da alcune delle più significative dichiarazioni sulla salute emanate dall’Organizzazione Mondiale della sanità, ancora oggi, pur potendo contare su un patrimonio informativo e di dati notevole, su strumenti di valutazione e di progettazione evoluti e di provata efficacia, il nodo della collaborazione intersettoriale resta insoluto.

Come accaduto in Gran Bretagna, anche in Italia i sistemi di pianificazione territoriale e l’urbanistica, ai vari livelli, nazionale, regionale, locale, non hanno sistematizzato relazioni ed integrazioni costanti con il sistema socio-sanitario nazionale e regionale, sia nella formulazione di politiche integrate che nella pianificazione del territorio e nella introduzione di forme di consultazione partecipata.

Come suggerito dalla review si tratterebbe di introdurre una valutazione di salute da parte di un organo indipendente, analoga a quella di impatto ambientale (VIA) prevista per legge, ogni volta che si lavora alla progettazione di una serie di opere urbanistiche.
Al crescere delle competenze e della disponibilità di informazioni il divario in termini di salute ed equità della salute si amplifica, con la complicità della crisi economica e culturale.

È importante quindi, ora più che mai, che la ricerca si indirizzi verso la strutturazione di linee guida e la raccolta di evidenze di provata efficacia che, a partire dalla vita quotidiana dei cittadini e dai loro comportamenti, aiuti a formulare politiche, strategie ed interventi che portino ad un effettivo miglioramento dello stato di salute della popolazione, passando attraverso l’attenuazione del gradiente socio-ambientale che determina le disuguaglianze di salute.

Marco Geddes e Francesca Ciraolo, Direzione sanitaria Presidio ospedaliero Firenze centro, Azienda Sanitaria di Firenze

Bibliografia

1. Healthy Lives, Healthy People 2010 [PDF: 2,8 Mb]. HM Government, Secretary of State for Health, 2010
2. Planning Policy Statement 1(PPS1): Delivering Sustainable Development [PDF: 475 Kb]. Office of The Deputy Prime Minister, 2005
3. Planning Policy Guidance 13: Transport (PPG 13) [PDF: 446 Kb]. Department for Communities and Local Government, 2001
4. Planning Policy Guidance 17: Planning for open space, sport and recreation (PPG 17) [PDF: 58 Kb]. Department for Communities and Local Government, 2002
5. The Marmot Review: implications for Spatial Planning [PDF: 290 Kb]. National Institute of Clinical Excellence, 2011
6. Fair Society, Healthy Lives. The Marmot Review, Strategic review of health inequalities in England post-2010
7. Ilaria Geddes, Marco Geddes. Rapporto sulle diseguaglianze di salute in Inghilterra, Saluteinternazionale.info, 25.02.2010
8. Marco Geddes. Healthy City Design. Urbanistica e salute. Saluteinternazionale.info, 15.11.2011
9. Healthy urban planning: a WHO guide to planning for people, Hugh Barton, Catherine Tsourou, World Health Organization. Regional Office for Europe
10. Accessibility and User Needs in transport for Sustainable Urban environments, AUNT-SUE, London Metropolitan University, Loughborough University and University College London, London Borough of Camden, Hertfordshire County Council and a network of local, regional and transport authorities
11. Commissione Reale per l’inquinamento ambientale
12. Health Impact Assessment (HIA), WHO
13. Strategic Environmental Assessments, Wikipedia
14. Appraisal of Sustainability, Planning Advisory Service, Local Government Improvement and Development
15. Environmental Impact Assessments, Key differences: Environmental Impact Assessment (EIA), Strategic Environmental Assessment (SEA), Sustainability Appraisal (SA) and Appropriate Assessment (AA) [PDF: 98 Kb], Royal Society for the Protection of Birds

Per tutelare gli interessi dei pazienti  è necessario rifiutare l’informazione diretta al pubblico da parte dell’industria farmaceutica.

La pubblicità al pubblico da parte dell’industria farmaceutica sui farmaci da prescrizione è attualmente vietata in tutti i paesi, con l’eccezione degli Stati Uniti e della Nuova Zelanda.

In Europa da alcuni anni Big Pharma sta conducendo un braccio di ferro con le autorità dell’Unione Europea perché le sia permesso di dare direttamente informazioni ai cittadini su disturbi, patologie, farmaci.

Il 24 novembre del 2010 il Parlamento Europeo ha votato una Direttiva e un Regolamento sull’informazione sui farmaci da prescrizione ai cittadini piuttosto permissivi e alquanto controversi, che, per divenire attuativi, dovranno essere approvati entro il prossimo anno dal Consiglio d’Europa.

In realtà già da qualche anno l’industria farmaceutica aggira l’attuale divieto, utilizzando in modo molto abile e spudorato i comuni mezzi di informazione per le sue campagne di “educazione” ai cittadini.

La prima volta che ci capiterà di leggere sull’inserto Salute di un quotidiano qualche articolo ricco di grafici e statistiche sulla sottostima di un importante disturbo ingiustamente negletto o ascolteremo un opinion leader televisivo che si felicita per l’imminente arrivo sul mercato di un nuovo farmaco, ricordiamoci dell’esperimento olandese.

L’esperimento olandese

Gezonde scepsis (sano scetticismo) è un website olandese  che si propone di fare luce  sull’influenza del marketing, diffuso e spesso inappropriato e fuorviante, dell’industria farmaceutica. Si rivolge agli operatori sanitari e intende informare sui diversi metodi con cui le industrie farmaceutiche promuovono i loro prodotti, per aumentare la consapevolezza di individui e organizzazioni.

Gezonde Scepsis è un’iniziativa del Dutch Institute for Rational Use of Medicine, ed è inoltre supportato da Dutch Health Care Inspectorate (IGZ)  e  dal Ministero della Salute. L’Istituto è un’organizzazione indipendente la cui attività include counselling e supporto a gruppi locali di farmacisti e medici, per migliorare la farmacoterapia; il suo obiettivo è  una medicina appropriata, efficiente, sicura ed economica. 

Gezonde Scepsis nel 2010 ha pubblicato un report di 40 pagine dal titolo “Public information as a marketing tool – Promotion of diseases and medicines” nel quale descrive come le industrie farmaceutiche informano il pubblico su malattie e condizioni di salute, fornendo un panorama dei vari metodi usati e valutando il loro impatto sul pubblico. Dopo avere analizzato gli aspetti legislativi e i diversi elementi delle campagne di informazione al pubblico, vengono illustrate nel dettaglio tre campagne, quelle sulla sindrome delle gambe senza riposo, sulla pirosi e sulla vescica iperattiva.

Infine  viene descritto l’esperimento con il quale si è fittiziamente pubblicizzato il sintomo flatulenza; la ricerca condotta da Gezonde Scepsis insieme con il canale televisivo dei Consumatori olandesi  Tros Radar voleva verificare direttamente come funziona la promozione di un sintomo e come si  comportino veramente i diversi attori e in particolare i mezzi di informazione.

Ne sintetizziamo qui sotto gli aspetti più rilevanti

L’obiettivo della campagna informativa era quello di fare percepire al pubblico la flatulenza come un serio problema e di incoraggiare i cittadini a chiedere al proprio medico un trattamento.

Fu costituita una apposita e fittizia agenzia di marketing la “Company Consultancy” (CC), fu costruito un sito web, presa una casella postale e un numero di telefono.

CC prese i vari contatti dichiarando che aveva la commessa di una importante casa farmaceutica per organizzare una campagna di informazione per preparare l’arrivo sul mercato di un nuovo farmaco contro la flatulenza.

L’effetto desiderato fu presto raggiunto: la campagna ricevette molta attenzione dai media.

1° passo: ricerca di mercato

Nel maggio 2009 CC prese accordi con l’agenzia di ricerche di mercato TNS NIPO, spiegando che la ricerca doveva dimostrare che la flatulenza é un problema importante e diffuso che causa difficoltà fisiche e sociali. L’Agenzia riferì di avere molta esperienza in questo campo e si raccomandò che fosse CC a scrivere i comunicati stampa, in quanto mentre TNS NIPO avrebbe potuto emettere comunicati soltanto basati sui dati della ricerca, CC avrebbe potuto allargare considerevolmente i commenti, aggiungendo citazioni, opinioni di esperti o altre considerazioni. I risultati sarebbero per altro stati forniti in modo che fosse facilitato il loro inserimento nei comunicati stampa. Inoltre i comunicati avrebbero potuto affermare che la ricerca era stata condotta da un’agenzia indipendente.

Il costo della ricerca fu di circa 20.000 euro e le caratteristiche furono le seguenti:

• Individuare nel data base dell’agenzia le persone con flatulenza
• Invitarle a partecipare alla ricerca con l’invio di un e-mail
• Dimensione del campione: 539 persone
• Questionario di 19 domande  (circa 10 minuti) + questionario di screening (1 minuto)
• Tasso di risposta 72%
• Risultati:
• un olandese ogni 4 soffre di flatulenza maggiore del normale e ciò crea irritazione in molti.
• Quasi il 70% (maggiormente donne) si vergogna di “fare aria” . Anche chi ne soffre pesantemente difficilmente ne parla e il 76% non ha mai riferito il sintomo al medico. Il 55% di tutti le persone contattate prenderebbe una pillola contro la flatulenza.

Comunicato  stampa

Alla fine di agosto, CC, basandosi su questi dati  emise un comunicato attraverso l’agenzia di stampa olandese ANP con l’obiettivo di attirare l’attenzione dei media sulla flatulenza.

La radio 538, la TV SBS6, il canale pubblico NOS News, numerosi giornali e e siti di informazione diedero risalto alla notizia. Tutti i media citarono l’istituto di ricerche TNS NIPO come fonte e il sito web Hetluchtop.nl (possibile traduzione: elimina l’aria). Nessuno mise in relazione il comunicato con una industria farmaceutica o cercò di scoprire da dove proveniva la notizia.

Comunicato stampa:  gli Olandesi soffrono in silenzio di flatulenza

Una ricerca condotta da TNS NIPO per conto di Company Consultancy ha messo in evidenza che un olandese su quattro soffre di flatulenza al di sopra della media.

La flatulenza causa problemi fisici seccanti a molte persone: l’88% si lamenta di non riuscire a fare aria, il 39% soffre di crampi addominali almeno una volta al giorno e il 9% sente costantemente tensione addominale. Quelli che cercano di trattenere l’aria lamentano maggiori disturbi rispetto alle persone a cui scappa. Solo il 15% si sente libero di fare aria. La gente soffre anche psicologicamente per la flatulenza. Il 70% si vergogna di fare aria, in maggior misura le donne. Anche chi ha un disturbo severo, difficilmente ne parla e il 76% non ne ha mai parlato al proprio medico. Il 58% dichiara che neppure intende parlarne in futuro. Il motivo è l’imbarazzo e l’impressione che il sintomo non possa essere alleviato.

Più della metà delle persone sarebbe disponibile ad assumere un farmaco; un quarto di queste fanno aria più di venti volte al giorno.

Per saperne di più sulla flatulenza e su cosa si può fare, vai al sito Htluchtop.nl oppure contattaci per telefono o con un e-mail.

Flatulenza sulle Riviste

Furono contattate due riviste: Libelle e Quest.

Quest rispose che avrebbe messo in evidenza il tema non nella rivista, ma in una nuova sezione del loro sito web. Libelle invece pubblicò la notizia nella sezione “l’umanità e la mente”, riaggiustando il comunicato stampa perché non sembrasse tale.

Flatulenza in TV

A giugno 2009 furono presi contatti con gli staff editoriali di diversi programmi televisivi per discutere come attirare l’attenzione sulla flatulenza in occasione del lancio di una nuova medicina.

Sia da parte dei programmi di salute delle TV commerciali, sia da parte delle Soap Opera ci fu disponibilità a far risaltare il tema nei loro show. Ovviamente bisognava pagare.

Good times, Bad times è una popolare soap opera. Per 50.000 euro si sarebbe inserita una scenetta in cui uno dei protagonisti si reca dal medico lamentandosi di flatulenza. Nella sala d’attesa ci sarebbe stato un manifesto con  in  evidenza il sito  Hetluchtop.nl . Un’opzione diversa poteva essere un’attrice che discuteva del problema con il marito che l’avrebbe poi convinta ad andare dal medico.

In questo modo la TV si sarebbe fatta carico di un problema sociale, portato alla luce da un’agenzia indipendente.

Health Angels è un programma di salute nel quale sarebbe stato possibile inserire la flatulenza: parlarne per due minuti sarebbe costato 13.500 euro, per quattro minuti 22.000 euro.

Lo staff editoriale propose anche un pacchetto tutto compreso: un inserto in tutte le principali riviste del paese, un sito web e la diffusione del messaggio, attraverso TV locali, in tutte le farmacie.

“Nel programma possiamo fare qualsiasi cosa, fino a introdurre interi concetti. Noi vi agevoliamo… utilizzando i vostri obiettivi comunicativi, creiamo idee su misura”.

4Me si offrì di produrre un programma a tema sulla flatulenza.

“Possiamo senz’altro mettere in risalto questo argomento, ci piace, possiamo parlarne per un dieci minuti o per il tempo che occorre… per esempio possiamo programmare un servizio di 15 minuti: questo é possibile: sono 1250 euro al minuto. Potremmo mandare in onda 4 speciali per Novembre.”

Your body your life é un altro programma di medicina pronto a parlare di flatulenza. Un programma a tema sarebbe costato 50.000 euro.

Flatulenza negli studi medici

Furono prodotti un depliant ed un poster sulla flatulenza, con rimando del lettore al sito  Hetluchtop.nl  per una maggiore informazione e al medico per risolvere il problema.

È stato chiesto a 5 studi medici e a 5 farmacie di esporre il depliant. Acconsentirono tutti senza nessuna domanda che indagasse realmente i contenuti o le fonti. Fu sufficiente assicurare che il depliant era correlato alla campagna di informazione sulla flatulenza.

Flatulenza su internet

Ogni messaggio comparso sui media pubblicizzava il sito sul quale erano contenute informazioni sulla malattia chiamata flatulenza, sui disturbi e consigli su come fronteggiarla. In molti punti il sito rimandava i visitatori al proprio medico.

Dalla home page era possibile compilare un test di autovalutazione, visualizzare dei brevi filmati di storie di pazienti ed un testo costruito per attirare l’interesse del lettore:

“Ti senti gonfio ? Hai la nausea? Provi imbarazzo ? Fai qualcosa: elimina l’aria! Milioni di olandesi soffrono di flatulenza. La flatulenza è causata da eccessiva formazione di gas nel tratto gastrointestinale. Questo può essere un problema serio, accompagnato da nausea, crampi allo stomaco, imbarazzo, peso sul torace. Vai dal tuo medico per maggiori informazioni. È disponibile una nuova medicina. Su questo sito puoi imparare a riconoscere la flatulenza eccessiva e a fare qualcosa”.

Il sito Hetluchtop.nl restò aperto una settimana ed ebbe 4000 contatti. La metà dei visitatori compilò il questionario.

Alla fine della sperimentazione,  il canale televisivo dei Consumatori olandesi  Tros Radar mandò in onda  una trasmissione televisiva di denuncia, messa a punto da  Gezonde Scepsis con tutto il materiale raccolto.

Quali conclusioni trarre da questo documento?

La sperimentazione di Gezonde Scepsis mette in luce con dovizia di dettagli quanti sono i modi e i canali con i quali è possibile influenzare la percezione, i bisogni  e la gestione della salute da parte dei cittadini. Un esperto di marketing non si stupirebbe e verosimilmente ci potrebbe dire che sono gli stessi utilizzati per pubblicizzare una lavatrice o un’assicurazione auto.

L’obiettivo dell’industria è proprio questo:  equiparare del tutto il farmaco ad un bene di consumo e quindi governarlo con le leggi che regolano quel mercato, avendo a mente esclusivamente il profitto.

Aspetti come l’appropriatezza della prescrizione, la possibilità di effetti collaterali, il significato simbolico del farmaco all’interno dell’atto medico e del rapporto medico-paziente non hanno spazio in questa logica, essendo il  vero obiettivo l’aumento puro e semplice della prescrizione dei farmaci, in particolare di quelli più nuovi e più costosi. Nessuna preoccupazione per l’aumento di spesa ingiustificato per il Servizio Sanitario Nazionale e per  la salute dei pazienti.

Per l’insieme di queste considerazioni e per privilegiare gli interessi dei pazienti  è necessario rifiutare l’informazione diretta ai consumatori sui farmaci da prescrizione.

La Direttiva del Parlamento Europeo citata in premessa prevede oltre tutto di finanziare un sistema di monitoraggio delle comunicazioni dell’industria farmaceutica sui loro prodotti, che rischia di essere caro ed inefficiente. Nell’attuale clima d’incertezza economica, è meglio piuttosto dedicare le risorse pubbliche a rinforzare la trasparenza delle agenzie regolatorie in modo di permettere loro di svolgere una delle loro principali missioni, fornire al pubblico informazioni rilevanti, comparative ed indipendenti.

Guido Giustetto, Medico di famiglia, Pino Torinese.  Gruppo “No Grazie, Pago Io!”.

Un progetto pilota per il miglioramento degli stili di vita dei pazienti – attività fisica e alimentazione – per ridurre l’eccesso di mortalità prematura.

Sono ben noti gli effetti preventivi degli stili di vita sani sulle condizioni di salute.

Si stima che in Italia i decessi attribuibili all’inattività fisica sono pari al 5% circa della mortalità totale e che si perdono il 3,1% degli anni di vita in cui si gode di buona salute.

Lo stato nutrizionale inoltre contribuisce alla qualità della vita di ogni individuo e l’alimentazione costituisce un rilevante fattore di rischio o protezione per numerose patologie. La combinazione tra soprappeso e sedentarietà è responsabile del 59% delle morti premature da cause cardiovascolari.

La distribuzione dei fattori di rischio comportamentali (sedentarietà, alimentazione scorretta, fumo, alcol) nella popolazione italiana è disomogenea: sono molto più diffusi tra le persone delle classi socio‐economiche più basse, il cui svantaggio sociale si concretizza in tassi di mortalità e morbosità maggiori, mostrando un significativo gradiente tra Nord e Sud.

Uno dei gruppi di popolazione a maggior rischio è sicuramente costituito dalle persone con patologia psichiatrica.

Gli studi epidemiologici che hanno investigato mortalità e salute fisica dei pazienti psichiatrici hanno evidenziato un tasso di mortalità da 2 a 3 volte maggiore rispetto alla popolazione generale e un tasso di prevalenza molto più elevato di malattie croniche (ad esempio, patologie cardiovascolari, diabete, obesità) e di fattori di rischio ad esse correlati (ipertensione, ipercolesterolemia, sovrappeso).

Questi fattori spiegano circa il 60% delle morti premature non dovute a suicidio in tali pazienti.

Tale quadro può essere messo in relazione a molte variabili: stili di vita scorretti, effetti metabolici della terapia psico-farmacologica, scarsa attenzione riguardo alla salute fisica da parte degli operatori dei Servizi Psichiatrici e dei pazienti stessi.

Le barriere all’integrazione di questi malati nella vita sociale e collettiva impediscono inoltre di cogliere le opportunità di salute esistenti nel territorio offerte alla popolazione generale, come le iniziative ludico‐ricreative e i gruppi di cammino.

Nel 2004 è partito a Verona un progetto pilota per migliorare gli stili di vita dei pazienti afferenti al 3° Servizio Psichiatrico, in collaborazione con il Servizio Igiene e Sanità Pubblica e con il Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione del Dipartimento di Prevenzione dell’Azienda ULSS 20 di Verona.

L’intervento prevedeva un programma di educazione alimentare e supporto all’attività fisica rivolto in modo specifico agli utenti del Centro Diurno di Verona Sud, con la partecipazione attiva degli operatori. Questo progetto puntava non solo a migliorare i comportamenti in tema di stili di vita di questo gruppo specifico, ma anche a individuare un modello di intervento che ne consentisse l’estensione a tutti gli utenti del servizio psichiatrico.

L’intervento prevedeva, in particolare, una serie di azioni in tema di formazione degli operatori, educazione degli utenti, coinvolgimento della ditta responsabile della preparazione e somministrazione dei pasti, attivazione di un gruppo di cammino per i pazienti con la partecipazione attiva degli operatori, laboratori sulla preparazione degli alimenti.

Il progetto pilota ha dato risultati favorevoli:

• il coinvolgimento degli operatori è stato buono.
• Gli utenti hanno sperimentato con successo la possibilità di prendersi cura della propria salute fisica.

Una delle principali criticità identificate è  stata la rilevazione puntuale dei dati al fine di migliorare la valutazione dell’intervento.

Questo ha reso necessaria la stesura di un nuovo protocollo (progetto PHYSICO, iniziato nel 2008 e tuttora in corso) nell’ambito del quale è stato reclutato un numero notevole (193) di pazienti dell’intero Servizio Psichiatrico di Verona Sud.

Questo protocollo prevede un’articolazione in due fasi:

• nella prima viene studiata la prevalenza della comorbilità fisica e dei comportamenti a rischio nei pazienti psichiatrici e viene confrontata con quella della popolazione generale;
• nella seconda viene realizzato il nuovo programma di promozione di stili di vita sani.

Il protocollo descritto sopra e stato presentato in occasione del corso di formazione “La promozione di corretti stili di vita in ambito psichiatrico” per operatori dei servizi psichiatrici, organizzato a Verona nel 2010  al quale hanno partecipato operatori di molte regioni italiane.

Il materiale e i contenuti del corso sono consultabili sul web.

Inoltre, è stato recentemente prodotto un piccolo manuale dal titolo Più salute nel disagio. Indirizzi operativi per la promozione degli stili di vita sani nelle persone con patologia psichiatrica: attività fisica e alimentazione.

In questo breve testo sono sintetizzate le più recenti acquisizioni sull’efficacia dell’attività fisica e di uno stile alimentare sano per la prevenzione delle malattie croniche, sull’importanza dell’approccio intersettoriale e sulle possibilità di effettuare interventi operativi all’interno dei servizi psichiatrici.

L’intervento si basa su un approccio complessivo che prevede iniziative di tipo ambientale, comunitario e individuale sulle problematiche dell’attività fisica e dell’alimentazione.

Il testo integrale:  Più salute nel disagio [PDF: 16 Mb]

Massimo Valsecchi, Direttore del Dipartimento di Prevenzione della ULSS di Verona.

L’approccio “salutogenico” al fenomeno della urbanizzazione e delle patologie croniche, attraverso la Healthy City Design,  richiede il coinvolgimento di architetti, medici, cittadini e, conseguentemente, dei decisori e investitori pubblici e privati.

Nel settimo Congresso mondiale Design & Health, tenutosi a Boston nel luglio di quest’anno, uno dei temi dominanti è stato l’Healthy City Design.

Il dato di partenza per tale riflessione è duplice: l’incremento della popolazione urbana e la prevalenza delle patologie croniche, quali obesità, diabete, malattie cardiache, cancro e  depressione. La popolazione mondiale si sta trasferendo dalle zone rurali alle città, dando luogo alle grandi metropoli;  tale fenomeno, iniziato nei secoli scorsi nei paesi più industrializzati (Inghilterra) si sta diffondendo in tutte le aree del pianeta, come evidenzia la Figura 1, con il trend dal 1950 e la proiezione della percentuale di popolazione urbanizzata al 2050[1].

Figura 1. La popolazione urbana nelle diverse aree del mondo: 1950 – 2050

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Sulle trenta principali  nazioni del mondo, in termini di popolazione, nel 1950 solo sei (Inghilterra, Germania, Francia, Stati Uniti, Italia e Spagna) avevano una predominanza di popolazione urbana rispetto a quella rurale. Nel 2009 tale predominanza riguardava sedici paesi; per il 2050 si stima che  un solo paese (Etiopia) presenti una maggioranza di popolazione abitante nelle aree rurali (Figura 2) .

Figura 2. Percentuale di popolazione urbana nei trenta paesi più popolosi, stima 2050[2]

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Appare pertanto evidente che la salute della popolazione e, in altri termini, la salute del pianeta, sarà fortemente influenzata dalle caratteristiche urbanistiche e dalle condizioni di vita delle città. Il fenomeno dell’urbanizzazione, seppure non recente, ha assunto solo ultimamente una dimensione planetaria; le megalopoli, città oltre i 10 milioni di abitanti, nel 1950 erano due; attualmente sono diciannove e nel 2025 si prevede che saranno ventisette[3]. Anche i rischi ambientali nelle città avevano un profilo differente, la cui evoluzione ed effetto sulla salute è sintetizzato nella Tabella 1, che  riassume le fasi della urbanizzazione, indicando, nella quarta fase, la prospettiva a cui si dovrebbe tendere.

Tabella 1. Fasi della evoluzione urbana, delle condizioni ambientali e degli effetti sulla salute[4].

Le diverse fasi si sovrappongano in parte e, specie nelle grandi metropoli, convivono in prossimità insediamenti propri delle prime due fasi con quelli della terza. Un esempio eclatante è rappresentato dalla situazione di San Paolo (Brasile)[5]   illustrata nella Figura 3.

Figura 3. La Favela Paraisaopolis fiancheggia l’elegante quartiere di Morumbi a Sao Paulo (Brasile).

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Tuttavia anche nei paesi a basso reddito si assiste, in situazioni normative e culturali più arretrate, all’assunzione di modelli di vita e di consumo propri dei paesi sviluppati e, conseguentemente, a un rilevante incremento della prevalenza di obesità, diabete, cancro, malattie cardiovascolari.

La prevalenza di sovrappeso è in continuo aumento e non riguarda quindi solo i paesi più ricchi, come gli Stati Uniti e l’Inghilterra, dove si stima che nel 2030 vi sia un incremento di 65 milioni di americani e 11 milioni di inglesi in sovrappeso, con conseguentemente aumento di diabete, cancro e infarti[6](Figura 4). Tale “epidemia” si sta infatti estendendo ai paesi in cui il reddito è in aumento, investendo progressivamente le classi medio-basse. Nei paesi a basso reddito l’obesità è invece particolarmente diffusa nelle classi più benestanti[7].

Figura 4. Trends di prevalenza del sovrappeso/obesità (BMI = o > 25 Kg/mq) in nove paesi industrializzati.

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Anche la prevalenza del diabete a livello mondiale è stata, nell’ultimo trentennio, in continuo incremento, passando da  153 milioni nel 1980 a 347 milioni nel 2008[8]. La prevalenza del diabete a livello mondiale e le previsioni di incremento per il 2030 sono riportate nella Figura 5. La figura[9] evidenzia che l’incremento maggiore si avrà proprio in aree meno sviluppate, nelle quali la disponibilità di assistenza e farmaci è carente.

Figura 5. Prevalenza di casi di diabete nel mondo (milioni) nel 2000 e le proiezioni per il 2030, con le percentuali di cambiamenti.

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Sono queste, urbanizzazione e incremento delle patologie croniche, le problematiche che hanno suggerito a medici, architetti e urbanisti di focalizzare la propria attenzione sul concetto di orientamento salutogenico degli ambienti urbani, sia abitativi che infrastrutturali;  attraverso interventi regolativi e strutturali nell’ambito del contesto urbano si intende non solo ridurre o eliminare fattori di rischio e tutelare la salute, ma anche promuovere ed incentivare stili di vita sani.

Si tratta di un problema urbanistico generale, che concerne la distribuzione delle funzioni nelle diverse aree cittadine; la loro integrazione, finalizzata a favorire spostamenti limitati, percorribili usando il mezzo pubblico o, preferibilmente, la bicicletta e a piedi, anche attraverso la realizzazione di aree e percorsi naturalistici. Un problema pertanto da affrontare con un “disegno urbano”, un “progetto del suolo”, che, attraverso regole, criteri, scelte non occasionali, sappia dare una cittadinanza e un significato alle nuove aree urbane, attraverso progetti regolatori, che si ispirino a un criterio di interconnessione[10], come illustrato nella ipotesi della figura 6.

Figura 6. Ipotesi urbanistiche a confronto

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La figura esemplifica due tipi di approccio urbanistico: a sinistra la Disconncted, in cui le aree residenziali, commerciali e gli uffici delle istituzioni sono lontane e nettamente separate richiedendo l’uso dei mezzi di trasporto (il più delle volte privati)  . A destra l’approccio Connected, che realizza molte interconnessioni stradali fra le zone residenziali e quelle commerciali, facilitando così percorsi pedonali diretti fra le varie destinazioni.

Questi principi urbanistici e architettonici che promuovono un disegno urbano interconnesso, si ispirano all’ampia letteratura[11] che evidenzia la relazione fra obesità e tempo trascorso in autovettura,  la rilevanza dell’attività fisica per la salute, la efficacia, in termini di salute e riduzione dell’inquinamento, di iniziative che coniugano la disponibilità diffusa di mezzi di trasporto ecologici (biciclette) e  percorsi a ciò destinati.

In realtà molte delle soluzioni attuate nella urbanizzazione degli ultimi decenni si sono invece ispirate ad un utilizzo indiscriminato del trasporto individuale, senza tener conto di costi, inquinamento ambientale ed impatto sulla salute. Un disegno urbano, quale quello esemplificato nella figura 7, impedisce di fatto la possibilità di una attività fisica regolare, di spostamenti a piedi o in bicicletta, a dimostrazione di quanto le scelte non siano su base individuale e volontaria, ma orientate e strettamente condizionate da quello che può definirsi un obesogenic environment[12].

Figura 7. Esempio di ambiente “obesogenico”.

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Fonte: Jackson Richard J. Comunicazione; Health & Design, Boston 2011

Oltre a una pianificazione di nuove aree e new town, vi sono importanti, seppure non molteplici, esperienze di recupero di porzioni di città e di infrastrutture dismesse, che possono essere prese quale esempio per una integrazione fra pianificazione urbana, promozione della salute e rispetto dell’ambiente.

In occasione del convegno di Boston è stato presentato l’esempio del recupero dell’area industriale di Denver (Figura 8) e il progetto di riutilizzo del Los Angeles River quale parco fluviale di 32 miglia, senza ridurre la portata dell’emissario (Figura 9)[13].

Figura 8. Denver’s Central Platte Valley: recupero area industriale dismessa e realizzazione parco.

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Figura 9. Los Angeles River, tratto di 32 miglia: stato attuale e ipotesi di recupero

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Entrambi i progetti sono finalizzati a creare ambienti gradevoli, utilizzabili per spostamenti a piedi o in bicicletta, per attività fisica, con un aumento delle aree verdi e con effetti benefici sia sull’ambiente che sulla salute dei cittadini.

Una delle realizzazioni più interessanti è rappresentata dal riutilizzo di un ampio tratto sopraelevato della metropolitana West Side Line di New York, costruita nel 1930 e da tempo abbandonata. La cittadinanza si è opposta ad una prima ipotesi di abbattimento ed un ampio tratto è stato trasformato, su progetto degli architetti James Corner Field Operations e Diller Scofidio + Renfro, realizzando un impianto naturalistico per un percorso pedonale che si svolge per circa tre chilometri fra ventidue isolati  (figura 10).

Figura 10. Tratto sopraelevato della West Side Line (New York) oggetto di trasformazione.

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Un “approccio salutogenico” al fenomeno della urbanizzazione e delle patologie croniche, attraverso la Healthy City Design si differenzia pertanto dai generici piani integrati di salute. Si tratta di un indirizzo urbanistico e progettuale, che coinvolge architetti, medici, cittadini e, conseguentemente, i decisori e investitori pubblici e privati. Le fondamentali scelte infrastrutturali e urbanistiche nelle attuali aree urbane e in relazione al loro futuro sviluppo vengono pertanto valutate e selezionate in base al loro impatto sulla salute e sull’ambiente.

I fondamentali indicatori di assistenza ospedaliera segnalano un indubbio miglioramento nel nostro paese, anche in riferimento ai dati internazionali. Tuttavia tale performance appare ancora assai diversificata fra centro nord e sud Italia.

Due recenti Rapporti, rispettivamente dell’OECD[1] e del Ministero della Salute[2], consentono di avere una panoramica dell’attività ospedaliera nel nostro Paese, con un confronto con gli altri Paesi europei, valutando contestualmente, per gli ultimi anni, le diversità esistenti fra le varie regioni italiane. Seppure la classificazione dei parametri non sia sempre omogenea fra quanto espresso a livello nazionale (e quindi i confronti interregionali) e quanto rilevato a livello internazionale, il confronto permette alcune valutazioni. Ci limitiamo ai principali indicatori.

Posti letto, durata di degenza e tasso di ospedalizzazione

La rete ospedaliera italiana si articola su 645 strutture pubbliche e 541 private accreditate. Con questa rete di strutture (alla quale si aggiungono 73 case di cura non accreditate) sono disponibili 255.274 posti letto (al 2008), di cui 205.896 (80,7%) pubblici e 49.378 (19,3%) privati accreditati[3]. Le strutture di ricovero pubbliche sono articolate in: Aziende Ospedaliere (77); Ospedali a gestione diretta (430); AO integrate con il SSN o con l’Università (28); Istituti a Carattere Scientifico (59); Strutture diversamente classificate (61).
La distribuzione percentuale, in termini di dimensionamento di posti letto, è la seguente:

Da tale primo dato appare evidente come circa il 40% delle strutture ospedaliere si collochi ai due estremi della curva di distribuzione, al di fuori dei parametri che collimano generalmente con una maggiore efficienza e adeguato volume di attività, in situazioni non sempre giustificate da fattori socio sanitari o controbilanciate da una gestione dei percorsi all’interno di una funzionante rete assistenziale.

Nel corso dell’ultimo decennio si è assistito a una riduzione dei posti letto nel nostro paese, fenomeno condiviso dagli altri paesi europei; la media UE si è ridotta da 7,3 per 1.000 abitanti nel 1995 a 5.7 nel 2008 (Figura 1).

Figura 1. Posti letto per 1.000 abitanti, 1995 e 2008 (o anno più prossimo)

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Alla contrazione dei posti letto i vari sistemi sanitari hanno fatto fronte aumentando l’efficienza nella gestione dei ricoveri, con l’incremento del tasso di occupazione dei posti letto (in particolare in Irlanda, Italia, Norvegia e Svizzera)[4] e la riduzione della durata di degenza (Figura 2).

Figura 2. Durata media di degenza per tutte le cause di ricovero – Anni 2000 e 2008 (o anno più prossimo)

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Un ulteriore contributo, alla efficienza del sistema ospedaliero, è stato dato dal passaggio di ricoveri in degenza ordinaria a ricoveri in day hospital e, negli ultimi anni, dal trasferimento di alcune attività (ad esempio l’intervento di cataratta) da ricovero ordinario o di day surgery a chirurgia ambulatoriale.
Un esame più dettagliato sulla situazione nazionale (Figura 3) evidenzia che il trend di durata di degenza ha avuto una marcata riduzione dal 1997 al 2003, con un contestuale aumento del peso medio dei ricoveri (proseguito fino al 2005) per poi assestarsi a 6,7 giorni circa.
L’assestamento può in parte essere spiegato dal trasferimento di ricoveri di breve durata dal regime ordinario a quello di day hospital.

Figura 3. Trend degenza e peso medio dei ricoveri ordinari in Italia: 1997 – 2009

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Questi fenomeni hanno contribuito ad una riduzione del tasso di ospedalizzazione in alcuni paesi (ad esempio Danimarca, Finlandia, Italia), mentre è rimasto stabile in altre realtà (Francia, Spagna; Svezia, Gran Bretagna); in un terzo dei paesi europei (fra cui Austria, Germania e Grecia) è addirittura aumentato.
La Figura 4 mostra il confronto internazionale dei tassi di ospedalizzazione per 1.000 abitanti al 2008. Anche se, dato l’aggiustamento per confronti internazionali, i dati nazionali non sono sempre strettamente coerenti con quelli riportati sull’OECD, si evidenziano chiari pattern di comportamento. Limitando il confronto ai paesi con caratteristiche socio economiche più simili, il centro Europa, e in particolare Austria, Germania e Francia hanno un utilizzo più intenso delle risorse ospedaliere; Gran Bretagna, Italia, Spagna, Olanda hanno invece un tasso inferiore alla media europea.

Figura 4.  Tasso di ospedalizzazione per 1.000 abitanti – Anno 2008 (o anno più prossimo)

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Nel complesso possiamo quindi affermare che nel corso di un decennio il nostro paese ha realizzato un notevole incremento di efficienza con un aumento (relativo) della complessità di ricovero e una discreta riduzione della durata di degenza. Si tenga inoltre conto che la degenza media si è successivamente stabilizzata, ma vi è stato un incremento della percentuale di ricoveri in day hospital, che rappresentano attualmente circa il 30% dei ricoveri, mentre nel 2000 rappresentavano solo il 10.6%.
Il comportamento delle diverse regioni, sotto il profilo dei tassi di ricovero, non evidenzia un chiaro trend territoriale nord –sud, mostrando tuttavia un gruppo di regioni del centro – nord fra loro confinanti (Veneto, Liguria, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Marche) più “virtuose” (Figura 5).

Figura 5. Tasso di ospedalizzazione standardizzato per età e sesso, per regione di residenza – Anno 2009

Valutazioni di performance

Una valutazione di due importanti indicatori di performance, quali la percentuale di dimissioni con DRG medico dai reparti chirurgici e la durata di degenza media pre-operatoria, mostrano un chiaro “andamento” territoriale.
Il primo indicatore (Figura 6) evidenzia un utilizzo improprio dei letti chirurgici. Sebbene sia ovvio che la diagnosi del ricovero possa orientarsi, anche su soggetti ricoverati in chirurgia, su un DRG medico, una percentuale eccessivamente elevata è imputabile a un inadeguato utilizzo di tali risorse di posti letto, che dovrebbero essere finalizzati prevalentemente per pazienti che vengono sottoposti ad intervento (con una relazione quindi fra numero di posti letto – equipe chirurgiche – sale operatorie).
Un secondo motivo è da ricercarsi in un sovradimensione del numero di letti attribuiti alla attività chirurgica, che non ha saputo “contrarsi” in relazione al trasferimento di attività in day surgery e in chirurgia ambulatoriale.

Figura 6. Percentuale di dimissioni con DRG medici da reparti chirurgici per regione di ricovero – Anno 2008

Il benchmarking di ogni regione dovrebbe essere quello dell’Emilia Romagna e, progressivamente, del 20% dei DRG medici in chirurgia.

L’altro indicatore, rappresentato dalla degenza pre-operatoria, evidenzia una analoga forte diversificazione nord – sud (vedi Figura 7).

Figura 7. Degenza media pre operatoria (giorni) standardizzata per case mix, per regione di ricovero – Anno 2008

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Come noto tale indicatore ha una valenza anche in termini (indiretti) di efficacia poiché molteplici outcome sono connessi ad una riduzione del periodo pre-operatorio (ad esempio frattura del femore). È interessante notare che tutte le regioni al di sopra della media nazionale per durata di degenza pre operatoria hanno anche una percentuale di pazienti operati entro 2 giorni per frattura del femore inferiore alla media nazionale (32,5%), percentuale peraltro assai bassa e sostanzialmente stabile dal 2001!

Una valutazione complessiva delle differenze regionali può infine essere desunta dal confronto fra gli indicatori ICM e ICP.
L’ICM è l’Indice di Case Mix, e rappresenta quindi una misura di complessità dei ricoveri.
L’ICP è l’Indice Comparativo di Performance, e rappresenta quindi un indicatore di efficienza operativa. La Figura 8 riporta tali indicatori, in un grafico a quattro quadranti, per il 2009.

Figura 8. Grafico a quattro quadranti ICM – ICP – Ricoveri per acuti in regime ordinario. Anno 2009

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Il quadrante inferiore destro (ICM > 1 e ICP < 1) individua gli erogatori ad alta efficienza con casistica complessa e degenza più breve dello standard nazionale; il quadrante superiore destro quelli con degenze più elevate, ma imputabili – rispetto alla media nazionale – a una maggiore complessità di casistica. Nel quadrante inferiore sinistro , dove sono presenti tre regioni (Sicilia, Campania e Puglia) la minore degenza media non è dovuta alla maggiore performance, ma alle caratteristiche meno complesse della casistica. Infine Nel quadrante superiore sinistro sono collocati gli erogatori per i quali la durata delle degenza è più alta nonostante la complessità della casistica sia inferiore alla media nazionale.

L’assistenza sanitaria nella percezione degli utenti: confronti fra regioni nel corso di un decennio.
A fronte di questa breve rassegna possiamo valutare, grazie alle elaborazioni pubblicate sul Rapporto Osservasalute 2010[5], se la percezione degli utenti rispetto all’assistenza medica e infermieristica ricevuta sia in qualche modo collimante con a quanto evidenziano gli indicatori esaminati. La Figura 9 e 10 riportano tali dati, sulla base delle rilevazioni effettuate nelle Indagini Multiscopo Istat, con un confronto a distanza di 10 anni (1997 – 1999 verso il 2007 – 2009).

Figura 9. Variazioni assolute dalla media nazionale delle percentuali di persone “molto soddisfatte” per l’assistenza medica ricevuta durante il ricovero – Medie anni 1997 – 1999 e 2007 – 2009

Figura 10. Variazioni assolute dalla media nazionale delle percentuali di persone “molto soddisfatte” per l’assistenza infermieristica ricevuta durante il ricovero – Medie anni 1997 – 1999 e 2007 – 2009

I due grafici evidenziano un modesto incremento medio nazionale nella soddisfazione dei pazienti, del 2,2% per l’assistenza medica e dell’1,5% per l’assistenza infermieristica in dieci anni, ma, in particolare, una stabile localizzazione di tutte le regioni Meridionali, e del Lazio, nel quadrante inferiore sinistro, con un miglioramento per quanto riguarda la Puglia in entrambi i grafici e un peggioramento per quanto riguarda la Sicilia. Il dato evidenzia una percezione dei problemi assistenziali che corrisponde a quanto ci mostrano parametri oggettivi, ma da mettere in relazione anche a una forte sfiducia di parte della popolazione (si confronti ad esempio gli estremi rappresentati dalle due province autonome Trento e Bolzano con la Sicilia) nei confronti del “Sistema Italia”.

Qualche considerazione conclusiva

L’offerta ospedaliera in Italia appare caratterizzata da un eccessivo numero di piccoli ospedali, non sempre giustificati da motivazioni di carattere sanitario o geografico, ma dalla incapacità di una riconversione di strutture ospedaliere in strutture socio sanitarie, finalizzate a intercettare la domanda che si rivolge impropriamente verso il ricovero e a facilitare il percorso successivo alla degenza. Per qualche versi analoga la problematica delle “macrostrutture”, che risultando, quando superino il 1.000 – 1.200 posti letto, di difficile gestione.
Per quanto concerne i fondamentali indicatori di assistenza ospedaliera vi è un indubbio miglioramento nel nostro paese, anche in riferimento ai dati internazionali. Tuttavia tale performance appare ancora assai diversificata fra centro nord e sud Italia. Se nel meridione vi sono ancora ampi margini di incremento della efficienza, a livello di altre regioni tali margini sono ridotti nelle condizioni date, in altri termini si è “raschiato il fondo del barile”.
Con ciò non intendiamo dire che non vi sia un “incremento fisiologico” connesso a miglioramenti organizzativi e allo sviluppo delle tecnologie, ma è improbabile che ciò si traduca in una ulteriore sostanziale riduzione di posti letto e di tassi di ospedalizzazione. Infatti in altri paesi si segnalano problematiche connesse a carenza di flessibilità nei posti letto ospedalieri, da esempio in relazione a situazioni di maggiore richiesta, come i periodi influenzali, nonché una espansione della ospedalizzazione (ad esempio in Germania) per la diffusione di interventi a classi di età che accedevano in misura ridotta a tale tipologia di prestazioni.

Un incremento nella efficienza dell’assistenza ospedaliera e nella appropriatezza va quindi ricercato in due direzioni:

1. Un diverso rapporto fra ospedale e territorio, lasciando da parte i proclami e gli impegni generici, ma concentrandosi sugli investimenti, affinché le strutture territoriali siano in grado, dal punto di vista delle professionalità, delle tecnologie, della connessione con gli ospedali (organizzativa, informatica), di intercettare l’utenza che si rivolge impropriamente agli ospedali, ed in particolare ai Pronto soccorso. Nel corso degli anni in realtà il gap fra le strutture territoriali e quelle ospedalieri si è accentuato. Si tratta anche di un dato storico: nell’ottocento diagnosi e terapie potevano essere effettuate in modo più adeguato a domicilio, poi la chirurgia ha portato ad una supremazia dell’ospedale, ma terapie mediche e mezzi diagnostici erano sostanzialmente disponibili all’esterno delle mura ospedaliere. Oggigiorno la differenza, in termini professionali e tecnologici, è rilevantissima e a ciò si aggiunge, con i nuovi investimenti realizzati in molte strutture, un confort ambientale e un conseguente richiamo, anche psicologico, che le strutture territoriali non offrono.
2. Una ulteriore riduzione della degenza sarà possibile solo con un netto incremento della ricettività e della qualità delle strutture riabilitative e di low care, rivolte in particolare al settore anziani e non autosufficienza, in carenza delle quali non sarà possibile un effettivo miglioramento di molte performance ospedaliere.

Marco Geddes – Direttore sanitario, Presidio ospedaliero Firenze centro

Bibliografia

1. OECD: Health at a Glance. Europe 2010. [PDF: 244 Kb]
2. Ministero della Salute: Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero. Dati SDO 2009 – Novembre 2010
3. Ministero della Salute – Attività gestionali ed economiche delle A.S.L. e Aziende Ospedaliere (Anno 2008) – Gennaio 2001
4. Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). 2010
5. Rapporto Osservasalute 2010.

Modelli assistenziali innovativi in un documento canadese. L’approccio focalizzato sulla persona (person-focused care).

Il documento del Canadian Academy of Health Sciences, “Transforming care for Canadians with chronic health conditions” (vedi risorse), rappresenta un contributo importante e originale nella letteratura scientifica interessata alla gestione delle malattie croniche. Per tre motivi.

1. Per un motivo (apparentemente) lessicale. Nel titolo infatti il focus non sono, come abitualmente avviene, le malattie ma le persone (“Canadians”) e lo stesso termine “malattia” (“disease”) è sostituito da un più generico “chronic health conditions”. In realtà non è questione di lessico: il documento infatti sposa l’approccio focalizzato sulla persona (person-focused), rispetto all’approccio dominante focalizzato sulla malattia (disease-focused).
2. Altro elemento di grande “richiamo” è la composizione del panel di esperti incaricati di fornire al governo canadese le raccomandazioni sul tema: oltre a un nutrito e qualificato gruppo di esponenti canadesi, figurano nel panel i più importanti innovatori nel campo delle cure primarie: da Ed Wagner (MacColl Institute for Healthcare Innovation) a Raymond J. Baxter (Kaiser Permanente), con un contributo speciale di Barbara Starfield .
3. Il documento mette a disposizione dei lettori una bibliografia completa e veramente esauriente, presentata in modo organico e ragionato. Per chi è interessato a approfondire il tema una vera miniera, da non perdere.

Il documento tratta una molteplicità di questioni dalla definizione di “Chronic Health Conditions” all’impatto di queste sull’economia e sulla sostenibilità di un sistema sanitario pubblico (come quello canadese), dal concetto di “Person-Focused Care” alla necessità che questo concetto si incardini nelle politiche dei sistemi sanitari (non solo quello canadese).

Tratteremo qui solo un aspetto, peraltro uno dei più approfonditi: quello dei modelli assistenziali innovativi.

Il punto di partenza è il seguente: sta emergendo un generale consenso internazionale sul fatto che per migliorare l’assistenza alle persone con condizioni croniche è necessario un approccio più ampio (a more comprehensive approach). “E’ necessario sollevare l’orizzonte del sistema sanitario dalla malattia alla persona e alla popolazione”.

I modelli assistenziali innovativi

Il Chronic Care Model (Figura 1), capostipite dei modelli innovativi, elaborato da Ed. Wagner, si basa su sei fondamentali elementi[1,2].

Figura 1. Chronic Care Model

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I sei elementi del Chronic Care Model:

1. Le risorse della comunità. Per migliorare l’assistenza ai pazienti cronici le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani autogestiti.
2. Le organizzazioni sanitarie. Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a far parte delle priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria. Se ciò non avviene difficilmente saranno introdotte innovazioni nei processi assistenziali e ancora più difficilmente sarà premiata la qualità dell’assistenza.
3. Il supporto all’auto-cura. Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo dei processi assistenziali. Il paziente vive con la sua malattia per molti anni; la gestione di queste malattie può essere insegnata alla maggior parte dei pazienti e un rilevante segmento di questa gestione – la dieta, l’esercizio fisico, il monitoraggio (della pressione, del glucosio, del peso corporeo, etc.), l’uso dei farmaci – può essere trasferito sotto il loro diretto controllo. Il supporto all’auto-cura significa aiutare i pazienti e le loro famiglie ad acquisire abilità e fiducia nella gestione della malattia, procurando gli strumenti necessari e valutando regolarmente i risultati e i problemi.
4. L’organizzazione del team. La struttura del team assistenziale (medici di famiglia, infermieri, educatori) deve essere profondamente modificata, introducendo una chiara divisione del lavoro e separando l’assistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici. I medici trattano i pazienti acuti, intervengono nei casi cronici difficili e complicati, e formano il personale del team. Il personale non medico è formato per supportare l’auto-cura dei pazienti, per svolgere alcune specifiche funzioni (test di laboratorio per i pazienti diabetici, esame del piede, etc.) e assicurare la programmazione e lo svolgimento del follow-up dei pazienti. Le visite programmate sono uno degli aspetti più significativi del nuovo disegno organizzativo del team.
5. Il supporto alle decisioni. L’adozione di linee-guida basate sull’evidenza forniscono al team gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici. Le linee-guida sono rinforzate da un’attività di sessioni di aggiornamento per tutti i componenti del team.
6. I sistemi informativi. I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni: 1) come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida; 2) come feedback per i medici , mostrando i loro livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A_1c e di lipidi; 3) come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti e per amministrare un’assistenza “population-based”. I registri di patologia – una delle caratteristiche centrali del chronic care model – sono liste di tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in carico a un team di cure primarie.

Le sei componenti del chronic care model sono interdipendenti, costruite l’una sull’altra. Le risorse della comunità – per esempio le attività di una palestra – aiutano i pazienti ad acquisire abilità nell’auto-gestione. La divisione del lavoro all’interno del team favorisce lo sviluppo delle capacità di addestramento dei pazienti all’auto-cura da parte degli infermieri. L’adozione di linee-guida non sarebbe attuabile senza un potente sistema informativo che funziona da allerta e da feedback dei dati.

Come obiettivo finale il chronic care model vede un paziente informato che interagisce con un team preparato e proattivo, con lo scopo di ottenere cure primarie di alta qualità, un utenza soddisfatta e miglioramenti nello stato di salute della popolazione.

Il chronic care model è stato adottato dall’OMS e largamente introdotto nelle strategie d’intervento dei sistemi sanitari di diversi paesi, dal Canada all’Olanda, dalla Germania al Regno Unito.

Il Regno Unito, adottando integralmente il modello, ne ha modificato l’impianto grafico[3] (Figura 2)

Figura 2. National Health Service Social Care and Chronic Disease Management Model

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Expanded chronic care model

Un gruppo di ricercatori canadesi ha proposto una versione allargata (“expanded”) del chronic care model, dove gli aspetti clinici sono integrati da quelli di sanità pubblica, quali la prevenzione primaria collettiva e l’attenzione ai determinanti della salute; gli outcome non riguardano solo i pazienti ma le comunità e l’intera popolazione[4] (Figura 3).

Figura 3. Expanded chronic care model

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Kaiser Permanente’s risk stratification model

Kaiser Permanente ha integrato il modello di Ed Wagner con una particolare attenzione alla stratificazione del rischio e una differenziazione delle strategie d’intervento in relazione ai differenti livelli di rischio (Figura 4) – (Vedi PPT in Risorse).

Figura 4. Kaiser Permanente’s risk stratification model

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Patient Centered Medical Home

Il modello si basa sul fatto che la persona ha un medico di riferimento che si fa carico dei suoi problemi di salute, garantendo il coordinamento, la continuità e la globalità degli interventi; la persona ha accesso a un team assistenziale interprofessionale che dispone di avanzati strumenti informativi; il miglioramento della qualità del servizio e la sicurezza del paziente sono gli obiettivi-chiave del team[5] (Figura 5).

Figura 5. Patient Centered Medical Home

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Questi modelli assistenziali hanno in comune molti elementi che qui elenchiamo:

1. Il passaggio da un’assistenza “reattiva” a un’assistenza “proattiva”.
2. Un’assistenza basata sulla popolazione, sulla stratificazione del rischio e su differenti livelli di intensità assistenziale.
3. Il riconoscimento che le cure primarie devono essere il punto centrale (Hub) dei processi assistenziali con forti collegamenti con il resto del sistema.
4. L’erogazione di un’assistenza focalizzata sui bisogni individuali della persona, nel suo specifico contesto sociale.
5. La presenza di sistemi informativi evoluti.
6. Poter far leva sulla partecipazione comunitaria.
7. Investire sull’auto-gestione dei pazienti e dei caregivers.
8. Disporre di linee guida in grado di tener conto della co-morbilità.
9. Basarsi su team multiprofessionali che puntano al miglioramento continuo.

Gavino Maciocco, Dipartimento di Sanità Pubblica, Università di Firenze

Risorse

1. Nasmith L, Ballem P, Baxter R, et al. Transforming care for Canadians with chronic health conditions: Put people first, expect the best, manage for results [PDF: 4,7 Mb]. Ottawa, ON, Canada: Canadian Academy of Health Sciences, 2010.
2. Nasmith L, Ballem P, Baxter R, et al. Transforming care for Canadians with chronic health conditions: Put people first, expect the best, manage for results – Appendices [PDF: 1,9 Mb]. Ottawa, ON, Canada: Canadian Academy of Health Sciences, 2010.
3. Introduction to Kaiser Permanente. [PPT: 1,8 mb] Robert M. Crane, Director,  Kaiser Permanente  Institute for Health Policy

Bibliografia

1. Wagner EH. Chronic disease management: What will it take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice 1998; 1, 2–4.
2. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. Journal of the American Medical Association 2002; 288, 1775–1779.
3. From An NHS and Social Care Model for Improving Care for People with Long Term Conditions (The NHS and Social Care Long Term Conditions Model section, 1) by the Department of Health, 2010.
4. Barr VJ, Robinson S, Marin-Link B, Underhill L, Dotts A, Ravensdale D, Salivaras S. The expanded chronic care model: An integration of concepts and strategies from Population Health Promotion and the Chronic Care Model. Healthcare Quarterly 2003; 7(1), 73–82.
5. American College of Physicians. The Advanced Medical Home: A Patient-Centered, Physician-Guided Model of Health Care. [PDF: 260 Kb] January 22, 2006

L’ International Council of Nurses ha proposto un Continuum di figure per garantire la gamma completa degli interventi assistenziali, in base agli standard che la professione infermieristica richiede.

Ciò che preme ai professionisti della salute è attuare scelte professionali e politiche a “partire da ciò che produce maggiori benefici al paziente evitando spinte corporative o scelte non lungimiranti”[1]. In tutto il mondo, il personale sanitario più numericamente rappresentato negli ospedali e servizi è costituito dagli infermieri. L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha recentemente aggiornato le indicazioni strategiche per rafforzare i servizi infermieristici e ostetrici per il periodo 2011-2015 perché, specie in periodi di crisi economica, i rischi di ridurre gli investimenti per la sanità, diminuire le posizioni in organico di infermieri e ostetriche e penalizzare la formazione di questo personale sono molto forti[2,3]

L’affermazione che esprime la vision che ha guidato il lavoro del gruppo di esperti internazionali è stata: risultati di salute migliori per le persone, le famiglie e le comunità attraverso la disponibilità di servizi infermieristici e ostetrici competenti, culturalmente sensibili e basati su prove di efficacia (p. 4). Il documento è frutto di due anni di un intenso lavoro di ricerca e consultazione che ha portato alla definizione di tredici obiettivi che fanno capo a cinque ampie aree di risultato (key results areas, KRA). Gli obiettivi individuati all’interno delle cinque KRA toccano tutti i nodi problematici della professione suggerendo gli interventi e i risultati attesi per raggiungerli. In estrema sintesi, nonostante l’OMS abbia da lungo tempo riconosciuto il contributo cruciale degli infermieri nel miglioramento dei risultati di salute delle popolazioni, è raro trovare questi professionisti ai tavoli dove si definiscono le politiche sanitarie: il loro ruolo di key stakeholder è spesso misconosciuto. E’ evidente che, per attuare i suggerimenti contenuti in questo piano strategico, servirebbe la volontà di Governi e Ministeri che affrontino – finalmente anche nel nostro Paese -, il problema della professione infermieristica nei suoi aspetti di esercizio professionale, di organizzazione dei servizi, di formazione nei diversi livelli, di ricerca, di programmazione e di leadership. Un primo concreto aspetto per contribuire in modo efficace al raggiungimento di risultati di salute di qualità è che ciascuna professione dovrebbe possedere degli standard ben definiti e un appropriato sistema di regolamentazione per sostenere una pratica basata su prove di efficacia di elevata qualità (p. 5 e 13).

La definizione di standard s’impone anche per altri motivi. I mutamenti in atto in tutto il mondo nella composizione degli organici assistenziali e nelle diverse abilità del personale dedito all’assistenza, unito alla carenza di infermieri, ha posto da alcuni anni gli organismi internazionali, fra i quali la già citata OMS, in allarme per la sicurezza dei pazienti [4]. Introdurre cambiamenti nella miscela di abilità (skill mix) e nelle proporzioni di personale infermieristico, ostetrico e di altri operatori di supporto in modo da raggiungere un equilibrio ottimale e garantire la sicurezza e la qualità degli interventi, é una delle sfide più rilevanti poste a chi si trova a gestire il personale. A questo proposito il contributo dell’ICN (ICN, International Council of Nurses), che ha attivamente collaborato alla stesura dei due documenti già citati, può essere molto utile.

Per oltre un secolo, il Consiglio internazionale degli infermieri ha incoraggiato il miglioramento dei servizi di assistenza sanitaria e infermieristica e ha assunto un ruolo guida nel rafforzamento della professione. Ciò è stato reso possibile lavorando con le associazioni a esso affiliate, altre agenzie internazionali governative e non, governi nazionali e altre associazioni che lavorano per migliorare i servizi sanitari delle popolazioni. Una parte vitale della mission dell’ICN è stata sempre quella di fissare standard internazionali per la professione nelle aree dell’esercizio, della formazione e del benessere socio-economico.

Lo scorso anno è stato pubblicato anche in italiano un lavoro dell’ICN che può offrire un concreto schema di riferimento per leggere anche la situazione italiana. Si tratta del frutto di un’estesa consultazione, avvenuta tra gli infermieri degli allora 129 Paesi membri, e curata da consulenti esperti di questo storico organismo nato nel 1899 che ha sede a Ginevra. La struttura e le competenze del continuum dell’assistenza infermieristica (di seguito Continuum) non si limita a “fare una fotografia” dell’esistente ma, partendo dalla definizione di assistenza infermieristica dell’ICN, identifica le categorie di personale all’interno del continuum e organizza le competenze di ciascun gruppo in tre ambiti principali e in alcune sotto-sezioni[4]. Questo contributo intende fornire uno schema comune per gli infermieri di tutto il mondo allo scopo di definire il campo di variazione delle conoscenze, delle abilità e delle competenze attese da chi eroga assistenza infermieristica nei rispettivi sistemi sanitari; esso affronta quindi il continuum assistenziale dalla prospettiva dei ruoli dell’assistenza infermieristica.

La struttura delle competenze dell’ICN [Figura 1 - PDF: 24 Kb]

Il Continuum si occupa delle seguenti categorie o ruoli: il personale di supporto, l’infermiere pratico, l’infermiere abilitato, l’infermiere specializzato e l’infermiere di assistenza infermieristica avanzata.

Il personale di supporto è la categoria ausiliaria che coadiuva direttamente nell’erogazione dell’assistenza seguendo gli standard e la supervisione diretta o indiretta degli infermieri. E’ personale retribuito che non è iscritto ad alcun albo né abilitato all’esercizio da alcun ente. Numerosi sono i titoli con cui ci si rivolge a questo personale in tutto il mondo, il comune denominatore è che non ha alcun ambito di esercizio legalmente definito, né formazione obbligatoria o standard di pratica.

L’infermiere pratico è una figura infermieristica formata in uno o due anni in possesso di una licenza che lo autorizza a esercitare la professione entro i limiti di un definito ambito di esercizio e sotto la supervisione (diretta o indiretta) dell’infermiere abilitato.

La figura centrale del Continuum, che costituisce il punto di riferimento chiaro e univoco a livello internazionale per operare qualsiasi confronto è però l’infermiere abilitato in possesso di diploma (che può essere diploma di laurea in base all’ente che lo rilascia). Questo infermiere è un professionista sanitario auto-regolato che lavora autonomamente e in collaborazione con altri e che possiede tre elementi professionali distintivi: ha terminato un programma di studio approvato dall’ente che regolamenta la professione; ha superato le valutazioni richieste stabilite dall’ente che regolamenta la professione per ottenere la registrazione all’albo professionale; continua a rispettare gli standard stabiliti dall’ente di regolamentazione per esercitare la professione. Da questo punto di partenza sono stati individuati altri due livelli di responsabilità, esercizio e quindi formazione diffusi in tutto il mondo: l’infermiere specializzato e l’infermiere di assistenza infermieristica generale.

L’infermiere specializzato è un infermiere preparato oltre il livello di un infermiere generale e autorizzato a esercitare come specialista con esperienza e competenza avanzate (advanced expertise) in un campo specifico dell’assistenza infermieristica. L’infermiere di assistenza infermieristica avanzata (Advanced Practice Nurse, Nurse Practitioner) è un infermiere abilitato che ha acquisito una base di conoscenze a livello di esperto, capacità di prendere decisioni complesse e competenze cliniche per esercitare una pratica allargata (expanded); le caratteristiche di questa figura dipendono dal contesto e/o dal Paese in cui è abilitata a esercitare.

Le competenze sono organizzate in tre principali ambiti: pratica professionale, etica e legale; erogazione e gestione dell’assistenza; sviluppo professionale, personale e della qualità.

Per chiarire l’utilità del Continuum si riporta un esempio relativo all’attuazione dell’assistenza infermieristica (Tabella 1), riferito al principio chiave dell’assistenza all’interno del secondo ambito denominato “erogazione e gestione dell’assistenza”.

Tabella 1 – Il continuum dell’assistenza infermieristica

Scopo della Struttura del continuum dell’assistenza infermieristica dell’ICN

L’ICN ha visto in questi anni un utilizzo del Continuum in diversi modi nei Paesi di tutto il mondo. Certamente, dalle discussioni dell’ICN con infermieri leader provenienti da tutti i Continenti, c’era un grande bisogno di avere una guida autorevole che li aiutasse nella presa delle decisioni che si trovavano e si trovano ad affrontare ogni giorno nella gestione degli infermieri e delle altre risorse umane in ambito sanitario e nella guida dello sviluppo professionale degli infermieri. Il Continuum offre un aiuto innanzitutto a comunicare alla professione infermieristica e ad altri al di fuori della professione la gamma di ruoli e la crescente complessità delle competenze richieste per rispondere nei diversi livelli di responsabilità ai bisogni di assistenza della popolazione. E’ anche uno strumento che chiarisce le relazioni e la responsabilità tra le diverse figure che operano a differenti livelli all’interno del Continuum e sono soggetti a differenti norme giuridiche nei vari Paesi. Un quadro di riferimento come questo suggerisce anche i contenuti dei curricoli formativi delle varie figure aiutando sia a negoziare le differenti abilità del personale più idoneo per ciascun servizio che a sviluppare le job description. Senza un minimo di chiarezza sui confini e sulle sovrapposizioni tra le varie figure e responsabilità non è infatti possibile introdurre nuovi o differenti ruoli di responsabilità né tanto meno valutarne l’efficacia e opportunità per guidare la formulazione o revisione delle competenze a livello nazionale.

Alcune considerazioni sulla realtà italiana

L’ICN ha condotto ampie consultazioni per giungere a un consenso internazionale su queste competenze e il continuum dei ruoli. Anche se queste competenze non devono in alcun modo essere considerate come prescrittive, sono un utile spunto per leggere anche la realtà italiana e per guidarne lo sviluppo professionale. La conoscenza di realtà e situazioni di altri Paesi è utile, non solo perché gran parte dei problemi della professione infermieristica sono esattamente identici, ma perché i metodi di affronto e i correttivi per la loro soluzione possono indicare delle strade per uscire dai cronici problemi che l’affliggono. In particolare, attuare confronti con lo sviluppo che il gruppo professionale infermieristico anglosassone – con differente formazione, storia, percorsi di carriera e status – è molto proficuo a una condizione: non dimenticare la peculiare storia, cultura, processo di professionalizzazione degli infermieri italiani senza escludere quello dei medici e delle altre figure sanitarie e tecniche di supporto così come avvenuti nel nostro Paese.

A titolo di esempio si riprende il tema della formazione e della sua evoluzione in Italia, Inghilterra e Regno Unito e Stati Uniti[1].

Il trasferimento di tutta la formazione di base degli infermieri italiani in università è stato un passaggio doveroso, fisiologico e tardivo per il nostro Paese. Si ricorda che la professione infermieristica italiana chiese il possesso della maturità per accedere al corso abilitante per infermiere negli anni Cinquanta del secolo scorso e ciò avvenne solo nel 1996[6]. I modi con cui è avvenuto questo importante cambiamento non hanno però tenuto conto di numerosi fattori e differenze con altri Paesi fra i quali: le caratteristiche dell’università italiana e in particolare delle facoltà di medicina, lo stato della leadership infermieristica, la cronica mancanza d’infermieri dalla quale si partiva. Non è possibile analizzare tutti gli aspetti connessi al trasferimento della formazione infermieristica in università in Italia, in altra sede sono stati proposti spunti per un cambiamento praticabile nel nostro contesto[7]. La valutazione dopo 15 anni in università fa emergere i limiti e le deviazioni del sistema che impongono urgenti correttivi e, come stimolato dall’articolo di Paola Di Giulio Formazione e carenza di infermieri. Il dibattito all’estero, un acceso dibattito per garantire che le future scelte abbiano innanzitutto presenti i “maggiori benefici al paziente”.

Se un Governo coglie l’esigenza di migliorare un servizio importante come quello fornito alla società dagli infermieri, nomina una Commissione di esperti, fra cui numerosi infermieri, per studiare il problema e proporre raccomandazioni e soluzioni [8,9,10,11]. Se non lo fa, ciò può significare che o non ritiene il servizio prestato dagli infermieri importante, o ritiene che altri siano più “esperti” per trovare soluzioni a questi problemi, o preferisce non intervenire in favore di un gruppo professionale. Un’altra fra le possibili cause potrebbe essere che un Governo semplicemente non considera il servizio prestato dagli infermieri perché i cittadini non si rendono conto della sua importanza, quindi i giornali non ne parlano e tanto meno gli infermieri si fanno presenti.

Qualunque sia la situazione economica, la cultura e la sanità in un Paese, gli infermieri dovrebbero essere in grado di offrire alle popolazioni che essi servono la gamma completa di servizi che essi possono offrire in base agli standard che la professione infermieristica richiede. Per iniziare a parlare anche in Italia dell’assistenza e professione infermieristica, CNAI (Consociazione Nazionale delle Associazioni Infermiere/i) ha lanciato una campagna con raccolta di firme innanzitutto per informare i cittadini e stimolarli a prendere maggior consapevolezza dell’esistenza di un gruppo professionale che può fare la differenza nel mantenimento della loro salute perché “Senza infermieri non c’è futuro!”[12].

Cecilia Sironi,  Azienda ospedaliera “Ospedale di Circolo e F. Macchi & Università degli Studi dell’Insubria, Varese.

Bibliografia

1. Paola Di Giulio.Formazione e carenza di infermieri. Il dibattito all’estero. Saluteinternazionale.info, 17.02.2011
2. World Health Organization. Nursing Midwifery Services: Strategic directions for strengthening nursing and midwifery services 2011-2015[PDF: 1,2 Mb]. Ginevra: WHO, 2010.
3. Needleman J., Buerhaus P., Pankratz V.S., Leibson C.L., Stevens S.R., Harris M. Nurse Staffing and Inpatient Hospital Mortality. The New England Journal of Medicine 2011; 364: 1037-45.
4. Third Triad Meeting. 14-15 May, 2010. Geneva: Summary Notes [PDF: 4 Mb]
5. ICN – CNAI, International Council of Nurses – Consociazione nazionale delle Associazioni infermiere/i. La struttura e le competenze del continuum dell’assistenza infermieristica del Consiglio internazionale degli infermieri. Realizzazione editoriale Casa editrice ambrosiana, Milano, 2010.
6. Sironi C, Ceconi F, Di Mauro S. L’Associazione regionale Lombardia infermiere/i : 50 anni di storia – 1946-1996. Pubblicazione a cura dell’ARLI, Industrie grafiche ERREBI srl, Falconara, 1996.
7. Sironi C. Alcuni spunti per la formazione infermieristica in Italia. 2008 Pubblicato in proprio e reperibile su Lulu.com.
8. Government of Ireland, 1998 Report of the Commission on Nursing: A blueprint for the future. Dublin, The Stationery Office.
9. IOM – Institute of Medicine. The future of Nursing. Leading Change, Advancing Health. Report Reccommendations. 2010
10. Tyrrell M.P., McCarthy-Haslam G. (1998) Developments in Pre-registration Nursing Education – An International Perspective. A report prepared for the Commission of Nursing. Dublin, The Stationery Office.
11. Department of Health. Front line care: the Future of nursing and Midwifery in England. Report of the Prime Minister’s Commission on the Future of Nursing and Midwifery in England, 2010
12. Consociazione Nazionale delle Associazioni Infermiere/i (CNAI)

Sta crescendo sempre più la consapevolezza della necessità di trovare indici complessi alternativi al Pil che consentano di valutare lo sviluppo di una nazione, di una regione e di un comune in modo da pianificare programmi di intervento per ridurre le disuguaglianze sociali e sanitarie.

I dati Eurostat[1] indicano che nessuna regione italiana è tra le prime 20 per il Pil (Prodotto interno lordo) pro capite nella classifica della UE27. Fatta 100 la media UE27, la prima a comparire in Italia è la provincia di Bolzano con un Pil del 137% lontano dal 343% di Londra (prima classificata), ma anche dal 172% di Praga (sesta classificata).
Nel mezzogiorno quattro regioni sono sotto il 75%, soglia fissata da Bruxelles per l’allocazione di fondi strutturati e di coesione per lo sviluppo economico delle aree più sfavorite (in Europa: Romania, Repubblica Ceca, Bulgaria e Ungheria). Si tratta di Calabria, Sicilia e Campania al 66%, Puglia al 67%.

Il tema delle disuguaglianze tra le regioni è un tema ricorrente anche negli interventi di Mario Draghi, governatore della Banca d’Italia. Ultimo in ordine cronologico quello di fine settembre in occasione della pubblicazione dello studio dell’Istituto dedicato alla qualità dei servizi pubblici italiani[2]. Il IV capitolo del rapporto è dedicato alla sanità e documenta che, sebbene la spesa sanitaria non si allontana dalla media europea per incidenza sul Pil (6,9% contro il 6,4% dei Paesi OCSE), quando si considerano altri indicatori (numero di ospedali o di medici, personale ospedaliero, etc.) non solo ci si allontana dall’Europa, ma ampia è la differenza tra le regioni italiane. Il Pil è quindi un indicatore di limitato valore per comprendere (e pianificare) lo “stato di salute” di una nazione, e in particolare quello dell’Italia.

Numerosi gruppi di ricerca, da anni si sono interessati alla costruzione di altri indici multidimensionali di sviluppo o di povertà che vadano “oltre il Pil”[3].

Per quantificare il processo di sviluppo di un Paese l’UNDP ha proposto nel 1990 l’Indice di Sviluppo Umano (ISU) che non solo pone attenzione alla crescita economica come misura del benessere di un Paese (lavoro) ma considera anche altre due dimensioni: aspettativa di vita (salute) e alfabetizzazione (istruzione)[4]. L’introduzione di questo indice ha destato molta attenzione, suscitando le aspettative sia da parte della comunità scientifica che di quella politica. Il suo utilizzo nel tempo è progressivamente aumentato. Viene utilizzato infatti:

1. per classificare i Paesi a livello internazionale;
2. per effettuare analisi comparative tra e all’interno di nazioni, regioni, aree;
3. per monitorare cambiamenti e progressi nel tempo;
4. infine come indice di riferimento in supporto a decisioni e programmazioni sociosanitarie.

E’ stato però oggetto anche di molte critiche: sulla scelta delle dimensioni considerate – perché non contempla il rispetto dei diritti umani, l’autonomia nazionale, la tutela dell’ambiente e dei beni culturali -; sulla pertinenza e appropriatezza delle tre dimensioni; sulla metodologia di calcolo che ha subito anche dei cambiamenti negli anni. Ma, in particolare, è la terza variabile, il Pil, quella che ha maggiormente suscitato discussioni perché incide in modo eccessivo nella stima del valore[5].

Per alcuni indicatori, (p.es., i tassi di mortalità infantile e materna, l’incidenza di alcune malattie, gli indici di contaminazione ambientale) è stata anche dimostrata un’elevata correlazione tra l’ISU e il Pil, seppure è necessario fare molta attenzione quando questi indicatori vengono impiegati nel confronto tra nazioni perché spesso risultano inappropriati[6]. Tuttavia, non si può dimenticare che l’ISU è stato ampiamente utilizzato:

1. affiancando o sostituendo il Pil
2. contribuendo a diffondere un’idea di sviluppo come fenomeno multidimensionale
3. facendo crescere la consapevolezza che bisogna orientarsi verso altri tipi di misurazioni.

L’ISU nazionale è stato anche disaggregato a livello regionale in Italia (ISU-It) e utilizzato per analizzare le disuguaglianze nella salute su base regionale, evidenziando che esiste un gradiente Nord-Sud, con un Nord più sviluppato rispetto al Sud (Figura 1)[7].

Figura 1. Mappa del valore dell’ISU-It per il 2007.

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Anche la mortalità infantile e neonatale risulta fortemente e negativamente correlata all’ISU-It ad indicare che la mortalità precoce è più elevata nelle regioni del Sud che in quelle del Nord e dove si nasce di più (1,7 in Toscana vs 3,9 in Calabria)[8].

L’ISU-It si è, quindi, rivelato uno strumento utile per evidenziare disuguaglianze tra regioni anche con profili socio-economici simili, corroborati anche dai risultati ottenuti analizzando numerose variabili nei confronti regionali rispetto ai nazionali (andando quindi dal macro al micro)[9]. L’uso del Pil è poco accurato (preciso e specifico) rispetto ad un indice complesso perché, ad esempio non tiene conto della distribuzione del reddito. Il Pil rappresenta, inoltre, il valore della produzione lorda effettuata in un dato Paese e delle risorse disponibili per i cittadini. Un secondo limite del Pil concerne la sottovalutazione delle dimensioni di benessere relative alla qualità della vita, oltre al benessere materiale , sulla distinzione tra reddito che un territorio produce e reddito che riceve.

Per il Mezzogiorno italiano, ad esempio, c’è chi sostiene che il tenore di vita medio è molto più alto di quanto si creda; fatto questo da attribuire al più basso livello dei prezzi e alla maggiore quantità di tempo libero[10]. Quindi, il divario Nord-Sud esiste ed è molto ampio in termini di reddito prodotto, ma si riduce drasticamente se si considera il potere di acquisto del reddito disponibile, e addirittura si capovolge a vantaggio del Sud se si considera anche il tempo libero.

Alcuni tentativi di sostituire il Pil nel calcolo dell’ISU-it sono stati fatti introducendo correttivi per il potere d’acquisto regionale o utilizzando il reddito regionale medio. Ma oltre al Pil sono anche le altre due dimensioni che necessitano di ulteriore ripensamento.

Tra i possibili indicatori sintetici e multidimensionali, utilizzati per spiegare il livello di benessere in termini di salute delle regioni italiane, ne sono stati proposti esempi come il QUARS[11] e l’IPS[12]. La finalità è di considerare in modo formale anche aspetti inerenti alla qualità della vita e attribuire valore ai comportamenti e alle preferenze individuali e collettive, sottolineandone l’importanza per la salute.
Il QUARS, in particolare finalizzato alla valutazione dello stato di salute globale, utilizza anche indicatori soggettivi della soddisfazione dei cittadini per i servizi sanitari e una misura dell’investimento nella sanità rappresentato dalla spesa sanitaria. L’IPS, invece, misura la capacità/volontà di una comunità di realizzare politiche di promozione della salute, utilizzando indicatori sia oggettivi sia soggettivi relativi agli stili di vita individuali, alle condizioni socioeconomiche e ambientali, nonché al funzionamento dei servizi sanitari.

Entrambi gli indici, pur utilizzando indicatori differenti, sintetizzano dimensioni di benessere simili anche in termini qualitativi, mettendo in evidenza l’insufficienza del Pil pro capite e del reddito come unica (o prevalente) misura del benessere per descrivere il livello di sviluppo di un territorio.

Per valutare nel tempo l’efficacia di interventi sociosanitari in aree territoriali ristrette (Province e Comuni) sono stati sviluppati anche indicatori composti d’area. A questo proposito un’esperienza interessante è quella della provincia Monza-Brianza – nata da una collaborazione con Offerta Sociale, un’azienda consortile che gestisce e programma numerosi servizi sociali a tutela delle fasce deboli della popolazione -, che ha coinvolto 29 Comuni del Vimercatese-Trezzese. In particolare, per misurare la condizione del minore che vive in questa realtà locale (29 Comuni) è stato costruito un indice sintetico di deprivazione/svantaggio utilizzando i dati disponibili a livello territoriale, in modo da rappresentare il più fedelmente possibile la situazione del territorio per attuare e misurare i programmi di intervento pubblici e privati. Con la collaborazione degli enti locali è stato costruito un indice di dipendenza che caratterizza le carenze nelle quattro dimensioni considerate: dipendenza economica, dipendenza sociale, dipendenza sanitaria ed esclusione socioculturale.

Questo indice consente di fare una classificazione dei 29 Comuni: una posizione vicina allo zero indica una maggior dipendenza, al contrario una minor dipendenza colloca i Comuni nelle posizioni più alte della classifica.

Come mostra la Figura 2 , esiste una diversa distribuzione geografica dell’Indice di Dipendenza, che individua sia le differenze significative sia quali sono i Comuni dove i minori “stanno peggio” (valore 7-12) e dove “stanno meglio” (>17), consentendo quindi di stabilire più precisamente dove e su cosa è necessario investire per migliorare la condizione del minore nell’area considerata.

Sta crescendo sempre più la consapevolezza e la necessità di trovare indici complessi alternativi al Pil che consentano di valutare lo sviluppo di una nazione, di una regione e di un comune in modo da poter pianificare programmi di intervento per ridurre le disuguaglianze sociali e sanitarie.

Figura 2. Indice di Dipendenza (11-14 anni), 2005.

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L’ISU è stata la risposta in proposito da parte delle Nazioni Unite, ma è ancora insufficiente ad esprimere la caratteristica oggi prevalente tra le nazioni e all’interno di queste: la disuguaglianza tra i cittadini. L’ISU ha quindi manifestato gli stessi limiti del Pil e quelli comuni ad altri indici complessi di area. Ne consegue che a tutt’oggi per “superare il Pil” è necessario partire dalle varie disuguaglianze cercando di comprendere quali sono le principali cause a partire dal livello locale delle comunità[3].

Rita Campi, Maurizio Bonati, Laboratorio per la Salute Materno-Infantile, Istituto Mario Negri

Bibliografia

1. EUROSTAT. [PDF: 12,3 Mb](accesso del 7 marzo 2011).
2. Bripi F, Carmignani A, Giordano R. Questioni di Economia e Finanza. Banca D’Italia 2011;84:5-43. www.bancaditalia.it (accesso del 7 marzo 2011).
3. Stiglitz JE, Sen A, Fitoussi JP. Report by the Commission on the Measurement of Economic Performanze and Social Progress. 2008. [PDF: 3,1 Mb ](accesso del 7 marzo2011).
4. Human Development Report. 1990 (accesso del 7 marzo 2011).
5. Clark R. World health inequality: Convergence, divergence, and development. Soc Sci Med 2011;72(4):617-24.
6. Marmot UK Hardback edition: The Spirit Level: Why More Equal Societies Almost Always Do Better . London: Allen Lane, 2009.
7. Bonati M, Campi R. What can we do to improve child health in Southern Italy? PLoS Med 2005; 2: e250.
8. Campi R, Bonati M. Italian child health statistic review: births and deaths . Italian Journal Pediatrics 2007;33: 67-73.
9. Campi R, Bonati M. Nascere e crescere oggi in Italia. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2005.
10. Ricolfi L. Il Sacco Del Nord. Milano: Guerini Editore, 2010.
11. Segre E. Addio al Pil, dall’introduzione all’VIII Rapporto Quars. Come si vive in Italia? Rapporto QUARS, 2010  (accesso del 24 febbraio 2011).
12. Giunta della Provincia Autonoma di Trento, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari. Relazione sullo stato del ervizio sanitario provinciale, 2003. Rapporto epidemiologico– anno 2001. Trento.

Nel mondo ci sono 40 milioni di nascite e 40 milioni di morti non registrati in alcun sistema di anagrafe.

Con questo titolo, “Una migliore informazione per una migliore salute” si è svolto nel mese di novembre 2010, a Milano, il sedicesimo convegno internazionale dell’IFHRO (International Federation of Health Records Organizations) [1], una federazione internazionale di organizzazioni che si occupano di informazione e documentazione sanitaria, affiliata alla Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Si tratta di un evento a cadenza triennale, per la prima volta in Italia e tornato in Europa dopo quindici anni, che ha visto riuniti esperti di documentazione sanitaria e professionisti della sanità di più di trenta paesi, oltre ad ospitare numerosi stakeholders del settore Information and Computer Technology (ICT).

Il convegno è stato organizzato da AIDOS [2], l’associazione italiana che si occupa di documentazione sanitaria, che, nella stessa sede ha anche organizzato il convegno annuale dal titolo suggestivo “Il quadro della documentazione digitale: mosaico policromo o puzzle rompicapo?”.

I temi trattati in questa edizione riguardavano la gestione delle informazioni sanitarie e la sicurezza del paziente, il fascicolo sanitario elettronico, la cartella clinica elettronica, il fascicolo sanitario del paziente, privacy e sicurezza, la gestione delle informazioni sanitarie e ricerca scientifica, la gestione e l’integrazione dell’assistenza, il controllo e la valutazione della salute, i sistemi di classificazione, la codifica clinica e qualità dei dati e la gestione e qualità della documentazione sanitaria.

Il convegno ha rappresentato un importante momento di discussione e condivisione dello stato dell’arte e delle prospettive dei sistemi informativi sanitari mondiali, alla luce delle innovazioni legate alla e-health, alla digitalizzazione ed informatizzazione delle informazioni sanitarie, in corso in molte realtà, ma sicuramente ancora da comprendere nella loro portata tecnologica, professionale e soprattutto culturale.

La base culturale su cui il convegno è stato costruito fa riferimento agli assunti del Global Health information forum di Bangkok organizzato dalla OMS del gennaio 2010, nel cui call for action [3] è ribadito il ruolo fondamentale dei sistemi informativi sanitari nel migliorare la salute della popolazione e l’efficienza dei sistemi sanitari. I sistemi informativi sanitari sono tuttavia ancora inadeguati a soddisfare i livelli decisionali, sia in ambito globale, che nazionale e locale, e questo è evidente in tutta la sua gravità soprattutto in situazioni di emergenza sanitaria.

Gli investimenti in sanità sono in grado di migliorare drammaticamente anche i sistemi informativi. Colmare il gap informativo è importante quanto il raggiungimento degli obiettivi di salute generali, anche in termini di equità, ed i governi locali sono responsabili delle strategie di sviluppo dei sistemi informativi sanitari, in collaborazione con i vari portatori di interesse ed i partners internazionali.

Cinque sono i principi generali su cui il documento di Bangkok esprime un accordo:

1. garantire la trasparenza dei dati sanitari nel rispetto della privacy e della confidenzialità ed assicurare che i benefici ricadano sulle persone e le comunità in cui i dati sono raccolti;
2. assicurare il governo delle informazioni sanitarie a livello della sanità pubblica e privata ed a livello nazionale, per sviluppare sistemi di monitoraggio nazionali e rafforzare collaborazioni e coordinamenti intersettoriali; ricercare un accordo sugli indicatori da monitorare, con particolare attenzione sulla valutazione dell’equità;
3. investire in tecnologia e costruire professionalità nel settore della gestione della documentazione sanitaria;
4. armonizzare ed integrare i dati raccolti a livello nazionale;
5. pianificare il futuro, in termini di tecnologie, investimenti ed accesso da parte dei paesi in via di sviluppo e valutare l’impatto sugli operatori e sui costi della mole di dati che avrà necessità di essere inserita, conservata ed analizzata.

Il convegno ha analizzato il ruolo della gestione della documentazione sanitaria e lo sviluppo della formazione per l’acquisizione di competenze in questo ambito; in molti paesi sono già stati sviluppati curricula che vanno verso una maggior professionalizzazione del settore, con la creazione di nuove figure tipo l’HIM, “health information manager”, il “gestore dell’informazione sanitaria”, con competenze mutidisciplinari e trasversali a molti ambiti. L’organizzazione che in Canada si occupa di documentazione sanitaria (CHIMA) [4] sta realizzando una ricerca nella quale si tenta di delineare lo scenario possibile, a 10, 15 e 20 anni, del ruolo del manager dell’informazione sanitaria.

Molto ricca di contributi è stata la discussione sul fascicolo sanitario elettronico (FSE), sia in ambito plenario che nelle comunicazioni dei partecipanti al convegno. Il FSE e la sua variante “personale”, centrata sul paziente e di sua proprietà, rappresentano una sfida attuale del sistemi informativi sanitari, anche di alcuni sistemi sanitari regionali italiani.

Nel convegno è stata dedicata un’intera sessione al Sistema Informativo Socio-Sanitario lombardo (SISS) [5], che ha sviluppato un progetto di FSE.

Il “patient summary” una delle possibili applicazioni del FSE, rappresenta uno strumento fondamentale per l’inquadramento dello stato di salute di un paziente, configurandosi come uno degli strumenti per migliorare l’informazione e quindi anche la qualità dell’assistenza, ed è utilizzabile in contesti diversi (geografici, temporali, per livelli di assistenza). Nel progetto della Regione Toscana “Carta Sanitaria Elettronica”[6], avviato nel corso del 2010, il “patient summary “ è un documento che sarà compilato a cura del medico di medicina generale.

La qualità della documentazione sanitaria rappresenta un prerequisito per la sicurezza del paziente ed è quindi uno degli elementi più rilevanti nella gestione del rischio clinico, si pensi ad esempio agli errori derivanti da un’errata prescrizione, trascrizione o somministrazione di farmaci, magari per errata interpretazione della calligrafia del prescrittore: la possibilità di attingere a prontuari farmaceutici in formato digitale ed i controlli sulla prescrizione e la somministrazione contribuiscono a diminuire la probabilità di alcuni fra i rischi più diffusi in ambito sanitario.

La continuità delle cure, con i cambiamenti derivanti dai modelli organizzativi ospedalieri, sempre più orientati verso il trattamento dei casi acuti, è sicuramente favorita dalla possibilità di condividere informazioni sanitarie in formato digitale tra l’ospedale ed il territorio.

La base dati fondamentale in ambito sanitario, la cartella clinica, è stata affrontata soprattutto attraverso la scambio di esperienze legate alla sua informatizzazione ed al miglioramento della qualità dei dati e delle codifiche secondo i sistemi internazionali in uso.

Purtroppo manca una armonizzazione generale sui criteri e standard di una buona cartella digitale, e le esperienze si moltiplicano a livello locale, con grande dispersione di competenze e denaro.

Molta discussione è stata fatta sul problema della privacy e della sicurezza e violabilità dei sistemi informatici di raccolta ed immagazzinamento dei dati. La difesa del diritto alla privacy si scontra con i potenziali vantaggi derivanti dalla disponibilità di dati sanitari consultabili in tempi immediati in condizione di emergenza, quando diventa impossibile ricostruire la storia clinica di un paziente in pericolo di vita.

Ampio spazio è stato dato al dibattito su documentazione sanitaria e ricerca. I dati reperibili sui sistemi informatizzati rappresentano un fonte potenzialmente utile alla ricerca, in moltissimi ambiti, che spaziano dalla clinica, alla genomica, alla ricerca sui tumori, al bancaggio biologico.

La documentazione sanitaria è un contesto trasversale e di cornice a tutti gli ambiti che si occupano di salute, ed il convegno ha rispecchiato questa trasversalità, presentando una estrema varietà di esperienze e contributi sia da parte di piccole realtà, ospedaliere e territoriali che da parte di enti e soggetti regionali, nazionali ed internazionali.

I vari temi trattati nel corso del convegno non si prestano a conclusioni univoche ed omogenee, piuttosto, con lo svilupparsi della e-health, è generale la percezione che è necessario un approccio più coordinato, strutturato e professionale, oltre che ad un cambiamento culturale.

I vantaggi di questo cambiamento sono già evidenti e provati: miglioramento della qualità dell’assistenza socio-sanitaria, anche in termini di vite salvate.

Per approfondimenti vedi il sito[7] del convegno.

Francesca Ciraolo. Direzione sanitaria Presidio Ospedaliero Firenze Centro, Azienda Sanitaria di Firenze

Bibliografia

1. International Federation of Health Records Organizations: IFHRO
2. Associazione Italiana documentazione Sanitaria: AIdS
3. Bangkok call to action, 2010 Global Health Information Forum, Health Metrics Network, WHO
4. Call to Action
   Global Health Information Forum 2010 [PDF: 42 Kb]
   
5. Canadian Health Information Management Association: ECHIMA
6. Sistema Informativo Socio-Sanitario, Regione Lombardia
7. Progetto Carta Sanitaria Elettronica, Regione Toscana
8. Sito del XVI Convegno IFHRO