Maurizio Marceca e Eleni Mavromatidi

Nella sofferenza l’uomo riesce a dare il meglio di sé. Oppure no. Nel mezzo della crisi più grave, il governo greco decide di adottare misure sanitarie eccezionali contro gli ‘Untori’ immigrati e per farlo si affida a poliziotti, infettivologi e centri ospedalieri.  Col plauso di Borghezio.

Primo aprile 2012 (ma non è un pesce d’aprile). I ministri greci della sanità, Mr. Loverdos, e degli interni, Mr. Chrisochoidis, annunciano in una conferenza stampa della domenica sera un progetto finalizzato alla protezione della salute pubblica dai rischi recati dagli immigrati illegali, che sarà oggetto di un futuro provvedimento legislativo[1,2,3].

Secondo i due ministri, il problema dell’immigrazione (in particolare di quella illegale nel centro di Atene) è una “bomba sanitaria pronta a esplodere”; il circa milione di immigrati che vive in Grecia (la maggior parte dei quali illegalmente) ha creato immensi problemi alla salute e sicurezza pubbliche; malattie precedentemente scomparse, come la lebbra, la sifilide e il colera sono drammaticamente aumentate, e ciò è dovuto all’ingresso incontrollato di immigrati illegali dall’Africa e dall’Asia[2,4]. I due ministri hanno sottolineato, ad esempio, che i casi di AIDS sono cresciuti del 1.000 %, in un contesto in cui sono registrati 620 bordelli privi di licenza[3].

La soluzione a questa situazione è stata individuata nel ‘Certificato di Salute’, un documento rilasciato dal Centro di Prevenzione e Controllo delle Malattie (KEELPNO; in inglese HCDCP) che, a regime, dovrà essere in possesso di tutti gli immigrati.

Il progetto si basa su 6 linee principali di azione:

1. ricercare e identificare le malattie diffusive portate da parte degli immigrati che entrano nel paese illegalmente;
2. rendere obbligatori i controlli sanitari per tutti gli immigrati e non selettivamente per alcuni, come è accaduto finora;
3. creare all’interno degli ospedali speciali aree di sorveglianza, sotto il controllo della polizia, degli immigrati con diagnosi di patologia infettiva contagiosa;
4. non permettere agli immigrati con patologie infettive trasmissibili di svolgere lavori che possano influire sulla salute pubblica;
5. gruppi di poliziotti, insieme con lo staff del KEELPNO effettueranno i controlli sanitari sugli immigrati illegali;
6. istituire una linea telefonica cui ogni cittadino si possa rivolgere segnalando luoghi o appartamenti dove gli immigrati vivono in condizioni di sovraffollamento e di scarsa igiene, o luoghi in cui si radunano, e che possono originare epidemie[4].

Il certificato di salute sarà richiesto a tutti gli immigrati che cercano lavoro, a quelli che fanno richiesta di asilo e a chiunque voglia rimanere nel paese. Ispezioni sanitarie e di igiene cominceranno immediatamente sull’intera popolazione immigrata[3]. È stato anche annunciato che la proposta di aprire tre nuovi centri ospedalieri per immigrati verrà immediatamente sottoposta alla discussione in Parlamento[4]. Misure per ‘dare un giro di vite’ all’attuale immigrazione illegale saranno attuate più vigorosamente. I proprietari di appartamenti che consentono ad immigrati illegali di viverci, così come loro datori di lavoro, verranno perseguiti severamente[2].

Inoltre, la nuova regolamentazione non permetterà ad alcun cittadino di offrire lavoro o alloggio a qualunque immigrato sofferente di una malattia infettiva e comunque “ai datori di lavoro sarà permesso di impiegare solo quegli immigrati che sono in possesso del certificato di salute”. Per tutti quelli che già danno lavoro a stranieri, sono concessi tre mesi di tempo per espletare tutte le procedure necessarie a farglielo ottenere[4].

A partire dal 1° luglio 2012, tutti gli immigrati dovranno essere in possesso del certificato di salute, in cui saranno indicati: la nazionalità; il cognome, il nome ed il nome del padre; la data ed il luogo di nascita; il domicilio; la fotografia e le impronte digitali.

I ministri hanno anche annunciato che entro aprile inizierà ad operare il primo centro di accoglienza per immigrati illegali, per poi creare un totale di 30 centri, 3 in ciascuna delle zone amministrative del paese, per arrivare a ospitare fino a mille immigrati. Gli immigrati illegali, hanno affermato i due ministri, vi saranno trattenuti per un periodo limitato di tempo, fino a che le procedure di espatrio non saranno completate[3].

Fin qui i fatti che è possibile ricostruire attraverso le fonti di informazioni greche.

Inevitabile porsi una serie di domande: quali sono i dati scientifici a disposizione del governo che dimostrano l’esistenza di un rischio infettivologico portato dagli immigrati presenti in Grecia, ed eventualmente per quali malattie? Quali le prove di evidenza scientifica, la famosa EBM, o meglio EBP (Evidence Based Prevention), che controlli ‘a tappeto’, che vadano ad indagare (si presume) tutte le principali patologie trasmissibili, rappresentino misure efficaci di sanità pubblica? E francamente, visto l’enorme potenziale volume di indagini diagnostiche da espletare, quali le ricerche costi/efficacia disponibili? Tutto ciò appare grottesco considerando l’attuale situazione economica di quel paese e le sue prospettive future a qualche anno.

Temiamo di avere già la risposta: non sono disponibili prove scientifiche affidabili che supportino questi indirizzi di sanità pubblica.

L’impressione immediata è quella di un deja vú: già nei primi anni ’90 in Italia diversi mezzi di comunicazione di massa, attraverso servizi e articoli privi di ogni scientificità e improntati all’allarmismo, orientavano l’opinione pubblica a farsi persuasa che gli immigrati rappresentassero un serio rischio di importazione di malattie infettive.

L’impostazione data dai due ministri greci citati (ma la ‘imputiamo’ prevalentemente a quello della Sanità) è sovrapponibile a quella che, a suo tempo (correvano gli anni 1991-1992) fu data dall’allora Ministro della Sanità De Lorenzo. Questi, al fine di definire strategie di sanità pubblica adeguate rispetto al ‘problema’ dell’immigrazione, istituì la prima Commissione di studio sulla salute degli immigrati così composta: tropicalisti, infettivologi, un medico del turismo e … un veterinario! In quegli anni furono presentate varie proposte di controlli sanitari alle frontiere, screening obbligatori, certificati specifici per ottenere il visto, fortunatamente arenate.

I dati scientifici che, pur nelle difficoltà tecnico-organizzative, venivano nel frattempo raccolti, non erano infatti tali da giustificare questi provvedimenti… così come non lo sono a tutt’oggi!

Per tornare al caso greco, basti solo un esempio a dimostrazione di quanto ‘precarie’ possano essere le presunte giustificazioni scientifiche addotte dai decisori: cercando verifiche sull’affermazione relativa all’andamento dei casi di AIDS sul Rapporto annuale del KEELPNO relativo alla sorveglianza dell’HIV/AIDS al 31.12.2011, non abbiamo trovato il dato riferito dai ministri (aumento del 1.000%), ma quello che nei tossicodipendenti da droghe iniettabili l’AIDS è aumentato del 1.500%; nella popolazione generale il Rapporto riferisce (pag. 13) invece che l’aumento di AIDS in totale dal 2010 al 2011 è stato del 57%. Nessun dato disaggregato è disponibile con riferimento alla popolazione straniera, per cui ne deriva che uno dei principali argomenti a sostegno della decisione di introdurre tutti questi controlli risulta totalmente arbitrario [5].

Nella parte specificamente dedicata alle malattie trasmissibili di un volume recentemente pubblicato nella serie dello European Observatory on Health Systems and Policies dal titolo “Migration and health in the European Union”, gli autori, tirando le conclusioni, sottolineano che: “la gran parte dell’evidenza disponibile deriva da dati registrati e non tiene conto di potenziali fattori confondenti, quali lo svantaggio socioeconomico; per di più, le definizioni di migranti variano grandemente e i dati sull’incidenza e la prevalenza delle malattie tra i migranti sono lacunosi. Dappertutto, in Europa, alcune categorie di migranti sembrano essere a particolare rischio di malattie trasmissibili, particolarmente TB, infezioni HIV trasmesse tra partner eterosessuali ed epatite virale; tuttavia, sarebbe sbagliato percepire gli immigrati primariamente come una minaccia di patologie infettive alla popolazione non-migrante. Inoltre, i benefici individuali e di sanità pubblica, così come la costo-efficacia, di screening  per malattie infettive specifiche rivolti a tutti gli immigrati arrivati, o almeno a quelli da paesi ad alta endemia, rimangono aperti a dubbi considerevoli. Di particolare rilevanza sono i diritti umani degli immigrati e la loro possibilità di accedere a interventi  tempestivi, efficaci e continuativi di natura curativa e preventiva Le infezioni eventualmente acquisite nel paese ospite possono essere dovute alle condizioni di indigenza dei migranti (ad es. nel caso delle infezioni tubercolari) o ad insufficiente informazione sull’importanza delle misure preventive (ad es. incomplete vaccinazioni nei bambini immigrati). Il miglioramento delle condizioni di vita dei migranti e della loro accessibilità a servizi sanitari appropriati, inclusa l’offerta di programmi di prevenzione specifici per i migranti e di materiale informativo, può plausibilmente portare tanto ad una riduzione e ad una migliore gestione delle patologie infettive tra gli immigrati quanto ad una riduzione nell’incidenza e prevalenza delle malattie infettive in generale nel territorio europeo”[6].

Ciliegina sulla torta: lunedì 2 aprile (e siamo già fuori dal famoso ‘pesce’…) l’europarlamentare della Lega Borghezio, assurto alla fama nazionale per diverse prese di posizione relative alle politiche sull’immigrazione che ritiene giusto e necessario adottare in Italia e in Europa, rilancia la notizia dell’iniziativa greca (e gliene siamo grati altrimenti avremmo rischiato di farcela scappare). Attraverso l’agenzia di stampa AgenParl apprendiamo le sue seguenti dichiarazioni: “La  presenza di circa un milione di immigrati, legali o meno, ha fatto sì  che in Grecia sono ricomparse malattie che si pensavano debellate: per  tale motivo da oggi tutti gli immigrati sono obbligati ad avere un certificato sanitario che ne attesti le condizioni di salute, i quali,  in caso di positività, saranno accompagnati in uno dei centri creati  appositamente negli ospedali. Qualcuno in casa nostra, di fronte ad  analoghe richieste formulate negli anni dalla Lega, ci ha accusati di  proporre norme troppo dure e che non sarebbero state avvallate dell’Ue. Ora che uno Stato membro dell’Ue ha il coraggio di attuarle responsabilmente, cosa diranno i ‘tartufi’ di casa nostra?” [7].

Viene solo da commentare che c’è chi usa irresponsabilmente l’avverbio ‘responsabilmente’… quanto poi alla profumata citazione, vuoi vedere che il ‘nostro’ è così colto da alludere all’ “ipocrisia untuosa e spregiudicata dei frati-tartufi, figura chiave in tutta la tradizione novellistica da Boccaccio in poi?”[8].

Maurizio Marceca, Sapienza Università di Roma, Società Italiana di Medicina delle Migrazioni (SIMM)

Eleni Mavromatidi, Società italiana di Medicina delle Migrazioni (SIMM)

Bibliografia

1. Compulsory health checks for migrants. Kathimerini, 01.04.2012
2. Nikolas C. Greece to tackle problem of migrant communicable diseases. digitaljournal.com 01.04.2012
3. AMNA. Immigration problem must be faced, ministers stress.  Athensnews.gr 02.04.2012
4. Health Certificate for Immigrants. Protothema.gr, 01.04.2012
5. Ministry of Health and Social Solidarity. Hellenic Center for Disease Control and Prevention. HIV/AIDS Surveillance in Greece [PDF: 1,8 Mb]. Data reported through 31.12.2011.
6. Wörmann T, Krämer A. Communicable diseases. In: Rechel B, Mladovsky P, Devillé W, Rijks B, Petrova-Benedict R, McKee M. Migration and health in the European Union. European Observatory on Health Systems and Policies Series. Maidenhead (England), McGraw-Hill, 2011: 121-138
7. AgenParl (Agenzia Parlamentare per l’informazione politica ed economica). Immigrazione: Borghezio (LNP), prendiamo esempio dalla Grecia schediamoli anche noi. Agenparl.it, 02.04.2012
8. Anonimo. Dante Alighieri: opere di dubbia attribuzione.

È sbagliato sostenere che esiste una questione sicurezza del lavoro legata a peculiarità del lavoratore migrante. È piuttosto vero che l’economia sfrutta la debolezza sociale del migrante per ricavare vantaggi in termini di profitto e che ciò avviene sia quando il migrante fornisce manodopera a basso costo.

È nozione comune che i migranti sono esposti a rischi lavorativi maggiori rispetto alle popolazioni autoctone. Questa convinzione discende dall’osservazione delle condizioni di precarietà di vita che caratterizzano il primo periodo di permanenza nel paese “ospite”, in molti casi stabilizzate da norme che, ostacolando la regolarizzazione, creano assenza di diritto, frustrazione progettuale ed esistenziale, vulnerabilità rispetto al mercato del lavoro e rischi per la salute.  Su questo argomento ben poco vi è da analizzare essendo palesi condizioni di sfruttamento inaccettabili. L’agricoltura e l’edilizia sono i settori più a rischio, dove la mobilità dei cantieri e la flessibilità creano condizioni di lavoro nero difficili da contrastare. Regolarizzare queste situazioni attiene alla politica, essendo necessari interventi legislativi in materia di diritto del lavoro e di immigrazione.

Diverso è il rapporto fra lavoro e salute per i migranti regolarizzati. I dati statistici indicano un continuo aumento degli infortuni fra lavoratori stranieri. Dalle stime INAIL[1] riferite all’anno 2010 l’incidenza infortunistica, espressa dal rapporto tra infortuni denunciati e lavoratori assicurati, risulta per gli stranieri pari a 45 casi ogni 1.000 occupati contro 39,2 per gli italiani. Nei lavoratori italiani si è registrata una riduzione degli infortuni sul lavoro di quasi il 2% nel 2010, mentre per gli stranieri la situazione è passata da 119.240 infortuni del 2009 a 120.135 del 2010 (15,5% degli infortuni complessivi), con un incremento di quasi un punto percentuale (Tabella 1).

Tabella 1. Andamenti infortuni e malattie professionali (2009-2010)

Fonte: Inail

Motivi della maggior frequenza e/o gravità dei danni da lavoro nei migranti regolarizzati sono in genere considerati i seguenti:

1. impiego in lavori pericolosi, mal retribuiti, con orari e turni sfavorevoli, quelli che “gli italiani non vogliono più fare”;
2. maggiore vulnerabilità per scarsa formazione, difficoltà di comprensione linguistica e bassa percezione del rischio;
3. elusione delle norme di tutela del paese ospitante da parte di economie di tipo “etnico”.

Il Dossier Caritas/Migrantes[2] offre ulteriori informazioni per comprendere il rapporto fra condizione di migrante e salute lavorativa:

1. tasso di attività di 11 punti più elevato degli italiani;
2. maggior bisogno di tutela, attestato dalla massiccia iscrizione ai sindacati (quasi un milione di iscritti), sia fra i regolarmente assunti sia fra quelli che lavorano nel sommerso;
3. tendenza a diventare, non appena possibile, imprenditori.

L’associazione fra condizione di migrante e danni da lavoro richiede analisi attente, essendo fenomeno complesso e ricco di insospettate variabili: fra queste, problemi di salute importati dai paesi d’origine (malattie infettive, malattie genetiche, sindrome post-traumatica da stress per guerra, violenze, tortura), problemi dovuti alla migrazione ed allo stress del trasferimento e, infine, problemi legati al nuovo ambiente, incluse condizioni di lavoro o di disoccupazione ed emarginazione: precarietà abitativa, mancanza di protezione da parte del nucleo familiare lontano, difficoltà ad ottenere il riconoscimento del proprio curriculum di studio o professionale e posizioni lavorative più basse rispetto alle effettive capacità[3].

I danni da lavoro sono in aumento fra i migranti?

L’aumento degli infortuni sul lavoro fra i migranti è sicuramente correlabile con l’aumento della loro presenza nell’economia nazionale. Valgano, come esempio, i dati della Toscana dove gli stranieri residenti alla fine del 2002 erano il 3,6% della popolazione mentre alla fine del 2009 costituivano il 9,1% (7,0% è la media nazionale). A questi devono aggiungersi gli stranieri regolari non residenti e gli irregolari, diminuiti rispetto al 2005 per effetto del nuovo status di cittadini comunitari di rumeni e bulgari. Proporzionalmente sono aumentati i ricoveri di immigrati presso gli ospedali toscani (dal 3,3% del totale dei ricoveri nel 2000 al 6,8% nel 2010). Gli italiani si ricoverano prevalentemente per malattie cronico degenerative; fra gli stranieri prevalgono i ricoveri per patologie correlabili con le condizioni di lavoro e di vita[4,5].

Anche le denunce per malattie professionali occorse a stranieri hanno registrato nel 2010 un aumento importante pari al 19% (da 2.068 nel 2009 a 2.462 nel 2010), registrato anche nel caso degli italiani (incremento complessivo attorno al 22%) ed attribuibile in buona misura, per entrambi i gruppi, a malattie muscolo-scheletriche[].

Mentre la politica italiana risente di eccessiva emotività nell’affrontare il fenomeno immigrazione, contrapponendo disponibilità all’accoglienza e respingimenti, sono carenti politiche di medio-lungo termine per la gestione dell’integrazione[7,8,9]. È così evidente l’aumentare del numero di infortuni fra i migranti con l’aumentare della loro presenza nella popolazione lavorativa, ma la mancanza di denominatori nel calcolo delle frequenze relative non permette di affermare se sono a maggior rischio di quelli italiani, se lo sono perché svolgono lavori più rischiosi o se giocano anche fattori quali precarietà esistenziale, problemi linguistici, formazione o percezione dei rischi.

Gli stranieri svolgono lavori che “gli italiani non vogliono più fare”?

Ciò è sostanzialmente vero ed esprime tutta la fragilità del lavoratore migrante. Sarebbe più corretto affermare che gli stranieri accettino lavori che gli italiani, grazie soprattutto alla rete familiare, si sono permessi di rifiutare. Si tratta di settori lavorativi (edilizia, metalmeccanica, siderurgia, cave, agricoltura, pulizie, badanti) dove elementi di criticità si trovano variamente intrecciati: monotonia, intenso impegno temporale, nocività, fatica, scarsa rilevanza sociale, basso reddito. Spesso il ricorso a manodopera mestamente disponibile serve a ritardare il miglioramento delle condizioni di lavoro, sfruttandolo sul fronte della competitività economica. L’attuale crisi economica globale rischia, però, di coinvolgere in questo perverso meccanismo fasce più ampie di lavoratori, coinvolgendo gli italiani.

Diversa percezione dei rischi e scarsa formazione: sono cause specifiche di rischio fra i lavoratori stranieri?

Il D.Lgs 81/08 considera la formazione e l’informazione strumenti fondamentali per la prevenzione sul lavoro e richiama l’obbligo di adeguarli alle esigenze degli stranieri.

Affermare che la diversa percezione del rischio e la scarsa formazione sono concause nell’incrementare il rischio fra i migranti, comporta due effetti: primo quello di scaricare la responsabilità sui lavoratori, secondo quello di giustificare iniziative di tutela orientate alla formazione alla sicurezza, più semplici e politicamente apprezzate, ma di efficacia difficile da provare. In realtà, i migranti presentano caratteri che, a parità di rischi, sembrano garantire maggiori capacità di auto tutela rispetto agli autoctoni. Il livello culturale è mediamente superiore a quello degli italiani impiegati negli stessi settori e la quota di immigrati che svolgono lavori avendo maggiori competenze di quelle richieste è doppia rispetto ai lavoratori nazionali[10,11]. È stato anche osservato che gli stranieri impiegati in agricoltura, grazie alla loro maggiore scolarizzazione, possono contribuire alla diffusione della cultura della sicurezza[12].

In ogni migrazione, la salute, intesa come efficienza ed adattabilità, è la principale risorsa[13,14] ed è anche per questo plausibile che la scarsa propensione all’auto-tutela attribuita ai migranti, risulti piuttosto dallo scarso impegno di alcune aziende nell’indurre comportamenti sicuri o dalla tendenza a disincentivarli. Dove il sistema di prevenzione funziona, coinvolge gli italiani come gli stranieri e la risposta di questi è spesso migliore.

Economie di tipo “etnico”

I lavoratori filippini rappresentano il 5% degli occupati stranieri, ma incidono per il 15% nei servizi alle famiglie; i cinesi (3% nell’occupazione straniera) incidono per il 13,1% nel commercio, per il 6,9% nella ristorazione, per il 5,6% nell’industria; albanesi e romeni (11,6% e 19,4% degli occupati stranieri) pesano rispettivamente per il 24,5% e il 30,4% nell’edilizia[15]. I migranti, non appena possibile, diventano imprenditori ed anche fra i titolari d’impresa stranieri, aumentati del 10%, anche in questa fase di crisi, si assiste spesso ad una specializzazione legata al paese di provenienza[16].

Ma con il discutibile termine di “economia di tipo etnico” si vuole indicare settori in cui aziende gestite da migranti introducono nel sistema produttivo dinamiche “originali”; ciò avviene in settori con elevata presenza di ditte gestite da Cinesi, presenti in molte regioni nel tessile, nel pellettiero, nell’industria dell’arredamento[17]. La caratteristica “etnica” è legata allo sfruttamento della precarietà degli immigrati nella stessa comunità, all’interno di piccole aziende che lavorando in spazi comuni, arrivano a costituire potenti poli produttivi dotati della massima flessibilità e capaci di rispondere alle richieste in tempo reale. I costi sono contenuti anche per la gestione comune degli ambienti di lavoro, la collaborazione familiare e l’acquisto di grandi stock di materie prime. La presenza nello stesso capannone ed area produttiva determina il passaggio dall’impresa familiare a quella della media impresa e garantisce reciproca promozione. Questi aspetti, di grande interesse, contengono però elementi che facilitano condizioni di sfruttamento del lavoro, evasione fiscale e contributiva, mancata gestione di rischi, con effetti negativi sia in termini di salute che di concorrenza: la promiscuità delle aziende rende difficili eventuali verifiche su lavoratori dipendenti e favorisce il lavoro nero, i grandi capannoni sono spesso in scadenti condizioni perché nessuno ne coordina la manutenzione, l’estrema flessibilità della produzione impone orari e ritmi molto pesanti, anche notturni, e obbliga alla promiscuità fra lavoro ed attività familiari (preparare i pranzi, lavare, accudire i figli, ecc.).  La gestione interna alla comunità, ostacola l’integrazione ed i contatti si limitano alle fasi commerciali, spesso gestite da grandi marchi italiani, poco preoccupati del controllo della filiera produttiva.

Conclusioni

È sbagliato sostenere che esiste una questione sicurezza del lavoro legata a peculiarità del lavoratore migrante. È piuttosto vero che l’economia sfrutta la debolezza sociale del migrante per ricavare vantaggi in termini di profitto e che ciò avviene sia quando il migrante fornisce manodopera a basso costo per le aziende autoctone, sia nel caso, del tutto particolare, delle aziende cinesi. Il quadro normativo per la tutela della salute dei lavoratori vigente in Italia è adeguato a garantire diritti a tutti i lavoratori, senza distinzione alcuna. La maggiore criticità è sicuramente legata a tutti gli ostacoli, compresi i vincoli legislativi, che contribuiscono a procrastinare la precarietà esistenziale connessa con la condizione di “irregolare”.

Fabio Capacci, Carla Sgarrella.  Azienda Sanitaria di Firenze, Dipartimento di Prevenzione, UF PISLL zona Firenze

Bibliografia

1. INAIL Rapporto annuale 2010. INAIL, Roma, luglio 2011.
2. Dossier Caritas/Migrantes sull’Immigrazione, versione 2009 – XIX edizione
3. Iavicoli S. et al. La gestione dei lavoratori stranieri in Italia. G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, 355-362
4. ISMU XVII Rapporto sulle Migrazioni in Italia 2011
5. Voller F., Da Fre M. La salute dei migranti in Toscana. SaluteInternazionale, 11.07.2011
6. INAIL Rapporto annuale 2010. INAIL, Roma, luglio 2011.
7. Fedeli U., Baussano I. La salute degli immigrati in italia: evidenze crescenti e temi trascurati nella ricerca epidemiologica. Epidemiol Prev 2010; 34(3): 48-52
8. Fedeli U., Marinacci C. Diseguaglianze di salute: descrizioni e meccanismi legati alla deprivazione relativa e assoluta. Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6)
9. Paci E. Call for papers: Disuguaglianze di salute in Italia. Epidemiol Prev 2010; 34(3)
10. OCSE Studio. Stranieri e lavoro, 2009.
11. Carugno M. et al. Stranieri con “sangue nelle vene”: caratteristiche lavorative e culturali di una popolazione di stranieri donatori di sangue. G Ital Med Lav Erg 2011; 33(3), suppl. 2, 103
12. Masci F. et al. Italiani e migranti a confronto: la distribuzione dei fattori di rischio infortunistico in agricoltura nelle province di Milano e Lodi. G Ital Med Lav Erg 2011; 33(3), suppl. 2, 103
13.  Zoppi O. et al. Migranti e rischi lavorativi. Salute e Territorio n. 88/99, 4-10; gennaio-aprile 1994
14. Argudelo-Suarez Andres et al. Discrimination, work and health in immigrant populations in Spain. Social, Sience & Medicine, 68, 1866-1874; 2009
15. Berra A. I lavoratori migranti. I problemi dell’integrazione G Ital Med Lav Erg 2011; 33(3),70-374
16. Dossier Caritas/Migrantes sull’Immigrazione, versione 2009 – XIX edizione
17. Capacci F. et al The health of foreign workers in Italy. Int J Occup Environ Health 2005;11(1),64-69

Se un buono stato di salute fosse un determinante di felicità, allora potremmo dire che la probabilità di incontrare persone felici nelle popolazioni rom/sinti sarebbe inferiore rispetto alla media degli altri cittadini europei.

In un workshop organizzato dall’ European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) a Vienna lo scorso 28-29 Novembre[1], sono stati ampiamente dibattuti i problemi relativi all’accesso alla prevenzione fra le popolazioni rom in Europa, approfondendo le tematiche relative alla prevenzione vaccinale.

Negli ultimi anni vaste epidemie di morbillo hanno colpito comunità rom in Bulgaria, Romania e altre parti di Europa fra cui Italia, Grecia e Polonia[2].
Nel 2009/2010 oltre 24.000 casi di morbillo sono stati riportati in Bulgaria, 90% dei quali concentrati in villaggi rom[3]. Dal gennaio di quest’anno ad oggi sono stati riportati in Romania più di 2.000 casi, il 50% dei quali in bambini rom[4].

Qualcuno potrà questionare l’opportunità di concentrare tanta attenzione sul morbillo, quando – si sa – la gran parte delle comunità rom in Europa soffre di problemi apparentemente ben più gravi che vanno anche al di là dello stato di salute: povertà, malnutrizione, segregazione sociale, etc.
In realtà esiste più di un motivo per parlare di morbillo, e non è solo perché l’Europa si sia impegnata ad eliminare il morbillo e la rosolia congenita per la fine del 2015.

Per prima cosa, l’impatto di queste epidemie di morbillo nelle comunità rom è stato drammatico. In Bulgaria la letalità registrata fra i bambini rom è stata di 1 morto su 1.000 casi. Livelli simili di letalità per morbillo sono assai raramente registrati in Europa. Per fare un esempio, nella recente epidemia sviluppatasi in Francia, su circa 27.000 casi notificati sono stati riportati 8 decessi. Uno ogni 3.400 casi circa. Si muore ancora di morbillo in Europa – e questo di per sé rappresenta uno scandalo -  ma se si è poveri e l’accesso al sistema sanitario è più difficile, si muore ancora di più.

Ma le statistiche di morbillo ci dicono qualcosa non solo sulla difficoltà di accesso alle cure, ma anche sulla difficoltà di fare prevenzione in queste comunità. I livelli vaccinali fra i rom sono notevolmente più bassi rispetto a quelli della popolazione generale. Le recenti epidemie di morbillo in Bulgaria e Romania hanno mostrato come le coperture vaccinali nelle comunità rom fossero enormemente più basse rispetto al resto della popolazione. E se consideriamo le coperture vaccinali come un buon proxy per valutare l’efficacia di altri interventi preventivi, il quadro generale risulta drammatico. Gran parte dei problemi sono legati alla ristrutturazione del sistema sanitario che è in corso in questi paesi, cui si aggiunge la crisi economico-finanziaria degli ultimi anni. Sembra infatti che la riforma della assistenza medica di base abbia confinato ad una ulteriore marginalità le popolazioni rom, per le quali l’unico contatto con il sistema sanitario (leggi: con lo Stato) avviene attraverso l’ospedale. Cioè troppo tardi.

Si tratta ovviamente di racconti aneddotici, ma sembra che – dopo le riforme sanitarie – molto spesso l’assistenza medica è assicurata solo dietro pagamento di parcelle (in nero) al medico di base o ospedaliero. Questo chiaramente rappresenta un ostacolo economico molto serio per famiglie che abbiano un reddito medio pari a meno di 100 euro mensili.
Nel recente passato in molti paesi dell’Europa centro-orientale – con la Romania in prima fila – sono stati avviati progetti molto efficaci di integrazione socio-sanitaria basati sull’impiego di mediatori culturali. Il mediatore culturale è una persona che proviene dalla comunità ed è stimata all’interno della comunità. Un breve training permette ai mediatori di conoscere i rudimenti della prevenzione e cura relativi ai problemi di salute più comuni nella comunità e questo li rende presto un punto di riferimento importante. Non solo, essi diventano la principale chiave di ingresso per avviare programmi di prevenzione, vaccinazioni incluse.

L’efficacia dei mediatori culturali è dimostrata da numerosi studi, ma la sostenibilità di tali progetti è stata messa a rischio dai recenti tagli alla spesa pubblica. La recente proposta di passare ad un sistema di assicurazioni private per coprire il sistema sanitario in Romania sembra, ad esempio, rappresentare un ultimo colpo di grazia a tutti i tentativi di integrazione e di miglioramento dello stato di salute di queste comunità.
Ascoltare i mediatori culturali è molto importante per comprendere meglio le necessità socio-sanitarie, ma anche per capire a fondo quali siano gli ostacoli alla prevenzione e cura.

Solo per fare un esempio, è emerso che uno dei principali motivi per cui molte mamme rom non portano i propri bambini a vaccinare è dato dalla difficoltà psicologiche per queste madri (spesso molte giovani) di affrontare la sala d’aspetto del medico. A quanto pare avere addosso lo sguardo di disprezzo delle altre mamme e avvertire il peso della marginalizzazione è un ostacolo tanto importante quanto sottovalutato dagli esperti di sanità pubblica. Non è infrequente infatti vedere gli sforzi della sanità pubblica concentrarsi nel convincere le giovani madri sulla sicurezza o l’efficacia dei vaccini e sulla necessità di vaccinare i bambini; pochi riflettono sul fatto che il semplice ingresso in una sala d’aspetto possa rappresentare un ostacolo psicologico insormontabile.

In definitiva, interventi efficaci e relativamente poco costosi potrebbero migliorare sensibilmente l’accesso alla prevenzione e cura delle popolazioni rom in Europa. Purtroppo tali progetti sono i primi a soffrire  in tempi di crisi o nel corso di riforme. Si dovrebbe comunque apprezzare le lezioni che provengono da tali esperienze ed eventualmente farne tesoro in situazioni di maggiore disponibilità di risorse quali quelle di molte regioni italiane dove l’integrazione dei rom è ancora un realtà molto al di là da venire. Chissà se, almeno in Italia, potremo vedere anche zingari felici.

Pier Luigi Lopalco, Professore Associato di Igiene – Università di Bari. Capo del programma malattie prevenibili da vaccino, ECDC – Stoccolma

Bibliografia

1. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Communicable disease prevention among Roma. [PDF: 241 Kb] Vienna, 28-29 November 2011
2. Muskat M. Who Gets Measles in Europe? The Journal of Infectious Diseases 2011; 204: S353–S365
3. Mankertz A, Mihneva Z, Gold H, Baumgarte S, Baillot A, Helble R et al.. Spread of measles virus D4-Hamburg, Europe, 2008-2011. Emerg Infect Dis. 2011; 17(8): 1396-401.
4. Stanescu A, Janta D, Lupulescu E, Necula G, Lazar M, Molnar G, Pistol A. Ongoing measles outbreak in Romania, 2011. Euro Surveill. 2011;16(31). pii: 19932.

Infortuni sul lavoro, tubercolosi e aborti volontari: le aree critiche su cui intervenire con misure di prevenzione.

Negli ultimi 20 anni si è assistito in Toscana, come nel resto del paese, ad un radicale cambiamento passando da regione di emigrazione e regione di immigrazione. Gli stranieri residenti alla fine del 2009 erano 338.746 e costituivano il 9,1% della popolazione residente (7,0% in Italia), mentre alla fine del 2002 erano il 3,6%. Inoltre, all’inizio del 2009 gli stranieri regolari non residenti provenienti dai paesi a forte pressione migratoria (PFPM) sono stati stimati intorno alle 29.000 unità e gli stranieri irregolari circa 31.000 (Stima ISMU). Questi ultimi sono diminuiti rispetto al 2005 prevalentemente per effetto del nuovo status di cittadini comunitari di rumeni e bulgari. Nel territorio toscano sono presenti ben 173 nazionalità differenti. Albania, Romania, Cina e Marocco sono le quattro nazioni prevalenti che da sole costituiscono il 59,9% degli stranieri residenti tra i maschi ed il 53,8% tra le femmine.

Il background culturale, le differenti caratteristiche socio-demografiche (gli stranieri sono più giovani e meno scolarizzati rispetto agli italiani), ma anche i problemi che gli immigrati incontrano in Italia, quali l’integrazione, la ricerca di un lavoro, di una casa, oltre che il diverso approccio al sistema sanitario, possono influenzare il loro stato di salute e l’accesso ai servizi. Il monitoraggio dei bisogni di salute della popolazione immigrata rappresenta quindi una questione di particolare importanza per il sistema sanitario nazionale al fine di compiere scelte di programmazione sanitaria e sociale centrate sui loro reali bisogni.

In linea con l’aumento delle presenze straniere nel territorio sono aumentati anche i ricoveri della popolazione immigrata presso le strutture ospedaliere toscane le cui proporzioni sono passate dal 3,3% del totale dei ricoveri nel 2000 al 4,6% nel 2005 al 6,8% nel 2010. Il maggior numero di ricoveri di cittadini stranieri si registra nell’azienda sanitaria di Prato (15,3%), seguita da Empoli (9,1%) e dell’AOU Careggi-Firenze (7,9%). Gli stranieri si ricoverano per traumatismi e avvelenamenti, malattie dell’apparato digerente e malattie dell’apparato respiratorio che sono maggiormente correlate con le condizioni di lavoro e di vita generalmente più disagiate rispetto a quelle degli italiani. Gli italiani invece si ricoverano prevalentemente per malattie del sistema circolatorio, tumori e apparato digerente.

Una parte dei traumatismi è costituita dagli infortuni sul lavoro: dai dati Inail si evince che è aumentata negli ultimi anni la proporzione di infortuni degli immigrati sul totale degli infortuni considerando sia quelli che causano la morte, sia quelli che generano un indennizzo temporaneo o permanente. Le nazionalità maggiormente coinvolte sono: Albania, Marocco, Romania, Senegal e Tunisia. Gli infortuni avvengono nel comparto delle costruzioni per le prime tre nazioni, seguiti dal comparto metalmeccanico. In quest’ultimo e nel comparto dell’industria conciaria spiccano invece gli infortuni dei senegalesi. Non siamo ancora in grado di dire se i lavoratori immigrati sono a maggior rischio di quelli italiani per la mancanza di denominatori nel calcolo delle frequenze relative. Possiamo dire qualcosa di più sulle malattie professionali: stando ai dati Inail e del flusso MalProf si riscontrano pochi tumori per il periodo di latenza ancora troppo breve, una maggiore prevalenza di forme allergiche, e di malattie muscolo scheletriche da sovraccarico funzionale e nessun caso di patologia psichica.

In merito alle malattie infettive sono particolarmente allarmanti i dati relativi la tubercolosi: i casi di Tbc notificati in Toscana a cittadini non italiani erano il 17,6% nel 1994, il 30,5% nel 2001 ed il 59,4% nel 2009. L’incidenza nella popolazione straniera è molto più alta rispetto a quella italiana anche se dimezzata dal 2003 al 2009 passando da 128,0 casi per 100.000 a 64,3 (Figura 1).

Figura 1. Tasso grezzo di incidenza di TBC (per 100.000 residenti) per paese di nascita. Anni 2003-2009

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Per quanto riguarda invece l’AIDS, in Toscana, dall’inizio dell’epidemia al 31 dicembre 2010, sono stati notificati 389 casi tra la popolazione non italiana (8,7% del totale) dei quali 46 di cittadini provenienti dai paesi a sviluppo avanzato. Il tasso di incidenza è più alto rispetto alla popolazione italiana con differenze significative per azienda sanitaria. Considerando il periodo 2003-2010, il più alto tasso di incidenza di AIDS tra la popolazione straniera si registra nelle aziende di Viareggio e Livorno (Figura 2). La maggior parte delle notifiche di cittadini non italiani riguarda immigrati di origine brasiliana (26,2%) e nigeriana (13,1%), tra i quali il rischio di trasmissione del virus HIV è legato prevalentemente a rapporti sessuali connessi alla prostituzione.

Figura 2. Tasso grezzo di incidenza di AIDS (per 100.000 residenti) per Azienda sanitaria di residenza e cittadinanza. Periodo 2003-2010

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Particolarmente importante è infine l’attenzione verso la salute riproduttiva quale indicatore di sviluppo della popolazione. Negli ultimi 10 anni il numero di parti da donne straniere è più che raddoppiato e rappresenta nel 2010 il 25,5% dei parti che avvengono in regione con un picco nell’azienda sanitaria di Prato dove questa percentuale raggiunge il 53,6% grazie soprattutto alle presenze cinesi (Figura 3).
Le donne PFPM presentano un diverso comportamento riproduttivo rispetto alle italiane: l’età media al parto è mediamente inferiore di circa 5 anni rispetto alle italiane. Per quanto riguarda le visite ed i controlli in gravidanza le donne PFPM si rivolgono prevalentemente al consultorio (65.6% vs 11,8% delle italiane), comportamento favorito dalla presenza di mediatori culturali che garantiscono una migliore comunicazione delle buone pratiche relative l’assistenza in gravidanza. Il numero medio di viste in gravidanza rispecchia le indicazioni regionali anche se ben 4 donne su 100 dichiarano di non aver effettuato nessun controllo in gravidanza. L’appropriata assistenza in gravidanza avviene però a seguito di un accesso tardivo ai servizi per le donne PFPM in particolare per le cinesi: spesso la prima visita in gravidanza viene effettuata dopo il primo trimestre di gravidanza. Il taglio cesareo invece viene praticato di meno alle straniere rispetto alle italiane anche se la differenza non è più significativa aggiustando per le variabili socio demografiche. Al momento del parto il 16,6% delle donne PFPM non ha accanto una persona di fiducia rispetto al 6,8% delle italiane: si tratta di un indicatore di sofferenza che non deve essere sottovalutato.
Per quanto riguarda gli esiti del parto, la frequenza di nati vivi di basso peso alla nascita (<2.500 grammi) da madre straniera risulta leggermente inferiore rispetto a quella dei nati da madre italiana (6,0% vs 7,2%) e la differenza non è significativa aggiustando per i confondenti noti. La nascita pretermine (<37 settimane di età gestazionale) è invece più frequente tra le donne PFPM ma solo in caso di parto singolo (6,0% vs 5,3%). Altro aspetto molto importante della salute riproduttiva è costituito dalle interruzioni volontarie di gravidanza: va infatti considerato il frequente ricorso alle IVG da parte delle donne straniere, il tasso di abortività volontaria è superiore a quello delle italiane (30,4 per 1.000 residenti in età feconda vs 6,2) anche se il trend è in diminuzione (il tasso tra le straniere era del 52,1 per 1.000 nel 2003). Il maggior ricorso alle IVG e alle IVG ripetute si registra tra le peruviane (Figura 4). Questa scelta viene effettuata prevalentemente nei primi tre anni dal momento dell’arrivo in Italia, mentre successivamente si assiste a una stabilizzazione e a un allineamento ai comportamenti delle italiane.

Figura 3. Proporzione di parti di donne straniere sul totale dei parti avvenuti in Toscana per Azienda sanitaria di evento. Anno 2010

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Figura 4. Rapporto di abortività* volontaria per Paese di provenienza. Periodo 2008-2009

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* rapporto tra il numero di IVG avvenute in Toscana e il numero di nati vivi, per Paese di provenienza.

Queste analisi hanno evidenziato i principali bisogni della popolazione straniera, ma sottolineano le differenze di rischio tra le etnie e la diversità dei bisogni in relazione ai diversi tempi di immigrazione. Alcuni interventi già attivi nel territorio si sono rivelati delle scelte vincenti come l’introduzione dei mediatori culturali nei consultori. È necessario continuare mantenere alta la soglia di attenzione attraverso la sorveglianza ed il monitoraggio delle patologie sia di importazione sia di adattamento che di acquisizione.

Fabio Voller e Monica Da Fre, Agenzia Regionale di Sanità Toscana

Una riflessione sull’attuale incapacità dell’Unione Europea di promuovere e sostenere, all’interno dei paesi membri, politiche egualitarie ed omogenee di tutela della salute dei migranti.

La Commissione Europea (CE) ha recentemente predisposto una comunicazione strategica contenente una serie di proposte per far fronte alla situazione attuale e per rafforzare la politica dell’Unione Europea (UE) in materia di migrazione[1].

La Commissaria responsabile degli Affari Interni, Cecilia Malmström, ha dichiarato che l’UE, anche alla luce degli ultimi avvenimenti in corso in Africa settentrionale, ha bisogno di una politica comune forte in materia di asilo e migrazione. In questa direzione, la comunicazione adottata dalla CE definisce una strategia a breve, e una a medio e lungo termine per circoscrivere ed affrontare le questioni legate alla migrazione.

La strategia a breve termine comprende alcune proposte che verranno presentate dalla CE prima dell’estate. Tra queste:

1. una nuova governance per Schengen (verrà deciso a livello comunitario quali Stati Membri possono, in casi straordinari, reintrodurre i controlli alle frontiere e per quanto tempo)
2. Un sistema europeo di asilo improntato alla solidarietà tra Stati Membri (la Commissione presenterà alcune proposte con l’obiettivo di arrivare entro il 2012 all’adozione del Sistema Europeo di Asilo con regole e procedure omogenee).
3. Un migliore controllo alle frontiere (rafforzamento di ‘Frontex’ e linee guida comuni per le polizie di frontiera).
4. Una rinnovata politica dei visti (proposta di reintrodurre l’obbligo del visto in caso di problemi di sicurezza).

La strategia nel medio e lungo termine intende invece svilupparsi sulla base di queste linee direttive:

1. una condizionalità nell’erogazione di aiuti allo sviluppo ai paesi del nord-Africa (l’aiuto allo sviluppo verrà erogato in cambio di un impegno serio da parte di questi ultimi nel contrasto all’immigrazione illegale, il controllo alle frontiere, il rimpatrio degli immigrati irregolari).
2. Un aumento delle risorse finanziarie per le azioni in materia di immigrazione.
3. Una prevenzione dell’immigrazione illegale (nel 2012 sarà presentata una strategia per una migliore attuazione della politica europea dei rimpatri degli immigrati irregolari nel loro Paese di origine).
4. Una promozione dell’immigrazione regolare, in quanto l’UE necessita di manodopera qualificata.

Ad una prima analisi, la comunicazione strategica predisposta dalla CE sembra indicare che una migliore gestione della politica migratoria a livello europeo passi prima di tutto da un rafforzamento della sicurezza dei confini della “zona Europa”.

Poco spazio è stato invece dato alle misure che l’UE intende incrementare per garantire ai nuovi cittadini europei, quei migranti di cui l’Europa ha bisogno per il proprio sviluppo, una parità di trattamento rispetto agli autoctoni.

La Commissaria Malmström ha affermato che è “altrettanto evidente che un’immigrazione mirata di forza lavoro sarebbe vantaggiosa per l’UE, contribuendo a colmare le carenze di manodopera previste in vari settori e a riequilibrare il declino demografico della popolazione attiva europea che dovrebbe registrarsi nei prossimi anni. Nel contempo tuttavia è necessario gestire la migrazione in modo corretto, il che significa garantire controlli efficaci alle frontiere e il rimpatrio dei migranti in posizione irregolare”.

Il migrante (regolare) al quale si fa riferimento nella comunicazione è evidentemente un fattore di produzione per l’UE, più che un soggetto di diritti umani universali all’interno dell’UE. E se è vero che nella comunicazione strategica si parla anche di integrazione dei migranti e si menziona un’Agenda Europea per l’Integrazione degli immigrati regolari (la cui strategia dovrebbe essere resa nota a breve dalla Commissione), non sembra che alla questione dei diritti dei migranti sia stata trovata una collocazione particolare all’interno del dibattito.

Fa eccezione l’impegno mostrato dalla Commissione Europea nel potenziare il Sistema Europeo di Asilo, reso evidente dalle proposte e iniziative presentate nel documento. L’obiettivo della Commissione sarebbe quello di arrivare, entro il 2012, all’adozione di un Sistema Europeo di Asilo con regole e procedure omogenee per tutti gli Stati Membri. Questo equivale a dire che, per problematiche relative alla regolamentazione delle richieste di asilo, si attiverebbe una più generale competenza comunitaria. È l’Unione Europea che, in questo caso, s’impegna a garantire che una serie di diritti vengano applicati su tutto il suo territorio e che vi sia totale adesione sia alla Convenzione di Ginevra del 1951 che ad altri obblighi internazionali.

Per quanto riguarda più specificamente la tutela del diritto alla salute del migrante, sebbene da più parti – sia a livello europeo[2,3] che internazionale[4,5,6,7] – ne sia stata sottolineata negli ultimi anni l’estrema rilevanza, non si è finora riscontrato nessuno sforzo credibile in direzione della creazione di regole e procedure analoghe per tutti gli Stati Membri. La creazione di un sistema europeo di salute, in grado di far valere una serie di diritti su tutto il territorio europeo, in maniera paritetica tra nuovi cittadini europei e autoctoni, non ha riscosso evidentemente lo stesso interesse del sistema di asilo.
Ciò malgrado lo stesso Parlamento Europeo, lo scorso 8 marzo 2011, abbia adottato, con 379 voti a favore, 228 contro e 49 astensioni, una Risoluzione sulla “riduzione delle disuguaglianze sanitarie nell’Unione Europea”[8] in cui si chiede agli Stati membri di affrontare le disuguaglianze nell’accesso alle cure sanitarie anche per gli immigrati irregolari. Pur non essendo tale pronunciamento giuridicamente vincolante per gli Stati membri dell’UE, si è trattato di un chiaro messaggio improntato alla opportunità di tutelare i diritti e la salute dei migranti irregolari, soprattutto delle donne in gravidanza e dei bambini. In questa Risoluzione, il Parlamento Europeo sottolinea che “le disuguaglianze sanitarie sono il risultato non soltanto di una moltitudine di fattori economici, ambientali e connessi alle scelte di vita, ma anche di problemi relativi all’accesso ai servizi di assistenza sanitaria” (punto P) e che “in numerosi Stati dell’UE non è garantita, né nella pratica né nella normativa, la parità di accesso all’assistenza sanitaria per i migranti sprovvisti di documenti” (punto AD).
Il Parlamento europeo invita quindi gli Stati membri “ad assicurare che i gruppi più vulnerabili, compresi i migranti sprovvisti di documenti, abbiano diritto e possano di fatto beneficiare della parità di accesso al sistema sanitario”, per “valutare la fattibilità di soluzioni volte a sostenere l’assistenza sanitaria per i migranti irregolari, elaborando sulla base di principi comuni una definizione degli elementi di base dell’assistenza sanitaria quale definita nelle relative normative nazionali” (punto 5)  e “a garantire che tutte le donne in gravidanza e i bambini, indipendentemente dal loro status, abbiano diritto alla protezione sociale quale definita nella loro legislazione nazionale, e di fatto la ricevano” (punto 22).

La Risoluzione è, in gran parte, frutto di un’azione di advocacy esercitata da diverse Organizzazioni non governative (Médecins du Monde, la Rete di Huma, PICUM, la Lobby europea delle donne – LEF e l’Ufficio europeo di lotta alla povertà – EAPN…), azione cui ha aderito anche la Società Italiana di Medicina delle Migrazioni, che ha evidenziato come i migranti privi di documenti – soprattutto donne incinte e bambini – sono minacciati da barriere legislative e pratiche quando hanno necessità di accedere all’assistenza sanitaria.

Purtroppo, per la tutela della salute del migrante, l’UE non ha alcuna competenza coercitiva nei confronti dei singoli Stati Membri. In questo caso vale il cosiddetto principio di sussidiarietà, secondo cui la Comunità Europea interviene soltanto se e nella misura in cui gli obiettivi dell’azione prevista non possono essere sufficientemente realizzati dai singoli Stati Membri.

I dati relativi al binomio migranti/salute a livello europeo mostrano che la concettualizzazione del diritto alla salute risente molto dei particolarismi locali. Gli Stati Membri non sembrano essere in grado di realizzare l’obiettivo di garantire il diritto alla salute per tutti i nuovi cittadini, e soprattutto di farlo in maniera paritaria rispetto agli autoctoni. Il principio di sussidiarietà applicato al diritto alla salute determina che gli Stati Membri sviluppino pratiche locali estremamente diverse tra loro, che sicuramente non favoriscono una più auspicabile e ordinata gestione comunitaria del tema salute. Servirebbero quindi regole europee comuni e condivise, che possano garantire ai nuovi arrivati una parità di trattamento rispetto ai loro concittadini.

Una strategia globale in linea con i valori del progetto europeo avrebbe potuto offrire più spazio alla discussione su come sviluppare le politiche interne per una migliore accoglienza dei migranti. Un approccio equilibrato in materia di migrazione dovrebbe mirare a conciliare tutti gli interessi in gioco e tutte le relative sfide.

Francesca Severino. Laboratorio per la Salute Materno-Infantile – Dipartimento di Salute Pubblica, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano

Bibliografia

1. European Commission. Communication from the Commission to the European Parliament, the Council, the Economic and Social Committee and the Committee of the Regions. Communication on Migration. Brussels, 2011 [COM (2011) 248 final of 4 May 2011] [PDF: 726 Kb]
2. European Council. Final draft of the Lisbon Conference “Good practices on health and migration in the EU”. Lisbon: 2007 [PDF: 14,5 Mb]
3. Ingleby D. (IOM). European Research on Migration and Health. 2006
4. Global Migration Group. International Migration and Human Rights. Challenges and opportunities on the Threshold of the 60th Anniversary of the Universal Declaration of Human Rights. 2008  [PDF: 1,6 Mb]
5. International Organization for Migration (IOM). Migration Health. Better Health for All in Europe. Final Report. Brussels, 2009 [PDF: 1,7 Mb]
6. WHO. International Migration Health & Human Rights. Geneva, 2003 [1 Mb]
7. World Health Assembly. Resolution n. WHA61.17 of 24 may 2008. 61st World Health Assembly. Health of migrants. 2008 [vedi post La “Salute dei Migranti” secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità. Salute Internazionale, 13.07.2009]
8. Parlamento Europeo. Risoluzione sulla riduzione delle disuguaglianze sanitarie nell’UE (2010/2089(INI)). Documento di Seduta A7-0032/2011 dell’8.2.2011. Approvazione finale dell’8 marzo 2011 [PDF: 284 Kb]

Preambolo

Come già accaduto in passato, anche questo Congresso della SIMM si svolge in una fase storica in cui la migrazione di uomini, donne, bambini e famiglie, viene proposta e vissuta prevalentemente come una emergenza imbarazzante, piuttosto che come un diritto a cercare una esistenza migliore e soprattutto una preziosa risorsa per la società italiana.

Di fronte a ciò l’Unione Europea sembra mandare segnali contrastanti: due recenti risoluzioni del Parlamento Europeo, 2010/2089 (INI) del 8 marzo 2011 e 2010/2276 (INI) del 9 marzo 2011, sottolineano infatti come migranti e rom siano tra i gruppi a rischio di disuguaglianze sanitarie. Ciò malgrado, l’affermazione del cosiddetto principio di sussidiarietà comporta una debolezza dell’UE, in termini di direttive vincolanti, nella definizione di piani integrati ed omogenei sulla tematica e non consente così di superare i particolarismi locali.
E’ sotto gli occhi di tutti l’assenza di credibili politiche europee che considerino, insieme alla dimensione del controllo delle frontiere, anche quella di politiche sociali di inclusione. E’ infatti indubbio il ruolo prioritario esercitato sulla salute dai cosiddetti “determinanti sociali” (istruzione, occupazione, reddito, alloggio, coesione sociale, etc.) come ampiamente documentato dal Rapporto OMS “Closing the gap in a generation” del 2008. All’interno di questa debolezza e frammentarietà di visioni, riteniamo che anche l’Italia non sia stata finora capace di dare risposte coerenti alla complessità ed alle potenzialità del fenomeno migratorio in corso, a partire da un’accoglienza attenta e adeguata.

Nel confermare la necessità di adottare politiche in grado di tutelare realmente la dignità, la salute e la qualità della vita dei migranti, già espressa nei precedenti documenti della SIMM[1,2], intendiamo qui richiamare l’attenzione sull’esigenza di proteggere la salute dei nuclei familiari protagonisti di migrazione e quello di promuovere processi di empowerment degli stranieri già presenti in Italia.

Infine ci preme sottolineare che, malgrado la crisi economico finanziaria attualmente in corso, esiste la possibilità e la necessità di attuare una serie di interventi migliorativi, in particolare relativi alla qualificazione degli operatori, alla riorganizzazione dei percorsi assistenziali e al riorientamento dei servizi in un’ottica di una aumentata competenza culturale dell’intero sistema socio assistenziale. La crisi non può essere invocata per giustificare un colpevole immobilismo.

Raccomandazioni finali

Per la salute della famiglia straniera[3]

Per una reale tutela della salute psichica e fisica dei bambini stranieri, futuri cittadini di domani, e per le loro famiglie si propone:

1. Modificare urgentemente la legge sulla cittadinanza al fine di riconoscerla ai figli di cittadini stranieri nati e/o scolarizzati in Italia.
2. Prevedere l’iscrizione obbligatoria al SSN, e quindi al Pediatra di libera scelta ed al Medico di medicina generale, di tutti i minori stranieri presenti sul territorio nazionale, a prescindere dalla loro condizione giuridica.
3. Prolungare il Permesso di Soggiorno per gravidanza, attualmente rilasciato per tutta la durata della gravidanza e per i primi sei mesi dopo il parto, a 12 mesi, con la possibilità di trasformarlo successivamente in permesso per lavoro.
4. Rileggere e modificare la normativa nazionale sull’immigrazione in un’ottica che favorisca il ricongiungimento familiare e più in generale i percorsi di inclusione delle famiglie straniere (politiche abitative, educative, lavorative, sociali, etc).

Per sostenere e promuovere processi di empowerment

Per una effettiva possibilità degli individui, dei gruppi e delle comunità straniere di essere protagonisti dei processi relativi alla tutela della propria salute – poichè è scientificamente riconosciuto che la coesione sociale è strumento rilevante di protezione della stessa, si propone di:

1. Riconoscere agli stranieri regolarmente presenti la reale partecipazione alla vita politica e sociale del territorio in cui vivono attraverso il diritto di voto amministrativo.
2. Garantire forme di partecipazione e condivisione delle comunità straniere ai processi di programmazione socio-sanitaria e di organizzazione degli interventi preventivi ed assistenziali anche al fine di contrastare eventuali diseguaglianze.

Per una Governance Nazionale e locale[4]

Per la realizzazione di politiche coerenti ai reali bisogni di salute degli stranieri che trovino concreta applicazione a livello locale superando l’attuale disomogeneità territoriale (sia inter- che intra-regionali), si propone di:

1. Potenziare, a livello regionale, il monitoraggio e l’analisi del bisogno di salute delle immigrate e degli immigrati, e delle risorse a loro destinate con un approccio sia quantitativo (rafforzando questo filone di ricerca all’interno delle strutture istituzionali già esistenti: Osservatori epidemiologici, Agenzie di sanità pubblica, …), che qualitativo (collaborando con diversi soggetti istituzionali e non istituzionali aventi competenza specifica).
2. Creare forme di coordinamento e collegamento stabile di natura tecnico politica in grado di definire ed implementare politiche interistituzionali (a livello nazionale e locale tra il settore sanitario e gli altri settori; tra il livello nazionale e quello regionale).
3. Definire e promuovere l’Health Impact Assessment come strumento di garanzia di politiche intersettoriali capaci di intercettare le diverse dimensioni socio-economiche collegate alla salute dei migranti.

Trasversalmente alle raccomandazioni sovra menzionate, la SIMM sottolinea come la formazione e l’aggiornamento dei professionisti e degli operatori sui temi della salute degli stranieri[5], rappresenti uno strumento strategico che dovrebbe vedere un impegno forte e diretto dei servizi sanitari regionali, delle aziende sanitarie e dei diversi enti locali.

La SIMM, unica società scientifica attualmente presente in Italia impegnata specificatamente sui temi della salute dei migranti, conferma la propria piena disponibilità a collaborare, sia a livello internazionale e nazionale che locale attraverso i propri GrIS, con i soggetti istituzionali il cui mandato sia riferibile direttamente o indirettamente alla tutela della salute dei migranti.

In dignità, in serietà, con competenza

I Partecipanti all’XI Congresso SIMM

Bibliografia

L’estrema eterogeneità nelle leggi locali sull’immigrazione indica la presenza di profonde disuguaglianze sia nell’accesso ai servizi sia nel profilo di salute della popolazione immigrata.

Il livello di attenzione delle politiche sanitarie verso gli immigrati è generalmente medio-alto in Italia, ma sono presenti forti disomogeneità regionali, con differenze di gradiente non riconducibili alla diversa presenza della popolazione migrante sui territori di cui la politica è espressione. Regioni come la Lombardia e il Friuli Venezia Giulia, infatti, con tassi di incidenza della popolazione straniera rispettivamente di 10% e 8,2%, più alti della media nazionale[1], hanno un sufficiente impatto delle politiche sanitarie locali sulla salute degli immigrati, mentre la Regione Puglia rappresenta l’eccellenza, nonostante la presenza di appena il 2% di stranieri sulla popolazione residente.

È quanto emerge dall’analisi svolta dal gruppo di lavoro dell’Area sanitaria della Caritas di Roma nell’ambito del progetto “Migrazione e salute”, promosso e finanziato dal Ministero della Salute – CCM con responsabilità scientifica e di coordinamento dell’Istituto Superiore di Sanità, conclusosi a luglio 2010.

Obiettivo di questa ricerca, che consolida il lavoro pluriennale dell’Osservatorio sulle politiche locali per l’assistenza sanitaria agli stranieri dell’Area sanitaria della Caritas di Roma, attivo da metà degli anni ’90, è stato di analizzare in modo comparativo le politiche delle Regioni e delle Province Autonome che riguardano la salute degli immigrati, al fine di individuare quelle più efficaci, all’interno del quadro legislativo vigente in Italia.

A livello nazionale, infatti, il testo di riferimento generale rimane ancora il Decreto Legislativo n. 286 del 1998, denominato Testo unico sull’immigrazione, ed il relativo Regolamento d’attuazione (D.P.R. n. 394/1999), che in ambito sanitario hanno sancito la certezza del diritto e di inclusione ordinaria nel sistema di tutela sanitaria dei cittadini stranieri, presenti regolarmente o non regolarmente sul territorio nazionale. È soprattutto a livello regionale, tuttavia, che sono definite le modalità con cui viene garantito agli immigrati l’accesso ordinario alle prestazioni preventive, curative e riabilitative, seppur con un’elevata variabilità nella programmazione, anche in termini di diversità nella tipologia di atti prodotti. Alcune regioni, infatti, in seguito all’impulso dato dall’approvazione del Testo unico sull’immigrazione verso una maggiore tutela del diritto alla salute per tutti, hanno dato inizio ad un lento ma significativo processo di riformulazione della legge regionale sull’immigrazione (Figura 1).

Altre regioni, invece, hanno cominciato a recepire le nuove direttive nazionali soprattutto attraverso iniziative a carattere locale, seppure con tempi e modalità diverse, concretizzatesi in Delibere e Circolari Regionali, ed anche in sezione specifiche all’interno dei Piani Sanitari Regionali e dei Piani e Programmi triennali o annuali sull’immigrazione, atti che presentano comunque ampia varietà di attenzione verso il tema della salute degli immigrati all’interno degli specifici contesti regionali (Figura 2).

Figura 1. Leggi locali sull’immigrazione

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Fonte: Geraci, Bonciani, Martinelli, 2010, agg.

Figura 2. Piani sanitari o socio-sanitari locali: attenzione verso gli immigrati

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Fonte: Geraci, Bonciani, Martinelli, 2010

La ricerca svolta ha cercato di descrivere tale variabilità, raccogliendo ed esaminando complessivamente oltre 700 atti emanati dal 1995 a metà del 2010, e rispetto ad altre ricerche specifiche del passato[2,3], ha introdotto alcune modifiche.

L’aspetto innovativo apportato in questo caso è stato la messa a punto di una metodologia di analisi che ha permesso, attraverso l’identificazione e la combinazione di indicatori chiave che caratterizzano le politiche sanitarie, di comporre due indici sintetici che rappresentano il livello di avanzamento e di impatto delle politiche[4], in modo da poter valutare se le politiche locali riescono a raggiungere i risultati che esse idealmente si prefiggono, cioè quelli relativi ad una piena inclusione sociale della popolazione straniera.

Di seguito gli indicatori selezionati:

1. Linee guida: presenza di indicazioni per uniformare l’offerta sanitaria in base alla normativa nazionale e regionale, attraverso deliberazioni specifiche sulle singole norme, oppure attraverso l’elaborazione di linee guida che racchiudono tutti i chiarimenti necessari per l’applicazione di quanto sancito a livello nazionale e locale in riferimento alle diverse tipologie di stranieri.
2. Analisi del bisogno: definizione e messa in atto di strumenti per il monitoraggio sistematico del bisogno di salute degli immigrati, fino ad arrivare alla costituzione di osservatori regionali per l’analisi complessiva del fenomeno migratorio sul proprio territorio e la valutazione degli interventi realizzati per la tutela e la promozione della salute degli immigrati.
3. Prevenzione e promozione della salute: presenza di indicazioni all’interno degli atti locali, in particolare nei vigenti piani locali di programmazione sanitaria e sull’immigrazione, per la realizzazione di azioni di prevenzione e di incidenza sui determinanti di salute rivolte agli immigrati, in particolare in due settori chiave quale la salute materno-infantile e la salute nei luoghi di lavoro.
4. Formazione: riconoscimento da parte delle politiche locali del bisogno di formare il personale sanitario sui temi della salute degli stranieri, della medicina delle migrazioni e dell’approccio transculturale e presenza di indicazioni per realizzare una formazione efficace, con eventuali specifiche sui contenuti e sulla metodologia didattica, fino all’elaborazione di piani formativi regionali su questi argomenti.
5. Mediazione in sanità: presenza di indicazioni per inserire nei servizi sanitari strumenti di mediazione per favorire l’accesso ai servizi e la fruizione dell’assistenza sanitaria per gli immigrati, dall’utilizzo di materiale informativo multilingue, all’introduzione dei mediatori culturali nei servizi, al riorientamento o adeguamento organizzativo e procedurale dei servizi.
6. Assistenza agli irregolari: modalità con cui viene garantita l’assistenza agli immigrati non in regola con le norme relative al soggiorno, tenendo conto se sono state emanate delle direttive centrali per tutelare in maniera omogenea ed appropriata la salute degli irregolari nel territorio regionale oppure se si è demandato all’iniziativa delle aziende sanitarie, ed attraverso quale tipologia di servizi viene offerta loro l’assistenza (dal pronto soccorso fino ai medici di medicina generale).
7. Assistenza ai comunitari: presenza di direttive specifiche per garantire l’assistenza ai comunitari sprovvisti di copertura sanitaria (attraverso codice ENI – Europeo Non Iscritto o con altra dicitura), tenendo conto se si tratta solo della trasmissione della direttiva nazionale a livello locale, oppure se gli atti locali hanno anticipato le stesse indicazioni ministeriali, o, seppur successivi a quelle nazionali, di fatto risultano più inclusivi perché contemplano anche la possibilità dell’iscrizione volontaria al sistema sanitario regionale o provinciale per questi soggetti.

Utilizzando gli indicatori singolarmente, viene di volta in volta a delinearsi un profilo diverso delle realtà regionali, poiché ogni regione può assumere un valore basso rispetto ad una variabile di analisi, e contemporaneamente medio o alto rispetto ad altre. La costruzione dei due indici, però, permette di riassumere tutte le precedenti informazioni, restituendo così una rappresentazione sintetica del livello complessivo di interesse ed impegno che ciascun territorio rivolge all’assistenza sanitaria per gli immigrati nelle proprie politiche, la cui estrema eterogeneità può indicare la presenza di disuguaglianze sia in ambito di accesso ai servizi, sia in ambito di profilo di salute della popolazione immigrata su base territoriale (Figura 3 e 4).

Figure 3 e 4. Indici sintetici sulle politiche sanitarie locali

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Fonte: Geraci, Bonciani, Martinelli, 2010

È importante ricordare che i risultati ottenuti derivano dalla lettura ed analisi degli atti formali: ad una buona capacità di formalizzazione della politica locale in atti normativi e programmatici, rilevata nello studio, potrebbe non corrispondere adeguate prassi nell’assistenza sanitaria agli immigrati a livello applicativo, oppure potrebbe esserci una diffusa attenzione al tema sul territorio al di là degli atti formali stessi.

Inoltre, poiché attraverso questi indici è possibile avere una fotografia della realtà esistente che però non riesce a riferire delle trasformazioni passate ed in atto, è necessario assicurarne un aggiornamento costante, almeno annuale, per poterne garantire la validità nel tempo e mantenere la funzione di comparabilità che essi hanno.

Tuttavia, seppure questa metodologia di ricerca possa essere consolidata attraverso la collaborazione di referenti locali per definire in maniera sempre più appropriata la scelta degli indicatori e declinarne la classificazione interna, e possa essere ulteriormente specificata grazie allo sguardo dal basso sulle politiche stesse offerto dagli operatori e dai GriS locali (Gruppi Immigrazione e Salute, unità territoriali della Società Italiana di Medicina delle Migrazioni – SIMM), la sua applicazione sistematica presenta molte potenzialità sia per la valutazione periodica comparativa delle politiche regionali, sia per il confronto con indicatori sanitari e di integrazione locale, sia ancora come strumento di Health Impact Assessment in sede di elaborazione delle politiche stesse.

È un percorso di ricerca-intervento che va quindi promosso e perseguito per avere politiche sempre più eque, premessa necessaria per una salute senza esclusioni[5].

Manila Bonciani, Salvatore Geraci, Barbara Martinelli. Area sanitaria Caritas Roma, Società Italiana di Medicina delle Migrazioni

Bibliografia

1. AA.VV. Immigrazione. Dossier Statistico 2010. XX Rapporto Caritas/Migrantes. Roma: Idos Edizioni, 2010 [PDF: 165 Kb]
2. Geraci S. (a cura di) Immigrazione e salute: un diritto di carta? Viaggio nella normativa internazionale, italiana e regionale. Roma: Edizioni Anterem, 1996. [PDF: 1,91 Mb]
3. Geraci S, Martinelli B. Il diritto alla salute degli immigrati: scenario nazionale e politiche locali. Roma: Edizioni Nuova Anterem, 2002 [PDF: 1, 2 Mb]
   
4. Geraci S, Bonciani M, Martinelli B. La tutela della salute degli immigrati nelle politiche locali. ROMA: Inprinting srl,  2010 [PDF: 1,8 Mb]
5. Geraci S. Per una buona salute servono politiche giuste. In Immigrazione Dossier Statistico 2010. XX Rapporto sull’immigrazione – Caritas/Migrantes. Idos, 2010; 227:232

Dal 2001 è in vigore in Gran Bretagna una legge che prevede la detenzione dei bambini per reati amministrativi di immigrazione. L’indignazione di Lancet, la denuncia dell’organizzazione Medical Justice.

Rientrano in quest’ambito i casi di mancata vaccinazione contro la febbre gialla delle persone espulse e rimpatriate in paesi dove la vaccinazione contro questa malattia è obbligatoria; omissione che rivela, come per incompetenza o disonestà dei diversi attori coinvolti, l’obiettivo dell’espulsione risulti prioritario rispetto a quello di salute. Risale a solo due anni fa la denuncia del caso della donna in dialisi rispedita in Ghana, definito “un’atroce barbarie”.

In questo contesto, si inserisce la denuncia dell’organizzazione Medical Justice: State Sponsored Cruelty: Children in immigration detention ” (vedi Risorse ). Il primo studio su larga scala, nel Regno Unito, che documenta i danni fisici e psicologici causati e aggravati dalla detenzione dei bambini per reati amministrativi d’immigrazione, ed esplora il contesto in cui famiglie, che quasi sempre sono arrivate in Gran Bretagna in cerca di sicurezza o salvezza, vengono invece recluse nei centri di detenzione.

Dawn Raid

Nonostante le recenti dichiarazioni del Governo di coalizione, che la detenzione dei bambini per motivi di immigrazione verrà abolita a breve, non è ancora stato stabilito né esattamente quando, né in che modo . Persistono pertanto importanti preoccupazioni riguardo al fatto che tale pratica possa invece continuare, insieme con altre misure simili come la separazione delle famiglie (spesso dei bambini dai genitori) o come i “ dawn raid ” che consistono nella pratica delle forze dell’ordine di recarsi la mattina all’alba, a casa degli immigrati, per arrestarli. I “ dawn raid ” vengono effettuati senza dare alcun preavviso, verso le 4 o le 5 del mattino, al fine di cogliere le famiglie nel sonno, per evitare che possano opporre resistenza o tentare di fuggire. Quasi sempre viene usata la forza per entrare nelle abitazioni o per l’arresto e il trasporto delle famiglie che, secondo gli autori del report, sono il bersaglio principale dei raid, perché difficilmente si tenta la fuga quando ci sono bambini.

La detenzione dei bambini per reati amministrativi di immigrazione è stata istituita nel 2001, difesa in numerose occasioni e con varie giustificazioni dai membri del governo che, recentemente, hanno sottolineando come i centri dedicati, siano stati spesso lodati per le strutture indirizzate appositamente all’infanzia, e abbiano assunto personale indipendente a tempo pieno per il monitoraggio del benessere dei bambini 24 ore su 24.

Solo due giorni dopo queste affermazioni una disperata bambina nigeriana di 10 anni è  stata reclusa, dopo essere stata prelevata a casa della zia, attraverso un dawn raid . La bambina, terrorizzata dallo stato di arresto in Inghilterra, e secondo i genitori, a rischio di mutilazioni genitali femminili se fosse stata rimpatriata, tre giorni dopo ha cercato di uccidersi tramite strangolamento.
Nel 2009 sono entrati nei centri di detenzione 1039 bambini con le loro famiglie, per un totale di più di 28000 persone.

Nel report vengono descritte nel dettaglio le condizioni di 141 bambini, visitati da medici dell’organizzazione Medical Justice ed esperti indipendenti, reclusi dal 2004 ad aprile 2010, che hanno trascorso una media di 26 giorni ciascuno nei centri di detenzione, con un massimo di 166 giorni per una bambino, suddivisi in più periodi, prima del compimento del terzo anno. Di questi il 48% è nato in Inghilterra e il 62% è stato rilasciato.

L’impatto dei dawn raid

Come già accennato, le famiglie sono da sempre uno degli obiettivi principali dei dawn raid. Molti bambini hanno riferito di aver assistito ad insulti razzisti o atti di violenza verso i propri genitori durante questa metodica di arresto, ed hanno in seguito manifestato svariati sintomi fra cui ansia, attacchi di panico, disturbo post-traumatico da stress e modificazioni permanenti del carattere, che in alcuni casi sono continuati anche dopo la fine della detenzione.
Condizioni durante la detenzione

Children in immigration detention

18 bambini, o i loro genitori, hanno manifestato preoccupazioni riguardo al cibo servito (venivano serviti cibi di scarse proprietà nutrizionali e addirittura scaduti), in 23 casi è risultato che un bambino non ha mangiato per un lungo periodo di tempo. La cattiva qualità del cibo è stata uno dei principali motivi dello sciopero della fame del 2007 a Yarl’s Wood IRC (il più grande centro di detenzione europeo per immigrati) interrotto con la forza.
Violenze durante la detenzione

Diversi bambini hanno assistito a violenza verso altri detenuti e la maggior parte di questi episodi è stata compiuta da individui direttamente impiegati, o che lavorano in nome, del governo inglese, Questi incidenti hanno avuto luogo durante diverse fasi del processo di rimpatrio, ma anche nei riguardi di detenuti che si lamentavano delle condizioni di trattamento durante la reclusione.

Danni fisici e psicologici causati e aggravati dalla detenzione

74 bambini hanno manifestato danni psicologici a causa della detenzione, con sintomi di enuresi notturna, perdita di controllo degli sfinteri, aumento del livello di ansia, rifiuto del cibo, disinteresse e pianto persistente.
34 bambini hanno mostrato segni di regressione dello sviluppo, 6 bambini hanno espresso ideazione suicida, sia durante, che dopo la detenzione, 3 bambine hanno tentato il suicidio. Le conseguenze psicologiche della reclusione sono continuate in molti casi anche dopo il rilascio e alcuni insegnanti hanno espresso preoccupazioni per il peggiorare delle performance scolastiche. Indicativo è il caso di un bambino che tutte le mattine all’alba stava in piedi, in silenzio, guardando fuori dalla finestra, all’ora esatta in cui era stato prelevato dalle forze dell’ordine attraverso un dawn raid .
92 bambini hanno manifestato problemi fisici di salute esacerbati o causati dalla reclusione.

Cure mediche

Dei 92 bambini che hanno manifestato problemi fisici, 50 hanno ricevuto cure inadeguate o insufficienti, in particolare si sono riscontrati errori medici di mancato riconoscimento del bisogno, errori diagnostici e terapeutici e ritardo nei trattamenti. Alcuni bambini non hanno ricevuto un adeguato trattamento del dolore.

Preoccupazioni su vaccinazioni e profilassi dei bambini prima del rimpatrio

Nonostante le linee guida ufficiali sottolineino come un bambino dovrebbe essere immunizzato o essere sottoposto ad un’adeguata profilassi farmacologia, prima dell’ingresso in un paese a rischio (contro ad esempio malaria, tubercolosi e febbre gialla), in 50 bambini l’immunizzazione non è stata effettuata in modo corretto. In molti casi è stata somministrata una profilassi antimalarica non appropriata o addirittura pericolosa dando priorità al rimpatrio rispetto al bisogno di salute.

L’impatto della reclusione sui genitori e l’effetto della separazione delle famiglie

Molti componenti delle famiglie recluse presentavano lesioni e cicatrici compatibili con precedenti torture nei paesi d’origine. Lo stato di prigionia ha provocato o aggravato stati di depressione o disturbo post-traumatico da stress e peggiorato precedenti problemi fisici andando ad influenzare le capacità genitoriali. In molti casi sono stati riscontati dagli esperti esiti sulla salute psicologica dei piccoli.
Raccomandazioni

Il report termina con la raccomandazione al governo di sospendere immediatamente e a tempo indeterminato la detenzione di bambini e famiglie per motivi di immigrazione, in pratica e non solo a parole. Devono essere messe in atto misure concrete per assicurare che in futuro tale pratica non sia ripristinata, e le possibili misure alternative alla detenzione devono essere guidate dall’impegno di perseguire il benessere dei bambini e delle famiglie. Dovrebbe essere effettuata un’inchiesta pubblica per indagare come sia stato possibile che la politica d’immigrazione inglese abbia portato alla reclusione routinaria di bambini, e quali danni questa politica abbia provocato, con la collaborazione delle Organizzazioni Non Governative che hanno lavorato nei centri di detenzione. Sarebbe auspicabile nel frattempo una moratoria sul rimpatrio di bambini e famiglie, per lo meno finché l’inchiesta non sia stata conclusa.

“ Nel produrre questo rapporto – ha scritto nella prefazione il deputato liberaldemocratico Julian Huppert – Medical Justice ha svolto un ruolo essenziale mostrando in che modo i diritti umani sono stati calpestati negli ultimi dieci anni nel Regno Unito. Le rivelazioni sono scioccanti e le raccomandazioni assolutamente convincenti. Il lavoro di Medical Justice merita il più ampio ascolto possible. Sono convinto che più gente lo leggerà, meno probabili saranno i motivi per cui esso è stato scritto”.

Silvia Guarducci, Dipartimento di Sanità Pubblica, Università di Firenze.

Risorse

Jon Burnett, Judith Carter, Jon Evershed, Maya Bell Kohli, Claire Powell, and Gervase de Wilde. ‘State Sponsored Cruelty’: children in immigration detention. London: Medical Justice, 2010. [PDF: 943 Kb]

Bibliografia

Editorial. The UK’s continued shameful neglect of migrants’ health. Lancet 2010; 376: 1438.

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Marco Mazzetti. Scuola e salute di quali leggi abbiamo bisogno. Saluteinternazionale.info, 19.04.2010

È fondamentale ragionare sulle differenze tra le condizioni di vita e le caratteristiche dei diversi gruppi rom e come queste si incrociano con le differenti storie e politiche di welfare dei paesi che li accolgono.

La pietra miliare di questo approccio si basa sulla natura universale e globale delle prestazioni sociali. In alcuni ambiti, come l’accesso ad un alloggio, il sistema ha beneficiato le famiglie rom, non per la loro condizione di gitani bensì perché cittadini con maggiori difficoltà.

L’altro pilastro del modello si basa sul mettere in atto misure parallele, specificatamente indirizzate alla comunità rom, per correggere gli svantaggi di partenza. Si sono sviluppate soluzioni adeguate alle esigenze dei rom in settori quali l’istruzione, l’alloggio, l’accesso al lavoro e la tutela della salute. Misure che perseguono un obiettivo di normalizzazione e non di segregazione.

Sintetizzando, i programmi si sono concentrati su questioni pratiche, quali l’accesso all’alloggio e ai posti di lavoro, adottando un approccio innovativo che ha puntato prima di tutto a migliorare il tenore di vita della popolazione gitana.

Secondo l’articolo, i risultati che oggi la Spagna può vantare, dopo trent’anni di programmi governativi, non sono di poco conto:

• il 92% dei gitani vive in appartamenti o case normali, e per circa la metà i Rom ne sono proprietari, a fronte del livello presente in molti paesi europei, in cui più di un terzo vive in appartamenti degradati se non addirittura in baracche[2]; appartiene alla stretta attualità, in Italia, la grave fragilità, anche in termini di rischio per la vita, che una sistemazione improvvisata e degradata comporta.
• Il 50% dei lavoratori rom già nel 2005 era regolarmente impiegato, a dispetto del “mito” che, quale “nomade”, un rom non può mantenere un impiego stabile.
• Praticamente tutti i bambini gitani sono iscritti alle scuole elementari , distribuiti nelle scuole di vicinato, e possono contare, negli istituti e nei servizi sociali, sulla presenza di mediatori che facilitano l’inserimento, mentre in alcuni paesi europei vengono addirittura collocati inclassi speciali per studenti con disabilità mentali .

L’impressione generale che si ricava dalla lettura dell’articolo è di una Spagna virtuosa che ha quasi completamente “risolto il problema” dei rom sul suo territorio e che potrebbe rappresentare un modello da perseguire. Gli autori, pur non nascondendo delle perplessità su come trasporre in altri paesi europei tale esperienza, poco approfondiscono questo aspetto.

La situazione in realtà è molto complessa. Vediamo insieme perché.

Una ragione centrale, anche se non l’unica, si trova nel fenomeno di dispersione che nei secoli ha interessato la popolazione rom: pur condividendo una radice comune, le migrazioni di questo gruppo umano hanno prodotto un mosaico di popoli ¹ , uniti da origini comuni, cultura e in parte lingua, ma anche distinti per le loro differenti esperienze storiche e per l’impatto che ne è risultato sulla loro cultura[3].

Il secondo elemento su cui ragionare è che, malgrado la popolare associazione dei rom con il nomadismo, essi sono stati residenti stabili in molti dei paesi europei per centinaia di anni; sono piuttosto gli avvenimenti esterni, come ad esempio episodi di intolleranza o condizioni economiche sfavorevoli, così come le politiche locali di sgombero e allontanamento, che hanno impedito a molti gruppi rom di raggiungere la piena stanzialità.

Infine, l’ingresso nella UE nel gennaio del 2007 della Romania, Paese che ospita il gruppo più numeroso di rom in Europa e forse nel mondo, e la conseguente libertà di movimento delle persone, hanno determinato un’ulteriore fase di migrazione. Questi recenti avvenimenti politici non hanno portato ai rom una piena integrazione come cittadini europei, anzi, molti hanno sperimentato una forte stagnazione economica e il peggioramento delle proprie condizioni sociali, spingendo migliaia di essi a continui spostamenti intra-europei .

Da questa rapida carrellata si può dedurre come il “mondo” rom presente in ogni nazione europea sia molto eterogeneo : vi fanno parte cittadini residenti da secoli o da decenni, integrati nel tessuto sociale locale con maggiore o minore successo, spesso “invisibili” ad un occhio esterno in quanto non identificabili come rom; stranieri di vecchia o recente immigrazione, con grossi problemi a regolarizzare la loro permanenza in base alle legislazioni vigenti; persone che vivono in baraccopoli, ufficiali o spontanee, con servizi o senza; gruppi, piccoli e grandi, caratterizzati da alta mobilità sul territorio, che si accampano ovunque sia possibile (sotto i viadotti, nelle zone verdi abbandonate, lungo le rive dei fiumi, nei canneti, nelle grotte … a volte semplicemente sotto un albero) e vivono in uno stato di degrado estremo; famiglie che vivono in case mobili, muovendosi sul territorio per svolgere la loro attività lavorativa, o in “normali” abitazioni, in contesti di maggiore o minore integrazione con il territorio … Queste ed altre condizioni si possono combinare diversamente fra di loro, dando origine ad ulteriori differenze.  Generalizzando, si può affermare che normalmente i rom in ogni nazione appartengono ai gruppi più svantaggiati e fragili, socialmente ed economicamente.

Tornando alla Spagna, la strategia di integrazione messa in atto si rivolge ai circa 700.000 gitani discendenti da coloro che arrivarono in Spagna nel 15°secolo, ovvero cittadini spagnoli da secoli che hanno profondamente contribuito alla definizione dell’identità spagnola, non da ultimo influenzandone la musica e la danza. Certo, fino a trent’anni fa si trovavano in condizioni peggiori di alcuni loro “omologhi” europei, quali per esempio i rom abruzzesi o i manouches francesi, da ultimo nel periodo della dittatura di Franco, quando erano oggetto di frequenti angherie da parte della Guardia Civil che li sgomberava a forza, costringendoli a vagare per il paese. Oggi, però, stanno recuperando la propria identità di cittadini a pieno titolo.

Ma può il resto d’Europa replicare il successo della Spagna?

Esistono vari ordini di problematiche da considerare:

• gran parte del buon lavoro della Spagna nell’integrazione dei rom trova le sue radici nella sua storia nazionale; al fine di garantire la stabilità in un paese diviso dai localismi, la Costituzione scritta dopo la morte di Franco ha voluto abbracciare le diversità, includendo tutte le etnie e le culture, proteggendo così i rom da un’esclusione di tipo istituzionale. Visto che i gitani nel 1980 erano la popolazione più povera, hanno beneficiato di maggiori risorse per la loro emancipazione. Inoltre, come già menzionato, nonostante secoli di emarginazione, i gitani sono parte integrante della cultura spagnola.
• Nei paesi dell’Europa occidentale dove si sono registrati i maggiori episodi di intolleranza istituzionalizzata degli ultimi tempi, quali la Francia e l’Italia, il problema principale viene identificato nei rom stranieri, comunitari e non, che hanno scarso accesso alle politiche sociali di sostegno alle categorie deboli, soprattutto per il loro status giuridico.
  Prendiamo ad esempio le politiche sanitarie: in Spagna, trattandosi di persone con pieno diritto di accesso al servizio sanitario, ci si è potuti concentrare sulla partecipazione a tutti i livelli di intervento, dalla formazione del personale all’attenzione al diverso, alla promozione della mediazione culturale, etc. Al contrario, in Italia si lotta dal 2007 per l’accesso alle strutture sanitarie per i comunitari privi di tessera TEAM (Tessera Europea Assicurazione Malattia), come sono in pratica tutti i rom rumeni. D’altra parte è difficile trovare notizie, nei documenti ufficiali spagnoli, riguardo ai circa 20.000 rom rumeni di recente immigrazione, che in gran parte vivono ai margini della società.
• Applicare questa strategia nei paesi dell’est Europa, quali la Romania e la Bulgaria, dove vivono comunità rom molto numerose e da dove si muove un esercito di emarginati, sembra ancora più improbabile. Sia perché i paesi di provenienza non appaiono capaci di amministrare politiche di sviluppo, ma soprattutto per il forte pregiudizio e rifiuto di cui i rom soffrono in quei paesi. Basti ricordare, come esempio significativo, la proposta presentata a metà dicembre dal governo rumeno a Bruxelles di cambiare unilateralmente il nome dei rom in ‘tigani’, adducendo la motivazione di “non creare confusione tra la minoranza etnica e la nazione romena”. Bisogna riconoscere che la questione dell’appropriatezza dei termini usati ha una base di realtà, come dimostrato per esempio dal bailamme mediatico e politico scatenato in Italia dalla cosiddetta ‘emergenza nomadi’, in cui i termini rom e romeni spesso identificano lo stesso gruppo. Ma nel caso specifico rumeno, già 15 anni fa, l’Osce (Organizzazione per la Sicurezza e la Cooperazione in Europa) aveva condannato la Romania per classificare la minoranza rom come ‘tigani’, termine che trova la sua radice etimologica nel greco e assume il significato di ‘intoccabile’ e, come se non bastasse, è direttamente legato ai secoli di schiavitù, violenze e privazioni subiti dai rom romeni.
• Chiave vincente del successo spagnolo è stata la decisione politica ed istituzionale che, a prescindere dal gruppo politico al potere, ha permesso di perseguire con costanza l’acquisizione per i gitani della piena cittadinanza . Nonostante sia unanimemente riconosciuto che l’impegno istituzionale è premessa necessaria per garantire una politica coerente e univoca ed un impegno nel lungo periodo, resta da vedere se esiste la volontà politica dei leader, nazionali e comunitari, di rischiare il proprio credito per difendere l’inclusione di una minoranza stigmatizzata e sistematicamente discriminata da gran parte dell’opinione pubblica.
• Non da ultimo va considerato il problema economico . Sempre l’articolo del NYT riporta che la Spagna prevede di spendere per la questione rom più di 130 milioni di dollari fra il 2007 ed il 2013, di cui 60 milioni provengono da fondi europei. Tralasciando il confronto fra i costi delle politiche di intolleranza, quali sgomberi ripetuti, espulsioni forzate, etc. messe in atto da alcuni paesi europei e quelli dei programmi di inclusione spagnoli, è importante segnalare che il 21 dicembre il Gruppo di Lavoro voluto dalla Commissione Europea per valutare come gli stati europei utilizzino i fondi della UE per ottenere l’integrazione economica e sociale della popolazione rom, ha presentato i primi risultati[4], segnalando che, anche se i fondi europei offrono un importante potenziale per rafforzare l’inclusione di questa minoranza, si registrano una serie di “colli di bottiglia” a livello nazionale, regionale e locale che ne limitano l’efficacia. Esistono carenze nello sviluppo di strategie locali e di misure specifiche, manca know-how e capacità amministrativa per assorbire i fondi comunitari, inoltre vi sono problemi relativi alla mancanza di appoggio da parte della società civile e di partecipazione delle comunità rom.

Sintetizzando: i soldi ci sono, ma sembra non ci sia la capacità di utilizzarli.

Se la lettura dell’articolo del NYT può lasciare un’impressione di ottimismo un pò semplicistico, non vorremmo che la lettura di questo post inducesse una sorta di eccessivo pessimismo: la situazione è complessa e per affrontarla servono strumenti altrettanto complessi e soprattutto non bisogna cadere in facili generalizzazioni. È fondamentale infatti ragionare sulle differenze tra le condizioni di vita e le caratteristiche dei diversi gruppi rom e come queste si incrociano con le differenti storie e politiche di welfare dei paesi che li accolgono, per individuare percorsi flessibili che tengano conto delle realtà specifiche.

Per noi che ci occupiamo di salute, il popolo rom presenta una doppia problematicità: soffre delle conseguenze sulla salute delle migrazioni, spesso caratterizzate da estrema povertà, ma anche delle conseguenze dell’emarginazione e della stigmatizzazione all’interno dei paesi di origine e di accoglienza. Sono, inoltre, persone che molto raramente sono messe in condizione di tutelare la propria salute con mezzi adeguati.

La sfida che ne deriva per la salute pubblica non è di poco conto.

Fulvia Motta. Responsabile Area Rom e Sinti, Caritas Roma. Società Italiana Medicina delle Migrazioni
Claudia Trevisani. Area Rom e Sinti, Caritas Roma

Bibliografia

1. Daley S, Minder R. In Spain, Gypsies Find Easier Path to Integration European countries are studying Spain’s model for Roma integration, which relies on housing and job assistance. The New York Times, 5 dicembre 2010
2. European Union Agency for Fundamental Rights. FRA report. Housing conditions of Roma and Travellers in the European Union – Comparative report, 2009 [Il report è disponibile sul sito dell'Agenzia in formato PDF]
3. Motta F, Monasta L, Geraci S, Marceca M. La salute di Rom e Sinti. In: Salute globale: In-FormAzione, 4°Rapporto dell’Osservatorio Italiano sulla Salute Globale, Edizioni ETS, 2010 ( in print )
4. European Roma Rights Centre (ERRC). Roma Integration: First Findings of Roma Task Force and Report on Social Inclusion. MEMO/10/701, 2010

La seconda generazione di migranti non sembra avere sulle condizioni di salute i benefici che il miglioramento dello status socioeconomico lascerebbe sperare.

E’ questa la conclusione cui sono arrivati i ricercatori inglesi sulla base di un vasto studio epidemiologico, che ha preso in esame circa 10.000 soggetti appartenenti a sei diverse comunità immigrate (caraibici, indiani, pakistani, bengalesi, cinesi e irlandesi), mettendole a confronto con una popolazione di circa 18.000 inglesi[1]. Secondo i risultati di questa ricerca, il passaggio oggi dato per scontato tra migliore posizione economica e culturale, e migliore salute, che dovrebbe essere garantito dalla mobilità sociale, sembra smentito nella seconda generazione di migranti.

Una delle possibili spiegazioni di questo fenomeno è la selezione, meglio nota come effetto del “migrante sano”. La prima generazione – in virtù di un’autoselezione funzionale a massimizzare il successo del progetto migratorio – ha uno stato di salute migliore di quello che la loro condizione sociale permetterebbe. L’arrivo nel nuovo paese porta a un peggioramento dello stato sociale, rispetto a quello di partenza (nel paese d’origine), che esacerba la differenza tra condizioni di salute e sociali. Per questo motivo la seconda generazione sembra richiedere un livello socioeconomico ancora più alto per riportare lo stesso grado di salute percepito della prima generazione.
Se lo svantaggio socioeconomico è chiaramente coinvolto, altri fattori sembrano contribuire ulteriormente: la seconda generazione, per esempio, è esposta a rischi diversi nell’infanzia e a volte anche nella vita intrauterina, se si sono svolte nel Regno Unito, nella condizione di immigrati. Nello sviluppo postnatale si possono verificare molte condizioni che in seguito influenzano i fattori di rischio per la salute.

I dati dello studio sono stati estratti dall’Health Survey for England (HSE) del 1999 e del 2004; si tratta di uno studio che, come outcome di salute, rileva la salute percepita dagli intervistati su una scala a 5 livelli: molto buona, buona, discreta, povera e molto povera.
Questa misura è un importante predittore della mortalità per tutte le cause[2], validata anche in differenti gruppi etnici[3]. Gli autori hanno definito ‘prima generazione’ quella delle persone nate all’estero o arrivate nel Regno Unito a 12 anni o dopo; come ‘seconda generazione’ individui nati nel Regno Unito o arrivati prima dei 12 anni di età. Il cut off dei 12 anni è stato scelto in base alle correlazioni con l’esposizione nella fase dell’infanzia della scuola secondaria in Gran Bretagna.

L’effetto del “migrante sano” diminuisce all’aumentare della durata della nuova residenzialità. Questo può portare a pensare che le caratteristiche positive della prima generazione tendano a declinare con il passare del tempo, e si perdano nelle generazioni successive.
Un altro fenomeno comune è associato all’acculturazione: si assumono le abitudini alimentari del paese ospite, l’abitudine al fumo o l’alcol o diete povere di frutta e verdure. I risultati su mobilità sociale, condizioni di salute e fenomeno di acculturazione sono però risultati diversi tra le diverse etnie.

Il gruppo indiano ha mostrato la maggiore mobilità sociale, con circa il 45% della seconda generazione appartenente a classi professionali più alte rispetto al 35% della prima generazione, e risultati simili sono emersi per i livelli di istruzione e di reddito.
Questi cambiamenti intergenerazionali contrastano fortemente con quelli del gruppo del Bangladesh, dove la metà della prima generazione occupa i quintili più bassi di reddito, percentuale che scende solo al 43% nella seconda generazione, pur mostrando un forte incremento nel livello educativo: dal 64% della prima generazione senza alcuna qualifica al 21% nella seconda. Come conseguenza dello svantaggio nella posizione di partenza delle popolazioni di Bangladesh e Pakistan, anche nella seconda generazione rimane una forte differenza rispetto alla popolazione bianca.

Con riferimento alle “buone abitudini” del Paese ospite, le seconde generazioni sembrano accusare l’adattamento (vedi Tabella 1 - PDF: 706 Kb): i gruppi caraibico, indiano e pakistano fumano di più della generazione precedente; quasi in tutti i gruppi si registra un peggioramento nella dieta, con una minore assunzione di frutta e verdura, che appare significativa nel gruppo indiano. Riguardo l’assunzione di alcool, i pattern variano molto fra i diversi gruppi etnici, con una ben rappresentata componente di astemi nelle popolazioni pakistana e del Bangladesh. Nonostante questo, con l’eccezione degli irlandesi, tutti i gruppi etnici hanno mostrato un incremento nella probabilità di bere alcolici nella seconda generazione, con un trend che va verso l’emulazione di quello della popolazione inglese bianca.

Le differenze nei comportamenti collegati alla salute (per esempio, il bere alcolici) mostra come i rischi per la salute possano essere dovuti a caratteristiche generali comuni allo specifico gruppo etnico, ad esempio la religione. Tuttavia, nonostante le modifiche nei comportamenti tra le generazioni suggeriscano che l’acculturazione abbia un ruolo, questo non si traduce in un cambiamento consistente nelle condizioni di salute. E’ possibile che ciò sia dovuto all’età del campione, troppo giovane per risentire degli effetti negativi dei suoi comportamenti, e su questo saranno necessari studi specifici per evidenziare le influenze negative dell’ambiente post migratorio.

Domitilla Di Thiene. Sapienza Università di Roma, Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica

Bibliografia

1. Smith NR, Kelly YJ, Nazroo JY. Intergenerational continuities of ethnic inequalities in general health in England. J Epidemiol Community Health 2009;63:253-8.
2. Idler EL, Benyamini Y. Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven community studies. J Health Soc Behav 1997; 38:21-37.
3. Chandola T, Jenkinson C. Validating self-rated health in different ethnic groups. Ethnicity Health 2000; 5: 151-9.