Nel 2011 la popolazione mondiale ha raggiunto quota 7 miliardi, comportando un aumento delle disuguaglianze e un maggiore rischio di povertà: la salute riproduttiva e la pianificazione familiare devono diventare priorità nell’agenda dello sviluppo e della salute globale.

Il 2011 sarà ricordato, fra l’altro, come l’anno in cui la popolazione mondiale ha raggiunto quota 7 miliardi di persone.

Secondo le stime della Population Division del Dipartimento degli Affari Sociali ed Economici delle Nazioni Unite (UNDESA) il settemiliardesimo abitante del pianeta sarebbe nato il 31 ottobre 2011[1]. Simbolicamente, si è trattato di Danica May Camacho, nata allo scadere della mezzanotte del 31 ottobre a Manila, nelle Filippine[2].

Nonostante le donne abbiano in media meno figli oggi rispetto agli anni ’60 del secolo scorso (la fertilità è diminuita da un tasso di 6 a 2,5 figli per donna), la popolazione mondiale ha continuato a crescere incessantemente negli ultimi decenni e al momento è la più anziana, ma al tempo stesso anche la più giovane di sempre.
L’allargamento della piramide demografica a favore delle fasce più giovani e più anziane della popolazione mondiale si deve a due fattori:

• il miglioramento della speranza di vita alla nascita, che è aumentata da  48 anni nei primi anni 50 del secolo scorso a 68 nel 2011;
• la drastica riduzione della mortalità infantile, diminuita dal tasso di 133/1000  registrato negli anni ‘50 a quello di 46/1000 nel periodo dal 2005 al 2010.

Da alcuni punti di vista la crescita della popolazione mondiale può dunque essere considerata un successo, soprattutto pensando ai progressi realizzati nel miglioramento della speranza di vita alla nascita. Ma la crescita demografica è avvenuta in modo disomogeneo all’interno del pianeta, accrescendo le già presenti disuguaglianze economiche e sociali, invece che contribuendo a ridurle. E, purtroppo, le proiezioni di crescita non indicano un cambiamento di tendenza.
Il numero di abitanti del pianeta continuerà, infatti, a crescere nei prossimi decenni, raggiungendo, secondo le previsioni dell’UNFPA[3], quota 9,3 miliardi nel 2050 e superando i 10 miliardi di persone nel 2100.
Le proiezioni indicano che il 90% della futura crescita demografica avverrà in Paesi in via di sviluppo, comportando quindi il rischio di un aumento della povertà, e della competizione per l’accesso alle scarse risorse disponibili in questi Paesi, fra cui l’accesso ai servizi sanitari.
L’Asia rimarrà l’area più popolata del pianeta durante il 21esimo secolo, ma la maggior parte della crescita demografica avverrà in Africa, la cui popolazione triplicherà fino al 2100, raggiungendo 3,6 miliardi di persone. Solo da qui al 2015 si prevede una crescita media del 2,4% nell’Africa Sub-Sahariana, al cui vertice si pone il Niger, in cui si stima un aumento della popolazione interna del 3.5% nei prossimi anni.

Come sottolineato in un editoriale pubblicato dal Lancet[4] a ottobre 2011 , nonostante le stime del Fondo Monetario Internazionale prevedano una crescita del PIL nel 2012 del 5.8% in Africa Sub-Sahariana, in molti Paesi della regione gli investimenti in salute non vanno di pari passo con la crescita economica (vedi anche il post Investire nell’infanzia in Africa: dalla retorica alla responsabilità).
Per questi Paesi la crescita demografica costituisce quindi un ostacolo allo sviluppo sociale ed economico. È molto probabile che la regione sub-sahariana non vedrà il raggiungimento degli Obiettivi di Sviluppo del Millennio per il 2015, come previsto, ed è significativo che l’obiettivo per cui siano stati raggiunti minori progressi sia proprio il numero 5-miglioramento della salute materna (e più in generale, della donna).

Migliaia di donne continuano infatti a morire per cause correlate al parto e alla gravidanza in Africa Sub-Sahariana, molte delle quali prevenibili. La salute riproduttiva delle donne è condizionata dalla difficoltà di accesso ai servizi sanitari, inclusi quelli ostetrici e ginecologici, che a sua volta ha delle profonde radici economiche e strutturali, così come sociali e culturali. In molti Paesi, infatti, le donne non godono ancora del pieno esercizio dei propri diritti riproduttivi, e non hanno libertà di accesso a servizi di pianificazione familiare a causa di barriere culturali.

Come evidenziato nel Rapporto “Adding It Up- the Costs and Benefits of Investing in Family Planning and Maternal and Newborn Health” pubblicato nel 2009 dal Guttmacher Institute[5], istituto di ricerca per la salute sessuale e riproduttiva, al momento esistono interventi per la promozione della salute riproduttiva altamente costo-efficaci, che potrebbero avere effetti notevoli sulla salute delle donne e dei nuovi nati. Secondo il rapporto, il costo del guadagno di un DALY attraverso interventi di salute riproduttiva sarebbe meno di 100 US$, meno di altri interventi sanitari di provata costo-efficacia quali la terapia antiretrovirale, la vaccinazione contro la tubercolosi nei bambini e la terapia reidratante orale. Ciò nonostante, gli investimenti per la salute riproduttiva hanno iniziato da poco tempo a costituire una priorità nell’agenda internazionale della cooperazione allo sviluppo.

È con queste premesse che a dicembre 2011 si sono riuniti a Dakar ricercatori, attivisti e personalità politiche europee e africane per la Conferenza Internazionale sulla Pianificazione Familiare (International Conference on Family Planning), organizzata da oltre 30 co-sponsors, fra i quali la Bill and Melinda Gates Institute for Population and Reproductive Health della Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, il Ministero della Salute del Senegal, l’UNFPA, l’OMS, la Banca Mondiale e la Commissione Europea.
La Conferenza si è svolta dal 29 novembre al 2 dicembre 2011, con oltre 140 sessioni plenarie e conferenze satellite in cui sono stati condivisi i risultati delle ultime ricerche, le strategie dimostratesi efficaci e le lezioni apprese in tutto il mondo per la risposta ai bisogni in salute riproduttiva della popolazione. Si è trattato della più grande conferenza internazionale mai tenutasi sulla salute riproduttiva.

Nonostante oltre 215 milioni di donne al mondo non vedano soddisfatti i loro bisogni in salute riproduttiva, secondo gli organizzatori della Conferenza le soluzioni non sono mai state così raggiungibili come oggi, grazie alle numerose esperienze acquisite sul campo e alle evidenze scientifiche sviluppate, e alle discussioni critiche generate in occasioni come quella della Conferenza di Dakar.
Le sessione plenarie hanno sottolineato le success stories di alcuni Paesi, in particolare Senegal, Indonesia, Etiopia e India, nell’aumentare l’accesso ai servizi di pianificazione familiare, e come questo possa comportare effetti positivi a livello dello sviluppo sociale della famiglia, della comunità, e a livello globale.
Si è affrontato il concetto di “dividendo demografico”, ossia l’aumento dei tassi di crescita economica dovuto ala crescita della porzione in età produttiva di una popolazione, e come questo sia correlato allo sviluppo sociale, e all’aumento dell’accesso alla contraccezione.
Inoltre, tenuto conto dello svolgimento della Conferenza a ridosso della Giornata Internazionale dell’AIDS, si è posta enfasi sull’integrazione fra i programmi di prevenzione dell’HIV e la pianificazione familiare. Così come si è posta attenzione alle necessità specifiche della popolazione giovane, in termini di istruzione, educazione sessuale e pianificazione.
Oltre allo scambio di esperienze, i partecipanti alla Conferenza avevano l’obiettivo di mobilitare il supporto politico e finanziario per la salute riproduttiva, e le dichiarazioni d’intenti non hanno tardato a manifestarsi.

Uno dei risultati più concreti della Conferenza è stata proprio la dichiarazione d’impegno da parte del governo britannico per un finanziamento di 34 milioni di sterline da destinarsi ad interventi per la pianificazione familiare in Paesi in via di sviluppo.
Secondo il Dipartimento per lo Sviluppo Internazionale del Regno Unito (DfID), gli investimenti contribuiranno a prevenire oltre 2 milioni di gravidanze indesiderate ed evitare 220.000 aborti insicuri, salvando così la vita di circa 3.700 donne. Il Dipartimento stima, inoltre, che il supporto di un anno per la salute riproduttiva di una donna costi meno di una sterlina.
La maggior parte dei fondi andrà nelle casse del Global Programme to Enhance Reproductive Health Commodity Security, gestito dall’UNFPA, che si occupa della distribuzione di dispositivi per la pianificazione familiare in 12 Paesi chiave, 2/3 dei quali si trovano in Africa Sub-Sahariana.
Ma forse più significativa dell’impegno economico del governo britannico è stata la dichiarazione del Presidente senegalese, Abdoulaye Wade, di destinare 500 milioni di CFA (circa 1 milione di dollari) di fondi governativi per la pianificazione familiare: si è trattato non solamente del primo impegno finanziario del Governo senegalese per la pianificazione familiare, ma in assoluto della prima volta che questo tema fosse discusso pubblicamente dal Presidente del Senegal.

A pochi anni dalla conclusione del programma ventennale di attuazione dell’Agenda del Cairo-adottato nel 1994 dagli Stati Membri dell’ONU per la garanzia dei diritti riproduttivi della popolazione mondiale[6] -, previsto per il 2020, la salute riproduttiva si è dunque affacciata nuovamente fra le priorità di salute globale e cooperazione internazionale.
L’aumento dei finanziamenti disponibili per la pianificazione familiare è senza dubbio un fattore importante per la risposta ai bisogni, ma è importante ricordare che investire nella salute riproduttiva delle donne non implica solamente il supporto al rafforzamento dei servizi sanitari e nella pianificazione, ma anche investire nell’istruzione e nell’educazione sessuale, in particolare per le donne adolescenti, e nella generazione di impiego e di opportunità economiche per le donne, rafforzando così la propria autonomia.

Il sito della Conferenza: 2011 International Conference on Family Planning

Bibliografia

1. World Population Prospects, the 2010. Revision World Population Prospects, the 2010 Revision [ultimo accesso 24 gennaio 2012]
2. Kerry Mcqueeney. Welcome to a very full world, Danica: Was this the world’s seven billionth baby? Dailymail, 30.10.2011 [ultimo accesso 24 gennaio 2011)
3. UNFPA. The State of World Population 2011. [ultimo accesso 24 gennaio 2012]
4. Editorial: A world of 7 billion people. Lancet. 2011 Oct 29;378(9802):1527. doi:10.1016/S0140-6736(08)61345-8
5. Adding It Up. The Costs and Benefits of Investing in Family
   Planning and Maternal and Newborn Health.  [PDF: 2 Mb] New York: Guttmacher Institute, 2011 [ultimo accesso 24 gennaio 2012]
6. International Conference on population development. Summary of the Programme of Action  [ultimo accesso 29 gennaio 2012]

Si tratta di spostare la definizione di salute dell’OMS da un concetto statico – il completo benessere – a una descrizione più dinamica e funzionale. Ma anche di usare strumenti di misurazione che riguardino la salute come la capacità di adattarsi e di gestire se stessi.

“Come dovremmo definire la salute? (How should we define health?)”. Questo il titolo di un articolo sul BMJ[1] pubblicato a fine luglio dello scorso anno e forse per questo passato quasi inosservato, a causa della stagione estiva, pur avendo meritato l’editoriale di apertura del direttore Fiona Godlee[2].

Gli autori  (Machteld Huber e colleghi, tutti olandesi) riportano i concetti sviluppati nel corso dei lavori di una Conferenza Internazionale (“Invitational Conference ‘Is health a state or an ability? Towards a dynamic concept of health.”) svoltasi a L’Aia (Olanda) il 10 e 11 dicembre 2009[3].

In estrema sintesi, l’articolo di BMJ sostiene che la definizione di salute dell’OMS formulata nel 1948, che vede la salute come “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, non semplicemente assenza di malattia o infermità”, non è più adatta allo scopo, considerato il radicale cambiamento del quadro nosologico, caratterizzato dal dominio delle malattie croniche.  La proposta è quella di sostituire la storica definizione di salute con: “la capacità di adattarsi e autogestirsi”.

Riportiamo i brani più significativi dell’articolo (in corsivo, tra virgolette) con alcuni nostri brevi commenti.

Nel primo paragrafo dell’articolo sono trattate le limitazioni della definizione WHO.

“La maggior parte delle critiche alla definizione dell’OMS riguarda l’assolutezza del termine ‘completo’ in relazione al benessere. Il primo problema è che esso contribuisce involontariamente alla medicalizzazione della società. Il requisito per una salute completa “lascerebbe malati la maggior parte di noi per la maggior parte del tempo.”  Tutto ciò da forza alle spinte della tecnologia medica e delle industrie farmaceutiche, in collaborazione con le organizzazioni professionali, a ridefinire le malattie, ampliando così gli ambiti del sistema sanitario. Le nuove tecnologie di screening rilevano anomalie a livelli che non potrebbero  provocare malattie e le aziende farmaceutiche producono farmaci per ‘condizioni’ che precedentemente non venivano definite come problemi di salute.”

Personalmente ci troviamo per molti versi d’accordo con queste affermazioni, e più volte Salute Internazionale ha sottolineato l’attuale forte condizionamento del “mercato delle malattie” ad opera delle aziende e dell’industria (Vedi il tag salute e mercato).  È  anche esperienza comune constatare che effettivamente l’aspirazione “alla salute perfetta-completa” ha comportato in molti casi l’esasperata ricerca di un “diritto assoluto”; questo in realtà si è tradotto in un’affannosa e sempre insoddisfatta ricerca di risposte in sempre più ampie sommatorie di prestazioni mediche (soprattutto, nei sistemi in cui sono tutto sommato di accesso non difficile, anche per costi e prezzi fino a poco tempo fa sopportabili dagli utenti  e dai sistemi pubblici).

L’articolo prosegue elencando un secondo e terzo problema legati alla vecchia definizione.

“Il secondo problema è che dal 1948 la demografia delle popolazioni e la natura della malattia sono cambiate notevolmente. Nel 1948 le malattie acute presentavano il peso principale della malattia e le malattie croniche portavano alla morte precoce. In tale contesto l’OMS aveva  messo in campo un’aspirazione rassicurante . I modelli di malattia sono cambiati, insieme con gli indicatori di sanità pubblica, come  migliori nutrizione, igiene, servizi igienico-sanitari e con interventi assistenziali più potenti. Il numero di persone affette da malattie croniche è in aumento in tutto il mondo; persino negli slum dell’India  il modello di mortalità è sempre più gravato da malattie croniche.
Invecchiare con malattie croniche è diventato la norma, e le malattie croniche rappresentano la maggior parte delle spese del sistema sanitario, mettendo pressione sulla sua sostenibilità. In questo contesto la definizione WHO diventa controproducente, in quanto dichiara ammalate in modo definitivo le persone affette da malattie croniche e disabilità. Minimizza, inoltre, il ruolo della capacità umana di fronteggiare in modo autonomo le sfide fisiche, emotive e sociali di una vita in continuo cambiamento e di funzionare in modo soddisfacente e con  la percezione di stare bene pur in presenza di una malattia cronica o di una  disabilità.
Il terzo problema è come rendere operativa la definizione. L’OMS ha sviluppato diversi sistemi per classificare le malattie e descrivere gli aspetti della salute, della disabilità, del funzionamento e della qualità della vita. Eppure, a causa del riferimento ad una condizione assoluta, la definizione rimane “impraticabile: perché ‘assoluta’ non è né operativa né misurabile.”

Poste queste premesse, gli autori trattano poi della necessità di riformulazione.

“Varie proposte sono state presentate per adattare la definizione di salute. La più conosciuta è la Carta di Ottawa che sottolinea l’importanza delle risorse sociali e personali quanto la funzione fisica. Tuttavia, l’OMS non ha raccolto nessuna di queste proposte. Nonostante ciò, i limiti dell’attuale definizione sempre più influenzano la politica sanitaria. Per esempio, nei programmi di prevenzione e assistenza sanitaria la definizione di salute determina le misure di esito: il guadagno di salute misurato in anni di sopravvivenza può essere meno rilevante della partecipazione sociale, ed un aumento della capacità di affrontare e gestire  (coping) può essere più rilevante e realistico rispetto al recupero completo.

Ridefinire la salute è un obiettivo ambizioso e complesso, molti aspetti devono essere considerati, molte parti interessate e consultate, molte culture approfondite, e si deve anche tener conto di futuri progressi scientifici e tecnologici. La discussione degli esperti alla conferenza olandese, tuttavia, ha portato ad un ampio supporto per lo spostamento dall’attuale formulazione statica verso una formulazione più dinamica basata sulla resilienza o sulla capacità di fronteggiare, mantenere e ripristinare la propria integrità, il proprio equilibrio e senso di benessere. La visione preferita di salute è stata “la capacità di adattarsi e autogestirsi”. I partecipanti hanno preferito che la definizione venisse sostituita da un concetto o quadro concettuale di salute. Il primo passo verso l’utilizzo del concetto di “salute come capacità di adattarsi e di autogestirsi” è quello di identificarlo e caratterizzarlo per i tre dominii  della salute: fisico, mentale e sociale.”

Rimandiamo al testo originale la descrizione dei tre ambiti, e riportiamo per esigenze di spazio  la frase conclusiva dei tre paragrafi dedicati agli aspetti fisici, mentali e sociali della salute.

“Se le persone sono in grado di sviluppare strategie di successo per fronteggiare (coping) le compromissioni del funzionamento (età correlate), la qualità percepita della vita non cambia sostanzialmente, un fenomeno noto come il paradosso della disabilità.”

Tutto questo palesemente riecheggia la filosofia ICF, e ci richiama anche alla mente l’accattivante parte del PSN 1998-2000 in cui si parlava di “convivere attivamente con la cronicità”, obiettivo e azione che ancora oggi permangono attualissimi e presenti in modo insufficiente nelle idee ed azioni degli operatori.
Siamo rimasti particolarmente affascinati dalla logica che lega le premesse e lo sviluppo del ragionamento, che ci sembra coerente e ben articolato.

L’ultima parte dell’articolo tratta di come misurare la salute. Sempre per brevità, ne riportiamo brevi citazioni; quelle che a noi sembrano maggiormente rilevanti.

“Gli strumenti di misurazione dovrebbero riguardare la salute come la capacità di adattarsi e di gestire se stessi. I primi buoni strumenti operativi comprendono i metodi esistenti per valutare lo stato funzionale, misurare la qualità della vita ed il benessere. L’OMS ha sviluppato molti sistemi di classificazione che misurano le graduazioni della salute. Questi valutano aspetti come la disabilità, il funzionamento, la qualità percepita della vita ed il benessere.

Ci sono ancora pochi strumenti per misurare aspetti della salute come la capacità dell’individuo a far fronte (coping) ed adattarsi, o per misurare la forza della resilienza fisiologica di una persona. Una nuova formulazione di salute potrebbe stimolare la ricerca su questo proposito.”

Gli autori si avviano poi alle conclusioni, che riportiamo per esteso.
“Come gli scienziati dell’ambiente descrivono la salute della terra come la capacità di un sistema complesso di mantenere un ambiente stabile all’interno di un range relativamente ristretto, noi proponiamo la definizione della salute come la capacità di adattarsi ed autogestirsi.  Questo potrebbe essere un punto di partenza per un’altrettanta nuova via del XXI secolo di concettualizzare la salute umana con una serie di caratteristiche dinamiche e dimensioni che possano essere misurate. La discussione su questo dovrebbe continuare e coinvolgere altri stakeholders (portatori di interesse), inclusi i pazienti e membri laici dell’opinione pubblica.”

Paolo Da Col e Sara Koterle, Distretto n.1 – Azienda per i Servizi sanitari n. 1 “Triestina” – Trieste

Bibliografia

1. Machteld Huber et al. How should we define health? BMJ 2011;343:d4163
2. Fiona Godlee. What is health? BMJ 2011;343:d4817
3. Invitational Conference ‘Is health a state or an ability? Towards a dynamic concept. [PDF: 259 Kb] Report of the meeting December 10-11, 2009

Per la salute e per l’ambiente: una giornata vegetariana a settimana nelle mense pubbliche.
Una proposta che risponde bene anche ai criteri di buona prassi per le iniziative di un’amministrazione pubblica: beneficio per dipendenti, cittadini e ambiente, fattibilità tecnico organizzativa e applicabilità, innovazione ed efficienza nell’utilizzo delle risorse.

Il contesto

La produzione industriale di carne è uno dei fattori maggiormente responsabili del riscaldamento globale. Si stima che il contributo alla produzione di gas serra derivante dalla produzione di carne sia all’incirca della stessa entità di quello riconducibile al traffico auto veicolare[1]. La produzione di carne è inoltre associata ad un consumo elevato di acqua. Da non dimenticare l’elevato consumo di grano e altri cereali per l’allevamento di animali, un fattore importante nel rincaro dei prezzi di questi alimenti in un mondo in cui milioni di persone soffrono la fame.

Per produrre un kg di carne bovina (la più impattante dal punto di vista ecologico) vengono immessi in atmosfera in media 30.400 grammi di anidride carbonica (CO2) equivalente e consumati circa 15.500 litri di acqua[2]. Per contro, un kg di legumi comporta l’emissione media di 1.130 grammi di CO2 equivalenti, quindi circa 26 volte in meno rispetto alla carne bovina. La produzione di ortaggi comporta l’emissione media di 250 grammi equivalenti, se di stagione, e 4.000 grammi se coltivati in serra. Il consumo di acqua per kg di ortaggio prodotto ammonta a circa un centinaio di litri in entrambi i casi.
Inoltre, il consumo di carne non è salutare, perlomeno non nelle quantità abitualmente consumate in Italia (circa 90kg/anno)[3] e nel resto dell’Europa. Per esempio, in Inghilterra è stato stimato[4] che una riduzione del 30% del consumo di carne potrebbe ridurre del 15% le malattie cardiovascolari nel Regno Unito (equivalente a 2850 anni di vita aggiustati per disabilità [DALYs] per milione di residente in un anno). Le interazioni tra allevamenti, impatto ambientale e salute umana sono riassunti nella Figura 1[3].

Figura 1. interazioni tra allevamenti, impatto ambientale e salute umana

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Esperienze già realizzate con successo a livello internazionale e in Italia

Il consiglio comunale di Gent, come prima città nel mondo, ha deciso di introdurre una giornata (il giovedì – Donerdag Veggiedag[5]) senza carne nella ristorazione pubblica collettiva e nelle scuole e di offrire nelle altre giornate valide alternative vegetariane alla carne. Secondo il consiglio comunale se tutti i 240.000 abitanti della città rinunciassero una volta la settimana alla carne questo equivarrebbe ad una riduzione di CO2 pari a quella prodotta da 18.000 automobili[6]. Il successo è stato enorme. Oltre alle mense pubbliche, tantissimi ristoranti privati hanno volontariamente aderito all’iniziativa. Nelle scuole è stato istituito un programma didattico parallelo sull’argomento e nell’ufficio del Turismo distribuiscono piantine in cui sono segnalati i ristoranti che aderiscono all’iniziativa. In seguito altre due città belghe hanno copiato l’iniziativa e anche a Sao Paolo in Brasile[7] e in diverse città negli Stati Uniti[8] e in Germania (15 città)[9] sono nate iniziative analoghe. In Italia l’idea è stata promossa per la prima volta in Alto Adige alla fine del 2010 da un insieme di 22 associazioni locali[10].

Stima dell’impatto sulla produzione di gas serra e sul consumo di acqua associati al consumo di carne nelle mense di una ASL: studio di caso dell’Azienda sanitaria della provincia di Trento

In base ai consumi annuali si stima che nelle mense aziendali (gestite direttamente ed in appalto) dell’APSSS della provincia di Trento (circa 500.000 abitanti) vengono offerti quotidianamente a degenti e dipendenti, circa 130 kg di carni bianche, 50 kg di carne bovina e 140 kg di carne suina. La quantità complessiva di grammi di C02 equivalenti dovuta alla produzione di queste quantità sarebbe di circa 4.800.000 in un singolo giorno.

Assumendo che in media un automobilista italiano percorre 12.000 km in automobile all’anno[11] (quindi circa 33 km al giorno) e che l’automobile media emette 150 grammi di CO2 al km, la quantità di CO2 risparmiata in un singolo giorno sarebbe pari a quella prodotta da 980 automobilisti. Introducendo una giornata vegetariana alla settimana nelle mense aziendali si eviterebbe in un anno l’emissione di circa 250.800.000 grammi di CO2 equivalenti. Per emettere la stessa quantità di CO2 una macchina di media cilindrata (150grammi/km di emissioni CO2) dovrebbe fare 1,7 millioni di km, cioè oltre due volte il viaggio di andata e ritorno sulla luna[12]).

Per quanto riguarda il consumo di acqua associato alla produzione di carne, le quantità consumate in un anno equivalgono a circa 520 milioni di litri quindi circa 1.420.000 litri per la carne consumata in un solo giorno (circa 9.500 vasche da bagno). Introducendo una giornata senza carne, in un anno si risparmierebbero oltre 74.000.000 litri, l’equivalente di circa 30 piscine olimpioniche da 8 corsie (in media una piscina olimpionica contiene 2.500.000 litri[13]).

La proposta

L’obiettivo di introdurre una giornata senza carne nelle mense pubbliche, per esempio quelle di un’azienda sanitaria, sembra fattibile sia dal punto di vista culturale (non si cerca di convincere nessuno a diventare vegetariano ed esiste un largo consenso nella popolazione rispetto al fare qualcosa di concreto per la salute e l’ambiente) sia dal punto di vista tecnico organizzativo.
Si potrebbe quindi proporre di escludere la carne e il pesce da tutti i menu delle mense dell’azienda sanitaria una volta la settimana. La scelta dovrà essere accompagnata da una campagna di comunicazione che faccia emergere il razionale e i vantaggi di tale scelta con l’invito di estendere l’idea anche nell’ambito domestico. I piatti di carne e pesce dovranno essere sostituiti da piatti vegetariani a base di verdure e legumi (di cui la cucina mediterranea è particolarmente ricca), senza ricorrere alla proposta extra di formaggi o di uova.

Questo progetto avrebbe un ottimo ritorno anche in termini di promozione della salute, educazione alimentare/ambientale della popolazione. Si sposa, inoltre, con i principi del programma Guadagnare Salute agendo, con un approccio intersettoriale, sia sul contesto per rendere facili le scelte salutari, sia sulla singola persona cercando di cambiare stili di vita individuali.

In conclusione si tratta di proposta che risponde bene ai i criteri di buona prassi per le iniziative di un’amministrazione pubblica: beneficio per i dipendenti, i cittadini e l’ambiente, fattibilità tecnico organizzativa ed applicabilità, innovazione ed efficienza nell’utilizzo delle risorse.

 Pirous Fateh-Moghadam e Laura Ferrari, Azienda provinciale per i servizi sanitari (APSS) di Trento

Bibliografia

1. McMichael AJ, Powles JW, Butler CD, Uauy R. Food, livestock production, energy, climate change, and health. The Lancet 2007; 370
2. Tutti i dati di CO2 equivalenti e del consumo di acqua dei diversi alimenti sono tratti da: Barilla Center for Food and Nutrition. La doppia piramide: alimentazione sana per le persone, sostenibile per il pianeta [PDF: 7,8 Mb]
3. Eurostat, Consumption of certain foodstuffs per inhabitant, kg per capita, Meat – Total (kg/head), 2000-2010.
4. Friel S, Dangour AD, Garnett T, et al. Public health benefits of strategies to reduce greenhouse-gas emissions: food and agriculture. The Lancet 2009: 374.
5. Donderdag Veggiedag, EVA
6. Magdalena Hamm. Über den Tellerrand hinaus. Die Zeit, n°51, pag 39, 10.12.2009
7. Segunda Sem Carne | Pelas Pessoas. Pelos Animais. Pelo Planeta.
8. Meatless Monday
9. Donnerstag Veggietag.de
10. Venerdì vegetariano Freitag fleischfrei
11. Ogni italiano percorre in media 12.200 km l’anno. Al Volante, 17.o3.2010
12. Wikipedia: luna
13. Wikipedia: piscina olimpionica

Grandi progressi sono stati fatti negli ultimi anni nel controllo della tubercolosi, ma molto rimane ancora da fare, soprattutto in Africa. Dall’ultimo rapporto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sul controllo globale della tubercolosi  emerge un quadro complesso, contraddittorio, con elementi di ottimismo e altri di preoccupazione.
La tubercolosi nel mondo è ancora un fenomeno estremamente rilevante: nel 2010 sono stati stimati 8,8 milioni di nuovi casi e 1,45 milioni di morti a causa della tubercolosi.
Figura 1. Incidenza della tubercolosi nel 2010 (WHO 2011)

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Una buona notizia è che dal 2002 l’incidenza della tubercolosi, cioè il numero di nuovi casi,  è in calo in ogni regione del mondo.
Anche la mortalità, cioè il numero di morti attribuiti alla tubercolosi, è in calo nel mondo, ed in tutte le regioni, ma più lentamente in Africa. Una riduzione importante della mortalità per tubercolosi è stata registrata in Uganda, Tanzania, Cambogia e nelle Americhe, ma i risultati più impressionanti si sono registrati in Cina dove dal 1990 al 2010 la prevalenza si è dimezzata e la mortalità si è ridotta del 78%.
Il successo della Cina viene attribuito ad un efficiente sistema informatizzato di sorveglianza, un miglioramento delle condizioni di vita e degli standard di cura e l’applicazione su larga scala della strategia DOTS.
Il modello DOTS (directly observed treatment short course), è il modello raccomandato dall’OMS e adottato da tutti i paesi ad alta endemia, basato essenzialmente sul coinvolgimento delle istituzioni a tutti i livelli, la diagnosi basata sulla microscopia, il trattamento standardizzato e direttamente osservato almeno nella parte iniziale, il regolare approvvigionamento e la continua disponibilità dei farmaci, un efficiente sistema di raccolta dei dati epidemiologici.

In molti paesi ad alta endemia viene adottata la variante community-based DOTS: la comunità del paziente seleziona un volontario che prende in consegna i farmaci e li somministra personalmente al paziente. Si tratta nella pratica di un sistema piuttosto articolato e complesso, ma è un modello che seppur applicato parzialmente ha portato ad un aumento del numero dei pazienti che hanno completato il trattamento.
I risultati della Cina sono verosimilmente legati anche alla sua travolgente crescita economica. La storia infatti ci dice che la mortalità per tubercolosi nei paesi ricchi è diminuita con il miglioramento delle condizioni di vita, ben prima che si cominciasse a fare diagnosi e terapia. Tuttavia, nella maggior parte dei paesi ad alta endemia non ci si può realisticamente attendere un prossimo, rapido e diffuso miglioramento delle condizioni di vita, quindi si deve insistere con programmi mirati, basati sui modelli che si sono dimostrati efficaci.
Figura 2. Andamento di incidenza, prevalenza e mortalità per tubercolosi (WHO 2011)

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Nel 2010 è stato diagnosticato il 65% dei nuovi casi stimati, risultato analogo a quello ottenuto negli ultimi anni e ancora lievemente al disotto all’obiettivo del 70% fissato dalle Nazioni Unite.  Un contributo significativo al numero di diagnosi è stato dato dalle nuove iniziative che hanno coinvolto i diversi operatori privati, ad esempio le farmacie, essenzialmente basate su formazione e sensibilizzazione.
Nel 2009 ha completato il trattamento l’87% dei pazienti, valore al di sopra dell’obiettivo dell’85% fissato dalle Nazioni Unite.
Per inciso, leggendo grafici e tabelle di questo rapporto così importante, non si capisce perché i dati italiani risultino spesso “non pervenuti”.

Anche per quanto riguarda la concomitanza dell’infezione da HIV esistono grandi differenze geografiche e l’Africa ha i dati peggiori. Nel 2010 nel mondo il 13% dei nuovi casi di tubercolosi è avvenuto in pazienti HIV positivi mentre in Africa, ben il 39% dei 2,3 milioni di nuovi casi di tubercolosi era HIV positivo. Solo il 59% dei pazienti con tubercolosi è stato testato per HIV in Africa, contro un 75% a livello globale. Globalmente, nonostante gli sforzi per rendere disponibile il trattamento antiretrovirale, metà di coloro che ne hanno necessità non ha ancora accesso a questi farmaci, e in molti paesi africani l’accesso alle cure è ancora più difficile.
L’OMS ha recentemente riformulato le linee guida sulla prevenzione della tubercolosi negli HIV positivi: isoniazide agli HIV positivi che non hanno sintomi di tubercolosi attiva.  Il Sudafrica ha dimostrato che si può fare, fornendo la profilassi a più di 124.000 pazienti nel 2010, ma gli altri paesi africani non hanno le stesse risorse e non è detto che riescano a seguirne l’esempio.

Un altro motivo di preoccupazione è la diffusione di ceppi resistenti ai farmaci. Nel 2010 sono stati stimati 290.000 casi di tubercolosi multiresistente. Di questi solo una piccola parte, il 16%, è stata riconosciuta come tale e sottoposta ad un trattamento adeguato. È un dato tanto più allarmante se si considera che la terapia si basa ancora principalmente sui vecchi farmaci e le case farmaceutiche hanno scarso interesse ad investire nella ricerca sui farmaci antitubercolari, destinati principalmente ai pazienti di  paesi poveri. Al momento circa una decina di molecole nuove o già in commercio per altre indicazioni sono allo studio, nella speranza che possano abbreviare il trattamento e potenziare la terapia delle forme resistenti. Da questo punto di vista le novità più rilevanti consistono nella sperimentazione di rifapentina, gatifloxacina e moxifloxacina nel trattamento della tubercolosi multisensibile e delle nuove molecole bedaquiline e delamanid nel trattamento della tubercolosi multiresistente. I risultati di questi studi dovrebbero essere disponibili nel 2012.

Per quanto riguarda la diagnosi, questa si basa ancora principalmente sull’esame microscopico dell’espettorato con la colorazione di Ziehl Neelsen, e molto deve essere ancora fatto in questo senso  se si considera che 8 paesi sui 22 ad alta endemia nel 2010 avevano meno di un microscopio funzionante ogni 100.000 abitanti. La coltura con l’analisi della suscettibilità ai farmaci rimane ancora al di fuori della portata di molti paesi ad alta endemia e paesi ad alta incidenza di tubercolosi multiresistente: in 20 paesi su 36 è presente meno di un laboratorio attrezzato per 5 milioni di abitanti. L’OMS nel 2010 ha approvato un test di amplificazione genica sull’espettorato, completamente automatizzato, che permette la diagnosi in 100 minuti ed è anche in grado di rilevare la resistenza alla rifampicina. Il test, chiamato Xpert® MTB/RIF, è stato messo a punto dalla Foundation for Innovative and New Diagnostics (FIND) e da  Cepheid e si è dimostrato altamente sensibile e specifico.  Molti paesi ad alta endemia hanno già iniziato ad impiegare questa metodica, anche grazie alla campagna di lancio a costi agevolati; studi di costo-beneficio ci diranno quale può essere la sua collocazione, probabilmente a livello di ospedale con alta affluenza.

Dei vaccini allo studio, i tre in fase più avanzata di sperimentazione sono in fase 2b (studi di efficacia su un numero ridotto di pazienti), quindi anche se si dimostreranno efficaci non verranno approvati prima del 2018.

I cosiddetti obiettivi del millennio, i Millennium Development Goals, fissati dalle Nazioni Unite nel 2000, comprendono:  entro il 2005 diagnosticare il 70% dei nuovi casi bacilliferi e curarne almeno l’85%, entro il 2015 ridurre l’incidenza di nuovi casi, entro il 2015 dimezzare prevalenza e mortalità.  Adesso questi obiettivi sembrano raggiungibili, ma per questo è necessario che  non vengano meno la volontà politica, un supporto finanziario adeguato, l’attenzione del mondo scientifico , dei media e della società civile.

Secondo Lucica Ditiu, segretaria esecutiva della Stop TB Partnership, un consorzio di istituzioni pubbliche e private, donatori e autorità scientifiche, nel 2012 i fondi destinati ai programmi di controllo della tubercolosi ammonteranno a circa 600 milioni di dollari, ma ne occorrerebbero 2 miliardi. Mentre i paesi del cosiddetto BRICS, Brasile, Russia, India, Cina e Sudafrica, finanziano i loro programmi di controllo e gestione della tubercolosi quasi autonomamente, gli altri paesi in cui la tubercolosi è più diffusa dipendono per la metà dei finanziamenti destinati alla tubercolosi da donatori esterni, principalmente il Global Fund to fight AIDS, TB and Malaria. L’attuale crisi economica globale rischia di veder affievolire il sostegno ai programmi di cooperazione per lo sviluppo  e la salute, inclusi i servizi per la tubercolosi, con le conseguenze immaginabili. In un contesto generale in cui i governi dei nostri paesi sono spinti a tagliare fonti di spesa e in cui i fondi destinati alla cooperazione per lo sviluppo sono andati diminuendo negli ultimi anni nell’indifferenza più o meno generale, la tentazione di tagliare ancora gli aiuti sarà forte, soprattutto se vi sarà la percezione che si tratta di un tema a cui l’elettorato non è sensibile. Sta a tutti dimostrare che non è così.
Enrico Tagliaferri, infettivologo, Azienda Ospedaliera-Universitaria di Pisa
Risorsa
WHO. Global Tuberculosis Control 2011 [PDF: 3,9 Mb]

Bibliografia

1. WHO. Global Tuberculosis Control 2011
2. WHO. Policy statement: automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF system. 2011.
3. WHO: Tuberculosis (TB). Ultimo accesso 6 giugno 2011.

Per motivi di equità non vi possono essere età pensionabile e coefficienti economici di pensionamento uguali per tutti.

Sai ched’è la statistica? È ’na cosa
che serve pe’ fa’ un conto in general
de la gente che nasce, che sta male,
che more, che va in carcere e che sposa.
Ma pe’ me la statistica curiosa
è dove c’entra la percentuale,
pe’ via che, lì, la media è sempre eguale
puro co’ la persona bisognosa.
Me spiego: da li conti che se fanno
secondo le statistiche d’adesso
risurta che te tocca un pollo all’anno:
e, se nun entra ne le spese tue,
t’entra ne la statistica lo stesso
perché c’è un antro che ne magna due.
Trilussa, La Statistica

Com’è noto, la manovra varata dal  Parlamento prevede un innalzamento dell’età pensionabile. Innalzamento uguale per tutti,   non modulato per classe sociale. Eppure, la speranza di vita alla nascita non è uguale per tutti.   Lo stesso ragionamento vale per la speranza di vita senza disabilità. 

È passata l’idea che l’età pensionabile debba essere aumentata all’aumentare della speranza media di vita alla nascita. A parte il fatto che qualcuno ha avanzato l’ipotesi che la speranza di vita possa diminuire, soprattutto in relazione con l’estendersi dell’epidemia di obesità e nonostante la diminuzione della mortalità da fumo[1], chi propone questo aumento dell’età pensionabile per tutti non tiene conto di due questioni importanti:

1. La speranza di vita media alla nascita è, per l’appunto, una media. Come tutte le medie ha una sua dispersione: c’è chi muore prima e chi muore dopo. E indovinate chi muore prima?
2. Non tutti vivono bene fino alla morte; prima di morire si passano degli anni con una minore qualità della vita, con qualche tipo di disabilità. C’è chi vive meglio e chi vive peggio gli ultimi anni della vita. E indovinate chi li vive peggio?

Per mia ignoranza, non conosco statistiche recenti italiane sulla dispersione della speranza di vita e della speranza di vita senza disabilità per classe sociale, ma immagino non siano molto diverse da quelle di un paese, anzi una parte di paese, come l’Inghilterra. La Commissione Europea pubblica i dati nazionali per il 2008[2]. In Italia la speranza di vita alla nascita per i maschi era di 79,1 anni, di cui il 78,9% erano anni di vita senza disabilità; per le femmine la speranza di vita era 84,5 anni di cui 72,4% senza disabilità. In Gran Bretagna i dati erano 77,8 anni e 83,5% per i maschi, 81,9 anni e 81,0% per le femmine. Quindi vita un po’ più lunga in Italia che in Gran Bretagna, ma relativamente più sana negli ultimi anni in Gran Bretagna che in Italia. La situazione in Inghilterra è probabilmente leggermente migliore che in Gran Bretagna. Italia e Gran Bretagna avevano anche, nel 2010, lo stesso indice di Gini, la stessa misura cioè del livello di disuguaglianza: 0,36[3].

Assumendo che i dati sulla dispersione della speranza di vita e della speranza di vita senza disabilità per classe sociale dell’Inghilterra siano simili a quelli dell’Italia, diamo un’occhiata alla Figura 1, tratta dal rapporto pubblicato dalla commissione sui determinanti sociali della salute, presieduta da Michael Marmot, per conto del governo inglese[4].

La Figura 1 mostra due curve: in alto quella della speranza di vita, in basso quella della speranza di vita senza disabilità alla nascita. Entrambe le curve si basano su dati del periodo 1999-2003. Le due curve hanno un andamento ascendente, dai valori più bassi (a sinistra), che si riferiscono agli abitanti dei quartieri più poveri, a quelli più alti (a destra), che si riferiscono agli abitanti dei quartieri più ricchi. L’andamento è leggermente sinusoidale, nel senso che le pendenze delle curve sono maggiori agli estremi, ad indicare vite molto più corte e con molte più disabilità per i poverissimi e, all’alto estremo, vite ben più lunghe e con molte meno disabilità per i ricchissimi. Da notare anche che il gap tra speranza di vita e speranza di vita senza disabilità è maggiore (oltre 20 anni) per i più poveri che per i più ricchi (circa 13 anni); in altre parole, la percentuale di anni vissuti bene è maggiore per i ricchi che per i poveri. I puntini verde chiaro e verde scuro rappresentano la dispersione attorno alla media della speranza di vita e della speranza di vita senza disabilità, rispettivamente, per ogni percentile di reddito. La fascia orizzontale verde scuro rappresenta l’aumento previsto dell’età pensionabile tra il 2026 e il 2046 secondo i piani del governo britannico. Salta immediatamente agli occhi la discrepanza tra la perfetta orizzontalità di questa fascia e la curvatura dal basso verso l’alto (da sinistra a destra) dei valori della speranza di vita con e senza disabilità.

Figura 1. Speranza di vita (curva superiore) e speranza di vita senza disabilità (curva inferiore) alla nascita per livello di reddito del quartiere (redditi più bassi a sinistra, redditi più alti a destra) in Inghilterra tra il 1999 e il 2003, in relazione all’aumento dell’età pensionabile previsto tra il 2026 e il 2046 (banda verde orizzontale).

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Immaginiamo ora per un attimo che la Figura 1 si riferisca all’Italia. Attualmente si può andare in pensione anche a 60 anni. A questa età, però, quasi tutti i cittadini del primo decile di reddito (restano al di sopra della linea dei 60 anni solo 5 puntini verdi) hanno già raggiunto e superato la loro speranza di vita senza disabilità; restano loro da vivere tra 13 e 16 anni di vita con qualche disabilità. All’altro estremo, tutti i cittadini oltre il 75° centile di reddito sono vivi e senza disabilità; e restano loro da vivere da 20 a 24 anni, dei quali da 5 a 15 senza disabilità. Stime simili si possono fare fissando l’età pensionabile a livelli più alti. Per esempio, se tutti andassero in pensione a 65 anni, quasi tutti i cittadini dei primi 30 centili di reddito lo farebbero dopo aver già raggiunto e superato la loro speranza di vita senza disabilità, e rimarrebbero loro da 5 a 15 anni di vita grama; mentre pochi tra i cittadini oltre il 90° centile di reddito incorrerebbe nello stesso rischio, e molti vivrebbero ancora 15 o 20 anni. Se l’età della pensione si fissasse per tutti a 70 anni, alcuni dei cittadini più poveri non c’arriverebbero mai; morirebbero prima.

Trilussa aveva proprio ragione. Giustizia vorrebbe che, se veramente si ritiene che sia necessario un innalzamento per tutti dell’età pensionabile, tale innalzamento non sia una linea tracciata orizzontalmente, ma una curva parallela all’andamento della speranza di vita e della speranza di vita senza disabilità per classe sociale.

ps. Dopo aver finito di scrivere quanto sopra, mi è arrivata la Figura 2, elaborata da Geppo Costa con dati torinesi e decili di reddito ricavati in base al reddito familiare denunciato nel 1998. Il primo decile a sinistra (I) è quello dei più poveri, il decimo e ultimo a destra (X) quello dei più ricchi, usato come termine di paragone. Non sono dati rappresentativi dell’Italia intera, ma mostrano che a Torino i più ricchi e i più poveri sono separati da 5.6 anni di speranza di vita, e chissà da quanti anni di speranza di vita senza disabilità. Mi sembra evidente che non vi possono essere età pensionabile e coefficienti economici di pensionamento uguali per tutti.

Figura 2. Differenze nella speranza di vita alla nascita dei maschi a Torino per decile di reddito mediano familiare denunciato nel 1998 a livello di sezione di censimento: anni 2000-2005

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Adriano Cattaneo, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste. 
Osservatorio Italiano Salute Globale (OISG)

Bibliografia

1. Stewart ST, Cutler DM, Rosen AB. Forecasting the effects of obesity and smoking on U.S. life expectancy. N Engl J Med 2009; 361:2252-2260
2. Heidi* data tool 
3. UNDP. Human Development Report 2010. The real wealth of nations: pathways to human development. UNDP, New York, 2010
4. Fair society, healthy lives. Strategic review of health inequalities in England post-2010. The Marmot Review, London, 2010

L’obesità è frutto di una reazione normale, da parte di persone normali, a stimoli provenienti da un ambiente “anormale”.

L’obesità è frutto di una reazione normale, da parte di persone normali, a stimoli provenienti da un ambiente “anormale”. Il punto è che gli individui hanno molte meno possibilità di scelta, in fatto di obesità, di quanto comunemente non si creda.

La notizia choc arriva dalla Gran Bretagna: nel mese di settembre, a Dundee – popolosa città della Scozia sull’estuario del fiume Tay – una coppia si è vista portar via dai servizi sociali quattro dei sette figli, per manifesta incapacità a gestire i loro gravi problemi di obesità. Fin dal 2008 era stato raccomandato ai genitori di tenere una condotta familiare adeguata, a base di esercizio fisico e cibi sani. Ma adesso che l’esperimento è fallito, una parte della prole viene affidata in via definitiva a un’altra famiglia.

Senza voler entrare nel merito della vicenda, che presenta evidentemente numerosi risvolti non chiariti nei frettolosi resoconti della cronaca, bisogna riconoscere che l’obesità va assumendo agli occhi dell’Occidente opulento i tetri contorni dell’incubo che tormenta il sonno dopo la crapula.

Già nel 2006, la “Carta Europea sull’azione di Contrasto all’Obesità”, siglata dagli Stati membri della Regione Europea dell’OMS, aveva definito il fenomeno come una delle minacce più serie per la sanità pubblica[1].

E ancora, il Rapporto OCSE “Obesity and the economics of prevention: Fit not fat” (settembre 2010)[2] delineava con cruda obiettività le dimensioni e le caratteristiche dell’attuale epidemia di obesità: una persona gravemente obesa perde in media 8-10 anni di vita (quanto un fumatore!) e per ogni 15 kg di peso in eccesso, il rischio di morte prematura aumenta del 30%. In diversi Stati membri, più del 50% della popolazione risulta in eccesso ponderale e alcune proiezioni indicano che, entro 10 anni, più di due persone su tre saranno in sovrappeso in Paesi come gli Stati Uniti, l’Inghilterra e l’Australia (Figura 1).

Figura 1. Tassi di sovrappeso in un campione di Paesi OCSE – Trend e proiezioni[2]

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La prevalenza dell’obesità tende a essere più alta tra le donne e nelle classi socialmente più svantaggiate. Sul piano dei costi, nella maggior parte dei Paesi OCSE, l’eccesso ponderale è responsabile dell’1-3% della spesa sanitaria totale (5-10% negli Stati Uniti) ma, con l’aumento delle malattie legate all’obesità, l’impatto economico è destinato a salire rapidamente nei prossimi anni.

Il problema, peraltro, non risparmia neanche i bambini, trasferendosi dalle vecchie generazioni alle nuove come una sorta di peccato originale: i figli di genitori obesi presentano una probabilità 3-4 volte superiore di essere a loro volta obesi, e di assumere comportamenti a rischio quali la sedentarietà, l’alimentazione sbilanciata e l’inattività fisica.

Anche in Italia, il fenomeno ha assunto proporzioni allarmanti, proprio tra i giovani. I dati del sistema di sorveglianza dell’obesità infantile “Okkio alla SALUTE”, diffusi dall’Istituto Superiore di Sanità[3], indicavano nel 2010 una prevalenza di eccesso ponderale tra gli alunni della scuola primaria pari al 34%, con punte superiori al 40% in alcune regioni del Centro-Sud (Figura 2).

Figura 2. Prevalenza (%) di sovrappeso e obesità bambini di 8-9 anni della 3^a primaria, per regione.

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Sistema di sorveglianza OKkio alla SALUTE, 2010

Per quanto riguarda gli adolescenti, lo studio europeo HBSC[4] – realizzato nel 2009 anche in Italia con una rappresentatività regionale – ha stimato una prevalenza di sovrappeso-obesità pari al 29% tra gli undicenni maschi e al 19% tra le femmine; valori leggermente inferiori sono stati registrati a carico dei ragazzi tredicenni e quindicenni (Figura 3).

Figura 3. Prevalenza (%) di sovrappeso e obesità per regione e sesso dei ragazzi di 11, 13 e 15 anni

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Studio HBSC 2009-2010

A riportare l’attenzione sul problema è adesso la prestigiosa rivista Lancet che, in una serie di articoli dedicati al tema dell’obesità[3], prova a fare il punto su quanto realizzato finora e soprattutto su alcune questioni centrali rimaste a tutt’oggi irrisolte: i carichi crescenti di malattia, che rischiano di portare al collasso i sistemi sanitari, e le strategie più efficaci per contrastare gli stili di vita e i determinanti ambientali obesogeni.

Gli articoli di Lancet muovono da una considerazione basilare: l’obesità è frutto di una reazione normale, da parte di persone normali, a stimoli provenienti da un ambiente “anormale”. Il punto è che gli individui hanno molte meno possibilità di scelta, in fatto di obesità, di quanto comunemente non si creda. L’innovazione tecnologica, alcune politiche fiscali, l’aumento della produzione alimentare su scala industriale hanno abbassato drasticamente il costo dei prodotti, facilitando l’acquisto di cibi “unhealthy” dall’alto contenuto calorico (si veda in proposito il post “Merenda sana o junk snack”). I comportamenti sedentari e l’inattività fisica si sono, inoltre, diffusi nella popolazione come effetti collaterali dell’urbanizzazione massiva, della maggior durata dei turni di lavoro, del crescente ricorso all’auto privata.

Si può dunque, a ragione, sostenere che l’attuale stato di cose dipenda semplicemente da pigrizia o sovralimentazione? O non è forse “la nostra biologia”, come afferma Sir David King nel suo commento agli articoli di Lancet, “ad essere fuori fase rispetto alla società”?

Il risultato è che oggi molti adulti nel mondo sono obesi e il loro modo di vivere sembra destinato a perpetuarsi nel tempo: una specie di deriva inerziale, che gli esperti chiamano “obesità passiva”.

L’articolata riflessione di Lancet si struttura intorno a cinque messaggi fondamentali.

1. L’epidemia di obesità richiede una forte assunzione di responsabilità da parte delle autorità pubbliche, che sappia tradursi in politiche efficaci per la salute. Fino a questo momento, in Europa e negli Stati Uniti, i diversi Governi nazionali si sono perlopiù limitati a incoraggiare le iniziative di autoregolamentazione da parte delle industrie alimentari o a promuovere accordi volontari con i produttori (ad esempio, per la pubblicità di alcuni cibi o bevande durante i programmi TV per bambini). Questo perché si sostiene che, in ultima analisi, sono gli individui a dover compiere le scelte giuste in fatto di stili di vita! E così si rinuncia a esercitare ogni forma di controllo e potestà regolatoria.
2. Se la situazione si mantenesse ai livelli attuali, o peggiorasse secondo le previsioni, vi sarebbero conseguenze pesanti non solo sul piano della salute, ma anche su quello della spesa e della perdita di produttività. Ad esempio, nel Regno Unito si è stimato che, in assenza di misure efficaci, entro il 2050 il 60% degli uomini e il 50% delle donne potrebbero essere clinicamente obesi, e il carico di malattia derivante da questa condizione arriverebbe a costare circa 45 miliardi di sterline l’anno. Questo è un campanello d’allarme che deve valere anche per il nostro Paese.
3. Le previsioni circa la possibilità di agire velocemente su vasta scala e in modo permanente sull’eccesso ponderale si sono rilevate in gran parte errate, perché hanno sottovalutato la portata dei fattori in gioco e la complessità delle loro interconnessioni. Diversi anni fa, l’epidemiologo Geoffrey Rose aveva stimato che riducendo il peso medio della popolazione di appena l’1,25% – meno di 900 grammi per una persona di 70 kg – il numero di persone obese sarebbe diminuito di un quarto. Nessuna delle strategie tentate finora, prese singolarmente, si è però dimostrata efficace nel raggiungimento di un simile (per quanto apparentemente semplice) traguardo.
4. È necessario sviluppare sistemi di monitoraggio in grado di raccogliere informazioni non solo sulla diffusione dell’obesità e dei fattori di rischio associati, ma anche sugli interventi effettuati e, soprattutto, sui risultati ottenuti, al fine di orientare le scelte di sanità pubblica verso pratiche di comprovata efficacia.
5. L’obesità è un fenomeno complesso e in quanto tale richiede l’adozione di strategie composite e multifaceted, in grado di coniugare interventi rivolti alla popolazione generale (campagne di informazione e di prevenzione, tasse e sussidi, forme di regolamentazione) con approcci focalizzati sui soggetti a rischio (in cui dovrebbe emergere il ruolo centrale dei medici di famiglia).

È cominciata una lunga e difficile sfida per fronteggiare questa dilagante epidemia e far fronte alle nuove cogenti esigenze di salute collettiva. Gli interessi in gioco sono molto forti e talvolta in conflitto tra loro. Per questo, combattere l’obesità implica compromessi, ma soprattutto una stretta cooperazione tra le parti interessate: nella consapevolezza che un fallimento avrebbe conseguenze pesantissime per le generazioni future.

Giovanni Baglio, Responsabile Servizio Offerta ospedaliera e sistemi di rete, Laziosanità – Agenzia di Sanità Pubblica

Anna Lamberti, Ricercatore, Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

Bibliografia

1. Carta Europea sull’azione di contrasto all’obesità [PDF: 67 Kb]. Traduzione non ufficiale a cura del Ministero della Salute.
2. OECD. Obesity and the economics of prevention: fit not fat. Settembre 2010.
3. OKkio alla SALUTE 2010. Risultati principali. [PDF: 775 Kb]
4. Health Behaviour in School-aged Children  2009-2010. Risultati principali. [PDF: 1,5 Mb]
5. The Lancet’s Obesity Series, 2011; 378

“Dopo 30 anni dall’inizio dell’epidemia e a differenza di quello che succede nel resto del mondo, l’infezione da HIV n Europa è fuori controllo”. (OMS)

Secondo l’ultimo rapporto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) le nuove infezioni da HIV in Europa nel 2010 sono state 118.000, in aumento rispetto agli anni precedenti. È un dato in controtendenza rispetto alle altre regioni del mondo dove l’epidemia si sta stabilizzando.

Globalmente infatti , nel 2010 le nuove infezioni sono calate del 15% rispetto al 1997, anno del picco dell’epidemia; le morti per AIDS del 22% rispetto al 2005, anno di picco delle morti. Questi successi sono attribuibili alle campagne di prevenzione e ai servizi di diagnosi e cura, oggi più accessibili anche se non ancora per tutti coloro che ne avrebbero bisogno e diritto. Nel 2010 nel mondo le nuove infezioni  sono state 2,7 milioni e le morti per AIDS 1,8 milioni: il numero di persone infette aumenta e l’HIV va trasformandosi in malattia cronica.

Figura 1. Persone viventi con infezione da HIV. Europa Orientale e Asia Centrale. 1990-2010

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Figura 2. Nuove infezioni da HIV. Europa Orientale e Asia Centrale. 1990-2010

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Figura 3. Morti per AIDS. Europa Orientale e Asia Centrale. 1990-2010

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Nell’Unione Europea  i paesi con il tasso di nuove infezioni più elevato sono Estonia, Lettonia e Regno Unito e il paese con il più alto numero assoluto di nuove infezioni il Regno Unito. Considerando l’Europa allargata della regione OMS, il 90% delle nuove infezioni si è verificato in Russia ed Ucraina che hanno anche i tassi più alti. Si stima che in Russia ed Ucraina un adulto su 100 sia infetto da HIV. In Italia le nuove infezioni sarebbero leggermente diminuite passando da 8,7 per 100.000 nel 2004 a 5,9 per 100.000 nel 2010.

Anche riguardo alla modalità di trasmissione esistono differenze geografiche: in Europa Occidentale la modalità omosessuale è ancora la principale, seguita dall’eterosessuale,  e molte nuove diagnosi avvengono nel gruppo degli immigrati da paesi ad alta endemia; in Europa Orientale la principale via di trasmissione è eterosessuale seguita dallo scambio di siringhe tra tossicodipendenti.

Circa la metà delle persone infette non sarebbe a conoscenza del proprio stato, con maggior rischio di trasmettere l’infezione sviluppare complicanze.

La metà dei casi aveva già un’infezione in fase avanzata al momento della diagnosi, caratterizzata da una grave compromissione del sistema immunitario. Il numero di casi di AIDS, cioè complicati da particolari tumori  e infezioni gravi , è in diminuzione nell’Europa Occidentale, ma in aumento in Europa Orientale.

Purtroppo anche nel caso di una patologia così importante i dati epidemiologici dei vari paesi europei sono spesso lacunosi, raccolti con sistemi diversi, inviati in ritardo e incompleti. Migliorare il sistema di raccolta ed elaborazione dei dati è quindi una delle cose più importanti da fare.

Dopo l’allarme degli anni ’90, l’HIV è diventato un problema minore in Italia e negli altri paesi ricchi,da ricordare l’1 dicembre, il giorno dedicato. Probabilmente anche i grandi risultati ottenuti dalla terapia hanno indotto a non considerarlo più come una cosa così terribile. Si deve sensibilizzare l’opinione pubblica aumentando l’attenzione dei media, delle istituzioni e delle scuole, con messaggi chiari. L’educazione sanitaria si deve basare su evidenza scientifica, non sulle ideologie. Il fatto che nel giorno dedicato all’HIV l’attenzione dei media italiani si sia concentrata su una presunta direttiva ministeriale, poi sconfessata, che vietava l’uso della parola profilattico nelle trasmissioni RAI, la dice lunga.

Devono essere messi in atti programmi di prevenzione specificamente mirati ai comportamenti a rischio, ad esempio politiche di riduzione del danno per i tossicodipendenti .

Sul fronte della diagnosi deve essere semplificato l’accesso al test, ad esempio passando da una strategia opt in ad una opt out: il paziente che accede ad un servizio può essere sottoposto al test a meno che non si dichiari indisponibile, non viceversa. In proposito, una revisione di questa e di altre parti dell’obsoleta legge 135 del 1990 sarebbe auspicabile. Il test potrebbe essere effettuato di routine a tutti i pazienti che accedono per la prima volta ad alcuni servizi, ad esempio il medico di famiglia. Nuovi casi dovrebbero essere attivamente ricercati nelle carceri, nei luoghi di prostituzione e dove si concentrano persone con comportamenti a rischio o provenienti da paesi ad alta endemia.

Per quanto riguarda l’accessibilità dei servizi, le recenti riforme dei sistemi sanitari di alcuni paesi dell’ex blocco sovietico sembrano andare in senso contrario, visto che hanno indotto diseguaglianze nell’accesso a danno dei gruppi più poveri della popolazione[1]. Il sistema sanitario russo, che pure ha ricevuto molti finanziamenti negli anni recenti, ancor più che negli altri paesi europei, è sbilanciato a favore dei servizi di cura ambulatoriali e soprattutto ospedalieri rispetto ai servizi di prevenzione[2].

Prevenzione e diagnosi precoce sono anche strategie per risparmiare risorse, in un contesto generale di crisi finanziaria e riduzione dei fondi per l’assistenza sanitaria. Se si considera che in Italia meno dell’1% della spesa sanitaria è dedicato a interventi di prevenzione e sanità pubblica, merita riflettere[3].

Risorse

European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional
Office for Europe. HIV/AIDS Surveillance in Europe. [PDF: 7 Mb]. Stockholm:
European Centre for Disease Prevention and Control; 2011

WHO. The Progress Report 2011: global HIV/AIDS response. Geneva: WHO, 2011

La Riunione delle Nazioni Unite sulle malattie croniche non ha prodotto risultati concreti. Il ruolo delle industrie dell’alcol, cibo, tabacco e farmaci…

La Riunione delle Nazioni Unite sulle malattie croniche non ha prodotto risultati concreti. Il documento finale non contiene alcun impegno temporale; non assegna risorse finanziarie alla prevenzione e al controllo; e non include nessun riferimento agli interventi di natura regolatoria e fiscale.  Il ruolo delle industrie dell’alcol, cibo, tabacco e farmaci.

Il 19 e 20 settembre 2011, nell’ambito della 66° assemblea generale delle Nazioni Unite, si è tenuta a New York una Riunione di alto livello sulle malattie non trasmissibili (UN High-level Meeting on Non-communicable Diseases – NCD), a cui hanno preso parte capi di Stato e rappresentanti ministeriali degli Stati membri dell’ONU. Si è trattato della seconda volta in cui un tema di salute globale sia stato affrontato dall’assemblea generale dell’ONU, a 10 anni di distanza dalla sessione speciale sull’AIDS, tenutasi il 25-27 giugno 2001, a cui fece seguito la Dichiarazione d’Intenti sull’HIV che ha guidato la formulazione delle politiche per la prevenzione il contrasto dell’epidemia da HIV negli ultimi anni a livello internazionale.

Obiettivi della Riunione erano sensibilizzare la popolazione sul problema delle malattie non trasmissibili (o croniche – di seguito useremo tali termine), assicurare l’impegno da parte dei capi di Governo per avviare una risposta globale al problema, e adottare una dichiarazione politica – simile a quella del 2001 per l’HIV – che definisse le strategie di politica sanitaria da seguire per il contrasto di queste condizioni di salute.

L’accordo unanime da parte degli Stati membri rispetto alla necessità di dibattere il tema delle malattie non trasmissibili, sancito dalla risoluzione numero 64/265 del 13 maggio 2010 dell’Assemblea Generale dell’ONU, ha finalmente acceso i riflettori dell’opinione pubblica e dei media su quella che da tempo è riconosciuta come una crescente emergenza sanitaria a livello globale[1].

Ciò nonostante, i risultati della Riunione non sono stati convincenti. In particolare, il ruolo giocato dalle grandi corporation dell’industria alimentare, dell’alcol, del tabacco e del farmaco nel produrre una dichiarazione che – come riportato in un editoriale pubblicato da Lancet Oncology il 23 settembre 2011[2] – “manca di ambizione, e appare più come una dichiarazione politically correct che una dichiarazione politica di guerra”, è evidente.

La Dichiarazione d’intenti, rilasciata  il 20 settembre scorso, riconosce l’impatto economico e la scala epidemica del fenomeno. Identifica, inoltre, la presenza di fattori di rischio chiave per le malattie croniche (fumo, alcol, sedentarietà, alimentazione) e considera  la prevenzione il fondamento della risposta globale a queste condizioni. Con la Dichiarazione, i Governi si impegnano quindi allo sviluppo di politiche intersettoriali nazionali e internazionali per controllare e prevenire le malattie non trasmissibili, partendo da precedenti accordi internazionali, quali la Convenzione quadro dell’OMS per il controllo del tabacco, la Strategia globale dell’OMS su alimentazione, attività fisica e salute,  e la Strategia globale OMS per la riduzione dell’uso dannoso di alcol.

Come strategie di politica sanitaria da adottare per il controllo delle malattie croniche, la dichiarazione promuove la diagnosi precoce e lo screening, l’aumento dell’accesso ai vaccini per tumori o condizioni croniche che possono essere ricondotte ad un’origine di natura infettiva e per cui esistono vaccini efficaci in commercio (es. vaccini anti-HPV e anti-HBV rispettivamente i tumori del collo dell’utero e del fegato), e il miglioramento dell’accesso alle cure palliative.

Secondo l’editoriale di Lancet Oncology, questi impegni rappresentano un buon punto d’inizio per affrontare l’impatto delle malattie non trasmissibili, ma il documento manca di alcuni elementi essenziali.

Primo fra tutti, la definizione di target specifici per misurare il progresso delle strategie di contrasto alle malattie croniche, alcuni dei quali sono stati addirittura cancellati dalla bozza di risoluzione circolante fra gli Stati membri prima della Riunione: è successo, in particolare, al target di riduzione dell’introito giornaliero di sale a 5g. La Dichiarazione non ha neanche adottato il target proposto dalla Union for International Cancer Control (UICC) di ridurre entro il 2025 le morti evitabili dovute alla malattie non trasmissibili del 25%, valore considerato raggiungibile anche dall’OMS.

Per misurare il progresso nella lotta alla diffusione delle malattie croniche, la Dichiarazione si limita a chiedere all’OMS di sviluppare entro il 2012 un sistema di monitoraggio e di sviluppare raccomandazioni per dei target globali, il cui raggiungimento non viene però considerato obbligatorio, ma volontario da parte degli stati membri.

Inoltre, come giustamente sottolineato da David Stuckler, Sanjay Basu e Martin MvKee in un commento pubblicato sul BMJ alle soglie della Riunione di alto livello[3], “la bozza della Dichiarazione non ha nessun impegno temporale; non assegna risorse finanziarie alla prevenzione e al controllo delle malattie non trasmissibili; e non include nessun riferimento agli interventi di natura regolatoria e fiscale” .

Secondo quanto raccontato dai tre autori, a un meeting preparatorio della Riunione di Alto livello tenutosi a New York a giugno 2011, rappresentanti degli USA, Europa e altri alleati chiave dell’Occidente avrebbero bloccato il raggiungimento di un consenso sulle azioni da intraprendere contro le malattie croniche a seguito delle attività di lobby delle industrie dell’alcol, cibo, tabacco e farmaci, conducendo di fatto a uno stallo delle negoziazioni sulla Dichiarazione politica finale.

In un’analisi pubblicata sul BMJ da sull’influenza esercitata dalle industrie nella Riunione[4], Deborah Cohen evidenzia come le stesse industrie del cibo e dell’alcol abbiano partecipato in qualità di rappresentanti della “società civile”al meeting preparatorio di giugno, in cui molti dei relatori erano provenienti da gruppi rappresentanti dalle stesse industrie o da queste sponsorizzati. Secondo quanto riportato dal BMJ, rappresentanti della Glaxo-Smith Kline, Sanofi-Aventis e della Global Alcohol Consumers Group erano inclusi nella delegazione ufficiale degli Stati Uniti che ha partecipato alla Riunione di alto livello, mentre le compagnie di bevande Diageo e SABMiller vi hanno preso parte con la delegazione del Regno Unito.

La Dichiarazione riconosce il conflitto d’interessi esistente fra l’industria del tabacco e la sanità pubblica, e proprio per questo nessun rappresentante di questo settore ha preso parte alla riunione. Fallisce però nel riconoscere un ruolo altrettanto importante dell’industria alimentare e delle bevande alcoliche. In particolare, per quanto riguarda l’alcol, tutti i riferimenti agli interventi efficaci e basati sull’evidenza per ridurre il consumo dell’alcol (controllo dei prezzi, tassazione, marketing) sono stati rimossi dalla Dichiarazione e sostituiti con raccomandazioni molto più generiche, più favorevoli alle industrie (partnership, azioni comunitarie, promozione della salute).

Purtroppo,anche per quanto riguarda il tabacco, la Dichiarazione ha in realtà perso di forza: alcuni paesi produttori di tabacco del G77 (in particolare Cuba e Indonesia), secondo quanto riferito dalla Cohen, hanno infatti rifiutato di includere nel documento che tale conflitto d’interessi fosse “fondamentale e inconciliabile”. Altri Paesi, in particolare UE, USA, Canada, hanno fatto resistenza a riferimenti specifici sulla tassazione.

Infine, l’influenza della Big Pharma non è mancata neanche in questa occasione: la stessa Non-communicable Diseases Alliance (NDA) – gruppo composto dalla World Heart Federation, la International Diabetes Federation, la Union for International Cancer Control, e la International Union against Tuberculosis and Lung Disease, fra i maggiori promotori della Riunione di alto livello- è , infatti, sponsorizzata da diverse case farmaceutiche e del settore tecnomedicale (fra queste, Roche, Medtronic, Sanofi-Aventis, Novo Nordisk, Takeda, Eli Lilly, Johnson & Johnson, e Pfizer). Non sorprende, quindi, che fra le raccomandazioni della Dichiarazione vi sia quella di sviluppare nuovi farmaci, vaccini e tecnologie mediche. Iona Heath, sempre sul BMJ[5], considera anche rischiosa l’enfasi posta nella Dichiarazione sulla realizzazione di programmi di screening, che, a suo avviso, “rischiano di mandare in bancarotta i sistemi sanitari pubblici dei paesi ricchi, immaginiamoci quelli dei paesi a risorse limitate, e di dirottare risorse dalle persone malate a quelle sane, e dai poveri ai ricchi”.

La Riunione di alto livello, e la Dichiarazione politica da essa scaturita, nonostante abbiano portato le malattie croniche nell’agenda politica internazionale, non si sono dunque rivelate efficaci, rappresentando un’opportunità mancata per la salute globale.  L’assenza di una forte base di “advocacy”, come quella osservata per la lotta contro l’HIV,  ha condotto ad una mancata enfasi sulle questioni di giustizia sociale e disuguaglianza, e non ha trasmesso il senso dell’urgenza nell’agire. Come sostenuto da Stuckler e colleghi, in questo vuoto di “advocacy”, gli interessi forti hanno preso il sopravvento nel definire l’agenda delle malattie non trasmissibili. Un maggiore coinvolgimento della società civile potrebbe limitare il ruolo delle industrie in questo settore. Per compiere dei reali passi in avanti nel contrasto alle malattie non trasmissibili, come suggerisce Lancet Oncology, i Governi dovranno accelerare la loro risposta al problema, senza attendere la lenta tabella di marcia proposta dalle Nazioni Unite.

Annalisa Rosso. Istituto Nazionale per la Promozione della Salute delle Popolazioni Migranti ed il Contrasto delle Malattie della Povertà (INMP), Roma

Risorse

Bibliografia

Political declaration of the High-level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases [PDF: 137 Kb]

Sito web della Riunione UN.org 

Bibliografia

L’ambito assistenziale per l’infermiere sarà sempre più il territorio. Dalle comunità rurali ai piccoli paesi sperduti, fino alle città, tanto a livello ambulatoriale quanto nei servizi distrettuali.

L’International Council of Nurses (ICN) dal 2 al 8 maggio scorso ha tenuto il suo congresso dal titolo: Nurses driving access, quality and health. Dei vari aspetti affrontati delle disuguaglianze nella salute e dell’accesso ai servizi, ha messo in rilievo il ruolo degli infermieri nei diversi ambiti nazionali (paesi in via di sviluppo e industrializzati), territoriali (urbano e rurale) e lavorativi (domicilio, distretto e ospedale).
Il documento introduttivo ai lavori, composto in 71 pagine (nella versione inglese), era intitolato Closing the gap: increasing access and equity(1), e suddiviso in sei capitoli e quattro allegati che vertevano su: comprendere le nozioni di accesso ed equità, il peso delle disuguaglianze, misurare l’accesso e l’equità, gli ostacoli, i miglioramenti, gli strumenti da adottare e il ruolo degli infermieri.
Una parte generale introduttiva di ogni capitolo forniva dati e considerazioni riprese dal documento Closing the Gap del 2008(2) della Commissione sui Determinanti Sociali della Salute del WHO.

L’ICN è la più importante federazione internazionale di associazioni infermieristiche. Fondata nel 1899 attualmente rappresenta 138 paesi, e l’Italia vi è associata attraverso la CNAI, Confederazione Nazionale delle Associazioni Infermieristiche. Il peso dell’ICN è dato dal contesto mondiale in cui opera, dove  riesce a mettere in contatto, raccordare e in certi casi coordinare, realtà infermieristiche nazionali molto spesso diverse fra loro per contesto socio-economico, giuridico e professionale di riferimento.

Il primo punto di incontro è il Codice Deontologico dell’associazione che in molti casi è servito come traccia per la stesura di molti codici a livello dei singoli paesi. Seguono poi congressi e conferenze con cadenza biennale, momenti di incontro, sviluppo di strategie e discussione di tematiche rilevanti, come nel caso di quella del maggio scorso centrata sulle disuguaglianze di salute; tema particolarmente sentito in molti paesi proprio dal personale infermieristico.

Closing the gap: increasing access and equity

I primi capitoli mettono in evidenza la stretta correlazione fra l’accesso ai servizi sanitari e l’equità nella salute, ponendo l’accento sui fattori che rappresentano un ostacolo all’accesso, legati a condizioni economiche (costo delle prestazioni e i bassi redditi della popolazione), sanitarie (disponibilità di servizi e strutture, preparazione del personale), culturali (informazioni sui servizi e mediazione linguistica, in particolar modo per i migranti).
In questa prospettiva si inserisce il concetto di equità che riguarda l’allocazione delle risorse, la distribuzione del prelievo fiscale, la differente tipologia dell’utenza e la dimensione valoriale del sistema sanitario.
Viene sottolineato il concetto di equità verticale e orizzontale, mettendo in luce l’importanza dell’affermazione già fatta da Oesterle: “Social policies aimed at equalizing access are aimed at equalizing potential, not actual use of services” (3). L’uguaglianza quindi dell’accesso alle risorse non può non essere seguita dalla presa d’atto delle differenze esistenti nei bisogni delle fasce differenti della popolazione, in particolare in relazione alle differenti capacità di affrontarle sul piano delle risorse materiali (determinanti sociali della salute) e su quello individuale e familiare (empowerment e coping). Un quadro che introduce il vasto campo dell’etica e dei diritti umani.

L’analisi del documento ha evidenziato per la professione infermieristica i seguenti punti analitici:

1. l’importanza della conoscenza dei determinanti sociali della salute.
2. Il peso valoriale del diritto alla salute, sottolineato nei vari codici deontologici nazionali.
3. La distribuzione del personale sanitario (Figura 1), che in certi casi può essere letta come vera e propria carenza, in rapporto ai bisogni della popolazione e conseguente fattore predisponente le disuguaglianze di salute, con situazioni limite che vanno dai 0.2 per mille abitanti del Mali al 16,33 della Norvegia(4).
4. L’implementazione nella pratica quotidiana della rilevazione di marcatori sociali quali: genere, etnia, reddito, istruzione, classe lavorativa, contesto di vita.
5. Lo sviluppo di un ruolo caratterizzato dall’advocacy, dalla competenza multiculturale e dal protagonismo dell’associazionismo infermieristico.
6. Il miglioramento dell’accesso ai farmaci attraverso l’introduzione della prescrizione infermieristica. In merito viene citato l’esempio della Svezia (ma avviene anche nel Regno Unito) dove è stato redatto un prontuario farmaceutico per gli infermieri comprendente 230 specialità medicinali relative a 60 patologie. L’introduzione della prescrizione infermieristica faciliterebbe l’accesso ai farmaci da parte delle fasce più deboli della popolazione.

Figura 1. Distribuzione di infermieri e ostetriche per 1000 abitanti

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Lungo il dispiegarsi del testo sono molte le testimonianze che  sottolineano l’impegno degli infermieri nei vari paesi del mondo. C’è la storia di Rita, infermiera del programma di Nurse Family Partnership (NFP) attivato negli USA a sostegno della maternità, in particolare delle mamme primipare che hanno problemi socio-economici che possono ripercuotersi sulla salute sia sulla loro salute sia su quella del bambino. L’intervento delle infermiere di famiglia, in particolare tra la dodicesima e diciottesima settimana di gravidanza, ha permesso una diminuzione dei casi di nati sottopeso e di disturbi comportamentali post-partum delle madri, migliorando inoltre il contesto stesso genitoriale e familiare[1].

La testimonianza di Lesley ci porta in Australia, un paese ricco dove è iniziata la sperimentazione di un’assistenza basata su un modello simile a quello del chronic care model. Le problematiche affrontate in un primo tempo sono state quelle legate alle nefropatie, ma in una fase successiva l’equipe territoriale – secondo una prospettiva di vera e propria medicina di iniziativa – ha allargato la sua assistenza anche alle problematiche legate al diabete e all’ipertensione. In un’ottica simile nella vicina Nuova Zelanda è stata creata la CRNL (Colville Rural Nurse Ltd) con infermieri che gestiscono- interamente e in vaste aree rurali – attività distrettuali e di sanità pubblica[2]. L’attività sul territorio sembra quindi l’elemento di forza che si combina con il lavoro infermieristico e la lotta alle disuguaglianze di salute.

Una ulteriore testimonianza è riportata dal lavoro di Irina, infermiera della Moldavia che con il suo gruppo di infermieri del Visiting Nurse Programme, creato dalla Croce Rossa Moldava, concentra la sua attività nelle case dei soggetti più fragili, anziani e disabili, rappresentando in molti casi l’unica – e valida – ancora di salvezza per la salute e la vita di queste persone.
La storia di Irina solleva un’ulteriore questione, il basso reddito dei professionisti stessi che guadagnano 23 dollari USA al mese. Ciò nonostante Irina e il suo gruppo si sentono ben motivate a proseguire il loro sostegno a chi non ha più niente fuorché il loro aiuto, ponendo fra i prossimi obiettivi quello di passare dagli attuali 30 infermieri del team a 100, al fine di coprire un campione di popolazione di almeno 2000 individui[3].

roblemi simili riguardano anche gli USA dove è stato previsto per gli infermieri neo-laureati, presso la Washington State University, un programma di attività semestrale in Infermieristica di comunità. Ciò ha consentito di garantire ai senzatetto un aiuto concreto, rendendo partecipi e consapevoli del problema i neo-infermieri che toccano con mano il lato più povero dell’assistenza[4].

Ed ancora dell’assistenza “in strada” si parla attraverso l’esperienza degli infermieri canadesi del programma BCCDC (British Columbia Centre for Disease Control) che  assistono le persone più a rischio in tema di malattie sessualmente trasmissibili e HIV[5].

Sempre dagli USA  arriva un’altra testimonianza in relazione al lavoro fatto dagli infermieri pediatrici dello stato di New York che, sia a livello ospedaliero sia ambulatoriale, lavorano a partire dall’assistenza primaria, migliorando l’accesso ai servizi, la qualità e il rapporto costo/beneficio delle prestazioni assistenziali[6]. L’obiettivo del miglioramento dell’accesso alle cure è quello perseguito anche dagli ambulatori infermieristici nelle township sudafricane dove vengono visitati quotidianamente tra i 200 e 300 pazienti dagli infermieri che lavorano come veri e propri manager clinici[7].

Un altro esempio riguarda poi quello di Rudy, infermiera che lavora al confine fra Arizona e Messico, che parla del problema dell’immigrazione sottolineando come, lungo il confine tra i due paesi, circa 3,4 milioni di persone soffrono la carenza di assistenza, istruzione, equità di salute. In quei luoghi la peggior malattia è la povertà che si traduce in gravidanze adolescenziali, mancanza di abitazioni adeguate sul piano quantitativo e qualitativo, assenza di lavoro e di una qualità dignitosa  di vita, mentre alta è la presenza di episodi di violenza e l’aumento di malattie gravi quali diabete e cancro[8].

Molte altre sono le testimonianze riportate, e fra le tante, in chiusura, una positiva. In Ontario, per far fronte all’impossibilità per 780.000 persone di accedere ai servizi assistenziali necessari ai nuclei familiari, sono stati attivati infermieri con funzioni di connettori assistenziali, al fine di identificare medici e infermieri sul territorio cui indirizzare volta per volta gli assistiti. Dal settembre del 2010, 76.000 pazienti hanno usufruito del servizio e 5.600 sono stati indirizzati verso professionisti per questioni di salute considerate complesse[9].

Il quadro di fondo di tutto il documento, in sintesi, mostra come quello dall’ICN possa considerarsi uno dei testi infermieristici più semplici ed esaustivi sulla questione delle disuguaglianze della salute, e in particolare dell’equità, prodotto negli ultimi anni. Un buon manuale, in sostanza, utile per avvicinarsi al problema che, agli elementi di natura quantitativa – sorretti da numerose tabelle, dati e cifre di vario genere – unisce interessanti testimonianze professionali ed esperienze assistenziali, preziose sul piano teorico ed organizzativo.
Risulta evidente, inoltre, dall’analisi fatta, che l’ambito assistenziale per l’infermiere, dove esplicitare la sua professione, sarà sempre più il territorio. Dalle comunità rurali ai piccoli paesi sperduti, fino alle città, tanto a livello ambulatoriale quanto nei servizi distrettuali. Luoghi, bisogni e interventi volta per volta differenziati che costruiscono una rete assistenziale composita ed elastica, utile a rispondere ad un quadro della salute umana complesso ed in continuo cambiamento, in cui, stando alle testimonianze esposte, si gioca la scommessa futura di costruire una sanità più equa, a partire dalla centralità del problema dell’accesso ai servizi, e dell’agire sui determinati sociali di salute, anche da parte del personale infermieristico.

Giordano Cotichelli, infermiere 3° Anno Dottorato in “Epidemiologia e Sociologia delle Disuguaglianze di Salute” – Facoltà Medicina e Chirurgia, Università Politecnica delle Marche – Ancona.

Bibliografia

1. ICN (2011). Closing the gap: Increasing access and equity. International Nurses Day, May 2011, Geneva, ICN (2011).  I dati relativi al documento sono stati reperiti direttamente dalle pubblicazioni distribuite ai partecipanti alla Conferenza e disponibili in inglese, francese, tedesco e spagnolo, sul sito dell’associazione.
2. WHO (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health [PDF: 7.28 Mb]. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization, 2008
3. Osterle, A. (2002). Evaluating Equity in Social Policy: A Framework for Comparative Analysis. Evaluation 8:46, 46-59, p.52
4. World Health Organisation (2010b). Global Atlas of the Health Workforce [Ultimo accesso 18 novembre 2010].

Nel dettaglio:

[1] ICN (2011). Closing the gap: Increasing access and equity, pag.16
[2]  Ibidem, pag. 20
[3]  Ibidem, pag. 26
[4]  Ibidem, pag. 28
[5]  Ibidem, pag. 36
[6]  Ibidem, pag. 32
[7]  Ibidem, pag. 37
[8]  Ibidem, pag. 41
[9]  Ibidem, pag. 42

“La riduzione di sodio è importante – afferma la ditta di zuppe Campbell  – ma dobbiamo occuparci anche di altre cose come il gusto e gli aspetti culinari”.

Il paradigma del sale sta cambiando. Da elemento essenziale e sicuro per conservare il cibo, al centro del commercio mondiale già in epoche antiche, è oggi un additivo alimentare abbondante e senza restrizione, quasi onnipresente. Di conseguenza viene spesso consumato inavvertitamente, nascosto in cibi lavorati e confezionati e assunto in eccesso. L’eccessivo introito di sale fa parte, insieme al consumo di tabacco e alcol e all’inattività fisica, dei principali fattori di rischio delle Non-Communicable Diseases (NCD) in continuo aumento nei paesi a medio e basso reddito.

Come priorità di intervento per combattere le NCD la riduzione del sale è seconda solo al controllo del tabacco[1].

Si stima che una riduzione del 15% del quantitativo di sale assunto giornalmente possa evitare 8,5 milioni di morti in 10 anni in tutto il mondo L’obiettivo della World Health Organization è di ridurre l’assunzione a meno di 5 g (2000 mg di sodio) al giorno entro il 2025[2].

Nell’Odissea, Ulisse peregrinerà, secondo la profezia di Tiresia, fino a quando non incontrerà gente che non conosce il mare, che non condisce il cibo con il sale e non sa usare il remo (Odissea, XXIII libro). Per un popolo come i greci, il mare e salare il cibo hanno lo stesso carattere di universalità. Quest’aspetto viene conservato anche per sottrazione:  la riduzione dell’assunzione di sale è efficace nell’abbassare la pressione ematica sia negli uomini che nelle donne, in tutti i gruppi etnici, in tutte le fasce di età e da qualsiasi livello di pressione partano.

La pressione alta è la maggiore causa di morte e disabilità nel mondo, a cui si deve circa il 50% delle morti per malattia coronarica e più del 60% degli ictus[3].

Una modifica del comportamento o delle scelte a livello individuale non è un’opzione realistica ed efficace quando il sale viene aggiunto prima ancora che l’alimento venga venduto. L’aggiunta di sale è un trend globale che fa parte delle modifiche dell’economia mondiale del cibo.

La relazione fra assunzione di sale con la dieta e pressione sanguigna fa sì che anche una piccola diminuzione della sua distribuzione renda possibile una riduzione del livello di pressione ematica.

Una riduzione di 4,6 g nella dieta giornaliera (equivalente a 1840 mg di riduzione di sodio) riduce la pressione ematica di circa 5,0/2,7 mm Hg in persone ipertese e di 2,0/1,0 mm Hg nei normotesi. Diversi trial randomizzati hanno mostrato un consistente effetto dose risposta[4].

Nonostante tutte queste evidenze a giugno il colosso Americano delle zuppe, la Campbell, ha annunciato l’innalzamento dei livelli di sodio, dai 480 mg fino ai 650 mg. Al precedente limite si era arrivati grazie a una politica di riduzione di contenuto del sale, ma le politiche di mercato hanno reso necessario il cambiamento “La riduzione di sodio è importante – ha commentato il nuovo amministratore delegato Denise Morrison – ma dobbiamo occuparci anche di altre cose come il gusto e gli aspetti culinari”[5].

D’altronde il sale è la fonte più comune per dare sapore nei cibi processati e soprattutto la più economica.

Il contrasto di interessi tra salute pubblica e industria del cibo era già ben espresso in un editoriale del 1996 del BMJ che denunciava il rifiuto da parte dei produttori degli alimenti di cooperare e riformulare i loro prodotti e il tentativo di manipolare i risultati degli studi che mostravano il chiaro legame tra assunzione di sale e ipertensione[6].

La campagna è stata anche combattuta, come spesso accade in questi casi, sulle testate giornalistiche: nell’agosto del 1994 dalle pagine del Daily Telegraph e del Sunday Telegraph una review sui disturbi cardiovascolari che mostra lo stretto legame con l’eccessiva assunzione di sale viene screditata ancora prima di essere pubblicata e bollata come opera di un gruppo di attivisti del cibo sinistrorsi. A questo seguì nel maggio del 1995 il rifiuto da parte dei rappresentanti dell’industria a partecipare alla discussione con una task forse governativa su come ridurre il contenuto di sale negli alimenti. Una battaglia simile era già stata portata avanti dalla Sugar Association negli Stati Uniti e dal Sugar Bureau nel Regno Unito per contrastare il legame con obesità e carie dei denti.

Il Regno Unito sembra però essere riuscito nel suo intento. Nel 2004 il governo britannico attraverso la Food Standards Agency, ha messo a punto un programma  che comprendeva campagne di informazione per la popolazione e coinvolgimento dell’industria alimentare, che poteva scegliere di diminuire volontariamente il contenuto di sale o, in caso di rifiuto, subire un intervento ministeriale. Come risultato l’assunzione di sale nella popolazione è passato da 9,5 g del 2001 a 8,6 g del 2008.

Buoni risultati, anche se non confrontabili con chi, come la Finlandia, ha iniziato la sua battaglia presto. La campagna, cominciata negli anni settanta, è riuscita a ridurre  l’introito giornaliero di sale di un terzo (arrivando a 6 g al giorno), la pressione ematica di 10 mm Hg e ad abbassare del  75-80%  la mortalità per stroke e malattia coronarica con un incremento da 5 a 6 anni nell’aspettativa di vita.

Gli esempi che arrivano da tutto il mondo (Tabella 1 – PDF: 100 Kb) mostrano come la società civile, i governi, l’accademia e le organizzazione della salute  siano tutte coinvolte.

La base per una politica comune per regolare l’assunzione di sale dovrebbe essere composta da 4 aspetti fondamentali:

• Stabilire una comunicazione e valutare le campagne di informazione per il pubblico
• Riformulare il contenuto in sale negli alimenti esistenti e coinvolgere l’industria nello stabilire standard per i nuovi alimenti prodotti.
• Monitorare l’assunzione di sale nella popolazione, i progressi ottenuti dalla riformulazione e l’efficacia della comunicazione.
• Regolazione e coinvolgimento dell’industria, prestando attenzione al non creare svantaggi per le aziende maggiormente coinvolte[4].

Negare o rimandare il problema, avvertono gli esperti, avrà un costo sia in termine di spese sanitaria che di malattia evitabile.

Domitilla Di Thiene. Specializzanda in Igiene e Medicina preventiva, Sapienza Università di Roma – Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica