Con questo Atlante scopriamo che anche la patologia orale sta in quel grande puzzle fatto di globalità, politica, sviluppo, ricerca, etica ed equità di cui questo blog è attento osservatore e contenitore.

Ho con me The Oral Health Atlas[1], pubblicato nel 2009 da FDI World Dental Federation (vedi Nota).

Partito dodici anni fa per un altro viaggio, quello nel mondo dell’odontoiatria, mi ritrovo oggi, da neofita, nell’universo della salute globale. Quest’Atlante mi piace; rappresenta una di quelle rare occasioni che ho di leggere della “mia” materia d’origine nell’ottica di questo nuovo universo. Già la copertina mi dà una chiave di lettura: The Oral Health Atlas – Mapping a neglected global health issue.

Delle malattie di bocca e denti si trovano biblioteche intere; biblioteche colme per lo più di tecniche chirurgiche per una disciplina che ha raggiunto livelli di raffinatezza incredibili. Ma c’è un rischio in tutto questo: che il particolare micrometrico ci distolga dall’orizzonte macroscopico, che, ancora una volta, ci si dimentichi di risalire la corrente delle malattie per vedere dove stiano le loro cause originali (e magari per scoprire quali siano le risposte più adeguate).

Mi piace citare le parole di David Werner, co-fondatore dell’Hesperian Foundation, che introducendo il libro di Murray Dickson Where there is no dentist [2], scrive: “ the health of the teeth and gums is related to the health of the whole person, just as the well-being of a person is related to the health of the entire community ”.
Della relazione tra salute orale e generale troviamo ampia letteratura. Numerose sono le manifestazioni orali di altre patologie del corpo umano e altrettante le implicazioni delle malattie di denti e gengive sulla salute di tutto l’organismo:

• In senso “ascendente” ricordiamo le manifestazioni orali di HIV/AIDS, leucemia e tubercolosi, gli effetti di diabete e deficienza di vitamina C sullo status parodontale, quelli di stupefacenti, bulimia e xerostomia sui denti o quelli di tetano e di numerosi disturbi psichici sull’articolazione temporo-mandibolare.
• In senso “discendente” abbiamo l’associazione tra infezioni orali (dento-gengivali) ed endocardite, malattie cardiovascolari, artriti infettive, diabete, polmonite e parti pre-termine o le conseguenze dell’edentulia (senile o infantile) sull’abilità di masticare, parlare, avere relazioni con gli altri.

Tuttavia c’è qualcosa per cui l’odontoiatria non è sufficientemente preparata (non s’insegna e forse nemmeno si vuol sapere):

• Il peso della malattia orale che gli individui e le comunità pagano in termini di sofferenza, costi economici e di tempo sottratto al lavoro o all’istruzione e che stanno in relazione ai servizi presenti (privati o pubblici), alla loro accessibilità logistica ed economica, e ai determinanti sociali.
• La patologia orale come malattia sociale e le profondissime iniquità tra i paesi e all’interno dei paesi.

Se riconosciamo questo, scopriamo che anche la patologia orale sta in quel grande puzzle fatto di globalità, politica, sviluppo, ricerca, etica ed equità di cui questo blog è attento osservatore e contenitore.

E allora vediamo, con l’aiuto dell’atlante, cosa significa tutto questo in salute orale.

Carie, malattia gengivale, tumore del cavo orale, Noma (una patologia infettiva a carico di gengive e tessuti molli che in un quadro di malnutrizione e/o immunodeficienza porta in brevissimo tempo a completa distruzione del volto), manifestazioni orali di HIV/AIDS, patologie congenite, trauma bucco-dentario, servizi di salute orale e impatto della patologia sono descritti nel loro significato globale.

Per semplicità mi soffermo prevalentemente alla patologia cariosa per scoprire che:

• La carie interessa in media il 70% dei giovani tra i 6 e i 19 anni nel mondo (e la quasi totalità degli adulti).

• Quasi la metà delle carie presenti nei paesi ad alto reddito restano senza trattamento alcuno, mentre solo il 2% di quelle nei paesi a basso reddito ricevono un’otturazione.
• Negli ultimi trent’anni l’esperienza di carie (il numero medio di denti cariati, otturati o mancanti per carie) nel mondo è rimasta pressoché costante ma si è dimezzata nei paesi ad altro reddito.
• Negli ultimi quarant’anni i trattamenti dentari (le otturazioni, per intenderci) hanno contribuito solo per il 3% alla riduzione della patologia cariosa dei ragazzi di dodici anni che vivono nei paesi ad alto reddito mentre a contribuire veramente è stato l’introduzione di dentifrici fluorati e lo sviluppo socio-economico (e questo è il dato che ogni volta mi impressiona di più).
• Qualora disponibile su larga scala, il solo trattamento delle carie dei bambini supererebbe, come costi, la spesa sanitaria complessiva in molti paesi a basso e medio reddito.
• Nel 1996 gli Stati Uniti hanno perduto 2,4 e 1,6 milioni di ore di lavoro e scuola in conseguenza di patologie del cavo orale, mentre nel 2004 solo il 44% dei cittadini statunitensi è stato visto da un dentista.
• Un quarto degli inglesi riferisce di avere mal di denti ogni anno.
• L’85% dei bambini di sei anni nelle Filippine ha oggi ascessi, fistole, ulcerazioni bucco-gengivali o esposizioni della polpa dentaria.

Per quanto riguarda i fattori di rischio vediamo che:

• La patologia orale riconosce gli stessi delle patologie cronico-degenerative (dieta, tabacco, alcol, stress, igiene, etc. [3]
• Lo zucchero è il principale fattore di rischio per la carie dentale mentre l’industria dolciaria rappresenta uno dei settori in espansione dell’industria alimentare mondiale con un ricavo stimato per il 2010 di 107 miliardi di dollari.
• In media un cittadino statunitense beve 336 litri di soft-drinks l’anno, la più famosa Cola contiene quasi sette cucchiaini di zucchero ogni 300 ml e il consumo giornaliero medio di zucchero nella repubblica democratica del Congo è meno di 1 cucchiaino a persona (19 negli Stati Uniti).

Prodotto Interno Lordo e indice di cura dentale (la frazione dell’indice di esperienza di carie che riguarda i denti otturati) seguono un’associazione lineare: l’indice è tendente a zero in molti paesi a basso reddito e sopra il 70% in Francia, Giappone o Norvegia.

Le patologie orali sono prevenibili: per anni si è posto l’accento sul comportamento e sulla necessità di educare a un certo comportamento. Tuttavia, oggi sappiamo che l’educazione sanitaria (soprattutto in età evolutiva) porta sì a un aumento della conoscenza ma non al cambiamento dei comportamenti i quali sono sensibili ai determinanti ambientali, sociali ed economici [4,5]. Di questo è un brillante esempio il programma governativo filippino Fit For School[6]: le scuole non sono l’ambiente dove si insegna la salute ma dove le buone pratiche (lavarsi le mani e i denti tutti insieme) diventano la quotidianità per i bambini.

Non deve tuttavia meravigliare se l’atlante riporta una scheda per l’educazione alle corrette norme di salute orale: esse rappresentano quel bagaglio d’informazioni di cui il personale sanitario può farsi efficacemente promotore nel proprio ambito di lavoro. Ovviamente queste potranno essere tanto più efficaci quanto più siano diffuse opportune politiche sanitarie volte a influire sui determinanti della patologia (nella maggior parte dei casi purtroppo assenti).

Il fluoro, utilizzato per via sistemica e/o topica, è riconosciuto fondamentale da OMS, FDI e IADR (International Association for Dental Research) per la prevenzione delle carie dentali; il metodo più importante per la sua diffusione è oggi il dentifricio fluorato. Ne hanno accesso 1,5 miliardi di persone al mondo ma esistono gravi disparità legate al reddito: ad esempio, al 10% più povero della popolazione in Tanzania serve la spesa domiciliare di 14 giorni per comprare il dentifricio necessario per un anno.

La risposta a tutto questo esiste e strategie sostenibili ed efficaci sono state sviluppate. È possibile (oltre che necessario) rivedere la salute orale nell’ottica della Primary Health Care e su questo le più autorevoli organizzazioni e riviste internazionali hanno cominciato a richiamare l’attenzione dei governi.

Durante la World Health Assembly del 2007 è stata ribadita la necessità di includere la salute orale nelle politiche per la prevenzione e il trattamento di malattie croniche non trasmissibili e infettive e nelle politiche di salute materno infantile[6].

Nel gennaio 2009 Lancet ha pubblicato l’editoriale “ Oral health: prevention is key”[7] per ricordare come l’approccio esclusivamente curativo (quello del “drill and fill”, insegnato nelle università e dominante in quasi tutti i contesti al mondo) non potrà mai rispondere adeguatamente al problema.

Per chi volesse sfogliarlo, l’Atlante è consultabile online all’indirizzo riportato in bibliografia.

Io sono arrivato. Sondrio.

Ad aspettarmi c’è la mia nipotina che ancora non ha messo il suo primo dentino.

Nota

La FDI World Dental Federation è un’organizzazione composta da più di 200 associazioni nazionali e gruppi sp ecialistici rappresentati oltre un milione di odontoiatri nel mondo.

Bibliografia

1. Beaglehole R, Benzian H, Crail J, Mackay J. The Oral Health Atlas – Mapping a neglected global health issue. Cointrin, Geneve, Switzerland: FDI World Dental Federation, 2009.
2. Dickson M. Where there is no dentist. 11 ^th ed. Berkeley, California, USA: Hesperian Foundation, 1983.
3. Sheiham A, Watt RG. The common risk factor approach: a rational basis for promoting oral health. Community Dent Oral Epidemiol 2000; 28(6):399-406.
4. Kay EJ, Locker D. Is dental health education effective? A systematic review of current evidence. Community Dent Oral Epidemiol 1996;24:231-35.
5. Watt RG. From victim blaming to upstream action; tackling the social determinants of oral health inequalities. Community Dent Oral Epidemiol 2007;35:1-11.
6. Petersen PE. World Health Organization global policy for improvement of oral health – World Health Assembly 2007. Int Dent J 2008; 58:115-121.
7. Anomymous. Oral health: prevention is key. The Lancet 2009; 373:1

Il Millennium Villages Project è un interessante esperimento di cooperazione per lo sviluppo, ma non mira ad un rafforzamento strutturale nel lungo termine dei sistemi dei paesi e difficilmente sarà un modello da imitare, soprattutto nel campo della sanità.

Il progetto, commissionato dal segretario generale delle Nazioni Unite nel 2002, è guidato dall’Earth Institute della Columbia University, dall’United Nations Development Programme e dalla Millennium Promise, un’organizzazione non profit dedicata al raggiungimento dei Millennium Development Goals, gli obiettivi di sviluppo fissati nel 2000 dalle Nazioni Unite[1]. La programmazione e l’attuazione delle attività coinvolge le comunità locali, le istituzioni distrettuali e nazionali, le organizzazioni non governative.

Il progetto si svolge in 14 diverse aree comprendenti da uno a 11 villaggi e da 5.000 a 55.000 persone, situate in Etiopia, Ghana, Kenya, Malawi, Mali, Nigeria, Rwanda, Senegal, Tanzania e Uganda. I villaggi sono stati selezionati in modo da comprendere diverse condizioni ambientali e quindi diversi contesti da considerare nella pianificazione, ma tutti hanno alcune caratteristiche comuni: si tratta di comunità molto povere, in paesi relativamente pacifici e con un governo affidabile, disponibili a lavorare con istituzioni internazionali e organizzazioni non governative.

Il progetto è partito nel 2005 e prevede due fasi di 5 anni.

I primi cinque anni di progetto prevedono sommariamente le seguenti attività:

• nel primo anno, distribuzione di fertilizzanti e semi ad alto rendimento a prezzi ridotti, formazione dei contadini sulle tecniche agricole, distribuzione di zanzariere impregnate di insetticida (long lasting insecticide treated nets) e formazione sul loro utilizzo, ristrutturazione e costruzione di scuole, centri sanitari e fonti di acqua potabile.
• Nel secondo anno, diversificazione delle colture e interventi per agevolare la commercializzazione dei prodotti agricoli, programmi nutrizionali per gli studenti grazie al surplus agricolo, programmi di controllo di HIV, tubercolosi, malaria e altre malattie tropicali.
• Dal terzo al quinto anno, microcredito per gli agricoltori e altri programmi per la promozione di imprese economiche, aumento della copertura della rete elettrica e programmi basati sulle energie rinnovabili, costruzione e manutenzione delle strade, della rete idrica e di sistemi per l’irrigazione, estensione della copertura di internet e telefonia mobile.

Nei primi cinque anni è previsto il grosso degli investimenti: ogni Millennium Village dovrebbe ricevere circa 300.000 US$ all’anno, quello che sul sito ufficiale del progetto è definito “modest investment”. Tale cifra, circa 70 US$ per persona all’anno, corrisponde allo 0,7% del prodotto interno lordo che i Paesi ricchi si sono impegnati a versare in aiuto per lo sviluppo – impegno disatteso da molti paesi, prima di tutti l’Italia. Nella seconda fase sono previsti investimenti pari a circa 10-20 US$ per persona all’anno. L’ipotesi è che la prima fase dovrebbe mettere in moto un circolo virtuoso di sviluppo che avrebbe poi bisogno di un aiuto sempre minore dall’esterno. Circa la metà dei finanziamenti proviene dall’organizzazione Millennium Promise e il restante da altre organizzazioni, dal governo locale e nazionale e, in minima parte, dalla comunità stessa. Il settore della sanità dovrebbe beneficiare del 35% dei finanziamenti, le infrastrutture del 22%, la scuola e l’agricoltura del 15%, quindi, gli altri settori a seguire.

Il rapporto del 2008 permette un primo bilancio e riporta, per il settore sanità, la costruzione di 20 nuovi centri sanitari, l’incremento del 25% del personale sanitario e 300.000 accessi ambulatoriali in più rispetto al 2007. Il progetto ha migliorato l’assistenza per le emergenze ostetriche e fornito mezzi di trasporto per il riferimento di casi complicati. La diagnosi e la terapia della tubercolosi e dell’HIV sono state rese più accessibili con un miglioramento significativo degli indicatori. Sono stati coinvolti anche i village health workers, volontari delle comunità opportunamente formati per svolgere varie attività sanitarie nella comunità: educazione sanitaria, primo soccorso, distribuzione di profilattici, di sali per la reidratazione orale, di farmaci antimalarici (vedi post Village health workers: il ruolo delle comunità locali nei programmi sanitari dei paesi poveri)[2]. Il progetto prevede anche interventi in altri settori, come quelli tesi a migliorare la disponibilità di acqua potabile e latrine, che possono avere una ricaduta positiva sulla salute.

Il Millennium Villages Project si propone dichiaratamente come un modello da replicare. A prescindere dal giudizio che alla fine si potrà dare al progetto, comunque si deve tener presente che l’applicazione su larga scala non garantisce gli stessi risultati. Per dimostrare la validità di questo esperimento è stato fatto un grande sforzo intellettuale, organizzativo, finanziario, che non è detto possa essere replicato ed esteso.

Mi pare condivisibile l’approccio basato su piccoli interventi a livello di villaggio, che hanno, almeno nell’immediato, una sicura ricaduta sulle comunità. Non è detto però che in alcuni casi l’intervento più utile non sia un ospedale piuttosto che una diga o un aeroporto. Probabilmente non esiste un unico modello per tutti i contesti.

Il progetto è teoricamente basato su un approccio dal basso verso l’alto, in cui le comunità locali guidano il processo di pianificazione, ma vista la componente tecnologica degli interventi e la complessità del progetto, è difficile crederlo.

Il progetto ha un suo sistema di raccolta dati e monitoraggio che dovrebbe anche permettere alle comunità di scambiarsi informazioni sui problemi incontrati e le soluzioni adottate[3]. Al di là del fatto che un tale sistema sia applicabile e sia utile, introdurre un ulteriore sistema informativo, almeno nel settore della sanità, dove ne esiste già uno, spesso bisognoso di essere rafforzato, è già di per sé criticabile.

In alcuni punti il progetto sembra seguire abbastanza fedelmente i principi della Primary Health Care, l’approccio indicato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità[4] per la salute globale (vedi post La Primary Health Care funziona): l’accessibilità ai servizi, il coinvolgimento delle comunità locali, l’integrazione multisettoriale.
Per quanto riguarda l’impiego di tecnologie appropriate, il progetto è forse un poco più audace, ma questo è dichiaratamente uno dei punti qualificanti. In alcuni casi, come ad esempio per le zanzariere impregnate di insetticida, si tratta di un intervento dall’efficacia ormai largamente dimostrata.
L’uso di fertilizzanti sintetici e semi geneticamente modificati viene da alcuni criticato perché porterebbe ad un abbandono di tecniche considerate più ecosostenibili, ad una diminuzione della biodiversità, ad effetti sconosciuti sulla salute umana e alla dipendenza da prodotti delle multinazionali[5].
Riguardo alla sostenibilità, l’assunto è che il progetto riesca a dare alle comunità la spinta per uscire dalla cosiddetta “trappola della povertà” e che queste siano poi in grado di continuare da sole sulla strada dello sviluppo.
Che questo possa essere fatto in soli dieci anni sembra difficile. Inoltre, una progressiva diminuzione della dipendenza dagli aiuti esterni può essere una previsione realistica solo per alcuni settori: ad esempio si può fare una strada e successivamente limitarsi alla manutenzione e si possono avviare imprese economiche che poi stiano in piedi da sole. Per la sanità è diverso: non si potranno chiudere i dispensari, né ridurre il personale, né eliminare alcuni servizi sanitari. Si può ipotizzare che alcuni interventi di prevenzione riducano nel tempo il bisogno di alcuni interventi curativi, ma in generale si deve prevedere, anzi auspicare un incremento dell’utilizzazione dei servizi sanitari, con un aumento delle spese. E i servizi sanitari, a differenza delle attività commerciali, non possono autosostenersi.

Probabilmente la critica principale che si può muovere al progetto è che si fonda su una visione troppo semplicistica e ottimistica, si propone come scorciatoia, non mira ad un rafforzamento strutturale nel lungo termine dei sistemi dei paesi, l’approccio più adatto per indurre risultati duraturi.

Il Millennium Villages Project fornisce un contributo molto interessante al dibattito sui modelli di sviluppo, ma che sia un modello da imitare è tutto da dimostrare.

Risorse

Millennium Villages

Bibliografia

1. 55/2. United Nations Millennium Declaration. 2000
2. The Millennium Village Project. Annual Report. 2010
3. Kanter AS et al. Millennium Global Village-Net: bringing together Millennium Villages throughout sub-Saharan Africa. Int J Med Inform 2009; 78(12):802-7. Epub 2009 Sep 18.
4. The World Health Report 2008. Primary Health Care (Now More Than Ever). Geneva: World Health Organization, 2008.
5. Joel K. Bourne Jr. The Global Food Crisis. The End of Plenty. National Geographic. June 2009.

Dopo l’assalto alla flottiglia dei pacifisti, il governo israeliano ha annunciato un “alleggerimento del blocco” alla Striscia di Gaza. Forse quel sanguinoso evento sta risvegliando l’opinione pubblica mondiale sulla situazione nella Striscia dove si perpetra “una punizione collettiva” verso tutta la popolazione.

La Striscia di Gaza è una fetta di terra lunga 45 km e larga da 12 a 5,5 km, con un milione e mezzo di abitanti ammassati in oltre 4 mila per kmq. Quasi la metà di loro ha meno di 15 anni di età. Il 71.5% della popolazione appartiene a famiglie cacciate dalle loro abitazioni nel 1947-1948 quando fu creato lo Stato di Israele[1]. Otto persone su dieci dipendono dall’aiuto umanitario. Dal 1967, a seguito della “guerra dei sei giorni”, i territori palestinesi di Cisgiordania e di Gaza sono occupati militarmente da Israele.

Gli accordi di Oslo del 1993 hanno stabilito che Gaza e la Cisgiordania, tra loro distanti circa 40 km, rappresentano una “singola unità territoriale” sotto l’Autorità Nazionale Palestinese. Oggi le cose stanno molto diversamente. Dopo l’ostracismo imposto da Israele e dalla comunità internazionale al governo di Hamas, vincitore di elezioni democratiche nel gennaio 2006, e dopo la sua violenta presa del potere a Gaza nel giugno 2007, ora i due territori sono governati da entità rivali (Fatah in Cisgiordania).

Dopo avere ritirato nel 2005 le proprie truppe e gli 8 mila coloni ebrei che vivevano a Gaza, Israele ha rinsaldato il proprio dominio su quel territorio di cui controlla totalmente i confini di terra e di mare, ne pattuglia lo spazio aereo, ne gestisce il sistema di tassazione e il registro di popolazione. Il fatto che Gaza debba addirittura importare pesce la dice lunga sulla assurdità della situazione. Questo controllo totale implica che Israele rimane a tutti gli effetti la potenza occupante di Gaza e come tale é soggetta ai doveri di assistenza ai suoi abitanti imposti dalla 4° Convenzione di Ginevra[2]. Doveri che Israele non sta rispettando.

Dal 2007 Israele ed Egitto hanno imposto un blocco pressoché ermetico al passaggio di beni e persone da e per Gaza. Da allora, la sua popolazione ha accesso a meno di un quarto dei beni rispetto al 2005. Gli oltre diecimila autocarri al mese che entravano in passato, durante il blocco si sono ridotti ad una media di 2.300[3], meno di un decimo di quanti ne entrano in un solo giorno a Manhattan (che ha la stessa popolazione di Gaza). Israele permette l’entrata soltanto di quei prodotti che sono “essenziali alla sopravvivenza”, limitandone il numero a 114 rispetto ai quattro mila consentiti prima. In media, un grosso supermercato israeliano contiene circa 10-15 mila prodotti. Tra i beni proibiti troviamo aceto, giocattoli per bambini, cacao, gomme da masticare, carta e strumenti musicali.

Come funziona il blocco di Gaza?

Israele impedisce l’entrata a Gaza di materie prime per l’industria, sostenendo di condurre una “guerra economica” per spingere la popolazione a promuovere un cambiamento politico. Per esempio, è proibita l’entrata di grossi blocchi di margarina per uso industriale, ma sono permesse le confezioni per consumo domestico. È impedito l’accesso di gomma, colla e nylon, utili per la produzione di pannolini, ma è consentita l’importazione di pannolini prodotti in Israele. Secondo stime della Federazione degli Industriali Palestinesi, il 90% delle fabbriche a Gaza sono chiuse (o distrutte dalla guerra del 2008-9). Le esportazioni sono praticamente inesistenti: dal 2007 ad oggi da Gaza sono usciti in tutto 259 autocarri, rispetto ad una media di 70 al giorno nel 2005. In pratica in tre anni Israele ha permesso l’esportazione della quantità di prodotti che in precedenza venivano esportati in quattro giorni. A confronto, la fabbrica alimentare israeliana Tnuva smista sul territorio di Israele 400 camion al giorno.

Una vera e propria lista di prodotti permessi e proibiti, tuttavia, non è mai stata pubblicata. Non è mai stato possibile comprendere i criteri di ammissione o proibizione dei diversi beni se non i cosiddetti materiali “dual-use”, che potrebbero essere impiegati anche per costruire armi o esplosivi, come tubi di acciaio o fertilizzanti. Come spiegare il permesso di importazione a carne e tonno in scatola, ma non alle conserve di frutta? ad acqua minerale, ma non ai succhi di frutta? a tè e caffè, ma non alla cioccolata? Il materiale da costruzione è sempre stato bandito finché, all’inizio del 2010, prodotti come vetro, legno e alluminio hanno avuto vita più facile. Soltanto a maggio il governo israeliano, in risposta alla causa intentata dall’organizzazione Gisha (“Legal Centre for Freedom of Movement“), ha pubblicato tre diverse liste di prodotti consentiti e ha ammesso l’esistenza di una quarta, chiamata “Red Lines“, intesa a calcolare i bisogni nutrizionali minimi della popolazione di Gaza in base ai grammi di cibo necessari per soddisfare il bisogno calorico individuale per età e sesso. Dall’annuncio dell’allentamento del blocco, il numero e la quantità di beni importabili a Gaza è decisamente aumentato ma ha riguardato quasi soltanto beni di consumo voluttuario e generi alimentari. Materiale per costruzione è ora permesso soltanto per progetti di organizzazioni internazionali. Nessun cambiamento alle esportazioni, quasi inesistenti, e al movimento di persone e ammalati.

Il passaggio di persone per e da Gaza è consentito soltanto per “casi umanitari ed eccezionali”. Al valico di Rafah con l’Egitto nella prima parte del 2010 sono transitate mensilmente in media 3.192 persone, rispetto alle 40.000 prima del blocco. Non rientrano nella definizione di umanitario casi come la visita da Gaza alla Cisgiordania, o viceversa, di una moglie al marito o dei figli al padre; di un figlio di Gaza alla madre morente in Giordania; di giovani per ragioni di studio in Cisgiordania o all’estero. La giornalista israeliana Amira Hass scrive come, il giorno dopo in cui Barak Obama si era congratulato con Netanyahu per avere allentato il blocco, l’Alta Corte di Giustizia israeliana confermava il divieto ad una giovane avvocatessa di Gaza di frequentare un master in diritti umani all’università di Birzeit in Cisgiordania[4]. E ciò nonostante la giovane lavori per un Centro per i diritti umani, Al Mezan, fortemente critico nei confronti della politica repressiva di Hamas.

Lo stesso trasferimento di ammalati per ottenere cure non disponibili a Gaza è severamente regolamentato. Mediamente, su cento pazienti che ne chiedono l’autorizzazione a dieci viene negata la possibilità di cura. L’organizzazione israeliana Physicians for Human Rights (Phr) denuncia come contrario all’etica medica il criterio usato da Israele di definire chi può uscire da Gaza in base alla gravità della malattia[5]. Secondo Phr, oltre alle difficoltà di accedere a cure adeguate all’estero, gli ostacoli imposti ai pazienti di Gaza sono anche dovuti al deterioramento del sistema sanitario, sia per attrezzature assenti o obsolete per scarsa manutenzione sia per mancato aggiornamento professionale e peggioramento della qualità delle cure. Un ulteriore problema riguarda i metodi inaccettabili con cui vengono trattati i pazienti, spesso sottoposti a pressioni e violenze per rivelare informazioni sensibili in cambio dell’autorizzazione ad uscire da Gaza[6].

Perché chiudere i confini di Gaza?

Sembra che soltanto ora il mondo cominci a chiedersi perché Gaza sia sottoposta a un tale trattamento. Il motivo ufficiale del governo israeliano, accettato dal mondo intero, è di “isolare i terroristi” di Hamas. La pensa diversamente Dov Weissglass, consigliere dell’allora primo ministro Ariel Sharon, che nel 2006 ha affermato: “L’idea è di mettere i palestinesi a dieta, ma senza farli morire di fame”[7]. Una chiara ammissione di punizione collettiva.

La decisione di Israele di allentare il blocco è stata salutata come un importante passo in avanti. Tuttavia, il fatto che ora possa entrare un maggior numero di beni di consumo non cambia molto la percezione degli abitanti di Gaza. C’era davvero bisogno di quei morti per concedere l’entrata di patatine, cannella e Coca Cola? Anche in passato entravano più o meno gli stessi prodotti attraverso i tunnel con l’Egitto. Il vero blocco non è fatto di questi dettagli. La gente sente di vivere in una prigione a cielo aperto che non ti consente produrre alcunché col tuo lavoro, di esportare quello che produci, di mandare i figli all’università, di ricoverare gli ammalati in ospedali specializzati, di partecipare a seminari e congressi scientifici internazionali, di ricevere visite di parenti, colleghi e amici come si fa ovunque.

Gisha afferma che, secondo il diritto internazionale, questa restrizione alla libertà di movimento di beni e persone per a da Gaza non costituisce un vero e proprio “Assedio”, in quanto non persegue l’obiettivo militare di indurre la resa del nemico[8]. Non è neppure un “Blocco militare”, perché non intende privare l’avversario degli approvvigionamenti bellici necessari a condurre un conflitto. Nel caso di Gaza, infatti, la lista dei beni non consentiti supera di molto quelli di possibile uso militare. Le restrizioni non equivalgono nemmeno a “Sanzioni economiche” perché, per definizione, esse sono attuate da organizzazioni internazionali o gruppo di nazioni e non da singoli stati. In questo caso Israele non sta nemmeno imponendo una “sanzione unilaterale” in quanto addirittura favorisce l’entrata dei suoi stessi prodotti, mentre, dall’altra parte, impedisce agli altri stati di scambiare beni e persone con Gaza. La chiusura che Israele sta imponendo a Gaza, nel contesto di quella che è a tutti gli effetti un’occupazione, rappresenta una “punizione collettiva” nei confronti di tutta la popolazione e quindi, secondo l’art. 33 della 4° Convenzione di Ginevra, un crimine di guerra.

È importante ricordare che il problema non è nato con l’assalto alla flottiglia, ma ben prima, con l’imposizione del blocco a Gaza e le ragioni più o meno esplicitamente addotte da Israele; ragioni che la comunità internazionale non ha mai contestato, rendendosi complice di una situazione la cui gravità è sotto i nostri occhi. Il problema non è se esista o no un’emergenza umanitaria. In fondo a Gaza nessuno muore di fame o di sete. L’attenzione dei media al blocco all’entrata di pasta o di cannella rivela l’aspetto più grottesco di questa situazione: l’impressione che tra una chiusura e l’altra tutto torni normale[9] quando invece tali restrizioni risalgono al 1991.

È di un’altra la fame che soffre la gente di Gaza: la fame di un legame diretto con il mondo intero, di libertà di movimento delle persone e non soltanto dei beni. Le conseguenze più tragiche di questa situazione sono forse che essa sta rafforzando lo stesso Hamas. I sostenitori della “teoria del complotto” sono convinti che fin dall’inizio questa è stata la vera intenzione di Israele per arrivare alla totale separazione di Gaza dal resto della Palestina, relegandola così nel novero delle entità terroriste da distruggere una volta per tutte[10].

Bibliografia

1. CIA – The World Factbook.
2. Federico Sperotto. The virtual occupation of Gaza. 8 April 2010.
3. La maggior parte dei dati qui riportati sono tratti dal sito GISHA.ORG
4. Amira Hass. Israel bans Gaza woman from studying human rights in West Bank. Haaretz, 12.07.10.
5. Physicians for Human Rights. Israel, In violation of Medical Ethics and International Law: Israel Restricts the Access of Gaza Patients to Urgent Medical Treatment if their Condition is Not Life-Threatening. 29.06.10.
6. Physicians for Human Rights. Israel: A Situation Report on the Access to Health of Gaza Residents. 6.07.2010.
7. Conal Urquhart. Gaza on brink of implosion as aid cut-off starts to bite. The Observer, 16. 04. 2006.
8. GISHA. Gaza Closure Defined: Collective Punishment. December, 2008. [PDF: 269 Kb]
9. Amira Hass. Lexicon of most misleading terms in Israeli-Palestinian conflict. Haaretz, 31.05.10.
10. Amira Hass. Not by cement alone. Haaretz, 09.06.10.

Il “Mengo Hospital” oggi (Kampala, Uganda)

L’elemento portante della partnership è la condivisione di un obiettivo comune, tra due o più partner disposti a lavorare insieme utilizzando le rispettive risorse e competenze, e superando qualsiasi forma di competizione e conflitto.

Durante la guerra civile che ha afflitto l’Uganda per un ventennio (1970-90), causando il collasso di tutti i servizi governativi, le strutture sanitarie missionarie hanno rappresentato l’unica possibilità di accesso alle cure della popolazione, soprattutto nelle aree periferiche e rurali del paese. La Costituzione della Repubblica Ugandese del 1995, riconosce il ruolo del settore privato ed afferma l’importanza per il Governo ugandese di collaborare e sostenere l’iniziativa privata nell’offerta dei servizi essenziali ai cittadini. Oggi il settore sanitario privato non-profit gestisce più di un terzo degli ospedali e dispensari nel paese, 80% dei quali nelle aree più remote, e ben 21 delle 30 scuole infermieri ricevendo dal Governo ugandese contributi finanziari pari al 6% del budget del Ministero della Sanità, sufficienti a coprire circa il 20% dei costi di tali strutture.
Il settore commerciale, a sua volta, è in costante espansione e garantisce a livello urbano un’importante porzione dei servizi sanitari (Tabella 1).

Tabella 1. Distribuzione degli ospedali, dei dispensari (Health Center) di II°, III°, e IV° livello e delle scuole infermiere in Uganda tra settore pubblico (Min. della Sanità), privato non-profit (PNFP) e commerciale (PHP).
Health Sector Strategic Plan III°. Ministry of Health. Kampala, 2010

La gran parte dei governi dei paesi in via di sviluppo si trova di fronte seri problemi finanziari, risorse umane limitate e infrastrutture carenti che determinano una scarsa qualità dei servizi sanitari e una progressiva sfiducia delle popolazioni nella capacità dei Ministeri della Sanità di garantire la salute pubblica[1]. Per soddisfare il costate aumento della domanda di servizi sanitari l’unica soluzione percorribile appare quella di mobilitare tutte le risorse disponibili nel settore sanitario, sia pubbliche sia private[2].

Anche se la responsabilità di definire i sistemi sanitari nazionali rimane dei governi, come pure l’importante compito di regolamentare il settore privato a garanzia di tutti, governi e donatori sono sempre più coscienti del fatto che per aumentare l’offerta di servizi sanitari, migliorarne la qualità e garantire l’equità c’è bisogno di abbandonare il ruolo tradizionale del settore pubblico come principale erogatore di servizi sanitari e avviare una collaborazione strutturale con il settore privato, sia non-profit che commerciale[3].

Il partenariato pubblico-privato in campo sanitario, sostenuto dalla Cooperazione Italiana, rappresenta una terza via rispetto alle soluzioni stataliste o eccessivamente liberiste, simile per certi versi al modello di organizzazione del nostro sistema sanitario nazionale, e certamente più vicina alla realtà di questi paesi.

Tra i principi guida della cooperazione Italiana espressi nel documento “Salute Globale: Principi Guida della Cooperazione Italiana” (in Risorse) vi è un espresso riferimento a questa strategia per promuovere il rafforzamento dei sistemi sanitari nazionali: “Un appropriato sistema di offerta che riconosca la centralità dell’interesse pubblico e il contributo al sistema sanitario di istituzioni pubbliche e private, incluso il settore non-profit, secondo criteri di efficacia, equità ed efficienza“.

Per sfruttare a pieno le potenzialità di collaborazione con il settore privato molti paesi dell’Africa Sub-Sahariana hanno istituito unità di partenariato all’interno dei loro Ministeri della Sanità (Ghana 1997, Uganda 2000, Etiopia 2007, Nigeria 2007, Zambia 2008, Kenia 2009). Programmi bilaterali della Cooperazione Italiana, di supporto al partenariato sanitario, sono in questo momento operanti in Uganda e Kenia e si sta valutando la possibilità di promuovere iniziative simili in Ruanda, Burundi e Tanzania. Il programma in Kenia è stato avviato recentemente, mentre in Uganda il programma di “Sostegno all’integrazione dei servizi pubblici e privati nel settore sanitario ugandese, Public Private Partnership in Health (PPPH)” è iniziato nel 2000 con l’obiettivo di assistere il Ministero della Sanità ugandese nella definizione e realizzazione di una politica nazionale di partenariato sanitario che garantisse la sostenibilità delle strutture private migliorando la qualità e l’accesso ai servizi sanitari di base[4].

L’elemento portante della partnership è la condivisione di un obiettivo comune, tra due o più partner disposti a lavorare insieme utilizzando le rispettive risorse e competenze, e superando qualsiasi forma di competizione e conflitto. Ciascun partner può contribuire con mezzi differenti al raggiungimento dell’obiettivo comune, rappresentato dalla salute della popolazione. Questa specificità ha permesso che alla partnership aderissero grandi ospedali missionari di quattro religioni diverse (cattolica, protestante, musulmana e ortodossa), piccoli dispensari, medici e cliniche private, in pratica tutti coloro che forniscono servizi sanitari alla popolazione, raddoppiando in sostanza l’offerta delle strutture governative.

Il ruolo della Cooperazione Italiana è stato quello di favorire il dialogo tra i due settori, dimostrando al partner pubblico, che ha sempre vissuto in maniera conflittuale e intrusiva la presenza di strutture private non-profit, il grande lavoro svolto da queste ultime. Allo stesso tempo è stata sostenuta la necessità del settore privato di vedere riconosciuto il proprio ruolo e contributo, al miglioramento dello stato di salute della popolazione, con un’ufficializzazione che, superando lo stato di precarietà e isolamento, favorisse gli investimenti e lo sviluppo. Infine è stata promossa la regolamentazione del settore privato, principio fondamentale del partenariato e prerequisito essenziale per lavorare insieme ad un obiettivo comune.

Il primo passo del programma ugandese è stato quello di promuovere un coordinamento tra i diversi stakeholders (Ministero della Sanità, organizzazioni missionarie e non-profit, ONG, agenzie donatrici, associazioni di medici e personale sanitario privato, rappresentati della società civile, etc.) che ha operato tramite tavoli di lavoro e consultazione (Working Groups). Per facilitare il lavoro dei tavoli è stata promossa la definizione di strutture di rappresentanza, laddove non fossero già operative, quali i Medical Bureau per le strutture non-profit, le Association per il settore for-profit ed i Council, per il personale medico, infermieristico ed ausiliario. Questo processo ha inoltre facilitato la regolamentazione del settore e la definizione di referenti privati riconosciuti dal Ministero della Sanità. E’ stata quindi avviata la formulazione della politica di partnership (National Policy on Public Private Partnership in Health) attraverso un processo di consultazione che ha coinvolto tutti gli stakeholders ed ha contribuito al rafforzamento delle strutture di rappresentanza e all’istituzionalizzazione di quelle di coordinamento.

Un comitato di esperti, in collaborazione con i Working Groups, ha redatto una prima bozza di lavoro sia della politica nazionale che delle norme attuative (Implementation Guidelines). Le due bozze sono state discusse a livello distrettuale con il personale sanitario, pubblico e privato, nel corso di otto seminari regionali cui hanno partecipato tutti i distretti del Paese. I commenti, le modifiche e i suggerimenti emersi nel corso dei seminari regionali sono stati recepiti ed incorporati nel documento di lavoro che, alla fine del giro di seminari, è stato nuovamente sottoposto ai Working Groups. La bozza finale, una volta approvata, è stata inoltrata al dipartimento della programmazione del Ministero della Sanità e quindi al Ministro della Sanità che l’ha sottoposta al Consiglio dei Ministri per la sua promulgazione ufficiale.

Si è trattato quindi di un processo di formulazione di una proposta di legge che, partendo dal basso, è stata elaborata attraverso un processo partecipativo con il contributo di tutte gli interessati, per poi raggiungere gli organi legislativi, e non il contrario come comunemente accade. Questo metodo, pur avendo richiesto diversi anni, ha presentato gli indubbi vantaggi di condividere alcuni aspetti della legge con le persone che poi l’avrebbero applicata nel territorio e di facilitare e promuovere il coordinamento e l’interazione tra le strutture pubbliche e quelle private, sia a livello centrale che periferico.

La politica nazionale di partnariato in Uganda sarà presto una legge dello Stato e questo garantirà non solo il rafforzamento delle attività e delle aree d’interazione tra il servizio sanitario pubblico e privato, ma soprattutto la stabilità del sistema sanitario ugandese negli anni futuri, favorendo nuovi investimenti del settore privato.

La debolezza dei sistemi sanitari nazionali appare come il principale ostacolo al raggiungimento degli obiettivi del millennio in campo sanitario e solo il loro rafforzamento permetterà di ottenere risultati concreti in tempi ragionevoli. Il partenariato potrebbe rappresentare la giusta strategia per promuovere lo sviluppo e il rafforzamento dei sistemi sanitari nazionali in maniera rapida e sostenibile[5].

Nota. Filippo Curtale e Vincenzo Racalbuto, Ministero degli Affari Esteri

Risorse
Ministero degli Affari Esteri, Direzione Generale per la Cooperazione allo Sviluppo. Salute globale: principi guida della cooperazione italiana, Luglio 2009 [PDF: 92 Kb]

Bibliografia

1. Streefland P. Public health care under pressure in sub-Saharan Africa. Health Policy 2005: 71 (3):375-382.
2. International Finance Corporation. The business of health in Africa. World Bank, 2008.
3. World Health Organization. The World Health Report 2008. PHC Now More Than Ever. Geneva: WHO, 2008.
4. Kirunga T.C., Musoba N., Lochoro P. Public Private Partnership for Health in Uganda: will HSSP II deliver on the expectations? Health Policy and Development Journal 2007; 5 (1): 48-56.
5. World health Organization Everybody’s Business. Strengethening Health Systems to Improve Health Outcome. Geneva: WHO, 2007.

“E tuttavia non c’è solo questo nella legge,  afferma Arturo di Corinto su la Stampa. L’articolo 29 del provvedimento, ad esempio, introduce per la prima volta l’equiparazione, in termini di responsabilità, tra una testata giornalistica registrata e un sito informatico che produce informazione a livello amatoriale, imponendo anche a quest’ultimo l’obbligo di rettifica delle notizie come vuole la legge sulla stampa del 1948 e che prevede dure sanzioni pecuniarie nel caso non venga ottemperato.

E’ per questo che la Rete  italiana è in allarme. Oggi gran parte dell’informazione amatoriale passa per siti, blog e social network. E per capire l’importanza di questo tipo di informazione  che passa attraverso internet basti ricordare che fu un blogger, Macchianera, a scoprire il nome del soldato americano Lozano che aveva fatto fuoco per primo contro Nicola Calipari, uccidendolo, mentre cercava di portare in salvo la giornalista del Manifesto Giuliana Sgrena. Ecco, il punto è che i produttori indipendenti di informazione, che talvolta arrivano prima di altri a dare notizie importanti cui anche le testate tradizionali attingono, non sarebbero in grado di osservare l’obbligo di legge previsto nel Ddl Alfano e di fronte alla minaccia di sanzioni, smetterebbero di fare il loro prezioso lavoro.

A differenza di una struttura redazionale registrata, tutelata e finanziata per legge, non sarebbero infatti in grado di valutare la fondatezza della richiesta di rettifica che nei giornali coinvolge una complessa filiera fatta di professionisti supportati da un ufficio legale. Perciò secondo l’avvocato Guido Scorza, “Il risultato rischia di essere che il blogger, a differenza di quanto accade nei canali di informazione professionale, debba accogliere – per non rischiare la famosa sanzione – tutte le richieste di rettifica che riceve.” E questo avrebbe un ulteriore effetto: la richiesta da parte di un avvocato di pubblicare un’opinione diversa su ciò che si è scritto si tramuterebbe in un modo per intorbidire le acque, instillare il dubbio nell’opinione pubblica e farsi gratuitamente pubblicità anche sapendo di avere palesemente torto.

Il dispositivo appare insomma come un’intimidazione: se al politico di turno non interessa la rettifica sul blog di un sedicenne letto da pochi amici, gli interessa quello che si dice di lui su Wikipedia.it, l’enciclopedia fatta dagli utenti, oppure su Openpolis.it, il database online della storia di ogni singolo politico italiano. L’effetto intimidatorio sarebbe concretizzato dalla possibilità che gli arrivino decine di richieste di rettifica al giorno, e poche richieste non soddisfatte rappresenterebbero per i siti amatoriali la catastrofe economica e la chiusura”.

A fronte della rilevanza assunta dalla malattia diabetica in quanto emergenza di sanità pubblica, The Lancet riapre la discussione sulla necessità di realizzare interventi di diagnosi precoce a livello di popolazione.

I dati epidemiologici indicano che il numero di persone affette da diabete è in costante aumento: secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, i malati sarebbero circa 220 milioni in tutto il mondo[2], un numero destinato a crescere per effetto dell’incremento demografico, dell’invecchiamento e dell’elevata prevalenza di sovrappeso e obesità, conseguente ai cambiamenti degli stili di vita.

Il fenomeno, peraltro, non appare confinato ai soli Paesi ricchi. Un editoriale apparso nel 2009 sulla prestigiosa rivista The Lancet, dal titolo eloquente “Diabetes –a global threat”, sottolineava come i quattro quinti dei pazienti affetti da diabete vivono in Paesi in via di sviluppo[3]. La prevalenza più alta si registra a Nauru, isola della Micronesia nota per essere la più piccola repubblica del mondo, dove il 31% degli abitanti presenta diabete (negli Stati Uniti la prevalenza è del 9%). Nella top ten dei Paesi più colpiti figurano Stati come gli Emirati Arabi Uniti, l’Arabia Saudita, il Bahrein, il Kuwait, l’Oman e l’Egitto. In Africa, Asia mediorientale e America latina, si stima che nei prossimi 15 anni la prevalenza potrà crescere addirittura dell’80%, in assenza di efficaci misure di contrasto.

Sul versante della mortalità, il 5% circa dei decessi che si verificano ogni anno in tutto il mondo è attribuibile al diabete, e di questi l’80% si concentra in Paesi in via di sviluppo[2].

E l’Italia? Anche nel nostro Paese, le statistiche non sono confortanti.
Secondo i dati riportati nell’annuario statistico Istat 2009, la prevalenza di diabete mellito è cresciuta al 4,8% (era 4,0% nel 2003 e 4,5% nel 2006), per un totale di circa 3 milioni di persone ammalate. Valori tendenzialmente più elevati si registrano tra le donne (5%) e nel Sud (5,5%)[4]. Oltre il 90% dei casi è riferibile al diabete di tipo 2, caratteristico dell’età adulta, mentre la quota rimanente riguarda la forma infantile-giovanile (tipo 1).
La mortalità ha mostrato negli ultimi anni un andamento altalenante, intorno al valore di 3,4 per 100.000 tra i maschi e 3,2 tra le femmine nel 2003[5].
Sul versante dei costi, l’impatto del diabete è stato stimato pari al 6,7% dell’intera spesa sanitaria nazionale, pubblica e privata[6].

A fronte della consistenza dei numeri e del carico sanitario e sociale che può essere imputato alla malattia e alle sue complicanze, si torna a discutere sull’opportunità di realizzare campagne di screening a livello di popolazione, volte a diagnosticare precocemente il diabete (di tipo 2) negli adulti e a ridurre gli esiti negativi associati alla sua progressione.

Nell’aprile 2010, The Lancet ha pubblicato un nuovo importante contributo sull’argomento, dal titolo: “Age at initiation and frequency of screening to detect type 2 diabetes: a cost-effectiveness analysis”[7]. Nell’articolo, Richard Kahn dell’American Diabetes Association di Alexandria e gli altri coautori prendono in esame otto strategie di screening, tutte basate sul test glicemico (≥7mmol/L a digiuno dopo risveglio notturno), ma differenti per età di avvio (tra i 30 e i 60 anni), cadenza dei controlli (da semestrale a quinquennale) e concomitanza con screening per altre patologie; come termine di confronto è stata scelta la strategia minima, caratterizzata da assenza di controlli (Tabella 1).

Tabella 1 – Prospetto delle nove strategie di screening per il diabete di tipo 2
considerate nella valutazione costo-efficacia.

Cliccare sull'immagine per ingrandirla

La valutazione di tipo costo-efficacia ha richiesto l’utilizzo di un modello matematico denominato “Archimede”, già sperimentato e validato nell’ambito di precedenti studi sul diabete, anche se non in riferimento agli screening.
Si tratta di un modello di simulazione del profilo reale di una popolazione, in grado di elaborare dati sulla fisiologia umana, sui comportamenti e gli stili di vita, sugli interventi sanitari e su diversi altri fattori associati all’insorgenza e al decorso della malattia diabetica[8]. Il nucleo del modello consiste di un numero cospicuo di equazioni differenziali e algoritmi che, a partire dalle informazioni suddette, sviluppano i possibili scenari connessi all’effettuazione delle diverse strategie di screening, in riferimento a quanto potrebbe accadere nella vita reale di una popolazione.

La principale differenza rispetto agli approcci statistici tradizionali, come ad esempio i modelli previsionali basati sulle equazioni di regressione o i modelli markoviani di transizione, è che questi ultimi generalmente considerano un numero limitato di condizioni e cambiamenti di stato (misurati perlopiù su scala discreta: assenza/presenza di malattia, di complicanze ecc.), mentre il modello Archimede descrive più compiutamente le relazioni causali esistenti tra un gran numero di variabili in gioco (conservando la scala di misura continua e includendo le interazioni) e restituisce una rappresentazione più fedele della realtà.

Grazie ad Archimede, i ricercatori hanno ricostruito una popolazione simulata di 325mila trentenni non diabetici, con caratteristiche simili a quelle dei soggetti inclusi nella National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2004 (campione rappresentativo della popolazione statunitense). A tale popolazione sono state applicate le nove strategie di screening (compresa l’opzione no-screening). La simulazione ha coperto un arco temporale di 50 anni di follow-up; gli esiti di salute considerati sono stati la mortalità, l’incidenza di eventi cardiovascolari (infarto del miocardio e ictus cerebrale) e di complicanze microvascolari (amputazione del piede, retinopatia e nefropatia) e soprattutto i QALYs (Quality-adjusted life-years), ossia gli anni di vita guadagnati a seguito delle diverse opzioni di screening, aggiustati per la qualità della vita.

Le strategie simulate si sono dimostrate tutte efficaci, se confrontate con l’assenza di controlli, nel prevenire diversi esiti negativi (infarto, cecità e amputazioni, ma non ictus e nefropatie) e nel migliorare significativamente l’aspettativa di vita: da un minimo di 93 a un massimo di 194 QALYs guadagnati per 1.000 persone nei 50 anni di follow-up (Figura 1).

Figura 1. Numero atteso di QALYs guadagnati per 1.000 persone dopo 50 anni di follow-up, per le diverse strategia valutate in confronto con l’assenza di screening.

Cliccare sull'immagine per ingrandirla

Quando nella valutazione entrano anche i costi, le strategie maggiormente costo-efficaci – intorno a 10.500 dollari o meno per singolo QALY guadagnato – risultano essere quelle con avvio dei controlli glicemici tra i 30 e i 45 anni e ripetizione ogni 3-5 anni; e quelle svolte in concomitanza con screening per altre patologie, come ipertensione o ipercolesterolemia (Figura 2).

Figura 2. Costi attesi per singolo QALY guadagnato dopo 50 anni di follow-up, per le diverse strategie valutate in confronto con l’assenza di screening.

Cliccare sull'immagine per ingrandirla

Si tratta di conclusioni applicabili tout-court anche da noi? Gli autori correttamente invitano alla prudenza. Il campione utilizzato ai fini della simulazione è rappresentativo della popolazione americana, in termini di struttura demografica, stili di vita e fattori di rischio prevalenti, ma non necessariamente riproduce il contesto europeo e, segnatamente, quello italiano; inoltre, i costi possono variare molto da un Paese all’altro. Infine, una parte dei benefici attribuiti alla diagnosi precoce del diabete potrebbe essere in realtà dovuta ad altri screening effettuati insieme a quello per il diabete: ad esempio, i succitati screening per l’ipertensione e l’ipercolesterolemia, entrambi considerati nel modello di simulazione.

Proprio quest’ultimo punto suggerisce come, in sanità pubblica, gli interventi si trovano spesso combinati ad altri interventi, i test diagnostici ad altri test diagnostici; e gli itinerari di prevenzione e di cura sono tra loro intimamente connessi e difficilmente pensabili, oltre che valutabili, isolatamente.

Questa visione a reticolo, questa trama fitta di azioni e retroazioni che gli esperti definiscono “complessità”, dovrebbe potersi tradurre anche per il diabete in strategie multiformi, in grado di coniugare istanze e obiettivi diversificati: dalla lotta alla sedentarietà e ai disordini alimentari, alla promozione di comportamenti e stili di vita favorenti una buona salute; dai programmi di diagnosi precoce, allo sviluppo di reti assistenziali per la presa in carico delle persone malate. Strategie queste, in cui gli screening possono rappresentare uno snodo importante, ma non esclusivo, per la promozione della salute collettiva.

Bibliografia

1. Peumery JJ. Storia Illustrata del Diabete. Parigi: Les Editions Roger Dacosta, 1987.
2. WHO Diabetes Programme
3. Anonymous. Diabetes –a global threat (editorial). The Lancet 2009; 373(9677):1735. [PDF: 41 Kb]
4. Istat. Annuario statistico italiano 2009; Cap.3: Sanità e salute
5. Parlato A, Russo P, Ugliano D, Alfieri R, Liguori G. Mortalità per diabete mellito. In: Rapporto Osservasalute 2008. Stato di salute e qualità dell’assistenza nelle regioni italiane. Milano:Prex Ed 2008:146-8.
6. Lucioni C, Garancini MP, Massi Benedetti M, Mazzi S, Serra G. Il costo sociale del diabete di tipo 2 in Italia: lo studio Code-2. PharmacoEconomics Italian Research Articles 2000;1 (2): 1-21.
7. Kahn R, Alperin P, Eddy D, Borch-Johnsen K, Buse J, Feigelman J, et al. Age at initiation and frequency of screening to detect type 2 diabetes: a cost-effectiveness analysis. The Lancet 2010; 375(9723):1365-74. [PDF: 395 Kb]
8. Eddy DM, Schlessinger L. Archimedes. A trial-validated model of diabetes. Diabetes Care 2003; 26:3102-10.

Mentre un tempo si inventavano medicinali contro le malattie, ora si inventano malattie per generare nuovi mercati di potenziali pazienti.

Ma è possibile creare “ad arte” una malattia? La storia recente ci insegna di sì, per esempio agendo sui parametri che stabiliscono il confine tra normalità e malattia (è il caso del diabete o dei livelli di colesterolo nel sangue), oppure etichettando come “patologie” condizioni e atteggiamenti che connotano piuttosto tratti di personalità (ansia, timidezza, noia), particolari fasi della vita (menopausa, vecchiaia) o semplici caratteristiche fisiche (calvizie, cellulite). quest’ottica si inserisce il fenomeno del “disease mongering”, letteralmente “commercializzazione di malattie”, la frontiera del marketing farmaceutico nell’era contemporanea[1].

Mentre un tempo si inventavano medicinali contro le malattie, ora si inventano malattie per generare nuovi mercati di potenziali pazienti.

L’economista svizzero Gianfranco Domenighetti sottolinea come il disease mongering operi attraverso strategie che agiscono su tre piani: quantitativo, temporale e qualitativo.

1. Sul piano quantitativo, l’azione è sui parametri che definiscono la frontiera del “patologico” per numerose condizioni medico sanitarie, quali per esempio ipertensione, ipercolesterolemia o diabete . É evidente che più si ampliano i confini che definiscono una malattia, più si espande il bacino dei potenziali pazienti e, con esso, il relativo mercato dei produttori di farmaci. Le decisioni in merito a tali confini, spesso prese da “esperti” con legami finanziari con l’industria farmaceutica e sulla base di studi da essa sponsorizzati, hanno l’effetto di trasformare da un giorno all’altro milioni di individui “soggettivamente sani” in persone “oggettivamente ammalate”. Quando, nel 2004, una commissione di esperti negli Stati Uniti ha riformulato la definizione di ipercolesterolemia, riducendo i livelli ematici ritenuti necessari per autorizzare una cura medica, il numero di persone potenzialmente suscettibili di terapia farmacologica è triplicato. É doveroso sottolineare che ben otto dei nove membri della commissione lavoravano a quel tempo anche come relatori, consulenti o ricercatori proprio per le case farmaceutiche coinvolte nella produzione di farmaci ipocolesterolemizzanti[2]. Non si tratta purtroppo di un caso isolato: uno studio pubblicato su JAMA nel 2002 ha calcolato che l’87% di coloro che redigono linee guida cliniche ha conflitti d’interesse a causa di legami con l’industria farmaceutica , e che di questi il 59% ha rapporti proprio con i produttori dei farmaci relativi alle patologie per cui è chiamato a stilare le linee guida[3].
2. La seconda dinamica chiamata in causa da Domenighetti opera sul piano temporale , e consiste nella promozione e nella diffusione di pratiche di screening la cui efficacia è incerta oppure non ancora dimostrata (ad esempio l’utilizzo del marker tumorale Ca 19.9 per l’identificazione precoce del cancro al pancreas). A questo proposito, Domenighetti scrive: “ Se l’abbassamento dei parametri che definiscono i confini del patologico costituisce una medicalizzazione praticamente forzata ed in parte occulta di intere fasce di popolazione, la promozione ed il successo degli screening in particolare quelli di massa dipende in grande misura dalla capacità dei promotori di convincere la popolazione a sottoporsi a questo o quel dépistage. L’operazione ha già avuto pieno successo. Infatti gli ideologi degli screening hanno fatto passare nella società civile l’irresistibile logica secondo la quale è sempre meglio diagnosticare qualsiasi patologia il più presto possibile ”[4]. Da qui l’importanza di fornire “ex ante” alla popolazione tutte le informazioni su vantaggi, rischi e incertezze delle indagini di screening, per evitare che si verifichi un’indebita induzione dei consensi da parte di chi ha interesse a ottenere alti tassi di partecipazione a queste pratiche (ovvero i produttori/venditori di kit diagnostici o strumentazioni biomediche). Numerose ricerche dimostrano infatti l’impatto che un’informazione adeguata può avere sulle scelte dei pazienti. Uno studio condotto dallo stesso Domenighetti mostra per esempio come il 60% della popolazione campione sia risultato disponibile a sottoporsi a uno screening per l’identificazione precoce, tramite il dosaggio del marker tumorale CA 19.9 , del cancro al pancreas. Quando però sono state fornite informazioni complete relative alla scarsa sensibilità del test (70% di falsi positivi), all’incidenza annuale della malattia (11 casi su 100.000 persone) e alla sua incurabilità (sopravvivenza a 5 anni: 3%), tale disponibilità è scesa al 13,5%[5].
3. Una terza e ultima dinamica, che agisce sul piano qualitativo , è rappresentata dalla trasformazione in condizioni medico-sanitarie di situazioni che dovrebbero far parte della normalità della condizione umana . Le persone vengono persuase che problemi che prima accettavano come un semplice inconveniente, o comunque come “parte della vita”, debbano ora destare preoccupazione e siano degni di un intervento a livello medico. Il fenomeno è tanto diffuso che la prestigiosa rivista BMJ ha pubblicato, nel 2002, una “Classificazione internazionale delle non -malattie”, contenente più di 200 condizioni ritenute a torto come patologiche. Tra queste figurano la calvizie, la timidezza (ribattezzata come “disturbo d’ansia sociale”), la cellulite[6].

Le strategie di allargamento del mercato farmaceutico qui delineate si servono naturalmente di pubblicità a tappeto e di abili “campagne di sensibilizzazione”. Vince Parry, professionista del marketing , ha rivelato in un articolo intitolato “L’arte di inventare malattie” di collaborare con le case farmaceutiche per “ creare nuove idee su disturbi e malattie e un nuovo modo di pensare alle cose per massimizzare le vendite dei farmaci ”[7]. Con sconcertante franchezza, Parry ha affermato che le case farmaceutiche oggi promuovono non solo i propri farmaci, ma anche i disturbi necessari a creare il mercato per i propri prodotti . In molti casi la formula è la medesima, e un articolo pubblicato su Lancet ha riassunto in tre le tappe da seguire nella campagna promozionale di un nuovo prodotto: richiamare l’attenzione della popolazione bersaglio su una patologia, evidenziando le carenze dei trattamenti finora disponibili; informare la popolazione, già sensibilizzata, che esiste un nuovo medicinale, illustrandone gli straordinari vantaggi; indurre i medici a prescrivere il nuovo farmaco, e la popolazione a richiederlo[8].

Come illustrato, la medicalizzazione della società nel mondo contemporaneo è sempre più spinta da sofisticati e diffusi meccanismi di promozione industriale. Mentre un tempo si inventavano medicinali contro le malattie, ora si inventano malattie per generare nuovi mercati di potenziali pazienti. Il messaggio complementare che viene divulgato è che c’è una pillola per ogni malattia (comprendendo in questo concetto la patologia in sé, il rischio di ammalarsi e il sentirsi ammalato), ma anche una malattia per ogni pillola.

Il disease mongering è una pratica insidiosa, spesso invisibile, che richiede seri provvedimenti in quanto comporta il rischio di scelte terapeutiche inopportune, malattie iatrogene e sprechi che minacciano la sostenibilità economica dei nostri sistemi sanitari e sottraggono risorse utili alla cura e prevenzione di patologie ben più gravi e reali. A un livello più profondo, il disease mongering contribuisce a modificare il modo in cui vengono percepite la salute e la malattia, promuovendo la medicalizzazione della vita e focalizzando l’attenzione esclusivamente su soluzioni farmacologiche (o tecnologiche in senso lato) che – dall’esterno – rimuovano i problemi, anziché favorire una comprensione più ampia delle dinamiche che ruotano intorno alla salute, nelle loro necessarie implicazioni biologiche, psicologiche e sociali.

Bibliografia

1. Moynihan R, Cassels A. Farmaci che ammalano e case farmaceutiche che ci trasformano in pazienti. Nuovi Mondi Media, 2005.
2. Lenzer J. US consumer body calls for review of cholesterol guidelines. BMJ 2004; 329:759.
3. Choudhry N. Relationship between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA 2002; 287: 612-617.
4. Domenighetti G. Dall’induzione alla creazione della domanda: quali implicazioni per i servizi sanitari nazionali. Panorama della sanità 2003; 41: 12-15.
5. Domenighetti G, Grilli R, Maggi JR. Does provision of an evidence based information change public willingness to accept screening test? Health Expectations 2000; 3: 145-150.
6. Smith R. In search of non disease. BMJ 2002; 324: 883-885.
7. Parry V. The art of branding a condition. Medical Marketing & Media, London, 2003: 43-49.
8. Collier J, Iheanacho I. The pharmaceutical industry as an informant. Lancet 2002; 360: 1405-9

La salute globale attraverso la lente di una delle più autorevoli riviste mediche.

Di seguito la sintesi di 4 articoli (che potrebbero rappresentare la traccia per lo sviluppo di altrettanti post di questo blog).

Crisi finanziaria mondiale e salute globale. A pagare sono sempre gli stessi

Tra le varie conseguenze della crisi finanziaria che si è recentemente abbattuta sull’economia mondiale c’è anche la riduzione degli aiuti, già risicatissimi, ai paesi più poveri[1]. L’editoriale cita ad esempio il caso il caso della Spagna, il cui governo ha annunciato un taglio degli aiuti di 600 milioni di euro. Alleghiamo a parte un recentissimo documento di Actionaid (in Risorse) dove si legge:“Nel 2009, durante il vertice G8 a L’Aquila, i grandi della terra avevano promesso che avrebbero versato 20 miliardi di dollari in tre anni per sconfiggere la fame nel mondo. Ad oggi è stato versato meno del 10% di quanto dichiarato”. (…) “Nell’anno di Presidenza G8, gli aiuti italiani si sono contratti complessivamente del 34% rispetto al 2008 arrivando a destinare all’aiuto solo lo 0,16% del PIL”.

In alcuni paesi africani sono a rischio programmi come quello della somministrazione gratuita dei farmaci antiretrovirali per il trattamento dell’Hiv/Aids, come denuncia un documento di Medici Senza Frontiere (in Risorse) e, complessivamente, senza i necessari finanziamenti per sostenere i fragili sistemi sanitari dei paesi in via di sviluppo il raggiungimento degli obiettivi del millennio diventa poco più che un lontano miraggio.

Tre le raccomandazioni contenute nell’editoriale:

1. In questo momento di grave crisi evitiamo lo spettacolo delle liti tra vari programmi verticali (Aids, Tb, Malaria, Vaccinazioni, ect), definiti con un termine particolarmente azzeccato “silos”, per contendersi le scarse risorse a disposizione.
2. Le poche risorse disponibili vanno utilizzate in maniera efficace e razionale per soddisfare i bisogni fondamentali dei paesi beneficiari, rispettando le loro priorità (e non quelle dei donatori), secondo la Paris Declaration on Aid Effectiveness.
3. Infine, questo è il momento di una seria valutazione degli interventi per assicurare che le azioni messe in atto siano veramente mirate al raggiungimento degli obiettivi del millennio.

L’editoriale si conclude con l’appello a non rimanere arroccati nei propri silos per non perdere l’opportunità di forgiare il sistema della salute globale in modo che questo sia in grado di offrire effettivamente la salute per tutti.

Haiti. Nessuno sviluppo dopo l’emergenza

BMJ dedica all’emergenza post-terremoto di Haiti ben 4 pagine (un ampio reportage[2] + la testimonianza-commento di tre volontari americani, chirurghi provenienti da varie università[3]. L’evento catastrofico (con epicentro nelle vicinanze della capitale Port-au-Prince) si verificò il 12 gennaio 2010 provocando la morte di 230 mila persone e lo sfollamento di 1 milione e 300 mila abitanti. Tutto ciò avveniva in uno dei paesi più poveri del mondo, dove le strutture di governo già debolissine (e corrotte) furono letteralmente spazzate via dal sisma. Malattie largamente endemiche come malaria, tubercolosi, tifoide e dengue hanno registrato una drammatica riaccensione. La catastrofe ha richiamato sul momento un’enorme quantità di organizzazioni mediche internazionali: ce n’erano circa 350 a gennaio, ma ora sono rimaste sul campo solo 23 mettendo a nudo lo sfascio del sistema sanitario haitiano: pochi medici e mal pagati (180 $ al mese), i migliori emigrano in Canada e Francia; poche e mal equipaggiate le strutture e le cure sono, sempre e comunque, a pagamento. Il reportage nota che per molti cittadini di Haiti il terremoto è stata l’occasione per essere curati da un medico, dato che per la prima volta qualcuno li visitava gratuitamente.

I medici americani riferiscono di aver prestato la loro opera nell’ospedale universitario di Port-au-Prince. Paradossalmente mentre tutt’intorno fiorivano iniziative di organizzazioni straniere non governative, esperte in emergenza, efficienti e ricche di personale e di attrezzature, la principale struttura sanitaria pubblica di Haiti riceveva pochissimi aiuti e tutt’ora, a distanza di sei mesi si trova in enormi difficoltà operative per mancanza di mezzi e di personale. “La linea tra aiuto umanitario e aiuto per lo sviluppo deve essere eliminata – si afferma nell’articolo. Invece di competere o di ignorarsi vicendevolmente le organizzazioni specializzate in disastri dovrebbero lavorare con la comunità medica locale e con le ong locali. La risposta ai disastri non dovrebbe più essere finalizzata a fornire un’assistenza solo temporanea, ma dovrebbe rappresentare un’opportunità per cambiamenti significativi nelle parti più povere del mondo”.

Polonia. Le dolorose riforme di mercato[4]

Il rapporto Eurobarometer (in Risorse) pubblicato nell’aprile 2010 rileva che tra i sistemi sanitari europei quello polacco è tra i meno graditi alla propria popolazione (solo il 30% dei cittadini ne dà una valutazione positiva). La crisi finanziaria internazionale ha ulteriormente aggravato una situazione che vede il settore sanitario pubblico fortemente sottofinanziato: questo assorbe infatti meno del 4% del PIL, una percentuale inferiore a quella assegnata alla sanità durante il regime comunista. L’assicurazione sanitaria nazionale (la cassa mutua che ha sostituito il precedente sistema statalizzato) non ha risorse sufficienti per coprire le prestazioni richieste, con la conseguente crescita delle spese private, sia sotto forma di spese out-of-pocket che di acquisto di assicurazioni private. Fortemente penalizzati i gruppi più poveri e vulnerabili della popolazione: il 47% delle persone a basso reddito, il 43% dei disabili, il 26% degli anziani rinuncia per mancanza di soldi ad acquistare I farmaci di cui ha bisogno.

L’assicurazione sanitaria nazionale non riesce a rimborsare interamente neppure gli ospedali (il 93% dei quali sono pubblici) che anche a causa di ciò sono fortemente indebitati.

Il governo polacco punta alla privatizzazione degli ospedali e le prossime elezioni presidenziali (il ballottaggio si terrà il prossimo 4 luglio) si giocheranno anche su questo campo: il candidato liberale-europeista Bronislaw Komorowski è a favore della privatizzazione; il candidato conservatore-nazionalista Jeroslaw Kacynski (gemello del Presidente deceduto nell’incidente aereo dell’aprile scorso) è contrario.

Mutilazioni genitali femminili. Il rischio della medicalizzazione

A questo tema è dedicato l’ultimo editoriale del numero[5]. L’occasione è offerta da una contestata (e subito dopo ritirata) proposta dell’Accademia Americana dei Pediatri. Si trattava di una proposta di legge che consentiva ai medici di praticare, su richiesta dei genitori, una forma minima di circoncisione, attaverso una puntura o un piccolissimo taglietto sui genitali delle bambine. Il razionale era quello della “riduzione del danno”: evitare – attraverso un gesto poco più che simbolico – che una bambina venga sottoposta (clandestinamente negli USA o attraverso il ritorno al paese di origine) a pratiche devastanti per il fisico e pericolose per la salute.

Contro la proposta si sono espressi, oltre l’OMS, le organizzazioni per i diritti delle donne, e le associazioni dei pediatri e degli ostetrici inglesi. Anche se è stato ritrattato – conclude l’editoriale – l’episodio ha minato la credibilità delle iniziative locali, nazionali e internazionali contro le mutilazioni genitali femminili.

Risorse

1. Act!onaid. L’Italia e la lotta alla povertà nel mondo Giugno 2010 2010: cala il sipario. Rapporto annuale. Giugno 2010 [PDF: 635 Kb]
2. Lynch S, Mclean E. Punishing Success? Early Signs of an International Retreat from Commitment to HIV/AIDS Care and Treatment. Medici senza frontiere, Rapporto 2009. [PDF: 630 Kb]
3. European Opinion Research Group (EEIG). Patient safety and quality of healthcare. Rapporto Eurobarometer 2010 [PDF: 2,39 Mb]

Bibliografia

Il Canada, paese di grandi tradizioni democratiche e multiculturali, ospiterà il summit dei G8 nel giugno 2010 in Ontario. La società civile propone il Paese per una “leadership umanitaria” al fine di promuovere l’equità nello sviluppo attraverso una responsabilità globale.

G8 – QUALCHE FATTO

• Il G6 si riunisce per la prima volta nel 1975. Il Canada è invitato nel 1976 a far parte del G7 . La Russia è invitata nel 1997 nel G8.
• Nel G14 si aggiungono Brasile, India, Cina, Messico, Sud Africa ed Egitto.
• Muskoka 2010 sarà il quinto summit per il Canada dopo il 1981 (Montebello), 1988 (Toronto), 1995 (Halifax), 2002 (Kananaskis).
• I paesi del G8 rappresentano il 14 per cento della popolazione mondiale e il 60 per cento delle attività economiche.
• Il G20 è un forum di alto livello creato nel 1999 per promuovere il partenariato economico internazionale e il consenso sulle nuove economie di sviluppo. Vi sono rappresentati i 19 paesi più industrializzati e l’Unione Europea.
• Il G20 rappresenta i 2/3 della popolazione e del commercio mondiale e più del 90% GNP mondiale.

In Canada, i governi democratici dal dopoguerra in poi hanno sempre sostenuto istanze di rispetto dei diritti umani e di giustizia sociale fin dalla firma della Dichiarazione Universale sui Diritti dell’Uomo (1948). Molte istituzioni educative e della società civile hanno contribuito al diffondersi di una cultura di “cittadinanza globale” nel cittadino e nello studente[2]. Elementi centrali di questa cultura sono:

1. Consapevolezza del “villaggio globale” ed una comprensione dei fenomeni di interdipendenza.
2. Difesa dei diritti umani universali, per la giustizia sociale e per il rispetto dell’ambiente naturale e delle minoranze.
3. Senso di responsabilità come cittadini del mondo con coinvolgimenti attivi a livello locale, regionale, nazionale ed internazionale.

Più di venti organizzazioni della società civile canadese hanno diffuso un’ Agenda per lo sviluppo globale (vedi Risorse) che pone in rilievo la lotta alle povertà, il recupero dalla recessione economica e la protezione dell’ambiente. Il contesto generale non è certo dei più favorevoli ad un sostanzioso e sostenibile aiuto allo sviluppo. Ma la realtà dei fatti circa le tre aree critiche individuate nel documento, lotta alla povertà ; riforma del sistema economico finanziario globale ; azioni sui cambiamenti climatici ed ambientali , oltre alla lunga serie di promesse fatte dai Grandi, dagli Obiettivi di Sviluppo del Millennio fino al summit G20 di Pittsburgh del 2009, inducono ad agire il più in fretta possibile, pena la perdita di un’altra occasione.

Lotta alla povertà

La povertà rimane un fatto quotidiano per circa 3 miliardi di persone sulla terra [3] e la situazione non diventa certo più rassicurante alzando la soglia della povertà ai 2,50 USD al giorno come proposto dalla Banca Mondiale (vedi Figura 1).

Figura 1. Percentuale di popolazione nel mondo a differenti livelli di povertà sopra e sotto la soglia.

Cliccare sull'immagine per ingrandirla

La credibilità del G8 nella combattere le povertà si basa essenzialmente sulla volontà di mantenere o meno tutte le passate promesse a partire dal summit di Gleneagles 2005. ¹ Il Canada è uno dei due Paesi tra i G8 che sono riusciti a mantenere le promesse del 2005. L’Italia ed altri, sappiamo che invece di aumentare, hanno tagliato drasticamente l’aiuto pubblico allo sviluppo (APS). “La crisi economica – sostengono le organizzazioni canadesi – non deve essere una scusa per i Paesi ricchi per ripetere errori del passato e perdere l’opportunità di lanciare un nuovo modello di sviluppo economico. La crisi combinata di economie-cibo-clima è lì a dimostrare la criticità dell’interdipendenza economica e la necessità di pensare globalmente quando si tratta di proporre soluzioni”.

Al G8 del 2010, quasi tutti i Grandi non potranno far altro che decidere come e quando, attraverso specifici piani e scadenze, onorare o meno gli impegni presi 5 anni prima a Gleeneagles. Ed ancora prima, sempre in Canada nel 2002 ² e a Genova nel 2001. Quasi tutti sono ancora lontani dal devolvere lo 0,7% del PIL all’aiuto allo sviluppo, target ribadito nel Monterrey Consensus del marzo 2002, ma definito già nel 1970 dalle Nazioni Unite ( International Development Strategy for the Second United Nations Development Decade, UN General Assembly Resolution 2626 (XXV), October 24, 1970, para. 43) su raccomandazione di una Commissione della Banca Mondiale del 1969, guidata dall’allora Primo Ministro canadese L.B. Pearson[4].

Riforma del sistema economico finanziario globale

L’impatto della crisi finanziaria globale sui paesi poveri è devastante. L’Africa sta già pagando un forte prezzo e dall’inizio della crisi alla fine di quest’anno si stima una perdita di 49 miliardi di USD, corrispondente a una caduta di circa il 13 % del PIL[5]. La situazione economica risente del rallentamento delle esportazioni e degli scambi sul mercato finanziario globale. Diminuiscono gli investimenti stranieri favorendo sia la svalutazione della valuta locale sia una crescita dei prezzi delle importazioni. Si riducono le rimesse dei lavoratori stranieri che lavorano nei paesi affetti dalla recessione economica e di conseguenza peggiorano le condizioni di vita di chi dipende dai familiari all’estero. Nel summit del 2010, i leaders del G8 avranno l’opportunità non solo di aumentare i sistemi di protezione sociale e introdurre migliori condizioni su prestiti e crediti di aiuto, ma anche di avviare una riforma dell’economia globale.

L’agenda della società civile canadese per il summit propone di rafforzare i sistemi pubblici, promuovere regole internazionali e politiche commerciali e finanziarie più eque, e varare misure in grado di mitigare gli effetti della crisi a livello globale. Non è più tollerabile un sistema di sviluppo globale con duplicazioni di interventi, verticalizzazioni e sovrapposizioni di iniziative[6].

Tra le iniziative suggerite per un recupero economico globale e sostenibile orientato verso la cosiddetta “low-carbon green economy” si evidenziano per la loro fattibilità:

1. Assistenza immediata ai paesi poveri alle prese con la crisi (donazioni ai paesi poveri in emergenza, senza condizioni e che rispettino le politiche locali – safety nets; protezione delle fasce deboli; rafforzamento di servizi essenziali).
2. Nuova iniziativa G8 per il debito (100% di cancellazione del debito per tutti i paesi poveri) che fronteggi l’impatto della tripla crisi (cibo, clima e finanza).
3. Progressiva transizione verso una economia sostenibile attraverso riduzione del rischio disoccupazione e supporto del potere d’acquisto delle fasce a basso reddito.
4. Sostegno dei meccanismi innovativi finanziari internazionali (tassa sui voli aerei già in uso in 13 paesi; “carbon tax” sulla emissione di CO2 dei paesi ricchi ed “inquinatori”; tassa sulle transazioni in valuta e di capitali finanziari).

Cambiamenti climatici ed ambientali

Nonostante gli scarsi progressi dopo la Conferenza sul Clima di Copenhagen del dicembre 2009, il Canada ritiene di poter influenzare positivamente quest’area critica, invitando i G8 a realizzare rapidamente alcune misure previste dall’accordo siglato in Conferenza. I Grandi dovranno ratificare gli accordi sul clima nelle loro legislazioni. Dal summit di Muskoka dovranno uscire i piani nazionali per le azioni di contenimento delle emissioni. Altre azioni importanti sui cambiamenti climatici dovranno includere adeguati finanziamenti ai paesi in via di sviluppo per ridurre le emissioni e proteggere le fasce vulnerabili. I paesi ricchi si erano già impegnati in promesse durante la convenzione UN sul clima del 1992. Occorre inoltre prevedere meccanismi anche finanziari per ridurre il rischio di catastrofi ambientali e per mitigare gli effetti dei conflitti sulla popolazione. In particolare il Canada ha dimostrato attenzione verso le proprie minoranze indigene (aborigeni canadesi) e nelle politiche sull’immigrazione, il loro accesso ai servizi in zone remote e la prevenzione dell’emarginazione attraverso idonei interventi legislativi riguardo alle First Nations ³ .

Conclusioni

Con l’Agenda per lo sviluppo globale delle organizzazioni della società civile canadese, si ribadiscono alcuni punti di sintesi che i Grandi farebbero bene a “tenere in conto”.

1. Contano i soldi. Senza un certo livello di finanziamento dei servizi sanitari non è possibile migliorare sensibilmente lo stato di salute delle popolazioni. Vi sono rimedi efficaci per la maggior parte delle malattie endemiche che sono alla portata delle tasche dei Paesi ricchi secondo le possibilità economiche del “nostro tempo”[7].
2. Contano il potere e l’assenza di potere (“powerlessness”). Per chi è privo di potere o è fragile nell’arena internazionale, prevalgono le “trappole dello sviluppo”: conflitti, risorse naturali sfruttate solo da pochi, mancanza di sbocco al mare, mancata capacitazione di individui e comunità, cattiva governance, che spiegano perché paesi poveri diventano sempre più poveri[8].
3. Conta a chi e come si rende conto (“accountability”). Si stigmatizza l’eccessiva moltiplicazione di attori che anziché risolvere i problemi, li complica.
4. Conta una nuova politica estera che metta la salute ai primi posti. Si è parlato di una diplomazia per la salute globale che si ispiri ai valori internazionali e alla cooperazione. Sono troppo diffuse le tensioni critiche che spingono invece verso una politica estera ancora troppo mercantilistica e guidata da interessi nazionali.
5. Contano, o conterebbero secondo i canadesi, le strategie nazionali di Salute Globale. Sull’esempio di quella del governo inglese per il 2008-2013 [9]. Si potrebbe puntare ad esempio a migliorare lo stato di salute con politiche di contrasto della povertà sui determinanti sociali ed attraverso una finanza ed un commercio più equi, liberi e trasparenti.
6. Conta infine, promuovere una responsabilità globale. Da esercitare nelle sedi opportune. Ma non servono, come si è visto, proclami e promesse.

Risorse

1. 16 ^th Canadian Conference on International Health: HEALTH EQUITY: OUR GLOBAL RESPONSIBILITY. 16e Conférence Canadienne sur la Santé Internationale: L’EQUITE’ EN SANTE’: NOTRE RESPONSABILITE’ A TOUS. Ottawa: October 25-28, 2009. 
2. 2010 Canadian G8 Civil Society Coordinating Committee. [PDF: 222 Kb]

Bibliografia

1. McLuhan, M. Understanding Media. (Gingko Press, 1964, 2003) p.6.
2. Harlap, Y. Road to global citizenship: an educator’s toolbook. Vancouver BC- Centre for Teaching and Academic Growth. Vancouver: University of British Columbia, 2008.
3. Anup Shah. Global Issue. Poverty facts and stats. Last Updated Sunday, March 28, 2010
4. What is the 0.7 pledge?
5. Where does it hurt? The impact of the financial crisis on developing countries. Action Aid, March 2009. [PDF: 133 Kb]
6. High-Level Consultation on the Financial and Economic Crisis and Global Health. Information Note/2009. Geneva:  WHO, 16 January 2009.
7. Sachs J.D.  The end of poverty. Economic Possibilities for Our Time. Penguin Book, 2005.
8. Collier P. The Bottom Billion. Why the Poorest Countries Are Failing and What Can Be Done About It. Oxford University Press, 2007.
9. Health is global. A UK Government strategy 2008-13. 

Note

Il blocco ha creato la mancanza di beni di prima necessità limitando pericolosamente il diritto degli abitanti di Gaza alla salute, all’istruzione, ad un riparo, alla cultura, alla crescita personale e al lavoro.

Dal 14 giugno 2007 la Striscia di Gaza è sottoposta al blocco assoluto delle esportazioni e dell’importazione di qualsiasi bene, fatta eccezione di quanto definito “umanitario” dal governo israeliano . Ciò ha portato al collasso della maggior parte dell’industria manifatturiera locale, privata di materiali e di mercato per l’esportazione e con un livello di disoccupazione che si attesta attorno al 40%. John Holmes, Rappresentante delle Nazioni Unite per le Emergenze e gli Affari Umanitari, ha definito questo assedio una “punizione collettiva” della popolazione civile, un “crimine di guerra” secondo l’art. 33 della 4° Convenzione di Ginevra . Il blocco ha creato la mancanza, in certi casi totale, di beni di prima necessità limitando pericolosamente il diritto degli abitanti di Gaza alla salute, all’istruzione, ad un riparo, alla cultura, alla crescita personale e al lavoro. Più della metà della popolazione di Gaza è composta da bambini e circa l’80% della popolazione vive in povertà. Novanta per cento delle sorgenti naturali di acqua non è potabile e i servizi scolastici e sanitari vanno progressivamente deteriorando .

Il blocco è stato uno dei maggiori ostacoli alla riparazione dei danni provocati dai bombardamenti israeliani. Quasi nessuna delle 3.425 case distrutte dall’Operazione Piombo Fuso è stata ricostruita e quasi tutti i 20.000 sfollati non hanno ancora una loro abitazione. Soltanto la metà della rete elettrica è stata riparata e i trasporti pubblici sono ancora paralizzati. Nel settore privato è stato riabilitato meno di un quarto delle terre coltivabili distrutte e soltanto il 40% delle imprese hanno ripreso a funzionare. I lavori di ricostruzione dei due ospedali più danneggiati, Al-Wafa e Al-Quds, hanno potuto iniziare soltanto nel febbraio 2010 a causa della mancanza di materiale edilizio. Nonostante il blocco e l’enorme quantità di bisogni per la ricostruzione ancora non soddisfatti, l’aiuto esterno e l’inventiva locale (riciclaggio, contrabbando attraverso i tunnel con l’Egitto, ecc.) hanno permesso di rimettere in sesto almeno in parte alcune abitazioni, aziende e strutture pubbliche. A testimonianza delle priorità identificate dalla gente di Gaza, con questi espedienti è stata riabilitata la maggior parte delle strutture sanitarie (33 centri sanitari primari su 40 e 10 su 12 ospedali danneggiati) nonostante la penuria di materiale, soprattutto cemento[2].

L’impatto dell’operazione militare nel settore sanitario è stato molto severo. Sedici operatori sanitari furono uccisi e venticinque feriti. 40 centri sanitari periferici su 60 e 12 ospedali su 24 subirono danni di varia entità. Ventinove ambulanze vennero severamente danneggiate o totalmente distrutte, le strutture sanitarie rimasero prive o carenti di materiale medico essenziale. I servizi materno-infantili sul territorio e i servizi sanitari per circa il 40% di pazienti sofferenti di malattie croniche con bisogno di costante assistenza rimasero interrotti durante tutto il periodo dell’attacco. In termini monetari, i danni alle strutture di assistenza sanitaria primaria sono stati stimati tra 191.000 e 342.000 US$.

A un anno e mezzo dai bombardamenti e dall’invasione militare della Striscia di Gaza i bisogni nel settore sanitario rimangono critici a causa del continuo blocco imposto da Israele. Non soltanto l’operazione “Piombo Fuso”, ma anche il persistente conflitto, che vede frequenti incursioni militari e bombardamenti con vittime civili anche in periodi di apparente “pace”, sono la causa principale della continua sofferenza, praticamente invisibile alla maggior parte del mondo, di persone con disabilità che patiscono non soltanto per i violenti traumi subiti, ma anche per le complicazioni sopravvenute come ferite infette, contratture, amputazioni secondarie che richiedono un’assistenza costante e specialistica. Handicap International[3] stima che tra il 40 e il 70% dei feriti ha sofferto di traumi severi e l’11% di loro è rimasto permanentemente disabile. La mancanza di pezzi di ricambio per la manutenzione delle attrezzature mediche e la continua difficolta’ a ricevere strumenti nuovi dall’esterno, oltre la scarsa capacita’ di follow-up riabilitativo (soprattutto a causa dei danni consistenti subiti dall’unica struttura specializzata, l’ospedale Al-Wafa) privano questi pazienti di assistenza essenziale.

Si registrano spesso carenze di farmaci essenziali , il 25-30% dei quali è spesso introvabile. Centinaia di strumenti ed equipaggiamenti medicali sono in attesa, alcuni da un anno intero, di poter entrare a Gaza. E’ il caso di apparecchi radiologici e TAC, pompe per infusione, gas per sterilizzazione, materiali di laboratorio, UPS, batterie e pezzi di ricambio per sistemi di supporto come ascensori. Soltanto uno dei tre ascensori dell’European Gaza Hospital, per esempio, è funzionante, mentre i suoi laboratori di cateterismo cardiaco e impianto di “stent” hanno dovuto aspettare fino a sei mesi per potere finalmente ricevere materiale essenziale al loro funzionamento[4].

L’impossibilita’ per medici e personale sanitario di usufruire di formazione continua e aggiornamento scientifico , oltre alla incapacita’ di controllare periodicamente lo strumentario di laboratorio e attrezzature salvavita (come defribillatori, culle termiche per neonati prematuri, pace-makers, ecc.), ha effetti devastanti sulla sicurezza dei pazienti e sulla qualità delle cure. Tutti gli ospedali hanno dovuto aspettare oltre sei mesi prima di ottenere i pezzi di ricambio necessari ai loro impianti di sterilizzazione. Profondo e diretto impatto sullo stato di salute della popolazione di Gaza hanno non soltanto le cure mediche di dubbia qualità, ma anche le interruzioni improvvise , e comunque la mancata affidabilità della corrente elettrica e la precarietà dei sistemi di potabilizzazione dell’acqua e di smaltimento dei rifiuti.

Quella parte di assistenza specialistica di terzo livello che è disponibile soltanto fuori della Striscia di Gaza rimane inaccessibile ad un numero significativo di pazienti. Delle circa mille domande mensili di autorizzazione che le autorità israeliane ricevono per accedere a cure specialistiche al di fuori di Gaza, circa il 30% in media sono respinte. Cio’ significa che ogni mese 300 ammalati gravi vengono privati di cure essenziali non disponibili negli ospedali di Gaza, mettendo a rischio la loro stessa vita.

“è impossibile assicurare un sistema sanitario sicuro ed efficace nelle condizioni di assedio che sono in atto dal giugno 2007″ afferma un comunicato dell’ Organizzazione Mondiale della Sanità . “Non è sufficiente assicurare la disponibilita’ di farmaci e materiali di consumo. Le attrezzature sanitarie e i loro pezzi di ricambio devono assolutamente essere disponibili e mantenuti in condizioni accettabili… Sono le interruzioni improvvise e il rifornimento frammentario che rendono impossibile qualsiasi tentativo di programmare le procedure salva-vita nei luoghi e nei tempi necessari per assicurare che esse effettivamente siano in grado di salvare vite umane[5].”

Secondo una indagine dell’Ufficio Centrale Palestinese di Statistica, stress psicologico e vere e proprie malattie mentali sono tra le conseguenze sulla salute piu’ significative dell’assedio imposto a Gaza e del violento intervento militare israeliano[6]. Almeno il 77,8% delle famiglie ha un membro che soffre di sintomi psicologici dovuti all’Operation Cast Lead. Tali sintomi comprendono pianto continuo senza motivo apparente, terrore della solitudine e del buio, paura esagerata del sangue, disturbi del sonno. Prevalgono inoltre i disordini dell’alimentazione con perdita o crescita di peso, senso di frustrazione e depressione, nervosismo, ossessione della morte, enuresi notturna e incuria di se’ e dei figli. Soprattutto i bambini sono rimasti severamente colpiti dal trauma psicologico delle operazioni militari. Uno studio condotto nel marzo 2009 ha rivelato che meno del 10% dei bambini mostrava nessuno o lievi segni di Sindrome da Stress Post-Traumatico [7]. Un’altra indagine condotta dalla Organizzazione Mondiale della Sanità nel marzo 2009 su 500 adulti in cinque centri sanitari primari nella Striscia di Gaza mostrava che il 37% delle persone studiate soffriva di stress psicologico. Nessuna differenza era riscontrata tra maschi e femmine, e la prevalenza era maggiore tra gli anziani (70%)[8].

La violenza della guerra e’ stata talmente estrema che anche uomini maturi, cosa assai rara tra i palestinesi, hanno parlato apertamente e con dovizia di particolari del loro bisogno di sostegno psico-sociale. Per essi tuttavia un tale aiuto e’ estremamente difficile da trovare. Le donne, nonostante godano di minore prestigio sociale e potere decisionale all’interno della societa’ di Gaza, continuano a svolgere un ruolo essenziale di “ammortizzatore” all’interno delle famiglie. Lo stress creato dal blocco si scarica soprattutto all’interno della famiglia. La violenza intra-familiare, soprattutto sulle donne e sui bambini, è in crescita e associata al circolo vizioso in cui sono imprigionate le famiglie in conseguenza della perdita di dignità dell’uomo capofamiglia[9].

Nel Territorio Palestinese Occupato i determinanti socio-economici della salute stanno pericolosamente aggravandosi. Un segno preoccupante dei primi effetti sulla salute è l’interruzione, e la probabile risalita a Gaza, della progressiva riduzione della mortalità infantile , tendenza che era rimasta costante negli ultimi decenni. Nella Striscia di Gaza la mortalita’ infantile supera ormai del 30% quella della Cisgiordania.

E’ importante notare che parte della responsabilita’ per l’inadeguatezza della risposta ai bisogni della popolazione di Gaza ricade anche sulle agenzie internazionali che, negli ultimi due anni, non sono riuscite a far entrare a Gaza che una parte della lista gia’ estremamente ridotta degli aiuti umanitari concessi da Israele. Nei tre anni di blocco, la comunita’ internazionale non ha mai messo in discussione nè tentato di ignorare le regole imposte da Israele per la importazione di beni. Nessun passo è fatto per violare l’assedio o fare entrare a Gaza materiale “proibito”, ma assolutamente cruciale, attraverso vie alternative (per mare, per via aerea, attraverso il passo di Raffah con l’Egitto, o magari attraverso i tunnel che secondo la Banca Mondiale rappresentano la via principale delle importazioni nella Striscia)[10]. Purtoppo l’ispirazione a “metodi non convenzionali” per aiutare la popolazione di Gaza non e’ venuta dalle organizzazioni internazionali che proprio questo compito hanno come loro mandato, ma piuttosto da una piccola flotta di pacifisti che ha sfidato l’embargo di una delle piu’ grandi potenze militari.

In un momento in cui da alcune parti si attacca, anche in maniera aggressiva, il movimento BDS (Boycott, Divestment, Sanctions) che in varie forme promuove il boicottaggio, disinvestimento e sanzioni contro Israele per le sue reiterate violazioni del diritto internazionale, la sofferenza di 1 milione e mezzo di palestinesi, dovuta a ben altro tipo di boicottaggio da parte dello stesso Israele, reclama con forza l’intervento coraggioso della comunita’ internazionale.

Bibliografia

1. Secondo il Palestinian Centre for Human Rights furono uccisi 1417 palestinesi, di cui 313 bambini, 116 donne. Più di 5.380 rimasero feriti, di cui 1872 bambini e 800 donne. Gaza war report [PDF: 1,48 Mb]
2. United Nations Development Programme. One Year After. Gaza, Early Recovery and Reconstruction Needs Assessment. UNDP – Programme of Assistance to the Palestinian People, May 2010. [PDF: 5 Mb]
3. Handicap International, Need Assessment Framework (NAF) Disability Sector (including Older Persons), April 2010.
4. World Health Organization, Press Statement – Unimpeded access of medical supplies needed for Gaza.
5. Ibidem.
6. Palestinian Central Bureau of Statistics (PCBS). Survey on the Impact of War and Siege on Gaza Strip, 2009. October 2009.
7. Thabet, A. Et al. Trauma, grief and PTSD inPalestinian children victim of war on Gaza. March 2009.
8. World Health Organization. Health conditions in the occupied Palestinain territory, including east Jerusalem, and the occupied Syrian Golan. Report by the Secretariat. Sixty-third World Health Assemby, A63/28, 13 May 2010.
9. Giacaman R, Rabaia Y, Nguyen-Gillham V. Domestic and political violence: the Palestinian predicament. Lancet 2010; 375: 259-260.
10. Allegra Pacheco. Freedom Flotilla exposes international community’s failure. The Electronic Intifada, 28 May 2010.