Si aprono oggi a Ginevra i lavori della 65a Assemblea Mondiale della Sanità (WHA). Anche quest’anno alcuni giovani attivisti provenienti da diversi Paesi vi parteciperanno come osservatori (watcher), nell’ambito del progetto WHO Watch.

Il WHO Watch  è un progetto di  osservazione e monitoraggio delle attività dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) istituito dal People’s Health Movement (PHM) insieme ad altre organizzazioni non governative internazionali, con l’obiettivo di promuovere la partecipazione attiva della società civile ai processi decisionali in seno all’OMS.

Dal 17 al 20 Maggio si è tenuto a Ginevra un workshop durante il quale i watcher, sotto la guida di esperti internazionali, hanno analizzato criticamente i documenti preparatori all’Assemblea e hanno elaborato le strategie per l’attività di advocacy che verrà condotta nei confronti delle delegazioni presenti alla WHA con l’obiettivo di influenzare le decisioni su temi considerati prioritari per la società civile. Inoltre, sempre il 20 Maggio, si è svolto un incontro della Democratising Global Health Coalition (DGH), iniziativa nata per coordinare il lavoro delle differenti organizzazioni della società civile che stanno seguendo il processo di riforma dell’OMS.

A partire da oggi i watcher avranno quindi la possibilità di seguire i lavori  dell’Assemblea e del successivo Consiglio Esecutivo dell’OMS. Numerosi saranno gli argomenti oggetto di discussione, alcuni dei quali particolarmente attesi, come:

• la riforma dell’OMS. L’attuale processo di riforma è senza dubbio il più grande cambiamento mai intrapreso dall’Organizzazione. La discussione che si svolgerà nei prossimi giorni, si articolerà sui 16 decision point elencati nel documento [A65/5] che il Segretariato ha pubblicato a fine Aprile. I temi più caldi saranno sicuramente: il processo di definizione delle priorità che saranno la base per strutturare il nuovo General Programme of Work, il rapporto dell’OMS con gli altri attori – sia pubblici che privati – che popolano il panorama della salute globale e infine la questione del finanziamento dell’Organizzazione, punto sul quale l’ultimo documento elaborato dal Segretariato è stato piuttosto vago.
• Le malattie non trasmissibili (NCDs) e la nutrizione [A65/6,7,8,9,11,12]. Si tratta di due questioni particolarmente delicate e anche in questo caso, fondamentale sarà la discussione su come proteggere l’OMS dai potenziali conflitti d’interessi e come garantire la trasparenza nelle collaborazioni con il settore privato fortemente presente in questi due ambiti.
• Il piano d’azione globale sulle vaccinazioni. Il documento preparatorio [A65/22] che verrà discusso all’Assemblea presenta, con toni in alcuni passaggi fortemente entusiastici, il nuovo piano d’azione globale sui vaccini. Anche questo sarà un punto di discussione molto atteso, soprattutto dopo che Bill Gates, all’Assemblea dello scorso maggio, ha inaugurato la “decade dei vaccini”.
• SSFFC [A65/23]. Con questo acronimo (che sta per: Substandard/spurious/falsely-labelled/falsified/
counterfeit medical products) si indicano i prodotti farmaceutici che non raggiungono gli standard di qualità, che sono falsificati nel principio attivo, negli eccipienti o nel foglio illustrativo, e quelli contraffatti. Si tratta di un tema di salute pubblica particolarmente attuale in Paesi a basso e medio reddito sul quale si attende di capire se finalmente ci sarà la volontà politica di fare chiarezza e distinguere in modo netto il tema dell’accesso a farmaci sicuri dal problema della violazione dei diritti di proprietà intellettuale. Gli Stati Membri saranno inoltre chiamati ad esprimersi in merito alla relazione dell’OMS con la “Taskforce internazionale contro la contraffazione dei prodotti medici” (IMPACT).
• Gli Obiettivi di Sviluppo del Millennio (MDGs) e i determinanti sociali di salute (SDH) [A65/14,15,16]. Per quanto riguarda gli MDGs, il documento preparatorio mostra come nonostante siano stati registrati importanti progressi nel raggiungimento dei target stabiliti, esistono tuttavia ancora profondi gap sia tra Paesi sia al loro interno. Sarà interessante, dunque, vedere come l’Assemblea affronterà la questione della definizione degli obiettivi di salute post-2015 alla luce sia delle enormi disuguaglianze ancora esistenti nel raggiungimento dei precedenti obiettivi sia alla luce dell’attuale processo di riforma dell’OMS. Per quanto concerne invece i determinanti di salute, sarà utile capire come questo tema fortemente trasversale verrà inserito nel prossimo General Programme of Work dell’OMS che verrà discusso durante la WHA.

Questi dunque alcuni dei più importanti temi di discussione.

Gli avvenimenti principali, le posizioni dei Paesi Membri, i documenti e le risoluzioni criticamente commentate verranno quotidianamente riportati sul sito GlobalHealthWatch creato proprio per informare l’opinione pubblica sulle decisioni prese in seno all’OMS.

Alice Fabbri, Silvia Sanasi, Francesca Vezzini. People’s Health Movement

A livello internazionale è sempre più condivisa la necessità di aggiornare l’attuale curriculum formativo delle professioni sanitarie con l’inserimento delle tematiche inerenti la Salute Globale. Lo dimostrano i nuovi piani studio che sono nati in molti Paesi: dalla Gran Bretagna alla Svezia, dalla Germania agli USA.

La Salute Globale (SG) è una disciplina emergente nel panorama internazionale, che pone attenzione all’analisi dello stato di salute e dei bisogni della popolazione, e alle influenze che esercitano i determinanti socio-economici, politici, demografici, giuridici ed ambientali, esplicitando le interconnessioni tra il processo di globalizzazione e la salute[1].

La SG riconosce alle forze sociali, economiche e politiche, un ruolo attivo, anche se non sempre direttamente rintracciabile, nel processo eziopatogenetico della malattia, inserendole così nella storia della patologia.

Nelle Facoltà Mediche si è assistito negli ultimi anni ad un crescente interesse nei confronti delle tematiche riguardanti la SG, dovuto soprattutto alla necessità di dover rispondere ai rapidi cambiamenti degli scenari geopolitici e socioeconomici su scala mondiale, che hanno impattato inevitabilmente sulla Salute delle popolazioni.

A livello internazionale è sempre più condivisa la necessità di aggiornare l’attuale curriculum formativo delle professioni sanitarie con l’inserimento delle tematiche inerenti la SG. Lo dimostrano i nuovi piani studio che sono nati in molti Paesi in tutto il mondo: Gran Bretagna, Svezia, Olanda, Irlanda, Spagna, Germania, USA, Canada, Cina e Giappone. Nella gran parte di questi Paesi le proposte nel settore accademico si sono concretizzate nell’arco di pochi anni. Sono nati numerosi Consorzi e Network Universitari Internazionali che collegano molteplici facoltà di medicina, europee e non, e che offrono diverse opportunità formative nel campo della SG (TropEd, European Academic Global Health Alliance, Asia-Pacific Academic Consortium for Public Health, etc.). Il confronto con la realtà internazionale risulta di fondamentale importanza, allo scopo di comprendere la concezione e l’evoluzione della SG, nonché l’offerta formativa nei corsi di Medicina e Chirurgia e altre professioni sanitarie.

In Gran Bretagna negli ultimi anni sono nate associazioni, studentesche e non, interessate alla SG, indipendenti o legate all’IFMSA (International Federation of Medical Students’ Associations). Un esempio di associazione studentesca è il Medsin, associazione degli studenti di medicina,  analogo del SISM (Segretariato Italiano Studenti di Medicina) in Italia. Un esempio di organizzazione non studentesca è il Medact, una ONG che oltre ad affrontare i temi di SG mettendoli al centro del dibattito politico internazionale, ha redatto nel 2002 un compendio di SG destinato a studenti di medicina e scienze infermieristiche (Global Health Studies: Proposals for medical and nursing undergraduate teaching)[2]. Inoltre nel 2000 a Londra l’interesse degli studenti per queste tematiche ha portato alla nascita dell’International Health and Medical Education Centre (CIHD). Questo propone due corsi di SG al secondo e al quinto anno delle Facoltà di Medicina ed ha redatto nel 2001 una guida su “Salute Internazionale e Sviluppo” destinata agli studenti di medicina; infine ha permesso la realizzazione del Bachelor of Science (BSc), titolo accademico aggiuntivo assegnato al termine del corso di laurea in Medicina agli studenti che intraprendono un ulteriore anno di studi per approfondire determinati argomenti, e diviso in tre moduli obbligatori, due facoltativi e un progetto finale. Le tematiche di tali corsi vertono sui concetti di sviluppo, povertà, disuguaglianze, politica di assistenza sanitaria, diritti umani e della salute, malattie infettive e salute materna, ed altri ancora. Tale progetto riceve un feedback positivo da parte degli studenti, che partecipano numerosi e con entusiasmo[3,4,5].

Sono da menzionare anche le numerose iniziative del Medsin, come il Global Health Education Project (GHEP), finalizzato a promuovere la SG nelle facoltà di medicina, a permettere la formazione di un database online carico di corsi interattivi e un forum per la condivisione di idee, e a promulgare linee guida sull’inserimento di queste tematiche nel core curriculum medico come indicato dal Royal College of Phisicians[6,7].

In Svezia al Karolinska Institute di Stoccolma, per due volte all’anno, si svolge un corso opzionale di cinque settimane, che è frequentato da oltre la metà degli studenti di medicina. Nelle prime tre settimane viene presentato il quadro socioeconomico, culturale e ambientale dei Paesi in cui gli studenti avranno l’opportunità di svolgere tirocini in paesi a risorse limitate nelle ultime due settimane. Anche tali corsi ricevono  un ottimo feedback da parte degli studenti. L’utilità di queste esperienze è rappresentata soprattutto dalla comprensione di un sistema sanitario che si dimostra ottimale non tanto per la quantità di risorse che utilizza, ma per la qualità della sua organizzazione[5]. Occorre inoltre citare il World Health Chart, strumento informatico gratuito e interattivo, nato nel 2001 dalla collaborazione di OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), Karolinska Institute, Università di Lund, Gapminder (organizzazione no-profit online sulla SG), con lo scopo di migliorare l’utilizzo dei dati di sviluppo globale e finalizzato allo scambio efficace di informazioni, al confronto degli indicatori di sviluppo e alla visualizzazione di dati e statistiche sullo sviluppo globale[8].

In Germania, sulle rilevanze di alcuni questionari somministrati agli studenti, si evince che i pochi corsi sulle tematiche di SG, caratterizzati invece da una bassa frequenza e da una conoscenza della materia scarsa da parte degli studenti, sono organizzati da associazioni studentesche e organizzazioni non governative. La mobilità all’estero è alta, senza però un’adeguata e preventiva preparazione[9]. Per questo motivo, nel 2006, il BVMD (Associazione Nazionale degli Studenti di Medicina in Germania, analogo quindi del SISM e del Medsin) ha dato vita al Globalization and Health Initiative (GANDHI). Tale iniziativa ha l’obiettivo di creare una piattaforma di base comune a tutti gli studenti di medicina con la quale poter discutere e condividere idee e conoscenze sui problemi sanitari mondiali e inserire la SG nel curriculum medico. Le attività di GANDHI si dividono in due aree complementari: l’area dell’azione e l’area della formazione. La prima offre agli studenti l’opportunità di impegnarsi attivamente su argomenti specifici di ricerca ed inerenti l’accesso alle cure di base. La seconda invece segue due approcci, la peer-to-peer education, che  rappresenta il cuore della formazione e dell’informazione, la piattaforma comune, composta da un ciclo di seminari live e on-line  riguardanti la SG, e il curriculum di Salute Globale. Quest’ultimo è supportato da due progetti: Didattica all’avanguardia, che ha come fine l’inserimento di nuovi corsi elettivi nelle trentasette facoltà di medicina tedesche; The elective pack, un programma simile al modello inglese di BSc, che propone un corso annuale di Laurea in “International Health” (con moduli obbligatori e opzionali) e diverse altre opportunità formative[10,11,12] .

Negli Stati Uniti e nel Canada negli ultimi dieci anni sono nati piani di studio, programmi, centri, dipartimenti e Istituti di Salute Globale in più di quaranta Università. Si è inoltre ampliato l’insegnamento di questa disciplina anche a facoltà non sanitarie. Molti Istituti sviluppano partnership con altre istituzioni americane e d’Oltreoceano per finanziare scambi bidirezionali e promuovere attività formative in merito alla SG. Esempi importanti sono: Università di San Francisco e Duke University che hanno istituito un “Master of Science” in SG; Università di Washington e di Seattle che hanno creato il “Dipartimento di Salute Globale”. Le università John Hopkins e della Virginia  hanno fondato un “Centro di Salute Globale”, con l’intento di proporsi come centro di risorse per le attività di SG, promuovendo anche programmi di educazione, borse di studio, Master e Dottorati[13,14].

In risposta a tutte queste iniziative, nel 2008 è nato il “Consortium of Universities for Global Health” (CUGH) al fine di promuovere, facilitare e rafforzare la crescita della SG come disciplina accademica e per favorire la condivisione dei loro programmi. Il consorzio ha poi permesso di censire tutte le facoltà di medicina statunitensi e canadesi per valutare le attività nell’ambito della SG. Per tale valutazione sono stati messi a confronto quattro caratteristiche: la collaborazione con altre università, gli investimenti ed i finanziamenti nei progetti, i programmi di istruzione e di ricerca, le partnership formalizzate, finalizzate alla ricerca o allo scambio di studenti[15]. Più del 70% delle facoltà possedevano almeno tre di queste caratteristiche.

Il Global Health Education Consortium (GHEC), costituito da operatori e studenti in campo sanitario, ha permesso invece di mappare i programmi di SG negli USA e in Canada: esistono 123 Istituti e 199 programmi relativi alla SG; negli Stati Uniti gli Istituti sono distribuiti maggiormente sui confini opposti del Paese (California e Stato di New York), in Canada soprattutto in Ontario[16]. In Canada quasi tutte le Facoltà hanno un corso di SG, mentre negli USA solo la metà.

In generale, rispetto a qualche anno fa, i programmi in questo campo hanno subìto un notevole incremento [16]. Il GHEC ha inoltre redatto nel 2009 il Global Health Essential Core Competencies che evidenzia quelli che dovrebbero essere gli ambiti di conoscenza dello studente di medicina e, per ciascuno di essi, specifica le “nuove” abilità/competenze.

Da questa review  appare chiaro come l’inserimento di queste tematiche nell’insegnamento medico sia un processo ormai avviato in molti Paesi e  rappresenta una priorità se si vuole evitare una nuova generazione di medici con una debole vis politica e inconsapevoli dell’influenza che la globalizzazione ha sulla salute. Grazie anche al feedback positivo degli studenti e alla loro domanda formativa, i corsi, le piattaforme online, i forum e le ONG in SG sono aumentati in pochi anni in modo esponenziale, così come le risorse e la sensibilizzazione da parte degli studenti di medicina e non solo.

Alcuni spunti di riflessione emergono dalla presente analisi sull’offerta formativa internazionale: la SG viene intesa in modo univoco? Perché nessun curriculum dei corsi di Laurea in Medicina è stato definitivamente aggiornato con queste tematiche? Basta la sola forza degli studenti e delle ONG a perseguire questo obiettivo?

E’ auspicabile che le future generazioni di professionisti sanitari siano adeguatamente formate su tali tematiche, in modo da poter influire sulla salute del singolo e delle comunità, riappropriandosi del loro ruolo fondamentale che le vede promotrici di  un cambiamento sociale mirato alla riduzione delle diseguaglianze in salute.

Giuseppe Furia, Stefania Bruno, Serena Carovillano, Walter Ricciardi, Istituto di Igiene-Università Cattolica di Roma

Bibliografia

1. Civitelli G, Silvestrini G, Carovillano S, Rinaldi A, Bodini C, Bruno S, Marceca M, Tarsitani G, Ricciardi W e Rete Italiana Per l’Insegnamento della Salute Globale (RIISG). La rete italiana per l’insegnamento della Salute Globale: attualità e prospettive. Medici Manager  2010; 2: 14-19.
2. MEDACT, Global Health Studies: Proposals for medical and nursing undergraduate teaching [PDF: 750 Kb]. Ultima visita 21 Febbraio 2012.
3. University College of London (UCL), Center for International Health and Development (CIHD).  Undergraduate Teaching Programme. Ultima visita 21 Febbraio 2012.
4. University College of London, Center for International Health and Development. The medical student’s guide to essential international health and development [PDF: 650 Kb]. Ultima visita 21 Febbraio 2012.
5. Yudkin JS, Bayley O, Elnour S, Willott C, Miranda J. Introducing medical students to global health issues: a Bachelor of Science degree in international health. Lancet  2003;362:822-24. Education doctors for world health. The Lancet 2001;358(9292).
6. Medsin, Global Health, local issue. Ultima visita 21 Febbraio 2012.
7. Royal College of Physicians, Policy Statement 2010.How doctors can close the gap. Tackling the social determinants of health through culture change, advocacy and education [PDF: 420 Kb]. Ultima visita 21 Febbraio 2012.
8. World Health Chart, Gapminder. Ultima visita 21 Febbraio 2012.
9. Bozorgmehr K, Schubert K, Menzel-Severing J, Tinnemann P. Global Health Education: a cross-sectional study among German medical students to identify needs, deficits and potential benefits. BMC Med Educ 2010; 10(67): 1-19
10. BMVD. Gandhi, Global Health. Ultima visita 21 Febbraio 2012.
11. GANDHI. A career in the field of International Health. How to become an expert – while still studying (medicine) [PDF: 675 Kb]. Ultima visita 21 Febbraio 2012.
12. BVMD German Medical Students Association; Lehre am Puls der Zeit Global Health in der medizinischen Ausbildung. Ultima visita 21 Febbraio 2012.
13. Quinn TC; The Johns Hopkins Center for Global Health: transcending borders for world health. Acad Med 2008;83(2):134-42.
14. Lorntz B, Boissevain JR, Dillingham R, et al. A trans-university center for global health. Acad Med 2008;83(2):165-72.
15. Merson MH, Chapman Page K. The dramatic expansions of university engagement in global health, Implications for U.S. Policy; A Report of CSIS Global Health Policy Center; April 2009.
16. Lorntz B, Guerrant RL, Deckelbaum R. Global Health Education in US & Canadian Universities and Colleges. Global Health Ethics and Human Rights: Practical Applications to Multicultural Health Issues Here and Abroad [PDF: Kb]. 17th Annual GHEC Conference 2008 April 3; Sacramento, California. Ultima visita 21 Febbraio 2012.

L’industria della contraffazione vanta un fatturato di oltre 200 miliardi di dollari, agevolata dalla  distribuzione via internet. Nel web pullula un’infinità di networks mondiali dove più della metà dei prodotti in vendita è contraffatta.

Un recente editoriale di Lancet[1] ha aperto con notizia che negli USA (secondo una denuncia della Food and Drug Administration) 19 gruppi di medici avevano acquistato all’estero una versione contraffatta del farmaco anticancro bevacivumab (Avastin).  E non si tratta di un caso isolato negli USA. Nel 2007 e 2008 eparina contraffatta di origine cinese provocò la morte di 149 pazienti.  Anche l’Europa non è immune dal problema: nel 2009 sono state sequestrati in due mesi 34 milioni di compresse contraffatte tra antibiotici, anticancro e sildenafil (Viagra).

Ma il tema della qualità dei farmaci e della contraffazione è particolarmente cruciale nei Paesi in via di sviluppo dove scarseggiano idonee regolamentazioni, con effetti amplificati dal deficit di risorse umane e finanziarie e dalla debolezza e corruttibilità dei governi. Questo contesto spiega il boom, locale e non solo, di farmaci di cattiva qualità, sia sub-standard che contraffatti. Sebbene la contraffazione interessi moltissimi farmaci, generici e di marca (antidolorifici, antipiretici, sedativi, antibiotici, cardiologici, antitumorali, antidiabetici, anti-AIDS, antimalarici, etc.), essa non configura reato in diversi Paesi poveri. Inoltre, se alcuni governi africani lamentano importazioni di medicinali contraffatti, non per questo controllano la qualità offerta dalle proprie fabbriche. Anche quando i colpevoli siano catturati, le pene restano lievi.

L’industria della contraffazione vanta un fatturato di oltre 200 miliardi di dollari, agevolata dalla  distribuzione via internet. Nel web pullula un’infinità di network mondiali dove più della metà dei prodotti in vendita è contraffatta.

Le “cattive medicine” rappresentano una grave minaccia per la salute perché, oltre ad essere inutili, possono uccidere o facilitare la diffusione di microbi resistenti alle cure. Se cicli di antibiotici sottodosati possono risultare inefficaci o a rischio vita, centomila morti per malaria sono annualmente registrate nella sola Africa per medicine di cattiva qualità, mentre il rischio di parassiti malarici resistenti ai nuovi farmaci è collegato a false combinazioni di artemisinina.

La maggioranza dei farmaci contraffatti origina dall’Asia.  Il 70% dei contraffatti oggetto di sequestro proviene dalla Cina. Circa il 68% del mercato del farmaco in Nigeria è dominato da medicine cinesi contraffatte. Lo scorso anno, 50 carichi dell’antinfluenzale Tamiflu, privi di principio attivo e di sospetta provenienza cinese, sono stati intercettati alle dogane in USA. E recentemente l’Ufficio Investigativo Criminale di Taiwan ha reso noto il sequestro di farmaci contraffatti cinesi per un valore di 9 milioni di dollari.

Ogni anno in Cina 200.000-300.000 decessi sono imputabili a farmaci contraffatti. In effetti, se la volontà cooperativa e l’impegno dell’Agenzia cinese del farmaco alla regolamentazione dei principi attivi dei medicinali permangono insufficienti, solo pochissimi farmaci cinesi esibiscono certificazione OMS di qualità.

Diverso contesto esprime l’India, dove il business del contraffatto è sotto pressione per la fattiva azione regolatoria del governo e dell’Agenzia indiana del farmaco. L’India ha, infatti, compreso, in termini economici e di salute pubblica, che l’antidoto più efficace agli incentivi di profitto dei contraffattori è quello di garantire l’accesso allargato a farmaci di qualità e basso prezzo. E non un caso se l’India è oggi  il più grande produttore di farmaci generici per i Paesi poveri, con certificazione OMS di qualità per molti di essi, inclusi prodotti per malaria, tubercolosi, influenza e AIDS.

Nella lotta alla contraffazione l’Italia è in linea con le direttive europee che ha, anzi, per certi versi anticipato normativamente (Vedi nota). Per effetto, è improbabile in Italia la vendita in farmacia di medicinali non in regola poiché il sistema consente l’ingresso nella filiera legale solo a farmaci “autentici” provvisti di bollino ottico, permettendo l’identificazione nel contempo dei responsabili di eventuali attività illecite.

Dal 2007 il sistema italiano anti-contraffazione è implementato dalla task-force IMPACT Italia costituita da Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Carabinieri NAS, Ministero dello Sviluppo Economico, Agenzia delle Dogane e Ministero dell’Interno. Questa collaborazione ha sviluppato iniziative come il training e il supporto agli investigatori, il monitoraggio delle reti illegali, la messa a punto di strumenti informatici da usare sul campo, l’informazione al pubblico.

Ma, a livello internazionale, è oggi in atto una strisciante quanto inconsistente campagna diffamatoria del medicinale generico sbrigativamente assimilato al contraffatto. In realtà, il problema dei farmaci di cattiva qualità è risolvibile solo assicurando medicine sicure e di qualità, non con leggi coercitive o sbilanciate a danno del legittimo mercato del generico.

Queste problematiche, e le correlate strategie, adottate o “in cantiere”, di OMS, Unione Europea, Stati Uniti, e Italia sono state oggetto di dibattito, il 20 febbraio 2012, alla Giornata di Studio “Il problema dei farmaci substandard e contraffatti: la situazione internazionale, il ruolo dell’Italia”.

Promossa dalla Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT) in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità (ISS), nella cui cornice in Roma si è tenuta, la Giornata ha incluso relazioni di esponenti SIMIT, del Gruppo di Lavoro Accesso Farmaci del Parlamento Europeo, dell’ISS Dipartimento del Farmaco, della Direzione Cooperazione allo Sviluppo del Ministero Affari Esteri, dell’INMI Lazzaro Spallanzani, dell’Osservatorio Italiano Salute Globale, dell’Institute of Tropical Medicine Prince Leopold di Anversa.

Da relazioni e interventi è emerso l’auspicio di più collaborazione tra gli Stati membri dell’OMS. Oltre all’urgenza, per OMS e governi, di maggiori ed esclusivi finanziamenti pubblici per ottimizzare la qualità dei farmaci su scala planetaria e fugare conflitti di interesse. Allo scopo, è stata sottolineata la necessità di una Tobin tax (la Tassa sulle transazioni finanziarie oggi sotto dibattito in Italia, Europa e non solo) e di un ruolo tecnico forte e trasparente di OMS ai cui standards tutti gli attori (donatori, acquirenti, enti governativi e non) debbano attenersi. Nel rispetto dei generici di qualità oggi “salvavita”per le necessità di milioni di malati nei Paesi poveri.

Daniele Dionisio. Gruppo di Lavoro del Parlamento Europeo “Innovation, Access to Medicines and Povery-Related Diseases” Referente “Accesso Farmaci”. Società Italiana Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT). Osservatorio Italiano Salute Globale

Nota

La normativa italiana 

• DM 15 luglio 2004: consente di monitorare anche informaticamente tutte le transazioni di farmaci nella filiera legale. Il progetto attribuisce un codice identificativo a tutti i soggetti coinvolti nel ciclo di vita di un medicinale e registra le transazioni di tutte le confezioni trasmesse dagli attori della filiera in una banca dati centrale, gestita dalla Direzione Generale del sistema informativo del Ministero del lavoro, della Salute e delle Politiche sociali.
• DL 219/2006, DL 248/2006, DL 274/2007: tutti i soggetti coinvolti nel ciclo di vita di un medicinale sono noti, in quanto oggetto di un provvedimento di autorizzazione o di notifica della loro attività.

Bibliografia

1. Editorial. Counterfeit drugs: a growing global threat. Lancet 2012; 379:685

In Cina migliaia di organi sono prelevati ogni anno dai condannati a morte e inviati immediatamente ai centri trapianto. Non basta denunciare tale crimine. Bisogna anche intervenire per disincentivare la domanda in Occidente.

La Cina potrebbe diventare la nuova meta per chi ha bisogno di un trapianto e non lo può ottenere in patria. Sull’onda della disperazione, in attesa di un organo che forse non arriverà in tempo, chi non ha scrupoli morali già oggi si può rivolgere alla Cina dove un trapianto di fegato costa tra i 40 e i 75.000 dollari, il tempo di attesa medio è di 13 giorni e la sopravvivenza a un anno dall’intervento anche se non è eccellente è pur sempre accettabile, pari a circa il 73 per cento. Sono dati pubblicati sulla rivista scientifica Experimental and Clinical Transplantation, e risultano da uno studio su quindici pazienti egiziani sottoposti a trapianto di fegato in Cina.

Tutto questo, però, non tiene conto di un gravissimo problema etico. In Cina vi è una tipologia di “donatori” che non esiste in nessun altro paese del mondo. Migliaia di organi sono prelevati ogni anno dai condannati a morte dopo l’esecuzione con un colpo di fucile alla nuca e inviati immediatamente ai centri trapianto. I pazienti, pertanto, vengono convocati in ospedale in una data precisa, e gli organi arrivano sempre in orario. Ciò fa supporre che il trapianto sia pianificato in accordo con l’ospedale e il carcere, e a questo punto non è da escludere che l’esecuzione possa essere stabilita sulla base della compatibilità tra il prigioniero e l’ammalato, nel giorno in cui fa più comodo ai medici e al paziente. Che la pena di morte sia parte integrante del programma di trapianti della Cina è un fatto assolutamente inaccettabile, una violazione dei diritti umani e un orribile sfruttamento commerciale del corpo dei prigionieri.
È una situazione che va denunciata e fermata spingendo la Cina a diventare più trasparente e a rispettare le regole etiche condivise da tutti i paesi del mondo. Secondo notizie recenti, il Governo cinese avrebbe deciso di porre fine entro cinque anni a questo sistema di espianto di organi dai condannati a morte. Tuttavia, in attesa che questo accada davvero, saranno ancora tanti i prigionieri sfruttati orribilmente.

A mio parere, nel frattempo, bisogna intervenire per disincentivare la domanda in Occidente. Nel corso della mia carriera da chirurgo ho visto centinaia di pazienti disperati e la prima domanda che ogni malato pone, appena entra in lista di attesa, è sempre la stessa: quando arriverà l’organo per me? L’ansia è tremenda e recarsi in paesi privi di regole etiche può sembrare una utile scorciatoia. Ma la necessità personale del malato non può giustificare mai lo sfruttamento di altri uomini più deboli perché economicamente disagiati. Non ci sono scuse, comprare un organo è un crimine orrendo. Nella donazione non ci possono essere contropartite economiche di alcun tipo. Quindi, anche se può sembrare un po’ duro, l’unico modo per combattere questo crimine è agire sulla domanda. Sappiamo che nei paesi in cui abbonda l’offerta le leggi non ci sono o vengono tranquillamente aggirate. E agire sulla domanda significa punire chi torna dall’estero con un organo acquistato illegalmente. Non sarebbe difficile nè scoprire nè perseguire chi prima era in dialisi e ora improvvisamente non lo è più, senza che possa dimostrare la provenienza legale del suo nuovo rene. La prospettiva di passare 15 anni in carcere stroncherebbe il fenomeno all’origine.

Questo fenomeno penoso, inoltre, va combattuto anche da ciascuno Stato al proprio interno, cercando di incidere quanto più possibile sulla sproporzione tra la disponibilità di organi da trapiantare ed il numero di malati in attesa. In Italia, ad esempio, l’attesa resta drammatica, mentre crescono le denunce internazionali sul traffico di organi in Paesi dove nella povertà proliferano atti criminali e un rene può essere prelevato da una persona indigente per poche centinaia di euro. A mio parere, è necessario in un paese come l’Italia incrementare in modo considerevole l’attività di trapianto da vivente.

In tanti anni di lavoro come chirurgo dei trapianti ho incontrato migliaia di pazienti affetti da insufficienza renale, con una qualità della vita compromessa dal vincolo delle sedute di dialisi tre o quattro volte a settimana, e spossati da un’esistenza condizionata da diete rigidissime. Ogni volta che ho spiegato loro l’opportunità di ricorrere alla donazione di un rene da un familiare, non ho mai incontrato resistenze o diffidenza. Quando lavoravo come chirurgo in Sicilia dove ho fondato e diretto l’Ismett (l’Istituto Mediterraneo Trapianti di Palermo), ricordo l’incontro con una donna di circa cinquant’anni, alta e magrissima, provata da lunghi anni di dialisi. La figlia era disposta a donarle il rene ma dagli esami risultò non compatibile e la prospettiva del trapianto sfumò. Aveva un altro figlio che, probabilmente spinto dai sensi di colpa, un giorno mi chiese un appuntamento per parlarmi nel mio ufficio in ospedale: “Vede dottore, io sono giovane, mi piace lo sport, correre, nuotare, viaggiare. Se dono un rene chissà se potrò continuare a fare tutte queste cose, la mia vita cambierà, sarò un invalido e magari morirò prima del tempo con un rene solo”. Domande legittime, che fanno comprendere quanto sia importante comunicare con i pazienti e informarli sempre correttamente. Così gli spiegai prima di tutto gli aspetti negativi: i rischi collegati, e inevitabili, all’intervento chirurgico, le visite e i controlli periodici, il dolore che avrebbe provato al risveglio, la ferita da medicare. Poi lo tranquillizzai rispetto alla qualità della vita che avrebbe avuto, perché sarebbe stata assolutamente identica, anzi, forse sarebbe vissuto più a lungo perché nel corso della sua esistenza avrebbe fatto più controlli medici. Non ne parlammo più, ma dopo un paio di mesi si presentò in reparto, pronto a sottoporsi agli esami e determinato a donare un rene per salvare sua madre.

Bisognerebbe approntare una massiccia campagna di informazione e sensibilizzazione sulle donazioni da vivente mossi da sentimenti di amicizia e affetto, in particolare per il trapianto di rene. Se le persone sapessero da giornali, tv, radio e internet, che si può donare un rene ad una persona cara condannata alla dialisi, i trapianti di rene potrebbero aumentare del 30-50%. Quasi tutti hanno una persona che li ama, il marito o la moglie, la mamma, il papà oppure un cugino o uno zio disposto a questo bellissimo gesto d’amore che permette di liberarsi dalla schiavitù della malattia e di ritornare a una vita piena. Certo, esistono situazioni in cui all’interno della cerchia familiare non si trova un parente compatibile, per cui la strada rimane quella di attendere un organo da cadavere. Se l’opzione della donazione da vivente, che potrebbe azzerare le liste di attesa, non viene eseguita in Italia, non è certo per la scarsa sensibilità delle famiglie. E se non sono i motivi clinici a dettare le scelte, l’unica risposta è la cultura, o meglio la mancanza di cultura, da parte di una classe medica che, al di là di alcune eccezioni, si dimostra diffidente e con il suo atteggiamento ostacola il ritorno al benessere di migliaia di persone attraverso una tecnica che si è dimostrata affidabile e sicura già dal 23 dicembre 1954, quando venne eseguita per la prima volta da Joseph Murray, premio Nobel per la medicina. Un’altra ragione, ancora peggiore e inaccettabile, è che non si vogliano incentivare le donazioni da vivente perché questo farebbe crollare il numero di pazienti in dialisi e, dato che la maggior parte dei centri dialisi italiani sono privati, si taglierebbe una gran bella fetta di un business che arricchisce alcuni imprenditori forse più attenti al proprio tornaconto economico che alla salute dei pazienti.

Ignazio Marino, chirurgo e presidente della Commissione d’inchiesta sul Servizio Sanitario Nazionale

Risorse
Death Penalty & Organ Harvesting | Laogai Research Foundation

Applicate alla sanità le regole del “bene comune” delineano un nuovo quadro funzionale,  del tutto diverso dal modo di gestione privato: il fine non è il profitto ma un utilizzo condiviso del bene che ne preserva nel tempo la disponibilità.

In letteratura sono ben descritti i limiti della gestione privata della sanità da un punto di vista di popolazione:  all’aumentare della quota di spesa sanitaria privata sulla spesa totale,  diminuisce la speranza di vita in buona salute, come mostra la Figura 1 che mette in evidenza la posizione dei sistemi sanitari del mondo in relazione alle due variabili osservate.

Figura  1. La speranza di vita in buona salute diminuisce all’aumentare della  % di spesa privata sul totale della spesa sanitaria

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Fonte: CDSH 2008, ripreso da Koivusalo & Mackintosh, 2005 [1]

Del pari, è la stessa OMS  a rilevare (Figura 2) le sostituzioni dei fini  cui vanno incontro i servizi sanitari “pubblici” che, invece di produrre equità  nella salute, comunità sane e servizi centrati sui bisogni, perseguono interventi ospedalocentrici, frammentati e sempre più influenzati da politiche commerciali.

Figura 2.  Sostituzione dei fini nei servizi sanitari

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Fonte: OMS 2008 [2]

In Italia aziendalizzazione e federalismo, nonostante gli auspici dei loro apologeti, hanno prodotto: 

• notevoli disuguaglianze nella salute e grande eterogeneità nella offerta di prestazioni sanitarie a livello inter e intra regionale[3]
• gravi squilibri finanziari dato che su 21 regioni  solo 2 sono in equilibrio e 8 commissariate;
• un’integrazione tra territorio ed ospedale difficile dove ci sono le Aziende ospedaliere;
• tenace e ubiquitaria disapplicazione delle leggi vigenti sulla partecipazione;
• dilagante uso privato del Servizio sanitario tra esponenti dei partiti (almeno 6 assessori regionali alla sanità implicati nel 2011) e professionisti (libera professione, compiacenza verso case farmaceutiche, ecc. );
• ampio e quotidiano eccesso di potere da parte di direttori generali e dirigenti, che esercitano possesso sostanziale sui servizi con frequenti comportamenti autoritari e umiliazione degli operatori;
• mancata valorizzazione delle competenze, dato che è la fedeltà al DG a guidare l’assegnazione degli incarichi e non la norma costituzionale ( ai posti pubblici si accede tramite concorso).

Come se non bastasse, le recenti “misure anti crisi”, grazie ai ticket, hanno  reso il ricorso al privato conveniente nella diagnostica di base e nella specialistica, mentre il taglio dei fondi (-93%) ha reso virtuali i servizi sociali e certo un imminente aumento della domanda impropria alla sanità.

In questa situazione servono  approcci nuovi, come suggerito  dalla  Commissione sui Determinanti Sociali della Salute dell’OMS, quando dichiara  che “…la assistenza sanitaria non è una merce del mercato ma un bene comune.”([1, op cit, pag. 95]

Quando la gestione di un bene comune è efficace?

In generale per bene comune si intende “un bene che è proprietà di una comunità e del quale la comunità può disporre liberamente” (commons della tradizione giuridica anglosassone).

Gli economisti che hanno studiato i beni comuni sono però meno vaghi: Elinor Ostrom (premio Nobel 2009 per l’economia)  ne fornisce[4] una definizione più problematica in quanto intende per bene comune: “una risorsa condivisa da un gruppo di persone  e soggetta a dilemmi ( ossia interrogativi, controversie, dubbi, dispute, ecc.) sociali”.
Per l’autrice “un bene comune è libero da valori: il suo esito può essere buono o cattivo, sostenibile oppure no e “per garantire sistemi durevoli e stabili abbiamo bisogno di chiarezza, buone capacità decisionali e strategie di gestione collaborativa”. Gli studi, da lei condotti sui contesti che non hanno portato alla distruzione del bene comune per eccesso di utilizzazione dei singoli membri della comunità, fanno emergere una forte associazione tra questo risultato e l’osservanza di una serie di  “regole”:

1.  Una chiara definizione delle possibilità e dei limiti.
2. Le regole in uso devono essere adeguate alle esigenze ed alle condizioni locali.
3. Tutti gli individui tenuti a rispettare queste regole possono partecipare alla modifica delle stesse.
4. Il diritto dei membri della comunità a stabilire le proprie regole è rispettato dalle autorità esterne.
5. Deve esistere un sistema in grado di auto monitorare il comportamento dei membri.
6. Deve operare un sistema di sanzioni progressive.
7. I membri della comunità hanno accesso a meccanismi di risoluzione dei conflitti a basso costo.

Se ci collochiamo mentalmente all’interno delle regole della gestione comune, vediamo che la nostra visione delle cose si modifica e, anche con riferimento alla sanità, diventiamo capaci di cogliere nuove valenze:

• una valenza descrittiva perché così identifichiamo modelli di governo che altrimenti non avremmo esaminato;
• una valenza costitutiva perché, fornendoci un nuovo linguaggio, le regole della gestione comune ci aiutano  a costituire nuove comunità sulla base dei principi relativi ai beni comuni;
• una valenza espressiva perché il linguaggio dei beni comuni è un modo grazie al quale noi possiamo  rivendicare un legame personale con un insieme di risorse, nonché una solidarietà sociale gli uni con gli altri.

Applicate alla specificità della sanità queste regole delineano un nuovo quadro funzionale,  del tutto diverso dal modi di gestione privato (il fine non è il profitto ma un utilizzo condiviso del bene che ne preserva nel tempo la disponibilità) ma anche da quello basato sulla delega all’interno della rappresentanza istituzionale. In effetti la sanità in quanto “bene pubblico” (che sarebbe meglio definire a gestione istituzionale, sia essa statale o dei livelli amministrativi regionali o locali) pur essendo in teoria di tutti, viene di fatto gestita, attraverso il sistema della rappresentanza e le nomine conseguenti, da direttori generali all’interno di un modello aziendalistico che consente loro  di esercitarne il possesso sostanziale, che coincide sempre più spesso con una non corretta conservazione,  l’uso privato o addirittura la alienazione, mentre  sempre meno spesso viene rispettata  l’autonomia della comunità e le scelte da essa operate e quasi mai vengono create le condizioni in cui i membri della comunità possono svolgere al meglio la gestione comune del bene.

Iniziamo dunque a ragionare su un  nuovo sistema sanitario che faccia della reciprocità tra cittadino e servizi la cornice funzionale su cui, a partire dal livello distrettuale,  attivare una gestione “comune” della sanità e percorsi assistenziali integrati tra territorio ed ospedale, mettendo in campo  poteri decisionali dei cittadini a monte (scelta delle priorità) ed a valle (valutazione in regime di terzietà di qualità ed esiti).

Volendo proporre prefigurazioni tecniche  a scopo puramente semplificativo e senza con questo voler anteporre ai processi di ricerca e creazione di senso cui faccio riferimento nel paragrafo successivo,  il distretto socio sanitario  può rappresentare una base di discussione per chi voglia pensare a funzioni e assetti di una possibile gestione comune della sanità (Figura 3), mentre l’assistenza ospedaliera per l’emergenza-urgenza e l’alta specialista, organizzata per area vasta potrebbe risentire dei benefici derivanti da una attiva e ben regolata inclusione di cittadini ed assistiti nei momenti decisionali importanti di dipartimenti e servizi ( scelta priorità e verifica qualità ed esiti), sviluppando e perfezionando dispositivi di valutazione civica ( audit, osservatori indipendenti, forum, ecc).

Figura 3. Il distretto socio sanitario come “istituzione” territoriale su cui potrebbe basarsi la sperimentazione di una gestione comune della sanità

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In questo caso la funzione dei servizi e dei livelli di supporto, attualmente impropriamente  organizzati in “azienda”, potrebbe essere quella di  “meta organizzare”[5]  le condizioni in cui i diversi attori del sistema possono lavorare bene, attraverso formazione, lavoro di rete, con ricerche per favorire la partecipazione e il coinvolgimento di cittadini ed operatori, creando senso e immaginario e sostenendo i correlati processi di cooperazione, condivisione ed inclusione.

Lavori in corso

Ma le prefigurazioni tecniche è bene si fermino qui: la gestione comune della sanità sarà il frutto di lotte, processi di ricerca condivisa  e sperimentazioni che si svilupperanno proprio per garantire i bisogni di salute e di assistenza dall”uso privato del servizio sanitario e dalle privatizzazioni, come sta già avvenendo in Grecia e Spagna.

Elaborazioni e ricerche nella direzione di una gestione comune della sanità sono in corso  almeno:

• in Francia dove nel 2011 sono stati prodotte molte riflessioni nel quadro della linea di ricerca condivisa “Du public au commun”[6];
•  in  Umbria la Fondazione Angelo Celli “Per una cultura della salute” che, dopo aver prodotto, grazie al lavoro di una ampia commissione multidisciplinare, un primo documento su “Salute e sanità come beni comuni. Per un nuovo sistema sanitario”[7], sta sviluppando alcune linee di ricerca sulla sostenibilità economica, sui dispositivi giuridici  e sugli assetti funzionali ed organizzativi di una sanità “bene comune”, vista come una ulteriore evoluzione del servizio pubblico;
• a Milano  la scuola postoperaista italiana, nel quadro del convegno “Commonfare” ha sviluppato specifiche riflessioni anche sul tema “Il comune in sanità”, collocandone  la prospettiva all’interno delle lotte per il comune[8,9].

Un altro cantiere potenzialmente molto produttivo può essere espresso da quella area di riflessione  sui beni comuni, di matrice cattolica[10,11] che sviluppa il pensiero di Mauss sul dono e la reciprocità, anche alla luce del contributo offerto da questa parte importante della nostra società alla affermazione del referendum del 2011 sull’acqua bene comune.

Più cantieri dunque sono aperti e andranno avanti grazie all’impegno, alla fantasia e al coraggio di quanti vorranno dare un contributo per aprire nuove prospettive sociali.

Carlo Romagnoli, medico igienista, coordinatore aziendale promozione salute AUSL 2 Perugia

Bibliografia

1.  CSDH (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of   the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: WHO, 2008.
2. WHO (2008a). The world health report 2008 : primary health care now more than ever. Geneva: WHO, 2008.
3. Costa G, Vecchi G (2011). Storie parallele: la salute e le altre dimensioni del benessere a confronto in 150 anni di differenze geografiche in Italia. Epidemiol Prev; 35  (5-6) suppl 2: 34-44.
4. Hess C, Ostrom C. La conoscenza come bene comune. Torino: Bruno Mondadori, 2009.
5. Rullani E. Produzione di conoscenza e valore nel postfordismo, in “L’età del capitalismo cognitivo. Innovazione, proprietà e cooperazione delle moltitudini”. A cura di Yann Moulier Bouteng. Verona: Ombre corte/ culture, 2003.
6. Du public au commun. Uninomade, 13.10.201
7. Seppilli T. (curatore). Salute e sanità come beni comuni. Per un Nuovo sistema sanitario. ESPS 2010; 33(4): 369-381.
8. Uninomade.org: Carlo Romagnoli [mp3 ]
9. Hardt M, Negri A. Comuni. Milano: Rizzoli Ed, 2010 Milano . The Belknap Press ed, USA.
10. Zamagni S. L’economia del bene comune. Roma: Città Nuova, 2007, pp. 239
11. Grasselli PM. L’impresa e la sfida del bene comune. Milano: Franco Angeli, 2011.

L’Organizzazione Mondiale della Salute (OMS) ha intrapreso un colossale processo di riforma, come prima di lei ha fatto la FAO, come sta facendo l’UNESCO.

L’OMS è malata, i sintomi della sua patologia numerosi e anche gravi:  una visione ristretta sul proprio ruolo, mancanza di leadership, scarsa trasparenza, una legittimità pesantamente ammaccata negli ultimi anni dai ricorrenti episodi di commistione con l’industria farmaceutica (nel controverso caso della gestione della influenza A e H1N1[1], come nella selezione degli esperti di un gruppo di lavoro per il finanziamento dell’innovazione biomedica[2], solo per citare alcuni esempi).
La crisi è quindi profonda ed è crisi di identità, nel momento in cui gli scenari vorticosi e contraddittori della globalizzazione hanno favorito l’indiscussa affermazione di nuovi e assai influenti attori sulla scena della salute globale. Ma è anche crisi di gestione interna, tale da mettere a dura prova l’operatività stessa dell’agenzia. L’OMS ha perduto il controllo delle proprie finanze, e con esso la propria autonomia di azione[3].

La questione è stata discussa lo scorso 3 marzo all’Università della Sapienza a Roma,  nel primo tentativo dell’Osservatorio Italiano sulla Salute Globale (OISG) di portare il dibattito in Italia per aprire un dialogo pubblico sullo stato di salute dell’OMS e sugli scenari futuri di governo della salute che la riforma dell’agenzia contribuirà a disegnare. Siamo convinti infatti che la questione meriti l’attenzione dei cittadini, e che per la sua importanza non possa restare escusivamente chiusa nelle sale del negoziato intergovernativo di Ginevra.

Il seminario, dal titolo inequivocabile « Salviamo l’OMS! Una riforma per rendere più democratica la salute globale» ha raccolto attorno allo stesso tavolo – sapientemente moderato da Manuela Perrone del Sole 24 Ore – Daniel Lopez Acuña, uno degli uomini di punta della direttrice generale dell’OMS Margaret Chan per la riforma; Francesco Cicogna del Ministero della Salute, il volto dell’Italia all’OMS; due rappresentanti del parlamento, Jean Leonard Touadì e Ignazio Marino, interlocutori attenti alle dimensioni internazionali della salute e dello sviluppo. Insieme a loro i rappresentanti dell’OISG e una folta platea di addetti ai lavori,  ma soprattutto un buon numero di studenti universitari di medicina, confrontati per la prima volta con questo tema, e forti perciò della freschezza delle domande fondamentali. Molte questioni sono emerse, ed anche qualche proposta di lavoro da portare avanti in Italia, visto che Daniel Lopez Acuña ha chiesto un maggiore impegno del nostro paese, in passato uno dei maggiori contribuenti dell’organizzazione.

Se il dibattito sulla crisi finanziaria dell’OMS risale ad almeno un paio di anni fa, la questione della riforma è piombata al centrocampo della arena negoziale dell’OMS nel gennaio 2011; prendendo in contropiede i membri dell’Executive Board, la Chan ha introdotto sotto il titolo di un rapporto sul finanziamento dell’OMS[4]  il proposito di imbarcarsi in una consistente ristrutturazione dell’agenzia. Con raro coraggio, secondo alcuni. Con la sola intenzione di blindare la propria candidatura ad un secondo mandato, secondo altri  (sospetto fondato, vista la modalità della sua rielezione[5]). Tant’è. La riforma segna un passaggio storico per l’OMS, lo snodo più critico dai tempi della sua fondazione nel 1948.

Ripensare il proprio ruolo a sessanta anni dalla propria nascita è buona pratica per qualunque struttura organizzata. Vista però la attuale debolezza strutturale dell’OMS, a che cosa può condurre questo processo di riforma?  Il rappresentante dell’OMS ammette che la complessità tecnica dell’impresa non può essere sottovalutata, e neppure la delicatezza geopolitica dell’operazione. Certo è che la stretta finanziaria incalza. Lo politica di austerità volta a ridurre il budget 2012-2013 di circa 600 milioni di dollari (3,96 miliardi di dollari) rispetto a quello del 2011-2012 ha per ora comportato un taglio del 12% del personale a Ginevra (circa 300 persone), non senza forti implicazioni politiche e di governance[6]. I problemi strutturali restano invariati. A parte l’incertezza implicita in una programmazione concepita su base biennale, l’80% delle risorse disponibili all’OMS derivano da contributi volontari pubblici e privati, mentre i contributi regolari  dei 193 stati membri dell’agenzia coprono meno del 20% delle spese. Già dalla metà degli anni ’90 i finanziamenti volontari superavano quelli regolari. Nel 2010 quasi il 53% dei contributi volontari extra budget proveniva dai governi, il 21% dalle Nazioni Unite e altre organizzazioni intergovernative, il 26% da donatori privati, incluse le fondazioni (18%), le ONG (7%) e il settore corporate (1%)[7,8].

Qui sta il dilemma. Gli stati membri (tramite risoluzoni e decisioni politiche) chiedono all’OMS di fare certe cose, salvo poi rendere disponibili meno di un quarto delle risorse necessarie. A parlare con i delegati di alcuni governi, emerge la reticenza a finanziare una agenzia poco trasparente ed ambigua.  Altri paesi, i donatori in particolare, hanno deciso di non puntare più tanto sulle istituzioni intergovernative, per natura più lente nei loro processi decisionali quando si tratta di politiche pubbliche, ma di diventare protagonisti nelle nuove iniziative globali pubblico-private di scopo, diciamo così.  Forse per questa ragione si cerca di rendere l’OMS più attraente ai paesi donatori; recenti analisi sul multilateralismo[9] esercitano di fatto una forte pressione culturale sulla processo della riforma.  L’idea è che l’OMS debba funzionare di più come le nuove partnerships, non importa se si tratta di organismi affatto diversi.

D’altronde, la salute è terreno sensibile, crocevia di interessi commerciali immensi (il secondo business per volume dopo quello delle armi) e in costante evoluzione. Realisticamente, quale paese industrializzato è interessato, oggi, a promuovere un’OMS politicamente forte e capace di far prevalere le ragioni della salute su quelle dell’economia? Chi vuole un’agenzia in grado di tener testa alle pressioni del settore agroalimentare o dell’energia, alle multinazionali del farmaco o all’industria dell’alcool, solo per citare alcuni dei comparti industriali che, sulla salute, producono un impatto diretto, e devastante? Quale governo rivendica la priorità del pubblico a livello internazionale, se poi a casa propria – la Gran Bretagna è un caso paradigmatico[10] -  si fa ancora solleticare dal perdurante vento neoliberista, che induce alla gestione privatistica della salute in nome dei tagli alla spesa pubblica ? E poi ci sono i paesi del sud, che faticano a seguire le fasi alterne di una riforma alla ricerca di senso, ed hanno avuto finora un ruolo generalmente dimesso nel dibattito: questi guardano all’OMS come a un faro, ma sono timorosi di esplicitare posizioni avanzate a favore dell’agenzia, per paura che venga loro chiesto di metterci un contributo maggiore, che non possono permettersi.

In questa sospensione si muove con straordinaria abilità la filantropia del Davos Consensus, in particolare la Bill and Melinda Gates Foundation (BMGF). Bill Gates risultava un anno fa il primo (solo ?) finanziatore del pacchetto di riforma dell’OMS[11], un fatto che suscitò allora immediate reazioni di molti governi più o meno ignari, più o meno presi alla sprovvista. Nel suo avvincente scambio con gli stati membri all’inizio del processo, Margaret Chan mise subito in chiaro due cose : in primo luogo, l’OMS deve guadagnarsi strategicamente una sua posizione, ovvero non può più pensare di governare e coordinare tutte le iniziative sulla salute, data la molteplicità di attori in campo. La seconda questione riguarda la richiesta di aprire ai finanziamenti privati, per risolvere le difficoltà finanziarie del presente ed assicurare i finanziamenti futuri. La BMGF del resto partecipa con 220 milioni di dollari al budget dell’OMS, il secondo contribuente volontario dopo gli Stati Uniti (con 338, 8 milioni di dollari). Con i conflitti di interesse che questa commistione produce, su diversi fronti [12].

Non c’è dubbio che una riforma sia indispensabile. Si tratta di un’opportunità unica per restituire all’OMS l’identità multilaterale prevista dalla sua Costituzione, a fronte della crescente complessità delle sfide sanitarie del pianeta – basta pensare  ai cambiamenti climatici globali. Da questo punto di vista sono incoraggianti le affermazioni sia del rappresentante dell’OMS che del governo italiano sulla maggiore consapevolezza che i governi hanno acquisito in merito alla necessità di mettere in piedi un government-driven process, un cammino diretto da loro, con concretezza di risultati e trasparenza  di processi, coinvolgendo nelle consultazioni la comunità di salute pubblica impegnata ogni giorno a rispondere ai bisogni sanitari delle popolazioni più povere.

Come chiede la società civile internazionale, la riforma può fungere da passaggio critico per ripristinare la legittimità dell’agenzia, debilitata nell’ultimo decennio dalla irrefrenabile ed incontrollata proliferazione di nuove iniziative pubblico-private. Forse, anche per dare attuazione all’art. 72 della Costituzione, che attribuisce all’OMS la facoltà di « riprendersi la responsabilità della salute » attribuita ad altri ; da questo punto di vista, è stato illuminante il richiamo di Daniel Loez Acuña sulla necessità di svolgere prima o poi uno studio sul costo e beneficio per l’OMS della creazione del Fondo Globale contro l’Aids, la Tubercolosi e la Malaria nel 2001. Se finora l’approccio alla riforma è stato di impronta prevalentemente manageriale, la sveglia che è venuta ai governi dalla società civile ha animato la discussione in questi ultimi mesi ed ha imposto una nuova direzione « politica » al delicato processo, che deve resistere ad ogni facile tentazione puramente geopolitica.

Le fitte consultazioni proseguiranno a Ginevra in preparazione della Assemblea Mondiale della Salute a maggio. La posta in palio è altissima. La necessità di coinvolgere l’opinione pubblica, i media, i parlamenti urgente. Nulla può essere dato per scontato. Per questo accogliamo con favore la proposta di Touadì e Marino a portare il dibattito nelle commissioni parlamentari, in una prosecuzione di interazione fra i decisori politici e gli esperti sul tema.

Un evento sulla riforma dell’OMS non basta. Il tempo delle consultazioni è adesso.

Nicoletta Dentico, presidente OISG

Bibliografia

La migrazione dei medici dai Paesi africani verso Australia, Canada, Stati Uniti e Regno Unito produce una perdita economica per i Paesi di origine e un risparmio considerevole per i Paesi che reclutano e impiegano i migranti.

Uno studio multipaese[1] ha esaminato gli aspetti finanziari dell’emigrazione dei medici da 9 Paesi dell’Africa sub-sahariana calcolando il costo della formazione dei medici, il mancato ritorno dell’investimento in formazione nei Paesi di origine, il vantaggio economico dei Paesi che impiegano i medici migranti.

I Paesi africani selezionati sulla base di caratteristiche comuni (prevalenza della infezione da virus HIV superiore al 5% della popolazione o numero totale di malati di AIDS superiore a 1 milione; presenza di almeno una facoltà di medicina) sono Ethiopia, Kenya, Malawi, Nigeria, South Africa, Tanzania, Uganda, Zambia, and Zimbabwe. Per ognuno dei Paesi è stato calcolato il costo della formazione (scuola primaria, secondaria, università) sulla base di informazione reperite in banche dati internazionali (es. UNESCO) e, per il costo della formazione universitaria, si è considerato l’ammontare del sussidio pubblico/studente come pubblicato sui siti web delle principali università. Per il calcolo del mancato rientro degli investimenti in formazione si sono considerati tassi di interesse standard nei vari Paesi e durata del servizio all’estero dei migranti.

Il costo della formazione di un medico (finanziato dai governi dei Paesi selezionati) è stato stimato  da un minimo di US $ 21.000 in Uganda fino ad un massimo di US $ 58.000 in Sudafrica.  Il mancato reddito per l’investimento in formazione dei medici emigrati in 4 Paesi industrializzati  (Australia, Canada, Regno Unito e Stati Uniti) è stato stimato complessivamente in US $ 2.17 miliardi con un minimo di $ 2.16 milioni per il Malawi e un massimo di US $ 1.4 miliardi per il Sudafrica. Il risparmio dei Paesi industrializzati relativo all’impiego di medici provenienti dai 9 Paesi (dei quali non hanno finanziato la formazione) è stimato in US $ 4.5 miliardi: 621 milioni per l’Australia, 384 milioni per il Canada, 846 milioni per gli Stati Uniti e 2.7 miliardi per il Regno Unito dove lavora il maggior numero di medici provenienti dai Paesi africani selezionati.

Lo studio in esame migliora la conoscenza sull’aspetto economico della migrazione dei medici e conferma i risultati di altri studi precedenti. Le modalità di calcolo e le variabili considerate forniscono, secondo gli autori,  una stima conservativa della perdita economica per i Paesi africani derivante dall’emigrazione dei medici in quanto si è considerata solo la migrazione in quattro Paesi industrializzati e non il totale del flusso migratorio dai Paesi selezionati. Gli autori riconoscono inoltre di non aver considerato nella stima il valore di alcune variabili quali le rimesse degli emigranti dato che le stesse vanno a beneficio delle famiglie e, solo indirettamente, del Paese che ha finanziato la formazione.

La migrazione di operatori sanitari in cerca di migliori condizioni di vita e di lavoro è una delle cause della carenza di personale sanitario nei Paesi in via di sviluppo. Tale carenza si è resa ancor più evidente nel decennio scorso per varie ragioni: l’incremento del carico di malattie provocato dalla pandemia di AIDS; la revisione delle strategie di sviluppo realizzata dalle Nazioni Unite nota come Conferenza del Millennio[2]; il rinnovato interesse al rafforzamento dei sistemi sanitari nazionali con l’obiettivo di assicurare la copertura universale dei servizi sanitari di base come riaffermato dall’OMS con il Rapporto 2008 sulla Salute del Mondo[3];  l’incremento degli investimenti nazionali e internazionali in sanità.

Per quanto riguarda le risorse umane in sanità, il Rapporto OMS sulla Salute del mondo del 2006[4] evidenzia, tra l’altro, il grave squilibrio della forza lavoro in sanità. La situazione dell’Africa subsahariana è la peggiore in quanto la Regione detiene il 24% del carico di malattie, il 3% della forza lavoro in sanità e meno del 1 % della spesa sanitaria globale. Il Rapporto denuncia la situazione di crisi per carenza di almeno 2.4 milioni di operatori sanitari (medici, infermieri e ostetriche) in 57 Paesi del mondo e propone un piano d’azione decennale affinché, sia nei Paesi ad alto reddito, sia nei Paesi in via di Sviluppo, si crei la capacità autoctona di formare, assumere, distribuire e gestire  il capitale umano in sanità in ragione della domanda di servizi e secondo le disposizioni dei piani sanitari nazionali. Nei Paesi ad alto reddito, l’invecchiamento della popolazione, la crescente prevalenza di malattie croniche e la ridotta capacità delle famiglie di assistere gli anziani producono un incremento della domanda di servizi che provoca un flusso crescente di immigrazione di operatori sanitari dai Paesi poveri.

Il brain drain in sanità è un fenomeno ampiamente descritto nella letteratura a partire dagli anni 60,  ma l’intensità dei flussi migratori è cresciuta negli ultimi decenni perché molti paesi ad alto reddito si affidano al reclutamento internazionale dei medici e di altro personale sanitario anziché formarli  a livello nazionale. In Stati Uniti, Regno Unito, Canada e Australia, tra il 23 e il 28 % dei medici praticanti possiede un titolo di studio acquisito all’estero. Una quota tra il 40 e il 75 % di questi medici proviene da Paesi in via di sviluppo[5].  Gli studi sulla migrazione del personale sanitario sono molto numerosi e l’approccio al problema è abbastanza differenziato a partire dalla terminologia utilizzata: mobilità, reclutamento etico, reclutamento attivo, brain drain. Molti studi denunciano gli effetti negativi della migrazione del personale sanitario sui sistemi sanitari nazionali sopratutto nei casi in cui le carenze di risorse umane sono critiche e la migrazione coinvolge una porzione rilevante dei nuovi diplomati o laureati. Alcuni autori ipotizzano che il reclutamento attivo di operatori sanitari possa essere considerata una pratica criminale[6].

In questo contesto la regolamentazione dei flussi migratori del personale sanitario ha  acquisito nuova urgenza e priorità. Il negoziato in sede OMS su un Codice Globale di Condotta sul Reclutamento Internazionale del Personale Sanitario è stato approvato alla 63° Assemblea Mondiale della Sanità[7] (2010) a seguito un negoziato durato 6 anni. Come riferito nel preambolo, la Dichiarazione di Kampala al Primo Forum Globale sulle Risorse Umane in Sanità (marzo 2008) e i comunicati G8 del 2008 e 2009 hanno incoraggiato l’OMS ad accelerare la sviluppo e l’adozione del Codice.

Il Codice è destinato a tutti gli attori pubblici e privati interessati alla risorse umane in sanità costituisce riferimento e guida per la formulazione di norme nazionali e accordi bilaterali in tema di reclutamento di forza lavoro in sanità. Tra i principi in esso stabiliti si evidenziano:

• il diritto e la libertà di emigrare ed accettare lavoro all’estero con condizioni di lavoro, trattamento e prospettive di carriera uguale a quella degli operatori del Paese ospitante
• il dovere, per i Paesi sviluppati, di fornire l’assistenza tecnica e finanziaria possibile per il rafforzamento dei sistemi sanitari dei Paesi vulnerabili per carenza di operatori
• il dovere di ogni Stato membro di effettuare programmazione, formazione, impiego e distribuzione di personale sanitario in modo da garantire la sostenibilità della forza lavoro in sanità e ridurre la necessità di reclutamento di migranti
• la necessità di promuovere, a livello nazionale e internazionale, ricerca, raccolta dati e scambio di informazioni sulla migrazione del personale sanitario anche per facilitare la migrazione circolare del personale a beneficio dei paesi di origine e di destinazione

Il Codice propone la collaborazione tra personale sanitario, ordini e organizzazioni professionali e agenzie di reclutamento e richiede che nel processo di reclutamento sia garantita trasparenza, lealtà e completezza di informazione sulle proposte di lavoro che consentano una decisione informata degli operatori interessati. Gli Stati membri sono chiamati a concedere autorizzazione e svolgere supervisione sulle agenzie di reclutamento che si impegnano ad osservare scrupolosamente le norme proposte dal Codice compresa l’astensione da pratiche di reclutamento attivo almeno nei Paesi con gravi carenze di personale sanitario. Gli Stati Membri si impegnano a fornire una relazione periodica sulla migrazione del personale sanitario e sulla implementazione del Codice ogni tre anni e l’OMS si incaricherà di mantenere un Registro delle autorità nazionali incaricate dello scambio di informazioni relative al Codice.

Come segnalato dal Professor Buchan in un recente editoriale sul BMJ[8], il progetto di Risoluzione sul Codice ha suscitato ferma opposizione da parte dei Paesi che maggiormente beneficiano di operatori sanitari immigrati. L’approvazione della Risoluzione è stata possibile solo per l’inclusione nel Codice di alcune clausole: volontarietà nella applicazione e non obbligatorietà di forme di compensazione per i Paesi di origine dei migranti in proporzione al prelievo di risorse umane. Siamo quindi di fronte ad un tipico caso di incoerenza delle politiche dei donatori che investono fondi pubblici per il rafforzamento dei sistemi sanitari dei Paesi meno avanzati e, contemporaneamente, ne riducono le capacità sottraendo ai Paesi stessi gli operatori di maggior qualificazione.

Guglielmo Riva, medico di sanità pubblica

Bibliografia

1. Mills EJ, Kanters S, Hagopian A, Bansback N, Nachega J, Alberton M, et al. The financial cost of doctors emigrating from sub-Saharan Africa: human capital analysis BMJ 2011;343:d7031.
2. Resolution adopted by the General Assembly [PDF: 64 Kb]. United Nations Millennium Declaration, 18.11.2000
   
3. The World Health Report 2008 – primary Health Care (Now More Than Ever)
4. The World Health Report 2006 – working together for health
5. Fitzhugh Mullan, M.D. The Metrics of the Physician Brain Drain. N Engl J Med 2005;353:1810-8
6. EJ Mills, WA Schabas, J Volmink, RB Walker Should active recruitment of health workers from sub-Saharan Africa    be viewed as a crime? Lancet, 2008
7. The WHO Global CODE of Practicevon the International Recruitment of Health Personnel [PDF: 300 Kb]
8. Buchan J. The financial cost of physician emigration from sub-Saharan Africa. A whole government approach is needed to mitigate the impact of the brain drain. BMJ 2011;343:d6817 doi: 10.1136/bmj.d6817

Di nuovo notizie di stragi nella Striscia di Gaza. “Se io che non faccio il giornalista riesco a trovare queste notizie, perché non ci riescono coloro che lo fanno di mestiere? E se ci riescono, perché non le pubblicano?”

Leggete queste notizie e confrontatele tra loro:

• Corriere della Sera 10 marzo 2012: “Tutto è cominciato venerdì quando, dopo il lancio di due colpi di mortaio contro Israele, un raid israeliano ha ucciso il leader dei Comitati di Resistenza Popolare Zuhir al-Qaisi e il genero”.[1]

• La Repubblica 10 marzo: “La nuova fiammata di violenza è cominciata ieri, quando, dopo il lancio di due colpi di mortaio verso Israele, lo Stato ebraico ha risposto con il raid contro al Qaisi“.[2]

• Jerusalem Post, quotidiano israeliano filogovernativo, 10 marzo: “Quando l’esercito israeliano decideva di assassinare venerdì pomeriggio il leader dei Popular Resistance Committees nella striscia di Gaza sapeva in che cosa si stava mettendo. Valutazioni preventive della decisione di bombardare l’auto che trasportava Zuhair Qaisi predicevano che circa 100 razzi potevano essere lanciati in Israele in ciascun giorno della spirale di violenza che si attendava esplodesse. Questo era il prezzo che il governo decideva e era in grado di pagare“.[3]

La prima, ovvia domanda che viene spontanea è: “Come è possibile che i due maggiori quotidiani italiani riportino notizie favorevoli all’immagine di Israele, mentre un giornale israeliano filogovernativo racconti una storia molto diversa e sostanzialmente dannosa alla reputazione di Israele?

Ciascuno di noi, da solo, troverà la sua risposta, ne sono sicuro.

Ciò che è comunque chiaro, a prescindere da ‘chi ha cominciato per primo’, è che Israele era pronto a portare a termine quella che viene chiamato ‘esecuzione extragiudiziaria’ o ‘assassinio mirato’, un atto condannato dal diritto internazionale come crimine di guerra, ben sapendo che ci sarebbe stata una violenta rappresaglia. Gli omicidi che Israele continua a compiere di palestinesi anche soltanto sospetti di atti di violenza rappresentano, infatti, una grave violazione della legislazione internazionale che ridicolizza l’affermazione di Israele di essere una ‘democrazia occidentale’ come tutte le altre. Perfino la Cina. L’Iran e gli USA, convinti della efficacia della pena di morte che ha indubbiamente ucciso molti innocenti, fanno almeno uso di un processo formale. Questo non avviene in Israele, dove negli ultimi dieci anni centinaia di palestinesi sono stati segretamente condannati a morte e giustiziati nei loro letti, per le strade, alla guida di un’auto o anche se costretti in una sedia a rotelle, assieme a centinaia di passanti.[4] Ma anche queste notizie appaiono ben poco nei nostri organi di informazione.

Pur nella loro penuria di informazioni, i nostri media italiani non tralasciano tuttavia di enfatizzare il fatto che la risposta israeliana è avvenuta dopo centinaia di razzi lanciati dai palestinesi in Israele con diversi israeliani feriti. Ma che dire del numero di razzi e bombe lanciate da Israele su Gaza? Se i nostri giornalisti volessero approfondire questo aspetto potrebbero trovare facilmente i dati utili a fare delle interessanti statistiche. Pur non essendo un giornalista mi sono avventurato nel web e guardate cosa ho trovato.

In un rapporto di Human Rights Watch[5]si legge che in 18 mesi, dal  settembre 2005 al maggio 2007, durante i quali i gruppi armati palestinesi hanno lanciato 2.700 razzi verso Israele uccidendo quattro persone, Israele ha sparato su Gaza 14.617 bombe di artiglieria pesante uccidendo almeno 17 bambini e 123 donne. Altre centinaia sono state ferite e sono stati provocati estesi danni. Il Rapporto aggiunge: “Human Rights Watch non è stato in grado di rintracciare nessun rapporto o rivendicazione che gli uccisi e i feriti dal fuoco dell’artiglieria comprendessero persone ritenute essere dei combattenti e l’IDF [Israeli Defence Force] non ha risposto alla richiesta di HRW di indicare se i palestinesi uccisi o feriti dal fuoco dell’artiglieria fossero combattenti o ritenuti essere combattenti. Gli attacchi di Israele su Gaza nel 2006 hanno anche lasciato nella striscia di Gaza molti ordigni inesplosi che costituiscono un costante pericolo per la vita dei palestinesi.” Questo rapporto risale al 2007. Naturalmente, prima e dopo quella data migliaia di altri palestinesi sono stati uccisi e feriti da attacchi israeliani da decine di migliaia di proiettili e bombe israeliane, compresa la guerra del 2008-2009 Operazione Piombo Fuso, anch’essa lanciata da Israele con il pretesto di doversi difendere dai razzi palestinesi.

Ancora: secondo l’agenzia delle Nazioni Unite OCHA[6], nel 2011 i proiettili sparati dall’esercito israeliano in Gaza sono stati responsabili della morte di 108 palestinesi, di cui 15 donne o bambini, e del ferimento di 468 palestinesi di cui 143 donne e bambini. In particolare 310 (57%) vittime sono state a causa di razzi lanciati da aerei israeliani, 150 (28%) a causa di proiettili sparati dai militari, 59 (11%) a causa di granate di carri armati e altri 18 (3%) da fuochi di mortaio israeliani.

Qualche esempio di cose che non si leggono sui nostri giornali:

Lunedi 12 marzo alle 22:23 ricevo questa mail da un amico e collega che lavora con l’Organizzazione Mondiale della Sanita a Gaza: “… la situazione a Gaza è difficile e simile ai primi giorni della Guerra del 2008-2009. Le incursioni aeree hanno ucciso finora 25 persone tre delle quali sono bambini. Circa 90 persone sono state ferrite tra cui 27 bambini e 13 donne. A seguito dell’assassinio israeliano di due leader attivisti sono stati lanciati razzi da Gaza in Israele. Questa situazione si aggiunge alla difficoltà esistente dovuta alla carenza di materiale sanitario, carburante e elettricità. Ti copio sotto un messaggio di un amico:

… dobbiamo fare sapere a tutti che (a) Israele ha colpito una abitazione civile a nord di Gaza ferendo 33 persone e riducendo la casa in macerie; (b) Un bambino di 13 anni è stato tagliato in due monconi da una bomba israeliana mentre stava rientrando da scuola e 9 altri studenti sono rimasti feriti.

È responsabilità di qualsiasi essere umano civile fare il possibile per porre termine a tutto questo o almeno per sostenere il diritto della gente di Gaza a vivere una vita dignitosa e senza pericolo. Ricordiamo a coloro che si riempiono la bocca di leggi e dovere del rispetto che esiste una legislazione umanitaria internazionale e sui diritti umani fatte apposta per fornire protezione alle popolazioni in zone di Guerra… Grazie per tutto quello che state facendo per la Palestina. Teniamo viva lo speranza , aiutiamo la Palestina a sopravvivere.

Sabato 10 marzo mi scrive una collega che lavora a Gaza: “qui fanno omicidi mirati, 12 in 2 gg. ed ora 4 feriti israeliani… aspetto  altro. Basta che non trovino la scusa per una altra escalation”.

Continua pochi minuti più tardi: … “Fatto fuori all’inizio leader comitati resistenza e un altro, poi missili di qui 4 -niente feriti, poi altri 2 e poi altri otto in uno cambio che ammonta a 12 morti qui e a 4 feriti di cui 2 non gravi in  uno solo dei lanci credo li quindi …continuerà… as salaam my dear”.

E più tardi ancora: …”Aggiungine altri due appena adesso, forte e sembra vicino al centro di Gaza, le ambulanza corrono… Non smetterà per un po’ sfortunatamente. Oggi il funerale di sei vittime tutte coperte talmente sbrindellate, soltanto una aveva la faccia scoperta ed era la faccia di una giovane donna”.

Sempre lei, lunedì 12 marzo: “…mi domando, vi chiedo… e spero che dall’Italia si faccia qualcosa di pubblico di diffuso per alzare l’attenzione, per denunciare, per raccontare questi ultimi 5 giorni iniziati con la rottura della calma da parte di Israele e l’omicidio mirato (!) di un resistente, in realtà con il proposito di scatenare però quello che sembra continuare come un massacro indistinto e continuo.  Ormai i civili feriti sono certamente la maggioranza, non basta evitare le zone “a rischio” nella striscia, come pure si fa, cadono dal cielo colpendo donne anziani e bambini e non solo feriscono ma li uccidono.

Vi invito a leggere la cronologia, e vittime (almeno 23 a quest’ora, e le modalità. Sul blog occupied palestine dove trovate l’ora per ora. Vi dico solo che al dipartimento di cura intensiva del maggiore ospedale ieri mi hanno detto… non abbiamo nessun ricoverato, perchè li uccidono o sono feriti non moribondi.  Ma come li uccidono? Il direttore del dipartimento di pronto soccorso, dove arrivano le vittime di Gaza city, ha visto più di una vittima decapitata dall’arma usata, come dire non più amputazioni degli  arti ma hanno regolato ad alto il tiro. O si tratta di un nuovo modello di arma?

Fatto sta che su 6 vittime, al funerale che ho visto passare, solo una aveva il viso scoperto, segno che le altre lo avevano devastato. Lo stesso funerale, sabato, che qualche kilometro più in là hanno attaccato da terra. Che sia o no l’inizio di un nuovo attacco più intenso francamente non fa alcuna differenza: con costanza e al ritmo di 5-10 al giorno i feriti e con il favore dell’effetto della preoccupazione spalmato sul tempo lungo, possono uccidere 150-300 persone al mese  cosi nessuno si allerta? e mirare anche male magari ed uccidere bambini e civili? e fare rientrare questo nella “politica” che dal almeno un mese o più consiste in attacchi quotidiani ai palestinesi di West Bank e Israele ai loro mezzi di sostegno, alle loro case… e ora di morti a gaza.

… E magari facciamo sapere anche qui se si riesce a fare emergere questo dramma, e  a presentare il quadro completo, non solo abbattimenti di case, ma di persone, non solo espropri di terre e raccolti, ma di vita quotidiana, non solo, non solo…e dovunque mai cosi uniformemente come in questo momento… a ciascun palestinese il suo attacco, prevaricazione, usurpazione, danno permanente… così che si senta il sostegno e si lavori per la strada del dialogo anche interno che sembra la scelta ed è forse comunque la necessità?”

Salamat da Gaza

Se io che non faccio il giornalista riesco a trovare queste notizie, perché non ci riescono coloro che lo fanno di mestiere? E se ci riescono, perché non le pubblicano?

Angelo Stefanini, Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale, Università di Bologna.

Bibliografia

1. Gaza, strage di militanti palestinesi. Muore leader Resistenza Zuhir al-Qaisi. Corriere della Sera, 12.03.2012
2. Raid israeliani sulla Striscia di Gaza almeno 14 i palestinesi uccisi. Repubblica, 12.03.2012
3. Analysis: Easy to start, hard to end. Jerusalem Post, 10.03.2012
4. Gall L. PCHR Report on Extrajudicial Killings. Diaconia, 11.09.2008
5. Indiscriminate Fire Palestinian Rocket Attacks on Israel and Israeli Artillery Shelling in the Gaza Strip[PDF: 4,2 Mb]. Human right watch 2007;19 [1(E)]
6. Citato in  Half the story: What @IDFSpokesperson leaves out about #Gaza. Permission to narrate

I recenti lavori del Consiglio Esecutivo dell’Organizzazione Mondiale della Sanità visti dall’interno.  I principali punti di discussione: riforma dell’OMS, malattie non trasmissibili, vaccinazioni, sviluppo sostenibile. Un report dalle nostre inviate.

Dal 16 al 23 gennaio scorsi, si è svolto a Ginevra il 130° Consiglio Esecutivo dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Grazie al progetto WHO-Watch del People’s Health Movement (PHM), che ha come obiettivi quello di promuovere la partecipazione attiva della società civile ai processi decisionali, di assicurare che l’agenda dell’OMS segua l’interesse pubblico e di responsabilizzare i decisori politici nei confronti della popolazione, abbiamo avuto la possibilità di partecipare come watcher alle sessioni di lavoro. Questo articolo rappresenta la sintesi dei principali punti di discussione; i rapporti dettagliati sono disponibili sul sito Global Health Watch.

La riforma dell’OMS

Il tema più caldo del 130° Consiglio Esecutivo dell’OMS è stato la riforma, processo intrapreso lo scorso maggio, momento in cui il Direttore Generale (DG) ha presentato la sua iniziale proposta centrata sul problema del finanziamento.

Come avvenuto nella sessione speciale del Consiglio Esecutivo dello scorso novembre, la discussione si è articolata su tre assi: definizione di priorità e programmazione, governance e management.

Per quanto riguarda la programmazione, il dibattito si è focalizzato non tanto sui contenuti quanto piuttosto sul processo di definizione delle priorità che dovrebbero essere la base per strutturare le attività future. Se gli Stati Uniti hanno proposto una definizione delle priorità a livello centrale che poi guidi e informi le azioni a livello regionale e di paese, la maggior parte degli Stati Membri ha invece espresso l’importanza di basarsi su un approccio bottom-up capace di tenere in considerazione i bisogni specifici dei singoli paesi. Nonostante si sia raggiunto un accordo sul fatto che il processo debba essere guidato dagli Stati Membri (Member States-driven process), non sono ancora state definite con precisione le modalità operative con le quali identificare le priorità. Per questo motivo, nonostante le difficoltà logistiche ed economiche manifestate da alcune delegazioni (sia quelle di paesi lontani che quelle di piccoli stati) si è deciso di creare un gruppo di lavoro intergovernativo che si è già incontrato a Ginevra a fine febbraio per elaborare raccomandazioni da presentare alla prossima assemblea.

Parlando di governance, i punti che hanno suscitato maggiore discussione sono stati quello della gestione interna – in particolare il legame tra i Comitati Regionali e gli organi di governo centrale -, e quello del rapporto dell’OMS con gli altri attori – sia pubblici che privati – che popolano il panorama della salute globale. Il dibattito si è focalizzato sulla necessità o meno di differenziare questi attori in base alla tipologia di interesse di cui sono portatori – pubblico o commerciale – e di defienire linee guida per le rlazioni con tali partner. Le opinioni in proposito sono state divergenti, con Svizzera e Stati Uniti che ritenevano questa suddivisione assolutamente arbitraria e non necessaria e che auspicavano una maggiore collaborazione sia con partner pubblici che privati.
Dall’altro lato Barbados, Cile e Francia hanno sottolineato l’importanza di definire chiare linee guida per proteggere l’organizzazione da potenziali conflitti d’interessi e garantire la sua indipendenza nelle scelte di salute pubblica. Proprio il tema del conflitto d’interessi è stato ripreso dal Direttore Generale, M. Chan, che ha dichiarato di non aver mai visto nessuna organizzazione avvicinarsi all’OMS senza alcun interesse. Ha continuato dicendo che: “Tutti hanno un interesse, anche gli Stati Membri ne hanno. L’interesse del settore privato non è molto chiaro così come quello di alcune organizzazioni della società civile. Al fine di garantire la trasparenza, dobbiamo incrementarla rendendo ogni partner responsabile [delle proprie azioni, ndr]”. Parole forti quelle della Chan che si prestano a molteplici interpretazioni; da un lato possono essere lette come un abile esercizio diplomatico per rispondere alle preoccupazioni sollevate durante il dibattito, dall’altro possono essere interpretate come un tentativo di semplificare un discorso complesso e sminuire il problema riducendolo a una mera questione di trasparenza e di responsabilità dei singoli attori.

L’ultimo capitolo di discussione è stato quello della gestione dell’organizzazione, che a sua volta comprende il finanziamento e la valutazione.

Affrontando la questione della prevedibilità dei finanziamenti, gli Stati Membri hanno manifestato alcuni dubbi e preoccupazioni circa il nuovo meccanismo di finanziamento proposto nel documento preparatorio: la pledging conference. In particolare l’Estonia, a nome dell’Unione Europea, ha chiesto come questa conferenza dei donatori possa realmente aumentare la prevedibilità e insieme al Canada, ha chiesto al Segretariato di esplorare altre possibili soluzioni.

Di fronte alla preoccupazione generalizzata degli Stati Membri, la Chan ha tentato, non senza un velato imbarazzo, di rassicurare i delegati scusandosi per non essere riuscita a trovare una terminologia più appropriata per definire la conferenza dei donatori, ridefinendola sul momento come financial dialogue. Ha inoltre chiarito che durante questo “dialogo finanziario”, a cui saranno invitati sia attori governativi che non governativi, l’organizzazione non accetterà finanziamenti che non supportino le aree prioritarie di lavoro previamente definite dagli stessi Stati Membri. Il maggior punto di forza di questo meccanismo, a detta della Chan, sarà la trasparenza: dato che le donazioni saranno fatte pubblicamente, tutti sapranno quello che gli altri hanno donato e nessuno, in particolar modo la società civile, potrà accusare l’OMS di “andare a letto con l’industria”. Ha inoltre precisato che l’idea di questo nuovo meccanismo nasce dalle difficoltà finanziarie in cui versa l’OMS: il 40% del budget totale viene attualmente da donatori non governativi ed esiste un profondo squilibrio tra i contributi volontari e quelli obbligatori. Tale assetto non permette di fatto di disponibilizzare fondi a seconda delle necessità, ma piuttosto sulla base delle volontà e delle preferenze di chi stanzia i finanziamenti.

La valutazione esterna dell’organizzazione è stato l’ultimo punto di discussione nonché l’unico su cui si è giunti a una vera e propria decisione con l’affidamento della prima fase di questo processo al revisore esterno (External Auditor), ruolo attualmente ricoperto dall’India. Nonostante questa scelta sembri essere quella in grado di garantire la maggiore indipendenza, è inevitabile chiedersi se non si tratti di un mero esercizio accademico. Perché la valutazione è portata avanti in parallelo rispetto a tutto il processo di riforma e non si aspettano invece i suoi risultati prima di intraprendere un percorso di cambiamento realmente calibrato sulle debolezze e punti di forza evidenziati?

Questa non è l’unica domanda a cui è difficile rispondere. Non è altresì chiaro perché al termine dell’intensa giornata di lavoro sulla riforma, pochi siano stati i progressi realmente fatti. Due possono essere le interpretazioni: da un lato si potrebbe dire che gli Stati Membri, riconoscendo l’importanza epocale del processo, si stanno muovendo in maniera molto cauta e prudente con l’obiettivo di preservare e rafforzare il ruolo cruciale dell’OMS. Dall’altro, l’inconcludenza del processo decisionale potrebbe essere letta invece come il sintomo della scarsa rilevanza che gli stessi Stati Membri riconoscono all’OMS nell’arena della salute globale.

E’ infatti cruciale chiedersi qual è l’attuale ruolo di questa organizzazione nata più di 60 anni fa con l’obiettivo di promuovere e proteggere la salute pubblica. Non è facile dare una risposta a questo quesito se si tiene in considerazione anche il fatto che durante questo Consiglio Esecutivo Margaret Chan è stata rinominata come DG per il secondo mandato, posizione a cui ha concorso come unica candidata. Ancora una volta, questo processo lascia lo spazio a differenti prospettive: la rinuncia a presentare candidati per la direzione generale è sintomo del progressivo disinteresse nei confronti dell’OMS e in generale del sistema delle Nazioni Unite oppure sono state le dinamiche geo-politiche ed economiche, che vedono la Cina come uno delle principali potenze sullo scacchiere mondiale, a determinare le sorti della partita?

Se la riforma è stato il punto di discussione più caldo del 130° Consiglio Esecutivo, altri temi hanno sollevato l’interesse e animato le discussioni tra gli Stati Membri. Di seguito i principali punti dell’agenda e una sintesi delle posizioni emerse.

Malattie non trasmissibili

Il dibattito sulle non-communicable diseases (NCDs), ovvero le malattie non trasmissibili, ha animato il quarto giorno di lavori. La discussione si è focalizzata sulla risoluzione “Prevenzione e controllo delle malattie non trasmissibili: follow-up dell’incontro di alto livello dell’Assemblea Generale delle Nazioni Unite sulla prevenzione e il controllo delle malattie non trasmissibili” [PDF: 20 Kb] proposta da Australia, Canada, Russia e altri Stati Membri.

Le dichiarazioni di alcuni Stati Membri e della società civile hanno richiamato l’attenzione su questioni delicate e attuali se inquadrate nel più ampio contesto di crisi e di riforma. Alcuni hanno sottolineato l’urgenza di sviluppare politiche e azioni per le malattie non trasmissibili all’interno del quadro dei determinanti sociali di salute. Altri hanno ribadito la necessità di proteggere l’organizzazione dai potenziali conflitti d’interessi e di garantire la trasparenza nelle collaborazioni con il settore privato. A questo proposito l’India ha richiamato la Dichiarazione Politica dell’incontro di Alto Livello delle Nazioni Unite che esplicitamente riconosce il conflitto di interessi che esiste tra l’industria del tabacco e la salvaguardia della salute pubblica e ha esortato a procedere lungo lo stesso percorso nel caso dell’alcol.

Nonostante l’interessante dibattito, l’approccio alle malattie non trasmissibili presenta ancora qualche debolezza strutturale e concettuale. Spesso queste malattie, la cui mortalità è più alta nei paesi a medio e basso reddito rispetto a quelli ad alto reddito, sono viste come il risultato di scelte individuali e di stili di vita dannosi sottostimando il peso della posizione sociale, economica e politica sulle effettive opportunità e libertà degli individui[1]. D’altro canto, quando si parla del piano globale di monitoraggio, i target che dovrebbero essere raggiunti nel campo della prevenzione e del controllo vengono definiti “volontari”. Vale a dire che saranno poi gli Stati a decidere se rispettarli o meno, lasciando aperto uno spazio in cui interessi economici, commerciali e politici potrebbero avere la meglio sulla protezione della salute delle persone, soprattutto di quelle più vulnerabili e più a rischio per le condizioni croniche.

Piano d’azione globale sulle vaccinazioni.

Altro punto di discussione molto atteso, soprattutto dopo che Bill Gates all’Assemblea dello scorso maggio aveva inaugurato la “decade dei vaccini”, è stato proprio quello delle vaccinazioni[2]. La discussione si è focalizzata sullo sviluppo del “Piano d’azione globale sui vaccini” e due risoluzioni (proposta di designare l’ultima settimana di aprile come la “Settimana Mondiale delle Vaccinazioni” ed “Eradicazione del morbillo”).

Il piano d’azione globale sui vaccini, che verrà presentato alla 65° Assemblea Mondiale della Sanità, è stato il principale argomento di dibattito. Obiettivo del piano è quello di evidenziare i futuri passi da compiere, identificando al tempo stesso le risorse necessarie e gli indicatori per valutare i progressi raggiunti. L’elaborazione di tale piano vuole essere il frutto di un processo collaborativo che si sta svolgendo sotto l’egida della Decade of Vaccines (DoV) Collaboration, una partenership pubblico-privata in cui UNICEF e OMS lavorano con la Fondazione Bill and Melinda Gates e altri partner.

Durante il Consiglio Esecutivo molti Stati Membri hanno sollevato richieste di chiarimento. Il Giappone ha chiesto al Segretariato di valutare come il piano d’azione globale si coordinerà con i programmi già esistenti di immunizzazione al fine di evitare duplicazioni. L’Estonia, a nome dell’Unione Europea, ha ricordato l’importanza dell’uso razionale delle vaccinazioni e ha chiesto all’OMS di giocare un ruolo cruciale all’interno della DoV Collaboration. Un altro punto delicato che merita di essere menzionato è la richiesta degli Stati Uniti di aggiungere all’interno del documento la parola “uso” accanto alla parola “accesso” ai vaccini. Non sono da sottovalutare le possibili implicazioni di questa richiesta che rischia di impoverire il significato dell’immunizzazione, riducendola a un mero bene di consumo.

Vaghe sono state le risposte dell’Assistente del Direttore Generale per la famiglia, e la salute di donne e bambini, che ha affermato che “fino ad oggi la DoV ha rappresentato una collaborazione estremamente positiva” e ha aggiunto che l’OMS sta “lavorando fianco a fianco con tutti i partner della DoV”.

In conclusione, scarsa – o volutamente tale – sembra essere la consapevolezza dei problemi che potrebbero nascondersi all’interno della DoV Collaboration. Il rischio infatti è che vi sia una sovrapposizione tra il ruolo dell’OMS e gli obiettivi della partnership, sovrapposizione che rende difficile capire chi sta in realtà guidando il processo. Inoltre, la comparsa della DoV Collaboration come un nuovo attore nel campo della salute globale rischia di indebolire la posizione dell’OMS contribuendo a spostare la governance della salute dal settore pubblico a quello privato.

Conferenza delle Nazioni Unite sullo sviluppo sostenibile.

L’ultimo interessante punto dell’agenda, introdotto dal Brasile qualche giorno prima dell’inizio dei lavori, è stato quello sulla conferenza delle Nazioni Unite sullo sviluppo sostenibile [PDF: 45 Kb], anche detta RIO+20, che si terrà il prossimo giugno a Rio de Janeiro. Nel breve spazio di discussione Brasile, Messico e Unione Europea, tra gli altri, hanno richiamato l’importanza di introdurre in maniera sostanziale la salute all’interno della Conferenza in quanto elemento fondamentale e valido indicatore dei processi di sviluppo sostenibile. Effettivamente il documento preliminare pubblicato nelle scorse settimane cita appena il tema della salute facendo pensare che ormai sono altri i veri protagonisti dei discorsi sullo sviluppo e la sostenibilità[3].

Riconoscendo il bisogno di modellare i futuri obiettivi sanitari sullo sviluppo sostenibile, la discussione si è chiusa con la decisione di organizzare discussioni informali tra gli Stati Membri per elaborare la posizione dell’OMS durante la conferenza e assicurarsi che la salute venga considerata in maniera appropriata nei documenti che verranno prodotti.

Alice Fabbri, Chiara Di Girolamo. Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale, Università di Bologna.

Bibliografia

1. Sen A (1999). Development as Freedom. Knopf, New York.
2. Bodini C, Camplone I. “Bill Gates inaugura il decennio dei vaccini”. Pubblicato su Saluteinternazionale il 18/05/2011
3. The Lancet. Global health in 2012: development to sustainability. Lancet 2012;379:193.

È ora disponibile anche in formato elettronico il terzo rapporto indipendente sulla Salute Globale presentato nella scorsa Conferenza OMS sui Determinanti Sociali della Salute, svoltasi lo scorso ottobre a Rio de Janeiro.

Il Global Health Watch 3 (GHW3) , promosso dal Movimento per la salute dei Popoli in collaborazione con altre quattro organizzazioni della società civile (Medact, Health Action International, Medicos International e Third World Network) è parte di un’innovativa strategia partecipativa, che vede coinvolti attivisti della salute e accademici provenienti da tutto il mondo. Il lavoro congiunto tra società civile e università ha permesso di superare il formato della semplice valutazione e si rivolge per questo a un pubblico ampio che va dagli accademici, alle agenzie di sviluppo, alla società civile e ai decisori politici. I due precedenti volumi (GHW1 nel 2005 e GHW2 nel 2008), proprio per la capacità di analisi multi-situata si sono guadagnati ampi consensi nella comunità internazionale quali contributo autorevole e indipendente al dibattito sulla trasformazione dei sistemi sanitari e sulla promozione del diritto alla salute a livello globale.

Il terzo volume del GHW è stato progettato per:

• fornire un’analisi dei fattori con maggiore impatto sulla salute e l’assistenza sanitaria a livello globale;
• analizzare i processi globali e le politiche del settore non sanitario considerando in maniera critica la relazione tra descrizione epidemiologica della salute e le dimensioni qualitative e personali;
• analizzare l’impatto delle politiche sanitarie internazionali congiuntamente alle buone pratiche locali;
• rafforzare il dibattito sulle alternative possibili e sostenere quindi azioni concrete per il cambiamento;
• sviluppare le condizioni per la partecipazione diretta delle persone al controllo sulla loro salute.

Il GHW è quindi un prodotto unico e innovativo per la sua capacità di coniugare le istanze di trasformazione, mobilizzazione sociale e di attivismo con informazioni scientificamente rigorose, contestualizzate nel vissuto degli individui e finalizzate a stimolare la comunità ad azioni di promozioni della salute consapevoli, partecipate ed efficaci.

Di questo tipo di pubblicazioni nel panorama internazionale, e ancor più in quello italiano, si sente un bisogno estremo. I testi riguardanti le strategie di promozione della salute attualmente disponibili, sono per lo più meramente informativi come quelli universitari oppure di tipo “normativo” come le linee guida delle agenzie. Al contrario i lettori interessati ad azioni di trasformazione della loro realtà, siano essi attivisti, docenti o lavoratori del comparto salute, troveranno nel GHW una fonte di ispirazione e di confronto. Le esperienze così come le buone pratiche sviluppate a livello internazionale, sono presentate attraverso le storie delle persone o dei gruppi che le hanno vissute, rappresentando quindi anche una testimonianza dell’importanza della società civile come motore del cambiamento.

Il volume si compone di cinque sezioni:

1. “L’architettura politica ed economica globale” fornisce un’analisi delle decisioni e delle scelte strutturali che hanno un impatto sulla salute, fornendo in particolare una panoramica delle crisi multiple che il nostro pianeta sta affrontando: le crisi più recenti, note come le “three Fs” (financial, food, fuel crisis) così come le “slow burn” (la crisi climatica e la crisi dello sviluppo). Il capitolo esplora in chiave sanitaria le connessioni tra le molteplici crisi, problematizzandone la pretesa transitorietà e tentando di evidenziare come al contrario rappresentino un profondo “collasso dei sistemi” che affligge il sistema finanziario neoliberista.
2. “I sistemi sanitari – temi d’attualità e dibattiti” fornisce una panoramica internazionale sulle problematiche più attuali rispetto alla promozione della salute e ai relativi dibattiti cercando di estrarre considerazioni immediatamente riconducibili a pratiche trasformative. In particolare viene analizzato il rinnovato interesse all’assistenza sanitaria di base (PHC), le correlazioni tra finanziamento dei sistemi sanitari e la loro sostenibilità ed equità di accesso attraverso esempi di successi ed insuccessi in diversi paesi. Viene infine esaminato il prezzo pagato dalle fasce più deboli, in questo caso le donne in tutto il mondo, come conseguenza dell’inefficacia dei sistemi sanitari che negano i determinanti sociali di salute.
3. “Oltre l’assistenza sanitaria” affronta in maniera operativa i determinanti sociali di salute economici, politici e ambientali attraverso proposte mirate di intervento.
   Il capitolo contiene una vasta rassegna di case studies: la mortalità materna investigata secondo la lente della vulnerabilità di genere; il paradigma della ricerca scientifica in ambito sanitario, problematizzato rispetto all’egemonia degli studi biomedici a scapito di quelli sui sistemi sanitari e i determinanti sociali della salute; i processi di costruzione della conoscenza vincolati alla rilevanza delle pubblicazioni scientifiche e non all’uso delle scoperte per la comunità. La H1N1 come caso emblematico di diseguaglianze d’accesso agli strumenti disponibili per il controllo della malattia, in un contesto in cui le nazioni in via di sviluppo sono esortate a condividere il loro materiale biologico, ma vedono negato l’accesso a prodotti che sono stati sviluppati a partire da tali materiali. Il capitolo continua analizzando la salute mentale nel contesto di crescenti disuguaglianze in tutto il mondo. La crisi alimentare collegata alle politiche disastrose che promuovono la sostituzione delle colture alimentari con i biocombustibili, nonché l’enorme aumento nel commercio speculativo di cereali. La sezione termina analizzando la relazione tra crisi climatica e sovrappopolazione problematizzando la scelta del controllo demografico come strategia di contrasto al riscaldamento globale.
4. Il capitolo “Watching”, forse il più innovativo del volume, si concentra sulle istituzioni di importanza cruciale per la sanità e la salute mondiale e sul modo in cui esse si inseriscono all’interno dei processi globali. In questa parte del libro viene discussa la riforma dell’OMS alla luce della crescente presenza e profonda influenza dell’industria farmaceutica e delle organizzazioni del filantro-capitalismo che sollevano preoccupazioni rispetto alla distorsione del suo mandato costituzionale. Il ruolo dell’UNICEF nel promuovere un approccio fondamentalmente biomedico ai problemi della malnutrizione nei bambini è discusso con specifico riferimento alla promozione terapeutica dei “Ready to Use Foods” (RTUF), specie alla luce delle piattaforme di collaborazione tra l’UNICEF stessa, le aziende multinazionali agroalimentari e in particolare quelle che producono RTUF.
5. L’ultima sezione, dal titolo “Resistenza, azioni, e cambiamento”, propone una serie di case-studies rispetto a strategie alternative di resistenza comunitaria nel campo della promozione della salute. La sezione discute la campagna globale per il “Diritto alla Salute”, offre scorci di azione in contesti diversi come India, Italia e Guatemala, e descrive il ruolo ispiratore che Cuba ha svolto nel promuovere la solidarietà globale, attraverso interventi di cooperazione Sud-Sud, a livello sia tecnico sia formativo.

In ultima analisi il GHW3 è uno dei rarissimi casi editoriali in cui si tenta di dare voce ai “senza voce”, non con l’obiettivo di descriverli come oggetto di studio, ma come soggetti titolari di diritti. Molte delle idee esplorate sono un richiamo scomodo alla responsabilità dei professionisti e dei cittadini rispetto alla salute delle persone, specie le più svantaggiate. Il contribuito che attivisti e studiosi da tutto il mondo hanno voluto dare, come persone che credono nell’uguaglianza e nel diritto alla salute su scala globale, è proprio questo: i processi implicati nella produzione delle diseguaglianze globali e locali devono essere studiati per essere modificati, in questo modo la ricerca e la partecipazione diventano uno strumento efficace di promozione del diritto alla salute.
Il GHW3 in conclusione è un “agente di cambiamento”, un testo che con i suoi limiti e i suoi pregi non ha la pretesa di esaurire le discussioni, ma al contrario di essere un contributo al “work in progress” per l’azione e la trasformazione “qui ed ora”.
Per questo il volume non si chiude con la forma cartacea ma rimane uno spazio aperto virtuale condiviso con i lettori e gli attivisti che vogliono contribuire con idee ed esperienze, o far parte di quella comunità globale che crede che il cambiamento possa accadere e di cui noi possiamo e dobbiamo essere parte.

Insomma del Global Health Watch si sentiva una grande mancanza, la domanda è adesso a quando un’iniziativa simile in Europa e in Italia?

Ardigò Martino, Angelo Stefanini, Marianna Parisotto. *Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale, Università di Bologna