A margine della riforma sanitaria di Obama, fuori dai riflettori dei media, si sta preparando negli USA una rivoluzione altrettanto epocale: un’assicurazione sociale per la long-term care che sembra ispirata dagli ottimi esempi di Paesi molto diversi, Germania e Giappone.

Dopo la riforma di Obama, gli USA si stanno facendo tentare dal gestire in stile più “europeo” un’altra delicatissima sfera di bisogni – l’assistenza agli anziani e ai disabili. È questo l’obiettivo del Community Living Assistance Services and Supports Act, o, più semplicemente, CLASS Act, una riforma cui Ted Kennedy aveva lavorato sin dal 2003 fino alla sua scomparsa lo scorso anno, ma che è arrivata al Congresso solo oggi, a margine della riforma sanitaria.

Del resto, un intervento del genere era quantomai opportuno. Anche se la cosa è rimasta finora in secondo piano rispetto al problema della copertura sanitaria, il sistema statunitense non è in grado di rispondere ai bisogni degli anziani e dei disabili in modo adeguato.

Le stime parlano di 12,7 milioni di soggetti che hanno bisogno di assistenza in almeno una ADL (Activities of Daily Living, attività di vita quotidiana)[1].

Le uniche fonti di supporto pubblico sono fondi derivanti da Medicaid e Medicare, che però hanno un impatto marginale: i criteri di eleggibilità sono tali da escludere la maggior parte dei soggetti. Ma, soprattutto, i finanziamenti non sono ben distribuiti: quasi tutto il denaro è convogliato nell’assistenza istituzionale (case di riposo, ospizi, istituti per le malattie mentali, lungodegenza), che rappresenta una minoranza della popolazione interessata (1,8 milioni di soggetti, contro 10,9 milioni che rimangono in comunità), e che non rappresenta certo la prima scelta per la qualità della vita. Inoltre, la maggior parte dei beneficiari sono anziani, perché gran parte dei fondi pubblici proviene da Medicare (appunto, l’assicurazione statale per gli anziani). Ma neanche questo riflette la composizione della popolazione che ha bisogno di assistenza: il 50%, infatti, ha meno di 65 anni.

Il denaro speso in questo settore non riesce quindi a impedire che la maggior parte di questi soggetti abbia come unico supporto l’assistenza informale, quella che deriva, nella stragrande maggioranza dei casi, dalla famiglia. Con tutte le difficoltà che si possono immaginare sulla qualità della vita degli stessi caregiver.

In cerca di buoni modelli

Eppure, le soluzioni per affrontare il problema esistono. Come ha mostrato un recente studio, i Paesi che affrontano il bisogno di long-term care con un’assicurazione sociale lo fanno in modo efficace, garantendo ad anziani e disabili dei servizi di gran lunga superiori a quelli disponibili negli USA tramite Medicare e Medicaid. Ma quel che colpisce ancora di più è che i “primi della classe” in questo campo, Giappone e Germania, lo fanno spendendo più o meno quanto gli USA con il loro “sistema” attuale. Anzi: la Germania spende notevolmente meno (Figura 1).

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Le cose non sono così semplici, però. Innanzitutto, il modello tedesco e giapponese non possono essere semplicemente copiati e incollati negli USA, perché poggiano su sistemi sanitari diversi da quello statunitense con cui si integrano perfettamente – basti pensare alle commissioni mediche per la valutazione dell’eleggibilità, la cui composizione in Germania è attentamente controllata, o alla competizione regolata (managed competition) fra le assicurazioni sanitarie nazionali (si tratta di sistemi mutualistici) per la definizione di alcune tariffe. Inoltre, i due sistemi sono a loro volta molto diversi fra loro, soprattutto dal punto di vista della spesa (Tabella 1).

• La Germania è quella che spende di meno proprio perché ha il sistema più severo e restrittivo. Forse fin troppo: solo dopo anni, nel 2008, ci si è resi conto che i versamenti in denaro, non essendo legati al costo della vita, diminuivano velocemente in valore reale, e si è deciso di agganciarli all’inflazione, oltre a ritoccare verso l’alto la gamma di servizi offerti.
• Il Giappone spende di più per almeno due motivi. Innanzitutto ha un sistema in cui è più facile ottenere l’eleggibilità: nel 2007 è stato rifiutato solo il 3% delle domande di assistenza, contro il 30% della Germania. Non sorprende dunque che l’assicurazione giapponese serva il 17% della popolazione ultrasessantacinquenne, contro il 10% dell’omologa tedesca[2]. Inoltre, il sistema giapponese, a fronte di un piccolo co-payment, offre servizi molto più vasti di quello tedesco: il loro valore, sia nell’assistenza domiciliare che in quella istituzionale, è circa il doppio di quello del programma tedesco, e c’è perfino un contributo di un terzo delle spese di alloggio non previsto in Germania.

Tabella 1 – Minimo e massimo valore dei sussidi e dei servizi di Long-Term Care erogati in Germania e Giappone, 2008

*dati riferiti al 2009
Fonte: modificata da Campbell su fonti governative tedesche e giapponesi.

Come spesso accade, probabilmente non sono stati motivi culturali o diverse scelte economiche a determinare queste differenze, ma una questione puramente (e banalmente) politica. L’assicurazione tedesca è stata introdotta nel 1995 da un governo conservatore, attento alle questioni di bilancio, e in un contesto precedente privo di grandi sovvenzioni per gli anziani – per cui l’introduzione di un programma anche limitato ebbe effetti ben visibili, soddisfacendo le associazioni dei caregiver. Diversa la storia dell’assicurazione giapponese, introdotta nel 1990 da una coalizione che, in una concitata campagna elettorale, aveva alzato l’asticella delle aspettative facendo agli anziani e ai loro caregiver promesse eclatanti, partendo peraltro da un sistema che già in origine offriva agli anziani servizi sanitari quasi completamente gratuiti – ovviamente l’assicurazione per la long-term care non poteva sfigurare rispetto a quanto già si offriva dal punto di vista sanitario.

Cosa è in gioco

A quale modello si ispirerà il CLASS statunitense? I dettagli saranno definiti nei prossimi mesi dallo staff del Ministro della Sanità Kathleen Sebelius, ma alcuni punti-chiave sono già noti.

Innanzitutto, il sistema sarà finanziato interamente da premi, e non un dollaro proverrà dalle tasse. La prestazione offerta sarà rappresentata essenzialmente da versamenti in contanti, e non dal contributo al pagamento di servizi, in omaggio alla freedom of choice e lasciando la possibilità di integrare l’aiuto pubblico con i servizi delle assicurazioni private[3]. Fin qui, dunque, sembra che si voglia seguire l’esempio tedesco più che quello giapponese.

La più grande incognita è la sostenibilità economica del programma. Qui, però, non ci si preoccupa tanto dei criteri di eleggibilità, quanto della selezione avversa: se al programma si iscriveranno solo persone già anziane o disabili e nessun giovane in piena età lavorativa e ancora sano, le entrate non compenseranno le uscite. Per ovviare al problema, si inserirà un meccanismo di partecipazione di tipo opt-out (si è iscritti automaticamente, a meno che non si comunichi esplicitamente il rifiuto a partecipare) e si garantirà la sostenibilità attuariale del programma per almeno 75 anni. Ma potrebbe non essere sufficiente. La paura è che, rispetto alle previsioni iniziali, si possa essere costretti ad alzare troppo i premi, abbassare troppo i servizi, o addirittura ad attingere dalla tassazione generale, rinunciando al principio del finanziamento esclusivo tramite premi e rendendo il programma, di fatto, un ennesimo ramo di Medicaid. Idea impopolare, e che rovinerebbe i conti del governo Obama[4]. Ecco perché si sta procedendo senza fretta: la Sebelius deve presentare i dettagli del piano entro Ottobre 2012. Gli osservatori nazionali e internazionali rimangono alla finestra.

Bibliografia

1. Kaye HS, Harrington C, Laplante MP. Long-Term Care: who gets it, who provides it, who pays, and how much? Health Affairs 29, 1 (2010):11-21.
2. Campbell JC, Ikegami N, Gibson MJ. Lessons from public long-term care insurance in Germany and Japan. Health Affairs 29, 1(2010): 87-95.
3. Span P. Details on the Class Act part 1. NYtimes.com, April 29, 2010.
4. Span P. Details on the Class Act part 2. NYtimes.com, May 3, 2010.

Documentare le disuguaglianze è ormai diventata un’industria. Ai ricercatori conviene mantenere le disuguaglianze in salute per continuare a ricevere finanziamenti per le loro ricerche? La domanda (e la risposta) in articolo provocatorio del BMJ.

Ma come potrebbero ricercatori, accademici e operatori sanitari dimostrare che le loro non sono lacrime di coccodrillo? Evidentemente attivandosi per cambiamenti sociali in favore della giustizia e dell’uguaglianza. Iona Heath fa un esempio molto significativo. Prende dai dati dell’OCSE, l’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico che raggruppa i governi dei 32 paesi più industrializzati, i valori dell’indice di Gini di due paesi, la Svezia e la Gran Bretagna, prima e dopo aver tenuto conto della tassazione e dei trasferimenti monetari, da parte dei governi, ai cittadini più poveri. L’indice di Gini, dal nome del matematico italiano che lo elaborò all’inizio del XX° secolo, varia tra 0 e 1; il valore 0 indica la perfetta uguaglianza (tutti i cittadini hanno lo stesso reddito); il valore 1 la perfetta disuguaglianza (tutto il reddito è posseduto da un solo cittadino, tutti gli altri sono nullatenenti). Ebbene, nel 2000 (e le cose sono cambiate in peggio, da allora) la Gran Bretagna aveva un indice di Gini di 0,48 ridotto a 0,37 (meno 23%) dalle politiche fiscali del governo. Nello stesso anno, in Svezia, l’indice di Gini era 0,45 ridotto a 0,24 (meno 47%) dopo le tasse[2]. Questo il paragone di Iona Heath. E l’Italia? Partiva da un indice di 0,52 ridotto a 0,35 (meno 33%) dopo aver tenuto conto delle politiche fiscali. La Svezia aveva quindi una tassazione più progressiva dell’Italia e molto più progressiva della Gran Bretagna. Evidentemente il governo svedese dava più priorità alla giustizia sociale; e ne otteneva come risultato una minore disuguaglianza, anche in salute. Per dimostrare di non piangere lacrime di coccodrillo, ricercatori, accademici e operatori sanitari che si occupano di disuguaglianze in salute dovrebbero far sentire la loro voce e chiedere un sistema di tassazione più progressivo. Corollario: dato che queste persone godono generalmente di un reddito medio/alto, l’eventuale aumento delle tasse sui redditi medio/alti colpirebbe anche loro.

Iona Heath mette il dito nella piaga, ma non scopre nulla di nuovo. Già i dati del sistema statistico dell’Unione Europea (EUROSTAT) (Vedi Risorse) avevano già mostrato come Italia e Gran Bretagna non brillassero in termini di politiche sociali. La Figura 1 mostra come i due paesi, assieme a Portogallo, Slovacchia e Turchia, con i tassi di povertà maggiore tra i bambini, anche dopo aver attuato interventi di assistenza economica[3]. L’Italia, in particolare, brilla per avere uno dei differenziali più bassi tra i tassi di povertà prima e dopo l’erogazione di assistenza; segno che le politiche per gli aiuti alle famiglie povere sono molto carenti, nonostante le promesse televisive dei nostri politici e governanti. Anche l’Unicef, nel 2005, faceva notare come la quantità di assistenza ricevuta dalle famiglie e dai bambini poveri fosse diminuita in Italia del 9,2% tra il 1991 e il 2000[4].

Figura 1. Tassi di povertà nei bambini (famiglie con reddito inferiore al 60% della mediana) prima e dopo l’erogazione di sussidi economici (2003).

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E allora, se veramente coloro che scrivono e leggono su questo blog vogliono mostrare di non versare lacrime di coccodrillo e di voler veramente mettere in pratica le raccomandazioni della Commissione OMS sui determinanti sociali di salute (“Dove le sistematiche differenze in salute sono considerate evitabili mediante interventi ragionevoli, esse sono, semplicemente, ingiuste. É ciò che chiamiamo iniquità in salute. Raddrizzare queste iniquità – le immense e rimediabili differenze in salute tra paesi e all’interno dei paesi – è una questione di giustizia sociale. Ridurre le iniquità in salute è, per la Commissione sui Determinanti Sociali della Salute, un imperativo etico. L’ingiustizia sociale sta uccidendo persone su larga scala.”)[5], cosa si potrebbe fare? In questi giorni il governo sta discutendo la finanziaria di mezza estate. Perché non far notare al ministro Tremonti, e, en passant, all’opposizione, che i trasferimenti diretti e indiretti a favore dell’equità sono in Italia tra i più bassi in Europa? E che la legge finanziaria non fa molto per migliorare la nostra classifica? E che tutto ciò ha delle conseguenze per la salute e per il sistema sanitario? Documentatori, al lavoro! Che io sto già piangendo lacrime di coccodrillo.

Risorsa

Bradshaw J. A review of the comparative evidence on child poverty. University of York, 2006. [PDF: 148Kb]

Bibliografia

Il blocco del turn over colpisce indiscriminatamente tutte le regioni e tutti i settori della sanità. Tale misura discrimina a favore del privato accreditato e favorisce l’esternalizzazione dei servizi. L’effetto finale sarà il ridimensionamento del pubblico e il riscatto del privato.

La manovra appare a tutti gli osservatori necessaria. Motivo di dibattito è per contro la qualità della manovra: i quesiti riguardano, da un lato, l’efficacia degli interventi (in termini di riduzione dell’indebitamento pubblico e di sostegno alla ripresa) e, dall’altro, l’impatto sulla popolazione più debole.

Dal punto di vista della finanza pubblica, la manovra appare inadeguata. Nel 2009, il debito pubblico è risultato pari al 116% del Pil, uno dei livelli più elevati del mondo occidentale. Ma, contrariamente alla maggior parte degli altri paesi sviluppati (dove il debito è cresciuto negli ultimi anni, per gli interventi messi in atto per salvare il sistema creditizio), il nostro debito pubblico è ai primi posti al mondo da oltre venti anni, ovvero dalle politiche dissennate degli anni ’80. Il che significa che il nostro Paese ha bisogno di interventi strutturali e di lungo respiro, difficili da intravvedere nelle manovre più recenti.

In questo quadro la sanità pubblica sembra essere il settore che più di ogni altro è stato capace di dotarsi, nel corso degli ultimi decenni, di riforme strutturali che hanno contenuto il tasso di crescita della spesa e hanno consentito un continuo (ancorché ancora insufficiente) miglioramento della qualità dell’assistenza.

Il livello della spesa sanitaria pubblica è inferiore a quello dei principali paesi europei: 6,7% del Pil nel 2007, a fronte di una media dei paesi con sistemi di sicurezza sociale (Francia, Germania, Austria) dell’8,1% e una media dei paesi scandinavi con sistemi universalistici del 7,3% (Oecd Health Data 2009). Inoltre, la dinamica della spesa ha registrato negli ultimi anni un significativo rallentamento: mentre “nel periodo 2000-2005 il tasso medio di incremento della spesa sanitaria è stato pari al 7,3% annuo, nel periodo 2006-2009 il tasso è risultato pari al 2,9%” (Ministero dell’Economia, RUEF 2010).

Anche rispetto al resto del settore pubblico, la sanità mostra livelli di performance decisamente più soddisfacenti. Nel 2009, ad esempio, la spesa pubblica primaria totale è cresciuta del 4,9%, mentre la spesa sanitaria pubblica è cresciuta solo dell’1,9% (Banca d’Italia, Relazione Annuale sul 2009). I risultati sono frutto degli interventi messi in atto dalle singole regioni, autonomamente o obbligatoriamente a seconda della diversa capacità di governo.

A fronte di una situazione decisamente migliore che nel resto della pubblica amministrazione, quali gli interventi previsti dalla recente manovra per la sanità?

Il blocco del turn over penalizza i migliori e favorisce i fornitori privati

Con riguardo al personale dipendente, la manovra adotta per la sanità pubblica lo stesso tipo di intervento previsto per il resto del settore pubblico: il blocco del turn over, il quale colpisce indiscriminatamente tutte le regioni e tutti i settori della sanità. Una operazione poco rispettosa delle competenze delle regioni in materia di organizzazione del servizio sanitario, alle quali compete la scelta fra produrre direttamente attraverso personale strutturato o acquistare da fornitori privati. Il blocco del turn over discrimina a favore del privato accreditato (non soggetto a vincoli nella combinazione dei fattori produttivi) e favorisce l’esternalizzazione dei servizi (pratica che purtroppo ha prodotto modesti risultati in termini di efficienza e ha esposto il settore alla penetrazione della criminalità organizzata).

Il blocco generalizzato produce inoltre effetti perversi, che colpiscono di più le realtà più efficienti. Le regioni più virtuose, infatti, che già erano intervenute sulla dotazione quantitativa e qualitativa di personale, trovano difficile contenere ulteriormente l’organico, mentre le regioni con una storica maggiore dotazione di personale possono affrontare il blocco con minori problemi. Ancora una volta sono penalizzati i migliori, mentre sarebbe stato sufficiente confermare le penalizzazioni per chi va in disavanzo, lasciando alle singole regioni l’autonomia e la responsabilità di decidere come raggiungere l’equilibrio di bilancio. Chiedere a tutti lo stesso sacrificio vuol dire fare un passo indietro rispetto alla politica differenziata avviata negli ultimi anni, in particolare con i piani di rientro, che prevede vincoli differenziati a seconda della specifica situazione.

Così come alcune storiche carenze di personale, quali quelle degli infermieri, dovrebbero essere trattate in deroga alla regola generale.

La retorica del federalismo

Un aspetto sottolineato con forza dalle Regioni riguarda il diverso sacrificio richiesto ai livelli decentrati di governo rispetto al livello centrale. Nonostante le regioni abbiamo dimostrato una maggiore capacità di controllo della loro spesa (rispetto al governo centrale), i tagli incidono maggiormente proprio su di loro. Secondo le stime delle Regioni, per il 2011 la manovra ricadrebbe per il 55% sulle Regioni, che però rappresentano solo il 20% dell’amministrazione pubblica. Perché tali squilibri? Perché il livello centrale ha scelto di imporre rilevanti sacrifici all’esterno del proprio ambito di responsabilità? Ancora una volta i tagli più odiosi, quelli che incidono sul benessere dei cittadini, sono rinviati alle decisioni (inevitabili) degli enti decentrati. E’ uno strano comportamento da parte di un governo che ha fatto del federalismo la propria bandiera: si decentra il “bastone”, anziché le responsabilità. Vero è che in un momento di difficoltà è necessario una politica che prenda decisioni anche impopolari, ma è il contenuto delle decisioni che preoccupa: perché limitarsi ad “affamare” gli enti decentrati, lasciando così passare l’idea che gli sprechi si annidino solo negli enti locali (e non anche nel livello centrale), e senza alcuna attenzione alle ricadute sui cittadini? Perché, ad esempio, non responsabilizzare il sistema delle autonomie sulle politiche per la non autosufficienza, definendo (come prevede la Costituzione e la legge sul federalismo) i livelli essenziali delle prestazioni sociali almeno in pochi ambiti rilevanti, costringendo così i Comuni a destinare le poche risorse disponibili ai servizi essenziali, anziché alle sagre e alle spese inutili (se è questo che si vuole contrastare).

Al contrario, purtroppo, i contenuti della manovra sembrano confermare la tendenza del governo centrale ad agire praticando quella che con riferimento al Regno Unito Rudolf Klein ha recentemente definito “la retorica del federalismo e il realismo del ri-accentramento”[1].

Le ricadute sui più deboli

Ridurre le risorse a Regioni e Comuni vuol dire costringerli a ridurre i servizi. Ed i primi servizi destinati ad essere sacrificati sono quelli sociali, già pesantemente segnati dagli interventi a riduzione del fondo nazionale sociale e delle risorse per la non autosufficienza. Una situazione particolarmente difficile proprio in un momento in cui dovrebbero, al contrario, essere definiti i livelli essenziali e stimato il relativo fabbisogno finanziario. L’attuazione del federalismo fiscale appare sempre più problematico, anche perché si rischia di attribuire agli enti decentrati responsabilità su settori privi di finanziamento e in assenza di autonomia finanziaria.

La minore attenzione alle politiche sociali avrebbe ricadute negative anche sulle politiche sanitarie, sempre più interessate a un forte sviluppo del sistema socio-assistenziale. Infatti, solo una forte integrazione sul territorio con il sistema sociale può contribuire a migliorare il benessere delle persone, e a valorizzare gli interventi sanitari moltiplicandone le ricadute positive sugli assistiti. Inoltre, soprattutto nelle regioni virtuose, gli interventi sulla spesa sanitaria sono possibili grazie a una più decisa riduzione delle prestazioni sanitarie inappropriate ora erogate in sostituzione di quelle sociali, inesistenti o comunque molto carenti. Ridurre i ricoveri degli anziani richiede lo sviluppo dell’assistenza domiciliare integrata, ovvero di quel tipo di sanità che è possibile erogare a domicilio solo se l’anziano può contare anche sul sostegno degli operatori del sociale, per l’igiene personale, la preparazione dei pasti, il recupero dell’autonomia negli spostamenti, ecc.

Ed è questo il principale punto debole dell’attuale manovra: il rischio di una ulteriore riduzione dei servizi alla persona, soprattutto dei più fragili, ipotesi che purtroppo non è estranea all’idea di welfare che l’attuale Governo ha più volte espresso.

Non dimentichiamo che il Libro Bianco del ministro Sacconi del luglio 2009 propone, quale elemento fondamentale del nuovo “welfare delle opportunità”, il ridimensionamento del pubblico e il riscatto del privato, lo “sviluppo di un sistema a più pilastri” (con forme integrative di assistenza sanitaria a fianco della sanità pubblica) e il riconoscimento del valore del “dono” quale strumento di straordinaria potenzialità. In altri termini, ai più deboli non resta che sperare nella pratica della carità!

Ma anche nel centro destra albergano posizioni meno liberiste. Vale la pena richiamare quanto scritto dall’Assessore al bilancio della Lombardia Romano Colozzi a proposito della “iniquità della manovra e dei suoi effetti dannosi sulle Regioni e il federalismo”. L’effetto della manovra renderebbe “sostanzialmente lettera morta” il federalismo fiscale, “a meno che qualcuno non stia pensando a una sorta di gioco delle tre carte, con il quale sostituire i fondi tagliati dal Decreto legge con risorse sottratte al fondo sanitario nazionale, attraverso l’applicazione dei cosiddetti costi standard. Ma non voglio neppure pensare che ci possa essere qualcuno nel nostro Paese convinto veramente che questa manovra, socialmente inaccettabile, costituzionalmente insostenibile e politicamente devastante possa effettivamente prendere corpo“.

Nerina Dirindin, Università di Torino
Bibliografia

Klein R. The Eternal Triangle: Sixty Years of the Centre–Periphery Relationship in the National Health Service, Social Policy & Administration, Volume 44 Issue 3, Pages 285 – 304.

I primary care physician devono diventare leader nell’impegno di evitare ospedalizzazioni prevenibili per pazienti con malattie croniche, eliminare procedure inappropriate, ed aiutare le persone a morire con la minima sofferenza e senza spendere enormi quantità di risorse.

Sullo stesso tema torna nel 2004 il New England Journal of Medicine con un articolo dal titolo “The Future of Primary Care Medicine”[2] che ribadisce la necessità di un cambiamento di rotta nel campo della gestione delle malattie croniche da parte delle cure primarie: “Se questi cambiamenti non avverranno – e non avverranno in fretta – la pratica della Primary Care Medicine sembra destinata a diventare campo d’azione degli infermieri e di altre professionalità non mediche”.

Il New England Journal of Medicine nel 2006 dedica l’editoriale alla domanda “Primary Care – Will it Survive? [3]. La disciplina è a rischio d’estinzione a causa della disaffezione dei medici (eccessivo carico di lavoro, insufficienti compensi, se confrontati con quelli di altri specialisti – Figura 1): i neolaureati disertano sempre più le scuole di specializzazione in Family Medicine (nel 2005 solo il 41% dei posti disponibili è stato ricoperto – Figura 2); ancora più preoccupante è la tendenza degli specializzandi in medicina interna a privilegiare la carriera di sub-specialisti o di hospitalist, rispetto a quella di generalista (altra figura di medico impegnata nelle cure primarie): nel 1998 oltre il 50% degli specializzandi si indirizzava verso il ruolo di primary care physician, nel 2005 solo il 20%, Figura 3.

Figura 1.  USA.  Retribuzione mediana di diverse specialità mediche.  1998-2005.

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Fonte: Beverly W. Primary care — the best job in medicine? N Engl J Med 2006; 355: 864-5.

Figura 2.  USA. Posti disponibili e posti effettivamente coperti nelle scuole di specializzazione di  Family Medicine (numeri assoluti e %).  1994-2006.

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Fonte: [3]

Figura 3.  USA.  Proporzione di specializzandi  di medicina  interna al 3° anno che scelgono la carriera di generalisti,  sub-specialisti e hospitalist. Anni 1998-2005

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Fonte: [3]

La questione del ruolo delle cure primarie all’interno del sistema sanitario americano torna con forza dopo la riforma Obama, approvata dal Congresso lo scorso marzo.

La ragione è evidente per due fondamentali motivi:

1. A partire dal 2014 e negli anni a venire, una platea di circa 32 milioni di americani uscirà dalla condizione di “non-assicurato” e dovrà affidarsi alle cure di un primary care physician (attualmente solo un’esigua minoranza di “non assicurati” si rapporta stabilmente con un medico di famiglia);
2. Il governo americano con la recente riforma punta a contenere la spesa sanitaria, a ridurre i larghi margini di inappropriatezza, di iniquità e di inefficienza che affliggono la sanità USA, a migliorare gli outcome di salute della popolazione, contrastando in particolare la diffusione delle malattie croniche (in primis obesità e diabete); tutti obiettivi destinati a fallire senza il supporto di un solido sistema di cure primarie, come evidenziano recenti articoli pubblicati su Health Affairs e JAMA.

Health Affairs, la più importante rivista USA di politica sanitaria, dedica il numero monografico di maggio 2010 a “Reinventing Primary Care”. Uno degli articoli della monografia[4] invita il governo a potenziare la rete delle cure primarie raddoppiando gli investimenti, portando la percentuale della spesa per questo settore al 10-12% delle spesa sanitaria totale; una proposta condivisa dall’agenzia governativa Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC)[5] e da altri centri di ricerca (come il Patient-Centered Primary Care Collaborative[6] che – sulla base di esperienze realizzate in varie realtà del paese – sostengono che l’incremento della spesa in cure primarie è da una parte controbilanciato da risparmi derivanti dalla riduzione degli accessi nei dipartimenti di emergenza e dei ricoveri ospedalieri e dall’altra accompagnato da un miglioramento delle condizioni di salute della popolazione.

L’editoriale di JAMA del 21 aprile 2010 (“The Primary Care Physician and Health Care Reform”[7]) mette in evidenza una forte contraddizione: molti studi, tra cui numerosi confronti internazionali, dimostrano l’utilità e i benefici della Primary care, ma negli USA è sempre più difficile convincere i medici neo-laureati a iscriversi a una scuola di specializzazione che forma primary care physician (ovvero: medici di famiglia, pediatri, internisti generalisti). L’articolo conferma i dati del New England Journal of Medicine del 2006: nel 2010 solo il 44% dei posti di Family medicine è stato ricoperto; un po’ meglio è andata per gli internisti generalisti (54%) e per i pediatri (70%). Il motivo di questa disaffezione è essenzialmente economico: il salario medio annuale di un primary care physician è intorno ai 200 mila dollari, contro i 350 mila di un dermatologo. Questo è il momento delle scelte, sostiene JAMA. Si può decidere di non fare niente, ma allora è certo che il numero dei primary care physician continuerà a declinare, con serie conseguenze per la tenuta del sistema sanitario americano. L’alternativa è convincere il 50% dei neo-laureati a percorrere la carriera del primary care physician, annullando il gap salariale tra questa disciplina e le altre specialità.

Ma ciò non è sufficiente. E’ necessario anche incidere sulla formazione e sui livelli di responsabilità di questi medici. “I primary care physician – affermano gli autori – devono diventare leader nell’impegno di evitare ospedalizzazioni prevenibili per pazienti con malattie croniche, eliminare procedure chirurgiche e radiologiche inappropriate, e aiutare le persone a morire con la minima sofferenza e senza la spesa di enormi quantità di risorse”.

Tutto ciò servirà a convincere i giovani medici a scegliere la carriera di primary care physician? Oppure il fascino delle moderne tecnologie catturerà comunque le loro menti e i loro cuori? E’ impossibile dare una risposta, una cosa però è certa: “se il gap salariale non sarà colmato e se il ruolo dei primary care physician non sarà rafforzato, c’è poca speranza che il sistema sanitario possa fornire un’assistenza di alta qualità, a un costo sostenibile, per la popolazione americana”.

Bibliografia

1. Grunbach K, Bodenheimer T. A primary care home for Americans. JAMA 2002; 288: 889-93.
2. Whitcombe ME, Cohen JJ. The future of primary care medicine. N Engl J Med
   2004; 351:710-12.
3. Bodenheimer T. Primary Care – Will it Survive? N Engl J Med  2006; 355: 861-64.
4. Phillips RL, Bazemore AW. Primary Care and why it matters for US health system reform. Health Affairs 2010; 29-5: 806-10.
5. Medicare Payment Advisory Commission. Accountable care organizations. Chap. 2 in: Report to the Congress: Improving incentives in the Medicare program. Washington (DC), 2009.
6. Patient-Centered Primary Care Collaborative. Evaluation /evidence of PCMH. Washington (DC), 2009.
7. Brook RH, Young RT. The Primary Care Physician and Health Care Reform. JAMA 2010, 303: 1535-6.

Il sistema sanitario israeliano nel complesso fornisce alla popolazione cure di standard elevato con una contenuta quantità di risorse. Ma stanno emergendo problemi di equità.

Le caratteristiche demografiche della popolazione sono strettamente correlate ai fenomeni migratori che si sono verificati negli anni ’90, primo fra tutti quello che ha coinvolto circa un milione di persone provenienti dall’ ex Unione Sovietica in seguito alla caduta del regime. Questa rapida crescita demografica ed i conflitti con i vicini paesi arabi hanno pesantemente influito sull’economia del paese rendendo necessari ingenti prestiti e un continuo supporto da parte degli altri paesi.

Nel 2005 il PIL procapite di Israele era di 26.054 $ PPP, vicino a quello italiano e spagnolo.

Anche i dati sulla speranza di vita alla nascita e sulla mortalità infantile sono molto simili a quelli dei paesi più sviluppati ma, come si può notare nelle Tabelle 1 e 2 , vi sono profonde e crescenti differenze tra la popolazione ebrea e gli appartenenti ad altri gruppi religiosi.

Tabella 1. Speranza di vita alla nascita per gruppi religiosi, anni 1990-2008.

Fonte:  The Central Bureau of Statistics (Israel)

Tabella 2. Mortalità infantile per gruppi religiosi, per 1000 nati vivi, anni 1990-2007.

Fonte:  The Central Bureau of Statistics (Israel)

Un sistema sanitario ibrido

Fino al 1995 la sanità israeliana si basava su un sistema mutualistico che copriva il 95% della popolazione; la mutua più importante e diffusa era Clalit (fondata nel 1911), fortemente legata ai sindacati e al Partito Laburista. Nel 1995 viene approvata la legge di riforma che istituisce un sistema di assicurazione nazionale obbligatoria e garantisce la copertura universale. La riforma mantiene in vita le quattro principali mutue (oltre Clalit, che raccoglie oltre la metà degli assicurati, Maccabi, Meuhedet e Leumit, in competizione tra loro, ma tutte rigorosamente non-profit) che vengono finanziate dallo Stato in relazione al numero degli iscritti, attraverso un sistema basato sulla quota capitaria, aggiustata per età e per condizione di salute degli assistiti. I cittadini hanno libertà di scelta tra le quattro mutue. Una volta iscritto alla mutua l’assistito vi deve rimanere almeno sei mesi prima di cambiare. Ogni anno circa l’1% della popolazione cambia la mutua. Nel caso dei nuovi nati, se i genitori appartengono entrambi alla stessa mutua, il neonato viene iscritto d’ufficio a quella, altrimenti possono decidere di iscriverlo ad una diversa.

In sintesi, il sistema sanitario israeliano è un ibrido tra il modello Bismarck, perché si basa sulle assicurazioni sociali obbligatorie, e modello Beveridge, perché il finanziamento è statale e l’iscrizione prescinde dalla condizione lavorativa.

Il finanziamento del sistema

La spesa sanitaria si colloca a livelli decisamente inferiori rispetto alla media dei paesi dell’Europa occidentale: la spesa sanitaria totale pro-capite è di 2.143 $ PPP, di cui quella pubblica è 1.425 $ PPP, pari al 66,5% della spesa sanitaria totale, che rappresenta 7,8% del PIL (dati riferiti all’ultimo anno disponibile, il 2005). Come si può notare dalla Figura 1 il finanziamento del sistema deriva principalmente da due fonti: una proveniente dalla fiscalità generale , l’altra da una tassa sulla salute corrispondente al 3.1 % del reddito familiare se questo è meno della metà della media nazionale, e al 4.8% del reddito se questo supera la suddetta soglia.

Figura 1.

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Circa un terzo della spesa sanitaria totale è rappresentato dalla spesa sanitaria privata, di cui il 70% è a sua volta rappresentato dalla spesa out-of-pocket (pagata direttamente dalle famiglie), spesa concentrata soprattutto nell’acquisto di farmaci (sia sotto forma di co-pagamento, sia di acquisto di farmaci non a carico del sistema sanitario). Negli ultimi anni, a causa del crescente deficit del sistema assicurativo, sono state introdotte varie forme di co-pagamento non solo per i farmaci, ma anche per visite mediche e esami diagnostici.

Negli ultimi anni si è sviluppato anche un fiorente mercato delle assicurazioni volontarie integrative (Voluntary Health Insurance – VHI) offerte e gestite sia dalle quattro assicurazioni sociali sopra citate, sia da assicurazioni private for-profit. Nel 2005 l’80% degli israeliani era coperto da assicurazione volontaria che rimborsa le spese sostenute per visite e ricoveri “privati” o le prestazioni non incluse nei servizi erogabili dal sistema assicurativo nazionale, come le cure odontoiatriche e psichiatriche e l’assistenza a lungo termine.

L’organizzazione dei servizi sanitari

Il sistema sanitario israeliano presenta un buon bilanciamento tra cure primarie e servizi ospedalieri . Le cure primarie sono molto ben accessibili: tre delle quattro mutue offrono il servizio gratuitamente, senza alcun co-pagamento a carico degli assistiti, mentre Maccabi richiede un piccolo ticket per ogni visita. Il co-pagamento è sempre previsto per le visite specialistiche. I medici di cure primarie (oltre 5000 in tutto il paese) possono essere salariati o liberi professionisti a convenzione. In Clalit il 75% dei medici di cure primarie è salariato, in Maccabi solo il 10%. Complessivamente in Israele il 60% della popolazione è assistito da medici di cure primarie salariati e il 40% da medici a convenzione.

I medici di cure primarie si distinguono in due categorie: la prima (55% del totale) è composta da medici generici, la seconda da medici specialisti, tra cui: medicina di famiglia (13%), pediatria (16%), medicina interna (10%). Israele registra uno dei più alti tassi di visite ambulatoriali tra i paesi industrializzati con 7,1 visite per assistito l’anno (Francia 6,5 – Italia 6,0 – UK 5,4).

Israele ha 47 ospedali generali (+ 15 ospedali psichiatrici e 309 residenze sanitarie per anziani) per un totale di 14.600 posti letto, con un tasso di posti letto di 2,1 x 1000 abitanti (tra i più bassi tra i paesi industrializzati). Metà della rete ospedaliera è di proprietà dello Stato, la restante parte è di proprietà della cassa mutua Clalit e di altre organizzazioni non-profit e religiose. Il finanziamento degli ospedali avviene soprattutto attraverso la vendita di servizi alle mutue (80%) attraverso un sistema misto di rimborso per prestazioni e per le giornate di degenza, fino ad un tetto massimo di compenso.

Conclusioni

Il sistema sanitario israeliano nel complesso fornisce alla popolazione cure di standard elevato con una contenuta quantità di risorse. L’introduzione di co-pagamenti (con livelli di esenzione molto ridotti), la crescita della spesa privata, l’espansione delle assicurazioni volontarie integrative (favorita dalla mancanza di copertura di base per le cure dentali, le cure a lungo termine e la salute mentale) stanno creando una situazione di diseguaglianza a scapito dei gruppi di popolazione a reddito più basso. Una situazione che si associa alle diseguaglianze di salute fra i vari gruppi etnico-religiosi.

Risorsa

Rosen B and Merkur S. Israel: Health system review. Health Systems in Transition 2009; 11 (2): 1-226 . [PDF: 1,64 Mb]

Bibliografia

1. Rosen B and Merkur S. Israel: Health system review. Health Systems in Transition 2009; 11 (2): 1-226 . [PDF: 1,64 Mb]
2. OECD
3. Health For All Database

Il filo conduttore della terza ondata di riforme sanitarie è consistito nella tutela dei diritti del malato e nel riconoscimento ai pazienti di maggiore libertà di scelta.

I primi anni Novanta e le riforme pro concorrenza

In analogia con quanto avvenuto in altri settori, molte delle riforme sanitarie adottate nei primi anni Novanta puntarono a stimolare meccanismi più concorrenziali tra i diversi attori del sistema sanitario. A seconda dei paesi, tale obiettivo fu perseguito incentivando la concorrenza tra i fornitori attraverso la creazione di «mercati interni» (nei paesi dotati di un servizio sanitario nazionale), stimolando la competizione fra le casse di malattia (nei sistemi di assicurazione sociale di malattia), riconoscendo ai pazienti maggiore libertà di scelta.
Nel Regno Unito, ad esempio, la riforma approvata nel 1990 dal governo Thatcher intese stimolare la concorrenza tra le diverse componenti del servizio pubblico attraverso la creazione di un «mercato interno» Condizione necessaria a tale progetto era la separazione tra strutture acquirenti e strutture erogatrici di prestazioni sanitarie. A fungere da agenzie acquirenti sarebbero state le District Health Authorities: queste, non avendo più la responsabilità della gestione diretta degli ospedali e di parte dei servizi territoriali, si sarebbero potute concentrare sulla sola attività di committenza[1]. Della fornitura delle cure secondarie si sarebbero invece occupati gli ospedali, che furono messi in competizione tra loro e trasformati, nella maggior parte dei casi, in trusts autonomi. Ai medici di base venne data l’opportunità di associarsi e di ricevere un budget con cui acquistare alcune prestazioni per conto dei propri pazienti; tali medici (detti fundholders) avrebbero perciò costituito una seconda categoria di soggetti acquirenti, in aggiunta alle autorità distrettuali.

A livello internazionale, la riforma Thatcher suscitò fin da subito grande suggestione, e il modello del mercato interno trovò estimatori in molti paesi, tra cui Nuova Zelanda, Svezia, Spagna e Italia.

I secondi anni Novanta: integrazione e regolazione pubblica

Senza aspettare che le riforme intraprese in precedenza sortissero pienamente i propri effetti, nella seconda metà degli anni Novanta molti governi nazionali accantonarono il richiamo alla competizione e al pluralismo, per insistere piuttosto sulla programmazione pubblica e sul coordinamento tra le diverse componenti del sistema sanitario. Le riforme varate nei secondi anni Novanta finirono così per rendere molti sistemi sanitari un po’ più integrati di quanto non fossero in precedenza.

Alcuni dei paesi dotati di un servizio sanitario nazionale – complice spesso un’alternanza di governo – vararono vere e proprie contro-riforme, tese a mitigare (se non addirittura a neutralizzare) gli effetti dei provvedimenti adottati solo pochi anni prima: la separazione tra agenzie committenti ed erogatrici venne molto attenuata; si diede maggior peso alla programmazione pubblica; vennero resi più stabili i rapporti tra i diversi attori del sistema. Questo avvenne, ad esempio, nel Regno Unito con il ritorno al governo dei laburisti (Blair fu eletto nel 1997, dopo 18 anni ininterrotti di dominio conservatore).

Nei paesi dell’Europa continentale, in cui vige il principio dell’assicurazione sociale di malattia, i governi mirarono soprattutto a ridurre la frammentarietà del sistema di produzione: fu rafforzato il coordinamento tra i diversi fornitori, e furono introdotti meccanismi di gatekeeping per accedere alle cure specialistiche. Indicativo a tal proposito il caso francese. Obiettivo dapprima del governo Juppé e poi del governo Jospin fu infatti di integrare le diverse parti del sistema sanitario transalpino, anche a costo di sacrificare parte della grande libertà tradizionalmente goduta sia dai medici che dai pazienti[2]. A partire dal 1996, gli ospedali devono sottostare a più rigide procedure di accreditamento e sono tenuti a coordinarsi con le strutture limitrofe al fine di evitare sprechi e sovrapposizioni. Ulteriore novità consistette nell’introduzione del cosiddetto «carnet de santé»: trattasi di un libretto (ora elettronico) in cui i medici devono annotare tutte le informazioni rilevanti per la diagnosi e le terapie di un determinato paziente; l’intento era evidentemente di promuovere la continuità delle cure, evitando prescrizioni ridondanti o contraddittorie. Nel 1998 partì infine la sperimentazione dei medici di famiglia gatekeeper. Misure simili a quelle adottate in Francia vennero in seguito riprese anche in Germania e in Belgio.

Gli anni Duemila e i diritti dei pazienti

Tra la fine degli anni Novanta e i primi anni Duemila ha preso corpo una terza ondata riformistica. Il filo conduttore di questa terza ondata è consistito nella tutela dei diritti del malato e nel riconoscimento ai pazienti di maggiore libertà di scelta. Parlando di diritti fondamentali del paziente si fa riferimento a garanzie quali: il diritto ad essere trattati con dignità; il diritto alla privacy; il diritto del paziente a ricevere tutte le informazioni relative ai trattamenti cui deve sottoporsi; il diritto ad esprimere il proprio consenso al trattamento; il diritto al reclamo e al risarcimento; il diritto ad accedere alla propria cartella clinica; il diritto ad una second opinion.

A livello di opinione pubblica internazionale, la pressione per il riconoscimento formale di tali diritti iniziò ad aumentare con l’approvazione della Patient’s Charter nel Regno Unito (1991). Tale documento ebbe il merito di rendere espliciti i diritti che il National Health Service si impegnava a garantire ai propri utenti. Tale approccio, sicuramente importante sul piano culturale e simbolico, mostrava tuttavia un evidente limite: i diritti enunciati nella Carta non erano impugnabili sul piano legale. Questo è il motivo per cui molti paesi hanno in seguito preferito garantire i diritti del paziente per via legislativa. Il governo olandese legiferò in materia di diritti del paziente già nel 1995. Altri paesi (quelli nordici, ma anche Belgio, Francia e Spagna) ne seguirono l’esempio tra la fine degli anni Novanta e i primi anni Duemila.

In parte collegato con il tema dei diritti del paziente è quello della tempestività delle cure. Tra i diritti del paziente andrebbe infatti incluso anche quello ad essere curati in tempi ragionevolmente brevi. Quello delle lunghe liste d’attesa è invece un punto dolente per molti servizi sanitari nazionali[3].

Ormai da qualche anno nei paesi del Nord Europa il problema delle liste d’attesa viene affrontato attraverso la strategia del «tempo massimo d’attesa garantito». In Svezia, ad esempio, a partire dal 2005 il servizio pubblico si impegna a rispettare la formula «0-7-90-90»[4]. Formula che significa: zero attesa per avere il primo contatto con il sistema sanitario; un’attesa massima di 7 giorni per essere visitati da un medico di famiglia; un massimo di 90 giorni per il consulto di uno specialista; un intervallo non superiore ai 90 giorni tra la diagnosi e l’inizio del trattamento terapeutico o dell’intervento chirurgico. Per far sì che i cittadini ricevano le cure nel minor tempo possibile viene loro riconosciuto il diritto a recarsi in qualunque struttura ospedaliera, sia pubblica che privata, anche al di fuori della contea di residenza. Grazie alla strategia del «tempo massimo d’attesa», Svezia, Norvegia e Danimarca stanno ottenendo ottimi risultati, che hanno portato le liste d’attesa ad accorciarsi sensibilmente. Per questa ragione il modello nordico è oggi considerato un benchmark, che altri paesi stanno tentando di emulare.

L’importanza del fattore ideologico

Mettendo a confronto le tre ondate sopra accennate, se ne trae l’impressione che il fattore ideologico abbia avuto un peso non irrilevante nel determinare i contenuti degli interventi di riforma. Se guardiamo all’orientamento ideologico dei governi proponenti le riforme, notiamo infatti un’interessante regolarità. Ad alimentare le riforme della prima ondata (pro concorrenza) sono stati prevalentemente governi conservatori. La situazione si ribalta completamente nella seconda ondata: quasi tutte le riforme pro integrazione della seconda metà degli anni Novanta sono state promosse da governi di sinistra.

La cosa non è poi così sorprendente: è infatti del tutto plausibile che i governi conservatori siano più sensibili a temi quali la concorrenza e la libertà di scelta dei pazienti, così come non stupisce che i governi socialdemocratici attribuiscano maggiore importanza alla regolazione pubblica e all’integrazione del sistema.

Per quanto riguarda la terza ondata, si deve invece concludere che la tutela dei diritti dei pazienti sia un tema, tutto sommato, trasversale. Leggi a tutela dei diritti dei pazienti o favorevoli alla riduzione dei tempi d’attesa sono state infatti approvate indifferentemente da governi sia conservatori sia socialdemocratici.

Nota. Federico Toth, Facoltà di Scienze Politiche, Dipartimento di Organizzazione e Sistema Politico, Università di Bologna

Bibliografia

1. Klein R. The New Politics of NHS. Oxford: Radcliffe, 2006.
2. Rochaix L, Wilsford D. State Autonomy, Policy Paralysis: Paradoxes of Institutions and Culture in the French Health Care System. Journal of Health Politics, Policy and Law 2005; 30: 97-119.
3. Siciliani L, Hurst J.  Tackling excessive waiting times for elective surgery: a comparative analysis of policies in 12 OECD countries. Health Policy 2005; 72: 201-15.
4. Glenngård et al. Health Systems in Transition: Sweden. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies, 2005.

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E’ necessario investire maggiormente nel controllo dei fattori di rischio e nella prevenzione primaria, dedicando maggiori risorse all’assistenza territoriale, investendo in innovazioni organizzative volte a sviluppare nuovi modelli assistenziali.

Attraverso la valutazione dei sistemi di allocazione delle risorse cercheremo di enucleare ed evidenziare le esigenze per una sanità competente e rispondente ai reali bisogni del cittadino nel nostro Paese e in Europa.

La spesa sanitaria in termini di percentuale del PIL

Analizziamo il contesto. La percentuale di risorse dedicate alla sanità è passata in Italia, dal 2002 al 2007, dall’8.3% all’8.7% del PIL con un incremento del 4.82% (Tabella 1).

Tabella 1. La spesa sanitaria in termini di percentuale del PIL (EU15)

*Stime

Anche negli altri Paesi dell’OCSE si è assistito a un aumento della percentuale del PIL dedicata alla salute con un incremento medio del 6.21%. Sono poche le nazioni che hanno fatto registrare, dal 2002 al 2007, una riduzione della spesa sanitaria in termini relativi rispetto al PIL, tra queste Svizzera, Norvegia, Svezia, Islanda, Ungheria, Germania e Repubblica Ceca. Andando però a fare un focus sulle nazioni dell’Unione Europea a quindici (EU15) ci accorgiamo che ben otto di esse hanno investito, nel 2007, in sanità una percentuale del PIL superiore rispetto all’Italia, con il nostro Paese che si è mantenuto addirittura sotto la media dei Paesi OCSE. Dai dati disponibili al 2007 risulta che Spagna, Finlandia, Irlanda e Regno Unito hanno, invece, riservato alla sanità una quota inferiore di risorse rispetto all’Italia sempre in riferimento al PIL.

La spesa sanitaria pro capite pubblica e privata

Dall’analisi della spesa espressa in dollari pro capite (Tabella 2) possiamo constatare come, tra le nazioni dell’Unione Europea a 15, solo la Spagna, nel 2007, abbia riservato alla sanità una quota inferiore di risorse rispetto all’Italia che fa peraltro registrare uno dei più bassi incrementi percentuali tra i 30 Paesi OCSE (20.83% di incremento della spesa pro capite dal 2002 al 2007).

Tabella 2. La spesa sanitaria pro capite espressa in $ US PPP (OCSE30)

*Stime

Nell’insieme dei Paesi dell’OCSE, si registra un incremento sensibile della spesa privata in sanità, pari al 17.61% medio, a fronte di un aumento medio del 5.41% della spesa pubblica, il tutto espresso in percentuale del PIL. Nei Paesi dell’EU15, tuttavia, l’incremento percentuale medio della spesa privata è stato del solo 1.08%, mentre quello della spesa pubblica del 7.12%. Lo sforzo dei singoli governi e delle assicurazioni sociali per il finanziamento delle attività sanitarie sembra quindi essere stato sufficiente a limitare l’incremento della spesa privata out of pocket, delle assicurazioni private e delle fondazioni, almeno in Europa. In termini di spesa pro capite si riportano, in Tabella 3, i dati relativi a quella pubblica e privata con le variazioni percentuali annue: è interessante osservare come l’Italia sia stato uno dei Paesi a minore incremento della spesa privata pro capite e come, invece, le Repubbliche Ceca e Slovacca abbiano fatto registrare un incremento notevole della spesa pubblica.

Tabella 3. Spesa sanitaria pubblica e privata pro capite espressa in $ US PPP (OCSE30)

*Stime

La distribuzione delle risorse dedicate ai vari settori del sistema sanitario.

L’assistenza ai singoli individui è indubbiamente il settore di maggiori investimenti; in Italia la percentuale della spesa dedicata, infatti, alla cura, alla riabilitazione, all’assistenza infermieristica long-term, ai servizi ancillari e ai farmaci ammonta al 94,5%. E cosa resta per quello che in Italia è definito Livello Essenziale di Assistenza “Prevenzione Collettiva e Sanità Pubblica”? Nel nostro Paese solo lo 0,1% del PIL viene investito per la salute collettiva con una spesa pro capite di 31 $ US PPP nel 2007. In Figura 1 ritroviamo la quota annua pro-capite in riferimento alle voci che, al 2007, coprivano più del 95% della spesa pro-capite espressa in $ US PPP

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Nota. Le voci “inpatient care”, “medical goods” e “outpatient care” rientrano nella spesa per la salute individuale mentre “Public Health and Prevention” e “Health administration and insurance” rappresentano voci della spesa collettiva.

Lo scenario non muta sostanzialmente a livello Europeo, dove l’ammontare di risorse destinate alla Sanità Pubblica negli anni 2002-2007 è stato irrisorio con quote che hanno oscillato dallo 0.6% della spesa sanitaria totale, come in Italia, allo 6.9% del Canada e al 5.4% della Finlandia. Va ricordato in questa sede che la spesa per la Prevenzione e la Sanità Pubblica copre gli interventi diretti verso la comunità (come le vaccinazioni) e rientra nella spesa per la salute collettiva.

Ma come affronteremo le dinamiche dei cambiamenti di salute dei prossimi anni senza interventi solidi di Sanità Pubblica? Le malattie cronico-degenerative costituiranno indubbiamente il maggior carico di malattia nei prossimi anni nei Paesi dell’EU15 e dell’OCSE e ciascuna Nazione si dovrà preparare al meglio per garantire cure e assistenza ai cittadini. Come? Investendo maggiormente nel controllo dei fattori di rischio e nella prevenzione primaria, dedicando maggiori risorse all’assistenza territoriale, investendo in innovazioni organizzative volte a sviluppare nuovi modelli assistenziali, promuovendo l’educazione sanitaria nella sua accezione più ampia di insieme di interventi volti a mettere il cittadino nella condizione di salvaguardare e migliorare il proprio stato di salute evitando anche, là dove possibile, il ricorso a medicalizzazioni non necessarie. Tutto ciò richiederà probabilmente una ridistribuzione ragionata e razionale delle risorse.

Nel 2007, in Italia, il 44.8% della spesa sanitaria totale è stato dedicato ai ricoveri ospedalieri con un incremento dal 2002 al 2007 (da 43.1% al 44.8%); c’è da notare che in nessuna nazione dell’EU15, di cui sono disponibili dati, tale percentuale ha superato nel 2007 il 40% (dati mancanti per Grecia, Irlanda, Lussemburgo, Paesi Bassi, Portogallo, UK). Il 30.5% della spesa sanitaria, invece, è stata dedicata ai servizi ambulatoriali con un incremento di 1.2 punti percentuali dal 2002.

Il giudizio di adeguatezza dei servizi sanitari

Dall’indagine Censis 2003-2006 risulta che il giudizio di adeguatezza dei servizi sanitari si è mantenuto pressoché immodificato nel tempo per la medicina di base e i ricoveri ospedalieri mentre è peggiorato per la medicina specialistica, il pronto soccorso e l’assistenza domiciliare (Tabella 4). Ciò avvalora la necessità di ridistribuire in maniera oculata le risorse focalizzando l’attenzione sull’assistenza primaria, cosa che peraltro già è in atto nel nostro Paese, e sulle attività che hanno come target la collettività. A tal proposito, ulteriori sforzi dovrebbero inoltre essere fatti per misurare la percezione della qualità e la performance dei servizi offerti alla comunità intera, oltre che al singolo.

Tabella 4. Percezione dell’adeguatezza dei servizi sanitari (rapporto Censis 2003-2006)

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A conclusione di questo excursus potremmo asserire che sarebbe opportuno un approccio sistemico alla salute del cittadino in cui i diversi livelli dell’assistenza possano essere integrati in un sistema paziente-centrico. Tale approccio, la cui realizzazione è vincolata alla presenza di figure professionali specificatamente formate, come medici manager in grado di promuovere il cambiamento, potrebbe condurre a un’ottimizzazione dell’impiego delle risorse che, a sua volta, potrebbe consentire di affrontare e risolvere aspetti ancora carenti, come la valutazione di qualità, l’informatizzazione e la centralità del paziente.

Nota. Chiara de Waure, medico, Istituto di Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

Bibliografia

1. OECD Health Data 2009, June 2009.
2. Indagine Censis 2003-2006.
3. Disponibile online da: Health Consumer Powerhouse.

I democratici si sono presi per mano, hanno trattenuto il respiro e si sono buttati giù dalla rupe……e – mirabile dictu – non è successo niente di spaventoso. I mercati sono andati su. I sondaggi sono andati su. La fiducia è andata su”.

E’ lo stesso pathos che impregna le parole di Obama all’atto della firma della legge: “Abbiamo sancito il principio essenziale – ha affermato il Presidente – che ogni cittadino ha diritto a una sicurezza di base per la sua salute”. “La legge che sto firmando – ha continuato – mette in moto delle riforme per le quali generazioni di americani si sono battuti e che hanno ardentemente desiderato di vedere. Oggi noi affermiamo questa essenziale verità, una verità che ogni generazione di americani è chiamata a riscoprire: che noi non siamo una nazione che rinuncia alle sue aspirazioni”.

E’ lo stesso pathos che ispira il vibrante commento di Maureen Dowd, editorialista del New York Times,: “I democratici si sono presi per mano, hanno trattenuto il respiro e si sono buttati giù dalla rupe……e – mirabile dictu – non è successo niente di spaventoso. I mercati sono andati su. I sondaggi sono andati su. La fiducia è andata su.”[1]

La missione è compiuta, ma il risultato era tutt’altro che scontato e non solo per l’incertezza che ha accompagnato l’intero pomeriggio (in Italia era notte fonda) di domenica 21 marzo (il giorno della votazione alla camera), quando solo alla fine si è capito che Nancy Pelosi era riuscita a convincere il gruppo di 12 deputati democratici anti-abortisti, senza il cui voto non si sarebbe potuto raggiungere il quorum dei 216 voti. A gennaio, quando alle elezioni suppletive per assegnare il seggio senatoriale Massachusetts rimasto vacante a causa della morte di Ted Kennedy (un seggio tradizionalmente considerato “sicuro” dai Democratici) vince uno sconosciuto candidato Repubblicano, la débacle elettorale viene inevitabilmente collegata alla riforma di Obama e alla reazione di rigetto dell’opinione pubblica. Si rievoca la vicenda del fallimento della proposta dei Clinton nel 1994: anch’essa partita col favore del pubblico, poi bersagliata dall’offensiva della coalizione dei nemici della riforma e infine affondata dai sondaggi sfavorevoli e dallo spettro di una sconfitta alle elezioni di medio termine.

Alla fine di gennaio si prospettava uno scenario analogo: nei sondaggi il gradimento sia del Presidente che della riforma erano in discesa, le elezioni di medio termine quasi alle porte (novenbre 2010) e molti parlamentari democratici erano paralizzati dalla paura che la riforma potesse impedire la rielezione. Obama si rinchiude in un silenzio che da molti viene interpretato come un disimpegno (vedi post Obama. Riforma sanitaria in altomare, Leadership appannata).

Ha scritto il New York Times all’indomani dell’approvazione della legge alla Camera: “Obama ha pericolosamente esitato a lungo a esercitare la sua leadership, ma quando l’ha fatto ha vinto”[2].
Obama alla fine ha fatto quello che altri presidenti in circostanze simili (Clinton, l’ultimo in ordine di tempo) si erano guardati di fare: per difendere la sua politica, per affermare un “grande” principio ha messo in gioco se stesso, perché era evidente a tutti che se domenica 21 marzo quella votazione fosse andata male, la sua presidenza poteva considerarsi finita.

Questo è il momento di mantenere quella promessa – aveva affermato Obama poco prima dell’inizio della seduta cruciale. Non abbiamo l’obbligo di vincere ma quello di essere onesti. Non siamo tenuti a riuscire ma a far sì che la luce che abbiamo, qualunque essa sia, (debole o forte che sia) possa risplendere.

La morale della favola può essere sintetizzata in una frase attribuita a Wiston Churchill: “Tu puoi sempre contare che gli Americani facciano la cosa giusta, dopo che hanno esaurito tutte le altre alternative”.

(E gli Italiani?)

Bibliografia

1. M. Dowd. Hail the Conquering Professor. New York Times, March 24, 2010
2. Editorial. The Day After. New York Times, March 24, 2010

La riforma sanitaria è finalmente arrivata in porto. Gran parte dei provvedimenti decorreranno dal 2014, ma fin da subito a nessun americano potrà essere negata l’assicurazione a causa di malattie preesistenti.

Ci sono voluti 65 anni per raggiungere quell’obiettivo, anche se – come vedremo – ciò che ha approvato la Camera non è una vera assicurazione sanitaria nazionale. Tuttavia politicamente il risultato è grandioso, come dimostrano i titoli enfatici della stampa americana, quali “storica vittoria di Obama”.

La battaglia è stata durissima perché si è svolta su due differenti fronti, che alla fine si sono saldati con l’effetto di rendere ancora più agguerrita l’opposizione. Il primo fronte era quello ideologico, il rifiuto di buona parte dell’opinione pubblica della “socialized medicine”, ovvero dell’intervento dello stato nella sanità; il secondo fronte era quello degli interessi economici, in particolare delle assicurazioni sanitarie private. Una doppia pressione politica che ha prodotto la sconfitta del candidato democratico al Senato nelle elezioni suppletive tenutesi nello scorso gennaio nello stato del Massachusetts e che ha convinto oltre trenta deputati democratici a prendere posizione contro la riforma, mettendo in forse fino all’ultimo l’esito dello “storico” risultato.

Paul Krugman dalle colonne nel New York Times ha parlato di “storica vittoria del Presidente Obama e di trionfo di Nancy Pelosi”: il giusto riconoscimento allo speaker della Camera per l’abilità e la tenacia con cui ha gestito le ultime convulse fasi della trattativa col gruppo dei democratici dissidenti, riuscendo a recuperare l’indispensabile sostegno dei deputati anti-abortisti e conseguendo alla fine il risultato utile di 219 voti contro 212 (maggioranza richiesta: 216).

La riforma approvata dalla Camera si basa sul testo approvato al Senato il 13 ottobre 2009 (vedi post Sanità americana: la riforma dimezzata), integrato con alcuni emendamenti migliorativi. L’impegno finanziario complessivo (in dieci anni) è passato da 871 miliardi di dollari a 940 miliardi di dollari; alla fine di questo periodo la copertura assicurativa sanitaria interesserà il 95% degli americani (il precedente obiettivo era il 94%) con l’estensione di detta copertura a 32 milioni di nuovi assicurati (mentre 22 milioni di persone continueranno a rimanere prive di assicurazione).

La parte della riforma più impegnativa dal punto di vista finanziario sarà attuata a partire del 2014 (in vista dell’atteso recupero dell’economia americana), mentre da subito vengono introdotte importanti innovazioni, ritenute molto popolari e quindi in grado di contrastare sul piano del consenso le campagne degli oppositori della riforma (anche in vista delle elezioni di medio termine del novembre 2010).

Le immediate innovazioni riguardano:

Due provvedimenti che puntano diretti al cuore degli interessi dell’industria assicurativa:

• il primo vieta alle assicurazione di negare l’iscrizione a coloro che hanno malattie preesistenti (es: diabete) o di rescindere il contratto per gravi patologie sopravvenute (es: tumori);
• il secondo vieta alle assicurazioni di stabilire un tetto massimo ai rimborsi, tetto che danneggiava i pazienti portatori di malattie particolarmente gravi e costose.

La possibilità di includere nell’ambito dell’assicurazione familiare giovani fino a 26 anni (prima il limite era 18 anni), per consentire la copertura delle persone che continuano a studiare, che sono disoccupati o in cerca di prima occupazione.

La riduzione della compartecipazione alla spesa farmaceutica per gli assistiti di Medicare.

Decorrono invece dal 2014 le seguenti parti della riforma:

1. Espansione di Medicaid (il programma pubblico che attualmente assicura solo alcune categorie di poveri) . Potranno essere arruolati in Medicaid tutti coloro che hanno un reddito inferiore a 29,327 $ (per una famiglia di 4 persone). Ciò comporterà un incremento della copertura assicurativa di 16 milioni di persone.

2. Obbligo di assicurare (per le imprese) e di assicurarsi (per le persone)

• Imprese: l’obbligo di assicurare i propri dipendenti vale per le imprese con 50 e più lavoratori. In caso di mancata osservanza è prevista l’irrogazione di una multa di 2,000 $ a dipendente all’anno, con l’esenzione dei primi 30 dipendenti; un imprenditore inadempiente con 53 dipendenti pagherà una multa di 46,000 $.
• Persone: le persone che non godono della copertura assicurativa pagata dall’impresa (che è la forma più diffusa di copertura assicurativa) sono tenute ad assicurarsi con le proprie risorse. Chi non si attiene pagherà una multa di 95 $ (o l’1% del reddito) nel 2014, di 325 $ (o il 2% del reddito) nel 2015, di 695 $ (o il 3,5% del reddito) nel 2016 (fino a un max. di 2,085 $ l’anno). Saranno esentate le persone con un reddito inferiore ai 9,350 $ (singoli) o 18,700 $ (coppie). Sono esentati anche gli Indiani Americani.

3. Sussidi alle imprese e alle persone.

• Imprese. Le imprese con 25 o meno dipendenti che assicurano i lavoratori godranno di crediti di imposta che saranno particolarmente elevati nel caso di imprese con 10 o meno dipendenti dove è previsto un rimborso fino pari al 50% del costo delle polizze.
• Persone. Per le famiglie (4 persone) con un reddito inferiore a 88,200 $ sono previsti dei sussidi crescenti man mano che si scende nei livelli di reddito. Così il costo della polizza non dovrà superare il 9,5 del reddito (per i redditi più alti) o il 3% del reddito (per i redditi più bassi). Inoltre è stabilito che il contributo out-of-pocket (pagamento diretto) non potrà superare annualmente i 5,950 $ per un singolo o i 11,900 $ per una famiglia.

4. Insurance Exchange. Con questo termine s’intende la possibilità che a livello di Stato si creino dei consorzi tra assicurati (incluse anche imprese con un massimo di 100 dipendenti) in grado di contrattare da una posizione di maggiore forza con le assicurazioni . Dal 2017 tale possibilità sarà offerta anche a imprese con più di 100 dipendenti. Questa componente della riforma avrebbe certamente avuto maggiore efficacia se fosse rimasta in gioco la “public health insurance option”, un’assicurazione pubblica in grado di competere con le assicurazioni private. Ma tale opzione fu cancellata nel passaggio al Senato e non è stata ripresentata alla Camera.

La copertura finanziaria alla legge è assicurata in parte con nuove tasse, vedi incremento del prelievo fiscale alle famiglie con un reddito superiore ai 250,000 $, o imposte (del 40%) sulle coperture assicurative del costo superiore ai 23,000 $. Sono previsti inoltre prelievi di miliardi di dollari all’industria farmaceutica, all’industria di prodotti biomedicali e all’industria assicurativa. Sono previsti infine dei tagli a Medicare e una tassazione delle polizze integrative per anziani particolarmente costose (Medicare Advantage Plan).

Prima della firma finale la Riforma dovrà passare ancora una volta al Senato, ma con una procedura che eviterà ogni possibile sorpresa.

La sanità olandese è tra le più costose in Europa, ma anche tra le meglio funzionanti. Attraverso un mix di universalismo e competizione.

• un’assicurazione universalistica – finanziata attraverso la fiscalità generale – per la copertura delle spese sanitarie e socio-sanitarie «eccezionali» (ad esempio, ricoveri ospedalieri superiori a un anno, assistenza domiciliare e residenziale agli anziani non autosufficienti e ai disabili fisici e psichici).
• Uno schema assicurativo obbligatorio basato sulle casse mutue per tutti i lavoratori con un reddito inferiore ai 32.600 euro annui (tale schema includeva anche disoccupati e pensionati e riguarda- va circa il 65% della popolazione olandese).
• Uno schema assicurativo privato volontario per la popolazione con un reddito superiore alla suddetta soglia.
• Uno schema assicurativo integrativo, rispetto a quello obbligatorio, per la copertura di prestazioni non incluse in quel pacchetto (ad esempio, odontoiatria conservativa per gli adulti, comfort alberghiero)[1,2].

Tabella 1. Schema del sistema assicurativo olandese prima della riforma

Il sistema sanitario olandese dopo il 1 gennaio 2006.

E’ rimasta inalterata la prima componente del sistema (per la copertura delle spese eccezionali) mentre la restante parte è stata oggetto di profonde modifiche.

La nuova legge sulle assicurazioni prevede l’obbligo per tutti di iscriversi ad un’assicurazione sanitaria (e non solo per coloro al di sotto di una determinata soglia di reddito). Tale assicurazione ha le seguenti caratteristiche:

- Garantisce un pacchetto standard di prestazioni quali:

• Assistenza del medico di famiglia e dell’ostetrica
• Ricoveri ospedalieri e attività specialistiche
• Assistenza odontoiatrica (fino a 18 anni)
• Assistenza farmaceutica
• Presidi sanitari
• Trasporti in ambulanza
• Assistenza paramedica (limitata alla fisioterapia, logopedia, terapia occupazionale e consulenza dietologica)

- Il premio assicurativo è costituito da una quota fissa di € 1.100 all’anno + un contributo corrispondente al 6,5% del reddito da lavoro (fino alla soglia massima di € 30.000 di reddito tassabile). I minori di 18 anni sono esentati.

- Le assicurazioni possono offrire pacchetti assicurativi a prezzo più alto (+ € 100-500) con prestazioni aggiuntive.

- L’assicurato può scegliere tra l’assistenza diretta (nel qual caso utilizzerà le strutture indicate dall’assicurazione) o l’assistenza indiretta avrà più scelta ma pagherà le prestazioni con successivo rimborso).

- Se un assistito in un anno non consuma servizi sanitari riceve un rimborso di € 255 (sono escluse da tale valutazione le visite del medico di famiglia, le cure prenatali e il parto).

- Gli assistiti possono scegliere tra più assicurazioni in competizione tra loro. Alle assicurazioni non è consentito selezionare i pazienti, ovvero rifiutare l’iscrizione per motivi di età o di salute, o aumentare il prezzo della polizza per gli stessi motivi. A sostegno di ciò è stato istituito un fondo di compensazione al fine di rimborsare le assicurazioni con livelli di rischio più elevati (risk equalization scheme).

- Le assicurazioni competono sul mercato non sul prezzo (stabilito per legge), né per tipologia delle prestazioni (definite dal pacchetto standard), ma sulla qualità dei servizi e sulla tempestività della risposta. Le assicurazioni possono, a differenza del passato, scegliere i provider e negoziare con essi le caratteristiche dell’assistenza.

- Le assicurazioni offrono anche l’assistenza integrativa; in questo caso le compagnie hanno piena libertà di mercato, anche quella di praticare la selezione dei pazienti sulla base del rischio. Un assicurato può scegliere compagnie differenti per l’assicurazione di base e quella integrativa.

- Gli assistiti possono fare contratti di gruppo con le assicurazioni. I gruppi possono essere per categoria professionale, per associazioni di consumatori, per associazioni di pazienti. Circa il 50% delle polizze sono sottoscritte da gruppi (tra questi i più rappresentati sono quelli per categoria, 85% del totale), con il vantaggio di avere riduzioni del prezzo della polizza e facilitazioni.

- La performance delle assicurazioni è valutata ogni anno dal CQI (Consumer Quality Index) che valuta la qualità dell’assistenza sanitaria dalla prospettiva del paziente-consumatore, raccogliendo le loro esperienze in quattro anni consecutivi (2005-2008) a partire dall’anno precedente l’introduzione della riforma. I risultati sono pubblicati sul portale sanitario su iniziativa del ministero olandese e hanno un duplice scopo: consentire agli utenti di poter confrontare le varie assicurazioni e stimolare le varie compagnie a migliorare il proprio servizio. In aggiunta ogni anno l’istituto di ricerca pubblica un comunicato stampa che dove vengono evidenziati i risultati dello studio e dove vengono indicati agli aspetti di qualità che più di tutti necessitano di miglioramenti[3,4] .

Tabella 2. Risorse in sanità. Dati OCSE 2009, riferiti al 2006 o 2007

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I primi risultati dall’entrata in vigore della riforma

A quasi quattro anni di distanza, è possibile tentare un primo bilancio di questa riforma. I risultati in termini di salute evidenziati dal rapporto Euro-Canada Health Consumer Index 2009 (vedi articolo “Bismarck batte Beveridge” dove l’Olanda risulta essere il primo nella classifica tra i paesi esaminati) sembrano indicare che il sistema sanitario olandese funzioni molto bene.

Analizzando i risultati del CQI dal 2005 al 2008 emerge però come dal 2005 al 2008 vi siano stati miglioramenti solo per quattro dei sette aspetti di qualità presi in considerazione: a) giudizio generale sulle assicurazioni, b) condotta degli impiegati, c) informazioni sull’assicurazione e d) trasparenza sulle condizioni di pagamento del ticket o dell’intera prestazione. Per gli altri tre aspetti – e) accesso al call centre, f) ottenere l’aiuto richiesto dal call centre e g) rimborso delle prestazioni – è stato riscontrato un calo nella qualità del servizio dal 2005 al 2006, molto probabilmente dovuto al fatto che all’inizio del 2006, con l’introduzione della riforma, molti più pazienti del solito telefonarono ai call centre in cerca di maggiori informazioni rendendo quindi più difficile da parte dell’impiegati fornire l’aiuto richiesto.
L’enorme mole di lavoro amministrativo generato dalla possibilità di cambiare la propria compagnia assicurativa ogni anno ha causato, soprattutto nel 2006, difficoltà nel rimborso delle prestazioni. Alla base della scelta di cambiare la propria assicurazione non vi sarebbe la ricerca di una migliore qualità di assistenza. Infatti nel caso della popolazione generale la spinta sembra sia rappresentata dalla possibilità di ottenere premi a prezzi inferiori o dall’adesione a contratti di gruppo (più convenienti), mentre nel caso dei malati cronici e dei disabili la richiesta di cambiamento riguarderebbe la possibilità di ottenere prestazioni aggiuntive.

Anche se non al momento non vi è evidenza che vi siano meccanismi di selezione dei pazienti (per quanto riguarda le assicurazioni obbligatorie), il governo dovrà monitorare costantemente il fenomeno, così come dovrà vigilare affinché i malati cronici e i disabili possano cambiare la compagnia assicurativa senza nessun genere di ostacolo[5,6].

Bibliografia

1. World Health Organization (WHO)
2. Exter A, Hermans H, Dosljak M, Busse R. Health care systems in transition: Netherlands. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.
3. Dutch Ministry of Health, Welfare and Sport. Do you have compulsory or private health insurance? A single new-style health insurance for everybody as of 1. January 2006-August 2005 (brochure)
4. Dutch Ministry of Health, Welfare and Sport. The new care system in the Netherlands: durability, solidarity, choice, quality, efficiency (brochure). [PDF: 1,35 Mb]
5. Hendriks M, Spreeuwenberg P, Rademakers J, Delnoij DM. Dutch healthcare reform: did it result in performance improvement of health plans? A comparison of consumer experiences over time. BMC Health Serv Res 2009;9:167.
6. de Jong JD, van den Brink-Muinen A, Groenewegen PP. The Dutch health insurance reform: switching between insurers, a comparison between the general population and the chronically ill and disabled. BMC Health Serv Res 2008;8:58.