Quello che sta accadendo in Gran Bretagna può insegnare qualcosa al resto dell’Europa? E all’Italia? Dove Il quadro è estremamente preoccupante. La crisi economico-finanziaria sta imponendo al nostro welfare revisioni e ridimensionamenti che rischiano di andare oltre il pur necessario contenimento delle inefficienze e il doveroso contributo al risanamento della finanza pubblica.

È possibile che la Gran Bretagna, la culla del welfare state, sia teatro di un assalto senza precedenti all’universalismo?

Per rispondere a questa domanda – si legge in un recente articolo del BMJ  [1] -  è necessario tornare indietro agli anni 40, quando in Gran Bretagna fa istituito un robusto sistema di welfare universalistico, quello che partorì il  Servizio Sanitario Nazionale. Il suo ideatore, Sir William Beveridge, era un parlamentare liberale, ma il  progetto fu attuato dal Partito Laburista e continuato dal Partito Conservatore. Le ragioni di un così ampio consenso sono numerose ma la più importante è quella di aver fornito alla gente comune la sicurezza nel caso che il mondo intorno gli dovesse crollare.

C’erano buone ragioni per ricercare la sicurezza. Il popolo britannico era uscito da una guerra che aveva mostrato che chiunque, indipendentemente da quanto fosse in alto nella scala sociale,  poteva in un istante trovarsi a terra. La morte e la distruzione della guerra non erano le uniche minacce; una malattia seria poteva mandare in rovina una famiglia.  La guerra insegnò alla popolazione la virtù del razionamento del cibo e del combustibile, cosicché in un momento di grave carenza tutti potessero avere accesso ai beni essenziali.  Tutto ciò preparò l’opinione pubblica a sostenere con convinzione un sistema di welfare che, finanziato attraverso la fiscalità generale, garantiva a tutti la sicurezza sociale.

La situazione post-bellica negli  Stati Uniti fu molto differente per diversi motivi.  Mentre in Europa il sistema industriale fu devastato dalla guerra, le imprese americane si rafforzarono proprio grazie alle spese militari e quindi la popolazione americana non sperimentò le condizioni di ristrettezza che in Inghilterra avevano favorito il forte senso di coesione sociale.  Tuttavia la differenza  cruciale fu nel ruolo della questione razziale nella società americana. In America il ricco (bianco) non può mai cadere in fondo alla scala sociale perché quella posizione è già occupata.  Occupata dai neri che soffrono di una ampia e diffusa condizione di discriminazione. Gli Europei sanno che possono andare a letto ricchi e svegliarsi poveri, ma i ricchi americani, bianchi, sanno che non potranno mai svegliarsi neri.

Le conseguenze di ciò sono evidenti a tutti i livelli nella società americana. Nelle indagini di popolazione il supporto per il welfare tra gli americani bianchi è fortemente influenzato dalla razza della popolazione povera che vive intorno a loro: più generosi se i loro vicini poveri sono bianchi.  Le divisioni razziali continuano a minare la propensione a sostenere il welfare. Negli Stati con più alta proporzione di afro-americani i contributi al welfare sono  molto meno abbondanti.
La resistenza degli americani a finanziare il welfare è dovuta al fatto che questo non è visto come uno strumento per assicurare la propria famiglia contro un evento catastrofico, ma piuttosto come il pagamento di una tassa a favore di persone di cui non si condivide l’identità. In questo modo i poveri si trovano divisi in due gruppi: da una parte i “meritevoli  (di assistenza)” (“deserving”)  e dall’altra i “non meritevoli” (“undeserving”).

Una seconda differenza è che gli americani tendono, molto più degli europei, ad attribuire la condizione di povertà alla pigrizia piuttosto che alla sfortuna.  Se i ricchi vogliono aiutare i poveri  possono usare la filantropia che è incoraggiata dal sistema fiscale e facilitata da una forte cultura religiosa e da un’altrettanto forte avversione per lo Stato. Tuttavia, il contributo volontario significa che i donatori possono selezionare i beneficiari della loro generosità, piuttosto che lasciare la scelta al sistema democratico. Negli USA più di un terzo della spesa sociale viene dai contributi volontari, mentre in Europa questi rappresentano meno di un decimo.

Un terzo fattore di differenza è la debolezza in USA dei sindacati e dei movimenti di sinistra. In Europa i sistemi di welfare si sono sviluppati in presenza di sindacati forti e di partiti progressisti al governo.

Capire da dove viene il denaro per finanziare il sistema di welfare è solo la metà del quadro delle differenze tra USA e Europa. L’altro aspetto riguarda ciò che lo Stato restituisce in cambio delle tasse: molto meno in USA rispetto all’Europa. In ogni campo gli Stati Uniti sono meno generosi: dall’istruzione all’assistenza sanitaria, ai sussidi di disoccupazione.  E i ricchi beneficiano molto poco e sempre meno, dopo che lo Stato, ad esempio, ha ridotto gli investimenti nelle università pubbliche.  Il vantaggio del sistema americano, se sei ricco, è che paghi molte meno in tasse. Non solo: il sistema basse tasse/basso welfare è così distorto che un miliardario paga in proporzione molto meno in tasse rispetto ai lavoratori con basso reddito, così avviene che i poveri sussidiano i ricchi. All’inverso, in Scandinavia le tasse sono alte ma – di ritorno – i ricchi ricevono, gratis o a costo minimo – un pacchetto di benefici di alta qualità: dall’assistenza sanitaria alla cura dei bambini, dall’assistenza sociale all’educazione universitaria. C’è un chiaro trade-off : tu paghi le tasse ma ottieni molto in cambio (oltre a vivere in una società più armoniosa e sicura).

Così per coloro che vogliono distruggere il modello europeo di welfare, la strutturale debolezza del welfare americano offre un modello attraente. Primo: creare un ben identificabile gruppo di poveri “non meritevoli”. Secondo: creare un sistema in cui i ricchi ricevono pochi benefici in cambio dei tributi che pagano. Terzo: diminuire l’influenza dei sindacati, rappresentandoli come difensori di interessi ristretti e egoistici, dimenticando che storicamente alti tassi di adesione ai sindacati hanno prodotto benefici per l’intera popolazione.  Infine, come fece Reagan quando tagliò il welfare negli anni 80, agire in modo da attirare meno attenzione possibile, mettendo in atto politiche le cui implicazioni sono poco chiare e i cui effetti si vedranno solo nel futuro.
Tutte queste strategie possono essere osservate nella Gran Bretagna di oggi.

La stampa inglese,  gran parte in mano di editori ricchissimi,  è in prima linea nel sostenere il primo approccio. Ogni giorno riempiono pagine e pagine di casi di persone che spremono in maniera ingiustificata il sistema (“people milking the system”) e lo fanno in maniera costante e sistematica con l’obiettivo di creare una nuova forma di associazione di parole: “welfare” = “scroungers” (“scrocconi”).  Essi accettano che ci sia un gruppo di poveri “meritevoli”, la cui condizione deriva da una “genuina” sfortuna, ma quando questi gruppi appaiono nelle loro pagine è per denunciare che essi sono stati abbandonati dallo Stato, che invece concentra i suoi sforzi a favore dei poveri “non meritevoli”. Una crescente massa di ricerche dimostra che questa continua dieta di odio riesce a fare la differenza. Provocare disgusto nei confronti dei poveri “non meritevoli” non è nuovo. Ciò che sta cambiando in Gran Bretagna è la progressiva esclusione delle classi medie dal welfare attraverso la progressiva erosione dei benefici universali.  La logica è attraente, ma estremamente divisiva: perché lo Stato dovrebbe pagare per coloro che si possono permettere di pagare da sè? Perché operai e impiegati (“ordinary working people”) dovrebbero pagare per benefici goduti dalla classe media?  La crisi economica ha offerto al governo l’opportunità che capita una sola volta nella vita. Come Naomi Klein ha descritto in molte differenti situazioni, quelli che si oppongono al welfare state non sprecano mai una buona crisi. Il deficit deve essere ridotto e così, uno a uno, i benefici vengono rimossi e i gruppi vengono messi l’uno contro l’altro e alla fine l’interesse della classe media per il welfare svanisce.

L’esperienza della Gran Bretagna può aiutarci a capire quanto sta accadendo in Italia?
Il quadro è estremamente preoccupante. La crisi economico-finanziaria sta imponendo al nostro welfare revisioni e ridimensionamenti che rischiano di andare oltre il pur necessario contenimento delle inefficienze e il doveroso contributo al risanamento della finanza pubblica.

Per quanto riguarda la sanità, le recenti manovre hanno previsto tagli ai fondi per il Servizio Sanitario Nazionale che arriverebbero a raggiungere nel 2014 un valore pari a circa mezzo punto di Pil (poco meno di 8 miliardi di euro, su un Pil che purtroppo cresce molto lentamente).
Ai tagli nel settore sanitario, si aggiunge il quasi totale azzeramento dei fondi statali per gli interventi sociali che nel 2013 saranno pari a circa un decimo di quelli stanziati nel 2008.
Più in generale, la riduzione delle entrate delle Regioni e degli Enti locali (conseguente alle manovre del 2011) e le incertezze legate al processo di attuazione del federalismo fiscale rendono impraticabile qualunque intervento da parte dei livelli decentrati di governo.

L’effetto complessivo di tali pesanti restrizioni non potrà che gravare sulle persone più fragili. A questo si aggiunge il rischio di una progressiva demotivazione degli operatori, del sociale e del sanitario, sui quali ricadono condizioni di lavoro sempre più pesanti e la “responsabilità” di negare i servizi alle persone.
Di fronte a tali difficoltà, il rischio è che siano sacrificati i principi di fondo che il nostro sistema di tutela della salute ha da tempo adottato. È più semplice infatti tagliare intere aree di intervento, superare l’universalismo, rinviare a complesse riorganizzazioni dei servizi piuttosto che intervenire più semplicemente sulle tante, piccole e grandi inefficienze e inadeguatezze che si celano all’interno di un sistema le cui fondamenta e la cui funzionalità vanno invece riconosciute e preservate.

La crisi NON può diventare la giustificazione di un rovesciamento dei principi.
I segnali di “assalto” all’universalismo non mancano neanche in Italia. Il tentativo di sostituire le politiche sociali con la beneficienza (voluto dal governo Berlusconi e sintetizzato nel disegno di legge delega per la riforma fiscale e assistenziale in discussione in Parlamento), l’introduzione di un superticket che rende più conveniente rivolgersi alla sanità privata piuttosto che alle strutture pubbliche (un provvedimento assurdo e autolesionista, deciso da chi è responsabile del sistema che ne viene danneggiato), la previsione di un ulteriore forte aumento dei ticket (2 miliardi dal 2014, un onere per gli assistiti quasi doppio rispetto all’attuale), le ipotesi di abolizione delle esenzioni per patologie alle classi medio-alte (con la conseguente riduzione dei benefici loro garantiti al momento del bisogno, nonostante il prelievo fiscale che sopportano), le campagne contro i falsi invalidi e i falsi poveri (sulla base di pochi casi, biasimevoli ma che continuano ad essere una eccezione), la distrazione dei fondi per gli investimenti in sanità (riallocati a favore di altre finalità, mentre gli ospedali sono sempre più obsoleti), la continua proroga dell’intramoenia allargata (una diffusa e odiosa pratica selettiva), l’espansione delle forme integrative di assistenza (che si avvantaggiano delle agevolazioni fiscali), non sono che alcuni esempi della tendenza a favorire da un lato il depauperamento del sistema universalistico e dall’altro lo sviluppo di forme alternative di tutela.

Eppure, nonostante la pesante crisi economica e il conseguente sensibile aumento del rapporto spesa/Pil, in Italia la spesa sanitaria totale (pubblica e privata) è ancora nettamente inferiore a quella dei paesi con livello di sviluppo simile al nostro: 9,5% del Pil nel 2009 (11,8% in Francia, 11,6% in Germania, 10% in Svezia, 9,8% nel Regno Unito). Anche la spesa sanitaria pubblica si assesta su livelli inferiori rispetto sia a quelli dei paesi con sistemi di sicurezza sociale (per lo più di tipo categoriale, come Francia, Germania, Austria) sia a quelli dei paesi scandinavi con sistemi universalistici.

Anche le stime delle morti evitabili attraverso interventi sanitari tempestivi e appropriati (Oecd 2010) vedono l’Italia fra i paesi più avanzati: su 27 paesi, il nostro occupa il terzo posto (dopo Francia e Islanda) per il minor numero di morti evitabili. E ciò nonostante il basso tasso di ospedalizzazione (il 24% in meno della media europea) e la bassa spesa sanitaria pubblica.
Per questo, è necessario uno straordinario e prolungato impegno da parte di ogni persona affinché il sistema di tutela della salute non venga travolto ma, al contrario, venga migliorato e consolidato.

Nerina Dirindin, Università di Torino, Gavino Maciocco, Università di Firenze

Bibliografia
McKee M, Stuckler D. The assault on universalism. BMJ 2011; 343:1314-17

Anche gli USA sono costretti a adottare i LEA (Livelli Essenziali di Assistenza). I criteri ed i metodi per la formulazione e l’aggiornamento.

La crisi economico – finanziaria attuale, che ha avuto inizio nel 2008 sta incidendo pesantemente sui sistemi sanitari. Tuttavia, è bene ricordare che la crisi finanziaria dei sistemi sanitari contemporanei ha avuto inizi e manifestazioni più lontane ed è determinata dalla persistente divaricazione fra il tasso di crescita della domanda sanitaria che, nel medio periodo, risulta essere costantemente superiore al tasso di crescita della ricchezza nazionale, espressa dal prodotto interno lordo.
Se non si risolve questo problema, nel medio – lungo periodo – quale che sia il modello di tutela del diritto salute prescelto – risulterà sempre più elevato il rischio di una sostanziale riduzione (progressiva o catastrofica) del grado di tutela della salute.

La complessità, la centralità e anche l’evolutività del rapporto fra esplicitazione del livello di tutela della salute da garantire alla popolazione e risorse necessarie (o disponibili!) a questo fine sono evidenziabili anche nelle modifiche a questo proposito introdotte dal passaggio fra l’ordinamento definito dalla Legge 833/70 e il Decreto legislativo 502/92[1].

La Legge 833 all’articolo 3 prevedeva che “la legge dello Stato, in sede di approvazione del piano sanitario nazionale, fissa i livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere comunque garantite a tutti i cittadini”.

Il Decreto Legislativo 502 all’articolo 1 adotta una formulazione sensibilmente diversa: “L’individuazione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza assicurati dal SSN (…) è effettuata contestualmente all’individuazione delle risorse finanziarie destinate al SSN, nel rispetto delle compatibilità finanziarie definite per l’intero sistema di finanza pubblica”.

Quindi, i livelli di assistenza, che nella formulazione adottata dalla legge 833 risultavano essere la variabile indipendente del sistema, tanto da dover essere “comunque” garantiti, nella formulazione adottata dal decreto 502 hanno la stessa forza delle risorse finanziarie destinate al SSN, tanto da dover essere definiti “contestualmente” ad esse o addirittura risultano individuati quale variabile dipendente, in quanto sono subordinati al “rispetto delle compatibilità finanziarie”.

Resta, comunque, fermo che i LEA (livelli essenziali di assistenza) realizzano nell’attuale ordinamento del SSN la funzione di esplicitare gli ambiti di tutela del diritto salute e, quindi, definiscono attraverso quali prestazioni ed a quali condizioni il SSN garantisce la tutela della salute per tutta la popolazione.

Il grado di analiticità e di specificità con i quali sono formulati i LEA, la loro frequenza di aggiornamento e di adeguamento alla evoluzione delle pratiche assistenziali e cliniche, ma anche la trasparenza del nesso fra la determinazione degli stessi LEA e l’entità delle risorse disponibili condizionano fortemente il livello effettivo di tutela della salute.

L’attuale formulazione dei LEA risale al 2001 (DPCM 29 novembre 2001) ed è caratterizzata dalle seguenti criticità:

1. inadeguata specificità nell’individuazione dei servizi e delle prestazioni: questo criterio è indispensabile per assicurare trasparenza all’effettivo livello di tutela, nonché uniformità nella sua realizzazione; l’attuale formulazione dei LEA, invece, è fortemente disomogenea al suo interno e non è espressa secondo criteri tassonomici uniformi.
2. La mancanza di un periodico aggiornamento non è compatibile con la evoluzione tecnologica, clinica ed organizzativa delle attività; non soltanto non è prevista una tempistica vincolante nella periodicità dell’aggiornamento dei LEA, ma per qualsiasi modifica agli allegati del DPCM del 2001 è necessaria una procedura lunga e complessa: l’emanazione di un decreto del Presidente del Consiglio, d’intesa con la Conferenza Stato-Regioni.
3. Non è stato esplicitato un modello trasparente di verifica della corrispondenza fra i contenuti dei LEA e le risorse necessarie e/o disponibili per l’erogazione degli stessi LEA. L’accordo stipulato fra il Governo e le Regioni nell’agosto 2001 non è fondato su un metodo trasparente di quantificazione delle risorse necessarie a fronte dei contenuti esplicitati nei LEA, ma su un’asserzione presuntiva: “una fotografia dell’esistente, un tempo zero al quale le risorse  potessero essere definite (complessivamente) congrue rispetto all’attività svolta”[2].

Molto recentemente negli USA è stata affrontata questa stessa esigenza: definire un insieme esplicito di servizi e prestazioni sanitarie e stimarne i relativi costi.

Infatti, la Riforma Obama del sistema sanitario americano tra i suoi obiettivi qualificanti ha previsto l’estensione della copertura assicurativa sanitaria a gran parte dei trenta milioni di cittadini americani che ne sono attualmente privi.

La riforma prevede che sia definito un insieme di servizi sanitari essenziali (Essential Health Benefits Package: EHBP) allo scopo di identificare che cosa includere come essenziale nella copertura assicurativa.

L’Institute of Medicine (IOM), su incarico del Department of Health Services, ha pubblicato un rapporto che non definisce il “package”, ma identifica i criteri ed i metodi per la formulazione e l’aggiornamento dello stesso “package”, sulla base di un principio generale: coniugare un adeguato livello di copertura assicurativa con la sostenibilità dei relativi costi[3].

La predisposizione del rapporto dell’IOM  è stata accompagnata da una consultazione pubblica realizzata attraverso due incontri aperti al pubblico e la pubblicazione on-line dei materiali preparatori, al fine di raccogliere osservazioni e proposte.

Il tentativo di coinvolgimento della popolazione nel processo di identificazione dei livelli essenziali di assistenza ha degli illustri precedenti: soluzioni analoghe furono, infatti, utilizzate sia nel primo tentativo di questo genere (realizzato da parte dello Stato dell’Oregon alla fine degli anni Ottanta), sia nella successiva esperienza svedese (1993). La consultazione della popolazione è soprattutto finalizzata a far emergere la gerarchia dei valori prevalente nella popolazione, in quanto è ritenuto uno dei determinanti nel processo di definizione dei livelli di assistenza.

Il rapporto IOM identifica tre criteri prioritari che devono guidare l’inclusione delle prestazioni nel “package”:

1. Il grado di “necessità medica”
2. Le prove di efficacia disponibili
3. I valori individuali e sociali

In particolare, il criterio “necessità medica” esplicitato corrisponde ai servizi ed alle prestazioni che siano:

• clinicamente appropriati per il singolo paziente;
• supportati dalle migliori prove di efficacia, ordinate gerarchicamente in funzione della validità delle stesse prove;
• in grado di produrre benefici di salute superiori rispetto ad ogni altra alternativa[4].

Il rapporto si concretizza in un ampio numero di raccomandazioni: di particolare interesse sono quelle relative alla garanzia di sostenibilità, alla periodicità dell’aggiornamento e alla specificità del “package”.

Al fine di garantire la sostenibilità economica e, quindi, l’equilibrio fra accessibilità ai servizi e relativi costi, il rapporto raccomanda di identificare un “package” il cui costo di erogazione sia compatibile con un livello predefinito di risorse. Gli aggiornamenti periodici del “package” devono essere realizzati in modo che l’incremento di costo del “package” non ecceda il tasso di inflazione. Inoltre, il costo di ogni servizio o prestazione eventualmente aggiunti al “package” deve essere compensato dai risparmi ottenuti attraverso l’eliminazione dei trattamenti non appropriati e/o obsoleti.

La specificità nella formulazione degli EHB è ritenuta indispensabile in quanto incrementa la probabilità che gli utenti ricevano un insieme uniforme di benefici dovunque, nonché consente la verifica della sostenibilità economica. Il rapporto raccomanda l’utilizzo sistematico delle più aggiornate tassonomie nella identificazione del “package”.

L’aggiornamento del “package” dovrebbe avere periodicità annuale e dovrebbe tendere a rendere il “package” stesso pienamente “evidence-based”. Tuttavia, il rapporto segnala che la rigidità nell’applicazione del criterio “necessità medica”, senza considerare le circostanze del singolo caso, non è auspicabile poiché potenzialmente discriminatorio.

La definizione dei livelli di assistenza e la loro periodica manutenzione non è in sé sufficiente per arrestare la crescita della spesa sanitaria, ma è un processo fondamentale sia per esplicitare l’effettivo grado di tutela del diritto salute, sia per favorire la compatibilità economica del sistema sanitario.

Il rapporto dell’IOM è uno strumento di grande valore perché esplicita i nodi teorici e prospetta soluzioni rigorose. Il suo messaggio fondamentale è compiere scelte guidate dalle prove di efficacia e dal valore.

È  necessario molto lavoro per sviluppare metodi rigorosi per gli studi comparativi di efficacia, i cui risultati possano guidare le scelte di politica sanitaria: a questo fine, abbiamo bisogno soprattutto di individuare ed adottare metodi più validi per incorporare in quegli studi i costi[5].

Tommaso Langiano. Direttore Generale, Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer, Firenze
Risorsa
Institute of Medicine (IOM). Essential Health Benefits – Balancing coverage and cost [PDF: 410 Kb]. Washington, DC: The National Academies Press (Prepublication copy), 2011.
Bibliografia

1. Taroni F. Tempi moderni. Politiche sanitarie 2011; 12: 56.
2. Arcà S. I livelli essenziali di assistenza. Tendenze nuove 2003; 4-5 : 355.
3. Institute of Medicine (IOM). Essential Health Benefits – Balancing coverage and cost. Washington, DC: The National Academies Press (Prepublication copy), 2011.
4. Iglehart JK. Defining Essential Health Benefits – The view from the IOM Committee. NEJM 2011; 365: 1461.
5. Patel K. Essential Health Benefits: Balancing costs, coverage and necessity. Health Affairs Blog, 14.10.2011.

Il  terremoto del gennaio 2010, data la carenza estrema del sistema sanitario preesistente, doveva diventare per la comunità internazionale un’opportunità da non perdere.

Nel 2008 il Lancet pubblicava un articolo dal titolo” Haiti’s forgotten emergency” in cui descriveva le condizioni precarie in cui versava il sistema sanitario del paese [1].

Oggi Haiti viene immediatamente associata al devastante terremoto del 12 gennaio 2010, che l’ha improvvisamente portata alla ribalta dei riflettori internazionali.

Tuttavia, senza più possedere la forza mediatica delle immagini della tragedia, quest’isola dei Caraibi, in coda nell’ultima classifica mondiale dell’Human Development Index (158 esima su 187 paesi),  si trova ancora ad affrontare quella stessa emergenza dimenticata di un sistema sanitario di base destrutturato e iniquo [2].

Haiti, con i suoi 9.719,9 milioni di abitanti (350 abitanti/km²), possiede i peggiori indicatori sanitari di tutto l’emisfero occidentale e si colloca ben al di sotto della media degli altri stati dei Caraibi, con un aspettativa di vita di 62 anni (media regionale di 76), una mortalità infantile entro il primo anno di vita di 57 per 1000 nati vivi (media regionale di 20,2) e una mortalità materna di 630 per 1000 nati vivi (media regionale di 89,2) (Tabella 1).

Tabella 1. PIL e Indicatori Sanitari

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L’alta mortalità materno infantile è inoltre fortemente condizionata dalle disuguaglianze fra la popolazione: con un coefficiente di Gini di 59,2,  Haiti si trova fra i primi otto paesi al mondo con le più la elevate disparità nella distribuzione interna della ricchezza [3].

Infatti,  la percentuale globale di parti assistiti da personale qualificato è del 26% (contro una media regionale di 92%) ma scende al 15% nelle aree rurali e al 6% considerando la fascia di popolazione con il reddito più basso (Figura 1). Ugualmente la mortalità infantile riflette la stessa disuguaglianza (Figura 2).

Considerando che più della metà degli abitanti vive in aree rurali (solo il 47% della popolazione abita in zone urbane) e il 54,9% vive al di sotto della soglia di povertà ($1,25 pro-capite al giorno), è facile immaginare il valore reale di questi numeri.

Figura1. Disuguaglianze nell’assistenza qualificata al parto (WHO Haiti health profile 2010)

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Figura 2. Disuguaglianze nella mortalità dei bambini al di sotto dei 5 anni (WHO Haiti health profile 2010)

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La carenza della sanità pubblica di Haiti riflette la situazione economica di un paese con un debito estero pari a oltre 1300 milioni di $, accumulatosi a partire dal prezzo del riscatto dell’indipendenza imposto dalla Francia in cambio della libertà nel 1825 (150 milioni di franchi ovvero l’equivalente del bilancio annuale francese dell’epoca).

La violenta dittatura di Duvalier, largamente sorretta dai paesi occidentali, ha determinato poi una crescita esponenziale del debito che  tra il 1957 e il 1986 si è moltiplicato per 17,5 ed è successivamente salito, grazie agli interessi e alle penalità, al valore attuale.

L’embargo imposto dagli Stati Uniti  nel 1991, come risposta al regime militare che si insediò con un colpo di stato, ponendo fine al governo Aristide, depresse ulteriormente l’economia del paese, che oggi importa l’80% del proprio fabbisogno di riso (mentre nel 1972 era autosufficiente) e ha un tasso di disoccupazione del 70%[4].

La  crisi della produzione agricola, non più competitiva sul mercato rispetto ai prodotti importati dagli Stati Uniti, non solo ha determinato la perdita della  fonte di sostentamento primario della popolazione, ma ha contribuito fortemente all’aumento del tasso di malnutrizione infantile (29,7% di malnutrizione cronica). Tra le cause principali del ritardo di crescita oltre alla carenza qualitativa e quantitativa degli alimenti influisce soprattutto l’allontanamento delle madri da casa durante la giornata, dedite ad attività di piccolo commercio. Per lo stesso motivo meno del 30% dei neonati sono allattati esclusivamente al seno per i primi sei mesi di vita e solo il 23% affronta uno svezzamento corretto (IYCF Infant and Young Child Feeding,WHO)[5].

Il sistema sanitario deve far fronte anche alla carenza di risorse umane

Si stima  che globalmente in Haiti ci siano 2,7 medici per 10.000 persone, contro i 19 della Repubblica Dominicana e uno standard minimo definito dalla WHO di 25.

Nonostante il Ministero della Salute e della Popolazione (MSPP) dia lavoro alla maggior parte degli impiegati statali, solo il 38% del personale stipendiato è rappresentato da operatori sanitari (la maggior parte sono posizioni amministrative). I medici sottopagati nel settore pubblico (con uno stipendio medio di 180$ al mese) tendono a spostarsi nelle aree urbane dove è più facile svolgere attività privata; il  73% è concentrato nel dipartimento Ovest attorno alla capitale, dove risiede solo il 34% della popolazione. Tra il 2005 e il 2008 circa il 30% dei medici Haitiani ha lasciato il paese per gli Stati Uniti o il Canada.

La carenza di personale sanitario  è anche strettamente connessa alla completa destrutturazione del sistema  formativo. Nel 1997 esistevano sette istituzioni pubbliche che comprendevano una università di Medicina in capitale e quattro scuole professionali per infermieri e agenti di salute comunitaria.  Nel 1998 sono state chiuse tutte le scuole di formazione degli operatori sanitari di comunità (agentes de sante communautaire), che rappresentano le risorse umane chiave per un programma di Primary Health Care in quanto, lavorando a livello delle comunità, permettono la copertura del territorio rurale. Questo gap, solo in parte coperto da scuole private (comunque costose e non sempre riconosciute dal ministero della salute) ha fatto in modo che il programma del  Paquet Minimum de Services (PMS)  definito dal governo nel 1996, basato sull’accesso universale e gratuito ad un “pacchetto minimo di servizi”,   non trovasse mai applicazione. Con una spesa pubblica per la sanità pari al 5,3 % del PIL, che corrisponde a 8 $ procapite all’anno, i servizi pubblici sono di fatto tutti a pagamento:  il costo di un parto in ospedale è di circa 6.000 Gourdes haitiani (1 US $= 41 Gourde) ma arriva a 20.000 per un taglio cesareo.

Non stupisce pertanto il risultato dell’inchiesta EMMAUS IV condotta dall’istituto di statistica di Haiti, secondo la quale oltre il 40% della popolazione non ha accesso alle cure sanitarie.

La progressiva svalutazione del Gourdes ha fatto inoltre aumentare vertiginosamente i costi della sanità privata, largamente diffusa: una visita medica che nel 1980 costava 25 Gourdes oggi costa 1200 Gourdes, 48 volte di più, a fronte di un reddito procapite immutato di circa 98 $ al mese.

È evidente quindi che il sistema sanitario haitiano non era preparato a far fronte alle conseguenze devastanti del sisma magnitudo 7,4 che causò oltre 230.000 morti e un milione e mezzo di sfollati nella capitale e nelle aree limitrofe.

Quello invece che a quasi due anni di distanza stupisce è che la risposta internazionale, con 5,3 bilioni di dollari raccolti e oltre 500 ONG insediatesi nel paese, non è stata in grado di rafforzare e supportare il sistema sanitario pubblico.

Il British Medical Journal, in un editoriale di agosto denuncia una situazione post sisma allarmante [7]. Gli aiuti internazionali hanno portato servizi sanitari gratuiti ma temporanei legati all’urgenza, basati su programmi verticali  non coordinati fra loro né con il governo (a febbraio 2011 delle 400 ONG sanitarie registrate, solo 14 avevano inviato il report richiesto dal ministero della salute attraverso il Cluster Sante), concentrati nell’area urbana della capitale, facilitando l’abbandono del personale sanitario delle strutture pubbliche per incarichi economicamente più remunerati. Se da un lato questo intervento massivo ha indubbiamente contribuito a salvare tante vite, sul lungo periodo non si è osservato nessun impatto sul miglioramento globale degli indici di salute del paese [8].

Facendo una ricerca bibliografica per ritrovare un intervento “di successo” in Haiti si risale al lontano 1981 quando il NEJM pubblicava un articolo dal titolo “Reduction of mortality in rural Haiti trough a PHC program”. Si tratta di un programma realizzato nell’Artibonite, un’ area rurale di Haiti, su una popolazione di 180.000 abitanti, attraverso operatori sanitari di villaggio (village health workers) distribuiti in 7 Poste de Santé, per garantire la copertura di tutto il territorio. Il pacchetto di servizi offerti si basava su un approccio educativo, preventivo e curativo (reidratazione orale, screening e terapia della tubercolosi, recupero nutrizionale, assistenza qualificata al parto). Il programma determinò un impatto significativo in termini di riduzione a lungo termine della mortalità infantile sotto i 5 anni, con una spesa pro capite di 1,60 $ all’anno [9].

In definitiva il  modello vincente resta quello del rafforzamento della Primary Health Care su tutto il territorio, come ha ribadito nel 2008 l’organizzazione Mondiale della Sanità, definendola la strategia migliore per affrontare i problemi della salute globale.

Proprio in questa direzione si stanno muovendo oggi ad Haiti due grandi interventi.

Il primo è un esempio brillante di cooperazione sud-sud basato su un accordo trilaterale Cuba-Brasile-Haiti per la ricostruzione del sistema sanitario haitiano, attraverso  la formazione dei professionisti, l’edificazione di installazioni per la sanità e il continuo sostegno con personale medico cubano. I  lavoratori cubani della sanità, stipendiati da Cuba, sono oggi 1600 e offrono prestazioni di prevenzione, cura e urgenza, giorno e notte, a prezzi calmierati. L’impatto nelle aree rurali è tale che l’ex presidente Preval ha dichiarato che “per gli haitiani prima c’è Dio, e poi ci sono i medici cubani”.

Il secondo intervento  è il programma Manman ak timoun an sante (Mamme e bambini in salute) lanciato nel mese di settembre dalla PAHO in accordo con il ministero della salute Haitiano e supportato dal governo Canadese, che prevede l’accesso gratuito alle visite prenatali per le madri e alle cure per bambini al di sotto dei 5 anni. Si tratta di un progetto pilota su 90 strutture pubbliche in tutto il paese, basato su un meccanismo di finanziamento dei centri sanitari in funzione delle performances ottenute e mira a ridurre la mortalità materno infantile nei prossimi due anni.

In conclusione, il  terremoto di Haiti, data la carenza estrema del sistema sanitario preesistente, doveva diventare per la comunità internazionale un’opportunità da non perdere per affrontare l’emergenza in un ottica di sviluppo, con una risposta al disastro finalizzata non solo ad una assistenza temporanea ma  in grado di supportare e implementare  un programma sanitario “orizzontale”, esteso a tutto il territorio, in accordo con le strategie governative e nell’ottica dell’accesso universale  e gratuito alla salute [10].

Federica Pozzi, specialista in Medicina Interna, cooperante in Haiti

Bibliografia

1. Patralekha Chatterjee. Haiti’s forgotten emergency. Lancet 2008; 372: 615-618
2. International Human Development Indicators: statistics
3. World Bank, Gini Index 
4. Elizabeth Gibbonsand Richard Garfield. The Impact of Economic Sanctions on Health in Haiti, 1991-1994. American Journal of Public Health 1999; 89:1499-1504
5. Cayemittes, Michel, Marie Florence Placide et al. Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services, Haïti, 2005-2006. Ministère de la Santé Publique et de la Population.
6. PAHO. Basic Country Health Profiles for the Americas, Haiti.
7. Peter Moszynski. Haiti reconstruction is failing to reduce maternal mortality, report warns. BMJ 2011;343
8. Failure to Protect Women’s and Girls’ Right to Health and Security in Post-Earthquake Haiti
9. Human Right Watch, 2001. “Nobody Remembers Us” 
10. Warren L. Berggren et al. Reduction of mortality in rural Haiti trough a PHC program. NEJM 1981;304: 1324-1330
11. Louise C Ivers. Strengthening the Health System while investing in Haiti. American Journal of Public Health  2011; 101: 970-971

Attacco alla spesa pubblica e spinta verso le privatizzazioni stanno investendo uno dietro l’altro i sistemi sanitari europei.

La crisi economica e finanziaria che affligge sempre più pericolosamente l’Europa ha nel mirino la spesa pubblica dei paesi indebitati e di conseguenza la spesa per finanziare i servizi sanitari nazionali.  Abbiamo dedicato a questo tema vari post, trattando di Italia , Inghilterra e Grecia.

A distanza di due giorni il BMJ ha pubblicato due articoli dedicati a Spagna e Romania i cui titoli sono tutto un programma: “Is Spanish public health sinking?”[1] (“Il sistema sanitario pubblico spagnolo sta affondando?”) e “Romania plans to swich from a state insurance health care system to a private one”[2] (“La Romania sta pianificando il passaggio da un sistema assicurativo statale a uno privato”).

Spagna

Il sistema sanitario spagnolo si è distinto negli ultimi anni per i grandissimi progressi sia nello sviluppo di un’assistenza sanitaria moderna e innovativa (per fare un esempio, a Madrid dal 2003 sono stati edificati nuovi dieci ospedali – e due sono in costruzione  – e  78 centri sanitari territoriali per attività di cure primarie), sia per il raggiungimento di invidiabili risultati di salute, con una mortalità infantile di 3,3 decessi per 1000 nati vivi e una speranza di vita alla nascita (donne + uomini) di 81,8 anni.  Tutto ciò con una spesa sanitaria tra le più basse tra le nazioni dell’Europa occidentale, dovuta soprattutto ai bassi salari degli operatori sanitari che rappresentano solo il 50% del budget totale della sanità (il livello più basso in Europa occidentale).

La crisi del debito sta provocando effetti nefasti (con il rischio di affondarlo) sul sistema sanitario pubblico di due tipi:

1. Netta riduzione dei finanziamenti che si è tradotta nella riduzione nell’offerta di servizi, nella riduzione degli stipendi degli operatori e nell’aumento della partecipazione alla spesa da parte dei pazienti. La critica che viene rivolta è che i tagli (solita musica…) sono stati “lineari” e non hanno tenuto conto né dell’efficienza dei servizi (sono stati tagliati parimenti i più e i meno efficienti), né della diversa produttività degli operatori, né del diverso peso delle compartecipazioni alla spesa farmaceutica in relazione all’efficacia dei prodotti.   
2. La privatizzazione dei servizi è dietro l’angolo  dopo la vittoria della destra (Partito Popolare, PP) alle recenti elezioni politiche, infatti nelle regioni governate dal PP c’è stata una forte espansione degli investimenti privati in campo sanitario.

Utilizzando la metafora del Titanic, l’autore dell’articolo conclude: “Noi spagnoli non sappiamo se abbiamo sbattuto contro l’iceberg, ma abbiamo cominciato a sentire l’orchestra che non smette di suonare.”

Romania

Il sistema sanitario rumeno non gode buona salute come descriviamo in un post pubblicato lo scorso aprile. Esiste un’assicurazione sanitaria nazionale che “teoricamente” dovrebbe garantire una copertura sanitaria universale.  In realtà quasi sempre chi si rivolge a un medico o a un’ospedale deve pagare qualcosa, quasi sempre sotto-banco.

Ma ora la musica cambia. È in vista una riforma che il parlamento rumeno dovrebbe approvare entro le prossime settimane.  L’assicurazione sanitaria statale verrà sostituita da assicurazioni private e gli ospedali pubblici si trasformeranno in strutture commerciali o fondazioni private.

Naturalmente il governo sostiene che la riforma migliorerà l’efficienza del sistema e l’accessibilità ai servizi.  Mentre il sindacato obietta: “Se la riforma sarà approvata e l’assicurazione nazionale sarà smantellata ci saranno 15 milioni di persone che non avranno accesso ai servizi sanitari. Questo perché al momento solo 5 dei 20 milioni cittadini rumeni riescono a pagare la tassa per finanziare l’assicurazione nazionale”

Gavino Maciocco, Dipartimento di Sanità Pubblica. Università di Firenze.

Bibliografia

1. Rada AG. Is Spanish public health sinking? BMJ 2011;343:d7445
2. Bunduc N. Romania plans to swich from a state insurance health care system to a private one. BMJ 2011;343:d7611

Il finanziamento della spesa sanitaria, che grava sempre più pesantemente sulle famiglie, e lo stallo del sistema assicurativo pubblico richiedono urgenti misure per contrastare le crescenti diseguaglianze.

1. Profilo del paese

L’Egitto è il più grande paese della sponda sud del Mediterraneo, di importanza centrale per la cultura araba. Con una popolazione di circa 83 milioni di persone (2% di crescita annua) e un reddito pro-capite pari a 2.070 USD (raddoppiato in meno di un decennio), è classificato dalla Banca Mondiale come un paese a reddito medio-basso. La sostenuta crescita economica dipende soprattutto da turismo, petrolio, ricavi dal Canale di Suez, agricoltura e rimesse dall’estero. A questa non è tuttavia corrisposto un miglioramento delle condizioni sociali:

• l’Egitto si posiziona al 101° posto su 169 paesi per Indice di sviluppo umano;
• l’alfabetizzazione è al 72%;
• la disoccupazione giovanile permane molto elevata e la ricchezza assai concentrata: 22% della popolazione vive al di sotto della linea di povertà (6% estremamente povera);
• l’indice di Gini è pari al 31%[1].

Come noto, il malcontento popolare è sfociato nella rivolta del gennaio scorso che ha portato alla destituzione del regime trentennale di Hosny Mubarak (vedi post Primavera egiziana).

La transizione demografica ed epidemiologica è quasi compiuta, con un’aspettativa di vita alla nascita di 73/69 anni (F/M), l’indice di fertilità pari a 3, le malattie infettive in passato più prevalenti (malaria e schistosomiasi) quasi debellate, tassi di immunizzazione tra i più elevati al mondo, e l’incremento delle malattie cronico-degenerative causate dall’aumento della vita media, dall’industrializzazione e dai c.d. stili di vita occidentali (dieta, fumo, inattività fisica). La mortalità sotto i 5 anni e quella materna si sono ridotte a valori compatibili con il raggiungimento delle mete stabilite dagli Obiettivi del Millennio (pari rispettivamente a 23 per 1.000 e a 55 per 100.000 nel 2008)[2].

L’epatite B è endemica (prevalenza 2-8%) mentre l’epatite C ha un andamento epidemico con una prevalenza vicina al 10%: come conseguenza, la cirrosi epatica rappresenta una delle principali cause di morte negli adulti[3].

2. La spesa sanitaria

L’Egitto ha un sistema sanitario pluralistico e frammentato, caratterizzato da una molteplicità, scarsamente integrata, di fonti di finanziamento, committenti ed erogatori.
Il finanziamento proviene dalla fiscalità generale, dalla spesa privata delle famiglie sia come pagamento dei premi assicurativi che come spesa sanitaria diretta, dai contributi assicurativi dei datori di lavoro e dall’assistenza dei donatori.
La spesa sanitaria complessiva rispetto al PIL è pari al 5,9% (2008-09), mentre la spesa sanitaria pubblica come quota del budget governativo è al 4.3%, il valore più basso al confronto con gli altri paesi della regione (Tabella 1).

Tabella 1. Entità e composizione della spesa sanitaria: Egitto al confronto con altri paesi nella regione

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(Fonte: WHO/National Health Accounts, 2007-2008).
La spesa sanitaria privata out of pocket fa gravare sulle famiglie il 72% della spesa totale (era al 51% nel 1995) (Figura 1)[4].

Figura 1. Fonti di finanziamento della spesa sanitaria[4]

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Tra i paesi a reddito medio-basso, l’Egitto si caratterizza dunque per il più alto carico di spesa out of pocket, la più bassa quota di spesa pubblica per la salute come proporzione della spesa sanitaria totale e la più bassa proporzione di budget governativo devoluto alla sanità. Benché la Costituzione del 1952 consideri l’assistenza sanitaria gratuita quale un diritto fondamentale per tutta la popolazione, il sistema di finanziamento della spesa sanitaria ha un carattere fortemente regressivo tale da mantenere ed espandere le diseguaglianze sociali e sanitarie.

Le risorse finanziarie raggiungono entità diverse tra cui il Ministero della Sanità, il Ministero dell’Università, l’Organizzazione per l’Assicurazione Sanitaria (HIO), altri ministeri, enti del settore pubblico (tra cui governatorati e distretti) e NGO (Figura 2).

Figura 2. Uso del fondi per la sanità[4]

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Il mercato degli erogatori è egualmente frammentato. Il Ministero della Sanità gestisce un grande numero di ospedali e centri sanitari. Anche altre entità del settore pubblico, tra cui l’HIO e le Università gestiscono proprie strutture. Vi è un mercato privato in espansione composto da ospedali, ambulatori, farmacie e guaritori tradizionali. I flussi finanziari dagli enti finanziatori ai committenti e da questi agli erogatori avvengono lungo percorsi mutualmente esclusivi (silos): ciò rende difficile il coordinamento tra i vari settori ed attori che operano nel sistema.

3. Committenti ed erogatori

Il Ministero della Sanità riceve dal Ministero delle Finanze uno stanziamento corrispondente al 19% della spesa sanitaria totale da utilizzare per il funzionamento delle strutture centrali e della rete di servizi di assistenza (60% del totale) o per trasferimenti agli Ospedali universitari, all’HIO e ad altri operatori sanitari pubblici e privati (40% del totale). Il Ministero della Sanità è una struttura complessa che a livello centrale comprende 7 divisioni e circa 100 dipartimenti. Dai 27 governatorati, dotati di un’organizzazione semplificata ma corrispondente a quella centrale, dipendono 255 distretti sanitari.

Il Ministero della Sanità svolge, a livello centrale, un ruolo strategico di committenza e regolamentazione del sistema; a livello dei governatorati, il ruolo di finanziatore e, a livello distrettuale, anche il ruolo di erogatore, gestendo una parte rilevante degli ospedali, dei letti di degenza e dei centri di salute. La contrazione del budget governativo e i programmi di aggiustamento strutturale hanno peraltro ridotto il ruolo pubblico di erogatore dei servizi di prevenzione e di assistenza di base.

L’HIO è l’ente assicurativo pubblico che garantisce copertura finanziaria per le prestazioni sanitarie del sistema di assicurazione sociale. All’HIO si affiancano altre mutue private di impresa o di categoria (es. sindacato dei medici, sindacato della scuola) che svolgono analogo servizio per i rispettivi gruppi di assicurati.

Il sistema privato è rappresentato da ONG e da professionisti che operano, per lo più, singolarmente e in regime ambulatoriale.

4. La riforma sanitaria

 A fronte della frammentazione del sistema assistenziale, della bassa qualità delle cure primarie e dell’eccessivo ricorso alla medicina specialistica, nel 1997 ha avuto inizio una riforma strutturale del sistema sanitario (Health Sector Reform Program – HSRP), con il sostegno di USAID e Banca Mondiale e poi di Unione Europea e Banca Africana di Sviluppo, basata su:

• separazione tra funzioni di committenza ed erogazione (purchaser/provider split);
• rafforzamento e decentramento dell’assistenza sanitaria di base a livello di distretto con definizione di un pacchetto di servizi essenziali erogato da Family Health Units accreditate (con il Family Health Fund quale agenzia committente);
• sviluppo del sistema nazionale di assicurazione sociale per garantire la copertura universale;
• riqualificazione delle funzioni di programmazione e regolazione del Ministero della Sanità[5].

Le varie componenti della riforma sono state implementate in modo eterogeneo: mentre il programma di riconversione dei centri sanitari di base nelle Family Health Units accreditate è stato portato avanti con efficacia unificando nella medicina di famiglia diversi programmi verticali (il 95% della popolazione ha accesso ai servizi di cure primarie entro 5 km[6]), la quota di popolazione assicurata dall’HIO è aumentata dal 35% nel 1995 a (solo) il 55% nel 2008. Diverse inefficienze hanno determinato lo stallo della politica assicurativa: l’HIO amministra solo una parte dei programmi di assicurazione sociale, che sono regolamentati in modo differente per diverse tipologie di assicurati; vi è forte squilibrio tra ricavi e spese a causa del generoso pacchetto di servizi erogati agli assicurati (tra cui i trattamenti all’estero e la chirurgia plastica); e tra i governatorati a basso reddito (nell’Alto Egitto) e quelli a reddito più elevato, con i primi che sopportano costi maggiori.

Dal 1990 il governo ha attivato un fondo discrezionale di trattamento all’estero di cui hanno beneficiato quasi 2 milioni di persone nel 2008/09 (Program for Treatment at the Expense of the State). Le spese del fondo  sono cresciute in modo esponenziale soprattutto per quanto riguarda le malattie croniche, insufficienza renale, chirurgia ortopedica, oncologia e oculistica.

5. Conclusioni

La necessità di aumentare gli investimenti pubblici nel settore sanitario e di ridurre le vaste diseguaglianze di reddito, geografiche e tra città e campagna, sono le sfide principali per il sistema sanitario egiziano. L’aumento della spesa pubblica dovrebbe essere  destinato a migliorare la qualità dell’assistenza ospedaliera, alla sanità pubblica, ai programmi di controllo delle malattie croniche e a promuovere stili di vita salubri. Nonostante vi sia stato negli ultimi anni un aumento della spesa nei servizi di cure primarie e nel sistema assicurativo, la spesa privata delle famiglie ha continuato a crescere, rendendo necessario proteggere le fasce più povere attraverso un aumento della spesa pubblica. L’OMS indica infatti che solo quando la spesa sanitaria privata è inferiore al 20% della spesa totale si evita che le famiglie vadano incontro a spese catastrofiche a causa delle cure mediche[7].

L’espansione del sistema assicurativo pubblico è poi rimasta in mezzo al guado, con il suo carico di frammentazione, inefficienze e inequità: richiederebbe una riforma comprensiva delle assicurazioni sanitarie oppure l’approdo verso un servizio sanitario nazionale finanziato tramite la fiscalità generale. Anche una riforma del settore farmaceutico, responsabile della quota più elevata di spesa delle famiglie, appare necessaria per ridurne l’entità della spesa, regolamentare il mercato e migliorare l’equità. 

Enrico Materia. Agenzia sanità pubblica, Lazio

Guglielmo Riva. Esperto di sanità pubblica

Bibliografia

Spenti riflettori e telecamere, le idee del Big Bang sulla sanità appaiono vecchie e riciclate.

Nel supermarket delle idee allestito da Matteo Renzi alla Leopolda di Firenze non mancano alcuni prodotti sanitari. Per trovare online le idee (sei) sulla sanità bisogna cliccare sul macro-tema arancione dedicato a “Far quadrare i conti per rilanciare la crescita”.

La scelta di collocare i temi della salute nel capitolo della quadratura dei conti  rientra nella classica cornice concettuale neo-liberista (vale a dire: “Tagliare sempre e comunque la spesa sanitaria pubblica”). Non a caso il suggeritore della parte economica del Big Bang è Luigi Zingales, della scuola economica di Chicago, la stessa che negli anni 80, con Milton Friedman[1], ha elaborato e disseminato in tutto il mondo – committenti Ronald Reagan e Margaret Thatcher – le politiche neo-liberiste che sono all’origine della disuguaglianza crescente dei redditi, che ha generato gli attuali eccessi di debito privato e pubblico[2], causa del disastro globale che stiamo vivendo[3].

Per questo motivo le idee sulla sanità contenute nel catalogo del Big Bang sono ben poco innovative: alcune sono ovvie e scontate (es: “in ospedale solo quando serve veramente”), altre ricopiate in fretta e in furia da altre proposte (es: “costo standard”), altre infine messe lì per fare colpo senza dare soluzioni alternative (es: “abolizione dell’attuale ruolo del medico di medicina generale”).

L’impressione immediata è che manchi una visione complessiva e un senso politico e che si proceda solo sulla base di spot, con l’unico orizzonte contenuto nel titolo del macro-tema: far quadrare i conti.

Ma vediamo nel dettaglio i 6 punti, brevemente commentati.

1. Costi standard, subito. 
Immediata introduzione di un patto di stabilità interno non derogabile sui parametri dei costi standard. Lo scopo è quello di uniformare la spesa sanitaria nelle diverse realtà locali.


   Lo strumento per uniformare la spesa sanitaria nelle diverse realtà locali esiste dal 1992, quando con la legge 502 fu introdotto il finanziamento delle ASL attraverso la quota capitaria (ovvero un tot predeterminato di risorse per abitante).  Se diverse  Regioni sono gravate dai debiti e non raggiungono il pareggio di bilancio  non è dovuto alla mancanza di parametri di riferimento,  che non sono però i costi standard (inutilmente propagandati dalla Lega), ma appunto la quota capitaria (vedi post Costo standard in sanità: tanto rumore per nulla?).
   In termini generali (nazionali) il nostro sistema sanitario registra un livello di spesa assai contenuto rispetto non solo agli USA, ma anche alla gran parte dei paesi  dell’Europa occidentale (vedi grafico ).
2. Il medico di base va completamente ridefinito.
Completa riorganizzazione della medicina sul territorio: radicale cambiamento del ruolo della medicina di base. Abolizione dell’attuale ruolo del medico di medicina generale. Creazione di ambulatori polispecialistici sul territorio. Consorzio dei medici di medicina generale.
 

   L’abolizione del ruolo di primo livello d’intervento e di filtro della medicina di base e la creazione di ambulatori polispecialistici sul territorio ci riporta nientemeno che al modello Semashko di staliniana memoria.  In Unione Sovietica e paesi satelliti vigeva infatti un sistema sanitario che non prevedeva la presenza di medici generalisti di famiglia e si fondava sui “policlinici”,  ovvero su ambulatori specialistici territoriali a cui si rivolgeva la popolazione per qualsiasi esigenza.Poi si aggiunge, en passant, “Consorzio dei medici di medicina generale”.  Poiché nel Big Bang niente è lasciato al caso, il termine Consorzio deve far riflettere. Si potevano usare altre voci assai più consuete come “Gruppi”, “Associazioni”, “Cooperative”. Si usa il termine Consorzio, che è quello introdotto nella riforma Cameron, tesa a privatizzare l’intero sistema sanitario inglese (vedi  il post La fine del sistema sanitario inglese).
3. In ospedale solo quando serve veramente. 
Far lavorare in rete gli ospedali per le terapie d’urgenza, ad alto costo, tecnologicamente sofisticati. Ciascuno caratterizzato da una propria peculiarità. Razionalizzazione dei servizi. Occorre riservare l’ospedalizzazione dei pazienti solo nei casi in cui effettivamente sia necessaria.
   La proposta di evitare i ricoveri inutili è tanto condividibile, quanto ovvia. Ma per realizzare questo obiettivo non è sufficiente declamarlo: è necessario potenziare i servizi “a monte” dell’ospedale, cioè i servizi territoriali, a partire dalle attività associate dei medici di famiglia, dotate dei necessari supporti infermieristici e diagnostici e delle indispensabili infrastrutture edilizie (vedi “case della salute”)  atte ad accoglierle.Giusto il concetto di “rete” per gli ospedali, ma questo deve valere anche per i livelli “di base” – pediatrie, punti nascita, specialità chirurgiche.
4. Chiudere ospedali con meno di 100 letti e quelli senza anestesia e rianimazione.
Chiudere tutti gli ospedali con meno di 100 posti letto e che non abbiano un servizio di anestesia e rianimazione aperto 24 ore su 24. Questi dovrebbero essere ospedali per pazienti cronici a lunga degenza a bassa intensità di cure ma a basso costo. Dovrebbero essere di supporto agli Ospedali ad alta complessità e alto costo, i quali dovrebbero esclusivamente gestire la fase acuta e poi inviare a strutture con costi ridotti. Ne consegue anche la necessità di un’assistenza domiciliare efficace e ben coordinata. Nei grandi ospedali bisogna cancellare i doppioni, la moltiplicazione dei reparti ad alto costo e ad alta tecnologia creati solo per moltiplicare i ruoli direttivi.
   La questione della chiusura dei “piccoli ospedali” è presente nel dibattito politico e nella normativa nazionale fin dagli anni ’90, motivata soprattutto dalla necessità di raggiungere – in presidi ospedalieri di dimensioni adeguate – volumi di attività che consentano di offrire ai cittadini un servizio qualitativamente affidabile.La chiusura dei “piccoli ospedali” rappresenta una buona opportunità per rafforzare i servizi territoriali (con la trasformazione in “case della salute” o in strutture per “cure intermedie”),  offrendo con ciò alla comunità locale un giusto “risarcimento”.
5. Diagnosi e terapie con percorsi “regionali”.
Creazione di percorsi diagnostici terapeutici su base regionale. Lo scopo è stabilire procedure e comportamenti comuni rispetti ad una data patologia e in parallelo gestire e organizzare l’offerta delle diverse prestazioni sanitarie.
   L’idea è vecchiotta. Da anni Ministero della Salute, Regioni, ASL producono in grande quantità linee guida e percorsi diagnostico-terapeutici con esiti alterni.  Le linee guida sono per definizione “raccomandazioni” e non hanno valore vincolante nei confronti dei medici (com’è giusto che sia). Non basta scriverle per indurre comportamenti virtuosi: bisogna confrontarsi, ricercare  il consenso, svolgere attività di formazione e di audit.  L’operazione non è semplice. E poi c’è un problema che richiede questo sì un’idea brillante per risolverlo: come contrastare il conflitto d’interessi (farmaceutici) in cui è invischiata una parte dei medici e che impedisce loro di applicare serenamente le linee guida.
6. Stop alle esternalizzazioni facili e costose.
Esternalizzare, ma non pagare di più. In via generale le esternalizzazioni aziendali servono sia per assicurare un servizio migliore rispetto a quello interno, sia per ridurre i relativi costi. Succede in sanità che l’esternalizzazione dei servizi troppo spesso si traduce non in un risparmio ma in un incremento dei costi, tanto che costa di più l’infermiera esternalizzata dell’infermiera interna. Allo stesso modo troppo spesso i beni e servizi acquistati dalle aziende sanitarie, hanno prezzi medi addirittura superiori a quelli di mercato, mentre sarebbe del tutto ovvio pensare che, dato l’ammontare delle quantità acquistate, si possano ottenere prezzi più bassi. Inoltre l’esternalizzazione è troppo spesso gravata da attività professionalmente scadente. Occorre in questo strutturare e controllare l’iter formativo individuale.
   L’outsourcing è considerata una forma strisciante di privatizzazione dei servizi sanitari pubblici, specie se applicata ai servizi “core”, come l’assistenza infermieristica.  È incoraggiante notare che lo stesso Big Bang ne denunci il fallimento in termini di efficienza e qualità.

Alla caccia di nuove idee

 Una premessa di carattere generale è d’obbligo.  I “Chicago boys” hanno da sempre avuto più a cuore gli interessi delle grandi compagnie multinazionali – del farmaco, del tabacco, del cibo – che quelli della salute delle popolazioni.   L’ideologia neo-liberista è incapace di (ed è avversa a)  considerare la salute come un diritto e una risorsa.  Per questo le sue ricette sono sempre lontane dagli interessi di salute delle persone e – paradossalmente – spesso portano a un’incontrollata crescita della spesa sanitaria, come è successo negli USA.   

Oggi i  principali problemi che il servizio sanitario nazionale deve affrontare sono: l’esplosione delle malattie croniche, il dilatarsi delle diseguaglianze nella salute (in linea con la terribile espansione delle diseguaglianze socio-economiche), le sempre minore disponibilità di risorse finanziarie. Suggeriamo quindi a Renzi di prendere nota delle idee, le vere idee nuove, utili per la salute delle persone, non nostre ma della comunità scientifica internazionale, che i suoi ghost writers sembrano ignorare.

1. La prevenzione.
   È stato dimostrato che con una dieta sana, una regolare attività fisica ed evitando l’uso del tabacco potrebbero essere evitati fino all’80% delle malattie coronariche, il 90% dei casi di diabete di tipo 2, e il 40% dei casi di tumori. Gli effetti degli stili di vita sullo stato di salute della popolazione sono tanto straordinari quanto inequivoci, a dimostrazione del fatto che nel destino di salute delle persone contano molto di più i comportamenti dei singoli che le influenze del patrimonio genetico. Ma ritenere che l’aderenza a un determinato stile di vita (e di conseguenza la probabilità di contrarre una determinata patologia) sia nient’altro che il frutto della libera e consapevole scelta dell’individuo è la banale semplificazione di un problema molto complesso. A testimoniare la complessità della questione sta la constatazione che i comportamenti nocivi per la salute si concentrano nelle fasce meno favorite della popolazione e che – come abbiamo già notato – queste fasce sono le più colpite da malattie croniche.Non è semplice promuovere  stili di vita salutari e ancor più difficile cercare di modificare i comportamenti francamente insalubri. Infatti, agli elementi soggettivi che inducono le persone a seguire stili di vita insalubri (condizioni di stress cronico, comportamenti compensativi, etc) si aggiungono i fattori di mercato che condizionano le scelte delle persone: la pubblicità, la moda e anche banali e spesso decisivi calcoli economici (es: i cibi ad alto contenuto calorico e a basso contenuto nutritivo sono in generale a più basso prezzo).L’obiettivo è quello di “aiutare le persone a fare le scelte giuste per la loro salute” e quindi ridurre il numero delle persone che si ammalano. La strategia è quella della “salute in tutte le politiche” (urbanistiche e ambientali, del welfare, della viabilità e del trasporto, del commercio e della grande distribuzione, della scuola, della cultura e dello sport,  etc).
2. Il potenziamento delle cure primarieL la sanità d’iniziativa.
   Dall’OMS in giù tutti concordano che per affrontare l’epidemia delle malattie croniche devono essere potenziate le cure primarie e i servizi territoriali.  La medicina generale è la chiave di volta di questo potenziamento e il suo ruolo (primo livello d’intervento e filtro) va rafforzato e non certo abolito.  Il rafforzamento del ruolo dei medici di famiglia passa per lo sviluppo dell’attività associata e dei team multidisciplinari  (con la determinante presenza degli infermieri), per la creazione di infrastrutture edilizie tipo “Case della salute”,  e per l’adesione a un modello d’intervento noto come “sanità d’iniziativa”, il  cui Il paradigma è quello che meglio si adatta alla gestione delle malattie croniche, perchè i suoi attributi sono:
   • La valutazione dei bisogni della comunità e l’attenzione ai determinanti della salute (anche quelli cosiddetti “distali”, ovvero quelli socio-economici, che sono alla base delle crescenti diseguaglianze nella salute, anche sul versante dell’utilizzazione e qualità dei servizi, nei portatori di malattie croniche).
   • La propensione agli interventi di prevenzione, all’utilizzo di sistemi informativi e alla costruzione di database, alle attività programmate e agli interventi proattivi (es: costruzione di registri di patologia, stratificazione del rischio, richiamo programmato dei pazienti, etc).
   • Il coinvolgimento e la motivazione degli utenti, l’attività di counselling individuale e di gruppo, l’interazione con le risorse della comunità (associazioni di volontariato, gruppi di autoaiuto, etc.).

   Per approfondimenti vedi numerosi post pubblicati nelle sezioni “Cure primarie” e “Malattie croniche”.

3. L’equità nella salute.
   Il tema è così ampiamente trattato in questo sito web  da non necessitare di una particolare riflessione al fine di sottolinearne la rilevanza, per una proposta politica che abbia “qualche cosa di sinistra”.Il richiamo ci sembra tuttavia ancor più necessario in una situazione di crisi economica e sociale e di riduzione del reddito e dei risparmi familiari, che di fatto erode l’universalità di accesso al Servizio sanitario nazionale, rendendo più difficile il ricorso al privato “out of pocket” con cui larga parte della popolazione controbilancia le difficoltà di accesso dovute alle lunghe liste di attesa o a carenze di offerta.Proposta: una “Delivery Unit”, sul modello anglosassone – come suggerito in termini generali nella Proposta 32 del Big Bang – finalizzata a valutare e monitorare politiche di contrasto delle disuguaglianze, come sperimentato in altri paesi[4].
4. La responsabilità e l’appropriatezza.
   Nessuno vorrebbe mai pronunciare il termine “razionamento” applicato all’assistenza sanitaria, ma in una situazione come quella che stiamo vivendo – di riduzione effettiva delle risorse disponibili a fronte di una crescente domanda di servizi – l’unica strada per evitare che vengano ridotti i livelli essenziali d’assistenza (o che la qualità dei servizi offerti si deteriori pericolosamente) è quella della responsabilità e dell’appropriatezza. Il richiamo a questi due fondamentali principi riguarda tutti.
   • Riguarda in primo luogo politici e amministratori a cui è richiesta competenza, austerità e  rigore morale nella gestione della cosa pubblica, nella lotta agli sprechi, nel perseguimento dell’efficienza, dell’efficacia e dell’ equità.
   • Riguarda il mondo accademico, della scienza e della ricerca  a cui si chiede responsabilità e discernimento nel proporre soluzioni enormemente costose per ottenere minimi benefici clinici.
   • Riguarda il mondo medico – nelle sue molteplici articolazioni: ordini professionali, società scientifiche, organizzazioni sindacali,  medici specialisti, medici di famiglia – per il quale l’appropriatezza prescrittiva, basata sui principi del costo-efficacia e/o dell’efficacia clinica, non è ormai più solo un requisito tecnico-professionale, ma anche un dovere etico, un imperativo deontologico.
   • Riguarda infine tutti i cittadini che devono imparare a considerare il servizio sanitario regionale un bene prezioso della comunità da usare con parsimonia e responsabilità.

Infine un’idea “digitalizzare la sanità”, ripresa dalla Proposta 61 del Big Bang  “E&Open Government– Un piano nazionale per digitalizzare i servizi pubblici e ridurre la burocrazia. Adottare un piano complessivo per digitalizzare i servizi pubblici e gestire meglio il welfare, l’educazione, la giustizia, la sanità, i trasporti, la sicurezza.”Una proposta con obiettivi precisi, per non essere veicolo di un ovvio progredire dell’informatica (da un lato) o un progetto di finanziamento indifferenziato del settore  e dei produttori (dall’altro), che dovrebbe:

• facilitare i rapporti tra il paziente e i suoi curanti: accesso a tutti i risultati delle proprie analisi di laboratorio e di diagnostica per immagini, prenotazione visite, richiesta di ripetizione di ricette (e spedizione online della ricetta presso la farmacia più vicina), possibilità di contatti via e-mail (o in video conferenza) col proprio medico, i farmacisti, tutti i componenti del team assistenziale.
• Facilitare i rapporti tra strutture sanitarie: connessione informatica in rete  per trasmissione di referti (firma digitale) e trasferimento di immagini radiologiche e elettrocardiografia. Priorità di connessione delle strutture territoriali verso le strutture ospedaliere.
• Aumentare la sicurezza del paziente ospedalizzato con identificazione elettronica (bracciale). Obiettivo perseguito in altre nazioni, che hanno ormai circa il 100% di pazienti identificati, e su cui vi è ormai una ampia letteratura[5].

Marco Geddes. Direttore sanitario. Presidio ospedaliero Firenze centro. Azienda Sanitaria di Firenze. Gavino Maciocco, Dipartimento di Sanità Pubblica. Università di Firenze.

Durissimi i tagli a un sistema sanitario già in crisi.  Allarmanti gli indicatori di salute: aumentano i suicidi e le infezioni da HIV.

Il sistema sanitario greco è una specie di “incompiuta”, un sistema “atipico” e pieno di contraddizioni che la terribile crisi economica ha enormemente amplificato.

La Grecia fa parte di quei paesi del sud Europa – insieme a Italia, Spagna e Portogallo – che tra gli anni 70 e 80 decisero di passare dal modello “mutualistico” (“Bismarck”) al modello “servizio sanitario nazionale” (“Beveridge”).  Tuttavia, in Grecia questa transizione non si è mai completamente realizzata, registrando una serie interminabile di crisi [1] (vedi Risorse).

L’atto di nascita del servizio sanitario nazionale ellenico risale al 1983, ma questo atto non ha sostituito la diffusa e complessa rete di assicurazioni sociali che si erano stratificate nel tempo a partire dal 1922.
Diverse leggi varate negli anni 90 e – la più recente – nel 2004 hanno cercato di razionalizzare il sistema, ma senza successo con la conseguenza che a tutt’oggi nel paese coesistono due sotto-sistemi sanitari:

• uno – il servizio sanitario nazionale –  finanziato dalla fiscalità generale
• l’altro – il sistema mutualistico – finanziato dai contributi dei datori di lavoro e dei dipendenti.

Ma a causa dell’inefficienza del sistema, la principale fonte del finanziamento (circa il 40%) proviene direttamente dalle tasche dei cittadini che ricorrono – out-of-pocket – al florido mercato privato e che spesso, nel settore pubblico, devono pagare sotto-banco gli operatori sanitari per ricevere le prestazioni.
L’inefficienza del sistema spiega anche perché la Grecia registri – con il 9,6% del PIL destinato alla sanità – un livello di spesa sanitaria totale superiore alla media OCSE.

La catastrofe economico-finanziaria in cui è precipitato il paese si è inevitabilmente riflessa sul sistema sanitario e sulla salute dei cittadini. Una situazione drammatica che Lancet sta seguendo con articoli e corrispondenze dirette dal paese.

Il budget della sanità è stato duramente tagliato e hanno perso il lavoro 26 mila dipendenti pubblici del servizio sanitario, di cui 9.100 medici[2]. Anche a  causa del malfunzionamento dei servizi ambulatoriali, i ricoveri ospedalieri sono aumentati del 24% dal 2009 al 2010 e dell’ 8% nella prima metà del 2011 rispetto allo stesso periodo del 2010. Ospedali che peraltro funzionano sempre peggio a causa del taglio  budget del 40%, e della conseguente carenza di farmaci e personale.

I ricercatori greci e inglesi dell’Università di Cambridge e della London School of Hygiene and Tropical Medicine, autori di uno degli articoli di Lancet[3] che ha avuto una larga eco nella stampa internazionale, riportano una serie di dati che evidenziano un peggioramento delle condizioni di salute della popolazione. E’ aumentata la percentuale di persone che considera la propria salute “cattiva” o “molto cattiva” e di coloro che rinunciano a curarsi a causa della crisi (Figura 1).

Figura 1.

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I suicidi sono aumentati del 17% dal 2007 al 2009 e – dato ufficioso riferito in parlamento – del 25% dal 2009 al 2010. Secondo il Ministro della Sanità nella prima metà del 2011 i suicidi sono aumentati del 40% rispetto allo stesso periodo del 2010.

Altri indicatori allarmanti sono l’aumento della violenza, con omicidi e rapine che sono raddoppiati tra il 2007 e il 2009.  È stato registrato un significativo aumento delle infezioni da HIV: + 52% nel 2011 rispetto al 2010 (922 nuovi casi vs 605). Metà di questo incremento è legato alle infezioni contratte da consumatori di stupefacenti per via iniettiva. La prevalenza dell’uso di eroina è aumentato del 20% dal 2009 al 2010, mentre nello stesso periodo si è ridotto di un terzo il budget destinato ai servizi per tossicodipendenti.

“Complessivamente – così si conclude l’articolo[3] – il quadro della salute in Grecia è preoccupante. Questo ci deve far riflettere sul fatto che nel tentativo di ripianare il debito la gente comune sta pagando il prezzo più alto: non avendo più accesso alle cure e ai servizi di prevenzione, esponendosi a maggiori rischi di contrarre HIV e altre malattie sessualmente trasmesse, e nei casi peggiori perdendo la propria vita.  È necessaria una maggiore attenzione alla salute e all’accesso ai servizi sanitari per evitare che la crisi greca non minacci la principale fonte della ricchezza del paese – il suo popolo”.

Risorse
Economou C. Greece: Health system review  [PDF: 1,8 Mb]. Health Systems in Transition, 2010, 12(7):1–180.

400 medici di sanità pubblica, specialisti e accademici chiedono alla Camera dei Lord di bloccare la riforma del sistema sanitario inglese sostenuta dal governo conservatore Cameron.

La legge di riforma del sistema sanitario inglese (“The health and social care bill” – vedi Dossier NHS) è in dirittura di arrivo: è stata approvata con una larga maggioranza alla Camera dei Comuni e attende il passaggio definitivo alla Camera dei Lord.

Il 4 ottobre il quotidiano londinese The Daily Telegraph ha pubblicato un appello di 400 medici di sanità pubblica, specialisti e accademici, tra cui figurano le firme di  Michael Marmot, Martin McKee e Margaret Whitehead.  La lettera è rivolta  alla Camera dei Lord in vista dell’imminente discussione della legge.

“ Sir, noi come medici di sanità pubblica e specialisti siamo angosciati riguardo alla legge di riforma sanitaria presentata dal governo. La riforma provocherà un danno irreparabile al servizio sanitario nazionale, ai singoli pazienti e alla società nel suo complesso.  La salute sarà così fortemente commercializzata da frammentare l’assistenza dei pazienti, aggravare i rischi per la sicurezza dei pazienti, erodere l’etica medica e la fiducia nel sistema sanitario, allargare le diseguaglianze nella salute,  sprecare molti soldi nel tentativo di regolare la competizione, minare la capacità del sistema sanitario di rispondere efficacemente alle epidemie e alle altre emergenze di sanità pubblica.

Mentre osserviamo con interesse l’enfasi posta nello stabilire legami più stretti tra sanità pubblica e governi locali, la riforma di fatto distruggerà, frammenterà e indebolirà le capacità della sanità pubblica della nostro paese.

Il governo afferma che la riforma ha il sostegno delle professioni sanitarie. Non è vero. Non ha neanche il supporto dell’opinione pubblica.

La legge eroderà i fondamenti etici e solidaristici del NHS e non produrrà più efficienza, qualità,  equità e libertà di scelta.

Noi chiediamo alla Camera dei Lord di respingere la legge. E’ il momento di uccidere la legge.”

Nessuno al mondo gode di un’assistenza sanitaria così costosa (a carico dei contribuenti) come quella dei deputati italiani.  Una diseguaglianza intollerabile.

Gli italiani percepiscono sempre più i politici come – per usare la solita logora parola – una “casta” che si fa gli affari suoi, e che se li fa con impunità e senza vergogna. Ad alimentare questa percezione sta la serie interminabile di privilegi di cui gode appunto la “casta”, uscita pressoché indenne dai provvedimenti della “manovra”.  I motivi di insofferenza, e di ribellione, sono quindi molti  e crescenti, anche perché le informazioni che provengono dal “palazzo” sono sempre più precise  e circostanziate, come nel caso dell’assistenza sanitaria integrativa di cui godono i deputati e i loro congiunti.  La notizia richiede di essere commentata perché rappresenta una delle più eclatanti diseguaglianze nell’assistenza sanitaria registrate nel nostro paese.

Nella Figura 1  sono riportati differenti livelli di spesa sanitaria pro-capite (pubblica + privata, che include anche la spesa eventuali assicurazioni integrative) di USA, media dei paesi OCSE e Italia ricavati dai dati OCSE 2009 (vedi post Compiti per le vacanze) e la spesa sanitaria  pro-capite dei deputati italiani (inclusi i familiari/conviventi) calcolata dalla somma della spesa per l’assistenza integrativa (pagata con i soldi dei cittadini) e la spesa sanitaria pubblica.

Figura 1. Spesa sanitaria pro-capite ($)

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Il confronto è impressionante: i 630 deputati e i loro 1.109 familiari/conviventi spendono 10.269 dollari pro-capite, una cifra di gran lunga superiore a quella di un cittadino USA (7.961 $), della media dei cittadini OCSE (3.223 $) e dei cittadini italiani comuni (3.137 $).

I 630 deputati e 1109 familiari, compresi anche i conviventi di fatto (come hanno deciso, su espressa proposta dell’onorevole Casini) nel 2010 hanno speso (abbiamo speso per loro… ) per assistenza integrativa  10.117.000 (diecimilioni e centodiciassettemila) euro.  Come?

Qualche esempio:

• per gli occhiali 480.000 (276 euro a testa, in un anno, compresi i familiari!)
• per la psicoterapia 257.000 euro
• per fisioterapia 976.000 euro.

E via dicendo…

Poi, il Parlamento (con responsabilità separate, perché la maggioranza se l’è fatta la manovra e votata ponendo la fiducia) ha imposto o aumentato i ticket per far fronte al crescente indebitamento del paese. Per fortuna ha mantenuto qualche esenzione per reddito e patologia e, ovviamente, ha esentato dal ticket gli onorevoli e i loro familiari e conviventi.

Di fatto è così, perché con l’assistenza integrativa glielo rimborsiamo. Nel 2010, 153.000 euro per rimborso ticket!

Ovviamente i possibili spunti di riflessioni sono diversi:

• Perché i deputati italiani, oltre a molti altri privilegi più o meno noti, hanno diritto anche a questo?
• Perché non riguarda solo loro ma anche i loro familiari (anche i conviventi di fatto)?
• Perché non si fanno curare solo dal Servizio Sanitario Nazionale (con l’ovvio messaggio positivo che ne deriverebbe)?
• Perché hanno questo privilegio che non viene esteso a tutti i dipendenti statali? In una parola, perché un Ministro della Repubblica conta più dell’usciere di una biblioteca pubblica, magari di provincia? In fondo entrambi servono lo Stato, no?

Potremmo fare molte altre domande ma, per essere originali, daremo un taglio inaspettato alla questione: tra le varie voci di spesa (alcune esilaranti, come omeopatia, balneoterapia, shiatsuterapia, massaggio sportivo ed elettroscultura – queste ultime purtroppo ancora sconosciute nella loro sostanza) non poteva mancare quella per le “cure odontoiatriche”.

Mettendo da parte l’amarezza per un settore della salute da sempre sottodimensionato (come offerta e servizi) per il cittadino ma che – vedremo – diventa rilevante per la “Casta”, questa voce di spesa può aiutarci a fare una riflessione di più ampio respiro: che cos’è l’odontoiatria in Italia?

Il modello odontoiatrico italiano è quello di moltissimi altri paesi del mondo (nord e sud, in questo caso, fa poca differenza): un sistema principalmente privato, incentrato su un approccio molto curativo e poco (o per niente) preventivo, tendente all’alta tecnologia, individuo-centrico e svincolato dalla medicina di comunità (e figurarsi dalla Primary Health Care).

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ci dice che questo modello odontoiatrico è insostenibile, finisce per essere la quarta (!) voce di spesa di un sistema sanitario[1]. Inoltre è incapace di incidere sul peso della patologia: curiamo i malati senza intervenire sui determinanti di malattia; curiamo 1 carie dei denti permanenti su 2 nel mondo occidentale, quando va bene, e 1 su 50 nei paesi a basso reddito[2]. Purtroppo, in Italia, non possiamo sapere quanto costerebbe tutta l’odontoiatria di cui c’è bisogno: il modello largamente privato limita per sua natura l’accesso e sono in molti a rimanerne esclusi.

Tuttavia possiamo farci un’idea sul costo di questo tipo di odontoiatria (cioè come la facciamo nel servizio privato e spesso la vorremmo riproporre anche in quello pubblico) se il nostro Servizio Sanitario Nazionale volesse “offrirla” a tutti.

Basta guardare la spesa per le cure odontoiatriche dei deputati italiani: tre milioni e 92mila euro in un anno; un costo folle e ingiustificabile. Pensate di rapportarlo a tutta la popolazione! Non sarà allora anche questa una riprova che l’odontoiatria che facciamo, insegniamo e promuoviamo è davvero insostenibile e fuori della realtà?

Marco Geddes e Guido Benedetti, Osservatorio Italiano sulla Salute Globale

Bibliografia

1. World Health Organization. Bulletin of the World Health Organization, Oral health, general health and quality of life. Geneve: WHO, 2011 [Ultima consultazione: 11.09.2011].
2. Beaglehole R, Benzian H, Crail J, Mackay J. The Oral Health Atlas – Mapping a neglected global health issue. Cointrin, Geneve, Switzerland: FDI World Dental Federation; 2009.

Le statistiche sanitarie dell’OECD (ultima edizione 2011) da cui si possono ricavare utili notizie e preparare interessanti grafici…

L’OECD ha pubblicato la versione 2011 delle statistiche sanitarie di 33 paesi industrializzati (generalmente riguardanti l’anno 2009), mettendo a disposizione anche un file excel (vedi risorse), da cui si possono preparare interessanti grafici.

Il grafico sottostante si riferisce alla spesa sanitaria come % del PIL e alla spesa sanitaria pro-capite, con evidenziata la posizione dell’Italia [PDF: 255 Kb].

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Gavino Maciocco, Dipartimento di Sanità Pubblica, Università di Firenze

Risorse

Statistiche OECD 2011: file excel