Adriano Cattaneo

Il sistema sanitario britannico è destinato a una profonda e rapida trasformazione. Tra le varie, temute conseguenze c’è anche lo smantellamento degli indicatori di sanità pubblica che hanno permesso di elaborare, in epoche diverse, fondamentali rapporti sullo stato di salute della popolazione e sulle sue disuguaglianze.

La riforma o controriforma, a seconda dei punti di vista, del glorioso National Health Service (NHS) britannico è diventata legge. L’atto, dal semplice titolo Health and Social Care Act 2012, acquistabile a £ 44.75 scrivendo al famoso Stationery (cancelleria) Office di Sua Maestà, ma anche liberamente scaricabile, porta la data del 27 Marzo 2012. È un documento di 473 pagine che non ho letto perché, per un non azzeccagarbugli come me, risulta francamente illeggibile.
Nella stesura, credo sia stato adottato il metodo Ghedini: una serie di parti, sezioni, capitoli, appendici, schede, note e codicilli, con continui rimandi interni ed esterni, a precedenti leggi e regolamenti, che fanno perdere il lettore come in un labirinto. Dentro il quale, come nelle migliori performance ghediniane, si può nascondere di tutto. Non a caso, in prima pagina, appare questo avviso: Explanatory Notes have been produced to assist in the understanding of this Act and are available separately. Gli stessi estensori dell’atto, o forse l’editore, si sono resi conto della difficoltà, un po’ come Gasparri che, rileggendo la sua legge, non la capisce. Anche la British Medical Association si è sentita in dovere di pubblicare un breve documento che illustra la riforma at a glance (What we know so far… Health and Social Care Act 2012 at a glance – PDF: 205 Kb).[1]

Al povero lettore comune, quale io sono, non resta che affidarsi agli esegeti. Per fortuna nel Regno Unito ce ne sono molti. Le principali riviste mediche britanniche – Lancet, BMJ, Social Science and Medicine, Journal of Epidemiology and Community Health, e probabilmente altre che non giungono alla mia scrivania, hanno ospitato per mesi lettere, commenti e articoli che hanno fatto le pulci alla riforma, in generale criticandola.
C’è chi mette in guardia sul rischio di instabilità finanziaria per impreviste turbolenze dei costi.[2] Chi si chiede a quali istituzioni, e con quali criteri, spetterà decidere a quali entità esterne affidare l’organizzazione delle cure.[3] Chi ha avvertito fin dall’inizio che affidare la responsabilità dell’organizzazione delle cure a entità esterne vuol dire privatizzare.[4] Chi non capisce quali problemi la riforma voglia affrontare, quali proposte avanzi (sospettando che nascondano dietro di sé solo la privatizzazione del NHS), e perché si avanzino in questo momento.[5] Chi invita ad imparare dai confronti con altri paesi.[ 6,7] Chi prevede una caduta negli abissi del malfunzionamento e dell’ingovernabilità.[8] C’è chi ha chiesto di ritirare la riforma.[9] E chi, come i direttori del BMJ, di Health Service Journal and del Nursing Times, ha scritto che questa riforma non s’ha da fare.[10]
Contro la riforma si sono pronunciate anche molte associazioni professionali britanniche, dalla British Medical Association al Royal College of General Practitioners, dal Royal College of Nursing al Royal College of Midwives.[11]
Tra gli accademici che si sono maggiormente spesi contro la riforma vi è Allyson Pollock, professoressa di Salute Pubblica presso il Centre for Primary Care and Public Health, Queen Mary, dell’Università di Londra. Nel Gennaio 2012 aveva scritto con altri un commento sul Lancet nel quale si chiedeva se la riforma avrebbe mantenuto l’universalità di accesso caratteristica finora del NHS.[12]
In una lettera pubblicata poco dopo ribadiva la fine dell’universalità del servizio.[13] Più tardi, in Marzo, aveva pubblicato sul BMJ un articolo nel quale analizzava le basi legali che avrebbero permesso, dopo l’entrata in vigore della riforma, di far pagare gli utenti per i servizi ricevuti.[14] Ma io sono stato particolarmente attratto dal suo ultimo articolo, nel quale sostiene che la riforma, cambiando il denominatore degli indicatori di salute, potrebbe non permettere di analizzare le differenze tra classi sociali e di valutare di conseguenza l’equità del sistema.[15]
Come potrebbe succedere?

La riforma sostituirà l’attuale struttura amministrativa del NHS, basata sulla residenza in aree geografiche definite, con una basata sulla registrazione dei cittadini presso le general practices (i nostri medici di famiglia, da soli o associati) o i relativi consorzi. Ma questa registrazione non è permanente, può cambiare nel tempo, e soprattutto non è legata alla residenza: il cittadino di una certa area geografica può registrarsi, se vuole, presso una general practice lontana dal suo luogo di residenza. Come chiunque si interessi di salute pubblica sa, il NHS britannico è famoso, assieme a quello di pochi altri paesi, per le sue lunghe serie storiche, che hanno preceduto la sua stessa creazione nel 1948 – e risalgono in alcuni casi alla metà del 19° secolo – e che permettono di analizzare i cambiamenti dello stato di salute attraverso indicatori di morte e malattia disaggregabili per classe sociale. Ciò ha permesso di elaborare in epoche diverse rapporti sullo stato di salute e sulle sue disuguaglianze (famoso il Black report del 1980), basati sui quali sono state sviluppate politiche di contrasto e strumenti per misurare gli effetti delle stesse (anche se poi i risultati di queste politiche non sono mai stati brillanti e la Gran Bretagna continua ad essere iniqua e disuguale in termini di salute).

Tutte le attività di salute pubblica del paese sono state finora decise sulla base della distribuzione geografica degli indicatori di salute. I trends temporali e le modificazioni relative della grandezza degli indicatori, assieme alla distribuzione per età e ai cambiamenti di carattere socioeconomico, sono stati finora usati per valutare gli input e gli output dei servizi, per pianificare la formazione e la distribuzione del personale, e per l’allocazione di risorse, comprese quelle finanziarie. Tutto questo cambierà con la riforma. I Primary Care Trusts (PCT), organizzati su base geografica, saranno via via sostituiti dai Clinical Commissioning Groups (CCG), ognuno dei quali potrà contenere diverse general practices. I CCG, contrariamente ai PCT, non avranno una responsabilità territoriale, ma potranno reclutare utenti ovunque lo desiderino. Questi utenti, sparsi ovunque, costituiranno il denominatore per i rapporti annuali dei CCG, e quindi anche per gli indicatori di salute. Non solo: alcuni servizi di sanità pubblica, come le vaccinazioni, potrebbero non essere erogati dai CCG, che hanno solo responsabilità cliniche, per continuare ad essere funzioni svolte dalle autorità sanitarie locali. Ciò potrebbe portare a un doppio sistema di reporting, con due diversi denominatori. Senza contare il fatto che i database dei CCG potrebbero non essere ben amministrati e riempirsi periodicamente di individui deceduti, emigrati o iscritti ad altri CCG.

Un altro rischio ipotizzato dagli autori dell’articolo riguarda il fatto che i CCG potrebbero raccogliere meno dati degli attuali PCT sulle condizioni socioeconomiche dei loro assistiti. Questo, associato al fatto che i migliori CCG potrebbero attirare gli utenti più benestanti delle aree più deprivate e con CCG di minore qualità (reale o percepita), potrebbe avere un effetto distorcente sull’allocazione di risorse, che difficilmente potrebbero essere ancora distribuite sulla base dei bisogni. Ciò renderebbe ancora più difficile il monitoraggio delle disuguaglianze in salute e dell’equità delle risposte. Infine, è anche possibile che i CCG si uniscano e si separino nel tempo in base a considerazioni di efficienza economica; ciò porterebbe a interruzioni delle serie storiche di raccolta e interpretazione dei dati, rendendo il NHS britannico più simile al nostro spezzettato SSN. Andrei Langsley, il Ministro della Salute del governo Cameron/Clegg che ha ideato e portato a compimento la riforma, annunciava nel 2010 una “information revolution”.[16] È probabile che avesse ragione. Vedremo nei prossimi anni se questa rivoluzione porterà ad un miglioramento del NHS.

Adriano Cattaneo, RCCS Burlo Garofolo, Trieste

Bibliografia

1. What we know so far… Health and Social Care Act 2012 at a glance [PDF: 205 Kb]
2. Asthana S. Liberating the NHS? A commentary on the Lansley White Paper, “Equity and Excellence”. Social Science & Medicine 2011;72:815-20.
3. Reynolds L, McKee M. “Any qualifi ed provider” in NHS reforms: but who will qualify? Lancet 2012;379:1083-4.
4. Light DW, Condor M. Reflections on commissioning and the English coalition government NHS reforms. Social Science & Medicine 2011;72:821-2.
5. McKee M. Does anyone understand the government’s plan for the NHS? BMJ 2012;344:e399.
6. Ingleby D, McKee M, Mladovsky P, Rechel B. How the NHS measures up to other health systems. BMJ 2012;344:e1079.
7. van Ginneken E, Groenewegen PP, McKee M. Personal healthcare budgets: what can England learn from the Netherlands? BMJ 2012;344:e1383.
8. Coombes R. Into the abyss? How the health bill affects the NHS. BMJ 2012;344:e767.
9. Walshe K. The consequences of abandoning the Health and Social Care Bill. BMJ 2012;344:e748.
10. McLellan A, Middleton J, Godlee F. Lansley’s NHS “reforms”: something like this must never happen again. BMJ 2012;344:e709.
11. Wikipedia: Health and Social Care Act 2012
12. Pollock AM, Price D, Roderick P, Treuherz T, McCoy D, McKee M, Reynolds L. How the Health and Social Care Bill 2011 would end entitlement to comprehensive health care in England. Lancet 2012;378:387-9.
13. Pollock AM, Price D, Roderick P, Treuherz T. A flawed Bill with a hidden purpose. Lancet 2012;379:999.
14. Pollock AM, Price D, Roderick P. Health and Social Care Bill 2011: a legal basis for charging and providing fewer health services to people in England. BMJ 2012;344:e1729.
15. Pollock AM, Macfarlane A, Godden S. Dismantling the signposts to public health? NHS data under the Health and Social Care Act 2012. BMJ 2012;344:e2364.
16. NHS Launches Choice and Information Revolution NHS

Lo stato di salute degli italiani risulta complessivamente buono, anche se bisogna incentivare l’offerta di servizi preventivi e di politiche socio-sanitarie ad hoc che impediscano ai cittadini di ammalarsi. Dal punto di vista dell’assistenza, invece, permangono ed, in alcuni casi si intensificano, le differenze tra macroaree geografiche, tra singole regioni e tra uomini e donne.

Il Rapporto Osservasalute 2011, giunto alla nona edizione, è frutto di un’attività multidisciplinare che ha coinvolto esperti di sanità pubblica, clinici, demografi, epidemiologi, matematici, statistici ed economisti distribuiti su tutto il territorio nazionale che, a diverso titolo e con diverse competenze, hanno posto al centro del proprio orizzonte scientifico la salute degli individui e delle collettività per promuoverne il continuo miglioramento.

L’obiettivo del Rapporto – suddiviso in due parti dedicate la prima a tematiche riguardanti la salute ed i bisogni della popolazione e la seconda ai Sistemi Sanitari Regionali ed alla qualità dei servizi offerti – è di mettere a disposizione di coloro che hanno responsabilità decisionali dati oggettivi e scientificamente rigorosi per adottare azioni adeguate, razionali e tempestive idonee a migliorare la salute ed a soddisfare i bisogni delle popolazioni di riferimento.

I dati  evidenziano che lo stato di salute degli italiani risulta complessivamente buono, mentre permangono ed, in alcuni casi si intensificano, le differenze tra macroaree geografiche, tra singole regioni e tra uomini e donne.

Tale eterogeneità è dovuta alla mancanza di razionali scelte programmatorie, organizzative e gestionali che hanno determinato, in alcune regioni, scenari finanziari problematici e di difficile soluzione con conseguenze nell’offerta, nell’accesso e nella qualità dei servizi erogati. Queste realtà si riscontrano, principalmente, nel Meridione dove si osservano situazioni di maggiore criticità.

Il suddetto scenario risulta aggravato dalle ripercussioni della crisi economica che ha investito e che continua ad investire il nostro Paese influendo in modo determinante sugli stili di vita e, quindi, sulla qualità di vita dei cittadini, soprattutto di quelli meno abbienti.

Di seguito, alcuni risultati evidenziati dall’analisi delle diverse aree tematiche trattate.

Aspetti demografici

Per quanto riguarda la struttura demografica della popolazione una caratteristica dell’Italia è la forte tendenza all’invecchiamento (una persona di 65 anni ed oltre ogni 5 residenti e poco più di una persona di 75 anni ed oltre ogni 10 residenti). Infatti, il processo di invecchiamento della nostra popolazione risulta piuttosto avanzato in quanto la quota dei giovani sul totale della popolazione è estremamente contenuta, mentre il peso della popolazione “anziana” e “molto anziana” è consistente. A livello territoriale la regione caratterizzata da una elevata presenza di anziani è, ormai da tempo, la Liguria, mentre la Campania è la regione dove il processo di invecchiamento della popolazione si trova in una fase meno avanzata.

È stato analizzato anche l’indicatore relativo alla quota di popolazione anziana che vive in un nucleo monofamiliare sul totale della popolazione della stessa fascia di età. Tale indicatore ha evidenziato che, nel 2009, il 28,3% degli over 65 anni vive solo (+0,5 punti percentuali rispetto al 2008) e che le donne rappresentano la maggioranza (38,0% vs 15,1%). Ciò è dovuto sia alla differenza di età fra i coniugi che alla più elevata mortalità maschile che rendono le donne in coppia più a rischio di sperimentare l’evento vedovanza e di vivere sole nell’ultima parte della propria vita.

Nel 2009, relativamente al Tasso di fecondità totale (Tft), si registra un valore inferiore al livello di sostituzione (circa 2,1 figli per donna) che garantirebbe il ricambio generazionale ed in diminuzione rispetto all’anno precedente. Il Tft è, infatti, passato da 1,42 del 2008 a 1,41 del 2009 e le prime stime sul 2010 sembrano confermare questo trend. Nell’anno in esame i valori più alti si registrano in Valle d’Aosta (1,62 figli per donna), nella PA di Trento (1,58 figli per donna) e nella PA di Bolzano (1,55 figli per donna), mentre le regioni che continuano a caratterizzarsi per un Tft decisamente contenuto sono il Molise e la Sardegna (rispettivamente 1,11 e 1,13 figli per donna).

Figura 1. Tasso di fecondità totale per provincia – Anno 2009

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In crescita è l’età media delle madri al parto il cui valore nazionale, nel 2009, è pari a 31,8 anni (incremento di 0,7 anni rispetto al 2008). In base alla distribuzione regionale il valore della Sardegna risulta di circa 1 anno superiore a quello registrato per l’Italia nel complesso. La regione in cui, invece, l’età media al parto è più ridotta è la Sicilia (30,4 anni).

Sopravvivenza e mortalità

La speranza di vita alla nascita ha evidenziato che le donne, nell’anno 2010 (dati provvisori), possono aspettarsi di vivere, mediamente, 84,4 anni e gli uomini 79,2 anni. Si mantiene, quindi, il vantaggio femminile in termini di sopravvivenza, ma il divario continua a ridursi pur risultando ancora consistente (+5,2 anni a favore delle donne). A livello territoriale, l’Italia presenta una situazione con forti differenziali. Infatti, la distanza tra la regione più favorita e quella meno favorita è di 2,4 anni per entrambi i generi. Per gli uomini le Marche, con 80,1 anni di speranza di vita alla nascita, mantengono il primato di regione più longeva, mentre la Campania conserva il primato negativo con una speranza di vita di 77,7 anni. Anche per le donne la situazione di maggiore svantaggio si registra in Campania (83,0 anni) invece ad eccellere è la PA di Bolzano con 85,5 anni.

Considerando l’evoluzione della mortalità oltre il primo anno di vita si è osservato, nel periodo 2006-2008, un leggero calo negli uomini (112,56 vs 110,92 per 10.000) ed un minimo aumento nelle donne (68,73 vs 69,46 per 10.000). Analizzando la mortalità per età è emerso che, per entrambi i generi, la riduzione si registra nelle prime tre classi di età considerate (0-18; 19-64 e 65-74 anni) e che negli uomini tale andamento risulta più marcato. Oltre i 75 anni, invece, si osserva una tendenza inversa e l’aumento dei tassi più consistente si registra per le donne.

Fattori di rischio, stili di vita e prevenzione

Fumo – Nel 2010, la quota di fumatori tra la popolazione di 14 anni ed oltre è pari a 22,8% e risulta complessivamente stabile negli ultimi anni. Le regioni in cui la percentuale di fumatori risulta maggiore sono il Lazio (26,7%) e la Campania (26,1%), mentre si fuma meno nella PA di Trento (17,9%) ed in Valle d’Aosta (19,8%). Lenta, ma in costante crescita, nel periodo compreso tra il 2001 ed il 2010, è la prevalenza di persone che hanno smesso di fumare (20,2% vs 24,4%). Nello specifico, tra gli ex-fumatori gli uomini sono quasi il doppio (30,7%) rispetto alle donne (16,7%). Anche il numero medio di sigarette fumate quotidianamente è in diminuzione. Il tabagismo, inoltre, è più diffuso nei giovani adulti, in particolare nella fascia di età 25-34 anni (32,3%) e risulta più diffuso fra gli uomini (29,2%) rispetto alle donne (16,9%).

Alcol - In generale, nel 2009, il maggior consumo di alcol si registra in Friuli Venezia Giulia ed in Emilia-Romagna (pari merito 73,9%), mentre la regione con la prevalenza minore è la Sicilia (59,9%). La prevalenza di consumatori a rischio negli adulti (19-64 anni) presenta una marcata differenza di genere (uomini 20,5%; donne 5,3%). Anche per quanto riguarda le tipologie di consumo a rischio, cioè il binge drinking ed il consumo giornaliero eccedentario, si registrano differenze statisticamente significative tra uomini e donne a svantaggio degli uomini.

Alimenti - Dai dati relativi al consumo di alimenti per tipologia è emerso che, nel 2009, la proporzione di persone che assume almeno “5 o più porzioni al giorno di ortaggi, verdura e frutta” (indicatore obiettivo) (4,8%) presenta una flessione rispetto all’anno precedente (-0,9%) e che la ristorazione collettiva (mensa) e commerciale (ristorante/trattoria) tende ad allinearsi allo stile alimentare globale. Questa flessione, verificatasi in un contesto di crisi economica globale, merita un’attenzione particolare evidenziando ancor più l’importanza di considerare la relazione della qualità della dieta non solo con la prevalenza di sovrappeso ed obesità, ma anche con la distribuzione della popolazione secondo le soglie di povertà.

Peso - Nel periodo 2001-2010 la percentuale di persone di 18 anni ed oltre in condizione di sovrappeso o di obesità è aumentata progressivamente (sovrappeso 33,9% vs 35,6%; obesità 8,5% nel vs 10,3%). I dati analizzati e relativi all’anno 2010 evidenziano una prevalenza più alta di persone in eccesso ponderale nelle regioni meridionali (sovrappeso Molise 41,8% e Basilicata 41,0%; obesità Basilicata 12,7% e Puglia 12,3%). Inoltre, la quota di popolazione in condizione di sovrappeso o di obesità cresce con l’aumentare dell’età per poi diminuire lievemente negli anziani e risulta più diffusa tra gli uomini.

Figura 2. Prevalenza (per 100) di persone di 18 anni ed oltre in sovrappeso per regione – Anno 2010

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Figura 3. Prevalenza (per 100) di persone di 18 anni ed oltre obese per regione – Anno 2010

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Attività fisica – Nelle regioni meridionali la prevalenza di coloro che dichiarano di svolgere attività fisica in maniera continuativa è nettamente inferiore rispetto al Nord. Dal confronto dei dati 2001-2010 si evidenzia un andamento positivo poichè, in entrambi i generi, è aumentata la quota di persone che praticano sport in modo continuativo (uomini 23,1% vs 27,7%; donne 15,3% vs 18,1%) ed è diminuita la percentuale di sedentari, in particolare tra le donne (uomini 34,2% vs 33,5%; donne 46,1% vs 42,8%).

Screening oncologici - Gli indicatori esaminati, relativi allo screening mammografico, citologico e colorettale, riguardano sia la diffusione dei programmi (esistenza del programma) che la capacità di invito ed i livelli di partecipazione (operatività del programma). Nel 2009, l’estensione teorica, cioè la proporzione della popolazione target che vive in un’area in cui è attivo un programma di screening, è pari al 93% per lo screening mammografico, al 77% per lo screening del cervicocarcinoma ed al 59% per lo screening colorettale, mentre l’estensione effettiva, ovvero la proporzione della popolazione target realmente oggetto dell’invito, si attesta al 70,7% per lo screening mammografico, al 66% per lo screening del cervicocarcinoma ed al 40% per lo screening colorettale. Comparando i dati del 2009 con gli anni precedenti si evince, per tutte e tre le tipologie di screening considerati, un incremento progressivo e costante.

Malattie cardio- e cerebrovascolari

I tassi di ospedalizzazione per le malattie ischemiche del cuore e per le malattie cerebrovascolari presentano una marcata differenza di genere risultando più elevati negli uomini. Nello specifico, nel 2009, per le malattie ischemiche del cuore i tassi negli uomini risultano più del doppio rispetto a quelli delle donne, mentre per le malattie cerebrovascolari si registrano valori maggiori di circa il 38%. I tassi più elevati di ospedalizzazione per le malattie ischemiche del cuore si evidenziano in Campania per entrambi i generi (uomini 1.368,4 per 100.000; donne 498,3 per 100.000), mentre per le malattie cerebrovascolari è la PA di Bolzano a presentare i valori più alti sia per gli uomini (876,6 per 100.000) che per le donne (691,0 per 100.000). Complessivamente, per questi gruppi di malattie nel loro complesso, continua il trend in diminuzione.

La mortalità per le malattie ischemiche del cuore colpisce, nel 2008, quasi il doppio degli uomini rispetto alle donne (uomini 14,75 per 10.000; donne 8,22 per 10.000) ed a livello regionale il primato negativo spetta al Molise per gli uomini (18,43 per 10.000) ed alla Campania per le donne (10,54 per 10.000). Le regioni più virtuose, invece, sono la Puglia per il genere maschile (12,38 per 10.000) ed il Piemonte per il genere femminile (6,46 per 10.000). Da evidenziare è il trend in aumento per classe di età. Tale incremento si manifesta maggiormente nelle donne il cui tasso di mortalità risulta 148 volte maggiore nella classe di età più anziana (75 anni ed oltre) rispetto alla classe di età 45-54 anni, mentre negli uomini l’aumento risulta più contenuto (34 volte). Ciò conferma che, nelle donne, l’effetto dell’età è più importante che negli uomini.

Tumori

Le stime di incidenza indicano che, nel 2010, nella classe 0-64 anni i tumori a più elevata incidenza sono per gli uomini il tumore del colon-retto al Centro-Nord e del polmone al Sud, mentre per le donne il tumore della mammella in tutte le macroaree geografiche. Nella successiva fascia di età (65-74 anni) il tumore del polmone risulta essere ancora il più frequente tra gli uomini del Sud, mentre nel Centro-Nord prevale l’incidenza del tumore della prostata. Per le donne, invece, il tumore della mammella risulta ancora il più frequente in tutte le macroaree. Stessa situazione si riscontra nella classe di età più avanzata (75-84 anni) ad eccezione, per gli uomini meridionali, del tumore del polmone la cui incidenza risulta inferiore rispetto all’incidenza del tumore della prostata.

Per quanto riguarda le stime di mortalità nelle classi di età 0-64 e 65-74 anni il tumore con tasso di mortalità più alto risulta essere il tumore del polmone negli uomini ed il tumore della mammella nelle donne in tutte le macroaree. Nell’ultima fascia di età (75-84 anni), invece, negli uomini la mortalità maggiore è sempre dovuta al tumore del polmone, mentre nella popolazione femminile risulta più elevata la mortalità per il tumore del colon-retto.

Relativamente alla prevalenza per le due prime classi di età considerate (0-44 e 45-59 anni) il tumore del colon-retto è il più prevalente tra gli uomini ed il tumore della mammella tra le donne. Anche nelle altre classi di età (60-74 e 75 anni ed oltre) per le donne la situazione rimane invariata, mentre per gli uomini la prevalenza maggiore si registra per il tumore della prostata. Questa situazione si riscontra in tutte le macroaree geografiche.

Salute mentale e dipendenze

Nel biennio 2007-2008 il tasso annuo di mortalità per suicidio è pari a 7,26 (per 100.000) residenti di 15 anni ed oltre e nel 77,0% dei casi il suicida è un uomo. Importante è sottolineare che la distribuzione dei tassi per età evidenzia, per entrambi i generi, una crescita all’aumentare dell’età, con un incremento marcato, sopratutto per gli uomini, dopo i 65 anni. L’indicatore, inoltre, presenta una variabilità geografica abbastanza marcata con tassi generalmente più elevati nelle regioni del Nord.

Figura 4. Numero di decessi e tasso standardizzato (per 100.000) per suicidio nella popolazione di 15 anni ed oltre per genere – Anni 1970-2008

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In riferimento al consumo di farmaci antipsicotici si evidenzia, nel 2010, un decremento nel loro utilizzo rispetto all’anno precedente (3,01 vs 2,80 DDD/1.000 ab die) confermando, così, il decremento continuo che si osserva dal 2001. Evidente è il gradiente Nord-Sud con alcune regioni meridionali (Abruzzo, Calabria, Sicilia e Sardegna) che presentano valori doppi rispetto a quelle del Nord. Al contrario, i farmaci antidepressivi presentano un aumento del loro utilizzo che interessa indistintamente tutte le regioni. A livello territoriale le regioni del Centro-Nord, in particolare Toscana e Liguria, ma anche la PA di Bolzano, l’Emilia-Romagna e l’Umbria, risultano avere consumi nettamente superiori rispetto a quelle del Sud tra cui l’unica eccezione è rappresentata dalla Sardegna dove i consumi si avvicinano a quelli delle regioni settentrionali.

Salute materno-infantile

Uno dei dati più allarmanti è la proporzione di Tagli Cesarei anche se, nel 2009, si è registrata una lieve diminuzione (-0,48%) rispetto all’anno precedente. Si evidenzia una spiccata variabilità su base interregionale con valori tendenzialmente più bassi nel Settentrione (PA di Bolzano 23,61%) e più alti nel Meridione (Campania 61,96%).

Figura 5. Proporzione (per 100) di Tagli Cesarei per classe di età e macroarea – Anno 2009

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Assistenza farmaceutica

Il consumo farmaceutico territoriale risulta in costante aumento e nel 2010 l’incremento è stato del 2,8% rispetto all’anno precedente e del 41,3% rispetto al 2001. A livello nazionale, in termini di consumo, sono state prescritte 952 dosi (per 1.000) di farmaco al giorno ed i valori maggiori si registrano nelle regioni del Centro-Sud. Stratificando i dati per età importante è sottolineare che i soggetti anziani (75 anni ed oltre) consumano, in media, una quantità di farmaci 17 volte superiore ai soggetti di età compresa fra 25-34 anni. Inoltre, l’analisi dei consumi evidenzia che i farmaci maggiormente prescritti riguardano il sistema cardiovascolare (47,4% del consumo totale di farmaci).

Nel 2010, la spesa farmaceutica territoriale a carico del SSN è diminuita dello 0,1% rispetto al 2009, ma rispetto al 2001 è aumentata del 2,5%. Anche nel caso della spesa l’analisi dei dati sulla prescrizione per classe di età nella popolazione mostra che un assistibile di 75 anni ed oltre ha un livello di spesa pro capite superiore di circa 13 volte quello di un individuo di età compresa fra 25-34 anni poichè è proprio l’età il principale fattore predittivo dell’uso dei farmaci. Evidente è il gradiente Nord-Sud a svantaggio delle regioni meridionali che presentano valori superiore ad dato nazionale (215,1€).

L’analisi sul consumo di antibiotici a carico del SSN, che pone l’Italia tra i Paesi a più elevato consumo in Europa, evidenzia un’ampia variabilità regionale con rilevanti differenze nel ricorso all’uso di tali farmaci tra Nord e Sud. Infatti, nel 2010, la Campania (32,8 DDD/1.000) presenta i valori più alti, mentre i consumi più bassi si registrano nella PA di Bolzano (12,6 DDD/1.000). Infine, analizzando i dati dal 2002 al 2010, i consumi hanno subito un incremento del 4,2% anche se, tra il 2009 ed il 2010, si è osservata un’inversione di tendenza (-7,0%).

Assistenza ospedaliera

La fotografia che emerge analizzando il tasso di ospedalizzazione conferma la tendenza alla riduzione del ricovero in entrambe le modalità, cioè sia in Ricovero Ordinario (RO) che in Day Hospital (DH). Nello specifico, l’analisi nel periodo temporale 2008-2009, evidenza per il tasso complessivo una riduzione del 4,5%, per la modalità di ricovero in RO una riduzione del 2,4% e per il ricovero diurno una riduzione del 9,1%. Nel 2009, il tasso standardizzato di ospedalizzazione complessivo a livello nazionale è pari a 179,4 (per 1.000), di cui 126,4 (per 1.000) in modalità ordinaria e 53,0 (per 1.000) in modalità di ricovero diurno. In generale, le regioni del Sud, ad eccezione della Sardegna, presentano un tasso complessivo superiore sia allo standard normativo (180 per 1.000) che al valore nazionale, mentre quelle del Centro-Nord un tasso inferiore, ad eccezione di Lazio, Liguria e PA di Bolzano. Da sottolineare è il superamento del riferimento normativo (36 per 1.000) in tutte le regioni del tasso di ospedalizzazione in DH.

Figura 6. Tasso standardizzato (per 1.000) di dimissioni per regione – Anno 2009

Siti web e liste di attesa

I dati del 2011, relativi ai tempi di attesa per l’erogazione di prestazioni sanitarie da parte delle ASL e delle AO, mostrano un gradiente Nord-Sud con una maggiore disponibilità di informazioni sui siti web delle aziende settentrionali anche se con alcune eccezioni. Nel periodo temporale in esame (2005-2011) da sottolineare è l’incremento registrato da entrambe le tipologie di Aziende. Infatti, in questo periodo molte aziende che prima non utilizzavano il web si sono tutte dotate di tale servizio.

Assetto economico-finanziario

Nel 2010, il Servizio Sanitario Nazionale si conferma, complessivamente, in disavanzo (39€ pro capite) evidenziando un trend in costante diminuzione. Rispetto agli anni precedenti permangono forti differenze regionali con un gradiente Nord-Sud a svantaggio delle regioni meridionali dove si concentra quasi tutto il deficit. Le regioni in equilibrio sono: Piemonte (-2€), Lombardia (-1€), PA di Bolzano (-4€), Friuli Venezia Giulia (-7€), Emilia-Romagna (-6€), Toscana (-4€), Umbria (-12€), Marche (-18€) e Calabria (-9€).

Figura 7. Disavanzo/avanzo sanitario pubblico pro capite (€) per regione – Anno 2010

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In conclusione, il Rapporto Osservasalute ha evidenziato sia lo stato di salute degli italiani e sia la qualità e l’offerta dei servizi sanitari regionali. Relativamente all’erogazione dei servizi sono state individuate le aree di maggiore eccellenza e quelle di maggiore criticità che richiedono un’attenzione particolare da parte di tutte le Istituzioni di settore per evitare o, almeno, cercare di attenuare l’allargamento del differenziale di salute. Solo in questo modo sarà possibile garantire a tutti i cittadini, indipendentemente dal luogo di residenza e dallo status socio-economico, un’adeguata ed equa assistenza sanitaria.

Tiziana Sabetta, Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane, Istituto di Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

L’India è la nazione dei paradossi.  In uno stato, il Tamil Nadu,  con minima una spesa sanitaria pubblica si sono ottenuti notevoli risultati di salute. Grazie a una lunga tradizione di investimenti sull’assistenza sanitaria di base e sulle risorse umane.

Tamil Nadu è uno stato popolato da 72 milioni di persone, è l’undicesimo in India per estensione e il settimo per abitanti. In comune con gli altri stati indiani ha un sistema sanitario “povero”, con una forte componente privata (vedi post India. La nazione dei paradossi): nel 2005 la spesa sanitaria totale procapite era di 29 dollari, di cui solo 5 dollari di spesa sanitaria pubblica.  Tuttavia rispetto ad altri stati si caratterizza per indicatori di salute e sviluppo umano significativamente più elevati.

Tabella 1. Profilo dello stato Tamil Nadu

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La storia del successo di Tamil Nadu inizia nel 1978 quando, con la dichiarazione di Alma Ata, fu ribadita l’accessibilità universale al sistema sanitario. Proprio a quegli anni risale anche il National Rural Health Mission (NRHM), con cui inizia la ristrutturazione del sistema sanitario rurale. Questo ha fatto sì che, tra il 1980 e il 2005, la mortalità infantile è diminuita del 60% (mentre a livello nazionale solo del 45%), e tra il 1992 e 2005 la mortalità sotto ai 5 anni è diminuita del 53% attestandosi nel 2005 al 35,5/1000 nati vivi (in India la media è di 74,3/1000). Inoltre, sempre in questo stato, si registra il minimo tasso di disparità tra salute dei maschi e delle femmine. Nello stesso periodo si riducono i casi di tubercolosi, malaria, lebbra, tifo, pertosse, cecità per cataratta e poliomelite (la cui incidenza si è azzerata dal 2000).

Perché tutto questo?

Innanzitutto per il fatto che tra il 1993 e il 2006 è aumentato di 3,6 volte il budget per l’assistenza sanitaria di base (primary health care), soprattutto a beneficio di donne e bambini residenti nelle aree più svantaggiate. E’ aumentata inoltre la spesa pubblica per  l’educazione e il welfare per le famiglie, ambiti che hanno assorbito il 45% dell’intero budget annuale.

Un’altra iniziativa importante è stata la campagna, lanciata a partire dal 1990, per sensibilizzare la società contro il feticidio femminile.

È stata inoltre decisiva la presenza a tutti i livelli, dallo stato ai singoli distretti locali, di manager pubblici con capacità gestionali e posizioni di potere adeguate per poter varare importanti riforme:

• maggiore autonomia per le agenzie pubbliche,
• introduzione di moderni metodi di management pubblico,
• creazione di corpi decisionali autonomi (ad esempio le agenzie nazionali dei farmaci, o gli stessi distretti locali) per superare i rallentamenti imposti dalla burocrazia,
• programmi di formazione in sanità pubblica e management (per i quali c’è anche un diploma).

A tali manager, professionalmente molto ben preparati, vengono assegnati incarichi che restano relativamente costanti (rispetto ad altri stati dell’India), in modo da consentire a questi decisori di comprendere, all’interno del proprio ambito di competenza, quali sono le riforme necessarie per rispondere ai bisogni e agire di conseguenza: spostamenti continui da un dipartimento all’altro impediscono di acquisire una comprensione completa della realtà complessa circostante e rallentano una veloce allocazione di risorse e  un loro uso efficacie.

Quindi, disponendo di interlocutori adeguati a tutti i livelli di potere, il governo centrale di Tamil Nadu è stato facilitato nell’attuare la NRHM, in particolare con quattro azioni:

• La formazione di operatori sanitari di villaggio, resa possibile dall’istituzione di 60 scuole in cui sono state formate oltre 8000 infermiere che, dopo 10 anni di scuola e 18 mesi di tirocinio presso strutture sanitarie pubbliche, sono state mandate, insieme alle pre-esistenti infermiere, nei vari villaggi rurali. Il loro compito era quello di diffondere il più possibile la copertura vaccinale, di migliorare l’assistenza pre- e postnatale, di incentivare l’accesso alle strutture sanitarie al momento del parto e di educare la comunità su maternità e contraccezione. Questa iniziativa di aumentare il numero di operatori nelle aree più critiche (almeno un’infermiera per 5000 abitanti) ha avuto un fortissimo impatto nel migliorare la salute materno- infantile.
• La creazione di una rete di centri per la salute primaria, grazie ai finanziamenti provenienti da DANIDA (Danish International Development Agency) come illustrato nella Figura 1.

Figura 1. Centri di salute primaria

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• Il miglioramento del programma per le vaccinazioni, grazie al supporto dell’UNICEF e del Christian Medical College of Vellore. Dagli anni ’90 sono stati vaccinati il 99% dei bambini nelle aree rurali e il 100% di quelli cittadini. Tamil Nadu è il primo stato in India per la copertura vaccinale: nelle campagne l’85% dei bambini sono completamente vaccinati e il 91% nelle città. Relativamente a queste percentuali, in questo stato si registrano inoltre le minime differenze legate al genere, al ceto sociale e all’ubicazione geografica.
• La garanzia dell’approvvigionamento per i farmaci essenziali, resa possibile dall’istituzione del Tamil Nadu Medical Services Corporation (TNMSC), organo autonomo preposto all’approvvigionamento e la distribuzione dei farmaci tra i centri di salute primaria e gli ospedali pubblici. A livello nazionale è stata stilata una lista di 250 farmaci generici distribuiti giornalmente ai vari centri, secondo le richieste. Di contro, a livello delle strutture sanitarie, deve essere fornito un resoconto giornaliero per l’utilizzo di ciascun farmaco. In tal modo viene continuamente monitorata la spesa anche con controlli periodici presso gli ospedali.

I vantaggi ottenuti

Gli indicatori riferiti al periodo 1990- 2005, che sono maggiormente migliorati sono stati:

Altri indicatori estremamente positivi sono:

• il tasso di scolarizzazione dell’ 82% per i maschi e del 65% per le femmine, contro la media dell’India rispettivamente di 75% e 54%;
• l’età media al matrimonio è di 20 anni;
• l’utilizzo della contraccezione avviene nel 50% delle coppie.

L’emancipazione femminile nel Tamil Nadu è significativamente maggiore se comparata con quella delle donne del Punjab, Pakistan o Uttar Pradesh (grazie anche alle politiche facilitanti l’occupazione femminile).

Inoltre, in base ai dati più recenti, la spesa pubblica per il sistema sanitario è stata molto più per i poveri di quanto non lo fosse precedentemente. La Figura 2 mostra infatti che tra 1995-6 e 2004 è aumentata l’utilizzazione dei servizi pubblici per la salute materno infantile da parte dei ceti più poveri rispetto a quelli più ricchi.

Figura 2.  Tamil Nadu. Percentuale di parti avvenuti presso strutture pubbliche secondo i quintili di ricchezza, anni 1995-6 e 2004

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Questo risultato è tutt’altro che ovvio (come a prima vista potrebbe sembrare).  In diversi stati indiani (come nello stato dell’Orissa – Figura 3) infatti i servizi materno-infantili pubblici sono utilizzati maggiormente dai gruppi più ricchi della popolazione, con ciò allargando ancora di più le diseguaglianze sociali nella salute.

Figura 3.  Orissa. Percentuale di parti avvenuti presso strutture pubbliche secondo i quintili di ricchezza, anni 1995-6 e 2004

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Altri programmi virtuosi

Tamil Nadu ha avuto idee vincenti anche in altri settori, primo tra tutti quello sociale: il programma per il benessere della famiglia ha aumentato la preferenza verso una famiglia di piccole dimensioni con pochi figli, e l’introduzione di un pasto scolastico a mezzogiorno ha migliorato lo stato nutrizionale dei bambini. Un altro settore che ha visto notevoli progressi è stato quello economico per lo sviluppo delle infrastrutture (elettricità, strade, autostrade, ferrovia, linee telefoniche, acqua potabile…) e l’industrializzazione, che hanno determinato non solo un aumento dei consumi ma anche del livello di salute. Diversi studi hanno infatti correlato positivamente l’elettricità e la salute infantile, non solo perché consente una migliore assistenza ospedaliera, ma anche perché permette di cucinare in casa con energia pulita senza produrre fumo o polveri inalabili responsabili di malattie respiratorie. Allo stesso modo l’acqua potabile riduce i casi di diarrea e dissenteria, mentre facilitare i trasporti velocizza l’accesso ai servizi sanitari riducendo il rischio di morte durante il trasporto (che è tuttora la prima circostanza di morte materna).

Lo sviluppo economico, l’aumento del PIL e la sempre maggiore occupazione aumentano i capitali destinati a investimenti pubblici e privati, così come le risorse disponibili per migliorare la salute (sono state finanziate più di 400 organizzazioni non governative aventi scopi come quello di combattere AIDS e TBC).

Conclusione

La sfida attuale è legata alla sempre maggior coscienza da parte delle persone del proprio stato di salute, con conseguente aumento delle richieste e delle aspettative, le quali impongono un’ulteriore attenzione su patologie come il diabete, l’ipertensione, il cancro e la salute mentale. Resta un settore critico quello legato al parto: sono stati potenziati i servizi di emergenza ginecologica, ma il carico sulle infermiere rurali rimane ancora troppo alto per poter rispondere alle esigenze.

Irene Bellini, medico, Prato.

Risorse
Tamil Nadu 1980s- 2005: a success story in India  [PDF: 560 Kb]

Riflessioni intorno a una recente intervista a Umberto Veronesi, autore del libro “Il primo giorno senza cancro”.  Un titolo del genere può recare false illusioni e false pretese.

L’altra sera, venerdì 4 maggio, su La7 Umberto Veronesi è stato intervistato da Lilli Gruber nella rubrica “Otto e Mezzo”. Alla domanda della Gruber “lei ha detto: «oggi in sala operatoria il codice penale prende spesso il posto del giuramento di Ippocrate»”, è colpa dei medici o dei pazienti?”, Umberto Veronesi risponde: «Di ambedue; ormai i pazienti sono sempre più informati; oggi con internet in mezz’ora sanno tutto della loro malattia, quasi più dei medici che dovranno esaminarli e questo li mette in una condizione di forte capacità critica nei confronti delle cure che il medico fa. I pazienti sono pronti quindi a rivendicare un ipotetico danno subìto portando il medico in tribunale; il medico da parte sua, terrorizzato di questo andamento, si protegge sempre di più, e questo si chiama “medicina difensiva”. Nell’incertezza di non fare qualche esame o di non fare tutti gli esami necessari, il medico curante oggi prescrive “tutti” gli esami; il chirurgo di fronte a un intervento che potrebbe non andare perfettamente bene preferisce rinunciare all’intervento, nella paura di una causa legale, danneggiando così il paziente. Ci sono quindi vantaggi e svantaggi di fronte a questo acculturamento del paziente. Penso comunque che questo sia un vantaggio, perché da un lato il paziente é più partecipativo e collaborativo, dall’altro i medici si “sentono gli occhi addosso”, e sono più attenti a rispettare i diritti del malato».

In realtà è certamente vero che il contenzioso medico paziente sia in continuo aumento; lievitano le spese legali; elevata è la percentuale di ricoveri impropri e l’esecuzione di esami non dovuti[1]. Aumenta costantemente il numero di cause ai danni dei medici anche se spesso i casi i medici ne escono prosciolti.

Personalmente non sono d’accordo con la giustificazione che Veronesi fornisce per spiegare questo fenomeno. Il problema non risiede a mio parere nella “troppa informazione” che il paziente oggi ha riguardo alla propria malattia, alle terapie disponibili e ai risultati che si possono ottenere. Il problema di fondo è rappresentato dalla sempre più precaria relazione medico – paziente, che non vede più come protagonista l’ammalato, ma, nei casi più fortunati, vede solo la sua malattia. L’ammalato non è quasi mai considerato globalmente per i suoi bisogni fisici e psicologici, per le sue aspettative, le sue paure, le sue necessità; é la sua malattia il protagonista; la malattia va guarita! altrimenti la medicina subisce una sconfitta. Oggi, di fronte a malattie croniche che sono in continuo aumento (anche il cancro sta diventando una malattia cronica) e alle necessità di una popolazione sempre più vecchia, l’obiettivo “guarigione” necessariamente dovrà sempre più essere sostituito per l’ammalato dall’obiettivo “convivenza con la cronicità” e per il medico dall’obiettivo “prendersi cura della persona malata”. Se deve essere fatta casomai una critica ai messaggi che si possono trovare su internet e sui giornali  - e allo stesso Veronesi che ha presentato nella stessa trasmissione televisiva il suo ultimo libro “Il primo giorno senza cancro” – è che questi messaggi possono recare false illusioni e quindi false pretese nei pazienti riguardo a guarigioni per malattie che ancora, come il cancro, portano a morte (1/3 delle morti in Italia sono ancora dovute a cancro, dati ISTAT 2009). “Il primo giorno senza cancro” è quindi ancora per molti una speranza, anche se tutti noi vogliamo ovviamente che si avveri il prima possibile. Oggi chi sente continuamente messaggi sulla guarigione e, purtroppo, è sconfitto dalla malattia, rischia di morire, per questo, magari più disperato.

Quando Veronesi giustamente dice che un paziente informato è più partecipativo e collaborativo, dovremo tutti riflettere però, e questo Veronesi lo sa bene, su quanto poco viene fatto dalla classe medica per informare correttamente e completamente il paziente. Basti pensare a questo proposito al consenso informato; l’importante è la firma del paziente posta in calce al “modulo di consenso”, non la testimonianza di quella che è stata l’informazione data, della verifica che il paziente abbia completamente compreso, del tempo dedicato all’informazione. Per non parlare poi della formazione nella comunicazione delle cattive notizie, assolutamente non considerata nel piano formativo del medico. Nelle condizioni di emergenza in medicina, infine, quasi mai ovviamente esiste un rapporto medico-paziente che per lo più viene sostituito da quello medico-famiglia; ecco che allora diventano indispensabili le DAT cioè le Decisioni (non solo dichiarazioni come vorrebbero alcuni disegni di legge) Anticipate di Trattamento, ma il problema a questo punto si amplia ulteriormente.

Cosa dovrebbe fare, in sintesi, il medico nel rapporto col suo paziente? Basterebbe sempre ricordare questa vecchia storia talmudica:

“Accadde che un certo pagano si presentò a Shammai e gli disse: «Fammi diventare un proselito, ma a condizione che tu mi insegni tutta la Torà mentre sto ritto su un piede solo¹» Al che [Shammai] lo cacciò col cubito da muratore che aveva in mano. Quando [il pagano] si recò da Hillel questi gli disse: «Ciò che è detestabile per te, non farlo al tuo prossimo – questa è tutta la Torà, il resto è il suo commento; vai e studia»” (TB Shabbat 31b).

Nota: nello spazio di tempo in cui riusciva a stare in equilibrio su un piede solo

Andrea Lopes Pegna , primario pneumologo, Azienda Ospedaliera-Universitaria Careggi, Firenze.

Si possono ottenere buoni risultati di salute (Good Health) con risorse limitate (Low cost)? Uno studio risponde affermativamente, descrive i paesi (Bangladesh, Kyrgyzstan, Ethiopia, Thailandia e lo stato indiano del Tamil Nadu) e  elenca quali sono i fattori di successo.

Prologo

1985. Sono passati pochi anni dalla Dichiarazione di Alma Ata, ma sembra un’eternità. Nel frattempo sono avvenute troppe cose. E’ iniziata l’era del neo-liberismo, negli scranni più alti del potere mondiale ci sono Ronald Reagan e Margaret Thatcher, la Banca Mondiale è diventata qualcosa di molto di più di una banca e si occupa attivamente di sanità. Infatti la Banca Mondiale calcola che i costi dell’applicazione delle politiche proposte a Alma Ata siano troppo elevati; meglio soprassedere – queste le raccomandazioni – e dedicarsi alla lotta contro alcune malattie e focalizzarsi su alcuni specifici interventi, vantaggiosi dal punto di vista costo/efficacia[1].

Una proposta che l’UNICEF – pur co-promotore della Conferenza di Alma Ata – non ha difficoltà  a far propria, lanciando nel 1982 una campagna dal titolo di “A Children’s Revolution”[2], in cui si teorizza la necessità di concentrarsi su quattro obiettivi specifici cost-effective, per altrettanti programmi verticali: la reidratazione orale per combattere la diarrea, le vaccinazioni, la promozione dell’allattamento al seno, l’uso sistematico delle carte della crescita .  Da quel momento le organizzazioni internazionali si allineeranno alla strategia della Selective Primary Health Care (alternativa alla Comprehensive Primary Health Care di Alma Ata).

1985. Good Health at Low Cost 1

Nell’aprile del 1985 si tiene a Bellagio un meeting internazionale organizzato dalla Rockefeller Foundation, dal titolo Good Health at Low Cost. Si studiano i sistemi sanitari di 4 paesi: Cina, Sri Lanka, Costa Rica e Kerala (stato dell’India). Quattro realtà in cui a fronte di un PIL molto basso (e con limitate risorse destinate alla sanità) si erano ottenuti ottimi risultati in termini di salute della popolazione. Queste furono le conclusioni:

“I partecipanti, dopo aver esaminato i risultati presentati alla conferenza, unanimemente adottano le seguenti raccomandazioni: I quattro stati che hanno ottenuto “una buona salute a un basso costo” hanno dimostrato un chiaro impegno, politico e sociale, verso un’equa distribuzione del reddito nelle loro società. Dato questo impegno, tre ulteriori fattori sembrano aver giocato un ruolo maggiore nel loro successo, come dimostrato dal marcato declino della mortalità infantile e dei bambini al di sotto dei 5 anni e da livelli di speranza di vita alla nascita vicini a quelli dei paesi sviluppati. Questi fattori costituiscono raccomandazioni per i programmi di sviluppo in altri paesi:

1. Equa distribuzione del reddito e accesso per tutti ai servizi di sanità pubblica e di assistenza sanitaria a partire dai livelli primari, rinforzati dai sistemi secondari e terziari.
2. Un sistema educativo accessibile a tutti, particolarmente di primo livello, con possibilità di passare al secondo e terzo livello.
3. Sicurezza di un’adeguata nutrizione in tutti gli strati della società[3].

Raccomandazioni che vanno nella direzione della Comprehensive PHC di Alma Ata, e per questo motivo da dimenticare, perché la scelta politica è stata già fatta, a favore della Selective PHC, della privatizzazione della sanità  e dei programmi verticali (decisi a New York, a Londra o a Ginevra). Scelta che segnerà per decenni le politiche sanitarie dei paesi in via di sviluppo e le strategie di cooperazione sanitaria internazionale.  Il caso più clamoroso è certamente quello della Cina che smantellerà rapidamente (nel 1985 aveva già cominciato a farlo) le fondamenta del modello che aveva ottenuto così grandi risultati e ricevuto così tanti apprezzamenti.

2011. Good Health at Low Cost 2

‘Good Health at Low Cost’ 25 years on. What makes a successful health system? Dopo 25 anni (26 per l’esattezza) tornano lo stesso titolo e lo stesso sponsor, la Rockefeller Foundation. Si tratta di uno studio contenuto in un volume di quasi 400 pagine prodotto dalla London School of Hygiene & Tropical Medicine (Editors: Dina Balabanova, Martin McKee and Anne Mills – vedi Risorse).

Cambiano le realtà oggetto dell’analisi, che ora sono Bangladesh, Kyrgyzstan, Ethiopia, Thailandia e lo stato indiano del Tamil Nadu.  Così come è profondamente cambiato – a distanza di un quarto di secolo (che sembra molto di più…) – il contesto generale:  politico, economico, finanziario e sociale.

Nel 1985 i paesi selezionati avevano forti elementi politici in comune, di sinistra per semplificare al massimo (come affermano gli stessi autori: “To varying degree, all of the countries were left wing”):  una forte presenza del settore pubblico (in certi casi, come Cina e Kerala, il settore privato era quasi inesistente),  politiche fiscali fortemente redistributive, fino ad arrivare al collettivismo cinese,   sistemi sanitari universalistici basati su un’assistenza primaria diffusa, gratuita e ben organizzata, al pari dell’istruzione primaria.

I cinque paesi individuati dopo 26 anni hanno caratteristiche politiche e tradizioni socio-culturali molto diverse tra loro (a differenza dei paesi scelti nel 1985, nessuno può essere considerato left wing), con sistemi sanitari ben lontani dai classici modelli universalistici, con una rilevante presenza del settore privato, pur con notevoli differenze tra le varie realtà: in Thailandia la spesa sanitaria pubblica rappresenta il 74% della spesa sanitaria totale, in Bangladesh la percentuale della spesa sanitaria pubblica su quella totale si abbassa al 31%.  Gli elementi (parzialmente) in comune sono il basso livello di spesa sanitaria, un grado apprezzabile di accessibilità e di funzionamento dei servizi sanitari e un discreto stato di salute della popolazione.  Gli aggettivi “apprezzabile” e “discreto” sono ovviamente relativi e frutto di una comparazione con paesi (o altri stati indiani, nel caso del Tamil Nadu) con analoghi livelli di reddito, di spesa sanitaria e di contesto epidemiologico.

Premesso tutto ciò, What makes a successful health system?  Cosa rende vincente un sistema sanitario?  Secondo gli autori i fattori determinanti del successo sono:   a) la capacità, b) la continuità, c) il contesto socio-economico e culturale, d) le crisi e le finestre di opportunità (Figura 1).

Figura 1. I 4 fattori di successo di un sistema sanitario

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La capacità
Questo termine comprende vari significati: competenza, abilità, impegno, credibilità, motivazione, esercizio della leadership.  Può riguardare gli individui e le istituzioni.

Certamente il capo di un governo che si impegna in prima persona in scelte di politica sanitaria a favore della popolazione  è un fattore di grande importanza, ma vi sono delle persone che senza aspirare a diventare leader, lavorando in seconda fila,  giocano un ruolo chiave nel rendere fattibili quelle scelte.  Questi sono i funzionari,  i “malfamati” burocrati, spesso poco pagati e poco considerati,  facile bersaglio dei commentatori politici.  Ma la riuscita dei programmi dipende in gran parte da loro e molti di loro si dedicano instancabilmente al buon funzionamento dei servizi. Certamente ci sono i casi dei burocrati corrotti e di coloro che sfruttano la posizione ricoperta per ottenere vantaggi personali. “Nei paesi studiati – affermano gli autori – c’era una chiara evidenza che le buone pratiche erano incoraggiate, mentre le cattive pratiche erano sanzionate”.

C’è poi la capacità delle istituzioni. Istituzioni forti forniscono un grado di stabilità che trascende le carriere degli individui e assicura la memoria “istituzionale”. Le migliori sono le “learning institutions”, che riescono ad apprendere e fare tesoro dalle proprie esperienze e anche da quelle di istituzioni similari, e riescono anche ad assorbire i risultati della ricerca e a produrre innovazione.

Le istituzioni sanitarie fanno parte di un sistema più ampio di istituzioni, con le sue regole e le sue leggi.  Una governance attenta,  un sistema fiscale equo, un’amministrazione trasparente sono elementi essenziali di cui si giova il sistema sanitario.

La continuità   

Sebbene ci sia una scuola di pensiero che pensa che dal caos possano nascere buone idee e si affida alla “distruzione creativa”,  dalla ricerca emerge l’importanza della “continuità”.

I sistemi sanitari sono sistemi adattativi complessi.  Esso richiedono risorse che richiedono tempo per produrre, contengono istituzioni che hanno bisogno di tempo per cambiare e persone che hanno bisogno di tempo per imparare. Ciò che può essere acquisito – e con quale velocità – dipende dal punto da cui si parte, un fenomeno chiamato “path dependency”. I sistemi sanitari non si cambiano tutto d’un tratto e chi pensa che questo si possa fare in una sorta di “big bang” è destinato a rimanere deluso.

“Molti dei successi descritti in questo libro – sostengono gli autori – sono il frutto di un’attenta sequenza di passi incrementali”.

Poiché diversi paesi tra quelli selezionati sono stati destinatari di aiuti internazionali, il valore della continuità vale anche per i soggetti che si occupano di cooperazione sanitaria, governi e organizzazioni non governative.

Il contesto

È noto che la salute della popolazione è influenzata da molti fattori, i determinanti sociali. È evidente quindi che il contesto economico, sociale, culturale, storico influenzi sia la salute che la struttura, il funzionamento e l’accessibilità del sistema sanitario. Non sempre la buona condizione economica e di sviluppo di un paese si riflette sul sistema sanitario,  tuttavia per la Thailandia e Kyrgyzstan è stato osservato che l’aumento del reddito nazionale  ha prodotto un netto miglioramento nell’accesso ai servizi essenziali.

Un altro elemento importante di contesto riguarda l’identità nazionale.  Quando all’interno di un paese ci sono forti differenti etniche e linguistiche ne soffre anche il sistema sanitario per gli elementi discriminatori che ne possono derivare.  Vanno segnalati al riguardo i successi registrati in Ethiopia. Nonostante l’estrema diversità etnica e linguistica che caratterizza il paese,  strenui sforzi sono stati fatti per costruire una coerente identità nazionale, supportati da misure per giungere a un’equa distribuzione delle risorse tra differenti aree del paese.

Negli ultimi decenni in tutti i paesi si sono allargate le diseguaglianze economiche tra gruppi di popolazione, a cui è corrisposto un allargamento del divario nelle condizioni di salute tra ricchi e poveri.  Tranne rari casi, come la Thailandia, questo problema non è considerato come una preoccupazione per i governi.

Le crisi e le finestre di opportunità

Ci sono molti esempi di come importanti riforme sanitarie si sono sviluppate a seguito di una crisi. Ciò ha richiesto persone che avessero le visione e l’abilità di cogliere “la finestra di  opportunità” che si apriva.  Ciò è avvenuto nel caso dell’indipendenza del Bangladesh nel 1971 e del Kyrgyzstan nel 1991 e in Ethiopia nel 1994 con il cambio di regime.

Conclusione

Nonostante i successi registrati nei paesi selezionati – concludono gli autori – è chiaro che molte difficili sfide li attendono.  E non è detto che questi paesi siano in grado di superarle.  Dei quattro paesi inclusi nello studio del 1985 solo Costa Rica e Sri Lanka hanno continuato a progredire.

Gavino Maciocco, Gavino Maciocco, Università di Firenze

Risorse: Good Health at Low Cost

Bibliografia

Un medico inglese torna in un ospedale africano dove ha lavorato vent’anni prima.  E ha scoperto gli effetti di un nuovo colonialismo sanitario. “Ciò di cui sono stato testimone è quello di un’industria che crea dipendenza, con una miriade di donatori esterni che competono per creare servizi paralleli indipendenti”. 

Nel pieno della crisi del sistema sanitario dove lavora, con un’incombente riforma destinata a modificarne radicalmente la struttura e la missione, un medico inglese John Wright, epidemiologo clinico in Bradford, torna a visitare l’ospedale africano (di un paese dell’Africa meridionale) dove ha lavorato vent’anni prima[1]. 

Un ospedale missionario costruito negli anni sessanta per un tempo molto diverso da quello attuale, ma rimasto immutato nella sua struttura con  i reparti invasi dall’odore pungente di disinfettanti e di malattie.  Sebbene le mura siano rimaste le stesse, negli ultimi due decenni lo scenario sanitario è cambiato completamente.   L’epidemie di HIV/AIDS e di tubercolosi hanno invaso il paese e non sembrano dare segni di arretramento.  C’è più gente con l’HIV nelle colline intorno all’ospedale che in tutto il Regno Unito.

L’AIDS ha cambiato tutto, completamente. Uno tsunami di infezioni opportunistiche ha devastato il già fragile sistema sanitario e distrutto intere comunità. Sarebbe stato necessario un deciso rafforzamento dei servizi e l’iniezione di un esercito di operatori sanitari per far fronte a un’emergenza senza precedenti.

Ciò che è avvenuto è tutta un’altra storia. La storia di un nuovo colonialismo sanitario. Dozzine di organizzazioni, animate dalle migliori intenzioni e spinte da illimitate energie in una nuova corsa all’Africa, sono scese in campo – in gara l’una contro l’altra – per aiutare, ma – osserva Wright – soprattutto per dimostrare il loro impegno agli occhi dei loro sponsor.

I francesi hanno messo in piedi nuovi ambulatori e servizi sanitari paralleli per evitare la frustrazione di lavorare con quelli esistenti. Gli italiani hanno sviluppato la telemedicina per consentire il supporto di esperti internazionali. I britannici hanno istituito nuovi centri per l’esecuzione di test e counselling. Gli americani hanno promosso campagne a favore dell’astinenza.

Gli effetti di questa Babele sono stati distruttivi per i servizi sanitari locali.

L’ingresso dell’ospedale assomiglia a quello di una conferenza del G8, pieno di bandiere al vento dei paesi donatori che sembrano proclamare: compassione per la vostra impotenza, ammirazione per la nostra generosità.

La zona dell’ospedale è piena di camper e di case mobili. Una per i test e counselling, una per la prevenzione della trasmissione HIV madre-bambino, un paio per la formazione degli infermieri, una per la circoncisione maschile, un paio, infine, a supporto dell’assistenza domiciliare.  I donatori non finanziano il rinnovamento e la manutenzione dell’ospedale; cosicchè mentre questo cade a pezzi,  quello che è cresciuto intorno sembra un macabro lunapark.

I poster che promuovono il sesso sicuro mettono in primo piano la bandiera americana.  Sembra che il messaggio principale non sia l’efficace prevenzione dell’Aids ma la promozione del donatore USA. In un giro che Wright ha fatto nei centri di salute periferici, ha chiesto ai medici  perché quando questi discutevano di programmi di prevenzione e di cura  riferivano sempre il nome del finanziatore americano. Questa la risposta: “Una delle condizioni del programma è che lo staff deve sapere chi finanzia e c’è sempre qualcuno intorno a controllare”.  Conclusione: il riconoscimento del “marchio” è più importante dell’efficacia del programma.

In un altro centro di salute – continua Wright – ci hanno detto che differenti team di differenti organizzazioni non governative arrivano per fornire lo stesso servizio. Un gruppo parte e un altro arriva, in una sorta di commedia Shakespiriana.  Le infermiere del centro scuotevano la testa di fronte a tanta confusione e incompetenza.

Queste le riflessioni conclusive di Wright. “La regola d’oro dello sviluppo è la sostenibilità: ciò di cui sono stato testimone è quello di un’industria che crea dipendenza, con una miriade di donatori esterni che competono per creare servizi paralleli indipendenti. Tutti si lamentano dei limiti della governance africana, ma la vera soluzione sostenibile sarebbe quella di avere più fiducia e dare più fondi ai governi locali (magari con un po’ più di auditing)”.

Wright aggiunge un (amaro) finale.  “Un medico africano mi ha detto: noi abbiamo bisogno di un servizio sanitario nazionale, che superi l’attuale estrema frammentazione dei servizi.  Quel medico pensava al NHS inglese.  Ma io – che avevo in mente la prossima approvazione della riforma – mi chiedevo se quello che vedevo in Africa non era il futuro per l’Inghilterra”.

È costituzionale l’obbligo ad assicurarsi? La Corte Suprema è chiamata a decidere entro il prossimo giugno.  Nel frattempo l’obbligo ad assicurarsi vige nello stato del Massachusetts. Introdotto dal repubblicano Mitt Ronmey, futuro avversario di Obama alle elezioni presidenziali. 

La Corte Suprema degli Stati Uniti d’America è composta da 9 giudici, nominati a vita dai vari Presidenti: 2 da R. Reagan,  1 da G.H.W Bush, 2 da G.W. Bush (tra cui l’attuale Presidente J. G. Roberts), 2 da W. Clinton, 2 da B. Obama.

Dallo scorso 27 marzo è all’esame della Corte Suprema il ricorso di 26 Stati (guidati dalla Florida) e dal National Federation of Independent Business contro la parte della riforma sanitaria (vedi  La vittoria storica di Obama) che prevede per le persone che non godono della copertura assicurativa pagata dall’impresa (che è la forma più diffusa di copertura assicurativa) l’obbligo ad assicurarsi con le proprie risorse. Chi non si attiene pagherà una multa di 95 $ (o l’1% del reddito) nel 2014, di 325 $ (o il 2% del reddito) nel 2015, di 695 $ (o il 3,5% del reddito) nel 2016 (fino a un massimo di 2,085 $ l’anno).

Va ricordato che la stessa legge prevede sussidi alle famiglie (4 persone) con un reddito inferiore a 88.200 $; sussidi crescenti man mano che si scende nei livelli di reddito. Inoltre, il costo della polizza non dovrà superare il 9,5 del reddito (per i redditi più alti) o il 3% del reddito (per i redditi più bassi). Infine, la legge prevede l’iscrizione (gratuita) a Medicaid tutti coloro che hanno un reddito inferiore a 29,327 $ (per una famiglia di 4 persone). Ciò comporterà un incremento della copertura assicurativa di 16 milioni di persone.

I dubbi di costituzionalità sollevati dagli Stati a maggioranza repubblicana (a cui alcune corti statali hanno dato ragione) nascono da una domanda:  può il Congresso obbligare i cittadini a comprare qualcosa (nel caso un’assicurazione sanitaria)?

La sentenza della Corte Suprema è attesa alla fine di giugno, a pochi mesi dalle elezioni presidenziali.

Una sentenza dall’esito incerto perché – nonostante il 5 a 4 a favore dei conservatori – il voto del giudice Kennedy (nominato da R. Reagan) è considerato “swing” (oscillante).

Si discute anche delle conseguenze di un voto contro l’obbligo.  Sarebbe cancellato solo questo aspetto della legge o – come sostiene il più conservatore dei giudici, Antonin Scalia – l’intera riforma sarebbe destinata a decadere?

Certamente la mancanza dell’obbligo ad assicurarsi farebbe venir meno l’obbligo delle assicurazioni ad accettare l’iscrizione di chiunque, indipendentemente dalle condizioni di salute preesistenti.

Poi ci sono le ricadute elettorali: una sentenza ostile indebolirà o viceversa rafforzerà la leadership di Obama in vista delle elezioni di novembre?

Secondo alcuni la sentenza ostile potrebbe rafforzare Obama e insieme delegittimare la Corte Suprema, troppo acquiescente ai giochi politici dei Repubblicani[1]. I quali Repubblicani stanno per eleggere come candidato alle elezioni presidenziali Mitt Romney, che da governatore del Massachusetts ha nel 2006 introdotto una riforma sanitaria molto simile a quella approvata nel 2010 dal Congresso e che prevede anch’essa l’obbligo di assicurarsi. Una riforma che ha dato ottimi risultati producendo una netta riduzione del numero delle persone prive di assicurazione (Figura 1)  e un migliore stato di salute della popolazione[2].

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Una situazione – afferma The Guardian[3]  – assurda e surreale.

La numerosità dei commenti al mio post del 5 marzo e, in qualche caso, la loro animosità sopra le righe, mi sollecita a una riflessione. Prendetela come un “atto di responsabilità” per aver sollevato un tema così sensibile.

Non intendo ovviamente fare un riassunto dei commenti pubblicati finora (26). Mi sono tuttavia domandato due cose:

• Vi è un insieme di problematiche su cui – in linea generale – si concorda?
• Vi sono alcune “criticità” che sono radicate e diffuse?

Provo a dare una  – provvisoria – risposta. Sostanzialmente tutti (o la gran maggioranza degli intervenuti) concordano su quanto segue:

1. L’ampliamento della accessibilità al medico di medicina generale, anche in periodo prefestivo e festivo, è un tema all’ordine del giorno. Vi sono ovvie diversità sulla rilevanza, sulle possibili modalità e – da parte di qualche collega – anche sulla opportunità. Resta tuttavia scontato che sia un tema in agenda.
2. Intervenire solo sul medico di medicina generale non è assolutamente risolutivo del problema dei P.S. Il territorio ha necessità di investimenti in attrezzature diagnostiche (connesse con la rete ospedaliera) e di personale infermieristico. I  modelli esistono, gli strumenti istituzionali e giuridici (ricorda Claudio Bencini) anche; talora perfino le risorse, se non vengono dirottate da altre parti.

Vi sono poi due elementi critici, che vengono denunciati in termini talora francamente inappropriati (mi riferisco a Patrizio).  Tuttavia, al di là del buon gusto (e dello scarso contributo argomentativo!) siamo nell’ambito di quanto, a mio parere, pubblicabile in un Blog. Meno accettabile in un confronto fra colleghi durante l’attività lavorativa. Ma talora tocca sentire di peggio! Patrizio solleva però due problemi reali: il disagio dei medici che lavorano in ospedale, specie in alcuni servizi e un sentimento (risentimento) nei confronti della politica e, estensivamente, nei confronti di aministrativi, manager,  e, alla fine, di tutti i non medici.

Non nascondiamoci che sono sentimenti diffusi e radicati! Ciò non li rende di per sé “giusti” e in qualche modo produttivi di soluzioni, ma certo necessitanti di una analisi. Prendiamo un medico al pronto soccorso: età media avanzata (come tutti i medici dipendenti); turnazione festiva e notturna; ferie da concordare con i colleghi; rischio di aggressione; rischi penali e civili per presunta malpractice; stipendio fermo da tempo; carriera sostanzialmente bloccata (non siamo in fase di espansione di servizi, ma di riduzione); integrazioni stipendiali sostanzialmente assenti; spazi nella libera professione praticamente inesistenti (a differenza di altre specialità).

Il collega Franceschini, che ci illustra la sua agenda quotidiana, dovrà pur riconoscere la differenza, che è poi anche di reddito! Situazione analoga per chi lavora in Terapia intensiva, in Ortopedia, etc.

Il medico come risponde? Non ha strumenti e mette in atto (oltre -  in limitati casi – al risentimento verso altri professionisti), l’unico strumento disponibile: la disaffezione. Così per alcune specialità non si trovano più professionisti; mancano i medici per l’urgenza, i chirurghi, gli ortopedici, gli anestesisti, etc.

Il problema è che in tutti questi anni non vi è stato alcun intervento, centrale o regionale, volto a prevedere e orientare questo “mercato del lavoro”, di cui peraltro si conosce sia l’offerta che la domanda:  incentivi, norme di utilizzo del personale (immodificate da decenni, con le guardie per singola specialità!), pianificazione degli accessi alle specializzazioni, mobilità, etc.

Il disagio si manifesta anche contro la politica, quella che Giorgio Tulli definisce con la “p” minuscola. In realtà non è che ci sia troppa politica, è che non c’è Politica, cioè che da anni non si fanno scelte o almeno non con la urgenza e incisività necessaria.

Non riconversione di piccoli ospedali, non investimenti sufficienti nel territorio, non pianificazione delle tecnologie con adeguamento qualitativo ma senza proliferazione in ogni sede e conseguente scarso o improprio utilizzo. Prevale la ricerca del consenso immediato, la necessità (presunta) di non “finire sui giornali”! Parafrasando un noto aforisma, possiamo dire che in sanità non abbiamo bisogno di politici che pensano alle prossime elezioni, ma di Politici (uomini di stato) che pensano alle prossime generazioni.

Marco Geddes, Direttore Sanitario, Ospedale Santa Maria Nuova, ASL Firenze

Silvia Guarducci

Tagli alla spesa sanitaria pubblica, fuga all’estero dei medici, cattivi indicatori di salute. L’Ungheria sta attraversando una delle più gravi crisi dalla caduta del regime sovietico.

In un recente articolo del BMJ[1] vengono illustrati gli effetti delle recenti riforme in campo sanitario e discusse le sfide che il sistema sanitario ungherese dovrà affrontare.

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Figura 2. Spesa sanitaria pubblica come % del PIL. Paesi selezionati. 1994 -2009

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Tutti i risparmi derivanti dal miglioramento dell’efficienza del settore sanitario sono stati investiti in altri ambiti. Il “pacchetto di austerità”, emanato nel 2008 prima dell’attuale crisi economica allo scopo di rientrare nei criteri di Maastricht per l’ingresso nell’Unione Europea, non ha migliorato la situazione. Il tasso di disoccupazione, passato dal 7,1% del 2007 al 11,6% del 2011, ha comportato un’ulteriore riduzione dei contributi con conseguenti tagli alla spesa pubblica. Alla luce dello sfavorevole clima macroeconomico, nonostante dichiarazioni contarie del governo, non pare possibile ipotizzare un aumento della spesa pubblica nel settore sanitario.

Per attuare la diminuzione della spesa pubblica, è stato ridotto il pacchetto di prestazioni rimborsate, facendo così salire le spese OOP dal 16% del 1994 al 25,2% del 2008, dovute a farmaci, franchigie su visite e esami diagnostici, percentuali di tariffe non rimborsate dall’NHIFA o ticket sui farmaci rimborsati.

Una parte considerevole delle spese OOP comprende i pagamenti informali, per lo più ai medici, per prestazioni che dovrebbero essere gratuite, retaggio di vecchie usanze del regime comunista, nonostante numerosi tentativi di contrastarle. Tali pagamenti rendono conto in media del 66-250% del salario dei medici (quasi tutti nelle branche chirurgiche e osteriche), giustificati come “mance per gratitudine” nonostante esistano forti evidenze su pressioni interne e esterne che costringono i pazienti a pagare.

La crisi del personale sanitario

I duri programmi di contenimento dei costi messi in atto dalla metà degli anni ’90 hanno avuto ripercussioni dirette sul personale del settore sanitario, quasi totalmente costituito da impiegati pubblici. I tagli ed il congelamento dei salari hanno reso meno attraente lavorare in sanità (nel 2009 i salari dei medici erano 1,5 volte inferiori alla media EU) non sorprende pertanto che i medici ungheresi cerchino sempre di più lavoro all’estero (principalmente in UK, Germania, Italia ed Austria).

I bassi stipendi, la migrazione, la diminuzione delle capacità e l’invecchiamento dei professionisti sanitari (l’8,2% dei medici attivi in Ungheria ha più di 61 anni) hanno portato ad una diminuzione della forza lavoro, attualmente inferiore alla media EU, anche se la principale preoccupazione non è data dal numero assoluto, bensì dal trend in diminuzione, specialmente nelle zone rurali e remote, che potrebbero aggravare le già esistenti disparità esistenti fra le Regioni.

In controtendenza il numero di dentisti che è aumentato del 56% dal 2000 al 2008, grazie al forte sviluppo del settore privato legato soprattutto al “turismo sanitario” di pazienti stranieri (molti gli italiani) che si rivolgono alle più convenienti cure dentali ungheresi.

Silvia Guarducci, Dipartimento di sanità pubblica, Università di Firenze

Bibliografia

1. P. Gaál et al. Major challenges ahead for Hungarian healthcare, BMJ 2011;343:d7657 doi: 10.1136/bmj.d7657
2. Vedi  anche: Gaál P, Szigeti S, Csere M, Panteli D, Gaskins M. Hungary: health system review. Health Systems in Transition 2011;13:1-266.

I video shock sul Pronto soccorso del Policlinico Umberto I di Roma diffusi recentemente sono un remake di un film visto già troppe volte! Il problema è noto, come sono note le soluzioni. Ma chi le attua?

In questi giorni ho assistito a un film che avevo già visto precedentemente, in versione leggermente diversa. Si titolava: “Affollamento al Pronto Soccorso! Condizioni oltre i limiti della decenza. Blitz dei Nas”.

“Il remake, recita Wikipedia, può essere più o meno fedele all’originale: si può ad esempio cambiare l’ambientazione (nello specifico generalmente si ambienta al Policlinico di Roma[1], qualche personaggio o attualizzare la trama”.   Una trama che si volge in dieci “scene”:

1. I cittadini hanno un problema: piccolo trauma, disturbo intestinale, attacco di sciatica, leggera dolenzia precordiale…
2. Al di fuori dell’ospedale non ci sono risposte adeguate per una parte preponderante  di tali problematiche.
3. In ospedale ci sono strumenti e medici e li è sempre aperto, anche di notte, sabato e domenica.
4. La persona va al pronto soccorso; molti PS, in particolare nei centri urbani e nelle metropoli, sono sovraffollati, specie in alcuni periodi dell’anno (influenza, molto freddo etc.).
5. I medici del PS non sono in grado di “smaltire” le richieste e gestire rapidamente all’interno del PS i percorsi diagnostici.
6. I reparti non sono disponibili ad accogliere pazienti, perché pieni o, in alcuni casi, con posti prenotati per il giorno successivo (un tumore del colon da operare; un impianto di pacemaker che deve essere effettuato; uno scompensato che è instabile etc.).
7. I pazienti restano in barella per ore e ore; la disponibilità di barelle si esaurisce e si ricorre pertanto a quelle da lungo tempo accantonate in attesa di riparazione.
8. Qualcuno telefona ad un quotidiano, il giornalista arriva, vede casi “eclatanti” e effettua un servizio. La televisione riprende la notizia e la tematica viene dibattuta anche nei talk show della settimana.
9. I parlamentari passano (nel senso che vanno al pronto soccorso, non che ritornano alla precedente occupazione); il Ministro fa alcune dichiarazioni e manda i Nas; i medici di base dichiarano che non è certo per causa loro, è inutile che gli si chieda di lavorare a turno di giorno prefestivo o festivo (ci mancherebbe!); i medici del pronto soccorso fanno presente che non possono certo mandare via chi arriva e che sono necessarie ulteriori risorse (personale, tecnologie); i manager assumono alcuni impegni;  i supposti responsabili (non è ben chiaro di cosa…) sono sospesi dall’incarico (la formula usata nel copione è generalmente “a titolo cautelativo”).
10. La sceneggiatura viene poi riposta nel cassetto pronta per la prossima occasione.

All’analisi dei problemi del pronto soccorso, poiché analoga a quella di molti altri paesi, è dedicata un’ampia letteratura[2], da cui si desumono i punti di criticità e le possibili soluzioni, e si evidenzia anche la rilevanza, sotto il profilo degli esiti, di una prolungata permanenza nel pronto soccorso[3].  Le valutazioni che emergono, sulla base di complesse indagini e revisioni della letteratura, offrono chiare indicazioni. Il problema nostro non è quindi tanto analitico quanto attuativo.

Vi sono – ovviamente – tre ambiti, temporali e spaziali, su cui intervenire, che descriverò in termini semplicistici:

1. A monte del pronto soccorso: rispondere ai bisogni necessari al di fuori dell’ospedale; ridurre pertanto l’afflusso e aumentare l’appropriatezza degli accessi al pronto soccorso.
2. All’interno del pronto soccorso: selezionare in modo adeguato le problematiche in modo da indirizzare il paziente nel percorso idoneo e rendere così più fluidi i percorsi[4].
3. A valle del pronto soccorso: assicurare un adeguato flusso verso i reparti di degenza per quei pazienti (che, a seconda della tipologia di PS oscillano fra il 15% e il 20% degli accessi) che necessitano di ricovero.

Per ciascuno di questi “comparti” vi sono politiche sanitarie e strategie gestionali efficaci, ma non è possibile che il sistema funzioni, se non si agisce, contestualmente, su tutti e tre i punti.

Se si interviene prevalentemente o solo, come si sta facendo, sul pronto soccorso, si realizzeranno strutture adeguate dal punto di vista ambientale, si amplierà e ristrutturerà la diagnostica per immagini con un’area dedicata ai pazienti in urgenza, si attueranno sistemi efficienti di trattamento dei pazienti, con percorsi affidati agli infermieri per alcune patologie e piccoli traumi (il fast track è, ad esempio, un percorso che ha migliorato il flusso)[5], con la conseguenza che le prestazioni, erogate dal PS saranno più adeguate e attuate più celermente, ma il collo di bottiglia, rappresentato dalla capacità di “assorbire” pazienti dai reparti resterà immodificato. I malati in attesa di ricovero resteranno per lungo tempo in barella, ammassati in una area di osservazione, in realtà di stazionamento, definita di volta in volta “piazzetta”, “stanzone”, “budello”, a seconda delle caratteristiche del locale.

Contestualmente, non affrontando la situazione a monte, cioè l’offerta territoriale, si aumenteranno gli accessi ai pronto soccorso, reso ancora più attrattivo e funzionale (un “ospedale nell’ospedale”), unico luogo dotato di adeguate risorse per dare una qualche risposta.

Quali sono, in sintesi, le possibili strategie di intervento.

A monte del Pronto Soccorso è necessario realizzare alternative, superando un dibattito sterile rispetto alla “disponibilità” del medico di famiglia in periodo prefestivo e festivo[6]. È ovvio che non è possibile continuare ad assicurare a un medico del servizio sanitario – quali sono i medici curanti – 52 o 53 week end, con inizio il venerdì alle 20 (se va bene) e fine il Lunedì mattina, oltre a ferie e altre festività. Un sistema così si è modellato sulla società italiana degli anni Settanta, quando venivano predisposte le prime convenzioni uniche nazionali. La società è cambiata. Il sabato e la domenica sono, per molti, giorni di lavoro; molti negozi e in particolare librerie e grandi magazzini sono aperti continuativamente e i centri delle città sono affollati dagli abitanti (e non solo dai turisti). Una organizzazione che escluda a priori la attività di tutti i medici di base nel fine settimana è del tutto anacronistica.

Se ci si limitasse a questo, tuttavia, si intercetterebbe una fascia minimale dei casi che si rivolgono, impropriamente, al pronto soccorso e si rischierebbe solo di ampliare gli orari utili per… farsi misurare la pressione, ritirare una ricetta, farsi prescrivere le analisi raccomandate dallo specialista.

La chiave di volta è realizzare strutture territoriali che raggruppino un consistente numero di medici di base, ma che nel contempo siano dotate di una presenza infermieristica, siano in grado di effettuare alcuni esami, siano equipaggiate di strutture diagnostiche, siano connesse con l’ospedale al fine di trasmettere immagini, ecg e avere una refertazione e una consulenza. Vi è ormai, anche qui, un’ampia letteratura e vari confronti internazionali[7] evidenziano come investimenti in tal senso, realizzando strutture in cui attuare la sanità di iniziativa[8], riescono a ridurre gli afflussi al pronto soccorso e a diminuire la ospedalizzazione, grazie anche alla capacità di prevenire – con una adeguata gestione delle cronicità – il ripetersi di episodi acuti che portano al ricovero.

A valle del pronto soccorso è indispensabile far si che il flusso dei pazienti sia continuo, con i necessari provvedimenti di riorganizzazione della attività di degenza, aggregando i pazienti in aree omogenee, per utilizzare al meglio le disponibilità di posti letto. È inoltre necessario che il flusso delle attività non si interrompa, di fatto, dal venerdì, ma che – almeno il sabato – sia giornata  di “ordinarie dimissioni”. Ciò vuol dire non solo ripensare all’organizzazione dei reparti di degenza, ma anche al sistema esterno: case di cura convenzionate, trasporti in ambulanza, attivazione dell’assistenza domiciliare.   Inoltre, se i reparti devono funzionare per accogliere i pazienti in urgenza e per effettuare una attività di high care, come è previsto negli ospedali dotati di pronto soccorso, è indispensabile un potenziamento del sistema di cure intermedie, in cui collocare quei pazienti che necessitano di un livello assistenziale inferiore, ma che non possono essere indirizzati direttamente a domicilio.

La politica sanitaria si è orientata in tal senso? E per fare questo sono necessarie nuove risorse o è possibile operare in un sistema “isorisorse” (con parola che è sulla bocca di tutti)?

Fatte salve le ampie differenze fra regione e regione – a tutti note – a mio parere un giudizio complessivo è di generale insufficienza rispetto alla sfida che il sistema sanitario ha di fronte e di occasioni perse.

La “generale insufficienza” deriva da un ampliamento della forbice fra ciò che si è investito in ospedale e ciò che si è investito in strutture territoriali. Non si è realizzato un sistema di punti di primo soccorso con la conversione dei piccoli ospedali periferici, ma spesso prossimi o ben collegati ai grandi ospedali; gli ospedali di comunità sono esperienze limitate e – mi pare – non in crescita; le connessioni fra la rete informatica dei servizi territoriali e gli ospedali (ad esempio la trasmissione delle immagini radiologiche) è collocata come l’ultima delle priorità rispetto alle connessioni interospedaliere.

L’occasione persa è stata lo scarsissimo utilizzo per strutture territoriali dei finanziamenti  previsti all’articolo 71 della legge 23 dicembre 1998, n. 448 e la mancanza di cogenti indicazioni nella convenzione unica per la medicina generale.

Investimenti: anno 1998, prima dell’Euro, (ecco qui il film su cui si è realizzato uno dei remake). Scandalo al Policlinico Umberto I di Roma: sovraffollamento al pronto soccorso, sale operatorie non a norma. Interviene la magistratura: sequestri di parti della struttura, altri interventi a Napoli, Palermo…

Il Ministro Bindi vara un piano di finanziamento straordinario delle aree metropolitane, di 1500 miliardi finalizzato ad alcuni obiettivi prioritari, fra cui  la riqualificazione, la riorganizzazione ed il miglioramento degli strumenti di coordinamento della rete dei servizi ai cittadini e  la territorializzazione dei servizi.

Molti obiettivi di tale piano sono stati, in alcune regioni, realizzati; non certo investimenti nella territorializzazione, che o non sono stati proposti o, quando approvati, sono stati poi progressivamente abbandonati.

Convenzioni: il rinnovo delle convenzioni della medicina generale non ha mai inciso in maniera significativa nel potenziamento delle dotazioni per tale attività: non si prevedono forme di accreditamento delle strutture dei medici di base, non incentivi ad investimenti né – corrispettivamente – penalizzazioni in caso di non adeguatezza a standard di locali ed attrezzature. Su tali questioni non vi sono proposte da parte dei contraenti, né Stato-Regioni, né, tanto meno da parte dei – seppur attenti – rappresentanti dei medici.

Veniamo al problema isorisorse. Non è possibile questa riorganizzazione in termini di isorisorse. La scelta isorisorse è una dichiarazione di non scelta, ovvero di tagli indiscriminati, che si accompagna all’approvazione di molti piani regionali. In tale formula si nasconde la non decisione di dire dove si investe e – nel contempo – di indicare cosa non si fa, quali strutture si convertono, quali acquisizioni si sospendono o si annullano.

Un solo esempio: ci sono due regioni particolarmente esposte, in termini sia economici (disavanzi che piani di rientro) sia di efficienza sanitaria (la situazione nei pronti soccorso, e non solo): Lazio e Campania.

Prendiamo due parametri: Consumo di antibiotici e alte tecnologie (Tac e Risonanza Magnetica, RM).

Consumo di farmaci antibiotici. DDD per 1000 abitanti[9]: Minimo (prov. Bolzano) = 16,1; Media nazionale = 28,3; Lazio = 33,0; Campania = 39,9.

Alte tecnologie. Tac per 1.000.000 di abitanti: Media OCSE = 22,8;  Media Italiana = 30,3 (+32,9% vs. OCSE); Lazio = 33,3; Campania = 51,1. RM per 1.000.000 di abitanti: Media OCSE = 12,2; Media italiana = 20,6 (+68,9% vs. OCSE); Lazio = 24,4; Campania = 21,1.

In un Paese che ha oltre il doppio di Tac del Canada (13,9), il triplo dell’Olanda (11,3) e della Francia (11,1); che presenta analoghi dati per le RM (Canada 8,0; Olanda 11,0) e circa il quadruplo della dotazioni della Francia (6,4)[10], possiamo pensare ad una riconversione di risorse verso le strutture territoriali e la sanità di iniziativa, oppure verremo fuori da questa crisi dei pronto soccorso con un potenziamento delle tecnologie?

Marco Geddes, Direttore Sanitario, Ospedale Santa Maria Nuova, ASL Firenze