Farmaci essenziali e malattie trascurate

Dal 13 al 17 febbraio 2012

ore 14.30-18.00
aula E3, Università di Ferrara – Facoltà di Farmacia di Ferrara

Il programma [PDF: 60 Kb]

Roma, 4 Febbraio 2012

Conferenza e tavola rotonda
Dipartimento Sanità Pubblica e Malattie Infettive
Aula A
Università La Sapienza
P. le Aldo Moro, 5
Roma

Il programma [PDF: 246 Kb]

Per informazioni
Medici con l’Africa Cuamm/Settore Educazione e Public Awareness
Tel. 049 8751279
Email: globalhealth@cuamm.org

Flowerchucker (© Banksy)

Angelo Stefanini

Considerazioni a margine di un convegno militante tenutosi recentemente ad Ankara.

Data la mole di letteratura ormai disponibile, non c’era bisogno di partecipare a un convegno internazionale – “Crisi del capitalismo e salute” – per avere conferme che il capitalismo fa male alla salute. Ciò che invece i partecipanti hanno vissuto in tre giorni di discussioni ad Ankara, Turchia, è stata l’energia intellettuale che scaturiva dalla percezione di far parte di una lotta comune di cui ciascuno portava la propria testimonianza[1]. Dai vari interventi è apparso chiaro il violento assalto che in questo momento storico sta subendo la sanità di tutti i paesi, stretta tra forze che tentano di trasformarla in una merce e tra quelle che premono per renderla (o mantenerla) un servizio totalmente pubblico.

È sotto gli occhi di tutti la devastazione sociale che sta provocando la crisi economica e politica dei paesi a cosiddetto capitalismo avanzato[2]. Come tutti sanno, il capitalismo è quel sistema economico in cui la ricchezza prodotta, chiamata capitale, e i mezzi per produrla, sono nelle mani di una minoranza di persone che può farne uso come proprietà privata.  Questo sistema si affida alle dinamiche del mercato cui è lasciato il compito sia di distribuire le risorse tra la popolazione sia di stabilire il livello dei salari e dei profitti delle diverse classi sociali.

Un risultato evidente del capitalismo è la produzione di ricchezza. L’altro fatto che l’accompagna è la creazione di disuguaglianza. Quest’ultima è vista come il naturale effetto della libera concorrenza a sua volta intesa come segno della lotta salutare che rinvigorisce l’intera comunità.  La filosofia che sottende questo tipo di organizzazione della società è la massimizzazione del profitto ottenuta attraverso un concetto di efficienza che trascende ogni considerazione etica. In questo senso vanno intese, per esempio, le cosiddette “curve d’indifferenza”[3] con cui gli economisti mostrano i vari gradienti di disuguaglianza tra gli uomini suggerendo – secondo la teoria utilitarista – come una maggiore uguaglianza conduca a una somma minore di soddisfazioni, perché la somma della tanta ‘felicità’ di pochi sarebbe superiore alla somma della poca ‘felicità’ di molti.  La capacità potenziale che avrebbe il capitalismo di risolvere i problemi dell’umanità’ attraverso la produzione di ricchezza non può, tuttavia, essere realizzata a causa della trappola rappresentata dal fatto che profitto e concorrenza vengono prima dei bisogni e dei diritti umani.

Di conseguenza è ovvio che libero mercato e uguaglianza non vanno d’accordo. L’umanità se ne sta tragicamente accorgendo soprattutto da quando, oltre trent’anni fa, venne risuscitato quello stesso sistema economico, detto liberismo, che era nato con la rivoluzione industriale e aveva imperato fino alla crisi del 1929. Di fronte a quel fallimento sociale ed economico una nuova idea si era fatta strada per organizzare l’economia della società umana: con il “new deal” americano e le politiche keynesiane lo stato era diventato il promotore di crescita e sviluppo economico, fino ad arrivare al boom che aveva fatto seguito alla seconda guerra mondiale. In quel periodo chiunque avesse osato proporre le ricette economiche neo-liberiste che oggi dettano legge avrebbe suscitato ilarità.

A partire dagli anni settanta, tuttavia, grazie al dispiegamento massiccio di istituzioni accademiche (come l’Università di Chicago), filantropiche (prima fra tutte la Rockefeller Foundation), finanziarie (Fondo Monetario Internazionale, Banca Mondiale), multinazionali etc., la dottrina neo-liberista, compendiata e propagandata nel cosiddetto Washington Consensus, entrava potentemente nell’immaginario collettivo come un’opzione ineludibile a cui non esiste alternativa. Qualsiasi altro esperimento di società (come quello della rivoluzione cubana o del Cile democratico di Salvador Allende) era represso con la forza, boicottato o cancellato dai principali mezzi d’informazione. Il crollo del sistema sovietico alla fine degli anni 80 fece il resto.

Per una strana ironia della sorte, tuttavia, fu proprio con l’avvento al potere dei due maggiori campioni del neo-liberismo, il presidente degli USA Ronald Reagan e il Primo Ministro britannico Margaret Thatcher, che coincise la comparsa sulla scena di un nuovo protagonista nella guerra delle idee: l’improvvisa e avanzante produzione di letteratura scientifica sulle disuguaglianze socio-economiche in salute. L’uscita nel 1980 del Black Report[4] rappresentò la scintilla di questa esplosione. Da questo momento un crescente corpo di conoscenze osava sfidare ciò che ormai era diventato opinione comune e dogma indiscutibile, che cioè il capitalismo moderno è il sistema migliore (o addirittura l’unico) per risolvere i problemi dell’uomo.  Emergevano così prove sempre più inoppugnabili di come la disuguaglianza, pilastro portante del neo-liberismo, sia deleteria per la nostra salute e ci accorci la vita.

Anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità, nonostante sempre più preda del potere finanziario dei paladini del neo-liberismo (FMI, Banca Mondiale, e Organizzazione Mondiale del Commercio) e succube della loro ideologia mercantilistica, non poteva non occuparsi di ciò che ormai era emerso come il principale fattore di rischio (o “determinante”, come veniva ribattezzato nel gergo ufficiale) per la salute dell’umanità: la disuguaglianza socio-economica. Nel 2003 usciva la seconda edizione di una pubblicazione divulgativa dal titolo “I Fatti Concreti”[5] (The Solid Facts) edito da due dei più attivi ricercatori nel settore, Michael Marmot e Richard Wilkinson. In essa il “gradiente sociale” (comodo eufemismo per rendere meglio accettabile in concetto di disuguaglianza tra le classi sociali) era indicato come il principale responsabile, la “causa delle cause” di malattia e morte prematura.

Il percorso dell’OMS in questa direzione continuava con l’istituzione nel 2005 della Commissione sui Determinanti Sociali della Salute che tre anni dopo produceva il Rapporto “Closing the Gap in a Generation”[6]. Il suo messaggio principale era:“Le disuguaglianze in salute sono causate da ineguale distribuzione di potere, reddito, beni e servizi, a livello globale e nazionale… Esse non sono un fenomeno naturale ma il risultato di una combinazione tossica di politiche sociali sbagliate e situazioni economiche ingiuste… C’è bisogno di un nuovo approccio allo sviluppo: la semplice crescita economica non basta se non c’è ridistribuzione delle ricchezze prodotte”.

Il concetto centrale che sottende le conclusioni del rapporto:

“L’ingiustizia sociale sta uccidendo le persone su vasta scala.”

Ciò che vediamo succedere sotto i nostri occhi allibiti è la messa in atto di politiche che, da una parte, massimizzano l’accumulo del profitto e la sua ridistribuzione nelle mani di pochi e, dall’altra, socializzano i rischi e i costi della crisi attraversata dal capitale. Gli effetti di queste politiche su cittadini e lavoratori sono instabilità economica, disoccupazione, povertà, disuguaglianza, distruzione dell’ambiente fisico e aumento delle malattie e morte precoce per le classi meno abbienti.

È la trasposizione moderna dell’Assassinio Sociale (Social Murder) descritto da Frederick Engels nell’Inghilterra della rivoluzione industriale:“Se un individuo arreca a un altro un danno fisico di tale gravità che la vittima muore, chiamiamo questo atto omicidio [preterintenzionale]: se l’autore sapeva in precedenza che il danno sarebbe stato mortale, la sua azione si chiama assassinio. Ma se la società pone centinaia di proletari in una situazione tale che debbano necessariamente cadere vittime di una morte prematura, innaturale, di una morte che é altrettanto violenta di quella dovuta ad una spada o a una pallottola; se toglie a migliaia di individui il necessario per l’esistenza, se li mette in condizioni nelle quali essi non possono vivere; se mediante la forza della legge li costringe a rimanere in tali condizioni finché non sopraggiunga la morte, che e’ la conseguenza inevitabile di tali condizioni; se sa, e sa anche troppo bene, che costoro in tale situazione devono soccombere, e tuttavia la lascia sussistere, questo é assassinio, esattamente come l’azione di un singolo, ma un assassinio mascherato e perfido, un assassinio contro il quale nessuno può difendersi, che non sembra tale, perché non si vede l’assassino, perché questo assassino sono tutti e nessuno, perché la morte della vittima appare come una morte naturale, e perché esso non è un peccato di opera, quanto un peccato di omissione. Ma è pur sempre un assassinio… ciò che i giornali operai inglesi a pieno diritto chiamano assassinio sociale .”

Sempre con Engels, ora come allora, è necessario dimostrare, e i dati che lo confermano sono ormai inconfutabili, che:  “la società sa quanto questa situazione sia dannosa per la salute e per la vita degli operai e che tuttavia non fa nulla per migliorare questa situazione. Per dimostrare che essa conosce le conseguenze del suo sistema, e che quindi il suo modo d’agire non e’ solo omicidio [preterintenzionale], ma assassinio, mi basterà citare documenti ufficiali, rapporti del parlamento e del governo che attestino il fatto dell’omicidio.”[7]

Questi “documenti ufficiali” sono a nostra disposizione sotto forma di un ormai imponente corpo di letteratura scientifica che racconta chiaramente la realtà dell’assassinio sociale di cui l’attuale moribondo sistema socio-economico si è reso responsabile. Mantenerlo in vita nella sua forma attuale sarebbe tragico.

Angelo Stefanini, Centro Salute Internazionale, Università di Bologna

Bibliografia

1. XVIth Conference of IAHPE, 29 September – 2 October 2011, Ankara Turkey  International Association of Health Policy. Visitato l’11-10-2011
2. Maciocco G. Crisi economica, sistemi sanitari e salute. Il caso Grecia. Saluteinternazionale.info 27.10.2011
3. Venuti F. Le curve di indifferenza .
4. Inequalities in Health. The Black Report 1980. Visitato l’11-10-2011
5. Marmot M, Wilkinson R. Social determinants of Health: the solid facts [PDF: 480 Kb]. 2^nd edition. Geneva: WHO, 2003. Visitato l’11-10-2011
6. Commission on Social Determinants of Health – final report. Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Visitato l’11-10-2011
7. Engels F. La situazione della classe operaia in Inghilterra. Lotta Comunista, 2011, pagg. 163-4.

Per tutelare gli interessi dei pazienti  è necessario rifiutare l’informazione diretta al pubblico da parte dell’industria farmaceutica.

La pubblicità al pubblico da parte dell’industria farmaceutica sui farmaci da prescrizione è attualmente vietata in tutti i paesi, con l’eccezione degli Stati Uniti e della Nuova Zelanda.

In Europa da alcuni anni Big Pharma sta conducendo un braccio di ferro con le autorità dell’Unione Europea perché le sia permesso di dare direttamente informazioni ai cittadini su disturbi, patologie, farmaci.

Il 24 novembre del 2010 il Parlamento Europeo ha votato una Direttiva e un Regolamento sull’informazione sui farmaci da prescrizione ai cittadini piuttosto permissivi e alquanto controversi, che, per divenire attuativi, dovranno essere approvati entro il prossimo anno dal Consiglio d’Europa.

In realtà già da qualche anno l’industria farmaceutica aggira l’attuale divieto, utilizzando in modo molto abile e spudorato i comuni mezzi di informazione per le sue campagne di “educazione” ai cittadini.

La prima volta che ci capiterà di leggere sull’inserto Salute di un quotidiano qualche articolo ricco di grafici e statistiche sulla sottostima di un importante disturbo ingiustamente negletto o ascolteremo un opinion leader televisivo che si felicita per l’imminente arrivo sul mercato di un nuovo farmaco, ricordiamoci dell’esperimento olandese.

L’esperimento olandese

Gezonde scepsis (sano scetticismo) è un website olandese  che si propone di fare luce  sull’influenza del marketing, diffuso e spesso inappropriato e fuorviante, dell’industria farmaceutica. Si rivolge agli operatori sanitari e intende informare sui diversi metodi con cui le industrie farmaceutiche promuovono i loro prodotti, per aumentare la consapevolezza di individui e organizzazioni.

Gezonde Scepsis è un’iniziativa del Dutch Institute for Rational Use of Medicine, ed è inoltre supportato da Dutch Health Care Inspectorate (IGZ)  e  dal Ministero della Salute. L’Istituto è un’organizzazione indipendente la cui attività include counselling e supporto a gruppi locali di farmacisti e medici, per migliorare la farmacoterapia; il suo obiettivo è  una medicina appropriata, efficiente, sicura ed economica. 

Gezonde Scepsis nel 2010 ha pubblicato un report di 40 pagine dal titolo “Public information as a marketing tool – Promotion of diseases and medicines” nel quale descrive come le industrie farmaceutiche informano il pubblico su malattie e condizioni di salute, fornendo un panorama dei vari metodi usati e valutando il loro impatto sul pubblico. Dopo avere analizzato gli aspetti legislativi e i diversi elementi delle campagne di informazione al pubblico, vengono illustrate nel dettaglio tre campagne, quelle sulla sindrome delle gambe senza riposo, sulla pirosi e sulla vescica iperattiva.

Infine  viene descritto l’esperimento con il quale si è fittiziamente pubblicizzato il sintomo flatulenza; la ricerca condotta da Gezonde Scepsis insieme con il canale televisivo dei Consumatori olandesi  Tros Radar voleva verificare direttamente come funziona la promozione di un sintomo e come si  comportino veramente i diversi attori e in particolare i mezzi di informazione.

Ne sintetizziamo qui sotto gli aspetti più rilevanti

L’obiettivo della campagna informativa era quello di fare percepire al pubblico la flatulenza come un serio problema e di incoraggiare i cittadini a chiedere al proprio medico un trattamento.

Fu costituita una apposita e fittizia agenzia di marketing la “Company Consultancy” (CC), fu costruito un sito web, presa una casella postale e un numero di telefono.

CC prese i vari contatti dichiarando che aveva la commessa di una importante casa farmaceutica per organizzare una campagna di informazione per preparare l’arrivo sul mercato di un nuovo farmaco contro la flatulenza.

L’effetto desiderato fu presto raggiunto: la campagna ricevette molta attenzione dai media.

1° passo: ricerca di mercato

Nel maggio 2009 CC prese accordi con l’agenzia di ricerche di mercato TNS NIPO, spiegando che la ricerca doveva dimostrare che la flatulenza é un problema importante e diffuso che causa difficoltà fisiche e sociali. L’Agenzia riferì di avere molta esperienza in questo campo e si raccomandò che fosse CC a scrivere i comunicati stampa, in quanto mentre TNS NIPO avrebbe potuto emettere comunicati soltanto basati sui dati della ricerca, CC avrebbe potuto allargare considerevolmente i commenti, aggiungendo citazioni, opinioni di esperti o altre considerazioni. I risultati sarebbero per altro stati forniti in modo che fosse facilitato il loro inserimento nei comunicati stampa. Inoltre i comunicati avrebbero potuto affermare che la ricerca era stata condotta da un’agenzia indipendente.

Il costo della ricerca fu di circa 20.000 euro e le caratteristiche furono le seguenti:

• Individuare nel data base dell’agenzia le persone con flatulenza
• Invitarle a partecipare alla ricerca con l’invio di un e-mail
• Dimensione del campione: 539 persone
• Questionario di 19 domande  (circa 10 minuti) + questionario di screening (1 minuto)
• Tasso di risposta 72%
• Risultati:
• un olandese ogni 4 soffre di flatulenza maggiore del normale e ciò crea irritazione in molti.
• Quasi il 70% (maggiormente donne) si vergogna di “fare aria” . Anche chi ne soffre pesantemente difficilmente ne parla e il 76% non ha mai riferito il sintomo al medico. Il 55% di tutti le persone contattate prenderebbe una pillola contro la flatulenza.

Comunicato  stampa

Alla fine di agosto, CC, basandosi su questi dati  emise un comunicato attraverso l’agenzia di stampa olandese ANP con l’obiettivo di attirare l’attenzione dei media sulla flatulenza.

La radio 538, la TV SBS6, il canale pubblico NOS News, numerosi giornali e e siti di informazione diedero risalto alla notizia. Tutti i media citarono l’istituto di ricerche TNS NIPO come fonte e il sito web Hetluchtop.nl (possibile traduzione: elimina l’aria). Nessuno mise in relazione il comunicato con una industria farmaceutica o cercò di scoprire da dove proveniva la notizia.

Comunicato stampa:  gli Olandesi soffrono in silenzio di flatulenza

Una ricerca condotta da TNS NIPO per conto di Company Consultancy ha messo in evidenza che un olandese su quattro soffre di flatulenza al di sopra della media.

La flatulenza causa problemi fisici seccanti a molte persone: l’88% si lamenta di non riuscire a fare aria, il 39% soffre di crampi addominali almeno una volta al giorno e il 9% sente costantemente tensione addominale. Quelli che cercano di trattenere l’aria lamentano maggiori disturbi rispetto alle persone a cui scappa. Solo il 15% si sente libero di fare aria. La gente soffre anche psicologicamente per la flatulenza. Il 70% si vergogna di fare aria, in maggior misura le donne. Anche chi ha un disturbo severo, difficilmente ne parla e il 76% non ne ha mai parlato al proprio medico. Il 58% dichiara che neppure intende parlarne in futuro. Il motivo è l’imbarazzo e l’impressione che il sintomo non possa essere alleviato.

Più della metà delle persone sarebbe disponibile ad assumere un farmaco; un quarto di queste fanno aria più di venti volte al giorno.

Per saperne di più sulla flatulenza e su cosa si può fare, vai al sito Htluchtop.nl oppure contattaci per telefono o con un e-mail.

Flatulenza sulle Riviste

Furono contattate due riviste: Libelle e Quest.

Quest rispose che avrebbe messo in evidenza il tema non nella rivista, ma in una nuova sezione del loro sito web. Libelle invece pubblicò la notizia nella sezione “l’umanità e la mente”, riaggiustando il comunicato stampa perché non sembrasse tale.

Flatulenza in TV

A giugno 2009 furono presi contatti con gli staff editoriali di diversi programmi televisivi per discutere come attirare l’attenzione sulla flatulenza in occasione del lancio di una nuova medicina.

Sia da parte dei programmi di salute delle TV commerciali, sia da parte delle Soap Opera ci fu disponibilità a far risaltare il tema nei loro show. Ovviamente bisognava pagare.

Good times, Bad times è una popolare soap opera. Per 50.000 euro si sarebbe inserita una scenetta in cui uno dei protagonisti si reca dal medico lamentandosi di flatulenza. Nella sala d’attesa ci sarebbe stato un manifesto con  in  evidenza il sito  Hetluchtop.nl . Un’opzione diversa poteva essere un’attrice che discuteva del problema con il marito che l’avrebbe poi convinta ad andare dal medico.

In questo modo la TV si sarebbe fatta carico di un problema sociale, portato alla luce da un’agenzia indipendente.

Health Angels è un programma di salute nel quale sarebbe stato possibile inserire la flatulenza: parlarne per due minuti sarebbe costato 13.500 euro, per quattro minuti 22.000 euro.

Lo staff editoriale propose anche un pacchetto tutto compreso: un inserto in tutte le principali riviste del paese, un sito web e la diffusione del messaggio, attraverso TV locali, in tutte le farmacie.

“Nel programma possiamo fare qualsiasi cosa, fino a introdurre interi concetti. Noi vi agevoliamo… utilizzando i vostri obiettivi comunicativi, creiamo idee su misura”.

4Me si offrì di produrre un programma a tema sulla flatulenza.

“Possiamo senz’altro mettere in risalto questo argomento, ci piace, possiamo parlarne per un dieci minuti o per il tempo che occorre… per esempio possiamo programmare un servizio di 15 minuti: questo é possibile: sono 1250 euro al minuto. Potremmo mandare in onda 4 speciali per Novembre.”

Your body your life é un altro programma di medicina pronto a parlare di flatulenza. Un programma a tema sarebbe costato 50.000 euro.

Flatulenza negli studi medici

Furono prodotti un depliant ed un poster sulla flatulenza, con rimando del lettore al sito  Hetluchtop.nl  per una maggiore informazione e al medico per risolvere il problema.

È stato chiesto a 5 studi medici e a 5 farmacie di esporre il depliant. Acconsentirono tutti senza nessuna domanda che indagasse realmente i contenuti o le fonti. Fu sufficiente assicurare che il depliant era correlato alla campagna di informazione sulla flatulenza.

Flatulenza su internet

Ogni messaggio comparso sui media pubblicizzava il sito sul quale erano contenute informazioni sulla malattia chiamata flatulenza, sui disturbi e consigli su come fronteggiarla. In molti punti il sito rimandava i visitatori al proprio medico.

Dalla home page era possibile compilare un test di autovalutazione, visualizzare dei brevi filmati di storie di pazienti ed un testo costruito per attirare l’interesse del lettore:

“Ti senti gonfio ? Hai la nausea? Provi imbarazzo ? Fai qualcosa: elimina l’aria! Milioni di olandesi soffrono di flatulenza. La flatulenza è causata da eccessiva formazione di gas nel tratto gastrointestinale. Questo può essere un problema serio, accompagnato da nausea, crampi allo stomaco, imbarazzo, peso sul torace. Vai dal tuo medico per maggiori informazioni. È disponibile una nuova medicina. Su questo sito puoi imparare a riconoscere la flatulenza eccessiva e a fare qualcosa”.

Il sito Hetluchtop.nl restò aperto una settimana ed ebbe 4000 contatti. La metà dei visitatori compilò il questionario.

Alla fine della sperimentazione,  il canale televisivo dei Consumatori olandesi  Tros Radar mandò in onda  una trasmissione televisiva di denuncia, messa a punto da  Gezonde Scepsis con tutto il materiale raccolto.

Quali conclusioni trarre da questo documento?

La sperimentazione di Gezonde Scepsis mette in luce con dovizia di dettagli quanti sono i modi e i canali con i quali è possibile influenzare la percezione, i bisogni  e la gestione della salute da parte dei cittadini. Un esperto di marketing non si stupirebbe e verosimilmente ci potrebbe dire che sono gli stessi utilizzati per pubblicizzare una lavatrice o un’assicurazione auto.

L’obiettivo dell’industria è proprio questo:  equiparare del tutto il farmaco ad un bene di consumo e quindi governarlo con le leggi che regolano quel mercato, avendo a mente esclusivamente il profitto.

Aspetti come l’appropriatezza della prescrizione, la possibilità di effetti collaterali, il significato simbolico del farmaco all’interno dell’atto medico e del rapporto medico-paziente non hanno spazio in questa logica, essendo il  vero obiettivo l’aumento puro e semplice della prescrizione dei farmaci, in particolare di quelli più nuovi e più costosi. Nessuna preoccupazione per l’aumento di spesa ingiustificato per il Servizio Sanitario Nazionale e per  la salute dei pazienti.

Per l’insieme di queste considerazioni e per privilegiare gli interessi dei pazienti  è necessario rifiutare l’informazione diretta ai consumatori sui farmaci da prescrizione.

La Direttiva del Parlamento Europeo citata in premessa prevede oltre tutto di finanziare un sistema di monitoraggio delle comunicazioni dell’industria farmaceutica sui loro prodotti, che rischia di essere caro ed inefficiente. Nell’attuale clima d’incertezza economica, è meglio piuttosto dedicare le risorse pubbliche a rinforzare la trasparenza delle agenzie regolatorie in modo di permettere loro di svolgere una delle loro principali missioni, fornire al pubblico informazioni rilevanti, comparative ed indipendenti.

Guido Giustetto, Medico di famiglia, Pino Torinese.  Gruppo “No Grazie, Pago Io!”.

Sustaining and Implementing Universal Health Coverage: 4 Perspectives for 5 Continents

Milano, 12 febbraio 2012

Tutte le informazioni sul sito SDA Bocconi – Universal Health Coverage

Spenti riflettori e telecamere, le idee del Big Bang sulla sanità appaiono vecchie e riciclate.

Nel supermarket delle idee allestito da Matteo Renzi alla Leopolda di Firenze non mancano alcuni prodotti sanitari. Per trovare online le idee (sei) sulla sanità bisogna cliccare sul macro-tema arancione dedicato a “Far quadrare i conti per rilanciare la crescita”.

La scelta di collocare i temi della salute nel capitolo della quadratura dei conti  rientra nella classica cornice concettuale neo-liberista (vale a dire: “Tagliare sempre e comunque la spesa sanitaria pubblica”). Non a caso il suggeritore della parte economica del Big Bang è Luigi Zingales, della scuola economica di Chicago, la stessa che negli anni 80, con Milton Friedman[1], ha elaborato e disseminato in tutto il mondo – committenti Ronald Reagan e Margaret Thatcher – le politiche neo-liberiste che sono all’origine della disuguaglianza crescente dei redditi, che ha generato gli attuali eccessi di debito privato e pubblico[2], causa del disastro globale che stiamo vivendo[3].

Per questo motivo le idee sulla sanità contenute nel catalogo del Big Bang sono ben poco innovative: alcune sono ovvie e scontate (es: “in ospedale solo quando serve veramente”), altre ricopiate in fretta e in furia da altre proposte (es: “costo standard”), altre infine messe lì per fare colpo senza dare soluzioni alternative (es: “abolizione dell’attuale ruolo del medico di medicina generale”).

L’impressione immediata è che manchi una visione complessiva e un senso politico e che si proceda solo sulla base di spot, con l’unico orizzonte contenuto nel titolo del macro-tema: far quadrare i conti.

Ma vediamo nel dettaglio i 6 punti, brevemente commentati.

1. Costi standard, subito. 
Immediata introduzione di un patto di stabilità interno non derogabile sui parametri dei costi standard. Lo scopo è quello di uniformare la spesa sanitaria nelle diverse realtà locali.


   Lo strumento per uniformare la spesa sanitaria nelle diverse realtà locali esiste dal 1992, quando con la legge 502 fu introdotto il finanziamento delle ASL attraverso la quota capitaria (ovvero un tot predeterminato di risorse per abitante).  Se diverse  Regioni sono gravate dai debiti e non raggiungono il pareggio di bilancio  non è dovuto alla mancanza di parametri di riferimento,  che non sono però i costi standard (inutilmente propagandati dalla Lega), ma appunto la quota capitaria (vedi post Costo standard in sanità: tanto rumore per nulla?).
   In termini generali (nazionali) il nostro sistema sanitario registra un livello di spesa assai contenuto rispetto non solo agli USA, ma anche alla gran parte dei paesi  dell’Europa occidentale (vedi grafico ).
2. Il medico di base va completamente ridefinito.
Completa riorganizzazione della medicina sul territorio: radicale cambiamento del ruolo della medicina di base. Abolizione dell’attuale ruolo del medico di medicina generale. Creazione di ambulatori polispecialistici sul territorio. Consorzio dei medici di medicina generale.
 

   L’abolizione del ruolo di primo livello d’intervento e di filtro della medicina di base e la creazione di ambulatori polispecialistici sul territorio ci riporta nientemeno che al modello Semashko di staliniana memoria.  In Unione Sovietica e paesi satelliti vigeva infatti un sistema sanitario che non prevedeva la presenza di medici generalisti di famiglia e si fondava sui “policlinici”,  ovvero su ambulatori specialistici territoriali a cui si rivolgeva la popolazione per qualsiasi esigenza.Poi si aggiunge, en passant, “Consorzio dei medici di medicina generale”.  Poiché nel Big Bang niente è lasciato al caso, il termine Consorzio deve far riflettere. Si potevano usare altre voci assai più consuete come “Gruppi”, “Associazioni”, “Cooperative”. Si usa il termine Consorzio, che è quello introdotto nella riforma Cameron, tesa a privatizzare l’intero sistema sanitario inglese (vedi  il post La fine del sistema sanitario inglese).
3. In ospedale solo quando serve veramente. 
Far lavorare in rete gli ospedali per le terapie d’urgenza, ad alto costo, tecnologicamente sofisticati. Ciascuno caratterizzato da una propria peculiarità. Razionalizzazione dei servizi. Occorre riservare l’ospedalizzazione dei pazienti solo nei casi in cui effettivamente sia necessaria.
   La proposta di evitare i ricoveri inutili è tanto condividibile, quanto ovvia. Ma per realizzare questo obiettivo non è sufficiente declamarlo: è necessario potenziare i servizi “a monte” dell’ospedale, cioè i servizi territoriali, a partire dalle attività associate dei medici di famiglia, dotate dei necessari supporti infermieristici e diagnostici e delle indispensabili infrastrutture edilizie (vedi “case della salute”)  atte ad accoglierle.Giusto il concetto di “rete” per gli ospedali, ma questo deve valere anche per i livelli “di base” – pediatrie, punti nascita, specialità chirurgiche.
4. Chiudere ospedali con meno di 100 letti e quelli senza anestesia e rianimazione.
Chiudere tutti gli ospedali con meno di 100 posti letto e che non abbiano un servizio di anestesia e rianimazione aperto 24 ore su 24. Questi dovrebbero essere ospedali per pazienti cronici a lunga degenza a bassa intensità di cure ma a basso costo. Dovrebbero essere di supporto agli Ospedali ad alta complessità e alto costo, i quali dovrebbero esclusivamente gestire la fase acuta e poi inviare a strutture con costi ridotti. Ne consegue anche la necessità di un’assistenza domiciliare efficace e ben coordinata. Nei grandi ospedali bisogna cancellare i doppioni, la moltiplicazione dei reparti ad alto costo e ad alta tecnologia creati solo per moltiplicare i ruoli direttivi.
   La questione della chiusura dei “piccoli ospedali” è presente nel dibattito politico e nella normativa nazionale fin dagli anni ’90, motivata soprattutto dalla necessità di raggiungere – in presidi ospedalieri di dimensioni adeguate – volumi di attività che consentano di offrire ai cittadini un servizio qualitativamente affidabile.La chiusura dei “piccoli ospedali” rappresenta una buona opportunità per rafforzare i servizi territoriali (con la trasformazione in “case della salute” o in strutture per “cure intermedie”),  offrendo con ciò alla comunità locale un giusto “risarcimento”.
5. Diagnosi e terapie con percorsi “regionali”.
Creazione di percorsi diagnostici terapeutici su base regionale. Lo scopo è stabilire procedure e comportamenti comuni rispetti ad una data patologia e in parallelo gestire e organizzare l’offerta delle diverse prestazioni sanitarie.
   L’idea è vecchiotta. Da anni Ministero della Salute, Regioni, ASL producono in grande quantità linee guida e percorsi diagnostico-terapeutici con esiti alterni.  Le linee guida sono per definizione “raccomandazioni” e non hanno valore vincolante nei confronti dei medici (com’è giusto che sia). Non basta scriverle per indurre comportamenti virtuosi: bisogna confrontarsi, ricercare  il consenso, svolgere attività di formazione e di audit.  L’operazione non è semplice. E poi c’è un problema che richiede questo sì un’idea brillante per risolverlo: come contrastare il conflitto d’interessi (farmaceutici) in cui è invischiata una parte dei medici e che impedisce loro di applicare serenamente le linee guida.
6. Stop alle esternalizzazioni facili e costose.
Esternalizzare, ma non pagare di più. In via generale le esternalizzazioni aziendali servono sia per assicurare un servizio migliore rispetto a quello interno, sia per ridurre i relativi costi. Succede in sanità che l’esternalizzazione dei servizi troppo spesso si traduce non in un risparmio ma in un incremento dei costi, tanto che costa di più l’infermiera esternalizzata dell’infermiera interna. Allo stesso modo troppo spesso i beni e servizi acquistati dalle aziende sanitarie, hanno prezzi medi addirittura superiori a quelli di mercato, mentre sarebbe del tutto ovvio pensare che, dato l’ammontare delle quantità acquistate, si possano ottenere prezzi più bassi. Inoltre l’esternalizzazione è troppo spesso gravata da attività professionalmente scadente. Occorre in questo strutturare e controllare l’iter formativo individuale.
   L’outsourcing è considerata una forma strisciante di privatizzazione dei servizi sanitari pubblici, specie se applicata ai servizi “core”, come l’assistenza infermieristica.  È incoraggiante notare che lo stesso Big Bang ne denunci il fallimento in termini di efficienza e qualità.

Alla caccia di nuove idee

 Una premessa di carattere generale è d’obbligo.  I “Chicago boys” hanno da sempre avuto più a cuore gli interessi delle grandi compagnie multinazionali – del farmaco, del tabacco, del cibo – che quelli della salute delle popolazioni.   L’ideologia neo-liberista è incapace di (ed è avversa a)  considerare la salute come un diritto e una risorsa.  Per questo le sue ricette sono sempre lontane dagli interessi di salute delle persone e – paradossalmente – spesso portano a un’incontrollata crescita della spesa sanitaria, come è successo negli USA.   

Oggi i  principali problemi che il servizio sanitario nazionale deve affrontare sono: l’esplosione delle malattie croniche, il dilatarsi delle diseguaglianze nella salute (in linea con la terribile espansione delle diseguaglianze socio-economiche), le sempre minore disponibilità di risorse finanziarie. Suggeriamo quindi a Renzi di prendere nota delle idee, le vere idee nuove, utili per la salute delle persone, non nostre ma della comunità scientifica internazionale, che i suoi ghost writers sembrano ignorare.

1. La prevenzione.
   È stato dimostrato che con una dieta sana, una regolare attività fisica ed evitando l’uso del tabacco potrebbero essere evitati fino all’80% delle malattie coronariche, il 90% dei casi di diabete di tipo 2, e il 40% dei casi di tumori. Gli effetti degli stili di vita sullo stato di salute della popolazione sono tanto straordinari quanto inequivoci, a dimostrazione del fatto che nel destino di salute delle persone contano molto di più i comportamenti dei singoli che le influenze del patrimonio genetico. Ma ritenere che l’aderenza a un determinato stile di vita (e di conseguenza la probabilità di contrarre una determinata patologia) sia nient’altro che il frutto della libera e consapevole scelta dell’individuo è la banale semplificazione di un problema molto complesso. A testimoniare la complessità della questione sta la constatazione che i comportamenti nocivi per la salute si concentrano nelle fasce meno favorite della popolazione e che – come abbiamo già notato – queste fasce sono le più colpite da malattie croniche.Non è semplice promuovere  stili di vita salutari e ancor più difficile cercare di modificare i comportamenti francamente insalubri. Infatti, agli elementi soggettivi che inducono le persone a seguire stili di vita insalubri (condizioni di stress cronico, comportamenti compensativi, etc) si aggiungono i fattori di mercato che condizionano le scelte delle persone: la pubblicità, la moda e anche banali e spesso decisivi calcoli economici (es: i cibi ad alto contenuto calorico e a basso contenuto nutritivo sono in generale a più basso prezzo).L’obiettivo è quello di “aiutare le persone a fare le scelte giuste per la loro salute” e quindi ridurre il numero delle persone che si ammalano. La strategia è quella della “salute in tutte le politiche” (urbanistiche e ambientali, del welfare, della viabilità e del trasporto, del commercio e della grande distribuzione, della scuola, della cultura e dello sport,  etc).
2. Il potenziamento delle cure primarieL la sanità d’iniziativa.
   Dall’OMS in giù tutti concordano che per affrontare l’epidemia delle malattie croniche devono essere potenziate le cure primarie e i servizi territoriali.  La medicina generale è la chiave di volta di questo potenziamento e il suo ruolo (primo livello d’intervento e filtro) va rafforzato e non certo abolito.  Il rafforzamento del ruolo dei medici di famiglia passa per lo sviluppo dell’attività associata e dei team multidisciplinari  (con la determinante presenza degli infermieri), per la creazione di infrastrutture edilizie tipo “Case della salute”,  e per l’adesione a un modello d’intervento noto come “sanità d’iniziativa”, il  cui Il paradigma è quello che meglio si adatta alla gestione delle malattie croniche, perchè i suoi attributi sono:
   • La valutazione dei bisogni della comunità e l’attenzione ai determinanti della salute (anche quelli cosiddetti “distali”, ovvero quelli socio-economici, che sono alla base delle crescenti diseguaglianze nella salute, anche sul versante dell’utilizzazione e qualità dei servizi, nei portatori di malattie croniche).
   • La propensione agli interventi di prevenzione, all’utilizzo di sistemi informativi e alla costruzione di database, alle attività programmate e agli interventi proattivi (es: costruzione di registri di patologia, stratificazione del rischio, richiamo programmato dei pazienti, etc).
   • Il coinvolgimento e la motivazione degli utenti, l’attività di counselling individuale e di gruppo, l’interazione con le risorse della comunità (associazioni di volontariato, gruppi di autoaiuto, etc.).

   Per approfondimenti vedi numerosi post pubblicati nelle sezioni “Cure primarie” e “Malattie croniche”.

3. L’equità nella salute.
   Il tema è così ampiamente trattato in questo sito web  da non necessitare di una particolare riflessione al fine di sottolinearne la rilevanza, per una proposta politica che abbia “qualche cosa di sinistra”.Il richiamo ci sembra tuttavia ancor più necessario in una situazione di crisi economica e sociale e di riduzione del reddito e dei risparmi familiari, che di fatto erode l’universalità di accesso al Servizio sanitario nazionale, rendendo più difficile il ricorso al privato “out of pocket” con cui larga parte della popolazione controbilancia le difficoltà di accesso dovute alle lunghe liste di attesa o a carenze di offerta.Proposta: una “Delivery Unit”, sul modello anglosassone – come suggerito in termini generali nella Proposta 32 del Big Bang – finalizzata a valutare e monitorare politiche di contrasto delle disuguaglianze, come sperimentato in altri paesi[4].
4. La responsabilità e l’appropriatezza.
   Nessuno vorrebbe mai pronunciare il termine “razionamento” applicato all’assistenza sanitaria, ma in una situazione come quella che stiamo vivendo – di riduzione effettiva delle risorse disponibili a fronte di una crescente domanda di servizi – l’unica strada per evitare che vengano ridotti i livelli essenziali d’assistenza (o che la qualità dei servizi offerti si deteriori pericolosamente) è quella della responsabilità e dell’appropriatezza. Il richiamo a questi due fondamentali principi riguarda tutti.
   • Riguarda in primo luogo politici e amministratori a cui è richiesta competenza, austerità e  rigore morale nella gestione della cosa pubblica, nella lotta agli sprechi, nel perseguimento dell’efficienza, dell’efficacia e dell’ equità.
   • Riguarda il mondo accademico, della scienza e della ricerca  a cui si chiede responsabilità e discernimento nel proporre soluzioni enormemente costose per ottenere minimi benefici clinici.
   • Riguarda il mondo medico – nelle sue molteplici articolazioni: ordini professionali, società scientifiche, organizzazioni sindacali,  medici specialisti, medici di famiglia – per il quale l’appropriatezza prescrittiva, basata sui principi del costo-efficacia e/o dell’efficacia clinica, non è ormai più solo un requisito tecnico-professionale, ma anche un dovere etico, un imperativo deontologico.
   • Riguarda infine tutti i cittadini che devono imparare a considerare il servizio sanitario regionale un bene prezioso della comunità da usare con parsimonia e responsabilità.

Infine un’idea “digitalizzare la sanità”, ripresa dalla Proposta 61 del Big Bang  “E&Open Government– Un piano nazionale per digitalizzare i servizi pubblici e ridurre la burocrazia. Adottare un piano complessivo per digitalizzare i servizi pubblici e gestire meglio il welfare, l’educazione, la giustizia, la sanità, i trasporti, la sicurezza.”Una proposta con obiettivi precisi, per non essere veicolo di un ovvio progredire dell’informatica (da un lato) o un progetto di finanziamento indifferenziato del settore  e dei produttori (dall’altro), che dovrebbe:

• facilitare i rapporti tra il paziente e i suoi curanti: accesso a tutti i risultati delle proprie analisi di laboratorio e di diagnostica per immagini, prenotazione visite, richiesta di ripetizione di ricette (e spedizione online della ricetta presso la farmacia più vicina), possibilità di contatti via e-mail (o in video conferenza) col proprio medico, i farmacisti, tutti i componenti del team assistenziale.
• Facilitare i rapporti tra strutture sanitarie: connessione informatica in rete  per trasmissione di referti (firma digitale) e trasferimento di immagini radiologiche e elettrocardiografia. Priorità di connessione delle strutture territoriali verso le strutture ospedaliere.
• Aumentare la sicurezza del paziente ospedalizzato con identificazione elettronica (bracciale). Obiettivo perseguito in altre nazioni, che hanno ormai circa il 100% di pazienti identificati, e su cui vi è ormai una ampia letteratura[5].

Marco Geddes. Direttore sanitario. Presidio ospedaliero Firenze centro. Azienda Sanitaria di Firenze. Gavino Maciocco, Dipartimento di Sanità Pubblica. Università di Firenze.

400 medici di sanità pubblica, specialisti e accademici chiedono alla Camera dei Lord di bloccare la riforma del sistema sanitario inglese sostenuta dal governo conservatore Cameron.

La legge di riforma del sistema sanitario inglese (“The health and social care bill” – vedi Dossier NHS) è in dirittura di arrivo: è stata approvata con una larga maggioranza alla Camera dei Comuni e attende il passaggio definitivo alla Camera dei Lord.

Il 4 ottobre il quotidiano londinese The Daily Telegraph ha pubblicato un appello di 400 medici di sanità pubblica, specialisti e accademici, tra cui figurano le firme di  Michael Marmot, Martin McKee e Margaret Whitehead.  La lettera è rivolta  alla Camera dei Lord in vista dell’imminente discussione della legge.

“ Sir, noi come medici di sanità pubblica e specialisti siamo angosciati riguardo alla legge di riforma sanitaria presentata dal governo. La riforma provocherà un danno irreparabile al servizio sanitario nazionale, ai singoli pazienti e alla società nel suo complesso.  La salute sarà così fortemente commercializzata da frammentare l’assistenza dei pazienti, aggravare i rischi per la sicurezza dei pazienti, erodere l’etica medica e la fiducia nel sistema sanitario, allargare le diseguaglianze nella salute,  sprecare molti soldi nel tentativo di regolare la competizione, minare la capacità del sistema sanitario di rispondere efficacemente alle epidemie e alle altre emergenze di sanità pubblica.

Mentre osserviamo con interesse l’enfasi posta nello stabilire legami più stretti tra sanità pubblica e governi locali, la riforma di fatto distruggerà, frammenterà e indebolirà le capacità della sanità pubblica della nostro paese.

Il governo afferma che la riforma ha il sostegno delle professioni sanitarie. Non è vero. Non ha neanche il supporto dell’opinione pubblica.

La legge eroderà i fondamenti etici e solidaristici del NHS e non produrrà più efficienza, qualità,  equità e libertà di scelta.

Noi chiediamo alla Camera dei Lord di respingere la legge. E’ il momento di uccidere la legge.”

REGISTRATI!

A cura del Dipartimento di Sanità Pubblica  dell’Università degli Studi di Firenze
Prodotto nell’ambito del progetto “Equal opportunities for health: action for development”, realizzato da Medici con l’Africa Cuamm, con il supporto dell’Unione Europea.

“I determinanti primari delle malattie sono prevalentemente politici e sociali, quindi i relativi rimedi devono essere anche politici e sociali. Medicina e politica non possono e non devono essere tenuti separati”. Nell’organizzare il programma di questo corso abbiamo tenuto in debito conto la raccomandazione di Geoffrey Rose, uno dei più importanti epidemiologi contemporanei. Ne abbiamo tenuto conto trattando di determinanti di salute e di determinanti delle diseguaglianze nella salute; analizzando lo sviluppo e le riforme dei sistemi sanitari internazionali; affrontando, infine, il rapporto tra immigrazione e salute. Abbiamo tenuto conto di tutto ciò nell’organizzare un corso che si pone l’obiettivo di offrire ai partecipanti gli strumenti di conoscenza e di analisi della “salute globale”, ovvero di una salute sempre più “senza confini e barriere”.
Il corso è rivolto principalmente agli studenti della facoltà di medicina e chirurgia (futuri medici, infermieri, etc.) e di altre facoltà che a vario titolo e con diverse angolazioni si occupano di salute e di diritto alla salute (giurisprudenza, scienze politiche, economia, sociologia, etc).

Il corso è rivolto anche a tutti coloro che, per motivi di studio, di lavoro, di interesse culturale o politico, appartenenti a organizzazioni non governative e di volontariato, intendono approfondire i temi della salute globale in un mondo in rapida trasformazione.

Per i nuovi utenti che vogliono accedere al corso ” Salute globale e equità nella salute” gratuito occorre Registrarsi

Per gli utenti che già conoscono il corso è presente la nuova versione ampliata e aggiornata del corso online “Salute globale e equità in salute”. Il corso è stato arricchito di tre nuovi moduli:

-          Malattie croniche e salute globale

-          Cambiamenti climatici e salute globale

-          La cooperazione sanitaria internazionale

Inoltre, nella pagina iniziale è stato inserito un questionario di gradimento che vi  invitiamo a compilare per consentirci di apportare eventuali modifiche e miglioramenti.

L’ International Council of Nurses ha proposto un Continuum di figure per garantire la gamma completa degli interventi assistenziali, in base agli standard che la professione infermieristica richiede.

Ciò che preme ai professionisti della salute è attuare scelte professionali e politiche a “partire da ciò che produce maggiori benefici al paziente evitando spinte corporative o scelte non lungimiranti”[1]. In tutto il mondo, il personale sanitario più numericamente rappresentato negli ospedali e servizi è costituito dagli infermieri. L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha recentemente aggiornato le indicazioni strategiche per rafforzare i servizi infermieristici e ostetrici per il periodo 2011-2015 perché, specie in periodi di crisi economica, i rischi di ridurre gli investimenti per la sanità, diminuire le posizioni in organico di infermieri e ostetriche e penalizzare la formazione di questo personale sono molto forti[2,3]

L’affermazione che esprime la vision che ha guidato il lavoro del gruppo di esperti internazionali è stata: risultati di salute migliori per le persone, le famiglie e le comunità attraverso la disponibilità di servizi infermieristici e ostetrici competenti, culturalmente sensibili e basati su prove di efficacia (p. 4). Il documento è frutto di due anni di un intenso lavoro di ricerca e consultazione che ha portato alla definizione di tredici obiettivi che fanno capo a cinque ampie aree di risultato (key results areas, KRA). Gli obiettivi individuati all’interno delle cinque KRA toccano tutti i nodi problematici della professione suggerendo gli interventi e i risultati attesi per raggiungerli. In estrema sintesi, nonostante l’OMS abbia da lungo tempo riconosciuto il contributo cruciale degli infermieri nel miglioramento dei risultati di salute delle popolazioni, è raro trovare questi professionisti ai tavoli dove si definiscono le politiche sanitarie: il loro ruolo di key stakeholder è spesso misconosciuto. E’ evidente che, per attuare i suggerimenti contenuti in questo piano strategico, servirebbe la volontà di Governi e Ministeri che affrontino – finalmente anche nel nostro Paese -, il problema della professione infermieristica nei suoi aspetti di esercizio professionale, di organizzazione dei servizi, di formazione nei diversi livelli, di ricerca, di programmazione e di leadership. Un primo concreto aspetto per contribuire in modo efficace al raggiungimento di risultati di salute di qualità è che ciascuna professione dovrebbe possedere degli standard ben definiti e un appropriato sistema di regolamentazione per sostenere una pratica basata su prove di efficacia di elevata qualità (p. 5 e 13).

La definizione di standard s’impone anche per altri motivi. I mutamenti in atto in tutto il mondo nella composizione degli organici assistenziali e nelle diverse abilità del personale dedito all’assistenza, unito alla carenza di infermieri, ha posto da alcuni anni gli organismi internazionali, fra i quali la già citata OMS, in allarme per la sicurezza dei pazienti [4]. Introdurre cambiamenti nella miscela di abilità (skill mix) e nelle proporzioni di personale infermieristico, ostetrico e di altri operatori di supporto in modo da raggiungere un equilibrio ottimale e garantire la sicurezza e la qualità degli interventi, é una delle sfide più rilevanti poste a chi si trova a gestire il personale. A questo proposito il contributo dell’ICN (ICN, International Council of Nurses), che ha attivamente collaborato alla stesura dei due documenti già citati, può essere molto utile.

Per oltre un secolo, il Consiglio internazionale degli infermieri ha incoraggiato il miglioramento dei servizi di assistenza sanitaria e infermieristica e ha assunto un ruolo guida nel rafforzamento della professione. Ciò è stato reso possibile lavorando con le associazioni a esso affiliate, altre agenzie internazionali governative e non, governi nazionali e altre associazioni che lavorano per migliorare i servizi sanitari delle popolazioni. Una parte vitale della mission dell’ICN è stata sempre quella di fissare standard internazionali per la professione nelle aree dell’esercizio, della formazione e del benessere socio-economico.

Lo scorso anno è stato pubblicato anche in italiano un lavoro dell’ICN che può offrire un concreto schema di riferimento per leggere anche la situazione italiana. Si tratta del frutto di un’estesa consultazione, avvenuta tra gli infermieri degli allora 129 Paesi membri, e curata da consulenti esperti di questo storico organismo nato nel 1899 che ha sede a Ginevra. La struttura e le competenze del continuum dell’assistenza infermieristica (di seguito Continuum) non si limita a “fare una fotografia” dell’esistente ma, partendo dalla definizione di assistenza infermieristica dell’ICN, identifica le categorie di personale all’interno del continuum e organizza le competenze di ciascun gruppo in tre ambiti principali e in alcune sotto-sezioni[4]. Questo contributo intende fornire uno schema comune per gli infermieri di tutto il mondo allo scopo di definire il campo di variazione delle conoscenze, delle abilità e delle competenze attese da chi eroga assistenza infermieristica nei rispettivi sistemi sanitari; esso affronta quindi il continuum assistenziale dalla prospettiva dei ruoli dell’assistenza infermieristica.

La struttura delle competenze dell’ICN [Figura 1 - PDF: 24 Kb]

Il Continuum si occupa delle seguenti categorie o ruoli: il personale di supporto, l’infermiere pratico, l’infermiere abilitato, l’infermiere specializzato e l’infermiere di assistenza infermieristica avanzata.

Il personale di supporto è la categoria ausiliaria che coadiuva direttamente nell’erogazione dell’assistenza seguendo gli standard e la supervisione diretta o indiretta degli infermieri. E’ personale retribuito che non è iscritto ad alcun albo né abilitato all’esercizio da alcun ente. Numerosi sono i titoli con cui ci si rivolge a questo personale in tutto il mondo, il comune denominatore è che non ha alcun ambito di esercizio legalmente definito, né formazione obbligatoria o standard di pratica.

L’infermiere pratico è una figura infermieristica formata in uno o due anni in possesso di una licenza che lo autorizza a esercitare la professione entro i limiti di un definito ambito di esercizio e sotto la supervisione (diretta o indiretta) dell’infermiere abilitato.

La figura centrale del Continuum, che costituisce il punto di riferimento chiaro e univoco a livello internazionale per operare qualsiasi confronto è però l’infermiere abilitato in possesso di diploma (che può essere diploma di laurea in base all’ente che lo rilascia). Questo infermiere è un professionista sanitario auto-regolato che lavora autonomamente e in collaborazione con altri e che possiede tre elementi professionali distintivi: ha terminato un programma di studio approvato dall’ente che regolamenta la professione; ha superato le valutazioni richieste stabilite dall’ente che regolamenta la professione per ottenere la registrazione all’albo professionale; continua a rispettare gli standard stabiliti dall’ente di regolamentazione per esercitare la professione. Da questo punto di partenza sono stati individuati altri due livelli di responsabilità, esercizio e quindi formazione diffusi in tutto il mondo: l’infermiere specializzato e l’infermiere di assistenza infermieristica generale.

L’infermiere specializzato è un infermiere preparato oltre il livello di un infermiere generale e autorizzato a esercitare come specialista con esperienza e competenza avanzate (advanced expertise) in un campo specifico dell’assistenza infermieristica. L’infermiere di assistenza infermieristica avanzata (Advanced Practice Nurse, Nurse Practitioner) è un infermiere abilitato che ha acquisito una base di conoscenze a livello di esperto, capacità di prendere decisioni complesse e competenze cliniche per esercitare una pratica allargata (expanded); le caratteristiche di questa figura dipendono dal contesto e/o dal Paese in cui è abilitata a esercitare.

Le competenze sono organizzate in tre principali ambiti: pratica professionale, etica e legale; erogazione e gestione dell’assistenza; sviluppo professionale, personale e della qualità.

Per chiarire l’utilità del Continuum si riporta un esempio relativo all’attuazione dell’assistenza infermieristica (Tabella 1), riferito al principio chiave dell’assistenza all’interno del secondo ambito denominato “erogazione e gestione dell’assistenza”.

Tabella 1 – Il continuum dell’assistenza infermieristica

Scopo della Struttura del continuum dell’assistenza infermieristica dell’ICN

L’ICN ha visto in questi anni un utilizzo del Continuum in diversi modi nei Paesi di tutto il mondo. Certamente, dalle discussioni dell’ICN con infermieri leader provenienti da tutti i Continenti, c’era un grande bisogno di avere una guida autorevole che li aiutasse nella presa delle decisioni che si trovavano e si trovano ad affrontare ogni giorno nella gestione degli infermieri e delle altre risorse umane in ambito sanitario e nella guida dello sviluppo professionale degli infermieri. Il Continuum offre un aiuto innanzitutto a comunicare alla professione infermieristica e ad altri al di fuori della professione la gamma di ruoli e la crescente complessità delle competenze richieste per rispondere nei diversi livelli di responsabilità ai bisogni di assistenza della popolazione. E’ anche uno strumento che chiarisce le relazioni e la responsabilità tra le diverse figure che operano a differenti livelli all’interno del Continuum e sono soggetti a differenti norme giuridiche nei vari Paesi. Un quadro di riferimento come questo suggerisce anche i contenuti dei curricoli formativi delle varie figure aiutando sia a negoziare le differenti abilità del personale più idoneo per ciascun servizio che a sviluppare le job description. Senza un minimo di chiarezza sui confini e sulle sovrapposizioni tra le varie figure e responsabilità non è infatti possibile introdurre nuovi o differenti ruoli di responsabilità né tanto meno valutarne l’efficacia e opportunità per guidare la formulazione o revisione delle competenze a livello nazionale.

Alcune considerazioni sulla realtà italiana

L’ICN ha condotto ampie consultazioni per giungere a un consenso internazionale su queste competenze e il continuum dei ruoli. Anche se queste competenze non devono in alcun modo essere considerate come prescrittive, sono un utile spunto per leggere anche la realtà italiana e per guidarne lo sviluppo professionale. La conoscenza di realtà e situazioni di altri Paesi è utile, non solo perché gran parte dei problemi della professione infermieristica sono esattamente identici, ma perché i metodi di affronto e i correttivi per la loro soluzione possono indicare delle strade per uscire dai cronici problemi che l’affliggono. In particolare, attuare confronti con lo sviluppo che il gruppo professionale infermieristico anglosassone – con differente formazione, storia, percorsi di carriera e status – è molto proficuo a una condizione: non dimenticare la peculiare storia, cultura, processo di professionalizzazione degli infermieri italiani senza escludere quello dei medici e delle altre figure sanitarie e tecniche di supporto così come avvenuti nel nostro Paese.

A titolo di esempio si riprende il tema della formazione e della sua evoluzione in Italia, Inghilterra e Regno Unito e Stati Uniti[1].

Il trasferimento di tutta la formazione di base degli infermieri italiani in università è stato un passaggio doveroso, fisiologico e tardivo per il nostro Paese. Si ricorda che la professione infermieristica italiana chiese il possesso della maturità per accedere al corso abilitante per infermiere negli anni Cinquanta del secolo scorso e ciò avvenne solo nel 1996[6]. I modi con cui è avvenuto questo importante cambiamento non hanno però tenuto conto di numerosi fattori e differenze con altri Paesi fra i quali: le caratteristiche dell’università italiana e in particolare delle facoltà di medicina, lo stato della leadership infermieristica, la cronica mancanza d’infermieri dalla quale si partiva. Non è possibile analizzare tutti gli aspetti connessi al trasferimento della formazione infermieristica in università in Italia, in altra sede sono stati proposti spunti per un cambiamento praticabile nel nostro contesto[7]. La valutazione dopo 15 anni in università fa emergere i limiti e le deviazioni del sistema che impongono urgenti correttivi e, come stimolato dall’articolo di Paola Di Giulio Formazione e carenza di infermieri. Il dibattito all’estero, un acceso dibattito per garantire che le future scelte abbiano innanzitutto presenti i “maggiori benefici al paziente”.

Se un Governo coglie l’esigenza di migliorare un servizio importante come quello fornito alla società dagli infermieri, nomina una Commissione di esperti, fra cui numerosi infermieri, per studiare il problema e proporre raccomandazioni e soluzioni [8,9,10,11]. Se non lo fa, ciò può significare che o non ritiene il servizio prestato dagli infermieri importante, o ritiene che altri siano più “esperti” per trovare soluzioni a questi problemi, o preferisce non intervenire in favore di un gruppo professionale. Un’altra fra le possibili cause potrebbe essere che un Governo semplicemente non considera il servizio prestato dagli infermieri perché i cittadini non si rendono conto della sua importanza, quindi i giornali non ne parlano e tanto meno gli infermieri si fanno presenti.

Qualunque sia la situazione economica, la cultura e la sanità in un Paese, gli infermieri dovrebbero essere in grado di offrire alle popolazioni che essi servono la gamma completa di servizi che essi possono offrire in base agli standard che la professione infermieristica richiede. Per iniziare a parlare anche in Italia dell’assistenza e professione infermieristica, CNAI (Consociazione Nazionale delle Associazioni Infermiere/i) ha lanciato una campagna con raccolta di firme innanzitutto per informare i cittadini e stimolarli a prendere maggior consapevolezza dell’esistenza di un gruppo professionale che può fare la differenza nel mantenimento della loro salute perché “Senza infermieri non c’è futuro!”[12].

Cecilia Sironi,  Azienda ospedaliera “Ospedale di Circolo e F. Macchi & Università degli Studi dell’Insubria, Varese.

Bibliografia

1. Paola Di Giulio.Formazione e carenza di infermieri. Il dibattito all’estero. Saluteinternazionale.info, 17.02.2011
2. World Health Organization. Nursing Midwifery Services: Strategic directions for strengthening nursing and midwifery services 2011-2015[PDF: 1,2 Mb]. Ginevra: WHO, 2010.
3. Needleman J., Buerhaus P., Pankratz V.S., Leibson C.L., Stevens S.R., Harris M. Nurse Staffing and Inpatient Hospital Mortality. The New England Journal of Medicine 2011; 364: 1037-45.
4. Third Triad Meeting. 14-15 May, 2010. Geneva: Summary Notes [PDF: 4 Mb]
5. ICN – CNAI, International Council of Nurses – Consociazione nazionale delle Associazioni infermiere/i. La struttura e le competenze del continuum dell’assistenza infermieristica del Consiglio internazionale degli infermieri. Realizzazione editoriale Casa editrice ambrosiana, Milano, 2010.
6. Sironi C, Ceconi F, Di Mauro S. L’Associazione regionale Lombardia infermiere/i : 50 anni di storia – 1946-1996. Pubblicazione a cura dell’ARLI, Industrie grafiche ERREBI srl, Falconara, 1996.
7. Sironi C. Alcuni spunti per la formazione infermieristica in Italia. 2008 Pubblicato in proprio e reperibile su Lulu.com.
8. Government of Ireland, 1998 Report of the Commission on Nursing: A blueprint for the future. Dublin, The Stationery Office.
9. IOM – Institute of Medicine. The future of Nursing. Leading Change, Advancing Health. Report Reccommendations. 2010
10. Tyrrell M.P., McCarthy-Haslam G. (1998) Developments in Pre-registration Nursing Education – An International Perspective. A report prepared for the Commission of Nursing. Dublin, The Stationery Office.
11. Department of Health. Front line care: the Future of nursing and Midwifery in England. Report of the Prime Minister’s Commission on the Future of Nursing and Midwifery in England, 2010
12. Consociazione Nazionale delle Associazioni Infermiere/i (CNAI)

Anche quando i membri delle minoranze etniche hanno lo stesso reddito, la stessa copertura assicurativa e la stessa condizione patologica dei bianchi ricevono comunque un’assistenza sanitaria di minore qualità.

Oggi episodi criminali di razzismo in sanità sono forse relegati solo nella trama dei romanzi (vedi “Il giardiniere tenace” di John Le Carré). Il razzismo di oggi è il razzismo “strisciante”, non doloso, più sottile, meno visibile, spesso neanche consapevole, ma non per questo meno pericoloso e potenzialmente distruttivo.

Figura 1. Dichiarazione di scuse del Presidente Clinton per i fatti di Tuskegee

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La letteratura medica anglosassone – inglese, ma soprattutto statunitense – si occupa da tempo di razzismo in sanità[1]. Da queste fonti riportiamo un paio di definizioni di razzismo.

1. Il razzismo è un sistema organizzato di valori sostenuto da un’ideologia che categorizza gruppi di popolazione in razze e usa questa classificazione per allocare preferenzialmente i beni e le risorse della società a coloro che sono considerati intrinsecamente superiori[2].
2. Il razzismo istituzionale è l’incapacità collettiva di un’organizzazione di fornire alle persone un servizio professionale e appropriato a causa del colore della loro pelle, della loro cultura della loro origine etnica. Ciò si traduce in atti e comportamenti che portano alla discriminazione a causa di inconsapevoli pregiudizi, ignoranza, insensibilità, stereotipi razzisti che danneggiano gli appartenenti alle minoranze etniche[3].

Il razzismo si manifesta in sanità attraverso tre differenti forme:

1. La discriminazione nei confronti dei pazienti a causa del colore della loro pelle, della loro cultura e della loro origine etnica.
2. La discriminazione nei confronti degli operatori sanitari a causa del colore della loro pelle, della loro cultura e della loro origine etnica.
3. Lo stress e la sofferenza psicologica patiti da coloro che si sentono discriminati a causa del colore della loro pelle, della loro cultura e della loro origine etnica.

1. La discriminazione nei confronti dei pazienti

La discriminazione nell’assistenza sanitaria a causa del colore della pelle, della cultura e della origine etnica dei pazienti riguarda sia l’accessibilità ai servizi che la qualità degli stessi. Negli USA è dimostrato che i quartieri abitati da minoranze etniche (segregated neighbouhood) sono meno dotati di ambulatori medici e di farmacie. Una serie di ricerche rilevano che le differenze razziali nella qualità delle cure sono sistematiche. Negli USA l’Institute of Medicine ha pubblicato un volume, dal titolo Inequal Treatment[4], che raccoglie una mole impressionante di dati al riguardo: per un ampio ventaglio di procedure terapeutiche che vanno dagli interventi ad alta tecnologia all’assistenza di base, i neri e altre minoranze etniche hanno maggiori probabilità di ricevere cure di minore qualità rispetto ai bianchi. La Tabella 1 mostra le differenze di trattamento tra bianche e neri appartenenti, in quanto anziani, alla stessa organizzazione – Medicare. I neri hanno rispetto ai bianchi minori probabilità di accedere a prestazioni ad alta tecnologia (come angioplastica e bypass aorto-coronarico), ma maggiori probabilità di subire l’amputazione degli arti (da complicazioni da diabete). Riguardo a questo specifico punto, le diseguaglianze nell’amputazione degli arti, il fenomeno si sta aggravando nel tempo come dimostra la Figura 2.

Tabella 1. USA. Differenze tra Neri e Bianchi nell’utilizzazione di procedure mediche e chirurgiche. Pazienti > 65 anni, beneficiari di Medicare.

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Fonte: Unequal Treatment

Figura 2. Hospital admissions for lower extremity amputations per 1,000 population age 18 and over with diabetes, by race, 2001-2003 and 2004-2006

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Il New York Times, commentando il volume in un editoriale, scriveva: “E noto che neri, ispanici e altre minoranze etniche ricevono cure di minore qualità rispetto ai bianchi e ciò viene attribuito al minore reddito, alla minore copertura assicurativa, alla mancanza di dottori nei quartieri abitati da quelle comunità. Le cause socio-economiche sono evidenti, ma il Rapporto dell’Institute of Medicine ci dice che anche quando i membri delle minoranze etniche hanno lo stesso reddito, la stessa copertura assicurativa, e la stessa condizione patologica dei bianchi, essi ricevono comunque un’assistenza sanitaria di minore qualità”. Alla base di ciò – conclude il NYT – vi sono pregiudizi e stereotipi razziali negativi che portano sulla strada sbagliata i medici e gli altri professionisti sanitari[5].

Tra i numerosi lavori pubblicati sul tema, uno particolarmente significativo riguarda la differenza tra bianchi e neri nella sopravvivenza (a 5 anni) in caso di cancro, per quasi tutti i tipi di cancro. Es: mammella: 81,5% bianchi, 68,9% neri; melanoma: 88,8% bianchi, 71,1% neri; fegato: 20,5% bianchi, 14,0% neri; orofaringe: 48,6% bianchi, 33,5% neri. Lo studio rileva che alla base di queste differenze c’è un ritardo nella diagnosi di cancro attribuibile non a una differente attitudine nei confronti degli screening o a differenze nei fattori di rischio tra i due gruppi; la causa va ricercata secondo lo studio (intitolato: A Matter of Race[6]) nel razzismo istituzionale che si esprime, come abbiamo già scritto, in pregiudizi, insensibilità, stereotipi razzisti che danneggiano gli appartenenti alle minoranze etniche.

2. La discriminazione nei confronti degli operatori sanitari

Ogni qualvolta si approfondisce la questione del razzismo si scopre che esso agisce su molteplici sfere. E’ il caso di uno studio[7], pubblicato nel 2001, che dimostrava che in Inghilterra studenti, medici, infermieri – a causa del colore della pelle o addirittura del cognome – erano oggetto di discriminazioni nel corso degli studi, nel posto di lavoro, nella loro carriera.

Nel luglio 2008, l’American Medical Association (AMA) pubblicava un comunicato[8] che conteneva le pubbliche scuse per la lunga storia di diseguaglianza razziale praticata nei confronti dei medici afro-americani. “Nel 2005 – si legge nel comunicato – l’AMA istituì una commissione di esperti per studiare le diseguaglianze razziali all’interno dell’organizzazione medica e le sue conclusioni hanno portato alle pubbliche scuse. Noi siamo orgogliosi di tutto ciò, perché solo confrontandosi con il passato si può abbracciare il futuro”. In seguito l’AMA ha istituito il Minority Affairs Consortium con lo scopo di venire incontro ai bisogni dei medici e degli studenti in medicina appartenenti alle minoranze etniche.

3. Lo stress e la sofferenza psicologica patiti da coloro che si sentono discriminati

Il razzismo fa male alla salute, non solo perché le vittime possono subire delle discriminazioni nell’accesso e nella qualità delle cure. “Il razzismo – scrive K. McKenzie sul BMJ – può essere etiologicamente importante nello sviluppo delle malattie”[9]. Infatti, le vittime di discriminazioni razziali – attraverso il meccanismo dello “stress psico-sociale” – hanno maggiori probabilità di soffrire di ipertensione, malattie respiratorie e di disturbi mentali come ansia, depressione e psicosi.

K. McKenzie, concludendo il suo editoriale, afferma: “La sanità pubblica è l’arte e la scienza di prevenire le malattie, di prolungare la vita e promuovere la salute attraverso gli sforzi organizzati della società. Una delle principali responsabilità della sanità pubblica è dunque quella di incoraggiare politiche che si oppongano al razzismo, essendo questo un vero problema di sanità pubblica”.

Gavino Maciocco, Dipartimento di Sanità pubblica, Università di Firenze

Bibliografia

1. Bhopal R. Spectre of racism in health and health care: lessons from history and the United States. BMJ 1998; 316: 1970.
2. Ahamed AT et al. Racial discrimination & health: Pathways & evidence. Indian J Med Res 2007; 126: 318-327.
3. Macpherson WH. Report on the Stephen Lawrence Inquiry, Cm 4262-1. London HMSO, 1999; cit. in “R.S. Bhopal, Racism in health and healyh care in Europe: reality or mirage? European Journal of Public Health 1999;17(3): 238-241.
4. Institute of Medicine, Unequal Treatment, 2002.
5. Editorial. Subtle Racism in Medicine. New York Times, 22.03. 2002.
6. Virnig BA et al. A matter of race: early- versus late-stage cancer diagnosis. Health Affairs 2009; 28(1): 160-168.
7. Coker RS. Racism in medicine: an agenda for change. London: King’s Fund, 2001.
8. AMA apologizes for history of racial inequalities and work sto include and promote minority physicians, July 10, 2008.
9. McKenzie K. Racism and health. BMJ 2003; 326: 65-66.