Il programma [PDF: 1 Mb]

Programme

La riforma sanitaria è finalmente arrivata in porto. Gran parte dei provvedimenti decorreranno dal 2014, ma fin da subito a nessun americano potrà essere negata l’assicurazione a causa di malattie preesistenti.

Ci sono voluti 65 anni per raggiungere quell’obiettivo, anche se – come vedremo – ciò che ha approvato la Camera non è una vera assicurazione sanitaria nazionale. Tuttavia politicamente il risultato è grandioso, come dimostrano i titoli enfatici della stampa americana, quali “storica vittoria di Obama”.

La battaglia è stata durissima perché si è svolta su due differenti fronti, che alla fine si sono saldati con l’effetto di rendere ancora più agguerrita l’opposizione. Il primo fronte era quello ideologico, il rifiuto di buona parte dell’opinione pubblica della “socialized medicine”, ovvero dell’intervento dello stato nella sanità; il secondo fronte era quello degli interessi economici, in particolare delle assicurazioni sanitarie private. Una doppia pressione politica che ha prodotto la sconfitta del candidato democratico al Senato nelle elezioni suppletive tenutesi nello scorso gennaio nello stato del Massachusetts e che ha convinto oltre trenta deputati democratici a prendere posizione contro la riforma, mettendo in forse fino all’ultimo l’esito dello “storico” risultato.

Paul Krugman dalle colonne nel New York Times ha parlato di “storica vittoria del Presidente Obama e di trionfo di Nancy Pelosi”: il giusto riconoscimento allo speaker della Camera per l’abilità e la tenacia con cui ha gestito le ultime convulse fasi della trattativa col gruppo dei democratici dissidenti, riuscendo a recuperare l’indispensabile sostegno dei deputati anti-abortisti e conseguendo alla fine il risultato utile di 219 voti contro 212 (maggioranza richiesta: 216).

La riforma approvata dalla Camera si basa sul testo approvato al Senato il 13 ottobre 2009 (vedi post Sanità americana: la riforma dimezzata), integrato con alcuni emendamenti migliorativi. L’impegno finanziario complessivo (in dieci anni) è passato da 871 miliardi di dollari a 940 miliardi di dollari; alla fine di questo periodo la copertura assicurativa sanitaria interesserà il 95% degli americani (il precedente obiettivo era il 94%) con l’estensione di detta copertura a 32 milioni di nuovi assicurati (mentre 22 milioni di persone continueranno a rimanere prive di assicurazione).

La parte della riforma più impegnativa dal punto di vista finanziario sarà attuata a partire del 2014 (in vista dell’atteso recupero dell’economia americana), mentre da subito vengono introdotte importanti innovazioni, ritenute molto popolari e quindi in grado di contrastare sul piano del consenso le campagne degli oppositori della riforma (anche in vista delle elezioni di medio termine del novembre 2010).

Le immediate innovazioni riguardano:

Due provvedimenti che puntano diretti al cuore degli interessi dell’industria assicurativa:

• il primo vieta alle assicurazione di negare l’iscrizione a coloro che hanno malattie preesistenti (es: diabete) o di rescindere il contratto per gravi patologie sopravvenute (es: tumori);
• il secondo vieta alle assicurazioni di stabilire un tetto massimo ai rimborsi, tetto che danneggiava i pazienti portatori di malattie particolarmente gravi e costose.

La possibilità di includere nell’ambito dell’assicurazione familiare giovani fino a 26 anni (prima il limite era 18 anni), per consentire la copertura delle persone che continuano a studiare, che sono disoccupati o in cerca di prima occupazione.

La riduzione della compartecipazione alla spesa farmaceutica per gli assistiti di Medicare.

Decorrono invece dal 2014 le seguenti parti della riforma:

1. Espansione di Medicaid (il programma pubblico che attualmente assicura solo alcune categorie di poveri) . Potranno essere arruolati in Medicaid tutti coloro che hanno un reddito inferiore a 29,327 $ (per una famiglia di 4 persone). Ciò comporterà un incremento della copertura assicurativa di 16 milioni di persone.

2. Obbligo di assicurare (per le imprese) e di assicurarsi (per le persone)

• Imprese: l’obbligo di assicurare i propri dipendenti vale per le imprese con 50 e più lavoratori. In caso di mancata osservanza è prevista l’irrogazione di una multa di 2,000 $ a dipendente all’anno, con l’esenzione dei primi 30 dipendenti; un imprenditore inadempiente con 53 dipendenti pagherà una multa di 46,000 $.
• Persone: le persone che non godono della copertura assicurativa pagata dall’impresa (che è la forma più diffusa di copertura assicurativa) sono tenute ad assicurarsi con le proprie risorse. Chi non si attiene pagherà una multa di 95 $ (o l’1% del reddito) nel 2014, di 325 $ (o il 2% del reddito) nel 2015, di 695 $ (o il 3,5% del reddito) nel 2016 (fino a un max. di 2,085 $ l’anno). Saranno esentate le persone con un reddito inferiore ai 9,350 $ (singoli) o 18,700 $ (coppie). Sono esentati anche gli Indiani Americani.

3. Sussidi alle imprese e alle persone.

• Imprese. Le imprese con 25 o meno dipendenti che assicurano i lavoratori godranno di crediti di imposta che saranno particolarmente elevati nel caso di imprese con 10 o meno dipendenti dove è previsto un rimborso fino pari al 50% del costo delle polizze.
• Persone. Per le famiglie (4 persone) con un reddito inferiore a 88,200 $ sono previsti dei sussidi crescenti man mano che si scende nei livelli di reddito. Così il costo della polizza non dovrà superare il 9,5 del reddito (per i redditi più alti) o il 3% del reddito (per i redditi più bassi). Inoltre è stabilito che il contributo out-of-pocket (pagamento diretto) non potrà superare annualmente i 5,950 $ per un singolo o i 11,900 $ per una famiglia.

4. Insurance Exchange. Con questo termine s’intende la possibilità che a livello di Stato si creino dei consorzi tra assicurati (incluse anche imprese con un massimo di 100 dipendenti) in grado di contrattare da una posizione di maggiore forza con le assicurazioni . Dal 2017 tale possibilità sarà offerta anche a imprese con più di 100 dipendenti. Questa componente della riforma avrebbe certamente avuto maggiore efficacia se fosse rimasta in gioco la “public health insurance option”, un’assicurazione pubblica in grado di competere con le assicurazioni private. Ma tale opzione fu cancellata nel passaggio al Senato e non è stata ripresentata alla Camera.

La copertura finanziaria alla legge è assicurata in parte con nuove tasse, vedi incremento del prelievo fiscale alle famiglie con un reddito superiore ai 250,000 $, o imposte (del 40%) sulle coperture assicurative del costo superiore ai 23,000 $. Sono previsti inoltre prelievi di miliardi di dollari all’industria farmaceutica, all’industria di prodotti biomedicali e all’industria assicurativa. Sono previsti infine dei tagli a Medicare e una tassazione delle polizze integrative per anziani particolarmente costose (Medicare Advantage Plan).

Prima della firma finale la Riforma dovrà passare ancora una volta al Senato, ma con una procedura che eviterà ogni possibile sorpresa.

In Italia lunghe liste d’attesa sono funzionali al mantenimento e alla promozione della via privilegiata d’accesso a pagamento al sistema pubblico.

Hanno risposto di aver totalmente pagato almeno una volta nel corso della vita l’accesso a prestazioni medico-sanitarie circa l’80% dei cittadini italiani ( il 45% per oltre cinque accessi) e, il 60% lo ha fatto negli ultimi due anni. Le corrispondenti percentuali di prevalenza per i cittadini britannici erano del 20%, 4% e di circa 10% per gli ultimi due anni (Slide 1).

Slide 1. Prevalenza di cittadini che dice di aver pagato totalmente di tasca propria prestazioni sanitarie che avrebbe potuto ottenere gratuitamente o a minor costo dal SSN/NHS (esclusi farmaci e cure dentarie). ITALIA – UK / N=1000.

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Fonte: European J. Public Health, 8 febbraio 2010

Come si spiega una differenza tanto vistosa tra due paesi che hanno entrambi un sistema che si dichiara universalista, equo, di accesso gratuito e finanziato tramite la fiscalità generale ?

L’importante differenza nella prevalenza tra i due paesi di cittadini che hanno pagato integralmente “out of pocket” prestazioni che avrebbero potuto ottenere gratuitamente o a minor costo dai rispettivi servizi sanitari nazionali (SSN/NHS) sembra essere dovuta all’adozione di due diverse politiche intese a risolvere il problema delle liste di attesa per l’accesso alle prestazioni elettive che caratterizzano i due sistemi sanitari.

Il NHS ha scelto un modello fondato su incentivi e concorrenza (ampliamento delle possibilità di scelta per il paziente, “pay by results”, ecc.) che, senza creare un “mercato”, promuovevano l’efficienza dei servizi e dei professionisti (che in UK non hanno diritto , contrariamente all’Italia, ad avere una pratica privata all’interno del servizio pubblico). Un’offerta complementare è stata negoziata con il settore privato per l’acquisto di prestazioni chirurgiche elettive, ma lasciando intatta la gratuità d’accesso per tutti i pazienti NHS e diminuendo così significativamente le liste di attesa (dal 1999 al 2005 i pazienti in lista d’attesa da 6 e più mesi sono stati ridotti dell’85% ).

L’Italia ha invece dato nel 1999 un impulso significativo alla creazione all’interno del servizio pubblico di un accesso parallelo tramite il diritto dato a tutti i medici del servizio pubblico di esercitare la libera professione all’interno del SSN (intramoenia), creando così un “binario” privilegiato d’accesso (senza o con più brevi liste d’attesa e con una più estesa possibilità di scelta) per i cittadini disposti a pagare l’intera prestazione di tasca propria.

Quest’ultima soluzione (che probabilmente spiega l’alta prevalenza di cittadini che, rispetto alla Gran Bretagna, hanno dichiarato di aver pagato integralmente “out of pocket” prestazioni che avrebbero potuto ottenere gratuitamente o a minor costo con il “binario” d’accesso “standard” al SSN ) evidenzia un problema importante rispetto all’equità d’accesso ed alla solidarietà all’interno del servizio sanitario pubblico in Italia tra cittadini disposti (o indotti) a pagare e quelli che non lo sono.

L’inequità nell’accesso è ulteriormente dimostrata dal fatto che, come mostra lo studio, in Italia la prevalenza dei cittadini che hanno pagato prestazioni “out of pocket” non mostra nessuna differenza significativa in funzione del reddito dei cittadini paganti.

Ne consegue che lunghe liste d’attesa sono funzionali e congeniali al mantenimento e alla promozione della via privilegiata d`accesso a pagamento al sistema pubblico. La logica conseguenza sarà un allungamento delle liste dovuto al fatto che i cittadini che pagano godono sempre di una precedenza, creando una disparità d’accesso difficile da giustificare sul piano dell’equità.

Le cose sono probabilmente destinate a peggiorare se, come è stato annunciato, la pratica dell’intramoenia (già poco e mal regolata) verrà completamente deregolata, consentendo ai medici del servizio pubblico di fare attività privata anche fuori dal proprio ospedale senza più alcun vincolo.

Nota. Gianfranco Domenighetti, Università della Svizzera Italiana
Bibliografia

1. Domenighetti G, Vineis P, De Pietro C, Tomada A. Ability to pay and equity in access to Italian and British National Health Systems. European Journal of Public Health (Advance Access Published February 8, 2010 ).

Ripercorriamola brevemente. Nell’ottobre 2008, all’interno della ‘discussione’ che accompagna il cosiddetto “pacchetto sicurezza, per iniziativa di alcuni parlamentari della Lega viene presentato un emendamento al ddl 773. Tale iniziativa parlamentare include la proposta di abrogare il divieto di segnalazione. La proposta viene approvata al Senato con una netta maggioranza nel febbraio 2009. Va da sé che le tesi che accompagnano tale iniziativa di revisione legislativa appaiono, a molta parte del mondo sanitario e scientifico e della società civile impegnata nel sociale, irrazionali e demagogiche, prive di evidenza scientifica e fondamento giuridico.

Si registra una immediata e netta presa di (op)posizione che vede schierati unitamente gli ordini professionali dei medici, degli assistenti sociali, degli psicologi, i collegi degli infermieri e delle ostetriche, alcune società scientifiche e facoltà universitarie, nonché tutte le forze sindacali, le organizzazioni non governative e le organizzazioni laiche e religiose (tra cui la Chiesa cattolica), diverse Regioni (di cui 10 con atti formali) e singole aziende sanitarie. Ma, politicamente parlando, appare dirompente la lettera con cui 101 parlamentari appartenenti alla stessa maggioranza che aveva approvato il testo (facenti idealmente riferimento al Presidente della Camera), ne chiedono il ritiro. Il 27 aprile 2009 l’articolo del disegno di legge viene stralciato. La vicenda purtroppo non si conclude, poiché l’approvazione finale della legge n. 94 del 15 luglio 2009 recante ‘Disposizioni in materia di sicurezza pubblica’ introduce nell’ordinamento italiano il reato di ingresso e soggiorno illegale, e pertanto obbliga, essendo reato perseguibile d’ufficio ai sensi di due articoli del codice penale, i pubblici ufficiali e gli incaricati di pubblico servizio alla denuncia. Ciò non dovrebbe valere per la sanità, stante la permanenza in vigore del divieto di segnalazione, ma questa situazione di “doppia norma” produce confusione e discrezionalità (a volte pretestuosa) tra gli operatori e diffuso timore da parte degli immigrati.

Ancora una volta si assiste ad una reazione, questa volta prevalentemente istituzionale, e 14 Regioni (Toscana, Piemonte, Puglia, Lazio, Umbria, Marche, Liguria, Campania, Valle d’Aosta, Veneto, Calabria, Emilia Romagna, Molise, Sicilia) e le 2 Provincie autonome (Bolzano e Trento) provvedono ad emanare circolari di chiarimento a sostegno del “divieto di segnalazione”. A seguito di queste iniziative locali e della azione di esercitata da un network che vede unite la Società Italiana di Medicina delle Migrazioni, Medici Senza Frontiere, l’Osservatorio Italiano sulla Salute Globale e l’Associazione Studi Giuridici sull’Immigrazione, il 27 novembre 2009 il Dipartimento per le libertà civili e l’immigrazione del Ministero dell’Interno emana a firma del Prefetto Morcone, una circolare (vedi risorsa allegata), la numero 12, che fornisce alle autorità competenti chiarimenti riguardo l’attualità del divieto di segnalazione.

La circolare ricorda che la nuova legge 94 non ha abrogato l’art. 35 e di conseguenza continua a trovare applicazione, per i medici e per il personale che opera presso le strutture sanitarie, il divieto di segnalare alle autorità lo straniero irregolare che richieda prestazioni sanitarie, salvo il caso in cui il personale stesso sia tenuto all’obbligo del referto, ai sensi dell’art. 365 del codice penale, a parità di condizioni con il cittadino italiano. Poiché l’obbligo di referto – precisa la circolare – sussiste solo nel caso di delitti per i quali si debba procedere d’ufficio, esso non ricorre riguardo al reato di immigrazione clandestina, trattandosi di un reato contravvenzionale e non di un delitto. La circolare ricorda infine che per quanto riguarda la questione dell’esibizione dei documenti inerenti il soggiorno per l’accesso alle prestazioni della pubblica amministrazione, anche in questo caso restano escluse le prestazioni di carattere sanitario, che lo straniero irregolare può chiedere senza alcun bisogno di esibire i documenti comprovanti la regolarità del suo soggiorno in Italia.

Si conclude così, o almeno lo vogliamo fortemente sperare, una campagna iniziata nell’ottobre 2008 con lo slogan “Siamo medici e infermieri non siamo spie”, che ha rappresentato, a giudizio di molti, una delle più efficaci recenti dimostrazioni di sopravvivenza di anticorpi democratici del nostro ‘sistema salute’. Viene da chiedersi: per quanto ancora possiamo contare sull’azione di anticorpi di memoria?

Risorsa

Circolare N.12/2009 [PDF: 65 Kb]

Bibliografia

• Di Thiene D. Il diritto alla salute non ha bisogno di documenti!
• Di Thiene D, Marceca M. Noi non segnaliamo: la posizione ufficiale dei medici. Saluteinternazionale.info, 24 febbraio 2009
• Geraci S. Immigrati. La nuova legge sulla sicurezza è ingiusta, dannosa e pericolosa. Saluteinternazionale.info, 12 luglio 2009
• Geraci S. Politiche sanitarie e immigrazione: crisi ed opportunità. In Dossier Statistico Immigrazione 2009. Caritas/Migrantes. Idos: Roma,  2009.
• Simmweb.it : in ‘Dossier’ tutti gli eventi ed i documenti in ordine cronologico

Saluteinternazionale.info, 26 gennaio 2009

Salute Globale e Cooperazione: lavorare insieme per la salute
GLOBAL HEALTH AND COOPERATION: WORKING TOGETHER FOR HEALTH

L’evento ECM è aperto a tutte le categorie professionali in sanità.

Sede del corso: aula SPP – Palazzina economato dell’Ospedale Forlanini, P.zza C. Forlanini,1, Roma

Per preiscrizione contattare
Dott. Carlo Resti
tel. 0655552334; fax 0655552555
cell. 3683018482
Email: cresti@scamilloforlanini.rm.it

Per ulteriori informazioni consultare la locandina [PDF: 202 KB]

Management of Programmes for Communicable Diseases Control in Sub-Saharan Africa

MPCDC 2010: il programma [PDF: 1,5 Mb]

Oggi c’è un generale consenso sul fatto che le user fees non sono lo strumento adatto per finanziare la sanità nei paesi in via di sviluppo. Posizioni in tal senso vengono dall’OMS, da rinomate agenzie di cooperazione sanitaria internazionale come quella britannica e quella danese, vengono addirittura dalla Banca Mondiale.

Un tentativo di correzione, senza mettere in discussione l’impianto generale del sistema delle tariffe, è stato fatto in alcuni paesi introducendo forme di esenzione per i più poveri. In generale tali tentativi si sono rivelati un fallimento: le esenzioni non sono applicate o non vanno a vantaggio dei più poveri. Una particolare forma di sovvenzione è nota come Health Equity Fund. È stata introdotta per la prima volta in Cambogia nel 2000 ed è stata poi adottata anche in altri paesi. Un’organizzazione non governativa, un’associazione della società civile, o personale dello stesso ospedale, identifica i pazienti che non sono in grado di pagare, segue il malato, contratta con l’ospedale e salda il conto. Rispetto ad altre forme di sovvenzione questa soluzione pare effettivamente aiutare alcuni dei più poveri, ma non cambia di molto le dimensioni del problema; potrebbe forse trovare applicazione nel coprire alcune spese non mediche della malattia, ad esempio il trasporto, in un sistema dove le prestazioni sanitarie sono gratuite[6].

Alcuni stimano che la rimozione delle user fees potrebbe evitare da 150.000 a 300.000 morti all’anno tra i bambini sotto i 5 anni in 20 paesi africani[7].

Per queste ragioni alcuni paesi hanno scelto di cambiare direzione e abrogare le user fees.

L’abolizione delle user fees ha portato ad un incremento degli accessi ambulatoriali che va dal 17% del Madagascar all’84% dell’Uganda, e la maggior utilizzazione dei servizi sanitari è stata sostenuta in primo luogo dai più poveri[8,9]. Ad esempio in Uganda nel distretto di Kisoro, il numero di visite ambulatoriali è raddoppiato immediatamente dopo l’abolizione delle user fees nel 2001 e ha continuato a crescere negli anni successivi (Figura 1). In Ghana è stato osservato un incremento del numero dei parti assistiti, soprattutto nelle fasce di popolazione più povera, anche in questo caso[10]. Non si sono registrate variazioni importanti dei ricoveri, forse per il limite imposto dal numero di posti letto, considerato anche che in molti ospedali africani il tasso di occupazione dei posti letto è sempre stato intorno al 100%[11].

Figura 1.  Impatto dell’abolizione delle user fees sull’accesso ai servizi ambulatoriali. Distretto di Kisoro, Uganda. 1998-2002

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Fonte: WHO. World Health Report 2008

È interessante notare che l’abolizione delle user fees per alcuni servizi ha indotto un incremento dell’utilizzazione anche di servizi già offerti gratuitamente, ad esempio in Ghana rendere gratuito il parto nelle strutture sanitarie ha indotto anche un incremento delle visite post-natali e in Uganda l’aumento degli accessi ambulatoriali è probabilmente alla base dell’aumento dell’utilizzazione di numerosi servizi di prevenzione e promozione della salute[12].

In alcuni casi la scelta di revocare le user fees è stata presa in maniera frettolosa, magari allo scopo di guadagnare consenso elettorale, senza un’attenta programmazione. Questo ha significato talvolta carenza di farmaci, eccessivo carico di lavoro per il personale a detrimento della qualità del lavoro, lunghe attese per le visite. In Sud Africa, all’abolizione delle user fees ha fatto seguito una minor utilizzazione dei servizi preventivi gratuiti, probabilmente per un improvviso incremento del carico di lavoro del personale sanitario che è stato coinvolto maggiormente nelle attività cliniche a discapito di quelle preventive[13]. Questi esempi rimandano alla necessità di prevedere le ripercussioni delle scelte di politica sanitaria e pianificare di conseguenza.

Questi esempi rimandano alla necessità di prevedere le ripercussioni delle scelte di politica sanitaria e pianificare di conseguenza.

L’abolizione delle user fees ha ovviamente dovuto essere compensata da un incremento dei finanziamenti statali; quando questi sono stati assicurati in maniera adeguata ed erogati più o meno regolarmente, i disservizi iniziali sono stati superati, in caso contrario le strutture sanitarie sono state costrette ad indebitarsi o reintrodurre forme di pagamento da parte dei malati.
Si stima che in Uganda l’abolizione delle user fees abbia indotto inizialmente una diminuzione delle entrate per il sistema sanitario di 3,4 milioni di dollari all’anno, ma avrebbe anche portato ad un guadagno di 9 milioni di dollari all’anno per l’economia del paese, in ragione di una diminuzione dei giorni di lavoro persi per malattia[14].

Dal punto di vista delle famiglie l’abolizione delle user fees è certamente un aiuto, e in Uganda, dopo l’abolizione, la spesa sanitaria delle famiglie più povere è diminuita. Vi sono però altre spese da sostenere in caso di malattia, ad esempio il costo del trasporto, il costo del lavoro perso, il costo delle medicine che comunque talvolta non sono disponibili nelle strutture sanitarie, il compenso richiesto non ufficialmente talvolta dal personale. Politiche sanitarie volte a facilitare l’accesso dei più svantaggiati ai servizi sanitari dovrebbero tener conto anche di questi elementi.

Oggi c’è un generale consenso sul fatto che le user fees non sono lo strumento adatto per finanziare la sanità nei paesi in via di sviluppo. Posizioni in tal senso vengono dall’OMS, da rinomate agenzie di cooperazione sanitaria internazionale come quella britannica e quella danese, vengono addirittura dalla Banca Mondiale, che le user fees le ha inizialmente imposte e poi sostenute a spada tratta per almeno due decenni. Un articolo pubblicato su Lancet nel giugno 2009 dal titolo “Assistenza sanitaria universale e rimozione delle user fees ”[15]si chiede: “è giusto eliminare le user fees , ma con cosa le sostituiamo?”. La risposta è: se non vengono iniettate nel sistema rilevanti risorse per rendere davvero gratuito e universale l’accesso, i pagamenti formali saranno sostituiti dai pagamenti sottobanco e il problema rimarrà inalterato.

L’articolo di Lancet icorda che gli Obiettivi del Millemmio (la riduzione della mortalità infantile e materna, la lotta a Aids, tubercolosi e malaria) non potranno in alcun modo essere raggiunti e neppure avvicinati se non si renderà universale e gratuito l’accesso ai servizi sanitari dei paesi più poveri. Sarebbero necessari meccanismi di finanziamento alternativi alle user fees, come quelli basati sul prelievo fiscale e sulle assicurazioni sociali obbligatorie. Ma ciò richiede un livello di sviluppo economico attualmente inaccessibile alla maggioranza dei paesi più poveri e fragili. Allora è necessario prevedere – sostiene l’articolo di Lancet – soluzioni immediate basate su un maggiore impegno dei governi locali nei confronti della sanità (un settore generalmente negletto) e su un più generoso ed efficace contributo dei paesi donatori. I governi locali dovrebbero in cambio garantire l’accesso universale e gratuito ai servizi di primary health care, e se all’inizio non è possibile renderlo universale, garantirlo almeno ai bambini e alle donne.

L’articolo di Lancet chiude con queste riflessioni: “Di fronte al crollo della spesa pubblica (imposto dalla Banca Mondiale, ndr), i governi e gli stessi donatori hanno scaricato la responsabilità del finanziamento della sanità direttamente sulla popolazione (introduzione delle user fees, ndr). Ma come abbiamo visto i risultati sono stati disastrosi. La elementare teoria economica dovrebbe averci insegnato che fare cassa tassando i servizi sanitari di base non è una buona pratica. Di conseguenza, dovremmo anche aver capito che, nel contesto del miglioramento della salute e della riduzione della povertà, prendere i soldi dalla povera gente quando è ammalata non è una buona idea.
Risorse

1. Noirhomme M, Ridde V, Morestin F (2009). Improving access to health care services for the poorest. The case of health equity funds. Université de Montréal. [PDF:295 Kb]
2. Morestin F & Ridde V (2009). The abolition of user fees for health services in Africa Lessons from the literature. Université de Montréal. [PDF: 292 Kb]

Bibliografia

1. Whitehead M et al. Equity and health sector reforms: can low-income countries escape the medical poverty trap? Lancet 2001; 358: 833–36
2. Onwujekwe O et al. Are malaria treatment expenditures catastrophic to different socio-economic and geographic groups and how do they cope with payment? study in southeast Nigeria. Trop Med Int Health. 2009 Nov 3. [Epub ahead of print]
3. Cohen J, Dupas P. Free distribution or cost-sharing: evidence feom a randomizated malaria prevention experiment. Poverty Action Lab. 2007.
4. Xu K et al. Protecting households from catastrophic health spending, Health Affairs, 2007, 26:972–983.
5. Paphassarang C, Tomson G, Choprapawon C, Weerasuriya K. The Lao national drug policy: lessons along the journey. Lancet 1995; 345: 433–35.
6. Noirhomme M, Ridde V, Morestin F (2009). Improving access to health care services for the poorest. The case of health equity funds. Université de Montréal. [PDF:295 Kb]
7. James C, et al. Impact on child mortality of reducing user fees: simulation model. BMJ ;331;747-749.
8. Fafchamps M, Minten B. Public Service Provision, User Fees and Political Turmoil. Journal of African Economies 2007; 16(3): p. 485-518.
9. Nabyonga J, Desmet M, Karamagi H, Kadama P, Omaswa F,  Walker O. Abolition of Cost Sharing is Pro poor: Evidence from Uganda. Health policy and planning 2005. 20(2): p. 101- 108.
10. Witter S, Arhinful DK, Kusi A, and Zakariah Akoto S. The experience of Ghana in implementing a user fee exemption policy to provide free delivery care. Reproductive Health Matters 2007. 15(30): p. 61-70.
11. Morestin F & Ridde V (2009). The abolition of user fees for health services in Africa Lessons from the literature. Université de Montréal. [PDF: 292 Kb]
12. Witter S and Adjei S. Start-Stop funding, its Causes and Consequences : A Case Study of the Delivery Exemptions policy in Ghana. International Journal of Health Planning & Management 2007; 22: p. 133-143.
13. Wilkinson D, Gouws E, Sach M, Abdool K. Effect of Removing User Fees on attendance for Curative and Preventive Primary Health Care Services in rural South Africa. Geneva: WHO 2001; 79(7).
14. Deininger K, Mpuga P. Economic and welfare impact of the abolition of health user fees : Evidence from Uganda. Journal of African Economies 2004; 14(1): p. 55-91.
15. Yates R. Universal health care and the removal of user fess. Lancet 2009; 373: 2078-81.

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A cura del Dipartimento di Sanità Pubblica  dell’Università degli Studi di Firenze
Prodotto nell’ambito del progetto “Equal opportunities for health: action for development”, realizzato da Medici con l’Africa Cuamm, con il supporto dell’Unione Europea.

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Benvenuti a Riccolandia: società opulente in crisi ed effetti dannosi sulla salute per enormi ricchezze mal distribuite. Un libro di Richard Wilkinson e Kate Pickett spiega come l’aumento delle distanze sociali prodotto dalle diseguaglianze di reddito generi stress cronico nelle persone e perdita di capitale sociale nelle comunità. Il denaro è come il letame, diceva Francis Bacon, non buono salvo che sia ben distribuito.

Nel 1996, un editoriale del British Medical Journal (BMJ) definiva come “la grande idea” l’aver rintracciato un nesso tra equità nella distribuzione del reddito e salute della popolazione. Considerate le potenziali implicazioni politiche della ricerca, il giornale concludeva: “Noi speriamo che il presidente Clinton legga il BMJ, in ogni caso gliene inviamo una copia”[1]. Gli studi commentati dal BMJ dimostravano un’associazione tra mortalità e distribuzione del reddito negli Stati Uniti, e confermavano l’ipotesi di Wilkinson che le diseguaglianze di reddito in una società si configurano come un determinante di salute al netto della ricchezza complessiva del paese e degli effetti della povertà.
Non sappiamo se Clinton abbia poi letto gli articoli in questione, anche se il differenziale tra i redditi negli Stati Uniti non aumentò nel corso della sua presidenza, diversamente da quanto avvenne durante la dinastia Bush e ancor di più nel corso della precedente presidenza Reagan. Lo riporta, tra molte altre informazioni, “The Spirit Level”[2] – l’ultimo libro di Richard Wilkinson e di Kate Pickett che da tempo studiano la relazione tra la distribuzione del reddito e lo stato di salute nelle società sviluppate.
[Il testo è ricco di grafici che illustrano le varie dimensioni di questa relazione. Il sito The Equality Trust ha curato una presentazione in powerpoint che ne offre una sintesi efficace. La presentazione è consultabile e scaricabile in Risorse].

Queste, scrivono gli autori, sembrano giunte alla fine della corsa. I forzieri delle società opulente non sono mai stati così pieni di ricchezze, eppure altrettanto disagio percorre la vita delle sue genti: atomizzazione, egoismo, irresponsabilità, sofferenza psichica, violenza. L’effetto “broken societies” dipende proprio dall’aumento delle diseguaglianze. I crescenti differenziali di reddito hanno un potente effetto su come le persone si relazionano le une alle altre, aumentano le distanze nella piramide sociale rendendo penosi i confronti e condizionano il benessere psicologico.
La fine della corsa è graficamente rappresentata dalla curva che riporta la relazione tra il reddito medio per persona e l’aspettativa di vita: la crescita economica fa aumentare la speranza di vita solo nelle sue fasi iniziali; poi la relazione si indebolisce fino a scomparire e tra i paesi a reddito più elevato la ricchezza non aggiunge anni alla sopravvivenza (Slide 1). Un andamento simile è tracciato anche dalla curva che relaziona la crescita economica con la felicità.

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Vivere in un paese dove il reddito è più equamente distribuito ha effetti positivi sullo stato di salute per l’intera società, non solo per le fasce più svantaggiate: una formidabile giustificazione per attivare politiche di contrasto. Un esempio di come la riduzione delle diseguaglianze possa determinare un aumento della sopravvivenza viene, paradossalmente, dalle due guerre mondiali quando in Gran Bretagna la speranza di vita è cresciuta molto più che in qualunque altro periodo del XX secolo[3]. In tempo di guerra si ebbe piena occupazione, una considerevole diminuzione della concentrazione del reddito e un aumento della coesione sociale.
Il cuneo delle diseguaglianze ha effetti negativi su un’ampia gamma di fenomeni sociali e sanitari, come Wilkinson e Pickett mettono in evidenza nei paesi sviluppati e negli Stati Uniti: dalla minore aspettativa di vita alla prevalenza delle malattie mentali, dall’uso di droghe alla percentuale di persone obese, dagli scarsi risultati dell’istruzione pubblica alla elevata frequenza di gravidanze tra le adolescenti, dal basso indice di empowerment delle donne alla poca generosità di spesa per l’aiuto allo sviluppo[4], dal tasso di omicidi a quello dei detenuti nelle carceri.

Le società scandinave e il Giappone, dove il gap tra ricchi e poveri è minore, funzionano quasi sempre meglio dei paesi dove il reddito è più concentrato, come gli Stati Uniti, la Gran Bretagna e l’Italia. Gli effetti sono indipendenti dal tipo di indicatore utilizzato per misurare le diseguaglianze, come la proporzione di reddito posseduta dal 10% più povero della popolazione, l’indice di Gini o quello di Robin Hood.
Le società più diseguali sono dunque “disfunzionali” per quanto riguarda le relazioni sociali, i comportamenti a rischio, e la salute della popolazione. Lo stress psico-sociale a livello individuale e la liquefazione del capitale sociale a livello di popolazione sono i meccanismi plausibili che mediano questi effetti. I sistemi di relazione materiale ed economica sono sistemi di relazione sociale: una fondamentale verità affermata nel libro.
Il volume compendia quasi trent’anni di ricerca sull’argomento e sorvola sull’accesa querelle scientifica che si è sviluppata al riguardo, tra chi come Wilkinson attribuisce il ruolo di determinante di salute alle diseguaglianze del reddito di per sé, e chi ritiene che l’effetto delle diseguaglianze sullo stato di salute dipenda dai fattori materiali incluso il reddito individuale, più che dai mediatori psico-sociali[5,6] (in Risorse).
Non vi è peraltro motivo di pensare che i due meccanismi siano mutualmente esclusivi, rappresentando diverse prospettive da cui guardare un problema complesso. Non è inoltre possibile districare gli effetti del reddito individuale da quelli dell’equità nella sua distribuzione – una variabile ecologica, misurabile cioè solo a livello di popolazione – neanche con i metodi avanzati di analisi statistica multilevel[7]. Parimenti, a livello politico non è possibile mitigare le diseguaglianze guardando al problema della povertà isolato da quello della ricchezza[8].
Al di là della ricca bibliografia, la base di prova utilizzata da Wilkinson e Pickett non sembra però inappuntabile; sono riportate solo correlazioni ecologiche senza corredo statistico, che non tengono conto dei possibili confondenti. La convergenza dei risultati che esplorano i problemi sociali della società con un approccio multidimensionale e le ricerche sullo stato sociale nei primati conferiscono peraltro consistenza alle argomentazioni.

E in Italia, dove il livello di diseguaglianza del reddito è tra i più elevati nei paesi occidentali, pur non considerando l’economia sommersa? Un recente studio che tiene conto del reddito medio pro-capite, ha mostrato l’esistenza un’associazione tra diseguaglianze del reddito e mortalità nel Sud più marcata tra le donne anziane[9]. I risultati sembrano spiegare le differenze nella geografica della mortalità in Italia con le donne meridionali svantaggiate rispetto a quelle del Nord, a differenza di quanto avveniva per i maschi. Dando ragione a chi ironicamente sostiene che la dieta mediterranea protegge chi la consuma e uccide chi la cucina. Intanto, la politica domestica continua a declinare la questione della redistribuzione del reddito con bustine di carità (vedere alle voci social card e bonus una tantum), lasciando inalterati i meccanismi che generano le patologiche diseguaglianze.
Concludiamo riportando la chiosa di Wilkinson e Pickett sui primati antropomorfi. Differentemente da quanto accade tra gli scimpanzé, i bonobo – o scimpanzé pigmei – sono meno gerarchizzati tra loro, praticano una sostanziale parità tra i generi, e risolvono i conflitti ricorrendo a pratiche sessuali piuttosto che alla lotta. Preferiscono fare l’amore piuttosto che la guerra. Possiamo sperare guardando ai nostri antenati: il segmento di DNA negli umani che regola i comportamenti sociali, sessuali e parentali sembra più simile a quello dei bonobo che agli scimpanzé.

Risorse

1. The Spirit Level slides. Fonte: The Equality Trust [PPT: 3.96 Mb]
2. La ristampa del primo articolo sul tema pubblicato da GB Rodgers nel 1979, e i commenti di R Wilkinson e di JW Lynch e G Davey Smith pubblicati su International J Epidemiology nel 2002 [PDF: 151 Kb].

Bibliografia

1. Editor’s Choice. The big idea. British Medical Journal 1966; 312: 0.
2. Wilkinson R, Pickett K. The Spirit Level. Why more equal societies almost always do better. London: Penguin, 2009.
3. Wilkinson R. Unhealthy societies: The afflictions of inequality. London: Routledge, 1996.
4. Materia E, Rossi L, Guasticchi G. Income inequality and nations’ altruism. The Lancet 2005; 365: 1462-3.
5. Lynch JW, Davey Smith G, Kaplan GA, House JS. Income inequality and mortality: importance to health of individual income, psychosocial environment, or material conditions. British Medical Journal 2000; 320: 1200-4.
6. Lynch JW, Davey Smith G. Commentary: Income inequality and health: The end of the story? International Journal of Epidemiology 2002; 31: 549-51.
7. Diez-Roux AV, Link BG, Northridge ME. A multilevel analysis of income inequality and cardiovascular disease risk factors. Social Science Medicine 2000; 50: 673-87.
8. Heath I. Excessive wealth is damaging the nation’s health. British Medical Journal 2009; 338: b1293.
9. Materia E, Cacciani L, Bugarini G, Cesaroni G et al. Income inequality and mortality in Italy.  European Journal of Public Health 2005; 15: 411-7.