Il difensore civico ha esteso la sua competenza ai reclami dei pazienti che riguardano il non rispetto dei diritti del malato, la qualità del servizio sanitario, la sicurezza delle cure e l’accesso alle cure medesime.

La normativa introdotta nel Codice di Sanità Pubblica francese e regolamentata nel 2005 ha infatti previsto, a livello ospedaliero, l’istituzione di un “mediatore medico” e di un “mediatore non medico”. Ai sensi dell’articolo R. 1112-92 comma 2 del Codice il “mediatore medico è competente a conoscere denunce o reclami che mettono esclusivamente in causa l’organizzazione delle cure e il funzionamento sanitario del servizi, mentre il mediatore non medico è competente per conoscere le questioni estranee alle precedenti.

Nell’ambito della gestione del rischio clinico, a chiusura del sistema, l’ordinamento giuridico francese aveva già previsto dal 2002, a livello regionale, l’istituzione di Commissioni di conciliazione ed indennizzo per gli incidenti medici, le affezioni iatrogene e infezioni nosocomiali (CRCI). Questi organismi, di natura amministrativa ma presieduti da un magistrato, svolgono ancora oggi due funzioni essenziali:

1. favorire la risoluzione dei conflitti tramite la conciliazione (in sostituzione delle precedenti Commissioni di conciliazione ospedaliere);
2. permettere l’indennizzo di chi sia stato vittima di incidente medico che abbia provocato un danno superiore ad una certa soglia, anche indipendentemente dalla valutazione della culpa del singolo professionista o della struttura (la disciplina è regolamentata dal Décret del 4 aprile 2003).

Il servizio di mediazione offerto invece a livello ospedaliero rientra essenzialmente nel sistema di gestione della qualità del singolo stabilimento. A Parigi, l’AP-HP ha deciso espressamente di inquadrarlo nell’ambito della Commissione delle relazioni con gli utenti e della qualità della presa in carico del paziente. Una qualità che non è solo accreditamento formale dell’istituzione ma sistema evoluto dove tutto confluisce organicamente, dai percorsi assistenziali al rischio clinico fino alla mediazione dei conflitti.

La stessa direzione generale ospedaliera può investire direttamente il mediatore di una questione conflittuale o invitare il paziente a rivolgersi al “mediatore medico” o al “mediatore non medico”. L’intervento di questi nuovi soggetti risponde alla necessità di sviluppare la mediazione come nuova via di approccio ai conflitti, per tutti quei soggetti che hanno acquisito la convinzione che questi dissensi discendono spesso su una incomprensione, un malinteso fra il medico e il suo paziente (…).

La mediazione in sanità si colora di tratti specifici che la distinguono dai tradizionali sistemi preventivi, alternativi o consensuali di risoluzione dei conflitti quali, ad esempio, i modelli arbitrali o conciliativi. L’oggetto dell’istituto non è qui finalizzato all’accordo formale delle parti né all’ottenimento di un quantum risarcitorio. Il mediatore francese in sanità si occupa infatti di ricostruire il dialogo fra il paziente insoddisfatto grazie ad un medico imparziale situato fuori dal campo del litigio. Lavora quindi nell’ambito del rapporto di fiducia incrinato dove gli scambi diventano infruttuosi se non impossibili. Se non si gestisce infatti in tempi brevi ed efficacemente questo rapporto compromesso, il rischio è la stessa percezione negativa della qualità della prestazione del singolo e dell’équipe. Un difetto comunicativo sappiamo inoltre che è spesso causa di futuri (quanto inutili e costosi) contenziosi.

I suggerimenti evocati da Rochant e Chevalier per i mediatori sanitari sono essenzialmente tre:

1. approcciarsi alla questione con l’apertura di spirito, saggezza, imparzialità e neutralità
2. non denunciare, non giudicare, non porsi come giustiziere e non formulare accuse;
3. fare di tutto per guadagnarsi la fiducia dei propri interlocutori sanitari.

Ma come realizzare soprattutto quest’ultimo punto? Innanzi tutto, a detta dei colleghi francesi, va presentato ai professionisti il ruolo del mediatore, cercando una soluzione condivisa sforzandosi di divenire un vero intermediario fra due “malesseri”, quello del paziente leso e quello del medico coinvolto.

Nell’universo dei possibili conflitti in ambito sanitario non tutto è ovviamente di competenza del médiateur. I reclami “semplici”, quali ad esempio quelli riguardanti gli aspetti alberghieri, l’igiene, le informazioni amministrative, la qualità dell’accoglienza etc. restano in carico agli uffici deputati alla relazione con gli utenti (i nostri URP). Egualmente esclusi dall’intervento i dossier gravi quali le infezioni nosocomiali, errori diagnostici, assenza di consenso informato e così via. Il campo di azione del mediatore medico riguarda essenzialmente l’ambito delle informazioni al paziente, il rispetto della dignità (e intimità), la continuità delle cure, il non rispetto della volontà, la confidenzialità etc.

Recentemente, in seno all’istituto del Médiateur de la République (il difensore civico nazionale della Francia), sono passate le competenze della Missione per lo sviluppo della mediazione, dell’informazione e del dialogo per la sicurezza delle cure, già istituita presso l’Haute Autorité de Santé (HAS) nel 2006. Il difensore civico ha esteso quindi la sua competenza, soprattutto evidenziando il ruolo di terzietà della figura, anche sui reclami dei pazienti che riguardano il non rispetto dei diritti del malato, la qualità del servizio sanitario, la sicurezza delle cure e l’accesso alle cure medesime.

I risultati di questi anni di lavoro dedicati alla mediazione sono incoraggianti. Un’associazione si è nel frattempo costituita al fine di permettere il confronto e lo scambio fra i mediatori su modelli, strumenti e organizzazione (Association française des médecins conciliateurs et médiateurs hospitaliers – AFMCMH). La presidenza è da ottobre di quest’anno affidata al professor Marc Decolux, internista e docente alla facoltà di medicina di Lille.

L’AP-HP, nello scorso novembre 2009, ha deciso inoltre di prevedere un coordinamento dei servizi di mediazione che possa essere di utilità per l’armonizzazione delle pratiche, la definizione di appositi percorsi formativi e, soprattutto, la raccolta dei dati quali-quantitativi dei casi affrontati a livello di singolo ospedale o di gruppo ospedaliero. Quest’attività è finalizzata ad analizzare compiutamente le questioni poste dai cittadini e ad orientare le strategie del servizio sanitario parigino, rispondendo proattivamente alle attese dei pazienti

La mediazione in sanità non può comunque essere ritenuta la panacea di ogni male. Come ci ricorda Didier Sicard, presidente onorario del Comitato di bioetica francese, anche una mediazione riuscita non è la risoluzione del conflitto. La mediazione riuscita è una mutua rivelazione di una parte sconosciuta a sé.

Nota. Manuele Bellonzi, Difensore civico della Provincia di Pistoia

Bibliografia.

1. Rochant H. e Chevalier P. La médiation médicale à l’hôpital. Paris: Doin, 2008.
2. Bottardi S. Verso una medicina partecipativa: dalle pratiche alla costruzione dei saperi. Politeia 2006; 81.
3. AA.VV. La relation patient-médecin: état de lieux. Rapport IDS, Neuchâtel, 1 s.d.
4. Guillaume-Hofnung M. La médiation. Paris: PUF, 1995.
5. Guy-Ecabert C. e Guillod O. Médiation et santé. Berne, 2008.
6. Bellonzi M. Mediazione e conciliazione in sanità pubblica: la recente direttiva toscana ed esperienze comparate. Toscana Medica 2005, 8.
7. Scaparro F. (a c.) Il coraggio di mediare – Contesti, teorie e pratiche di risoluzioni alternative delle controversie. Milano: Guerini associati, 2001.
8. Gaddi D. Marozzi F. Quattrocolo A. Voci di danno inascoltate: mediazione dei conflitti e responsabilità professionale medica. Rivista italiana di medicina legale 2003; XXV, anno 2 (5).
9. Valdambrini A. La gestione dei conflitti in ambito sanitario. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2008.

L’insicurezza alimentare, più diffusa nei nuclei familiari di immigrati, è associata a problemi di salute in età pediatrica.

Negli Stati Uniti il 20% dei bambini sotto i 6 anni ha genitori immigrati. Nel 93% dei casi questi bambini sono cittadini USA ma i programmi di assistenza pubblica spesso non li raggiungono. Per accedere a programmi come il Food Stamp Program è necessario non solo che i documenti dei genitori siano in regola ma anche che siano residenti da almeno 5 anni. I figli di immigrati potrebbero quindi essere a maggior rischio di insicurezza alimentare e di problemi di salute rispetto ai figli di genitori non immigrati.

Un recente articolo di Chilton et al.[1] pubblicato sull’American Journal of Public Health affronta questa problematica. Lo scopo dello studio era di analizzare il rischio di insicurezza alimentare e di problemi di salute tra i bambini piccoli cittadini USA con madri immigrate e confrontarlo con quelli le cui madri erano nate negli USA.

Nell’ambito del Programma C-SNAP (Children’s Sentinel Nutrition Assessment Program), è stata svolta un’indagine su 19.275 madri di bambini da 0 a 36 mesi, presso pronto soccorsi e reparti pediatrici degli USA. Tutti i bambini inclusi erano in condizione di salute non gravissima ed erano cittadini USA. Un totale di 7.216 madri sono state classificate come “immigrate” in quanto nate fuori dagli USA. Allo scopo di selezionare un campione di famiglie in condizioni disagiate, sono state escluse le madri con assistenza sanitaria privata. I dati sono stati raccolti tra il 1998 e il 2005 mediante interviste alla madri. A tale scopo sono stati utilizzati strumenti standardizzati che permettono di caratterizzare lo stato di insicurezza alimentare del nucleo familiare[2] e lo stato di salute del bambino[3]. I bambini sono anche stati pesati e misurati. Le variabili che sono state controllate sono il basso peso alla nascita (meno di 2,5 kg), il titolo di studio della madre, la presenza in casa di due genitori, l’età e l’allattamento al seno. E’ apparso che l’eventuale stato di depressione della madre, misurata con una tecnica di screening, non cambiava né l’entità né la direzione degli Odd Ratio (OR). Il rischio di problemi di salute è apparso più elevato nei bambini figli di immigrati recenti (negli USA da meno di 10 anni) rispetto ai figli di donne nate negli USA (OR = 1.26; Intervallo di Confidenza [IC] al 95% = 1,02 – 1,55; P<0,03). Anche il rischio di insicurezza alimentare è apparso più elevato nei nuclei familiari di immigrati rispetto a quelli di cittadini USA (OR = 2,45; IC 95% = 2,16 – 2,77; P<0,001). Globalmente, è stato osservato che l’insicurezza alimentare del nucleo familiare aumentava con i problemi di salute del bambino ed era responsabile dell’associazione tra la condizione di “immigrata” della madre ed i problemi di salute del bambino (OR = 1.74; IC 95% = 1.57 – 1.93; P<.001).

Gli autori dello studio sottolineano correttamente alcuni limiti della loro ricerca. In particolare, la natura dello studio, cross-sectional, non permette di stabilire la natura causale delle associazioni osservate. Lo studio permette comunque di concludere che i figli di donne immigrate sono a maggior rischio di insicurezza alimentare e di problemi di salute. Gli autori sottolineano pertanto l’importanza di intervenire per ridurre l’insicurezza alimentare nei nuclei familiari di immigrati per promuovere la salute dei bambini piccoli. In particolare, suggeriscono di rivedere alcune politiche che permettono di inserire nei programmi di aiuto solo le famiglie che risiedono negli USA da più di 5 anni.

I suggerimenti di Chilton et al. sono senz’altro condivisibili. Si nota però un’eccessiva enfasi sui vantaggi per l’economia USA dell’azione proposta. L’articolo mette in evidenza i possibili risparmi per il sistema sanitario della promozione della salute dei bambini piccoli affinché siano adulti più sani e più produttivi. Gli autori sottolineano anche a più riprese l’importanza di intervenire proprio in ragione del fatto che questi bambini sono cittadini USA. Questi argomenti possono senz’altro essere efficaci per convincere alcuni politici ad intervenire, ma il loro utilizzo è discutibile da un punto di vista etico. E’ importante che i ricercatori che lavorano nel campo della salute pubblica esplicitino quale obiettivo prioritario la promozione della salute di tutta la popolazione, e in particolare quella dei bambini, indipendentemente dalla nazionalità e dai vantaggi economici. I limiti di approcci strettamente economici alla salute pubblica emergono chiaramente nelle contraddizioni che accompagnano l’analisi dei costi sociali di patologie ad elevata mortalità (ad es. l’obesità).

Un aspetto non considerato nello studio è quello della scelta degli alimenti da somministrare ai bambini piccoli. Un problema per le donne immigrate potrebbe essere la disponibilità dei cibi che nella loro cultura vengono somministrati ai bambini nei primi anni di vita e in particolare durante lo svezzamento.

Alcuni studi sull’alimentazione dei bambini figli di immigrati sono stati svolti in Italia. Nel 2003/2004, il Gruppo di Lavoro Nazionale per i Bambino Immigrato (GNLBI) ha condotto un’indagine multicentrica intervistando retrospettivamente 1.284 madri straniere sulle abitudini alimentari dei loro figli[4]. Lo studio conferma l’osservazione fatta negli USA da Chilton e collaboratori, e cioè che l’allattamento al seno è più frequente nelle donne immigrate. Secondo un’osservazione del Centro Salute e Ascolto per le Donne Immigrate e i loro Figli presso l’Ospedale san Paolo di Milano, fanno eccezione le donne cinesi che ricorrono frequentemente alle formule lattee, anche a causa di un precoce reinserimento nel mondo lavorativo[5]. Nella maggior parte dei casi, lo svezzamento dei bambini figli di immigrati avviene in epoche e con modalità sovrapponibili a quelle dei bambini italiani, utilizzando alimenti commerciali confezionati in Italia. Tuttavia, è stato osservato un aumentato rischio di stati di carenza legati ad errori alimentari nei bambini figli di immigrati, non correlati ad un etnia particolare ma ad un’immigrazione recente della famiglia ed al suo stato di povertà. Tra questi, gli errori più frequenti sono l’allattamento esclusivo al seno fino ad oltre un anno oppure l’assunzione protratta di latte vaccino senza integrazione con altri alimenti[4].

Nell’ambito di un’altra ricerca, promossa dalla Regione Veneto, sono state osservate per un anno e mezzo madri di cinque etnie diverse. Un dato particolarmente interessante è stato quello riferito dai pediatri e cioè che quelle donne, nonostante le difficoltà legate allo stare in terra straniera, erano molto più sicure e maggiormente in grado di distinguere una lieve indisposizione del bambino da un’emergenza, rispetto alle madri italiane[6,7].

Nota

Catherine Leclercq è ricercatrice dell’Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione (INRAN), Roma

Bibliografia

1. Chilton M, Black MM, Berkowitz C et al. Food Insecurity and Risk of Poor Health Among US-Born Children of Immigrants. Am J Public Health 2009; 99: 556-62.
2. Bickel G, Nord M, Price C, Hamilton W, Cook J. Measuring Food Security in the United States: Guide to Measuring Household Food Security. Alexandria, VA; US Dept. of Agriculture, Food and Nutrition Service, Office of Analysis and Evaluation; 2000.
3. US Department of Health and Human Services. National Health and Nutrition Examination Survey III Data Collection Forms. Hyattsville, MD; 1991.
4. Cataldo F. L’alimentazione del bambino immigrato. Il pediatra 2007: 26-8.
5. Salvini F, Ghisleni D, Bettica C, Bellini S, Farina F. Un esempio di assistenza sanitaria integrata. Centro Salute e Ascolto per le Donne Immigrate e i loro Figli. Doctor Pediatria, maggio 2009, p. 38-42
6. Chiaia E. Etno mamme. Intervista alla Prof.ssa Chinosi, docente di Metodi e tecniche del servizio sociale all’Università Ca’ Foscari di Venezia. D-La Repubblica delle Donne, 350, 30 ottobre 2009.
7. Chinosi L. Sguardi di mamme. Modalità di crescita dell’infanzia straniera. 2^a edizione. Milano: Franco Angeli, 2003:192.

]]> http://saluteinternazionale.info/2010/03/cibo-e-salute-nei-bambini-immigrati/feed/ 1 http://saluteinternazionale.info/2010/03/sistema-sanitario-olandese/ http://saluteinternazionale.info/2010/03/sistema-sanitario-olandese/#comments Wed, 03 Mar 2010 09:08:02 +0000 Redazione SI http://saluteinternazionale.info/?p=3810 Marco Romanelli

La sanità olandese è tra le più costose in Europa, ma anche tra le meglio funzionanti. Attraverso un mix di universalismo e competizione.

• un’assicurazione universalistica – finanziata attraverso la fiscalità generale – per la copertura delle spese sanitarie e socio-sanitarie «eccezionali» (ad esempio, ricoveri ospedalieri superiori a un anno, assistenza domiciliare e residenziale agli anziani non autosufficienti e ai disabili fisici e psichici).
• Uno schema assicurativo obbligatorio basato sulle casse mutue per tutti i lavoratori con un reddito inferiore ai 32.600 euro annui (tale schema includeva anche disoccupati e pensionati e riguarda- va circa il 65% della popolazione olandese).
• Uno schema assicurativo privato volontario per la popolazione con un reddito superiore alla suddetta soglia.
• Uno schema assicurativo integrativo, rispetto a quello obbligatorio, per la copertura di prestazioni non incluse in quel pacchetto (ad esempio, odontoiatria conservativa per gli adulti, comfort alberghiero)[1,2].

Tabella 1. Schema del sistema assicurativo olandese prima della riforma

Il sistema sanitario olandese dopo il 1 gennaio 2006.

E’ rimasta inalterata la prima componente del sistema (per la copertura delle spese eccezionali) mentre la restante parte è stata oggetto di profonde modifiche.

La nuova legge sulle assicurazioni prevede l’obbligo per tutti di iscriversi ad un’assicurazione sanitaria (e non solo per coloro al di sotto di una determinata soglia di reddito). Tale assicurazione ha le seguenti caratteristiche:

- Garantisce un pacchetto standard di prestazioni quali:

• Assistenza del medico di famiglia e dell’ostetrica
• Ricoveri ospedalieri e attività specialistiche
• Assistenza odontoiatrica (fino a 18 anni)
• Assistenza farmaceutica
• Presidi sanitari
• Trasporti in ambulanza
• Assistenza paramedica (limitata alla fisioterapia, logopedia, terapia occupazionale e consulenza dietologica)

- Il premio assicurativo è costituito da una quota fissa di € 1.100 all’anno + un contributo corrispondente al 6,5% del reddito da lavoro (fino alla soglia massima di € 30.000 di reddito tassabile). I minori di 18 anni sono esentati.

- Le assicurazioni possono offrire pacchetti assicurativi a prezzo più alto (+ € 100-500) con prestazioni aggiuntive.

- L’assicurato può scegliere tra l’assistenza diretta (nel qual caso utilizzerà le strutture indicate dall’assicurazione) o l’assistenza indiretta avrà più scelta ma pagherà le prestazioni con successivo rimborso).

- Se un assistito in un anno non consuma servizi sanitari riceve un rimborso di € 255 (sono escluse da tale valutazione le visite del medico di famiglia, le cure prenatali e il parto).

- Gli assistiti possono scegliere tra più assicurazioni in competizione tra loro. Alle assicurazioni non è consentito selezionare i pazienti, ovvero rifiutare l’iscrizione per motivi di età o di salute, o aumentare il prezzo della polizza per gli stessi motivi. A sostegno di ciò è stato istituito un fondo di compensazione al fine di rimborsare le assicurazioni con livelli di rischio più elevati (risk equalization scheme).

- Le assicurazioni competono sul mercato non sul prezzo (stabilito per legge), né per tipologia delle prestazioni (definite dal pacchetto standard), ma sulla qualità dei servizi e sulla tempestività della risposta. Le assicurazioni possono, a differenza del passato, scegliere i provider e negoziare con essi le caratteristiche dell’assistenza.

- Le assicurazioni offrono anche l’assistenza integrativa; in questo caso le compagnie hanno piena libertà di mercato, anche quella di praticare la selezione dei pazienti sulla base del rischio. Un assicurato può scegliere compagnie differenti per l’assicurazione di base e quella integrativa.

- Gli assistiti possono fare contratti di gruppo con le assicurazioni. I gruppi possono essere per categoria professionale, per associazioni di consumatori, per associazioni di pazienti. Circa il 50% delle polizze sono sottoscritte da gruppi (tra questi i più rappresentati sono quelli per categoria, 85% del totale), con il vantaggio di avere riduzioni del prezzo della polizza e facilitazioni.

- La performance delle assicurazioni è valutata ogni anno dal CQI (Consumer Quality Index) che valuta la qualità dell’assistenza sanitaria dalla prospettiva del paziente-consumatore, raccogliendo le loro esperienze in quattro anni consecutivi (2005-2008) a partire dall’anno precedente l’introduzione della riforma. I risultati sono pubblicati sul portale sanitario su iniziativa del ministero olandese e hanno un duplice scopo: consentire agli utenti di poter confrontare le varie assicurazioni e stimolare le varie compagnie a migliorare il proprio servizio. In aggiunta ogni anno l’istituto di ricerca pubblica un comunicato stampa che dove vengono evidenziati i risultati dello studio e dove vengono indicati agli aspetti di qualità che più di tutti necessitano di miglioramenti[3,4] .

Tabella 2. Risorse in sanità. Dati OCSE 2009, riferiti al 2006 o 2007

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I primi risultati dall’entrata in vigore della riforma

A quasi quattro anni di distanza, è possibile tentare un primo bilancio di questa riforma. I risultati in termini di salute evidenziati dal rapporto Euro-Canada Health Consumer Index 2009 (vedi articolo “Bismarck batte Beveridge” dove l’Olanda risulta essere il primo nella classifica tra i paesi esaminati) sembrano indicare che il sistema sanitario olandese funzioni molto bene.

Analizzando i risultati del CQI dal 2005 al 2008 emerge però come dal 2005 al 2008 vi siano stati miglioramenti solo per quattro dei sette aspetti di qualità presi in considerazione: a) giudizio generale sulle assicurazioni, b) condotta degli impiegati, c) informazioni sull’assicurazione e d) trasparenza sulle condizioni di pagamento del ticket o dell’intera prestazione. Per gli altri tre aspetti – e) accesso al call centre, f) ottenere l’aiuto richiesto dal call centre e g) rimborso delle prestazioni – è stato riscontrato un calo nella qualità del servizio dal 2005 al 2006, molto probabilmente dovuto al fatto che all’inizio del 2006, con l’introduzione della riforma, molti più pazienti del solito telefonarono ai call centre in cerca di maggiori informazioni rendendo quindi più difficile da parte dell’impiegati fornire l’aiuto richiesto.
L’enorme mole di lavoro amministrativo generato dalla possibilità di cambiare la propria compagnia assicurativa ogni anno ha causato, soprattutto nel 2006, difficoltà nel rimborso delle prestazioni. Alla base della scelta di cambiare la propria assicurazione non vi sarebbe la ricerca di una migliore qualità di assistenza. Infatti nel caso della popolazione generale la spinta sembra sia rappresentata dalla possibilità di ottenere premi a prezzi inferiori o dall’adesione a contratti di gruppo (più convenienti), mentre nel caso dei malati cronici e dei disabili la richiesta di cambiamento riguarderebbe la possibilità di ottenere prestazioni aggiuntive.

Anche se non al momento non vi è evidenza che vi siano meccanismi di selezione dei pazienti (per quanto riguarda le assicurazioni obbligatorie), il governo dovrà monitorare costantemente il fenomeno, così come dovrà vigilare affinché i malati cronici e i disabili possano cambiare la compagnia assicurativa senza nessun genere di ostacolo[5,6].

Bibliografia

1. World Health Organization (WHO)
2. Exter A, Hermans H, Dosljak M, Busse R. Health care systems in transition: Netherlands. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.
3. Dutch Ministry of Health, Welfare and Sport. Do you have compulsory or private health insurance? A single new-style health insurance for everybody as of 1. January 2006-August 2005 (brochure)
4. Dutch Ministry of Health, Welfare and Sport. The new care system in the Netherlands: durability, solidarity, choice, quality, efficiency (brochure). [PDF: 1,35 Mb]
5. Hendriks M, Spreeuwenberg P, Rademakers J, Delnoij DM. Dutch healthcare reform: did it result in performance improvement of health plans? A comparison of consumer experiences over time. BMC Health Serv Res 2009;9:167.
6. de Jong JD, van den Brink-Muinen A, Groenewegen PP. The Dutch health insurance reform: switching between insurers, a comparison between the general population and the chronically ill and disabled. BMC Health Serv Res 2008;8:58.

Un summit sulla riforma sanitaria in diretta TV non ha prodotto risultati nella direzione di una soluzione bipartisan. Ciò probabilmente convincerà Obama a finire rapidamente il lavoro.

1. La riforma del sistema sanitario americano rappresenta la prima priorità del programma elettorale di Barak Obama che promette: “Se hai già un’assicurazione sanitaria, l’unica cosa che cambierà sarà il prezzo del premio assicurativo. Sarà più basso. Se invece sei uno dei 45 milioni di americani privi di assicurazione, sarai coperto una volta che il mio programma diventerà legge”.

Questi i punti principali del programma:

• I datori di lavoro tenuti ad assicurare i propri dipendenti; non si tratta di un obbligo assoluto, la formula scelta è “play-or-pay”, o assicuri o paghi una multa.
• Obbligatoria la copertura assicurativa dei minori.
• Estesa l’eleggibilità per Medicaid, quindi un maggior numero di poveri otterranno la copertura assicurativa pubblica.
• Istituzione di un nuovo programma assistenziale pubblico, New National Health Plan, che, a prezzi contenuti, si rivolgerà a coloro che non fruiscono di copertura assistenziale da parte delle imprese o che non hanno titolo per poter usufruire di programmi pubblici come Medicaid.
• Istituzione di un organismo, New National Insurance Exchange, che avrà il compito di regolamentare le assicurazioni private, stabilendo standard di qualità, di efficienza e di equità, impedendo ad esempio che le condizioni di salute di una persona siano motivo di esclusione, o comunque di discriminazione.

2. Obama non manca, fin dai suoi primi atti di Presidente, di confermare la sua linea politica riguardo alla sanità:  l’immediata firma su una legge (a lungo bloccata dalla precedente amministrazione Bush) che garantisce la copertura assicurativa a più di 4 milioni di bambini non-assicurati,  l’investimento di 634 miliardi di dollari in dieci anni in vista del raggiungimento della copertura universale della popolazione americana (metà della somma ricavata dall’aumento del prelievo fiscale alle fasce più ricche della popolazione, un quarto dall’eliminazione di esenzioni fiscali alle assicurazioni sanitarie più generose, un quarto infine dalla riduzione dei pagamenti di Medicare a imprese farmaceutiche, ospedali e agenzie di assistenza domiciliare).  Questi provvedimenti sono considerati un inizio, un semplice acconto (Down payment), nella strada di una riforma che inizia – siamo a febbraio 2009 – il suo (tormentato) percorso parlamentare.

3. Il percorso parlamentare è particolarmente tormentato in parte a causa delle procedure (in ognuno dei due rami del Congresso la proposta di legge deve superare l’approvazione di 3 diverse commissioni), in parte per la durissima opposizione del partito repubblicano a cui si aggiungono incertezze e ripensamenti da parte di alcuni rappresentanti democratici.

Di fronte a queste resistenze, Barak Obama è costretto a intervenire rivolgendosi direttamente al pubblico americano.

4. Il 22 luglio 2009 Obama tiene alla Casa Bianca un discorso in cui afferma: “Capisco come sia facile per questa città consumarsi nel gioco della politica, trasformare ogni problema nella conta di chi ha vinto e di chi ha perso. Ho sentito che uno stratega repubblicano ha detto al suo partito che politicamente è meglio andare a una rottura, piuttosto che raggiungere un compromesso. Un altro senatore repubblicano ha affermato che sconfiggere la riforma sanitaria è come farmi fuori. Voglio essere chiaro. La cosa non riguarda me. Io ho un’ottima assicurazione sanitaria, come tutti i membri del Congresso. Questo dibattito riguarda le lettere che giornalmente leggo quando mi trovo nel mio ufficio della Sala Ovale. Riguarda le storie che continuamente ascolto durante gli incontri con i cittadini. Riguarda la donna del Colorado che pagava 700 dollari al mese alla sua assicurazione, per scoprire poi che questa non avrebbe pagato un centesimo per il trattamento del suo cancro; che alla fine ha dovuto usare il suo fondo pensione per salvare la sua vita. Riguarda il laureato della middle-class del Maryland la cui assicurazione è scaduta quando ha cambiato lavoro e che si è ritrovato a dover pagare un debito di 10 mila dollari quando si è risvegliato da un intervento chirurgico di emergenza. Riguarda tutte le famiglie, tutte le imprese, tutti i contribuenti che continuano a sopportare il peso di un problema che Washington non è riuscito a risolvere per decenni. Questo dibattito non è un gioco per questi americani, che non possono permettersi di aspettare più a lungo una riforma. Essi contano su noi perché questa riforma sia fatta. Noi dobbiamo farcene carico e non possiamo deluderli. Noi approveremo una riforma che abbassa i costi, favorisce la libertà di scelta e fornisce una copertura su cui tutti gli americani possono contare. E noi lo faremo entro quest’anno”.

5. Il giorno 9 settembre Barak Obama rivolge un discorso sulla riforma sanitaria al Congresso a Camere riunite. Una modalità di comunicazione del Presidente degli Stati Uniti particolarmente eccezionale e solenne, usata in passato in occasioni drammatiche, come l’annuncio di una guerra. Alcune battute del discorso – durato circa 50 minuti – danno l’idea della gravità del momento e dell’alta posta in gioco.

“Stasera io torno a parlare di un problema che è centrale per il futuro dell’America, la questione dell’assistenza sanitaria. Io non sono certamente il primo Presidente ad affrontare questo affare, ma sono determinato ad essere l’ultimo”.
“Il nostro fallimento collettivo nell’affrontare e risolvere la sfida (di una copertura sanitaria universale, ndr) – anno dopo anno, decennio dopo decennio – ci ha condotto a un punto di rottura. Ognuno è in grado di comprendere la straordinaria sofferenza di chi è senza assicurazione sanitaria, di chi vive nel terrore che un incidente o una malattia lo possa trascinare nella bancarotta. Questi non sono principalmente persone povere, assistite dai servizi sociali. Questi sono middle-class Americans. Qualcuno non riesce ad ottenere l’assicurazione nel posto di lavoro. Altri sono lavoratori autonomi che non si possono permettere l’assicurazione, perché a loro costa tre volte di più rispetto a un lavoratore dipendente. Molti altri Americani, che vorrebbero assicurarsi e che potrebbero pagare, si vedono rifiutata l’assicurazione a causa di malattie pregresse o perché portatori di condizioni che le compagnie assicurative considerano troppo rischiose”
.“Noi siamo l’unica democrazia avanzata nella Terra – l’unica nazione con alto reddito pro-capite – che infligge una simile sofferenza a milioni di suoi cittadini. Ci sono oggi più di trenta milioni di Americani che non riescono a ottenere la copertura assicurativa. Nell’arco di due anni un Americano su tre ha la probabilità di trovarsi senza assicurazione sanitaria per un certo periodo. E ogni giorno 14.000 Americani perdono (anche a causa della crisi economica, ndr) la loro copertura assicurativa. In altre parole il disastro può capitare a tutti”.

6. Il giorno 13 settembre una folla di 25-50 mila persone manifesta davanti alla Casa Bianca contro la riforma sanitaria.

7. Dopo estenuanti passaggi nelle commissioni parlamentari, la riforma ottiene finalmente l’approvazione della Camera (8 novembre) e del Senato (24 dicembre). I testi approvati dai due rami del parlamento sono alquanto diversi, in quanto si dividono sul punto più qualificante della riforma: la creazione di una nuova assicurazione pubblica (nota nel dibattico politico come “public option”). Il testo approvato dalla Camera introduce la public option, quello del Senato nega questa parte della riforma. A questo punto si trattava di trovare una soluzione di compromesso tra i due testi, da far approvare da Camera e Senato, prima della firma definitiva del Presidente. L’esito delle elezioni del Massachusetts (con la vittoria di Scott Brown, il 19 gennaio 2010) manda in frantumi questo percorso perché con la perdita di quel seggio i Democratici perdono la maggioranza di 60 seggi (su 100) che metteva al riparo la riforma sanitaria dall’ostruzionismo (“filibustering”) dell’opposizione repubblicana.

8. Obama di fronte a questo smacco tace e si attira le critiche di molti, tra cui quella di Paul Krugman che in un editoriale del New York Times (22 gennaio 2010) scrive che i Democratici nel giorno delle elezioni del Massachusetts hanno invano atteso che Obama desse qualche segno della sua leadership. La Camera – afferma Krugman – dovrebbe approvare subito il testo passato al Senato, senza alcuna modificazione, in modo che questo non debba tornare nell’assemblea dove sono cambiati i numeri della maggioranza e possa essere subito firmato da Obama. Certamente – osserva Krugman – il testo approvato dal Senato è lontano dai contenuti originari della riforma (non contiene ad esempio la public option), ma è meglio, much better than nothing.

9. Nonostante le pressioni provenenti da più parti il governo non si muove. Solo dopo qualche settimana di silenzio Obama prende l’iniziativa di convocare rappresentanti della maggioranza democratica e della minoranza repubblicana a confrontarsi sulla riforma, nella speranza che il dialogo generi soluzioni condivise. 40 parlamentari (equamente distribuiti) si riuniscono il giorno 25 febbraio presso la foresteria della Casa Bianca (Blair House): sei ore di faccia a faccia in diretta TV (vedi Risorse). Alla fine nessuna soluzione condivisa, caso mai una radicalizzazione delle posizioni.

10. Obama, dopo questo passaggio (rivelatosi inutile ai fine della ricerca di una soluzione bipartisan) sembra intenzionato a chiudere davvero la partita della riforma sanitaria, ma non è chiaro attraverso quale strumento. Un editoriale (non firmato) del New York Times[1] rilancia la proposta di Paul Krugman di fare approvare alla Camera il testo del Senato per evitare che questo debba tornare nel ramo del Congresso dove si è modificata la maggioranza. In alternativa la legge di riforma potrebbe essere ripresentata al Senato con una procedura denominata “budget reconciliation” che richiede per l’approvazione la maggioranza semplice (51 senatori su 100).

11. Scrive P. Krugman nell’editoriale del 25 febbraio[2] “Quello che devono fare i Democratici – e hanno il potere di farlo – è di finire il lavoro e di approvare la riforma sanitaria”.

Risorse

• Werschukul B. Video: The Health Care Session in 4 Minutes. NYtimes.com Blogs, February 25, 2010 [Video]
• Herszenhorn DM. Blogging the Health Care Summit. NYtimes.com Blogs, February 25, 2010
• La rivista Health Affairs ha dato ampio risalto al summit del 25 febbraio.
  Riportiamo di seguito due post di Timothy Jost tratti dal blog di  Health Affairs.
  The President’s Health Reform Proposal: Insurance And Revenue Provisions. Health Affairs blog, February 22, 2010.
  Health Care Summit: Half-Time Report. HealthAffairs blog, February 25, 2010
• Kaiser Family Foundation ha pubblicato un sondaggio sull’opinione degli americani sulla riforma sanitaria in discussione al Congresso: l’America è spaccata a metà, 43% a favore e 43% contro. [PDF: 367 Kb]

Bibliografia

1. Editorial. After the summit. NYtimes.com, February 26, 2010.
2. Krugman P. Afflicting the Afflicted. NYtimes.com, February 25, 2010.

Le disuguaglianze di salute che possono essere evitate adottando provvedimenti ragionevoli sono ingiuste. Eliminarle è sostanzialmente un problema di giustizia sociale.

Venerdì 12 febbraio è stato presentato a Londra il Rapporto sulle disuguaglianze di salute in Inghilterra: Fair Society, Healthy Lives The Marmot Review. Si è attuato così l’impegno, che nel novembre 2008 il Ministro della Sanità aveva affidato a Sir Michael Marmot, (che aveva coordinato, negli anni precedenti, la Commissione WHO sui determinanti di salute[1]), di effettuare una revisione indipendente volta a individuare strategie per ridurre le disuguaglianze di salute in Inghilterra.

Una metodologia non nuova nei paesi anglosassoni, che ha messo in moto un complesso lavoro di revisione dei dati, di confronto e di valutazione con i molteplici attori delle politiche pubbliche.

Il messaggio che emerge dal Rapporto è molto chiaro ed esplicitato nella presentazione a firma del curatore: “[…] Noi abbiamo una posizione ideologica: le disuguaglianze di salute che possono essere evitate adottando provvedimenti ragionevoli sono ingiuste. Eliminarle è sostanzialmente un problema di giustizia sociale”.

Le azioni da intraprendere per ridurre le disuguaglianze di salute non possono pertanto far parte di una “agenda sanitaria”, ma devono essere trasversali a tutta la società.

Le disuguaglianze hanno un peso rilevante nella attesa di vita e in Inghilterra la differenza fra chi è più povero e chi è più benestante è mediamente di 7 anni (Figura 1)[2].

Figura 1.

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Se poi si valuta l’attesa di vita libera da disabilità questa differenza raggiunge i 17 anni! Interessante in tale contesto la annotazione direttamente “politica”: un innalzamento della età della pensione, ai 68 anni (la striscia verde orizzontale) comporterebbe che negli ultimi anni di lavoro fra il 75 e l’ 85% degli occupati sarebbe affetto da disabilità.

Queste disuguaglianze causano, ogni anno, fra 1.3 e 2.5 milioni di anni di vita persi. Se tutte le persone di età superiore ai 29 anni avessero l’attesa di vita dei laureati, vi sarebbero 202.000 morti premature in meno ogni anno. Queste differenze non sono iscritte nella struttura della popolazione o nella realtà inglese, che è infatti mutevole. Basti osservare la enorme differenza di mortalità che vi è fra diverse zone del paese; mentre la mortalità nelle classi sociali alte è analoga fra il Nord Est e il Sud Ovest, quella nelle classi sociali più svantaggiate presenta un ampio divario (700 x 100.000 vs 400 x 100.000), che si viene concretizzando progressivamente via via che il livello sociale si abbassa (Figura 2)[3].

Figura 2.

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Il Rapporto, dopo alcuni capitoli introduttivi dedicati ad una valutazione delle precedenti azioni e raccomandazioni (il Rapporto Acheson[4]e gli indicatori di salute conseguentemente disponibili), prende in rassegna i principali determinanti di salute evidenziando, ad esempio, come la disoccupazione sia associata ad una mortalità notevolmente più elevata anche nella classe sociale alta, che supera così la mortalità di ben 4 classi sociali degli occupati, ma rimane meno elevata delle ultime due. (Figura 3)[5].

Figura 3.

Un ulteriore esempio è rappresento dal sistema fiscale: il prelievo fiscale risulta progressivo nella tassazione diretta, ma tale progressività si attenua, considerando l’insieme delle tasse dirette e indirette, fino ad invertirsi nella classe sociale più bassa. Infatti le tasse indirette, anche per l’orientamento nei consumi (alcol, sigarette) risultano assai più elevate nelle classi sociali più basse e da ciò deriva un prelievo fiscale che non è certo fattore di consistente ridistribuzione delle risorse (Figura 4)[6].

Figura 4.

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Il Rapporto individua sei obiettivi, che vengono a fare parte e costituire la cornice concettuale dell’azione volta a ridurre le disuguaglianze (Figura 5):

1. Offrire a ogni bambino il migliore inizio della vita.
2. Assicurare a tutti i bambini, i giovani e gli adulti la possibilità di massimizzare le loro capacità ed esercitare un controllo sulle loro vite
3. Creare impieghi e un buon lavoro per tutti
4. Assicurare un salutare standard di vita per tutti
5. Creare e incrementare luoghi e comunità salubri e sostenibili
6. Rafforzare il ruolo e l’impatto della prevenzione

Figura 5.

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Questi obiettivi, che possono sembrare generici nel loro titolo, sono invece sviluppati, anche attraverso una serie di Case studies, individuando le priorità, le raccomandazioni e proponendo un cronoprogamma di azioni, articolato in tre periodi: 2011 – 2015; 2016 – 2020; 2020 e oltre.

Il messaggio chiave del rapporto può essere riassunto nei seguenti punti:

• Le disuguaglianze di salute sono il risultato di disuguaglianze sociali, che risultano peraltro assai accentuate in Inghilterra, come evidenziato da altri studi di carattere economico[7]. L’azione per superarle deve essere mirata sui determinanti di salute.
• Una leva fondamentale con la quale agire è quella di intervenire fin dalle fasi iniziali della vita, con programmi di sostegno economico, sociale e sanitario[8].
• Non bisogna focalizzarsi solo sui più svantaggiati, ma effettuare interventi sull’insieme della popolazione, con una scala di intensità diversificata in proporzione ai diversi livelli e situazioni di svantaggio (un “universalismo proporzionale”).
• Il beneficio di tali interventi coinvolge direttamente o indirettamente tutta la società. Le disuguaglianze di salute comportano infatti una riduzione delle capacità produttive, una conseguente riduzione delle entrate fiscali, una elevata spesa sia in termini sociali (invalidità, pensioni etc.) sia in termini di costi sanitari.
• Non solo la crescita economica, ma una equa distribuzione della salute, il benessere e la sostenibilità sono obiettivi prioritari di una nazione.
• La battaglia sui cambiamenti climatici e quella sulle disuguaglianze sociali devono proseguire unite.
• Il raggiungimento degli obiettivi in questo settore comporta un’azione comune fra livelli centrali, governi locali, terzo settore, privati e comunità locali.
• Il raggiungimento di obiettivi a livello locale comporta il coinvolgimento della comunità locale e della popolazione.

Il giorno della presentazione tutti i principali giornali (The Times, The Guardian. Financial Times etc) davano ampio spazio al Rapporto; gli editoriali delle due principali riviste mediche inglesi (The Lancet[9], The British Medical Journal[10]) sono stati dedicati alla presentazione e al commento del Rapporto.

Al di là del contenuto del Rapporto, quello che è di rilievo in confronto alle (poche) iniziative italiane è l’impegno nel coinvolgere i diversi attori in un dibattito – che di per sé rappresenta così una implementazione del Rapporto stesso – e di avere un impatto nella stampa, quale premessa al coinvolgimento della opinione pubblica sia generale che di settore (medici e operatori sanitari).

Nota
Ilaria Geddes, Research Fellow – Health Inequalities Post 2010 Review – Global Health Equity Group – University College, London.

Marco Geddes, Direttore sanitario Ospedale Firenze centro. Azienda sanitaria di Firenze.

Bibliografia

1. WHO (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization, 2008. [PDF: 7.28 Mb]
2. Office for National Statistics (2009). Health expectancy at birth.
3. SieglerV, Langford A and Johnson B (2008). Regional differences in male mortality inequalities using the National Statistics Socio-economic Classification, England and Wales, 2001-03.  [PDF: 2,10 Mb]
4. Acheson D (1998). Inequality in health: report of an independent inquiry. London: HMSO, 2008.
5. Bethune A (1997). Unemployment and mortality in Drever F and Witehead M (Eds). Health inequalities: decennial supplement, ONS Series DS no. 15. London, The Stationery Office: 156-167.
6. Jones F, Annan D and Shah S (2009) the redistribution of household income 1977 to 2006/07. Economics & Labour market Review; 3 (1):31-43.
7. An anatomy of Economic Inequality in the UK. Centre for Analysis of Social Exclusion. The London School of Economics and Political Science, 2010.  [PDF: 1,63 Mb]
8. Save the Children’s report on child poverty. Measuring child poverty in Uk [PDF: 102 Kb]
9. Health equity – an election manifesto?. The Lancet 2010;375(9714):525. doi:10.1016/S0140-6736(10)60210-3
10. Godlee F. What’s social injustice to do with medicine? BMJ 2010;340:c842 [PDF: 465 Kb]
    Hunter DJ, Popay J, Tannahill C, Whitehead M. Getting to grips with health inequalities at last? BMJ 2010 340: c684.

In Italia lunghe liste d’attesa sono funzionali al mantenimento e alla promozione della via privilegiata d’accesso a pagamento al sistema pubblico.

Hanno risposto di aver totalmente pagato almeno una volta nel corso della vita l’accesso a prestazioni medico-sanitarie circa l’80% dei cittadini italiani ( il 45% per oltre cinque accessi) e, il 60% lo ha fatto negli ultimi due anni. Le corrispondenti percentuali di prevalenza per i cittadini britannici erano del 20%, 4% e di circa 10% per gli ultimi due anni (Slide 1).

Slide 1. Prevalenza di cittadini che dice di aver pagato totalmente di tasca propria prestazioni sanitarie che avrebbe potuto ottenere gratuitamente o a minor costo dal SSN/NHS (esclusi farmaci e cure dentarie). ITALIA – UK / N=1000.

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Fonte: European J. Public Health, 8 febbraio 2010

Come si spiega una differenza tanto vistosa tra due paesi che hanno entrambi un sistema che si dichiara universalista, equo, di accesso gratuito e finanziato tramite la fiscalità generale ?

L’importante differenza nella prevalenza tra i due paesi di cittadini che hanno pagato integralmente “out of pocket” prestazioni che avrebbero potuto ottenere gratuitamente o a minor costo dai rispettivi servizi sanitari nazionali (SSN/NHS) sembra essere dovuta all’adozione di due diverse politiche intese a risolvere il problema delle liste di attesa per l’accesso alle prestazioni elettive che caratterizzano i due sistemi sanitari.

Il NHS ha scelto un modello fondato su incentivi e concorrenza (ampliamento delle possibilità di scelta per il paziente, “pay by results”, ecc.) che, senza creare un “mercato”, promuovevano l’efficienza dei servizi e dei professionisti (che in UK non hanno diritto , contrariamente all’Italia, ad avere una pratica privata all’interno del servizio pubblico). Un’offerta complementare è stata negoziata con il settore privato per l’acquisto di prestazioni chirurgiche elettive, ma lasciando intatta la gratuità d’accesso per tutti i pazienti NHS e diminuendo così significativamente le liste di attesa (dal 1999 al 2005 i pazienti in lista d’attesa da 6 e più mesi sono stati ridotti dell’85% ).

L’Italia ha invece dato nel 1999 un impulso significativo alla creazione all’interno del servizio pubblico di un accesso parallelo tramite il diritto dato a tutti i medici del servizio pubblico di esercitare la libera professione all’interno del SSN (intramoenia), creando così un “binario” privilegiato d’accesso (senza o con più brevi liste d’attesa e con una più estesa possibilità di scelta) per i cittadini disposti a pagare l’intera prestazione di tasca propria.

Quest’ultima soluzione (che probabilmente spiega l’alta prevalenza di cittadini che, rispetto alla Gran Bretagna, hanno dichiarato di aver pagato integralmente “out of pocket” prestazioni che avrebbero potuto ottenere gratuitamente o a minor costo con il “binario” d’accesso “standard” al SSN ) evidenzia un problema importante rispetto all’equità d’accesso ed alla solidarietà all’interno del servizio sanitario pubblico in Italia tra cittadini disposti (o indotti) a pagare e quelli che non lo sono.

L’inequità nell’accesso è ulteriormente dimostrata dal fatto che, come mostra lo studio, in Italia la prevalenza dei cittadini che hanno pagato prestazioni “out of pocket” non mostra nessuna differenza significativa in funzione del reddito dei cittadini paganti.

Ne consegue che lunghe liste d’attesa sono funzionali e congeniali al mantenimento e alla promozione della via privilegiata d`accesso a pagamento al sistema pubblico. La logica conseguenza sarà un allungamento delle liste dovuto al fatto che i cittadini che pagano godono sempre di una precedenza, creando una disparità d’accesso difficile da giustificare sul piano dell’equità.

Le cose sono probabilmente destinate a peggiorare se, come è stato annunciato, la pratica dell’intramoenia (già poco e mal regolata) verrà completamente deregolata, consentendo ai medici del servizio pubblico di fare attività privata anche fuori dal proprio ospedale senza più alcun vincolo.

Nota. Gianfranco Domenighetti, Università della Svizzera Italiana
Bibliografia

1. Domenighetti G, Vineis P, De Pietro C, Tomada A. Ability to pay and equity in access to Italian and British National Health Systems. European Journal of Public Health (Advance Access Published February 8, 2010 ).

La mancanza di un progetto e di un modello italiano di welfare per l’infanzia e l’adolescenza è una grave lacuna che accentua le diseguaglianze (locali, regionali, nazionali) nella salute.

I rischi di morire nella prima settimana di vita, di non poter frequentare l’asilo, di abbandonare la scuola dell’obbligo, di essere un adolescente in difficoltà, di dover cambiare regione per ricevere un’assistenza specialistica pediatrica sono 3-6 volte superiori al Sud rispetto al Nord. Per il diritto alla salute materno infantile il nostro Meridione rappresenta nell’ambito europeo un paese a sé stante.

L’acuirsi delle diseguaglianze nella salute dell’infanzia tra le regioni italiane è la denuncia lanciata con il 2° Rapporto Supplementare alle Nazioni Unite sul monitoraggio della Convenzione sui diritti dell’infanzia e dell’adolescenza in Italia, da 86 associazioni e istituzioni indipendenti (Gruppo CRC – Convention on the Rights of the Child). Il 16,6% dei bambini (1.700.000) vive al di sotto della soglia di povertà (pari al 23% della popolazione povera) e risiede in gran parte al Sud o nei quartieri periferici delle grandi città. Come già documentato nel 2005*, le modalità, la qualità e le aspettative del nascere e crescere oggi in Italia sono ancora, e sempre più, condizionate dal luogo di residenza e dalle condizioni sociali. Nel corso dell’ultimo decennio poco è stato fatto e le “distanze” si sono accentuate.

La natalità nazionale è leggermente aumentata, grazie anche ai recenti flussi migratori, in condizioni di aumentata medicalizzazione, con un tasso di parti cesarei oltre il doppio del 15% indicato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e con la Regione Campania oltre il 60% dei parti: livelli unici nell’intera Unione Europea. La mortalità perinatale (nel corso della prima settimana di vita) è ovunque diminuita, ma permane drasticamente elevata al Sud con un rapporto 2-3 volte superiore rispetto alle regioni settentrionali a parità di nascite patologiche. Tutti elementi che stanno ad indicare che la qualità delle cure e il “percorso nascita” non hanno ancora raggiunto una garanzia e un diritto omogenei su tutto il territorio nazionale.

Disomogeneità e diseguaglianze che si mantengono anche nel crescere con tassi di allattamento esclusivo al seno che si mantengono lontani da quelli indicati dall’OMS proprio nelle regioni meridionali dove si nasce maggiormente, dove le vaccinazioni raccomandate sono spesso disattese (in alcuni distretti sanitari un terzo dei bambini non risulta essere vaccinato), dove l’offerta di posti nido è solo per l’1% della popolazione avente diritto.

Diseguaglianze regionali che costringono ancora molti bambini del Sud bisognosi di cure alla migrazione ospedaliera, a un abbandono precoce dell’istruzione e ad una precarietà occupazionale (quando cresciuti) sino a dieci volte superiore dei loro coetanei residenti al Nord. Una cronicizzazione della mancanza di un benessere omogeneo nazionale per l’infanzia e l’adolescenza che rispecchia la condizione della popolazione generale come indica anche l’Indice di Sviluppo Umano, che seppur mediamente aumentato nel corso degli ultimi dieci anni (da 0,906 a 0,932 e che colloca l’Italia al 18° posto della graduatoria mondiale) mantiene all’ultimo posto la Campania (0,897 livello del Portogallo) e al primo l’Emilia Romagna (0,949 livello dell’Islanda). Bambini e adolescenti, quindi, ancora dimenticati.

A testimonianza della disattenzione istituzionale per la condizione dell’infanzia basti ricordare che l’ultimo Piano Nazionale Infanzia approvato risale al periodo 2002-2004 e da allora non è stato più rinnovato. Si confidava nella presentazione del nuovo Piano nel corso della Conferenza Nazionale per l’infanzia e l’adolescenza, organizzata nello scorso novembre a Napoli dal Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali insieme alla Presidenza del Consiglio dei Ministri e in collaborazione con la Commissione Parlamentare per l’Infanzia e l’Adolescenza, ma ancora una volta è stata un’attesa vana.

I determinanti distali e prossimali della salute incidono sullo “star bene” dei bambini e di tutta la comunità e ne condizionano lo sviluppo presente e futuro. Ridurre queste croniche inique differenze è quindi interesse di tutti e gli interventi non dovrebbero essere frazionati o mirati ad una sola fascia della popolazione, ma a tutta la comunità. La mancanza di un progetto e di un modello italiano di welfare per l’infanzia e l’adolescenza è una grave lacuna che accentua le diseguaglianze (locali, regionali, nazionali) nella salute.
Le politiche per l’infanzia e l’adolescenza sono di competenza multiministeriale e necessitano di una programmazione condivisa e di un monitoraggio continuo e accurato della loro attuazione. Non dovrebbe essere più accettato che il rischio di nascere e non poter crescere sia triplo per i neonati di Cosenza rispetto a quelli di Udine e che questo perduri da lustri anche per l’indolenza istituzionale.

Tabella 1. Andamento indicatori regionali nell’ultimo decennio

Note.* La Valle d’Aosta è stata esclusa dal calcolo

Natalità (tasso di): rapporto tra il numero dei nati vivi dell’anno e l’ammontare medio della popolazione residente, per 1.000.

Mortalità perinatale (tasso di): la somma dei nati morti e dei decessi avvenuti nella prima settimana di vita rapportata al numero complessivo di nati, per 1.000.

Nidi: posti nido disponibili per 100 bambini in età 0-2 anni

Migrazione ospedaliera: il numero di pazienti che si curano fuori regione sul totale dei ricoveri, per 100.

Abbandono precoce dell’istruzione: percentuale di giovani (18-24 anni) che hanno perseguito un titolo di studio al massimo ISCED2 e che non partecipano ad attività di educazione/formazione rispetto ai giovani di età 18-24 anni.

Minori in cerca di occupazione: il rapporto tra le persone (15-19 anni) in cerca di occupazione e le forze di lavoro, moltiplicato per 100.

Bibliografia

Maurizio Bonati, Rita Campi. Nascere e crescere oggi in Italia. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore,  2005.

]]> http://saluteinternazionale.info/2010/02/quale-futuro-per-chi-nasce-e-cresce-oggi-nel-mezzogiorno/feed/ 0 http://saluteinternazionale.info/2010/02/sistema-sanitario-norvegese/ http://saluteinternazionale.info/2010/02/sistema-sanitario-norvegese/#comments Mon, 15 Feb 2010 09:35:52 +0000 Redazione SI http://saluteinternazionale.info/?p=3739 Marco Geddes e Emma De Feo

In Norvegia le municipalità gestiscono i servizi sociali e i servizi sanitari di base, mentre la rete ospedaliera è governata centralmente. La spesa sanitaria pro-capite più elevata d’Europa, ma non mancano i problemi. Gli ultimi progetti di riforma.

Questa breve descrizione può far assomigliare la Norvegia a una regione italiana di medie dimensioni, come l’Emilia Romagna o la Toscana, articolate appunto in Unità sanitarie locali (o con le tre aree vaste come in Toscana), con una forte partecipazione del comuni, che gestiscono le politiche sociali e i settori ad elevata integrazione socio-sanitaria, anche attraverso forme istituzionali quali le Società della salute.

Tale confronto risulta tuttavia profondamente errato per alcuni elementi di fondo di carattere storico, geografico ed economico.

In primo luogo la Norvegia è uno Stato sovrano, la cui forma di governo è una monarchia costituzionale; uno Stato geloso delle sue istituzioni e della sua autonomia, fino a forme di separatezza politica, cosicché, a differenza degli altri due Stati scandinavi (Svezia e Finlandia) non fa parte della Unione Europea, con le ovvie conseguenze, quali la non partecipazione alla Banca Centrale Europea, la conservazione di una propria moneta, etc.

Inoltre, il territorio della Norvegia non è paragonabile a quello di una regione italiana, essendo di 323.802 kmq, superiore quindi all’Italia o alla Gran Bretagna. La sua particolare condizione idrogeologica, data la forma oblunga del suo territorio, che costeggia il mare del Nord, si caratterizza anche per difficoltà di comunicazione (isole, fiordi etc.) fra le varie comunità, con conseguenze sulla organizzazione sanitaria (localizzazione di presidi, sistema di trasporti in emergenza etc.). La distanza che intercorre, ad esempio, fra la capitale Oslo e il centro amministrativo più a nord, la città di Tromsø, è pari a quella che intercorre fra Roma e Oslo.

Infine, la sua economia si è caratterizzata, negli ultimi decenni, per una crescita intensa, con un incremento annuo (2007) del 3.5%, con un PIL pro capite di altissimo livello – 59.300$ PPP pro-capite (stima 2009, cfr USA: 46.400$; UK: 35.400$; Italia: 30.200$)[1].

Selezionando una serie di paesi, con cui effettuare un confronto (paesi scandinavi; i principali paesi europei; tre paesi OCSE: Canada, Stati Uniti e Giappone), la struttura della popolazione risulta relativamente giovane rispetto agli altri paesi europei (Slide 1), in particolare rispetto all’Italia, con una speranza di vita e una mortalità infantile in linea con quella degli altri stati (la mortalità infantile è inferiore a Stati Uniti, Canada, Gran Bretagna, Germania, Danimarca).

Slide 1: Dati demografici

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Il benessere socio-economico della Norvegia emerge chiaramente dal Rapporto sullo Sviluppo Umano del 2009 compilato dalle Nazioni Unite, in cui la nazione dei fiordi si è classificata al primo posto tra i Paesi appartenenti all’ONU per il valore più elevato dell’Indice di sviluppo umano (ISU)[2] (Slide 2).

Slide 2. Human Developement Index (HDI)

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L’ISU, acronimo italiano dell’inglese HDI-Human Development Index è un indice comparativo dello sviluppo dei vari paesi, calcolato tenendo conto dei diversi tassi di aspettativa di vita, alfabetizzazione, tasso combinato lordo di iscrizioni scolastiche e Prodotto Interno Lordo (PIL) procapite.

Le strutture socio sanitarie tradizionali (il primo ospedale di carattere nazionale è stato costruito solo nel 1826) sono state realizzate in larga parte – in analogia agli altri paesi europei – fra il 1870 e il 1940, in particolare nella prima metà del secolo scorso, dopo che la Norvegia si era separata dalla Svezia (1905).

Dopo la seconda guerra mondiale il sistema sanitario e sociale si è gradualmente sviluppato secondo il modello Beveridge, in analogia agli altri paesi scandinavi; un percorso realizzato con grande tenacia e continuità, anche in relazione alla egemonia socialdemocratica ininterrotta (anche attualmente) e al un forte consenso sociale, sia a livello centrale che periferico.

Nel 1969 la Law of hospitals costituisce 19 amministrazioni (contee), finanziate in parte localmente e in parte centralmente. Il governo centrale manteneva la programmazione e approvazione dei piani sanitari locali.

La riforma ospedaliera del 2002 ha trasferito gli ospedali (anche in termini di proprietà) dalle contee al governo centrale e ha creato cinque (nel 2007 portate a quattro) autorità sanitarie regionale: Nord, Centro. Ovest, Sud ed Est. La direzione degli ospedali è realizzata pertanto da un Comitato regionale, formato da professionisti, esperti di amministrazione etc., senza la partecipazione di politici.

Il sistema sanitario norvegese è universalistico, con una spesa sanitaria pubblica che copre l’84,2% dei costi e quella privata (15,8%) prevalentemente out of pocket (poco spazio è dato al sistema assicurativo), per contribuire in misura contenuta (con un tetto) alle visite mediche di base e specialistiche.

Come appare evidente dai dati riportati nella Slide 3, la sanità norvegese presenta degli elementi peculiari. Se infatti le risorse destinate alla sanità, sia totali che pubbliche, sono analoghe a quelle di altri paesi europei, la percentuale di spesa privata (15,8%) risulta la più bassa (Finlandia 26%; Germania 23%; Italia 23%; Francia 21%; Svezia 19%; Gran Bretagna 16%).

Slide 3:   Risorse in sanità

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In termini di spesa sanitaria pro capite la Norvegia detiene il primato a livello europeo (4.417 $), seconda nel mondo solo agli Stati Uniti (7.290$).

In termini di medici e di posti letto per abitanti tali parametri sono analoghi a quelli della Svezia, Danimarca e Paesi Bassi, mentre assolutamente eccezionale risulta l’entità di personale infermieristico (78.5 x 1.000 abitanti), specie in confronto a quelli italiano (17.6 x 1.000 abitanti). Con tali risorse, che si integrano con un numero elevato di ostetriche (0.51 x 1.000 abitanti, un parametro analogo a quello dell’Inghilterra – il dato italiano non è disponibile – ma doppio di quello della Francia, Germania e Danimarca) viene realizzata una capillare assistenza anche a livello domiciliare.

Il numero di posti letto per acuti (Slide 4) risulta contenuto, secondo gli orientamenti ormai propri dei paesi dell’Ocse (escluso il Giappone) e la durata di degenza analoga a quella italiana. Valutando poi la durata di degenza per una delle principali cause di ricovero (durata di degenza per infarto del miocardio), al fine di rendere i dati più comparabili, il risultato appare rilevante, con la più bassa durata fra i paesi in esame.

Slide 4.  Statistiche sanitarie, sociali e ISU

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Altro elemento qualificante è il numero di posti letto per pazienti cronici (59.9 x 1.000 abitanti > 65 anni), che collocano tale paese in terza posizione, dopo Svezia e Paesi Bassi (in Italia 17.6). A ciò si aggiunge un notevole impegno economico nel settore dei non autosufficienti, con il 4.4% del PIL; una somma assai rilevante, tenuto conto dell’elevato prodotto interno lordo del paese.

La riforma ospedaliera del 2002 è stata accompagnata da una più chiara suddivisione dei compiti fra Stato – che tramite le 4 regioni e 22 Trust gestisce parte consistente della sanità – e i 431 comuni. Da parte del governo centrale, oltre alla rete ospedaliera (50 ospedali, 4 ospedali universitari di insegnamento), sono gestiti gli ospedali psichiatrici e i servizi specialistici; alle municipalità è affidata la medicina di comunità (medici di base, prevenzione, promozione della salute), la riabilitazione, l’assistenza domiciliare e i ricoveri in lungodegenza con assistenza infermieristica; il comune inoltre gestisce i servizi sociali[3,4,5].

I medici di base (General Pratictioner) hanno trovato solo recentemente (2001) una collocazione organica nel servizio sanitario, con una convenzione nazionale e pagamento pro capite, a cui partecipa per un terzo la municipalità, per un terzo lo Stato e per il restante il paziente (out of pocket). Hanno mediamente 1.200 pazienti e svolgono, anche se non formalmente, una funzione di gatekeeper.

Malgrado le ingenti risorse e la buona organizzazione la Norvegia, nell’ultimo Euro Health Consumer Index[6](vedi post Bismarck batte Beveridge. La classifica dell’Euro-Canada Health Consumer Index 2009) si colloca in 10° posizione, dopo i Paesi Bassi, la Danimarca, la Germania, Francia e Svezia (ma prima della Gran Bretagna e dell’Italia, che è al 15° posto). La posizione della Norvegia è dovuta a buoni risultati sui diritti dei pazienti e sull’ outcomes di trattamento, a bassi risultati quanto a liste di attesa ed efficienza.

Il Governo, per affrontare i problemi emergenti (lunghe liste di attesa per il ricovero ospedaliero; incremento dei costi e del deficit; un sistema rigido con poche innovazioni; una non chiara suddivisione dei compiti, delle responsabilità e delle specializzazioni fra i vari ospedali; troppi piccoli ospedali), ha varato una riforma, con cui intende dare concretezza agli impegni assunti con la normativa fondamentale sulla sanità norvegese[7], che recita:

“The purpose of the health enterprises is to deliver specialized health care services of high quality and equity to anyone in need, independent of age, sex, area of living, economy, or ethnic origin, as well as facilitating research and innovation” .

Gli obiettivi delle norme che il governo sta emanando, e che saranno operative progressivamente nel prossimo quinquennio, sono i seguenti:

• incrementare la collaborazione fra i diversi ambiti del servizio sanitario.
• Far partecipare i comuni al cofinanziamento del trattamento ospedaliero, con una percentuale di finanziamento (20%) per i pazienti che non possono essere dimessi, per una inadeguata assistenza domiciliare o sociale, al termine del trattamento.
• Impegnare in misura maggiore i GP nel sistema sanitario. I GP hanno lavorato a lungo come medici privati e la loro integrazione nel sistema è recente. Le municipalità tendono ora a promuovere forme di associazione.
• Impegnare maggiormente le municipalità nell’ambito delle attività sanitarie, in particolare nel settore della prevenzione, anche secondaria (diabetici, cardiopatici etc.). In alcune città (ad esempio ad Oslo) la municipalità gestisce anche punti di primo soccorso, in cui si fanno esami Rx, visite ortopediche, consulenza telefonica, organizzazione delle visite a domicilio, consulenza psichiatrica e in alcuni casi hanno letti di osservazione per le 24 ore.
• Promuovere un maggior coordinamento, con differenziazione dei compiti, fra gli ospedali.

La riforma si accompagna ad imponenti investimenti nelle strutture sanitarie e, in particolare, negli ospedali, perseguendo una architettura di elevata qualità sia estetica che funzionale, con inserimento di tecnologie avanzate.

L’obiettivo è quello di chiudere gli ospedali di piccole dimensioni, accorpandoli nelle nuove strutture e riconvertendo tali edifici in ambulatori e punti di primo soccorso. Queste trasformazioni sono accompagnate dal potenziamento del sistema di emergenza che, in considerazione delle distanze e delle caratteristiche idrogeologiche del paese, viene realizzato in larga parte con elicotteri. Una trasformazione non sempre facile, poiché nelle comunità isolate, e in particolare nelle isole, l’ospedale rappresenta l’unica struttura di rilievo, sia in termini dimensionali che di occupazione e di identità.

L’architettura e l’organizzazione ospedaliera non si muove, ovviamente, con una unicità di soluzioni, anche in relazione alle diverse realtà locali. Citiamo tuttavia due modelli paradigmatici, in termini sia di qualità che di differenza di approccio: l’Ospedale Universitario di Akersus, presso Oslo e il St.Olav’s Hospital di Trondheim.

Ad Akersus ci troviamo di fronte a una realizzazione che, attraverso un concorso internazionale attuato nel 2000, ha provveduto a sostituire il precedente ospedale, con lavori iniziati nel 2004 e completati nel 2009. La nuova edificazione, di 117.000 mq, si accompagna a una ristrutturazione di 20.000 mq., 31.000 mq di parcheggio. Sono state realizzate 22 sale operatorie e la capacità dell’ospedale è di 615 posti letto.

La caratteristica costruttiva – organizzativa della degenza è quella a cellule di 7 letti collocati in 3 stanze singole e 2 doppie. Il secondo elemento è la completa automatizzazione dei trasporti, in modo tale che il personale di un reparto – composto da più cellule – svolge tutti i suoi compiti nell’ambito del reparto stesso; le funzioni di supporto sono centralizzate (accoglienza, mensa, lavanderia etc.). L’organizzazione è di tipo dipartimentale. Viene infine data una grande importanza oltre che alla qualità estetica dei manufatti, al risparmio energetico, con ampio ricorso alla energia geotermica.

Assai diversa la concezione dell’ospedale di Trondheim, che rappresenta non solo uno dei più grandi ospedali d’Europa, ma anche un intervento urbanistico che modifica profondamente il tessuto cittadino.

L’ospedale, ai confini della città, fondato nei primi del novecento, era costituito da due grossi monoblocchi e alcuni edifici accessori, edificati alla fine degli anni sessanta. L’attuale progetto attua la demolizione di tali strutture e sta realizzando una imponente “cittadella ospedaliera” articolata in 10 edifici, che accolgono ciascuno un gruppo di attività omogenee: l’emergenza, la cardio- polmonare, le attività che afferiscono al sistema neurologico etc.

La cellula di ricovero è composta da 6 stanze, tutte singole, nelle quali è pertanto possibile svolgere una serie di funzioni assistenziali e terapeutiche. Ogni edificio è collegato agli altri da un percorso aereo, in cui passano gli operatori e, eventualmente, i visitatori, e un percorso sotterraneo per il trasporto pazienti. In realtà ciascun edificio è concepito come un’entità autonoma: accoglienza, attesa, bar e mensa, radiologia.

Laboratorio e tutti i servizi di supporto sono centralizzati e anche il trasporto dei rifiuti è automatizzato. Soluzioni interessanti, in parte onerose, possibili grazie alla dimensione della struttura (820 letti + 129 letti tecnici) che si completano con un hotel sanitario (in cui vengono, ad esempio, accolte le puerpere dopo 4 ore dal parto); vi è inoltre una residenza assistita, gestita dalla municipalità, collegata, attraverso una strada pedonale coperta, alla cittadella ospedaliera.

La Norvegia offre indubbiamente l’esempio di uno dei migliori servizi sanitari, fortemente integrato con i servizi sociali, che coniuga alcuni aspetti fortemente tradizionali (il ruolo dei medici di base), un forte statalismo, tecnologie innovative e investimenti di grande rilevanza. Interessante la partecipazione dei comuni nella gestione delle attività sanitarie, con primaria responsabilità nella medicina di comunità e un coinvolgimento nel finanziamento dei ricoveri non appropriati per durata di degenza, al fine di stimolarli alla realizzazione di strutture per anziani, non autosufficienti, assistenza domiciliare etc.

Vedremo nei prossimi anni se tale innovazione avrà esito positivo o incrementerà il contenzioso fra sistema sanitario centralizzato e municipalità, ovvero fra ospedale e territorio.
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È un problema che riguarda soprattutto i paesi poveri, sia per la scarsa disponibilità di acqua potabile e di latrine, sia per lo stato di salute e lo stato nutrizionale dei bambini. Il 50% delle morti infantili avviene in Africa[5]. Bambini malnutriti e già colpiti da altre malattie, prima fra tutte l’infezione da HIV, sono infatti a maggior rischio di complicanze in corso di diarrea e sono soggetti a episodi ricorrenti[6]; viceversa, la diarrea debilita i bambini e ne rallenta la crescita, in un circolo vizioso[7]. La malnutrizione è causa diretta o indiretta di circa un terzo delle morti sotto i cinque anni[8]..

I rotavirus sono considerati i principali agenti etiologici della diarrea acuta, responsabili del 40% delle ospedalizzazioni dei bambini per diarrea[9]. Tra gli agenti batterici, importanti sono i vari ceppi di Escherichia coli, i germi del genere Shigella, Campylobacter, Salmonella e il Vibrio cholerae durante le epidemie di colera; tra i protozoi hanno un ruolo importante l’ameba e, soprattutto nei soggetti con infezione da HIV, il Cryptosporidium[10].

La gestione clinica si basa sulla reidratazione, la continuazione dell’alimentazione e la somministrazione di zinco, che diminuisce la gravità e la durata della diarrea, come indicato da UNICEF e Organizzazione Mondiale della Sanità[11]. Una soluzione reidratante accettabile può essere ottenuta semplicemente mescolando acqua, sale da cucina e zucchero nelle giusti proporzioni (la cosiddetta soluzione di Dacca), ma l’introduzione dei sali per la reidratazione orale (oral rehydration salts, ORS) in piccole confezioni pronte per essere sciolte in acqua, negli anni ’70, è stata salutata come uno dei più importanti avanzamenti della medicina[12]. Negli anni ’70 e ’80, la comunità internazionale, i donatori e le ONG, sotto la guida dell’UNICEF e dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, hanno lanciato una campagna su larga scala per la distribuzione degli ORS, e la maggior parte dei paesi in via di sviluppo ha adottato linee guida per il trattamento della diarrea che prevede l’uso degli ORS, eppure attualmente solo il 39% dei bambini con diarrea ne fa uso (si va dal 7% di Somalia e Botswana al 76% delle Filippine), un dato rimasto più o meno invariato negli ultimi dieci anni[13]. Molto deve essere fatto ancora perché lo zinco e gli ORS entrino a far parte delle linee guida per il trattamento della diarrea di tutti i paesi in via di sviluppo e perché siano effettivamente disponibili e utilizzati anche ai livelli più periferici. Il coinvolgimento attivo di alcuni membri della comunità, come nel caso della malaria e di altri programmi di sanità pubblica, potrebbe aiutare in questo senso. I bambini che hanno le minori probabilità di ricevere un trattamento adeguato risiedono nelle aree rurali e appartengono alle famiglie più povere[14]. Più in generale, è stato osservato che anche all’interno di paesi poveri esiste un problema di equità poiché la copertura di interventi considerati essenziali per migliorare lo stato di salute aumenta più velocemente nella fascia di popolazione più ricca[15].

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Fonte: Lancet 2003; 362:65–71

Risultati duraturi dipendono da interventi volti ad interrompere il ciclo della trasmissione oro-fecale, principalmente basati sulla disponibilità di acqua potabile e latrine. Secondo dati recenti circa 2,5 miliardi di persone non hanno a disposizione una latrina e un miliardo di persone non ha a disposizione acqua potabile[16]. La situazione, da questo punto di vista, si aggrava in occasione di catastrofi naturali o di improvvisi spostamenti di grandi masse di rifugiati, come nel caso della gravissima epidemia di colera che nel 1994 colpì i rifugiati del Rwanda a Goma, nell’attuale Repubblica Democratica del Congo[17].. È stato stimato che l’88% delle morti per diarrea è attribuibile alla mancanza di acqua potabile, ad un inadeguato smaltimento delle feci e alle cattive condizioni igieniche[18]. Oltre alla costruzione di latrine, i programmi di prevenzione, per essere efficaci, devono prevedere attività di educazione sanitaria e sensibilizzazione delle comunità[19].

Latrina a cielo aperto in mezzo alle baracche. WHO/PAHO/Carlos Gaggero

Altre pratiche si sono dimostrate efficaci. Il lavaggio delle mani riduce l’incidenza della diarrea[20] L’allattamento esclusivo al seno almeno per i primi sei mesi riduce la frequenza e la gravità degli episodi di diarrea, riduce la mortalità per cause infettive ed è preferibile all’allattamento misto anche nel caso in cui la madre è affetta da HIV[21]. Eppure solo il 37% dei neonati riceve l’allattamento esclusivo al seno per i primi sei mesi, nei paesi in via di sviluppo[22].La distribuzione di vitamina A riduce la frequenza, la gravità e le complicanze della diarrea[23]. La distribuzione di zinco riduce la frequenza degli episodi di diarrea[24]. L’introduzione del vaccino contro i rotavirus nei programmi nazionali di immunizzazione dei paesi poveri è stata recentemente raccomandata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e potrebbe dare un contributo importante[25].

Salvare la vita di questi bambini sarà possibile con una strategia che integri interventi curativi e preventivi attraverso un rafforzamento dei sistemi sanitari dei paesi in via di sviluppo nel loro complesso, l’educazione sanitaria e la sensibilizzazione delle comunità, ma soprattutto un miglioramento delle condizioni igieniche ed economiche della popolazione più povera.

Risorse

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25. Rotavirus Vaccine Program, ‘Rotavirus Facts’, accessed august 2009.

Agli antipodi dell’Europa, un paese vive più di ogni altro al mondo la contraddizione fra presenza dei privati nella sanità e garanzia dell’assistenza sanitaria universale. Una convivenza non facile, ma che prosegue da oltre trent’anni – e sembra destinata a durare ancora a lungo.

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Queste caratteristiche accostano l’Australia a Paesi come la Svezia e soprattutto il Canada. E le somiglianze non finiscono qui. Infatti, proprio come gli altri Stati dell’ex-Commonwealth britannico, l’Australia ha un sistema sanitario di tipo Beveridge, finanziato dalla tassazione generale e imperniato sul principio dell’universalità dell’assistenza, che ha però lasciato sempre molto spazio al settore privato, seppure in maniera ben regolata.
ARCHITETTURA ISTITUZIONALE

L’organizzazione del sistema sanitario nazionale australiano, nato nel 1984 con l’istituzione dell’assicurazione universale obbligatoria Medicare, risente notevolmente della presenza di un ordinamento federale marcatamente decentrato (Figura 2).

Figura 2. Organizzazione del sistema sanitario australiano

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Lo stato Federale (Commonwealth) convive con sei Stati e Territori, a loro volta divisi in numerosi enti locali (850 Contee, più i Municipi). Il Commonwealth ha compiti di pianificazione e programmazione, è il finanziatore esclusivo di due delle tre principali voci di spesa relative all’assistenza (medici di medicina generale e farmaci), ma non ha compiti di erogazione diretta dell’assistenza. All’altro estremo, gli enti locali si limitano ad occuparsi della sanità pubblica. La maggior parte delle sovrapposizioni nasce al livello intermedio, quello degli Stati. Questi, infatti, hanno voce in capitolo in tema di programmazione, ma anche di finanziamento, e persino di erogazione dell’assistenza: è il caso della terza grande voce di spesa sanitaria pubblica, gli ospedali pubblici, che sono co-finanziati dal Commonwealth e dagli Stati in base apercentuali notevolmente variabili a seconda del clima politico e macroeconomico, prima di negoziazioni con un ulteriore organismo intermedio, gli Hospital Boards(riuniscono più ospedali); ma sono amministrati direttamente dagli Stati, che risultano dunque erogatori di un’assistenza che non finanziano per intero. Come a risentire di queste tensioni e di questa responsabilità assai diffusa possano essere la qualità e l’efficienza dei servizi.

Proprio dall’esigenza di attenuare le tensioni fra i diversi livelli di governo deriva un’altra caratteristica del sistema australiano: un numero di agenzie governative ed enti pubblici curiosamente alto per un paese anglosassone.

FINANZIAMENTO E SPESA SANITARIA

Il finanziamento dell’assistenza sanitaria è per il 68% pubblico, per poco più del 32% privato (2007)[3](Figura 3), a sostenere una spesa totale in aumento costante – come negli altri Paesi industrializzati Tabella 1).

Figura 3. Fonti di finanziamento come percentuale della spesa sanitaria totale, 2007

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Tabella 1. Trend nella spesa sanitaria (1995-2007)

Fonte: OECD Health Data, Novembre 2009

Dal lato pubblico, gli acquirenti (purchaser) di servizi sanitari sono tanto il Commonwealth (46% della spesa totale), quanto i sei Stati e Territori e gli enti locali, Contee e Municipi (22%). Lo Stato federale raccoglie i fondi principalmente in due modi – la tassazione generale e una assicurazione sanitaria obbligatoria. Questo denaro confluisce nei tre capisaldi dell’assistenza sanitaria pubblica: l’assistenza primaria (fondo Medicare), gli ospedali pubblici e i farmaci. Gli Stati e gli enti locali ottengono fondi, invece, sia dal Commonwealth e sia da tasse proprie.

Il 32% di componente privata sulla spesa complessiva rappresenta il dato più alto fra i Paesi di reddito pro-capite comparabile[3](Figura 4). Circa la metà di questa spesa (18% della spesa totale) è rappresentata da pagamenti out-of-pocket di vario genere (soprattutto spese farmaceutiche e dentistiche) e buona parte del resto da premi delle assicurazioni private, cui aderisce attualmente circa il 50% della popolazione (2008)[3] e che finanziano soprattutto l’assistenza negli ospedali privati.

Figura 4. Spesa sanitaria privata come % della spesa sanitaria totale, Australia e paesi selezionati. Anni 1999 2007

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L’OFFERTA DI SERVIZI SANITARI

Gli unici servizi di esclusiva competenza statale sono quelli di sanità pubblica.

I medici di medicina generale general practitioners) qui sono davvero gatekeepers, perché lo Stato rimborsa esclusivamente servizi richiesti tramite un medico di base, inclusi i consulti specialistici. Il pagamento è a prestazione in base a un tariffario (sistema fee for service), ma può avvenire in due modi: il medico può richiedere il pagamento direttamente a Medicare, senza che il cittadino debba versare alcunché di tasca propria (sistemabulk-billing); oppure può farsi pagare dal cittadino, il quale a sua volta presenta il conto a Medicare.
Fra le procedure c’è però una differenza rilevante. Nel bulk-billing, infatti, il medico deve rispettare i tariffari Medicare, basati su una precedente negoziazione nazionale. Nel secondo caso, può chiedere tariffe superiori a quelle Medicare, e sarà il cittadino a pagare la differenza con una quota out of pocket.

Questo sistema di finanziamento è poco compatibile con quello degli altri servizi di assistenza primaria, che variano anche per statuto giuridico e istituzione di riferimento (Tabella 2). Questa disomogeneità rende l’assistenza primaria assai frammentata e solo raramente in grado di fornire servizi integrati fra loro e con quelli di tipo sociale. Non a caso, le iniziative di integrazione dei servizi primari di maggior successo sono quelle che hanno raccolto i vista di uno stesso scopo i fondi di tutti i livelli di governo, e hanno introdotto sistemi di comunicazione ad-hoc fra i vari operatori: fra gli esempi più significativi, il programma HACC (Home and Community Care, programma di assistenza domiciliare e di comunità rivolto a disabili e anziani fragili) e le 31 Partnerships for Primary Care sperimentate nello Stato di Victoria e poi diffuse altrove[4].
Tabella 2. Organizzazione dell’assistenza primaria in Australia

Fonte: Davies GP et al. Integrated primary health care in Australia. International Journal of Integrated Care. 2009 Oct 14;9:e95.

Gli ospedali sono il principale terreno di competizione fra pubblico e privato. Il 70% dei posti letto è in ospedali pubblici, il 30% in ospedali privati[5], cui il cittadino può rivolgersi direttamente o tramite un’assicurazione. Negli ultimi vent’anni, nonostante la diminuita copertura assicurativa privata, l’utilizzo degli ospedali privati è andato aumentando, grazie soprattutto alla vertiginosa crescita dei servizi di day-hospital e day-surgery, più popolari degli omologhi forniti dagli ospedali pubblici[6].
La storia recente del finanziamento dei due principali provider di servizi chiarisce l’evoluzione della composizione della spesa privata negli ultimi vent’anni (Figura 5).

Figura 5. Assicurazioni private e out of pocket come % della spesa sanitaria globale, Australia. Anni 1990-2007

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Le spese out-of-pocket sono aumentate in modo imprevisto nella seconda metà degli anni’90, quando hanno sfiorato il 20% delle spese sanitarie totali (1998)[3] superando le assicurazioni sul totale delle spesa sanitaria privata. Questo soprattutto perché la proporzione dei servizi di medicina generale pagati da Medicare senza quota out-of-pocket (cioè tramite il bulk-billing) aveva cominciato a scendere dall’80% del 1996 (nel 2003 avrebbe raggiunto il 68%). Il governo è intervenuto sin dal 1998 incentivando economicamente il ricorso al bulk-billing, tornato poi sopra il 75% entro il 2005. Ma anche il continuo aumento delle spese farmaceutiche ha reso difficile imbrigliare l’out-of-pocket, nonostante avanzati sistemi di contenimento della spesa: l’Australia è stato il primo paese a includere, nel 1993, la costo-efficacia fra i criteri di approvazione dei farmaci rimborsabili.

Di segno opposto la storia delle assicurazioni private. Dall’introduzione di Medicare, tanto la copertura assicurativa quanto le spese per le assicurazioni private erano scese costantemente, fino a toccare un minimo rispettivamente nel 1998 (30.6% della popolazione) e nel 1999 (solo il 7% della spesa sanitaria totale). Ma già dal 1997 era iniziata una serie di interventi miranti ad aumentare il ricorso alle assicurazioni, giustificati dall’intenzione di diminuire il carico di lavoro per gli ospedali pubblici o dalla difesa del “diritto alla libera scelta”: la copertura è così tornata a salire fino all’attuale 50%[3]. Per raggiungere lo scopo si è provato di tutto: da incentivi e disincentivi fiscali all’obbligo di specificare chiaramente nei contratti assicurativi la quantità di spese non coperte e da pagare out-of-pocket (principale deterrente alla sottoscrizione di polizze).

PROBLEMI APERTI – il ruolo dei privati e le riforme

La classe politica australiana è sempre stata favorevole alla presenza dei privati nella sanità, soprattutto durante i dieci anni di governo ininterrotto della coalizione liberale di Howard (1996 – 2007). Eppure, la tensione fra l’assicurazione universale fondata sul fee-for-service e un vasto settore assicurativo privato rende il sistema “intrinsecamente instabile”[7,8]. Se le misure a sostegno delle assicurazioni private sembrano aver contenuto le speseout-of-pocket senza far aumentare la quota privata della spesa, esse hanno gettato un’ombra sull’equità e l’universalità: nel 1998 si è arrivati a proporre addirittura di rendere il ricorso a Medicare facoltativo[7].

Eppure, in Australia, forse proprio per la molteplicità dei livelli di governo e i delicati equilibri di potere, le riforme di vasta portata sono rare. Del resto, sono in pochi ad invocarle[9,10]; le voci più autorevoli del mondo dei medici e della sanità pubblica, pur concordando su alcuni temi come l’eccessiva sovrapposizione di competenze fra i livelli di governo, si limitano a chiedere più investimenti in prevenzione primaria, governo clinico, gestione delle malattie croniche[11,12,13,14]. Anche il governo laburista al potere dal 2007 finora non ha fatto che prendere tempo, disponendo una serie di indagini conoscitive sulla performance del sistema[15,16], il cui risultato più promettente è la proposta di riunire le attività di assistenza primaria sotto un’unica istituzione e omogeneizzarne i sistemi di finanziamento, per superare definitivamente la loro frammentazione[4].

L’unico punto in grado di suscitare emozioni forti è ancora una volta l’equità: il mai risolto gap di salute fra la popolazione urbana e quella rurale e indigena è percepito come una grave macchia del sistema[17] (Figura 6), soprattutto in un contesto di persistente carenza di personale medico [18](Tabella 3) (Figura 7). Tabella 3. Uno studio sulla disparità tra il fabbisogno e l’offerta di medici di medicina generale in Australia.

Figura 6. Disuguaglianze nella speranza di vita alla nascita in Australia

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Tabella 3. Uno studio sulla disparità tra il fabbisogno e l’offerta di medici di medicina generale in Australia

*La stima della domanda si basa principalmente sulle carenze distributive nelle diverse aree geografiche e sulle proiezioni del declino delle ore di lavoro giornaliere dei medici di medicina generale.

Fonte: Australian Medical Workforce Advisory Committee. The general practice workforce in Australia: supply and requirements to 2013. Summary of findings and recommendations. AMWAC Report 2005.2, Agosto 2005

Figura 7. Medici per 1000 abitanti nel 2006 – Confronto internazionale

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