Il Servizio Sanitario Nazionale inglese (National Health Service – NHS) cambia di nuovo. Tutto il potere ai medici di famiglia e ai pazienti.

Con questo incipit si apre il Libro bianco pubblicato dal Ministero della sanità che, a sole sei settimane dall’insediamento del nuovo governo guidato dal leader conservatore David Cameron, preannuncia profondi cambiamenti nelle politiche e nell’architettura del NHS.

Equity and excellence: Liberating the NHS[1]. Questo il titolo del documento che, in 57 pagine, illustra il piano che nei prossimi 3-4 anni dovrebbe “liberare” da lacci e laccioli il servizio sanitario inglese (il piano non si applica a Scozia, Galles e Irlanda del Nord), conferendogli più efficienza e qualità, e maggiore vicinanza ai pazienti.

La filosofia generale del progetto di riforma è sintetizzata nel seguente passaggio: “Le stanze dei bottoni del National Health Service (NHS) non saranno nel Ministero della sanità o negli uffici amministrativi perché il potere sarà affidato agli operatori sanitari e ai pazienti. Le stanze dei bottoni saranno negli ambulatori e nei reparti ospedalieri. Il governo libererà il NHS dall’eccessiva burocrazia e dal controllo politico, e renderà più facile per i professionisti fare le cose giuste per e con i pazienti, innovare e migliorare i risultati di salute. Noi daremo vita a un ambiente dove il personale e le organizzazioni godranno di maggiore libertà e di più chiari incentivi a crescere, ma si misureranno anche con le conseguenze degli errori commessi nei confronti dei pazienti che devono servire e dei contribuenti che li finanziano”.

Il provvedimento più radicale (e subito il più dibattuto[2,3,4]) è certamente l’abolizione (nell’arco di 2-3 anni) delle Strategic Health Authorities e dei Primary Care Trusts (PCTs); come se in Italia si cancellassero d’un tratto Regioni e ASL (senza ospedali). Particolarmente traumatica (anche in termini di perdita di posti di lavoro) è la chiusura dei PCTs, le strutture che attualmente gestiscono i servizi territoriali – comprese le attività dei medici di famiglia (General Practitioners – GPs) – e finanziano e commissionano le cure secondarie. La novità (una “novità” in parte già vista in passato) è che le funzioni di committenza e di relativo finanziamento delle cure secondarie (attività specialistiche e diagnostiche, e di ricovero ospedaliero) saranno trasferite ai GPs, ovvero a gruppi di GPs (practice) riuniti in Consorzi (è prevista la costituzione di 500 GP Commissioning Consortia in tutta l’Inghilterra). Questi Consorzi di gruppi di Medici di famiglia – che opereranno in collaborazione con altri professionisti e con la partnership delle comunità locali e delle autorità municipali – avranno il controllo dell’80% delle risorse del NHS.

Una volta usciti di scena i PCTs, le funzioni per così dire “pubbliche” del NHS (ricordiamo che i GPs sono, come in Italia, medici privati convenzionati) saranno svolte da una struttura creata ad hoc – NHS Commissioning Board – e dalle autorità municipali.

NHS Commissioning Board. Questo Comitato avrà tre principali funzioni:

1. Assistere i Consorzi nell’attività di committenza: predisposizione di linee-guida su come migliorare l’attività dei servizi (es: migliorare le dimissioni ospedaliere, ridurre i tempi di degenza prima di un intervento, massimizzare il numero delle operazioni in day-surgery); definizione di modelli di contratti; definizione della struttura delle tariffe e degli incentivi; definizione degli standard di qualità; supportare i sistemi informativi per la valutazione delle performance; contrastare le diseguaglianze nei risultati di salute.
2. Allocare le risorse ai Consorzi e controllarne l’utilizzo.
3. Promuovere il coinvolgimento dei pazienti e del pubblico nelle attività di committenza.

Local Authorities. Alle autorità municipali saranno trasferite le funzioni di sanità pubblica (vaccinazioni, screening, controllo delle malattie infettive, etc). I Comuni inoltre parteciperanno alla programmazione socio-sanitaria e al contrasto delle diseguaglianze nella salute. E’ previsto un incentivo, “Health premium”, per promuovere la salute collettiva e per ridurre le diseguaglianze nella salute.

Sul versante dell’assistenza ospedaliera il Libro bianco conferma la scelta dei precedenti governi laburisti di semi-privatizzare gli ospedali, conferendogli il massimo dell’autonomia, accelerandone il processo: entro 2-3 anni tutti gli ospedali del NHS dovranno trasformarsi in Fondazioni (Foundation Trusts).

Una parte significativa del documento, forse la più originale e impegnativa, è dedicata al ruolo dei pazienti. Il titolo del capitolo “Nothing about me without me” è preso in prestito dal motto del Gruppo di Salisburgo, un’associazione internazionale nata per promuovere la centralità del paziente[5]. “Nessuna decisione che mi riguardi deve essere presa senza di me”: il Libro bianco si impegna ad attuare il principio della libertà di scelta dei pazienti del luogo di cura e della condivisione con i pazienti delle scelte assistenziali (incluse quelle di fine vita, con l’offerta del supporto ai pazienti che desiderano avere una “buona morte”).

Quella che viene promessa è una vera rivoluzione nell’informazione, che riguarda una serie di aspetti:

1. L’informazione ai pazienti a) sui propri dati clinici in possesso dei medici di famiglia e di altri provider; b) sulle patologie, sui trattamenti disponibili, sugli stili di vita, su come avere cura della propria salute; c) sull’offerta dei servizi, compresi i dati sulla qualità degli stessi, che devono diventare di dominio pubblico.
2. L’informazione da parte dei pazienti sulla loro esperienza di malattia, organizzata in forma di strumento di misura (Patient-Reported Outcomes Measures – PROMs), utile come feed-back per il sistema sanitario. E’ prevista l’istituzione di tanti Osservatori locali sulla salute (Local Health Watch) che avranno il compito di raccogliere le osservazioni (e anche le lamentele) dei cittadini e di utilizzarle per definire la programmazione locale dei servizi.
3. L’informazione come nuovo modo di erogare l’assistenza. Saranno potenziati e diffusi i sistemi di comunicazione on-line in modo da rendere più efficienti e più comode le relazioni tra i pazienti e i loro curanti.

Aumentare le possibilità di scelta dei pazienti – chiarisce il Libro bianco – non è una strada a una sola direzione. In cambio di maggiore scelta e controllo sul sistema, i pazienti devono accettare la responsabilità per le scelte che compiono, l’aderenza ai programmi terapeutici e le implicazioni dei loro stili di vita.

Il Libro bianco è la cornice di un piano che va riempito di contenuti specifici, e infatti si conclude con un cronogramma fitto di scadenze. Nell’autunno 2010 sarà presentato in Parlamento il progetto di legge di riforma. Entro il 2013-14 il processo riformatore si dovrebbe concludere (con l’abolizione dei PCTs, con i GP Consortia che stipulano contratti con i providers e la trasformazione di tutti gli ospedali in Foundation Trusts).

Conclusione
La nuovo governo conservatore-libdem con la fulminea pubblicazione del Libro bianco sulla sanità lancia due messaggi, un nuovo e uno già visto.

Quello nuovo, e particolarmente promettente, riguarda l’impegno a mettere i pazienti al centro del NHS. E’ la prima volta che un sistema sanitario fa proprio lo slogan – “Nothing about me without me” – tipico dei gruppi più radicali in difesa della centralità dei pazienti. Sarà interessante vedere come sarà coniugato nella pratica, se sarà rivoluzione vera o se non sarà il pretesto per introdurre misure restrittive/punitive per coloro che si ammalano a causa dei loro stili di vita.

Quello già visto riguarda il trasferimento della committenza ai GPs. Portiamo indietro l’orologio di 20 anni e parliamo del “Fundholding” progettato dal governo Thatcher nel 1991. Il progetto fallì per l’ostilità dei medici e l’opposizione del partito Laburista, che vinse le elezioni nel 1997 cavalcando la protesta contro questa riforma. Ma il mondo è cambiato rapidamente e il Labour di Tony Blair con le sue riforme del 2003 e del 2006 ha spianato la strada alla completa liberalizzazione del NHS, progettata dall’attuale governo.

E’ una liberalizzazione radicale all’interno della cornice pubblica e universalistica, voluta dai fondatori del NHS. Lo conferma il Libro bianco che assicura la copertura finanziaria pubblica (in crescita) del sistema e la rinuncia a limitare i livelli di assistenza garantiti ai cittadini.

Risorsa

Department of Health. Equity and excellence: Liberating the NHS. Presented to Parliament by the Secretary of State of Health by Command of Her Majesty. July 2010. [PDF: 340 Kb]

Bibliografia

1. Department of Health. Equity and excellence: Liberating the NHS. Presented to Parliament by the Secretary of State of Health by Command of Her Majesty. July 2010. [PDF: 340 Kb]
2. Roland M. What will the white paper mean for GPs? BMJ 2010; 341:c3985.
3. Ham C.  The coalition government’s plan for the NHS in England. BMJ 2010; 341:c3790.
4. Walshe K. Reorganization of the NHS in England. BMG 2010; 341:c3843.
5. Delbanco TL, Berwick DM, Boufford JL, et al. Healthcare in a land called peoplepower: nothing about me without me. Health Expect 2001;4:144–50.

Le più recenti ricerche dimostrano che lo screening del cancro della prostata non è raccomandabile. Nonostante ciò è partita una campagna di comunicazione ministeriale in suo favore.

Lo studio europeo[1], che risulta più completo, evidenzia una diminuzione della mortalità pari a 7 decessi in meno su 10.000 uomini testati.

Per ottenere questo risultato, il gruppo testato di 73.000 uomini ha dovuto subire 17.000 biopsie. In altri termini, per evitare una morte da cancro alla prostata, si sono dovuti sottoporre a screening 1.410 uomini, effettuare 335 biopsie e trattarne chirurgicamente 48.

Il New England conclude nel suo editoriale[3]:“lo screening sistematico con PSA dimostra nel migliore dei casi un modesto effetto sulla mortalità da cancro alla prostata nei primi dieci anni di follow-up. Questa diminuzione è ottenuta a costo di un eccesso di casi diagnosticati e trattati. È importante ricordare che il punto cruciale non è se questo screening sia efficace ma se faccia più male che bene”.

Il Lancet commenta[4] inoltre che “questo test è associato ad un rischio di diagnosi e trattamento eccessivo e uno screening di popolazione non può essere raccomandato sulla base di questi nuovi dati”.

Il 10 marzo scorso il New York Times ha intervistato (in un articolo dal titolo significativo: The great prostate mistake)[5] Richard J. Ablin, lo scopritore del PSA, che ha dichiarato: Il “mio” PSA? Un disastro per la salute pubblica e per di più costosissimo.

Di fronte a questo dibattito, risulta stridente la campagna di comunicazione sociale congiunta dei nostri Ministri per le Pari Opportunità e della Salute lanciata il 27 maggio[6] con lo slogan : “Non è la fortuna che batte il tumore alla prostata. È la prevenzione”.

I comunicati ministeriali[6] non parlano mai di PSA ma, dato che non disponiamo di interventi realmente efficaci di prevenzione del carcinoma prostatico e che l’unico screening di massa disponibile (ancorché non affidabile) è la ricerca del PSA, il gioco è fatto.

Di risposta 12 associazioni scientifiche hanno chiesto la sospensione della campagna di disinformazione[7].

Il Ministro Carfagna sul sito del suo Ministero[6] afferma che: “Obiettivo primario deve essere quello di diffondere fra gli uomini la cultura della prevenzione del tumore della prostata al pari di quanto accade fra le donne con i tumori della mammella e della cervice uterina”.

La differenza è che gli screening di mammella, collo dell’utero (e, dal Ministro dimenticato, colon-retto) sono dotati di prove di efficacia mentre così non è per la ricerca del PSA.

Proporlo, quindi, autorevolmente come intervento di massa vuol dire diffondere speranze illusorie.

Chi risulterà positivo al test dovrà fare la biopsia, un esame doloroso e a volte seguito da complicanze fastidiose; chi avrà una biopsia positiva si troverà di fronte all’incertezza sul percorso terapeutico da seguire, cioè se sottoporsi ad un intervento chirurgico spesso fortemente lesivo per estirpare un tumore che potrebbe essere lasciato in situ senza danni.

Si tratta di un tema difficile da affrontare ed ancora aperto, tuttavia, presentarlo con slogan fantasiosi è un errore certo.

Massimo Valsecchi è direttore del Dipartimento di Prevenzione della ULSS di Verona.

Bibliografia

1. Schröder FH et al, for the ERSPC Investigators. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009; 360: 1320-28.
2. Andriole GL et al, for the PLCO Project Team. N Engl J Med 2009; 360: 1310-19.
3. Barry MJ. Screening for prostate cancer – The controversy that refuses to die. N Engl J Med 2009; 360: 1351-54.
4. Neal DE et al. Screening for prostate cancer remains controversial. Lancet 2009; 374: 1482-83.
5. Ablin RJ. The great prostate mistake. The New York Times March 9, 2010.
6. Salute/Pari Opportunità. Campagna contro il tumore della prostata. (accesso del 16.06.2010).
7. Comunicato stampa/lettera aperta ai Ministri della Salute e delle Pari opportunità. (accesso del 16.06.2010).

Dopo che anche l’associazione “Medicins Sans Frontiers” è l’uscita di scena, il paese sembra destinato ad essere sopraffatto da tubercolosi, HIV e altre malattie infettive, mentre il governo sembra più preoccupato di fornire dati rassicuranti al mondo esterno.

Il successore di Niyazov, Gurbanguly Berdymukhammedov, l’ex ministro della salute, nonostante la maggiore apertura e il maggiore impegno mostrato nel migliorare le condizioni di salute del suo popolo rispetto al suo predecessore, non sembra essere del tutto convincente e c’è chi nutre molti dubbi e perplessità anche sul suo operato.

E’ il caso dell’associazione Medecins Sans Frontieres (MSF) che, nel dicembre del 2009, ha deciso di lasciare il paese dopo 10 anni di attività essendosi resa conto dell’inefficacia della sua presenza, continuamente ostacolata e limitata dallo stesso governo; secondo MSF, i cambiamenti mostrati dal nuovo governo sarebbero soltanto pura apparenza, mantenendo in realtà inalterata la politica della manipolazione dei dati, di occultamento della verità e di ostacolo alle organizzazioni umanitarie che aveva caratterizzato il vecchio governo[1].

In effetti, secondo i rapporti ufficiali (WHO 2010) dal 2000 al 2007 la mortalità infantile si sarebbe ridotta da 59 a 45 mentre la mortalità nei bambini sotto 5 anni sarebbe diminuita da 71 a 51 e la speranza di vita alla nascita sarebbe cresciuta da 62 a 63 anni.
A prescindere dalla qualità del dato, è da sottolineare come i dati forniti relativamente al periodo 1990-2007 siano estremamente scarsi e come per molti indicatori non sia disponibile nemmeno un solo dato annuale.
Tuttavia, secondo MSF, sarebbe innegabile che la prevalenza di malattie infettive come l’HIV e la tubercolosi sia maggiore di quanto ufficialmente riportato (inferiore, tra gli adulti, a 14 su 100.000 per quanto riguarda l’HIV e uguale a 75/100.000 per quanto riguarda la tubercolosi – dati al 2007) e che non sia adottato nessun meccanismo di prevenzione.

In verità già in precedenza uno studio[2] dell’ European Centre on Health Societies in Transition e della London School of Hygiene & Tropical Medicine pubblicato nel 2009, metteva in forte dubbio l’attendibilità dei dati forniti dal governo, chiamando in causa, nel caso dell’incidenza HIV/AIDS, anche la mancanza di adeguati sistemi diagnostici e di un sistema di sorveglianza efficiente. Tra l’altro sembra che il Turkmenistan sia l’unico paese dell’Europa dell’Est e della ex Unione Sovietica che non stia collaborando con le agenzie internazionali per offrire farmaci antiretrovirali alle persone con HIV/AIDS. Riguardo la tubercolosi, lo stesso studio sottolinea la crescente preoccupazione per il problema della farmaco-multiresistenza che, secondo i dati stimati dal WHO, riguarderebbe il 3,8% dei nuovi casi, il 6,5% di tutti i casi e il 18,4% dei casi già trattati in precedenza; vengono però riconosciuti anche i progressi del governo nella lotta contro la tubercolosi in termini di impegni politici e finanziari e di risultati conseguiti tramite l’estensione della strategia raccomandata dal WHO del Directly Observed Treatment, Short Course ( DOTS) e l’adozione di un programma nazionale anti-tubercolosi dal 2005 al 2009.

Molto più severo risulta invece il giudizio di MSF secondo cui il governo avrebbe pubblicizzato l’adozione di protocolli internazionali che poi nella pratica non verrebbero implementati; questo sarebbe il caso non solo della tubercolosi ma anche del Management Integrato delle Malattie dell’Infanzia (IMCI) adottato nel 2004 e del Programma Nazionale per una Maternità Sicura del 2007 (dove invece si prescrivono frequentemente farmaci controindicati in gravidanza e molti dei servizi dell’assistenza prenatale sono a pagamento)
Nel documento rilasciato ad aprile scorso da MSF[3], dove si spiega le ragioni che sono alla base della decisione presa di lasciare il paese, vengono illustrate non soltanto quelle che, a giudizio dell’associazione, sono le attuali criticità del sistema sanitario del Turkmenistan ma anche i fattori, politici e socioculturali, che contribuiscono a peggiorare lo stato di salute della popolazione.

Invece di incoraggiare gli operatori sanitari nella lotta contro le principali patologie o di invitare le persone a chiedere aiuto, si sarebbe infatti preferito occultare tutte le problematiche di carattere sanitario con quello che viene definito “un sistema di fumo e specchi rinforzato dalla paura” dove il governo esercita pressione sugli operatori affinché certe diagnosi non vengano mai fuori; ciò implica il nascondere il dato o, ancora peggio, il non farsi carico dei pazienti più compromessi per non essere costretti ad avere dati “negativi”[4].

Inoltre, l’accesso all’assistenza sanitaria è ridotto a causa della vergogna e della paura da parte delle persone di contrarre determinate malattie infettive come la sifilide, l’HIV o la tubercolosi; il fatto che non esista nessuna normativa che regola il trattamento dei dati sensibili, fa si che ad una persona con una determinata malattia (per esempio, la sifilide), venga proibito di lavorare in un certo numero di settori (come quello sanitario o dell’istruzione).

A ciò si aggiunge la scarsa preparazione degli operatori sanitari dovuta sia alla perdita, in seguito alle riforme del governo di Niyazov, del personale medico che poteva effettuare formazione, sia della ridotta disponibilità di materiale per l’addestramento, di pubblicazioni scientifiche e di protocolli del WHO.

MSF accusa, inoltre, le organizzazioni internazionali che continuano ad essere presenti nel paese (WHO e UNICEF) di avere un ruolo nel perpetuarsi dei problemi del sistema sanitario del Turkmenistan continuando ad ignorare la discrepanza tra i dati forniti ufficialmente e quelli reali sotto gli occhi di tutti, di non monitorare gli impegni presi dal governo e di validare i dati ufficiali forniti diffondendoli internazionalmente senza nessun commento o avvertimento.

In conclusione, il Turkmenistan appare in una difficile condizione dove i progressi del governo post- Niyazov sembra non siano sufficienti ad affrontare le difficili problematiche sanitarie dell’aumento dell’incidenza di tubercolosi multifarmaco resistente, HIV, sifilide e altre malattie sessualmente trasmesse; i motivi vanno ricercati sia nell’ancora impreparato sistema sanitario, sia nei fattori socio-culturali di paura e di vergogna che riducono l’accesso della popolazione, sia nel quadro epidemiologico estremamente poco chiaro che impedisce allo stesso governo di muoversi nella maniera più giusta.

Bibliografia

1. Rechel B, Sikorskaya I, McKee M, Hope for health in Turkmenistan? Lancet 2009;373(9681):2093-5.
2. Rechel B, Sikorskaya I, McKee M. Health in Turkmenistan after Niyazov. London: European Centre on Health of Societies in Transition, London School of Hygiene & Tropical Medicine, 2009.
3. Medecins Sans Frontiers. Turkmenistan’s opaque health system. April 2010
4. Rechel B, , McKee M. The effects of dictatorship on health: the case of Turkmenistan. BMC Medicine 2007; 5:21.

La Moldavia con un PIL pro-capite di $ 1.809 è la nazione più povera dell’Europa. Come quasi tutti i paesi poveri è colpita dal doppio burden of disease: le malattie cronico-degenerative e le malattie infettive.

Lo shock seguito al collasso dell’URSS ha avuto serie conseguenze sulla salute della popolazione moldava: la speranza di vita alla nascita ha registrato una netta flessione (solo nel 2007 si è tornati ai livelli del 1990 – Figura 1).

Figura 1. Speranza di vita alla nascita. Popolazione generale.

Cliccare sull'immagine per ingrandirla

Fonte: HFADatabase

In particolare, dal 1990 in poi è cresciuta la mortalità da malattie cardiocircolatorie e malattie infettive (con la tubercolosi che è quasi triplicata) – Tabella 1. Come quasi tutti i paesi poveri, la Moldavia è colpita dal doppio burden of disease: le malattie cronico-degenerative e le malattie infettive.

Tabella 1. Principali cause di morte per 100.000. Anni selezionati

Fonte: World Health Organization[1].

Al momento dell’indipendenza La Moldavia, al pari delle altre repubbliche dell’URSS, si ritrovò con una rete ospedaliera sovrabbondante e inefficiente: 265 ospedali, tra strutture centrali specialistiche e piccoli centri rurali, con un rapporto di 11 letti per 1000 abitanti. Era un sistema (il modello Semashko) che premiava molto più la quantità che la qualità, e che incentivava lo sviluppo di strutture pletoriche e l’assunzione di molto personale[2]. Tale politica è stata subito abbandonata con una riduzione drastica del numero delle strutture, che oggi sono 65 (quasi tutte pubbliche, prevalentemente concentrate nelle città, ed in particolare nella capitale Chinisau) e con il dimezzamento dei posti letto, oggi 5 per 1000 abitanti.

Nel gennaio 2004 è stata introdotta in Moldavia l’assicurazione sanitaria obbligatoria, che rappresenta la principale fonte di finanziamento dei servizi sanitari del paese (Figura 2). Il fondo è alimentato dalle imprese e dai dipendenti in proporzione al salario e dai lavoratori autonomi sotto forma di una quota fissa annuale. Chi non versa i contributi perde il diritto alla copertura assicurativa. I contributi per il resto della popolazione (bambini, pensionati, etc) sono pagati dal governo. Una recente survey ha rilevato che circa il 25% della popolazione (in larga parte appartenente ai gruppi più poveri) è priva di copertura per mancanza di contribuzione[3].

Figura 2. Flusso del finanziamento dei sistema sanitario in Moldavia

Cliccare sull'immagine per ingrandirla

Fonte.[3]

Anche se sulla carta esiste l’obbligo di garantire a tutti un pacchetto di servizi essenziali, gran parte delle prestazioni sono pagate out-of-pocket, di tasca propria, dai pazienti sia formalmente (sotto forma di co-pagamento), sia informalmente (sotto forma di mance, pratica molto diffusa).
La spesa sanitaria annua pro-capite totale è di $ 236, metà della quale pubblica (assicurazione sanitaria obbligatoria, budget statale, aiuti internazionali), metà privata (out-of-pocket formale, in larga parte assorbita dall’acquisto dei farmaci) (Figura 3). Dato che non vengono conteggiati i pagamenti informali (mance sotto banco), la quota della spesa sanitaria privata è certamente più alta.

Figura 3. Distribuzione della spesa sanitaria per fonti di finanziamento.

Cliccare sull'immagine per ingrandirla

Nonostante la cura dimagrante inflitta alla rete ospedaliera, gli ospedali continuano ad essere il centro dell’assistenza sanitaria. Nel 1997 è stata formalmente istituita l’assistenza sanitaria di base, basata sulle figure del medico di famiglia (con l’istituzione di scuole di specializzazione ad hoc), scelto liberamente dai pazienti e remunerato a quota capitaria. Centri di medicina di famiglia (nelle realtà urbane) e centri della salute (nelle realtà rurali) dovrebbero consentire – sulla carta – l’accesso ai servizi essenziali a tutta la popolazione (garantito con l’art. 36 della Costituzione).
Tuttavia – come si afferma nel documento dell’OMS (in risorse) – il livello d’informazione della popolazione sull’assicurazione sanitaria obbligatoria e sul pacchetto di prestazioni essenziali è molto basso. “Le prossime riforme – conclude il documento – dovranno affrontare le questioni chiave delle diseguaglianze nell’accesso, nei benefici e nei risultati di salute”.

Risorsa
Rifat Atun, Erica Richardson, Sergey Shishkin, Gintaras Kacevicius, Mihai Ciocanu, Valeriu Sava. Moldova: Health system review. Health Systems in Transition 2008; 10(5): 1–138. [PDF: 2,17 Mb]

Bibliografia

1. WHO. World health statistics 2009. Geneva: WHO, 2009.
2. Paesi dell’ex-modello Semashko. In Gavino Maciocco. Politica, salute e sistemi sanitari. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2008.
3. Rifat Atun, Erica Richardson, Sergey Shishkin, Gintaras Kacevicius, Mihai Ciocanu, Valeriu Sava: Moldova: Health system review. Health Systems in Transition 2008; 1-163.

Con questo Atlante scopriamo che anche la patologia orale sta in quel grande puzzle fatto di globalità, politica, sviluppo, ricerca, etica ed equità di cui questo blog è attento osservatore e contenitore.

Ho con me The Oral Health Atlas[1], pubblicato nel 2009 da FDI World Dental Federation (vedi Nota).

Partito dodici anni fa per un altro viaggio, quello nel mondo dell’odontoiatria, mi ritrovo oggi, da neofita, nell’universo della salute globale. Quest’Atlante mi piace; rappresenta una di quelle rare occasioni che ho di leggere della “mia” materia d’origine nell’ottica di questo nuovo universo. Già la copertina mi dà una chiave di lettura: The Oral Health Atlas – Mapping a neglected global health issue.

Delle malattie di bocca e denti si trovano biblioteche intere; biblioteche colme per lo più di tecniche chirurgiche per una disciplina che ha raggiunto livelli di raffinatezza incredibili. Ma c’è un rischio in tutto questo: che il particolare micrometrico ci distolga dall’orizzonte macroscopico, che, ancora una volta, ci si dimentichi di risalire la corrente delle malattie per vedere dove stiano le loro cause originali (e magari per scoprire quali siano le risposte più adeguate).

Mi piace citare le parole di David Werner, co-fondatore dell’Hesperian Foundation, che introducendo il libro di Murray Dickson Where there is no dentist [2], scrive: “ the health of the teeth and gums is related to the health of the whole person, just as the well-being of a person is related to the health of the entire community ”.
Della relazione tra salute orale e generale troviamo ampia letteratura. Numerose sono le manifestazioni orali di altre patologie del corpo umano e altrettante le implicazioni delle malattie di denti e gengive sulla salute di tutto l’organismo:

• In senso “ascendente” ricordiamo le manifestazioni orali di HIV/AIDS, leucemia e tubercolosi, gli effetti di diabete e deficienza di vitamina C sullo status parodontale, quelli di stupefacenti, bulimia e xerostomia sui denti o quelli di tetano e di numerosi disturbi psichici sull’articolazione temporo-mandibolare.
• In senso “discendente” abbiamo l’associazione tra infezioni orali (dento-gengivali) ed endocardite, malattie cardiovascolari, artriti infettive, diabete, polmonite e parti pre-termine o le conseguenze dell’edentulia (senile o infantile) sull’abilità di masticare, parlare, avere relazioni con gli altri.

Tuttavia c’è qualcosa per cui l’odontoiatria non è sufficientemente preparata (non s’insegna e forse nemmeno si vuol sapere):

• Il peso della malattia orale che gli individui e le comunità pagano in termini di sofferenza, costi economici e di tempo sottratto al lavoro o all’istruzione e che stanno in relazione ai servizi presenti (privati o pubblici), alla loro accessibilità logistica ed economica, e ai determinanti sociali.
• La patologia orale come malattia sociale e le profondissime iniquità tra i paesi e all’interno dei paesi.

Se riconosciamo questo, scopriamo che anche la patologia orale sta in quel grande puzzle fatto di globalità, politica, sviluppo, ricerca, etica ed equità di cui questo blog è attento osservatore e contenitore.

E allora vediamo, con l’aiuto dell’atlante, cosa significa tutto questo in salute orale.

Carie, malattia gengivale, tumore del cavo orale, Noma (una patologia infettiva a carico di gengive e tessuti molli che in un quadro di malnutrizione e/o immunodeficienza porta in brevissimo tempo a completa distruzione del volto), manifestazioni orali di HIV/AIDS, patologie congenite, trauma bucco-dentario, servizi di salute orale e impatto della patologia sono descritti nel loro significato globale.

Per semplicità mi soffermo prevalentemente alla patologia cariosa per scoprire che:

• La carie interessa in media il 70% dei giovani tra i 6 e i 19 anni nel mondo (e la quasi totalità degli adulti).

• Quasi la metà delle carie presenti nei paesi ad alto reddito restano senza trattamento alcuno, mentre solo il 2% di quelle nei paesi a basso reddito ricevono un’otturazione.
• Negli ultimi trent’anni l’esperienza di carie (il numero medio di denti cariati, otturati o mancanti per carie) nel mondo è rimasta pressoché costante ma si è dimezzata nei paesi ad altro reddito.
• Negli ultimi quarant’anni i trattamenti dentari (le otturazioni, per intenderci) hanno contribuito solo per il 3% alla riduzione della patologia cariosa dei ragazzi di dodici anni che vivono nei paesi ad alto reddito mentre a contribuire veramente è stato l’introduzione di dentifrici fluorati e lo sviluppo socio-economico (e questo è il dato che ogni volta mi impressiona di più).
• Qualora disponibile su larga scala, il solo trattamento delle carie dei bambini supererebbe, come costi, la spesa sanitaria complessiva in molti paesi a basso e medio reddito.
• Nel 1996 gli Stati Uniti hanno perduto 2,4 e 1,6 milioni di ore di lavoro e scuola in conseguenza di patologie del cavo orale, mentre nel 2004 solo il 44% dei cittadini statunitensi è stato visto da un dentista.
• Un quarto degli inglesi riferisce di avere mal di denti ogni anno.
• L’85% dei bambini di sei anni nelle Filippine ha oggi ascessi, fistole, ulcerazioni bucco-gengivali o esposizioni della polpa dentaria.

Per quanto riguarda i fattori di rischio vediamo che:

• La patologia orale riconosce gli stessi delle patologie cronico-degenerative (dieta, tabacco, alcol, stress, igiene, etc. [3]
• Lo zucchero è il principale fattore di rischio per la carie dentale mentre l’industria dolciaria rappresenta uno dei settori in espansione dell’industria alimentare mondiale con un ricavo stimato per il 2010 di 107 miliardi di dollari.
• In media un cittadino statunitense beve 336 litri di soft-drinks l’anno, la più famosa Cola contiene quasi sette cucchiaini di zucchero ogni 300 ml e il consumo giornaliero medio di zucchero nella repubblica democratica del Congo è meno di 1 cucchiaino a persona (19 negli Stati Uniti).

Prodotto Interno Lordo e indice di cura dentale (la frazione dell’indice di esperienza di carie che riguarda i denti otturati) seguono un’associazione lineare: l’indice è tendente a zero in molti paesi a basso reddito e sopra il 70% in Francia, Giappone o Norvegia.

Le patologie orali sono prevenibili: per anni si è posto l’accento sul comportamento e sulla necessità di educare a un certo comportamento. Tuttavia, oggi sappiamo che l’educazione sanitaria (soprattutto in età evolutiva) porta sì a un aumento della conoscenza ma non al cambiamento dei comportamenti i quali sono sensibili ai determinanti ambientali, sociali ed economici [4,5]. Di questo è un brillante esempio il programma governativo filippino Fit For School[6]: le scuole non sono l’ambiente dove si insegna la salute ma dove le buone pratiche (lavarsi le mani e i denti tutti insieme) diventano la quotidianità per i bambini.

Non deve tuttavia meravigliare se l’atlante riporta una scheda per l’educazione alle corrette norme di salute orale: esse rappresentano quel bagaglio d’informazioni di cui il personale sanitario può farsi efficacemente promotore nel proprio ambito di lavoro. Ovviamente queste potranno essere tanto più efficaci quanto più siano diffuse opportune politiche sanitarie volte a influire sui determinanti della patologia (nella maggior parte dei casi purtroppo assenti).

Il fluoro, utilizzato per via sistemica e/o topica, è riconosciuto fondamentale da OMS, FDI e IADR (International Association for Dental Research) per la prevenzione delle carie dentali; il metodo più importante per la sua diffusione è oggi il dentifricio fluorato. Ne hanno accesso 1,5 miliardi di persone al mondo ma esistono gravi disparità legate al reddito: ad esempio, al 10% più povero della popolazione in Tanzania serve la spesa domiciliare di 14 giorni per comprare il dentifricio necessario per un anno.

La risposta a tutto questo esiste e strategie sostenibili ed efficaci sono state sviluppate. È possibile (oltre che necessario) rivedere la salute orale nell’ottica della Primary Health Care e su questo le più autorevoli organizzazioni e riviste internazionali hanno cominciato a richiamare l’attenzione dei governi.

Durante la World Health Assembly del 2007 è stata ribadita la necessità di includere la salute orale nelle politiche per la prevenzione e il trattamento di malattie croniche non trasmissibili e infettive e nelle politiche di salute materno infantile[6].

Nel gennaio 2009 Lancet ha pubblicato l’editoriale “ Oral health: prevention is key”[7] per ricordare come l’approccio esclusivamente curativo (quello del “drill and fill”, insegnato nelle università e dominante in quasi tutti i contesti al mondo) non potrà mai rispondere adeguatamente al problema.

Per chi volesse sfogliarlo, l’Atlante è consultabile online all’indirizzo riportato in bibliografia.

Io sono arrivato. Sondrio.

Ad aspettarmi c’è la mia nipotina che ancora non ha messo il suo primo dentino.

Nota

La FDI World Dental Federation è un’organizzazione composta da più di 200 associazioni nazionali e gruppi sp ecialistici rappresentati oltre un milione di odontoiatri nel mondo.

Bibliografia

1. Beaglehole R, Benzian H, Crail J, Mackay J. The Oral Health Atlas – Mapping a neglected global health issue. Cointrin, Geneve, Switzerland: FDI World Dental Federation, 2009.
2. Dickson M. Where there is no dentist. 11 ^th ed. Berkeley, California, USA: Hesperian Foundation, 1983.
3. Sheiham A, Watt RG. The common risk factor approach: a rational basis for promoting oral health. Community Dent Oral Epidemiol 2000; 28(6):399-406.
4. Kay EJ, Locker D. Is dental health education effective? A systematic review of current evidence. Community Dent Oral Epidemiol 1996;24:231-35.
5. Watt RG. From victim blaming to upstream action; tackling the social determinants of oral health inequalities. Community Dent Oral Epidemiol 2007;35:1-11.
6. Petersen PE. World Health Organization global policy for improvement of oral health – World Health Assembly 2007. Int Dent J 2008; 58:115-121.
7. Anomymous. Oral health: prevention is key. The Lancet 2009; 373:1

A margine della riforma sanitaria di Obama, fuori dai riflettori dei media, si sta preparando negli USA una rivoluzione altrettanto epocale: un’assicurazione sociale per la long-term care che sembra ispirata dagli ottimi esempi di Paesi molto diversi, Germania e Giappone.

Dopo la riforma di Obama, gli USA si stanno facendo tentare dal gestire in stile più “europeo” un’altra delicatissima sfera di bisogni – l’assistenza agli anziani e ai disabili. È questo l’obiettivo del Community Living Assistance Services and Supports Act, o, più semplicemente, CLASS Act, una riforma cui Ted Kennedy aveva lavorato sin dal 2003 fino alla sua scomparsa lo scorso anno, ma che è arrivata al Congresso solo oggi, a margine della riforma sanitaria.

Del resto, un intervento del genere era quantomai opportuno. Anche se la cosa è rimasta finora in secondo piano rispetto al problema della copertura sanitaria, il sistema statunitense non è in grado di rispondere ai bisogni degli anziani e dei disabili in modo adeguato.

Le stime parlano di 12,7 milioni di soggetti che hanno bisogno di assistenza in almeno una ADL (Activities of Daily Living, attività di vita quotidiana)[1].

Le uniche fonti di supporto pubblico sono fondi derivanti da Medicaid e Medicare, che però hanno un impatto marginale: i criteri di eleggibilità sono tali da escludere la maggior parte dei soggetti. Ma, soprattutto, i finanziamenti non sono ben distribuiti: quasi tutto il denaro è convogliato nell’assistenza istituzionale (case di riposo, ospizi, istituti per le malattie mentali, lungodegenza), che rappresenta una minoranza della popolazione interessata (1,8 milioni di soggetti, contro 10,9 milioni che rimangono in comunità), e che non rappresenta certo la prima scelta per la qualità della vita. Inoltre, la maggior parte dei beneficiari sono anziani, perché gran parte dei fondi pubblici proviene da Medicare (appunto, l’assicurazione statale per gli anziani). Ma neanche questo riflette la composizione della popolazione che ha bisogno di assistenza: il 50%, infatti, ha meno di 65 anni.

Il denaro speso in questo settore non riesce quindi a impedire che la maggior parte di questi soggetti abbia come unico supporto l’assistenza informale, quella che deriva, nella stragrande maggioranza dei casi, dalla famiglia. Con tutte le difficoltà che si possono immaginare sulla qualità della vita degli stessi caregiver.

In cerca di buoni modelli

Eppure, le soluzioni per affrontare il problema esistono. Come ha mostrato un recente studio, i Paesi che affrontano il bisogno di long-term care con un’assicurazione sociale lo fanno in modo efficace, garantendo ad anziani e disabili dei servizi di gran lunga superiori a quelli disponibili negli USA tramite Medicare e Medicaid. Ma quel che colpisce ancora di più è che i “primi della classe” in questo campo, Giappone e Germania, lo fanno spendendo più o meno quanto gli USA con il loro “sistema” attuale. Anzi: la Germania spende notevolmente meno (Figura 1).

Cliccare sull'immagine per ingrandirla

Le cose non sono così semplici, però. Innanzitutto, il modello tedesco e giapponese non possono essere semplicemente copiati e incollati negli USA, perché poggiano su sistemi sanitari diversi da quello statunitense con cui si integrano perfettamente – basti pensare alle commissioni mediche per la valutazione dell’eleggibilità, la cui composizione in Germania è attentamente controllata, o alla competizione regolata (managed competition) fra le assicurazioni sanitarie nazionali (si tratta di sistemi mutualistici) per la definizione di alcune tariffe. Inoltre, i due sistemi sono a loro volta molto diversi fra loro, soprattutto dal punto di vista della spesa (Tabella 1).

• La Germania è quella che spende di meno proprio perché ha il sistema più severo e restrittivo. Forse fin troppo: solo dopo anni, nel 2008, ci si è resi conto che i versamenti in denaro, non essendo legati al costo della vita, diminuivano velocemente in valore reale, e si è deciso di agganciarli all’inflazione, oltre a ritoccare verso l’alto la gamma di servizi offerti.
• Il Giappone spende di più per almeno due motivi. Innanzitutto ha un sistema in cui è più facile ottenere l’eleggibilità: nel 2007 è stato rifiutato solo il 3% delle domande di assistenza, contro il 30% della Germania. Non sorprende dunque che l’assicurazione giapponese serva il 17% della popolazione ultrasessantacinquenne, contro il 10% dell’omologa tedesca[2]. Inoltre, il sistema giapponese, a fronte di un piccolo co-payment, offre servizi molto più vasti di quello tedesco: il loro valore, sia nell’assistenza domiciliare che in quella istituzionale, è circa il doppio di quello del programma tedesco, e c’è perfino un contributo di un terzo delle spese di alloggio non previsto in Germania.

Tabella 1 – Minimo e massimo valore dei sussidi e dei servizi di Long-Term Care erogati in Germania e Giappone, 2008

*dati riferiti al 2009
Fonte: modificata da Campbell su fonti governative tedesche e giapponesi.

Come spesso accade, probabilmente non sono stati motivi culturali o diverse scelte economiche a determinare queste differenze, ma una questione puramente (e banalmente) politica. L’assicurazione tedesca è stata introdotta nel 1995 da un governo conservatore, attento alle questioni di bilancio, e in un contesto precedente privo di grandi sovvenzioni per gli anziani – per cui l’introduzione di un programma anche limitato ebbe effetti ben visibili, soddisfacendo le associazioni dei caregiver. Diversa la storia dell’assicurazione giapponese, introdotta nel 1990 da una coalizione che, in una concitata campagna elettorale, aveva alzato l’asticella delle aspettative facendo agli anziani e ai loro caregiver promesse eclatanti, partendo peraltro da un sistema che già in origine offriva agli anziani servizi sanitari quasi completamente gratuiti – ovviamente l’assicurazione per la long-term care non poteva sfigurare rispetto a quanto già si offriva dal punto di vista sanitario.

Cosa è in gioco

A quale modello si ispirerà il CLASS statunitense? I dettagli saranno definiti nei prossimi mesi dallo staff del Ministro della Sanità Kathleen Sebelius, ma alcuni punti-chiave sono già noti.

Innanzitutto, il sistema sarà finanziato interamente da premi, e non un dollaro proverrà dalle tasse. La prestazione offerta sarà rappresentata essenzialmente da versamenti in contanti, e non dal contributo al pagamento di servizi, in omaggio alla freedom of choice e lasciando la possibilità di integrare l’aiuto pubblico con i servizi delle assicurazioni private[3]. Fin qui, dunque, sembra che si voglia seguire l’esempio tedesco più che quello giapponese.

La più grande incognita è la sostenibilità economica del programma. Qui, però, non ci si preoccupa tanto dei criteri di eleggibilità, quanto della selezione avversa: se al programma si iscriveranno solo persone già anziane o disabili e nessun giovane in piena età lavorativa e ancora sano, le entrate non compenseranno le uscite. Per ovviare al problema, si inserirà un meccanismo di partecipazione di tipo opt-out (si è iscritti automaticamente, a meno che non si comunichi esplicitamente il rifiuto a partecipare) e si garantirà la sostenibilità attuariale del programma per almeno 75 anni. Ma potrebbe non essere sufficiente. La paura è che, rispetto alle previsioni iniziali, si possa essere costretti ad alzare troppo i premi, abbassare troppo i servizi, o addirittura ad attingere dalla tassazione generale, rinunciando al principio del finanziamento esclusivo tramite premi e rendendo il programma, di fatto, un ennesimo ramo di Medicaid. Idea impopolare, e che rovinerebbe i conti del governo Obama[4]. Ecco perché si sta procedendo senza fretta: la Sebelius deve presentare i dettagli del piano entro Ottobre 2012. Gli osservatori nazionali e internazionali rimangono alla finestra.

Bibliografia

1. Kaye HS, Harrington C, Laplante MP. Long-Term Care: who gets it, who provides it, who pays, and how much? Health Affairs 29, 1 (2010):11-21.
2. Campbell JC, Ikegami N, Gibson MJ. Lessons from public long-term care insurance in Germany and Japan. Health Affairs 29, 1(2010): 87-95.
3. Span P. Details on the Class Act part 1. NYtimes.com, April 29, 2010.
4. Span P. Details on the Class Act part 2. NYtimes.com, May 3, 2010.

Il Millennium Villages Project è un interessante esperimento di cooperazione per lo sviluppo, ma non mira ad un rafforzamento strutturale nel lungo termine dei sistemi dei paesi e difficilmente sarà un modello da imitare, soprattutto nel campo della sanità.

Il progetto, commissionato dal segretario generale delle Nazioni Unite nel 2002, è guidato dall’Earth Institute della Columbia University, dall’United Nations Development Programme e dalla Millennium Promise, un’organizzazione non profit dedicata al raggiungimento dei Millennium Development Goals, gli obiettivi di sviluppo fissati nel 2000 dalle Nazioni Unite[1]. La programmazione e l’attuazione delle attività coinvolge le comunità locali, le istituzioni distrettuali e nazionali, le organizzazioni non governative.

Il progetto si svolge in 14 diverse aree comprendenti da uno a 11 villaggi e da 5.000 a 55.000 persone, situate in Etiopia, Ghana, Kenya, Malawi, Mali, Nigeria, Rwanda, Senegal, Tanzania e Uganda. I villaggi sono stati selezionati in modo da comprendere diverse condizioni ambientali e quindi diversi contesti da considerare nella pianificazione, ma tutti hanno alcune caratteristiche comuni: si tratta di comunità molto povere, in paesi relativamente pacifici e con un governo affidabile, disponibili a lavorare con istituzioni internazionali e organizzazioni non governative.

Il progetto è partito nel 2005 e prevede due fasi di 5 anni.

I primi cinque anni di progetto prevedono sommariamente le seguenti attività:

• nel primo anno, distribuzione di fertilizzanti e semi ad alto rendimento a prezzi ridotti, formazione dei contadini sulle tecniche agricole, distribuzione di zanzariere impregnate di insetticida (long lasting insecticide treated nets) e formazione sul loro utilizzo, ristrutturazione e costruzione di scuole, centri sanitari e fonti di acqua potabile.
• Nel secondo anno, diversificazione delle colture e interventi per agevolare la commercializzazione dei prodotti agricoli, programmi nutrizionali per gli studenti grazie al surplus agricolo, programmi di controllo di HIV, tubercolosi, malaria e altre malattie tropicali.
• Dal terzo al quinto anno, microcredito per gli agricoltori e altri programmi per la promozione di imprese economiche, aumento della copertura della rete elettrica e programmi basati sulle energie rinnovabili, costruzione e manutenzione delle strade, della rete idrica e di sistemi per l’irrigazione, estensione della copertura di internet e telefonia mobile.

Nei primi cinque anni è previsto il grosso degli investimenti: ogni Millennium Village dovrebbe ricevere circa 300.000 US$ all’anno, quello che sul sito ufficiale del progetto è definito “modest investment”. Tale cifra, circa 70 US$ per persona all’anno, corrisponde allo 0,7% del prodotto interno lordo che i Paesi ricchi si sono impegnati a versare in aiuto per lo sviluppo – impegno disatteso da molti paesi, prima di tutti l’Italia. Nella seconda fase sono previsti investimenti pari a circa 10-20 US$ per persona all’anno. L’ipotesi è che la prima fase dovrebbe mettere in moto un circolo virtuoso di sviluppo che avrebbe poi bisogno di un aiuto sempre minore dall’esterno. Circa la metà dei finanziamenti proviene dall’organizzazione Millennium Promise e il restante da altre organizzazioni, dal governo locale e nazionale e, in minima parte, dalla comunità stessa. Il settore della sanità dovrebbe beneficiare del 35% dei finanziamenti, le infrastrutture del 22%, la scuola e l’agricoltura del 15%, quindi, gli altri settori a seguire.

Il rapporto del 2008 permette un primo bilancio e riporta, per il settore sanità, la costruzione di 20 nuovi centri sanitari, l’incremento del 25% del personale sanitario e 300.000 accessi ambulatoriali in più rispetto al 2007. Il progetto ha migliorato l’assistenza per le emergenze ostetriche e fornito mezzi di trasporto per il riferimento di casi complicati. La diagnosi e la terapia della tubercolosi e dell’HIV sono state rese più accessibili con un miglioramento significativo degli indicatori. Sono stati coinvolti anche i village health workers, volontari delle comunità opportunamente formati per svolgere varie attività sanitarie nella comunità: educazione sanitaria, primo soccorso, distribuzione di profilattici, di sali per la reidratazione orale, di farmaci antimalarici (vedi post Village health workers: il ruolo delle comunità locali nei programmi sanitari dei paesi poveri)[2]. Il progetto prevede anche interventi in altri settori, come quelli tesi a migliorare la disponibilità di acqua potabile e latrine, che possono avere una ricaduta positiva sulla salute.

Il Millennium Villages Project si propone dichiaratamente come un modello da replicare. A prescindere dal giudizio che alla fine si potrà dare al progetto, comunque si deve tener presente che l’applicazione su larga scala non garantisce gli stessi risultati. Per dimostrare la validità di questo esperimento è stato fatto un grande sforzo intellettuale, organizzativo, finanziario, che non è detto possa essere replicato ed esteso.

Mi pare condivisibile l’approccio basato su piccoli interventi a livello di villaggio, che hanno, almeno nell’immediato, una sicura ricaduta sulle comunità. Non è detto però che in alcuni casi l’intervento più utile non sia un ospedale piuttosto che una diga o un aeroporto. Probabilmente non esiste un unico modello per tutti i contesti.

Il progetto è teoricamente basato su un approccio dal basso verso l’alto, in cui le comunità locali guidano il processo di pianificazione, ma vista la componente tecnologica degli interventi e la complessità del progetto, è difficile crederlo.

Il progetto ha un suo sistema di raccolta dati e monitoraggio che dovrebbe anche permettere alle comunità di scambiarsi informazioni sui problemi incontrati e le soluzioni adottate[3]. Al di là del fatto che un tale sistema sia applicabile e sia utile, introdurre un ulteriore sistema informativo, almeno nel settore della sanità, dove ne esiste già uno, spesso bisognoso di essere rafforzato, è già di per sé criticabile.

In alcuni punti il progetto sembra seguire abbastanza fedelmente i principi della Primary Health Care, l’approccio indicato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità[4] per la salute globale (vedi post La Primary Health Care funziona): l’accessibilità ai servizi, il coinvolgimento delle comunità locali, l’integrazione multisettoriale.
Per quanto riguarda l’impiego di tecnologie appropriate, il progetto è forse un poco più audace, ma questo è dichiaratamente uno dei punti qualificanti. In alcuni casi, come ad esempio per le zanzariere impregnate di insetticida, si tratta di un intervento dall’efficacia ormai largamente dimostrata.
L’uso di fertilizzanti sintetici e semi geneticamente modificati viene da alcuni criticato perché porterebbe ad un abbandono di tecniche considerate più ecosostenibili, ad una diminuzione della biodiversità, ad effetti sconosciuti sulla salute umana e alla dipendenza da prodotti delle multinazionali[5].
Riguardo alla sostenibilità, l’assunto è che il progetto riesca a dare alle comunità la spinta per uscire dalla cosiddetta “trappola della povertà” e che queste siano poi in grado di continuare da sole sulla strada dello sviluppo.
Che questo possa essere fatto in soli dieci anni sembra difficile. Inoltre, una progressiva diminuzione della dipendenza dagli aiuti esterni può essere una previsione realistica solo per alcuni settori: ad esempio si può fare una strada e successivamente limitarsi alla manutenzione e si possono avviare imprese economiche che poi stiano in piedi da sole. Per la sanità è diverso: non si potranno chiudere i dispensari, né ridurre il personale, né eliminare alcuni servizi sanitari. Si può ipotizzare che alcuni interventi di prevenzione riducano nel tempo il bisogno di alcuni interventi curativi, ma in generale si deve prevedere, anzi auspicare un incremento dell’utilizzazione dei servizi sanitari, con un aumento delle spese. E i servizi sanitari, a differenza delle attività commerciali, non possono autosostenersi.

Probabilmente la critica principale che si può muovere al progetto è che si fonda su una visione troppo semplicistica e ottimistica, si propone come scorciatoia, non mira ad un rafforzamento strutturale nel lungo termine dei sistemi dei paesi, l’approccio più adatto per indurre risultati duraturi.

Il Millennium Villages Project fornisce un contributo molto interessante al dibattito sui modelli di sviluppo, ma che sia un modello da imitare è tutto da dimostrare.

Risorse

Millennium Villages

Bibliografia

1. 55/2. United Nations Millennium Declaration. 2000
2. The Millennium Village Project. Annual Report. 2010
3. Kanter AS et al. Millennium Global Village-Net: bringing together Millennium Villages throughout sub-Saharan Africa. Int J Med Inform 2009; 78(12):802-7. Epub 2009 Sep 18.
4. The World Health Report 2008. Primary Health Care (Now More Than Ever). Geneva: World Health Organization, 2008.
5. Joel K. Bourne Jr. The Global Food Crisis. The End of Plenty. National Geographic. June 2009.

Dopo l’assalto alla flottiglia dei pacifisti, il governo israeliano ha annunciato un “alleggerimento del blocco” alla Striscia di Gaza. Forse quel sanguinoso evento sta risvegliando l’opinione pubblica mondiale sulla situazione nella Striscia dove si perpetra “una punizione collettiva” verso tutta la popolazione.

La Striscia di Gaza è una fetta di terra lunga 45 km e larga da 12 a 5,5 km, con un milione e mezzo di abitanti ammassati in oltre 4 mila per kmq. Quasi la metà di loro ha meno di 15 anni di età. Il 71.5% della popolazione appartiene a famiglie cacciate dalle loro abitazioni nel 1947-1948 quando fu creato lo Stato di Israele[1]. Otto persone su dieci dipendono dall’aiuto umanitario. Dal 1967, a seguito della “guerra dei sei giorni”, i territori palestinesi di Cisgiordania e di Gaza sono occupati militarmente da Israele.

Gli accordi di Oslo del 1993 hanno stabilito che Gaza e la Cisgiordania, tra loro distanti circa 40 km, rappresentano una “singola unità territoriale” sotto l’Autorità Nazionale Palestinese. Oggi le cose stanno molto diversamente. Dopo l’ostracismo imposto da Israele e dalla comunità internazionale al governo di Hamas, vincitore di elezioni democratiche nel gennaio 2006, e dopo la sua violenta presa del potere a Gaza nel giugno 2007, ora i due territori sono governati da entità rivali (Fatah in Cisgiordania).

Dopo avere ritirato nel 2005 le proprie truppe e gli 8 mila coloni ebrei che vivevano a Gaza, Israele ha rinsaldato il proprio dominio su quel territorio di cui controlla totalmente i confini di terra e di mare, ne pattuglia lo spazio aereo, ne gestisce il sistema di tassazione e il registro di popolazione. Il fatto che Gaza debba addirittura importare pesce la dice lunga sulla assurdità della situazione. Questo controllo totale implica che Israele rimane a tutti gli effetti la potenza occupante di Gaza e come tale é soggetta ai doveri di assistenza ai suoi abitanti imposti dalla 4° Convenzione di Ginevra[2]. Doveri che Israele non sta rispettando.

Dal 2007 Israele ed Egitto hanno imposto un blocco pressoché ermetico al passaggio di beni e persone da e per Gaza. Da allora, la sua popolazione ha accesso a meno di un quarto dei beni rispetto al 2005. Gli oltre diecimila autocarri al mese che entravano in passato, durante il blocco si sono ridotti ad una media di 2.300[3], meno di un decimo di quanti ne entrano in un solo giorno a Manhattan (che ha la stessa popolazione di Gaza). Israele permette l’entrata soltanto di quei prodotti che sono “essenziali alla sopravvivenza”, limitandone il numero a 114 rispetto ai quattro mila consentiti prima. In media, un grosso supermercato israeliano contiene circa 10-15 mila prodotti. Tra i beni proibiti troviamo aceto, giocattoli per bambini, cacao, gomme da masticare, carta e strumenti musicali.

Come funziona il blocco di Gaza?

Israele impedisce l’entrata a Gaza di materie prime per l’industria, sostenendo di condurre una “guerra economica” per spingere la popolazione a promuovere un cambiamento politico. Per esempio, è proibita l’entrata di grossi blocchi di margarina per uso industriale, ma sono permesse le confezioni per consumo domestico. È impedito l’accesso di gomma, colla e nylon, utili per la produzione di pannolini, ma è consentita l’importazione di pannolini prodotti in Israele. Secondo stime della Federazione degli Industriali Palestinesi, il 90% delle fabbriche a Gaza sono chiuse (o distrutte dalla guerra del 2008-9). Le esportazioni sono praticamente inesistenti: dal 2007 ad oggi da Gaza sono usciti in tutto 259 autocarri, rispetto ad una media di 70 al giorno nel 2005. In pratica in tre anni Israele ha permesso l’esportazione della quantità di prodotti che in precedenza venivano esportati in quattro giorni. A confronto, la fabbrica alimentare israeliana Tnuva smista sul territorio di Israele 400 camion al giorno.

Una vera e propria lista di prodotti permessi e proibiti, tuttavia, non è mai stata pubblicata. Non è mai stato possibile comprendere i criteri di ammissione o proibizione dei diversi beni se non i cosiddetti materiali “dual-use”, che potrebbero essere impiegati anche per costruire armi o esplosivi, come tubi di acciaio o fertilizzanti. Come spiegare il permesso di importazione a carne e tonno in scatola, ma non alle conserve di frutta? ad acqua minerale, ma non ai succhi di frutta? a tè e caffè, ma non alla cioccolata? Il materiale da costruzione è sempre stato bandito finché, all’inizio del 2010, prodotti come vetro, legno e alluminio hanno avuto vita più facile. Soltanto a maggio il governo israeliano, in risposta alla causa intentata dall’organizzazione Gisha (“Legal Centre for Freedom of Movement“), ha pubblicato tre diverse liste di prodotti consentiti e ha ammesso l’esistenza di una quarta, chiamata “Red Lines“, intesa a calcolare i bisogni nutrizionali minimi della popolazione di Gaza in base ai grammi di cibo necessari per soddisfare il bisogno calorico individuale per età e sesso. Dall’annuncio dell’allentamento del blocco, il numero e la quantità di beni importabili a Gaza è decisamente aumentato ma ha riguardato quasi soltanto beni di consumo voluttuario e generi alimentari. Materiale per costruzione è ora permesso soltanto per progetti di organizzazioni internazionali. Nessun cambiamento alle esportazioni, quasi inesistenti, e al movimento di persone e ammalati.

Il passaggio di persone per e da Gaza è consentito soltanto per “casi umanitari ed eccezionali”. Al valico di Rafah con l’Egitto nella prima parte del 2010 sono transitate mensilmente in media 3.192 persone, rispetto alle 40.000 prima del blocco. Non rientrano nella definizione di umanitario casi come la visita da Gaza alla Cisgiordania, o viceversa, di una moglie al marito o dei figli al padre; di un figlio di Gaza alla madre morente in Giordania; di giovani per ragioni di studio in Cisgiordania o all’estero. La giornalista israeliana Amira Hass scrive come, il giorno dopo in cui Barak Obama si era congratulato con Netanyahu per avere allentato il blocco, l’Alta Corte di Giustizia israeliana confermava il divieto ad una giovane avvocatessa di Gaza di frequentare un master in diritti umani all’università di Birzeit in Cisgiordania[4]. E ciò nonostante la giovane lavori per un Centro per i diritti umani, Al Mezan, fortemente critico nei confronti della politica repressiva di Hamas.

Lo stesso trasferimento di ammalati per ottenere cure non disponibili a Gaza è severamente regolamentato. Mediamente, su cento pazienti che ne chiedono l’autorizzazione a dieci viene negata la possibilità di cura. L’organizzazione israeliana Physicians for Human Rights (Phr) denuncia come contrario all’etica medica il criterio usato da Israele di definire chi può uscire da Gaza in base alla gravità della malattia[5]. Secondo Phr, oltre alle difficoltà di accedere a cure adeguate all’estero, gli ostacoli imposti ai pazienti di Gaza sono anche dovuti al deterioramento del sistema sanitario, sia per attrezzature assenti o obsolete per scarsa manutenzione sia per mancato aggiornamento professionale e peggioramento della qualità delle cure. Un ulteriore problema riguarda i metodi inaccettabili con cui vengono trattati i pazienti, spesso sottoposti a pressioni e violenze per rivelare informazioni sensibili in cambio dell’autorizzazione ad uscire da Gaza[6].

Perché chiudere i confini di Gaza?

Sembra che soltanto ora il mondo cominci a chiedersi perché Gaza sia sottoposta a un tale trattamento. Il motivo ufficiale del governo israeliano, accettato dal mondo intero, è di “isolare i terroristi” di Hamas. La pensa diversamente Dov Weissglass, consigliere dell’allora primo ministro Ariel Sharon, che nel 2006 ha affermato: “L’idea è di mettere i palestinesi a dieta, ma senza farli morire di fame”[7]. Una chiara ammissione di punizione collettiva.

La decisione di Israele di allentare il blocco è stata salutata come un importante passo in avanti. Tuttavia, il fatto che ora possa entrare un maggior numero di beni di consumo non cambia molto la percezione degli abitanti di Gaza. C’era davvero bisogno di quei morti per concedere l’entrata di patatine, cannella e Coca Cola? Anche in passato entravano più o meno gli stessi prodotti attraverso i tunnel con l’Egitto. Il vero blocco non è fatto di questi dettagli. La gente sente di vivere in una prigione a cielo aperto che non ti consente produrre alcunché col tuo lavoro, di esportare quello che produci, di mandare i figli all’università, di ricoverare gli ammalati in ospedali specializzati, di partecipare a seminari e congressi scientifici internazionali, di ricevere visite di parenti, colleghi e amici come si fa ovunque.

Gisha afferma che, secondo il diritto internazionale, questa restrizione alla libertà di movimento di beni e persone per a da Gaza non costituisce un vero e proprio “Assedio”, in quanto non persegue l’obiettivo militare di indurre la resa del nemico[8]. Non è neppure un “Blocco militare”, perché non intende privare l’avversario degli approvvigionamenti bellici necessari a condurre un conflitto. Nel caso di Gaza, infatti, la lista dei beni non consentiti supera di molto quelli di possibile uso militare. Le restrizioni non equivalgono nemmeno a “Sanzioni economiche” perché, per definizione, esse sono attuate da organizzazioni internazionali o gruppo di nazioni e non da singoli stati. In questo caso Israele non sta nemmeno imponendo una “sanzione unilaterale” in quanto addirittura favorisce l’entrata dei suoi stessi prodotti, mentre, dall’altra parte, impedisce agli altri stati di scambiare beni e persone con Gaza. La chiusura che Israele sta imponendo a Gaza, nel contesto di quella che è a tutti gli effetti un’occupazione, rappresenta una “punizione collettiva” nei confronti di tutta la popolazione e quindi, secondo l’art. 33 della 4° Convenzione di Ginevra, un crimine di guerra.

È importante ricordare che il problema non è nato con l’assalto alla flottiglia, ma ben prima, con l’imposizione del blocco a Gaza e le ragioni più o meno esplicitamente addotte da Israele; ragioni che la comunità internazionale non ha mai contestato, rendendosi complice di una situazione la cui gravità è sotto i nostri occhi. Il problema non è se esista o no un’emergenza umanitaria. In fondo a Gaza nessuno muore di fame o di sete. L’attenzione dei media al blocco all’entrata di pasta o di cannella rivela l’aspetto più grottesco di questa situazione: l’impressione che tra una chiusura e l’altra tutto torni normale[9] quando invece tali restrizioni risalgono al 1991.

È di un’altra la fame che soffre la gente di Gaza: la fame di un legame diretto con il mondo intero, di libertà di movimento delle persone e non soltanto dei beni. Le conseguenze più tragiche di questa situazione sono forse che essa sta rafforzando lo stesso Hamas. I sostenitori della “teoria del complotto” sono convinti che fin dall’inizio questa è stata la vera intenzione di Israele per arrivare alla totale separazione di Gaza dal resto della Palestina, relegandola così nel novero delle entità terroriste da distruggere una volta per tutte[10].

Bibliografia

1. CIA – The World Factbook.
2. Federico Sperotto. The virtual occupation of Gaza. 8 April 2010.
3. La maggior parte dei dati qui riportati sono tratti dal sito GISHA.ORG
4. Amira Hass. Israel bans Gaza woman from studying human rights in West Bank. Haaretz, 12.07.10.
5. Physicians for Human Rights. Israel, In violation of Medical Ethics and International Law: Israel Restricts the Access of Gaza Patients to Urgent Medical Treatment if their Condition is Not Life-Threatening. 29.06.10.
6. Physicians for Human Rights. Israel: A Situation Report on the Access to Health of Gaza Residents. 6.07.2010.
7. Conal Urquhart. Gaza on brink of implosion as aid cut-off starts to bite. The Observer, 16. 04. 2006.
8. GISHA. Gaza Closure Defined: Collective Punishment. December, 2008. [PDF: 269 Kb]
9. Amira Hass. Lexicon of most misleading terms in Israeli-Palestinian conflict. Haaretz, 31.05.10.
10. Amira Hass. Not by cement alone. Haaretz, 09.06.10.

Il medico fornisce al paziente ogni informazione utile e necessaria per prendere delle decisioni, presentando le possibili opzioni. Il paziente valuta i potenziali benefici e rischi delle varie opzioni e alla fine è lui che decide.

“La guida – si legge nell’introduzione – si basa su consolidati principi etici, che includono l’obbligo dei medici di mostrare rispetto per la vita umana, di proteggere la salute dei pazienti, di trattare i pazienti con rispetto e dignità, di fare dell’assistenza dei loro pazienti la loro prima preoccupazione”. La guida è rivolta ai medici, ma può aiutare i pazienti e il pubblico in generale a capire cosa possono aspettarsi dai loro dottori, nei momenti in cui i malati e i loro cari si trovano in condizione di grande vulnerabilità e di estremo bisogno.

Il documento consta di 88 pagine e qui ne diamo solo una breve sintesi. Ma chi è interessato direttamente all’argomento non perda l’occasione di leggerlo interamente: troverà una meticolosa disamina di ogni minimo aspetto dell’assistenza ai pazienti terminali e, per ogni variabile, indicazioni e consigli sui comportamenti da tenere e le decisioni da prendere.

Attenzione al lessico! Nell’introduzione si spiega ai dottori, a scanso di equivoci, la differenza tra i termini must e should usati nel testo. “You must” significa un dovere assoluto; “You should” significa un dovere con margini di discrezionalità in relazione alle diverse circostanze.

All’inizio sono specificati alcuni principi generali.

In primis cosa s’intende per fine vita:

Uno stato caratterizzato dalla probabilità di andare incontro a morte nei dodici mesi successivi. Riguarda:

• pazienti la cui morte è imminente (ore o giorni);
• pazienti in condizioni avanzate, progressive, incurabili;
• pazienti in condizione di generale fragilità associata a gravi patologie;
• pazienti con gravi patologie la cui vita può essere a rischio per il sopravvenire di crisi acute;
• pazienti con condizioni acute che minacciano la vita, causate da improvvisi eventi catastrofici;
• neonati estremamente prematuri, con scarse prospettive di sopravvivenza;
• pazienti in stato vegetativo permanente;

Il secondo principio delimita l’area in cui ci si aspetta che debbano prese scelte decisive, come quelle di sospendere o di non iniziare un trattamento quando questo ha la potenzialità di prolungare la vita del paziente. Ciò può riguardare: il trattamento con antibiotici per infezioni potenzialmente fatali, la rianimazione cardio-polmonare, l’emodialisi, la nutrizione e l’idratazione clinicamente assistita, e la ventilazione meccanica.

Gli altri principi sono:

Uguaglianza e diritti umani

Il medico deve garantire ai pazienti in fine vita la stessa qualità delle cure che riconosce a tutti gli altri assistiti, indipendentemente dall’età, dalla condizione sociale, dallo stato di disabilità.

Presunzione in favore del prolungamento della vita

Le decisioni riguardanti trattamenti in grado di prolungare potenzialmente la vita non devono essere motivate dal desiderio di provocare la morte del paziente. Allo stesso tempo non esiste alcun obbligo di prolungare la vita senza tener conto delle conseguenze per il paziente o delle sue volontà e disposizioni.

Presunzione di capacità

Il medico deve agire partendo dal presupposto che tutti i pazienti adulti abbiano la capacità di assumere decisioni sulle cure.

Garantire la capacità di prendere decisioni

Il medico deve mettere in condizione tutti i pazienti di effettuare liberamente le loro scelte (fornendo, là dove necessario, tutte le forme di supporto e aiuto possibili).

Chi e come decide

I modelli di presa delle decisioni prevedono un confronto aperto e approfondito in primo luogo tra paziente e medico. Il medico fornisce al paziente ogni informazione utile e necessaria per prendere delle decisioni, presentando le possibili opzioni. Il paziente valuta i potenziali benefici e rischi delle varie opzioni e alla fine è lui che decide. “Il paziente – si legge nella guida – ha il diritto di accettare o rifiutare un’opzione per una ragione che può anche apparire irrazionale al medico o anche per nessuna ragione”. Nella relazione paziente-medico sono previste diverse variabili: ad esempio, che il paziente proponga al medico soluzioni terapeutiche inappropriate o irragionevoli o che il paziente rifiuti la sua condizione e quindi lo stesso rapporto col medico (leggere nel testo originale le conseguenze).

Se un paziente perde la capacità di decidere il medico è tenuto a ricercare ogni informazione riguardante una precedente decisione (advance decision) del paziente legalmente espressa di rifiutare un trattamento; il medico deve (must) valutare la validità e l’applicabilità della precedente decisione alle presenti circostanze; se la valutazione porta a un esito positivo, la precedente decisione deve essere rispettata.

In assenza di una precedente decisione del paziente il medico si può confrontare con un tutore legale del paziente il quale prenderà poi la decisione.

In assenza di un tutore legale il medico si confronterà con i parenti del paziente e prenderà con loro le decisioni del caso.

In assenza di un tutore legale, di parenti o comunque di persone in grado di rappresentare il paziente in Inghilterra e Galles è prevista la nomina di un “Avvocato Indipendente” per supportare il medico nella scelta.

Ogni medico può esercitare il diritto di obiezione di coscienza se le decisioni adottate (es: l’interruzione di un trattamento) entrano in contrasto con  il proprio credo religioso o i propri valori etici e morali. Ciò può avvenire, dopo che un nuovo collega sia subentrato ufficialmente nel processo assistenziale.

Le procedure relative alla fine vita devono essere considerate al pari delle altre procedure cliniche per cui è doveroso effettuare quando necessario dei corsi di formazione, aggiornamento oppure degli audit interni, per migliorare la pratica e la performance.

L’ultima parte del documento fa riferimento a specifiche condizioni: a) Neonati, bambini e giovani adulti; b) Rianimazione cardiopolmonare; c) Nutrizione e idratazione clinicamente assistita.

La nutrizione e l’idratazione erogata attraverso un tubo (es: tubo naso gastrico, gastrostomia percutanea endoscopica) o una flebo sono considerate per legge come trattamento medico, e come tali sono considerate nei processi decisionali. Nell’ipotesi di sospendere la nutrizione e l’idratazione clinicamente assistita in pazienti in stato vegetativo persistente, questa decisione va presa – in Inghilterra, Galles e Nord Irlanda – presso una corte. In Scozia, dove non è prevista questa norma, la guida consiglia ai medici di ricorrere ad un parere legale.

La Corte Suprema : eutanasia legittima se c’è la volontà del paziente

Assolta una donna che aveva staccato la spina alla madre in coma da 5 anni. La Corte suprema della Germania ha stabilito la legittimità dell’eutanasia nel caso in cui ci sia l’espressa volontà del paziente

LA SENTENZA – L’alta corte federale ha infatti assolto una donna avvocato che, nel 2007, aveva consigliato al suo cliente di tagliare i tubi che tenevano in vita la madre, in coma vegetativo da cinque anni. In precedenza, un altro tribunale tedesco aveva riconosciuto colpevole il legale condannandola a nove mesi di reclusione con la condizionale. Secondo la Corte la donna, 71 anni, aveva espresso la volontà di non essere mantenuta in vita nel caso in cui fosse entrata in coma. «Staccare un ventilatore e tagliare un tubo dell’alimentazione rientra nella categoria delle forme accettabili per interrompere il trattamento», se c’è il consenso del paziente, ha detto il giudice della Corte, Ruth Rissing van Saan. Il ministro della Giustizia tedesco, Sabine Leutheusser-Schnarrenberger, ha accolto con favore la sentenza della Corte, definendola un passo importante nel rispetto delle libertà individuali.

Dal Corriere della sera, 25 giugno 2010

Treatment and care towards the end of life: good practice in decision making. General Medical Council, 20 May 2010.

• Introduction
• Full text [PDF: 673 Kb]

Il “Mengo Hospital” oggi (Kampala, Uganda)

L’elemento portante della partnership è la condivisione di un obiettivo comune, tra due o più partner disposti a lavorare insieme utilizzando le rispettive risorse e competenze, e superando qualsiasi forma di competizione e conflitto.

Durante la guerra civile che ha afflitto l’Uganda per un ventennio (1970-90), causando il collasso di tutti i servizi governativi, le strutture sanitarie missionarie hanno rappresentato l’unica possibilità di accesso alle cure della popolazione, soprattutto nelle aree periferiche e rurali del paese. La Costituzione della Repubblica Ugandese del 1995, riconosce il ruolo del settore privato ed afferma l’importanza per il Governo ugandese di collaborare e sostenere l’iniziativa privata nell’offerta dei servizi essenziali ai cittadini. Oggi il settore sanitario privato non-profit gestisce più di un terzo degli ospedali e dispensari nel paese, 80% dei quali nelle aree più remote, e ben 21 delle 30 scuole infermieri ricevendo dal Governo ugandese contributi finanziari pari al 6% del budget del Ministero della Sanità, sufficienti a coprire circa il 20% dei costi di tali strutture.
Il settore commerciale, a sua volta, è in costante espansione e garantisce a livello urbano un’importante porzione dei servizi sanitari (Tabella 1).

Tabella 1. Distribuzione degli ospedali, dei dispensari (Health Center) di II°, III°, e IV° livello e delle scuole infermiere in Uganda tra settore pubblico (Min. della Sanità), privato non-profit (PNFP) e commerciale (PHP).
Health Sector Strategic Plan III°. Ministry of Health. Kampala, 2010

La gran parte dei governi dei paesi in via di sviluppo si trova di fronte seri problemi finanziari, risorse umane limitate e infrastrutture carenti che determinano una scarsa qualità dei servizi sanitari e una progressiva sfiducia delle popolazioni nella capacità dei Ministeri della Sanità di garantire la salute pubblica[1]. Per soddisfare il costate aumento della domanda di servizi sanitari l’unica soluzione percorribile appare quella di mobilitare tutte le risorse disponibili nel settore sanitario, sia pubbliche sia private[2].

Anche se la responsabilità di definire i sistemi sanitari nazionali rimane dei governi, come pure l’importante compito di regolamentare il settore privato a garanzia di tutti, governi e donatori sono sempre più coscienti del fatto che per aumentare l’offerta di servizi sanitari, migliorarne la qualità e garantire l’equità c’è bisogno di abbandonare il ruolo tradizionale del settore pubblico come principale erogatore di servizi sanitari e avviare una collaborazione strutturale con il settore privato, sia non-profit che commerciale[3].

Il partenariato pubblico-privato in campo sanitario, sostenuto dalla Cooperazione Italiana, rappresenta una terza via rispetto alle soluzioni stataliste o eccessivamente liberiste, simile per certi versi al modello di organizzazione del nostro sistema sanitario nazionale, e certamente più vicina alla realtà di questi paesi.

Tra i principi guida della cooperazione Italiana espressi nel documento “Salute Globale: Principi Guida della Cooperazione Italiana” (in Risorse) vi è un espresso riferimento a questa strategia per promuovere il rafforzamento dei sistemi sanitari nazionali: “Un appropriato sistema di offerta che riconosca la centralità dell’interesse pubblico e il contributo al sistema sanitario di istituzioni pubbliche e private, incluso il settore non-profit, secondo criteri di efficacia, equità ed efficienza“.

Per sfruttare a pieno le potenzialità di collaborazione con il settore privato molti paesi dell’Africa Sub-Sahariana hanno istituito unità di partenariato all’interno dei loro Ministeri della Sanità (Ghana 1997, Uganda 2000, Etiopia 2007, Nigeria 2007, Zambia 2008, Kenia 2009). Programmi bilaterali della Cooperazione Italiana, di supporto al partenariato sanitario, sono in questo momento operanti in Uganda e Kenia e si sta valutando la possibilità di promuovere iniziative simili in Ruanda, Burundi e Tanzania. Il programma in Kenia è stato avviato recentemente, mentre in Uganda il programma di “Sostegno all’integrazione dei servizi pubblici e privati nel settore sanitario ugandese, Public Private Partnership in Health (PPPH)” è iniziato nel 2000 con l’obiettivo di assistere il Ministero della Sanità ugandese nella definizione e realizzazione di una politica nazionale di partenariato sanitario che garantisse la sostenibilità delle strutture private migliorando la qualità e l’accesso ai servizi sanitari di base[4].

L’elemento portante della partnership è la condivisione di un obiettivo comune, tra due o più partner disposti a lavorare insieme utilizzando le rispettive risorse e competenze, e superando qualsiasi forma di competizione e conflitto. Ciascun partner può contribuire con mezzi differenti al raggiungimento dell’obiettivo comune, rappresentato dalla salute della popolazione. Questa specificità ha permesso che alla partnership aderissero grandi ospedali missionari di quattro religioni diverse (cattolica, protestante, musulmana e ortodossa), piccoli dispensari, medici e cliniche private, in pratica tutti coloro che forniscono servizi sanitari alla popolazione, raddoppiando in sostanza l’offerta delle strutture governative.

Il ruolo della Cooperazione Italiana è stato quello di favorire il dialogo tra i due settori, dimostrando al partner pubblico, che ha sempre vissuto in maniera conflittuale e intrusiva la presenza di strutture private non-profit, il grande lavoro svolto da queste ultime. Allo stesso tempo è stata sostenuta la necessità del settore privato di vedere riconosciuto il proprio ruolo e contributo, al miglioramento dello stato di salute della popolazione, con un’ufficializzazione che, superando lo stato di precarietà e isolamento, favorisse gli investimenti e lo sviluppo. Infine è stata promossa la regolamentazione del settore privato, principio fondamentale del partenariato e prerequisito essenziale per lavorare insieme ad un obiettivo comune.

Il primo passo del programma ugandese è stato quello di promuovere un coordinamento tra i diversi stakeholders (Ministero della Sanità, organizzazioni missionarie e non-profit, ONG, agenzie donatrici, associazioni di medici e personale sanitario privato, rappresentati della società civile, etc.) che ha operato tramite tavoli di lavoro e consultazione (Working Groups). Per facilitare il lavoro dei tavoli è stata promossa la definizione di strutture di rappresentanza, laddove non fossero già operative, quali i Medical Bureau per le strutture non-profit, le Association per il settore for-profit ed i Council, per il personale medico, infermieristico ed ausiliario. Questo processo ha inoltre facilitato la regolamentazione del settore e la definizione di referenti privati riconosciuti dal Ministero della Sanità. E’ stata quindi avviata la formulazione della politica di partnership (National Policy on Public Private Partnership in Health) attraverso un processo di consultazione che ha coinvolto tutti gli stakeholders ed ha contribuito al rafforzamento delle strutture di rappresentanza e all’istituzionalizzazione di quelle di coordinamento.

Un comitato di esperti, in collaborazione con i Working Groups, ha redatto una prima bozza di lavoro sia della politica nazionale che delle norme attuative (Implementation Guidelines). Le due bozze sono state discusse a livello distrettuale con il personale sanitario, pubblico e privato, nel corso di otto seminari regionali cui hanno partecipato tutti i distretti del Paese. I commenti, le modifiche e i suggerimenti emersi nel corso dei seminari regionali sono stati recepiti ed incorporati nel documento di lavoro che, alla fine del giro di seminari, è stato nuovamente sottoposto ai Working Groups. La bozza finale, una volta approvata, è stata inoltrata al dipartimento della programmazione del Ministero della Sanità e quindi al Ministro della Sanità che l’ha sottoposta al Consiglio dei Ministri per la sua promulgazione ufficiale.

Si è trattato quindi di un processo di formulazione di una proposta di legge che, partendo dal basso, è stata elaborata attraverso un processo partecipativo con il contributo di tutte gli interessati, per poi raggiungere gli organi legislativi, e non il contrario come comunemente accade. Questo metodo, pur avendo richiesto diversi anni, ha presentato gli indubbi vantaggi di condividere alcuni aspetti della legge con le persone che poi l’avrebbero applicata nel territorio e di facilitare e promuovere il coordinamento e l’interazione tra le strutture pubbliche e quelle private, sia a livello centrale che periferico.

La politica nazionale di partnariato in Uganda sarà presto una legge dello Stato e questo garantirà non solo il rafforzamento delle attività e delle aree d’interazione tra il servizio sanitario pubblico e privato, ma soprattutto la stabilità del sistema sanitario ugandese negli anni futuri, favorendo nuovi investimenti del settore privato.

La debolezza dei sistemi sanitari nazionali appare come il principale ostacolo al raggiungimento degli obiettivi del millennio in campo sanitario e solo il loro rafforzamento permetterà di ottenere risultati concreti in tempi ragionevoli. Il partenariato potrebbe rappresentare la giusta strategia per promuovere lo sviluppo e il rafforzamento dei sistemi sanitari nazionali in maniera rapida e sostenibile[5].

Nota. Filippo Curtale e Vincenzo Racalbuto, Ministero degli Affari Esteri

Risorse
Ministero degli Affari Esteri, Direzione Generale per la Cooperazione allo Sviluppo. Salute globale: principi guida della cooperazione italiana, Luglio 2009 [PDF: 92 Kb]

Bibliografia

1. Streefland P. Public health care under pressure in sub-Saharan Africa. Health Policy 2005: 71 (3):375-382.
2. International Finance Corporation. The business of health in Africa. World Bank, 2008.
3. World Health Organization. The World Health Report 2008. PHC Now More Than Ever. Geneva: WHO, 2008.
4. Kirunga T.C., Musoba N., Lochoro P. Public Private Partnership for Health in Uganda: will HSSP II deliver on the expectations? Health Policy and Development Journal 2007; 5 (1): 48-56.
5. World health Organization Everybody’s Business. Strengethening Health Systems to Improve Health Outcome. Geneva: WHO, 2007.