L’aborto insicuro è una delle cinque principali cause di mortalità materna. Il 98% delle morti da aborto insicuro avviene nei paesi invia di sviluppo. Prevenire le gravidanze non desiderate facilitando l’accesso alla contraccezione.

Rifiutare di fornire in un paese servizi per un aborto sicuro è una consapevole scelta politica di ignorare le vite delle donne
[R. Horton, Direttore di Lancet. Twitter 19.01.2012]

Il tasso di abortività nel mondo dal 2003 al 2008 registra una fase di stallo  (rispettivamente 29 e 28  aborti per 1000 donne in età fertile) – dopo un periodo in cui si era verificato un declino -, evidenziando la crescita di un bisogno non soddisfatto di contraccezione.  Inoltre, è aumentata la percentuale di aborti che si verificano in condizioni di insicurezza per la salute della donna (dal 44% nel 1995 al 49% nel 2008), indicando gli scarsi progressi nell’affrontare le cause prevenibili di mortalità infantile.

L’equazione è semplice: non sale più il numero di chi usa contraccettivi e gli aborti non diminuiscono più. Ma non solo, quasi la metà degli aborti praticati nel mondo non avvengono in condizioni di sicurezza, la maggior parte (il 98%) di questi aborti “a rischio” avvengono nei paesi in via di sviluppo, dove le leggi che regolamentano gli aborti sono molto più restrittive.

Una quota crescente di aborti nei paesi in via di sviluppo

Gilda Sedgh, principale autrice dello studio pubblicato sul Lancet[1] e ricercatrice senior presso il Guttmacher Institute, ci fornisce una preoccupante sintesi: “La tendenza in calo dell’aborto che avevamo osservato a livello mondiale è in stallo, parallelamente stiamo vedendo una quota crescente di aborti nei paesi in via di sviluppo, dove queste procedure si svolgono spesso in modo clandestino e pericoloso. Lo stallo coincide con un rallentamento nella diffusione dei contraccettivi e senza investimenti più consistenti in servizi di pianificazione familiare di qualità quello che possiamo aspettarci e solo che questa tendenza persista”.

Dal 1995 al 2003 la proporzione di aborti praticati nei paesi in via di sviluppo è cresciuta dal 78 al 86% del totale degli aborti nel mondo.  Dal 2003 il numero di aborti è sceso di 600.000 unità nei paesi sviluppati, ma è cresciuto di 2,8 milioni di unità nei paesi emergenti. Nel 2008 ci sono stati 6 milioni di aborti nei paesi ricchi contro i 38 milioni nei paesi emergenti. E si tratta di dati che riflettono in qualche modo la distribuzione della popolazione femminile, in aumento nei paesi in via di sviluppo.

Detto questo, la probabilità di abortire per una donna che vive in regioni del mondo più povere resta leggermente più alta. Secondo lo studio di Sedgh e colleghi, nel 2008 ci sono stati 29 aborti ogni 1.000 donne di età 15-44 anni nei paesi in via di sviluppo, contro i 24 dei paesi più ricchi. Nei paesi in via di sviluppo, il tasso di abortività è stato del 29 per 1.000 nel 2003 come nel 2008, dopo essere sceso dal 34 al 29 per 1.000 tra il 1995 e il 2003. La situazione è leggermente diversa nei paesi sviluppati dove il tasso di abortività, al 17 per 1.000 nel 2008, è risultato complessivamente più basso (dopo un 20 per 1.000 registrato nel 1995).

Come spiega Shah, coautore dello studio su Lancet e in forze presso l’OMS: “Le morti e le disabilità associate ad aborti non sicuri sono totalmente prevenibili. E se qualche passo avanti è stato compiuto anche nei paesi in via di sviluppo, l’Africa continua a restare un’eccezione, in negativo”. Inoltre, in questi paesi i rischi sono maggiori per le donne povere, che non accedono facilmente ai servizi di pianificazione famigliare e che sono più esposte al rischio di conseguenze di aborti non praticati in sicurezza anche perché quando si verificano complicanze ci sono più difficoltà di accesso alle cure.

Gli aborti non praticati in condizioni di sicurezza rappresentano anche una significativa causa di problemi di salute: ogni anno circa 8,5 milioni di donne nei paesi in via di sviluppo hanno complicanze abbastanza gravi da richiedere cure mediche, e tre milioni di loro non ricevono le cure necessarie.  Inoltre, al di là degli effetti immediati sulla salute delle donne e di quelli a lungo termine come l’infertilità, l’aborto presenta numerose conseguenze sul piano socio-sanitario: l’aumento della mortalità materna con conseguente aumento dei bambini lasciati orfani e la riduzione della produttività delle donne, con il conseguente aumento dell’onere economico per le famiglie povere.

Legalizzare l’aborto[2]

“Condannare, stigmatizzare e criminalizzare l’aborto, non serve: si tratta di strategie crudeli e fallimentari”, ha ribadito Richard Horton, direttore del Lancet, commentando per la stampa i risultati dello studio.
Dove l’aborto è regolamentato e consentito dalla legge, le procedure avvengono in modo generalmente sicuro, mentre dove le leggi sono molto restrittive di solito è più pericoloso, a causa del ricorso all’aborto clandestino. Anche nei paesi in via di sviluppo, la presenza di leggi sull’aborto relativamente liberali è generalmente associata a minori conseguenze negative sulla salute rispetto ai paesi che hanno leggi molto restrittive[3].
Leggendo i dati è facile capire come leggi restrittive contro l’aborto non si traducano in tassi di abortività più bassi. In sintesi lo dimostrano:

• il fatto che l’Europa occidentale, il Sud Africa e il Nord Europa abbiano il più basso tasso di aborti nel mondo, a 12, 15 e 17, rispettivamente.
• L’America Latina e l’Africa, dove la legislazione sull’aborto è generalmente molto restrittiva, il tasso di abortività è rispettivamente al 32 e al 29 per 1.000 donne in età fertile.

 
Nel dettaglio

In Africa, dove la stragrande maggioranza degli aborti sono illegali e non sicuri, il tasso di abortività complessivo non ha mostrato alcuna diminuzione tra il 2003 e il 2008, tenendosi a 29 aborti ogni 1.000 donne in età fertile. Inoltre, sempre nel 2008, più del 97% di aborti in Africa non sono avvenuti in condizioni di sicurezza. Ma anche in questo caso, entrando nel dettaglio, si vede come nelle regioni del Sud Africa, dove quasi il 90% delle donne è tutelato dalla South Africa’s liberal abortion law (del 1997), si registra il più basso tasso di aborti dell’Africa: 15 ogni 1.000 donne. Il Sud Africa, inoltre, è la regione dell’Africa con la percentuale più bassa di aborti non sicuri (58%) . Inoltre, il numero di decessi per aborto all’anno è diminuito del 91% a seguito della legalizzazione sull’aborto. L’Africa orientale mostra il tasso più elevato con 38, aborti ogni 1.000 donne in età fertile, seguita dall’Africa centrale (36), l’Africa occidentale (28) il Nord Africa (18).
In Europa.  Nell’Europa occidentale e del Nord dove aborto e contraccezione sono accessibili gratuitamente o con costi contenuti si registrano tassi di abortività davvero bassi: Europa occidentale (12) e Nord Europa (17). L’Est Europa fa eccezione con un tasso di abortività quattro volte superiore rispetto all’Ovest, dovuto sia a livelli relativamente bassi nell’uso di metodi contraccettivi moderni sia alla bassa prevalenza di metodi altamente efficaci come i contraccettivi ormonali o la spirale. Di fatto dopo la caduta del tasso di aborti da 90 a 40 per 1.000 negli anni dal 1995 al 2003, il dato è rimasto fermo al 40 fino al 2008.

In America Latina in generale il tasso di abortività è sceso da 37 a 31 aborti ogni 1.000 donne tra il 1995 e il 2003, restando poi piuttosto stabile per poi raggiungere il 32 per 1000 nel 2008. nel particolare, si va dal 29 per 1000 dell’America Centrale (regione che comprende il Messico) al 32 per 1000 del Sud America fino al 39 per 1000 nei Caraibi.

In Asia, il tasso di aborti complessivo è rimasto stabile tra il 2003 e il 2008, con il valore più basso del 26 per 1000 nell’Asia del centro sud e nell’Asia occidentale e 36 per 1000 nel sud-est asiatico. In questa zona del mondo la percentuale di aborti non praticata in condizioni di sicurezza varia molto da regione a regione: si va da praticamente nessuno in Asia orientale al 65% del centro-sud dell’Asia. Nell’Asia occidentale, la percentuale di aborti non sicuri è passata dal 34% al 60% tra il 2003 e il 2008.  In Nepal, dove l’aborto è stato reso legale nel 2002, sono in discesa le complicanze correlate all’aborto. Un recente studio condotto in otto distretti ha mostrato che le complicazioni legate all’aborto nel 1998 rappresentavano il 54% di tutti gli interventi legati alla sfera materno-infantile, nel biennio 2008-2009 solo il 28%.

Nella Tabella [PDF: 395 Kb) ]allegata sono riportati i tassi di abortività nelle varie aree del mondo (anni 1995, 2003 e 2008).

La Figura 1 mostra l’andamento temporale del fenomeno nel periodo 1995-2008.

Figura 1. Aborti per 1000 donne 15-44 aa nei vari continenti

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Prevenire le gravidanze non desiderate facilitando l’accesso alla contraccezione [4][5]

Negli ultimi anni, in linea con il trend in stallo degli aborti, in tutto il mondo la diffusione di metodi contraccettivi moderni e più efficaci ha subito un rallentamento, dopo un aumento dello 0,6 % all’anno dal 1990 al 1999 si è passati ad un aumento dello 0,1% nel decennio successivo (2000-2009). In particolare, in Africa l’incremento annuo nell’uso di contraccettivi più efficaci è sceso dallo 0,8 % nel periodo 1990-1999 allo 0,2% nel periodo 2000-2009.

Si stima che circa 215 milioni di donne che vivono nei paesi in via di sviluppo non riescano a soddisfare il bisogno di accedere a metodi contraccettivi per evitare una gravidanza non desiderata, ma utilizzano metodi di pianificazione scarsamente efficaci o non ne utilizzano alcuno.  Infatti circa l’82% delle gravidanze indesiderate si verifica in donne che non riescono ad accedere a servizi di pianificazione familiare. Soddisfare il bisogno di informazione della donne e facilitare l’accesso alla contraccezione sono un elemento imprescindibile per prevenire le gravidanze non desiderate e, spesso la conseguente decisione di abortire.

Le cose da fare

• “Promuovere e attuare politiche per ridurre il numero degli aborti è ora una priorità per tutti i paesi e per le agenzie di salute globale, come l’OMS “, ricorda Horton del Lancet. “È giunto il momento per un approccio di salute pubblica che abbia a cuore la riduzione dei danni e questo significa che sono necessarie leggi sull’aborto più liberali”.
• Ma anche, ampliare il concetto di prevenzione nella salute materno infantile. Con “Don’t forget family planning”[6] Duff Gillespie sempre sul Lancet ci aveva avvertito che non può mancare la contraccezione quando si parla di lista di farmaci prioritari per salvare le vite di mamme e bambini.
• Facilitare l’accesso ai metodi contraccettivi. Dagli Usa, dove il  Guttmacher Institute opera proprio nella direzione di una più facile accessibilità ai contraccettivi e a pratiche di aborto legale, è già arrivato qualche segnale in questa direzione a luglio, attraverso l’IOM[7], che ha indicato la necessità di garantire gratuitamente informazione esaustiva e completa e facilità di accesso ai metodi per prevenire le gravidanze indesiderate come servizi essenziali per promuovere adeguatamente la salute della donna.
• Infine, va ricordata la vitale importanza dei determinanti sociali nel contrasto degli aborti insicuri e nel facilitare l’accesso alla contraccezione: l’istruzione delle donne, il reddito delle famiglie, e l’accesso gratuito ai servizi sanitari.

Norina  Wendy Di Blasio, Web Content Editor, Il Pensiero Scientifico Editore & Think2.it

Risorse

Grafici e mappe. Guttmacher.org

Audio e slide dalla conferenza stampa di presentazione dello studio. Londra: 18.01.2012
Relatori:  Gilda Sedgh (Guttmacher Institute, NY, USA); Richard Horton (Editor, The Lancet)
Audio [mp3]
Slides [ppt]
 
Bibliografia

1. Induced abortion: incidence and trends worldwide from 1995 to 2008 The Lancet 2012 DOI:10.1016/S0140-6736(11)61786-8
2. World Health Organization (WHO), Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of the Incidence of Unsafe Abortion and Associated Mortality in 2008, sixth ed. Geneva: WHO, 2011.
3. Winikoff B, Sheldon WR. Abortion: what is the problem? The Lancet 2012. doi:10.1016/S0140-6736(12)60038-5
4. Department of Economic and Social Affairs, Population Division, United Nations, World contraceptive use 2010, 2011.
5. Darroch JE, Sedgh G and Ball H. Contraceptive Technologies: Responding to Women’s Needs [PDF: 2,10 Mb]. New York: Guttmacher Institute, 2011
6. Gillespie D. Don’t forget family planning. Lancet 2011. doi:10.1016/S0140-6736(11)61017-9
7. Clinical Preventive Services for Women: Closing the Gaps. IOM 19.07.2011

Nel 2011 la popolazione mondiale ha raggiunto quota 7 miliardi, comportando un aumento delle disuguaglianze e un maggiore rischio di povertà: la salute riproduttiva e la pianificazione familiare devono diventare priorità nell’agenda dello sviluppo e della salute globale.

Il 2011 sarà ricordato, fra l’altro, come l’anno in cui la popolazione mondiale ha raggiunto quota 7 miliardi di persone.

Secondo le stime della Population Division del Dipartimento degli Affari Sociali ed Economici delle Nazioni Unite (UNDESA) il settemiliardesimo abitante del pianeta sarebbe nato il 31 ottobre 2011[1]. Simbolicamente, si è trattato di Danica May Camacho, nata allo scadere della mezzanotte del 31 ottobre a Manila, nelle Filippine[2].

Nonostante le donne abbiano in media meno figli oggi rispetto agli anni ’60 del secolo scorso (la fertilità è diminuita da un tasso di 6 a 2,5 figli per donna), la popolazione mondiale ha continuato a crescere incessantemente negli ultimi decenni e al momento è la più anziana, ma al tempo stesso anche la più giovane di sempre.
L’allargamento della piramide demografica a favore delle fasce più giovani e più anziane della popolazione mondiale si deve a due fattori:

• il miglioramento della speranza di vita alla nascita, che è aumentata da  48 anni nei primi anni 50 del secolo scorso a 68 nel 2011;
• la drastica riduzione della mortalità infantile, diminuita dal tasso di 133/1000  registrato negli anni ‘50 a quello di 46/1000 nel periodo dal 2005 al 2010.

Da alcuni punti di vista la crescita della popolazione mondiale può dunque essere considerata un successo, soprattutto pensando ai progressi realizzati nel miglioramento della speranza di vita alla nascita. Ma la crescita demografica è avvenuta in modo disomogeneo all’interno del pianeta, accrescendo le già presenti disuguaglianze economiche e sociali, invece che contribuendo a ridurle. E, purtroppo, le proiezioni di crescita non indicano un cambiamento di tendenza.
Il numero di abitanti del pianeta continuerà, infatti, a crescere nei prossimi decenni, raggiungendo, secondo le previsioni dell’UNFPA[3], quota 9,3 miliardi nel 2050 e superando i 10 miliardi di persone nel 2100.
Le proiezioni indicano che il 90% della futura crescita demografica avverrà in Paesi in via di sviluppo, comportando quindi il rischio di un aumento della povertà, e della competizione per l’accesso alle scarse risorse disponibili in questi Paesi, fra cui l’accesso ai servizi sanitari.
L’Asia rimarrà l’area più popolata del pianeta durante il 21esimo secolo, ma la maggior parte della crescita demografica avverrà in Africa, la cui popolazione triplicherà fino al 2100, raggiungendo 3,6 miliardi di persone. Solo da qui al 2015 si prevede una crescita media del 2,4% nell’Africa Sub-Sahariana, al cui vertice si pone il Niger, in cui si stima un aumento della popolazione interna del 3.5% nei prossimi anni.

Come sottolineato in un editoriale pubblicato dal Lancet[4] a ottobre 2011 , nonostante le stime del Fondo Monetario Internazionale prevedano una crescita del PIL nel 2012 del 5.8% in Africa Sub-Sahariana, in molti Paesi della regione gli investimenti in salute non vanno di pari passo con la crescita economica (vedi anche il post Investire nell’infanzia in Africa: dalla retorica alla responsabilità).
Per questi Paesi la crescita demografica costituisce quindi un ostacolo allo sviluppo sociale ed economico. È molto probabile che la regione sub-sahariana non vedrà il raggiungimento degli Obiettivi di Sviluppo del Millennio per il 2015, come previsto, ed è significativo che l’obiettivo per cui siano stati raggiunti minori progressi sia proprio il numero 5-miglioramento della salute materna (e più in generale, della donna).

Migliaia di donne continuano infatti a morire per cause correlate al parto e alla gravidanza in Africa Sub-Sahariana, molte delle quali prevenibili. La salute riproduttiva delle donne è condizionata dalla difficoltà di accesso ai servizi sanitari, inclusi quelli ostetrici e ginecologici, che a sua volta ha delle profonde radici economiche e strutturali, così come sociali e culturali. In molti Paesi, infatti, le donne non godono ancora del pieno esercizio dei propri diritti riproduttivi, e non hanno libertà di accesso a servizi di pianificazione familiare a causa di barriere culturali.

Come evidenziato nel Rapporto “Adding It Up- the Costs and Benefits of Investing in Family Planning and Maternal and Newborn Health” pubblicato nel 2009 dal Guttmacher Institute[5], istituto di ricerca per la salute sessuale e riproduttiva, al momento esistono interventi per la promozione della salute riproduttiva altamente costo-efficaci, che potrebbero avere effetti notevoli sulla salute delle donne e dei nuovi nati. Secondo il rapporto, il costo del guadagno di un DALY attraverso interventi di salute riproduttiva sarebbe meno di 100 US$, meno di altri interventi sanitari di provata costo-efficacia quali la terapia antiretrovirale, la vaccinazione contro la tubercolosi nei bambini e la terapia reidratante orale. Ciò nonostante, gli investimenti per la salute riproduttiva hanno iniziato da poco tempo a costituire una priorità nell’agenda internazionale della cooperazione allo sviluppo.

È con queste premesse che a dicembre 2011 si sono riuniti a Dakar ricercatori, attivisti e personalità politiche europee e africane per la Conferenza Internazionale sulla Pianificazione Familiare (International Conference on Family Planning), organizzata da oltre 30 co-sponsors, fra i quali la Bill and Melinda Gates Institute for Population and Reproductive Health della Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, il Ministero della Salute del Senegal, l’UNFPA, l’OMS, la Banca Mondiale e la Commissione Europea.
La Conferenza si è svolta dal 29 novembre al 2 dicembre 2011, con oltre 140 sessioni plenarie e conferenze satellite in cui sono stati condivisi i risultati delle ultime ricerche, le strategie dimostratesi efficaci e le lezioni apprese in tutto il mondo per la risposta ai bisogni in salute riproduttiva della popolazione. Si è trattato della più grande conferenza internazionale mai tenutasi sulla salute riproduttiva.

Nonostante oltre 215 milioni di donne al mondo non vedano soddisfatti i loro bisogni in salute riproduttiva, secondo gli organizzatori della Conferenza le soluzioni non sono mai state così raggiungibili come oggi, grazie alle numerose esperienze acquisite sul campo e alle evidenze scientifiche sviluppate, e alle discussioni critiche generate in occasioni come quella della Conferenza di Dakar.
Le sessione plenarie hanno sottolineato le success stories di alcuni Paesi, in particolare Senegal, Indonesia, Etiopia e India, nell’aumentare l’accesso ai servizi di pianificazione familiare, e come questo possa comportare effetti positivi a livello dello sviluppo sociale della famiglia, della comunità, e a livello globale.
Si è affrontato il concetto di “dividendo demografico”, ossia l’aumento dei tassi di crescita economica dovuto ala crescita della porzione in età produttiva di una popolazione, e come questo sia correlato allo sviluppo sociale, e all’aumento dell’accesso alla contraccezione.
Inoltre, tenuto conto dello svolgimento della Conferenza a ridosso della Giornata Internazionale dell’AIDS, si è posta enfasi sull’integrazione fra i programmi di prevenzione dell’HIV e la pianificazione familiare. Così come si è posta attenzione alle necessità specifiche della popolazione giovane, in termini di istruzione, educazione sessuale e pianificazione.
Oltre allo scambio di esperienze, i partecipanti alla Conferenza avevano l’obiettivo di mobilitare il supporto politico e finanziario per la salute riproduttiva, e le dichiarazioni d’intenti non hanno tardato a manifestarsi.

Uno dei risultati più concreti della Conferenza è stata proprio la dichiarazione d’impegno da parte del governo britannico per un finanziamento di 34 milioni di sterline da destinarsi ad interventi per la pianificazione familiare in Paesi in via di sviluppo.
Secondo il Dipartimento per lo Sviluppo Internazionale del Regno Unito (DfID), gli investimenti contribuiranno a prevenire oltre 2 milioni di gravidanze indesiderate ed evitare 220.000 aborti insicuri, salvando così la vita di circa 3.700 donne. Il Dipartimento stima, inoltre, che il supporto di un anno per la salute riproduttiva di una donna costi meno di una sterlina.
La maggior parte dei fondi andrà nelle casse del Global Programme to Enhance Reproductive Health Commodity Security, gestito dall’UNFPA, che si occupa della distribuzione di dispositivi per la pianificazione familiare in 12 Paesi chiave, 2/3 dei quali si trovano in Africa Sub-Sahariana.
Ma forse più significativa dell’impegno economico del governo britannico è stata la dichiarazione del Presidente senegalese, Abdoulaye Wade, di destinare 500 milioni di CFA (circa 1 milione di dollari) di fondi governativi per la pianificazione familiare: si è trattato non solamente del primo impegno finanziario del Governo senegalese per la pianificazione familiare, ma in assoluto della prima volta che questo tema fosse discusso pubblicamente dal Presidente del Senegal.

A pochi anni dalla conclusione del programma ventennale di attuazione dell’Agenda del Cairo-adottato nel 1994 dagli Stati Membri dell’ONU per la garanzia dei diritti riproduttivi della popolazione mondiale[6] -, previsto per il 2020, la salute riproduttiva si è dunque affacciata nuovamente fra le priorità di salute globale e cooperazione internazionale.
L’aumento dei finanziamenti disponibili per la pianificazione familiare è senza dubbio un fattore importante per la risposta ai bisogni, ma è importante ricordare che investire nella salute riproduttiva delle donne non implica solamente il supporto al rafforzamento dei servizi sanitari e nella pianificazione, ma anche investire nell’istruzione e nell’educazione sessuale, in particolare per le donne adolescenti, e nella generazione di impiego e di opportunità economiche per le donne, rafforzando così la propria autonomia.

Il sito della Conferenza: 2011 International Conference on Family Planning

Bibliografia

1. World Population Prospects, the 2010. Revision World Population Prospects, the 2010 Revision [ultimo accesso 24 gennaio 2012]
2. Kerry Mcqueeney. Welcome to a very full world, Danica: Was this the world’s seven billionth baby? Dailymail, 30.10.2011 [ultimo accesso 24 gennaio 2011)
3. UNFPA. The State of World Population 2011. [ultimo accesso 24 gennaio 2012]
4. Editorial: A world of 7 billion people. Lancet. 2011 Oct 29;378(9802):1527. doi:10.1016/S0140-6736(08)61345-8
5. Adding It Up. The Costs and Benefits of Investing in Family
   Planning and Maternal and Newborn Health.  [PDF: 2 Mb] New York: Guttmacher Institute, 2011 [ultimo accesso 24 gennaio 2012]
6. International Conference on population development. Summary of the Programme of Action  [ultimo accesso 29 gennaio 2012]

Farmaci essenziali e malattie trascurate

Dal 13 al 17 febbraio 2012

ore 14.30-18.00
aula E3, Università di Ferrara – Facoltà di Farmacia di Ferrara

Il programma [PDF: 60 Kb]

Quello che sta accadendo in Gran Bretagna può insegnare qualcosa al resto dell’Europa? E all’Italia? Dove Il quadro è estremamente preoccupante. La crisi economico-finanziaria sta imponendo al nostro welfare revisioni e ridimensionamenti che rischiano di andare oltre il pur necessario contenimento delle inefficienze e il doveroso contributo al risanamento della finanza pubblica.

È possibile che la Gran Bretagna, la culla del welfare state, sia teatro di un assalto senza precedenti all’universalismo?

Per rispondere a questa domanda – si legge in un recente articolo del BMJ  [1] -  è necessario tornare indietro agli anni 40, quando in Gran Bretagna fa istituito un robusto sistema di welfare universalistico, quello che partorì il  Servizio Sanitario Nazionale. Il suo ideatore, Sir William Beveridge, era un parlamentare liberale, ma il  progetto fu attuato dal Partito Laburista e continuato dal Partito Conservatore. Le ragioni di un così ampio consenso sono numerose ma la più importante è quella di aver fornito alla gente comune la sicurezza nel caso che il mondo intorno gli dovesse crollare.

C’erano buone ragioni per ricercare la sicurezza. Il popolo britannico era uscito da una guerra che aveva mostrato che chiunque, indipendentemente da quanto fosse in alto nella scala sociale,  poteva in un istante trovarsi a terra. La morte e la distruzione della guerra non erano le uniche minacce; una malattia seria poteva mandare in rovina una famiglia.  La guerra insegnò alla popolazione la virtù del razionamento del cibo e del combustibile, cosicché in un momento di grave carenza tutti potessero avere accesso ai beni essenziali.  Tutto ciò preparò l’opinione pubblica a sostenere con convinzione un sistema di welfare che, finanziato attraverso la fiscalità generale, garantiva a tutti la sicurezza sociale.

La situazione post-bellica negli  Stati Uniti fu molto differente per diversi motivi.  Mentre in Europa il sistema industriale fu devastato dalla guerra, le imprese americane si rafforzarono proprio grazie alle spese militari e quindi la popolazione americana non sperimentò le condizioni di ristrettezza che in Inghilterra avevano favorito il forte senso di coesione sociale.  Tuttavia la differenza  cruciale fu nel ruolo della questione razziale nella società americana. In America il ricco (bianco) non può mai cadere in fondo alla scala sociale perché quella posizione è già occupata.  Occupata dai neri che soffrono di una ampia e diffusa condizione di discriminazione. Gli Europei sanno che possono andare a letto ricchi e svegliarsi poveri, ma i ricchi americani, bianchi, sanno che non potranno mai svegliarsi neri.

Le conseguenze di ciò sono evidenti a tutti i livelli nella società americana. Nelle indagini di popolazione il supporto per il welfare tra gli americani bianchi è fortemente influenzato dalla razza della popolazione povera che vive intorno a loro: più generosi se i loro vicini poveri sono bianchi.  Le divisioni razziali continuano a minare la propensione a sostenere il welfare. Negli Stati con più alta proporzione di afro-americani i contributi al welfare sono  molto meno abbondanti.
La resistenza degli americani a finanziare il welfare è dovuta al fatto che questo non è visto come uno strumento per assicurare la propria famiglia contro un evento catastrofico, ma piuttosto come il pagamento di una tassa a favore di persone di cui non si condivide l’identità. In questo modo i poveri si trovano divisi in due gruppi: da una parte i “meritevoli  (di assistenza)” (“deserving”)  e dall’altra i “non meritevoli” (“undeserving”).

Una seconda differenza è che gli americani tendono, molto più degli europei, ad attribuire la condizione di povertà alla pigrizia piuttosto che alla sfortuna.  Se i ricchi vogliono aiutare i poveri  possono usare la filantropia che è incoraggiata dal sistema fiscale e facilitata da una forte cultura religiosa e da un’altrettanto forte avversione per lo Stato. Tuttavia, il contributo volontario significa che i donatori possono selezionare i beneficiari della loro generosità, piuttosto che lasciare la scelta al sistema democratico. Negli USA più di un terzo della spesa sociale viene dai contributi volontari, mentre in Europa questi rappresentano meno di un decimo.

Un terzo fattore di differenza è la debolezza in USA dei sindacati e dei movimenti di sinistra. In Europa i sistemi di welfare si sono sviluppati in presenza di sindacati forti e di partiti progressisti al governo.

Capire da dove viene il denaro per finanziare il sistema di welfare è solo la metà del quadro delle differenze tra USA e Europa. L’altro aspetto riguarda ciò che lo Stato restituisce in cambio delle tasse: molto meno in USA rispetto all’Europa. In ogni campo gli Stati Uniti sono meno generosi: dall’istruzione all’assistenza sanitaria, ai sussidi di disoccupazione.  E i ricchi beneficiano molto poco e sempre meno, dopo che lo Stato, ad esempio, ha ridotto gli investimenti nelle università pubbliche.  Il vantaggio del sistema americano, se sei ricco, è che paghi molte meno in tasse. Non solo: il sistema basse tasse/basso welfare è così distorto che un miliardario paga in proporzione molto meno in tasse rispetto ai lavoratori con basso reddito, così avviene che i poveri sussidiano i ricchi. All’inverso, in Scandinavia le tasse sono alte ma – di ritorno – i ricchi ricevono, gratis o a costo minimo – un pacchetto di benefici di alta qualità: dall’assistenza sanitaria alla cura dei bambini, dall’assistenza sociale all’educazione universitaria. C’è un chiaro trade-off : tu paghi le tasse ma ottieni molto in cambio (oltre a vivere in una società più armoniosa e sicura).

Così per coloro che vogliono distruggere il modello europeo di welfare, la strutturale debolezza del welfare americano offre un modello attraente. Primo: creare un ben identificabile gruppo di poveri “non meritevoli”. Secondo: creare un sistema in cui i ricchi ricevono pochi benefici in cambio dei tributi che pagano. Terzo: diminuire l’influenza dei sindacati, rappresentandoli come difensori di interessi ristretti e egoistici, dimenticando che storicamente alti tassi di adesione ai sindacati hanno prodotto benefici per l’intera popolazione.  Infine, come fece Reagan quando tagliò il welfare negli anni 80, agire in modo da attirare meno attenzione possibile, mettendo in atto politiche le cui implicazioni sono poco chiare e i cui effetti si vedranno solo nel futuro.
Tutte queste strategie possono essere osservate nella Gran Bretagna di oggi.

La stampa inglese,  gran parte in mano di editori ricchissimi,  è in prima linea nel sostenere il primo approccio. Ogni giorno riempiono pagine e pagine di casi di persone che spremono in maniera ingiustificata il sistema (“people milking the system”) e lo fanno in maniera costante e sistematica con l’obiettivo di creare una nuova forma di associazione di parole: “welfare” = “scroungers” (“scrocconi”).  Essi accettano che ci sia un gruppo di poveri “meritevoli”, la cui condizione deriva da una “genuina” sfortuna, ma quando questi gruppi appaiono nelle loro pagine è per denunciare che essi sono stati abbandonati dallo Stato, che invece concentra i suoi sforzi a favore dei poveri “non meritevoli”. Una crescente massa di ricerche dimostra che questa continua dieta di odio riesce a fare la differenza. Provocare disgusto nei confronti dei poveri “non meritevoli” non è nuovo. Ciò che sta cambiando in Gran Bretagna è la progressiva esclusione delle classi medie dal welfare attraverso la progressiva erosione dei benefici universali.  La logica è attraente, ma estremamente divisiva: perché lo Stato dovrebbe pagare per coloro che si possono permettere di pagare da sè? Perché operai e impiegati (“ordinary working people”) dovrebbero pagare per benefici goduti dalla classe media?  La crisi economica ha offerto al governo l’opportunità che capita una sola volta nella vita. Come Naomi Klein ha descritto in molte differenti situazioni, quelli che si oppongono al welfare state non sprecano mai una buona crisi. Il deficit deve essere ridotto e così, uno a uno, i benefici vengono rimossi e i gruppi vengono messi l’uno contro l’altro e alla fine l’interesse della classe media per il welfare svanisce.

L’esperienza della Gran Bretagna può aiutarci a capire quanto sta accadendo in Italia?
Il quadro è estremamente preoccupante. La crisi economico-finanziaria sta imponendo al nostro welfare revisioni e ridimensionamenti che rischiano di andare oltre il pur necessario contenimento delle inefficienze e il doveroso contributo al risanamento della finanza pubblica.

Per quanto riguarda la sanità, le recenti manovre hanno previsto tagli ai fondi per il Servizio Sanitario Nazionale che arriverebbero a raggiungere nel 2014 un valore pari a circa mezzo punto di Pil (poco meno di 8 miliardi di euro, su un Pil che purtroppo cresce molto lentamente).
Ai tagli nel settore sanitario, si aggiunge il quasi totale azzeramento dei fondi statali per gli interventi sociali che nel 2013 saranno pari a circa un decimo di quelli stanziati nel 2008.
Più in generale, la riduzione delle entrate delle Regioni e degli Enti locali (conseguente alle manovre del 2011) e le incertezze legate al processo di attuazione del federalismo fiscale rendono impraticabile qualunque intervento da parte dei livelli decentrati di governo.

L’effetto complessivo di tali pesanti restrizioni non potrà che gravare sulle persone più fragili. A questo si aggiunge il rischio di una progressiva demotivazione degli operatori, del sociale e del sanitario, sui quali ricadono condizioni di lavoro sempre più pesanti e la “responsabilità” di negare i servizi alle persone.
Di fronte a tali difficoltà, il rischio è che siano sacrificati i principi di fondo che il nostro sistema di tutela della salute ha da tempo adottato. È più semplice infatti tagliare intere aree di intervento, superare l’universalismo, rinviare a complesse riorganizzazioni dei servizi piuttosto che intervenire più semplicemente sulle tante, piccole e grandi inefficienze e inadeguatezze che si celano all’interno di un sistema le cui fondamenta e la cui funzionalità vanno invece riconosciute e preservate.

La crisi NON può diventare la giustificazione di un rovesciamento dei principi.
I segnali di “assalto” all’universalismo non mancano neanche in Italia. Il tentativo di sostituire le politiche sociali con la beneficienza (voluto dal governo Berlusconi e sintetizzato nel disegno di legge delega per la riforma fiscale e assistenziale in discussione in Parlamento), l’introduzione di un superticket che rende più conveniente rivolgersi alla sanità privata piuttosto che alle strutture pubbliche (un provvedimento assurdo e autolesionista, deciso da chi è responsabile del sistema che ne viene danneggiato), la previsione di un ulteriore forte aumento dei ticket (2 miliardi dal 2014, un onere per gli assistiti quasi doppio rispetto all’attuale), le ipotesi di abolizione delle esenzioni per patologie alle classi medio-alte (con la conseguente riduzione dei benefici loro garantiti al momento del bisogno, nonostante il prelievo fiscale che sopportano), le campagne contro i falsi invalidi e i falsi poveri (sulla base di pochi casi, biasimevoli ma che continuano ad essere una eccezione), la distrazione dei fondi per gli investimenti in sanità (riallocati a favore di altre finalità, mentre gli ospedali sono sempre più obsoleti), la continua proroga dell’intramoenia allargata (una diffusa e odiosa pratica selettiva), l’espansione delle forme integrative di assistenza (che si avvantaggiano delle agevolazioni fiscali), non sono che alcuni esempi della tendenza a favorire da un lato il depauperamento del sistema universalistico e dall’altro lo sviluppo di forme alternative di tutela.

Eppure, nonostante la pesante crisi economica e il conseguente sensibile aumento del rapporto spesa/Pil, in Italia la spesa sanitaria totale (pubblica e privata) è ancora nettamente inferiore a quella dei paesi con livello di sviluppo simile al nostro: 9,5% del Pil nel 2009 (11,8% in Francia, 11,6% in Germania, 10% in Svezia, 9,8% nel Regno Unito). Anche la spesa sanitaria pubblica si assesta su livelli inferiori rispetto sia a quelli dei paesi con sistemi di sicurezza sociale (per lo più di tipo categoriale, come Francia, Germania, Austria) sia a quelli dei paesi scandinavi con sistemi universalistici.

Anche le stime delle morti evitabili attraverso interventi sanitari tempestivi e appropriati (Oecd 2010) vedono l’Italia fra i paesi più avanzati: su 27 paesi, il nostro occupa il terzo posto (dopo Francia e Islanda) per il minor numero di morti evitabili. E ciò nonostante il basso tasso di ospedalizzazione (il 24% in meno della media europea) e la bassa spesa sanitaria pubblica.
Per questo, è necessario uno straordinario e prolungato impegno da parte di ogni persona affinché il sistema di tutela della salute non venga travolto ma, al contrario, venga migliorato e consolidato.

Nerina Dirindin, Università di Torino, Gavino Maciocco, Università di Firenze

Bibliografia
McKee M, Stuckler D. The assault on universalism. BMJ 2011; 343:1314-17

Si tratta di spostare la definizione di salute dell’OMS da un concetto statico – il completo benessere – a una descrizione più dinamica e funzionale. Ma anche di usare strumenti di misurazione che riguardino la salute come la capacità di adattarsi e di gestire se stessi.

“Come dovremmo definire la salute? (How should we define health?)”. Questo il titolo di un articolo sul BMJ[1] pubblicato a fine luglio dello scorso anno e forse per questo passato quasi inosservato, a causa della stagione estiva, pur avendo meritato l’editoriale di apertura del direttore Fiona Godlee[2].

Gli autori  (Machteld Huber e colleghi, tutti olandesi) riportano i concetti sviluppati nel corso dei lavori di una Conferenza Internazionale (“Invitational Conference ‘Is health a state or an ability? Towards a dynamic concept of health.”) svoltasi a L’Aia (Olanda) il 10 e 11 dicembre 2009[3].

In estrema sintesi, l’articolo di BMJ sostiene che la definizione di salute dell’OMS formulata nel 1948, che vede la salute come “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, non semplicemente assenza di malattia o infermità”, non è più adatta allo scopo, considerato il radicale cambiamento del quadro nosologico, caratterizzato dal dominio delle malattie croniche.  La proposta è quella di sostituire la storica definizione di salute con: “la capacità di adattarsi e autogestirsi”.

Riportiamo i brani più significativi dell’articolo (in corsivo, tra virgolette) con alcuni nostri brevi commenti.

Nel primo paragrafo dell’articolo sono trattate le limitazioni della definizione WHO.

“La maggior parte delle critiche alla definizione dell’OMS riguarda l’assolutezza del termine ‘completo’ in relazione al benessere. Il primo problema è che esso contribuisce involontariamente alla medicalizzazione della società. Il requisito per una salute completa “lascerebbe malati la maggior parte di noi per la maggior parte del tempo.”  Tutto ciò da forza alle spinte della tecnologia medica e delle industrie farmaceutiche, in collaborazione con le organizzazioni professionali, a ridefinire le malattie, ampliando così gli ambiti del sistema sanitario. Le nuove tecnologie di screening rilevano anomalie a livelli che non potrebbero  provocare malattie e le aziende farmaceutiche producono farmaci per ‘condizioni’ che precedentemente non venivano definite come problemi di salute.”

Personalmente ci troviamo per molti versi d’accordo con queste affermazioni, e più volte Salute Internazionale ha sottolineato l’attuale forte condizionamento del “mercato delle malattie” ad opera delle aziende e dell’industria (Vedi il tag salute e mercato).  È  anche esperienza comune constatare che effettivamente l’aspirazione “alla salute perfetta-completa” ha comportato in molti casi l’esasperata ricerca di un “diritto assoluto”; questo in realtà si è tradotto in un’affannosa e sempre insoddisfatta ricerca di risposte in sempre più ampie sommatorie di prestazioni mediche (soprattutto, nei sistemi in cui sono tutto sommato di accesso non difficile, anche per costi e prezzi fino a poco tempo fa sopportabili dagli utenti  e dai sistemi pubblici).

L’articolo prosegue elencando un secondo e terzo problema legati alla vecchia definizione.

“Il secondo problema è che dal 1948 la demografia delle popolazioni e la natura della malattia sono cambiate notevolmente. Nel 1948 le malattie acute presentavano il peso principale della malattia e le malattie croniche portavano alla morte precoce. In tale contesto l’OMS aveva  messo in campo un’aspirazione rassicurante . I modelli di malattia sono cambiati, insieme con gli indicatori di sanità pubblica, come  migliori nutrizione, igiene, servizi igienico-sanitari e con interventi assistenziali più potenti. Il numero di persone affette da malattie croniche è in aumento in tutto il mondo; persino negli slum dell’India  il modello di mortalità è sempre più gravato da malattie croniche.
Invecchiare con malattie croniche è diventato la norma, e le malattie croniche rappresentano la maggior parte delle spese del sistema sanitario, mettendo pressione sulla sua sostenibilità. In questo contesto la definizione WHO diventa controproducente, in quanto dichiara ammalate in modo definitivo le persone affette da malattie croniche e disabilità. Minimizza, inoltre, il ruolo della capacità umana di fronteggiare in modo autonomo le sfide fisiche, emotive e sociali di una vita in continuo cambiamento e di funzionare in modo soddisfacente e con  la percezione di stare bene pur in presenza di una malattia cronica o di una  disabilità.
Il terzo problema è come rendere operativa la definizione. L’OMS ha sviluppato diversi sistemi per classificare le malattie e descrivere gli aspetti della salute, della disabilità, del funzionamento e della qualità della vita. Eppure, a causa del riferimento ad una condizione assoluta, la definizione rimane “impraticabile: perché ‘assoluta’ non è né operativa né misurabile.”

Poste queste premesse, gli autori trattano poi della necessità di riformulazione.

“Varie proposte sono state presentate per adattare la definizione di salute. La più conosciuta è la Carta di Ottawa che sottolinea l’importanza delle risorse sociali e personali quanto la funzione fisica. Tuttavia, l’OMS non ha raccolto nessuna di queste proposte. Nonostante ciò, i limiti dell’attuale definizione sempre più influenzano la politica sanitaria. Per esempio, nei programmi di prevenzione e assistenza sanitaria la definizione di salute determina le misure di esito: il guadagno di salute misurato in anni di sopravvivenza può essere meno rilevante della partecipazione sociale, ed un aumento della capacità di affrontare e gestire  (coping) può essere più rilevante e realistico rispetto al recupero completo.

Ridefinire la salute è un obiettivo ambizioso e complesso, molti aspetti devono essere considerati, molte parti interessate e consultate, molte culture approfondite, e si deve anche tener conto di futuri progressi scientifici e tecnologici. La discussione degli esperti alla conferenza olandese, tuttavia, ha portato ad un ampio supporto per lo spostamento dall’attuale formulazione statica verso una formulazione più dinamica basata sulla resilienza o sulla capacità di fronteggiare, mantenere e ripristinare la propria integrità, il proprio equilibrio e senso di benessere. La visione preferita di salute è stata “la capacità di adattarsi e autogestirsi”. I partecipanti hanno preferito che la definizione venisse sostituita da un concetto o quadro concettuale di salute. Il primo passo verso l’utilizzo del concetto di “salute come capacità di adattarsi e di autogestirsi” è quello di identificarlo e caratterizzarlo per i tre dominii  della salute: fisico, mentale e sociale.”

Rimandiamo al testo originale la descrizione dei tre ambiti, e riportiamo per esigenze di spazio  la frase conclusiva dei tre paragrafi dedicati agli aspetti fisici, mentali e sociali della salute.

“Se le persone sono in grado di sviluppare strategie di successo per fronteggiare (coping) le compromissioni del funzionamento (età correlate), la qualità percepita della vita non cambia sostanzialmente, un fenomeno noto come il paradosso della disabilità.”

Tutto questo palesemente riecheggia la filosofia ICF, e ci richiama anche alla mente l’accattivante parte del PSN 1998-2000 in cui si parlava di “convivere attivamente con la cronicità”, obiettivo e azione che ancora oggi permangono attualissimi e presenti in modo insufficiente nelle idee ed azioni degli operatori.
Siamo rimasti particolarmente affascinati dalla logica che lega le premesse e lo sviluppo del ragionamento, che ci sembra coerente e ben articolato.

L’ultima parte dell’articolo tratta di come misurare la salute. Sempre per brevità, ne riportiamo brevi citazioni; quelle che a noi sembrano maggiormente rilevanti.

“Gli strumenti di misurazione dovrebbero riguardare la salute come la capacità di adattarsi e di gestire se stessi. I primi buoni strumenti operativi comprendono i metodi esistenti per valutare lo stato funzionale, misurare la qualità della vita ed il benessere. L’OMS ha sviluppato molti sistemi di classificazione che misurano le graduazioni della salute. Questi valutano aspetti come la disabilità, il funzionamento, la qualità percepita della vita ed il benessere.

Ci sono ancora pochi strumenti per misurare aspetti della salute come la capacità dell’individuo a far fronte (coping) ed adattarsi, o per misurare la forza della resilienza fisiologica di una persona. Una nuova formulazione di salute potrebbe stimolare la ricerca su questo proposito.”

Gli autori si avviano poi alle conclusioni, che riportiamo per esteso.
“Come gli scienziati dell’ambiente descrivono la salute della terra come la capacità di un sistema complesso di mantenere un ambiente stabile all’interno di un range relativamente ristretto, noi proponiamo la definizione della salute come la capacità di adattarsi ed autogestirsi.  Questo potrebbe essere un punto di partenza per un’altrettanta nuova via del XXI secolo di concettualizzare la salute umana con una serie di caratteristiche dinamiche e dimensioni che possano essere misurate. La discussione su questo dovrebbe continuare e coinvolgere altri stakeholders (portatori di interesse), inclusi i pazienti e membri laici dell’opinione pubblica.”

Paolo Da Col e Sara Koterle, Distretto n.1 – Azienda per i Servizi sanitari n. 1 “Triestina” – Trieste

Bibliografia

1. Machteld Huber et al. How should we define health? BMJ 2011;343:d4163
2. Fiona Godlee. What is health? BMJ 2011;343:d4817
3. Invitational Conference ‘Is health a state or an ability? Towards a dynamic concept. [PDF: 259 Kb] Report of the meeting December 10-11, 2009

Roma, 4 Febbraio 2012

Conferenza e tavola rotonda
Dipartimento Sanità Pubblica e Malattie Infettive
Aula A
Università La Sapienza
P. le Aldo Moro, 5
Roma

Il programma [PDF: 246 Kb]

Per informazioni
Medici con l’Africa Cuamm/Settore Educazione e Public Awareness
Tel. 049 8751279
Email: globalhealth@cuamm.org

Per la salute e per l’ambiente: una giornata vegetariana a settimana nelle mense pubbliche.
Una proposta che risponde bene anche ai criteri di buona prassi per le iniziative di un’amministrazione pubblica: beneficio per dipendenti, cittadini e ambiente, fattibilità tecnico organizzativa e applicabilità, innovazione ed efficienza nell’utilizzo delle risorse.

Il contesto

La produzione industriale di carne è uno dei fattori maggiormente responsabili del riscaldamento globale. Si stima che il contributo alla produzione di gas serra derivante dalla produzione di carne sia all’incirca della stessa entità di quello riconducibile al traffico auto veicolare[1]. La produzione di carne è inoltre associata ad un consumo elevato di acqua. Da non dimenticare l’elevato consumo di grano e altri cereali per l’allevamento di animali, un fattore importante nel rincaro dei prezzi di questi alimenti in un mondo in cui milioni di persone soffrono la fame.

Per produrre un kg di carne bovina (la più impattante dal punto di vista ecologico) vengono immessi in atmosfera in media 30.400 grammi di anidride carbonica (CO2) equivalente e consumati circa 15.500 litri di acqua[2]. Per contro, un kg di legumi comporta l’emissione media di 1.130 grammi di CO2 equivalenti, quindi circa 26 volte in meno rispetto alla carne bovina. La produzione di ortaggi comporta l’emissione media di 250 grammi equivalenti, se di stagione, e 4.000 grammi se coltivati in serra. Il consumo di acqua per kg di ortaggio prodotto ammonta a circa un centinaio di litri in entrambi i casi.
Inoltre, il consumo di carne non è salutare, perlomeno non nelle quantità abitualmente consumate in Italia (circa 90kg/anno)[3] e nel resto dell’Europa. Per esempio, in Inghilterra è stato stimato[4] che una riduzione del 30% del consumo di carne potrebbe ridurre del 15% le malattie cardiovascolari nel Regno Unito (equivalente a 2850 anni di vita aggiustati per disabilità [DALYs] per milione di residente in un anno). Le interazioni tra allevamenti, impatto ambientale e salute umana sono riassunti nella Figura 1[3].

Figura 1. interazioni tra allevamenti, impatto ambientale e salute umana

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Esperienze già realizzate con successo a livello internazionale e in Italia

Il consiglio comunale di Gent, come prima città nel mondo, ha deciso di introdurre una giornata (il giovedì – Donerdag Veggiedag[5]) senza carne nella ristorazione pubblica collettiva e nelle scuole e di offrire nelle altre giornate valide alternative vegetariane alla carne. Secondo il consiglio comunale se tutti i 240.000 abitanti della città rinunciassero una volta la settimana alla carne questo equivarrebbe ad una riduzione di CO2 pari a quella prodotta da 18.000 automobili[6]. Il successo è stato enorme. Oltre alle mense pubbliche, tantissimi ristoranti privati hanno volontariamente aderito all’iniziativa. Nelle scuole è stato istituito un programma didattico parallelo sull’argomento e nell’ufficio del Turismo distribuiscono piantine in cui sono segnalati i ristoranti che aderiscono all’iniziativa. In seguito altre due città belghe hanno copiato l’iniziativa e anche a Sao Paolo in Brasile[7] e in diverse città negli Stati Uniti[8] e in Germania (15 città)[9] sono nate iniziative analoghe. In Italia l’idea è stata promossa per la prima volta in Alto Adige alla fine del 2010 da un insieme di 22 associazioni locali[10].

Stima dell’impatto sulla produzione di gas serra e sul consumo di acqua associati al consumo di carne nelle mense di una ASL: studio di caso dell’Azienda sanitaria della provincia di Trento

In base ai consumi annuali si stima che nelle mense aziendali (gestite direttamente ed in appalto) dell’APSSS della provincia di Trento (circa 500.000 abitanti) vengono offerti quotidianamente a degenti e dipendenti, circa 130 kg di carni bianche, 50 kg di carne bovina e 140 kg di carne suina. La quantità complessiva di grammi di C02 equivalenti dovuta alla produzione di queste quantità sarebbe di circa 4.800.000 in un singolo giorno.

Assumendo che in media un automobilista italiano percorre 12.000 km in automobile all’anno[11] (quindi circa 33 km al giorno) e che l’automobile media emette 150 grammi di CO2 al km, la quantità di CO2 risparmiata in un singolo giorno sarebbe pari a quella prodotta da 980 automobilisti. Introducendo una giornata vegetariana alla settimana nelle mense aziendali si eviterebbe in un anno l’emissione di circa 250.800.000 grammi di CO2 equivalenti. Per emettere la stessa quantità di CO2 una macchina di media cilindrata (150grammi/km di emissioni CO2) dovrebbe fare 1,7 millioni di km, cioè oltre due volte il viaggio di andata e ritorno sulla luna[12]).

Per quanto riguarda il consumo di acqua associato alla produzione di carne, le quantità consumate in un anno equivalgono a circa 520 milioni di litri quindi circa 1.420.000 litri per la carne consumata in un solo giorno (circa 9.500 vasche da bagno). Introducendo una giornata senza carne, in un anno si risparmierebbero oltre 74.000.000 litri, l’equivalente di circa 30 piscine olimpioniche da 8 corsie (in media una piscina olimpionica contiene 2.500.000 litri[13]).

La proposta

L’obiettivo di introdurre una giornata senza carne nelle mense pubbliche, per esempio quelle di un’azienda sanitaria, sembra fattibile sia dal punto di vista culturale (non si cerca di convincere nessuno a diventare vegetariano ed esiste un largo consenso nella popolazione rispetto al fare qualcosa di concreto per la salute e l’ambiente) sia dal punto di vista tecnico organizzativo.
Si potrebbe quindi proporre di escludere la carne e il pesce da tutti i menu delle mense dell’azienda sanitaria una volta la settimana. La scelta dovrà essere accompagnata da una campagna di comunicazione che faccia emergere il razionale e i vantaggi di tale scelta con l’invito di estendere l’idea anche nell’ambito domestico. I piatti di carne e pesce dovranno essere sostituiti da piatti vegetariani a base di verdure e legumi (di cui la cucina mediterranea è particolarmente ricca), senza ricorrere alla proposta extra di formaggi o di uova.

Questo progetto avrebbe un ottimo ritorno anche in termini di promozione della salute, educazione alimentare/ambientale della popolazione. Si sposa, inoltre, con i principi del programma Guadagnare Salute agendo, con un approccio intersettoriale, sia sul contesto per rendere facili le scelte salutari, sia sulla singola persona cercando di cambiare stili di vita individuali.

In conclusione si tratta di proposta che risponde bene ai i criteri di buona prassi per le iniziative di un’amministrazione pubblica: beneficio per i dipendenti, i cittadini e l’ambiente, fattibilità tecnico organizzativa ed applicabilità, innovazione ed efficienza nell’utilizzo delle risorse.

 Pirous Fateh-Moghadam e Laura Ferrari, Azienda provinciale per i servizi sanitari (APSS) di Trento

Bibliografia

1. McMichael AJ, Powles JW, Butler CD, Uauy R. Food, livestock production, energy, climate change, and health. The Lancet 2007; 370
2. Tutti i dati di CO2 equivalenti e del consumo di acqua dei diversi alimenti sono tratti da: Barilla Center for Food and Nutrition. La doppia piramide: alimentazione sana per le persone, sostenibile per il pianeta [PDF: 7,8 Mb]
3. Eurostat, Consumption of certain foodstuffs per inhabitant, kg per capita, Meat – Total (kg/head), 2000-2010.
4. Friel S, Dangour AD, Garnett T, et al. Public health benefits of strategies to reduce greenhouse-gas emissions: food and agriculture. The Lancet 2009: 374.
5. Donderdag Veggiedag, EVA
6. Magdalena Hamm. Über den Tellerrand hinaus. Die Zeit, n°51, pag 39, 10.12.2009
7. Segunda Sem Carne | Pelas Pessoas. Pelos Animais. Pelo Planeta.
8. Meatless Monday
9. Donnerstag Veggietag.de
10. Venerdì vegetariano Freitag fleischfrei
11. Ogni italiano percorre in media 12.200 km l’anno. Al Volante, 17.o3.2010
12. Wikipedia: luna
13. Wikipedia: piscina olimpionica

Grandi progressi sono stati fatti negli ultimi anni nel controllo della tubercolosi, ma molto rimane ancora da fare, soprattutto in Africa. Dall’ultimo rapporto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sul controllo globale della tubercolosi  emerge un quadro complesso, contraddittorio, con elementi di ottimismo e altri di preoccupazione.
La tubercolosi nel mondo è ancora un fenomeno estremamente rilevante: nel 2010 sono stati stimati 8,8 milioni di nuovi casi e 1,45 milioni di morti a causa della tubercolosi.
Figura 1. Incidenza della tubercolosi nel 2010 (WHO 2011)

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Una buona notizia è che dal 2002 l’incidenza della tubercolosi, cioè il numero di nuovi casi,  è in calo in ogni regione del mondo.
Anche la mortalità, cioè il numero di morti attribuiti alla tubercolosi, è in calo nel mondo, ed in tutte le regioni, ma più lentamente in Africa. Una riduzione importante della mortalità per tubercolosi è stata registrata in Uganda, Tanzania, Cambogia e nelle Americhe, ma i risultati più impressionanti si sono registrati in Cina dove dal 1990 al 2010 la prevalenza si è dimezzata e la mortalità si è ridotta del 78%.
Il successo della Cina viene attribuito ad un efficiente sistema informatizzato di sorveglianza, un miglioramento delle condizioni di vita e degli standard di cura e l’applicazione su larga scala della strategia DOTS.
Il modello DOTS (directly observed treatment short course), è il modello raccomandato dall’OMS e adottato da tutti i paesi ad alta endemia, basato essenzialmente sul coinvolgimento delle istituzioni a tutti i livelli, la diagnosi basata sulla microscopia, il trattamento standardizzato e direttamente osservato almeno nella parte iniziale, il regolare approvvigionamento e la continua disponibilità dei farmaci, un efficiente sistema di raccolta dei dati epidemiologici.

In molti paesi ad alta endemia viene adottata la variante community-based DOTS: la comunità del paziente seleziona un volontario che prende in consegna i farmaci e li somministra personalmente al paziente. Si tratta nella pratica di un sistema piuttosto articolato e complesso, ma è un modello che seppur applicato parzialmente ha portato ad un aumento del numero dei pazienti che hanno completato il trattamento.
I risultati della Cina sono verosimilmente legati anche alla sua travolgente crescita economica. La storia infatti ci dice che la mortalità per tubercolosi nei paesi ricchi è diminuita con il miglioramento delle condizioni di vita, ben prima che si cominciasse a fare diagnosi e terapia. Tuttavia, nella maggior parte dei paesi ad alta endemia non ci si può realisticamente attendere un prossimo, rapido e diffuso miglioramento delle condizioni di vita, quindi si deve insistere con programmi mirati, basati sui modelli che si sono dimostrati efficaci.
Figura 2. Andamento di incidenza, prevalenza e mortalità per tubercolosi (WHO 2011)

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Nel 2010 è stato diagnosticato il 65% dei nuovi casi stimati, risultato analogo a quello ottenuto negli ultimi anni e ancora lievemente al disotto all’obiettivo del 70% fissato dalle Nazioni Unite.  Un contributo significativo al numero di diagnosi è stato dato dalle nuove iniziative che hanno coinvolto i diversi operatori privati, ad esempio le farmacie, essenzialmente basate su formazione e sensibilizzazione.
Nel 2009 ha completato il trattamento l’87% dei pazienti, valore al di sopra dell’obiettivo dell’85% fissato dalle Nazioni Unite.
Per inciso, leggendo grafici e tabelle di questo rapporto così importante, non si capisce perché i dati italiani risultino spesso “non pervenuti”.

Anche per quanto riguarda la concomitanza dell’infezione da HIV esistono grandi differenze geografiche e l’Africa ha i dati peggiori. Nel 2010 nel mondo il 13% dei nuovi casi di tubercolosi è avvenuto in pazienti HIV positivi mentre in Africa, ben il 39% dei 2,3 milioni di nuovi casi di tubercolosi era HIV positivo. Solo il 59% dei pazienti con tubercolosi è stato testato per HIV in Africa, contro un 75% a livello globale. Globalmente, nonostante gli sforzi per rendere disponibile il trattamento antiretrovirale, metà di coloro che ne hanno necessità non ha ancora accesso a questi farmaci, e in molti paesi africani l’accesso alle cure è ancora più difficile.
L’OMS ha recentemente riformulato le linee guida sulla prevenzione della tubercolosi negli HIV positivi: isoniazide agli HIV positivi che non hanno sintomi di tubercolosi attiva.  Il Sudafrica ha dimostrato che si può fare, fornendo la profilassi a più di 124.000 pazienti nel 2010, ma gli altri paesi africani non hanno le stesse risorse e non è detto che riescano a seguirne l’esempio.

Un altro motivo di preoccupazione è la diffusione di ceppi resistenti ai farmaci. Nel 2010 sono stati stimati 290.000 casi di tubercolosi multiresistente. Di questi solo una piccola parte, il 16%, è stata riconosciuta come tale e sottoposta ad un trattamento adeguato. È un dato tanto più allarmante se si considera che la terapia si basa ancora principalmente sui vecchi farmaci e le case farmaceutiche hanno scarso interesse ad investire nella ricerca sui farmaci antitubercolari, destinati principalmente ai pazienti di  paesi poveri. Al momento circa una decina di molecole nuove o già in commercio per altre indicazioni sono allo studio, nella speranza che possano abbreviare il trattamento e potenziare la terapia delle forme resistenti. Da questo punto di vista le novità più rilevanti consistono nella sperimentazione di rifapentina, gatifloxacina e moxifloxacina nel trattamento della tubercolosi multisensibile e delle nuove molecole bedaquiline e delamanid nel trattamento della tubercolosi multiresistente. I risultati di questi studi dovrebbero essere disponibili nel 2012.

Per quanto riguarda la diagnosi, questa si basa ancora principalmente sull’esame microscopico dell’espettorato con la colorazione di Ziehl Neelsen, e molto deve essere ancora fatto in questo senso  se si considera che 8 paesi sui 22 ad alta endemia nel 2010 avevano meno di un microscopio funzionante ogni 100.000 abitanti. La coltura con l’analisi della suscettibilità ai farmaci rimane ancora al di fuori della portata di molti paesi ad alta endemia e paesi ad alta incidenza di tubercolosi multiresistente: in 20 paesi su 36 è presente meno di un laboratorio attrezzato per 5 milioni di abitanti. L’OMS nel 2010 ha approvato un test di amplificazione genica sull’espettorato, completamente automatizzato, che permette la diagnosi in 100 minuti ed è anche in grado di rilevare la resistenza alla rifampicina. Il test, chiamato Xpert® MTB/RIF, è stato messo a punto dalla Foundation for Innovative and New Diagnostics (FIND) e da  Cepheid e si è dimostrato altamente sensibile e specifico.  Molti paesi ad alta endemia hanno già iniziato ad impiegare questa metodica, anche grazie alla campagna di lancio a costi agevolati; studi di costo-beneficio ci diranno quale può essere la sua collocazione, probabilmente a livello di ospedale con alta affluenza.

Dei vaccini allo studio, i tre in fase più avanzata di sperimentazione sono in fase 2b (studi di efficacia su un numero ridotto di pazienti), quindi anche se si dimostreranno efficaci non verranno approvati prima del 2018.

I cosiddetti obiettivi del millennio, i Millennium Development Goals, fissati dalle Nazioni Unite nel 2000, comprendono:  entro il 2005 diagnosticare il 70% dei nuovi casi bacilliferi e curarne almeno l’85%, entro il 2015 ridurre l’incidenza di nuovi casi, entro il 2015 dimezzare prevalenza e mortalità.  Adesso questi obiettivi sembrano raggiungibili, ma per questo è necessario che  non vengano meno la volontà politica, un supporto finanziario adeguato, l’attenzione del mondo scientifico , dei media e della società civile.

Secondo Lucica Ditiu, segretaria esecutiva della Stop TB Partnership, un consorzio di istituzioni pubbliche e private, donatori e autorità scientifiche, nel 2012 i fondi destinati ai programmi di controllo della tubercolosi ammonteranno a circa 600 milioni di dollari, ma ne occorrerebbero 2 miliardi. Mentre i paesi del cosiddetto BRICS, Brasile, Russia, India, Cina e Sudafrica, finanziano i loro programmi di controllo e gestione della tubercolosi quasi autonomamente, gli altri paesi in cui la tubercolosi è più diffusa dipendono per la metà dei finanziamenti destinati alla tubercolosi da donatori esterni, principalmente il Global Fund to fight AIDS, TB and Malaria. L’attuale crisi economica globale rischia di veder affievolire il sostegno ai programmi di cooperazione per lo sviluppo  e la salute, inclusi i servizi per la tubercolosi, con le conseguenze immaginabili. In un contesto generale in cui i governi dei nostri paesi sono spinti a tagliare fonti di spesa e in cui i fondi destinati alla cooperazione per lo sviluppo sono andati diminuendo negli ultimi anni nell’indifferenza più o meno generale, la tentazione di tagliare ancora gli aiuti sarà forte, soprattutto se vi sarà la percezione che si tratta di un tema a cui l’elettorato non è sensibile. Sta a tutti dimostrare che non è così.
Enrico Tagliaferri, infettivologo, Azienda Ospedaliera-Universitaria di Pisa
Risorsa
WHO. Global Tuberculosis Control 2011 [PDF: 3,9 Mb]

Bibliografia

1. WHO. Global Tuberculosis Control 2011
2. WHO. Policy statement: automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF system. 2011.
3. WHO: Tuberculosis (TB). Ultimo accesso 6 giugno 2011.

Un nuovo modo di remunerazione (pay-for-performance) è destinato a incidere profondamente sul comportamento professionale dei medici e sull’organizzazione delle loro attività. I punti di forza e quelli di debolezza; le opportunità e i rischi.

Che il sistema di remunerazione dei professionisti influenzi il loro comportamento è un dato.  Fino a qualche anno fa per i medici di famiglia (che non avevano un rapporto di dipendenza, come – ad esempio – in larga parte avviene in Spagna e Svezia) esistevano due sole modalità di remunerazione a cui corrispondevano due differenti comportamenti professionali:

• il pagamento a prestazione (fee-for-service)
• il pagamento a quota capitaria, ovvero relativo al numero dei pazienti iscritti a un medico, o a un gruppo di medici (capitation).

Il pagamento a prestazione, tipico dei modelli mutualistici “Bismarck” (vedi Germania e Francia) ma presente anche in Canada, incentiva – inevitabilmente – la produzione di servizi (visite, prescrizioni farmaceutiche e diagnostiche) e lega il medico al paziente solo per un episodio di malattia: il paziente non è tenuto a “scegliere” un medico “di fiducia” e può rivolgersi  in prima battuta indifferentemente a un medico generalista o a un medico specialista.

Il pagamento a quota capitaria, tipico dei modelli universalistici “Beveridge” (vedi Italia e Regno Unito), comporta la scelta da parte del paziente di un medico “di fiducia” e dovrebbe garantire da una parte una presa in carico “globale” del paziente e dall’altra  la funzione di filtro (gatekeeping) nell’accesso all’assistenza specialistica e ospedaliera. È questo un modello che generalmente induce nei medici un comportamento “attendista”, certamente molto meno interventista rispetto a quello basato sul pagamento a prestazione.

Il quadro si è molto complicato da quando l’organizzazione delle cure primarie in generale e della medicina di famiglia in particolare è stata investita da due diversi nella sostanza, ma quasi contemporanei (a partire dalla metà degli anni 90), processi:

1. l’irruzione del “disease management” nel trattamento delle cronicità (vedi Chronic Care Model – E. Wagner)
2. la diffusione dei principi e delle tecniche di controllo della “qualità” delle cure (vedi Quality Assurance in Health Care – A. Donabedian).

Da allora i medici di famiglia di tutto il mondo hanno dovuto confrontarsi con un nuovo lessico e con nuovi impegni: evidence-based medicine, linee-guida, percorsi diagnostico-terapeutici, appropriatezza prescrittiva, indicatori di struttura/processo/esito e relativi obiettivi. È del 1995 un articolo del BMJ intitolato “Performance indicators for general practice”[1]. La funzione di questi indicatori fu subito chiara: “Gli indicatori di performance possono essere usati per identificare e premiare i gruppi di medici con i migliori risultati”.  Inizia così l’era di un nuovo modo di remunerazione dei medici di famiglia, che si aggiunge e si integra alle due precedenti forme, basato sul raggiungimento di obiettivi predefiniti, clinici e/o organizzativi.  Un nuovo modo di remunerazione (pay-for-performance – P4P) destinato a incidere profondamente sul comportamento professionale dei medici e sull’organizzazione delle loro attività.

Di seguito descriveremo l’applicazione del P4P in tre diversi contesti: USA, Regno Unito e Germania.

USA

Negli USA si è realizzato il primo esperimento di P4P su larga scala.  Ed è avvenuto in uno dei tre programmi assicurativi pubblici nazionali[2], il Veterans Health Administration (VHA),  che copre circa 5 milioni di persone tra militari attivi e pensionati[3].  Quando l’esperimento fu avviato, nel 1995,  il VHA  aveva una pessima reputazione in termini di efficienza e di qualità delle cure.   La riforma riguardò vari aspetti dell’organizzazione:

• il decentramento dei livelli di responsabilità;
• forti investimenti in cure primarie e riduzione dei posti letto;
• potenziamento dei sistemi informativi/informatici, con la realizzazione di un sistema unificato di electronic medical record.

Ma il punto centrale della riforma fu l’uso sistematico di indicatori per monitorare la performance a vari livelli, dalla qualità delle cure alla soddisfazione dei pazienti.  Gli ambiti del monitoraggio sono stati principalmente la gestione delle malattie  croniche (controllo del diabete, uso di inalatori per BPCO, counselling per dieta e esercizio fisico, etc) e le attività di prevenzione (vaccinazioni, screening oncologici, counselling per alcol e tabacco, etc).  Il sistema di incentivazione sul raggiungimento degli obiettivi di performance riguardava “a cascata” i responsabili regionali fino agli operatori in prima linea.

Oggi VHA è  considerata una delle migliori organizzazioni sanitarie negli USA (“It was lauded as providing the best care in the US”)[4].

Altre organizzazioni USA hanno adottato il programma P4P. La più importante è l’Integrated Healthcare Association (IHA)[1]  che raggruppa 221 gruppi di medici (per un numero complessivo di 35 mila medici, che afferiscono a sette principali HMO della California).
Il programma prevede la condivisione di un set di indicatori  riguardanti:

1. La qualità clinica:  a) interventi preventivi (vaccinazioni, screening oncologici, screening Clamidia); b) trattamento delle malattie acute (malattie respiratorie, mal di schiena); c) gestione delle malattie croniche (diabete, asma, malattie coronariche). Il set di indicatori incorpora misure di processo e di outcome.
2. L’esperienza dei pazienti:  la comunicazione con i medici, la tempestività delle risposte, l’accesso agli specialisti.
3. I sistemi informativi/informatici: uso di registri di patologia, di electronic medical record, di sistemi di allerta per il richiamo dei pazienti; possibilità da parte dei pazienti di comunicare via internet con i curanti.
4. Il programma prevede che i risultati dei vari gruppi siano resi pubblici (public report card).

REGNO UNITO

QOF. Ancora un acronimo (di Quality and Outcome Framework) per indicare un nuovo sistema di remunerazione basato sulla performance[6]. Introdotto su scala nazionale nel Regno Unito nel 2004  consente ai medici di famiglia (General Practitioner, GP) di incrementare fino al 25% la loro remunerazione attraverso il raggiungimento di obiettivi di performance, rappresentati da 76 indicatori di qualità clinica (riferiti quasi esclusivamente alle malattie croniche) e 70 indicatori relativi all’organizzazione dell’assistenza e all’esperienza dei pazienti. Degli indicatori clinici 10 sono relativi alla manutenzione di registri di patologia, 56 ai processi di cura (come la misurazione di parametri di malattia e l’uso di determinati farmaci) e 10 ai risultati (come il controllo della pressione arteriosa).   Gli indicatori sono periodicamente rivisti e dal 2009 il processo di revisione e aggiornamento degli indicatori è affidato al NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence).  In sostanza gli indicatori che hanno raggiunto i livelli più alti di performance vengono rimossi e sostituiti con altri, anche sulla base della valutazione delle situazioni epidemiologiche e dei bisogni locali.
Il sistema si basa raggiungimento di un determinato punteggio; il massimo sono 1000 punti (650: qualità clinica; 167,5: organizzazione; 146,5: esperienza dei pazienti; 36: servizi aggiuntivi).  L’adesione al QOF è volontaria, ma la partecipazione dei medici di famiglia britannici è stata pressoché totale (99,8%) e il raggiungimento degli obiettivi altissimo, ben al di sopra del 90%.  Il costo del programma per il NHS è stato finora di  1 miliardo di sterline l’anno[7].

GERMANIA  

Anche in Germania il programma di Disease Management – Disease Management Programme, DMP -  (e relativo meccanismo di remunerazione P4P) è stato introdotto su scala nazionale, con modalità coerenti con il modello di sistema sanitario Bismarck.  Il governo tedesco, e quindi i governi regionali  hanno incentivato finanziariamente le assicurazioni sanitarie ad adottare i DMP,   le quali hanno  a loro volta incentivato i medici ad aderirvi.
La realizzazione del programma è stata incrementale: nel 2003 sono stati introdotti cancro del seno e diabete, nel 2004 le malattie coronariche, nel 2006 asma e BPCO.
La partecipazione dei medici e dei pazienti è volontaria, tuttavia il programma è molto diffuso e praticato: nel 2007 erano stati arruolati più di 3,3 milioni di pazienti, due terzi dei quali diabetici tipo 2.  I pazienti che aderiscono sono invitati a scegliere un medico che avrà il compito di seguire e coordinare il programma, che prevede l’adesione a linee guida stabilite centralmente riguardo alla terapia, i controlli periodici, l’educazione del paziente e il supporto all’autocura.  I pazienti sono coinvolti nel raggiungimento di obiettivi di salute anche attraverso attività di counselling di gruppo (generalmente si tratta di 4-5  incontri di 90 minuti ciascuno). Uno studio effettuato dopo 4 anni dall’inizio del programma, confrontando  pazienti diabetici arruolati nel DMP e pazienti seguiti con assistenza di routine ha mostrato significative differenze tra i due gruppi, sia nella mortalità che nelle principali complicazioni (Tabella 1)[8].

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P4P. PRO E CONTRO

Su P4P – e sui temi strettamente connessi come la gestione delle malattie croniche e il controllo della qualità delle cure – si è negli ultimi anni accumulata una notevole quantità di letteratura proveniente da numerosi paesi (oltre quelli già citati, altri come Svezia, Finlandia, Olanda, Spagna, Canada, Australia)[9] da cui è possibile trarre alcune valutazioni che possiamo sintetizzare nel classico schema della SWOT analysis[10].

Punti di forza
Il “combinato disposto” di disease management, controllo di qualità e P4P ha iniettato nel sistema delle cure primarie e della medicina generale una generosa dose d’innovazione di cui aveva  un disperato bisogno.  Ne aveva assoluto bisogno per affrontare con idee fresche e strumenti nuovi  la sfida – qualcuno dice: lo tsunami – delle malattie croniche.  Gli elementi innovativi sono esattamente quelli descritti da E. Wagner nel suo Chronic Care Model[11,12]: la valorizzazione delle risorse della comunità  e del ruolo del paziente; una medicina d’iniziativa, proattiva; l’organizzazione basata sul team e su una nuova articolazione delle funzioni e delle competenze; l’utilizzazione di linee guida basate su prove di efficacia; l’introduzione di robusti sistemi informativi/informatici.  Le esperienze internazionali  ci dicono che tutto ciò ha prodotto fondamentali trasformazioni nelle attività dei medici di famiglia: il rafforzamento dello staff, con il fondamentale contributo del personale infermieristico,  la qualificazione delle strutture e  il miglioramento della qualità dell’assistenza, l’introduzione dell’audit clinico, il potenziamento dei sistemi informatici (uso di registri di patologia, electronic medical record, sistemi di allerta per il richiamo dei pazienti, efficienti sistemi di auto-valutazione[13]) .
I dati inglesi hanno documentato la capacità del modello di ridurre le diseguaglianze nell’accesso ai servizi. Gli indicatori di performance sono infatti migliorati maggiormente nelle aree più deprivate a dimostrazione che la sanità d’iniziativa riesce a raggiungere fasce di popolazione più a rischio[14,15].

Punti di debolezza
L’elemento più critico del “combinato disposto” è la selezione degli indicatori di performance in funzione dell’incentivazione economica,  da cui possono derivare due effetti negativi: la distorsione delle priorità e la verticalizzazione dell’assistenza.

1. La distorsione delle priorità. Scrive S. Gillam, un GP molto critico nei confronti del QOF: “Lo scorso anno il nostro gruppo ha guadagnato 289 sterline per la somministrazione di un questionario a ciascun paziente depresso e 9 sterline per la misurazione della pressione ai pazienti ipertesi” [16].  Scrive I. Heath, GP, editorialista del BMJ, sempre a proposito del QOF: “Non sappiamo se il sistema migliorerà la salute della popolazione inglese, ma appare probabile che la gestione di pazienti con patologie come diabete e scompenso cardiaco migliorerà.  Tuttavia sono da aspettarsi effetti perversi, importanti e difficili da quantificare.  Ciò include il sovratrattamento delle condizioni monitorizzabili e la ridotta attenzione a problemi non monitorizzabili, ma non per questo meno importanti per il paziente”[17]. Un dato rilevato in quasi tutte le ricerche è il differente destino degli indicatori: quelli incentivati economicamente tendono a migliorare, quelli non incentivati rimangono stazionari o peggiorano[13].
2. La verticalizzazione dell’assistenza.  Gli indicatori di performance sono quasi tutti legati alla gestione di singole malattie e raramente tengono conto della co-morbilità che invece interessa la maggioranza dei pazienti cronici[18]. Gli stessi indicatori inoltre non premiano – afferma B. Starfield – ciò che nelle cure primarie è un aspetto fondamentale della relazione terapeutica, ossia la capacità di lavorare sui problemi del paziente, sulla personalizzazione e la continuità delle cure[19].

Le opportunità
Nel 2000 qualcuno affermò che la Medicina Generale entrava nel Terzo Millennio con gli ambulatori del Diciannovesimo Secolo (mentre il resto della Medicina stava al passo con i tempi).
Di fronte alla crisi della Medicina di famiglia in USA il NEJM si chiedeva: “Will it survive?”[20].
La stessa autorevole rivista sosteneva che il futuro della disciplina è strettamente legato alla capacità di rispondere adeguatamente alla sfida delle malattie croniche, attraverso radicali cambiamenti nella cultura dei medici  e nell’organizzazione delle loro attività. “Se questi cambiamenti non avverranno, e non avverranno in fretta, – concludeva l’articolo – il campo delle cure primarie è destinato a diventare la provincia degli infermieri e delle professioni sanitarie non mediche”[21].   Valutazioni in larga parte condivise dai General Practitioners inglesi nel loro documento del 2007 “The Future Direction of General Practice”[22].   La necessità di un profondo rinnovamento culturale e organizzativo dei medici di famiglia è peraltro presente anche in Italia, vedi documento della FIMMG “La Ri-fondazione della Medicina Generale” del giugno 2007[23].
Il “combinato disposto” (continuiamo a chiamare così, in modo un po’ burocratico, il  mix di disease management, controllo di qualità e P4P) offre alle cure primarie e ai medici di famiglia l’opportunità di conquistare la leadership in una sanità che ancora non riesce a trovare una ricetta efficace e  credibile nella lotta contro le malattie croniche. Una leadership necessariamente fatta di alleanze (con un ampio ventaglio di figure professionali e, prima ancora, con i propri assistiti) e accountability (ovvero la capacità di rendere conto con dati alla mano, in ogni momento, dei risultati del proprio lavoro).

Le minacce

“The idolatry of the surrogate”.  Con questo titolo un recente articolo del BMJ[24] mette in guardia dall’uso sconsiderato di  misure “surrogate” di outcome (vedi emoglobina glicata o microalbuninuria) nella valutazione dei risultati, sia a livello di pratica clinica che di ricerca.  Surrogate perché sostitutive di  hard end point, come la mortalità, la qualità della vita, le capacità funzionali, la riduzione della cecità e delle amputazioni.  L’articolo porta alcuni esempi di come l’uso di farmaci indicati per ridurre indicatori surrogati di outcome (come rosiglitazone e olmesartan) ha prodotto molti più danni che benefici a causa dell’aumentato rischio di eventi cardiovascolari.

“Crowding out”[25] (letteralmente “Spingere fuori”). Avviene quando gli obiettivi di un incentivo finanziario entrano in conflitto con le convinzioni e i valori del professionista, generando in lui la percezione di un’erosione, o addirittura di una perdita, dell’autonomia professionale  e  quindi provocando una caduta delle motivazioni.

CONCLUSIONI
In un quadro così denso di contrasti e anche di incertezze un punto appare chiaro e acquisito: il Chronic Care Model in molte parti del mondo ha trasformato l’organizzazione – il fare e il modo di essere – delle cure primarie e della medicina di famiglia, fornendo – dopo Alma Ata –  una solida cornice concettuale per l’indispensabile (e troppo a lungo attesa) innovazione.
“The Chronic Care Model (CCM) is designed to help practices improve patient health outcomes by changing the routine delivery of ambulatory care through six interrelated system changes meant to make patient-centered, evidence-based care easier to accomplish”[26].

La cornice concettuale del CCM prevede esplicitamente la centralità del paziente, ma lo stesso Wagner, nell’articolo in cui viene fatto il bilancio di 10 anni di esperienza[26], ammette che il modello è stato usato e ha funzionato bene (come dimostra tra gli altri il caso tedesco) nella gestione di singole malattie, in primis il diabete, diventando inevitabilmente disease-centered.  Una tendenza – una deriva? – facilitata e accentuata dall’irruzione della P4P nella remunerazione dei professionisti. Vi era l’urgenza di trovare indicatori di performance che fossero rapidamente misurabili: di qui la pioggia di indicatori di processo e surrogati di outcome per singola patologia misurabili in 12 mesi (la Germania ha impiegato 4 anni per produrre i primi hard end point per il diabete).

Dobbiamo essere immensamente grati a Barbara Starfield e a Iona Heath per avere instancabilmente messo in guardia la comunità scientifica e il mondo medico sulla deriva disease-centered del CCM.

“Pay-for-performance – scrive B. Starfield – ha la potenzialità di aiutare a migliorare la qualità dell’assistenza se ciò può essere allineato con gli obiettivi dei professionisti. Tuttavia, iniziative che forniscono incentivi per pochi specifici elementi di una singola malattia o condizione rischiano di porre in secondo piano la complessità dell’assistenza del paziente nel suo insieme, specialmente se si tratta di un paziente anziano con malattie croniche multiple. Tali programmi possono portare a selezionare i pazienti, a “giocare con gli indicatori” piuttosto che a focalizzarsi sui bisogni della persona, e al disallineamento delle percezioni tra medico e paziente. Il focus primario dei movimenti per la qualità non dovrebbe essere il “pay for”, né la “performance”, ma piuttosto il paziente”[27].

Anche sulla spinta delle riflessioni di B. Starfield l’American College of Physicians ha approvato nel 2007 un Manifesto etico dal titolo “Pay- for-performance principles that promote patient-centered care” dove si legge: “Le misure di qualità dovrebbero rendere riconoscibile l’assistenza globale d’eccellenza.  Esse devono premiare l’efficace gestione delle forme complesse di co-morbilità, venendo incontro ai bisogni di supporto e di comunicazione dei pazienti, garantendo  la continuità dell’assistenza e gli altri elementi distintivi dell’assistenza globale.  Tutti gli indicatori devono sostenere e valorizzare un’appropriata assistenza al paziente e la relazione medico-paziente”[28].

Raccomandazioni che potrebbero utilmente essere fatte proprie anche dalle istituzioni mediche italiane.

Bibliografia

1. Majeed A, Performance indicators for general practice, BMJ 1995; 311:209-10.
2. Gli altri due programmi assicurativi pubblici sono: Medicare (copertura assicurativa per gli anziani) e Medicaid (copertura assicurativa per alcune categorie di poveri).
3. Kerr E, Fleming B. Making performance indicators work: experiences of US Veterans Health Administration. BMJ 2007; 335:971-73.
4. Longman P. The best care anywhere. Washington Monthly 2005:37 (1-2):38 (11).
5. http://www.chcf.org/projects/2006/pay-for-performance
6. Roti L. Medici di famiglia, pay for performance e equità. Saluteinternazionale.info, 02.04.2009
7. Lester H, Majeed A. The future of Quality and Outcome Framework. BMJ 2009; 338: 5-6.
8. Stock S. German Diabetes Management Programs Improve Quality Of Care And Curb Costs. Health Affairs 2010; 29(12): 2197–2205
9. Segnaliamo al riguardo i principali lavori monografici e di revisione sistematica della letteratura:
   - Nolte E, Knai C, McKee M. Managing chronic conditions, Experience in eight countries. European Observatory on Health Systems and Policies, 2008.
   - Greß S. et al. Co-ordination and management of chronic conditions in Europe: the role of primary care – position paper of the European Forum for Primary Care. Quality in Primary Care 2009;17:75–86.
   - Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH, Reorganizing care. Evidence on the Chronic Care Model in the New Millennium. Health Affairs, January/February 2009 28:75-85.
   - De Bruin S, Baan CA, Struijss J. Pay-for-performance in disease management: a sistematic review of the literature. BMC Health Services Research 2011, 11:272.
   - Doran T et al. Effect of financial incentives on incentivised and non-incentivised clinical activities: longitudinal analysis of data from the UK Quality and Outcomes Framework. BMJ 2011;342:d3590.
10. SWOT analysis . Strengths, Weaknesses, Opportunities, and Threats (Punti di Forza e Punti di Debolezza, Opportunità e Minacce)
11. Bodenheimer T, Wagner EH, Grunbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA 2002, 288:1775-79.
12. Improving Chronic Illness Care
13. Siriwardena N. Should the Quality and Outcomes Framework be abolished? NO. BMJ 2010; 340:1338-39.
14. Doran T, Fullwood C, Kontopantelis E, Reeves D. Effect of financial incentives on inequalities in the delivery of primary clinical care in England: analysis of clinical activity indicators for the quality and outcomes framework. Lancet 2008; 372: 728–36.
15. Ashworth M, Medina J, Morgan M. Effect of social deprivation on blood pressure monitoring and control in England: a survey of data from the Quality and Outcomes Framework. BMJ 2008; 337: a2030.
16. Gillam S. Should the Quality and Outcomes Framework be abolished? YES. BMJ 2010; 340:1338-39.
17. Heath I, Rubinstein A,  Stange KC, Van Driel ML. Quality in primary health care: a multidimensional approach to complexity. BMJ 2009;338, 911.
18. Bussotti A. La qualità nelle cure primarie. Attenzione alla “tirannia di ciò che può essere misurato”. Saluteinternazionale.info, 27.05.2009.
19. Starfield B. Quality and outcomes framework: patient-centred? Lancet 2008; 372: 692-4
20. Bodenheimer T.  Primary Care — Will It Survive?.  N Engl J Med 2006; 355:861-864.
21. Whitcomb ME, Cohen JJ. The Future of Primary Care Medicine. N Engl J Med 2004; 351:710-12.
22. Royal College of General Practioners. The Future Direction of General Practice. The Roadmap. 2007.
23. La Ri-Fondazione della Medicina Generale [PDF: 1,9 Mb]. Documento approvato all’unanimità dal Consiglio Nazionale FIMMG, 09.06.2007
24. Yudkin JS, Lipska J, Montori VM. The idolatry of the surrogate. BMJ 2011;343:d7995.
25. Marshall M, Harrison S. It’s about more than money: financial incentives and internal motivation. Qual Saf Health Care 2005;14:4-5.
26. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Reorganizing care. Evidence on the Chronic Care Model in the New Millennium. Health Affairs, January/February 2009 28:75-85.
27. Starfield B. Is Patient-Centered Care the Same As Person-Focused Care?. The Permanente Journal, Spring 2011, Vol. 15, N. 2, 65-69.
28. Snyder L, Neubauer RL, American College of Physicians Ethics, Professionalism and Human Rights Committee. Pay-for-performance principles that promote patient-centered care: an ethics manifesto. Ann Intern Med 2007 Dec 4;147(11):792–4.

Esistono strategie e principi chiari di progettazione urbanistica che possono migliorare la salute e il benessere delle popolazioni e contrastare le disuguaglianze, come evidenziato nel rapporto del National Institute of Clinical Excellence (NICE) a cura del Marmot Review Team (autori: Ilaria Geddes, Jessica Allen, Matilda Allen, Lucy Morrisey), dal titolo The Marmot Review: implications for Spatial Planning.

Il tema della salute e delle disuguaglianze di salute non è stato sostanzialmente trattato nelle politiche di pianificazione nazionali inglesi, sebbene la relazione sia stata dimostrata chiaramente, così come evidenziato anche nel rapporto sulla strategia nazionale di sanità pubblica Healthy Lives, Healthy People 2010[1].
Nel documento del primo ministro del 2005 PPS1[2], sullo sviluppo sostenibile si fa specifico riferimento alle disuguaglianze sociali e di salute e si raccomanda di lavorare in partnership con altri settori e la comunità per la promozione della salute e del benessere.

Altre dichiarazioni affrontano solo in modo implicito l’impatto dei sistemi di pianificazione sulla salute e l’equità: il PPG 13[3], sui trasporti e il PPG 17[4], sulla pianificazione degli spazi aperti, lo sport ed il tempo libero.
Il coinvolgimento dei servizi sanitari e dei professionisti della salute nei processi di consultazione è un requisito imprescindibile se la pianificazione deve effettivamente interessare la salute e le disuguaglianze di salute.

Il National Institute of Clinical Excellence (NICE) ha recentemento pubblicato un report, a cura del Marmot Review Team (autori: Ilaria Geddes, Jessica Allen, Matilda Allen, Lucy Morrisey), dal titolo The Marmot Review: implications for Spatial Planning[5], sul rapporto fra sistemi di pianificazione territoriale e salute.
La Marmot Review[6], commissionata dal Segretario di Stato per la Salute britannico nel novembre 2008 ed uscita nel febbraio del 2010, affronta le politiche e gli interventi sui determinanti della salute e la riduzione delle disuguaglianze, identificando quali politiche ed azioni di provata efficacia possano essere tradotti nella pratica. Vedi anche l’articolo dedicato su Salute Internazionale.info Rapporto sulle disuguaglianze di salute in Inghilterra[7].
La revisione dimostra che le disuguaglianze socio-economiche, compreso l’ambiente costruito (built environment), in termini di antropizzazione, hanno un chiaro effetto sulla salute di una popolazione, a conferma che esiste un gradiente sociale della salute e degli svantaggi legati all’ambiente.

Tornando alle implicazioni per la pianificazione territoriale è chiaro che tali svantaggi ambientali gravano sui membri più poveri della società, e nelle aree più povere della stessa. Più è svantaggiata una comunità, più è probabile che manchino spazi aperti di buona qualità, percorsi facili pedonali e ciclabili, servizi accessibili ed alloggi accoglienti e piacevoli, che vi sia inquinamento e criminalità. L’isolamento sociale è correlato ad una scarsa partecipazione della comunità. Tutti questi fattori concorrono a creare un evidente gradiente sociale nella salute e sono almeno parzialmente determinati dallo sviluppo e dall’attuazione di decisioni progettuali. Esistono pertanto strategie e principi chiari di progettazione ed interventi che possono migliorare la salute e il benessere delle popolazioni e affrontare le disuguaglianze, tramite la progettazione di interventi urbani “salutogenici”[8] Interessante la matrice (Scheda spatial planning [PDF: 38 Kb][9]) che mostra l’impatto positivo che la pianificazione territoriale può avere sui determinanti sociali della salute, di cui qui si di seguito si fornisce una traduzione integrata con alcune delle citazioni.

Il report si occupa anche dello sviluppo di strumenti per la valutazione della problematica trattata.
Nella ricerca denominata AUNT-SUE[10] si tenta di combinare le percezioni della comunità con dati quantitativi sull’accessibilità, la progettazione urbana e l’inclusione sociale, creando un indice trasferibile. È emerso che l’ostacolo più importante che impedisce alle persone di andare a piedi è la paura della criminalità, seguita dalla scarsa sicurezza di strade e marciapiedi e dalla distanza dai luoghi di svago e divertimento.
La Commissione Reale per l’inquinamento ambientale[11] ha raccomandato due volte che la valutazione dell’impatto sulla salute diventi un requisito per la regolamentazione. L’Health Impact Assessment (HIA)[12] è una buona opportunità  per le decisioni e le strategie di pianificazione territoriale, soprattutto in termini di equità.
Ci sono altri strumenti per la valutazione dell’impatto sulla salute (Strategic Environmental Assessments[13], Appraisal of Sustainability[14], e Environmental Impact Assessments [15]), il problema è che sono utilizzati nell’ambito di uno specifico contesto, piuttosto che come valutazioni di impatto distinte, indipendenti, obiettive e integrate in un processo di pianificazione strategica.

Si fornisce nella scheda allegata la traduzione dello schema sugli indicatori (scheda indicatori  PDF: 38 Kb) dell’impatto sull’equità della salute di programmi di rinnovamento e sviluppo. Da notare come l’espressione “a tutti i livelli sociali” (across the social gradient) sia reiterata in quasi tutte la voci!

In conclusione, la mancanza di strategie integrate perpetua e forse aumenta gli svantaggi sociali. La pianificazione territoriale dovrà tener conto degli svantaggi ambientali della distribuzione degli spazi e valutare il loro impatto sulle comunità che vi sono esposte.
Tali strategie si avvalgono di un lavoro informato, cooperativo e comunicativo. Sono disponibili dati, strumenti di analisi e di progettazione per i professionisti per valutare i bisogni locali in relazione alle deprivazioni e per pianificare l’intensità degli interventi necessari in modo da ridurre efficacemente le differenze ambientali.

Le dichiarazioni nazionali inglesi sulle politiche di pianificazione non si preoccupano sistematicamente dell’impatto delle decisioni sulla salute e sull’equità della salute. Il venir meno di strategie regionali di pianificazione ambientale può incrementare questa mancanza di connessione, e possono continuare ad essere approvate politiche che comportano conseguenze negative sulla salute.

In questo contesto è vitale che chi pianifica, sviluppa e progetta sia consapevole dell’impatto del proprio lavoro in termini di equità della salute e si dedichi in modo proattivo ai problemi legati agli svantaggi di tipo ambientale.

Le componenti più importanti per implementare le raccomandazioni della revisione di Marmot sono:

• considerare il gradiente degli svantaggi ambientali
• stabilire un benchmark per l’analisi delle aree che includa l’equità
• dedicarsi agli elementi dell’ambiente costruito che influenzano la salute a tutti i livelli sociali, in accordo con i bisogni dell’area considerata.

A distanza di oltre trenta anni da alcune delle più significative dichiarazioni sulla salute emanate dall’Organizzazione Mondiale della sanità, ancora oggi, pur potendo contare su un patrimonio informativo e di dati notevole, su strumenti di valutazione e di progettazione evoluti e di provata efficacia, il nodo della collaborazione intersettoriale resta insoluto.

Come accaduto in Gran Bretagna, anche in Italia i sistemi di pianificazione territoriale e l’urbanistica, ai vari livelli, nazionale, regionale, locale, non hanno sistematizzato relazioni ed integrazioni costanti con il sistema socio-sanitario nazionale e regionale, sia nella formulazione di politiche integrate che nella pianificazione del territorio e nella introduzione di forme di consultazione partecipata.

Come suggerito dalla review si tratterebbe di introdurre una valutazione di salute da parte di un organo indipendente, analoga a quella di impatto ambientale (VIA) prevista per legge, ogni volta che si lavora alla progettazione di una serie di opere urbanistiche.
Al crescere delle competenze e della disponibilità di informazioni il divario in termini di salute ed equità della salute si amplifica, con la complicità della crisi economica e culturale.

È importante quindi, ora più che mai, che la ricerca si indirizzi verso la strutturazione di linee guida e la raccolta di evidenze di provata efficacia che, a partire dalla vita quotidiana dei cittadini e dai loro comportamenti, aiuti a formulare politiche, strategie ed interventi che portino ad un effettivo miglioramento dello stato di salute della popolazione, passando attraverso l’attenuazione del gradiente socio-ambientale che determina le disuguaglianze di salute.

Marco Geddes e Francesca Ciraolo, Direzione sanitaria Presidio ospedaliero Firenze centro, Azienda Sanitaria di Firenze

Bibliografia

1. Healthy Lives, Healthy People 2010 [PDF: 2,8 Mb]. HM Government, Secretary of State for Health, 2010
2. Planning Policy Statement 1(PPS1): Delivering Sustainable Development [PDF: 475 Kb]. Office of The Deputy Prime Minister, 2005
3. Planning Policy Guidance 13: Transport (PPG 13) [PDF: 446 Kb]. Department for Communities and Local Government, 2001
4. Planning Policy Guidance 17: Planning for open space, sport and recreation (PPG 17) [PDF: 58 Kb]. Department for Communities and Local Government, 2002
5. The Marmot Review: implications for Spatial Planning [PDF: 290 Kb]. National Institute of Clinical Excellence, 2011
6. Fair Society, Healthy Lives. The Marmot Review, Strategic review of health inequalities in England post-2010
7. Ilaria Geddes, Marco Geddes. Rapporto sulle diseguaglianze di salute in Inghilterra, Saluteinternazionale.info, 25.02.2010
8. Marco Geddes. Healthy City Design. Urbanistica e salute. Saluteinternazionale.info, 15.11.2011
9. Healthy urban planning: a WHO guide to planning for people, Hugh Barton, Catherine Tsourou, World Health Organization. Regional Office for Europe
10. Accessibility and User Needs in transport for Sustainable Urban environments, AUNT-SUE, London Metropolitan University, Loughborough University and University College London, London Borough of Camden, Hertfordshire County Council and a network of local, regional and transport authorities
11. Commissione Reale per l’inquinamento ambientale
12. Health Impact Assessment (HIA), WHO
13. Strategic Environmental Assessments, Wikipedia
14. Appraisal of Sustainability, Planning Advisory Service, Local Government Improvement and Development
15. Environmental Impact Assessments, Key differences: Environmental Impact Assessment (EIA), Strategic Environmental Assessment (SEA), Sustainability Appraisal (SA) and Appropriate Assessment (AA) [PDF: 98 Kb], Royal Society for the Protection of Birds