È lecito porsi delle domande sull’efficacia dei circa 17 miliardi di dollari in aiuti spesi in Afghanistan negli ultimi sette anni; domande sull’efficacia della presenza straniera (sia di quelle militare che di quella civile); domande sul futuro del paese.

Il sistema legale e amministrativo è confuso, con leggi vecchie e nuove che convivono e procedure non standardizzate, non internalizzate e non ben conosciute nemmeno da coloro che dovrebbero applicarle. Esiste una forte tensione fra le Autorità centrali, desiderose di esercitare il potere attribuito loro dalla Costituzione del 2004, e quelle periferiche (provinciali e distrettuali) che tentano (spesso riuscendoci) di agire in modo più autonomo.

Gli aiuti internazionali finanziano il 90% della spesa pubblica. Nell’anno finanziario 2008/2009 il totale degli aiuti è stato di 5,5 miliardi di dollari, circa il 47% del Prodotto Interno Lordo. Fra il 2002/2003 e il 2008/2009, il 75% degli aiuti è stato erogato “off budget”, vale a dire, al di fuori del controllo (e, spesso, della conoscenza) del Governo[1]. Una considerevole parte di tali fondi ha finanziato iniziative rispondenti più alle inclinazioni dei donatori che alle necessità del paese[2].

Il sistema sanitario Afghano ha sempre offerto servizi lacunosi, di scarsa qualità e con copertura limitata. Si stima che, prima del 2001, solo il 9% della popolazione avesse accesso a servizi sanitari [3]. Questi erano concentrati nei centri urbani e consistevano in pochi grandi ospedali e in un limitato numero di strutture nelle aree rurali. Alla caduta del regime Talebano, il sistema era ridotto ai minimi termini.

Tabella 1. Principali indicatori demografici, economici e sanitari con anno di riferimento e fonti utilizzate ( Vedi Risorsa per una più ampia serie di indicatori)

Vista l’impossibilità per il governo Afghano di erogare servizi sanitari su ampia scala, i maggiori donatori (ma, soprattutto, la Banca Mondiale) hanno spinto per la contrattazione dei servizi ad Organizzazioni non Governative (contracting out ). Attualmente il Ministero della Sanità gestisce tre dei cinque Ospedali Regionali, pochi ospedali provinciali e le strutture sanitarie di tre provincie (Kapisa, Laghman e Parwan). Tutte le altre strutture sanitarie sono gestite, in modo autonomo, da ONG finanziate dai donatori (prevalentemente Banca Mondiale, Unione Europea ed USAID) sulla base di contratti.

Il 73% dei contratti è stipulato con ONG Afghane ed il rimanente 27% con ONG internazionali [4].

Le unità sanitarie delle tre Provincie di Kapisa, Laghman e Parwan sono gestite, con fondi della Banca Mondiale, dal Ministero della Sanità attraverso il “Ministry of Public Health Strengthening Mechanism”. L’erogazione dei servizi viene definita una forma di “contrattazione interna” (contracting in). Secondo le valutazioni finora eseguite non ci sono differenze significative fra i risultati ottenuti con la contrattazione esterna e con quella interna [5].

La contrattazione sembra avere dato risultati positivi in termini di copertura ma c’è da chiedersi quali saranno, nel lungo termine, le conseguenze di avere posto la quasi totalità del sistema sanitario nelle mani di Organizzazioni non Governative finanziate con fondi esterni.

Uno studio eseguito e presentato al MOPH nel 2003 ha stimato il costo dell’erogazione di un pacchetto di servizi essenziali (Basic Package of Health Services -BPHS-), in Afgahnistan, a 4,5 dollari per persona all’anno[6]. Nel 2010 il costo in questione è stato rivisto “al rialzo” ed è stato stimato a 4,96 dollari per persona all’anno[7].

Su questa base vengono stilati i contratti delle ONG che gestiscono la maggior parte delle strutture sanitarie. Questa stima è talmente bassa che non meriterebbe nemmeno di essere commentata, se non fosse per il fatto che è stata accettata ed adottata da organizzazioni prestigiose e dai loro competenti funzionari.

È ovvio che, con meno di 5 dollari pro capite all’anno, pesanti compromessi debbano essere accettati sia sul piano della qualità dei servizi erogati, sia su quello della loro effettiva copertura.

Il Rapporto sulla salute nel mondo pubblicato dall’OMS nel novembre 2010, stima il costo dell’erogazione di un pacchetto di servizi sanitari essenziali, nei paesi a basso reddito, a 44 dollari all’anno per persona[8].

Ulteriori dubbi possono essere alimentati dall’elevata utilizzazione dei servizi sanitari privati. Secondo i risultati di uno studio condotto, nel 2006, in 29 Provincie, con un campionamento considerato rappresentativo del 72% della popolazione, il 55% dei malati si rivolge al settore privato per la prima visita[9].

Secondo uno studio realizzato nel 2008 in cinque provincie (Badghis, Baghlan, Laghman, Loghar e Nimroz) e pubblicato nel 2009 , il 58% dei malati si rivolge al settore privato per la prima visita e il 75% per le visite seguenti[10]. Entrambi gli studi citati riguardavano, prevalentemente, le aree rurali. È plausibile che, nelle aree urbane, l’utilizzazione del settore sanitario privato sia superiore. Viene spontaneo chiedersi perché percentuali così elevate di una popolazione poverissima preferiscano utilizzare servizi sanitari privati, a pagamento, piuttosto che servizi pubblici gratuiti.

La spesa sanitaria pubblica è aumentata da 193,1 milioni di dollari nel 2004/2005 a 277,7 milioni di dollari nel 2008/20009. Circa l’80% di questa cifra (223,5 milioni di dollari) proviene dai donatori che, negli ultimi sei anni, hanno investito circa 820 milioni di dollari nel settore sanitario Afghano[11].

La spesa sanitaria totale è stimata fra i 19.25 dollari e i 34,65 dollari all’anno a persona. La spesa sanitaria pubblica annuale pro capite, nel 2008 / 2009, è stata stimata a 10,92 dollari. Il rimanente, per più del 92%, proviene dalle tasche dei cittadini ( out of pocket expenditure )[11].

Le risorse umane, oltre ad essere scarse in termini assoluti, sono mal distribuite: circa il 74,5% si trova nelle aree urbane, dove vive il 24% circa della popolazione totale. Il 40% degli operatori sanitari è impiegato dall’MOPH, il rimanente 60% è impiegato da ONG che, lo ricordiamo, sono responsabili della gestione della maggior parte delle strutture sanitarie del paese [11,12]. Il personale impiegato dall’MOPH è soprattutto concentrato a livello centrale e nelle tre Provincie nelle quali si attua il cosiddetto “Strengthening Mechanism” (Kapisa, Laghman e Parwan). La carenza di personale è più grave nel settore infermieristico e specialmente per quanto riguarda operatori sanitari di sesso femminile, particolarmente importanti per ragioni culturali.

Nel paese operano circa 20.000 Community Health Workers (CHWs), Operatori Sanitari Comunitari, che ricevono una formazione sommaria sui principi base della medicina preventiva: 45 giorni in tutto, suddivisi in tre fasi di 15 giorni ciascuna.

L’esperienza fatta con i CHWs negli ultimi tre decenni, in vari paesi, non ha dato i risultati sperati. Pare che questo sia il caso anche in Afghanistan, nonostante l’importanza che il Ministero della Sanità conferisce a questa figura. Una inchiesta eseguita nel 2006 ha rivelato che solamente il 25% della popolazione è al corrente dell’esistenza dei CHWs; inoltre delle persone che erano state malate nelle due settimane prima dell’inchiesta, solamente il 3% si era rivolto ai CHWs[9].

È difficile prevedere l’evoluzione del sistema sanitario. Anche perché esso fa parte del più ampio sistema paese e l’evoluzione del paese è incerta.

Un aspetto che stupisce è che, in molti documenti, l’Afghanistan venga definito un paese in situazione di “post conflict”. Come se la guerra fosse finita. Non lo è. L’insicurezza è, anzi, in aumento. Ai vari gruppi di “insorti”, molti dei quali operano in modo autonomo, si aggiungono bande di criminali armati sempre più numerose e fuori controllo.

Questo si traduce in condizioni di vita sempre più difficili per la maggior parte della popolazione, specialmente, ma non solo, nelle aree rurali. La libertà di movimento è ridotta. Molte scuole sono chiuse. Anche molte unità sanitarie sono chiuse, o funzionano irregolarmente.

Secondo numerose testimonianze da noi ricevute, da parte di operatori stranieri che lavorano in aree rurali e da parte di operatori afghani che lavorano in aree rurali o hanno le loro famiglie che ci vivono , la situazione della maggior parte della popolazione è disperata e sta peggiorando. Questo, nonostante molti dei rapporti e delle statistiche ufficiali suggeriscano il contrario.

La maggior parte dei dati disponibili è costituita da stime di discutibile accuratezza ed affidabilità. L’ultimo censimento è stato effettuato nel 1979 e l’analisi dei risultati non è mai stata completata a causa dell’invasione sovietica. Ciò significa che la popolazione totale, il denominatore della maggior parte degli indicatori utilizzati, non è conosciuta. Le stime oscillano fra i 23 ed i 30 milioni. Vasti movimenti di popolazione (rifugiati di ritorno, sfollati che, tuttora, abbandonano le loro case) confondono ulteriormente la situazione.

È lecito porsi delle domande sull’efficacia dei circa 17 miliardi di dollari in aiuti spesi in Afghanistan negli ultimi sette anni; domande sull’efficacia della presenza straniera (sia di quelle militare che di quella civile); domande sul futuro del paese.

L’appoggio esterno, sia finanziario che tecnico, sarà ancora necessario per decenni.

Ma un appoggio esterno che fornisca “ more of the same”, vale a dire, le stesse politiche, le stesse strategie, gli stessi rimedi, rischia l’inefficacia cronica e lo spreco sconsiderato.

Sarebbero necessarie analisi di tipo nuovo sulle quali basare strategie diverse, genuinamente interessate alla vita della popolazione afghana.

Non ci pare di vedere niente di simile all’orizzonte.

Maurizio Murru, esperto di sanità internazionale, ha svolto recentemente una missione di valutazione del sistema sanitario afghano.

Risorsa

Islamic Republic of Afghanistan. A Basic Package of Health Services for Afghanistan – 2010/1389 (Revised July 2010) [PDF: 1,39 Mb]

Bibliografia

1. World Bank. Poverty Reduction, Economic Management, Finance and Private Sector Development Unit, South Asia Region, April 2010, Afghanistan Public Expenditure Review 2010.
2. Waldman M, ACBAR advocacy series, Kabul, March 2008, Falling short, aid effectiveness in Afghanistan.
3. Newbrander W, Ickx P, Leitch GH. Addressing the immediate and long-term health needs in Afghanistan. Harvard Health Policy Review 2003; 4: 24-31.
4. World Bank. Building on early gains: challenges and options for Afghanistan’s health and nutrition sector. Washington: World Bank, 2010
5. Arur A, Peters D, Hansen P, Mashkoor M A, Steinhard L C, Burnham G. Contracting for health and curative care use in Afghanistan between 2004 and 2005. Health Policy and Planning 2010; 25(2): 135-144.
6. Newbrander W, Yoder R, Fishtein P, Mubarak SM, Lewis E, Bilby A. For Management Sciences for Health, 2003, Costing of the Basic Package of Health Services for Afghanistan, submitted to Ministry of Health, Kabul, March 31^st 2003.
7. Ministry of Public Health, July 2010. A Basic Package of Health Services for Afghanistan, Revised
8. World Health Organization. World Health Report 2010. Health Systems Financing, The path to universal coverage. Geneva; WHO, 2010.
9. Ministry of Public Health, Directorate of Policy and Planning, 2006. Afghanistan Health Survey 2006, Estimates of Priority Health Indicators for Rural Afghanistan, 2006.
10. USAID 2009. Afganistan Private Sector Health Survey
11. World Bank. Building on early gains: challenges and options for Afghanistan’s health and nutrition sector. Washington: World Bank, 2010.
12. Ministry of Public Health. Human Resource Development Cluster, 2010, Priority Programs number five: Human Resources for Health, presented for consideration at the Kabul Conference, 20 July 2010.

Come convincere i potenti del mondo che l’Afghanistan necessita un’inversione netta di ‘assistenza’: molto a favore della ricostruzione in termini di aiuto allo sviluppo e assai meno in termini di presenza e spesa militare?

1. Il Paese non conosce la pace interna da 30 anni. Il periodo più lungo di stabilità ci fu con l’ultimo re Zahir Shah, dal ‘33 al ’73,rovesciato da un golpe mentre era in Italia. Nel 1979 ci fu l’invasione sovietica che provocò la morte di 870mila afgani, un milione di sfollati interni e oltre 5 milioni di rifugiati all’estero. Il periodo successivo (potere mujaheddin e poi talebano sino al 2001) non fu meno traumatico: oggi restano un milione di sfollati interni e tre milioni rimasti tra Pakistan e Iran. La popolazione è composta da 3 etnie dominanti (pushtun,tagiki e hazara): alcuni osservatori ritengono che questa divisione sia il maggior ostacolo allo sviluppo.
2. Una serie di condizioni avverse e che influenzano la salute caratterizzano il Paese: il 23% della popolazione vive in aree poco sicure (Sud-Est) e quindi meno servite, il livello di alfabetizzazione è 28% (il più basso del mondo), la parità di genere è scarsa (gli sforzi a migliorare questa situazione ci sono, ma il periodo talebano ha lasciato il segno), la povertà assoluta interessa il 53% della popolazione.

Nella Tabella sottostante alcuni indicatori demografici/epidemiologici

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Fonti: Unicef,2009. *CIA World Factbook

Inoltre.

1. L’Afghanistan è al penultimo posto in quanto a Indicatori di Sviluppo Umano, il primo posto se lo contendono Sierra Leone e Niger. I miglioramenti nel corso degli ultimi 10-20 anni sono stati minimi/nulli. Unicef ha dichiarato che l’Afghanistan è il paese più pericoloso dove nascere.
2. Nel Paese si contano casi di morbillo (1188 nel 2008-WHO) e poliomielite (1 caso confermato nel 2009). Malaria (467.123 nuovi casi nel 2008-WHO), tubercolosi (28.301 n.c. nel 2008-WHO), leishmaniosi cutanea (30.319 n.c. 2007-WHO) sono le più importanti malattie infettive.
   La prevalenza di HIV-AIDS è minima (<1000 casi): il rischio di un aumento resta comunque alto anche perché meno del 2% della popolazione fa uso di preservativo.
3. L’investimento di danaro inOfficial Development Aid (ODA) ammontava nel 2006 a 3000 milioni di dollari: le spese dei 42 Paesi coinvolti nell’assistenza militare assommano a 14 volte questa cifra (Caritas International-2009).
4. Per 10.000 abitanti ci sono 2 medici, 5 infermiere/ostetriche, 4 letti-ospedale (2008-WHO). Il 77% della popolazione ha accesso ad un servizio di salute (WHO): campione non equamente distribuito sul territorio nazionale (zone di insicurezza).
5. La malnutrizione nei bambini è diffusa e spesso grave: unita al freddo comporta un alto fattore di rischio per la sopravvivenza.
6. Solo il 12% della terra è coltivabile: l’agricoltura è la principale fonte di reddito, con la pastorizia(pelli e lana per esportazione). L’incremento demografico è tra i più alti del mondo.

Il sistema sanitario afgano. Breve storia

Alla caduta del potere talebano (2001) il sistema sanitario afgano era in condizioni disastrose. Personale e infrastrutture erano scarsi se non assenti. L’anno successivo Il  Ministry of Public Health (MoPH) assistito dai paesi donatori maggiori sviluppò il Basic Package of Health Service (BPHS), ossia le linee guida per la ricostruzione di infrastrutture e personale. Al BPHS si affiancò anche l’Essential Package of Hospital Service (HPHS) che delineava ruolo,ambiti di servizio, risorse, responsabilità degli ospedali distrettuali, provinciali e regionali. Il MoPH, dietro indicazioni di WB, USAIDS e UE, decise di affidare l’erogazione dei servizi primari e secondari a ONG locali e internazionali: la World Bank (WB) avrebbe finanziato gran parte dell’iniziativa.
È questo un elemento di novità nel sistema sanitario afgano. Attualmente circa il 90% dei servizi sanitari periferici vengono erogati da ONG locali.

Gli inizi non furono facili, le difficoltà si divisero fra il MoPH che dovette rinforzare le capacità di gestione e supervisione (fu istituita la sezione ‘Grants and Contracts management unit’) e le ONG stesse, che paventavano la perdita di indipendenza e l’intromissione di influenze politiche.
Sorsero numerose ONG locali ad hoc che si sostituirono a quelle internazionali. L’assegnazione dei contratti, di durata biennale, veniva (come lo è anche oggi) affidata con regolari bandi nazionali.

Il sistema, valutato con indicatori di processo e di impatto dopo 5 anni (la John Hopkins School of Public Health fu incaricata di condurre valutazione di progresso e di impatto), mostrò un netto miglioramento nella qualità/distribuzione dei servizi e nella gestione dei dati statistici, oltre a maggiore affluenza agli ambulatori periferici,alle cliniche pre-parto e all’identificazione dei casi di TB.
Le ONG estesero il reclutamento di personale sanitario femminile, il MoPH incentivò finanziariamente chi accettava di lavorare in zone periferiche disagiate.
I servizi di igiene e sanità pubblica rimasero a gestione diretta del MoPH.

Oggi si stima che circa l’80% della popolazione afgana viva a distanza ragionevole da un centro/posto di salute. La medicina curativa è comunque offerta per la gran parte dall’attività privata.

La piramide dei servizi sanitari è la seguente:

1. Health post, gestito da uno o due CHW (Community Health Worker), previsto per circa 100-150 famiglie, 1000-1500 persone.
2. Basic Health Centre, previsto per 15-30.000 persone, con la possibilità di espletare parti non complicati, gestito da personale infermieristico.
3. Comprehensive Health Centre, previsto per 30-60.000 persone, con la possibilità di ricovero e la presenza di medico.
4. District Hospital (100-300.000 abitanti) , provinciali e regionali con competenze e numero di servizi più estesi.

I dati più recenti riguardanti 3 Millenium Development Goals (MDG) della salute, ossia riduzione della mortalità infantile, riduzione della mortalità materna, controllo delle malattie infettive (TB, Malaria, HIV-AIDS) danno segnali di progresso. La mortalità infantile è alta ma in calo costante. Non è facile valutare i miglioramenti nella mortalità materna ma sempre più madri partecipano alla clinica prenatale e partoriscono in centri con personale qualificato. La prevalenza della malaria è già bassa, come pure quella di HIV-AIDS; i risultati migliori si hanno nel controllo della tubercolosi: la prevalenza si è ridotta del 40% dall’anno 2000, come pure la mortalità per cause legate a TB si è ridotta del 32%.

Considerazioni finali

1. Le statistiche, si sa, sono ‘elastiche’, diverse se raccolte da fonti diverse; possono essere e/o sembrare esagerate. Per avere maggiore legittimità devono essere confrontate e confermate dall’esperienza sul campo: lavorando in ospedale, a contatto con madri di bambini malati, per lo più provenienti da zone rurali, ho avvertito una sensazione di gravità, quasi di disperazione. E pure la zona-provincia dove lavoro non è fra le più disastrate o povere del Paese: ce ne sono altre che alcuni osservatori occidentali hanno definito ‘da preistoria’.
2. (Mi) colpisce la quasi totale mancanza di istruzione, un abisso in confronto alla situazione in Africa. Spesso sono donne minute, di bassa statura, hanno partorito in casa, molti figli precedenti sono morti per cause ignote. I pochi stracci che hanno con se, le condizioni assai scarse di igiene e pulizia del bimbo danno la sensazione di povertà estrema alla base, rimandano col pensiero alle condizioni delle loro case/capanne, alle difficoltà di mantenere una dieta adeguata e il riscaldamento necessario alla sopravvivenza: la temperatura in Afghanistan scende molti gradi sottozero per almeno 3 mesi l’anno. Il ‘freddo’ non è annoverato fra le cause di morte, non è una malattia: pur sempre l’anno scorso ad Herat sono morti di freddo bambini e vecchi.
3. I bambini non hanno carta di crescita, non sono mai stati pesati in vita loro. Hanno ricevuto le vaccinazioni, spesso in occasione delle campagne nazionali che vengono promosse ad hoc. L’approccio dominante alla malattia, da parte di parenti e di medici, è quello di un intervento farmacologico: si prescrivono medicinali sofisticati che i parenti devono poi acquistare nelle mille farmacie private della zona. Non importa se il bimbo ha 1 anno e pesa 4.5 Kg.
4. L’attività privata medica è floridissima, nelle città e anche nelle zone rurali. Quasi tutti i medici che lavorano nelle strutture pubbliche svolgono attività privata dopo le 15.30 (orario fissato dal MoPH). Numerosi sono i centri di laboratorio, radiologia, ecografia (con molti dubbi sulla loro qualità). Esistono moltissime farmacie (spesso di proprietà dei medici), nelle quali si trovano farmaci di dubbia qualità ( di molti di essi non si legge la provenienza), latte in polvere e i prodotti ‘da banco’ non farmacologici.
   I medici prescrivono farmaci sofisticati, cari e in eccesso: il cliente viene mantenuto fedele in questo modo. Il latte di formula rientra in questa logica: tantissime sono le madri che associano il latte in polvere al loro latte, la conseguenza è la progressiva diminuzione del latte materno e il calo ponderale nel bambino, fino alla grave malnutrizione. Chiaramente in un contesto di povertà,scarsa nutrizione e ignoranza questo stato di cose assume una gravità aggiuntiva.
5. La Costituzione Afgana prevede che i servizi medico-sanitari devono essere gratuiti: l’orientamento generale non sembra andare in questa direzione. È prevista la prossima introduzione del sistema cost-sharing, i farmaci prescritti non sono forniti dal servizio pubblico, con alta frequenza i pazienti ricoverati in strutture pubbliche vengono mandati a fare esami e ad acquistare farmaci nei servizi private.
6. Ho visitato un centro di salute (comprehensive) gestito da ONG locale e sono rimasto impressionato dalla buona qualità del servizio reso alla popolazione. Nessun servizio era a pagamento, inclusa la consegna gratuita dei farmaci prescritti. Le attività di triage, educazione sanitaria, visita medica,prescrizione dei farmaci,assistenza al parto, esami di laboratorio, follow up dei casi di TB, vaccinazioni, gestione dei dati statistici erano accuratamente svolte, con professionalità e competenza. La stessa impressione non l’ho avuta visitando (e lavorandoci in) strutture pubbliche.

Domande
Parché non esportare il sistema afgano di ‘ONG locali a contratto’ per l’erogazione dei servizi in altri PVS? La valutazione del loro operato è buona, considerata senz’altro positiva dai leader sanitari governativi afgani.
Come disciplinare/contenere l’attività privata medica, che va in direzione opposta alla salute della popolazione? Quali i modi? Quali gli incentivi per i medici a lavorare (bene) nella struttura pubblica?
Come convincere i potenti del mondo che l’Afghanistan necessita un’inversione netta di ‘assistenza’: molto a favore della ricostruzione in termini di aiuto allo sviluppo e assai meno in termini di presenza e spesa militare?

Nota

Massimo Serventi, medico pediatra, ha lavorato in Tanzania, Mozambico, Uganda, Sri Lanka e più recentemente in Afghanistan, in attivita’ clinica ospedaliera e pediatria
di comunita’
Bibliografia
Ministry of Health
- Policy for Afghanistan Health System, 2004
- A basic package of Health Services for Afghanistan,2005/1384

Islamic Republic of Afghanistan
Millenium Development Goals, vision 2020

UNICEF
The State of the World’s Children, 2009

Afghanistan Researche and Evaluation Unit (AREU)
Afghanistan Health System since 2001, Dec 2006