Il “Mengo Hospital” oggi (Kampala, Uganda)

L’elemento portante della partnership è la condivisione di un obiettivo comune, tra due o più partner disposti a lavorare insieme utilizzando le rispettive risorse e competenze, e superando qualsiasi forma di competizione e conflitto.

Durante la guerra civile che ha afflitto l’Uganda per un ventennio (1970-90), causando il collasso di tutti i servizi governativi, le strutture sanitarie missionarie hanno rappresentato l’unica possibilità di accesso alle cure della popolazione, soprattutto nelle aree periferiche e rurali del paese. La Costituzione della Repubblica Ugandese del 1995, riconosce il ruolo del settore privato ed afferma l’importanza per il Governo ugandese di collaborare e sostenere l’iniziativa privata nell’offerta dei servizi essenziali ai cittadini. Oggi il settore sanitario privato non-profit gestisce più di un terzo degli ospedali e dispensari nel paese, 80% dei quali nelle aree più remote, e ben 21 delle 30 scuole infermieri ricevendo dal Governo ugandese contributi finanziari pari al 6% del budget del Ministero della Sanità, sufficienti a coprire circa il 20% dei costi di tali strutture.
Il settore commerciale, a sua volta, è in costante espansione e garantisce a livello urbano un’importante porzione dei servizi sanitari (Tabella 1).

Tabella 1. Distribuzione degli ospedali, dei dispensari (Health Center) di II°, III°, e IV° livello e delle scuole infermiere in Uganda tra settore pubblico (Min. della Sanità), privato non-profit (PNFP) e commerciale (PHP).
Health Sector Strategic Plan III°. Ministry of Health. Kampala, 2010

La gran parte dei governi dei paesi in via di sviluppo si trova di fronte seri problemi finanziari, risorse umane limitate e infrastrutture carenti che determinano una scarsa qualità dei servizi sanitari e una progressiva sfiducia delle popolazioni nella capacità dei Ministeri della Sanità di garantire la salute pubblica[1]. Per soddisfare il costate aumento della domanda di servizi sanitari l’unica soluzione percorribile appare quella di mobilitare tutte le risorse disponibili nel settore sanitario, sia pubbliche sia private[2].

Anche se la responsabilità di definire i sistemi sanitari nazionali rimane dei governi, come pure l’importante compito di regolamentare il settore privato a garanzia di tutti, governi e donatori sono sempre più coscienti del fatto che per aumentare l’offerta di servizi sanitari, migliorarne la qualità e garantire l’equità c’è bisogno di abbandonare il ruolo tradizionale del settore pubblico come principale erogatore di servizi sanitari e avviare una collaborazione strutturale con il settore privato, sia non-profit che commerciale[3].

Il partenariato pubblico-privato in campo sanitario, sostenuto dalla Cooperazione Italiana, rappresenta una terza via rispetto alle soluzioni stataliste o eccessivamente liberiste, simile per certi versi al modello di organizzazione del nostro sistema sanitario nazionale, e certamente più vicina alla realtà di questi paesi.

Tra i principi guida della cooperazione Italiana espressi nel documento “Salute Globale: Principi Guida della Cooperazione Italiana” (in Risorse) vi è un espresso riferimento a questa strategia per promuovere il rafforzamento dei sistemi sanitari nazionali: “Un appropriato sistema di offerta che riconosca la centralità dell’interesse pubblico e il contributo al sistema sanitario di istituzioni pubbliche e private, incluso il settore non-profit, secondo criteri di efficacia, equità ed efficienza“.

Per sfruttare a pieno le potenzialità di collaborazione con il settore privato molti paesi dell’Africa Sub-Sahariana hanno istituito unità di partenariato all’interno dei loro Ministeri della Sanità (Ghana 1997, Uganda 2000, Etiopia 2007, Nigeria 2007, Zambia 2008, Kenia 2009). Programmi bilaterali della Cooperazione Italiana, di supporto al partenariato sanitario, sono in questo momento operanti in Uganda e Kenia e si sta valutando la possibilità di promuovere iniziative simili in Ruanda, Burundi e Tanzania. Il programma in Kenia è stato avviato recentemente, mentre in Uganda il programma di “Sostegno all’integrazione dei servizi pubblici e privati nel settore sanitario ugandese, Public Private Partnership in Health (PPPH)” è iniziato nel 2000 con l’obiettivo di assistere il Ministero della Sanità ugandese nella definizione e realizzazione di una politica nazionale di partenariato sanitario che garantisse la sostenibilità delle strutture private migliorando la qualità e l’accesso ai servizi sanitari di base[4].

L’elemento portante della partnership è la condivisione di un obiettivo comune, tra due o più partner disposti a lavorare insieme utilizzando le rispettive risorse e competenze, e superando qualsiasi forma di competizione e conflitto. Ciascun partner può contribuire con mezzi differenti al raggiungimento dell’obiettivo comune, rappresentato dalla salute della popolazione. Questa specificità ha permesso che alla partnership aderissero grandi ospedali missionari di quattro religioni diverse (cattolica, protestante, musulmana e ortodossa), piccoli dispensari, medici e cliniche private, in pratica tutti coloro che forniscono servizi sanitari alla popolazione, raddoppiando in sostanza l’offerta delle strutture governative.

Il ruolo della Cooperazione Italiana è stato quello di favorire il dialogo tra i due settori, dimostrando al partner pubblico, che ha sempre vissuto in maniera conflittuale e intrusiva la presenza di strutture private non-profit, il grande lavoro svolto da queste ultime. Allo stesso tempo è stata sostenuta la necessità del settore privato di vedere riconosciuto il proprio ruolo e contributo, al miglioramento dello stato di salute della popolazione, con un’ufficializzazione che, superando lo stato di precarietà e isolamento, favorisse gli investimenti e lo sviluppo. Infine è stata promossa la regolamentazione del settore privato, principio fondamentale del partenariato e prerequisito essenziale per lavorare insieme ad un obiettivo comune.

Il primo passo del programma ugandese è stato quello di promuovere un coordinamento tra i diversi stakeholders (Ministero della Sanità, organizzazioni missionarie e non-profit, ONG, agenzie donatrici, associazioni di medici e personale sanitario privato, rappresentati della società civile, etc.) che ha operato tramite tavoli di lavoro e consultazione (Working Groups). Per facilitare il lavoro dei tavoli è stata promossa la definizione di strutture di rappresentanza, laddove non fossero già operative, quali i Medical Bureau per le strutture non-profit, le Association per il settore for-profit ed i Council, per il personale medico, infermieristico ed ausiliario. Questo processo ha inoltre facilitato la regolamentazione del settore e la definizione di referenti privati riconosciuti dal Ministero della Sanità. E’ stata quindi avviata la formulazione della politica di partnership (National Policy on Public Private Partnership in Health) attraverso un processo di consultazione che ha coinvolto tutti gli stakeholders ed ha contribuito al rafforzamento delle strutture di rappresentanza e all’istituzionalizzazione di quelle di coordinamento.

Un comitato di esperti, in collaborazione con i Working Groups, ha redatto una prima bozza di lavoro sia della politica nazionale che delle norme attuative (Implementation Guidelines). Le due bozze sono state discusse a livello distrettuale con il personale sanitario, pubblico e privato, nel corso di otto seminari regionali cui hanno partecipato tutti i distretti del Paese. I commenti, le modifiche e i suggerimenti emersi nel corso dei seminari regionali sono stati recepiti ed incorporati nel documento di lavoro che, alla fine del giro di seminari, è stato nuovamente sottoposto ai Working Groups. La bozza finale, una volta approvata, è stata inoltrata al dipartimento della programmazione del Ministero della Sanità e quindi al Ministro della Sanità che l’ha sottoposta al Consiglio dei Ministri per la sua promulgazione ufficiale.

Si è trattato quindi di un processo di formulazione di una proposta di legge che, partendo dal basso, è stata elaborata attraverso un processo partecipativo con il contributo di tutte gli interessati, per poi raggiungere gli organi legislativi, e non il contrario come comunemente accade. Questo metodo, pur avendo richiesto diversi anni, ha presentato gli indubbi vantaggi di condividere alcuni aspetti della legge con le persone che poi l’avrebbero applicata nel territorio e di facilitare e promuovere il coordinamento e l’interazione tra le strutture pubbliche e quelle private, sia a livello centrale che periferico.

La politica nazionale di partnariato in Uganda sarà presto una legge dello Stato e questo garantirà non solo il rafforzamento delle attività e delle aree d’interazione tra il servizio sanitario pubblico e privato, ma soprattutto la stabilità del sistema sanitario ugandese negli anni futuri, favorendo nuovi investimenti del settore privato.

La debolezza dei sistemi sanitari nazionali appare come il principale ostacolo al raggiungimento degli obiettivi del millennio in campo sanitario e solo il loro rafforzamento permetterà di ottenere risultati concreti in tempi ragionevoli. Il partenariato potrebbe rappresentare la giusta strategia per promuovere lo sviluppo e il rafforzamento dei sistemi sanitari nazionali in maniera rapida e sostenibile[5].

Nota. Filippo Curtale e Vincenzo Racalbuto, Ministero degli Affari Esteri

Risorse
Ministero degli Affari Esteri, Direzione Generale per la Cooperazione allo Sviluppo. Salute globale: principi guida della cooperazione italiana, Luglio 2009 [PDF: 92 Kb]

Bibliografia

1. Streefland P. Public health care under pressure in sub-Saharan Africa. Health Policy 2005: 71 (3):375-382.
2. International Finance Corporation. The business of health in Africa. World Bank, 2008.
3. World Health Organization. The World Health Report 2008. PHC Now More Than Ever. Geneva: WHO, 2008.
4. Kirunga T.C., Musoba N., Lochoro P. Public Private Partnership for Health in Uganda: will HSSP II deliver on the expectations? Health Policy and Development Journal 2007; 5 (1): 48-56.
5. World health Organization Everybody’s Business. Strengethening Health Systems to Improve Health Outcome. Geneva: WHO, 2007.

Management of Programmes for Communicable Diseases Control in Sub-Saharan Africa

MPCDC 2010: il programma [PDF: 1,5 Mb]

L’esperienza conferma quanto le user fees ostacolino l’utilizzazione dei servizi sanitari, ma anche il fatto che la loro abolizione, per non essere velleitaria, deve essere accompagnata da flussi finanziari alternativi

Il sistema sanitario e lo stato di salute della popolazione

Il sistema sanitario della RDC, un tempo fra i migliori ed avanzati dell’Africa, è oggi in una situazione a dir poco patetica. Esso comprende un livello centrale, costituito dal Ministero della Sanità (suddiviso –o, meglio, frammentato- in 13 Direttorati e 53 Programmi Verticali), uno intermedio, costituito da 11 Direzioni Sanitarie Provinciali (destinate a diventare 26 secondo la Costituzione del 2006) ed uno periferico costituito da 515 Zone Sanitarie (equivalenti ai Distretti di molti paesi anglofoni). Ogni Zona Sanitaria (ZS) ha, o dovrebbe avere, un ospedale generale di riferimento ed è suddivisa in Aree Sanitarie, ognuna delle quali ha (o dovrebbe avere) un Centro di Salute[2].

Circa 60 facoltà di medicina e 360 scuole per infermieri producono circa 1.500 medici e 7.000 infermieri ogni anno. In mancanza di un qualsiasi sistema ci controllo, è lecito dubitare della qualità della formazione[2]. In ogni caso, la maggior parte degli operatori sanitari si trova nel settore privato oppure emigra. Secondo dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, nella RDC, il rapporto medici/popolazione era, nel 2007, di 1/10.000 e quello infermieri/popolazione di 5/10.000 (la media dell’Africa Subsahariana è di 2/10.000 e 11/10.000 rispettivamente)[3]. Secondo l’Inchiesta Demografica e Sanitaria condotta, in campo nazionale, nel 2007, il tasso di mortalità infantile è di 92/1000 nati vivi, quello dei bambini al di sotto dei 5 anni di 148/1000 e quello di mortalità materna di 549/100.000[4]. Secondo altre fonti il tasso di mortalità materna è molto più alto: 1.100/100.000[5].

Il finanziamento del sistema sanitario Congolese

I dati sul finanziamento del settore sanitario Congolese sono incerti e variano a seconda delle fonti. Quello che è certo è che si tratta di livelli bassissimi. Secondo i dati più recenti ed autorevoli, forniti dalla Banca Mondiale e dall’UNICEF, e risalenti al 2006, l’81% della spesa sanitaria totale viene dalle tasche dei pazienti sotto forma di pagamenti per servizi. La spesa governativa è raddoppiata fra il 2003 e il 2006 ma rimane fra le più basse del mondo: 0.8 dollari all’anno per abitante. Gli aiuti internazionali al settore sanitario sono passati da 117 milioni di dollari nel 2003 a 300 nel 2006, ma circa il 50% di essi va a programmi verticali[6]. Nella sezione dedicata alle statistiche del Rapporto UNICEF sullo Stato dei Bambini nel Mondo del 2009, sotto la voce “percentuale del bilancio dello stato destinata alla sanità” della RDC, per il 2006, si trova la stupefacente cifra di “0” (zero)[5]. La stessa cifra (zero) si ritrova sotto la voce “Contributi Statali” nel Rapporto Annuale della Zona Sanitaria di Rwanguba del 2004[7]. Livelli di finanziamento così bassi, in un paese così vasto, con un settore centrale ipertrofico, significano, in effetti, che alla periferia non giungono contributi statali da decenni. Tutto è finanziato dai pagamenti dei pazienti e da eventuali contributi di organizzazioni non governative, limitati nel tempo e nello spazio, spesso irregolari e spesso destinati a programmi e progetti verticali.

La Zona Sanitaria di Rwanguba

La Zona Sanitaria (ZS) di Rwanguba, parte della Provincia del Nord Kivu che ha Goma come capoluogo. La Provincia ha una popolazione stimata a circa 5.500.000 abitanti. La ZS di Rwanguba ha una popolazione stimata a circa 200.000 persone[8]. Stando ai dati ufficiali, forniti dall’ufficio del Direttore Sanitario della Zona, l’80% della popolazione vive a non più di un’ora di cammino da una unità sanitaria. La rete sanitaria è costituita da un Ospedale Generale di Riferimento, tre Centri di Salute di Riferimento (piccoli ospedali con sale operatorie funzionanti) e 15 Centri di Salute[8]. A parte i tre Centri di Salute di Riferimento, appartenenti alla Chiesa Cattolica, e in buono stato, le altre strutture sono in cattive condizioni. In alcuni casi sarebbero necessari significativi lavori di riabilitazione, in altri sarebbe necessario costruire nuovi edifici. Tre centri di salute operano in strutture costruite con fango e pali di legno. In questa rete sanitaria operano cinque medici e 173 paramedici. Di questi, 95 sono AFR (Agents de Formation Rapide, formati “sul campo” con modalità diverse e per una durata variabile da alcune settimane ad alcuni mesi). Questo significa che il 55% del personale sanitario della Zona non ha una qualifica professionale adeguata[8].

Stando ai Rapporti Annuali della Zona, l’utilizzazione dei servizi sanitari, fra il 2005 e il 2007, era a livelli bassissimi: 0,2 visite per persona all’anno nel 2005 e nel 2006 e 0,3 nel 20078,[9]. Una delle ragioni fondamentali per simili livelli di “non-utilizzazione” è costituita dal prezzo delle prestazioni sanitarie, non sostenibile da parte di una popolazione già povera ed ulteriormente impoverita da anni di conflitti ed instabilità.

L’abolizione delle user fees nella Zona di Rwanguba

Nell’ottobre del 2007 l’Organizzazione non Governativa (ONG) americana International Rescue Committee (IRC) ha firmato un accordo di cooperazione con le Autorità Sanitarie della Provincia del Nord Kivu e della Zona Sanitaria di Rwanguba. In base a tale accordo, dal novembre del 2007, sono state abolite le user fees (pagamenti diretti dei pazienti). Per compensare la perdita finanziaria (peraltro minima, visti gli infimi livelli di utilizzazione), IRC fornisce farmaci e altri materiali di consumo, corrisponde “incentivi finanziari” a tutti gli operatori sanitari (diversi a seconda di qualifiche e responsabilità) e provvede un fondo mensile per le spese correnti a tutte le unità sanitarie (anche questo, diverso a seconda dei livelli). Da notare che gli “incentivi finanziari” per gli operatori sanitari sono, a tutti gli effetti, i loro stipendi. Solo i più anziani ricordano di avere ricevuto stipendi dal governo. Oltre ai contributi finanziari, IRC provvede supporto tecnico attraverso il suo personale sul posto, costituito da 15 Congolesi (tre medici e 12 infermieri) e un espatriato.

I risultati finora ottenuti parlano da soli: dalle 0,3 visite all’anno per persona (meno di una visita per persona ogni tre anni) si è passati a 0.8 nel 2008 e 0.9 nei primi otto mesi del 2009. La percentuale di parti assistiti in strutture sanitarie è passata da 35% nel 2007 a 47% nel 2008 e 81% nel 2009[10]. La percentuale dei parti assistiti nelle strutture sanitarie è sorprendentemente elevata. Nei paesi confinanti è molto più bassa: 47% in Tanzania, 41% in Uganda, 29% in Burundi, 28% in Rwanda; la media nell’Africa Subsahariana è del 40%5. Nel resto del paese è del 70%[4]. L’ipotesi più plausibile per il permanere di una elevata mortalità materna sembra essere l’inesistenza di un sistema di riferimento efficace.

La qualità dei servizi non è ottimale ed è negativamente influenzata da tre fattori principali: l’alta percentuale di personale senza adeguata formazione professionale, le cattive condizioni strutturali della maggior parte delle unità sanitarie e l’irregolare fornitura di farmaci. Ciononostante, i dati sulla utilizzazione dei servizi e numerose interviste sia ad operatori sanitari che alla popolazione in generale, suggeriscono una rinnovata fiducia nel settore sanitario.

Secondo calcoli basati sui dati finanziari del Progetto e sui dati di utilizzazione dei servizi, i risultati di cui sopra sono stati conseguiti spendendo circa 16 dollari all’anno per persona. Si tratta di calcoli approssimati per eccesso, visto che, per quanto riguarda l’utilizzazione, considerano solamente le visite ambulatoriali e i parti assistiti.

I fondi del Progetto vengono da ECHO (European Commission Humanitarian Office) e OFDA (Office for Foreign Disaster Assistance), la sezione ch si occupa di situazioni di emergenza nell’ambito dell’USAID (United States Agency for International Development, l’agenzia di cooperazione del governo americano).

Il Progetto dovrebbe terminare il prossimo febbraio ma è probabile (e sperabile) che venga prolungato di un anno. Tale periodo dovrebbe essere utilizzato per cercare donatori disposti a fornire finanziamenti per un congruo periodo di tempo e in una prospettiva di sviluppo piuttosto che in un’ottica di “emergenza”. Questo renderebbe possibili attività quali costruzioni, acquisto di veicoli, pianificazioni a medio e lungo termine che non sono possibili nell’ambito di un progetto “di emergenza”, imperniato su tempi brevi e con varie limitazioni operative.

In situazioni simili a quelle della ZS di Rwanguba, il supporto dei donatori dovrebbe essere pianificato per decenni e non per anni o, addirittura, per mesi[11].

L’esperienza brevemente descritta è interessante non solo perché conferma quanto le user fees ostacolino l’utilizzazione dei servizi sanitari ma anche il fatto che la loro abolizione, per non essere velleitaria, deve essere accompagnata da flussi finanziari alternativi[12].

L’approccio adottato dall’ IRC (abolizione delle tariffe e stretta collaborazione con le autorità locali) in una zona considerata in “situazione di emergenza” è non solo ortodosso ma, anche, coraggioso. E’ sperabile che si possano trovare donatori ortodossi e coraggiosi disposti a finanziare il sostegno al settore sanitario della ZS di Rwanguba per un periodo adeguato (quindi, lungo).

Risorsa

Repubblica Democratica del Congo: principali indicatori [PDF: 10 Kb]

Bibliografia

1. Coghlan B, Ngoy P, Mulumba F, Hardy C, Nkamang Bemo V, Stewart T, Lewis J, Brennan R. Mortality in the Democratic Republic of Congo: an ongoing crisis. International Rescue Committee, 2008.
2. RDC Ministère de la Santé, Sécrétariat Général. Stratégie de Renforcment du Système de Santé. Kinshasa, 2006.
3. World Health Organization. World Health Statistics 2009. Geneve: WHO, 2009.
4. Ministère du Plan, Macro International. Enquête Démographique et de Santé. République Démocratique du Congo 2007, 2008.
5. UNICEF. State of the World’s Children 2009 : Materna land Newborn Health, New York:  UNICEF, 2008.
6. World Bank. DRC: Draft Chapter for Health Expenditure Review (unpublished), 2008.
7. Equipe Cadre de la Zone de Santé de Rwanguba. Rapport Annuel 2004. Rwanguba, 2004.
8. Equipe Cadre de la Zone de Santé de Rwanguba. Rapport Annuel 2008. Rwanguba, 2009.
9. Equipe Cadre de la Zone de Santé de Rwanguba. Rapport Annuel 2007. Rwanguba, 2008.
10. Equipe Cadre de la Zone de Santé de Rwanguba. IRC : Data on utilization of Health Services in Rwanguba Health Zone. January-August 2009, presentato in un seminario tenutosi a Goma fra il 26 e il 31 ottobre 2009.
11. Chand S, Coffman R. How soon can donors exit from post conflict states? Center for Global Development. Washington DC, 2008.
12. Yates R. Univeral health care and the removal of user fees. The Lancet 2009; 373 (9680): 2078 – 81.

Oggi il Sudafrica è a un bivio. Il nuovo governo ha ereditato l’immenso compito di migliorare la salute e l’assistenza sanitaria per circa 49 milioni di sudafricani e di rappresentare una guida e un esempio per gli altri paesi dell’Africa sub-Sahariana.

Figura1. HIV prevalence (%) among pregnant women attending antenatal clinics in sub-Saharan Africa, 1997 2007

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Scriveva al riguardo Nicholas B. Kristof sul New York Times: “Il Presidente del Sudafrica, Thabo Mbeki, ha perseguito per anni una disgraziata politica di crescenti dubbi sul fatto che l’Hiv fosse la causa dell’Aids e di incertezza sulle scelte di fondo su come affrontare la crisi. Anche ora – sebbene Mr. Mbeki abbia fatto marcia indietro – gli ammalati di Aids trovano ostacoli ad essere curati a causa dei dubbi che Mr. Mbeki ha seminato. L’insipiente ostruzionismo di Mr. Mbeki ha ucciso incomparabilmente molti più sudafricani di ogni altro leader ai tempi dell’apartheid. Il Sudafrica ha annunciato quest’anno l’inizio del trattamento con anti-retrovirali dei pazienti affetti da Aids. Ci crederò quando vedrò. E’ imperdonabile che il paese africano con le migliori infrastrutture sanitarie sia quello con il più alto numero di persone infettate e malate – e che nel 2003 queste debbano morire senza trattamento”[2].

Tre anni dopo, nel 2006, Stephen Lewis, inviato speciale delle Nazioni Unite per Hiv/Aids in Africa, affermava: “Il Sudafrica è l’unico paese africano il cui governo è tanto ottuso, dilatorio e negligente nell’introdurre il trattamento antiretrovirale. E’ l’unico paese africano il cui governo continua ad avanzare teorie più degne di una setta lunatica, che di uno stato preoccupato dei bisogni della sua popolazione. Sono dell’opinione che essi non potranno mai essere redenti”[3].

Il programma pubblico per il trattamento anti-retrovirale è stato introdotto in Sudafrica con colpevole e ingiustificato ritardo ma fino alla fine del suo mandato, nel 2008, Il ministro della sanità del governo Mbeki, Manto Tshabalala-Msimang – soprannominata “Dr beetroot” (Dottor barbabietola) – ha continuato a raccomandare il ricorso ad ortaggi vari per curare l’AIDS. Suscitando lo sdegno di Desmon Tutu, pastore protestante, premio Nobel per la Pace: “Noi stiamo giocando con la vita delle persone, con la vita di madri che non sarebbero morte se avessero potuto disporre dei farmaci. Se le persone vogliono l’aglio dateglielo, ma smettiamo di giocare. Smettete di discutere sull’aglio”[3].

Oggi – scrive Lancet – il paese è a un bivio. Il nuovo governo ha ereditato l’immenso compito di migliorare la salute e l’assistenza sanitaria per circa 49 milioni di sudafricani e di rappresentare una guida e un esempio per gli altri paesi dell’Africa sub-Sahariana.

La fine dell’apartheid e l’inizio di un difficile cammino
Il Sudafrica è segnato da una storia secolare di discriminazione razziale, di oppressione e di sfruttamento da parte di una esigua minoranza bianca (meno del 10% della popolazione) nei confronti della maggioranza composta da neri, meticci e indiani.
La fine dell’apartheid, la conquista della libertà e della democrazia, avviene agli inizi degli anni 90. Le elezioni del 1994 portano alla presidenza del paese Nelson Mandela, l’artefice del riscatto e della vittoria. Una delle prime decisioni del governo Mandela fu un fondamentale atto di giustizia sociale, una sorta di risarcimento nei confronti di una popolazione che aveva a lungo sofferto: l’istituzione del national system of social grant, consistente nell’erogazione di un assegno mensile per gli anziani, i disabili e i disoccupati (attualmente pari a 940 Rand, 75 euro) e di un sussidio per i minori di 15 anni (attualmente pari a 230 Rand, 18 euro). Nel 1996 il numero dei beneficiari era di 2 milioni e mezzo, oggi di oltre 12 milioni.

Ma il governo Mandela, appena insediato, fu costretto anche a una serie di impopolari scelte di politica macroeconomica, imposte dal Fondo Monetario Internazionale. Il governo infatti aveva ereditato un elevato livello di debito pubblico, pari al 45% del PIL (peraltro di molto inferiore a quello negli stessi anni accumulato dall’Italia, oltre il 100% del PIL…) e per ridurlo attuò un programma di aggiustamento strutturale dell’economia (denominato Growth, Employment and Redistribution, GEAR) che consisteva nell’introduzione di politiche tipicamente neo-liberiste. La spesa pubblica fu fortemente ridotta: fu risparmiato il social grant, ma duri tagli riguardarono i servizi sociali, in particolare la sanità e l’istruzione pubblica.

Le politiche neo-liberiste, iniziate dal governo Mandela e accentuate con il successivo governo di Thabo Mbeki, hanno prodotto un profonda dilatazione delle diseguaglianze sia nel reddito che nella salute, accentuate dalle persistenti diseguaglianze razziali. Attualmente il 10% più ricco della popolazione detiene il 51% delle reddito del paese, mentre il 10% più povero ne detiene solo lo 0,2%. Il reddito medio annuo del 10% più povero è 4.314 Rand (340 euro), del 10% più ricco di 405.646 Rand (32.000 euro). La mortalità infantile presenta dislivelli impressionanti: è del 7 per 1.000 nati vivi tra i bianchi e del 67 per 1.000 nati vivi tra i neri. I tassi di malnutrizione dei bambini neri sono enormemente superiori rispetto a quelli dei bambini bianchi (28,4% vs 1,1%). La speranza di vita alla nascita delle donne bianche è del 50% più lunga delle donne nere. Diseguaglianze che si riproducono – nell’economia, nella salute e nell’accesso ai servizi essenziali – anche a livello geografico, tra differenti province (Figura 2)[4].

Figura 2. Indicatori di salute e di sviluppo delle province sudafricane. Fonte:[4]

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Questo contesto di povertà, esclusione sociale e profonde diseguaglianze economiche, sociali e razziali si associa ad altissisimi livelli di violenza: omicidi, rapine, stupri. Incidenti e omicidi rappresentano la seconda causa di morte in Sudafrica (un’incidenza doppia rispetto alla media mondiale) e la violenza interpersonale (il più delle volte inflitta alle donne) rappresenta circa la metà della mortalità per cause violente (mentre nella media mondiale questa rappresenta il 10%) – Figura 3[5].

Figura 3. Sudafrica. Distribuzione della mortalità da incidenti per causa.  Fonte:[5]

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Lo stato di salute della popolazione sudafricana
Se compariamo lo stato di salute del Sudafrica con paesi a pari reddito (tra 9.000 e 11.000 dollari PPP – a parità di potere di acquisto – pro-capite all’anno) constatiamo che i suoi principali indicatori sono complessivamente molto peggiori, come emerge dalla Tabella 1.

Tabella 1. Prodotto Interno Lordo e Indicatori di salute. Sudafrica e altri paesi selezionati

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Fonti: * CIA World Factbook, 2008; ** OMS, 2006; *** OMS, 2000

Il Sudafrica è anche tra i 12 paesi al mondo in cui il dato di mortalità dei bambini al di sotto dei 5 anni (Indicatore n. 4 dei Millennium Development Goals) è peggiorato rispetto al 1990, ovvero rispetto a quando nel paese vigeva l’apartheid[6].

Alla base di questa situazione sta in primo luogo la devastante diffusione dell’epidemia di Hiv/Aids. I primi casi dell’infezione si verificarono nella prima metà degli anni 80 e il governo (bianco) si affrettò a marchiare la malattia col nome di black disease (malattia nera). Allo stigma razziale si associò quello del comportamento sessuale, così che agli omosessuali e ai neri fu proibito di donare il sangue. Se il governo dell’apartheid, fino al 1994, fece ben poco per arginare l’epidemia anche quelli successivi, soprattutto quello di T. Mbeki (come abbiamo letto), dimostrarono ben poca attenzione al problema. La diffusione dell’epidemia è stata progressiva e dilagante come dimostra chiaramente la curva di crescita dal 1990 al 2007, Figura 4 [7]. Attualmente il Sudafrica con i suoi 49 milioni di abitanti rappresenta lo 0.7% della popolazione mondiale, ma i suoi 5.5 milioni di soggetti infetti/malati rappresentano il 17% del carico mondiale dell’epidemia.

Figura 4. Profilo storico degli eventi più importanti nell’epidemie di Aids e Tubercolosi in Sudafrica. 1989-2007.  Fonte:[7]

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La Figura 4 mostra anche l’andamento dell’altra emergenza sanitaria nazionale, la tubercolosi. I casi notificati sono quadruplicati dal 1986 al 2006: da 163 casi x 100.000 ab. a 628 casi x 100.000 ab. Nelle aree più povere del paese come la provincia del KwaZulu-Natal il tasso di notificazione ha superato i 1.000 casi x 100.000 ab. Le cause sono ben note: la povertà, il sovraffollamento abitativo, la concomitante epidemia di Hiv/Aids, a cui vanno aggiunti altri due importanti fattori:

1. La moltiplicazione dei casi di tubercolosi dovuti a batteri multifarmaco-resistenti (MultiDrug-Resistant, MDR-TB); il Sudafrica è tra i paesi al mondo con il maggiore sviluppo della multifarmaco-resistenza: in alcune province la percentuale di casi di MDR-TB raggiunge il 40% dei casi diagnosticati di TB.
2. La scarsa efficacia del programma nazionale di controllo dell’epidemia; nel 2005 il tasso nazionale di guarigione (national cure rate) tra i nuovi soggetti sputum-positivi fu del 57,7%, quando la percentuale attesa dall’OMS è dell’85%.

Come se non bastassero le devastanti epidemie di Hiv/Aids e tubercolosi e gli alti livelli di mortalità infantile e materna, il Sudafrica deve fronteggiare anche l’avanzare delle malattie croniche (in particolare malattie cardiovascolari, diabete, malattie respiratorie)[8]. Data la difficoltà di poter rilevare dati attendibili delle cause di morte su base nazionale, dal 1992 la sorveglianza dell’andamento della mortalità da malattie croniche avviene nel sub distretto “campione” di Agincourt (70.000 abitanti). Come si può notare dalla Figura 5, nel periodo 1995-2005 l’incremento della mortalità da malattie croniche è stato assai rilevante (+ 30%), soprattutto tra gli uomini. Come per le altre cause di morte, le malattie croniche colpiscono più pesantemente i gruppi più poveri di popolazione, come mostra la Figura 6 dove vengono messi a confronti i dati di mortalità per causa di due differenti sub distretti, uno molto povero (Khayelitsha) l’altro molto ricco (un sub distretto – Southern – di Cape Town). Le differenze sono impressionanti e riguardano indifferentemente tutte le cause (malattie croniche comprese).

Figura 5. Sudafrica. Tassi standardizzati di mortalità per malattie non-trasmissibili per sesso, subdistretto di Agincourt, 1992-2005.  Fonte:[8]

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Figura 6. Tassi standardizzati di mortalità per causa, in due diversi distretti del Sudafrica. 2006. Fonte:[8]

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Un sistema sanitario sempre più privatizzato
Le Figure 7, 8 e 9 offrono un chiaro profilo del sistema sanitario del Sudafrica. Un paese che destina alla sanità una larga percentuale del PIL, 8%, più di ogni altra nazione di pari PIL pro-capite (Figura 7); anche in termini di spesa sanitaria totale pro-capite eccelle (con il Brasile) rispetto agli altri paesi: 425$, di cui però solo 160$ di spesa sanitaria pubblica; la spesa sanitaria privata con 265$ procapite rappresenta quindi la parte preponderante della spesa sanitaria totale, il 63% (Figura 8, Fonte OMS). Altre fonti [9] forniscono valori di gran lunga più elevati riguardo alla spesa sanitaria privata, oltre 700$, che portano la spesa sanitaria pubblica intorno al 20% della spesa sanitaria totale (Figura 9).

Figura 7. Spesa sanitaria totale come % del PIL. Paesi selezionati (vedi Tabella 1). Anno 2006. Fonte: OMS

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Figura 8. Spesa sanitaria totale e pubblica ($). Paesi selezionati (vedi Tabella 1). Anno 2006. Fonte: OMS

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Figura 9. Sudafrica. Spesa sanitaria pro-capite privata e pubblica, (Rand) 1996-2006. Fonte: [4]

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Quest’ultima stima è probabilmente più vicina alla realtà. Infatti l’immagine che più frequentemente ricorre nella rappresentazione della sanità sudafricana è quella della convivenza all’interno di uno stesso paese di due mondi distinti e lontani:

1. Quello di un sistema sanitario da Primo Mondo, bene attrezzato, tecnologicamente evoluto, ricco di professionalità di prim’ordine, concentrato nelle zone ricche delle aree metropolitane, finanziato attraverso assicurazioni private volontarie e pagamenti diretti degli utenti; questo sistema serve circa 7 milioni e mezzo di persone, pari al 15% della popolazione del paese.
2. La restante parte, l’85% pari alle oltre 40 milioni di persone che vivono nelle aree rurali o nei sobborghi delle grandi città, si affida a un sistema sanitario da Terzo Mondo, inefficiente, pervaso da una diffusa corruzione, poco finanziato, poco attrezzato e poco rifornito di farmaci, e nonostante ciò sovraffollato, alle prese con una terribile crisi di personale qualificato, dato che l’80% dei medici lavora nelle strutture private; un sistema pubblico oltretutto a pagamento, visto che solo le donne in gravidanza e i bambini al di sotto dei 5 anni godono di un’esenzione totale.

Due mondi sempre più distinti e lontani, quelli dei settori pubblico e privato, perché – come dimostra la Figura 9 – il finanziamento del settore privato in dieci anni è raddoppiato, mentre quello pubblico è rimasto stazionario.

Tre auspici conclusivi
L’editoriale di Lancet con cui abbiamo aperto questo post si conclude con tre raccomandazioni, meglio, tre auspici:

1. Rafforzare la dotazione di personale sanitario nel settore pubblico, sia in termini qualitativi che quantitativi.
2. Garantire a tutti l’accesso ai servizi attraverso l’istituzione di un sistema assicurativo pubblico nazionale.
3. Debellare la corruzione e il nepotismo e mettere ai posti di comando le persone più capaci e competenti, che non hanno paura di assumersi responsabilità.

Risorsa

1. Kaiser Network, Remarks by Stephen Lewis, UN Special Envoy for HIV/AIDS in Africa, to the closing session of the XVI International AIDS Conference. Toronto, Canada, 2006 [PDF: 100 Kb].
2. Sistema sanitario sudafricano: fatti e cifre (tabelle e figure).  [PPT: 725 Kb]

Nota. Tutti gli articoli di Lancet sono attualmente free, semplicemente registrandosi.

Bibliografia

1. Kleinert S, Horton R. Editorial. South Africa’s health: departing for a better future? Lancet 2009; 374:759-60.
2. Kristof ND. As Millions Die. New York Times,  October 1, 2003
3. Kaiser Network, Remarks by Stephen Lewis, UN Special Envoy for HIV/AIDS in Africa, to the closing session of the XVI International AIDS Conference, Toronto, Canada, 2006.
4. Coovadia H et al. The health and health system of South Africa: historical roots of current public health challenges. Lancet 2009; 374: 817-34
5. Seedat M et al. Violence and injuries in South Africa: prioritising an agenda for prevention. Lancet 2009; 374: 1011-22.
6. Chopra M et al. Saving the lives of South Africa’s mothers, babies, and children: can the health system deliver? Lancet 2009; 374: 835-46
7. Karim Sa et al. Hiv infection and tuberculosis in South Africa: an urgent need to escalate the public health response. Lancet 2009; 374: 921-33
8. Mayasi BM et al. The burden of non-communicable disease in South Africa. Lancet 2009; 374: 934-47.
9. McIntyre D, Van den Heever A. Mandatory health insurance. In: S. Harrison, S. Bhana, A. Nutli, eds. South African Health Review: 2007. Durban: Health System Trust, 2007.

Il colera, una malattia epidemica per la quali sono disponibili strategie di controllo e trattamenti efficaci, si configura come un’altra malattia della povertà. Un articolo del New England Journal of Medicine descrive la situazione in Africa Sub-Sahariana, a partire dall’epidemia che negli ultimi mesi sta divampando in Zimbabwe e da li nei paesi confinanti.

Più di 150 anni fa, John Snow un medico inglese considerato uno dei padri dell’epidemiologia, notò che i quartieri di Londra più colpiti dalle ricorrenti epidemie di colera erano quelli che utilizzavano l’acqua del Tamigi, dove all’epoca si riversavano i liquami prodotti dalla popolazione. Fu così il primo ad intuire le modalità di trasmissione del colera e l’importanza della contaminazione dell’acqua nella trasmissione di questa malattia, quasi 30 anni prima che Robert Kock scoprisse il vibrione del colera[1]. Nello stesso periodo un ingegnere ferroviario, Joseph Bazalgette, ricevette l’incarico di realizzare un progetto per mettere fine ai miasmi che appestavano Londra, specialmente d’estate, e costruì un’imponente rete fognaria di quasi 2000 chilometri, tuttora in uso, per lo smaltimento delle feci nel Tamigi a valle della città, riuscendo così a interrompere il ciclo di epidemie di colera che avevano afflitto la città nella prima metà del 19° secolo.

Il colera è tra le prime malattie infettive di cui sono state individuate le modalità di trasmissione e definite misure di prevenzione efficaci e questo ha permesso la sua rapida scomparsa nei paesi sviluppati. È anche una malattia facilmente curabile: la terapia di reidratazione orale (Oral Rehidratation Therapy, ORT), una miscela di sale e zucchero in proporzioni tali da facilitarne l’assorbimento da parte dell’organismo messa a punto negli anni ’60, ha permesso di ridurre drasticamente la mortalità di questa malattia a meno del 1%, e la necessità di ricorrere alle infusioni endovenose solo nei casi più severi. Se non trattata può comunque determinare la morte in poco tempo dopo l’inizio dei sintomi. Ciò avviene con una rapidità e in percentuali tali (30-50%) che hanno scatenato paura e paralizzato i movimenti delle persone sin dall’antichità[2].

Ci troviamo quindi di fronte a una malattia che può essere non solo facilmente prevenuta, ma anche curata, e di cui siamo in grado di evitare le conseguenze più gravi. Le epidemie di colera possono anche essere controllate grazie ad altre misure che coinvolgono la popolazione, Il miglioramento delle pratiche di igiene personale e di preparazione del cibo contribuiscono in maniera rilevante a ridurre la gravità del contagio. Ciononostante, questa maledizione dei secoli passati, non solo continua a essere percepita come una malattia mortale e altamente contagiosa, ma continua a provocare vaste epidemie e a fare migliaia di vittime, specialmente in Africa, e soprattutto nelle fasce di popolazione più vulnerabili. È, infatti, una malattia della povertà: anche nei paesi endemici, colpisce di rado la popolazione più benestante e si manifesta soprattutto nelle aree densamente popolate dove le condizioni igieniche sono particolarmente insalubri.

In Sud America, quando negli anni ’90, dopo più di un secolo di casi sporadici, si sono verificate numerose epidemie di colera, sono stati realizzati molti interventi per migliorare la qualità dell’acqua e l’igiene ambientale, riducendo il numero di casi da più di un milione a meno di 5000 alla fine del millennio. In Asia, considerata un tempo la patria del colera, l’uso diffuso della ORT ha contribuito a ridurre la mortalità dei casi di colera dal 30% a meno del 1% prevenendo milioni di decessi. In Africa, invece, sembra evidente che sia le misure per prevenire questa malattia che quelle terapeutiche per ridurne la mortalità non siano state ancora adottate, o perlomeno non in maniera adeguata alla gravità della situazione epidemiologica [Figura 1].

Figura 1. Mappa dei casi sospetti  di colera notificati nell’Africa Sub-Sahariana durante il 2008. (da NEJM: Map of cholera outbreaks in Sub-Saharan Africa in 2008)

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Un’epidemia di colera rappresenta quindi un fallimento di chi governa per l’incapacità di utilizzare gli strumenti disponibili a beneficio della popolazione più vulnerabile. L’epidemia di colera in Zimbawe, iniziata più di sei mesi fa, non mostra segni di recedere ed è invece andata diffondendosi ai paesi vicini (Sud Africa e Zambia) con ormai più di 100.000 casi notificati ed una mortalità vicino al 4% [Figura 2].

Figura 2. Casi di colera e decessi in Zimbawe, dal 20 novembre 2008 al 12 febbraio 2009. (Da NEJM: Cholera cases and deaths in Zimbawe  (November 20, 2008 –February 12, 2009).

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Nel 2005 l’incidenza di colera riportata in Africa è stata 95 volte superiore a quella riportata in Asia e 16.600 volte quella in Sud America. Nel 2007 la percentuale di decessi tra gli africani ammalati di colera è stata sette volte più alta di quella in Asia, mentre in Sud America l’ultimo decesso dovuto al colera risale al 2001[3].

Così come i numerosi casi di colera segnalati in Africa sono in relazione alla scarsa disponibilità d’acqua potabile e di servizi igienici, l’alta mortalità è un chiaro indicatore di una bassa accessibilità ai servizi sanitari di base e ai farmaci di basso costo efficaci per il trattamento, come i sali di reidratazione orale. Com’è stato ampiamente dimostrato in Asia, la disponibilità e l’uso della ORT e di terapie di supporto, come la somministrazione orale di zinco che riduce quantità e frequenza delle scariche diarroiche, sarebbe da sola in grado di prevenire numerosi decessi causati da questa malattia.

Migliorare l’accesso all’acqua potabile, ai servizi igienici e ai servizi sanitari di base sono tra gli obiettivi di sviluppo del millennio (MDGs), accettati da tutti gli stati membri delle Nazioni Unite. È tuttavia evidente che il manifestarsi delle epidemie di colera in Africa rappresenta un fallimento della comunità globale nel perseguire questi obiettivi. C’è bisogno di un maggiore impegno per mobilitare le risorse necessarie affinché anche in Africa siano realizzate le misure idonee a prevenire e trattare questa malattia, soprattutto tra i poveri che ne sono maggiormente colpiti. Esiste l’opportunità di lavorare perché anche in Africa le epidemie di colera diventino un ricordo del passato e questa opportunità non può essere persa.

Bibliografia

1. Cattive acque. John Snow e la vera storia del colera a Londra. Introduzione e traduzione di Tom Jefferson. Il Pensiero Scientifico Editore, 2007.
2. WHO – Cholera
3. Mintz ED, Guerrant RL. A lion in our village – The unconscionable tragedy of cholera in Africa. New England Journal of Medicine 2009; 360 (11): 1060-63

di Massimo Serventi

L’Africa non morirà mai. La vita prevarrà sempre, su malattie, AIDS, malnutrizione. La vita che le donne africane, da sempre e con naturalezza, sanno dare e preservare. Mostrando la fiducia nel futuro che a noi sembra mancare, ci incoraggiano a continuare nel nostro impegno in favore della guarigione e della vita. A loro dovrebbe andare il riconoscimento delle nazioni del mondo.

A chi ha vissuto e lavorato a lungo in Africa succede che la gente e gli eventi quotidiani sorprendono meno che nei primi tempi; a tutto, comprese le “stranezze” che ci circondano, sappiamo dare una spiegazione razionale, di tipo culturale, storico o anche politico. Da un lato ciò è un bene perché impariamo a fare meno errori di valutazione (quelli che ci fanno pentire negli anni seguenti delle cantonate prese); da un altro lato è meno bene, nel senso che col passare degli anni ci abituiamo a tutto e non “vediamo o sentiamo” più quegli aspetti che sono stra-ordinari e così tipici della società africana.

Uno di questi è la maternità, come viene vissuta, espletata, inserita nella cultura locale.

Dopo 26 anni di vita e lavoro in Africa sono quotidianamente affascinato dal comportamento delle madri africane nei confronti dei loro figli.

Il mio lavoro di pediatra comporta che io debba interagire con la mamma del bambino malato. La devo conoscere, devo conoscerne lingua, credenze, ansie, cultura. Solo così potrei ottenerne fiducia e quindi collaborazione. Ci metterò la mia conoscenza della pediatria e scriverò in cartella alcune prescrizioni… ma il resto, il tanto che rimane della cura, della nutrizione, dell’affetto, dell’attenzione sarà poi a carico della madre. E non è poco!

Non sono retorico ma solo obiettivo osservatore: le madri africane, quelle ugandesi di oggi (dove lavoro), quelle tanzaniane di ieri (dove ho lavorato) sono veramente brave, capaci, di buon senso. E soprattutto Madri, con l’infinita pazienza amorevole con cui con-vivono con il figlio malato.

Credo che la naturale dimestichezza con cui trattano i figli provenga alle madri africane dalla scuola di vita (e non dai libri….), ossia dai molti anni passati da ragazzette a occuparsi dei fratellini. Sono cresciute in un contesto culturale-famigliare che le voleva un giorno genitrici e madri: quando lo saranno perderanno il loro nome di nascita e si chiameranno con il nome del nuovo-nato, mamma Janet, mamma Charles, mamma Peter. Voglio descrivere alcuni aspetti e momenti della cura e relazione madre-figlio che grazie al mio lavoro conosco meglio.

L’allattamento. La naturalezza di questo atto così umano lascia l’ osservatore incantato. Il bimbo succhia anche 50 volte al giorno, quando vuole, per fame, per sentirsi amato, per rasserenarsi. La madre “sembra” avvertire questa esigenza, l’asseconda, ne fa parte completamente , in un binomio stretto. Allatta non per “dovere”, non per sfamare tout court ma anche per (suo) piacere, per dare e ricevere amore.

L’allattamento materno preserva il bambino dalle infezioni: pur vivendo in ambiente sporco e malsano riesce a superare i primi 2 anni di vita indenne proprio grazie al latte materno che lo nutre (nota 1).

La manipolazione del bimbo. Anche qui la naturalezza affascina. Il piccolo “sembra” influenzare la madre a trovare le posizioni che preferisce : già a 3 mesi viene messo sulla schiena, avvolto da pezzi di stoffa e ci (re)sta benissimo. Un marsupio alla buona, ma caldo e così saggio: dalle spalle di sua madre potrà vedere e vivere il mondo sentendosi protetto, al sicuro.
I prematuri , piccolini di 1 chilo o poco più, sono gestiti anch’essi con la cura e buon senso che la loro fragilità richiede. La madre sa essere incubatrice, sa tenerli al caldo, sa nutrirli spremendosi le mammelle, ricavandone latte che inietta nel sondino naso-gastrico quando il bimbo non succhia bene. Latte di donna, sterile, caldo, vivo : molti bimbi sopravvivono, crescono, sono dimessi quando raggiungono 1500 grammi(!).
La madre (prima dell’infermiera o del pediatra) sa riconoscere i segnali di pericolo, piccoli cambiamenti nell’appetito o nelle funzioni intestinali che solo se corretti in tempo faranno aumentare le possibilità di sopravvivenza.
Spesso i prematuri sono gemelli, magari di 1 chilo di peso ciascuno: la madre riesce a gestirli entrambi, spesso una sorella o la nonna aiutano, nella solita naturalezza di attenzione e cura.

Nutrizione. Bambini malnutriti ancora ci sono. Errori nutrizionali, false credenze sulla scelta dei cibi ci sono e devono essere corretti. Non mi sento però di scrivere che le madri africane non sanno nutrire i loro figli. Lo sanno fare, ma a volte le condizioni di grave povertà, la morte di un genitore, un anno di siccità, malattie ricorrenti di bimbo e madre….fanno precipitare uno stato nutrizionale già precario. Di fatto con il poco che hanno le madri africane riescono a far crescere i loro figli, molte ancora allattano fino a 2 anni preservandoli da malattie diarroiche e polmonari. E’ bello assistere all’attività di controllo del peso in un villaggio: le mamme guardano con ansia l’oscillare dell’ago della bilancia, sorridono orgogliose quando sono informate che il bimbo sta crescendo bene. I loro piccoli possono essere vestiti di stracci, possono essere sporchi… ma i più sono paffuti, vivaci, ben nutriti. Mi piace elogiarle in pubblico del lavoro fatto, del bimbo che cresce bene: se ne vanno sorridenti, orgogliose.

Il bambino malato. Credo che sia lo stesso per tutte le madri del mondo: la dedizione, l’instancabile e infinita dedizione, perseveranza, pazienza che io vedo esercitate nei reparti di pediatria (mi) appaiono incredibili. Un osservatore maschio rimane interdetto e affascinato. Nel nostro reparto di Gulu ci sono in media due mamme per letto, a volte tre, con i rispettivi bambini : è mirabile assistere a come sanno muoversi, allattare, pulire, nutrire i figli in un ambiente di calma, serenità, senza litigare, anzi aiutandosi a vicenda . Affrontano la malattia del figlio con compostezza : non sono assillanti, chiedono mettendosi in ginocchio, sanno riferire in tempo i segnali di aggravamento della malattia , eseguono con cura le prescrizioni e indicazioni di medici o infermiere, accettano la morte del figlio con maturità e dignità, pur nel dolore e senso di lacerazione immensi.

Considero un onore e fortuna svolgere il mio lavoro fra le madri africane e tramite esso poter alleviare le loro apprensioni per la malattia del figlio. Il servizio che svolgo gratifica appieno la mia dignità di pediatra e di uomo. Sfido chiunque a non commuoversi e inorgoglirsi quando una madre ringrazia e lascia il reparto con il bimbo guarito. Le madri che quotidianamente incontro mi permettono di capire il senso della dedizione, della pazienza, della saggezza. Quando sono stanco e tendo a perdere il sorriso e la cortesia, mi sforzo di ricordarmi dei loro sforzi, della loro pazienza e perseveranza.

L’Africa non morirà mai. La vita prevarrà sempre, su malattie, AIDS, malnutrizione. La vita che le donne africane, da sempre e con naturalezza, sanno dare e preservare. Mostrando la fiducia nel futuro che a noi sembra mancare, ci incoraggiano a continuare nel nostro impegno in favore della guarigione e della vita.

A loro dovrebbe andare il riconoscimento delle nazioni del mondo (e non solo africane), il loro esempio, il loro amore per la vita che nasce e cresce fra le loro braccia andrebbero esaltati, celebrati: si riportano i dati della mortalità infantile e si dimentica che per un bimbo che muore altri 9 sopravvivono e crescono grazie alle loro madri.

Nota. A me sembra che i bambini africani di 2-3 anni siano meno capricciosi e irritabili, più fiduciosi dei coetanei europei. Mi piacerebbe leggere di più in proposito, non c’è dubbio però che il primo anno di vita condizioni e tanto quelli successivi.

Massimo Serventi è medico pediatra, ha lavorato in Tanzania, Mozambico, Uganda e Sri Lanka per 27 anni, in attività Clinica Ospedaliera e Pediatria di Comunità.