Il Millennium Villages Project è un interessante esperimento di cooperazione per lo sviluppo, ma non mira ad un rafforzamento strutturale nel lungo termine dei sistemi dei paesi e difficilmente sarà un modello da imitare, soprattutto nel campo della sanità.

Il progetto, commissionato dal segretario generale delle Nazioni Unite nel 2002, è guidato dall’Earth Institute della Columbia University, dall’United Nations Development Programme e dalla Millennium Promise, un’organizzazione non profit dedicata al raggiungimento dei Millennium Development Goals, gli obiettivi di sviluppo fissati nel 2000 dalle Nazioni Unite[1]. La programmazione e l’attuazione delle attività coinvolge le comunità locali, le istituzioni distrettuali e nazionali, le organizzazioni non governative.

Il progetto si svolge in 14 diverse aree comprendenti da uno a 11 villaggi e da 5.000 a 55.000 persone, situate in Etiopia, Ghana, Kenya, Malawi, Mali, Nigeria, Rwanda, Senegal, Tanzania e Uganda. I villaggi sono stati selezionati in modo da comprendere diverse condizioni ambientali e quindi diversi contesti da considerare nella pianificazione, ma tutti hanno alcune caratteristiche comuni: si tratta di comunità molto povere, in paesi relativamente pacifici e con un governo affidabile, disponibili a lavorare con istituzioni internazionali e organizzazioni non governative.

Il progetto è partito nel 2005 e prevede due fasi di 5 anni.

I primi cinque anni di progetto prevedono sommariamente le seguenti attività:

• nel primo anno, distribuzione di fertilizzanti e semi ad alto rendimento a prezzi ridotti, formazione dei contadini sulle tecniche agricole, distribuzione di zanzariere impregnate di insetticida (long lasting insecticide treated nets) e formazione sul loro utilizzo, ristrutturazione e costruzione di scuole, centri sanitari e fonti di acqua potabile.
• Nel secondo anno, diversificazione delle colture e interventi per agevolare la commercializzazione dei prodotti agricoli, programmi nutrizionali per gli studenti grazie al surplus agricolo, programmi di controllo di HIV, tubercolosi, malaria e altre malattie tropicali.
• Dal terzo al quinto anno, microcredito per gli agricoltori e altri programmi per la promozione di imprese economiche, aumento della copertura della rete elettrica e programmi basati sulle energie rinnovabili, costruzione e manutenzione delle strade, della rete idrica e di sistemi per l’irrigazione, estensione della copertura di internet e telefonia mobile.

Nei primi cinque anni è previsto il grosso degli investimenti: ogni Millennium Village dovrebbe ricevere circa 300.000 US$ all’anno, quello che sul sito ufficiale del progetto è definito “modest investment”. Tale cifra, circa 70 US$ per persona all’anno, corrisponde allo 0,7% del prodotto interno lordo che i Paesi ricchi si sono impegnati a versare in aiuto per lo sviluppo – impegno disatteso da molti paesi, prima di tutti l’Italia. Nella seconda fase sono previsti investimenti pari a circa 10-20 US$ per persona all’anno. L’ipotesi è che la prima fase dovrebbe mettere in moto un circolo virtuoso di sviluppo che avrebbe poi bisogno di un aiuto sempre minore dall’esterno. Circa la metà dei finanziamenti proviene dall’organizzazione Millennium Promise e il restante da altre organizzazioni, dal governo locale e nazionale e, in minima parte, dalla comunità stessa. Il settore della sanità dovrebbe beneficiare del 35% dei finanziamenti, le infrastrutture del 22%, la scuola e l’agricoltura del 15%, quindi, gli altri settori a seguire.

Il rapporto del 2008 permette un primo bilancio e riporta, per il settore sanità, la costruzione di 20 nuovi centri sanitari, l’incremento del 25% del personale sanitario e 300.000 accessi ambulatoriali in più rispetto al 2007. Il progetto ha migliorato l’assistenza per le emergenze ostetriche e fornito mezzi di trasporto per il riferimento di casi complicati. La diagnosi e la terapia della tubercolosi e dell’HIV sono state rese più accessibili con un miglioramento significativo degli indicatori. Sono stati coinvolti anche i village health workers, volontari delle comunità opportunamente formati per svolgere varie attività sanitarie nella comunità: educazione sanitaria, primo soccorso, distribuzione di profilattici, di sali per la reidratazione orale, di farmaci antimalarici (vedi post Village health workers: il ruolo delle comunità locali nei programmi sanitari dei paesi poveri)[2]. Il progetto prevede anche interventi in altri settori, come quelli tesi a migliorare la disponibilità di acqua potabile e latrine, che possono avere una ricaduta positiva sulla salute.

Il Millennium Villages Project si propone dichiaratamente come un modello da replicare. A prescindere dal giudizio che alla fine si potrà dare al progetto, comunque si deve tener presente che l’applicazione su larga scala non garantisce gli stessi risultati. Per dimostrare la validità di questo esperimento è stato fatto un grande sforzo intellettuale, organizzativo, finanziario, che non è detto possa essere replicato ed esteso.

Mi pare condivisibile l’approccio basato su piccoli interventi a livello di villaggio, che hanno, almeno nell’immediato, una sicura ricaduta sulle comunità. Non è detto però che in alcuni casi l’intervento più utile non sia un ospedale piuttosto che una diga o un aeroporto. Probabilmente non esiste un unico modello per tutti i contesti.

Il progetto è teoricamente basato su un approccio dal basso verso l’alto, in cui le comunità locali guidano il processo di pianificazione, ma vista la componente tecnologica degli interventi e la complessità del progetto, è difficile crederlo.

Il progetto ha un suo sistema di raccolta dati e monitoraggio che dovrebbe anche permettere alle comunità di scambiarsi informazioni sui problemi incontrati e le soluzioni adottate[3]. Al di là del fatto che un tale sistema sia applicabile e sia utile, introdurre un ulteriore sistema informativo, almeno nel settore della sanità, dove ne esiste già uno, spesso bisognoso di essere rafforzato, è già di per sé criticabile.

In alcuni punti il progetto sembra seguire abbastanza fedelmente i principi della Primary Health Care, l’approccio indicato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità[4] per la salute globale (vedi post La Primary Health Care funziona): l’accessibilità ai servizi, il coinvolgimento delle comunità locali, l’integrazione multisettoriale.
Per quanto riguarda l’impiego di tecnologie appropriate, il progetto è forse un poco più audace, ma questo è dichiaratamente uno dei punti qualificanti. In alcuni casi, come ad esempio per le zanzariere impregnate di insetticida, si tratta di un intervento dall’efficacia ormai largamente dimostrata.
L’uso di fertilizzanti sintetici e semi geneticamente modificati viene da alcuni criticato perché porterebbe ad un abbandono di tecniche considerate più ecosostenibili, ad una diminuzione della biodiversità, ad effetti sconosciuti sulla salute umana e alla dipendenza da prodotti delle multinazionali[5].
Riguardo alla sostenibilità, l’assunto è che il progetto riesca a dare alle comunità la spinta per uscire dalla cosiddetta “trappola della povertà” e che queste siano poi in grado di continuare da sole sulla strada dello sviluppo.
Che questo possa essere fatto in soli dieci anni sembra difficile. Inoltre, una progressiva diminuzione della dipendenza dagli aiuti esterni può essere una previsione realistica solo per alcuni settori: ad esempio si può fare una strada e successivamente limitarsi alla manutenzione e si possono avviare imprese economiche che poi stiano in piedi da sole. Per la sanità è diverso: non si potranno chiudere i dispensari, né ridurre il personale, né eliminare alcuni servizi sanitari. Si può ipotizzare che alcuni interventi di prevenzione riducano nel tempo il bisogno di alcuni interventi curativi, ma in generale si deve prevedere, anzi auspicare un incremento dell’utilizzazione dei servizi sanitari, con un aumento delle spese. E i servizi sanitari, a differenza delle attività commerciali, non possono autosostenersi.

Probabilmente la critica principale che si può muovere al progetto è che si fonda su una visione troppo semplicistica e ottimistica, si propone come scorciatoia, non mira ad un rafforzamento strutturale nel lungo termine dei sistemi dei paesi, l’approccio più adatto per indurre risultati duraturi.

Il Millennium Villages Project fornisce un contributo molto interessante al dibattito sui modelli di sviluppo, ma che sia un modello da imitare è tutto da dimostrare.

Risorse

Millennium Villages

Bibliografia

1. 55/2. United Nations Millennium Declaration. 2000
2. The Millennium Village Project. Annual Report. 2010
3. Kanter AS et al. Millennium Global Village-Net: bringing together Millennium Villages throughout sub-Saharan Africa. Int J Med Inform 2009; 78(12):802-7. Epub 2009 Sep 18.
4. The World Health Report 2008. Primary Health Care (Now More Than Ever). Geneva: World Health Organization, 2008.
5. Joel K. Bourne Jr. The Global Food Crisis. The End of Plenty. National Geographic. June 2009.

La salute globale attraverso la lente di una delle più autorevoli riviste mediche.

Di seguito la sintesi di 4 articoli (che potrebbero rappresentare la traccia per lo sviluppo di altrettanti post di questo blog).

Crisi finanziaria mondiale e salute globale. A pagare sono sempre gli stessi

Tra le varie conseguenze della crisi finanziaria che si è recentemente abbattuta sull’economia mondiale c’è anche la riduzione degli aiuti, già risicatissimi, ai paesi più poveri[1]. L’editoriale cita ad esempio il caso il caso della Spagna, il cui governo ha annunciato un taglio degli aiuti di 600 milioni di euro. Alleghiamo a parte un recentissimo documento di Actionaid (in Risorse) dove si legge:“Nel 2009, durante il vertice G8 a L’Aquila, i grandi della terra avevano promesso che avrebbero versato 20 miliardi di dollari in tre anni per sconfiggere la fame nel mondo. Ad oggi è stato versato meno del 10% di quanto dichiarato”. (…) “Nell’anno di Presidenza G8, gli aiuti italiani si sono contratti complessivamente del 34% rispetto al 2008 arrivando a destinare all’aiuto solo lo 0,16% del PIL”.

In alcuni paesi africani sono a rischio programmi come quello della somministrazione gratuita dei farmaci antiretrovirali per il trattamento dell’Hiv/Aids, come denuncia un documento di Medici Senza Frontiere (in Risorse) e, complessivamente, senza i necessari finanziamenti per sostenere i fragili sistemi sanitari dei paesi in via di sviluppo il raggiungimento degli obiettivi del millennio diventa poco più che un lontano miraggio.

Tre le raccomandazioni contenute nell’editoriale:

1. In questo momento di grave crisi evitiamo lo spettacolo delle liti tra vari programmi verticali (Aids, Tb, Malaria, Vaccinazioni, ect), definiti con un termine particolarmente azzeccato “silos”, per contendersi le scarse risorse a disposizione.
2. Le poche risorse disponibili vanno utilizzate in maniera efficace e razionale per soddisfare i bisogni fondamentali dei paesi beneficiari, rispettando le loro priorità (e non quelle dei donatori), secondo la Paris Declaration on Aid Effectiveness.
3. Infine, questo è il momento di una seria valutazione degli interventi per assicurare che le azioni messe in atto siano veramente mirate al raggiungimento degli obiettivi del millennio.

L’editoriale si conclude con l’appello a non rimanere arroccati nei propri silos per non perdere l’opportunità di forgiare il sistema della salute globale in modo che questo sia in grado di offrire effettivamente la salute per tutti.

Haiti. Nessuno sviluppo dopo l’emergenza

BMJ dedica all’emergenza post-terremoto di Haiti ben 4 pagine (un ampio reportage[2] + la testimonianza-commento di tre volontari americani, chirurghi provenienti da varie università[3]. L’evento catastrofico (con epicentro nelle vicinanze della capitale Port-au-Prince) si verificò il 12 gennaio 2010 provocando la morte di 230 mila persone e lo sfollamento di 1 milione e 300 mila abitanti. Tutto ciò avveniva in uno dei paesi più poveri del mondo, dove le strutture di governo già debolissine (e corrotte) furono letteralmente spazzate via dal sisma. Malattie largamente endemiche come malaria, tubercolosi, tifoide e dengue hanno registrato una drammatica riaccensione. La catastrofe ha richiamato sul momento un’enorme quantità di organizzazioni mediche internazionali: ce n’erano circa 350 a gennaio, ma ora sono rimaste sul campo solo 23 mettendo a nudo lo sfascio del sistema sanitario haitiano: pochi medici e mal pagati (180 $ al mese), i migliori emigrano in Canada e Francia; poche e mal equipaggiate le strutture e le cure sono, sempre e comunque, a pagamento. Il reportage nota che per molti cittadini di Haiti il terremoto è stata l’occasione per essere curati da un medico, dato che per la prima volta qualcuno li visitava gratuitamente.

I medici americani riferiscono di aver prestato la loro opera nell’ospedale universitario di Port-au-Prince. Paradossalmente mentre tutt’intorno fiorivano iniziative di organizzazioni straniere non governative, esperte in emergenza, efficienti e ricche di personale e di attrezzature, la principale struttura sanitaria pubblica di Haiti riceveva pochissimi aiuti e tutt’ora, a distanza di sei mesi si trova in enormi difficoltà operative per mancanza di mezzi e di personale. “La linea tra aiuto umanitario e aiuto per lo sviluppo deve essere eliminata – si afferma nell’articolo. Invece di competere o di ignorarsi vicendevolmente le organizzazioni specializzate in disastri dovrebbero lavorare con la comunità medica locale e con le ong locali. La risposta ai disastri non dovrebbe più essere finalizzata a fornire un’assistenza solo temporanea, ma dovrebbe rappresentare un’opportunità per cambiamenti significativi nelle parti più povere del mondo”.

Polonia. Le dolorose riforme di mercato[4]

Il rapporto Eurobarometer (in Risorse) pubblicato nell’aprile 2010 rileva che tra i sistemi sanitari europei quello polacco è tra i meno graditi alla propria popolazione (solo il 30% dei cittadini ne dà una valutazione positiva). La crisi finanziaria internazionale ha ulteriormente aggravato una situazione che vede il settore sanitario pubblico fortemente sottofinanziato: questo assorbe infatti meno del 4% del PIL, una percentuale inferiore a quella assegnata alla sanità durante il regime comunista. L’assicurazione sanitaria nazionale (la cassa mutua che ha sostituito il precedente sistema statalizzato) non ha risorse sufficienti per coprire le prestazioni richieste, con la conseguente crescita delle spese private, sia sotto forma di spese out-of-pocket che di acquisto di assicurazioni private. Fortemente penalizzati i gruppi più poveri e vulnerabili della popolazione: il 47% delle persone a basso reddito, il 43% dei disabili, il 26% degli anziani rinuncia per mancanza di soldi ad acquistare I farmaci di cui ha bisogno.

L’assicurazione sanitaria nazionale non riesce a rimborsare interamente neppure gli ospedali (il 93% dei quali sono pubblici) che anche a causa di ciò sono fortemente indebitati.

Il governo polacco punta alla privatizzazione degli ospedali e le prossime elezioni presidenziali (il ballottaggio si terrà il prossimo 4 luglio) si giocheranno anche su questo campo: il candidato liberale-europeista Bronislaw Komorowski è a favore della privatizzazione; il candidato conservatore-nazionalista Jeroslaw Kacynski (gemello del Presidente deceduto nell’incidente aereo dell’aprile scorso) è contrario.

Mutilazioni genitali femminili. Il rischio della medicalizzazione

A questo tema è dedicato l’ultimo editoriale del numero[5]. L’occasione è offerta da una contestata (e subito dopo ritirata) proposta dell’Accademia Americana dei Pediatri. Si trattava di una proposta di legge che consentiva ai medici di praticare, su richiesta dei genitori, una forma minima di circoncisione, attaverso una puntura o un piccolissimo taglietto sui genitali delle bambine. Il razionale era quello della “riduzione del danno”: evitare – attraverso un gesto poco più che simbolico – che una bambina venga sottoposta (clandestinamente negli USA o attraverso il ritorno al paese di origine) a pratiche devastanti per il fisico e pericolose per la salute.

Contro la proposta si sono espressi, oltre l’OMS, le organizzazioni per i diritti delle donne, e le associazioni dei pediatri e degli ostetrici inglesi. Anche se è stato ritrattato – conclude l’editoriale – l’episodio ha minato la credibilità delle iniziative locali, nazionali e internazionali contro le mutilazioni genitali femminili.

Risorse

1. Act!onaid. L’Italia e la lotta alla povertà nel mondo Giugno 2010 2010: cala il sipario. Rapporto annuale. Giugno 2010 [PDF: 635 Kb]
2. Lynch S, Mclean E. Punishing Success? Early Signs of an International Retreat from Commitment to HIV/AIDS Care and Treatment. Medici senza frontiere, Rapporto 2009. [PDF: 630 Kb]
3. European Opinion Research Group (EEIG). Patient safety and quality of healthcare. Rapporto Eurobarometer 2010 [PDF: 2,39 Mb]

Bibliografia

Il Canada, paese di grandi tradizioni democratiche e multiculturali, ospiterà il summit dei G8 nel giugno 2010 in Ontario. La società civile propone il Paese per una “leadership umanitaria” al fine di promuovere l’equità nello sviluppo attraverso una responsabilità globale.

G8 – QUALCHE FATTO

• Il G6 si riunisce per la prima volta nel 1975. Il Canada è invitato nel 1976 a far parte del G7 . La Russia è invitata nel 1997 nel G8.
• Nel G14 si aggiungono Brasile, India, Cina, Messico, Sud Africa ed Egitto.
• Muskoka 2010 sarà il quinto summit per il Canada dopo il 1981 (Montebello), 1988 (Toronto), 1995 (Halifax), 2002 (Kananaskis).
• I paesi del G8 rappresentano il 14 per cento della popolazione mondiale e il 60 per cento delle attività economiche.
• Il G20 è un forum di alto livello creato nel 1999 per promuovere il partenariato economico internazionale e il consenso sulle nuove economie di sviluppo. Vi sono rappresentati i 19 paesi più industrializzati e l’Unione Europea.
• Il G20 rappresenta i 2/3 della popolazione e del commercio mondiale e più del 90% GNP mondiale.

In Canada, i governi democratici dal dopoguerra in poi hanno sempre sostenuto istanze di rispetto dei diritti umani e di giustizia sociale fin dalla firma della Dichiarazione Universale sui Diritti dell’Uomo (1948). Molte istituzioni educative e della società civile hanno contribuito al diffondersi di una cultura di “cittadinanza globale” nel cittadino e nello studente[2]. Elementi centrali di questa cultura sono:

1. Consapevolezza del “villaggio globale” ed una comprensione dei fenomeni di interdipendenza.
2. Difesa dei diritti umani universali, per la giustizia sociale e per il rispetto dell’ambiente naturale e delle minoranze.
3. Senso di responsabilità come cittadini del mondo con coinvolgimenti attivi a livello locale, regionale, nazionale ed internazionale.

Più di venti organizzazioni della società civile canadese hanno diffuso un’ Agenda per lo sviluppo globale (vedi Risorse) che pone in rilievo la lotta alle povertà, il recupero dalla recessione economica e la protezione dell’ambiente. Il contesto generale non è certo dei più favorevoli ad un sostanzioso e sostenibile aiuto allo sviluppo. Ma la realtà dei fatti circa le tre aree critiche individuate nel documento, lotta alla povertà ; riforma del sistema economico finanziario globale ; azioni sui cambiamenti climatici ed ambientali , oltre alla lunga serie di promesse fatte dai Grandi, dagli Obiettivi di Sviluppo del Millennio fino al summit G20 di Pittsburgh del 2009, inducono ad agire il più in fretta possibile, pena la perdita di un’altra occasione.

Lotta alla povertà

La povertà rimane un fatto quotidiano per circa 3 miliardi di persone sulla terra [3] e la situazione non diventa certo più rassicurante alzando la soglia della povertà ai 2,50 USD al giorno come proposto dalla Banca Mondiale (vedi Figura 1).

Figura 1. Percentuale di popolazione nel mondo a differenti livelli di povertà sopra e sotto la soglia.

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La credibilità del G8 nella combattere le povertà si basa essenzialmente sulla volontà di mantenere o meno tutte le passate promesse a partire dal summit di Gleneagles 2005. ¹ Il Canada è uno dei due Paesi tra i G8 che sono riusciti a mantenere le promesse del 2005. L’Italia ed altri, sappiamo che invece di aumentare, hanno tagliato drasticamente l’aiuto pubblico allo sviluppo (APS). “La crisi economica – sostengono le organizzazioni canadesi – non deve essere una scusa per i Paesi ricchi per ripetere errori del passato e perdere l’opportunità di lanciare un nuovo modello di sviluppo economico. La crisi combinata di economie-cibo-clima è lì a dimostrare la criticità dell’interdipendenza economica e la necessità di pensare globalmente quando si tratta di proporre soluzioni”.

Al G8 del 2010, quasi tutti i Grandi non potranno far altro che decidere come e quando, attraverso specifici piani e scadenze, onorare o meno gli impegni presi 5 anni prima a Gleeneagles. Ed ancora prima, sempre in Canada nel 2002 ² e a Genova nel 2001. Quasi tutti sono ancora lontani dal devolvere lo 0,7% del PIL all’aiuto allo sviluppo, target ribadito nel Monterrey Consensus del marzo 2002, ma definito già nel 1970 dalle Nazioni Unite ( International Development Strategy for the Second United Nations Development Decade, UN General Assembly Resolution 2626 (XXV), October 24, 1970, para. 43) su raccomandazione di una Commissione della Banca Mondiale del 1969, guidata dall’allora Primo Ministro canadese L.B. Pearson[4].

Riforma del sistema economico finanziario globale

L’impatto della crisi finanziaria globale sui paesi poveri è devastante. L’Africa sta già pagando un forte prezzo e dall’inizio della crisi alla fine di quest’anno si stima una perdita di 49 miliardi di USD, corrispondente a una caduta di circa il 13 % del PIL[5]. La situazione economica risente del rallentamento delle esportazioni e degli scambi sul mercato finanziario globale. Diminuiscono gli investimenti stranieri favorendo sia la svalutazione della valuta locale sia una crescita dei prezzi delle importazioni. Si riducono le rimesse dei lavoratori stranieri che lavorano nei paesi affetti dalla recessione economica e di conseguenza peggiorano le condizioni di vita di chi dipende dai familiari all’estero. Nel summit del 2010, i leaders del G8 avranno l’opportunità non solo di aumentare i sistemi di protezione sociale e introdurre migliori condizioni su prestiti e crediti di aiuto, ma anche di avviare una riforma dell’economia globale.

L’agenda della società civile canadese per il summit propone di rafforzare i sistemi pubblici, promuovere regole internazionali e politiche commerciali e finanziarie più eque, e varare misure in grado di mitigare gli effetti della crisi a livello globale. Non è più tollerabile un sistema di sviluppo globale con duplicazioni di interventi, verticalizzazioni e sovrapposizioni di iniziative[6].

Tra le iniziative suggerite per un recupero economico globale e sostenibile orientato verso la cosiddetta “low-carbon green economy” si evidenziano per la loro fattibilità:

1. Assistenza immediata ai paesi poveri alle prese con la crisi (donazioni ai paesi poveri in emergenza, senza condizioni e che rispettino le politiche locali – safety nets; protezione delle fasce deboli; rafforzamento di servizi essenziali).
2. Nuova iniziativa G8 per il debito (100% di cancellazione del debito per tutti i paesi poveri) che fronteggi l’impatto della tripla crisi (cibo, clima e finanza).
3. Progressiva transizione verso una economia sostenibile attraverso riduzione del rischio disoccupazione e supporto del potere d’acquisto delle fasce a basso reddito.
4. Sostegno dei meccanismi innovativi finanziari internazionali (tassa sui voli aerei già in uso in 13 paesi; “carbon tax” sulla emissione di CO2 dei paesi ricchi ed “inquinatori”; tassa sulle transazioni in valuta e di capitali finanziari).

Cambiamenti climatici ed ambientali

Nonostante gli scarsi progressi dopo la Conferenza sul Clima di Copenhagen del dicembre 2009, il Canada ritiene di poter influenzare positivamente quest’area critica, invitando i G8 a realizzare rapidamente alcune misure previste dall’accordo siglato in Conferenza. I Grandi dovranno ratificare gli accordi sul clima nelle loro legislazioni. Dal summit di Muskoka dovranno uscire i piani nazionali per le azioni di contenimento delle emissioni. Altre azioni importanti sui cambiamenti climatici dovranno includere adeguati finanziamenti ai paesi in via di sviluppo per ridurre le emissioni e proteggere le fasce vulnerabili. I paesi ricchi si erano già impegnati in promesse durante la convenzione UN sul clima del 1992. Occorre inoltre prevedere meccanismi anche finanziari per ridurre il rischio di catastrofi ambientali e per mitigare gli effetti dei conflitti sulla popolazione. In particolare il Canada ha dimostrato attenzione verso le proprie minoranze indigene (aborigeni canadesi) e nelle politiche sull’immigrazione, il loro accesso ai servizi in zone remote e la prevenzione dell’emarginazione attraverso idonei interventi legislativi riguardo alle First Nations ³ .

Conclusioni

Con l’Agenda per lo sviluppo globale delle organizzazioni della società civile canadese, si ribadiscono alcuni punti di sintesi che i Grandi farebbero bene a “tenere in conto”.

1. Contano i soldi. Senza un certo livello di finanziamento dei servizi sanitari non è possibile migliorare sensibilmente lo stato di salute delle popolazioni. Vi sono rimedi efficaci per la maggior parte delle malattie endemiche che sono alla portata delle tasche dei Paesi ricchi secondo le possibilità economiche del “nostro tempo”[7].
2. Contano il potere e l’assenza di potere (“powerlessness”). Per chi è privo di potere o è fragile nell’arena internazionale, prevalgono le “trappole dello sviluppo”: conflitti, risorse naturali sfruttate solo da pochi, mancanza di sbocco al mare, mancata capacitazione di individui e comunità, cattiva governance, che spiegano perché paesi poveri diventano sempre più poveri[8].
3. Conta a chi e come si rende conto (“accountability”). Si stigmatizza l’eccessiva moltiplicazione di attori che anziché risolvere i problemi, li complica.
4. Conta una nuova politica estera che metta la salute ai primi posti. Si è parlato di una diplomazia per la salute globale che si ispiri ai valori internazionali e alla cooperazione. Sono troppo diffuse le tensioni critiche che spingono invece verso una politica estera ancora troppo mercantilistica e guidata da interessi nazionali.
5. Contano, o conterebbero secondo i canadesi, le strategie nazionali di Salute Globale. Sull’esempio di quella del governo inglese per il 2008-2013 [9]. Si potrebbe puntare ad esempio a migliorare lo stato di salute con politiche di contrasto della povertà sui determinanti sociali ed attraverso una finanza ed un commercio più equi, liberi e trasparenti.
6. Conta infine, promuovere una responsabilità globale. Da esercitare nelle sedi opportune. Ma non servono, come si è visto, proclami e promesse.

Risorse

1. 16 ^th Canadian Conference on International Health: HEALTH EQUITY: OUR GLOBAL RESPONSIBILITY. 16e Conférence Canadienne sur la Santé Internationale: L’EQUITE’ EN SANTE’: NOTRE RESPONSABILITE’ A TOUS. Ottawa: October 25-28, 2009. 
2. 2010 Canadian G8 Civil Society Coordinating Committee. [PDF: 222 Kb]

Bibliografia

1. McLuhan, M. Understanding Media. (Gingko Press, 1964, 2003) p.6.
2. Harlap, Y. Road to global citizenship: an educator’s toolbook. Vancouver BC- Centre for Teaching and Academic Growth. Vancouver: University of British Columbia, 2008.
3. Anup Shah. Global Issue. Poverty facts and stats. Last Updated Sunday, March 28, 2010
4. What is the 0.7 pledge?
5. Where does it hurt? The impact of the financial crisis on developing countries. Action Aid, March 2009. [PDF: 133 Kb]
6. High-Level Consultation on the Financial and Economic Crisis and Global Health. Information Note/2009. Geneva:  WHO, 16 January 2009.
7. Sachs J.D.  The end of poverty. Economic Possibilities for Our Time. Penguin Book, 2005.
8. Collier P. The Bottom Billion. Why the Poorest Countries Are Failing and What Can Be Done About It. Oxford University Press, 2007.
9. Health is global. A UK Government strategy 2008-13. 

Note

Il finanziamento della salute globale è stimato pari a circa 21 miliardi di dollari nel 2007,quattro volte il livello del 1990 (5-6 miliardi di dollari)[6]. I budget degli APS destinati alla salute dei governi dei paesi che aderiscono al Development Assistance Committee (DAC) dell’OCSE [ii] sono la fonte principale di finanziamento della salute globale. Gli APS per la salute effettivamente erogati dai paesi DAC sono stati, nel 2006, 9,6 miliardi di dollari- corrispondenti a circa il 10% degli APS totali. Sembra esserci, tuttavia, una differenza fra le risorse impegnate/promesse (circa 13,6 miliardi di dollari nel 2006) e quelle effettivamente erogate[5]. Anche gli APS dei paesi non appartenenti al DAC sono in crescita, ma non sono disponibili informazioni certe riguardo il loro ammontare complessivo. La quota del finanziamento della salute globale gestita dalle agenzie bilaterali dei governi dei paesi donatori è, tuttavia, diminuita dal 46,9% del 1990 al 34% nel 2007[6]. Inoltre, rimane molto bassa la quota degli APS per la salute fatta confluire nel budget governativo dei paesi poveri per la sanità attraverso il General Budget Support (solo il 6,4% nel periodo 2002-2006 ) e i programmi settoriali (Sector Wide Approach, SWAp) (nel periodo 2002-2006 il 7,7% degli APS per la salute) nonostante vi sia un ampio consenso sull’efficacia di queste modalità di APS[6,7].
Le altre fonti di finanziamento della salute globale sono le fondazioni private, il cui ruolo è cresciuto negli ultimi anni, le aziende private e le donazioni dei cittadini. La fondazione Bill e Melinda Gates ha approvato, nel 2006, 195 grant per progetti di salute globale per una valore monetario di circa 2,25 miliardi di dollari[5]. Nel 2007 la fondazione ha finanziato il 3,9% degli APS per la salute, contribuendo a fare aumentare la quota del settore privato nel finanziamento della salute globale dal 19% nel 1998 al 26,7% nel 2007[6].

La Banca Mondiale e la Commissione Europea sono le principali organizzazioni internazionali intergovernative che canalizzano APS per la salute. La Banca Mondiale eroga grant e prestiti, attraverso l’International Development Association (IDA); nel 2006 quelli inerenti alla salute globale sono stati 800 milioni di dollari. La Commissione Europea nel 2006 ha erogato 580 milioni di dollari per i programmi relativi a salute e popolazione[5]. La percentuale degli APS per la salute canalizzata dalla Banca Mondiale e dalle banche di sviluppo regionali è tuttavia diminuita, rappresentando nel 2007 il 7,2% del totale rispetto al 21,7% del 1990. Anche quella canalizzata dalle agenzie dell’ONU è diminuita dal 32,3% del 1990 al 14% del 2007[6].

I partnernariati globali per la salute gestiscono una quota crescente delle risorse finanziarie per la salute globale. I principali sono il Fondo Globale per la Tubercolosi, l’AIDS e la Malaria (Fondo Globale) e la Global Alliance for Vaccines Immunization (GAVI). Il budget del Fondo Globale ha raggiunto i 3,15 miliardi di dollari nel 2007, mentre le erogazioni sono state 2,71 miliardi di dollari. GAVI ha erogato, nel 2006, 563,05 milioni di dollari[5]. La percentuale degli APS per la salute del Fondo Globale e di GAVI nel 2007 è arrivata all’8,2% e al 4,2% rispettivamente[6]. La maggior parte dei fondi di queste istituzioni proviene dai governi dei paesi donatori, mentre quelli privati sono limitati.

Altri due partenariati globali importanti sono l’Affordable Medicines Facility for Malaria (AMFm) e UNITAID. La AMFs è stata creata nel 2008, per favorire l’acquisto dei nuovi farmaci per la malaria a base di artemisinina, con un budget stimato di 1,5-1,9 miliardi di dollari per 5 anni. UNITAID è stato creato per erogare finanziamenti per l’acquisto di farmaci e materiali diagnostici per l’HIV/AIDS, la malaria e la Tubercolosi. Il budget annuale di UNITAID nel 2006/2007 è stato di 148 milioni di dollari, ma dovrebbe aumentare fino a 500 milioni di dollari nei prossimi anni. Mentre la maggior parte dei finanziamenti per la AMFm dovrebbero provenire dagli APS, UNITAID è, invece, finanziata per l’82% da una tassa sui biglietti aerei[5].

Contrariamente al Fondo Globale e a GAVI, la maggior parte dei partenariati globali non sono agenzie di finanziamento ma di implementazione di attività e progetti. Basti citare Stop TB, Medicines for Malaria Venture (MMV), ed altre ancora ideate per sviluppare nuovi farmaci o vaccini. I partenariati globali sono, in genere, finanziati dagli APS dei governi dei paesi ricchi, dalla filantropia privata, dai contributi privati individuali e con donazioni in kind.

Le ONG internazionali sono fra i principali gestori di finanziamenti per la salute globale. Nel 2006 hanno ricevuto quasi il 25% degli APS per la salute[6], ed alcune ONG hanno raggiunto dimensioni enormi – e.g. i budget del 2007 di Save the Children US e UK sono stati di US$361,2 e 280 milioni di dollari rispettivamente, quello di Care International US e Oxfam UK di 608 e 426,5 milioni di dollari, mentre e quello di MSF international è stato di circa 700 milioni di dollari (nel 2006). In Europa, la maggior parte dei fondi gestiti dalle ONG provengono da donazioni di privati cittadini, mentre negli Stati Uniti anche i programmi pubblici erogano finanziamenti significativi attraverso le ONG. Le ONG ricevono finanziamenti anche dalle fondazioni private, soprattutto quelle statunitensi. Ad esempio, PATH, una ONG americana, ha ricevuto numerosi grant dalla fondazione Bill e Melinda Gates per un totale, nel periodo fra il 1999 e il 2007, di 824 milioni di dollari[5].

Le principali agenzie multilaterali che usufruiscono dei finanziamenti per la salute globale sono l’OMS, l’UNICEF, e UNAIDS. L’OMS ha un budget di circa 4,2 miliardi di dollari per il biennio 2008/2009, l’UNICEF di 3,3 miliardi di dollari per il 2007 (ma non è utilizzato solo per la salute), mentre nel 2006/2007 UNAIDS ha speso 292 milioni di dollari[5]. Queste agenzie sono finanziate dai governi e, sempre di più, da contributi volontari. Nel biennio 2006/2007, ad esempio, i contributi volontari sono stati il 72% del budget dell’OMS. La fondazione Bill e Melinda Gates è diventato il terzo finanziatore per dimensione dell’OMS stessa (dato riferito al 2006), mentre il 28,8% del budget dell’UNICEF è finanziato da contributi privati (principalmente raccolti dai comitati nazionali) e da fondazioni e partenariati globali (e.g. nel 2007 GAVI ha erogato 47,8 milioni di dollari, mentre il Fondo Globale 12,3 milioni di dollari).

Una quota importante del finanziamento della salute globale è rappresentata da donazioni di farmaci o altri beni, dalle spese per l’assistenza tecnica e per la ricerca, nonché dai costi amministrativi. Nel periodo dal 2002 al 2006, più del 40% degli APS per la salute dei paesi DAC è stato speso in cooperazione tecnica – assistenza tecnica che include sia le attività di sviluppo delle risorse umane a livello locale, stipendi inclusi, sia la consulenza.

I finanziamenti per l’HIV/AIDS hanno assorbito buona parte dei finanziamenti aggiuntivi degli ultimi anni e, nel 2007, sono arrivati al 23,1% del totale, mentre quelli per la Tubercolosi sono il 3,2% e quelli per la Malaria il 3,5%.

Gli Stati Uniti sono il maggiore finanziatore della salute globale in valori assoluti, seguiti dal Regno Unito, mentre in proporzione alla dimensione delle loro economie, i paesi che finanziano maggiormente la salute globale, in base ai dati degli APS del 2007, sono la Svezia (0,24% del PIL), il Lussemburgo (0,15% del PIL), la Norvegia (0,14% del PIL), l’Irlanda (0,10% del PIL) e gli Stati Uniti (0,08% del PIL)[6].
I pochi dati disponibili a livello di paese beneficiario, mostrano una correlazione positiva fra i finanziamenti per la salute globale e burden of disease, ma anche un’ampia variabilità nei livelli di finanziamento a pari livello di bisogno. La relazione fra finanziamenti per la salute globale e PIL pro capite è debole, con ampia variabilità anche in questo caso.

L’aumento dei finanziamenti per la salute globale registrato negli ultimi anni, è andato, quindi, di pari passo con la proliferazione del numero degli attori impegnati nella salute globale stessa e delle attività finanziate. Inoltre, la proporzione degli APS per la salute canalizzata attraverso le agenzie dell’ONU e le banche per lo sviluppo è diminuita, mentre è aumentata quella dei partnerariati globali (soprattutto Fondo Globale e GAVI) e delle ONG. Nell’attuale sistema di finanziamento della salute globale, le agenzie dell’ONU, in primis l’OMS, devono competere, per ottenere una parte significativa dei finanziamenti, con i paesi poveri, con le ONG e con tutte le altre organizzazioni impegnate nella promozione della salute globale, poiché la loro sopravvivenza dipende sempre di più dai contributi volontari. Ciò rischia di compromettere la loro capacità di mantenere il ruolo di intermediazione fra la comunità scientifica e tecnica da un lato e i governi dei paesi poveri dall’altro[5].

Il finanziamento della salute globale risulta, quindi, frammentato e competitivo, con conseguenti difficoltà per il coordinamento e l’accountability dei vari attori coinvolti.

Nonostante la notevole crescita dei finanziamenti per la salute globale degli ultimi anni (precedenti alla crisi finanziaria), tali risorse sono ancora notevolmente inferiori rispetto ai bisogni.
I paesi poveri spendono circa 25 dollari pro capite per la salute, di cui 10 provengono da pagamenti out of pocket e soltanto 6 dagli APS.
Secondo la high level Taskforce on Innovative International Financing for Health Systems, per raggiungere gli obiettivi del millennio entro il 2015, sarebbero necessari 36-45 miliardi di dollari in più all’anno[8].

Note

i. Per “finanziamenti per salute globale” si intendono i finanziamenti esterni canalizzati verso il settore sanitario dei paesi a basso e medio reddito per affrontare i bisogni sanitari.

ii. L’OCSE gestisce la maggior parte delle questioni legate alla cooperazione con i Paesi in via di sviluppo, inclusa la gestione degli APS, attraverso il Development Assistance Committee (DAC), di cui fanno parte 22 dei suoi 30 membri – Australia, Austria, Canada, Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Irlanda, Italia, Giappone, Lussemburgo, Olanda, Nuova Zelanda, Norvegia, Portogallo, Spagna, Svezia, Svizzera, Regno Unito, Stati Uniti d’america – e della Commissione Europea.

Bibliografia

1. Eiserman E Fossum D. The challenges of creating a global health resource tracking system. Santa Monica: Rand Corporation, 2005.
2. Global Health Resource Tracking Working Group. Following the money in global health. Center for Global Development, 2005 [PDF: 25 Kb]
3. Levine R Blumer K. Gaps and missing links: what do we know about resources in global health? Paper presented at Forum 8, Mexico City, November 2004. Center for Global Development.
4. Powell-Jackson T Mills A. A review of health resource tracking in developing countries. Health Policy Plan 2007;22:353-62.
5. McCoy D Chand S Sridhar D. Global health funding:how much, where it comes from and where it goes. Health Policy and Planning 2009;24:407-417.
6. Ravishankar N Gubbins P Cooley RJ Leach-Kemon K Michaud CM Jamison DT Murray CJL. Financing of global health: tracking development assistance for health from 1990 to 2007. Lancet 2009;373 2113–24.
7. Piva P Dodd R. Where did all aid go? An in-depth analysis of increased health aid flows over the past 10 years. Bull World Health Organ 2009;87:939-939.
8. Mills A. Taskforce on Innovative International Financing for Health Systems. 2009. More Money for Health and more Health for Money.
9. Kates J Morrison JS Lief E. Global health funding: a glass half full? Lancet 2006; 368:187–88.

Non si tratta di un processo di morte, più o meno lenta, ma di un inevitabile, profondo cambiamento. Nel 2008, gli Aiuti Ufficiali allo Sviluppo hanno raggiunto il loro massimo storico di 119,8 miliardi di dollari.

Il mondo degli AUS è attraversato da tre “rivoluzioni” riguardanti: 1) i suoi obiettivi, 2) i suoi attori e 3) i suoi strumenti. Nel corso della Guerra Fredda gli aiuti allo sviluppo pur non escludendo obiettivi più alti, come giustizia sociale, equità, solidarietà, rispondevano ad una logica prevalentemente geopolitica. Caduto il muro di Berlino, secondo gli autori, gli aiuti si sono incentrati maggiormente sugli individui e sulla qualità della loro vita piuttosto che sulla crescita e la stabilizzazione economica. Per la verità, già negli anni ’70 si era manifestata notevole attenzione alle “necessità di base” (basic needs) di individui e famiglie e la Banca Mondiale aveva parlato di “lotta alla povertà”. Negli anni ’80 il pendolo aveva nuovamente focalizzato l’attenzione su obiettivi macro-economici. Negli ultimi anni sono aumentati gli aiuti diretti ai settori sociali, sono diminuiti quelli destinati alle infrastrutture e all’agricoltura ed è cresciuta l’importanza dei contributi di privati e fondazioni. L’inizio del nuovo secolo, con l’intensificarsi del terrorismo internazionale, l’acuirsi del pericolo di pandemie, l’aumento della migrazione internazionale, il verificarsi di crisi alimentari e finanziarie di portata mondiale, ha generato una maggiore consapevolezza della interdipendenza globale. Queste nuove sfide non hanno sostituito quelle preesistenti della povertà, del sottosviluppo, delle ineguaglianze. Si sono aggiunte ad esse. A causa di queste complesse trasformazioni, gli aiuti allo sviluppo, nella prima delle tre rivoluzioni che li hanno cambiati e li stanno cambiando, si sono visti assegnare, più o meno esplicitamente, tre obiettivi principali, distinti ma strettamente legati:

1. accelerare la crescita economica dei paesi poveri;
2. promuovere lo sviluppo umano (riassunto negli Obiettivi di Sviluppo del Millennio);
3. assicurare la salvaguardia di beni globali di interesse pubblico quali, pace, sicurezza, salute, ambiente.

La seconda rivoluzione è costituita dall’aumento vertiginoso degli attori coinvolti. Le statistiche ufficiali più spesso utilizzate (come quella sopra citata sull’ammontare degli aiuti nel 2008) continuano a considerare quasi esclusivamente i contributi dei 22 stati membri del DAC (l’organo che si occupa degli aiuti nell’ambito dell’OECD -Organization for Economic Cooperation and Development-). In realtà, negli ultimi 10 – 15 anni, l’importanza dei contributi finanziari di altri stati e di entità non statali è aumentata in modo considerevole. Secondo l’International Development Association (IDA, braccio della Banca Mondiale deputato all’erogazione di prestiti agevolati ai paesi con reddito inferiore ai 965 dollari annui pro capite) gli aiuti dei paesi non DAC ma appartenenti all’OECD ammontavano, nel 2005, a circa un miliardo di dollari e potrebbero raddoppiare entro il 2010. Gli aiuti forniti da paesi non appartenenti all’OECD, come Arabia Saudita, Brasile, Cina, Federazione Russa, India, ecc. sono stati pari a cinque miliardi di dollari nel 2005, circa il triplo della cifra erogata nel 2001[4]. Grandi ONG come Care, OXFAM, Save the Children, hanno bilanci annuali che variano fra i 700 e gli 800 milioni di dollari. Fondazioni come la Bill & Melinda Gates, Clinton, Soros, erogano miliardi di dollari ogni anno. Si stima che, nel 2005 i fondi destinati agli aiuti dai privati siano stati circa 14,7 miliardi di dollari, più del doppio della stessa cifra stimata nel 2001[4].

Non sono aumentati solo i finanziatori ma, anche, gli intermediari. I Fondi Speciali e le Organizzazioni delle Nazioni Unite che si occupano di “sviluppo” sono una settantina; le cosiddette “Global Health Partnerships” come GAVI, GFATM, Stop TB, ecc. sono circa un centinaio[5]. Come giustamente fanno notare gli Autori, nuove istituzioni legate, in vario modo, allo “sviluppo”, nascono ogni anno. Ma sono ben rare quelle che muoiono. Infine, numerose multinazionali, dalle case farmaceutiche alle compagnie petrolifere, destinano, sempre più spesso, una parte dei loro fondi ad attività “filantropiche” con l’intento di migliorare la loro immagine pubblica (miglioramento necessario per mantenere e incrementare i loro affari).

Il numero degli attori è aumentato anche nei paesi riceventi, con l’importanza sempre maggiore assunta dai Governi Locali nell’ambito delle diffuse politiche di decentralizzazione. Questa proliferazione non ha portato solo aspetti negativi (come la frammentazione delle attività, il loro mancato coordinamento e il peso burocratico enorme per i paesi riceventi). Secondo gli Autori, essa ha anche portato ad innovazioni positive. In ogni caso, essi affermano, “il genio non rientrerà nella bottiglia”. La necvesaria ricerca di coerenza e politiche comuni potrà essere trovata solo attraverso quelle che essi chiamano, con un termine molto evocativo, “azioni ipercollettive” e non certo attraverso “imposizioni” da parte dei paesi più ricchi e potenti, da soli o in gruppo (per esempio nel G 8, o nel G 20).

La terza rivoluzione nel mondo degli aiuti, strettamente legata alla seconda (il proliferare degli attori) è costituita dal proliferare di nuovi sistemi di finanziamento. Si va dalla sovrattassa sui biglietti aerei a meccanismi assicurativi, da contributi estratti dai mercati finanziari, ad innovativi meccanismi di prestito (come i “prestiti contro-ciclici” la cui restituzione è condizionata dal permanere delle esportazioni dei paesi riceventi al di sopra di un determinato livello critico). Molti governi locali destinano agli aiuti di una parte delle tasse che percepiscono, come nel caso della “tassa Oudin-Santini” in Francia. Grazie ad essa, una parte delle tasse pagate dai cittadini francesi per acqua e igiene ambientale finanzia progetti idrici e di igiene ambientale in paesi poveri (circa otto milioni di Euro nel 2005). Simili iniziative, assieme alle esenzioni fiscali legate a donazioni destinate agli aiuti, rendono più tenue il confine fra solidarietà pubblica e privata.

Gli Autori continuano la loro analisi elencando tre “peccati fatali” del sistema degli aiuti che non misura i propri risultati ma le proprie spese (e, anche queste, in modo non soddisfaciente).

Il primo “peccato” è che si contabilizza troppo. Vale a dire, si comprendono sotto la voce “aiuti allo sviluppo” non solo gli “aiuti veri” che effettivamente contribuiscono allo “sviluppo” , ma, anche, gli “aiuti falsi”, vale a dire, spese che ben poco hanno a che fare con lo sviluppo stesso. Si va dalle spese amministrative nella gestione degli aiuti al condono di debiti che non sarebbero mai stati pagati, dai fondi spesi per rifugiati che vivono nei paesi donatori a quelli spesi per studenti di paesi poveri che, terminati gli studi, si stabiliscono nei paesi donatori. Nel 2006 Action Aid aveva fatto una distinzione simile, parlando di “aiuti reali” ed “aiuti fantasma” e affermando che, in base ad un suo studio, nel 2004, circa 37 miliardi di dollari, che costituivano il 47% dei fondi stanziati dai paesi DAC per gli aiuti allo sviluppo, erano “aiuti fantasma”[6].

Il secondo “peccato” è che si contabilizza troppo poco. Il punto, qui, è che, come già detto, le statistiche ufficiali considerano unicamente i fondi destinati agli aiuti dai 22 paesi appartenenti al DAC, trascurando tutte le fonti sopra citate e altre ancora (come, ad esempio, le esenzioni fiscali per attività legate allo sviluppo).

Il terzo peccato e che si misurano le cose sbagliate. Vale a dire, ci si concentra troppo sui fondi spesi e troppo poco sui risultati ottenuti.

Non è la prima volta che questi tre “peccati” vengono evidenziati. Gli Autori non hanno torto ad evidenziarli nuovamente ma, a loro volta, a nostro parere, commettono due “peccati”. Il primo è quello di non riconoscere la difficoltà di “misurare” ciò che, fino ad ora, è solamente “stimato”. Molti dei nuovi donatori, come i Paesi Arabi, la Cina, la Federazione Russa, non rivelano in modo trasparente quanto destinano agli aiuti e con quali modalità. I flussi finanziari privati seguono, spesso, canali informali che non si prestano a calcoli affidabili. Infine, non è sempre possibile, ed è sempre difficile, legare in modo inequivoco eventuali miglioramenti nello “sviluppo umano” a fondi destinati a promuoverlo. Questo non significa che non si debba tentare di farlo e di farlo bene. Significa che occorre riconopscere e consapevolmente accettare alti livelli di approssimazione.

E qui veniamo al secondo peccato degli Autori, che accennano in modo molto affrettato, in una nota a piè di pagina, ad uno sforzo significativo fatto, negli ultimi anni, per quantificare concetti difficilmente quantificabili. Si tratta dell’Indice di Impegno per lo Sviluppo (Commitment to Development Index, CDI)  elaborato dal Centre for Global Development. Il CDI analizza la “coerenza politica”, legata allo sviluppo, di 22 paesi ricchi. Ciò è fatto analizzando le loro politiche e i loro comportamenti in sette aree diverse. Gli aiuti allo sviluppo, valutati per quantità e per qualità, sono solo una delle sette aree studiate. Le altre sei, ad essi legate direttamente e indirettamente, sono: commercio internazionale, investimenti, immigrazione, salvaguardia ambientale, sicurezza globale, ricerca e diffusione di nuove tecnologie. L’edizione del 2009 del CDI studia 21 dei 22 paesi appartenenti al DAC più la Corea del Sud. L’Italia figura al quartultimo posto, seguita da Svizzera, Giappone e Corea del Sud[7].

Il documento suggerisce di abbandonare la dizione “Aiuti Ufficiali allo Sviluppo” (ODA, nell’acronimo inglese, da Official Development Assistance) per adottare quella, che ritengono più appropriata e calzante, di “Global Policy Finance” (GPF). Secondo questa accezione, gli AUS sono un modo di finanziare “politiche internazionali di pubblico interesse”. Queste ultime sono definite come “azioni di portata internazionale con obiettivi di pubblico interesse largamente condivisi”. Inoltre, inevitabilmente, esortano a correggere i peccati “fatali” sopra elencati e suggeriscono di farlo, coinvolgendo governi ed istituzioni pubbliche e private, incluso il sistema delle Nazioni Unite e le Istituzioni di Bretton Woods, tramite la negoziazione, unico strumento disponibile per una “azione ipercollettiva”.

Gli Autori chiudono con un post-scriptum nel quale chiariscono che cosa “non” hanno inteso scrivere e provano a fugare possibili malintesi dovuti al loro linguaggio “affrettato e goffo”. Questa manifestazione di modestia conferma, se ce ne fosse bisogno, la difficoltà di trattare temi tanto complessi. Indipendentemente dai possibili malintesi, il documento presenta un’analisi utile, stimolante ed interessante anche se, forse, meno originale di quanto gli Autori non sembrino pensare. Ci pare che scivoli nell’utopia quando prospetta la possibilità di una coordinata “azione ipercollettiva”. Temiamo che l’universo degli aiuti allo sviluppo continuerà a somigliare più al disordinato movimento browniano di tante molecole separate che ad un sistema propriamente detto.

Bibliografia

1. Center for Global Development, About CGD. Consultato il 4 dicembre 2009.
2. Center for Global Development. The end of ODA: death and rebirth of a global public policy. Severino JM, Ray O, Washington, 2009. 
3. Organization for Economic Cooperation and Development, Development aid at its highest level ever in 2008. Consultato il 4 dicembre 2009. 
4. International Development Association, Aid architecture, an overview of the main trends in official development assistance flows. Washington, 2007.
5. Caines K. Key evidence from major studies of selected global health partnerships. Studio preparato per l’ High-Level Forum on the Health MDGs, Gruppo di Lavoro sulle Global Health Initiatives and Partnerships. DFID Health Resource Centre: Londra, 2005.
6. Action Aid International. Real Aid, making technical assistance work, 2006.
7. Center for Global Development. Commitment to Development Index 2009. Consultato il 4 dicembre 2009.

La nuova enciclica papale prende in esame temi di notevole rilevanza per gli operatori dello sviluppo, sia per gli aspetti economici e politici (compresa la proposta di un nuovo assetto del sistema delle Nazioni Unite basato sui principi di sussidiarietà e solidarietà), sia per la riflessione etica ed epistemologica (il primato del bene sul giusto e sul vero, dei Francescani sui Domenicani).

Quid est veritas? Le parole di Pilato pesano come una maledizione sulla cultura occidentale, che del problema della verità ha fatto la sua più grande questione irrisolta.

Ai nostri giorni, segnati dall’incertezza, dal pluralismo culturale e dal ripensamento sul mondo, una domanda cruciale si affaccia: qual è la vita necessaria, quando la verità sembra non esserlo più?[1] Come se l’interesse per le verità astratte stia lasciando il campo alla ricerca di valori etici sotto forma di pratiche sociali di vita: i giovani oggi sono più interessati all’Africa che non alla Luna.

La recente pubblicazione dell’enciclica di Papa Benedetto XVI Caritas in Veritate ripropone la questione nei termini dell’indissolubilità della dimensione teorica della verità dall’esercizio della carità.
La carità, “amore ricevuto e donato”, supera la giustizia completandola nella logica del dono e del perdono e si adopera per il bene comune, legato al vivere sociale delle persone. Questi valori riguardano la comunità dei popoli e delle nazioni e conducono allo sviluppo umano integrale, in linea con l’intuizione montiniana contenuta nella Populorum progressio[2].

L’enciclica, sin dal titolo, propugna una visione multidimensionale dello sviluppo che non corrisponde alla sola crescita economica e non è indifferente all’equità nella distribuzione delle ricchezze. L’obiettivo, già espresso nella citata lettera di Paolo VI, è quello di far uscire i popoli dalla fame, dalla miseria, dalle malattie endemiche e dall’analfabetismo: uno sviluppo tale da produrre una crescita “sostenibile” ed “estensibile a tutti”, realizzata nell’indipendenza e nella libertà. Questa prospettiva, in assenza di ricette universalmente valide, chiama i popoli a essere “artefici del proprio destino” (espressione corrispondente a democratic ownership) e a liberarsi da dipendenze esterne, inclusa quella degli stessi aiuti internazionali allo sviluppo [vedi post Materia: La dipendenza dall’aiuto allo sviluppo: un’exit strategy che viene dal Sud].

Forte è l’appello contro le sistemiche e crescenti diseguaglianze sia tra gruppi sociali di uno stesso Paese che tra Paesi ricchi e poveri, e per la redistribuzione del reddito. La richiesta di una globalizzazione dal volto umano prende in esame alcuni problemi posti dal commercio internazionale a svantaggio dei Paesi poveri, anche se non si fa cenno al fenomeno del dumping dei prodotti agricoli su questi mercati e al ruolo dell’industria bellica. Esplicito è invece il richiamo a “forme eccessive di protezione della conoscenza […] mediante un utilizzo troppo rigido del diritto di proprietà intellettuale, specialmente in campo sanitario”.
La proposta è per una nuova e approfondita riflessione sul senso dell’economia e dei suoi fini, come anche per una valutazione del processo storico della decolonizzazione. Il principio della gratuità e del dono, espressioni di carità e fraternità, deve trovare posto all’interno dei normali processi economici, non prevaricati dalla logica mercantile bensì finalizzati al perseguimento del bene comune.

L’urgenza di una riforma sia dell’architettura economico-finanziaria internazionale che della stessa ONU è ritenuta ineludibile per promuovere un nuovo ordinamento politico, giuridico ed economico orientato allo sviluppo solidale e per realizzare lo sviluppo umano integrale ispirato ai valori della carità nella verità: una governance globale poliarchica, basata cioè su una pluralità di centri di potere, e di tipo sussidiario, per consentire a ciascun gruppo sociale di esprimere il proprio potenziale utilizzando risorse proprie; un sistema di regole in grado di farsi carico e di gestire il governo dell’economia mondiale, realizzare il disarmo integrale, assicurare la sicurezza alimentare e la pace, proteggere l’ambiente e regolamentare i flussi migratori.

L’Enciclica propone dunque una rifondazione dell’economia in senso solidale, con il ritorno all’“economia civile” e al principio di reciprocità che ne è alla base – chiosa il prof. Stefano Zamagni che ha fatto parte del gruppo di lavoro redazionale. Con l’aggiunta di tre proposte concrete: affiancare al Consiglio di Sicurezza dell’ONU un organismo che si occupi di acqua, cibo e sanità (che avrebbe potuto evitare la crisi alimentare del 2008 da speculazione sulle granaglie) e due agenzie transnazionali dedicate alle migrazioni e all’ambiente (“Finora abbiamo solo l’Organizzazione Mondiale del Commercio – dice Zamagni – il che vuol dire che le merci contano più dell’uomo”[3]); e affiancare all’ONU un consesso formato da società civile, ONG, fondazioni e Chiese, per governare i processi.

Al di là della sua portata sociale, l’enciclica riafferma il primato etico e salvifico della carità sulla verità, sin dalla sequenza dei termini nel titolo, nel solco dell’insegnamento di San Paolo (Prima Lettera ai Corinti 13, 1-3): “Quand’anche io parlassi le lingue degli uomini e degli Angeli, se non ho la carità, io sono un bronzo che suona o un cembalo che squilla. Di più, avessi pure il dono della profezia, e conoscessi tutti i misteri e tutta la scienza, e avessi una fede tale da trasportar le montagne, se non ho la carità, io sono un niente. Anzi se distribuissi tutti i miei beni ai poveri, e dessi il mio corpo ad essere bruciato, se non ho la carità, tutto questo non mi giova a nulla”. In altri termini, l’amore caritativo verso il prossimo diventa il vero banco di prova di una piena adesione al dettato evangelico.
Sui nessi esistenti tra verità e carità è tornato recentemente Gianni Vattimo[4]. Prendendo atto della frammentazione delle verità, su un terreno di apertura laica, il filosofo cita un altro brano di San Paolo (“veritatem facientes in caritate”, in Efesini 4, 16) e propone la carità come presupposto per costruire un orizzonte di condivisione comunitaria improntata a un’etica della finitezza, che muove dal rispetto per l’altro e dal riconoscimento consapevole dei limiti comuni.

Insomma, viene prima l’amore della verità o la verità dell’amore? Racconta Zamagni un significativo retroscena nella scelta del titolo dell’Enciclica: Caritas in veritate o piuttosto Veritas in caritate? È stato lo stesso Pontefice a preferire la prima formulazione, scartando l’impostazione platonica per sottolineare il primato del bene sul vero.
In ogni caso, che la si consideri imperativo etico rispetto alla verità rivelata, come sottolinea l’enciclica, o presupposto necessario per la costruzione di valori condivisi, la carità assurge a dimensione esistenziale ed etico-sociale, terreno comune per la convivenza civile e per nuove prospettive in ambito politico ed economico.

Risorsa

Lettera Enciclica Caritas in Veritate del Sommo Pontefice Benedetto XVI ai Vescovi, ai Presbiteri e ai Diaconi, alle persone consacrate, ai fedeli laici, e a tutti gli uomini di buona volontà, sullo sviluppo umano integrale nella carità e nella verità.

Bibliografia

1. Foucault M. Il coraggio della verità. Lettera internazionale 2009; 100: 2-5.
2. Tornielli A. Paolo VI. L’audacia di un Papa. Milano: Mondadori, 2009.
3. Intervista a Stefano Zamagni. “Altro che Marx, la sua è vera rivoluzione”. Famiglia Cristiana online n. 28, 12 -7-2009.
4. Vattimo G. Addio alla verità. Roma: Meltemi, 2009.

Smarcandosi dalle impostazione selettive che hanno caratterizzato i summit precedenti, il G8 dell’Aquila ha preso impegni rilevanti per la salute globale, in una prospettiva olistica e comprensiva che prevede il rafforzamento dei sistemi sanitari. Ma in assenza di un piano di finanziamento, i risultati del G8 rischiano di rimanere solo promesse e un esercizio di buone intenzioni. 

Nel 2001, prima ancora che il G8 di Genova lanciasse il Fondo Globale per la lotta all’AIDS, la tubercolosi e la malaria, diverse voci si erano levate per chiedere ai donatori di “sostenere i sistemi sanitari africani e non esacerbare il loro collasso”. Il rapporto presentato da alcune ONG all’Assemblea Mondiale della Sanità precedente il Summit di Genova raccomandava di tenere conto delle lezioni del passato prima di impegnarsi con nuovi fondi. Secondo Regina Keith, di Save the Children UK, il collasso dei sistemi sanitari africani era la conseguenza delle riforme economiche e sanitarie imposte a quei paesi e di “programmi diretti dai donatori e centrati su specifiche malattie, piuttosto che su di un approccio olistico per lo sviluppo di servizi e risorse”. Secondo la Keith “la sanità di base deve essere vista come un diritto umano, non un investimento per la crescita economica”.[1]

Eliminazione di ticket e costi diretti per i pazienti; meccanismi di finanziamento dei sistemi sanitari fondati su ampie basi contributive (pooling del rischio); miglioramento delle condizioni di lavoro e della formazione degli operatori sanitari; integrazione dei servizi e approccio intersettoriale per la salute, erano le altre raccomandazioni contenute in quel rapporto.[2]

E’ interessante ricordare che i primi documenti relativi alla formulazione dell’agenda “salute” del summit trasmessi ai partner dalla presidenza italiana del G8 tenevano conto in buona parte di considerazioni analoghe a quelle del citato rapporto. I termini di riferimento proposti dalla Presidenza italiana a gennaio 2001, indicavano che “l’accesso a un appropriato sistema di servizi di salute appare come la questione centrale. In particolare, la necessità di un approccio integrato allo sviluppo che dia priorità al miglioramento delle condizioni di vita delle popolazioni”.
Si insisteva sulla necessità del coordinamento di tutti gli attori a sostegno e nel contesto di strategie e piani nazionali dei paesi beneficiari. Si sosteneva la necessità di misurare i risultati non solo attraverso la vigilanza delle più importanti malattie infettive (quali AIDS, tubercolosi e malaria), ma anche di altre condizioni quali la mortalità materna, le malattie infantili e in generale quelle legate alla povertà, ivi incluse le malattie mentali e le disabilità; infine veniva riproposto il tema dell’accesso ai farmaci essenziali, per assicurare che nessun paese potesse fallire nel raggiungimento dei suoi obiettivi di salute per loro mancanza, individuando come opzioni in tal senso l’adozione di “prezzi differenziati” (secondo il potere di acquisto dei paesi) e lo sviluppo della capacità produttive locali nei paesi in via di sviluppo.[3]

Complessi equilibri interni all’amministrazione italiana e tra i partner del G8 ricondussero l’agenda salute di Genova al solo Fondo Globale. Anche quando – a marzo 2001 – l’idea di un Fondo Globale (emersa dall’incontro dei ministri economici del G7) fu esaminata dal gruppo di esperti sanitari del G8, questi si trovarono d’accordo sul fatto che non vi fosse alcuna necessità di costituire nuove strutture “piuttosto dovrebbero essere potenziate quelle esistenti” esplorando meccanismi “che consentano di ricondurre le iniziative sanitarie sotto un quadro comune”.[4]

Anche a livello politico non c’era accordo sul senso della nuova iniziativa e la sua struttura. Alcuni hanno sostenuto che l’Italia e altri fossero schierati contro la posizione degli Stati Uniti e di quanti non volevano che il Fondo Globale fosse gestito dalle Nazioni Unite o dalla Banca Mondiale.[5]

In effetti la prima proposta italiana parlava di un Fondo fiduciario Globale per l’Assistenza Sanitaria (The Genoa Trust Fund for Health Care) amministrato dalla Banca Mondiale.

Alcuni autori hanno addirittura sostenuto che uno dei propositi di alcuni promotori delle Partnership Pubblico-Privato fosse proprio quello di “debilitare il ruolo di policy-making del Sistema delle Nazioni Unite”.[6]

All’epoca, però, lo stesso Segretario Generale delle Nazioni Unite, Kofi Annan, era un fervente sostenitore della necessità di un Fondo Globale esterno al sistema, ritenendo ciò indispensabile per attrarre nuove risorse[7] e anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità, sotto la direzione della dott.ssa Brundtland aveva entusiasticamente sposato la promozione di iniziative “verticali” dirette al controllo di singole malattie costituendo per ciascuna di esse delle Partnership Globali Pubblico-Privato,[8] senza interrogarsi sulle conseguenze di una prevedibile accresciuta dipendenza della sua organizzazione da fondi privati.[9]

Il modello che influenzò anche il G8 e quindi la costituzione del Fondo Globale era quello del GAVI, l’alleanza globale sui vaccini e le immunizzazioni, che aveva attirato non poche critiche,
[10,11,12,13]ma che godeva del non trascurabile vantaggio di avere nel mecenate Bill Gates il suo principale sostenitore.[14]

Così, al G8 di Genova fu varato un nuovo mostro istituzionale: il Fondo Globale per la lotta all’HIV-Aids, la tubercolosi e la malaria. Verticale, in contrasto con le dinamiche di armonizzazione e allineamento che già si stavano proponendo a livello paese e che si sarebbero poi consolidate come strategie e impegni dei donatori con le Dichiarazioni di Roma (2003) e di Parigi (2005) e il Piano di azione di Accra (2008) in ambito OCSE, il Fondo Globale non considerava i veri problemi e le iniquità alla base delle condizioni di salute nei paesi poveri.[15]
Contribuiva all’ulteriore frammentazione dei sistemi nazionali, con gestione e procedure parallele, senza contare i notevoli dubbi che sollevava in tema di governance, rappresentanza, trasparenza e competenza.[16]
Con il lancio del Fondo Globale si affermava l’influenza del G8 come organo collettivo sull’agenda globale della salute, dalla cui formulazione l’OMS veniva progressivamente emarginata.[17]

Summit dopo summit il G8 affrontò nuovi argomenti e assunse nuovi impegni: l’eradicazione della polio; il miglioramento dell’accesso ai servizi, e a farmaci a prezzi abbordabili; la ricerca sulle malattie che colpiscono maggiormente i paesi poveri; la cooperazione internazionale contro l’emergere di nuove epidemie come la SARS; la costituzione di un’Impresa Globale per lo sviluppo del vaccino contro l’HIV; il rafforzamento dei sistemi sanitari in relazione alla gestione dei sistemi di forniture, dell’informazione e delle risorse umane; la ricerca, lo sviluppo e la produzione di vaccini, microbicidi e farmaci per l’HIV, la tubercolosi, la malaria e altre malattie infettive; il lancio di programmi di ricerca clinica e nuove partnership pubblico-privato, basati su meccanismi finanziari innovativi.[18]

Tra questi il cosiddetto Advanced Market Commitment (AMC) e la International Financing Facility for Immunisation (IFFIm). La prima nata su iniziativa della Gates Foundation,[19]ma promossa dall’Italia, che prevede l’impegno di risorse finanziarie per la futura sovvenzione pubblica all’acquisto di vacccini che il settore privato s’impegna a produrre in base a criteri concordati.[20]
L’IFFIm, lanciata nel 2006 dall’allora ministro degli esteri britannico, Gordon Brown, è basata sull’emissione di bonds per la raccolta di fondi per l’acquisto di farmaci e vaccini da parte del GAVI.

Tutta questa attività propositiva, basata su approcci selettivi ed alla ricerca di soluzioni d’effetto, non ha fatto che contribuire alla frammentazione dei meccanismi di finanziamento della salute globale e all’incremento dei costi di transazione per la messa in atto di misure efficaci, in evidente contrasto con la crescente necessità di potenziare i sistemi sanitari e di garantire un più vasta copertura sanitaria alle popolazioni più svantaggiate, soprattutto in un momento di profonda crisi economica e finanziaria globale.

Sulla scia del processo avviato nel 2006 al G8 di Gleneagles, il Summit di Toyako incluse nel comunicato finale un importante riferimento alla salute richiamando il rapporto prodotto dal Gruppo degli esperti sanitari del G8, denominato Toyako Framework for Action che rifletteva la rinnovata attenzione mondiale verso il potenziamento dei sistemi sanitari.[21]

Anche su spinta della società civile giapponese e italiana, quella rinnovata attenzione ad un approccio sistemico ha caratterizzato anche l’agenda proposta quest’anno dall’Italia nell’assumere il suo turno di presidenza del G8. In apparente contrasto con le scelte che caratterizzano la presente stagione politica nazionale, sembrerebbe che il governo italiano voglia tornare ad ispirarsi ai tradizionali principi guida della Cooperazione Italiana allo Sviluppo in tema sanità – messi da parte a partire dall’esperienza del Fondo Globale – per un approccio sistemico piuttosto che selettivo alla salute, e teso a garantire l’accesso alle cure come diritto fondamentale e universale. Gli stessi principi sui quali, del resto, si fonda anche il nostro Servizio sanitario Nazionale. D’altra parte è anche curioso rilevare come l’agenda proposta per il vertice del 2009 ricalchi, in buona sostanza la prima proposta del 2001, quella qui già ricordata, poi soppiantata dal Fondo Globale come unico punto all’ordine del giorno.[22]

Ad ogni buon conto, la presidenza italiana ha messo nell’agenda del G8 realizzato a L’Aquila quattro temi piuttosto impegnativi:

1. la promozione dell’accesso universale ai servizi sanitari attraverso il rafforzamento dei sistemi sanitari e soprattutto l’assistenza sanitaria di base;

2. l’approccio integrato per il raggiungimento degli Obiettivi di Sviluppo del Millennio inerenti la salute;

3. la promozione della salute come risultato di tutte le politiche pubbliche e,

4. la maggiore efficacia e quantità degli aiuti internazionali.

Purtroppo, mentre lanciava questa coraggiosa agenda, con la legge finanziaria del 2009 l’Italia tagliava i fondi per l’aiuto pubblico allo sviluppo, riducendo la sua già bassa credibilità in tema di cooperazione internazionale[23].

Quali sono stati i risultati del vertice?

I quattro temi ricordati sono stati tutti accolti nel Comunicato Finale del G8 de L’Aquila, “Leadership per un futuro sostenibile” con alcune importanti sottolineature: l’attenzione ai bisogni dei più vulnerabili, ed in particolare donne e bambini, e il superamento delle diseguaglianze tra i sessi; il miglioramento della forza lavoro sanitaria a tutti i livelli, con l’impegno ad affrontare il tema della penuria di operatori sanitari e incoraggiando l’OMS a sviluppare entro il 2010 un codice di buone pratiche per il reclutamento internazionale; l’insistenza sulla necessaria sinergia tra iniziative globali e i sistemi sanitari; la mobilitazione di risorse, anche attraverso meccanismi finanziari innovativi a sostegno dei sistemi sanitari. Il capitolo della dichiarazione dedicato alla Promozione della Salute Globale, si conclude con il rinnovo degli impegni già presi, ivi incluso quello di investire 60 miliardi di dollari per la lotta alle malattie infettive e per il rafforzamento dei sistemi sanitari entro il 2012, e l’annuncio della messa in atto di un nuovo meccanismo di monitoraggio degli impegni presi. Infine, il comunicato accoglie favorevolmente il rapporto presentato dagli esperti sanitari del G8.[24]

Un importante apporto di quest’ultimo, oltre naturalmente ad orientare l’impegno dei G8 sul piano delle politiche sanitarie, è stata proprio l’organizzazione delle informazioni fornite da ciascuno degli otto (che poi sono nove, perché includono la Commissione Europea) in un formato standard per il monitoraggio degli impegni, evitando l’individuazione di nuovi indicatori e rifacendosi piuttosto al sistema in uso presso la OCSE. Un positivo contributo alla maggiore comparabilità dei dati e alla trasparenza,[25] cui hanno plaudito anche osservatori della società civile.

Questi, hanno ovviamente rilevato come, ancora una volta nel comunicato del G8 si usi il linguaggio delle buone intenzioni e come, a parte il rinnovato impegno per l’investimento di 60 miliardi di dollari entro il 2012 – la cui credibilità è messa in dubbio dall’assenza di qualsivoglia piano di finanziamento – non si individuino altre azioni concrete e misurabili[26,27].
Certo coloro che plaudirono nel 2001 all’azione davvero concreta della costituzione del Fondo Gobale per la lotta all’HIV-Aids, la tubercolosi e la malaria, non si sono mostrati entusiasti del nuovo approccio olistico. I paladini della lotta selettiva all’AIDS, infatti, rivendicando la bontà dei programmi indipendenti e verticali come il PEPFAR – il fondo del Presidente Bush per la lotta all’AIDS in Africa – hanno sostenuto la necessità di avere “più PEPFAR, piuttosto che vuote promesse” e più fondi per il Fondo Globale.[28]

Purtroppo, ma era inevitabile, non sono mancati quelli che hanno messo il dito nella piaga italiana. “L’Italia è il paese con le peggiori prestazioni” ha rilevato Oliver Buston, il rappresentante di One campaign – l’iniziativa guidata dagli attivisti rockstar Bono e Geldof – obiettando la legittimità del capo dell’esecutivo a presiedere il summit, dopo che l’Italia aveva pagato solo il 3% della somma promessa nel 2005. “E’ una disgrazia”, ha aggiunto Adrian Lovett, il portavoce di Save the Children, commentando il fatto che alla vigilia del Summit l’Italia invece di annunciare una ripresa degli aiuti, avesse messo in atto ulteriori tagli, “venendo dal paese ospitante il G8, questa azione solleva serie dubbi circa la credibilità del summit”.[29]

Nota

Eduardo Missoni – Coordinatore  Salute Globale. Centro di Ricerche sulla Gestione dell’Assistenza Sanitaria e Sociale – CERGAS. Università Bocconi. Milano.

Bibliografia

1. “Donors urged to support Africs’s health systems not exacerbate their collapse” (accesso 11 Giugno, 2001)
2. The Bitterest Pill of All: The Collapse of Africa’s Health Systems. Published jointly by Save the Children UK and Medact, 2001 (accesso 15 Agosto, 2009) [PDF: 1,56 Mb]
3. Giovanni Berlinguer e Eduardo Missoni, “Anche la salute è ‘GLOBALE’”, Politica internazionale, 29(1/2), 2001, pp. 273-284
4. Missoni E. Il Fondo globale per la lotta all’HIV-Aids, la tubercolosi e la malaria, in: “Osservatorio Italiano sulla Salute Globale, Rapporto 2004 salute e globalizzazione”, Feltrinelli, Milano, 2004, pp.221-232
5. Phillips M. Infectious-disease fund stalls amid U.S. rules for disbursal. Wall Street Journal, 5 august 2002
6. Deacon, B, Ollila, E., Koivusalo, M., Stubbs, P., op.cit, p. 57
7. Highlights from the noon briefing, by Manoel de Almeida e Silva, deputy spokesman for the Secretary-General of the United Nations UN Headquarters, New York, Thursday, May 17, 2001
8. Ford, N. and Piedagnél, J., WHO must continue its work on access to medicines in developing countries. Lancet, 2003, 361: 3.
   
9. Brugha R, Starling M, Walt G. GAVI, the first steps: lessons for Global Fund, The Lancet 2002; 359; 435-438.
10. Hardon A. Immunization for All? A critical look at the first GAVI partners meeting. HAI Europe, February 2001, vol.6, n.1
    
11. Boseley S. Charity attacks vaccine alliance. The Guardian, January 16, 2002
12. Yamey G. Global vaccine initiative creates inequity, analysis concludes. News roundup. BMJ 2001; 322; 754.
13. Missoni E. La Global Alliance for Vaccines and Immunization come prototipo in: “Osservatorio Italiano sulla Salute Globale, Rapporto 2004 salute e globalizzazione”, Feltrinelli, Milano, 2004, pp. 217-220
14. Missoni E. The Global Health Fund: a global bluff. BMJ 22 Aug 2001
15. Missoni E. Il Fondo globale per la lotta all’HIV-Aids, la tubercolosi e la malaria, in: “Osservatorio Italiano sulla Salute Globale, Rapporto 2004 salute e globalizzazione”, Feltrinelli, Milano, 2004.
16. Lerer L, Matzopoulos R. The worst of the both worlds: the management reform of the World Health Organization. International Journal of Health Services 2001; 31 (2): 421
17. Kirton J and Mannell J. The G8 and Global Health Governance, Paper prepared for a conference on “Global Health Governance: Past Practice: Future Innovation” , Ottawa and Waterloo, November 10-12, 2005.
18. Personal communication to the author by B&MGF officers
19. Tremonti G. Minister of the Economy and Finance, Italy. Background papers to Advanced Market Commitments for vaccines. A new tool in the fight against disease and poverty. Report to the G8 Finance Ministers, London, 2/12/2005
20. Reich M, Takemi K. G8 and strenghtening of health systems: follow-up to the Toyako summit. The Lancet 2009; 373:508-15.
21. Giovanni Berlinguer e Eduardo Missoni, op.cit.
22. Missoni E, Tediosi F, Pacileo G, Borgonovi E. G8 Summit 2009: what approach will Italy tak eto health? The Lancet 2009; 374:9-10.
23. G8 Summit. Responsible Leadership for a Sustainable Future – G8 Summit Declaration, 2009
24. G8 Health Experts Group. Promoting Global Health – Report of the G8 Health Expert Group, 2009.
25. AMREF. The 2009 summit did not make any concret commitments to improving health in Africa. L’Aquila, Italy, July 10, 2009 (accesso del 20.8.2009)
26. Action for Global Health, G8 Summit 2009: Could do better. 17.07.2009 (accesso del 20.8.2009)
27. NAM – Aidsmap news, G8 leaders must keep their AIDS promises. IAS conference told, Keith Alcorn, July 19, 2009 (accesso del 20.8.2009)
28. Science Speaks: HIV & TB News, The G8′s Declaration on Global Health, July 8, 2009 (accesso del 20.8.2009)

Al vertice del G8 di Gleneagles (2005) era stato sottoscritto l’impegno ad investire in aiuti allo sviluppo lo 0,51% del Prodotto Interno Lordo entro il 2010 e lo 0,7% entro il 2015. L’Italia, al momento, ha mantenuto solo il 3% di questa promessa.

Il 3% [1]. Ecco quanto è stato mantenuto ad oggi delle promesse solenni sottoscritte dall’Italia al G8 di Gleneagles nel 2005. Avaro e inaffidabile. Così appare il nostro paese riguardo la cooperazione internazionale e la lotta alla povertà estrema. Certo, la recessione morde. Banche “impoverite” e recalcitranti al credito. Borse svuotate e brokers smarriti. Consumi dimezzati e consumatori scoraggiati. Aziende scosse e famiglie in affanno. Aggiungete le rovine del terremoto e la ricostruzione dell’Abruzzo. Lo stato che interviene e il debito che cresce. Tutto vero. Eppure, dice Benedetto XVI, “l’aiuto allo sviluppo e la remissione del debito estero dei paesi più poveri ed indebitati, non è stata la causa della crisi e per un motivo di giustizia fondamentale, non deve esserne la vittima”.

Già, le vittime della crisi. Della nostra crisi. Sono tante. Anche quelle di cui si parla poco o niente. Dai bollettini della Banca Mondiale e dell’Economist: tra i 100 e i 150 milioni di nuovi affamati, tra i 200 mila e i 400 mila morti infantili all’anno in media in più, riduzione tra il 10 e il 15% della frequenza scolastica nelle scuole primarie, aumento a due miliardi di indigenti nel mondo. Proteggere i poveri nei momenti di crisi dovrebbe essere un obbligo morale da rispettare e un interesse politico ed economico da perseguire. Non è così.
Per ripristinare i fondamentali dell’economia i governi occidentali hanno gettato sul tavolo migliaia di miliardi di dollari. Trilioni. Cifre da capogiro.
Per raggiungere gli obiettivi del millennio ne servirebbero una piccola frazione: tra i 50 e i 100 miliardi di dollari l’anno. L’Italia, unico paese assieme alla Francia, taglia alla radice gli aiuti allo sviluppo, dà meno dell’1 per mille del PIL. Ultima dei ricchi. Prima dei taccagni. Un colpo mortale soprattutto per gli africani che in questi anni avevano beneficiato di risultati importanti come l’accesso ai farmaci contro l’AIDS, la lotta alla mortalità materna e infantile, l’istruzione primaria e la disponibilità dell’acqua.

Pronta la soluzione per il G8 dove si parlerà di fame e povertà. Se lo Stato non interviene, spazio al mercato. È la De Tax. Si tratta di un prelievo percentuale, probabilmente attorno 1%, da applicare insieme all’iva (o probabilmente da ritagliare all’interno dell’iva), destinato espressamente a concrete iniziative sociali di solidarietà. Una misura finanziaria che lascia presagire un abbandono dell’intervento pubblico a favore di un ruolo preminente del privato, del dominio delle tecniche del marketing e della cultura del buonismo.

C’è da chiedersi, riprendendo la riflessione del papa, se “queste misure anticrisi abbiano una valenza etica o se invece la crisi non sia un alibi per i ricchi”. L’ennesimo. In vista del G8 dell’Aquila il vescovo anglicano del Sud Africa Desmunt Tutu ha affermato che la promessa fatta al povero è sacra. Sì. Soprattutto se il povero è la vittima innocente delle crisi altrui.

Bibliografia

1. Verso il G8. L’Italia avara. La Stampa 05/07/09

Molti paesi a basso reddito sono ancora intrappolati dalla dipendenza dall’aiuto allo sviluppo, considerato strumento al servizio dell’ideologia economica dell’Occidente. Una tagliente monografia illustra una via d’uscita, attraverso una strategia politica che mette “il cavallo dello sviluppo davanti al carro dell’aiuto” e gli interessi delle popolazioni locali al posto di quelli neocoloniali.

Julius Nyerere, padre fondatore della Tanzania, leader panafricano e socialista evangelico, definiva lo sviluppo come un lungo processo democratico, senza influenze imperiali, che ha inizio “dall’interno” con la popolazione che partecipa alle decisioni che la riguardano, finalizzato a migliorare le condizioni di vita della gente, a realizzare il potenziale per l’autodeterminazione e a evitare ogni forma di sfruttamento sociale.

Una tale idea di sviluppo, oggi sempre più spesso espressa in termini di “democratic ownership”, possesso democratico del proprio destino, è trasposta nel lavoro di Yash Tandon[1] “Ending Aid Dependence” in un’icastica formula:

Sviluppo = FS + FD – FI
dove F = Fattore, S = Sociale, D = Democratico e I = Imperiale.

Lo sviluppo, da questa prospettiva, non equivale alla mera crescita economica (con liberalizzazione dei mercati, investimenti stranieri, e “buona governance” definita secondo criteri occidentali) e all’accumulazione di ricchezze che, ripartite in modo oscenamente ineguale, vanno a impinguare i forzieri delle corporations occidentali e di una sparuta minoranza che lavora al loro servizio nei paesi più poveri. Lo sviluppo, piuttosto, è un processo di empowerment che richiede di liberare le potenzialità umane e le risorse di una nazione dalle strutture di dominio e di controllo, incluso l’uso del linguaggio.

Da questo punto di vista il discorso sull’aiuto allo sviluppo è interconnesso con quello sulle politiche economiche e sulle regole del commercio internazionale, stabilite dalla governance globale a guida “imperiale”: Banca Mondiale (BM), Fondo Monetario Internazionale (FMI) e Organizzazione Mondiale del Commercio (OMC). Con la globalizzazione neoliberista degli ultimi decenni, il c.d. “consenso di Washington” (tu chiamalo se vuoi: pensiero unico) ha prodotto l’esternalizzazione delle risorse dai paesi a basso reddito verso quelli occidentali aumentando a dismisura le diseguaglianze tra i paesi e all’interno degli stessi[2](in Risorse).

Paradigmatici sono, in Africa, i casi dello Zambia e dello Zimbabwe, dove la dipendenza dall’aiuto e i famigerati piani di aggiustamento strutturale della BM e del FMI hanno asfissiato in culla i tentativi nazionali di sviluppo endogeno e riformato nel profondo la microstruttura dell’economia, generando drammatiche crisi economiche e politiche. La predominanza del capitale speculativo su quello produttivo negli anni ’90 ha poi prodotto le crisi finanziarie in Messico, Estremo Oriente e Argentina, per non parlare dell’odierna crisi finanziaria ed economica globale. L’operato delle istituzioni finanziarie internazionali, oramai ampiamente screditate, dovrebbe essere oggetto di una commissione d’inchiesta in grado di definire e rendere pubblico l’abuso del mandato (“mission creep”)[3] ricevuto a Bretton Woods, perpetrato a discapito delle popolazioni più povere del pianeta imprigionate dalle catene della storia.

La monografia analizza criticamente i criteri utilizzati dall’OCSE/DAC per determinare l’eleggibilità dell’Aiuto Pubblico allo Sviluppo (APS/ODA), a partire dal semplicistico e insostenibile assunto che equipara l’APS alla crescita economica e quest’ultima allo sviluppo. Propone piuttosto una nuova tassonomia dell’aiuto che utilizza cinque colori dell’arcobaleno per definirne le diverse categorie. Il ventaglio va dall’Aiuto Viola, basato sulla solidarietà, fino all’Aiuto Rosso finalizzato a promuovere una determinata ideologia tra i governanti e le popolazioni dei paesi beneficiari. Questa tipologia di aiuto è stata analizzata sin dai tempi del colonialismo da intellettuali e scrittori. Edward Said ne tratta nel libro Orientalism[4], mentre la poesia “Il fardello dell’uomo bianco” di Rudyard Kipling è divenuta metafora di confronto per economisti del calibro di William Easterly[5], Jeffrey Sachs[6] e Amartya Sen[7]. L’Aiuto Rosso ai nostri tempi ha tre aspetti interdipendenti che includono l’ideologia dello sviluppo basato sul consenso di Washington, dei diritti umani, e della buona governance (spinta fino alla guerra per “esportare la democrazia”): vincere le guerre (ad esempio in Iraq o in Afghanistan) non basta, il progetto imperiale deve arrivare ai cuori e alle menti della gente – basti pensare a questo proposito al ruolo svolto dai media e dalla propaganda.

Nello spettro dei colori dell’aiuto vi sono anche: l’Aiuto Arancione (di fatto transazioni commerciali), l’Aiuto Giallo (politico e militare), e l’Aiuto Verde/Blu (assistenza tecnica e finanziaria a scopo umanitario). A quest’ultima categoria afferiscono l’aiuto umanitario e per le emergenze slegato da ritorni d’interesse, la fornitura di beni pubblici globali, e la c.d. “finanza compensatoria”.

Un’implicazione di questa classificazione è che la società civile del Nord, come quella del Sud, può trovare affinità per l’Aiuto Viola e anche per il Verde/Blu, piuttosto che per le altre tipologie di aiuto.

Come può un governo di un paese africano soddisfare la promessa di dare democraticamente conto del suo operato alla popolazione, se il 25% (in qualche caso il 50%) del budget nazionale viene finanziato dai donatori sotto il ricatto di condizionalità ideologiche?

La monografia propone un’exit strategy per uscire dalla dipendenza dall’aiuto sotto forma di un’articolata strategia di politica economica: un “progetto nazionale” che rappresenta, come scrive l’autore, la continuazione della lotta per l’indipendenza e la liberazione dal dominio straniero. Tale prospettiva, contrapposta alla “strategia imperiale”, si collega storicamente alla resilienza del gruppo dei Paesi Non Allineati ai tempi della Guerra Fredda, rigetta le formule tecnocratiche one-fits-all, e contesta che il mercato possa essere l’arbitro di tutti i valori umani e un equo distributore della ricchezza. In positivo, la strategia sostiene il rafforzamento delle Nazioni Unite e la Dichiarazione del Millennio (“anche se gli Obiettivi di Sviluppo del Millennio (MDG) affrontano solo i sintomi”) e richiede una politica alternativa per l’innovazione, la scienza e la tecnologia basata sulla condivisione dei saperi piuttosto che sulla tutela della proprietà intellettuale.
La strategia si basa in sintesi sui seguenti argomenti:

1. uscire dalla dipendenza psicologica dell’aiuto;
2. orientare programmi e budget verso i bisogni della popolazione più svantaggiata piuttosto che dei donatori;
3. aumentare i redditi da lavoro e ridurre le diseguaglianze sociali;
4. riappropriarsi delle risorse nazionali;
5. dare priorità ai mercati domestici e alla cooperazione regionale;
6. limitare gli aiuti esterni alle priorità nazionali democratiche.

Riguardo all’architettura dell’aiuto internazionale, il saggio dedica l’ultimo capitolo al ruolo delle principali istituzioni globali e, in particolare, al duopolio OECD-DAC e BM che controlla l’implementazione della Dichiarazione di Parigi sull’Efficacia dell’Aiuto (2005)[8] (in Risorse) e l’Agenda d’Azione di Accra (2008)[9] (in Risorse). Queste iniziative, finalizzate a migliorare l’efficacia dell’aiuto allo sviluppo, si basano su cinque principi chiave: ownership, allineamento alle politiche nazionali, armonizzazione tra donatori, gestione basata sui risultati, e mutua rendicontazione. Si svolgono però al di fuori del processo delle Nazioni Unite, non collocano l’aiuto nel più largo contesto dello sviluppo, ignorano le strette interconnessioni esistenti tra aiuto, sviluppo, commercio, debito e povertà, ed eludono la complessità delle relazioni Nord-Sud (che nel frattempo hanno condotto al fallimento dei negoziati OMC in corso a Doha) e le potenzialità della cooperazione Sud-Sud. Il passaggio dell’aiuto basato su progetti al supporto coordinato tra donatori al budget governativo porterebbe inoltre in seno il rischio di un potenziale futuro grande ricatto, e un’ownership decisa al Nord ha il sapore di una pantomima. Di più, Parigi e Accra rappresenterebbero l’ultima spiaggia per OECD e BM per mantenere rilevanza e legittimità, oramai erose dagli epocali cambiamenti geopolitici e dalla crisi economica in corso, ma soprattutto dal fallimento delle loro strategie di sviluppo per il Sud del mondo.

In conclusione, vi è bisogno di una profonda ristrutturazione dell’architettura delle istituzioni che si occupano di aiuto allo sviluppo.

La monografia, agile e appassionante, radicale e storicamente ragionata, offre una ricostruzione dalla parte del Sud che rintraccia nell’asimmetria di potere, politica ed economica un’attendibile chiave di lettura delle relazioni tra “the West and the Rest”.

Risorse

1. Vicente Navarro. What we mean by social determinants of health. Global Health Promotion 2009; 16; 05. DOI: 10.1177/1757975908100746 [PDF: 336 Kb].
2. OCSE. Better Aid. Aid Effectiveness: a progress report on implementing the Paris declaration [PDF: 2,4Mb].
3. OCSE-DAC. The Accra High Level Forum (HLF3) and the Accra Agenda for Action [PDF: 508 Kb].

Bibliografia

1. Tandon Y. Ending aid dependence. Cape Town, Dakar, Nairobi and Oxford: Fahamu – Network for Social Justice; Geneva: South Centre, 2008.

2. Vicente Navarro. What we mean by social determinants of health. Global Health Promotion 2009; 16; 05. DOI: 10.1177/1757975908100746 [PDF: 336 Kb].

3. Report of the US Congressional Meltzer Commission, February 2000; Wall Street Journal (Europe), 15 June 2000.

4. Said E. Orientalism. New York: Pantheon Books, 1978; trad. it. Orientalismo. Torino: Bollati Boringhieri, 1991.

5. Easterly W. The White Man’s Burden: Why the West’s efforts to aid the Rest have done so much ill and so little good. New York: Penguin, 2008.

6. Sachs J. The end of poverty. Economic possibilities for our time. New York: Penguin, 2005.

7. Sen A. Lo sviluppo è libertà. Milano: Mondatori, 2000.

8. OCSE. Better Aid. Aid Effectiveness: a progress report on implementing the Paris declaration [PDF: 2,4Mb].

9. OCSE-DAC. The Accra High Level Forum (HLF3) and the Accra Agenda for Action [PDF: 508 Kb].