Il Millennium Villages Project è un interessante esperimento di cooperazione per lo sviluppo, ma non mira ad un rafforzamento strutturale nel lungo termine dei sistemi dei paesi e difficilmente sarà un modello da imitare, soprattutto nel campo della sanità.

Il progetto, commissionato dal segretario generale delle Nazioni Unite nel 2002, è guidato dall’Earth Institute della Columbia University, dall’United Nations Development Programme e dalla Millennium Promise, un’organizzazione non profit dedicata al raggiungimento dei Millennium Development Goals, gli obiettivi di sviluppo fissati nel 2000 dalle Nazioni Unite[1]. La programmazione e l’attuazione delle attività coinvolge le comunità locali, le istituzioni distrettuali e nazionali, le organizzazioni non governative.

Il progetto si svolge in 14 diverse aree comprendenti da uno a 11 villaggi e da 5.000 a 55.000 persone, situate in Etiopia, Ghana, Kenya, Malawi, Mali, Nigeria, Rwanda, Senegal, Tanzania e Uganda. I villaggi sono stati selezionati in modo da comprendere diverse condizioni ambientali e quindi diversi contesti da considerare nella pianificazione, ma tutti hanno alcune caratteristiche comuni: si tratta di comunità molto povere, in paesi relativamente pacifici e con un governo affidabile, disponibili a lavorare con istituzioni internazionali e organizzazioni non governative.

Il progetto è partito nel 2005 e prevede due fasi di 5 anni.

I primi cinque anni di progetto prevedono sommariamente le seguenti attività:

• nel primo anno, distribuzione di fertilizzanti e semi ad alto rendimento a prezzi ridotti, formazione dei contadini sulle tecniche agricole, distribuzione di zanzariere impregnate di insetticida (long lasting insecticide treated nets) e formazione sul loro utilizzo, ristrutturazione e costruzione di scuole, centri sanitari e fonti di acqua potabile.
• Nel secondo anno, diversificazione delle colture e interventi per agevolare la commercializzazione dei prodotti agricoli, programmi nutrizionali per gli studenti grazie al surplus agricolo, programmi di controllo di HIV, tubercolosi, malaria e altre malattie tropicali.
• Dal terzo al quinto anno, microcredito per gli agricoltori e altri programmi per la promozione di imprese economiche, aumento della copertura della rete elettrica e programmi basati sulle energie rinnovabili, costruzione e manutenzione delle strade, della rete idrica e di sistemi per l’irrigazione, estensione della copertura di internet e telefonia mobile.

Nei primi cinque anni è previsto il grosso degli investimenti: ogni Millennium Village dovrebbe ricevere circa 300.000 US$ all’anno, quello che sul sito ufficiale del progetto è definito “modest investment”. Tale cifra, circa 70 US$ per persona all’anno, corrisponde allo 0,7% del prodotto interno lordo che i Paesi ricchi si sono impegnati a versare in aiuto per lo sviluppo – impegno disatteso da molti paesi, prima di tutti l’Italia. Nella seconda fase sono previsti investimenti pari a circa 10-20 US$ per persona all’anno. L’ipotesi è che la prima fase dovrebbe mettere in moto un circolo virtuoso di sviluppo che avrebbe poi bisogno di un aiuto sempre minore dall’esterno. Circa la metà dei finanziamenti proviene dall’organizzazione Millennium Promise e il restante da altre organizzazioni, dal governo locale e nazionale e, in minima parte, dalla comunità stessa. Il settore della sanità dovrebbe beneficiare del 35% dei finanziamenti, le infrastrutture del 22%, la scuola e l’agricoltura del 15%, quindi, gli altri settori a seguire.

Il rapporto del 2008 permette un primo bilancio e riporta, per il settore sanità, la costruzione di 20 nuovi centri sanitari, l’incremento del 25% del personale sanitario e 300.000 accessi ambulatoriali in più rispetto al 2007. Il progetto ha migliorato l’assistenza per le emergenze ostetriche e fornito mezzi di trasporto per il riferimento di casi complicati. La diagnosi e la terapia della tubercolosi e dell’HIV sono state rese più accessibili con un miglioramento significativo degli indicatori. Sono stati coinvolti anche i village health workers, volontari delle comunità opportunamente formati per svolgere varie attività sanitarie nella comunità: educazione sanitaria, primo soccorso, distribuzione di profilattici, di sali per la reidratazione orale, di farmaci antimalarici (vedi post Village health workers: il ruolo delle comunità locali nei programmi sanitari dei paesi poveri)[2]. Il progetto prevede anche interventi in altri settori, come quelli tesi a migliorare la disponibilità di acqua potabile e latrine, che possono avere una ricaduta positiva sulla salute.

Il Millennium Villages Project si propone dichiaratamente come un modello da replicare. A prescindere dal giudizio che alla fine si potrà dare al progetto, comunque si deve tener presente che l’applicazione su larga scala non garantisce gli stessi risultati. Per dimostrare la validità di questo esperimento è stato fatto un grande sforzo intellettuale, organizzativo, finanziario, che non è detto possa essere replicato ed esteso.

Mi pare condivisibile l’approccio basato su piccoli interventi a livello di villaggio, che hanno, almeno nell’immediato, una sicura ricaduta sulle comunità. Non è detto però che in alcuni casi l’intervento più utile non sia un ospedale piuttosto che una diga o un aeroporto. Probabilmente non esiste un unico modello per tutti i contesti.

Il progetto è teoricamente basato su un approccio dal basso verso l’alto, in cui le comunità locali guidano il processo di pianificazione, ma vista la componente tecnologica degli interventi e la complessità del progetto, è difficile crederlo.

Il progetto ha un suo sistema di raccolta dati e monitoraggio che dovrebbe anche permettere alle comunità di scambiarsi informazioni sui problemi incontrati e le soluzioni adottate[3]. Al di là del fatto che un tale sistema sia applicabile e sia utile, introdurre un ulteriore sistema informativo, almeno nel settore della sanità, dove ne esiste già uno, spesso bisognoso di essere rafforzato, è già di per sé criticabile.

In alcuni punti il progetto sembra seguire abbastanza fedelmente i principi della Primary Health Care, l’approccio indicato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità[4] per la salute globale (vedi post La Primary Health Care funziona): l’accessibilità ai servizi, il coinvolgimento delle comunità locali, l’integrazione multisettoriale.
Per quanto riguarda l’impiego di tecnologie appropriate, il progetto è forse un poco più audace, ma questo è dichiaratamente uno dei punti qualificanti. In alcuni casi, come ad esempio per le zanzariere impregnate di insetticida, si tratta di un intervento dall’efficacia ormai largamente dimostrata.
L’uso di fertilizzanti sintetici e semi geneticamente modificati viene da alcuni criticato perché porterebbe ad un abbandono di tecniche considerate più ecosostenibili, ad una diminuzione della biodiversità, ad effetti sconosciuti sulla salute umana e alla dipendenza da prodotti delle multinazionali[5].
Riguardo alla sostenibilità, l’assunto è che il progetto riesca a dare alle comunità la spinta per uscire dalla cosiddetta “trappola della povertà” e che queste siano poi in grado di continuare da sole sulla strada dello sviluppo.
Che questo possa essere fatto in soli dieci anni sembra difficile. Inoltre, una progressiva diminuzione della dipendenza dagli aiuti esterni può essere una previsione realistica solo per alcuni settori: ad esempio si può fare una strada e successivamente limitarsi alla manutenzione e si possono avviare imprese economiche che poi stiano in piedi da sole. Per la sanità è diverso: non si potranno chiudere i dispensari, né ridurre il personale, né eliminare alcuni servizi sanitari. Si può ipotizzare che alcuni interventi di prevenzione riducano nel tempo il bisogno di alcuni interventi curativi, ma in generale si deve prevedere, anzi auspicare un incremento dell’utilizzazione dei servizi sanitari, con un aumento delle spese. E i servizi sanitari, a differenza delle attività commerciali, non possono autosostenersi.

Probabilmente la critica principale che si può muovere al progetto è che si fonda su una visione troppo semplicistica e ottimistica, si propone come scorciatoia, non mira ad un rafforzamento strutturale nel lungo termine dei sistemi dei paesi, l’approccio più adatto per indurre risultati duraturi.

Il Millennium Villages Project fornisce un contributo molto interessante al dibattito sui modelli di sviluppo, ma che sia un modello da imitare è tutto da dimostrare.

Risorse

Millennium Villages

Bibliografia

1. 55/2. United Nations Millennium Declaration. 2000
2. The Millennium Village Project. Annual Report. 2010
3. Kanter AS et al. Millennium Global Village-Net: bringing together Millennium Villages throughout sub-Saharan Africa. Int J Med Inform 2009; 78(12):802-7. Epub 2009 Sep 18.
4. The World Health Report 2008. Primary Health Care (Now More Than Ever). Geneva: World Health Organization, 2008.
5. Joel K. Bourne Jr. The Global Food Crisis. The End of Plenty. National Geographic. June 2009.

Il “Mengo Hospital” oggi (Kampala, Uganda)

L’elemento portante della partnership è la condivisione di un obiettivo comune, tra due o più partner disposti a lavorare insieme utilizzando le rispettive risorse e competenze, e superando qualsiasi forma di competizione e conflitto.

Durante la guerra civile che ha afflitto l’Uganda per un ventennio (1970-90), causando il collasso di tutti i servizi governativi, le strutture sanitarie missionarie hanno rappresentato l’unica possibilità di accesso alle cure della popolazione, soprattutto nelle aree periferiche e rurali del paese. La Costituzione della Repubblica Ugandese del 1995, riconosce il ruolo del settore privato ed afferma l’importanza per il Governo ugandese di collaborare e sostenere l’iniziativa privata nell’offerta dei servizi essenziali ai cittadini. Oggi il settore sanitario privato non-profit gestisce più di un terzo degli ospedali e dispensari nel paese, 80% dei quali nelle aree più remote, e ben 21 delle 30 scuole infermieri ricevendo dal Governo ugandese contributi finanziari pari al 6% del budget del Ministero della Sanità, sufficienti a coprire circa il 20% dei costi di tali strutture.
Il settore commerciale, a sua volta, è in costante espansione e garantisce a livello urbano un’importante porzione dei servizi sanitari (Tabella 1).

Tabella 1. Distribuzione degli ospedali, dei dispensari (Health Center) di II°, III°, e IV° livello e delle scuole infermiere in Uganda tra settore pubblico (Min. della Sanità), privato non-profit (PNFP) e commerciale (PHP).
Health Sector Strategic Plan III°. Ministry of Health. Kampala, 2010

La gran parte dei governi dei paesi in via di sviluppo si trova di fronte seri problemi finanziari, risorse umane limitate e infrastrutture carenti che determinano una scarsa qualità dei servizi sanitari e una progressiva sfiducia delle popolazioni nella capacità dei Ministeri della Sanità di garantire la salute pubblica[1]. Per soddisfare il costate aumento della domanda di servizi sanitari l’unica soluzione percorribile appare quella di mobilitare tutte le risorse disponibili nel settore sanitario, sia pubbliche sia private[2].

Anche se la responsabilità di definire i sistemi sanitari nazionali rimane dei governi, come pure l’importante compito di regolamentare il settore privato a garanzia di tutti, governi e donatori sono sempre più coscienti del fatto che per aumentare l’offerta di servizi sanitari, migliorarne la qualità e garantire l’equità c’è bisogno di abbandonare il ruolo tradizionale del settore pubblico come principale erogatore di servizi sanitari e avviare una collaborazione strutturale con il settore privato, sia non-profit che commerciale[3].

Il partenariato pubblico-privato in campo sanitario, sostenuto dalla Cooperazione Italiana, rappresenta una terza via rispetto alle soluzioni stataliste o eccessivamente liberiste, simile per certi versi al modello di organizzazione del nostro sistema sanitario nazionale, e certamente più vicina alla realtà di questi paesi.

Tra i principi guida della cooperazione Italiana espressi nel documento “Salute Globale: Principi Guida della Cooperazione Italiana” (in Risorse) vi è un espresso riferimento a questa strategia per promuovere il rafforzamento dei sistemi sanitari nazionali: “Un appropriato sistema di offerta che riconosca la centralità dell’interesse pubblico e il contributo al sistema sanitario di istituzioni pubbliche e private, incluso il settore non-profit, secondo criteri di efficacia, equità ed efficienza“.

Per sfruttare a pieno le potenzialità di collaborazione con il settore privato molti paesi dell’Africa Sub-Sahariana hanno istituito unità di partenariato all’interno dei loro Ministeri della Sanità (Ghana 1997, Uganda 2000, Etiopia 2007, Nigeria 2007, Zambia 2008, Kenia 2009). Programmi bilaterali della Cooperazione Italiana, di supporto al partenariato sanitario, sono in questo momento operanti in Uganda e Kenia e si sta valutando la possibilità di promuovere iniziative simili in Ruanda, Burundi e Tanzania. Il programma in Kenia è stato avviato recentemente, mentre in Uganda il programma di “Sostegno all’integrazione dei servizi pubblici e privati nel settore sanitario ugandese, Public Private Partnership in Health (PPPH)” è iniziato nel 2000 con l’obiettivo di assistere il Ministero della Sanità ugandese nella definizione e realizzazione di una politica nazionale di partenariato sanitario che garantisse la sostenibilità delle strutture private migliorando la qualità e l’accesso ai servizi sanitari di base[4].

L’elemento portante della partnership è la condivisione di un obiettivo comune, tra due o più partner disposti a lavorare insieme utilizzando le rispettive risorse e competenze, e superando qualsiasi forma di competizione e conflitto. Ciascun partner può contribuire con mezzi differenti al raggiungimento dell’obiettivo comune, rappresentato dalla salute della popolazione. Questa specificità ha permesso che alla partnership aderissero grandi ospedali missionari di quattro religioni diverse (cattolica, protestante, musulmana e ortodossa), piccoli dispensari, medici e cliniche private, in pratica tutti coloro che forniscono servizi sanitari alla popolazione, raddoppiando in sostanza l’offerta delle strutture governative.

Il ruolo della Cooperazione Italiana è stato quello di favorire il dialogo tra i due settori, dimostrando al partner pubblico, che ha sempre vissuto in maniera conflittuale e intrusiva la presenza di strutture private non-profit, il grande lavoro svolto da queste ultime. Allo stesso tempo è stata sostenuta la necessità del settore privato di vedere riconosciuto il proprio ruolo e contributo, al miglioramento dello stato di salute della popolazione, con un’ufficializzazione che, superando lo stato di precarietà e isolamento, favorisse gli investimenti e lo sviluppo. Infine è stata promossa la regolamentazione del settore privato, principio fondamentale del partenariato e prerequisito essenziale per lavorare insieme ad un obiettivo comune.

Il primo passo del programma ugandese è stato quello di promuovere un coordinamento tra i diversi stakeholders (Ministero della Sanità, organizzazioni missionarie e non-profit, ONG, agenzie donatrici, associazioni di medici e personale sanitario privato, rappresentati della società civile, etc.) che ha operato tramite tavoli di lavoro e consultazione (Working Groups). Per facilitare il lavoro dei tavoli è stata promossa la definizione di strutture di rappresentanza, laddove non fossero già operative, quali i Medical Bureau per le strutture non-profit, le Association per il settore for-profit ed i Council, per il personale medico, infermieristico ed ausiliario. Questo processo ha inoltre facilitato la regolamentazione del settore e la definizione di referenti privati riconosciuti dal Ministero della Sanità. E’ stata quindi avviata la formulazione della politica di partnership (National Policy on Public Private Partnership in Health) attraverso un processo di consultazione che ha coinvolto tutti gli stakeholders ed ha contribuito al rafforzamento delle strutture di rappresentanza e all’istituzionalizzazione di quelle di coordinamento.

Un comitato di esperti, in collaborazione con i Working Groups, ha redatto una prima bozza di lavoro sia della politica nazionale che delle norme attuative (Implementation Guidelines). Le due bozze sono state discusse a livello distrettuale con il personale sanitario, pubblico e privato, nel corso di otto seminari regionali cui hanno partecipato tutti i distretti del Paese. I commenti, le modifiche e i suggerimenti emersi nel corso dei seminari regionali sono stati recepiti ed incorporati nel documento di lavoro che, alla fine del giro di seminari, è stato nuovamente sottoposto ai Working Groups. La bozza finale, una volta approvata, è stata inoltrata al dipartimento della programmazione del Ministero della Sanità e quindi al Ministro della Sanità che l’ha sottoposta al Consiglio dei Ministri per la sua promulgazione ufficiale.

Si è trattato quindi di un processo di formulazione di una proposta di legge che, partendo dal basso, è stata elaborata attraverso un processo partecipativo con il contributo di tutte gli interessati, per poi raggiungere gli organi legislativi, e non il contrario come comunemente accade. Questo metodo, pur avendo richiesto diversi anni, ha presentato gli indubbi vantaggi di condividere alcuni aspetti della legge con le persone che poi l’avrebbero applicata nel territorio e di facilitare e promuovere il coordinamento e l’interazione tra le strutture pubbliche e quelle private, sia a livello centrale che periferico.

La politica nazionale di partnariato in Uganda sarà presto una legge dello Stato e questo garantirà non solo il rafforzamento delle attività e delle aree d’interazione tra il servizio sanitario pubblico e privato, ma soprattutto la stabilità del sistema sanitario ugandese negli anni futuri, favorendo nuovi investimenti del settore privato.

La debolezza dei sistemi sanitari nazionali appare come il principale ostacolo al raggiungimento degli obiettivi del millennio in campo sanitario e solo il loro rafforzamento permetterà di ottenere risultati concreti in tempi ragionevoli. Il partenariato potrebbe rappresentare la giusta strategia per promuovere lo sviluppo e il rafforzamento dei sistemi sanitari nazionali in maniera rapida e sostenibile[5].

Nota. Filippo Curtale e Vincenzo Racalbuto, Ministero degli Affari Esteri

Risorse
Ministero degli Affari Esteri, Direzione Generale per la Cooperazione allo Sviluppo. Salute globale: principi guida della cooperazione italiana, Luglio 2009 [PDF: 92 Kb]

Bibliografia

1. Streefland P. Public health care under pressure in sub-Saharan Africa. Health Policy 2005: 71 (3):375-382.
2. International Finance Corporation. The business of health in Africa. World Bank, 2008.
3. World Health Organization. The World Health Report 2008. PHC Now More Than Ever. Geneva: WHO, 2008.
4. Kirunga T.C., Musoba N., Lochoro P. Public Private Partnership for Health in Uganda: will HSSP II deliver on the expectations? Health Policy and Development Journal 2007; 5 (1): 48-56.
5. World health Organization Everybody’s Business. Strengethening Health Systems to Improve Health Outcome. Geneva: WHO, 2007.

La salute globale attraverso la lente di una delle più autorevoli riviste mediche.

Di seguito la sintesi di 4 articoli (che potrebbero rappresentare la traccia per lo sviluppo di altrettanti post di questo blog).

Crisi finanziaria mondiale e salute globale. A pagare sono sempre gli stessi

Tra le varie conseguenze della crisi finanziaria che si è recentemente abbattuta sull’economia mondiale c’è anche la riduzione degli aiuti, già risicatissimi, ai paesi più poveri[1]. L’editoriale cita ad esempio il caso il caso della Spagna, il cui governo ha annunciato un taglio degli aiuti di 600 milioni di euro. Alleghiamo a parte un recentissimo documento di Actionaid (in Risorse) dove si legge:“Nel 2009, durante il vertice G8 a L’Aquila, i grandi della terra avevano promesso che avrebbero versato 20 miliardi di dollari in tre anni per sconfiggere la fame nel mondo. Ad oggi è stato versato meno del 10% di quanto dichiarato”. (…) “Nell’anno di Presidenza G8, gli aiuti italiani si sono contratti complessivamente del 34% rispetto al 2008 arrivando a destinare all’aiuto solo lo 0,16% del PIL”.

In alcuni paesi africani sono a rischio programmi come quello della somministrazione gratuita dei farmaci antiretrovirali per il trattamento dell’Hiv/Aids, come denuncia un documento di Medici Senza Frontiere (in Risorse) e, complessivamente, senza i necessari finanziamenti per sostenere i fragili sistemi sanitari dei paesi in via di sviluppo il raggiungimento degli obiettivi del millennio diventa poco più che un lontano miraggio.

Tre le raccomandazioni contenute nell’editoriale:

1. In questo momento di grave crisi evitiamo lo spettacolo delle liti tra vari programmi verticali (Aids, Tb, Malaria, Vaccinazioni, ect), definiti con un termine particolarmente azzeccato “silos”, per contendersi le scarse risorse a disposizione.
2. Le poche risorse disponibili vanno utilizzate in maniera efficace e razionale per soddisfare i bisogni fondamentali dei paesi beneficiari, rispettando le loro priorità (e non quelle dei donatori), secondo la Paris Declaration on Aid Effectiveness.
3. Infine, questo è il momento di una seria valutazione degli interventi per assicurare che le azioni messe in atto siano veramente mirate al raggiungimento degli obiettivi del millennio.

L’editoriale si conclude con l’appello a non rimanere arroccati nei propri silos per non perdere l’opportunità di forgiare il sistema della salute globale in modo che questo sia in grado di offrire effettivamente la salute per tutti.

Haiti. Nessuno sviluppo dopo l’emergenza

BMJ dedica all’emergenza post-terremoto di Haiti ben 4 pagine (un ampio reportage[2] + la testimonianza-commento di tre volontari americani, chirurghi provenienti da varie università[3]. L’evento catastrofico (con epicentro nelle vicinanze della capitale Port-au-Prince) si verificò il 12 gennaio 2010 provocando la morte di 230 mila persone e lo sfollamento di 1 milione e 300 mila abitanti. Tutto ciò avveniva in uno dei paesi più poveri del mondo, dove le strutture di governo già debolissine (e corrotte) furono letteralmente spazzate via dal sisma. Malattie largamente endemiche come malaria, tubercolosi, tifoide e dengue hanno registrato una drammatica riaccensione. La catastrofe ha richiamato sul momento un’enorme quantità di organizzazioni mediche internazionali: ce n’erano circa 350 a gennaio, ma ora sono rimaste sul campo solo 23 mettendo a nudo lo sfascio del sistema sanitario haitiano: pochi medici e mal pagati (180 $ al mese), i migliori emigrano in Canada e Francia; poche e mal equipaggiate le strutture e le cure sono, sempre e comunque, a pagamento. Il reportage nota che per molti cittadini di Haiti il terremoto è stata l’occasione per essere curati da un medico, dato che per la prima volta qualcuno li visitava gratuitamente.

I medici americani riferiscono di aver prestato la loro opera nell’ospedale universitario di Port-au-Prince. Paradossalmente mentre tutt’intorno fiorivano iniziative di organizzazioni straniere non governative, esperte in emergenza, efficienti e ricche di personale e di attrezzature, la principale struttura sanitaria pubblica di Haiti riceveva pochissimi aiuti e tutt’ora, a distanza di sei mesi si trova in enormi difficoltà operative per mancanza di mezzi e di personale. “La linea tra aiuto umanitario e aiuto per lo sviluppo deve essere eliminata – si afferma nell’articolo. Invece di competere o di ignorarsi vicendevolmente le organizzazioni specializzate in disastri dovrebbero lavorare con la comunità medica locale e con le ong locali. La risposta ai disastri non dovrebbe più essere finalizzata a fornire un’assistenza solo temporanea, ma dovrebbe rappresentare un’opportunità per cambiamenti significativi nelle parti più povere del mondo”.

Polonia. Le dolorose riforme di mercato[4]

Il rapporto Eurobarometer (in Risorse) pubblicato nell’aprile 2010 rileva che tra i sistemi sanitari europei quello polacco è tra i meno graditi alla propria popolazione (solo il 30% dei cittadini ne dà una valutazione positiva). La crisi finanziaria internazionale ha ulteriormente aggravato una situazione che vede il settore sanitario pubblico fortemente sottofinanziato: questo assorbe infatti meno del 4% del PIL, una percentuale inferiore a quella assegnata alla sanità durante il regime comunista. L’assicurazione sanitaria nazionale (la cassa mutua che ha sostituito il precedente sistema statalizzato) non ha risorse sufficienti per coprire le prestazioni richieste, con la conseguente crescita delle spese private, sia sotto forma di spese out-of-pocket che di acquisto di assicurazioni private. Fortemente penalizzati i gruppi più poveri e vulnerabili della popolazione: il 47% delle persone a basso reddito, il 43% dei disabili, il 26% degli anziani rinuncia per mancanza di soldi ad acquistare I farmaci di cui ha bisogno.

L’assicurazione sanitaria nazionale non riesce a rimborsare interamente neppure gli ospedali (il 93% dei quali sono pubblici) che anche a causa di ciò sono fortemente indebitati.

Il governo polacco punta alla privatizzazione degli ospedali e le prossime elezioni presidenziali (il ballottaggio si terrà il prossimo 4 luglio) si giocheranno anche su questo campo: il candidato liberale-europeista Bronislaw Komorowski è a favore della privatizzazione; il candidato conservatore-nazionalista Jeroslaw Kacynski (gemello del Presidente deceduto nell’incidente aereo dell’aprile scorso) è contrario.

Mutilazioni genitali femminili. Il rischio della medicalizzazione

A questo tema è dedicato l’ultimo editoriale del numero[5]. L’occasione è offerta da una contestata (e subito dopo ritirata) proposta dell’Accademia Americana dei Pediatri. Si trattava di una proposta di legge che consentiva ai medici di praticare, su richiesta dei genitori, una forma minima di circoncisione, attaverso una puntura o un piccolissimo taglietto sui genitali delle bambine. Il razionale era quello della “riduzione del danno”: evitare – attraverso un gesto poco più che simbolico – che una bambina venga sottoposta (clandestinamente negli USA o attraverso il ritorno al paese di origine) a pratiche devastanti per il fisico e pericolose per la salute.

Contro la proposta si sono espressi, oltre l’OMS, le organizzazioni per i diritti delle donne, e le associazioni dei pediatri e degli ostetrici inglesi. Anche se è stato ritrattato – conclude l’editoriale – l’episodio ha minato la credibilità delle iniziative locali, nazionali e internazionali contro le mutilazioni genitali femminili.

Risorse

1. Act!onaid. L’Italia e la lotta alla povertà nel mondo Giugno 2010 2010: cala il sipario. Rapporto annuale. Giugno 2010 [PDF: 635 Kb]
2. Lynch S, Mclean E. Punishing Success? Early Signs of an International Retreat from Commitment to HIV/AIDS Care and Treatment. Medici senza frontiere, Rapporto 2009. [PDF: 630 Kb]
3. European Opinion Research Group (EEIG). Patient safety and quality of healthcare. Rapporto Eurobarometer 2010 [PDF: 2,39 Mb]

Bibliografia

Una serie di articoli dedicata da Lancet alle malattie dimenticate potrebbe rappresentare il punto di svolta nel riconoscere l’importanza di queste malattie, le più diffuse tra le popolazioni povere del pianeta.

Foto 1. Il circolo vizioso di povertà e malattia

Queste malattie meritano sicuramente più risorse di quante al momento allocate e soprattutto una maggiore attenzione da parte della comunità scientifica internazionale, che tenga non solo conto della loro diffusa prevalenza e del rilevante peso patologico, ma anche del ruolo nel determinare ed aggravare condizioni di povertà, ineguaglianza ed instabilità politica. (Vedi post “Il controllo delle malattie dimenticate per riscattare l’ultimo miliardo”) (Foto 1).

Foto 2. Trappole per le mosche tsé-tsé

Mentre il pianeta è sempre più sovraffollato, intere popolazioni abbandonano terre fertili perché i fiumi che le irrigano sono infestati dalla “blackflies” (mosche del genere Simulium), il vettore dell’oncocercosi che causa cecità. Grazie al programma di controllo di questa malattia, più di 25 milioni di ettari sono stati bonificati e la popolazione originaria ha potuto ritornare ad essere produttiva riprendendo le tradizionali attività di pastorizia e coltivazione. Anche il controllo della mosca tsé-tsé, vettore della malattia del sonno (tripanosomiasi umana africana), tramite trappole sospese (Foto 2), ha permesso di riutilizzare terre in precedenza abbandonate.

I successi conseguiti fino ad oggi dimostrano che per queste malattie disponiamo di strumenti di controllo facilmente realizzabili, efficaci ed a basso costo, ma soprattutto in grado di determinare benefici addizionali per la produttività degli adulti e lo sviluppo dei bambini. Ciò nonostante meno dell’uno per cento dell’aiuto pubblico allo sviluppo e degli investimenti nella ricerca medica è indirizzato al controllo di queste malattie, definite genericamente nel GDM 6 come “altre malattie”[1]. In particolare gli investimenti nella ricerca, in assenza di un potenziale mercato per nuovi prodotti, sono stati in sostanza nulli negli ultimi 30 anni[2].

Esistono tuttavia segnali positivi: le donazioni di farmaci e di fondi per sostenere strategie regionali di controllo e promuovere l’accesso ai farmaci della popolazione infantile sono in costante aumento, mentre i primi successi concreti ottenuti nel controllo di queste malattie hanno riacceso l’interesse della comunità internazionale, facendoci pensare che siamo a un punto di svolta[3].

Nuove strategie che si basano sulla combinazione di più farmaci o sull’uso di farmaci in grado di combattere più di una malattia, che spesso colpiscono la stessa popolazione, sono alla base del nuovo approccio globale per il controllo delle malattie dimenticate. Il costo di tali interventi è inferiore a 40 centesimi di euro per persona l’anno, mentre numerose case farmaceutiche hanno donato e continuano a donare grandi quantità di farmaci, rendendo possibili diversi programmi globali di controllo ed eliminazione.
Tabella 1. Maggiori donazioni di farmaci per il controllo della malattie tropicali neglette [PDF: 310 Kb].
Nella realizzazione di questi programmi è emersa la possibilità di strategie combinate con economie di scala e di scopo, soprattutto nelle scuole, e la possibilità di canalizzare altri interventi nelle comunità (malaria, HIV)[4].

La serie pubblicata da Lancet, e gratuitamente scaricabile in rete (www.thelancet.com), si concentra non solo sulle malattie dimenticate più prevalenti e patologiche, ma dedica particolare attenzione a quelle per cui sono disponibili strategie di controllo dimostratesi efficaci e facilmente replicabili e sul loro potenziale effetto nella riduzione della povertà, nel promuovere lo sviluppo.

• Programmi, partenariato e coordinamento nel controllo delle malattie dimenticate[5].

Questo primo articolo della serie affronta il problema di identificare quali siano le malattie dimenticate, un argomento su cui non c’è tuttora accordo. Il fatto che non esistano criteri definiti per includere una malattia nella lista di quelle dimenticate, ha determinato una varietà di definizioni, come pure del loro numero, a seconda del programma o dell’agenzia.

Tabella 2:  Diverse definizioni di malattie neglette e malattie incluse tra quelle prioritarie [PDF: 620 Kb].

Quest’ambiguità ha facilitato lo sviluppo di programmi di controllo internazionali frammentati, sovrapposti e spesso poco efficienti, che l’articolo analizza valutando la fattibilità di integrare tali iniziative a livello nazionale favorendo una economia di scopo. In quest’ottica, la definizione di una lista unica delle malattie dimenticate, basata sui criteri definiti e condivisi da tutti, potrebbe facilitare un più razionale sviluppo dei programmi di controllo. Infine, sono discusse le sfide rappresentate da approcci di controllo diversi a livello nazionale e internazionale, considerando un passo necessario l’identificazione di categorie di malattie dimenticate, con caratteristiche comuni, i cui interventi di controllo ed eliminazione possano essere efficientemente integrati, tenendo conto della loro distribuzione epidemiologica e dell’organizzazione dei sistemi sanitari a livello nazionale.

• Integrazione dei programmi di controllo delle malattie dimenticate nei sistemi sanitari: sfide e opportunità[6].

Anche il secondo articolo mette l’accento sulla necessità di coordinare e armonizzare gli sforzi per il controllo e l’eliminazione delle malattie dimenticate e sul bisogno di allargare la copertura globale di tali programmi. Una programmazione razionale e, soprattutto, l’integrazione di questi programmi di controllo nei sistemi sanitari nazionali è essenziale per permettere una espansione degli interventi che possa portare all’eliminazione di queste malattie. In particolare viene analizzata la possibilità di integrare programmi con strategie simili, come quelli basati sulla chemioterapia preventiva di massa utilizzando farmaci efficaci contro più di un parassita (oncocercosi, filariasi linfatica, ascariasi, anchilostomiasi e tricuriasi). Inoltre, vi è necessità di integrare il controllo delle malattie dimenticate nei programmi contro malaria, tubercolosi ed HIV/AIDS, che spesso dispongono di maggiori risorse umane e materiali, con benefici per tutto il sistema sanitario.

• Mappatura, monitoraggio e sorveglianza delle malattie dimenticate: verso una politica di integrazione[7].

Il terzo articolo discute l’importanza dei sistemi di mappatura, monitoraggio e sorveglianza delle malattie dimenticate, strumenti indispensabili sia per la definizione di strategie razionali ed efficaci, come per la definizione di possibili sinergie nei programmi di controllo. Anche questo articolo sottolinea l’opportunità rappresentata dai programmi di chemioterapia preventiva, che possono utilizzare un sistema integrato di monitoraggio e sorveglianza, come pure di distribuzione dei farmaci. Vengono quindi analizzati alcuni esempi di integrazione realizzati a livello nazionale e viene presentato un quadro logico per lo sviluppo di un sistema integrato di monitoraggio e valutazione basato sull’utilizzo di indicatori di impatto in grado di misurare sia l’effetto del programma su specifiche malattie che il contributo indiretto del programma nel raggiungimento degli obiettivi del millennio.

• Aspetti socio-economici delle malattie dimenticate[8].

L’ultimo articolo della serie, forse anche il più interessante, è la revisione di una selezione di articoli sugli aspetti socioeconomici delle malattie dimenticate. In primo luogo viene affrontato il problema dell’inadeguatezza dei disability-adjusted life-years (DALYs) per valutare il carico patologico di queste malattie sulla popolazione. I DALYs sono molto influenzati dalla mortalità, che per questo gruppo di malattie rimane bassa, di conseguenza tendono a sottostimare il carico patologico, influenzando negativamente qualsiasi valutazione economica basata su costi ed efficacia degli interventi di controllo.

Tabella 3. Stima dei DALYs*, mortalità e prevalenza delle principali malattie tropicali dimenticate [PDF: 1.408 Kb]

In aggiunta, anche le stime di prevalenza di queste malattie appaiono essere sottodimensionate e molto spesso, come nel caso dell’oncocercosi, tengono in considerazioni solo prevalenze superiori al 40% per definire le popolazioni a rischio. Viene poi analizzato il basso costo dei programmi di controllo delle malattie dimenticate, determinato da quattro fattori comuni praticamente a tutti gli interventi; a) le rilevanti donazioni di farmaci da parte delle case farmaceutiche; b) l’economia di scala allargando il numero di beneficiari; c) l’economia di scopo, integrando due o più programmi di controllo tra loro o con interventi contro malaria, tubercolosi e HIV/AIDS; d) il coinvolgimento sempre più diffuso di volontari di villaggio nella distribuzione dei farmaci. L’articolo termina con alcune raccomandazioni per indirizzare la ricerca in modo particolare sulla valutazione dei benefici economici derivanti dal controllo delle malattie dimenticate, misurando anche i benefici esterni al settore sanitario, quali quelli nel campo della produzione agricola e dell’educazione.

In definitiva, la serie di articoli di Lancet, evidenzia come gli investimenti in interventi di controllo per le malattie dimenticate, oltre a presentare costi molto ridotti, devono essere considerati veri e propri investimenti in capitale umano e far parte della strategia globale di riduzione della povertà[9]. L’aumento dell’interesse e delle donazioni per il controllo di queste malattie, pur in una congiuntura finanziaria sfavorevole, può rappresentare il punto di svolta tanto atteso, ma solo se sarà accompagnato da politiche sanitarie finalizzate all’integrazione dei programmi di controllo e da un’armonizzazione degli sforzi per ottimizzare l’uso delle risorse. (Foto 3)

Se la comunità internazionale non è in grado di finanziare e far arrivare farmaci efficaci a chi ne ha bisogno, al costo di pochi centesimi per persona, e a promuovere la ricerca per queste malattie spesso dimenticate anche dalla comunità scientifica[10], sembra difficile che sia in grado di affrontare adeguatamente le altre sfide di sanità pubblica, anche più grandi e costose, rappresentate dalle tre grandi pandemie di malaria, tubercolosi e HIV/AIDS.

Bibliografia

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8. Conteh L, Engels T, Molineux DH. Socioeconomic aspects of neglected tropical diseases. The Lancet 2010; 375: 239-47.
9. Canning D. Priority setting and the ‘neglected‘ tropical diseases. Transaction of the Royal Society of Tropical Medicine & Hygiene 2006; 100(6):499-504.
10. Vanderelst D, Speybroeck N. Quantifying the lack of scientific interest in neglected tropical diseases. PLoS Neglected Tropical Diseases 2010; 4(1): e576. Doi:10.1371/journal.pntd.0000576

Il caso solleva una questione di costo-opportunità: in un contesto di risorse poverissime, cosa potrebbe essere fatto alternativamente con un dato investimento finanziario.

Emergency presenta quest’iniziativa di cooperazione sanitaria affermando che anche le popolazioni più povere del mondo hanno diritto ad una sanità gratuita e di qualità. Enunciato con il quale è difficile non essere d’accordo, almeno in linea di principio. Eppure alcune voci hanno posto domande e sollevato critiche a questo progetto, tra cui quelle degli autori di questo post[2,3]: a questo proposito, Emergency ha risposto organizzando un convegno che si terrà a Roma il 18 Maggio 2010.

Lo scenario. Il Sudan è un paese fragile, con povertà endemica, al 150° posto nella graduatoria dei paesi per indice di sviluppo umano, non ancora entrato nella fase di transizione demografica ed epidemiologica. Le malattie infettive, l’incidenza elevata di malnutrizione e la scarsa accessibilità ai servizi sanitari contribuiscono a determinare livelli molto elevati di mortalità evitabile, in particolare per donne e bambini. La mortalità materna nel Sud Sudan è stimata essere la più alta del pianeta (superiore a 2.000 per 100.000 nati vivi) [4]: almeno una donna su 10 muore nel Sud Sudan in conseguenza della gravidanza o del parto. In Sudan solo il 20-25% della popolazione ha accesso ai servizi sanitari di base; nel Sud Sudan si registrano 0,2 contatti per persona per anno[5]. Gli Obiettivi di Sviluppo del Millennio di competenza sanitaria sono ben lontani dal poter essere raggiunti, soprattutto per quanto riguarda la mortalità materna e dei bambini (MDG 4 e 5).

Le cause di morte di donne e bambini < 5 anni in Africa sono riportate nelle figure 1 e 2. Le malattie infettive, le diarree, le infezioni respiratorie e le condizioni perinatali sono le principali cause di mortalità nei bambini; mentre AIDS, tubercolosi e malaria, e le cause legate alla gravidanza e al parto determinano il carico maggiore di malattia nelle donne in età riproduttiva. Gran parte di queste condizioni sono prevenibili attraverso servizi sanitari di base efficaci (primary health care). L’impegno a contrastare la mortalità materna, neonatale e dei bambini è ormai considerato una priorità assoluta per la comunità internazionale: dal Millennium Development Goals Summit delle Nazioni Unite che si terrà a New York nel prossimo settembre, al G8 2010 in Canada, dalla Partnership for Maternal, Newborn & Child Health al Fondo Globale per la lotta all’AIDS, Tubercolosi e Malaria[6].

Figura 1. Cause di morte nei bambini < 5 anni in Africa.

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Figura 2. Cause di morte nelle donne di età 15-49 anni in Africa.

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Le scelte di politica sanitaria. L’iniziativa di Emergency merita di essere discussa sulla base dei criteri di sostenibilità, efficacia, equità e costo-opportunità.

La sostenibilità non riguarda soltanto l’aspetto economico, ma la capacità di sviluppo che una società può assumere per garantire la titolarità democratica del proprio destino (ownership), uno dei principi della dichiarazione di Parigi sull’efficacia dell’aiuto allo sviluppo. Nel caso dell’ospedale cardiochirurgico Salam, Emergency ha deciso di costruire un ospedale cardiochirurgico in base ad un proprio programma e con propri fondi e poi ha ottenuto dal governo sudanese un contributo pari al 50% dei 10 milioni di euro per i costi ricorrenti di gestione: nei fatti sottraendo risorse ai programmi sanitari già ampiamente sottofinanziati (la spesa governativa pro-capite per la sanità era pari a 13 US$ nel 2007[7]). È stato rispettato il principio di ownership? Il paese partner ha in questo caso esercitato il proprio diritto a determinare autonomamente su quali priorità investire le risorse per la sanità?

L’ efficacia non è ancora facilmente valutabile, soprattutto perché l’interesse non risiede negli esiti a breve termine (la mortalità a 30 giorni risulta pari al 3,3%) quanto nella valutazione a medio e lungo termine. I dati disponibili sul sito di Emergency[1] riportano un numero troppo esiguo di pazienti con follow-up di un anno (151 pazienti operati tra aprile 2007 e settembre 2007, sul totale di 2.030 pazienti operati, con il 4% di mortalità) da consentire una valutazione attendibile. È peraltro riportato che un quarto dei pazienti operati in quella finestra temporale sono già stati persi al follow-up di un anno.

Le informazioni disponibili non consentono altresì di valutare quale continuità assistenziale è assicurata ai pazienti dimessi dall’ospedale Salam. Una volta tornati ai loro villaggi, quanti di loro riescono a effettuare il necessario monitoraggio della terapia anticoagulante? Quando, quanti e quali pazienti dovranno effettuare un nuovo intervento di sostituzione valvolare dopo impianto di una protesi biologica?

L’ equità è un altro principio che  Emergency proclama. In pratica, non è chiaro quali persone riescano ad avere accesso all’ospedale Salam. In un paese dove i bambini muoiono di diarrea, polmonite e malnutrizione, e le donne di parto nei loro villaggi perché non ci sono mezzi per trasportarle al più vicino ospedale, dove nel bush puoi incontrare una canoa che risulterà preziosa durante la stagione delle piogge (Foto: canoa nel bush), qual è la posizione socioeconomica e la ripartizione urbano/rurale delle persone operate?

Costo-opportunità. In Sudan, come altrove nel mondo, la chirurgia è indispensabile per le cure ostetriche di emergenza così come per trattare malattie acute che possono altrimenti avere esito fatale. Il costo per un intervento salva-vita di chirurgia ostetrica o di primary surgery è di scala molto inferiore a quello di un intervento cardio-chirurgico con macchina cuore-polmoni. Per questi motivi, il parametro costo-opportunità (cosa potrebbe essere fatto alternativamente con un dato investimento finanziario) rappresenta il punto cruciale della discussione, nello scenario cui si è fatto riferimento più sopra.

Il budget annuale dell’ospedale cardochirurgico Salam è di circa 10 milioni di euro, per svolgere un volume annuo di attività stimabile – dai dati disponibili sul sito di Emergency – in 4500 visite cardiologiche, 860 persone ricoverate, 700 interventi chirurgici. Il costo medio di un ospedale distrettuale africano (medicina e chirurgia generali, pediatria, ostetricia, attività ambulatoriali e preventive) è intorno ai 400-500.000 euro per anno. Un ospedale distrettuale ugandese , ad esempio, distante circa 100 km dalla capitale Kampala, dotato di 100 posti letto, ha un budget annuale (2009) di 316.516 euro, con i seguenti dati di attività: 11.168 ricoveri, 49.095 visite ambulatoriali, 19.121 vaccinazioni, 2.480 parti, 538 cesarei, 768 interventi chirurgici maggiori.

Investendo in programmi assistenza di base ( primary health care) e rafforzando le strutture ospedaliere a livello di distretto si potrebbero ottenere importanti risultati di salute a fronte di una spesa minore e di una maggiore sostenibilità.

Certo al prezzo di una minore visibilità.

Il bisturi strappa via il male. Ma chi pagherà il conto negli anni a venire?

Bibliografia

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7. Federal Minsitry of Health. Five-years health sector strategy: investing in health and achieving the MDG: 2002-2011. [PDF: 598 Kb]

Il finanziamento della salute globale è stimato pari a circa 21 miliardi di dollari nel 2007,quattro volte il livello del 1990 (5-6 miliardi di dollari)[6]. I budget degli APS destinati alla salute dei governi dei paesi che aderiscono al Development Assistance Committee (DAC) dell’OCSE [ii] sono la fonte principale di finanziamento della salute globale. Gli APS per la salute effettivamente erogati dai paesi DAC sono stati, nel 2006, 9,6 miliardi di dollari- corrispondenti a circa il 10% degli APS totali. Sembra esserci, tuttavia, una differenza fra le risorse impegnate/promesse (circa 13,6 miliardi di dollari nel 2006) e quelle effettivamente erogate[5]. Anche gli APS dei paesi non appartenenti al DAC sono in crescita, ma non sono disponibili informazioni certe riguardo il loro ammontare complessivo. La quota del finanziamento della salute globale gestita dalle agenzie bilaterali dei governi dei paesi donatori è, tuttavia, diminuita dal 46,9% del 1990 al 34% nel 2007[6]. Inoltre, rimane molto bassa la quota degli APS per la salute fatta confluire nel budget governativo dei paesi poveri per la sanità attraverso il General Budget Support (solo il 6,4% nel periodo 2002-2006 ) e i programmi settoriali (Sector Wide Approach, SWAp) (nel periodo 2002-2006 il 7,7% degli APS per la salute) nonostante vi sia un ampio consenso sull’efficacia di queste modalità di APS[6,7].
Le altre fonti di finanziamento della salute globale sono le fondazioni private, il cui ruolo è cresciuto negli ultimi anni, le aziende private e le donazioni dei cittadini. La fondazione Bill e Melinda Gates ha approvato, nel 2006, 195 grant per progetti di salute globale per una valore monetario di circa 2,25 miliardi di dollari[5]. Nel 2007 la fondazione ha finanziato il 3,9% degli APS per la salute, contribuendo a fare aumentare la quota del settore privato nel finanziamento della salute globale dal 19% nel 1998 al 26,7% nel 2007[6].

La Banca Mondiale e la Commissione Europea sono le principali organizzazioni internazionali intergovernative che canalizzano APS per la salute. La Banca Mondiale eroga grant e prestiti, attraverso l’International Development Association (IDA); nel 2006 quelli inerenti alla salute globale sono stati 800 milioni di dollari. La Commissione Europea nel 2006 ha erogato 580 milioni di dollari per i programmi relativi a salute e popolazione[5]. La percentuale degli APS per la salute canalizzata dalla Banca Mondiale e dalle banche di sviluppo regionali è tuttavia diminuita, rappresentando nel 2007 il 7,2% del totale rispetto al 21,7% del 1990. Anche quella canalizzata dalle agenzie dell’ONU è diminuita dal 32,3% del 1990 al 14% del 2007[6].

I partnernariati globali per la salute gestiscono una quota crescente delle risorse finanziarie per la salute globale. I principali sono il Fondo Globale per la Tubercolosi, l’AIDS e la Malaria (Fondo Globale) e la Global Alliance for Vaccines Immunization (GAVI). Il budget del Fondo Globale ha raggiunto i 3,15 miliardi di dollari nel 2007, mentre le erogazioni sono state 2,71 miliardi di dollari. GAVI ha erogato, nel 2006, 563,05 milioni di dollari[5]. La percentuale degli APS per la salute del Fondo Globale e di GAVI nel 2007 è arrivata all’8,2% e al 4,2% rispettivamente[6]. La maggior parte dei fondi di queste istituzioni proviene dai governi dei paesi donatori, mentre quelli privati sono limitati.

Altri due partenariati globali importanti sono l’Affordable Medicines Facility for Malaria (AMFm) e UNITAID. La AMFs è stata creata nel 2008, per favorire l’acquisto dei nuovi farmaci per la malaria a base di artemisinina, con un budget stimato di 1,5-1,9 miliardi di dollari per 5 anni. UNITAID è stato creato per erogare finanziamenti per l’acquisto di farmaci e materiali diagnostici per l’HIV/AIDS, la malaria e la Tubercolosi. Il budget annuale di UNITAID nel 2006/2007 è stato di 148 milioni di dollari, ma dovrebbe aumentare fino a 500 milioni di dollari nei prossimi anni. Mentre la maggior parte dei finanziamenti per la AMFm dovrebbero provenire dagli APS, UNITAID è, invece, finanziata per l’82% da una tassa sui biglietti aerei[5].

Contrariamente al Fondo Globale e a GAVI, la maggior parte dei partenariati globali non sono agenzie di finanziamento ma di implementazione di attività e progetti. Basti citare Stop TB, Medicines for Malaria Venture (MMV), ed altre ancora ideate per sviluppare nuovi farmaci o vaccini. I partenariati globali sono, in genere, finanziati dagli APS dei governi dei paesi ricchi, dalla filantropia privata, dai contributi privati individuali e con donazioni in kind.

Le ONG internazionali sono fra i principali gestori di finanziamenti per la salute globale. Nel 2006 hanno ricevuto quasi il 25% degli APS per la salute[6], ed alcune ONG hanno raggiunto dimensioni enormi – e.g. i budget del 2007 di Save the Children US e UK sono stati di US$361,2 e 280 milioni di dollari rispettivamente, quello di Care International US e Oxfam UK di 608 e 426,5 milioni di dollari, mentre e quello di MSF international è stato di circa 700 milioni di dollari (nel 2006). In Europa, la maggior parte dei fondi gestiti dalle ONG provengono da donazioni di privati cittadini, mentre negli Stati Uniti anche i programmi pubblici erogano finanziamenti significativi attraverso le ONG. Le ONG ricevono finanziamenti anche dalle fondazioni private, soprattutto quelle statunitensi. Ad esempio, PATH, una ONG americana, ha ricevuto numerosi grant dalla fondazione Bill e Melinda Gates per un totale, nel periodo fra il 1999 e il 2007, di 824 milioni di dollari[5].

Le principali agenzie multilaterali che usufruiscono dei finanziamenti per la salute globale sono l’OMS, l’UNICEF, e UNAIDS. L’OMS ha un budget di circa 4,2 miliardi di dollari per il biennio 2008/2009, l’UNICEF di 3,3 miliardi di dollari per il 2007 (ma non è utilizzato solo per la salute), mentre nel 2006/2007 UNAIDS ha speso 292 milioni di dollari[5]. Queste agenzie sono finanziate dai governi e, sempre di più, da contributi volontari. Nel biennio 2006/2007, ad esempio, i contributi volontari sono stati il 72% del budget dell’OMS. La fondazione Bill e Melinda Gates è diventato il terzo finanziatore per dimensione dell’OMS stessa (dato riferito al 2006), mentre il 28,8% del budget dell’UNICEF è finanziato da contributi privati (principalmente raccolti dai comitati nazionali) e da fondazioni e partenariati globali (e.g. nel 2007 GAVI ha erogato 47,8 milioni di dollari, mentre il Fondo Globale 12,3 milioni di dollari).

Una quota importante del finanziamento della salute globale è rappresentata da donazioni di farmaci o altri beni, dalle spese per l’assistenza tecnica e per la ricerca, nonché dai costi amministrativi. Nel periodo dal 2002 al 2006, più del 40% degli APS per la salute dei paesi DAC è stato speso in cooperazione tecnica – assistenza tecnica che include sia le attività di sviluppo delle risorse umane a livello locale, stipendi inclusi, sia la consulenza.

I finanziamenti per l’HIV/AIDS hanno assorbito buona parte dei finanziamenti aggiuntivi degli ultimi anni e, nel 2007, sono arrivati al 23,1% del totale, mentre quelli per la Tubercolosi sono il 3,2% e quelli per la Malaria il 3,5%.

Gli Stati Uniti sono il maggiore finanziatore della salute globale in valori assoluti, seguiti dal Regno Unito, mentre in proporzione alla dimensione delle loro economie, i paesi che finanziano maggiormente la salute globale, in base ai dati degli APS del 2007, sono la Svezia (0,24% del PIL), il Lussemburgo (0,15% del PIL), la Norvegia (0,14% del PIL), l’Irlanda (0,10% del PIL) e gli Stati Uniti (0,08% del PIL)[6].
I pochi dati disponibili a livello di paese beneficiario, mostrano una correlazione positiva fra i finanziamenti per la salute globale e burden of disease, ma anche un’ampia variabilità nei livelli di finanziamento a pari livello di bisogno. La relazione fra finanziamenti per la salute globale e PIL pro capite è debole, con ampia variabilità anche in questo caso.

L’aumento dei finanziamenti per la salute globale registrato negli ultimi anni, è andato, quindi, di pari passo con la proliferazione del numero degli attori impegnati nella salute globale stessa e delle attività finanziate. Inoltre, la proporzione degli APS per la salute canalizzata attraverso le agenzie dell’ONU e le banche per lo sviluppo è diminuita, mentre è aumentata quella dei partnerariati globali (soprattutto Fondo Globale e GAVI) e delle ONG. Nell’attuale sistema di finanziamento della salute globale, le agenzie dell’ONU, in primis l’OMS, devono competere, per ottenere una parte significativa dei finanziamenti, con i paesi poveri, con le ONG e con tutte le altre organizzazioni impegnate nella promozione della salute globale, poiché la loro sopravvivenza dipende sempre di più dai contributi volontari. Ciò rischia di compromettere la loro capacità di mantenere il ruolo di intermediazione fra la comunità scientifica e tecnica da un lato e i governi dei paesi poveri dall’altro[5].

Il finanziamento della salute globale risulta, quindi, frammentato e competitivo, con conseguenti difficoltà per il coordinamento e l’accountability dei vari attori coinvolti.

Nonostante la notevole crescita dei finanziamenti per la salute globale degli ultimi anni (precedenti alla crisi finanziaria), tali risorse sono ancora notevolmente inferiori rispetto ai bisogni.
I paesi poveri spendono circa 25 dollari pro capite per la salute, di cui 10 provengono da pagamenti out of pocket e soltanto 6 dagli APS.
Secondo la high level Taskforce on Innovative International Financing for Health Systems, per raggiungere gli obiettivi del millennio entro il 2015, sarebbero necessari 36-45 miliardi di dollari in più all’anno[8].

Note

i. Per “finanziamenti per salute globale” si intendono i finanziamenti esterni canalizzati verso il settore sanitario dei paesi a basso e medio reddito per affrontare i bisogni sanitari.

ii. L’OCSE gestisce la maggior parte delle questioni legate alla cooperazione con i Paesi in via di sviluppo, inclusa la gestione degli APS, attraverso il Development Assistance Committee (DAC), di cui fanno parte 22 dei suoi 30 membri – Australia, Austria, Canada, Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Irlanda, Italia, Giappone, Lussemburgo, Olanda, Nuova Zelanda, Norvegia, Portogallo, Spagna, Svezia, Svizzera, Regno Unito, Stati Uniti d’america – e della Commissione Europea.

Bibliografia

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9. Kates J Morrison JS Lief E. Global health funding: a glass half full? Lancet 2006; 368:187–88.

Salute Globale e Cooperazione: lavorare insieme per la salute
GLOBAL HEALTH AND COOPERATION: WORKING TOGETHER FOR HEALTH

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Se i marziani scrutassero quanto avviene sulla Terra potrebbero pensare che solo tre malattie affliggono il genere umano: AIDS, tubercolosi e malaria. La realtà è più complessa e il Global Fund comincia a tenerne conto.

Tra i risultati raggiunti a fine 2009, il GF annovera 2,5 milioni di persone in terapia per AIDS nei paesi a basso e medio reddito, 6 milioni di trattamenti DOTS per la tubercolosi, la distribuzione di 104 milioni di zanzariere medicate per la prevenzione della malaria, e 4,9 milioni di morti evitate in 6 anni[2]. Anche se in ritardo per il contributo di 150 milioni di euro previsto per il 2009, l’Italia figura tra i principali donatori del GF – che ha assorbito negli ultimi anni circa il 50% della spesa per la cooperazione sanitaria italiana.

Il GF prevede il sostegno a programmi indirizzati al controllo delle tre malattie “in modi tali che contribuiscano al rafforzamento dei sistemi sanitari”[3]. Gli interventi ammessi al finanziamento sono selettivamente indirizzati a quelle funzioni del sistema, come la formazione di personale sanitario o l’approvvigionamento di farmaci, essenziali per la realizzazione dei programmi di prevenzione e trattamento delle tre malattie.

Un tale approccio è definito come “diagonale” in quanto gli interventi indirizzati alle tre malattie possono avere ricadute positive anche a livello di sistema[4]. In pratica il GF suggerisce di presentare programmi indirizzati ad agire su componenti del sistema sanitario (risorse umane, formazione, infrastrutture ed equipaggiamenti, pianificazione e gestione) che possano contrastare una o più delle tre malattie (“cross-cutting”). Classificando alla voce “rafforzamento dei sistemi sanitari” ben il 30% dei finanziamenti erogati il GF si accredita, insieme ad altri GHP come il PEPFAR e il GAVI, tra i principali finanziatori dei sistemi sanitari[5]. Tuttavia, il GF non prevede una finestra per il finanziamento dei sistemi sanitari indipendente dalle tre malattie, né si occupa di priorità globali urgenti quali la gestione delle emergenze ostetriche o la mortalità infantile e perinatale[6].

Il rafforzamento dei sistemi sanitari è ormai riconosciuto come una priorità inderogabile nell’agenda della salute globale, anche in riferimento ai diseguali risultati relativi agli Obiettivi del Millennio di competenza sanitaria: più del 50% degli aiuti allo sviluppo per il settore sanitario è destinato al controllo delle malattie infettive, soprattutto AIDS, e molto poco ai servizi di base[7]. Come riportato negli studi di valutazione condotti dallo stesso GF, in molti distretti rurali dell’Africa sub-sahariana è più facile fare un test per l’HIV che non una misurazione dell’emoglobina per la diagnosi di anemia[8].

Rafforzare dunque in modo comprensivo i blocchi costitutivi dei sistemi sanitari per ovviare alla loro frammentazione[9,10], ma anche per garantire l’efficacia stessa dei programmi di controllo delle singole malattie[11]: malattie e servizi sanitari scadenti interagiscono, in maniera negativa, sullo stato di salute della popolazione.

Alle iniziative sanitarie globali si rimprovera peraltro di mettere sotto stress ulteriore i sistemi sanitari nei paesi poveri, fragili e sottofinanziati dopo decenni di politiche neoliberiste, contribuendo alla fuga di personale e gravandoli con elevati costi di transazione[4]. Ancora, l’aumento dell’aiuto allo sviluppo nel settore sanitario cui si è assistito nell’ultimo decennio è stato assorbito quasi per l’intero dalla lotta all’HIV/AIDS, con finanziamenti non addizionali che hanno sottratto risorse ad attività come il contrasto alla mortalità materna e neonatale[12].

In questo quadro, il GF ha iniziato una trasformazione della sua politica strategica finalizzata a migliorare l’efficacia degli aiuti, incentrata su: a) una nuova architettura orientata al consolidamento dei vari progetti a livello paese in programmi di più lunga durata basati su strategie nazionali di controllo delle malattie; b) una nuova piattaforma per finanziare il rafforzamento dei sistemi sanitari congiuntamente con la Banca Mondiale e il GAVI, con un ruolo di facilitazione da parte dell’OMS. Per quanto questa seconda iniziativa, approvata all’ultima riunione del Board del GF tenutosi in Etiopia nello scorso novembre, riguardi più il “come” che il “che cosa” finanziare, si prevede che le tre agenzie coordinino l’implementazione di programmi volti al rafforzamento dei sistemi sanitari anche attraverso la fornitura di assistenza tecnica e favorendo lo sviluppo di competenze locali[13].

Questa piattaforma ha avuto il disco verde da parte della delegazione statunitense al GF, in linea con la nuova iniziativa di salute globale proposta dalla presidenza Obama[14]. All’abbandono degli approcci rigidamente verticali che avevano caratterizzato la politica sanitaria della precedente amministrazione, fa riscontro una rinnovata attenzione a temi quali la salute materno-infantile, le malattie tropicali neglette e il rafforzamento dei sistemi sanitari.

Gli appunti critici alla nuova piattaforma riguardano la capacità e la competenza delle agenzie (GF e GAVI) di affrontare un tema complesso e multidimensionale quale il rafforzamento dei sistemi sanitari nei paesi poveri, o la loro credibilità in materia (Banca Mondiale)[12].

Rimane comunque apprezzabile la capacità del GF di orientarsi verso il superamento della frammentazione per il finanziamento della salute globale e l’adattamento allo spirito del tempo che propone complessità e integrazione come parole guida anche in politica sanitaria. Sempre che la nuova piattaforma promuova interventi allineati con le priorità e i programmi dei paesi, e non piuttosto li solleciti ad allinearsi alle impostazioni che la nuova iniziativa adotterà. Resta il bisogno, come chiosa un recente editoriale di Lancet[15], che le iniziative finanziarie globali si allarghino per includere obiettivi sanitari finora negletti, in particolare riguardanti la salute materna, neonatale e infantile. E che l’integrazione riguardi non solo i meccanismi finanziari e l’architettura dell’aiuto allo sviluppo ma anche i servizi sanitari, per garantire alle comunità in bisogno pacchetti sanitari integrati e continuità assistenziale. Al fine di promuovere l’efficacia degli interventi di prevenzione della trasmissione verticale materno-infantile dell’infezione HIV, ad esempio, i programmi di controllo dovrebbero essere integrati nei servizi di assistenza materno-neonatale-infantile garantendone il rafforzamento.

Un simile auspicio connota l’iniziativa “15 by 2015” che reclama alle GHP di devolvere una parte consistente dei propri finanziamenti a favore di interventi di Primary Health Care comprensiva[16].

Più oltre si spinge l’economista Jeffrey Sachs, consulente delle Nazioni Unite per gli Obiettivi del Millennio, che chiede al Global Fund di trasformarsi in Global Health Fund per occuparsi di sistemi sanitari e delle altre impellenti priorità per la salute globale[17].

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L’esperienza conferma quanto le user fees ostacolino l’utilizzazione dei servizi sanitari, ma anche il fatto che la loro abolizione, per non essere velleitaria, deve essere accompagnata da flussi finanziari alternativi

Il sistema sanitario e lo stato di salute della popolazione

Il sistema sanitario della RDC, un tempo fra i migliori ed avanzati dell’Africa, è oggi in una situazione a dir poco patetica. Esso comprende un livello centrale, costituito dal Ministero della Sanità (suddiviso –o, meglio, frammentato- in 13 Direttorati e 53 Programmi Verticali), uno intermedio, costituito da 11 Direzioni Sanitarie Provinciali (destinate a diventare 26 secondo la Costituzione del 2006) ed uno periferico costituito da 515 Zone Sanitarie (equivalenti ai Distretti di molti paesi anglofoni). Ogni Zona Sanitaria (ZS) ha, o dovrebbe avere, un ospedale generale di riferimento ed è suddivisa in Aree Sanitarie, ognuna delle quali ha (o dovrebbe avere) un Centro di Salute[2].

Circa 60 facoltà di medicina e 360 scuole per infermieri producono circa 1.500 medici e 7.000 infermieri ogni anno. In mancanza di un qualsiasi sistema ci controllo, è lecito dubitare della qualità della formazione[2]. In ogni caso, la maggior parte degli operatori sanitari si trova nel settore privato oppure emigra. Secondo dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, nella RDC, il rapporto medici/popolazione era, nel 2007, di 1/10.000 e quello infermieri/popolazione di 5/10.000 (la media dell’Africa Subsahariana è di 2/10.000 e 11/10.000 rispettivamente)[3]. Secondo l’Inchiesta Demografica e Sanitaria condotta, in campo nazionale, nel 2007, il tasso di mortalità infantile è di 92/1000 nati vivi, quello dei bambini al di sotto dei 5 anni di 148/1000 e quello di mortalità materna di 549/100.000[4]. Secondo altre fonti il tasso di mortalità materna è molto più alto: 1.100/100.000[5].

Il finanziamento del sistema sanitario Congolese

I dati sul finanziamento del settore sanitario Congolese sono incerti e variano a seconda delle fonti. Quello che è certo è che si tratta di livelli bassissimi. Secondo i dati più recenti ed autorevoli, forniti dalla Banca Mondiale e dall’UNICEF, e risalenti al 2006, l’81% della spesa sanitaria totale viene dalle tasche dei pazienti sotto forma di pagamenti per servizi. La spesa governativa è raddoppiata fra il 2003 e il 2006 ma rimane fra le più basse del mondo: 0.8 dollari all’anno per abitante. Gli aiuti internazionali al settore sanitario sono passati da 117 milioni di dollari nel 2003 a 300 nel 2006, ma circa il 50% di essi va a programmi verticali[6]. Nella sezione dedicata alle statistiche del Rapporto UNICEF sullo Stato dei Bambini nel Mondo del 2009, sotto la voce “percentuale del bilancio dello stato destinata alla sanità” della RDC, per il 2006, si trova la stupefacente cifra di “0” (zero)[5]. La stessa cifra (zero) si ritrova sotto la voce “Contributi Statali” nel Rapporto Annuale della Zona Sanitaria di Rwanguba del 2004[7]. Livelli di finanziamento così bassi, in un paese così vasto, con un settore centrale ipertrofico, significano, in effetti, che alla periferia non giungono contributi statali da decenni. Tutto è finanziato dai pagamenti dei pazienti e da eventuali contributi di organizzazioni non governative, limitati nel tempo e nello spazio, spesso irregolari e spesso destinati a programmi e progetti verticali.

La Zona Sanitaria di Rwanguba

La Zona Sanitaria (ZS) di Rwanguba, parte della Provincia del Nord Kivu che ha Goma come capoluogo. La Provincia ha una popolazione stimata a circa 5.500.000 abitanti. La ZS di Rwanguba ha una popolazione stimata a circa 200.000 persone[8]. Stando ai dati ufficiali, forniti dall’ufficio del Direttore Sanitario della Zona, l’80% della popolazione vive a non più di un’ora di cammino da una unità sanitaria. La rete sanitaria è costituita da un Ospedale Generale di Riferimento, tre Centri di Salute di Riferimento (piccoli ospedali con sale operatorie funzionanti) e 15 Centri di Salute[8]. A parte i tre Centri di Salute di Riferimento, appartenenti alla Chiesa Cattolica, e in buono stato, le altre strutture sono in cattive condizioni. In alcuni casi sarebbero necessari significativi lavori di riabilitazione, in altri sarebbe necessario costruire nuovi edifici. Tre centri di salute operano in strutture costruite con fango e pali di legno. In questa rete sanitaria operano cinque medici e 173 paramedici. Di questi, 95 sono AFR (Agents de Formation Rapide, formati “sul campo” con modalità diverse e per una durata variabile da alcune settimane ad alcuni mesi). Questo significa che il 55% del personale sanitario della Zona non ha una qualifica professionale adeguata[8].

Stando ai Rapporti Annuali della Zona, l’utilizzazione dei servizi sanitari, fra il 2005 e il 2007, era a livelli bassissimi: 0,2 visite per persona all’anno nel 2005 e nel 2006 e 0,3 nel 20078,[9]. Una delle ragioni fondamentali per simili livelli di “non-utilizzazione” è costituita dal prezzo delle prestazioni sanitarie, non sostenibile da parte di una popolazione già povera ed ulteriormente impoverita da anni di conflitti ed instabilità.

L’abolizione delle user fees nella Zona di Rwanguba

Nell’ottobre del 2007 l’Organizzazione non Governativa (ONG) americana International Rescue Committee (IRC) ha firmato un accordo di cooperazione con le Autorità Sanitarie della Provincia del Nord Kivu e della Zona Sanitaria di Rwanguba. In base a tale accordo, dal novembre del 2007, sono state abolite le user fees (pagamenti diretti dei pazienti). Per compensare la perdita finanziaria (peraltro minima, visti gli infimi livelli di utilizzazione), IRC fornisce farmaci e altri materiali di consumo, corrisponde “incentivi finanziari” a tutti gli operatori sanitari (diversi a seconda di qualifiche e responsabilità) e provvede un fondo mensile per le spese correnti a tutte le unità sanitarie (anche questo, diverso a seconda dei livelli). Da notare che gli “incentivi finanziari” per gli operatori sanitari sono, a tutti gli effetti, i loro stipendi. Solo i più anziani ricordano di avere ricevuto stipendi dal governo. Oltre ai contributi finanziari, IRC provvede supporto tecnico attraverso il suo personale sul posto, costituito da 15 Congolesi (tre medici e 12 infermieri) e un espatriato.

I risultati finora ottenuti parlano da soli: dalle 0,3 visite all’anno per persona (meno di una visita per persona ogni tre anni) si è passati a 0.8 nel 2008 e 0.9 nei primi otto mesi del 2009. La percentuale di parti assistiti in strutture sanitarie è passata da 35% nel 2007 a 47% nel 2008 e 81% nel 2009[10]. La percentuale dei parti assistiti nelle strutture sanitarie è sorprendentemente elevata. Nei paesi confinanti è molto più bassa: 47% in Tanzania, 41% in Uganda, 29% in Burundi, 28% in Rwanda; la media nell’Africa Subsahariana è del 40%5. Nel resto del paese è del 70%[4]. L’ipotesi più plausibile per il permanere di una elevata mortalità materna sembra essere l’inesistenza di un sistema di riferimento efficace.

La qualità dei servizi non è ottimale ed è negativamente influenzata da tre fattori principali: l’alta percentuale di personale senza adeguata formazione professionale, le cattive condizioni strutturali della maggior parte delle unità sanitarie e l’irregolare fornitura di farmaci. Ciononostante, i dati sulla utilizzazione dei servizi e numerose interviste sia ad operatori sanitari che alla popolazione in generale, suggeriscono una rinnovata fiducia nel settore sanitario.

Secondo calcoli basati sui dati finanziari del Progetto e sui dati di utilizzazione dei servizi, i risultati di cui sopra sono stati conseguiti spendendo circa 16 dollari all’anno per persona. Si tratta di calcoli approssimati per eccesso, visto che, per quanto riguarda l’utilizzazione, considerano solamente le visite ambulatoriali e i parti assistiti.

I fondi del Progetto vengono da ECHO (European Commission Humanitarian Office) e OFDA (Office for Foreign Disaster Assistance), la sezione ch si occupa di situazioni di emergenza nell’ambito dell’USAID (United States Agency for International Development, l’agenzia di cooperazione del governo americano).

Il Progetto dovrebbe terminare il prossimo febbraio ma è probabile (e sperabile) che venga prolungato di un anno. Tale periodo dovrebbe essere utilizzato per cercare donatori disposti a fornire finanziamenti per un congruo periodo di tempo e in una prospettiva di sviluppo piuttosto che in un’ottica di “emergenza”. Questo renderebbe possibili attività quali costruzioni, acquisto di veicoli, pianificazioni a medio e lungo termine che non sono possibili nell’ambito di un progetto “di emergenza”, imperniato su tempi brevi e con varie limitazioni operative.

In situazioni simili a quelle della ZS di Rwanguba, il supporto dei donatori dovrebbe essere pianificato per decenni e non per anni o, addirittura, per mesi[11].

L’esperienza brevemente descritta è interessante non solo perché conferma quanto le user fees ostacolino l’utilizzazione dei servizi sanitari ma anche il fatto che la loro abolizione, per non essere velleitaria, deve essere accompagnata da flussi finanziari alternativi[12].

L’approccio adottato dall’ IRC (abolizione delle tariffe e stretta collaborazione con le autorità locali) in una zona considerata in “situazione di emergenza” è non solo ortodosso ma, anche, coraggioso. E’ sperabile che si possano trovare donatori ortodossi e coraggiosi disposti a finanziare il sostegno al settore sanitario della ZS di Rwanguba per un periodo adeguato (quindi, lungo).

Risorsa

Repubblica Democratica del Congo: principali indicatori [PDF: 10 Kb]

Bibliografia

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7. Equipe Cadre de la Zone de Santé de Rwanguba. Rapport Annuel 2004. Rwanguba, 2004.
8. Equipe Cadre de la Zone de Santé de Rwanguba. Rapport Annuel 2008. Rwanguba, 2009.
9. Equipe Cadre de la Zone de Santé de Rwanguba. Rapport Annuel 2007. Rwanguba, 2008.
10. Equipe Cadre de la Zone de Santé de Rwanguba. IRC : Data on utilization of Health Services in Rwanguba Health Zone. January-August 2009, presentato in un seminario tenutosi a Goma fra il 26 e il 31 ottobre 2009.
11. Chand S, Coffman R. How soon can donors exit from post conflict states? Center for Global Development. Washington DC, 2008.
12. Yates R. Univeral health care and the removal of user fees. The Lancet 2009; 373 (9680): 2078 – 81.

Oggi c’è un generale consenso sul fatto che le user fees non sono lo strumento adatto per finanziare la sanità nei paesi in via di sviluppo. Posizioni in tal senso vengono dall’OMS, da rinomate agenzie di cooperazione sanitaria internazionale come quella britannica e quella danese, vengono addirittura dalla Banca Mondiale.

Un tentativo di correzione, senza mettere in discussione l’impianto generale del sistema delle tariffe, è stato fatto in alcuni paesi introducendo forme di esenzione per i più poveri. In generale tali tentativi si sono rivelati un fallimento: le esenzioni non sono applicate o non vanno a vantaggio dei più poveri. Una particolare forma di sovvenzione è nota come Health Equity Fund. È stata introdotta per la prima volta in Cambogia nel 2000 ed è stata poi adottata anche in altri paesi. Un’organizzazione non governativa, un’associazione della società civile, o personale dello stesso ospedale, identifica i pazienti che non sono in grado di pagare, segue il malato, contratta con l’ospedale e salda il conto. Rispetto ad altre forme di sovvenzione questa soluzione pare effettivamente aiutare alcuni dei più poveri, ma non cambia di molto le dimensioni del problema; potrebbe forse trovare applicazione nel coprire alcune spese non mediche della malattia, ad esempio il trasporto, in un sistema dove le prestazioni sanitarie sono gratuite[6].

Alcuni stimano che la rimozione delle user fees potrebbe evitare da 150.000 a 300.000 morti all’anno tra i bambini sotto i 5 anni in 20 paesi africani[7].

Per queste ragioni alcuni paesi hanno scelto di cambiare direzione e abrogare le user fees.

L’abolizione delle user fees ha portato ad un incremento degli accessi ambulatoriali che va dal 17% del Madagascar all’84% dell’Uganda, e la maggior utilizzazione dei servizi sanitari è stata sostenuta in primo luogo dai più poveri[8,9]. Ad esempio in Uganda nel distretto di Kisoro, il numero di visite ambulatoriali è raddoppiato immediatamente dopo l’abolizione delle user fees nel 2001 e ha continuato a crescere negli anni successivi (Figura 1). In Ghana è stato osservato un incremento del numero dei parti assistiti, soprattutto nelle fasce di popolazione più povera, anche in questo caso[10]. Non si sono registrate variazioni importanti dei ricoveri, forse per il limite imposto dal numero di posti letto, considerato anche che in molti ospedali africani il tasso di occupazione dei posti letto è sempre stato intorno al 100%[11].

Figura 1.  Impatto dell’abolizione delle user fees sull’accesso ai servizi ambulatoriali. Distretto di Kisoro, Uganda. 1998-2002

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Fonte: WHO. World Health Report 2008

È interessante notare che l’abolizione delle user fees per alcuni servizi ha indotto un incremento dell’utilizzazione anche di servizi già offerti gratuitamente, ad esempio in Ghana rendere gratuito il parto nelle strutture sanitarie ha indotto anche un incremento delle visite post-natali e in Uganda l’aumento degli accessi ambulatoriali è probabilmente alla base dell’aumento dell’utilizzazione di numerosi servizi di prevenzione e promozione della salute[12].

In alcuni casi la scelta di revocare le user fees è stata presa in maniera frettolosa, magari allo scopo di guadagnare consenso elettorale, senza un’attenta programmazione. Questo ha significato talvolta carenza di farmaci, eccessivo carico di lavoro per il personale a detrimento della qualità del lavoro, lunghe attese per le visite. In Sud Africa, all’abolizione delle user fees ha fatto seguito una minor utilizzazione dei servizi preventivi gratuiti, probabilmente per un improvviso incremento del carico di lavoro del personale sanitario che è stato coinvolto maggiormente nelle attività cliniche a discapito di quelle preventive[13]. Questi esempi rimandano alla necessità di prevedere le ripercussioni delle scelte di politica sanitaria e pianificare di conseguenza.

Questi esempi rimandano alla necessità di prevedere le ripercussioni delle scelte di politica sanitaria e pianificare di conseguenza.

L’abolizione delle user fees ha ovviamente dovuto essere compensata da un incremento dei finanziamenti statali; quando questi sono stati assicurati in maniera adeguata ed erogati più o meno regolarmente, i disservizi iniziali sono stati superati, in caso contrario le strutture sanitarie sono state costrette ad indebitarsi o reintrodurre forme di pagamento da parte dei malati.
Si stima che in Uganda l’abolizione delle user fees abbia indotto inizialmente una diminuzione delle entrate per il sistema sanitario di 3,4 milioni di dollari all’anno, ma avrebbe anche portato ad un guadagno di 9 milioni di dollari all’anno per l’economia del paese, in ragione di una diminuzione dei giorni di lavoro persi per malattia[14].

Dal punto di vista delle famiglie l’abolizione delle user fees è certamente un aiuto, e in Uganda, dopo l’abolizione, la spesa sanitaria delle famiglie più povere è diminuita. Vi sono però altre spese da sostenere in caso di malattia, ad esempio il costo del trasporto, il costo del lavoro perso, il costo delle medicine che comunque talvolta non sono disponibili nelle strutture sanitarie, il compenso richiesto non ufficialmente talvolta dal personale. Politiche sanitarie volte a facilitare l’accesso dei più svantaggiati ai servizi sanitari dovrebbero tener conto anche di questi elementi.

Oggi c’è un generale consenso sul fatto che le user fees non sono lo strumento adatto per finanziare la sanità nei paesi in via di sviluppo. Posizioni in tal senso vengono dall’OMS, da rinomate agenzie di cooperazione sanitaria internazionale come quella britannica e quella danese, vengono addirittura dalla Banca Mondiale, che le user fees le ha inizialmente imposte e poi sostenute a spada tratta per almeno due decenni. Un articolo pubblicato su Lancet nel giugno 2009 dal titolo “Assistenza sanitaria universale e rimozione delle user fees ”[15]si chiede: “è giusto eliminare le user fees , ma con cosa le sostituiamo?”. La risposta è: se non vengono iniettate nel sistema rilevanti risorse per rendere davvero gratuito e universale l’accesso, i pagamenti formali saranno sostituiti dai pagamenti sottobanco e il problema rimarrà inalterato.

L’articolo di Lancet icorda che gli Obiettivi del Millemmio (la riduzione della mortalità infantile e materna, la lotta a Aids, tubercolosi e malaria) non potranno in alcun modo essere raggiunti e neppure avvicinati se non si renderà universale e gratuito l’accesso ai servizi sanitari dei paesi più poveri. Sarebbero necessari meccanismi di finanziamento alternativi alle user fees, come quelli basati sul prelievo fiscale e sulle assicurazioni sociali obbligatorie. Ma ciò richiede un livello di sviluppo economico attualmente inaccessibile alla maggioranza dei paesi più poveri e fragili. Allora è necessario prevedere – sostiene l’articolo di Lancet – soluzioni immediate basate su un maggiore impegno dei governi locali nei confronti della sanità (un settore generalmente negletto) e su un più generoso ed efficace contributo dei paesi donatori. I governi locali dovrebbero in cambio garantire l’accesso universale e gratuito ai servizi di primary health care, e se all’inizio non è possibile renderlo universale, garantirlo almeno ai bambini e alle donne.

L’articolo di Lancet chiude con queste riflessioni: “Di fronte al crollo della spesa pubblica (imposto dalla Banca Mondiale, ndr), i governi e gli stessi donatori hanno scaricato la responsabilità del finanziamento della sanità direttamente sulla popolazione (introduzione delle user fees, ndr). Ma come abbiamo visto i risultati sono stati disastrosi. La elementare teoria economica dovrebbe averci insegnato che fare cassa tassando i servizi sanitari di base non è una buona pratica. Di conseguenza, dovremmo anche aver capito che, nel contesto del miglioramento della salute e della riduzione della povertà, prendere i soldi dalla povera gente quando è ammalata non è una buona idea.
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