L’impegno dei soggetti italiani di cooperazione sanitaria nel rafforzamento del personale sanitario in Africa Sub-sahariana.

La scarsità di personale sanitario qualificato è oggi riconosciuta dalla comunità internazionale come uno dei maggiori ostacoli al raggiungimento degli Obiettivi di Sviluppo del Millennio relativi alla salute, che fissano impegni precisi per i paesi del Nord e del Sud del mondo nella riduzione della mortalità infantile, nel miglioramento della salute materna e nella lotta alle pandemie: si prevede infatti che molti paesi non raggiungeranno gli Obiettivi del Millennio in assenza di un numero sufficiente di operatori sanitari adeguatamente formati, opportunamente retribuiti e ben distribuiti sul territorio.

Nel riconoscimento che gli Obiettivi del Millennio impegnano dunque anche l’Italia – in quanto paese donatore – nella risoluzione della crisi del personale sanitario, AMREF Italia ha realizzato una mappatura dell’impegno italiano in quest’area (vedi Risorse) pur senza pretese di esaustività, il rapporto analizza l’impegno di diversi soggetti italiani di cooperazione sanitaria nell’ambito specifico del rafforzamento del personale sanitario nei paesi a risorse limitate, a partire dal 2008: tra essi il Ministero degli Affari Esteri e il Ministero dell’Economia e delle Finanze, l’Istituto Superiore di Sanità, due regioni – Toscana e Lombardia – alcune ONG a vocazione sanitaria, alcune fondazioni private e gli ordini delle professioni sanitarie italiane. L’impegno di questi soggetti viene esaminato sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo, prendendo cioè in esame non solo l’ammontare dei fondi stanziati, ma anche le policies e le strategie adottate, che vengono analizzate attraverso la lente dei principi espressi dalla Dichiarazione e Agenda d’Azione Globale di Kampala[1]. Una sezione del rapporto, infine, è dedicata al tema delle migrazione di personale medico e infermieristico qualificato dal Sud al Nord del mondo.

Complessivamente dal rapporto emerge un «sistema Italia» che mette a disposizione del rafforzamento del personale sanitario nei paesi partner fondi quantitativamente limitati – per quanto non esattamente definibili -  se comparati a quanto investito da altri paesi OCSE, o se rapportato alle proporzioni della crisi delle risorse umane in sanità. Tali fondi non sono tuttavia trascurabili dal punto di vista relativo considerando che, dall’analisi del campione di interventi analizzati, emerge che quasi tutti i soggetti si avvicinano a quel 25% di investimenti sul personale sanitario  raccomandato indicativamente dall’OMS[2] .

Emerge inoltre come tutti i soggetti di cooperazione analizzati, nessuno escluso, riservino un’attenzione trasversale e significativa al tema del rafforzamento del personale sanitario. Molti soggetti italiani sembrano tuttavia  investire in queste attività in maniera funzionale rispetto al raggiungimento di obiettivi sanitari diversi, applicando talvolta approcci standardizzati al rafforzamento del personale sanitario e senza sviluppare necessariamente una riflessione propria su quali siano le modalità di formazione e di trattenimento in servizio degli operatori più adeguate nei diversi contesti. Gli interventi di rafforzamento del personale sanitario, in alcuni casi, sembrano addirittura guidati più dalle competenze o dalle capacità finanziarie del soggetto italiano che non da un’analisi dei bisogni del paese o del territorio partner, dando origine ad esempio ad un tendenziale sovra-finanziamento della formazione continua o in-service – rispetto a quella iniziale o pre-service – offerta dagli attori  italiani.

Si delinea un « sistema Italia » di cooperazione in sanità che è tale solo potenzialmente, dal momento che continua a mancare di una forte azione di indirizzo e di coordinamento. La drastica diminuzione dei fondi a disposizione dell’Aiuto Pubblico allo Sviluppo, inoltre, viene oggi a sottrarre capacità di leadership proprio a quel soggetto – il Ministero degli Affari Esteri – a cui la legge di cooperazione[3] assegna un ruolo di indirizzo, ma che è sempre meno attrezzato per esercitare tale funzione. Risultato ne è che il soggetto che collettivamente oggi raccoglie e gestisce la maggior parte dei fondi di cooperazione internazionale sono le ONG: esse, pur avendo numerose buone pratiche da diffondere, non hanno ancora un’analisi  condivisa o un approccio coordinato su come affrontare i temi legati al rafforzamento del personale sanitario.

Emerge infine un « sistema Italia» che, complessivamente, tende ad apprendere poco dall’esperienza che matura nell’ambito del rafforzamento del personale sanitario: sia dal punto di vista del monitoraggio quantitativo degli investimenti – per il quale non è attrezzato – sia da quello della condivisione qualitativa di buone pratiche. A questo deficit conoscitivo può essere collegata la scarsità di approcci innovativi sviluppati da soggetti italiani nell’area del sostegno alla formazione e alla trattenimento in servizio degli operatori sanitari.

Allo stesso modo, anche le occasioni di confronto e di apprendimento provenienti dall’esterno non sembrano essere colte appieno: i soggetti italiani sono solo in parte coinvolti nel dibattito internazionale sul personale sanitario. Tenue, di conseguenza, è la percezione di fare parte di un impegno internazionale più ampio e della necessità di entrare all’interno di meccanismi di apprendimento e di mutua accountability. A questa situazione può essere collegata, ad esempio la quasi totale mancanza di analisi ed iniziative italiane che recepiscano il dibattito internazionale sul fenomeno del brain drain, da tutti i soggetti italiani riconosciuto come rilevante ma da nessuno indagato.

Sulla base dei dati e delle informazioni raccolte, e nella convinzione che le criticità appena menzionate possano essere superate, il rapporto presenta infine dieci raccomandazioni finali  indirizzate a tutti i soggetti che in Italia operano nel settore della cooperazione internazionale in ambito sanitario. Esse intendono offrire indicazioni utili ad individuare possibili sinergie e aree di coordinamento per il “sistema Italia” nell’area del rafforzamento del personale sanitario, e sono state presentate alla comunità internazionale nel corso del secondo Forum Globale sul Personale Sanitario che si terrà in Thailandia dal 25 al 29 gennaio 2011.

RACCOMANDAZIONI AI SOGGETTI ITALIANI IMPEGNATI NEL RAFFORZAMENTO DEL PERSONALE SANITARIO

1. FORNIRE LEADERSHIP

Dare visibilità – a livello italiano ed internazionale – alla crisi del personale sanitario e condividere l’urgenza di eliminare gli ostacoli che impediscono il suo superamento, anche promuovendo i principi espressi nella Dichiarazione e dall’Agenda di Azione Globale di Kampala. Sostenere, in quest’ottica,  lo sviluppo e l’attuazione di un piano per il personale sanitario all’interno di ogni partenariato o iniziativa che intenda rafforzare i sistemi sanitari e raggiungere gli Obiettivi del Millennio relativi alla salute.

2. PUNTARE AD UN NUOVO OBIETTIVO GLOBALE RELATIVO AL PERSONALE SANITARIO

Sostenere politicamente e finanziariamente il nuovo obiettivo globale che prevede la formazione, assunzione e gestione di almeno 3,5 milioni di nuovi operatori sanitari entro il 2015 nei paesi che fronteggiano una crisi del personale sanitario; sostenere l’adozione di tale obiettivo da parte del secondo Forum Globale per il Personale Sanitario di Bangkok.

3. AUMENTARE  LA QUANTITÀ E LA QUALITÀ DEI FINANZIAMENTI DESTINATI AL PERSONALE SANITARIO

Aumentare la quantità dei fondi a disposizione del rafforzamento dei sistemi sanitari e in particolare del personale sanitario. In questo quadro, assicurare che almeno il 25% di ogni finanziamento italiano per la salute globale sia impegnato per sostenere il personale sanitario, in applicazione della raccomandazione contenuta nel Rapporto dell’OMS “Working Together for Health” del 2006[4]. I finanziamenti, inoltre, dovranno essere puntuali, prevedibili, armonizzati e allineati con le priorità nazionali. Dovranno, soprattutto, avere una durata temporale pluriennale in considerazione del fatto che quest’area – e in particolare la formazione pre-service – necessita per propria natura di investimenti prevedibili e di lungo periodo.

4. MIGLIORARE LA TRACCIABILITÀ GLI IMPEGNI SUL PERSONALE SANITARIO

Promuovere la trasparenza dell’impegno di ciascun soggetto garantendo la disponibilità di dettagli chiari sugli attuali e futuri impegni di spesa relativi al rafforzamento del personale sanitario, e su ciò che attraverso tali impegni si intende attuare. Per fare ciò, è utile che le linee di budget destinate al personale sanitario siano chiaramente identificabili e i risultati attesi da questi investimenti chiaramente definiti; è necessario soprattutto che tutti i soggetti italiani di cooperazione internazionale migliorino le proprie banche dati, rendendo possibile la disaggregazione degli impegni finanziari anche per area tematica – inclusa l’area tematica del personale sanitario.

5. GARANTIRE LA CENTRALITÀ DEI PIANI NAZIONALI PER IL RAFFORZAMENTO DEL PERSONALE SANITARIO

Integrare qualsiasi iniziativa internazionale a sostegno degli operatori sanitari all’interno dei piani nazionali per il rafforzamento del personale sanitario, in modo da garantire la titolarità del paese partner nel guidare gli interventi in quest’ambito. Fornire inoltre sostegno tecnico e finanziario per garantire che i paesi partner che ancora non ne sono dotati possano sviluppare ed attuare piani di qualità, fondati su dati di evidenza, finanziariamente quantificati e opportunamente finanziati, concentrando inizialmente gli sforzi sui paesi e le popolazioni maggiormente impoveriti.

6. DARE PRIORITÀ AL SOSTEGNO DEL PERSONALE SANITARIO DI LIVELLO INTERMEDIO E DI COMUNITÀ

Assegnare priorità alla formazione e al trattenimento in servizio di personale sanitario di livello intermedio e di comunità, ove previsto dalla pianificazione del paese partner. Tale personale ha infatti un ruolo centrale nel quadro di un processo di task-shifting attraverso il quale determinate mansioni vengono affidate, ove appropriato, a operatori sanitari meno specializzati. Ciò permette – in presenza di un sistema di sostegno e supervisione adeguato – di migliorare la copertura dei servizi grazie ad un uso più efficiente degli operatori disponibili e di portare i servizi di sanità di base più vicino alle comunità.

7. DARE PRIORITÀ ALLA FORMAZIONE INIZIALE O PRE-SERVICE

Re-orientare le attività di formazione dei soggetti italiani di cooperazione internazionale verso la formazione iniziale o pre-service, ove previsto dalla pianificazione del paese partner; essa deve divenire il focus principale in quest’ambito, avvalendosi anche di metodologie innovative. Una parte significativa della formazione che oggi viene fornita in-service può essere incorporata nei programmi formativi pre-service, in modo che in futuro le attività di formazione allontanino meno frequentemente il personale sanitario dal proprio lavoro quotidiano.

8. SOSTENERE LE POLITICHE DI RETENTION, ANCHE ATTRAVERSO UN’ANALISI DELLE  POLITICHE RETRIBUTIVE IN LOCO DEI SOGGETTI ITALIANI

Rispondere alle politiche nazionali di retention e di equa distribuzione del personale sanitario locale attraverso finanziamenti internazionali prevedibili e di lungo periodo. Assicurare inoltre che le politiche di assunzione di personale sanitario locale da parte dei soggetti di cooperazione italiani siano fondate su valori etici condivisi e non provochino migrazioni interne o squilibri nel mercato del lavoro locale: in quest’ottica, è necessario che i soggetti italiani armonizzino le proprie politiche retributive rispetto a quelle dei servizi sanitari pubblici dei paesi partner e condividano informazioni in modo trasparente sul modo in cui la loro programmazione e presenza incide sulle migrazioni interne di personale sanitario.

9. SOSTENERE L’APPLICAZIONE DEL CODICE DI CONDOTTA PER  IL RECLUTAMENTO INTERNAZIONALE DI PERSONALE SANITARIO DELL’OMS

Sostenere e dare diffusione ai principi espressi nel Codice di Condotta dell’OMS attraverso meccanismi di trasparenza e tracciabilità delle informazioni, contribuendo in particolare a: migliorare il monitoraggio delle migrazioni di personale sanitario straniero verso l’Italia, riportando i risultati periodicamente in sede OMS; arrestare le pratiche di reclutamento attivo di personale sanitario proveniente da paesi colpiti da crisi del personale sanitario; sostenere i paesi nei quali la crisi del personale sanitario è più acuta con interventi di cooperazione internazionale.

10. CREARE SINERGIE ALL’INTERNO DEL « SISTEMA ITALIA » E A LIVELLO INTERNAZIONALE

Anche sulla scorta delle analisi dei punti di forza e di debolezza di ciascun soggetto identificati dalla presente ricerca, creare sinergie con altri attori del « sistema Italia » impegnati nel rafforzamento del personale sanitario. I diversi soggetti italiani di cooperazione sanitaria possono ad esempio concentrare geograficamente gli interventi, a partire dai paesi che affrontano una più forte crisi del personale sanitario; prendere impegni concreti ed espliciti in aree precise, evitando in questo modo sovrapposizioni o la frammentazione degli interventi; aumentare la condivisione di buone pratiche, anche attraverso un forum tematico annuale. La partecipazione al secondo Forum Globale per il Personale Sanitario di Bangkok può offrire inoltre ai soggetti italiani un’occasione di esposizione al dibattito internazionale e di costruzione di meccanismi di mutua accountability, nel riconoscimento che la crisi del personale sanitario è una responsabilità condivisa a livello globale.

Giulia De Ponte. AMREF Italia

Risorsa

Amref. Personale sanitario per tutti e tutti per il personale sanitario. [PDF: 1,2 Mb]

Bibliografia

1. Dichiarazione di Kampala e dell’Agenda d’Azione Globale: il testo
2. Il rapporto dell’OMS “Working together for Health” nel 2006 ha proposto che, nell’ambito dei flussi mondiali di aiuti destinati alla salute, il 50% sia utilizzato per il rafforzamento dei sistemi sanitari, e un ulteriore 50% di quest’ultimo sia destinato ad affrontare la crisi del personale sanitario.
3. Il riferimento è alla legge 49/1987.
4. Tale raccomandazione prevede che – nell’ambito dei flussi mondiali di aiuti destinati alla salute – il 50% sia utilizzato per il rafforzamento dei sistemi sanitari e un ulteriore 50% di quest’ultimo, ossia il 25% del totale, sia destinato ad affrontare la crisi del personale sanitario.

Il nuovo fondo globale per la salute, una specie di assicurazione universale, portebbe la condivisione del rischio dal livello nazionale a quello globale, spostando il focus dal livello-paese a livello-individuo e, ovviamente dall’attenzione verso singole malattie ad un approccio integrato per la salute.

Questa situazione di grande volatilità e incertezza futura ha avuto un impatto anche sul sistema sanitario globale. Nonostante la crescita costante dei flussi monetari sotto forma di Aiuto Pubblico allo Sviluppo (APS) indirizzati ai sistemi sanitari dei paesi in via di sviluppo (Figura 1) l’efficacia degli aiuti è ancora carente e la comunità internazionale è più che mai impegnata nella sfida per migliorarla[1].

Proprio in questa direzione un recente articolo[2] ha analizzato l’efficacia degli aiuti nella prospettiva dell’applicazione dei criteri della dichiarazione di Parigi (2005) e del piano d’azione di Accra (2008). Attraverso una ricerca focalizzata su 7 importanti donatori internazionali[3] scelti sia in base alla loro tipologia (bilaterali, multilaterali e Partnership Globali per la Salute – Global Health Partnerships – GHPs), sia rispetto alla modalità di finanziamento e all’ammontare dei flussi finanziari (questi donatori forniscono i due terzi di tutto l’APS per il settore sanitario), gli autori hanno analizzato l’efficacia dell’aiuto in termini di sostenibilità nel lungo termine.

Figura 1. Aiuto pubblico allo sviluppo, 2002-2006

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La comunità internazionale ha più volte ribadito la necessità di interventi con un orizzonte temporale di lungo periodo e finanziamenti su base pluriennale (forum di Accra, 2008), ma in pratica alcune agenzie hanno continuato ad evitare questo approccio con motivazioni quali:

• la mancanza di volontà ad impegnarsi oltre il termine di singoli mandati governativi
• la possibilità di deviazioni legate alla corruzione e alla cattiva gestione locale delle risorse
• l’incapacità dei paesi riceventi di pianificare sul lungo periodo
• la poca flessibilità rispetto a nuove sfide emergenti
• la creazione di incentivi negativi per il sistema fiscale di finanziamento domestico.

Una maggiore prevedibilità e certezza dei fondi è invece necessaria e soprattutto è indispensabile nel settore sanitario, le cui caratteristiche specifiche, quali i costi ricorrenti del sistema, la lunga durata sia della formazione professionale del personale sanitario che di trattamenti per alcuni tipi di malattie (si pensi ai trattamenti antiretrovirali per l’HIV/AIDS), richiedono la sottoscrizione di piani di finanziamento pluriennali e fondi sicuri e costanti. Questo scenario è ulteriormente complicato da un’architettura degli aiuti altamente influenzata dalle priorità individuali e interessi particolari dei paesi donatori e, dall’altro lato, da una scarsa capacità istituzionale alla pianificazione di lungo periodo.

Il problema si manifesta con maggiore evidenza per le agenzie bilaterali spesso soggette a decisioni parlamentari annuali. Attori multilaterali e GHPs invece, nonostante siano partecipate dalle stesse agenzie nazionali, risultano influenzati in maniera molto minore da aspetti di natura politica, riuscendo sia a raccogliere un maggior volume di fondi (attraverso replenishment round pluriennali, impegni di lungo periodo e meccanismi di finanziamento innovativi) sia a finanziare lo sviluppo nel lungo periodo.

Ragionando sulla base della loro solidità e prevedibilità, gli impegni (commitments) dei donatori possono essere divisi in tre principali categorie:

1. “solidi” (Firm, da 1 a 5 anni);
2. “indicativi” ovvero soggetti alla disponibilità delle risorse finanziare (Indicative, fra i 4 e i 10 anni)
3. “potenziali” (Potential, fino a 15 anni).

In una ricerca dell’OECD del 2007 sulle pratiche di pianificazione finanziaria futura dell’aiuto è stato notato come tutti i donatori bilaterali tendano a lavorare con bugdet annuali “solidi”, mentre circa la metà di loro utilizza anche impegni “indicativi” di 3-4 anni. Gli attori multilaterali e i fondi globali tendono ad avere invece un’orizzonte temporale superiore lavorando con budget pluriennali di 6-7 anni (Comunità Europea) o replenisment rounds di 3-4 anni[4] (Figura 2).

Figura 2. Durata degli impegni finanziari di donatori selezionati

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L’efficacia e la sostenibilità nel lungo periodo degli aiuti allo sviluppo dipende fortemente anche dalle strategie sanitarie nazionali e dagli strumenti e modalità usati per la loro distribuzione. Anche in questo caso vi è notevole differenza fra l’approccio dei donatori bilaterali, che tendono a sostenere le strategie pluriennali (3-5 anni) dei paesi riceventi attraverso SWAP (Sector Wide Appproach) o PRS (Poverty Reduction Strategies), e quelle di organizzazioni di partnership globali, come Global Fund e Gavi, che invece rendono disponibili i fondi in base alle proposte di finanziamento presentate dai paesi beneficiari sulla base di bandi e criteri emessi da quelle stesse Organizzazioni.

É da notare come il Gavi grazie alla sua solida base finanziaria, ottenuta attraverso l’utilizzo di meccanismi di finanziamento innovativi come IFFIm (International Financial Facility for Immunisations) e AMC (Advance Market Commitment), sia in grado di impegnarsi su basi pluriennali in completa coordinazione temporale con le strategie settoriali dei paesi riceventi.

Questo ci permette di introdurre alcuni ragionamenti riguardanti le modalità e i canali di finanziamento. Su questo tema alcuni autori[5] hanno individuato una criticità fra il supporto al budget generale o settoriale e il finanziamento basato sui singoli progetti. Risulta infatti da queste ricerche che mentre la durata tipica del finanziamento basato sui singoli progetti si aggira intorno ai 5 anni per i finanziamenti dei budget settoriali, quindi attraverso l’utilizzo del sistema governativo, la durata media dei fondi si attesta intorno ai 2-4 anni. I ricercatori e gli studiosi dell’efficacia dell’aiuto allo sviluppo vorranno sicuramente approfondire le possibili conseguenze di questo importante trade-off.

Tornando alla nostra domanda iniziale sul come migliorare la sostenibilità del lungo periodo dell’aiuto indirizzato ai sistemi sanitari, è possibile individuare alcuni spunti di riflessione e nuove direzioni di ricerca. Nel presentare in Italia il Rapporto Mondiale della Sanità 2010[6] il direttore del Dipartimento sul Finanziamento dei Sistemi Sanitari del WHO e curatore del Rapporto, David Evans, ha sottolineato come esistano alcune grandi questioni sanitarie globali, ma anche come le possibili soluzioni debbano essere applicate e tradotte nel rispetto dei sistemi locali.

La ricerca cui abbiamo fatto riferimento mostra il vantaggio in termini di sostenibilità finanziaria (disponibilità di base finanziaria nel lungo periodo) delle GHP, grazie alla loro modalità di raccolta e minore dipendenza da vincoli e ostacoli esterni (in particolare quelli politici).

D’altra parte sono stati più volte segnalati i danni prodotti da quelle stesse iniziative (vere e proprie nuove e non auspicate organizzazioni globali) in termini di frammentazione dell’aiuto, che contravvengono ad altri criteri di efficacia, quali l’armonizzazione e l’allineamento.

Spingendo oltre la riflessione sulla sostenibilità e l’opportunità di riunire le risorse da destinare alla salute, si potrebbe guardare anche alla recente proposta di alcuni autori[7], certamente provocatoria, per la costituzione di un “Global Social Health Protection Fund” (Fondo Globale per la Protezione della Salute) che prende ispirazione proprio da i vantaggi in termini di messa in comune delle risorse finanziarie (pooling) sopra descritti offerti da partnership globali come il Global Fund per l’HIV, Tubercolosi e Malaria, ma senza sposarne l’approccio mono- o pauci-tematico. Il nuovo fondo globale per la salute, come una specie di assicurazione universale, sfrutterebbe economie di scala finanziarie per portare la condivisione del rischio dal livello nazionale a quello globale, spostando il focus dal livello-paese a livello-individuo e, ovviamente dall’attenzione verso singole malattie ad un approccio integrato per la salute. Infine, assicurerebbe lo svincolamento dell’aiuto dalla dipendenza da priorità politiche che non sempre rispondono a obiettive priorità geografiche ed epidemiologiche, né ai veri bisogni dei paesi riceventi.

Incanalando verso un fondo di questo tipo tutte le risorse destinate all’aiuto allo sviluppo in sanità, ivi incluse quelle generate dai meccanismi di finanziamento innovativi (come ad esempio l’IFFIm) si potrebbero aprire nuove frontiere in termini di volumi di risorse finanziarie disponibili sul lungo periodo, gettando le premesse per una reale efficacia di quelle stesse risorse anche in termini di titolarietà (ownership), allineamento, armonizzazione, risultati e responsabilità (accountability).

La vere sfide sarebbero ancora una volta la governance e la gestione del Fondo.

Daniele Ravaioli e Eduardo Missoni. Global Health and Development – CERGAS, Università Bocconi

Risorsa
Kenny C. What is Effective Aid? How Would Donors Allocate It? Policy Research Working Paper 4005. Washington, DC: World Bank, 2006. [PDF: 294 Kb]

Bibliografia

1. OECD. Aid Effectiveness: A progress report on implementing the Paris Declaration. Third High Level Forum on Aid Effectiveness, 2–4 September 2008. Accra: OECD, 2008.
2. Dodd and Lane. Improving the long-term sustainability of health aid: are Global Health partnerships leading the way? Health Policy and Planning 2010;25:363–371.
3. GAVI; Global Fund; Norvegia; Svezia; Regno Unito; Stati Uniti [inclusi PEPFAR, Millennium Challenge Corporation (MCC) e US Agency for International Development (USAID)]; e World Bank.
4. OECD. Donor practices on forward planning of aid expenditures. Policy Workshop on the challenges of Scaling Up at Country Level: Predictable Aid Linked to Results, Global Forum on development. Paris: OECD, 2007.
5. OECD.  Harmonising Donor Practices for Effective Aid Delivery. DAC Guidelines and Reference Series. Paris: OECD, 2003.
6. “Health System Financing and The Path to Universal Coverage: Something for Everyone?” Presentazione del WHR 2010 organizzata dall’area di ricerca “Global Health and Development” – CERGAS, Università Bocconi, 2 Dicembre 2010.
7. Ooms et al. Financing the Millennium Development Goals for health and beyond: sustaining the “Big Push”. Globalization and Health 2010; 6:17.

I finanziamenti per la Cooperazione Italiana allo Sviluppo hanno raggiunto il loro minimo storico. L’analisi di Elisabetta Belloni, Direttore della DGCS/MAE, mette in luce la necessità di promuovere la cultura della cooperazione.

Le ultime statistiche dell’Organizzazione per la Cooperazione Economica e lo Sviluppo (OEDC) pongono l’Italia agli ultimi posti nella classifica dei Paesi donatori per l’Aiuto Pubblico allo Sviluppo (APS): nel 2009, solo lo 0,16% del PIL interno è stato dedicato alla cooperazione allo sviluppo, molto lontano dall’obiettivo dello 0,5% entro il 2010 e lo 0,7% entro il 2015 cui l’Italia ha più volte aderito insieme agli altri paesi più industrializzati[1]. La posizione dell’Italia in questa classifica è purtroppo destinata a regredire ulteriormente.

Figura 1Aiuto Pubblico allo Sviluppo come percentuale del PIL nei paesi DAC (membri del Development Assistance Committe dell’OCSE)

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Fonte: OECD Official Development assistance in 2009. Table and Charts [PDF: 100 Kb ]

Tabella 1 Aiuto Pubblico allo sviluppo: confronto 2008-2009.

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Fonte: OECD Official Development assistance in 2009. Table and Charts [PDF: 100 Kb ]

Solo il 28% dell’assistenza allo sviluppo è gestito in Italia dalla Direzione Generale per la Cooperazione allo Sviluppo (DGCS) del Ministero degli Affari Esteri, mentre più del 70% dei contributi pubblici è stanziato direttamente a istituzioni internazionali e a iniziative multilaterali dal Ministero dell’Economia e Finanza. Una discrepanza non di poco conto, in termini di competenza sulle priorità e di coerenza delle politiche di sviluppo.

Proprio l’anno scorso, la DGCS ha pubblicato le linee guida e gli indirizzi di programmazione per il triennio 2010-2012, e linee guida per settori specifici d’intervento, fra cui quello sanitario[2]. Le linee guida definiscono come aree geografiche prioritarie d’intervento il continente Africano, i Paesi Mediterranei e il Medio Oriente, con enfasi a interventi destinati allo sviluppo rurale, la promozione della salute, e la tutela e promozione della condizione della donna, con speciale attenzione al contrasto alle mutilazioni genitali femminili.

L’attuazione delle iniziative delineate negli indirizzi di programmazione è però a rischio. Nel 2010, la DGCS ha ricevuto dal Ministero dell’Economia solo 300 milioni di euro, che a maggio dello stesso anno erano già completamente esauriti, con un contributo di 90 milioni al Sistema delle Nazioni Unite, il finanziamento di alcuni progetti attuati da ONG, d’interventi multilaterali e di azioni di risposta alle emergenze. La Legge di stabilità del 2011 ha ridotto di un ulteriore 45% il contributo per la cooperazione allo sviluppo, che per l’anno entrante raggiunge il record negativo di 179 milioni di euro: meno di 1/10 delle risorse di cui dispone la sola organizzazione Medici Senza Frontiere a livello globale[3].

Già a maggio 2010, in un’intervista rilasciata al portale per la cooperazione internazionale Devex, Elisabetta Belloni, Direttrice della DGCS, affermava che le risorse per l’anno entrante non sarebbero state sufficienti ad avviare nessuna nuova iniziativa[4]: “Non possiamo realizzare nessun nuovo progetto, ad eccezione delle iniziative multilaterali, che comunque saranno rinnovate con finanziamenti sostanzialmente ridotti, e dei progetti già approvati per cui le risorse sono state allocate in precedenza. Non potremo avviare niente di nuovo fino alla fine del 2011”. Con l’ulteriore riduzione dei fondi stanziati alla Cooperazione Internazionale per il 2011, c’è il rischio che l’avvio di nuovi progetti slitti ben oltre la previsione della Belloni.

Inoltre, anche le iniziative multilaterali cui fa riferimento la Direttrice nella sua intervista non godono di buona salute. Ricordiamo che all’ultima conferenza sul Fondo Globale contro AIDS, Tubercolosi e Malaria, tenutasi presso la sede ONU di New York a ottobre 2010, l’Italia, presente senza nessun delegato officiale, ha dichiarato l’impossibilità di assumere impegni economici, nonostante sia stato uno dei paesi promotori del Fondo che venne lanciato proprio a Genova nel G8 del 2001.
Inoltre, l’Italia ha mancato di assolvere agli impegni presi con il Fondo Globale per gli ultimi due anni (per un importo del valore complessivo di 270 milioni di euro). L’Italia pertanto perderà dal 2011 il seggio unico al Consiglio d’Amministrazione del Fondo Globale, seggio che ha detenuto fin dal 2001.

Oltre alla carenza di fondi, la Cooperazione Italiana affronta un serio problema di capitale umano, trattandosi dell’agenzia di sviluppo con meno risorse umane a disposizione fra quelle dei paesi industrializzati. Inoltre, l’età media degli esperti della DGCS è di 61 anni. È per questi motivi che due anni fa Elisabetta Belloni ha presentato una proposta per la riorganizzazione del pool di esperti della Cooperazione, con il fine di avviare un processo di selezione per rinnovare e ampliare le risorse umane a sua disposizione, a 20 anni di distanza dall’ultimo concorso realizzato per l’assunzione di esperti. Proposta che finora è rimasta inascoltata dal Governo.

La crisi economico-finanziaria degli ultimi anni e la conseguente necessità di ridurre la spesa pubblica, secondo Belloni, non giustificano la riduzione dei fondi destinati alla Cooperazione Internazionale dal Governo Italiano. In un’intervista rilasciata ad aprile 2010 alla rivista Minerva, la Direttrice ha dichiarato che la decisione di ridurre le risorse destinate alla Cooperazione Internazionale allo Sviluppo è chiaramente una scelta politica, e non una necessità giustificabile solo con la crisi[5]. Ci sono infatti esempi di altri paesi ancor più colpiti dalla crisi finanziaria rispetto all’Italia che non solo hanno mantenuto i propri impegni rispetto agli aiuti allo sviluppo, ma li hanno addirittura aumentati.

Nel Regno Unito è stata approvata una legge che stabilisce l’obbligatorietà di destinare lo 0,7% del PIL per gli Aiuti Pubblici allo Sviluppo. Hilary Clinton, appena assunto il ruolo di Segretario di Stato ha raddoppiato l’assistenza allo sviluppo degli USA, facendo fede a quanto promesso da Obama nella sua campagna elettorale. Persino la Spagna ha quasi triplicato gli investimenti allo sviluppo. Inoltre, paesi emergenti come Cina, India, Brasile, ma anche Messico e Sud Africa, stanno comprendendo l’importanza di investire nello sviluppo anche per creare condizioni di sicurezza a livello internazionale, aumentando ogni anno i propri finanziamenti.

Secondo Elisabetta Belloni, la cooperazione può rivestire un importante ruolo nella politica estera dell’Italia. Aiutare lo sviluppo può contribuire a ridurre crisi globali, come quella dell’immigrazione irregolare, che è impossibile da contrastare se non si realizzano azioni di sviluppo nei paesi di provenienza che aiutino le popolazioni a non dovere emigrare in cerca di opportunità. Inoltre, il supporto alle economie in via di sviluppo può essere cruciale anche per stabilizzare le economie dei paesi industrializzati, facilitando la produzione e l’interscambio di risorse.

Ciò nonostante, l’Italia sta vivendo un problema culturale riguardo lo sviluppo, questione che resta legata quasi esclusivamente al mondo della società civile, e che poca importanza riveste invece nella sfera culturale, politica ed economica del Paese. “L’Italia deve cominciare a fare cultura della cooperazione a cominciare dal Governo, dal Parlamento”, dichiara la Belloni. Manca la consapevolezza dell’importanza di investire nello sviluppo, e la comprensione dell’esigenza di un rinnovamento delle strategie di cooperazione, a cominciare dall’obsoleta legge (49/1987) che regola la cooperazione internazionale, che nessun Governo è stato finora in grado di riformare.

Annalisa Rosso. Istituto Nazionale per la Promozione della Salute delle Popolazioni Migranti ed il Contrasto delle Malattie della Povertà (INMP), Roma.

Bibliografia

1. UN Millenium Project [ultimo accesso 7 gennaio 2010]
2. DGCS. Linee guida per la Cooperazionea allo Sviluppo
3. Osservatorio Interregionale per la Cooperazione allo Sviluppo (OICS)
4. Elena L. Pasquini. Italian Cooperation Chief Belloni: No Money Until 2012. Devex, 13 May 2010
5. Laura Guercio. Più soldi e più cultura della cooperazione. Minerva 2010; 291

Il Millennium Villages Project è un interessante esperimento di cooperazione per lo sviluppo, ma non mira ad un rafforzamento strutturale nel lungo termine dei sistemi dei paesi e difficilmente sarà un modello da imitare, soprattutto nel campo della sanità.

Il progetto, commissionato dal segretario generale delle Nazioni Unite nel 2002, è guidato dall’Earth Institute della Columbia University, dall’United Nations Development Programme e dalla Millennium Promise, un’organizzazione non profit dedicata al raggiungimento dei Millennium Development Goals, gli obiettivi di sviluppo fissati nel 2000 dalle Nazioni Unite[1]. La programmazione e l’attuazione delle attività coinvolge le comunità locali, le istituzioni distrettuali e nazionali, le organizzazioni non governative.

Il progetto si svolge in 14 diverse aree comprendenti da uno a 11 villaggi e da 5.000 a 55.000 persone, situate in Etiopia, Ghana, Kenya, Malawi, Mali, Nigeria, Rwanda, Senegal, Tanzania e Uganda. I villaggi sono stati selezionati in modo da comprendere diverse condizioni ambientali e quindi diversi contesti da considerare nella pianificazione, ma tutti hanno alcune caratteristiche comuni: si tratta di comunità molto povere, in paesi relativamente pacifici e con un governo affidabile, disponibili a lavorare con istituzioni internazionali e organizzazioni non governative.

Il progetto è partito nel 2005 e prevede due fasi di 5 anni.

I primi cinque anni di progetto prevedono sommariamente le seguenti attività:

• nel primo anno, distribuzione di fertilizzanti e semi ad alto rendimento a prezzi ridotti, formazione dei contadini sulle tecniche agricole, distribuzione di zanzariere impregnate di insetticida (long lasting insecticide treated nets) e formazione sul loro utilizzo, ristrutturazione e costruzione di scuole, centri sanitari e fonti di acqua potabile.
• Nel secondo anno, diversificazione delle colture e interventi per agevolare la commercializzazione dei prodotti agricoli, programmi nutrizionali per gli studenti grazie al surplus agricolo, programmi di controllo di HIV, tubercolosi, malaria e altre malattie tropicali.
• Dal terzo al quinto anno, microcredito per gli agricoltori e altri programmi per la promozione di imprese economiche, aumento della copertura della rete elettrica e programmi basati sulle energie rinnovabili, costruzione e manutenzione delle strade, della rete idrica e di sistemi per l’irrigazione, estensione della copertura di internet e telefonia mobile.

Nei primi cinque anni è previsto il grosso degli investimenti: ogni Millennium Village dovrebbe ricevere circa 300.000 US$ all’anno, quello che sul sito ufficiale del progetto è definito “modest investment”. Tale cifra, circa 70 US$ per persona all’anno, corrisponde allo 0,7% del prodotto interno lordo che i Paesi ricchi si sono impegnati a versare in aiuto per lo sviluppo – impegno disatteso da molti paesi, prima di tutti l’Italia. Nella seconda fase sono previsti investimenti pari a circa 10-20 US$ per persona all’anno. L’ipotesi è che la prima fase dovrebbe mettere in moto un circolo virtuoso di sviluppo che avrebbe poi bisogno di un aiuto sempre minore dall’esterno. Circa la metà dei finanziamenti proviene dall’organizzazione Millennium Promise e il restante da altre organizzazioni, dal governo locale e nazionale e, in minima parte, dalla comunità stessa. Il settore della sanità dovrebbe beneficiare del 35% dei finanziamenti, le infrastrutture del 22%, la scuola e l’agricoltura del 15%, quindi, gli altri settori a seguire.

Il rapporto del 2008 permette un primo bilancio e riporta, per il settore sanità, la costruzione di 20 nuovi centri sanitari, l’incremento del 25% del personale sanitario e 300.000 accessi ambulatoriali in più rispetto al 2007. Il progetto ha migliorato l’assistenza per le emergenze ostetriche e fornito mezzi di trasporto per il riferimento di casi complicati. La diagnosi e la terapia della tubercolosi e dell’HIV sono state rese più accessibili con un miglioramento significativo degli indicatori. Sono stati coinvolti anche i village health workers, volontari delle comunità opportunamente formati per svolgere varie attività sanitarie nella comunità: educazione sanitaria, primo soccorso, distribuzione di profilattici, di sali per la reidratazione orale, di farmaci antimalarici (vedi post Village health workers: il ruolo delle comunità locali nei programmi sanitari dei paesi poveri)[2]. Il progetto prevede anche interventi in altri settori, come quelli tesi a migliorare la disponibilità di acqua potabile e latrine, che possono avere una ricaduta positiva sulla salute.

Il Millennium Villages Project si propone dichiaratamente come un modello da replicare. A prescindere dal giudizio che alla fine si potrà dare al progetto, comunque si deve tener presente che l’applicazione su larga scala non garantisce gli stessi risultati. Per dimostrare la validità di questo esperimento è stato fatto un grande sforzo intellettuale, organizzativo, finanziario, che non è detto possa essere replicato ed esteso.

Mi pare condivisibile l’approccio basato su piccoli interventi a livello di villaggio, che hanno, almeno nell’immediato, una sicura ricaduta sulle comunità. Non è detto però che in alcuni casi l’intervento più utile non sia un ospedale piuttosto che una diga o un aeroporto. Probabilmente non esiste un unico modello per tutti i contesti.

Il progetto è teoricamente basato su un approccio dal basso verso l’alto, in cui le comunità locali guidano il processo di pianificazione, ma vista la componente tecnologica degli interventi e la complessità del progetto, è difficile crederlo.

Il progetto ha un suo sistema di raccolta dati e monitoraggio che dovrebbe anche permettere alle comunità di scambiarsi informazioni sui problemi incontrati e le soluzioni adottate[3]. Al di là del fatto che un tale sistema sia applicabile e sia utile, introdurre un ulteriore sistema informativo, almeno nel settore della sanità, dove ne esiste già uno, spesso bisognoso di essere rafforzato, è già di per sé criticabile.

In alcuni punti il progetto sembra seguire abbastanza fedelmente i principi della Primary Health Care, l’approccio indicato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità[4] per la salute globale (vedi post La Primary Health Care funziona): l’accessibilità ai servizi, il coinvolgimento delle comunità locali, l’integrazione multisettoriale.
Per quanto riguarda l’impiego di tecnologie appropriate, il progetto è forse un poco più audace, ma questo è dichiaratamente uno dei punti qualificanti. In alcuni casi, come ad esempio per le zanzariere impregnate di insetticida, si tratta di un intervento dall’efficacia ormai largamente dimostrata.
L’uso di fertilizzanti sintetici e semi geneticamente modificati viene da alcuni criticato perché porterebbe ad un abbandono di tecniche considerate più ecosostenibili, ad una diminuzione della biodiversità, ad effetti sconosciuti sulla salute umana e alla dipendenza da prodotti delle multinazionali[5].
Riguardo alla sostenibilità, l’assunto è che il progetto riesca a dare alle comunità la spinta per uscire dalla cosiddetta “trappola della povertà” e che queste siano poi in grado di continuare da sole sulla strada dello sviluppo.
Che questo possa essere fatto in soli dieci anni sembra difficile. Inoltre, una progressiva diminuzione della dipendenza dagli aiuti esterni può essere una previsione realistica solo per alcuni settori: ad esempio si può fare una strada e successivamente limitarsi alla manutenzione e si possono avviare imprese economiche che poi stiano in piedi da sole. Per la sanità è diverso: non si potranno chiudere i dispensari, né ridurre il personale, né eliminare alcuni servizi sanitari. Si può ipotizzare che alcuni interventi di prevenzione riducano nel tempo il bisogno di alcuni interventi curativi, ma in generale si deve prevedere, anzi auspicare un incremento dell’utilizzazione dei servizi sanitari, con un aumento delle spese. E i servizi sanitari, a differenza delle attività commerciali, non possono autosostenersi.

Probabilmente la critica principale che si può muovere al progetto è che si fonda su una visione troppo semplicistica e ottimistica, si propone come scorciatoia, non mira ad un rafforzamento strutturale nel lungo termine dei sistemi dei paesi, l’approccio più adatto per indurre risultati duraturi.

Il Millennium Villages Project fornisce un contributo molto interessante al dibattito sui modelli di sviluppo, ma che sia un modello da imitare è tutto da dimostrare.

Risorse

Millennium Villages

Bibliografia

1. 55/2. United Nations Millennium Declaration. 2000
2. The Millennium Village Project. Annual Report. 2010
3. Kanter AS et al. Millennium Global Village-Net: bringing together Millennium Villages throughout sub-Saharan Africa. Int J Med Inform 2009; 78(12):802-7. Epub 2009 Sep 18.
4. The World Health Report 2008. Primary Health Care (Now More Than Ever). Geneva: World Health Organization, 2008.
5. Joel K. Bourne Jr. The Global Food Crisis. The End of Plenty. National Geographic. June 2009.

Il “Mengo Hospital” oggi (Kampala, Uganda)

L’elemento portante della partnership è la condivisione di un obiettivo comune, tra due o più partner disposti a lavorare insieme utilizzando le rispettive risorse e competenze, e superando qualsiasi forma di competizione e conflitto.

Durante la guerra civile che ha afflitto l’Uganda per un ventennio (1970-90), causando il collasso di tutti i servizi governativi, le strutture sanitarie missionarie hanno rappresentato l’unica possibilità di accesso alle cure della popolazione, soprattutto nelle aree periferiche e rurali del paese. La Costituzione della Repubblica Ugandese del 1995, riconosce il ruolo del settore privato ed afferma l’importanza per il Governo ugandese di collaborare e sostenere l’iniziativa privata nell’offerta dei servizi essenziali ai cittadini. Oggi il settore sanitario privato non-profit gestisce più di un terzo degli ospedali e dispensari nel paese, 80% dei quali nelle aree più remote, e ben 21 delle 30 scuole infermieri ricevendo dal Governo ugandese contributi finanziari pari al 6% del budget del Ministero della Sanità, sufficienti a coprire circa il 20% dei costi di tali strutture.
Il settore commerciale, a sua volta, è in costante espansione e garantisce a livello urbano un’importante porzione dei servizi sanitari (Tabella 1).

Tabella 1. Distribuzione degli ospedali, dei dispensari (Health Center) di II°, III°, e IV° livello e delle scuole infermiere in Uganda tra settore pubblico (Min. della Sanità), privato non-profit (PNFP) e commerciale (PHP).
Health Sector Strategic Plan III°. Ministry of Health. Kampala, 2010

La gran parte dei governi dei paesi in via di sviluppo si trova di fronte seri problemi finanziari, risorse umane limitate e infrastrutture carenti che determinano una scarsa qualità dei servizi sanitari e una progressiva sfiducia delle popolazioni nella capacità dei Ministeri della Sanità di garantire la salute pubblica[1]. Per soddisfare il costate aumento della domanda di servizi sanitari l’unica soluzione percorribile appare quella di mobilitare tutte le risorse disponibili nel settore sanitario, sia pubbliche sia private[2].

Anche se la responsabilità di definire i sistemi sanitari nazionali rimane dei governi, come pure l’importante compito di regolamentare il settore privato a garanzia di tutti, governi e donatori sono sempre più coscienti del fatto che per aumentare l’offerta di servizi sanitari, migliorarne la qualità e garantire l’equità c’è bisogno di abbandonare il ruolo tradizionale del settore pubblico come principale erogatore di servizi sanitari e avviare una collaborazione strutturale con il settore privato, sia non-profit che commerciale[3].

Il partenariato pubblico-privato in campo sanitario, sostenuto dalla Cooperazione Italiana, rappresenta una terza via rispetto alle soluzioni stataliste o eccessivamente liberiste, simile per certi versi al modello di organizzazione del nostro sistema sanitario nazionale, e certamente più vicina alla realtà di questi paesi.

Tra i principi guida della cooperazione Italiana espressi nel documento “Salute Globale: Principi Guida della Cooperazione Italiana” (in Risorse) vi è un espresso riferimento a questa strategia per promuovere il rafforzamento dei sistemi sanitari nazionali: “Un appropriato sistema di offerta che riconosca la centralità dell’interesse pubblico e il contributo al sistema sanitario di istituzioni pubbliche e private, incluso il settore non-profit, secondo criteri di efficacia, equità ed efficienza“.

Per sfruttare a pieno le potenzialità di collaborazione con il settore privato molti paesi dell’Africa Sub-Sahariana hanno istituito unità di partenariato all’interno dei loro Ministeri della Sanità (Ghana 1997, Uganda 2000, Etiopia 2007, Nigeria 2007, Zambia 2008, Kenia 2009). Programmi bilaterali della Cooperazione Italiana, di supporto al partenariato sanitario, sono in questo momento operanti in Uganda e Kenia e si sta valutando la possibilità di promuovere iniziative simili in Ruanda, Burundi e Tanzania. Il programma in Kenia è stato avviato recentemente, mentre in Uganda il programma di “Sostegno all’integrazione dei servizi pubblici e privati nel settore sanitario ugandese, Public Private Partnership in Health (PPPH)” è iniziato nel 2000 con l’obiettivo di assistere il Ministero della Sanità ugandese nella definizione e realizzazione di una politica nazionale di partenariato sanitario che garantisse la sostenibilità delle strutture private migliorando la qualità e l’accesso ai servizi sanitari di base[4].

L’elemento portante della partnership è la condivisione di un obiettivo comune, tra due o più partner disposti a lavorare insieme utilizzando le rispettive risorse e competenze, e superando qualsiasi forma di competizione e conflitto. Ciascun partner può contribuire con mezzi differenti al raggiungimento dell’obiettivo comune, rappresentato dalla salute della popolazione. Questa specificità ha permesso che alla partnership aderissero grandi ospedali missionari di quattro religioni diverse (cattolica, protestante, musulmana e ortodossa), piccoli dispensari, medici e cliniche private, in pratica tutti coloro che forniscono servizi sanitari alla popolazione, raddoppiando in sostanza l’offerta delle strutture governative.

Il ruolo della Cooperazione Italiana è stato quello di favorire il dialogo tra i due settori, dimostrando al partner pubblico, che ha sempre vissuto in maniera conflittuale e intrusiva la presenza di strutture private non-profit, il grande lavoro svolto da queste ultime. Allo stesso tempo è stata sostenuta la necessità del settore privato di vedere riconosciuto il proprio ruolo e contributo, al miglioramento dello stato di salute della popolazione, con un’ufficializzazione che, superando lo stato di precarietà e isolamento, favorisse gli investimenti e lo sviluppo. Infine è stata promossa la regolamentazione del settore privato, principio fondamentale del partenariato e prerequisito essenziale per lavorare insieme ad un obiettivo comune.

Il primo passo del programma ugandese è stato quello di promuovere un coordinamento tra i diversi stakeholders (Ministero della Sanità, organizzazioni missionarie e non-profit, ONG, agenzie donatrici, associazioni di medici e personale sanitario privato, rappresentati della società civile, etc.) che ha operato tramite tavoli di lavoro e consultazione (Working Groups). Per facilitare il lavoro dei tavoli è stata promossa la definizione di strutture di rappresentanza, laddove non fossero già operative, quali i Medical Bureau per le strutture non-profit, le Association per il settore for-profit ed i Council, per il personale medico, infermieristico ed ausiliario. Questo processo ha inoltre facilitato la regolamentazione del settore e la definizione di referenti privati riconosciuti dal Ministero della Sanità. E’ stata quindi avviata la formulazione della politica di partnership (National Policy on Public Private Partnership in Health) attraverso un processo di consultazione che ha coinvolto tutti gli stakeholders ed ha contribuito al rafforzamento delle strutture di rappresentanza e all’istituzionalizzazione di quelle di coordinamento.

Un comitato di esperti, in collaborazione con i Working Groups, ha redatto una prima bozza di lavoro sia della politica nazionale che delle norme attuative (Implementation Guidelines). Le due bozze sono state discusse a livello distrettuale con il personale sanitario, pubblico e privato, nel corso di otto seminari regionali cui hanno partecipato tutti i distretti del Paese. I commenti, le modifiche e i suggerimenti emersi nel corso dei seminari regionali sono stati recepiti ed incorporati nel documento di lavoro che, alla fine del giro di seminari, è stato nuovamente sottoposto ai Working Groups. La bozza finale, una volta approvata, è stata inoltrata al dipartimento della programmazione del Ministero della Sanità e quindi al Ministro della Sanità che l’ha sottoposta al Consiglio dei Ministri per la sua promulgazione ufficiale.

Si è trattato quindi di un processo di formulazione di una proposta di legge che, partendo dal basso, è stata elaborata attraverso un processo partecipativo con il contributo di tutte gli interessati, per poi raggiungere gli organi legislativi, e non il contrario come comunemente accade. Questo metodo, pur avendo richiesto diversi anni, ha presentato gli indubbi vantaggi di condividere alcuni aspetti della legge con le persone che poi l’avrebbero applicata nel territorio e di facilitare e promuovere il coordinamento e l’interazione tra le strutture pubbliche e quelle private, sia a livello centrale che periferico.

La politica nazionale di partnariato in Uganda sarà presto una legge dello Stato e questo garantirà non solo il rafforzamento delle attività e delle aree d’interazione tra il servizio sanitario pubblico e privato, ma soprattutto la stabilità del sistema sanitario ugandese negli anni futuri, favorendo nuovi investimenti del settore privato.

La debolezza dei sistemi sanitari nazionali appare come il principale ostacolo al raggiungimento degli obiettivi del millennio in campo sanitario e solo il loro rafforzamento permetterà di ottenere risultati concreti in tempi ragionevoli. Il partenariato potrebbe rappresentare la giusta strategia per promuovere lo sviluppo e il rafforzamento dei sistemi sanitari nazionali in maniera rapida e sostenibile[5].

Nota. Filippo Curtale e Vincenzo Racalbuto, Ministero degli Affari Esteri

Risorse
Ministero degli Affari Esteri, Direzione Generale per la Cooperazione allo Sviluppo. Salute globale: principi guida della cooperazione italiana, Luglio 2009 [PDF: 92 Kb]

Bibliografia

1. Streefland P. Public health care under pressure in sub-Saharan Africa. Health Policy 2005: 71 (3):375-382.
2. International Finance Corporation. The business of health in Africa. World Bank, 2008.
3. World Health Organization. The World Health Report 2008. PHC Now More Than Ever. Geneva: WHO, 2008.
4. Kirunga T.C., Musoba N., Lochoro P. Public Private Partnership for Health in Uganda: will HSSP II deliver on the expectations? Health Policy and Development Journal 2007; 5 (1): 48-56.
5. World health Organization Everybody’s Business. Strengethening Health Systems to Improve Health Outcome. Geneva: WHO, 2007.

La salute globale attraverso la lente di una delle più autorevoli riviste mediche.

Di seguito la sintesi di 4 articoli (che potrebbero rappresentare la traccia per lo sviluppo di altrettanti post di questo blog).

Crisi finanziaria mondiale e salute globale. A pagare sono sempre gli stessi

Tra le varie conseguenze della crisi finanziaria che si è recentemente abbattuta sull’economia mondiale c’è anche la riduzione degli aiuti, già risicatissimi, ai paesi più poveri[1]. L’editoriale cita ad esempio il caso il caso della Spagna, il cui governo ha annunciato un taglio degli aiuti di 600 milioni di euro. Alleghiamo a parte un recentissimo documento di Actionaid (in Risorse) dove si legge:“Nel 2009, durante il vertice G8 a L’Aquila, i grandi della terra avevano promesso che avrebbero versato 20 miliardi di dollari in tre anni per sconfiggere la fame nel mondo. Ad oggi è stato versato meno del 10% di quanto dichiarato”. (…) “Nell’anno di Presidenza G8, gli aiuti italiani si sono contratti complessivamente del 34% rispetto al 2008 arrivando a destinare all’aiuto solo lo 0,16% del PIL”.

In alcuni paesi africani sono a rischio programmi come quello della somministrazione gratuita dei farmaci antiretrovirali per il trattamento dell’Hiv/Aids, come denuncia un documento di Medici Senza Frontiere (in Risorse) e, complessivamente, senza i necessari finanziamenti per sostenere i fragili sistemi sanitari dei paesi in via di sviluppo il raggiungimento degli obiettivi del millennio diventa poco più che un lontano miraggio.

Tre le raccomandazioni contenute nell’editoriale:

1. In questo momento di grave crisi evitiamo lo spettacolo delle liti tra vari programmi verticali (Aids, Tb, Malaria, Vaccinazioni, ect), definiti con un termine particolarmente azzeccato “silos”, per contendersi le scarse risorse a disposizione.
2. Le poche risorse disponibili vanno utilizzate in maniera efficace e razionale per soddisfare i bisogni fondamentali dei paesi beneficiari, rispettando le loro priorità (e non quelle dei donatori), secondo la Paris Declaration on Aid Effectiveness.
3. Infine, questo è il momento di una seria valutazione degli interventi per assicurare che le azioni messe in atto siano veramente mirate al raggiungimento degli obiettivi del millennio.

L’editoriale si conclude con l’appello a non rimanere arroccati nei propri silos per non perdere l’opportunità di forgiare il sistema della salute globale in modo che questo sia in grado di offrire effettivamente la salute per tutti.

Haiti. Nessuno sviluppo dopo l’emergenza

BMJ dedica all’emergenza post-terremoto di Haiti ben 4 pagine (un ampio reportage[2] + la testimonianza-commento di tre volontari americani, chirurghi provenienti da varie università[3]. L’evento catastrofico (con epicentro nelle vicinanze della capitale Port-au-Prince) si verificò il 12 gennaio 2010 provocando la morte di 230 mila persone e lo sfollamento di 1 milione e 300 mila abitanti. Tutto ciò avveniva in uno dei paesi più poveri del mondo, dove le strutture di governo già debolissine (e corrotte) furono letteralmente spazzate via dal sisma. Malattie largamente endemiche come malaria, tubercolosi, tifoide e dengue hanno registrato una drammatica riaccensione. La catastrofe ha richiamato sul momento un’enorme quantità di organizzazioni mediche internazionali: ce n’erano circa 350 a gennaio, ma ora sono rimaste sul campo solo 23 mettendo a nudo lo sfascio del sistema sanitario haitiano: pochi medici e mal pagati (180 $ al mese), i migliori emigrano in Canada e Francia; poche e mal equipaggiate le strutture e le cure sono, sempre e comunque, a pagamento. Il reportage nota che per molti cittadini di Haiti il terremoto è stata l’occasione per essere curati da un medico, dato che per la prima volta qualcuno li visitava gratuitamente.

I medici americani riferiscono di aver prestato la loro opera nell’ospedale universitario di Port-au-Prince. Paradossalmente mentre tutt’intorno fiorivano iniziative di organizzazioni straniere non governative, esperte in emergenza, efficienti e ricche di personale e di attrezzature, la principale struttura sanitaria pubblica di Haiti riceveva pochissimi aiuti e tutt’ora, a distanza di sei mesi si trova in enormi difficoltà operative per mancanza di mezzi e di personale. “La linea tra aiuto umanitario e aiuto per lo sviluppo deve essere eliminata – si afferma nell’articolo. Invece di competere o di ignorarsi vicendevolmente le organizzazioni specializzate in disastri dovrebbero lavorare con la comunità medica locale e con le ong locali. La risposta ai disastri non dovrebbe più essere finalizzata a fornire un’assistenza solo temporanea, ma dovrebbe rappresentare un’opportunità per cambiamenti significativi nelle parti più povere del mondo”.

Polonia. Le dolorose riforme di mercato[4]

Il rapporto Eurobarometer (in Risorse) pubblicato nell’aprile 2010 rileva che tra i sistemi sanitari europei quello polacco è tra i meno graditi alla propria popolazione (solo il 30% dei cittadini ne dà una valutazione positiva). La crisi finanziaria internazionale ha ulteriormente aggravato una situazione che vede il settore sanitario pubblico fortemente sottofinanziato: questo assorbe infatti meno del 4% del PIL, una percentuale inferiore a quella assegnata alla sanità durante il regime comunista. L’assicurazione sanitaria nazionale (la cassa mutua che ha sostituito il precedente sistema statalizzato) non ha risorse sufficienti per coprire le prestazioni richieste, con la conseguente crescita delle spese private, sia sotto forma di spese out-of-pocket che di acquisto di assicurazioni private. Fortemente penalizzati i gruppi più poveri e vulnerabili della popolazione: il 47% delle persone a basso reddito, il 43% dei disabili, il 26% degli anziani rinuncia per mancanza di soldi ad acquistare I farmaci di cui ha bisogno.

L’assicurazione sanitaria nazionale non riesce a rimborsare interamente neppure gli ospedali (il 93% dei quali sono pubblici) che anche a causa di ciò sono fortemente indebitati.

Il governo polacco punta alla privatizzazione degli ospedali e le prossime elezioni presidenziali (il ballottaggio si terrà il prossimo 4 luglio) si giocheranno anche su questo campo: il candidato liberale-europeista Bronislaw Komorowski è a favore della privatizzazione; il candidato conservatore-nazionalista Jeroslaw Kacynski (gemello del Presidente deceduto nell’incidente aereo dell’aprile scorso) è contrario.

Mutilazioni genitali femminili. Il rischio della medicalizzazione

A questo tema è dedicato l’ultimo editoriale del numero[5]. L’occasione è offerta da una contestata (e subito dopo ritirata) proposta dell’Accademia Americana dei Pediatri. Si trattava di una proposta di legge che consentiva ai medici di praticare, su richiesta dei genitori, una forma minima di circoncisione, attaverso una puntura o un piccolissimo taglietto sui genitali delle bambine. Il razionale era quello della “riduzione del danno”: evitare – attraverso un gesto poco più che simbolico – che una bambina venga sottoposta (clandestinamente negli USA o attraverso il ritorno al paese di origine) a pratiche devastanti per il fisico e pericolose per la salute.

Contro la proposta si sono espressi, oltre l’OMS, le organizzazioni per i diritti delle donne, e le associazioni dei pediatri e degli ostetrici inglesi. Anche se è stato ritrattato – conclude l’editoriale – l’episodio ha minato la credibilità delle iniziative locali, nazionali e internazionali contro le mutilazioni genitali femminili.

Risorse

1. Act!onaid. L’Italia e la lotta alla povertà nel mondo Giugno 2010 2010: cala il sipario. Rapporto annuale. Giugno 2010 [PDF: 635 Kb]
2. Lynch S, Mclean E. Punishing Success? Early Signs of an International Retreat from Commitment to HIV/AIDS Care and Treatment. Medici senza frontiere, Rapporto 2009. [PDF: 630 Kb]
3. European Opinion Research Group (EEIG). Patient safety and quality of healthcare. Rapporto Eurobarometer 2010 [PDF: 2,39 Mb]

Bibliografia

Una serie di articoli dedicata da Lancet alle malattie dimenticate potrebbe rappresentare il punto di svolta nel riconoscere l’importanza di queste malattie, le più diffuse tra le popolazioni povere del pianeta.

Foto 1. Il circolo vizioso di povertà e malattia

Queste malattie meritano sicuramente più risorse di quante al momento allocate e soprattutto una maggiore attenzione da parte della comunità scientifica internazionale, che tenga non solo conto della loro diffusa prevalenza e del rilevante peso patologico, ma anche del ruolo nel determinare ed aggravare condizioni di povertà, ineguaglianza ed instabilità politica. (Vedi post “Il controllo delle malattie dimenticate per riscattare l’ultimo miliardo”) (Foto 1).

Foto 2. Trappole per le mosche tsé-tsé

Mentre il pianeta è sempre più sovraffollato, intere popolazioni abbandonano terre fertili perché i fiumi che le irrigano sono infestati dalla “blackflies” (mosche del genere Simulium), il vettore dell’oncocercosi che causa cecità. Grazie al programma di controllo di questa malattia, più di 25 milioni di ettari sono stati bonificati e la popolazione originaria ha potuto ritornare ad essere produttiva riprendendo le tradizionali attività di pastorizia e coltivazione. Anche il controllo della mosca tsé-tsé, vettore della malattia del sonno (tripanosomiasi umana africana), tramite trappole sospese (Foto 2), ha permesso di riutilizzare terre in precedenza abbandonate.

I successi conseguiti fino ad oggi dimostrano che per queste malattie disponiamo di strumenti di controllo facilmente realizzabili, efficaci ed a basso costo, ma soprattutto in grado di determinare benefici addizionali per la produttività degli adulti e lo sviluppo dei bambini. Ciò nonostante meno dell’uno per cento dell’aiuto pubblico allo sviluppo e degli investimenti nella ricerca medica è indirizzato al controllo di queste malattie, definite genericamente nel GDM 6 come “altre malattie”[1]. In particolare gli investimenti nella ricerca, in assenza di un potenziale mercato per nuovi prodotti, sono stati in sostanza nulli negli ultimi 30 anni[2].

Esistono tuttavia segnali positivi: le donazioni di farmaci e di fondi per sostenere strategie regionali di controllo e promuovere l’accesso ai farmaci della popolazione infantile sono in costante aumento, mentre i primi successi concreti ottenuti nel controllo di queste malattie hanno riacceso l’interesse della comunità internazionale, facendoci pensare che siamo a un punto di svolta[3].

Nuove strategie che si basano sulla combinazione di più farmaci o sull’uso di farmaci in grado di combattere più di una malattia, che spesso colpiscono la stessa popolazione, sono alla base del nuovo approccio globale per il controllo delle malattie dimenticate. Il costo di tali interventi è inferiore a 40 centesimi di euro per persona l’anno, mentre numerose case farmaceutiche hanno donato e continuano a donare grandi quantità di farmaci, rendendo possibili diversi programmi globali di controllo ed eliminazione.
Tabella 1. Maggiori donazioni di farmaci per il controllo della malattie tropicali neglette [PDF: 310 Kb].
Nella realizzazione di questi programmi è emersa la possibilità di strategie combinate con economie di scala e di scopo, soprattutto nelle scuole, e la possibilità di canalizzare altri interventi nelle comunità (malaria, HIV)[4].

La serie pubblicata da Lancet, e gratuitamente scaricabile in rete (www.thelancet.com), si concentra non solo sulle malattie dimenticate più prevalenti e patologiche, ma dedica particolare attenzione a quelle per cui sono disponibili strategie di controllo dimostratesi efficaci e facilmente replicabili e sul loro potenziale effetto nella riduzione della povertà, nel promuovere lo sviluppo.

• Programmi, partenariato e coordinamento nel controllo delle malattie dimenticate[5].

Questo primo articolo della serie affronta il problema di identificare quali siano le malattie dimenticate, un argomento su cui non c’è tuttora accordo. Il fatto che non esistano criteri definiti per includere una malattia nella lista di quelle dimenticate, ha determinato una varietà di definizioni, come pure del loro numero, a seconda del programma o dell’agenzia.

Tabella 2:  Diverse definizioni di malattie neglette e malattie incluse tra quelle prioritarie [PDF: 620 Kb].

Quest’ambiguità ha facilitato lo sviluppo di programmi di controllo internazionali frammentati, sovrapposti e spesso poco efficienti, che l’articolo analizza valutando la fattibilità di integrare tali iniziative a livello nazionale favorendo una economia di scopo. In quest’ottica, la definizione di una lista unica delle malattie dimenticate, basata sui criteri definiti e condivisi da tutti, potrebbe facilitare un più razionale sviluppo dei programmi di controllo. Infine, sono discusse le sfide rappresentate da approcci di controllo diversi a livello nazionale e internazionale, considerando un passo necessario l’identificazione di categorie di malattie dimenticate, con caratteristiche comuni, i cui interventi di controllo ed eliminazione possano essere efficientemente integrati, tenendo conto della loro distribuzione epidemiologica e dell’organizzazione dei sistemi sanitari a livello nazionale.

• Integrazione dei programmi di controllo delle malattie dimenticate nei sistemi sanitari: sfide e opportunità[6].

Anche il secondo articolo mette l’accento sulla necessità di coordinare e armonizzare gli sforzi per il controllo e l’eliminazione delle malattie dimenticate e sul bisogno di allargare la copertura globale di tali programmi. Una programmazione razionale e, soprattutto, l’integrazione di questi programmi di controllo nei sistemi sanitari nazionali è essenziale per permettere una espansione degli interventi che possa portare all’eliminazione di queste malattie. In particolare viene analizzata la possibilità di integrare programmi con strategie simili, come quelli basati sulla chemioterapia preventiva di massa utilizzando farmaci efficaci contro più di un parassita (oncocercosi, filariasi linfatica, ascariasi, anchilostomiasi e tricuriasi). Inoltre, vi è necessità di integrare il controllo delle malattie dimenticate nei programmi contro malaria, tubercolosi ed HIV/AIDS, che spesso dispongono di maggiori risorse umane e materiali, con benefici per tutto il sistema sanitario.

• Mappatura, monitoraggio e sorveglianza delle malattie dimenticate: verso una politica di integrazione[7].

Il terzo articolo discute l’importanza dei sistemi di mappatura, monitoraggio e sorveglianza delle malattie dimenticate, strumenti indispensabili sia per la definizione di strategie razionali ed efficaci, come per la definizione di possibili sinergie nei programmi di controllo. Anche questo articolo sottolinea l’opportunità rappresentata dai programmi di chemioterapia preventiva, che possono utilizzare un sistema integrato di monitoraggio e sorveglianza, come pure di distribuzione dei farmaci. Vengono quindi analizzati alcuni esempi di integrazione realizzati a livello nazionale e viene presentato un quadro logico per lo sviluppo di un sistema integrato di monitoraggio e valutazione basato sull’utilizzo di indicatori di impatto in grado di misurare sia l’effetto del programma su specifiche malattie che il contributo indiretto del programma nel raggiungimento degli obiettivi del millennio.

• Aspetti socio-economici delle malattie dimenticate[8].

L’ultimo articolo della serie, forse anche il più interessante, è la revisione di una selezione di articoli sugli aspetti socioeconomici delle malattie dimenticate. In primo luogo viene affrontato il problema dell’inadeguatezza dei disability-adjusted life-years (DALYs) per valutare il carico patologico di queste malattie sulla popolazione. I DALYs sono molto influenzati dalla mortalità, che per questo gruppo di malattie rimane bassa, di conseguenza tendono a sottostimare il carico patologico, influenzando negativamente qualsiasi valutazione economica basata su costi ed efficacia degli interventi di controllo.

Tabella 3. Stima dei DALYs*, mortalità e prevalenza delle principali malattie tropicali dimenticate [PDF: 1.408 Kb]

In aggiunta, anche le stime di prevalenza di queste malattie appaiono essere sottodimensionate e molto spesso, come nel caso dell’oncocercosi, tengono in considerazioni solo prevalenze superiori al 40% per definire le popolazioni a rischio. Viene poi analizzato il basso costo dei programmi di controllo delle malattie dimenticate, determinato da quattro fattori comuni praticamente a tutti gli interventi; a) le rilevanti donazioni di farmaci da parte delle case farmaceutiche; b) l’economia di scala allargando il numero di beneficiari; c) l’economia di scopo, integrando due o più programmi di controllo tra loro o con interventi contro malaria, tubercolosi e HIV/AIDS; d) il coinvolgimento sempre più diffuso di volontari di villaggio nella distribuzione dei farmaci. L’articolo termina con alcune raccomandazioni per indirizzare la ricerca in modo particolare sulla valutazione dei benefici economici derivanti dal controllo delle malattie dimenticate, misurando anche i benefici esterni al settore sanitario, quali quelli nel campo della produzione agricola e dell’educazione.

In definitiva, la serie di articoli di Lancet, evidenzia come gli investimenti in interventi di controllo per le malattie dimenticate, oltre a presentare costi molto ridotti, devono essere considerati veri e propri investimenti in capitale umano e far parte della strategia globale di riduzione della povertà[9]. L’aumento dell’interesse e delle donazioni per il controllo di queste malattie, pur in una congiuntura finanziaria sfavorevole, può rappresentare il punto di svolta tanto atteso, ma solo se sarà accompagnato da politiche sanitarie finalizzate all’integrazione dei programmi di controllo e da un’armonizzazione degli sforzi per ottimizzare l’uso delle risorse. (Foto 3)

Se la comunità internazionale non è in grado di finanziare e far arrivare farmaci efficaci a chi ne ha bisogno, al costo di pochi centesimi per persona, e a promuovere la ricerca per queste malattie spesso dimenticate anche dalla comunità scientifica[10], sembra difficile che sia in grado di affrontare adeguatamente le altre sfide di sanità pubblica, anche più grandi e costose, rappresentate dalle tre grandi pandemie di malaria, tubercolosi e HIV/AIDS.

Bibliografia

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7. Baker MC, Mathieu E, Fleming FM, et al. Mapping, monitoring, and surveillance of neglected tropical diseases: toward a policy frame work. The Lancet 2010; 375: 231-38.
8. Conteh L, Engels T, Molineux DH. Socioeconomic aspects of neglected tropical diseases. The Lancet 2010; 375: 239-47.
9. Canning D. Priority setting and the ‘neglected‘ tropical diseases. Transaction of the Royal Society of Tropical Medicine & Hygiene 2006; 100(6):499-504.
10. Vanderelst D, Speybroeck N. Quantifying the lack of scientific interest in neglected tropical diseases. PLoS Neglected Tropical Diseases 2010; 4(1): e576. Doi:10.1371/journal.pntd.0000576

Il caso solleva una questione di costo-opportunità: in un contesto di risorse poverissime, cosa potrebbe essere fatto alternativamente con un dato investimento finanziario.

Emergency presenta quest’iniziativa di cooperazione sanitaria affermando che anche le popolazioni più povere del mondo hanno diritto ad una sanità gratuita e di qualità. Enunciato con il quale è difficile non essere d’accordo, almeno in linea di principio. Eppure alcune voci hanno posto domande e sollevato critiche a questo progetto, tra cui quelle degli autori di questo post[2,3]: a questo proposito, Emergency ha risposto organizzando un convegno che si terrà a Roma il 18 Maggio 2010.

Lo scenario. Il Sudan è un paese fragile, con povertà endemica, al 150° posto nella graduatoria dei paesi per indice di sviluppo umano, non ancora entrato nella fase di transizione demografica ed epidemiologica. Le malattie infettive, l’incidenza elevata di malnutrizione e la scarsa accessibilità ai servizi sanitari contribuiscono a determinare livelli molto elevati di mortalità evitabile, in particolare per donne e bambini. La mortalità materna nel Sud Sudan è stimata essere la più alta del pianeta (superiore a 2.000 per 100.000 nati vivi) [4]: almeno una donna su 10 muore nel Sud Sudan in conseguenza della gravidanza o del parto. In Sudan solo il 20-25% della popolazione ha accesso ai servizi sanitari di base; nel Sud Sudan si registrano 0,2 contatti per persona per anno[5]. Gli Obiettivi di Sviluppo del Millennio di competenza sanitaria sono ben lontani dal poter essere raggiunti, soprattutto per quanto riguarda la mortalità materna e dei bambini (MDG 4 e 5).

Le cause di morte di donne e bambini < 5 anni in Africa sono riportate nelle figure 1 e 2. Le malattie infettive, le diarree, le infezioni respiratorie e le condizioni perinatali sono le principali cause di mortalità nei bambini; mentre AIDS, tubercolosi e malaria, e le cause legate alla gravidanza e al parto determinano il carico maggiore di malattia nelle donne in età riproduttiva. Gran parte di queste condizioni sono prevenibili attraverso servizi sanitari di base efficaci (primary health care). L’impegno a contrastare la mortalità materna, neonatale e dei bambini è ormai considerato una priorità assoluta per la comunità internazionale: dal Millennium Development Goals Summit delle Nazioni Unite che si terrà a New York nel prossimo settembre, al G8 2010 in Canada, dalla Partnership for Maternal, Newborn & Child Health al Fondo Globale per la lotta all’AIDS, Tubercolosi e Malaria[6].

Figura 1. Cause di morte nei bambini < 5 anni in Africa.

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Figura 2. Cause di morte nelle donne di età 15-49 anni in Africa.

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Le scelte di politica sanitaria. L’iniziativa di Emergency merita di essere discussa sulla base dei criteri di sostenibilità, efficacia, equità e costo-opportunità.

La sostenibilità non riguarda soltanto l’aspetto economico, ma la capacità di sviluppo che una società può assumere per garantire la titolarità democratica del proprio destino (ownership), uno dei principi della dichiarazione di Parigi sull’efficacia dell’aiuto allo sviluppo. Nel caso dell’ospedale cardiochirurgico Salam, Emergency ha deciso di costruire un ospedale cardiochirurgico in base ad un proprio programma e con propri fondi e poi ha ottenuto dal governo sudanese un contributo pari al 50% dei 10 milioni di euro per i costi ricorrenti di gestione: nei fatti sottraendo risorse ai programmi sanitari già ampiamente sottofinanziati (la spesa governativa pro-capite per la sanità era pari a 13 US$ nel 2007[7]). È stato rispettato il principio di ownership? Il paese partner ha in questo caso esercitato il proprio diritto a determinare autonomamente su quali priorità investire le risorse per la sanità?

L’ efficacia non è ancora facilmente valutabile, soprattutto perché l’interesse non risiede negli esiti a breve termine (la mortalità a 30 giorni risulta pari al 3,3%) quanto nella valutazione a medio e lungo termine. I dati disponibili sul sito di Emergency[1] riportano un numero troppo esiguo di pazienti con follow-up di un anno (151 pazienti operati tra aprile 2007 e settembre 2007, sul totale di 2.030 pazienti operati, con il 4% di mortalità) da consentire una valutazione attendibile. È peraltro riportato che un quarto dei pazienti operati in quella finestra temporale sono già stati persi al follow-up di un anno.

Le informazioni disponibili non consentono altresì di valutare quale continuità assistenziale è assicurata ai pazienti dimessi dall’ospedale Salam. Una volta tornati ai loro villaggi, quanti di loro riescono a effettuare il necessario monitoraggio della terapia anticoagulante? Quando, quanti e quali pazienti dovranno effettuare un nuovo intervento di sostituzione valvolare dopo impianto di una protesi biologica?

L’ equità è un altro principio che  Emergency proclama. In pratica, non è chiaro quali persone riescano ad avere accesso all’ospedale Salam. In un paese dove i bambini muoiono di diarrea, polmonite e malnutrizione, e le donne di parto nei loro villaggi perché non ci sono mezzi per trasportarle al più vicino ospedale, dove nel bush puoi incontrare una canoa che risulterà preziosa durante la stagione delle piogge (Foto: canoa nel bush), qual è la posizione socioeconomica e la ripartizione urbano/rurale delle persone operate?

Costo-opportunità. In Sudan, come altrove nel mondo, la chirurgia è indispensabile per le cure ostetriche di emergenza così come per trattare malattie acute che possono altrimenti avere esito fatale. Il costo per un intervento salva-vita di chirurgia ostetrica o di primary surgery è di scala molto inferiore a quello di un intervento cardio-chirurgico con macchina cuore-polmoni. Per questi motivi, il parametro costo-opportunità (cosa potrebbe essere fatto alternativamente con un dato investimento finanziario) rappresenta il punto cruciale della discussione, nello scenario cui si è fatto riferimento più sopra.

Il budget annuale dell’ospedale cardochirurgico Salam è di circa 10 milioni di euro, per svolgere un volume annuo di attività stimabile – dai dati disponibili sul sito di Emergency – in 4500 visite cardiologiche, 860 persone ricoverate, 700 interventi chirurgici. Il costo medio di un ospedale distrettuale africano (medicina e chirurgia generali, pediatria, ostetricia, attività ambulatoriali e preventive) è intorno ai 400-500.000 euro per anno. Un ospedale distrettuale ugandese , ad esempio, distante circa 100 km dalla capitale Kampala, dotato di 100 posti letto, ha un budget annuale (2009) di 316.516 euro, con i seguenti dati di attività: 11.168 ricoveri, 49.095 visite ambulatoriali, 19.121 vaccinazioni, 2.480 parti, 538 cesarei, 768 interventi chirurgici maggiori.

Investendo in programmi assistenza di base ( primary health care) e rafforzando le strutture ospedaliere a livello di distretto si potrebbero ottenere importanti risultati di salute a fronte di una spesa minore e di una maggiore sostenibilità.

Certo al prezzo di una minore visibilità.

Il bisturi strappa via il male. Ma chi pagherà il conto negli anni a venire?

Bibliografia

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7. Federal Minsitry of Health. Five-years health sector strategy: investing in health and achieving the MDG: 2002-2011. [PDF: 598 Kb]

Il finanziamento della salute globale è stimato pari a circa 21 miliardi di dollari nel 2007,quattro volte il livello del 1990 (5-6 miliardi di dollari)[6]. I budget degli APS destinati alla salute dei governi dei paesi che aderiscono al Development Assistance Committee (DAC) dell’OCSE [ii] sono la fonte principale di finanziamento della salute globale. Gli APS per la salute effettivamente erogati dai paesi DAC sono stati, nel 2006, 9,6 miliardi di dollari- corrispondenti a circa il 10% degli APS totali. Sembra esserci, tuttavia, una differenza fra le risorse impegnate/promesse (circa 13,6 miliardi di dollari nel 2006) e quelle effettivamente erogate[5]. Anche gli APS dei paesi non appartenenti al DAC sono in crescita, ma non sono disponibili informazioni certe riguardo il loro ammontare complessivo. La quota del finanziamento della salute globale gestita dalle agenzie bilaterali dei governi dei paesi donatori è, tuttavia, diminuita dal 46,9% del 1990 al 34% nel 2007[6]. Inoltre, rimane molto bassa la quota degli APS per la salute fatta confluire nel budget governativo dei paesi poveri per la sanità attraverso il General Budget Support (solo il 6,4% nel periodo 2002-2006 ) e i programmi settoriali (Sector Wide Approach, SWAp) (nel periodo 2002-2006 il 7,7% degli APS per la salute) nonostante vi sia un ampio consenso sull’efficacia di queste modalità di APS[6,7].
Le altre fonti di finanziamento della salute globale sono le fondazioni private, il cui ruolo è cresciuto negli ultimi anni, le aziende private e le donazioni dei cittadini. La fondazione Bill e Melinda Gates ha approvato, nel 2006, 195 grant per progetti di salute globale per una valore monetario di circa 2,25 miliardi di dollari[5]. Nel 2007 la fondazione ha finanziato il 3,9% degli APS per la salute, contribuendo a fare aumentare la quota del settore privato nel finanziamento della salute globale dal 19% nel 1998 al 26,7% nel 2007[6].

La Banca Mondiale e la Commissione Europea sono le principali organizzazioni internazionali intergovernative che canalizzano APS per la salute. La Banca Mondiale eroga grant e prestiti, attraverso l’International Development Association (IDA); nel 2006 quelli inerenti alla salute globale sono stati 800 milioni di dollari. La Commissione Europea nel 2006 ha erogato 580 milioni di dollari per i programmi relativi a salute e popolazione[5]. La percentuale degli APS per la salute canalizzata dalla Banca Mondiale e dalle banche di sviluppo regionali è tuttavia diminuita, rappresentando nel 2007 il 7,2% del totale rispetto al 21,7% del 1990. Anche quella canalizzata dalle agenzie dell’ONU è diminuita dal 32,3% del 1990 al 14% del 2007[6].

I partnernariati globali per la salute gestiscono una quota crescente delle risorse finanziarie per la salute globale. I principali sono il Fondo Globale per la Tubercolosi, l’AIDS e la Malaria (Fondo Globale) e la Global Alliance for Vaccines Immunization (GAVI). Il budget del Fondo Globale ha raggiunto i 3,15 miliardi di dollari nel 2007, mentre le erogazioni sono state 2,71 miliardi di dollari. GAVI ha erogato, nel 2006, 563,05 milioni di dollari[5]. La percentuale degli APS per la salute del Fondo Globale e di GAVI nel 2007 è arrivata all’8,2% e al 4,2% rispettivamente[6]. La maggior parte dei fondi di queste istituzioni proviene dai governi dei paesi donatori, mentre quelli privati sono limitati.

Altri due partenariati globali importanti sono l’Affordable Medicines Facility for Malaria (AMFm) e UNITAID. La AMFs è stata creata nel 2008, per favorire l’acquisto dei nuovi farmaci per la malaria a base di artemisinina, con un budget stimato di 1,5-1,9 miliardi di dollari per 5 anni. UNITAID è stato creato per erogare finanziamenti per l’acquisto di farmaci e materiali diagnostici per l’HIV/AIDS, la malaria e la Tubercolosi. Il budget annuale di UNITAID nel 2006/2007 è stato di 148 milioni di dollari, ma dovrebbe aumentare fino a 500 milioni di dollari nei prossimi anni. Mentre la maggior parte dei finanziamenti per la AMFm dovrebbero provenire dagli APS, UNITAID è, invece, finanziata per l’82% da una tassa sui biglietti aerei[5].

Contrariamente al Fondo Globale e a GAVI, la maggior parte dei partenariati globali non sono agenzie di finanziamento ma di implementazione di attività e progetti. Basti citare Stop TB, Medicines for Malaria Venture (MMV), ed altre ancora ideate per sviluppare nuovi farmaci o vaccini. I partenariati globali sono, in genere, finanziati dagli APS dei governi dei paesi ricchi, dalla filantropia privata, dai contributi privati individuali e con donazioni in kind.

Le ONG internazionali sono fra i principali gestori di finanziamenti per la salute globale. Nel 2006 hanno ricevuto quasi il 25% degli APS per la salute[6], ed alcune ONG hanno raggiunto dimensioni enormi – e.g. i budget del 2007 di Save the Children US e UK sono stati di US$361,2 e 280 milioni di dollari rispettivamente, quello di Care International US e Oxfam UK di 608 e 426,5 milioni di dollari, mentre e quello di MSF international è stato di circa 700 milioni di dollari (nel 2006). In Europa, la maggior parte dei fondi gestiti dalle ONG provengono da donazioni di privati cittadini, mentre negli Stati Uniti anche i programmi pubblici erogano finanziamenti significativi attraverso le ONG. Le ONG ricevono finanziamenti anche dalle fondazioni private, soprattutto quelle statunitensi. Ad esempio, PATH, una ONG americana, ha ricevuto numerosi grant dalla fondazione Bill e Melinda Gates per un totale, nel periodo fra il 1999 e il 2007, di 824 milioni di dollari[5].

Le principali agenzie multilaterali che usufruiscono dei finanziamenti per la salute globale sono l’OMS, l’UNICEF, e UNAIDS. L’OMS ha un budget di circa 4,2 miliardi di dollari per il biennio 2008/2009, l’UNICEF di 3,3 miliardi di dollari per il 2007 (ma non è utilizzato solo per la salute), mentre nel 2006/2007 UNAIDS ha speso 292 milioni di dollari[5]. Queste agenzie sono finanziate dai governi e, sempre di più, da contributi volontari. Nel biennio 2006/2007, ad esempio, i contributi volontari sono stati il 72% del budget dell’OMS. La fondazione Bill e Melinda Gates è diventato il terzo finanziatore per dimensione dell’OMS stessa (dato riferito al 2006), mentre il 28,8% del budget dell’UNICEF è finanziato da contributi privati (principalmente raccolti dai comitati nazionali) e da fondazioni e partenariati globali (e.g. nel 2007 GAVI ha erogato 47,8 milioni di dollari, mentre il Fondo Globale 12,3 milioni di dollari).

Una quota importante del finanziamento della salute globale è rappresentata da donazioni di farmaci o altri beni, dalle spese per l’assistenza tecnica e per la ricerca, nonché dai costi amministrativi. Nel periodo dal 2002 al 2006, più del 40% degli APS per la salute dei paesi DAC è stato speso in cooperazione tecnica – assistenza tecnica che include sia le attività di sviluppo delle risorse umane a livello locale, stipendi inclusi, sia la consulenza.

I finanziamenti per l’HIV/AIDS hanno assorbito buona parte dei finanziamenti aggiuntivi degli ultimi anni e, nel 2007, sono arrivati al 23,1% del totale, mentre quelli per la Tubercolosi sono il 3,2% e quelli per la Malaria il 3,5%.

Gli Stati Uniti sono il maggiore finanziatore della salute globale in valori assoluti, seguiti dal Regno Unito, mentre in proporzione alla dimensione delle loro economie, i paesi che finanziano maggiormente la salute globale, in base ai dati degli APS del 2007, sono la Svezia (0,24% del PIL), il Lussemburgo (0,15% del PIL), la Norvegia (0,14% del PIL), l’Irlanda (0,10% del PIL) e gli Stati Uniti (0,08% del PIL)[6].
I pochi dati disponibili a livello di paese beneficiario, mostrano una correlazione positiva fra i finanziamenti per la salute globale e burden of disease, ma anche un’ampia variabilità nei livelli di finanziamento a pari livello di bisogno. La relazione fra finanziamenti per la salute globale e PIL pro capite è debole, con ampia variabilità anche in questo caso.

L’aumento dei finanziamenti per la salute globale registrato negli ultimi anni, è andato, quindi, di pari passo con la proliferazione del numero degli attori impegnati nella salute globale stessa e delle attività finanziate. Inoltre, la proporzione degli APS per la salute canalizzata attraverso le agenzie dell’ONU e le banche per lo sviluppo è diminuita, mentre è aumentata quella dei partnerariati globali (soprattutto Fondo Globale e GAVI) e delle ONG. Nell’attuale sistema di finanziamento della salute globale, le agenzie dell’ONU, in primis l’OMS, devono competere, per ottenere una parte significativa dei finanziamenti, con i paesi poveri, con le ONG e con tutte le altre organizzazioni impegnate nella promozione della salute globale, poiché la loro sopravvivenza dipende sempre di più dai contributi volontari. Ciò rischia di compromettere la loro capacità di mantenere il ruolo di intermediazione fra la comunità scientifica e tecnica da un lato e i governi dei paesi poveri dall’altro[5].

Il finanziamento della salute globale risulta, quindi, frammentato e competitivo, con conseguenti difficoltà per il coordinamento e l’accountability dei vari attori coinvolti.

Nonostante la notevole crescita dei finanziamenti per la salute globale degli ultimi anni (precedenti alla crisi finanziaria), tali risorse sono ancora notevolmente inferiori rispetto ai bisogni.
I paesi poveri spendono circa 25 dollari pro capite per la salute, di cui 10 provengono da pagamenti out of pocket e soltanto 6 dagli APS.
Secondo la high level Taskforce on Innovative International Financing for Health Systems, per raggiungere gli obiettivi del millennio entro il 2015, sarebbero necessari 36-45 miliardi di dollari in più all’anno[8].

Note

i. Per “finanziamenti per salute globale” si intendono i finanziamenti esterni canalizzati verso il settore sanitario dei paesi a basso e medio reddito per affrontare i bisogni sanitari.

ii. L’OCSE gestisce la maggior parte delle questioni legate alla cooperazione con i Paesi in via di sviluppo, inclusa la gestione degli APS, attraverso il Development Assistance Committee (DAC), di cui fanno parte 22 dei suoi 30 membri – Australia, Austria, Canada, Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Irlanda, Italia, Giappone, Lussemburgo, Olanda, Nuova Zelanda, Norvegia, Portogallo, Spagna, Svezia, Svizzera, Regno Unito, Stati Uniti d’america – e della Commissione Europea.

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