I fondamentali indicatori di assistenza ospedaliera segnalano un indubbio miglioramento nel nostro paese, anche in riferimento ai dati internazionali. Tuttavia tale performance appare ancora assai diversificata fra centro nord e sud Italia.

Due recenti Rapporti, rispettivamente dell’OECD[1] e del Ministero della Salute[2], consentono di avere una panoramica dell’attività ospedaliera nel nostro Paese, con un confronto con gli altri Paesi europei, valutando contestualmente, per gli ultimi anni, le diversità esistenti fra le varie regioni italiane. Seppure la classificazione dei parametri non sia sempre omogenea fra quanto espresso a livello nazionale (e quindi i confronti interregionali) e quanto rilevato a livello internazionale, il confronto permette alcune valutazioni. Ci limitiamo ai principali indicatori.

Posti letto, durata di degenza e tasso di ospedalizzazione

La rete ospedaliera italiana si articola su 645 strutture pubbliche e 541 private accreditate. Con questa rete di strutture (alla quale si aggiungono 73 case di cura non accreditate) sono disponibili 255.274 posti letto (al 2008), di cui 205.896 (80,7%) pubblici e 49.378 (19,3%) privati accreditati[3]. Le strutture di ricovero pubbliche sono articolate in: Aziende Ospedaliere (77); Ospedali a gestione diretta (430); AO integrate con il SSN o con l’Università (28); Istituti a Carattere Scientifico (59); Strutture diversamente classificate (61).
La distribuzione percentuale, in termini di dimensionamento di posti letto, è la seguente:

Da tale primo dato appare evidente come circa il 40% delle strutture ospedaliere si collochi ai due estremi della curva di distribuzione, al di fuori dei parametri che collimano generalmente con una maggiore efficienza e adeguato volume di attività, in situazioni non sempre giustificate da fattori socio sanitari o controbilanciate da una gestione dei percorsi all’interno di una funzionante rete assistenziale.

Nel corso dell’ultimo decennio si è assistito a una riduzione dei posti letto nel nostro paese, fenomeno condiviso dagli altri paesi europei; la media UE si è ridotta da 7,3 per 1.000 abitanti nel 1995 a 5.7 nel 2008 (Figura 1).

Figura 1. Posti letto per 1.000 abitanti, 1995 e 2008 (o anno più prossimo)

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Alla contrazione dei posti letto i vari sistemi sanitari hanno fatto fronte aumentando l’efficienza nella gestione dei ricoveri, con l’incremento del tasso di occupazione dei posti letto (in particolare in Irlanda, Italia, Norvegia e Svizzera)[4] e la riduzione della durata di degenza (Figura 2).

Figura 2. Durata media di degenza per tutte le cause di ricovero – Anni 2000 e 2008 (o anno più prossimo)

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Un ulteriore contributo, alla efficienza del sistema ospedaliero, è stato dato dal passaggio di ricoveri in degenza ordinaria a ricoveri in day hospital e, negli ultimi anni, dal trasferimento di alcune attività (ad esempio l’intervento di cataratta) da ricovero ordinario o di day surgery a chirurgia ambulatoriale.
Un esame più dettagliato sulla situazione nazionale (Figura 3) evidenzia che il trend di durata di degenza ha avuto una marcata riduzione dal 1997 al 2003, con un contestuale aumento del peso medio dei ricoveri (proseguito fino al 2005) per poi assestarsi a 6,7 giorni circa.
L’assestamento può in parte essere spiegato dal trasferimento di ricoveri di breve durata dal regime ordinario a quello di day hospital.

Figura 3. Trend degenza e peso medio dei ricoveri ordinari in Italia: 1997 – 2009

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Questi fenomeni hanno contribuito ad una riduzione del tasso di ospedalizzazione in alcuni paesi (ad esempio Danimarca, Finlandia, Italia), mentre è rimasto stabile in altre realtà (Francia, Spagna; Svezia, Gran Bretagna); in un terzo dei paesi europei (fra cui Austria, Germania e Grecia) è addirittura aumentato.
La Figura 4 mostra il confronto internazionale dei tassi di ospedalizzazione per 1.000 abitanti al 2008. Anche se, dato l’aggiustamento per confronti internazionali, i dati nazionali non sono sempre strettamente coerenti con quelli riportati sull’OECD, si evidenziano chiari pattern di comportamento. Limitando il confronto ai paesi con caratteristiche socio economiche più simili, il centro Europa, e in particolare Austria, Germania e Francia hanno un utilizzo più intenso delle risorse ospedaliere; Gran Bretagna, Italia, Spagna, Olanda hanno invece un tasso inferiore alla media europea.

Figura 4.  Tasso di ospedalizzazione per 1.000 abitanti – Anno 2008 (o anno più prossimo)

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Nel complesso possiamo quindi affermare che nel corso di un decennio il nostro paese ha realizzato un notevole incremento di efficienza con un aumento (relativo) della complessità di ricovero e una discreta riduzione della durata di degenza. Si tenga inoltre conto che la degenza media si è successivamente stabilizzata, ma vi è stato un incremento della percentuale di ricoveri in day hospital, che rappresentano attualmente circa il 30% dei ricoveri, mentre nel 2000 rappresentavano solo il 10.6%.
Il comportamento delle diverse regioni, sotto il profilo dei tassi di ricovero, non evidenzia un chiaro trend territoriale nord –sud, mostrando tuttavia un gruppo di regioni del centro – nord fra loro confinanti (Veneto, Liguria, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Marche) più “virtuose” (Figura 5).

Figura 5. Tasso di ospedalizzazione standardizzato per età e sesso, per regione di residenza – Anno 2009

Valutazioni di performance

Una valutazione di due importanti indicatori di performance, quali la percentuale di dimissioni con DRG medico dai reparti chirurgici e la durata di degenza media pre-operatoria, mostrano un chiaro “andamento” territoriale.
Il primo indicatore (Figura 6) evidenzia un utilizzo improprio dei letti chirurgici. Sebbene sia ovvio che la diagnosi del ricovero possa orientarsi, anche su soggetti ricoverati in chirurgia, su un DRG medico, una percentuale eccessivamente elevata è imputabile a un inadeguato utilizzo di tali risorse di posti letto, che dovrebbero essere finalizzati prevalentemente per pazienti che vengono sottoposti ad intervento (con una relazione quindi fra numero di posti letto – equipe chirurgiche – sale operatorie).
Un secondo motivo è da ricercarsi in un sovradimensione del numero di letti attribuiti alla attività chirurgica, che non ha saputo “contrarsi” in relazione al trasferimento di attività in day surgery e in chirurgia ambulatoriale.

Figura 6. Percentuale di dimissioni con DRG medici da reparti chirurgici per regione di ricovero – Anno 2008

Il benchmarking di ogni regione dovrebbe essere quello dell’Emilia Romagna e, progressivamente, del 20% dei DRG medici in chirurgia.

L’altro indicatore, rappresentato dalla degenza pre-operatoria, evidenzia una analoga forte diversificazione nord – sud (vedi Figura 7).

Figura 7. Degenza media pre operatoria (giorni) standardizzata per case mix, per regione di ricovero – Anno 2008

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Come noto tale indicatore ha una valenza anche in termini (indiretti) di efficacia poiché molteplici outcome sono connessi ad una riduzione del periodo pre-operatorio (ad esempio frattura del femore). È interessante notare che tutte le regioni al di sopra della media nazionale per durata di degenza pre operatoria hanno anche una percentuale di pazienti operati entro 2 giorni per frattura del femore inferiore alla media nazionale (32,5%), percentuale peraltro assai bassa e sostanzialmente stabile dal 2001!

Una valutazione complessiva delle differenze regionali può infine essere desunta dal confronto fra gli indicatori ICM e ICP.
L’ICM è l’Indice di Case Mix, e rappresenta quindi una misura di complessità dei ricoveri.
L’ICP è l’Indice Comparativo di Performance, e rappresenta quindi un indicatore di efficienza operativa. La Figura 8 riporta tali indicatori, in un grafico a quattro quadranti, per il 2009.

Figura 8. Grafico a quattro quadranti ICM – ICP – Ricoveri per acuti in regime ordinario. Anno 2009

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Il quadrante inferiore destro (ICM > 1 e ICP < 1) individua gli erogatori ad alta efficienza con casistica complessa e degenza più breve dello standard nazionale; il quadrante superiore destro quelli con degenze più elevate, ma imputabili – rispetto alla media nazionale – a una maggiore complessità di casistica. Nel quadrante inferiore sinistro , dove sono presenti tre regioni (Sicilia, Campania e Puglia) la minore degenza media non è dovuta alla maggiore performance, ma alle caratteristiche meno complesse della casistica. Infine Nel quadrante superiore sinistro sono collocati gli erogatori per i quali la durata delle degenza è più alta nonostante la complessità della casistica sia inferiore alla media nazionale.

L’assistenza sanitaria nella percezione degli utenti: confronti fra regioni nel corso di un decennio.
A fronte di questa breve rassegna possiamo valutare, grazie alle elaborazioni pubblicate sul Rapporto Osservasalute 2010[5], se la percezione degli utenti rispetto all’assistenza medica e infermieristica ricevuta sia in qualche modo collimante con a quanto evidenziano gli indicatori esaminati. La Figura 9 e 10 riportano tali dati, sulla base delle rilevazioni effettuate nelle Indagini Multiscopo Istat, con un confronto a distanza di 10 anni (1997 – 1999 verso il 2007 – 2009).

Figura 9. Variazioni assolute dalla media nazionale delle percentuali di persone “molto soddisfatte” per l’assistenza medica ricevuta durante il ricovero – Medie anni 1997 – 1999 e 2007 – 2009

Figura 10. Variazioni assolute dalla media nazionale delle percentuali di persone “molto soddisfatte” per l’assistenza infermieristica ricevuta durante il ricovero – Medie anni 1997 – 1999 e 2007 – 2009

I due grafici evidenziano un modesto incremento medio nazionale nella soddisfazione dei pazienti, del 2,2% per l’assistenza medica e dell’1,5% per l’assistenza infermieristica in dieci anni, ma, in particolare, una stabile localizzazione di tutte le regioni Meridionali, e del Lazio, nel quadrante inferiore sinistro, con un miglioramento per quanto riguarda la Puglia in entrambi i grafici e un peggioramento per quanto riguarda la Sicilia. Il dato evidenzia una percezione dei problemi assistenziali che corrisponde a quanto ci mostrano parametri oggettivi, ma da mettere in relazione anche a una forte sfiducia di parte della popolazione (si confronti ad esempio gli estremi rappresentati dalle due province autonome Trento e Bolzano con la Sicilia) nei confronti del “Sistema Italia”.

Qualche considerazione conclusiva

L’offerta ospedaliera in Italia appare caratterizzata da un eccessivo numero di piccoli ospedali, non sempre giustificati da motivazioni di carattere sanitario o geografico, ma dalla incapacità di una riconversione di strutture ospedaliere in strutture socio sanitarie, finalizzate a intercettare la domanda che si rivolge impropriamente verso il ricovero e a facilitare il percorso successivo alla degenza. Per qualche versi analoga la problematica delle “macrostrutture”, che risultando, quando superino il 1.000 – 1.200 posti letto, di difficile gestione.
Per quanto concerne i fondamentali indicatori di assistenza ospedaliera vi è un indubbio miglioramento nel nostro paese, anche in riferimento ai dati internazionali. Tuttavia tale performance appare ancora assai diversificata fra centro nord e sud Italia. Se nel meridione vi sono ancora ampi margini di incremento della efficienza, a livello di altre regioni tali margini sono ridotti nelle condizioni date, in altri termini si è “raschiato il fondo del barile”.
Con ciò non intendiamo dire che non vi sia un “incremento fisiologico” connesso a miglioramenti organizzativi e allo sviluppo delle tecnologie, ma è improbabile che ciò si traduca in una ulteriore sostanziale riduzione di posti letto e di tassi di ospedalizzazione. Infatti in altri paesi si segnalano problematiche connesse a carenza di flessibilità nei posti letto ospedalieri, da esempio in relazione a situazioni di maggiore richiesta, come i periodi influenzali, nonché una espansione della ospedalizzazione (ad esempio in Germania) per la diffusione di interventi a classi di età che accedevano in misura ridotta a tale tipologia di prestazioni.

Un incremento nella efficienza dell’assistenza ospedaliera e nella appropriatezza va quindi ricercato in due direzioni:

1. Un diverso rapporto fra ospedale e territorio, lasciando da parte i proclami e gli impegni generici, ma concentrandosi sugli investimenti, affinché le strutture territoriali siano in grado, dal punto di vista delle professionalità, delle tecnologie, della connessione con gli ospedali (organizzativa, informatica), di intercettare l’utenza che si rivolge impropriamente agli ospedali, ed in particolare ai Pronto soccorso. Nel corso degli anni in realtà il gap fra le strutture territoriali e quelle ospedalieri si è accentuato. Si tratta anche di un dato storico: nell’ottocento diagnosi e terapie potevano essere effettuate in modo più adeguato a domicilio, poi la chirurgia ha portato ad una supremazia dell’ospedale, ma terapie mediche e mezzi diagnostici erano sostanzialmente disponibili all’esterno delle mura ospedaliere. Oggigiorno la differenza, in termini professionali e tecnologici, è rilevantissima e a ciò si aggiunge, con i nuovi investimenti realizzati in molte strutture, un confort ambientale e un conseguente richiamo, anche psicologico, che le strutture territoriali non offrono.
2. Una ulteriore riduzione della degenza sarà possibile solo con un netto incremento della ricettività e della qualità delle strutture riabilitative e di low care, rivolte in particolare al settore anziani e non autosufficienza, in carenza delle quali non sarà possibile un effettivo miglioramento di molte performance ospedaliere.

Marco Geddes – Direttore sanitario, Presidio ospedaliero Firenze centro

Bibliografia

1. OECD: Health at a Glance. Europe 2010. [PDF: 244 Kb]
2. Ministero della Salute: Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero. Dati SDO 2009 – Novembre 2010
3. Ministero della Salute – Attività gestionali ed economiche delle A.S.L. e Aziende Ospedaliere (Anno 2008) – Gennaio 2001
4. Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). 2010
5. Rapporto Osservasalute 2010.

L’idea del progetto europeo Migrant Friendly Hospitals, finalizzato allo sviluppo di competenze interculturali nel contesto ospedaliero, è nata nel 2002 dalla rete Health Promoting Hospitals (HPH).

Nel 2008 gli stranieri (residenti) in Italia rappresentavano il 6,5% dell’intera popolazione[2,3]. Tali valori hanno superato per la prima volta la media europea (6,2%)[3].

Anche in Toscana la popolazione straniera è in crescita progressiva, come evidenziato dalla Figura 1. Gli stranieri residenti in Toscana infatti erano il 3,6% nel 2002, il 6,0% nel 2005 e l’8,4% (in valore assoluto 309.651 persone) nel 2008: proporzione costantemente superiore rispetto a quella italiana [4].

Figura 1. Proporzione di stranieri residenti sul totale della popolazione residente al 31 dicembre – Italia e Toscana, anni 2002-2008

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Fonte: ARS su dati Istat [4]

La letteratura scientifica ci offre un profilo sanitario degli immigrati come persone che, al momento della partenza dal paese di origine, godono di uno stato di salute generalmente buono, che permette loro di proporsi come valida forza-lavoro. Nel paese ospite il loro “patrimonio di salute” viene però minato dalle condizioni di precarietà e svantaggio socio-economico e culturale che molto spesso sono costretti a fronteggiare (disoccupazione, scarsa tutela sul lavoro, degrado abitativo, alimentazione sbilanciata, esclusione sociale, discriminazione). Inoltre, la presenza di barriere giuridiche, burocratiche, organizzative e relazionali fa sì che il rischio di non ricevere dal sistema sanitario gli stessi servizi di prevenzione, di diagnosi e di cura di cui la media della popolazione beneficia sia più elevato[5]. Ciò è tanto più vero per gli immigrati in condizione di irregolarità giuridica.

Queste disuguaglianze sul piano della salute e dell’accesso ai servizi possono essere colmate, attraverso la creazione di sistemi di cura in grado di riconoscere le diversità culturali e di superare quelle barriere che spesso precludono l’erogazione di prestazioni appropriate. Tale necessità risulta oggi essere prioritaria per gli ospedali, che spesso rappresentano il primo punto di accesso alle cure sanitarie da parte degli immigrati[6].

La Sanità toscana, da sempre sensibile a questi temi, ha deciso di raccogliere la sfida e di considerare la multiculturalità dell’utenza come un’opportunità per migliorare la qualità generale dei servizi e la centralità del paziente. Da questa volontà nasce la ricerca di un approccio globale e strutturato al problema e la conseguente adesione da parte di alcuni ospedali alla rete dei Migrant Friendly Hospitals. In particolare, a Firenze, è stato individuato come caso di studio il DEA (Dipartimento Emergenza Accettazione) dell’Ospedale Santa Maria Annunziata, scelta dettata dalle caratteristiche organizzative della struttura e per l’attenzione che da tempo essa rivolge alle tematiche legate alla comunicazione con l’utenza[7].

L’idea iniziale del progetto europeo Migrant Friendly Hospitals, finalizzato allo sviluppo di competenze interculturali nel contesto ospedaliero, è nata nel 2002 dalla rete Health Promoting Hospitals (HPH) dell’Emilia-Romagna, che successivamente ha invitato il Dipartimento di Sociologia Medica e Sanitaria dell’Istituto Boltzmann dell’Università di Vienna ad assumerne il coordinamento scientifico. I 12 partner del progetto, in rappresentanza di Austria, Danimarca, Finlandia, Francia. Germania, Grecia, Irlanda, Italia, Paesi Bassi, Spagna, Svezia e Regno Unito, sono stati individuati tra gli aderenti alla rete internazionale HPH dell’OMS[8].

Le priorità che il progetto si prefiggeva di affrontare erano:

• Come organizzare ed erogare i servizi ospedalieri per pazienti/cittadini con differenti background etnici e culturali, in modo da garantire a tutti accesso e trattamento equo.
• Come rispondere ai bisogni specifici di cura e di assistenza di un’utenza che ha differenti concezioni di salute, di percezione della malattia, di aspettative di cura e specifici problemi di salute.
• Come far fronte alla necessità di garantire assistenza sanitaria a immigrati irregolari in attesa di permesso di soggiorno, profughi e rifugiati chiedenti asilo politico[9].

Il gruppo pilota degli ospedali si propose di rispondere a queste problematiche mediante l’implementazione e la verifica di strategie tipiche della cultura degli HPH:

1. migliorare l’organizzazione generale dei servizi per un’utenza di tipo multiculturale mediante interventi specifici finalizzati a migliorare la qualità di tali servizi e rendere il setting ospedaliero “culturalmente adeguato” verso i migranti e i diversi gruppi etnici.
2. Rafforzare il ruolo degli ospedali nella promozione della salute ed ampliare le conoscenze e competenze degli immigrati (health literacy) mediante misure efficaci di empowerment, sia per migliorare l’accesso e l’utilizzo appropriato dei servizi, sia per accrescere la collaborazione efficace fra pazienti immigrati ed il personale sanitario nella gestione delle malattie acute e croniche, sia, infine, per favorire l’adozione di stili di vita sani, utilizzando le risorse messe a disposizione della società d’accoglienza e combinandole con i modelli culturali delle minoranze etniche [10].

Ogni ospedale ha avuto quindi il compito di attivare e valutare un processo generale di sviluppo organizzativo finalizzato a realizzare una struttura e una cultura che lo rendesse accogliente e competente nei confronti degli immigrati e, parallelamente, di implementare e valutare specifici interventi basati su prove di efficacia al fine di affrontare aspetti prioritari dei bisogni dei migranti.

Sono stati così ideati tre sotto-progetti specifici che si proponevano di:

• migliorare la comunicazione clinica fra paziente immigrato e personale sanitario, mettendo a punto e valutando l’efficacia di servizi specifici di mediazione linguistica e interculturale.

• Migliorare la gestione di specifiche situazioni di salute mettendo a punto e valutando interventi di empowerment rivolti alle donne immigrate, con particolare attenzione alla salute della madre e del bambino nel periodo post-natale.

• Migliorare la consapevolezza, la conoscenza e la sensibilità del personale ospedaliero mediante l’individuazione e la valutazione di specifici percorsi formativi[8].

Dal confronto delle esperienze e dei risultati dei progetti pilota condotti nei 12 paesi partner, a fine progetto (marzo 2005), è stato elaborato un documento programmatico – la Dichiarazione di Amsterdam[10] – che raccoglie una serie di raccomandazioni per i sistemi sanitari nazionali europei utili a realizzare delle organizzazioni “migrant-friendly” e culturalmente competenti [in Risorse].

E’ stata costituita inoltre una Task Force MFCCH ( Migrant Friendly and Cultural Competent Hospitals ) all’interno della rete degli Health Promoting Hospitals dell’OMS, al fine di continuare a lavorare su queste tematiche in una dimensione di confronto internazionale, per favorire la diffusione di politiche e di esperienze e stimolare nuove collaborazioni ed idee per future iniziative.

La partecipazione alla Task Force è libera e può realizzarsi attraverso la semplice adesione alla rete di comunicazione internazionale, che consente di ricevere informazioni sulle attività in corso, oppure con il coinvolgimento diretto in tali attività.

Diventare delle organizzazioni “ migrant-friendly e culturalmente competenti”, in grado di servire in modo equo le diverse comunità di riferimento, non è un percorso semplice e richiede il coinvolgimento di più soggetti: i decisori delle politiche sanitarie, le direzioni aziendali, i professionisti sanitari, i rappresentanti dei pazienti e delle comunità etniche ed infine i responsabili della ricerca in ambito sanitario.

E’ però fattibile e oggi quanto mai necessario.

Risorse

La Dichiarazione di Amsterdam. Verso ospedali “migrant-friendly” in una Europa diversa sul piano etno-culturale. Migrazione, diversità, salute e ospedali [PDF: 113 Kb]

Bibliografia

1. Global Migration Group. International Migration and Human Rights . Challenges and opportunities on the Threshold of the 60th anniversary of the Universal Declaration of Human Rights. 2008.
2. ISTAT. Statistiche in breve. Popolazione. 2009.
3. Caritas/Migrantes. Immigrazione. Dossier statistico 2009. XIX Rapporto. 2009
4. Agenzia Regionale di Sanità (ARS) della Toscana. Il profilo di salute della Toscana. Stranieri. Relazione sanitaria 2006 – 2008.
5. Marceca M, Geraci S, Martino A. Esperienza migratoria, salute e disuguaglianze. In: Osservatorio Italiano sulla Salute Globale – OISG. “A caro prezzo. Secondo rapporto sulle disuguaglianze”. Pisa: Edizioni ETS, 2006; 304-18.
6. Chiarenza A. Gli ospedali per la promozione della salute nel contesto multiculturale: il progetto europeo Migrant-friendly hospitals ed altre iniziative della rete HPH. Documenti per la Salute n.19. Sito web Trentinosalute.net
7. Lazzarotti B, Russo ML, Petrei F. Firenze sperimenta il PS “migrant friendly”. Il progetto al Santa Maria Annunziata. Il sole 24 ore Sanità, Supplemento al n.2 anno XIII del 19-25 gennaio 2010.
8. Migrant-Friendly Hospitals Project . Project Summary.
9. Il progetto europeo Migrant Friendly Hospitals.
10. Chiarenza A. Verso sistemi sanitari “culturalmente competenti”: l”esperienza del Migrant Friendly Hospitals. Relazione per “L’Albero della Salute”, struttura di riferimento per la Mediazione culturale in Sanità – Regione Toscana .

Si stima che almeno la metà delle complicanze chirurgiche siano evitabili: prevenirle significa introdurre cambiamenti di sistema, culturali e comportamentali. Lo strumento introdotto dall’OMS per affrontare il problema.

Le loro complicanze sono una causa importante di morte (stimata fra lo 0,4 e lo 0,8%) e disabilità (dal 3 al 17%), ed i costi conseguenti per i sistemi sanitari sono elevatissimi. La Banca Mondiale nel 2002 ha stimato che sono dovuti alle complicanze dei trattamenti chirurgici ben 164 milioni di DALYs ( Disability-Adjusted Life Years ), cioè anni di vita perduti dovuti a morte prematura o vissuti in condizione di disabilità, rappresentando l’11 % dell’intero carico di malattia [1] , una misura dello scarto tra lo stato di salute osservato in una popolazione e lo stato di salute atteso, corrispondente a quello in cui tutta la popolazione raggiunge l’aspettativa di vita prevista per la stessa popolazione senza i più importanti problemi di salute.

Si stima che almeno la metà delle complicanze chirurgiche siano evitabili: prevenirle significa introdurre cambiamenti di sistema, culturali e comportamentali.

Dopo la pubblicazione nel 2008 di linee guida sulle pratiche chirurgiche raccomandate per la sicurezza dei pazienti, nell’ambito del programma dell’OMS Safe Surgery Saves Lives[2], è stata sperimentata una checklist di 19 items applicabile in qualsiasi parte del mondo, con l’obiettivo di ridurre il tasso di mortalità e di complicanze chirurgiche.

La checklist (PDF: 50 Kb) è composta di tre sezioni: prima dell’anestesia, al momento dell’incisione e prima dell’uscita del paziente dalla sala operatoria e riguarda, ad esempio, l’identificazione del paziente e del sito chirurgico, la verifica della presenza del consenso informato, eventuali allergie, rischi di pervietà delle vie aeree o sanguinamento del paziente, il funzionamento del pulsossimetro, l’effettuazione della antibioticoprofilassi, la revisione dei possibili eventi critici, il conteggio dello strumentario e dei presidi ecc.

La checklist è stata testata in situazioni culturali ed assistenziale diverse: otto ospedali localizzati in Giordania, India, Stati Uniti, Tanzania, Filippine, Canada, Regno Unito, Nuova Zelanda, per un totale di 3955 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico. E’ stato effettuato, negli stessi ospedali, uno studio prospettico pre-intervento su 3733 pazienti operati, al fine di determinare il tasso baseline di mortalità operatoria e di complicanze ad un mese dall’intervento. I risultati mostrano che dopo la implementazione della checklist la mortalità è scesa in modo statisticamente significativo dal 1,5% allo 0,8% ed il tasso di complicazioni si è ridotto dall’11% al 7%, realizzando una diminuzione percentuale del 36%. I miglioramenti sono maggiormente a carico degli ospedali dei paesi in via di sviluppo, ma sono evidenti anche per quelli dei paesi più ricchi[3].

A fronte di una così autorevole dimostrazione di efficacia nella sua applicazione viene da domandarsi come mai non sia già correntemente utilizzata nelle sale operatorie di tutto il mondo.

In realtà il problema non è solo quello di avere a disposizione strumenti efficaci, ma quello di applicarli in modo diffuso e continuo; tale criticità appare in particolare rilevante quando lo strumento – ed una semplice checklist è in tal senso particolarmente significativa – implica la modifoca di abitudini di lavoro sia individuali sia di gruppo.

Da qui parte la difficile strada dell’implementazione (un neologismo mutuato dal termine inglese implementation, che poi ha una radice latina, implere, utilizzato prevalentemente in informatica, ma non solo), ovvero del trasferimento di un’idea dalla sua dimensione concettuale alla pratica quotidiana.

Gli otto ospedali che hanno testato la checklist non si sono limitati a distribuirla ai propri operatori ed a raccomandarne l’utilizzo, ma hanno adottato una strategia che ha previsto una serie di strumenti per la sua implementazione: presentazioni, consegna di documenti, video, teleconferenze e visite dirette sul luogo da parte dei responsabili della ricerca. Si è trattato certamente di una situazione particolare, grazie al coinvolgimento in uno studio internazionale promosso dalla OMS. La motivazione dei centri coinvolti è stata sicuramente una leva importante per l’applicazione della checklist ed i risultati sono stati praticamente omogenei indipendentemente dallo stato socio-economico del paese partecipante. Tali elementi devono sollecitarci a riprodurre, nella implementazione di uno strumento così importante, l’impegno proprio di un test di validazione, la molteplicità degli strumenti utilizzati a tal fine, le periodiche verifiche attivate.

E’ per tale motivo che nel sito dell’OMS sono presenti alcuni validissimi tools[4], quali il Manuale di implementazione della checklist [PDF: 270Kb], la guida per la riproduzione e l’adattamento, una serie di checklist adattate a contesti locali, alcuni video, una raccolta di FAQs, un kit per cominciare ed un kit per chi avrà il compito di diffondere la checklist.

Uno studio pilota inglese[5] ha concentrato l’attenzione sul processo di implementazione della checklist della OMS rilevandone barriere ed ostacoli e concludendo che la checklist non è un prodotto finale ma uno strumento “intelligente” che subirà modifiche nel tempo, fermo restando l’impegno ed il sostegno internazionale alla sua diffusione.

Non mancano peraltro in letteratura alcuni commenti che mostrano scetticismo e resistenza di fronte all’utilizzo della checklist[6].

Allo stato attuale, dal sito della OMS, risulterebbero 1600 ospedali in tutto il mondo che utilizzano la checklist e molte altre strutture che sostengono l’iniziativa[7].

Nel nostro sistema sanitario non vi è la cultura dell’implementazione, un processo che comporta anche un investimento di risorse a tale fine: ci si limita spesso a un atto formale e in parte burocratico. Implementare uno standard, una linea guida, una buona pratica o una semplice checklist, e rendere questo processo parte integrante di percorsi già rigidamente strutturati implica una serie di strategie e di tecniche che non possono essere demandate solamente alla distribuzione di materiali e ad un passaggio di conoscenze e di pratiche di tipo “lineare”, in particolare quando si tratta di strumenti applicabili universalmente. Si parla infatti di una vera e propria “implementation science” il cui principale e difficile obiettivo è quello di modificare i comportamenti professionali in modo efficace ma anche sostenibile, tenendo conto dei contesti locali, degli ostacoli e delle barriere ambientali, organizzative, professionali ed individuali.

Il gruppo collaborativo EPOC ( Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group )[8] si occupa di elaborare revisioni di quelle che sono le possibili strategie di implementazione e della loro efficacia: o ltre alla distribuzione di materiali ed alla elaborazione di reminders, molti sono gli strumenti a disposizione: convegni, seminari, lezioni, riunioni, workshops interattivi, consensus conferences, focus group, visite educazionali, stage, audit, interventi di opinion leaders o da parte di associazioni di pazienti, utili, quest’ultimi, per focalizzare il punto di vista dell’utente/paziente. Possono essere funzionali anche interventi di marketing sociale ed il coinvolgimento dei mass media. Si tratta di strategie con un’efficacia variabile ed è importante che siano utilizzate in sinergia tra di loro.

Come nel caso di una possibile applicazione della checklist sulla prevenzione delle complicanze chirurgiche appare fondamentale il ruolo di una committenza forte: se i dipartimenti chirurgici e le direzioni ospedaliere non esercitano uno stimolo forte verso l’implementazione dello strumento, difficilmente i singoli team di operatori lo applicheranno spontaneamente. Il ruolo di facilitatori esperti[9] o dei risk manager, in genere persone esterne al team operatorio, è sicuramente importante, anche nel prevenire il fisiologico calo di interesse e motivazione che con il tempo si può creare.

Prerequisito per un’implementazione efficace è anche la discussione, la contestualizzazione, l’adattamento della checklist all’interno delle varie realtà sanitarie. A titolo di esempio il Centro Gestione Rischio Clinico della Regione Toscana[10] ha elaborato una versione della check list della OMS.

Come la maggioranza dei processi in sanità, l’approccio multidisciplinare è fondamentale ed ancora poco praticato in quanto è ancora forte la barriera culturale e comunicativa frapposta fra le varie professioni che operano in sanità.

Infine, solo attraverso una condivisione bottom-up dello strumento e della sua applicazione sarà possibile che questo entri nella pratica quotidiana come azione propria ed integrata nell’ambito della pratica professionale.

Nota. Francesca Ciraolo – Direzione sanitaria – Presidio Ospedaliero Firenze Centro

Risorse

WHO. Patient Safety. Tool & resources. Manuale di implementazione della checklist [PDF: 270Kb]

Bibliografia

1. WHO Health Promotion Glossary: new terms , in Health Promotion International, Vol. 21 N.4 (doi:10.1093/heapro/dal033).
2. WHO. Safe Surgery Saves Lives. The Second Global Patient Safety Challenge
3. Haynes AB et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. NEJM 2009,360;5: 491- 99.
4. WHO. Patient Safety. Tool & resources.
5. Vats A et al. Practical challenger of introducing WHO surgical checklist: UK pilot experience. BMJ 2010; 340:133-34.
6. WHO cheklist needs changing e Seductions of the WHO safe surgery checklist. BMJ 2010; 340:437.
7. WHO. Patient Safety. Surgical Safety Web Map
8. Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group
9. Pino de Sario. Il facilitatore dei gruppi. Francoangeli, 2006
10. Il Centro per la Gestione del Rischio Clinico e la Sicurezza del Paziente della Regione Toscana (GRC)

Per concorde valutazione di tutti coloro che hanno scelto la professione del Primary Surgeon (chirurgo di comunità), pochi altri medici possono contare su una così profonda gratitudine da parte dei loro pazienti, per i quali gesti a volte semplici restituiscono una prospettiva di salute in maniera rapida, visibile e concreta.

Comunemente, uno dei primi testi che si consigliava a chi partiva per un servizio di volontariato internazionale negli anni ‘60 e ’70 era “Medical care for Developing Countries”, dove M. King riassumeva i concetti maturati nel congresso di Makerere (Kampala, Uganda) del 1966. In quel prezioso testo, in cui trovava spazio anche un capitolo sull’anestesia, era presentato ogni tipo di parto operativo ad eccezione del cesareo. Non una parola su alcuna altra procedura chirurgica[2].

Nel 1978, ad Alma Ata, l’OMS definì il concetto di Primary Health Care (PHC) come l’assistenza sanitaria di base resa universalmente disponibile alle comunità attraverso un metodo partecipato e ad un costo accettabile.

Nello stesso tempo, per la prima volta si faceva il punto sulla situazione sanitaria nei Paesi in via di sviluppo e si comprendeva che la medicina concentrata solo sugli ospedali non permette di affrontare i determinanti delle malattie più comuni nelle popolazioni povere. La medicina pubblica, per conseguenza, divenne sinonimo di un lavoro sul territorio perdendo ogni connotazione di medicina pubblica ospedaliera. Questo spostamento di attenzione portò in molte circostanze a sottostimare l’importanza degli ospedali, considerati più “divoratori di risorse” che strutture di supporto e di sinergia con il territorio.

Come immediata conseguenza, la chirurgia, che non poteva facilmente nutrirsi dell’attenzione degli epidemiologi, perse definitivamente il ruolo (sproporzionatamente) centrale che aveva in passato. Dove andò bene, fu “tollerata” come “un male inevitabile”.

Con un imprevisto “effetto domino” negli anni ’90 ci si accorse che molte azioni sul territorio incontrarono un progressivo indebolimento e una delegittimazione: che senso aveva disporre di un personale perfettamente addestrato sui principi dell’Integrated Management Child Illness (IMCI) se i piccoli pazienti, dopo una corretta diagnosi erano poi ricoverati in ospedali sprovvisti di ogni minima risorsa? Quale vantaggio deriva da un capillare programma per la gravidanza sicura se nessuno può offrire un parto operativo in emergenza? O infine che conseguenze devastanti dal punto di vista sociale potrà avere un ospedale Distrettuale incapace di affrontare i traumi?

Oggi sappiamo invece che se è vero che i servizi chirurgici assorbono almeno il 30% delle risorse economiche di un piccolo ospedale e fino al 50% del tempo del suo personale, un servizio strutturato per fornire prestazioni chirurgiche di base è un buon investimento[3].

Negli anni ’90, sulla scorta del rapporto della Banca Mondiale “Investing in Health”[4], lentamente, ci si accorse che era necessario riconsiderare il ruolo dei servizi ospedalieri anche per i loro aspetti chirurgici: l’OMS pubblicò una serie di manuali ormai classici sulle procedure chirurgiche negli ospedali distrettuali [5,6,7,8] e Maurice King fece pubblicare gli attesissimi volumi intitolati alla Primary Surgery[9,10], alla Primary Anesthesiology[11]e alla Primary Mother Care and Population[12].
A riprova di quale resistenza si incontra per includere la Primary Surgery nell’ottica della PHC, non possiamo trovare alcun accenno ad un ruolo definito di questa disciplina presso i Millennium Development Goals, nonostante gli obbiettivi 4 e 5 si pongano la riduzione della mortalità infantile e di quella materna entro il 2015 rispettivamente dei 2/3 e dei 3/4[13].
Poiché la mortalità materna si concentra attorno al momento del parto, il primo mezzo per ridurla è organizzare un numero sufficiente di servizi ostetrici in grado di affrontare tutte le emergenze (controllo dell’emorragia e della sepsi) ma soprattutto forniti di una sala operatoria disponibile 24 su 24.
Più complesso e ancora meno studiato è l’impatto della chirurgia sulla mortalità infantile. In questo periodo della vita sembra più pesante l’impatto sulla disabilità, dove deformità congenite, infezioni e traumi incidono in maniera molto significativa.

La Primary Surgery è parte integrante della PHC perché ne condivide finalità e metodi[14].

Essa può essere definita come quell’attività che, con i mezzi della chirurgia, è in grado di ridurre mortalità, invalidità e sofferenze di una popolazione impiegando in modo selettivo e mirato risorse al più basso costo possibile.
Questi concetti trovavano il principale punto d’applicazione nei Distretti sanitari, quelli dove si svolge la maggior mole di lavoro sanitario nei Paesi poveri.

Il servizio di Primary Surgery deve essere profondamente radicato nella comunità, deve rispondere ai suoi bisogni emergenti ed è il settore portante dell’ospedale Distrettuale. Un buon servizio qualifica l’ospedale, lo legittima presso la sua popolazione e orienta in modo determinante il suo bilancio.

Anche se la Primary Surgery è particolarmente frugale nelle sue richieste esistono limiti che non dovrebbero mai essere valicati: ci si dovrebbe sempre rifiutare di operare senza una corretta anestesia/analgesia e ogni volta che non si può garantire la sterilità.
Infine, dovrebbe essere sempre disponibile un efficace sistema di smaltimento dei rifiuti provenienti dall’attività chirurgica.

Queste richieste vincolano i servizi anestesiologici e quelli chirurgici a dotarsi di personale adeguato per numero e competenze, di tecnologie appropriate per un lavoro in sicurezza, di piani finanziari adeguati per mantenere efficienti ed efficaci i servizi nel tempo.

King sottolinea che un primary surgeon completo dovrebbe possedere competenze relative a 20 specialità. In ambienti caratterizzati da risorse limitate, una simile figura è un ideale raramente raggiunto. In realtà qualunque chirurgo può avvicinarsi a questo modello se si dispone a costruire il suo lavoro sui bisogni che la sua comunità esprime con maggior frequenza: l’ostetricia, la traumatologia e la chirurgia generale.
La maggior parte delle richieste non contemplano interventi complessi, ad alto consumo di tempo o di risorse ed noto che anche il loro costo è favorevolmente comparabile con costi comunemente accettati anche per i piccoli ospedali.

Solo molto recentemente si è preso in considerazione il problema dei costi della chirurgia[1]. Un pratico metodo per legare i costi ai benefici è l’utilizzo dei DALY (Tabella 1).

Tabella 1. Una stima del rapporto costo/efficacia di alcuni interventi sanitari

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(modificato da Ozgediz e Rivello – 2008)[14].

Si dimostra che l’approccio chirurgico di base a molte condizioni mediche è in grado di imprimere una svolta positiva alla malattia, ne accelera la guarigione e permette una sensibile economia di risorse. Si pensi alle piaghe e alle infezioni croniche, al trattamento precoce delle ustioni o alla più semplice traumatologia.

Il chirurgo che va a lavorare in un ospedale Distrettuale dovrebbe sviluppare alcune competenze sconosciute a molti medici che lavorano negli ospedali dei paesi ricchi. Dovrebbe saper fare alcuni dei gesti tipici dell’anestesista per poterlo sempre affiancare, dall’intubazione tracheale all’incannulamento di una vena centrale, dall’esecuzione dell’anestesia spinale e peridurale, alla conduzione di una semplice anestesia con etere.
Alcuni specialisti in ORL si meravigliano di quanti pochi strumenti semplici c’è bisogno per fare un’efficace tracheotomia.

Come ostetrico, dal primary surgeon ci si aspetta la capacità non solo di eseguire il cesareo ma anche quella di condurre un parto spontaneo anche quando è necessario ricorrere alla sinfisiotomia, nonostante le critiche che molti sollevano contro questa procedura. Per contro, King e i suoi collaboratori sottolineano che questo gesto semplice, con bassa morbilità e mortalità nulla, efficacissimo quando correttamente indicato, non dovrebbe essere escluso dalle normali competenze.
Dovremmo saper fare un’embriotomia come non raro gesto salva-vita per la madre. Uno straordinario impatto ha la correzione delle fistole vescico-vaginali. Anche un chirurgo con capacità modeste può riuscire a guarire circa l’80% di queste umilianti lesioni, senza ricorrere a interventi complessi.

Nell’area del trauma la trazione transcheletrica e le semplici ingessature modellanti possono evitare molte volte l’uso dei fissatori esterni, non sempre disponibili e su cui pende sempre il pericolo dell’infezione. La sequestrectomia nell’osteomielite acuta costituisce una procedura salva-vita per i bambini delle popolazioni più povere.

Dal chirurgo plastico dovremmo rubare pochi e fondamentali lembi e innesti e per tutti vale come campione di sicurezza e semplicità quello di Ollier: con un ago si sollevano piccoli lembi di cute e sottocute ritagliando con un colpo di forbice o di bisturi numerosi dischetti da appoggiare sull’area ricevente: se il risultato estetico sarà discutibile, la guarigione è assicurata anche nei pazienti meno favorevoli.

I gesti che un chirurgo di comunità deve abituarsi a eseguire con determinazione ed efficacia sono innumerevoli: dall’inserire un drenaggio toracico a introdurre un catetere sovrapubico, da recuperare e reinfondere sangue perso nel peritoneo a ridurre una lussazione.

Per concorde valutazione di tutti coloro che hanno scelto questa professione pochi altri medici possono contare su una così profonda gratitudine da parte dei loro pazienti per i quali gesti a volte semplici restituiscono una prospettiva di salute in maniera rapida, visibile e concreta.

Risorsa
Tecnologie essenziali in sala operatoria [PDF: 20 Kb]

Bibliografia

1. 1. The World Bank Group. Disease Control Priorities in Developing countries. Strenghteninig Health Sistem. 67-Surgery. 2006.
   2. King M. Medical Care in Developing Countries. Nairobi: Oxford University Press, 1966.
   3. Nordberg EM. Incidence and estimated need of caesarean section, inguinal hernia repair and operation for strangulated hernia in rural Africa. BMJ 1984; 289: 92-93.
   4. The International Bank. World Development report 1993. Investing in Health. Oxford: Oxford University Press, 1993.
   5. Krol J. Rehabilitation surgery for Deformities due to Polyomielitis. Techniques for the District Hospital. Geneva: WHO, 1993.
   6. Cook J, Sankaran B, Wasunna AEO. General Surgery at the District Hospital. Geneva: WHO, 1988.
   7. Dobson MB. Anesthesia at the District Hospital. Second Edition. Geneva: WHO, 2000.
   8. Cook J, Sankaran B, Wasunna AEO.  Surgery at the District Hospital: Obstetrics, Gynaecology, Orthopaedics and Traumatology. Geneva: WHO, 1991.
   9. King M, Bewes P, Cairns J, Thornton J, et al. Primary Surgery – Volume One, Non-Trauma. Oxford: Oxford University Press, 1990.
   10. King M, Awori N, Bewes P, Cairns J,et al. Primary Surgery – Volume Two, Trauma. Oxford: Oxford University Press, 1987.
   11. King M, Aiym E, Bewes P, et al. Primary Anesthaesia. Oxford: Oxford University Press, Reprinted 2003.
   12. Mola G, Thornton J, Breen M, Bullough C, Guillebaud J, Addo F (eds). Primary Mother Care and Population. Published privately by Maurice King, 2003.
   13. UNDP. Human Development Report 2003. Millennium development goals: A compact among nations to end human poverty. Oxford: Oxford University Press, 2003. [PDF: 6 Mb]
   14. The Plos Medicine Editors. A Crucial Role or Surgery in Reaching the UN Millennium Development Goals. Plos Med 2008; 5(8): e182.
   15. Ozgediz D, Rivello R. The “other” neglected diseases in public health: Surgical conditions in sub-Saharian Africa. PloSMed 2008; 5(6):e121. doi:10.137/journal.pmed0050121, 2008.

Partendo dalla esperienza di un team di ricerca del Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa in visita a Pechino, in questo articolo verranno proposte alcune brevi considerazioni su 4 strutture sanitarie osservate durante le visite organizzate dal Department of Human Resource of the Ministery of Health. Dopo una introduzione generale sulla sanità pechinese, ogni struttura verrà brevemente descritta e commentata.

La sanità pechinese
A Pechino risiedono 16,33 milioni persone, con un’aspettativa di vita di 74,3 anni per gli uomini e di 78 per le donne[3]. La città è divisa in 16 distretti e 2 contee. Le strutture sanitarie visitate sono tutte collocate nel distretto di Haidian, tra i più ricchi e ad alto tasso di sviluppo di Pechino. Tale distretto ingloba 21 paesi per un totale di 2.814.000 residenti ed ha una capacità di attrazione di circa 1.000.000 di lavoratori non residenti.

Il sistema sanitario pechinese è decisamente complesso. In esso sono ufficialmente attive 6210 istituzioni sanitarie – di scala anche molto diversa – in cui operano 183.050 professionisti[2] . Le strutture principali sono quelle ospedaliere pubbliche, con 116 ospedali specialistici, 331 ospedali generali, 82 ospedali per la sola medicina tradizionale cinese (MTC) e 3 ospedali che integrano la MCT con la medicina occidentale.
Tra le strutture che erogano i servizi di cura primaria le più importanti sono gli ospedali per le cure primarie (151) che normalmente gestiscono sul territorio anche diversi centri di cura primaria (108) e stazioni mobili per le cure primarie (1018).
Sono inoltre presenti molte strutture ambulatoriali a pagamento, suddivise tra 639 ambulatori direttamente gestiti dagli ospedali pubblici e 3549 cliniche private. La classificazione include infine 31 centri per la prevenzione ed il controllo delle malattie, 20 centri per il controllo delle strutture sanitarie e 159 strutture minori[3].

È evidente come la composizione e la numerosità delle strutture descritte riflettano l’orientamento privatistico del sistema. La forte presenza di cliniche ed ambulatori privati è infatti associata ad un’offerta pubblica sovradimensionata rispetto alla pur ampia domanda. Ciò si traduce in cadute d’efficienza delle strutture ospedaliere, con dei tassi di utilizzo dei posti letto ospedalieri del 78,2% ed una degenza media di 10,8 giorni[3].

Beijing University Third Hospital (BUTH)

Il Beijing University Third Hospital è un ospedale specialistico universitario con 1200 posti letto e 3242 dipendenti (24% medici e ricercatori, 38% infermieri e 26% terapisti). Per quanto sia specializzato in medicina dello sport e ortopedia (ai quali dedica rispettivamente 2 e 3 reparti) esso presenta una spiccata differenziazione in termini di discipline mediche. Nei 19 piani che lo compongono sono infatti presenti reparti quali cardiochirurgia, chirurgia generale, urologia, neurochirurgia, chirurgia plastica, ginecologia, ecc.
L’alta qualità dei servizi offerti dall’ospedale, comprovata dal 40% in più di pazienti diagnosticati rispetto alla media degli ospedali analoghi e da una media giornaliera di 9000 visite, ha orientato recentemente la struttura a delle politiche volte anche al recupero di efficienza, tentando di sopperire alla ormai inadeguata capacità ricettiva. Oltre ai brevissimi tempi di attesa per la fissazione delle visite (massimo 3 giorni) la struttura ha ridotto la degenza media da 12,6 giorni nel 2003 a 9 giorni nel 2008.
Tuttavia, nell’ospedale, come in qualsiasi struttura sanitaria cinese, la qualità – oltre ad essere proporzionata ad un determinato prezzo – è spesso relativa a componenti del servizio non sempre necessari al paziente, ma che vengono vivamente “raccomandati” poiché ad alto ritorno sugli investimenti della struttura. Non stupisce difatti che il 55% dei ricavi provenga da prestazioni diagnostiche, il 40% dalla vendita dei farmaci e solo il 4% dai finanziamenti governativi. L’ospedale sta attualmente investendo nella costruzione di una nuova ala interamente dedicata alle visite ambulatoriali a pagamento.

Beijing Haidian Hospital

Il Beijing Haidian Hospital è l’ospedale generale del distretto di Haidian. È una struttura con 750 posti letto e 1486 dipendenti, medici per il 29%, infermieri per il 39% e paramedici per l’11%. L’ospedale presidia varie specialità (ad es. chirurgia toracica, pneumologia, neurologia, ginecologia, ostetricia, ecc.) ma si distingue per il reparto di oncologia che risulta essere uno dei pochi luoghi al mondo in cui viene sperimentata la cura dei piccoli tumori tramite terapia genica. Anche se l’ospedale si attesta su buone performance, con 2603 visite al giorno, non possiede la stessa capacità di attrazione della struttura precedente. Il suo tasso di utilizzo dei posti letto è infatti dell’80%, con una degenza media di 14,5 giorni.
Dal sito web, dalle brochure e dai colloqui col management, è chiaramente percepibile come la struttura punti ad enfatizzare la propria capacità diagnostica. La possibilità infatti di generare il 15% degli utili dall’utilizzo di apparecchiature ad alta tecnologia ha stimolato negli ultimi anni dei forti investimenti verso tali prodotti, con un utilizzo spesso improprio. Con la nuova riforma sanitaria tale percentuale è stata ridotta, ma non significativamente.

Beijing Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine

Questo ospedale è tra i pochi a Pechino in grado fornire delle cure ed un’assistenza basata sia sulla medicina occidentale che sulla medicina tradizionale cinese (MTC). La MTC è utilizzata soprattutto nelle fasi post-acute e nella riabilitazione. Alcune applicazioni riguardano ad esempio la riduzione degli effetti collaterali dei trattamenti chemioterapici, la riabilitazione per alcune complicazioni derivanti da ictus e la riduzione degli stati febbrili. La struttura dispone di 350 posti letto (in espansione a 600 nei prossimi 3 anni) per un totale di 602 dipendenti, di cui 519 medici specialisti. Essa inoltre possiede 6 centri di ricerca interni ed è affiliata alla “Beijing University of Chinese Medicine”, insieme alla quale svolge attività di formazione a studenti e professionisti di oltre 20 tra scuole e università.
Dalla composizione dei reparti (per patologie cardiovascolari, diabetici, problemi di artrosi, problemi gastrointestinali, nefrologia, ecc.) si evince che l’ospedale è particolarmente orientato ai malati cronici, con servizi a carattere prevalentemente assistenziale piuttosto che terapeutico; servizi che, in un sistema sanitario occidentale, sarebbero stati probabilmente erogati in contesti extraospedalieri, in strutture residenziali protette o direttamente a domicilio. Ciò contribuisce a spiegare l’alta degenza media (15 giorni) ed il minor numero di ricoveri annuali rispetto alle altre strutture (6000).

Sijiqing Community Hospital

L’ultima struttura visitata è stato l’ospedale di comunità di Sijiqing, città di 88.643 abitanti all’interno del distretto di Haidian. L’ospedale, fondato nel 1959 e rimodernato nel 1998, rappresenta una delle migliori tra le 30 strutture analoghe della città ed è responsabile della gestione di 9 presidi di cura primaria diffusi nel territorio di competenza. È una struttura con 200 posti letto e 500 dipendenti, che effettua circa 1485 visite al giorno. Pur prevedendo la degenza al suo interno – in un reparto classificato come “di ricovero dalle malattie” – l’ospedale è riservato al solo trattamento delle patologie comuni ed alla prevenzione e controllo delle malattie. Anche in questo caso le attività extraospedaliere a maggior profittabilità costituiscono il 91% degli accessi medi giornalieri.
Nella speranza di creare un circolo virtuoso per l’estensione dell’accesso alle cure, con la riforma del 2009 il governo cinese ha focalizzato la gran parte degli investimenti su tali strutture. Oltre all’aumento dei finanziamenti, la riforma prevede una riqualificazione del personale medico ed un maggior utilizzo della MTC per la riduzione dei prezzi.

Conclusioni

Non basteranno purtroppo i recenti provvedimenti a cancellare le forti disuguaglianze nell’accesso ai servizi e negli outcome di salute. Con le nuove politiche sanitarie, però, la Cina sembra aver realmente intrapreso un importante inversione di rotta rispetto alla deriva privatistica. Lo dimostra, tra l’altro, l’introduzione del divieto per gli ospedali di generare utili dalla vendita di farmaci, fino ad ora tra i più importanti driver di profitto. L’auspicio, dunque, è per una continuità su tale linea strategica da parte del governo cinese, che riesca in un futuro non troppo distante a garantire una maggiore accessibilità ai servizi ma soprattutto un orientamento del sistema verso chi attualmente non è in grado di manifestare espressamente la propria domanda di salute, pur avendo dei grandi bisogni sanitari.

Bibliografia

1. Wang HF. Views on the health reform in China. China Labor and Social Security Publishing House. 2008. pp.1
2. Health Reforms Plan of Recent Implementation Priorities (2009-2011). Xinhua Press, 2009.
3. China Health Statistics Yearbook. Ministry of Health of China. 2008.

Nel 21° secolo il ritmo dei cambiamenti in sanità sarà più veloce che mai. La sfida principale per gli ospedali – afferma un Rapporto dell’OMS – sarà quella di incorporare il massimo grado di flessibilità, per adattarsi ai cambiamenti nei bisogni e nelle aspettative della popolazione.

In Europa la sanità è uno dei più importanti settori occupazionali e ambito di rilevanti investimenti; costituisce pertanto una delle maggiori “industrie” e contribuisce ad una percentuale consistente del PIL, specie in questo periodo di crisi economica; nell’ospedale si attua la maggior concentrazione di capitali e di forza lavoro in sanità. Sono tuttavia rari gli studi e i rapporti finalizzati a valutare le diverse strategie di investimento, in relazione alle funzioni sanitarie e alla valenza sociale ed etica della struttura ospedale. L’ideologia, piuttosto che le evidenze empiriche, tipica di molti paesi europei, ha portato ad assumere come certezza il fatto che la competizione incrementi l’efficienza e che il settore privato sia in grado di offrire servizi sanitari migliori rispetto al pubblico.

Un importante Rapporto dell’Osservatorio Europeo sui Sistemi e le Politiche Sanitarie ( Investing in Hospital of the Future. WHO 2009, in Risorse) , a cui seguirà un secondo volume, riportante una serie di case studies attuati in vari Paesi europei, ribalta in larga parte tali assunti!

Partendo da una attenta analisi delle diverse realtà, il testo propone l’obiettivo di abbandonare il criterio dei posti letto per il dimensionamento degli investimenti ospedalieri e di valorizzare il rapporto dell’ospedale con i servizi territoriali.

Gli elementi che emergono dalla lettura del Rapporto sono fondamentalmente i seguenti:

1. Una valutazione della spesa sanitaria nell’ottica di investimento.
2. La necessità di una visione coerente fra sviluppo delle infrastrutture sanitarie e sviluppo della comunità e del territorio di riferimento.
3. L’attenzione ad uno sviluppo sostenibile in termini economici, sociali e ambientali.
4. L’invito esplicito a non concentrasi sulla tattica (i costi immediati) rispetto alla strategia (la durata di vita della struttura, i costi di futura gestione) per un doveroso senso di responsabilità verso le future generazioni.
   

Decidere come investire in sanità è ancora elemento di incertezza poiché, come già richiamato nel post L’Ospedale del futuro, sono scarse le ricerche e le evidenze scientifiche sulla riconfigurazione dei servizi sanitari e la riorganizzazione degli ospedali.

Costruire un ospedale significa avviare per decenni un flusso di costi equivalente, ogni due anni, al costo sostenuto per costruire l’ospedale stesso.

Gli ospedali oggi devono sapersi adattare a molti fattori e nel corso degli ultimi trent’anni si è avuta una contrazione della loro recettività, in termini di posti letto, in tutti i paesi d’Europa, (Figura 1) in conseguenza del potenziamento di attività esterne all’ospedale (attività domiciliare e ambulatoriale; day hospital) e della riduzione della degenza media (Figura 2).

Figura 1. Trend del tasso di posti letto per 100.000 abitanti – Ospedali per acuti. 1980 – 2005

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Figura 2. Durata di degenza negli ospedali per acuti. 1980 – 2006

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Il Rapporto si concentra sulla necessità di pianificare gli investimenti, che devono essere finalizzati, in modo coerente, alla struttura edilizia, alla forza lavoro e alla ridefinizione delle modalità di erogazione delle prestazioni.

Viene quindi presa in esame la competizione di mercato nell’ambito della assistenza ospedaliera in Europa. Con tale termine si comprende la sanità privata, l’aumento della partecipazione privata nell’assistenza ospedaliera o l’introduzione di nuovi modelli di finanziamento a prestazione. Le riforme del sistema in senso competitivo si accompagnano allo sviluppo di sistemi informativi ospedalieri che misurano le prestazioni, prerequisito anche per una scelta informata ed una competizione efficace. Tali riforme possono essere frutto di una politica governativa oppure partire da iniziative “bottom-up” di privatizzazione a livello locale.

Il concetto di competizione di mercato è ambiguo e controverso, e le politiche messe in atto in vari paesi europei per una sua realizzazione in ambito sanitario hanno comportato decisioni spesso capricciose ed inconsistenti, prive di un modello di riferimento lineare, chiaro e coerente, soffrendo del fatto che ciascuna riforma può essere revocata, rinviata, indebolita. Ci sono dubbi sui costi di queste riforme, sull’equità dell’accesso alle cure e sulla distribuzione del carico finanziario (oneri finanziari indiretti) e scarse prove di efficacia sui suoi effetti nei sistemi ospedalieri europei, con un notevole gap fra la retorica della competizione di mercato e quello che succede nel “mondo reale”.

La competizione è più facilmente applicabile in attività assistenziali elettive, per le quali esiste un consenso sulla definizione di buona assistenza ed in cui il rischio è limitato. Difficilmente potrà estendersi a tipologie ad alta complessità e all’emergenza.

Con le dovute differenze, in Europa occidentale la sanità ha una tradizione di accesso universale e di equità del trattamento e della distribuzione degli oneri finanziari. Tali valori probabilmente limiteranno lo sviluppo di politiche di competizione del mercato sanitario: la sfida politica per il futuro è come preservare i “valori pubblici” in un modello competitivo.

Al fine di finanziare gli investimenti in ambito ospedaliero si sono ricercati nuovi strumenti e in particolare la partnership pubblico-privato; tali strumenti si sono diffusi in alcuni paesi (ad esempio Regno Unito) attraverso il project financing. I contratti pubblico-privato hanno avuto il pregio di evidenziare i costi di gestione della strutture e dei servizi appaltati, elementi che spesso restano “opachi” nell’ambito degli investimenti pubblici. Tuttavia, non sono riusciti a generare nuove risorse per il settore sanitario, per la riluttanza dei privati ad assumere rischi; il risultato è il semplicemente trasferimento degli oneri di investimento sulla spesa corrente che verrà sostenuta dalle future generazioni nei prossimi decenni.

La parte conclusiva del Rapporto si concentra pertanto su di un aspetto fondamentale della progettazione ospedaliera, in relazione alla necessità di aggiornare le tecnologie, gli standard tecnici e di sicurezza: la flessibilità della struttura edilizia. Ciò comporta:

1. flessibilità come possibilità di cambiare gli spazi interni;
2. generalità come possibilità di cambiare le funzioni all’interno di una determinata area;
3. elasticità come possibilità di modificare anche le volumetrie dell’edificato.

La configurazione degli ospedali non può più riflettere storiche demarcazioni istituzionali, ma deve seguire il flusso dei pazienti, e la permanenza di barriere fra strutture e funzioni spiega la difficoltà a ridurre la durata di degenza. Nella progettazione dell’ospedale è quindi importante seguire un principio fondamentale dell’architettura: la forma deve seguire le funzioni, funzioni che spesso mutano (consulta, per la flessibilità delle strutture, i seguenti siti: Desin&Health ; OpenBuilding ). Da qui una ricerca di flessibilità e adattabilità ai frequenti cambiamenti volti ad assicurare un flusso continuo dei pazienti all’interno della struttura.

Nota

Francesca Ciraolo – Dirigente medico, Direzione sanitaria Presidio ospedaliero Firenze centro.
Marco Geddes – Direttore sanitario Presidio ospedaliero Firenze centro

Risorse

Investing in Hospital of the Future. WHO 2009 [PDF: 2,95 Mb].

L’approccio di public value (valore per la collettività, beneficio collettivo) è un’utile lente attraverso la quale considerare gli obiettivi di un ospedale. Piuttosto che vedere le istituzioni pubbliche come strumenti di erogazione di funzioni tecniche, questo approccio si concentra su ciò che il settore pubblico riesce ad esprimere in termini di valori. 

Le riflessioni sugli Ospedali, quali public value (valore per la collettività, beneficio collettivo) sono rare e, in Italia, inesistenti, rispetto a una riflessione sulle strategie politiche decisionali. Per tale motivo segnaliamo i due interessanti Report (in Risorse) sul sistema sanitario inglese (NHS), dell’Institute for Public Policy Research (IPPR).

Il primo Report “The Future Hospital. The progressive case for change” illustra i necessari cambiamenti nella rete ospedaliera, con effetti di ampia portata sulla localizzazione e sulle funzioni degli ospedali “distrettuali”.

Gli obiettivi dell’Ospedale del futuro sono:

1. l’approccio di public value: si riconosce all’Ospedale del NHS un public value, vale a dire un valore che riguarda sia il momento attuale che per le generazioni future. Esempi di public value sono lo sfruttamento di un terreno di proprietà collettiva, oppure la televisione pubblica (BBC), espressione dell’equilibrio fra gli interessi immediati dell’ascoltatore, i costi sostenuti dal cittadino che paga le tasse e la funzione educativa rispetto alla popolazione.
2. I risultati in termini di salute (outcomes), attraverso il soccorso, l’azione vera e propria del “salvare” vite umane, il miglioramento dei risultati dei trattamenti, l’aumento dell’efficienza e dell’appropriatezza clinica e la necessità di affrontare i bisogni futuri adattandosi al mutamento degli scenari socio-demografici ed epidemiologici.
3. La qualità e l’accessibilità dei servizi, la possibilità di scegliere e di personalizzare l’assistenza.
4. L’equità e la fiducia: nonostante il NHS si basi sul principio di eguaglianza ed equità, è noto, anche nel nostro paese, come il livello socio-economico e culturale sia ancora determinante in termini di accesso ai servizi sanitari; inoltre potersi “fidare” ed “essere soddisfatti” del NHS contribuisce ad inserire il sistema sanitario in un ambito più ampio che ha a che fare con l’identità nazionale e locale, con le alleanze socio-politiche, con il coinvolgimento e le aspettative dei cittadini, dei pazienti e degli operatori.

Pertanto i cambiamenti che il sistema deve affrontare sono relativi al miglioramento della sicurezza e dell’accesso, all’aumento dell’efficienza e della responsabilità, al rafforzamento della prevenzione, alla riduzione dell’iniquità e delle disuguaglianze.

Il secondo Report “The Future Hospital. The politics of change” è il risultato di ricerche, meetings, ipotesi teoriche e dell’analisi di due case studies che hanno coinvolto gli stakeholders (managers, clinici, pazienti, pubblico, volontariato, Municipalità, Comitati di verifica) di due Istituzioni ospedaliere.

I case-studies sono analizzati attraverso una cornice teorica che identifica quattro possibili orientamenti degli stakeholders in termine di “interesse pubblico” (il consumatore, l’elettore, il paziente, il contribuente.

Il report giunge a dieci risultati chiave:

1. i processi di riorganizzazione ospedaliera devono avere come prima finalità quella di ridisegnare i servizi piuttosto che tagliarli.
2. Il coinvolgimento e l’accordo sui principi del cambiamento sono possibili, ma sono minacciati dal sospetto che ciò si attui al fine di ridurre i costi, fornendo così una elemento di forza a chi si oppone ai cambiamenti.
3. Gli obiettivi del cambiamento sono condivisi, ma non vi è accordo sulla loro interpretazione: in particolare non vi è sufficiente conoscenza, da parte della popolazione, dei problemi connessi alla sicurezza del paziente; la popolazione tende quindi ad orientare la propria attenzione su tematiche meno prioritarie. Ciò è dovuto anche a una “omertà” (conspiracy of safety) da parte dei clinici sul tema della sicurezza.
4. Mentre vi è stato un buon coinvolgimento dei clinici nel promuovere il cambiamento, ciò ha coinvolto meno sia i politici che gli operatori che hanno un primo contatto con gli utenti (frontline staff).
5. Il coinvolgimento e la discussione si sono concentrati sui principi del cambiamento, ma c’è stata una forte opposizione quando si è trattato di discutere di scelte a livello locale, assistendo, analogamente a quanto accade in caso di scelte impopolari relative alla localizzazione di impianti pubblici (discariche, inceneritori, centri per soggetti in marginalità etc.), a posizioni definibili come “NIMBY” (Not In My Back Yard, “non nel mio cortile”). Nel caso dell’ospedale si assiste invece all’effetto HIMBY (Hospital in My Back Yard).
6. “Paradosso di consultazione”: il processo di consultazione e scelta della localizzazione ospedaliera è percepito come proceduralmente iniquo, se non addirittura una finzione.
7. I Comitati di verifica delle autorità locali (HOSC) sono stati coinvolti sui principi del cambiamento ma non sulla scelta della localizzazione.
8. Le Municipalità si sono trovate in una posizione difficile accettando spesso i principi del cambiamento nei tavoli di confronto riservati, opponendosi poi a livello locale, minando il processo di cambiamento, dichiarando che le modifiche erano motivate dai tagli e non evidenziando i miglioramenti nei servizi.
9. I politici locali hanno avuto un’opportunità politica, anche in termini di difesa dell’esistente, un potere ambiguo e nessuna responsabilità.
10. C’è stato un gap di responsabilità a livello locale, le decisioni e le regole sono state definite a livello centrale e poi riportate alla popolazione locale, che si è sentita scavalcata, sfiduciata rispetto al processo, ed ha così rifiutato l’esito delle decisioni prese.

Da questi risultati ne conseguono le seguenti implicazioni in termini di politica sanitaria per la riconfigurazione della rete ospedaliera:

1. una strategia nazionale, con la definizione di un set minimo di standard nazionali, che includa buone pratiche e soluzioni innovative.
2. Più comunicazione (“the black box of hospital safety needs to be opened”), maggior coinvolgimento dei politici e del frontline staff e nuove regole per la consultazione pubblica che comprendano una corretta e trasparente valutazione delle opzioni sui criteri decisionali.
3. Ridefinire i diversi livelli di responsabilità nazionale e locale e definire le regole del processo decisionale.

La ricerca intende fornire gli strumenti conoscitivi per favorire processi e politiche più funzionali al cambiamento: ciò è possibile agendo in partnership con le organizzazioni cliniche in termini di consenso sui principi e i metodi del cambiamento.

Le autorità locali devono essere maggiormente responsabilizzate, perché aumenti la fiducia.

Il cambiamento nelle politiche sanitarie ospedaliere resta controverso e richiede un dibattito vero e ben informato, affinché i processi e le politiche di cambiamento possano assicurare ai servizi sanitari locali migliori risultati ed efficienza, migliorando i servizi per i pazienti ed il coinvolgimento e la fiducia della gente.

Risorse

1. Farrington-Douglas J, Brooks  R. The Future Hospital. The progressive case for change. London: Institute for Public Policy Research, 2007. [PDF: 488 Kb]
2. Farrington-Douglas J, Brooks  R. The Future Hospital. The politics of change. London: Institute for Public Policy Research, 2007. [PDF: 292 Kb]