Esistono strategie e principi chiari di progettazione urbanistica che possono migliorare la salute e il benessere delle popolazioni e contrastare le disuguaglianze, come evidenziato nel rapporto del National Institute of Clinical Excellence (NICE) a cura del Marmot Review Team (autori: Ilaria Geddes, Jessica Allen, Matilda Allen, Lucy Morrisey), dal titolo The Marmot Review: implications for Spatial Planning.

Il tema della salute e delle disuguaglianze di salute non è stato sostanzialmente trattato nelle politiche di pianificazione nazionali inglesi, sebbene la relazione sia stata dimostrata chiaramente, così come evidenziato anche nel rapporto sulla strategia nazionale di sanità pubblica Healthy Lives, Healthy People 2010[1].
Nel documento del primo ministro del 2005 PPS1[2], sullo sviluppo sostenibile si fa specifico riferimento alle disuguaglianze sociali e di salute e si raccomanda di lavorare in partnership con altri settori e la comunità per la promozione della salute e del benessere.

Altre dichiarazioni affrontano solo in modo implicito l’impatto dei sistemi di pianificazione sulla salute e l’equità: il PPG 13[3], sui trasporti e il PPG 17[4], sulla pianificazione degli spazi aperti, lo sport ed il tempo libero.
Il coinvolgimento dei servizi sanitari e dei professionisti della salute nei processi di consultazione è un requisito imprescindibile se la pianificazione deve effettivamente interessare la salute e le disuguaglianze di salute.

Il National Institute of Clinical Excellence (NICE) ha recentemento pubblicato un report, a cura del Marmot Review Team (autori: Ilaria Geddes, Jessica Allen, Matilda Allen, Lucy Morrisey), dal titolo The Marmot Review: implications for Spatial Planning[5], sul rapporto fra sistemi di pianificazione territoriale e salute.
La Marmot Review[6], commissionata dal Segretario di Stato per la Salute britannico nel novembre 2008 ed uscita nel febbraio del 2010, affronta le politiche e gli interventi sui determinanti della salute e la riduzione delle disuguaglianze, identificando quali politiche ed azioni di provata efficacia possano essere tradotti nella pratica. Vedi anche l’articolo dedicato su Salute Internazionale.info Rapporto sulle disuguaglianze di salute in Inghilterra[7].
La revisione dimostra che le disuguaglianze socio-economiche, compreso l’ambiente costruito (built environment), in termini di antropizzazione, hanno un chiaro effetto sulla salute di una popolazione, a conferma che esiste un gradiente sociale della salute e degli svantaggi legati all’ambiente.

Tornando alle implicazioni per la pianificazione territoriale è chiaro che tali svantaggi ambientali gravano sui membri più poveri della società, e nelle aree più povere della stessa. Più è svantaggiata una comunità, più è probabile che manchino spazi aperti di buona qualità, percorsi facili pedonali e ciclabili, servizi accessibili ed alloggi accoglienti e piacevoli, che vi sia inquinamento e criminalità. L’isolamento sociale è correlato ad una scarsa partecipazione della comunità. Tutti questi fattori concorrono a creare un evidente gradiente sociale nella salute e sono almeno parzialmente determinati dallo sviluppo e dall’attuazione di decisioni progettuali. Esistono pertanto strategie e principi chiari di progettazione ed interventi che possono migliorare la salute e il benessere delle popolazioni e affrontare le disuguaglianze, tramite la progettazione di interventi urbani “salutogenici”[8] Interessante la matrice (Scheda spatial planning [PDF: 38 Kb][9]) che mostra l’impatto positivo che la pianificazione territoriale può avere sui determinanti sociali della salute, di cui qui si di seguito si fornisce una traduzione integrata con alcune delle citazioni.

Il report si occupa anche dello sviluppo di strumenti per la valutazione della problematica trattata.
Nella ricerca denominata AUNT-SUE[10] si tenta di combinare le percezioni della comunità con dati quantitativi sull’accessibilità, la progettazione urbana e l’inclusione sociale, creando un indice trasferibile. È emerso che l’ostacolo più importante che impedisce alle persone di andare a piedi è la paura della criminalità, seguita dalla scarsa sicurezza di strade e marciapiedi e dalla distanza dai luoghi di svago e divertimento.
La Commissione Reale per l’inquinamento ambientale[11] ha raccomandato due volte che la valutazione dell’impatto sulla salute diventi un requisito per la regolamentazione. L’Health Impact Assessment (HIA)[12] è una buona opportunità  per le decisioni e le strategie di pianificazione territoriale, soprattutto in termini di equità.
Ci sono altri strumenti per la valutazione dell’impatto sulla salute (Strategic Environmental Assessments[13], Appraisal of Sustainability[14], e Environmental Impact Assessments [15]), il problema è che sono utilizzati nell’ambito di uno specifico contesto, piuttosto che come valutazioni di impatto distinte, indipendenti, obiettive e integrate in un processo di pianificazione strategica.

Si fornisce nella scheda allegata la traduzione dello schema sugli indicatori (scheda indicatori  PDF: 38 Kb) dell’impatto sull’equità della salute di programmi di rinnovamento e sviluppo. Da notare come l’espressione “a tutti i livelli sociali” (across the social gradient) sia reiterata in quasi tutte la voci!

In conclusione, la mancanza di strategie integrate perpetua e forse aumenta gli svantaggi sociali. La pianificazione territoriale dovrà tener conto degli svantaggi ambientali della distribuzione degli spazi e valutare il loro impatto sulle comunità che vi sono esposte.
Tali strategie si avvalgono di un lavoro informato, cooperativo e comunicativo. Sono disponibili dati, strumenti di analisi e di progettazione per i professionisti per valutare i bisogni locali in relazione alle deprivazioni e per pianificare l’intensità degli interventi necessari in modo da ridurre efficacemente le differenze ambientali.

Le dichiarazioni nazionali inglesi sulle politiche di pianificazione non si preoccupano sistematicamente dell’impatto delle decisioni sulla salute e sull’equità della salute. Il venir meno di strategie regionali di pianificazione ambientale può incrementare questa mancanza di connessione, e possono continuare ad essere approvate politiche che comportano conseguenze negative sulla salute.

In questo contesto è vitale che chi pianifica, sviluppa e progetta sia consapevole dell’impatto del proprio lavoro in termini di equità della salute e si dedichi in modo proattivo ai problemi legati agli svantaggi di tipo ambientale.

Le componenti più importanti per implementare le raccomandazioni della revisione di Marmot sono:

• considerare il gradiente degli svantaggi ambientali
• stabilire un benchmark per l’analisi delle aree che includa l’equità
• dedicarsi agli elementi dell’ambiente costruito che influenzano la salute a tutti i livelli sociali, in accordo con i bisogni dell’area considerata.

A distanza di oltre trenta anni da alcune delle più significative dichiarazioni sulla salute emanate dall’Organizzazione Mondiale della sanità, ancora oggi, pur potendo contare su un patrimonio informativo e di dati notevole, su strumenti di valutazione e di progettazione evoluti e di provata efficacia, il nodo della collaborazione intersettoriale resta insoluto.

Come accaduto in Gran Bretagna, anche in Italia i sistemi di pianificazione territoriale e l’urbanistica, ai vari livelli, nazionale, regionale, locale, non hanno sistematizzato relazioni ed integrazioni costanti con il sistema socio-sanitario nazionale e regionale, sia nella formulazione di politiche integrate che nella pianificazione del territorio e nella introduzione di forme di consultazione partecipata.

Come suggerito dalla review si tratterebbe di introdurre una valutazione di salute da parte di un organo indipendente, analoga a quella di impatto ambientale (VIA) prevista per legge, ogni volta che si lavora alla progettazione di una serie di opere urbanistiche.
Al crescere delle competenze e della disponibilità di informazioni il divario in termini di salute ed equità della salute si amplifica, con la complicità della crisi economica e culturale.

È importante quindi, ora più che mai, che la ricerca si indirizzi verso la strutturazione di linee guida e la raccolta di evidenze di provata efficacia che, a partire dalla vita quotidiana dei cittadini e dai loro comportamenti, aiuti a formulare politiche, strategie ed interventi che portino ad un effettivo miglioramento dello stato di salute della popolazione, passando attraverso l’attenuazione del gradiente socio-ambientale che determina le disuguaglianze di salute.

Marco Geddes e Francesca Ciraolo, Direzione sanitaria Presidio ospedaliero Firenze centro, Azienda Sanitaria di Firenze

Bibliografia

1. Healthy Lives, Healthy People 2010 [PDF: 2,8 Mb]. HM Government, Secretary of State for Health, 2010
2. Planning Policy Statement 1(PPS1): Delivering Sustainable Development [PDF: 475 Kb]. Office of The Deputy Prime Minister, 2005
3. Planning Policy Guidance 13: Transport (PPG 13) [PDF: 446 Kb]. Department for Communities and Local Government, 2001
4. Planning Policy Guidance 17: Planning for open space, sport and recreation (PPG 17) [PDF: 58 Kb]. Department for Communities and Local Government, 2002
5. The Marmot Review: implications for Spatial Planning [PDF: 290 Kb]. National Institute of Clinical Excellence, 2011
6. Fair Society, Healthy Lives. The Marmot Review, Strategic review of health inequalities in England post-2010
7. Ilaria Geddes, Marco Geddes. Rapporto sulle diseguaglianze di salute in Inghilterra, Saluteinternazionale.info, 25.02.2010
8. Marco Geddes. Healthy City Design. Urbanistica e salute. Saluteinternazionale.info, 15.11.2011
9. Healthy urban planning: a WHO guide to planning for people, Hugh Barton, Catherine Tsourou, World Health Organization. Regional Office for Europe
10. Accessibility and User Needs in transport for Sustainable Urban environments, AUNT-SUE, London Metropolitan University, Loughborough University and University College London, London Borough of Camden, Hertfordshire County Council and a network of local, regional and transport authorities
11. Commissione Reale per l’inquinamento ambientale
12. Health Impact Assessment (HIA), WHO
13. Strategic Environmental Assessments, Wikipedia
14. Appraisal of Sustainability, Planning Advisory Service, Local Government Improvement and Development
15. Environmental Impact Assessments, Key differences: Environmental Impact Assessment (EIA), Strategic Environmental Assessment (SEA), Sustainability Appraisal (SA) and Appropriate Assessment (AA) [PDF: 98 Kb], Royal Society for the Protection of Birds

Se un buono stato di salute fosse un determinante di felicità, allora potremmo dire che la probabilità di incontrare persone felici nelle popolazioni rom/sinti sarebbe inferiore rispetto alla media degli altri cittadini europei.

In un workshop organizzato dall’ European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) a Vienna lo scorso 28-29 Novembre[1], sono stati ampiamente dibattuti i problemi relativi all’accesso alla prevenzione fra le popolazioni rom in Europa, approfondendo le tematiche relative alla prevenzione vaccinale.

Negli ultimi anni vaste epidemie di morbillo hanno colpito comunità rom in Bulgaria, Romania e altre parti di Europa fra cui Italia, Grecia e Polonia[2].
Nel 2009/2010 oltre 24.000 casi di morbillo sono stati riportati in Bulgaria, 90% dei quali concentrati in villaggi rom[3]. Dal gennaio di quest’anno ad oggi sono stati riportati in Romania più di 2.000 casi, il 50% dei quali in bambini rom[4].

Qualcuno potrà questionare l’opportunità di concentrare tanta attenzione sul morbillo, quando – si sa – la gran parte delle comunità rom in Europa soffre di problemi apparentemente ben più gravi che vanno anche al di là dello stato di salute: povertà, malnutrizione, segregazione sociale, etc.
In realtà esiste più di un motivo per parlare di morbillo, e non è solo perché l’Europa si sia impegnata ad eliminare il morbillo e la rosolia congenita per la fine del 2015.

Per prima cosa, l’impatto di queste epidemie di morbillo nelle comunità rom è stato drammatico. In Bulgaria la letalità registrata fra i bambini rom è stata di 1 morto su 1.000 casi. Livelli simili di letalità per morbillo sono assai raramente registrati in Europa. Per fare un esempio, nella recente epidemia sviluppatasi in Francia, su circa 27.000 casi notificati sono stati riportati 8 decessi. Uno ogni 3.400 casi circa. Si muore ancora di morbillo in Europa – e questo di per sé rappresenta uno scandalo -  ma se si è poveri e l’accesso al sistema sanitario è più difficile, si muore ancora di più.

Ma le statistiche di morbillo ci dicono qualcosa non solo sulla difficoltà di accesso alle cure, ma anche sulla difficoltà di fare prevenzione in queste comunità. I livelli vaccinali fra i rom sono notevolmente più bassi rispetto a quelli della popolazione generale. Le recenti epidemie di morbillo in Bulgaria e Romania hanno mostrato come le coperture vaccinali nelle comunità rom fossero enormemente più basse rispetto al resto della popolazione. E se consideriamo le coperture vaccinali come un buon proxy per valutare l’efficacia di altri interventi preventivi, il quadro generale risulta drammatico. Gran parte dei problemi sono legati alla ristrutturazione del sistema sanitario che è in corso in questi paesi, cui si aggiunge la crisi economico-finanziaria degli ultimi anni. Sembra infatti che la riforma della assistenza medica di base abbia confinato ad una ulteriore marginalità le popolazioni rom, per le quali l’unico contatto con il sistema sanitario (leggi: con lo Stato) avviene attraverso l’ospedale. Cioè troppo tardi.

Si tratta ovviamente di racconti aneddotici, ma sembra che – dopo le riforme sanitarie – molto spesso l’assistenza medica è assicurata solo dietro pagamento di parcelle (in nero) al medico di base o ospedaliero. Questo chiaramente rappresenta un ostacolo economico molto serio per famiglie che abbiano un reddito medio pari a meno di 100 euro mensili.
Nel recente passato in molti paesi dell’Europa centro-orientale – con la Romania in prima fila – sono stati avviati progetti molto efficaci di integrazione socio-sanitaria basati sull’impiego di mediatori culturali. Il mediatore culturale è una persona che proviene dalla comunità ed è stimata all’interno della comunità. Un breve training permette ai mediatori di conoscere i rudimenti della prevenzione e cura relativi ai problemi di salute più comuni nella comunità e questo li rende presto un punto di riferimento importante. Non solo, essi diventano la principale chiave di ingresso per avviare programmi di prevenzione, vaccinazioni incluse.

L’efficacia dei mediatori culturali è dimostrata da numerosi studi, ma la sostenibilità di tali progetti è stata messa a rischio dai recenti tagli alla spesa pubblica. La recente proposta di passare ad un sistema di assicurazioni private per coprire il sistema sanitario in Romania sembra, ad esempio, rappresentare un ultimo colpo di grazia a tutti i tentativi di integrazione e di miglioramento dello stato di salute di queste comunità.
Ascoltare i mediatori culturali è molto importante per comprendere meglio le necessità socio-sanitarie, ma anche per capire a fondo quali siano gli ostacoli alla prevenzione e cura.

Solo per fare un esempio, è emerso che uno dei principali motivi per cui molte mamme rom non portano i propri bambini a vaccinare è dato dalla difficoltà psicologiche per queste madri (spesso molte giovani) di affrontare la sala d’aspetto del medico. A quanto pare avere addosso lo sguardo di disprezzo delle altre mamme e avvertire il peso della marginalizzazione è un ostacolo tanto importante quanto sottovalutato dagli esperti di sanità pubblica. Non è infrequente infatti vedere gli sforzi della sanità pubblica concentrarsi nel convincere le giovani madri sulla sicurezza o l’efficacia dei vaccini e sulla necessità di vaccinare i bambini; pochi riflettono sul fatto che il semplice ingresso in una sala d’aspetto possa rappresentare un ostacolo psicologico insormontabile.

In definitiva, interventi efficaci e relativamente poco costosi potrebbero migliorare sensibilmente l’accesso alla prevenzione e cura delle popolazioni rom in Europa. Purtroppo tali progetti sono i primi a soffrire  in tempi di crisi o nel corso di riforme. Si dovrebbe comunque apprezzare le lezioni che provengono da tali esperienze ed eventualmente farne tesoro in situazioni di maggiore disponibilità di risorse quali quelle di molte regioni italiane dove l’integrazione dei rom è ancora un realtà molto al di là da venire. Chissà se, almeno in Italia, potremo vedere anche zingari felici.

Pier Luigi Lopalco, Professore Associato di Igiene – Università di Bari. Capo del programma malattie prevenibili da vaccino, ECDC – Stoccolma

Bibliografia

1. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Communicable disease prevention among Roma. [PDF: 241 Kb] Vienna, 28-29 November 2011
2. Muskat M. Who Gets Measles in Europe? The Journal of Infectious Diseases 2011; 204: S353–S365
3. Mankertz A, Mihneva Z, Gold H, Baumgarte S, Baillot A, Helble R et al.. Spread of measles virus D4-Hamburg, Europe, 2008-2011. Emerg Infect Dis. 2011; 17(8): 1396-401.
4. Stanescu A, Janta D, Lupulescu E, Necula G, Lazar M, Molnar G, Pistol A. Ongoing measles outbreak in Romania, 2011. Euro Surveill. 2011;16(31). pii: 19932.

Per motivi di equità non vi possono essere età pensionabile e coefficienti economici di pensionamento uguali per tutti.

Sai ched’è la statistica? È ’na cosa
che serve pe’ fa’ un conto in general
de la gente che nasce, che sta male,
che more, che va in carcere e che sposa.
Ma pe’ me la statistica curiosa
è dove c’entra la percentuale,
pe’ via che, lì, la media è sempre eguale
puro co’ la persona bisognosa.
Me spiego: da li conti che se fanno
secondo le statistiche d’adesso
risurta che te tocca un pollo all’anno:
e, se nun entra ne le spese tue,
t’entra ne la statistica lo stesso
perché c’è un antro che ne magna due.
Trilussa, La Statistica

Com’è noto, la manovra varata dal  Parlamento prevede un innalzamento dell’età pensionabile. Innalzamento uguale per tutti,   non modulato per classe sociale. Eppure, la speranza di vita alla nascita non è uguale per tutti.   Lo stesso ragionamento vale per la speranza di vita senza disabilità. 

È passata l’idea che l’età pensionabile debba essere aumentata all’aumentare della speranza media di vita alla nascita. A parte il fatto che qualcuno ha avanzato l’ipotesi che la speranza di vita possa diminuire, soprattutto in relazione con l’estendersi dell’epidemia di obesità e nonostante la diminuzione della mortalità da fumo[1], chi propone questo aumento dell’età pensionabile per tutti non tiene conto di due questioni importanti:

1. La speranza di vita media alla nascita è, per l’appunto, una media. Come tutte le medie ha una sua dispersione: c’è chi muore prima e chi muore dopo. E indovinate chi muore prima?
2. Non tutti vivono bene fino alla morte; prima di morire si passano degli anni con una minore qualità della vita, con qualche tipo di disabilità. C’è chi vive meglio e chi vive peggio gli ultimi anni della vita. E indovinate chi li vive peggio?

Per mia ignoranza, non conosco statistiche recenti italiane sulla dispersione della speranza di vita e della speranza di vita senza disabilità per classe sociale, ma immagino non siano molto diverse da quelle di un paese, anzi una parte di paese, come l’Inghilterra. La Commissione Europea pubblica i dati nazionali per il 2008[2]. In Italia la speranza di vita alla nascita per i maschi era di 79,1 anni, di cui il 78,9% erano anni di vita senza disabilità; per le femmine la speranza di vita era 84,5 anni di cui 72,4% senza disabilità. In Gran Bretagna i dati erano 77,8 anni e 83,5% per i maschi, 81,9 anni e 81,0% per le femmine. Quindi vita un po’ più lunga in Italia che in Gran Bretagna, ma relativamente più sana negli ultimi anni in Gran Bretagna che in Italia. La situazione in Inghilterra è probabilmente leggermente migliore che in Gran Bretagna. Italia e Gran Bretagna avevano anche, nel 2010, lo stesso indice di Gini, la stessa misura cioè del livello di disuguaglianza: 0,36[3].

Assumendo che i dati sulla dispersione della speranza di vita e della speranza di vita senza disabilità per classe sociale dell’Inghilterra siano simili a quelli dell’Italia, diamo un’occhiata alla Figura 1, tratta dal rapporto pubblicato dalla commissione sui determinanti sociali della salute, presieduta da Michael Marmot, per conto del governo inglese[4].

La Figura 1 mostra due curve: in alto quella della speranza di vita, in basso quella della speranza di vita senza disabilità alla nascita. Entrambe le curve si basano su dati del periodo 1999-2003. Le due curve hanno un andamento ascendente, dai valori più bassi (a sinistra), che si riferiscono agli abitanti dei quartieri più poveri, a quelli più alti (a destra), che si riferiscono agli abitanti dei quartieri più ricchi. L’andamento è leggermente sinusoidale, nel senso che le pendenze delle curve sono maggiori agli estremi, ad indicare vite molto più corte e con molte più disabilità per i poverissimi e, all’alto estremo, vite ben più lunghe e con molte meno disabilità per i ricchissimi. Da notare anche che il gap tra speranza di vita e speranza di vita senza disabilità è maggiore (oltre 20 anni) per i più poveri che per i più ricchi (circa 13 anni); in altre parole, la percentuale di anni vissuti bene è maggiore per i ricchi che per i poveri. I puntini verde chiaro e verde scuro rappresentano la dispersione attorno alla media della speranza di vita e della speranza di vita senza disabilità, rispettivamente, per ogni percentile di reddito. La fascia orizzontale verde scuro rappresenta l’aumento previsto dell’età pensionabile tra il 2026 e il 2046 secondo i piani del governo britannico. Salta immediatamente agli occhi la discrepanza tra la perfetta orizzontalità di questa fascia e la curvatura dal basso verso l’alto (da sinistra a destra) dei valori della speranza di vita con e senza disabilità.

Figura 1. Speranza di vita (curva superiore) e speranza di vita senza disabilità (curva inferiore) alla nascita per livello di reddito del quartiere (redditi più bassi a sinistra, redditi più alti a destra) in Inghilterra tra il 1999 e il 2003, in relazione all’aumento dell’età pensionabile previsto tra il 2026 e il 2046 (banda verde orizzontale).

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Immaginiamo ora per un attimo che la Figura 1 si riferisca all’Italia. Attualmente si può andare in pensione anche a 60 anni. A questa età, però, quasi tutti i cittadini del primo decile di reddito (restano al di sopra della linea dei 60 anni solo 5 puntini verdi) hanno già raggiunto e superato la loro speranza di vita senza disabilità; restano loro da vivere tra 13 e 16 anni di vita con qualche disabilità. All’altro estremo, tutti i cittadini oltre il 75° centile di reddito sono vivi e senza disabilità; e restano loro da vivere da 20 a 24 anni, dei quali da 5 a 15 senza disabilità. Stime simili si possono fare fissando l’età pensionabile a livelli più alti. Per esempio, se tutti andassero in pensione a 65 anni, quasi tutti i cittadini dei primi 30 centili di reddito lo farebbero dopo aver già raggiunto e superato la loro speranza di vita senza disabilità, e rimarrebbero loro da 5 a 15 anni di vita grama; mentre pochi tra i cittadini oltre il 90° centile di reddito incorrerebbe nello stesso rischio, e molti vivrebbero ancora 15 o 20 anni. Se l’età della pensione si fissasse per tutti a 70 anni, alcuni dei cittadini più poveri non c’arriverebbero mai; morirebbero prima.

Trilussa aveva proprio ragione. Giustizia vorrebbe che, se veramente si ritiene che sia necessario un innalzamento per tutti dell’età pensionabile, tale innalzamento non sia una linea tracciata orizzontalmente, ma una curva parallela all’andamento della speranza di vita e della speranza di vita senza disabilità per classe sociale.

ps. Dopo aver finito di scrivere quanto sopra, mi è arrivata la Figura 2, elaborata da Geppo Costa con dati torinesi e decili di reddito ricavati in base al reddito familiare denunciato nel 1998. Il primo decile a sinistra (I) è quello dei più poveri, il decimo e ultimo a destra (X) quello dei più ricchi, usato come termine di paragone. Non sono dati rappresentativi dell’Italia intera, ma mostrano che a Torino i più ricchi e i più poveri sono separati da 5.6 anni di speranza di vita, e chissà da quanti anni di speranza di vita senza disabilità. Mi sembra evidente che non vi possono essere età pensionabile e coefficienti economici di pensionamento uguali per tutti.

Figura 2. Differenze nella speranza di vita alla nascita dei maschi a Torino per decile di reddito mediano familiare denunciato nel 1998 a livello di sezione di censimento: anni 2000-2005

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Adriano Cattaneo, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste. 
Osservatorio Italiano Salute Globale (OISG)

Bibliografia

1. Stewart ST, Cutler DM, Rosen AB. Forecasting the effects of obesity and smoking on U.S. life expectancy. N Engl J Med 2009; 361:2252-2260
2. Heidi* data tool 
3. UNDP. Human Development Report 2010. The real wealth of nations: pathways to human development. UNDP, New York, 2010
4. Fair society, healthy lives. Strategic review of health inequalities in England post-2010. The Marmot Review, London, 2010

L’ambito assistenziale per l’infermiere sarà sempre più il territorio. Dalle comunità rurali ai piccoli paesi sperduti, fino alle città, tanto a livello ambulatoriale quanto nei servizi distrettuali.

L’International Council of Nurses (ICN) dal 2 al 8 maggio scorso ha tenuto il suo congresso dal titolo: Nurses driving access, quality and health. Dei vari aspetti affrontati delle disuguaglianze nella salute e dell’accesso ai servizi, ha messo in rilievo il ruolo degli infermieri nei diversi ambiti nazionali (paesi in via di sviluppo e industrializzati), territoriali (urbano e rurale) e lavorativi (domicilio, distretto e ospedale).
Il documento introduttivo ai lavori, composto in 71 pagine (nella versione inglese), era intitolato Closing the gap: increasing access and equity(1), e suddiviso in sei capitoli e quattro allegati che vertevano su: comprendere le nozioni di accesso ed equità, il peso delle disuguaglianze, misurare l’accesso e l’equità, gli ostacoli, i miglioramenti, gli strumenti da adottare e il ruolo degli infermieri.
Una parte generale introduttiva di ogni capitolo forniva dati e considerazioni riprese dal documento Closing the Gap del 2008(2) della Commissione sui Determinanti Sociali della Salute del WHO.

L’ICN è la più importante federazione internazionale di associazioni infermieristiche. Fondata nel 1899 attualmente rappresenta 138 paesi, e l’Italia vi è associata attraverso la CNAI, Confederazione Nazionale delle Associazioni Infermieristiche. Il peso dell’ICN è dato dal contesto mondiale in cui opera, dove  riesce a mettere in contatto, raccordare e in certi casi coordinare, realtà infermieristiche nazionali molto spesso diverse fra loro per contesto socio-economico, giuridico e professionale di riferimento.

Il primo punto di incontro è il Codice Deontologico dell’associazione che in molti casi è servito come traccia per la stesura di molti codici a livello dei singoli paesi. Seguono poi congressi e conferenze con cadenza biennale, momenti di incontro, sviluppo di strategie e discussione di tematiche rilevanti, come nel caso di quella del maggio scorso centrata sulle disuguaglianze di salute; tema particolarmente sentito in molti paesi proprio dal personale infermieristico.

Closing the gap: increasing access and equity

I primi capitoli mettono in evidenza la stretta correlazione fra l’accesso ai servizi sanitari e l’equità nella salute, ponendo l’accento sui fattori che rappresentano un ostacolo all’accesso, legati a condizioni economiche (costo delle prestazioni e i bassi redditi della popolazione), sanitarie (disponibilità di servizi e strutture, preparazione del personale), culturali (informazioni sui servizi e mediazione linguistica, in particolar modo per i migranti).
In questa prospettiva si inserisce il concetto di equità che riguarda l’allocazione delle risorse, la distribuzione del prelievo fiscale, la differente tipologia dell’utenza e la dimensione valoriale del sistema sanitario.
Viene sottolineato il concetto di equità verticale e orizzontale, mettendo in luce l’importanza dell’affermazione già fatta da Oesterle: “Social policies aimed at equalizing access are aimed at equalizing potential, not actual use of services” (3). L’uguaglianza quindi dell’accesso alle risorse non può non essere seguita dalla presa d’atto delle differenze esistenti nei bisogni delle fasce differenti della popolazione, in particolare in relazione alle differenti capacità di affrontarle sul piano delle risorse materiali (determinanti sociali della salute) e su quello individuale e familiare (empowerment e coping). Un quadro che introduce il vasto campo dell’etica e dei diritti umani.

L’analisi del documento ha evidenziato per la professione infermieristica i seguenti punti analitici:

1. l’importanza della conoscenza dei determinanti sociali della salute.
2. Il peso valoriale del diritto alla salute, sottolineato nei vari codici deontologici nazionali.
3. La distribuzione del personale sanitario (Figura 1), che in certi casi può essere letta come vera e propria carenza, in rapporto ai bisogni della popolazione e conseguente fattore predisponente le disuguaglianze di salute, con situazioni limite che vanno dai 0.2 per mille abitanti del Mali al 16,33 della Norvegia(4).
4. L’implementazione nella pratica quotidiana della rilevazione di marcatori sociali quali: genere, etnia, reddito, istruzione, classe lavorativa, contesto di vita.
5. Lo sviluppo di un ruolo caratterizzato dall’advocacy, dalla competenza multiculturale e dal protagonismo dell’associazionismo infermieristico.
6. Il miglioramento dell’accesso ai farmaci attraverso l’introduzione della prescrizione infermieristica. In merito viene citato l’esempio della Svezia (ma avviene anche nel Regno Unito) dove è stato redatto un prontuario farmaceutico per gli infermieri comprendente 230 specialità medicinali relative a 60 patologie. L’introduzione della prescrizione infermieristica faciliterebbe l’accesso ai farmaci da parte delle fasce più deboli della popolazione.

Figura 1. Distribuzione di infermieri e ostetriche per 1000 abitanti

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Lungo il dispiegarsi del testo sono molte le testimonianze che  sottolineano l’impegno degli infermieri nei vari paesi del mondo. C’è la storia di Rita, infermiera del programma di Nurse Family Partnership (NFP) attivato negli USA a sostegno della maternità, in particolare delle mamme primipare che hanno problemi socio-economici che possono ripercuotersi sulla salute sia sulla loro salute sia su quella del bambino. L’intervento delle infermiere di famiglia, in particolare tra la dodicesima e diciottesima settimana di gravidanza, ha permesso una diminuzione dei casi di nati sottopeso e di disturbi comportamentali post-partum delle madri, migliorando inoltre il contesto stesso genitoriale e familiare[1].

La testimonianza di Lesley ci porta in Australia, un paese ricco dove è iniziata la sperimentazione di un’assistenza basata su un modello simile a quello del chronic care model. Le problematiche affrontate in un primo tempo sono state quelle legate alle nefropatie, ma in una fase successiva l’equipe territoriale – secondo una prospettiva di vera e propria medicina di iniziativa – ha allargato la sua assistenza anche alle problematiche legate al diabete e all’ipertensione. In un’ottica simile nella vicina Nuova Zelanda è stata creata la CRNL (Colville Rural Nurse Ltd) con infermieri che gestiscono- interamente e in vaste aree rurali – attività distrettuali e di sanità pubblica[2]. L’attività sul territorio sembra quindi l’elemento di forza che si combina con il lavoro infermieristico e la lotta alle disuguaglianze di salute.

Una ulteriore testimonianza è riportata dal lavoro di Irina, infermiera della Moldavia che con il suo gruppo di infermieri del Visiting Nurse Programme, creato dalla Croce Rossa Moldava, concentra la sua attività nelle case dei soggetti più fragili, anziani e disabili, rappresentando in molti casi l’unica – e valida – ancora di salvezza per la salute e la vita di queste persone.
La storia di Irina solleva un’ulteriore questione, il basso reddito dei professionisti stessi che guadagnano 23 dollari USA al mese. Ciò nonostante Irina e il suo gruppo si sentono ben motivate a proseguire il loro sostegno a chi non ha più niente fuorché il loro aiuto, ponendo fra i prossimi obiettivi quello di passare dagli attuali 30 infermieri del team a 100, al fine di coprire un campione di popolazione di almeno 2000 individui[3].

roblemi simili riguardano anche gli USA dove è stato previsto per gli infermieri neo-laureati, presso la Washington State University, un programma di attività semestrale in Infermieristica di comunità. Ciò ha consentito di garantire ai senzatetto un aiuto concreto, rendendo partecipi e consapevoli del problema i neo-infermieri che toccano con mano il lato più povero dell’assistenza[4].

Ed ancora dell’assistenza “in strada” si parla attraverso l’esperienza degli infermieri canadesi del programma BCCDC (British Columbia Centre for Disease Control) che  assistono le persone più a rischio in tema di malattie sessualmente trasmissibili e HIV[5].

Sempre dagli USA  arriva un’altra testimonianza in relazione al lavoro fatto dagli infermieri pediatrici dello stato di New York che, sia a livello ospedaliero sia ambulatoriale, lavorano a partire dall’assistenza primaria, migliorando l’accesso ai servizi, la qualità e il rapporto costo/beneficio delle prestazioni assistenziali[6]. L’obiettivo del miglioramento dell’accesso alle cure è quello perseguito anche dagli ambulatori infermieristici nelle township sudafricane dove vengono visitati quotidianamente tra i 200 e 300 pazienti dagli infermieri che lavorano come veri e propri manager clinici[7].

Un altro esempio riguarda poi quello di Rudy, infermiera che lavora al confine fra Arizona e Messico, che parla del problema dell’immigrazione sottolineando come, lungo il confine tra i due paesi, circa 3,4 milioni di persone soffrono la carenza di assistenza, istruzione, equità di salute. In quei luoghi la peggior malattia è la povertà che si traduce in gravidanze adolescenziali, mancanza di abitazioni adeguate sul piano quantitativo e qualitativo, assenza di lavoro e di una qualità dignitosa  di vita, mentre alta è la presenza di episodi di violenza e l’aumento di malattie gravi quali diabete e cancro[8].

Molte altre sono le testimonianze riportate, e fra le tante, in chiusura, una positiva. In Ontario, per far fronte all’impossibilità per 780.000 persone di accedere ai servizi assistenziali necessari ai nuclei familiari, sono stati attivati infermieri con funzioni di connettori assistenziali, al fine di identificare medici e infermieri sul territorio cui indirizzare volta per volta gli assistiti. Dal settembre del 2010, 76.000 pazienti hanno usufruito del servizio e 5.600 sono stati indirizzati verso professionisti per questioni di salute considerate complesse[9].

Il quadro di fondo di tutto il documento, in sintesi, mostra come quello dall’ICN possa considerarsi uno dei testi infermieristici più semplici ed esaustivi sulla questione delle disuguaglianze della salute, e in particolare dell’equità, prodotto negli ultimi anni. Un buon manuale, in sostanza, utile per avvicinarsi al problema che, agli elementi di natura quantitativa – sorretti da numerose tabelle, dati e cifre di vario genere – unisce interessanti testimonianze professionali ed esperienze assistenziali, preziose sul piano teorico ed organizzativo.
Risulta evidente, inoltre, dall’analisi fatta, che l’ambito assistenziale per l’infermiere, dove esplicitare la sua professione, sarà sempre più il territorio. Dalle comunità rurali ai piccoli paesi sperduti, fino alle città, tanto a livello ambulatoriale quanto nei servizi distrettuali. Luoghi, bisogni e interventi volta per volta differenziati che costruiscono una rete assistenziale composita ed elastica, utile a rispondere ad un quadro della salute umana complesso ed in continuo cambiamento, in cui, stando alle testimonianze esposte, si gioca la scommessa futura di costruire una sanità più equa, a partire dalla centralità del problema dell’accesso ai servizi, e dell’agire sui determinati sociali di salute, anche da parte del personale infermieristico.

Giordano Cotichelli, infermiere 3° Anno Dottorato in “Epidemiologia e Sociologia delle Disuguaglianze di Salute” – Facoltà Medicina e Chirurgia, Università Politecnica delle Marche – Ancona.

Bibliografia

1. ICN (2011). Closing the gap: Increasing access and equity. International Nurses Day, May 2011, Geneva, ICN (2011).  I dati relativi al documento sono stati reperiti direttamente dalle pubblicazioni distribuite ai partecipanti alla Conferenza e disponibili in inglese, francese, tedesco e spagnolo, sul sito dell’associazione.
2. WHO (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health [PDF: 7.28 Mb]. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization, 2008
3. Osterle, A. (2002). Evaluating Equity in Social Policy: A Framework for Comparative Analysis. Evaluation 8:46, 46-59, p.52
4. World Health Organisation (2010b). Global Atlas of the Health Workforce [Ultimo accesso 18 novembre 2010].

Nel dettaglio:

[1] ICN (2011). Closing the gap: Increasing access and equity, pag.16
[2]  Ibidem, pag. 20
[3]  Ibidem, pag. 26
[4]  Ibidem, pag. 28
[5]  Ibidem, pag. 36
[6]  Ibidem, pag. 32
[7]  Ibidem, pag. 37
[8]  Ibidem, pag. 41
[9]  Ibidem, pag. 42

Molti i temi in discussione nel Congresso Europeo di Medicina Tropicale e Salute Internazionale tenutosi recentemente a Barcellona.

Dal 3 al 6 ottobre scorso si è tenuto a Barcellona il settimo Congresso Europeo di Medicina Tropicale e Salute Internazionale[1]. Il titolo, “Cambiamento globale, migrazione e salute”, è indicativo delle principali tematiche affrontate: dalle malattie tropicali alla salute materno-infantile, dalle relazioni tra salute e ambiente fino a quelle che si intessono tra le migrazioni internazionali, i conflitti e la salute della popolazione.
Particolare spazio è stato riservato all’epidemia delle malattie croniche e alla gestione dei sistemi sanitari, delle risorse e dei finanziamenti per il settore salute, temi di attualità anche nei dibattiti delle grandi organizzazioni internazionali, dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) alle numerose partnership pubblico-private che da tempo hanno fatto il loro ingresso nella definizione dell’agenda della salute globale.

Entrando nel vivo del programma, le malattie infettive tropicali sono state uno dei principali assi di discussione. A fare da padrone sono state le cosiddette “big threes”: malaria, AIDS e tubercolosi, di cui si è parlato in termini di prevenzione, controllo e trattamento sia nei pazienti adulti che nell’ambito della salute materno-infantile. Non sono mancati comunque aggiornamenti sulle patologie diarroiche e respiratorie e sulle problematiche legate al trattamento e alla gestione dei pazienti in contesti a scarse risorse, con particolare riferimento al problema delle resistenze batteriche e alla disponibilità di misure preventive efficaci.

Al centro del dibattito anche le malattie tropicali dimenticate, dalla schistosomiasi alla leishmaniosi, dalla echinococcosi alle elmintiasi. Particolare attenzione è stata riservata alla malattia di Chagas e agli aggiornamenti sull’andamento delle iniziative di controllo e prevenzione che vari paesi europei hanno intrapreso dopo un meeting organizzato dai paesi non endemici all’interno dello scorso congresso tenutosi nel 2009 a Verona. Sebbene la conoscenza della situazione epidemiologica della malattia di Chagas sia migliorata e molti centri si siano attrezzati per offrire servizi di diagnosi e cura, molto rimane ancora da fare soprattutto nel campo del trattamento e delle politiche di salute pubblica nei paesi non endemici.

All’interno dell’asse tematico delle malattie infettive, uno dei dibattiti più interessanti è stato quello nato durante la sessione plenaria “La scienza dell’eliminazione”; si è giocato sul peso che da un lato la scienza e dall’altro la volontà politica hanno nel controllo delle malattie.
L’accento è stato posto sul fatto che, sebbene non si possa prescindere dallo sviluppo di strumenti diagnostici e terapeutici innovativi e da programmi che favoriscano il coinvolgimento e la responsabilità dei singoli paesi, gli elementi che fanno la differenza e che possono assicurare o meno il successo dei programmi di eliminazione o eradicazione sono di fatto l’impegno politico e le azioni dirette a migliorare le condizioni socio-economiche, l’accesso ai servizi sanitari, all’acqua potabile e ai servizi igienici.

Un’altra questione centrale affrontata nel congresso è stata quella delle migrazioni e del loro impatto a livello della salute della popolazione. Accanto all’aggiornamento sui flussi migratori e all’interessante sessione sulla gestione della tubercolosi nei pazienti stranieri, particolarmente rilevante è stato un intervento focalizzato sulle strette relazioni tra i processi migratori e la salute di gruppi di popolazione come donne e bambini. Si è messo in luce quanto l’aumento della migrazione femminile non ha coinciso, a livello europeo, con l’implementazione di politiche capaci di tenere in considerazione le differenze di genere e di favorire l’accesso ai servizi da parte di utenti appartenenti alle fasce di popolazione più vulnerabili. Partendo dall’analisi degli esiti in salute, che per tali gruppi di persone non sono migliorati, è stata richiamata l’attenzione sulla necessità di cambiare paradigma e muovere verso politiche sanitarie inclusive e in grado di farsi carico e proteggere la salute dell’individuo intesa come diritto umano, al di là dello status legale e socio-economico del singolo.

Al cambiamento climatico e al suo impatto sulla salute è stata dedicata solo una delle 111 sessioni del congresso; una delle più partecipate. Dopo una definizione generale del problema, attraverso la presentazione del rapporto “Managing the health effects of climate change[2]” prodotto nel 2009 grazie al lavoro congiunto del Lancet e dell’Istituto di Salute Globale del University College di Londra (UCL), il resto della sessione ha avuto la funzione di stimolo a sviluppare ricerche in questo campo, fornendo esempi di lavori compiuti con diverse metodologie: modelli matematici, ricerche quantitative o qualitative.

A conclusione della sessione è stato rivolto un forte invito ai ricercatori presenti ad impegnarsi in un importante, quanto urgente, lavoro di advocacy al fine di ottenere dai decisori politici l’emanazione di norme e leggi che vadano a contrastare il cambiamento climatico e i suoi effetti; attività da svolgere, secondo i relatori, senza attendere i risultati di ulteriori ricerche, data la gravità della situazione, così come dimostrata dagli studi ad oggi pubblicati.

Al tema della salute globale è stato dedicato molto spazio, sia durante il congresso che in incontri collaterali di diverse federazioni, associazioni e reti. Tuttavia, la definizione del termine e il suo significato peculiare – che lo distingue, per motivi diversi, dagli ambiti della medicina tropicale, della salute internazionale e della sanità pubblica – sono stati affrontati e discussi solo nella sessione dedicata all’insegnamento della salute globale. E’ stata questa l’occasione per dare un rapido sguardo alla situazione attuale in diversi contesti europei (Regno Unito, Germania, Italia, Svezia). Dove la definizione di salute globale comprende i temi di etica, determinanti di salute  e disuguaglianze in salute la propulsione verso la multidisciplinarietà e l’inserimento di queste importanti tematiche nei curricula universitari (di medicina, ma non solo) è sicuramente un tema forte e comune. Altro fattore  condiviso in tutte le diverse esperienze è stato l’elemento scatenante delle varie iniziative e il motore attuale nell’organizzazione delle attività: gli studenti; promotori di una volontà di cambiamento, forse perché più abituati a fare rete, più sensibili alle tematiche importanti e assolutamente disinteressati alle politiche di forza interne al mondo accademico.

Uno spazio trasversale è stato dedicato al tema dei vaccini. In questo settore ha fatto il suo ingresso la Decade of Vaccines Collaboration (DoV), iniziativa lanciata nel 2010 da Bill Gates durante il Forum Economico Mondiale di Davos, e in seguito discussa e approvata in forma di risoluzione durante la 64^a Assemblea Mondiale della Sanità del maggio scorso. Obiettivo di questa alleanza, che vede nel suo consiglio direttivo diversi attori che vanno dall’OMS all’UNICEF, dalla Bill&Melinda Gates Foundation all’African Leaders Malaria Alliance, è quello di aumentare il coordinamento nella comunità globale attraverso un processo di consultazione che dovrebbe portare alla creazione di un piano di azione mondiale per i vaccini entro il 2012[3].

Altro tema trasversale in cui la discussione sulla partecipazione pubblico-privata è stata ancora una volta chiamata in causa è stato quello dei finanziamenti per la salute internazionale e la cooperazione, a cui è stata dedicata anche una delle quattro sessioni plenarie.
Ad aprire la sessione l’affermazione che si sta attraversando un difficile momento, a livello sia economico che finanziario, e che allo stesso tempo resta prioritario mantenere invariati gli investimenti nel settore della salute globale, perché è stato stimato che una riduzione di tali fondi avrebbe come conseguenza la morte di milioni di persone. Dal dibattito è emerso come la soluzione a questa “mortale” mancanza di fondi possa essere una sempre maggiore partecipazione del settore privato e l’utilizzo di meccanismi innovativi basati sul mercato finanziario, come gli Exchange Traded Funds(a), usati dal Fondo Globale per la lotta contro l’AIDS, la tubercolosi e la malaria, o l’Advance Market Commitment(b), usato dall’Alleanza Globale per i Vaccini e l’Immunizzazione (GAVI).

Controcorrente le posizioni di un esponente del gruppo di esperti dell’OMS sul finanziamento della ricerca e sviluppo (Consultative expert working group on Research and Development Financing and Coordination) e di un uditore. Il primo ha richiamato l’attenzione sulla sostenibilità di tali meccanismi di finanziamento e sulla loro reale efficacia, mentre il secondo ha posto l’interrogativo sulla neutralità dei fondi provenienti dal settore privato e su quanto e come i finanziatori privati possano influenzare e definire l’agenda della salute globale, rispondendo a interessi che prescindono dai reali bisogni di salute. Le risposte purtroppo non sono andate oltre il riconoscimento del rischio della “deviazione” dei fondi verso patologie specifiche, invece che verso il settore salute inteso come un unico settore inscindibile, e del bisogno di organizzazioni indipendenti che effettivamente definiscano priorità e impegni nel campo della salute globale.

Al contrario, gli interrogativi sollevati appaiono sempre più rilevanti e meritevoli di attenzione. Lo stesso congresso non sarebbe probabilmente stato realizzato, e certamente non in questa scala, se non fosse stato per i numerosi e importanti sponsor privati, case farmaceutiche in testa (GlaxoSmithKline, Novartis, Sigma Tau, Sanofi tra le altre). Sponsor che avevano un posto di primo piano nell’ampio ingresso della sede congressuale, dove si svolgevano i rinfreschi e dove erano esposti i poster, nonché in numerose sessioni in cui comparivano come organizzatori, co-organizzatori o invitati. Inoltre, il congresso è stato supportato anche da istituzioni filantropiche come la Bill&Melinda Gates Foundation, e da partnership pubblico-privato come la Global Alliance for Improved Nutrition (che vede tra i membri compagnie del calibro di Unilever, CocaCola e Kraft). Tutte queste realtà hanno – a vario titolo – interessi diretti o indiretti negli ambiti sanitari in cui investono, se pure sulla carta a titolo “filantropico”.

In un momento in cui la governance della salute globale, dalle priorità di investimento alle strategie di intervento, è sempre più frammentata, e in cui il termine stesso “salute globale” sembra divenuto un passe partout in grado di garantire al proprio marchio una rinnovata credibilità sul piano internazionale, appare inevitabile porsi delle questioni di merito, chiedersi in altre parole chi e a quale titolo – oggi – definisce le priorità e gli obiettivi nel campo degli aiuti allo sviluppo e della salute internazionale. Quali sono gli interessi che sottendono gli investimenti in settori della medicina come quello dei vaccini o delle tecnologie sanitarie? In che modo il bene della comunità viene preservato e fatto valere rispetto a decisioni di ordine economico? Chi si fa garante del diritto alla salute in un momento storico in cui la stessa OMS sta attraversando un momento di crisi economica e sta progressivamente aprendo le porte a finanziamenti privati abdicando di fatto al ruolo politico con cui era stata fondata più di sessant’anni fa?

Domande che non trovano ancora il dovuto spazio di attenzione, discussione e confronto nel dibattito internazionale[4], e che purtroppo neppure questo congresso ha aiutato ad affrontare.

Chiara Di Girolamo e Chiara Bodini, Centro di Salute Internazionale, Università di Bologna

Marianna Bettinzoli, Dipartimento di Malattie Infettive e Medicina Tropicale, Università di Brescia

Riccardo Casadei, Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università di Perugia

Bibliografia

Il XXXV congresso dell’Associazione Italiana di Epidemiologia recentemente tenutosi a Torino è stato largamente dedicato a valutare le differenze geografiche nella salute in Italia.

Una storia di successi e un futuro con molte incognite

L’appuntamento dei 150 anni dall’unità d’Italia ha stimolato l’epidemiologia italiana a chiedersi quali risultati di salute abbia prodotto questa storia, se questi risultati siano stati equamente distribuiti su tutto il territorio, se la storia della salute sia stata di maggiore o minore successo rispetto alle altre dimensioni del benessere e quale merito abbiano avuto le politiche sanitarie in questa storia.

L’unità d’Italia ha ereditato un Paese che, nel quadro europeo, si collocava agli ultimi posti per arretratezza economica, disuguaglianza, povertà, analfabetismo, malnutrizione, bassa sopravvivenza e indifferenza alla protezione per la vulnerabilità. Oggi lo consegna alle nostre celebrazioni ai primi posti per sopravvivenza, nutrizione e protezione per il rischio della salute, ai posti intermedi per sviluppo economico, povertà  e istruzione, e in posizione non molto lusinghiera  per disuguaglianza e protezione dai rischi di povertà. La speranza di vita alla nascita è l’indicatore che più si è avvicinato sia al risultato massimo potenzialmente raggiungibile in questo periodo storico sia al maggior livello di integrazione e uguaglianza nel Paese.

È verosimile che a questo risultato  non siano estranei da un lato i progressi della medicina, soprattutto dal secondo dopoguerra in poi, che sono un fattore esogeno del benessere, e dall’altro il ruolo dell’assistenza sanitaria pubblica che si iscrive tra le trasformazioni della capacità di protezione dalla vulnerabilità che sono in maggiore progressione nel secondo dopoguerra. Purtroppo questo primato nei risultati di salute potrebbe essere minacciato negli ultimi vent’anni da una tendenza a una nuova divergenza Nord-Sud negli indicatori di salute, parallela all’aumento delle disuguaglianze di reddito e di istruzione, che potrebbe rendere più difficile il processo di decentramento sanitario previsto dal federalismo.

Epidemiologia&Prevenzione: una nuova monografia dedicata alle differenze geografiche nella salute in Italia

In effetti, il XXXV congresso dell’Associazione Italiana di Epidemiologia recentemente tenutosi a Torino è stato largamente dedicato a valutare le differenze geografiche nella salute in Italia. E in questa occasione la rivista Epidemiologia&Prevenzione ha scelto di  pubblicare un compendio di dati epidemiologici storici e attuali su queste differenze nella esposizione ai fattori di rischio per la salute (fumo, alcool, sedentarietà, rischi ambientali, rischi da lavoro…), nella mortalità e  nella malattia (cardiovascolare, tumori, salute mentale), e nell’uso dei servizi sanitari. Questo profilo è il punto di approdo di una storia di progressi nella salute che la monografia riassume sia in chiave storiografica sia con dati statistici che, per alcuni indicatori, risalgono al momento dell’unificazione del paese.  Quali priorità indicano all’agenda della sanità pubblica queste differenze?

La mortalità per generazione di nascita: una storia di formidabili convergenze e di nascenti divergenze

Biggeri e colleghi hanno rianalizzato i dati di mortalità secondo le generazioni di nascita a partire dalle generazioni del 1889, una tecnica di analisi che permette di attribuire alle storie di ogni generazione la responsabilità della propria aspettativa di vita.
I risultati confermano l’impressionante diminuzione del rischio di morire (che riguarda tutte le voci nosologiche eccetto i tumori) tra gli italiani e in tutte le regioni da una generazione di nascita a quella successiva in entrambi i generi, conseguenza del miglioramento delle condizioni di vita e delle cure sanitarie.
Il risultato inedito riguarda le variazioni nelle differenze tra le diverse regioni, soprattutto tra gli uomini. Infatti si può osservare da un lato una notevole convergenza nel rischio di morte tra le regioni del Nord a maggiore mortalità e quelle del Sud a minore mortalità,  un andamento che però nelle ultime generazioni di nascita non si interrompe portando ad invertire l’ordine delle differenze a sfavore del Mezzogiorno. E questo risultato si ripete in modo enfatizzato in molte importanti malattie che causano la morte, e lascia prevedere un allargamento delle disuguaglianze nel rischio di morte a sfavore del Sud nelle prossime generazioni. Questo potrebbe significare che si sta verificando nel Mezzogiorno un’epidemia nell’esposizione ai principali fattori di rischio per la salute e nell’inefficacia delle cure che possono prevenire la morte, un’epidemia  che sta incominciando a manifestare i suoi primi effetti nel rischio di morte delle più giovani generazioni.

Se questo fosse vero occorrerebbe correre ai ripari con adeguate risposte sia nelle politiche economiche e sociali sia in quelle di sanità pubblica. Prima però di allarmarsi occorre ancora provare ad escludere altre spiegazioni alternative di questo preoccupante fenomeno, in particolare i meccanismi che hanno selezionato sulla base della salute le generazioni che sono sopravvissute fino alla finestra di osservazione del rischio di mortalità per area geografica  (residenti tra 1969 e 2007).
In particolare sarà necessario valutare l’importanza delle migrazioni interne sulla distribuzione della salute; infatti se si considera che i flussi migratori da Sud a Nord nel secondo dopoguerra potevano essere tali per cui migravano soggetti più sani capaci di progetti di lavoro lasciando a casa quelli più malati, allora il crossover che si osserva nell’andamento delle differenze geografiche nel rischio di morte tra le generazioni potrebbe essere il risultato di questi processi di selezione. Il dettaglio dei risultati è disponibile nella versione on line della rivista E&P e aspetta che ognuno studi con attenzione il quadro della propria regione e delle differenze nei confronti del resto delle regioni, per accumulare spiegazioni utili a sciogliere questi dubbi interpretativi e permettere di prevedere il profilo futuro delle differenze del rischio di morte.

Se il buongiorno si vede dal mattino: un divario geografico Nord/Sud e un divario sociale nella frequenza di esposizione ai  fattori di rischio?

Il punto di approdo di 150 anni di storie di salute ci lascia un’Italia più uguale ed integrata ma nella quale incomincia a far capolino un nuovo divario geografico nei fattori di rischio per la salute.
La monografia di E&P propone una sintesi per schede sintetiche dei risultati del sistema di sorveglianza dei fattori di rischio per la prevenzione messo in piedi dall’Istituto Superiore di Sanità (Cnesps), offrendo  un quadro sinottico delle differenze geografiche e sociali nei principali fattori di rischio, fumo, alcool, sedentarietà, sovrappeso e obesità, qualità dell’aria, rifiuti, siti inquinati, rischi per la sicurezza da lavoro.

Con poche eccezioni (alcool, qualità dell’aria metropolitana e rischi da lavoro) il Mezzogiorno presenta regolarmente i valori più alti di frequenza di esposizione a questi fattori di rischio. Quasi sempre a queste differenze geografiche si affiancano valori più elevati di frequenza di esposizione tra i gruppi sociali più svantaggiati (per  istruzione e reddito). Queste differenze con la dovuta latenza potrebbero tradursi nel futuro in un divario importante per la salute.

Il servizio sanitario nazionale: uno o tanti? E tutti virtuosi?

Il congresso ha passato al setaccio anche le differenze geografiche a cui è approdato il Servizio Sanitario Nazionale, così come monitorate e studiate soprattutto dall’AGeNAS, l’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali.
Ad un livello macroscopico si osserva che in alcune aree del paese si usano di più i ricoveri, in altri l’assistenza primaria, in altri ancora l’assistenza specialistica e loro combinazioni varie. Questo significa che le culture degli utenti e le caratteristiche dell’offerta producono modelli di servizio sanitario differenziati nelle diverse aree del paese, senza che si possa attribuire un valore positivo o meno a queste differenze nel mix di livelli di assistenza. Questo fatto rende però il sistema un po’ refrattario alla cultura dei costi standard.

Quando però ci si spinge ad esaminare specifici livelli di assistenza, allora incomincia ad emergere un chiaro divario geografico a sfavore del Mezzogiorno, un divario fatto di esempi  di inadeguatezza di offerta come nel caso della diffusione dei programmi di screening dei tumori, o di inadeguatezza nell’offerta e nella qualità dell’assistenza ospedaliera  come nel caso della mobilità sanitaria e degli esiti di salute delle procedure chirurgiche, o dell’offerta nel campo della salute mentale.

Sulla strada del federalismo una delle domande più frequenti della politica è quella di indicare quali siano le regioni che hanno il servizio sanitario più virtuoso, allo scopo di ancorare ai loro indici le decisioni di programmazione (fabbisogno standard, costo standard, appropriatezza…).

In questi ultimi anni sono stati messi in campo diversi modelli di valutazione della performance dei sistemi  sanitari regionali, che mettevano capo a graduatorie non sempre comparabili tra loro. Il congresso di epidemiologia ha dedicato anche uno spazio metodologico a discutere dei problemi di stima della virtuosità delle regioni.

Non occorrono sofisticati sistemi di valutazione per mettere in evidenza i limiti di efficienza, appropriatezza ed efficacia dei servizi sanitari di alcune regioni del Mezzogiorno rispetto alla maggior parte delle altre del Nord. Viceversa le graduatorie tra i più virtuosi o tra i meno virtuosi cambiano molto  in funzione delle scelte di metodo che i diversi modelli di valutazione adottano nello scegliere gli indicatori, nell’interpretarli secondo una scala di virtuosità, nell’attribuirvi un peso differente e nel comporli in una misura o in una rappresentazione grafica sintetica.
Non esistono risposte semplici a domande complesse, se non che la politica e il valutatore devono essere consapevoli di quanto contino le loro scelte di valore e di come possano usare l’epidemiologia per simulare scenari e progettare target.

I tumori: ci sia ammala di più al nord, ci si muore di più al Sud

Alcune malattie descrivono bene il risultato finale di queste divergenze geografiche nei fattori di rischio, nella malattia, nelle cure e nella mortalità.

Il  nuovo rapporto sulle differenze geografiche nella sopravvivenza dei tumori dell’associazione dei registri tumore (AIRTUM) ha mostrato un quadro preoccupante delle differenze geografiche.
Ci si continua ad ammalare di più al Nord, dove c’è stata maggiore esposizione ai principali fattori di rischio  dal fumo, all’alcool, all’alimentazione squilibrata,  ai rischi da lavoro ed ambientali, alla storia riproduttiva; anche se la misura di questo svantaggio del Nord è meno evidente dei decenni passati, per una progressiva diffusione nel Mezzogiorno di alcuni di questi rischi negli ultimi decenni.
Ma la sopravvivenza per i tumori è peggiore nel Mezzogiorno, fatto che è associato ad una minore tempestività della diagnosi e a una minore qualità delle cure. La conseguenza è che anche la mortalità per tumori nelle regioni del Sud sta peggiorando rispetto a quelle del Nord. Iniziano dunque a comparire i primi indizi di un impatto sfavorevole sui risultati di salute delle differenze Nord/Sud nell’esposizione ai principali fattori di rischio e di protezione della salute

Cosa si può concludere?

150 anni di storie di salute: si tratta sicuramente di una storia di successo! Il progresso nelle condizioni di vita, la medicina  e l’assistenza sanitaria pubblica hanno fatto la differenza per tutti, portando il paese a unificarsi nella salute molto di più di quanto non sia accaduto ad altre dimensioni del benessere. È vero che non abbiamo a disposizione un contro-fattuale, ma rivedendo adesso da dove siamo partiti sarebbe potuto andare molto peggio!

È però anche vero che qualcuno si è avvantaggiato di questi benefici più in fretta, soprattutto nelle ultime decadi, e cioè le regioni del Centro Nord. È il risultato delle iniezioni di migranti sani da Sud a Nord nel periodo del boom economico? È il risultato di una maggiore capacità di avvantaggiarsi del benessere economico per promuovere salute nella società nell’ambiente e nei comportamenti? È il risultato di una maggiore capacità di progettazione e governo del sistema sanitario per la protezione dei più vulnerabili? Tutte queste spiegazioni sono giustificate e rimandano alla responsabilità di politiche di correzione delle differenze territoriali che sono particolarmente attuali in questa transizione federalista dei nostri sistemi pubblici.

La crisi, lo stato sociale, e le scelte della politica: come può la medicina (l’epidemiologia) aiutare gli amministratori a valutare quali scelte politiche realizzano più beneficio?

Queste sfide sono state rilanciate all’epidemiologia e alla sanità pubblica dall’Amministrazione Comunale che ha ospitato il congresso.

Lo stato sociale italiano è caratterizzato da una forte sproporzione di mezzi a favore dei trasferimenti economici (pensioni e simili, tutti amministrati dal centro) a discapito dei servizi alla persona (amministrati dal livello locale), con l’unica eccezione dell’universalismo dell’assistenza sanitaria.

La crisi economica  e la crisi del paese sottopongono lo stato sociale, a un ulteriore forte ridimensionamento, soprattutto nel campo dei servizi alla persona, già particolarmente poveri e selettivi nel nostro paese, in particolare a livello locale a dispetto della dichiarata priorità strategica di federalismo.

Queste circostanze impongono non solo razionalizzazione ma anche razionamento nell’offerta di servizi a livello locale, e spesso il decisore non ha strumenti per scegliere priorità. Una volta fatte le dovute economie di efficienza produttiva, quali livelli di tutela  possono essere sacrificati a favore di altri? La scelta ha bisogno di informazioni valide dall’impatto atteso da ogni livello di tutela.

Quanto benessere e quanta salute viene garantito da ogni livello di tutela? Disponendo di queste conoscenze il decisore potrebbe giustificare le sue scelte sulla base di una valutazione comparativa: si può razionare o ritardare un livello di assistenza  perché produce un beneficio marginale inferiore rispetto ad un altro livello di assistenza?
Inoltre, a parità di beneficio marginale atteso, il decisore potrebbe preferire di risparmiare un livello di assistenza rispetto ad un altro perché la sua distruzione è più equa. Per fare questa scelta il decisore dovrebbe disporre dunque anche di conoscenze adeguate su come si distribuiscono i benefici attesi per caratteristiche demografiche e sociali della popolazione (età, genere, reddito, istruzione, origine etnica…). Il quesito rivolto ai medici, agli statistici, agli epidemiologi, ai sociologi… è “Quanto siete pronti a dare alla politica queste conoscenze sui livelli di tutela assicurati dalle scelte della politica?” .

Con questo nuovo compito in agenda l’epidemiologia e la sanità pubblica italiana non dovrebbero annoiarsi nei prossimi anni.

Geppo Costa. Dipartimento Scienze Cliniche e biologiche, Università di Torino

Flowerchucker (© Banksy)

Angelo Stefanini

Considerazioni a margine di un convegno militante tenutosi recentemente ad Ankara.

Data la mole di letteratura ormai disponibile, non c’era bisogno di partecipare a un convegno internazionale – “Crisi del capitalismo e salute” – per avere conferme che il capitalismo fa male alla salute. Ciò che invece i partecipanti hanno vissuto in tre giorni di discussioni ad Ankara, Turchia, è stata l’energia intellettuale che scaturiva dalla percezione di far parte di una lotta comune di cui ciascuno portava la propria testimonianza[1]. Dai vari interventi è apparso chiaro il violento assalto che in questo momento storico sta subendo la sanità di tutti i paesi, stretta tra forze che tentano di trasformarla in una merce e tra quelle che premono per renderla (o mantenerla) un servizio totalmente pubblico.

È sotto gli occhi di tutti la devastazione sociale che sta provocando la crisi economica e politica dei paesi a cosiddetto capitalismo avanzato[2]. Come tutti sanno, il capitalismo è quel sistema economico in cui la ricchezza prodotta, chiamata capitale, e i mezzi per produrla, sono nelle mani di una minoranza di persone che può farne uso come proprietà privata.  Questo sistema si affida alle dinamiche del mercato cui è lasciato il compito sia di distribuire le risorse tra la popolazione sia di stabilire il livello dei salari e dei profitti delle diverse classi sociali.

Un risultato evidente del capitalismo è la produzione di ricchezza. L’altro fatto che l’accompagna è la creazione di disuguaglianza. Quest’ultima è vista come il naturale effetto della libera concorrenza a sua volta intesa come segno della lotta salutare che rinvigorisce l’intera comunità.  La filosofia che sottende questo tipo di organizzazione della società è la massimizzazione del profitto ottenuta attraverso un concetto di efficienza che trascende ogni considerazione etica. In questo senso vanno intese, per esempio, le cosiddette “curve d’indifferenza”[3] con cui gli economisti mostrano i vari gradienti di disuguaglianza tra gli uomini suggerendo – secondo la teoria utilitarista – come una maggiore uguaglianza conduca a una somma minore di soddisfazioni, perché la somma della tanta ‘felicità’ di pochi sarebbe superiore alla somma della poca ‘felicità’ di molti.  La capacità potenziale che avrebbe il capitalismo di risolvere i problemi dell’umanità’ attraverso la produzione di ricchezza non può, tuttavia, essere realizzata a causa della trappola rappresentata dal fatto che profitto e concorrenza vengono prima dei bisogni e dei diritti umani.

Di conseguenza è ovvio che libero mercato e uguaglianza non vanno d’accordo. L’umanità se ne sta tragicamente accorgendo soprattutto da quando, oltre trent’anni fa, venne risuscitato quello stesso sistema economico, detto liberismo, che era nato con la rivoluzione industriale e aveva imperato fino alla crisi del 1929. Di fronte a quel fallimento sociale ed economico una nuova idea si era fatta strada per organizzare l’economia della società umana: con il “new deal” americano e le politiche keynesiane lo stato era diventato il promotore di crescita e sviluppo economico, fino ad arrivare al boom che aveva fatto seguito alla seconda guerra mondiale. In quel periodo chiunque avesse osato proporre le ricette economiche neo-liberiste che oggi dettano legge avrebbe suscitato ilarità.

A partire dagli anni settanta, tuttavia, grazie al dispiegamento massiccio di istituzioni accademiche (come l’Università di Chicago), filantropiche (prima fra tutte la Rockefeller Foundation), finanziarie (Fondo Monetario Internazionale, Banca Mondiale), multinazionali etc., la dottrina neo-liberista, compendiata e propagandata nel cosiddetto Washington Consensus, entrava potentemente nell’immaginario collettivo come un’opzione ineludibile a cui non esiste alternativa. Qualsiasi altro esperimento di società (come quello della rivoluzione cubana o del Cile democratico di Salvador Allende) era represso con la forza, boicottato o cancellato dai principali mezzi d’informazione. Il crollo del sistema sovietico alla fine degli anni 80 fece il resto.

Per una strana ironia della sorte, tuttavia, fu proprio con l’avvento al potere dei due maggiori campioni del neo-liberismo, il presidente degli USA Ronald Reagan e il Primo Ministro britannico Margaret Thatcher, che coincise la comparsa sulla scena di un nuovo protagonista nella guerra delle idee: l’improvvisa e avanzante produzione di letteratura scientifica sulle disuguaglianze socio-economiche in salute. L’uscita nel 1980 del Black Report[4] rappresentò la scintilla di questa esplosione. Da questo momento un crescente corpo di conoscenze osava sfidare ciò che ormai era diventato opinione comune e dogma indiscutibile, che cioè il capitalismo moderno è il sistema migliore (o addirittura l’unico) per risolvere i problemi dell’uomo.  Emergevano così prove sempre più inoppugnabili di come la disuguaglianza, pilastro portante del neo-liberismo, sia deleteria per la nostra salute e ci accorci la vita.

Anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità, nonostante sempre più preda del potere finanziario dei paladini del neo-liberismo (FMI, Banca Mondiale, e Organizzazione Mondiale del Commercio) e succube della loro ideologia mercantilistica, non poteva non occuparsi di ciò che ormai era emerso come il principale fattore di rischio (o “determinante”, come veniva ribattezzato nel gergo ufficiale) per la salute dell’umanità: la disuguaglianza socio-economica. Nel 2003 usciva la seconda edizione di una pubblicazione divulgativa dal titolo “I Fatti Concreti”[5] (The Solid Facts) edito da due dei più attivi ricercatori nel settore, Michael Marmot e Richard Wilkinson. In essa il “gradiente sociale” (comodo eufemismo per rendere meglio accettabile in concetto di disuguaglianza tra le classi sociali) era indicato come il principale responsabile, la “causa delle cause” di malattia e morte prematura.

Il percorso dell’OMS in questa direzione continuava con l’istituzione nel 2005 della Commissione sui Determinanti Sociali della Salute che tre anni dopo produceva il Rapporto “Closing the Gap in a Generation”[6]. Il suo messaggio principale era:“Le disuguaglianze in salute sono causate da ineguale distribuzione di potere, reddito, beni e servizi, a livello globale e nazionale… Esse non sono un fenomeno naturale ma il risultato di una combinazione tossica di politiche sociali sbagliate e situazioni economiche ingiuste… C’è bisogno di un nuovo approccio allo sviluppo: la semplice crescita economica non basta se non c’è ridistribuzione delle ricchezze prodotte”.

Il concetto centrale che sottende le conclusioni del rapporto:

“L’ingiustizia sociale sta uccidendo le persone su vasta scala.”

Ciò che vediamo succedere sotto i nostri occhi allibiti è la messa in atto di politiche che, da una parte, massimizzano l’accumulo del profitto e la sua ridistribuzione nelle mani di pochi e, dall’altra, socializzano i rischi e i costi della crisi attraversata dal capitale. Gli effetti di queste politiche su cittadini e lavoratori sono instabilità economica, disoccupazione, povertà, disuguaglianza, distruzione dell’ambiente fisico e aumento delle malattie e morte precoce per le classi meno abbienti.

È la trasposizione moderna dell’Assassinio Sociale (Social Murder) descritto da Frederick Engels nell’Inghilterra della rivoluzione industriale:“Se un individuo arreca a un altro un danno fisico di tale gravità che la vittima muore, chiamiamo questo atto omicidio [preterintenzionale]: se l’autore sapeva in precedenza che il danno sarebbe stato mortale, la sua azione si chiama assassinio. Ma se la società pone centinaia di proletari in una situazione tale che debbano necessariamente cadere vittime di una morte prematura, innaturale, di una morte che é altrettanto violenta di quella dovuta ad una spada o a una pallottola; se toglie a migliaia di individui il necessario per l’esistenza, se li mette in condizioni nelle quali essi non possono vivere; se mediante la forza della legge li costringe a rimanere in tali condizioni finché non sopraggiunga la morte, che e’ la conseguenza inevitabile di tali condizioni; se sa, e sa anche troppo bene, che costoro in tale situazione devono soccombere, e tuttavia la lascia sussistere, questo é assassinio, esattamente come l’azione di un singolo, ma un assassinio mascherato e perfido, un assassinio contro il quale nessuno può difendersi, che non sembra tale, perché non si vede l’assassino, perché questo assassino sono tutti e nessuno, perché la morte della vittima appare come una morte naturale, e perché esso non è un peccato di opera, quanto un peccato di omissione. Ma è pur sempre un assassinio… ciò che i giornali operai inglesi a pieno diritto chiamano assassinio sociale .”

Sempre con Engels, ora come allora, è necessario dimostrare, e i dati che lo confermano sono ormai inconfutabili, che:  “la società sa quanto questa situazione sia dannosa per la salute e per la vita degli operai e che tuttavia non fa nulla per migliorare questa situazione. Per dimostrare che essa conosce le conseguenze del suo sistema, e che quindi il suo modo d’agire non e’ solo omicidio [preterintenzionale], ma assassinio, mi basterà citare documenti ufficiali, rapporti del parlamento e del governo che attestino il fatto dell’omicidio.”[7]

Questi “documenti ufficiali” sono a nostra disposizione sotto forma di un ormai imponente corpo di letteratura scientifica che racconta chiaramente la realtà dell’assassinio sociale di cui l’attuale moribondo sistema socio-economico si è reso responsabile. Mantenerlo in vita nella sua forma attuale sarebbe tragico.

Angelo Stefanini, Centro Salute Internazionale, Università di Bologna

Bibliografia

1. XVIth Conference of IAHPE, 29 September – 2 October 2011, Ankara Turkey  International Association of Health Policy. Visitato l’11-10-2011
2. Maciocco G. Crisi economica, sistemi sanitari e salute. Il caso Grecia. Saluteinternazionale.info 27.10.2011
3. Venuti F. Le curve di indifferenza .
4. Inequalities in Health. The Black Report 1980. Visitato l’11-10-2011
5. Marmot M, Wilkinson R. Social determinants of Health: the solid facts [PDF: 480 Kb]. 2^nd edition. Geneva: WHO, 2003. Visitato l’11-10-2011
6. Commission on Social Determinants of Health – final report. Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Visitato l’11-10-2011
7. Engels F. La situazione della classe operaia in Inghilterra. Lotta Comunista, 2011, pagg. 163-4.

La tensione tra due opposte tendenze – una moderata, l’altra radicale – ha animato tutta l’organizzazione dell’evento e si è riflessa in due documenti finali alternativi.

Si è svolta a Rio de Janeiro, dal 19 al 21 ottobre, la prima Conferenza Mondiale sui Determinanti Sociali di Salute, promossa congiuntamente dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e dal Governo Brasiliano.
Riflettendo le tensioni relative al tema dei determinati sociali di salute, l’evento – previsto dal 2009 in base alla risoluzione 62.14 dell’Assemblea Mondiale della Sanità[1] – non era  stato organizzato, finché il Brasile non ha richiamato l’Assemblea ai propri impegni e supportato la Conferenza con un considerevole stanziamento economico. L’idea del Governo Brasiliano, esplicitamente dichiarata, era quella di realizzare un vertice di importanza analoga alla Conferenza di Alma Ata del 1978: che rappresentasse, dunque, una presa di posizione altamente politica e un impegno concreto dei governi a dare corso alle raccomandazioni contenute nel rapporto conclusivo della Commissione sui Determinanti Sociali di Salute, “Closing the gap in a generation”.
Tra queste, affrontare l’iniqua distribuzione di denaro, potere e risorse, causa ultima e strutturale delle attuali, crescenti disuguaglianze in salute.

Questo impianto, come era prevedibile, ha suscitato la ferma reazione di altri governi e di forze interne all’OMS, intenzionate a neutralizzare la vis politica del progetto, depoliticizzandolo e tecnicizzandolo, rimuovendo inoltre la dimensione strutturale dei determinanti sociali per affrontarne più riduttivamente il ruolo in quanto meri fattori di rischio di malattia. Questa tensione tra due opposte tendenze ha animato tutta l’organizzazione dell’evento, ma fin dalla lettura del “discussion paper” preparatorio è apparso chiaro che, per lo meno a livello istituzionale, la seconda aveva decisamente preso il sopravvento.

La Conferenza, in ogni caso, ha avuto un che di “grandioso”, complice l’entusiasmo e lo scenario carioca che trasforma tutto – o quasi – in un’esperienza appassionante. Con un’accoglienza calorosa, una perfetta organizzazione e un clima informale quanto basta, i brasiliani si sono mostrati decisamente all’altezza di quello che – con oltre 1000 partecipanti – è stato tra i maggiori incontri dell’OMS al di fuori di Ginevra dopo la Conferenza di Alma Ata. Rappresentanti di 125 Paesi, tra cui oltre 60 Ministri della Salute, hanno discusso per tre giorni insieme a rappresentanti dell’OMS, delle principali agenzie delle Nazioni Unite e ad una nutrita schiera di invitati appartenenti alla società civile (principalmente organizzazioni non governative e accademia).

Il discorso di apertura di Margaret Chan ha sorpreso anche i più critici, tanto si è sbilanciato a favore di politiche di equità sociale come fattore centrale nella promozione della salute, riconoscendo al contempo il ruolo chiave della società civile e – in molti casi – la debolezza dei governi. La Direttrice Generale ha anche presentato un’analisi piuttosto impietosa dei processi di globalizzazione, che – mancando la promessa di portare benefici a tutti (“la marea che solleva tutte le barche”) – hanno di fatto fallito nel ridistribuire le risorse portando ad una situazione di disuguaglianza senza precedenti nella storia, alla base dell’insicurezza, economica e sociale, del mondo in cui viviamo. Infine, in riferimento soprattutto alle malattie non trasmissibili e al doppio carico che esse comportano per la società (in termini di spesa sanitaria e di incremento del numero di poveri), Margaret Chan ha chiamato in causa direttamente le multinazionali produttrici di tabacco, alcol, cibo e bevande. Dichiarando che l’unica strategia sostenibile è la prevenzione, non solo nel settore sanitario, ha affermato che l’attuale pandemia di sovrappeso e obesità non è attribuibile a un fallimento della volontà degli individui, bensì al fallimento della volontà politica ai più alti livelli. Il discorso è culminato con un forte appello ai governi: pur riconoscendo  che le multinazionali e i meccanismi di mercato esercitano pressioni talvolta irresistibili[2], soprattutto per i Paesi più piccoli, la Chan ha provocatoriamente chiesto se e quando i governi metteranno la salute delle persona prima di quella delle multinazionali.

La seconda giornata di lavori prevedeva cinque sessioni tematiche in parallelo, relative ai seguenti assi tematici:

1. governance per l’azione sui determinanti sociali di salute
2. partecipazione comunitaria
3. ruolo dei sistemi sanitari nel contrastare le disuguaglianze
4. azione globale sui determinanti sociali di salute
5. monitoraggio e ricerca

In ogni sessione, dopo una relazione introduttiva in genere affidata a personalità di rilievo (come Ron Labonté e Ilona Kickbusch), gli interventi di ministri, sottosegretari, membri di agenzie delle Nazioni Unite, rappresentanti dell’accademia e della società civile si alternavano seguendo le domande di un moderatore. Per quanto l’organizzazione non “tradizionale” favorisse una certa vivacità di interazione, lo spazio lasciato al dibattito e alle domande dal pubblico (inevitabilmente più dirette e provocatorie di quelle del moderatore, soprattutto se rivolte a personalità governative) è stato quasi sempre scarso. Altra nota organizzativa non del tutto condivisibile è stato il fatto di volere, sempre nella seconda giornata, una sessione ministeriale integralmente in parallelo, in cui si sono alternate le dichiarazioni più politiche di ministri e capi di stato. La separazione marcata rispetto al resto delle sessioni tematiche è difficile da giustificare, in una conferenza che – forse per la prima volta – garantiva in seno all’OMS un’ampia rappresentanza di società civile (in generale competente e ben informata). Più di un commento “di corridoio” indicava questa come una scelta voluta, per non creare troppi imbarazzi e forse anche per impedire che la Conferenza assolvesse al ruolo che molti speravano, ovvero di tavola di incontro per la costruzione di qualcosa di nuovo, di alleanze trasversali, di un progetto politico forte.

È impossibile riportare qui tutti gli interventi significativi che si sono alternati nelle diverse sessioni, tuttavia tra i più interessanti sono da menzionare quelli dei ministri di Paesi – in primo luogo lo stesso Brasile – che negli ultimi anni hanno portato avanti riforme significative nel settore sociale e sanitario, capaci di promuovere l’uscita dalla povertà di milioni di persone e di garantire una copertura universale della popolazione con programmi di primary health care. Di tutt’altro genere di riforme hanno parlato invece il ministro greco e il rappresentante del ministero britannico, entrambi impegnati – sebbene in contesti e con modalità diverse – in manovre di contenimento della spesa criticate e talora violentemente osteggiate dall’opinione pubblica e dai professionisti sanitari[3].

Nel complesso la seconda giornata è stata ricca di interventi e spunti di spessore, ma al tempo stesso disomogenea e frammentata, non orientata alla costruzione di un discorso organico né tanto meno di una piattaforma per l’azione. In questo ha giocato senz’altro anche il poco tempo a disposizione. Ancora più significativo, però, il fatto che il gruppo ristretto di persone incaricate di lavorare alla dichiarazione finale della Conferenza fosse nel frattempo impegnato nelle negoziazioni a porte chiuse, impossibilitato quindi a raccogliere gli spunti provenienti dalla discussione. Si è configurata così una struttura tripartita: da un lato le analisi e le esperienze più rilevanti, condivise nelle sessioni parallele tra esperti governativi, accademici e società civile; dall’altro la sessione ministeriale con le dichiarazioni politiche di intenti, piuttosto retoriche, vuote e senza discussione; infine, il gruppo incaricato di stilare la dichiarazione finale, che ha lavorato senza contatto con tutto ciò che veniva prodotto e discusso nelle sessioni circostanti. Sempre nei corridoi, qualche “vecchio” che ricordava Alma Ata raccontava che – allora – le negoziazioni erano iniziate molto tempo prima, in modo che si potesse raggiungere un consenso al tempo stesso pieno e significativo.

La terza e ultima giornata di lavori doveva rappresentare il culmine dell’evento, in cui i moderatori di ciascuna sessione parallela avrebbero dovuto riportare gli elementi essenziali discussi il giorno prima per una ricapitolazione complessiva che rappresentasse un terreno comune su cui costruire l’impegno futuro. Tuttavia, per mancanza di tempo, tale sessione è stata cancellata, e le ultime preziose ore hanno assunto più che altro l’aspetto di una (auto)celebrazione collettiva. Non sono però mancati i momenti intensi e da ricordare. Tra questi, l’intervento di David Sanders, emeritus professor alla Western Cape University di Cape Town nonché membro storico del People’s Health Movement, rete globale per la promozione e la difesa del diritto alla salute. Invitato a prendere parte alla tavola rotonda finale, il Prof. Sanders ha esposto senza mezzi termini l’indignazione – sua e della parte di società civile che rappresentava – per la mancata esplicita denuncia, nella Dichiarazione Politica di Rio redatta a conclusione della Conferenza, delle forze e dei poteri che sono largamente responsabili delle esistenti disuguaglianze in salute, in particolare il sistema capitalista di mercato e le grandi compagnie transnazionali. Portando come esempio il caso della nutrizione, ha esposto in modo lucido e incontestabile i meccanismi di sfruttamento che sono alla base dell’insicurezza alimentare che affligge gran parte dei Paesi poveri, meccanismi che garantiscono profitti da un lato e dall’altro generano malattia. Nell’imbarazzo del moderatore e di molti rappresentanti governativi, le parole del Prof. Sanders hanno infiammato una parte consistente della platea, che si è alzata in un prolungato applauso di sostegno a tali idee (riportate in una dichiarazione alternativa [PDF: 773 Kb] redatta dal People’s Health Movement in collaborazione con numerose associazioni della società civile e movimenti sociali). Per un momento, è stato chiaro a tutti i presenti che aveva preso corpo e visibilità una linea di pensiero diversa da quella conciliatoria e molto moderata incorporata nella dichiarazione ufficiale. Il fatto è stato così significativo che il ministro della salute brasiliano, Alexandre Padilha, in chiusura dell’evento ha citato sia la dichiarazione ufficiale sia quella alternativa, ponendole entrambe sullo stesso piano come risultati storici della Conferenza.

Alla dichiarazione citata da Sanders si sono aggiunte due altre importanti prese di posizione: una da parte di ALAMES, Rete Latino Americana di Medicina Sociale, e l’altra da parte dell’IFMSA, Federazione Internazionale delle Associazioni di Studenti di Medicina. Complessivamente, le tre posizioni si allineano nel supportare comunque il processo che ha portato alla Conferenza, a partire dall’apprezzamento per il lavoro della Commissione sui Determinanti Sociali di Salute e dalla condivisione delle raccomandazioni allora formulate. Le critiche, anch’esse molto vicine tra i tre gruppi, si concentrano su due aspetti fondamentali:

1. nella Dichiarazione Politica di Rio manca una chiara denuncia dei danni causati dalle politiche neoliberiste, di fronte all’immutata egemonia del sistema di capitalismo finanziario e al potere ancora largamente incontrollato delle multinazionali
2. la Dichiarazione non giunge a identificare e nominare esplicitamente quali attori e processi sono responsabili delle cause delle attuali disuguaglianze in salute all’interno e tra i Paesi, né quali politiche devono essere modificate e realizzate per affrontarle.

Infine, non mancano le proposte concrete, tra cui l’applicazione di sistemi di tassazione progressiva volti a una ridistribuzione delle risorse, l’introduzione di tasse sulle speculazioni finanziarie, il rafforzamento dei sistemi sanitari all’interno di politiche pubbliche intersettoriali capaci di affrontare, con copertura universale, i determinanti sociali di salute.

Nonostante dunque la Conferenza, per lo meno nella sua corrente ufficiale, non abbia forse marcato il passo storico che molti auspicavano, segnando una svolta come fu a suo tempo per Alma Ata, essa ha fornito una preziosa occasione per molte persone – a vario titolo attive nella società civile, nell’accademia e nei settori governativi – per riflettere e ragionare insieme, scambiare esperienze, e formulare proposte. Il rischio ora è che la Dichiarazione Politica di Rio, già poco soddisfacente nei contenuti, passi rapidamente tra le cose da archiviare e non abbia alcuna influenza sulle politiche pubbliche[4].Sta però anche a noi, come professionisti della salute e società civile, rafforzati dall’aver partecipato a questo processo e con una piattaforma comune da cui partire espressa nella dichiarazione alternativa, esercitare il nostro ruolo di advocacy e pressione per un progressivo, radicale e necessario cambiamento, a livello tanto nazionale che globale.

Chiara Bodini, Ilaria Camplone, Brigida Marta, Ardigò Martino e Angelo Stefanini, Centro Salute Internazionale, Alma Mater Università di Bologna

Risorse

1. The Rio Political Declaration on Social Determinants of Health (21st October 2011)
2. Protecting the Right to Health through action on the Social Determinants of Health
   A Declaration by Public Interest Civil Society Organisations and Social Movements
   Rio de Janeiro, Brazil (18th October 2011). Dichiarazione alternativa [PDF: 773 Kb]

Bibliografia

1. World Health Assembly 62.14: Reducing health inequities through action on the social determinants of health. Geneva 2009
2. Recenti episodi più volte citati durante la Conferenza sono state le azioni di alcune compagnie produttrici di bevande nei confronti del governo francese, “colpevole” di aver proposto una “fat tax” sulle bevande zuccherate.
3. Per una recentissima analisi degli effetti della crisi economica sulla salute e sull’assistenza sanitaria in Grecia si veda l’articolo “Health effects of the financial crisis: omens of a Greek tragedy”, di A. Kentikelenis et al., pubblicato sul Lancet. Vedi anche il post Crisi economica, sistemi sanitari e salute. Il caso Grecia
4. La Dichiarazione, inoltre, non ha nessun valore applicativo in sé, e per essere ufficialmente ratificata dagli stati membri dovrà essere messa ai voti durante la prossima Assemblea Mondiale della Sanità (Ginevra, Maggio 2012).

Rassegna stampa

1. Articolo di Geoffrey Cannon sul ruolo del People’s Health Movement sul sito della World Public Health Nutrition Association (WPHNA)
2. Articolo di Claudio Schuftan sul sito della WPHNA
3. Blog di Fran Baum sul BMJ
4. Articolo di Sarah Boseley sul Guardian
5. Post di Ted Schreker su Healthy Policies
6. Video dell’intervento di David Sanders nella tavola rotonda del 21.10.11
7. Una selezione dei video più interessanti con gli interventi di Nancy Krieger e Jaime Breilh in una delle sessioni più interessanti della Conferenza, quella su “Raising Accountability for Equity Impacts of Policy”:
   • Nancy Krieger sulla responsabilità della social epidemiology
   • Jaime Breilh su  “social determination” VS “social determinants”
   • Nancy Krieger  seguita da Jaime Breilh sul ruolo della ricerca

L’ascetismo si configura oggi come un fenomeno di massa, in grado di giocare probabilmente un ruolo come determinante intermedio dello stato di salute al pari di altri stili di vita. 

In greco antico ascesi (askesis) significa esercizio, allenamento. Nel periodo classico, l’idea di allenamento, di addestramento pratico, di ginnastica, è stata centrale per l’acquisizione della virtù, piuttosto che la conoscenza teorica. Al punto che l’Accademia, fondata da Platone ad Atene nel 387 A.C., era collocata accanto a una palestra (il gymnasion) che fu presto inglobata nell’attività didattica.

Per gli Antichi l’ascesi è stata un mezzo per giungere alla costruzione di un rapporto pieno, compiuto e autosufficiente tra sé e se stessi[1]. L’ascesi non comporta elementi di rinuncia (anche se sono presenti elementi di austerità), quanto di acquisizione: protegge il sé, equipaggia, dà in dotazione, prepara l’individuo a un avvenire di eventi imprevisti che potrebbero (potranno) verificarsi. Secondo Foucault, l’ascesi rappresenta l’insieme dei procedimenti capaci di formare e riattivare, laddove se ne presenti la necessità in caso di malattia o di sventura, quell’equipaggiamento di “discorsi veri” da tenere sempre a portata di mano, che diventano il modo d’essere del soggetto. Gli stoici sottolineano la formazione atletica del saggio: “L’arte di vivere assomiglia più alla lotta che non alla danza, perché è necessario stare sempre in guardia, e ben saldi in equilibrio, contro i colpi che possono abbattersi su di noi all’improvviso” scriveva Marco Aurelio nei Pensieri. L’ascesi rappresenta un modo essenziale della cura del sé, degli esercizi spirituali cui i pensatori greci e latini del I-II secolo D.C. hanno dedicato tanta salvifica importanza[2].

Nel Medio Evo cristiano l’ascesi acquista il significato di elevazione spirituale e di tensione verticale verso l’alto: una fune tesa tra il sé e la perfezione di Dio. Si assimila all’anacoretismo (eremitaggio, distacco dal mondo esterno), anche se continua a richiedere prove di resistenza fisica ai suoi praticanti: dal digiuno di Sant’Antonio del Deserto, all’acrobatismo di San Simeone che visse per quasi quarant’anni non lontano da Aleppo su una piccola piattaforma issata su colonna (lo stilita).

È dal XIX secolo che si assiste all’inizio di una trasformazione radicale del fenomeno dell’ascesi[3], che oggi sollecita una nuova concettualizzazione e interpella la sanità pubblica: la de-spiritualizzazione delle pratiche ascetiche, il ricongiungersi con il somatismo (sport, fitness, dietologia), l’esplosione della mistica informale e una diffusione senza precedenti di pratiche involontarie o non consapevoli (meditazione trascendentale, soggiorni in monasteri, cammini e itinerari religiosi, alpinismo).

Spetta a Nietzsche e a Kafka l’intuizione che l’esistenza come tale è una prestazione acrobatica e l’aver destato l’attenzione verso “uno dei fatti più diffusi e duraturi che vi siano”: verso la comunità di acrobati e funamboli che popola la società di oggi. Non a caso il prologo del Così parlò Zarathustra si apre con l’episodio del funambolo che si schianta al suolo cadendo dalla fune.

Perché la diffusione di condotte basate sull’esercizio, definibili come pratiche ascetiche o “antropotecniche” (tecniche di esistenza e pratiche per il sé)[3], nella società contemporanea? È forse la necessità di una ritmica di vita, incentrata sull’esercizio e sulle regole, che dà forma all’impulso biologico profondo di disciplina, reso più impellente dalla crisi delle certezze e dei riferimenti ideologici che attraversa il mondo d’oggi? È come se la crisi delle meta-narrazioni, le grandi “messe in scena” della Modernità di cui parlano i filosofi postmoderni[3,4], avesse lasciato il campo a narrazioni minime, a regole ripetitive intorno alle quale ancorare la ricerca di senso.

Che impatto assumono tali forme di ascesi, più o meno consapevoli, sulla salute di chi le pratica e più in generale che rilevanza rivestono per la sanità pubblica? Si tratta di un vasto orizzonte di ricerca che trova ancora molte pagine vuote: esplorando internet e le banche dati della letteratura biomedica si può capire che il binomio ascesi e salute ha suscitato finora scarso interesse.

Solo di recente è stata posta particolare enfasi sugli effetti benefici dell’esercizio fisico e dello sport come stile di vita, quasi un’attitudine morale, favorente una buona salute. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha pubblicato nel 2010 un documento di “Global recommendations on physical activity for health” basato sulle evidenze disponibili e volto a promuovere l’attività fisica come dimensione di massa[6]. E il Governo federale statunitense ha emanato delle linee guide sull’argomento destinate all’intera popolazione americana in cui per la prima volta il concetto di esercizio si collega in modo esplicito a quello di felicità: “Be Active, Healthy, and Happy!”[7]. L’esercizio, l’allenamento come pratica essenziale di vita salubre e serena. Prolificano intanto anche i programmi sportivi per la salute mentale e per le persone con disabilità intellettiva[8].

Nel campo delle disabilità, in effetti, l’esercizio e l’allenamento sono da tempo considerate quali presidi essenziali nella riabilitazione, per ridurre l’impatto dell’handicap sulla funzione; ma oggi se ne sottolinea la dimensione del riscatto morale e “acrobatico” rispetto alla menomazione[3], a partire dall’esempio del violinista prussiano privo di braccia Carl Herman Unthan[9] e da quello dell’atleta sudafricano Pistorious che parteciperà alle prossime Olimpiadi con protesi meccaniche agli arti inferiori.

Oltre all’esercizio sportivo e alle diverse forme di attenzione al corpo, la rilevanza per la salute delle pratiche ascetiche inconsapevoli non è stata ancora valutata, in quanto l’ascesi pur meritando attenzione per il potenziale impatto sulla salute degli individui e delle comunità non è ancora concettualizzata in tutte le sue molteplici espressioni. Eppure l’ascetismo si configura oggi come un fenomeno di massa, in grado di giocare probabilmente un ruolo come determinante intermedio dello stato di salute al pari di altri stili di vita. 

Va ricordato a questo proposito come gli esercizi spirituali e le pratiche di saggezza si connotano non solo per la loro tensione verticale alla ricerca della ricollocazione del sé all’interno del mondo e della natura, come ammoniva Seneca nella Epistola LXVI a Lucilio, ma anche per i riflessi sulla dimensione orizzontale della polis, delle pratiche sociali e della comunità umana. Le capacità di relazioni e di reciprocità si esprimono nel capitale sociale e nella connettività (social connectedness) già annoverati tra i fattori capaci di influenzare positivamente la salute.

Enrico Materia e Giovanni Baglio. Agenzia Sanità Pubblica Lazio

Bibliografia

1. Foucault M. L’ermeneutica del soggetto. Corso al Collège de France (1981-1982). Milano: Feltrinelli, 2003.
2. Hadot P. Esercizi spirituali e filosofia antica. Torino: Giulio Einaudi Editore, 1988
3. Sloterdijk P. Devi cambiare la tua vita. Milano: Raffaello Cortina Editore, 2010.
4. Lyotard JF. La condizione postmoderna. Milano: Feltrinelli, 1981.
5. Vattimo G. La fine della modernità. Milano: Garzanti, 1991.
6. World Health Organisation. Global recommendations on physical activity for health. Geneva: WHO, 2010.
7. U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans.
8. Special Olympics Italia
   
9. Carl Herman Unthan. Wikipedia

Povertà, marginalità e stress dei genitori portano ad aumento di trascuratezza e violenza domestica, e di conseguenza di stress e sofferenza per i bambini con possibili effetti a lungo termine.

Le crisi economiche(a) (il plurale è d’obbligo per sottolineare contesti e soggetti molto diversi) hanno com’è ovvio un impatto sulla salute. Il modello più noto e recente è quello del picco di mortalità, in particolare tra adulti maschi, verificatosi nei paesi ex-URSS nell’immediato seguito del crollo del regime. In quella occasione, le conseguenze sulla salute infantile sono state molto più sfumate. La seconda ovvietà quindi è che le conseguenze sono diverse in gruppi di popolazione diversi (per età, reddito, e molti altri fattori, da annoverarsi per lo più tra i determinanti sociali della salute).

Nel caso dei bambini, l’impatto sulla salute dipende essenzialmente da due fattori (oltre che naturalmente dalla gravità e durata della crisi): a) la situazione economica complessiva del paese: reddito basso, medio-basso, medio-alto, alto; e b) la proporzione di bambini che soffrono degli effetti della crisi, il che dipende dalla distribuzione del reddito disponibile, prima e dopo eventuali safety nets (politiche di protezione sociale). Il primo fattore determina soprattutto la qualità degli effetti, il secondo (che è più importante per i paesi a reddito medio e medio alto, in quanto per i paesi più poveri comunque gran parte dei bambini sono colpiti) le sue dimensioni quantitative.

Molto schematicamente, si può affermare che tanto più è basso il reddito di un paese tanto più gli effetti della crisi sono mediati soprattutto dalle carenze nutrizionali. Per fare un esempio, una crisi economica in un paese dove buona parte della popolazione si trova già in condizioni di povertà assoluta, o rischia di caderci, si traduce rapidamente in una diminuzione della spesa alimentare, che diventa drammatica quando questa costituisce parte principale della spesa complessiva) e quindi in uno scadimento dello stato nutrizionale dei bambini, come dimostrato in molti paesi dell’Africa ma anche dell’America Latina in passato[1,2]. Quanto più alto è il reddito, tanto più gli effetti si fanno sentire soprattutto sul piano psico-sociale[7,8], anche se evidentemente ciò non esclude che una parte della popolazione infantile si trovi a rischio nutrizionale, come ad esempio è accaduto avvenuto in Argentina durante la grande crisi di qualche anno fa

In ogni caso, ambedue gli effetti sono sempre presenti, quello che varia è la loro relativa importanza e l’entità dell’impatto.

Quanto alle politiche protettive, hanno effetto soprattutto sulle carenze nutrizionali, con programmi di supplementazione nutrizionale o cash transfers, mentre esistono poche evidenze (perché vi sono pochi studi e perché è difficile dimostrarle) dei suoi effetti sugli esiti avversi di natura psico-sociale[8-11].

Questo per quanto riguarda gli effetti diretti. Esistono anche effetti indiretti, mediati dalle restrizioni di budget che colpiscono servizi alla popolazione, in primo luogo quelli sanitari e quelli educativi. Altri effetti possono essere mediati dalla dinamica dei prezzi dei generi di prima necessità (che possono peraltro aumentare, e di molto, anche in tempi di “non crisi”).

La Tabella 1 che segue riassume i principali meccanismi in gioco.

Tabella 1. Impatto delle crisi economiche sullo stato di salute dei bambini. Determinanti ed effetti principali.

La situazione in Italia

Gli effetti più immediati, marcati e percepibili, se ci riferiamo al contesto italiano, sono da prevedersi nella sfera psico-sociale e culturale più che a quella sanitaria. Per fare un esempio, le conseguenze di una disoccupazione al 16%, quale quella riportata attualmente in Italia per i giovani fino ai 35 anni, si fanno e si faranno sentire sul piano riproduttivo (è da prevedersi una contrazione della fertilità)(b) anche, se non soprattutto, sul piano sociale: povertà, marginalità e stress dei genitori portano ad aumento di trascuratezza e violenza domestica, come dimostrato in più studi condotti in vari paesi[5-7] e di conseguenza di stress e sofferenza per i bambini con possibili effetti a lungo termine. Le tensioni saranno probabilmente maggiori in alcune comunità metropolitane povere o a prevalenza di immigrazione recente ed irregolare, che sono quelle che risente più immediatamente dalla contrazione del mercato del lavoro.
Se a questo si aggiunge il ridimensionamento, che si annuncia sostanziale dopo i tagli ai trasferimenti agli Enti locali, dei servizi di supporto all’infanzia, dagli asili nido ai supporti per le famiglie in difficoltà, il quadro diventa molto serio. Calerà la proporzione, già bassa in Italia, della frequenza ai nidi, alle scuole dell’infanzia, le cui rette anche se alleggerite da sussidi peraltro sempre più ridotti, diventeranno troppo elevate per molti nuclei familiari. Più bambini a casa con i parenti, o sulla strada, o davanti alla TV, quindi. Da attendersi anche un aumento del lavoro minorile, soprattutto sottoforma di aiuto ad imprese a conduzione familiare, quindi poco controllabili.
È fin troppo facile prevedere che sia destinato ad aumentare il numero e la proporzione di bambini che vivono in condizioni di povertà, già alto in Italia, soprattutto al Sud, dove raggiunge il 25% (e poco o pochissimo corretto dall’intervento pubblico[13] (Figura 1).

Figura 1. Proporzione di bambini in stato di povertà relativa* prima e dopo i trasferimenti operati dall’intervento pubblico[8].

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*appartenenza a nuclei familiari con reddito inferiore al 60% del reddito medio del paese. Trattandosi di definizione relativa, non possono essere fatti confronti tra paesi, che invece sono legittimi riguardo all’entità dei trasferimenti e quindi della riduzione operata sulle percentuali di bambini in stato di povertà relativa.

Qualche indicazione operativa

Come si è detto all’inizio, l’impatto delle crisi economiche dipende anche dalle politiche protettive adottate, che tipicamente in tempi di crisi tendono ad essere contratte invece che estese o meglio focalizzate. A titolo di indirizzo, si riporta una lista di scelte politiche ed operative che si possono chiedere di fare alle amministrazioni locali, aiutare a far fare o anche fare in prima persona è fornita in Tabella 2 [PDF: 80 Kb]

Investire nelle nuove generazioni è la scelta di fondo di ogni lungimirante politica economica. In Italia, che già parte da una situazione di povertà infantile tra le più pesanti in Europa, ci si trova di fronte ad un disinvestimento di fatto nei più piccoli e da consistenti rischi di aggravamento della situazione per i più deboli tra questi, che va contrastato in ogni modo, soprattutto da parte di chi ha gli strumenti per capire e qualche strumento per intervenire.

Giorgio Tamburlini, Centro per la salute del bambino-onlus, Trieste

Bibliografia

1. Paxon C Schady N. Child Health and the 1988-92 economic crisis in Peru. World Bank policy Research Working Paper, April 2004
2. Harper C Jones N McKay A Espey G. Children in times of economic crisis: past lessons, future policies. Overases Development Institute, 2009.
3. Unicef Innocenti Research Centre. UNICEF Child poverty in perspective: an overview of child well-being in rich countries. UNICEF, Florence, 2007.
4. EuroChild. Impact of economic and financial crisis on children and young people, 2009
5. Unicef. Report on review and analysis of poverty and child poverty. UNICEF, Ankara, 2009.
6. WHO: Impact of economic crisis on mental health. WHO European Office, Copenhagen, 2007.
7. Lager ACJ, Bremberg SG. Association between labour market trends and trends in young people’s mental health in ten European countries 1983-2005. BMC Public Health 2009; 9:325.
8. Spencer N. Poverty and child health in the European Region. Poverty and social exclusion in the European Region: Health systems respond. WHO/EURO, Copenhagen, 2010.
9. Bolte G, Tamburlini G, Kohlhuber M. Environmental inequalities among children in Europe: evaluation of scientific evidence and policy implications. Eur J Public Health 2010;20:14-20.
10. Figari F, Paulus A, Sutherland H. Research note: supporting families with children through taxes and benefits. European Commission, Brussels, 2007.
11. WHO 2008a. Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health, Geneva.
12. Sobotka T, Skirbekk V, Philipov D. Economic Recession and Fertility in the Developed World. Population and Development Review, 2011; 37 (2): 267.
13. Brandolini A. La condizione economica dei bambini e degli adolescenti in Italia. Cittadini in Crescita, 2010; 4:16-24.