Documentare le disuguaglianze è ormai diventata un’industria. Ai ricercatori conviene mantenere le disuguaglianze in salute per continuare a ricevere finanziamenti per le loro ricerche? La domanda (e la risposta) in articolo provocatorio del BMJ.

Ma come potrebbero ricercatori, accademici e operatori sanitari dimostrare che le loro non sono lacrime di coccodrillo? Evidentemente attivandosi per cambiamenti sociali in favore della giustizia e dell’uguaglianza. Iona Heath fa un esempio molto significativo. Prende dai dati dell’OCSE, l’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico che raggruppa i governi dei 32 paesi più industrializzati, i valori dell’indice di Gini di due paesi, la Svezia e la Gran Bretagna, prima e dopo aver tenuto conto della tassazione e dei trasferimenti monetari, da parte dei governi, ai cittadini più poveri. L’indice di Gini, dal nome del matematico italiano che lo elaborò all’inizio del XX° secolo, varia tra 0 e 1; il valore 0 indica la perfetta uguaglianza (tutti i cittadini hanno lo stesso reddito); il valore 1 la perfetta disuguaglianza (tutto il reddito è posseduto da un solo cittadino, tutti gli altri sono nullatenenti). Ebbene, nel 2000 (e le cose sono cambiate in peggio, da allora) la Gran Bretagna aveva un indice di Gini di 0,48 ridotto a 0,37 (meno 23%) dalle politiche fiscali del governo. Nello stesso anno, in Svezia, l’indice di Gini era 0,45 ridotto a 0,24 (meno 47%) dopo le tasse[2]. Questo il paragone di Iona Heath. E l’Italia? Partiva da un indice di 0,52 ridotto a 0,35 (meno 33%) dopo aver tenuto conto delle politiche fiscali. La Svezia aveva quindi una tassazione più progressiva dell’Italia e molto più progressiva della Gran Bretagna. Evidentemente il governo svedese dava più priorità alla giustizia sociale; e ne otteneva come risultato una minore disuguaglianza, anche in salute. Per dimostrare di non piangere lacrime di coccodrillo, ricercatori, accademici e operatori sanitari che si occupano di disuguaglianze in salute dovrebbero far sentire la loro voce e chiedere un sistema di tassazione più progressivo. Corollario: dato che queste persone godono generalmente di un reddito medio/alto, l’eventuale aumento delle tasse sui redditi medio/alti colpirebbe anche loro.

Iona Heath mette il dito nella piaga, ma non scopre nulla di nuovo. Già i dati del sistema statistico dell’Unione Europea (EUROSTAT) (Vedi Risorse) avevano già mostrato come Italia e Gran Bretagna non brillassero in termini di politiche sociali. La Figura 1 mostra come i due paesi, assieme a Portogallo, Slovacchia e Turchia, con i tassi di povertà maggiore tra i bambini, anche dopo aver attuato interventi di assistenza economica[3]. L’Italia, in particolare, brilla per avere uno dei differenziali più bassi tra i tassi di povertà prima e dopo l’erogazione di assistenza; segno che le politiche per gli aiuti alle famiglie povere sono molto carenti, nonostante le promesse televisive dei nostri politici e governanti. Anche l’Unicef, nel 2005, faceva notare come la quantità di assistenza ricevuta dalle famiglie e dai bambini poveri fosse diminuita in Italia del 9,2% tra il 1991 e il 2000[4].

Figura 1. Tassi di povertà nei bambini (famiglie con reddito inferiore al 60% della mediana) prima e dopo l’erogazione di sussidi economici (2003).

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E allora, se veramente coloro che scrivono e leggono su questo blog vogliono mostrare di non versare lacrime di coccodrillo e di voler veramente mettere in pratica le raccomandazioni della Commissione OMS sui determinanti sociali di salute (“Dove le sistematiche differenze in salute sono considerate evitabili mediante interventi ragionevoli, esse sono, semplicemente, ingiuste. É ciò che chiamiamo iniquità in salute. Raddrizzare queste iniquità – le immense e rimediabili differenze in salute tra paesi e all’interno dei paesi – è una questione di giustizia sociale. Ridurre le iniquità in salute è, per la Commissione sui Determinanti Sociali della Salute, un imperativo etico. L’ingiustizia sociale sta uccidendo persone su larga scala.”)[5], cosa si potrebbe fare? In questi giorni il governo sta discutendo la finanziaria di mezza estate. Perché non far notare al ministro Tremonti, e, en passant, all’opposizione, che i trasferimenti diretti e indiretti a favore dell’equità sono in Italia tra i più bassi in Europa? E che la legge finanziaria non fa molto per migliorare la nostra classifica? E che tutto ciò ha delle conseguenze per la salute e per il sistema sanitario? Documentatori, al lavoro! Che io sto già piangendo lacrime di coccodrillo.

Risorsa

Bradshaw J. A review of the comparative evidence on child poverty. University of York, 2006. [PDF: 148Kb]

Bibliografia

:

• prima dell’introduzione dello screening (1985-1986),
• nei primi tre round di screening (1991-1996)
• nei successivi tre (1997-2002)

Tabella 1. Sopravvivenza causa-specifica a 10 anni dalla diagnosi per status socio-economico.

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I risultati dello studio mostrano che prima dell’introduzione del programma di screening le donne con tumore della mammella appartenenti al gruppo delle svantaggiate avevano una probabilità di sopravvivere di quindici punti percentuali più bassa di quelle della classe di riferimento. Questa differenza di sopravvivenza scompare completamente nel periodo 1997-2002 per le donne nella fascia di età compresa tra i 50 ed i 74 anni . A riprova che questo livellamento sia dovuto proprio agli screening vi è un altro dato: le differenze presenti nella classe di età al di sotto dei 50 anni che, quindi non si sottopongono agli screening, rimangono invariate nel periodo recente. E’ stato successivamente studiato tutto il percorso diagnostico ed è stato visto che la partecipazione allo screening non differiva nelle due classi sociali e che l’accuratezza diagnostica era simile fra i due gruppi. Per valutare quanto le differenze socio-economiche siano dovute ad un diverso stadio alla diagnosi e quanto, invece, ad un differente trattamento, è stata effettua un’ulteriore analisi tenendo conto dello stadio del tumore alla diagnosi. Dopo l’attivazione del programma di screening le donne nelle due classi sociali mostrano un simile stadio alla diagnosi, indicatore che differiva invece nel periodo precedente allo screening (61% contro il 69% di stadi avanzati). L’insieme di questi risultati fa pensare che l’azione riequilibratrice dei programmi di screening sia intervenuta non solo al momento della diagnosi ma anche sui percorsi terapeutici successivi garantendo ad una porzione della popolazione che prima ne era esclusa un trattamento di alta qualità. Ed è anche per questo che gli screening sono nati. Per quanto sia giusto mantenere una certa cautela nella valutazione complessiva di uno studio con queste caratteristiche e innovativo anche nelle metodologie, tuttavia i risultati descritti sono suggestivi: quando il programma di screening riesce effettivamente a raggiungere la maggioranza della popolazione, le differenze fra il gruppo dei più deprivati e quelli che lo sono meno nella sopravvivenza per tumore alla mammella tendono a scomparire. Le differenze invece si mantengono fuori dalle fasce di screening. Nota. Donella Puliti, Gianfranco Manneschi, Carlotta Buzzoni, Emanuele Crocetti e Marco Zappa: U.O. Epidemiologia Clinica e Descrittiva, Istituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica (ISPO), Firenze Bibliografia

1. Woods LM, Rachet B, Coleman MP. Origins of socio-economic inequalities in cancer survival: a reviw. Annals of Oncology 2006; 17: 5-19.
2. Kogevinas M, Porta M. Socioeconomic differences in cancer survival: a review of the evidence. In: Kogevinas M, Pearce N, Susser M, Boffetta P (eds). IARC Scientific Publications No 138. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1997.
3. Dalton SO et al. Influence of socioeconomic factors on survival after breast cancer–a nationwide cohort study of women diagnosed with breast cancer in Denmark 1983-1999. Int J Cancer 2007; 121: 2524-31.
4. Halmin M, Bellocco R, Lagerlund M, Karlsson P, Tejler G, Lambe M. Long-term inequalities in breast cancer survival – a ten year follow-up study of patients managed within a National Health Care System (Sweden). Acta Oncol 2008; 47: 216-24.
5. Gentil-Brevet J et al. The influence of socio-economic and surveillance characteristics on breast cancer survival: a French population-based study. Br J Cancer 2008; 98:217-224.
6. Rachet B, Woods LM, Mitry E et al. Cancer survival in England and Wales at the end of the 20 th century. Br J Cancer 2008; 99: S2-S10.
7. Biggeri A, Benvenuti A, Nardulli MC, Olmastroni L, Merler E. La mortalità per condizione socio-economica e professionale nello studio longitudinale toscano. Informazioni Statistiche, Studi e ricerche. Edizioni Regione Toscana, 1998; 9(5): 1-200.

Si stima che almeno la metà delle complicanze chirurgiche siano evitabili: prevenirle significa introdurre cambiamenti di sistema, culturali e comportamentali. Lo strumento introdotto dall’OMS per affrontare il problema.

Le loro complicanze sono una causa importante di morte (stimata fra lo 0,4 e lo 0,8%) e disabilità (dal 3 al 17%), ed i costi conseguenti per i sistemi sanitari sono elevatissimi. La Banca Mondiale nel 2002 ha stimato che sono dovuti alle complicanze dei trattamenti chirurgici ben 164 milioni di DALYs ( Disability-Adjusted Life Years ), cioè anni di vita perduti dovuti a morte prematura o vissuti in condizione di disabilità, rappresentando l’11 % dell’intero carico di malattia [1] , una misura dello scarto tra lo stato di salute osservato in una popolazione e lo stato di salute atteso, corrispondente a quello in cui tutta la popolazione raggiunge l’aspettativa di vita prevista per la stessa popolazione senza i più importanti problemi di salute.

Si stima che almeno la metà delle complicanze chirurgiche siano evitabili: prevenirle significa introdurre cambiamenti di sistema, culturali e comportamentali.

Dopo la pubblicazione nel 2008 di linee guida sulle pratiche chirurgiche raccomandate per la sicurezza dei pazienti, nell’ambito del programma dell’OMS Safe Surgery Saves Lives[2], è stata sperimentata una checklist di 19 items applicabile in qualsiasi parte del mondo, con l’obiettivo di ridurre il tasso di mortalità e di complicanze chirurgiche.

La checklist (PDF: 50 Kb) è composta di tre sezioni: prima dell’anestesia, al momento dell’incisione e prima dell’uscita del paziente dalla sala operatoria e riguarda, ad esempio, l’identificazione del paziente e del sito chirurgico, la verifica della presenza del consenso informato, eventuali allergie, rischi di pervietà delle vie aeree o sanguinamento del paziente, il funzionamento del pulsossimetro, l’effettuazione della antibioticoprofilassi, la revisione dei possibili eventi critici, il conteggio dello strumentario e dei presidi ecc.

La checklist è stata testata in situazioni culturali ed assistenziale diverse: otto ospedali localizzati in Giordania, India, Stati Uniti, Tanzania, Filippine, Canada, Regno Unito, Nuova Zelanda, per un totale di 3955 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico. E’ stato effettuato, negli stessi ospedali, uno studio prospettico pre-intervento su 3733 pazienti operati, al fine di determinare il tasso baseline di mortalità operatoria e di complicanze ad un mese dall’intervento. I risultati mostrano che dopo la implementazione della checklist la mortalità è scesa in modo statisticamente significativo dal 1,5% allo 0,8% ed il tasso di complicazioni si è ridotto dall’11% al 7%, realizzando una diminuzione percentuale del 36%. I miglioramenti sono maggiormente a carico degli ospedali dei paesi in via di sviluppo, ma sono evidenti anche per quelli dei paesi più ricchi[3].

A fronte di una così autorevole dimostrazione di efficacia nella sua applicazione viene da domandarsi come mai non sia già correntemente utilizzata nelle sale operatorie di tutto il mondo.

In realtà il problema non è solo quello di avere a disposizione strumenti efficaci, ma quello di applicarli in modo diffuso e continuo; tale criticità appare in particolare rilevante quando lo strumento – ed una semplice checklist è in tal senso particolarmente significativa – implica la modifoca di abitudini di lavoro sia individuali sia di gruppo.

Da qui parte la difficile strada dell’implementazione (un neologismo mutuato dal termine inglese implementation, che poi ha una radice latina, implere, utilizzato prevalentemente in informatica, ma non solo), ovvero del trasferimento di un’idea dalla sua dimensione concettuale alla pratica quotidiana.

Gli otto ospedali che hanno testato la checklist non si sono limitati a distribuirla ai propri operatori ed a raccomandarne l’utilizzo, ma hanno adottato una strategia che ha previsto una serie di strumenti per la sua implementazione: presentazioni, consegna di documenti, video, teleconferenze e visite dirette sul luogo da parte dei responsabili della ricerca. Si è trattato certamente di una situazione particolare, grazie al coinvolgimento in uno studio internazionale promosso dalla OMS. La motivazione dei centri coinvolti è stata sicuramente una leva importante per l’applicazione della checklist ed i risultati sono stati praticamente omogenei indipendentemente dallo stato socio-economico del paese partecipante. Tali elementi devono sollecitarci a riprodurre, nella implementazione di uno strumento così importante, l’impegno proprio di un test di validazione, la molteplicità degli strumenti utilizzati a tal fine, le periodiche verifiche attivate.

E’ per tale motivo che nel sito dell’OMS sono presenti alcuni validissimi tools[4], quali il Manuale di implementazione della checklist [PDF: 270Kb], la guida per la riproduzione e l’adattamento, una serie di checklist adattate a contesti locali, alcuni video, una raccolta di FAQs, un kit per cominciare ed un kit per chi avrà il compito di diffondere la checklist.

Uno studio pilota inglese[5] ha concentrato l’attenzione sul processo di implementazione della checklist della OMS rilevandone barriere ed ostacoli e concludendo che la checklist non è un prodotto finale ma uno strumento “intelligente” che subirà modifiche nel tempo, fermo restando l’impegno ed il sostegno internazionale alla sua diffusione.

Non mancano peraltro in letteratura alcuni commenti che mostrano scetticismo e resistenza di fronte all’utilizzo della checklist[6].

Allo stato attuale, dal sito della OMS, risulterebbero 1600 ospedali in tutto il mondo che utilizzano la checklist e molte altre strutture che sostengono l’iniziativa[7].

Nel nostro sistema sanitario non vi è la cultura dell’implementazione, un processo che comporta anche un investimento di risorse a tale fine: ci si limita spesso a un atto formale e in parte burocratico. Implementare uno standard, una linea guida, una buona pratica o una semplice checklist, e rendere questo processo parte integrante di percorsi già rigidamente strutturati implica una serie di strategie e di tecniche che non possono essere demandate solamente alla distribuzione di materiali e ad un passaggio di conoscenze e di pratiche di tipo “lineare”, in particolare quando si tratta di strumenti applicabili universalmente. Si parla infatti di una vera e propria “implementation science” il cui principale e difficile obiettivo è quello di modificare i comportamenti professionali in modo efficace ma anche sostenibile, tenendo conto dei contesti locali, degli ostacoli e delle barriere ambientali, organizzative, professionali ed individuali.

Il gruppo collaborativo EPOC ( Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group )[8] si occupa di elaborare revisioni di quelle che sono le possibili strategie di implementazione e della loro efficacia: o ltre alla distribuzione di materiali ed alla elaborazione di reminders, molti sono gli strumenti a disposizione: convegni, seminari, lezioni, riunioni, workshops interattivi, consensus conferences, focus group, visite educazionali, stage, audit, interventi di opinion leaders o da parte di associazioni di pazienti, utili, quest’ultimi, per focalizzare il punto di vista dell’utente/paziente. Possono essere funzionali anche interventi di marketing sociale ed il coinvolgimento dei mass media. Si tratta di strategie con un’efficacia variabile ed è importante che siano utilizzate in sinergia tra di loro.

Come nel caso di una possibile applicazione della checklist sulla prevenzione delle complicanze chirurgiche appare fondamentale il ruolo di una committenza forte: se i dipartimenti chirurgici e le direzioni ospedaliere non esercitano uno stimolo forte verso l’implementazione dello strumento, difficilmente i singoli team di operatori lo applicheranno spontaneamente. Il ruolo di facilitatori esperti[9] o dei risk manager, in genere persone esterne al team operatorio, è sicuramente importante, anche nel prevenire il fisiologico calo di interesse e motivazione che con il tempo si può creare.

Prerequisito per un’implementazione efficace è anche la discussione, la contestualizzazione, l’adattamento della checklist all’interno delle varie realtà sanitarie. A titolo di esempio il Centro Gestione Rischio Clinico della Regione Toscana[10] ha elaborato una versione della check list della OMS.

Come la maggioranza dei processi in sanità, l’approccio multidisciplinare è fondamentale ed ancora poco praticato in quanto è ancora forte la barriera culturale e comunicativa frapposta fra le varie professioni che operano in sanità.

Infine, solo attraverso una condivisione bottom-up dello strumento e della sua applicazione sarà possibile che questo entri nella pratica quotidiana come azione propria ed integrata nell’ambito della pratica professionale.

Nota. Francesca Ciraolo – Direzione sanitaria – Presidio Ospedaliero Firenze Centro

Risorse

WHO. Patient Safety. Tool & resources. Manuale di implementazione della checklist [PDF: 270Kb]

Bibliografia

1. WHO Health Promotion Glossary: new terms , in Health Promotion International, Vol. 21 N.4 (doi:10.1093/heapro/dal033).
2. WHO. Safe Surgery Saves Lives. The Second Global Patient Safety Challenge
3. Haynes AB et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. NEJM 2009,360;5: 491- 99.
4. WHO. Patient Safety. Tool & resources.
5. Vats A et al. Practical challenger of introducing WHO surgical checklist: UK pilot experience. BMJ 2010; 340:133-34.
6. WHO cheklist needs changing e Seductions of the WHO safe surgery checklist. BMJ 2010; 340:437.
7. WHO. Patient Safety. Surgical Safety Web Map
8. Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group
9. Pino de Sario. Il facilitatore dei gruppi. Francoangeli, 2006
10. Il Centro per la Gestione del Rischio Clinico e la Sicurezza del Paziente della Regione Toscana (GRC)

Le disuguaglianze di salute che possono essere evitate adottando provvedimenti ragionevoli sono ingiuste. Eliminarle è sostanzialmente un problema di giustizia sociale.

Venerdì 12 febbraio è stato presentato a Londra il Rapporto sulle disuguaglianze di salute in Inghilterra: Fair Society, Healthy Lives The Marmot Review. Si è attuato così l’impegno, che nel novembre 2008 il Ministro della Sanità aveva affidato a Sir Michael Marmot, (che aveva coordinato, negli anni precedenti, la Commissione WHO sui determinanti di salute[1]), di effettuare una revisione indipendente volta a individuare strategie per ridurre le disuguaglianze di salute in Inghilterra.

Una metodologia non nuova nei paesi anglosassoni, che ha messo in moto un complesso lavoro di revisione dei dati, di confronto e di valutazione con i molteplici attori delle politiche pubbliche.

Il messaggio che emerge dal Rapporto è molto chiaro ed esplicitato nella presentazione a firma del curatore: “[…] Noi abbiamo una posizione ideologica: le disuguaglianze di salute che possono essere evitate adottando provvedimenti ragionevoli sono ingiuste. Eliminarle è sostanzialmente un problema di giustizia sociale”.

Le azioni da intraprendere per ridurre le disuguaglianze di salute non possono pertanto far parte di una “agenda sanitaria”, ma devono essere trasversali a tutta la società.

Le disuguaglianze hanno un peso rilevante nella attesa di vita e in Inghilterra la differenza fra chi è più povero e chi è più benestante è mediamente di 7 anni (Figura 1)[2].

Figura 1.

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Se poi si valuta l’attesa di vita libera da disabilità questa differenza raggiunge i 17 anni! Interessante in tale contesto la annotazione direttamente “politica”: un innalzamento della età della pensione, ai 68 anni (la striscia verde orizzontale) comporterebbe che negli ultimi anni di lavoro fra il 75 e l’ 85% degli occupati sarebbe affetto da disabilità.

Queste disuguaglianze causano, ogni anno, fra 1.3 e 2.5 milioni di anni di vita persi. Se tutte le persone di età superiore ai 29 anni avessero l’attesa di vita dei laureati, vi sarebbero 202.000 morti premature in meno ogni anno. Queste differenze non sono iscritte nella struttura della popolazione o nella realtà inglese, che è infatti mutevole. Basti osservare la enorme differenza di mortalità che vi è fra diverse zone del paese; mentre la mortalità nelle classi sociali alte è analoga fra il Nord Est e il Sud Ovest, quella nelle classi sociali più svantaggiate presenta un ampio divario (700 x 100.000 vs 400 x 100.000), che si viene concretizzando progressivamente via via che il livello sociale si abbassa (Figura 2)[3].

Figura 2.

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Il Rapporto, dopo alcuni capitoli introduttivi dedicati ad una valutazione delle precedenti azioni e raccomandazioni (il Rapporto Acheson[4]e gli indicatori di salute conseguentemente disponibili), prende in rassegna i principali determinanti di salute evidenziando, ad esempio, come la disoccupazione sia associata ad una mortalità notevolmente più elevata anche nella classe sociale alta, che supera così la mortalità di ben 4 classi sociali degli occupati, ma rimane meno elevata delle ultime due. (Figura 3)[5].

Figura 3.

Un ulteriore esempio è rappresento dal sistema fiscale: il prelievo fiscale risulta progressivo nella tassazione diretta, ma tale progressività si attenua, considerando l’insieme delle tasse dirette e indirette, fino ad invertirsi nella classe sociale più bassa. Infatti le tasse indirette, anche per l’orientamento nei consumi (alcol, sigarette) risultano assai più elevate nelle classi sociali più basse e da ciò deriva un prelievo fiscale che non è certo fattore di consistente ridistribuzione delle risorse (Figura 4)[6].

Figura 4.

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Il Rapporto individua sei obiettivi, che vengono a fare parte e costituire la cornice concettuale dell’azione volta a ridurre le disuguaglianze (Figura 5):

1. Offrire a ogni bambino il migliore inizio della vita.
2. Assicurare a tutti i bambini, i giovani e gli adulti la possibilità di massimizzare le loro capacità ed esercitare un controllo sulle loro vite
3. Creare impieghi e un buon lavoro per tutti
4. Assicurare un salutare standard di vita per tutti
5. Creare e incrementare luoghi e comunità salubri e sostenibili
6. Rafforzare il ruolo e l’impatto della prevenzione

Figura 5.

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Questi obiettivi, che possono sembrare generici nel loro titolo, sono invece sviluppati, anche attraverso una serie di Case studies, individuando le priorità, le raccomandazioni e proponendo un cronoprogamma di azioni, articolato in tre periodi: 2011 – 2015; 2016 – 2020; 2020 e oltre.

Il messaggio chiave del rapporto può essere riassunto nei seguenti punti:

• Le disuguaglianze di salute sono il risultato di disuguaglianze sociali, che risultano peraltro assai accentuate in Inghilterra, come evidenziato da altri studi di carattere economico[7]. L’azione per superarle deve essere mirata sui determinanti di salute.
• Una leva fondamentale con la quale agire è quella di intervenire fin dalle fasi iniziali della vita, con programmi di sostegno economico, sociale e sanitario[8].
• Non bisogna focalizzarsi solo sui più svantaggiati, ma effettuare interventi sull’insieme della popolazione, con una scala di intensità diversificata in proporzione ai diversi livelli e situazioni di svantaggio (un “universalismo proporzionale”).
• Il beneficio di tali interventi coinvolge direttamente o indirettamente tutta la società. Le disuguaglianze di salute comportano infatti una riduzione delle capacità produttive, una conseguente riduzione delle entrate fiscali, una elevata spesa sia in termini sociali (invalidità, pensioni etc.) sia in termini di costi sanitari.
• Non solo la crescita economica, ma una equa distribuzione della salute, il benessere e la sostenibilità sono obiettivi prioritari di una nazione.
• La battaglia sui cambiamenti climatici e quella sulle disuguaglianze sociali devono proseguire unite.
• Il raggiungimento degli obiettivi in questo settore comporta un’azione comune fra livelli centrali, governi locali, terzo settore, privati e comunità locali.
• Il raggiungimento di obiettivi a livello locale comporta il coinvolgimento della comunità locale e della popolazione.

Il giorno della presentazione tutti i principali giornali (The Times, The Guardian. Financial Times etc) davano ampio spazio al Rapporto; gli editoriali delle due principali riviste mediche inglesi (The Lancet[9], The British Medical Journal[10]) sono stati dedicati alla presentazione e al commento del Rapporto.

Al di là del contenuto del Rapporto, quello che è di rilievo in confronto alle (poche) iniziative italiane è l’impegno nel coinvolgere i diversi attori in un dibattito – che di per sé rappresenta così una implementazione del Rapporto stesso – e di avere un impatto nella stampa, quale premessa al coinvolgimento della opinione pubblica sia generale che di settore (medici e operatori sanitari).

Nota
Ilaria Geddes, Research Fellow – Health Inequalities Post 2010 Review – Global Health Equity Group – University College, London.

Marco Geddes, Direttore sanitario Ospedale Firenze centro. Azienda sanitaria di Firenze.

Bibliografia

1. WHO (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization, 2008. [PDF: 7.28 Mb]
2. Office for National Statistics (2009). Health expectancy at birth.
3. SieglerV, Langford A and Johnson B (2008). Regional differences in male mortality inequalities using the National Statistics Socio-economic Classification, England and Wales, 2001-03.  [PDF: 2,10 Mb]
4. Acheson D (1998). Inequality in health: report of an independent inquiry. London: HMSO, 2008.
5. Bethune A (1997). Unemployment and mortality in Drever F and Witehead M (Eds). Health inequalities: decennial supplement, ONS Series DS no. 15. London, The Stationery Office: 156-167.
6. Jones F, Annan D and Shah S (2009) the redistribution of household income 1977 to 2006/07. Economics & Labour market Review; 3 (1):31-43.
7. An anatomy of Economic Inequality in the UK. Centre for Analysis of Social Exclusion. The London School of Economics and Political Science, 2010.  [PDF: 1,63 Mb]
8. Save the Children’s report on child poverty. Measuring child poverty in Uk [PDF: 102 Kb]
9. Health equity – an election manifesto?. The Lancet 2010;375(9714):525. doi:10.1016/S0140-6736(10)60210-3
10. Godlee F. What’s social injustice to do with medicine? BMJ 2010;340:c842 [PDF: 465 Kb]
    Hunter DJ, Popay J, Tannahill C, Whitehead M. Getting to grips with health inequalities at last? BMJ 2010 340: c684.

La diseguaglianza presente all’interno della società rappresenta anche una delle principali forze che spinge le persone ad un consumo sempre più parossistico ed insensato. Il consumo è motivato in larga misura dalla competizione/autodifesa dello status sociale, con conseguente aumento dei livelli di ansia per il timore di un declassamento.

Nelle discussioni sugli ostacoli al raggiungimento di tale obiettivo spesso viene menzionata l’indisponibilità degli abitanti dei Paesi ricchi a rinunciare al benessere dovuto alla produzione delle merci, alla possibilità di muoversi a basso costo con automobili ed aeroplani, ecc. Il mantenimento del benessere materiale e della qualità della vita sarebbe quindi in contraddizione alle misure necessarie per contrastare il riscaldamento globale.

Ma è veramente così? Per rispondere a questa domanda torna utile la lettura di un libro già recensito su questo blog (Perché le società egualitarie stanno meglio) di cui è appena uscita la traduzione italiana (Richard Wilkinson e Kate Picket. La misura dell’anima.  Feltrinelli, 2009).

Intanto, come illustrano i due epidemiologi inglesi con il grafico sottostante, è possibile raggiungere livelli elevati di aspettativa di vita anche con livelli di emissioni di CO2 relativamente bassi.

Sarebbe un errore, secondo Wilkinson e Picket, affidarsi alle invenzioni tecnologiche nella speranza di risolvere il problema. Non alterando il funzionamento di base dell’economia, anche innovazioni tecnologiche notevoli non potranno risolvere il problema. Per esempio, un nuovo motore che consumi solo metà del carburante farà sicuramente risparmiare sia in termini di emissioni di CO2, sia in termini di denaro per chi possiede l’automobile. Ma tali risparmi verranno verosimilmente investiti in attività a loro volta dannosi per l’ambiente (acquisto di un automobile più potente o di altri merci ad alto consumo energetico, viaggi in auto più lunghi e frequenti, viaggi in aereo ecc.) . A sostegno di questa teoria Wilkinson e Picket fanno osservare che nei Paesi che hanno adottato auto più piccole e a basso consumo le emissioni di inquinanti hanno continuato ad aumentare, nonostante la maggiore efficienza.

La tesi principale portata avanti dagli autori è che, una volta raggiunto un certo livello di base di benessere materiale, l’ulteriore crescita economica, in senso di reddito medio e possesso di merci di consumo, non aumenti il benessere, la soddisfazione o la salute di una nazione. Infatti, il paradosso descritto da Wilkinson e Picket nel primo capitolo del loro libro è sotto gli occhi di tutti: “pur avendo raggiunto l’apice del progresso tecnico e materiale siamo affetti da ansia, portati alla depressione, preoccupati di come ci vedono gli altri, insicuri delle nostre amicizie, spinti a consumare in continuazione e privi di una vita di comunità degna di questo nome. In assenza del contatto sociale rilassato e della gratificazione emotiva di cui abbiamo bisogno cerchiamo conforto negli eccessi alimentari, nello shopping e negli acquisti ossessivi oppure ci lasciamo andare all’abuso di alcol, psicofarmaci e sostanze stupefacenti”.

Secondo Wilkinson e Picket i problemi nelle società benestanti non sono dovuti ad un livello medio di ricchezza non ancora abbastanza elevato, ma alle disparità troppo pronunciate nella disponibilità dei beni materiali tra i diversi membri della società.

La diseguaglianza presente all’interno della società rappresenta anche una delle principali forze che spinge le persone ad un consumo sempre più parossistico ed insensato. Il consumo è motivato in larga misura dalla competizione/autodifesa dello status sociale, con conseguente aumento dei livelli di ansia per il timore di un declassamento, … “se non continuiamo a innalzare i nostri standard veniamo lasciati indietro e cominciamo ad apparire sciatti, trasandati e fuori moda. […] Con la diseguaglianza aumenta la competizione per lo status, che costringe a lottare più duramente per restare al passo”.

Logicamente è vero anche il contrario: riducendo le disparità si riduce la necessità di apparire, di disporre dei segni esteriori e materiali che contraddistinguono lo status a cui si appartiene oppure a cui si aspira (automobili, merci, viaggi frequenti in Paesi esotici, ecc.) .“Dobbiamo creare società votate all’uguaglianza, in grado di soddisfare i nostri veri bisogni sociali. Affinché le misure volte a contrastare il riscaldamento globale non siano percepite unicamente come un limite alle opportunità di soddisfazione materiale, devono essere abbinate a politiche egualitarie che ci conducano verso nuovi e più fondamentali modi di migliorare la qualità delle nostre vite”.

La lotta contro il riscaldamento globale e quella contro la disuguaglianza e per il benessere umano si potenziano, quindi, a vicenda e la probabilità di successo dipende molto dal grado di integrazione dei due ambiti. “Oltre a facilitare la riduzione dei consumi e le emissioni di CO2 la riduzione delle disparità sociali avrebbe, inoltre, numerosi ulteriori vantaggi, per esempio, affrontando più efficacemente numerosi dei più scottanti problemi della nostra società. Nello specifico gli autori dimostrano che le società con minori discrepanze sociali al loro interno abbiano significativamente meno problemi di :

• vita comunitaria e relazioni sociali tra le persone
• salute mentale e consumo di droghe
• salute fisica e speranza di vita
• obesità
• rendimento scolastico
• gravidanze in adolescenza
• violenza e sicurezza
• crimini e incarcerazione

Ridurre il divario sociale risulta, inoltre, vantaggioso anche per chi gode di privilegi relativi all’interno della società.

Diventa sempre più evidente che in realtà siamo in possesso dei mezzi umani e tecnici per affrontare i maggiori problemi del nostro tempo in campo ambientale e sociale. Perché ciò non avviene? Cosa ostacola l’attuazione di questo potenziale umano e scientifico? Non è possibile rispondere a questa domanda fondamentale senza affrontare il discorso della struttura economica capitalistica, ossia il fatto che lo straordinario operato produttivo e scientifico dell’umanità debba funzionare al servizio di un sistema irrazionale dominato dalla necessità di realizzare profitti attraverso la vendita di merci prodotti indipendentemente dai reali bisogni dell’umanità.

A differenza dei vari sostenitori della “decrescita”, Wilkinson e Picket non eludono questo punto fondamentale e ammettono che “non possiamo ‘persuadere’ il capitalismo a limitare la crescita più di quanto possiamo ‘persuadere’ un essere umano a smettere di respirare”. Questo significa che non possiamo farci niente? Fortunatamente gli attivisti e le attiviste che hanno animato i dibattiti e le manifestazioni nell’ambito del Klimaforum, il controvertice di Copenhagen, non hanno molti dubbi al riguardo.

Bibliografia

Richard Wilkinson e Kate Picket. La misura dell’anima. Milano: Feltrinelli, 2009

E’ essenziale garantire a tutte le donne e ai loro figli la piena equità di accesso ai servizi durante la gravidanza e al parto, senza differenze di etnia e status sociale, con pari dignità e garanzia di sicurezza.

Le donne immigrate nei Paesi dell’Europa occidentale assommano ormai a diversi milioni. La gran parte di loro è in buona salute e nel pieno della vita riproduttiva. In molti Stati europei, più del 10% delle nascite riguarda donne immigrate, il cui contributo alla fecondità sta diventando sempre più rilevante.

Di pari passo, cresce l’attenzione per il tema della salute riproduttiva e per le diverse forme di tutela della maternità, messe in atto dai sistemi di welfare occidentali e considerate oggi un’irrinunciabile sfida di civiltà: il banco di prova su cui misurare la capacità di accoglienza dell’Europa e il suo impegno a favore dell’integrazione e dello sviluppo sociale.

Un articolo di Bollini et al., recentemente apparso su Social Science & Medicine, ha presentato i risultati di una revisione sistematica della letteratura internazionale riguardante i principali esiti di salute alla nascita tra le donne straniere rispetto alle donne autoctone, in 12 Paesi europei[1].

La ricerca condotta sulla banca dati Medline ha permesso di identificare 65 studi, pubblicati tra il 1966 e il 2004, per un totale di 18 milioni di gravidanze analizzate. Gli esiti considerati hanno riguardato il basso peso alla nascita (<2500 g), i parti pretermine (<37 settimane di gestazione), la mortalità perinatale (entro la prima settimana di vita) e le malformazioni congenite.

In generale, emerge un profilo di salute peggiore per la popolazione immigrata: il rischio di basso peso alla nascita tra i figli di donne immigrate risulta incrementato del 43% (odds ratio=1,43), il rischio di parto pretermine del 24%, la mortalità perinatale del 50% e le malformazioni congenite del 61% (Tabella 1).

Tabella 1. Risultati della revisione sistematica di Bollini et al.[1] sui principali esiti di salute alla nascita tra donne straniere e autoctone, in 12 Paesi
europei. Anni 1966-2004.

Un aspetto interessante del lavoro ha riguardato l’analisi delle differenze di salute tra donne straniere e italiane, in relazione alle diverse politiche di accoglienza e di inserimento della popolazione immigrata nel tessuto sociale del Paese ospite. A tal fine, è stato utilizzato come indicatore sintetico di integrazione il tasso di cittadinanza, desunto dalle pubblicazioni dell’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OECD).

Per i diversi esiti esaminati, sono stati confrontati i Paesi con politiche forti di integrazione (Belgio, Danimarca, Norvegia, Olanda e Svezia) e quelli con politiche di integrazione più deboli (Austria, Francia, Germania, Italia, Regno Unito, Spagna e Svizzera).

I risultati mostrano, nel primo gruppo, condizioni di salute simili tra madri immigrate e autoctone; mentre nel secondo blocco di Paesi, gli esiti di salute a carico delle immigrate risultano decisamente peggiori (Tabella 1).

Questa valutazione di heath impact assessment evidenzia, da una parte, l’importanza del contesto sociale nel condizionare le dinamiche di salute delle persone, soprattutto in condizioni di particolare fragilità; e dall’altra, indica le linee di un percorso programmatico, incentrato sull’integrazione e sull’accessibilità dei servizi sanitari, potenzialmente in grado di ridurre i differenziali di salute esistenti all’interno delle popolazione, e di contrastare le sacche di disuguaglianze che ancora oggi persistono in molti Paesi europei.

Anche in Italia sono stati effettuati diversi studi sulla gravidanza tra le donne straniere, con risultati non dissimili da quelli sopra riportati. In particolare, l’Istituto Superiore di Sanità ha condotto due indagini sull’assistenza al percorso nascita, la prima nel 1995-‘96 e l’altra nel 2000-’01[2], che hanno evidenziato un maggior rischio di sorveglianza prenatale ridotta per le donne immigrate rispetto alle donne italiane, con inizio del follow-up ritardato di un mese e cadenza dei controlli notevolmente più diradata (Tabella 2).

Tabella 2. Principali indicatori di assistenza alla nascita: confronto tra donne immigrate e italiane. Indagini ISS 1995-‘96 e 2000-‘01[2], e multiscopo Istat 2005[3].

Nonostante il miglioramento registrato nel periodo tra le due indagini, attribuibile almeno in parte agli effetti della Legge Turco-Napolitano (L.40/1998) che ha esteso alla componente irregolare il diritto all’assistenza sociosanitaria in area materno-infantile, ancora nel 2001 permanevano importanti differenze tra straniere e italiane (Tabella 2). Ad esempio, il 16% delle donne immigrate dichiarava di aver effettuato la prima visita oltre il terzo mese di gravidanza, rispetto al 10% delle italiane intervistate nel 1996 (in quello stesso anno, tale valore era pari al 25% per le immigrate regolari e al 42% per le irregolari). Inoltre, solo il 15% delle straniere aveva frequentato un corso di preparazione alla nascita, rispetto al 23% delle italiane nel 1996. Per quanto riguarda gli esiti, nel 2001 il 9% dei nati da donne straniere era pretermine (12% nel 1996), rispetto al 5% tra le italiane.

L’ultima indagine multiscopo dell’ISTAT[3], relativa al 2005, ha confermato la persistenza di tali differenze, sia pure in un quadro di progressiva attenuazione: ad esempio, la percentuale di donne immigrate che esegue la prima visita dopo il primo trimestre di gravidanza si era ridotta al 12% (contro il 5% delle italiane); analogamente, il 69% delle straniere si era sottoposto a una ecografia entro il terzo mese, contro l’88% delle italiane (Tabella 2).

Un’ulteriore analisi effettuata dal Ministero della Salute su 500 mila certificati di assistenza al parto (CedAP), relativi al 2005, ha avvalorato il quadro fin qui descritto[4]: tra le madri immigrate il 2,5% non aveva effettuato alcuna visita in gravidanza e il 19% aveva fatto la prima oltre la 12^a settimana di gestazione (tra le italiane i valori risultavano rispettivamente 0,5% e 4,6%). Utilizzando i dati CedAP e le Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO), alcune regioni hanno anche analizzato i principali esiti alla nascita. Ad esempio, in Piemonte si è osservata una mortalità fetale e neonatale superiore nei figli di straniere[5]; in Emilia Romagna e in Campania, una maggior presenza di nati con peso molto basso e di nati morti[6,7]; nel Lazio più nati pretermine e con basso peso[8].

Anche i pediatri hanno cercato di valutare le differenze di salute tra la popolazione straniera e quella italiana; in uno studio che ha visto coinvolti 33 punti nascita nella metà degli anni ‘90 hanno trovato che i neonati di immigrati presentavano una maggiore incidenza di prematurità, di basso peso alla nascita, di asfissia e di mortalità neonatale rispetto ai figli di genitori italiani [9].

In conclusione, come sottolineato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità [10], gli indicatori di salute materno-infantile, tra cui gli esiti alla nascita, rappresentano un importante strumento per valutare lo stato di salute di una popolazione. È ormai riconosciuto a livello internazionale che gli esiti alla nascita dipendono in gran parte dall’assistenza ricevuta, ed è quindi essenziale garantire a tutte le donne e ai loro figli la piena equità di accesso ai servizi durante la gravidanza e al parto, senza differenze di etnia e status sociale, con pari dignità e garanzia di sicurezza.

Bibliografia

1. Bollini P, Pampallona S, Wanner P, Kupelnick B. Pregnancy outcome of migrant women and integration policy: A systematic review of the international literature. Social Science & Medicine 2009; 68: 452–461
2. Spinelli A, Grandolfo M, Donati S, Andreozzi S, Longhi C, Bucciarelli M, Baglio G. Assistenza alla nascita tra le donne immigrate. In Morrone A, Spinelli A, Geraci S, Toma L, Andreozzi S (a cura di). Immigrati e zingari: salute e disuguaglianze. Roma, Istituto Superiore di Sanità, 2003. (Rapporti ISTISAN 03/4): 11-23.
3. Istituto Nazionale di Statistica. Salute e ricorso ai servizi sanitari della popolazione straniera residente in Italia. Anno 2005. Statistiche in breve, 11 dicembre 2008. Istat [PDF: 234 Kb]
4. Boldrini R, Di Cesare M, Tamburini C (a cura di). Certificato di assistenza al parto (CeDAP). Analisi dell’evento nascita – Anno 2005. Roma, Ministero della Salute, 2008.
5. Maspoli M. (a cura di). Nascere in Piemonte. 1° Rapporto sui dati del Certificato di assistenza al parto. Assessorato Tutela alla Salute e Sanità. Torino, Centro Stampa Regione Piemonte, 2007.
6. Baronciani D, Basevi V, Battaglia S, Lupi C, Perrone E, Simoni S, Verdini E (a cura di). La nascita in Emilia Romagna. 5° Rapporto sui dati del Certificato di Assistenza al Parto (CedAP) – Anno 2007. Bologna, Regione Emilia Romagna, 2008. [PDF: 1,99 Mb]
7. Arsieri R, Esposito D, Pugliese A, Saporito M, Triassi M (a cura di). Rapporto sulla natalità in Campania. Napoli, Regione Campania, 2009. [PDF: 429 Kb]
8. Di Lallo D, Farchi S, Papini P, Polo A (a cura di). Le nascite nel Lazio. Anno 2007. Roma, Lazio Sanità, Agenzia di Sanità Pubblica Regione Lazio, 2008.
9. Bona G, Zaffaroni M, Cataldo F, Sandri F, Salvioli GP. Infants of immigrant parents in Italy. A national multicentre case control study. Panminerva Med 2001; 43: 155-9.
10. WHO. World health statistics 2009. Geneva: WHO, 2009.

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A cura del Dipartimento di Sanità Pubblica  dell’Università degli Studi di Firenze
Prodotto nell’ambito del progetto “Equal opportunities for health: action for development”, realizzato da Medici con l’Africa Cuamm, con il supporto dell’Unione Europea.

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Nicoletta Dentico

Quest’anno la Marcia Perugia-Assisi si è svolta a Gerusalemme per rilanciare il processo di pace in Palestina. La testimonianza di una partecipante.

Amal, la speranza viene evocata ancora, malgrado tutto. Malgrado che la città viva ostaggio della follia. La follia di una frammentazione che si centellina palmo a palmo, porta a porta, al punto che lo stesso negozio all’ingresso del mercato cittadino detiene una vetrina nella zona Hebron 1 (H1), e l’altra nella zona Hebron 2 (H2). La prima sotto controllo palestinese, sotto governo israeliano la seconda. Se non fosse una perversità della storia, sembrerebbe un vezzo ludico infantile. Fai un passo, H1, fanne un altro, H2.

112 sono i blocchi stradali dentro la città, a restringere i movimenti dei suoi 250.000 abitanti (256 le barriere stradali nella provincia, in cui vivono 700.000 persone). Reti di protezione, muri e paratie di ogni fatta. Filo spinato ad ogni angolo. Sguardi armati che sbirciano dai tetti. Due mondi a parte, che si toccano solo per farsi male. Ovunque, telecamere puntate sulla vita quotidiana della gente che da sempre vive qui, la comunità araba la cui normalità viene poco a poco scemando. Nella città vecchia, secondo un’indagine condotta dall’organizzazione israeliana B’Tselem alla fine del 2006, 1.014 unità abitative palestinesi sono state abbandonate dai loro proprietari (il 41.9% delle abitazioni nell’area), e 1829 attività commerciali hanno chiuso i battenti. durante la seconda intifada (il 76,6%), 440 delle quali a seguito di ordini militari.

E così la antica Hebron, da quasi seimila anni brulicante di commerci ed attività culturali, Hebron la città santa dei patriarchi e fonte emotiva e spirituale del culto musulmano ed ebraico, è andata assumendo i connotati della città fantasma. Un deserto urbanistico presidiato con possenza di tecnologia sotto gli occhi, fieri e rassegnati ad un tempo, dei suoi cittadini legittimi. I vecchi palestinesi che bevono indifferenti il tè fra le mercanzie, accogliendoci con sorrisi complici mentre attraversiamo i vicoli. I giovani come Abit Sider, che resiste con la famiglia nella sua casa abbarbicata a pochi metri dalle abitazioni dei coloni, e per questo subisce vessazioni senza esclusione di colpi. Ci mostra una cicatrice da proiettile sul petto. Il figlioletto di tre anni ha anche lui il suo trofeo di guerra, lo struscio di una pietra a pochi centimetri dall’occhio destro.

Tutto è cominciato nel 1968, quando 400 ebrei – molti dei quali avevano fatto la guerra in Vietnam – approdarono ad Hebron dalla comunità ebraica di Brooklin. Veterani, ricollocati dalla loro società di riferimento, cui nel tempo si sono aggiunti piccoli nuclei di ebrei russi. Integralisti incapaci di concepire gli arabi se non come usurpatori di una terra anticamente promessa. Gli arabi hanno altri 22 stati nei quali andare, dunque rendere la loro vita impossibile assume l’ossessiva rilevanza di una missione divina. Lo fanno tutti i giorni, attaccando i pedoni e riversando sui vicoli del mercato pietre e spazzatura, bottiglie di urina e persino – come ci racconta Khaled Oseily, sindaco di Hebron – sostanze chimiche che irritano la pelle. Un traboccare tale di schifezze che l’amministrazione della città ha dovuto provvedere con l’installazione di reti metalliche dalle fitte maglie sospese sopra le teste della gente, un raccapricciante velo sopra la storia di queste vie.

I coloni vivono segregati dentro una parte della città vecchia, la ghost city, surreale non luogo in cui le nuove generazioni vengono cresciute a rinforzare le paure dei padri. Strade svuotate di folla – incredibilmente, questa parte di Hebron interdetta ai palestinesi include il cimitero arabo – case disabitate, mura coperte dalla propaganda che spiega le ragioni dell’occupazione. Sono poche centinaia di coloni, protetti da migliaia di giovani soldati di leva che mantengono una rigida politica di separazione. La militarizzazione della città è andata intensificandosi a partire dal 1994, quando un colono ebreo americano, Baruch Goldstein, fece irruzione all’interno della moschea di Abramo uccidendo 29 palestinesi in preghiera. Da allora l’accesso alla moschea è a discrezione dei soldati israeliani, che fanno il bello ed il cattivo tempo – il luogo sacro come un fortino. Nell’aprile 2002, l’esercito israeliano (Israeli Defence Force, IDF) ha preso il totale controllo della città.

Amal, speranza. Accanto al sacrario di Isacco, un giovane padre intrattiene discretamente la più piccola delle tre figlie, la moglie accanto a lui assorta in preghiera. Finalmente una dirompente scheggia di vita normale ritagliata all’impotenza della geopolitica, in questa scena che restituisce senso alla spiritualità del luogo, ed alla voglia di pace dei palestinesi. La vita normale è una frontiera della pace, a Hebron. Ed è anche la priorità che il sindaco, uomo d’affari prestato alla politica, si è dato per l’amministrazione della città. Strutture ricreative, centri sportivi e culturali per i giovani, perché possano vivere come i loro coetanei nei paesi liberi, in collegamento con il mondo tramite internet e facebook. I giovani rappresentano le future leadership del popolo palestinese, la speranza su cui poggiare i presupposti del cambiamento dopo 42 anni di occupazione.

Amal, speranza. Le ragazze escono dalla scuola araba a piccoli gruppi, ammiccanti, con il capo coperto. Ridono, le lezioni finite. Dai loro zaini di adolescenti penzolano ciondoli e portachiavi, gli stessi appesi agli zaini dei nostri ragazzi. Un dettaglio. Un appiglio di frivolezza che unifica.

La terra desolata dei coloni ebrei, e la durezza di questo assedio quotidiano, non ha ancora spento la voglia di futuro dei palestinesi. Ma non è una speranza ingenua: le parole non servono più, ci dicono i palestinesi che incontriamo. Occorre una strategia creativa, e coraggiosa. Occorrono soprattutto fatti. Una nuova, concreta, coerenza. Prima che la speranza finisca.

Risorsa

Gerusalemme per la pace

]]> http://saluteinternazionale.info/2009/10/hebron-il-traguardo-di-una-vita-normale-prima-che-la-speranza-finisca/feed/ 0 http://saluteinternazionale.info/2009/06/il-controllo-delle-malattie-dimenticate-per-riscattare-l%e2%80%99ultimo-miliardo/ http://saluteinternazionale.info/2009/06/il-controllo-delle-malattie-dimenticate-per-riscattare-l%e2%80%99ultimo-miliardo/#comments Mon, 22 Jun 2009 07:43:26 +0000 Redazione SI http://saluteinternazionale.wordpress.com/?p=2167 di Filippo Curtale

Un miliardo di persone povere convive con malattie tanto diffuse quanto neglette e dimenticate, che contribuiscono a creare la trappola della povertà. L’Amministrazione Obama ha intrapreso un’importante iniziativa di contrasto per mitigarne il carico e le conseguenze: i Grandi riuniti nel G8 riusciranno a fare altrettanto?

Se raffiguriamo la popolazione mondiale come una piramide, con all’apice le persone più ricche, troveremo in fondo alla scala sociale, alla base della piramide, circa un miliardo di persone (the bottom billion). Questa umanità è rappresentata per la maggior parte da contadini che sopravvivono con una agricoltura ai limiti della sussistenza, e spesso non riescono a produrre in maniera sufficiente per se e per la propria famiglia, intrappolati in un circolo vizioso di malattie, povertà e analfabetismo. Questo circolo vizioso è reso ancora più insidioso dalle cosiddette malattie tropicali neglette (Neglected Tropical Diseases, NTDs), talmente diffuse che praticamente tutti, nell’ultimo miliardo, ne sono affetti[1].

Le malattie neglette sono un gruppo di 13 infezioni parassitarie (ascariasi, trichiuriasi, anchilostomiasi, filariasi, oncocerchiasi, dracunculiasi, schistosomiasi, leshmaniasi, tripanosmiasi africana e americana) e batteriche (ulcera di Buruli, lebbra e tracoma) che, insieme alla febbre Dengue, causano un carico di patologia e disabilità superiore a quello di malaria e tubercolosi. A queste si aggiungono altre 20 malattie causate da virus, funghi ed altri ectoparassiti, meno comuni, ma altrettanto debilitanti (Tabella 1 e 2).

Tabella 1. Malattie Tropicali Neglette

Infezioni da Elminti
- Ascariasi;* trichiuriasi;* infezione da anchilostoma;*
- strongiloidiasi; toxocariasi e larva migrans;
- filariosi linfatica;* oncocerchiasi;* loiasi; dracunculiasi;*
- schistosomiasi;* infezioni alimentari da trematodi; teniasi;
- cisticercosi; echinococcosi.
Infezioni da Protozoi
- Leishmaniasi;* Malattia di Chagas;*
- tripanosomiasi umana africana;* amebiasi; giardiasi; balantidiasi.
Infezioni Batteriche
- Bartonellosi; tubercolosi bovina; ulcera di buruli;* lebbra;*
- leptospirosi; febbre ricorrente; febbre reumatica; tracoma;*
- treponematosi.
Infezioni Virali
- Dengue; febbre gialla; encefalite giapponese; rabbia;
- febbri emorragiche
Infezioni da Funghi
- Micetoma; paracoccidiomicosi.
Infezioni Ectoparassitarie
- Scabbia; miasi; tungiasi.

*13 principali malattie tropicali neglette.

Tabella 2. Le maggiori malattie tropicali neglette: prevalenza, popolazione a rischio, mortalità e carico di malattia (Hotez 2006, 2007).  Fonte: M. Albonico, L. Savioli, V. Confalonieri. Malattie dimenticate, in “Oisg, Salute globale e aiuti allo sviluppo”. Pisa: Edizioni ETS, 2008. Pp. 306-314.

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Sette sono quelle più prevalenti e allo stesso tempo più facilmente controllabili (ascariasi, trichiuriasi, anchilostomiasi, filariasi, schistosomiasi, oncocerchiasi e tracoma), spesso molte di queste malattie sono presenti in una stessa area, dove sono comuni infezioni multiple (Figura 1).

Figura 1. Distribuzione delle malattie neglette. Fonte:[1]

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Le infezioni possono durare per decenni causando debilitazione e disabilità nei soggetti affetti, con rilevanti conseguenze economiche, sociali e politiche. Tutte queste malattie hanno un effetto negativo sulla salute e lo sviluppo dei bambini e riducono enormemente le capacità di una famiglia di produrre e migliorare le proprie condizioni economiche per rendersi autosufficiente.

Manifestandosi soprattutto in aree rurali e colpendo più membri di una stessa famiglia, queste malattie sono in grado di ridurre drasticamente la produttività di una famiglia già ai limiti della sussistenza.

I meccanismi con cui causano un progressivo impoverimento dei nuclei familiari sono molteplici. Alcune di esse (ascariasi, tricuriasi, achilostomiasi e schistosomiasi), causano severa anemia in gravidanza e peggiorano il quadro clinico della malaria, con conseguente aumento della mortalità materna e infantile. Nei bambini che arrivano alla scolarizzazione, questi stessi parassiti, sono responsabili di un ridotto sviluppo psicofisico ed una ridotta capacità d’apprendimento, compromettendo irrimediabilmente la loro possibilità di diventare adulti capaci e produttivi [riferimento al post La deprivazione cognitiva nell’infanzia. Una perdita inestimabile di Valeria Confalonieri].

Per malattie come la leshmaniasi, il trattamento può costare quanto l’introito di un anno di una famiglia che già sopravvive con difficoltà, e portare alla vendita di terreno e animali, con un progressivo irreversibile impoverimento.

La stessa produzione agricola subisce le conseguenze di una ridotta produttività degli adulti affetti da malattie debilitanti, quali l’elefantiasi e l’idrocele causate dalla filariasi, l’anemia causata dai quattro parassiti già menzionati, e la progressiva cecità da onchocerchiasi e tracoma. Inoltre, quando la prevalenza di queste malattie supera certi limiti, i contadini delle zone affette sono spesso costretti ad emigrare verso terre meno fertili. È stato dimostrato che quando la prevalenza della cecità da onchocerchiasi supera il 10% in una comunità agricola, la terra viene abbandonata, di conseguenza il controllo di questa malattia potrebbe di molto aumentare la disponibilità di terreni fertili.

Sono ormai disponibili, per gran parte di queste malattie, interventi a basso costo e molto efficaci, in grado di ridurre l’impatto negativo sulla popolazione. Per alcune di esse l’eliminazione è ormai un obiettivo realistico, ed esistono numerose evidenze che il loro controllo determina una sostenibile riduzione della povertà. È stato calcolato che 2-3 miliardi di dollari sarebbero sufficienti nei prossimi 5-7 anni per determinare una rilevante riduzione delle sette malattie più diffuse nella popolazione dell’ultimo miliardo. Questo dato è stato spesso sottovalutato e il controllo delle malattie neglette non è mai stato una priorità, da cui il loro nome. In passato l’attenzione di tutti i donatori si è concentrata soprattutto su HIV/AIDS, tubercolosi e malaria, ma sembra che ormai i tempi siano maturi per utilizzare le conoscenze disponibili e avviare un programma sistematico di controllo delle malattie neglette, riscattando questa sfortunata porzione della popolazione mondiale dalle condizioni di miseria in cui vive[2].

Per la prima volta il leader di una grande nazione industriale ha posto in primo piano la necessità di affrontare in maniera coordinata la lotta alle malattie neglette, insieme al controllo delle tre grandi pandemie (AIDS, tubercolosi, malaria) [riferimento al post Obama e la salute globale: questa terra è la nostra terra di Enrico Materia]. Dopo aver preannunciato la sua nuova strategia per rilanciare la leadership degli Stati Uniti in politica estera[3], sono arrivati i segnali concreti con l’aumento del fondo annuale specifico per il controllo delle malattie neglette a 1.228 milioni di dollari per il 2010, da affrontare in uno sforzo coordinato insieme agli interventi indirizzati alle tre maggiori malattie[4]. In totale gli Stati Uniti investiranno nel controllo di HIV/AIDS, tubercolosi, malaria e malattie neglette 63 miliardi di dollari nei prossimi sei anni (2009-20014); il 70% sarà rappresentato dal vecchio Presidency Emergency Plan for AIDS Relief (PERFAR) a cui si aggiunge il rilevante contributo per le malattie neglette, circa la metà di quanto è stimato necessario per il controllo delle sette più diffuse. Alla base di questa decisione c’è la convinzione del presidente Obama che tale azione sia in linea con i valori fondamentali e la storia degli Stati Uniti, da sempre rivolta al riscatto dei più poveri. Questo investimento è considerato un’importante componente della sicurezza nazionale, la cosiddetta strategia del potere intelligente (Smart Power), che ambisce a realizzare interventi di dimostrata efficacia per rafforzare la stabilità dei governi nei paesi in via di sviluppo e ridurre il rischio di conflitti, prima che essi si manifestino. La presidenza degli Stati Uniti intende includere questo argomento nell’agenda del prossimo G8. Non ci resta che sperare che anche i leaders degli altri paesi industrializzati dimostrino la stessa ambizione e intelligenza di quella dimostrata dall’amministrazione Obama.

Bibliografia

1. Hortez PJ, Fenwick A, Savioli L, Molyneux D. Rescuing the bottom billion through control of neglected tropical diseases. The Lancet 2009; 373: 1570-75.
2. WHO/Carter Center. Integrated control of the neglected tropical diseases: a neglected opportunity ripe for action. Global Health and United Nations meeting, 8 May 2009. [PDF: 188 Kb]
3. Hortez PJ, Thompson TG. Waging Peace through Neglected Tropical Disease Control: A US Foreign Policy for the Bottom Billion. PLoS Negl Trop Dis, 2009; 3 (1): e346. doi:10.1371/journalpntd.0000346
4. Statement by the President on Global Health Initiative. THE WHITE HOUSE. Office of the Press Secrectary (May 5, 2009)

Benvenuti a Riccolandia: società opulente in crisi ed effetti dannosi sulla salute per enormi ricchezze mal distribuite. Un libro di Richard Wilkinson e Kate Pickett spiega come l’aumento delle distanze sociali prodotto dalle diseguaglianze di reddito generi stress cronico nelle persone e perdita di capitale sociale nelle comunità. Il denaro è come il letame, diceva Francis Bacon, non buono salvo che sia ben distribuito.

Nel 1996, un editoriale del British Medical Journal (BMJ) definiva come “la grande idea” l’aver rintracciato un nesso tra equità nella distribuzione del reddito e salute della popolazione. Considerate le potenziali implicazioni politiche della ricerca, il giornale concludeva: “Noi speriamo che il presidente Clinton legga il BMJ, in ogni caso gliene inviamo una copia”[1]. Gli studi commentati dal BMJ dimostravano un’associazione tra mortalità e distribuzione del reddito negli Stati Uniti, e confermavano l’ipotesi di Wilkinson che le diseguaglianze di reddito in una società si configurano come un determinante di salute al netto della ricchezza complessiva del paese e degli effetti della povertà.
Non sappiamo se Clinton abbia poi letto gli articoli in questione, anche se il differenziale tra i redditi negli Stati Uniti non aumentò nel corso della sua presidenza, diversamente da quanto avvenne durante la dinastia Bush e ancor di più nel corso della precedente presidenza Reagan. Lo riporta, tra molte altre informazioni, “The Spirit Level”[2] – l’ultimo libro di Richard Wilkinson e di Kate Pickett che da tempo studiano la relazione tra la distribuzione del reddito e lo stato di salute nelle società sviluppate.
[Il testo è ricco di grafici che illustrano le varie dimensioni di questa relazione. Il sito The Equality Trust ha curato una presentazione in powerpoint che ne offre una sintesi efficace. La presentazione è consultabile e scaricabile in Risorse].

Queste, scrivono gli autori, sembrano giunte alla fine della corsa. I forzieri delle società opulente non sono mai stati così pieni di ricchezze, eppure altrettanto disagio percorre la vita delle sue genti: atomizzazione, egoismo, irresponsabilità, sofferenza psichica, violenza. L’effetto “broken societies” dipende proprio dall’aumento delle diseguaglianze. I crescenti differenziali di reddito hanno un potente effetto su come le persone si relazionano le une alle altre, aumentano le distanze nella piramide sociale rendendo penosi i confronti e condizionano il benessere psicologico.
La fine della corsa è graficamente rappresentata dalla curva che riporta la relazione tra il reddito medio per persona e l’aspettativa di vita: la crescita economica fa aumentare la speranza di vita solo nelle sue fasi iniziali; poi la relazione si indebolisce fino a scomparire e tra i paesi a reddito più elevato la ricchezza non aggiunge anni alla sopravvivenza (Slide 1). Un andamento simile è tracciato anche dalla curva che relaziona la crescita economica con la felicità.

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Vivere in un paese dove il reddito è più equamente distribuito ha effetti positivi sullo stato di salute per l’intera società, non solo per le fasce più svantaggiate: una formidabile giustificazione per attivare politiche di contrasto. Un esempio di come la riduzione delle diseguaglianze possa determinare un aumento della sopravvivenza viene, paradossalmente, dalle due guerre mondiali quando in Gran Bretagna la speranza di vita è cresciuta molto più che in qualunque altro periodo del XX secolo[3]. In tempo di guerra si ebbe piena occupazione, una considerevole diminuzione della concentrazione del reddito e un aumento della coesione sociale.
Il cuneo delle diseguaglianze ha effetti negativi su un’ampia gamma di fenomeni sociali e sanitari, come Wilkinson e Pickett mettono in evidenza nei paesi sviluppati e negli Stati Uniti: dalla minore aspettativa di vita alla prevalenza delle malattie mentali, dall’uso di droghe alla percentuale di persone obese, dagli scarsi risultati dell’istruzione pubblica alla elevata frequenza di gravidanze tra le adolescenti, dal basso indice di empowerment delle donne alla poca generosità di spesa per l’aiuto allo sviluppo[4], dal tasso di omicidi a quello dei detenuti nelle carceri.

Le società scandinave e il Giappone, dove il gap tra ricchi e poveri è minore, funzionano quasi sempre meglio dei paesi dove il reddito è più concentrato, come gli Stati Uniti, la Gran Bretagna e l’Italia. Gli effetti sono indipendenti dal tipo di indicatore utilizzato per misurare le diseguaglianze, come la proporzione di reddito posseduta dal 10% più povero della popolazione, l’indice di Gini o quello di Robin Hood.
Le società più diseguali sono dunque “disfunzionali” per quanto riguarda le relazioni sociali, i comportamenti a rischio, e la salute della popolazione. Lo stress psico-sociale a livello individuale e la liquefazione del capitale sociale a livello di popolazione sono i meccanismi plausibili che mediano questi effetti. I sistemi di relazione materiale ed economica sono sistemi di relazione sociale: una fondamentale verità affermata nel libro.
Il volume compendia quasi trent’anni di ricerca sull’argomento e sorvola sull’accesa querelle scientifica che si è sviluppata al riguardo, tra chi come Wilkinson attribuisce il ruolo di determinante di salute alle diseguaglianze del reddito di per sé, e chi ritiene che l’effetto delle diseguaglianze sullo stato di salute dipenda dai fattori materiali incluso il reddito individuale, più che dai mediatori psico-sociali[5,6] (in Risorse).
Non vi è peraltro motivo di pensare che i due meccanismi siano mutualmente esclusivi, rappresentando diverse prospettive da cui guardare un problema complesso. Non è inoltre possibile districare gli effetti del reddito individuale da quelli dell’equità nella sua distribuzione – una variabile ecologica, misurabile cioè solo a livello di popolazione – neanche con i metodi avanzati di analisi statistica multilevel[7]. Parimenti, a livello politico non è possibile mitigare le diseguaglianze guardando al problema della povertà isolato da quello della ricchezza[8].
Al di là della ricca bibliografia, la base di prova utilizzata da Wilkinson e Pickett non sembra però inappuntabile; sono riportate solo correlazioni ecologiche senza corredo statistico, che non tengono conto dei possibili confondenti. La convergenza dei risultati che esplorano i problemi sociali della società con un approccio multidimensionale e le ricerche sullo stato sociale nei primati conferiscono peraltro consistenza alle argomentazioni.

E in Italia, dove il livello di diseguaglianza del reddito è tra i più elevati nei paesi occidentali, pur non considerando l’economia sommersa? Un recente studio che tiene conto del reddito medio pro-capite, ha mostrato l’esistenza un’associazione tra diseguaglianze del reddito e mortalità nel Sud più marcata tra le donne anziane[9]. I risultati sembrano spiegare le differenze nella geografica della mortalità in Italia con le donne meridionali svantaggiate rispetto a quelle del Nord, a differenza di quanto avveniva per i maschi. Dando ragione a chi ironicamente sostiene che la dieta mediterranea protegge chi la consuma e uccide chi la cucina. Intanto, la politica domestica continua a declinare la questione della redistribuzione del reddito con bustine di carità (vedere alle voci social card e bonus una tantum), lasciando inalterati i meccanismi che generano le patologiche diseguaglianze.
Concludiamo riportando la chiosa di Wilkinson e Pickett sui primati antropomorfi. Differentemente da quanto accade tra gli scimpanzé, i bonobo – o scimpanzé pigmei – sono meno gerarchizzati tra loro, praticano una sostanziale parità tra i generi, e risolvono i conflitti ricorrendo a pratiche sessuali piuttosto che alla lotta. Preferiscono fare l’amore piuttosto che la guerra. Possiamo sperare guardando ai nostri antenati: il segmento di DNA negli umani che regola i comportamenti sociali, sessuali e parentali sembra più simile a quello dei bonobo che agli scimpanzé.

Risorse

1. The Spirit Level slides. Fonte: The Equality Trust [PPT: 3.96 Mb]
2. La ristampa del primo articolo sul tema pubblicato da GB Rodgers nel 1979, e i commenti di R Wilkinson e di JW Lynch e G Davey Smith pubblicati su International J Epidemiology nel 2002 [PDF: 151 Kb].

Bibliografia

1. Editor’s Choice. The big idea. British Medical Journal 1966; 312: 0.
2. Wilkinson R, Pickett K. The Spirit Level. Why more equal societies almost always do better. London: Penguin, 2009.
3. Wilkinson R. Unhealthy societies: The afflictions of inequality. London: Routledge, 1996.
4. Materia E, Rossi L, Guasticchi G. Income inequality and nations’ altruism. The Lancet 2005; 365: 1462-3.
5. Lynch JW, Davey Smith G, Kaplan GA, House JS. Income inequality and mortality: importance to health of individual income, psychosocial environment, or material conditions. British Medical Journal 2000; 320: 1200-4.
6. Lynch JW, Davey Smith G. Commentary: Income inequality and health: The end of the story? International Journal of Epidemiology 2002; 31: 549-51.
7. Diez-Roux AV, Link BG, Northridge ME. A multilevel analysis of income inequality and cardiovascular disease risk factors. Social Science Medicine 2000; 50: 673-87.
8. Heath I. Excessive wealth is damaging the nation’s health. British Medical Journal 2009; 338: b1293.
9. Materia E, Cacciani L, Bugarini G, Cesaroni G et al. Income inequality and mortality in Italy.  European Journal of Public Health 2005; 15: 411-7.