La “sentenza Eternit” (Tribunale di Torino, 13 febbraio 2012) ha accolto la tesi dell’accusa secondo la quale la multinazionale del cemento-amianto ha fatto quello che ha fatto per assicurarsi i tradizionali profitti mantenendo il primato mondiale della produzione.

È doveroso dichiarare una sorta di “conflitto d’interesse”: chi scrive, nella fase dell’indagine e nel corso del “processo Eternit”, ha svolto il ruolo, assieme ad altri, di consulente tecnico “di parte”, per l’accusa, cioè per lo Stato (come direbbero negli Stati Uniti) rappresentato dai Pubblici ministeri. Come consulente ha giurato per elaborare una relazione e, quindi, per testimoniare (dicendo “tutta la verità e solo la verità”) sull’evoluzione delle conoscenze scientifiche relative agli effetti dell’amianto sui lavoratori e sugli effetti delle dovute (o negate) misure di prevenzione delle varie epoche quando in Italia nelle aziende l’amianto veniva prodotto e utilizzato. Nel processo, è bene ricordarlo, hanno testimoniato anche molti consulenti della difesa cioè dell’azienda; alcuni di questi si sono preoccupati di sostenere il contrario di quanto argomentato dal sottoscritto svolgendo in maniera esagerata, sempre sulla base della sentenza, il ruolo previsto dal principio del “diritto alla difesa”.

La stampa, tutti i media, purtroppo solo nel giorno immediatamente seguente alla emanazione della sentenza, ha riferito in modo sostanzialmente adeguato del processo. Conviene riassumere comunque dati e circostanze più notevoli prima di proporre, in relazione al processo e alla sentenza, alcune considerazioni di valore più generale.

Anzitutto gli antefatti di tipo giudiziario: nel 1993 si celebra a Casale Monferrato (Alessandria) il processo di primo grado per omicidio e lesioni colpose a carico di alcuni dirigenti e capireparto della locale, vecchia (del 1903), Eternit, chiusa con fallimento ed abbandono nel 1986; quando il processo arriva in Cassazione scatta la prescrizione.

Nel 2003 l’epidemiologo Enzo Merler segnala alla Procura di Torino il caso di un lavoratore, che aveva lavorato presso l’Eternit svizzera, morto per mesotelioma nel capoluogo piemontese; i pubblici ministeri avviano le indagini; subito dopo da Casale Monferrato e Cavagnolo (Torino) arriva alla Procura della Repubblica di Torino una denuncia dell’Associazione Familiari e Vittime dell’amianto, sorta nel lontano 1985, con i nomi di altri mille morti da amianto. Il 10 dicembre 2009 comincia il processo contro il belga Jean Louis Marie de Cartier de Marchienne e lo svizzero Stephan Schmidheiny accusati di disastro ambientale doloso per la malattia e la morte di migliaia di persone di Casale, Cavagnolo, Rubiera dell’Emilia e Bagnoli (Napoli), sedi di fabbriche Eternit. Dopo poco più di due anni e dopo 68 udienze si arriva alla sentenza: i vertici, nel senso dei proprietari, della multinazionale sono condannati a 16 anni di prigione perché riconosciuti colpevoli di disastro ambientale, di carattere doloso e omissione dolosa di cautele antinfortunistiche.

Delle 4592 parti civili costituitesi sono divenute circa 2900 quelle riconosciute offese e ciò per effetto delle prescrizioni previste dalla legge;
 così sono stati esclusi i lavoratori Eternit di Rubiera dell’Emilia e Bagnoli. Il presidente della corte ha letto per tre ore esatte il lungo elenco di malati, di morti e dei loro più stretti familiari dai nomi e cognomi piemontesi, ma anche veneti e meridionali, lavoratori e cittadini di Casale Monferrato, la più colpita, e di Cavagnolo, sede di un altro stabilimento Eternit.
 Di quest’ultima comunità si erano costituiti quasi in trecento per lo stress patito in tutti questi anni a causa del rischio di ammalarsi in seguito all’inquinamento ambientale: dovranno tuttavia farsi quantificare da un giudice civile il danno.
 Delle singole persone offese, in base alla sentenza emessa, soltanto 900 circa hanno diritto subito ad un risarcimento da parte dei condannati o attraverso le società citate (Etex di de Cartier; Becon, Anova e Amindus per Schmidheiny) fra i 30 e i 35 mila euro, sotto forma di “provvisionale”, cioè di anticipo di quanto potranno ottenere in successivi processi civili, per un totale di 25 milioni di euro. A questi sono da aggiungere i 25 milioni per il Comune di Casale Monferrato, i 20 per la Regione Piemonte, i 15 per l’Inail, i 5 per l’Asl del Casalese, i 4 dovuti da de Cartier al Comune di Cavagnolo e somme sui 100.000 euro ciascuno per sindacati, ambientalisti e Medicina democratica. Facendo il conto totale le “provvisionali” stabilite ammontano a circa 95 milioni di euro; molti però hanno espresso dubbi sul fatto che i condannati esborseranno questa cifra, né sembra cosa semplice obbligarli a farlo.

Le considerazione che si ritiene utile fare

Il processo è stato iniziato e condotto con successo dai pubblici ministeri per sostanziare le relazioni dirette tra azioni ed omissioni di una azienda multinazionale con più sedi produttive ed i danni alla salute di gravità inaudita registrati anche dopo molti anni a carico non solo dei lavoratori addetti ma anche di cittadini che hanno vissuto nelle prossimità dei luoghi di lavoro.

Le azioni e le omissioni continuative della multinazionale del cemento-amianto, come risulta dalle prove ritenute idonee dalla sentenza, sono state condotte “scientemente”, pur avendo essa nozione degli effetti che si sarebbero verificati. È probabile, è sperabile (ma non nella prospettiva di una attenuazione del dolo perpetrato), che le valutazioni fatte dalla stessa azienda fossero meno catastrofiche di quanto invece poi registrato: erano stati programmati “solo” alcuni casi, isolati, di malattia tra alcuni lavoratori più sfortunati, dopo molti anni, oltretutto difficilmente riconducibili al lavoro svolto.

La “sentenza Eternit”, nella sostanza, ha accolto la tesi dell’accusa secondo la quale la multinazionale del cemento-amianto ha fatto quello che ha fatto per assicurarsi i tradizionali profitti mantenendo il primato mondiale della produzione; temeva che se nei primi anni ’70 del Novecento o prima ancora, avesse smesso di utilizzare l’amianto nel fibro-cemento (sostituendolo con fibre alternative, diverse dal cancerogeno amianto), altre aziende, mantenendo la produzione del cemento-amianto, avrebbero preso il sopravvento.

Le indagini, il “processo e la “sentenza Eternit” dimostrano con chiarezza che è legittimo ed anche logico perseguire le responsabilità penali dove in effetti si consumano le decisioni tecnico-economiche più importanti, quelle strategiche, cioè nei consigli di amministrazioni delle società; è per questo motivo che sono stati condannati il magnate svizzero ed il barone belga.

In tanti si sono affrettati a definire quella dell’Eternit una sentenza storica. E più semplice dire che siamo di fronte a un evento innovativo, dirompente, di grande portata, sostanzialmente positivo, opportuno, anche se qualcuno lo etichetterà come tentativo di condannare acriticamente e di vendicarsi (da parte di chi ne ha avuto meno vantaggi e tanti svantaggi) di tutto il modo di produrre capitalistico (ma anche di quello “sovietico”), dell’industria in generale.
Qualche altro con ragione reclamerà la responsabilità di altri, governi, agenzie internazionali, scienziati ed anche i sindacati, che hanno taciuto e non sono intervenuti per evitare la tragedia dell’amianto.
Si deve affermare comunque con forza che nei fatti la sentenza è un evento positivo perché può contribuire a ristabilire, con il deterrente di una condanna penale, comminata con le leggi vigenti, chi antepone il profitto alla salvaguardia della salute di chi lavora. È un evento altamente opportuno perché potrà essere trasferito come valore in tante altre parti del pianeta dove si continuano a consumare, anche ma non solo con l’amianto, prevaricazioni e afflizioni sui corpi di una moltitudine di lavoratori coinvolti nelle nuove fasi e sedi dello sviluppo economico “globale”.

Occorre tener presente che l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stabilito che 125 milioni di lavoratori sono oggi esposti all’amianto nei vari paesi; un numero incalcolabile è quello dei lavoratori esposti negli anni passati e dei cittadini che vivono in prossimità di impianti di produzione; i maggiori produttori di amianto sono oggi la Russia (1 milione di tonnellate nel 2010), la Cina (400.000), il Brasile (270.000), il Kazakistan (214.000) e il Canada (100.000); i Paesi dove viene maggiormente impiegato sono la Cina (oltre 613.000 tonnellate), l’India (426.000), la Russia (263.000), il Brasile (139.000) e l’Indonesia (111.000). In base agli attuali livelli di esposizione, si stima che in questi ultimi paesi si potranno verificare 5 morti per tumore polmonare e 2 per asbestosi ogni 1000 abitanti (vedi anche post L’amianto nei paesi in via di sviluppo).

A Torino il 13 febbraio erano presenti molti delegati stranieri di associazioni di vittime dell’amianto europei e delle americhe che assieme a quelli italiani hanno stilato “Un appello perché l’amianto sia bandito dalla faccia della Terra”. Il documento, indirizzato al Segretario generale delle Nazioni Unite, alle Organizzazioni Mondiali della Sanità, del Commercio e del Lavoro, sostiene: “La verità sulla nocività e cancerogenicità dell’amianto è stata confermata dalla chiarezza eclatante nel maxiprocesso e ne impone urgentemente la proibizione in tutto il mondo. Continuare a esporre moltitudini di lavoratori e cittadini al rischio della vita, per motivi economici e di profitto, deve essere considerato un crimine sociale ed umanitario, e dunque sanzionato come tale, in tutti i Paesi seguendo l’esempio dell’Italia.”

Appare utile aggiungere a questa nota la confessione di un bravo giornalista de Il Monferrato, Massimiliano Francia, che ha seguito e scritto di ognuna delle udienze del “processo Eternit”: “Io come testimone vorrei solo dire a tutti voi quanto sia stato confortante sentirsi parte, udienza dopo udienza, di quella comunità etica che si è strutturata attorno alla vertenza Eternit: di cittadini, di magistrati, di periti e studiosi che hanno prestato le proprie competenze evidentemente – lo si sentiva dal tono della voce, dall’impegno che hanno speso, da tante cose – perché hanno creduto di lavorare per una causa giusta, anche se l’obiettivo sembrava – inizialmente – impossibile da raggiungere. Essere partecipi di storie come questa, oltreché essere un onore, fa sentire meno soli, in un mondo e in una società che spesso tratta chi sceglie di vivere ogni giorno onorando il rispetto per i valori fondanti di verità e giustizia come un ingenuo. Con questa sentenza da ieri abbiamo non solo la speranza ma anche la consapevolezza che un mondo migliore è possibile. E che ciascuno di noi può e deve dare un contributo per fare in modo che ciò avvenga.”

Infine un sentito consiglio bibliografico. Tra la moltitudine di pubblicazioni scaturite dall’esperienze diretta vissuta a causa dell’amianto a Casale Monferrato, tutte meritevoli di attenzione, se ne vogliono segnalare due in particolare.

Il graphic novel corredato da una notevole appendice documentaria (Gea Ferraris e Assunta Prato, Eternit, dissolvenza in bianco, Ediesse, Roma 2011) e il lavoro fondamentale di Silvana Mossano, scrittrice ed assidua giornalista de La Stampa al “processo Eternit”, un libro di grande valore letterario oltre che informativo che ha ispirato l’opera portata in questi giorni in scena a Torino da Laura Curino (Mala polvere. Una città si ribella ai “signori” dell’amianto, Edizioni Sonda, Casale Monferrato 2010). Quest’ultimo comprende “Il Sospetto”, un racconto che occupa una delle quattro sezioni del volume (le altre sono: “Donne nella polvere, testimonianze”; “Una storia lunga un secolo … e non è finita, reportage”; “L’appello, lettera aperta”), dove si narra di una vicenda intima, rigorosa, ricca psicologicamente, di una madre, vedova, di Casale Monferrato che convive per un tempo interminabile col sospetto clinicamente consistente di avere un mesotelioma e quindi di dover lasciare in balia di se stessa una figlia disabile.

Franco Carnevale, medico del lavoro

La relazione tra le morti invernali in eccesso, le basse temperature interne e la bassa efficienza termica delle abitazioni. Un rapporto scritto dal Marmot Review Team offre una fotografia della situazione in Europa.

Lo scorso anno è stato presentato al parlamento inglese il rapporto sull’impatto delle abitazioni fredde e della povertà energetica sulla salute[1], scritto dal Marmot Review Team per l’organizzazione ambientale Friends of the Earth[2], e sponsorizzato da vari istituti e onlus.

Il rapporto riassume precedenti ricerche ed evidenzia la relazione tra le morti invernali in eccesso, le basse temperature interne e la bassa efficienza termica delle abitazioni. La “povertà energetica” viene definita come una spesa del 10% o più degli introiti di una famiglia per il riscaldamento, al fine di mantenere la temperatura della propria abitazione a livelli confortevoli (definiti dall’OSM come 21° negli spazi abitativi e 18° nelle camere da letto per almeno nove ore al giorno);  oppure, al fine di risparmiare sul consumo energetico, mantenere gli ambienti familiari sotto riscaldati.

La povertà energetica è generata da tre fattori:
•    L’efficienza termica dell’abitazione
•    Il costo dell’energia
•    Lo situazione economica degli abitanti

È stato calcolato il coefficiente di variazione stagionale di mortalità, che misura l’eccesso di morti verificati nei mesi invernali (da dicembre a marzo), rispetto alla mortalità nel resto dell’anno  (Tabella 1).  Il Portogallo ha la più alta variazione stagionale in Europa con un coefficiente del 0,28: ovvero un incremento della mortalità del 28% durante la stagione invernale, pari a un eccesso di  8.800 morti premature.   Irlanda e Spagna seguono con un incremento della mortalità del 21% (+ 2.000 e +19.000 decessi). La Gran Bretagna e Grecia + 18% (+37.000 e +5.700 decessi).  L’Italia registra un incremento del 16%, mentre Finlandia, Germania e Olanda (+10-11%) mostrano di soffrire meno di altri le variazioni invernali.

Tabella 1. Coefficiente di variazione stagionale di mortalità (CSVM) in 14 paesi europei (1988-1997)[3].

Cliccare sull'immagine per ingrandirla

Queste differenze di mortalità stagionale tra i paesi europei sono spesso associate a diversi livelli di isolamento termico delle abitazioni;  nei paesi nordici tale isolamento è esteso a più del 50% delle abitazioni ed in alcuni casi, come in Filanda e in Svezia, al 100% (Tabella 2).

Tabella 2. Coefficiente di variazione stagionale di mortalità (CSVM) ed efficienza termica  in 13 paesi europei[4].

Cliccare sull'immagine per ingrandirla

Il rapporto evidenzia la relazione tra le morti invernali in eccesso, le basse temperature interne e la bassa efficienza termica delle abitazioni[5]. È stato possibile, con i dati disponibili in Inghilterra, che comprendono una rilevazione campionaria della temperatura interna alle abitazioni , classificarle in quartili, in base a tale parametro. Si stima che il 21.5% delle morti invernali in eccesso, fra gli abitanti delle abitazioni del quartile più freddo, siano attribuibili alle basse temperature piuttosto che ad altri fattori che contribuiscono all’eccesso di mortalità.

Gli altri risultati sull’impatto diretto delle abitazioni fredde e della povertà energetica evidenziano quanto segue:
•    Esiste una forte associazione tra le basse temperature e le malattie cardiovascolari e respiratorie.
•    Il 40% delle morti invernali in eccesso sono attribuibili a condizioni cardiovascolari e il 33% a condizioni respiratorie.
•    I bambini che vivono in abitazioni fredde (temperature inferiori a 18° in camera da letto e a 21 negli altri spazi abitativi) hanno un rischio doppio di soffrire di malattie respiratorie.
•    La povertà energetica e le abitazioni fredde hanno un effetto negativo sulla salute mentale in tutti i gruppi di età.
•    Più di 1/4 degli adolescenti che vivono in abitazioni fredde sono a rischio di soffrire problemi di salute mentale in confronto ad 1/20 degli adolescenti che hanno sempre vissuto in case adeguatamente riscaldate.
•    Le abitazioni fredde incrementano l’incidenza di altre patologie, quali come il raffreddore, l’influenza, nonché la sintomatologia conseguente all’artrite e ai reumatismi.

Ulteriori effetti di tale fattore possono essere così sintetizzati:

•    Le abitazioni fredde hanno un impatto negativo sul successo scolastico dei bambini, sul loro benessere emotivo e la loro determinazione.
•    La povertà energetica ha un impatto negativo sulle opportunità e le scelte dietetiche.
•    Un investimento nell’efficienze energetica delle abitazioni può stimolare il mercato lavorativo, l’economia e mitigare l’inquinamento ambientale.

Anche se la povertà energetica differisce dalla povertà economica, essendo causata non solo da fattori di finanze domestiche, ma dalle politiche ambientali, energetiche ed abitative, il rischio di povertà energetica è più alto nelle classi economiche più basse (Figura 1).

Figura 1. Il rischio di povertà energetica a seconda dello stato economico delle famiglie (2009)[6].

Cliccare sull'immagine per ingrandirla

Gli effetti negativi delle case fredde si riscontrano in tutti i gruppi di età, con diversi livelli di impatto:
•    Nei neonati si riscontra un più lento accrescimento, mentre nei bambini vi è una maggior frequenza di ricoveri ospedalieri, un più lento sviluppo, ed una più alta frequenza e severità di sintomi asmatici.
•    Negli adolescenti si riscontrano più frequenti problemi di salute mentale.
•    Negli adulti vi sono effetti misurabili sulla salute fisica e mentale, sul benessere e sul livello di salute dichiarato dagli utenti, in particolare negli adulti vulnerabili e coloro che hanno condizioni di salute preesistenti.
•    Negli anziani vi sono evidenti effetti sulla salute sia fisica che mentale, incluso un più alto rischio di mortalità.

Il rapporto conclude che migliorare l’efficienza termica delle abitazioni è, nel lungo termine, il modo più sostenibile di raggiungere benefici multipli, ambientali, sociali e di salute. Il governo inglese riconosce nei suoi documenti l’impatto significativo che le case fredde e la povertà energetica hanno sulla salute, incluso nel recente Public Health White Paper[7]e nel rapporto del Chief Medical Officer[8], ma il suo supporto politico e finanziario per migliorare l’efficienza termica delle abitazioni rimane inadeguato.

In compenso nel nostro paese tale problematica, sebbene assai rilevante come evidenziano le differenze di mortalità stagionale, non risulta oggetto di particolari studi.

Ilaria Geddes, UCL Institute of Health Equity

Bibliografia

1. Marmot Review Team (2011). The health impacts of cold homes and fuel poverty. London: Friends of the Earth
2. Gli sponsor comprendevano Friends of the Earth, The Baring Foundation, Save the Children, Climate and Health Council, National Children’s Bureau, National Energy Action, Citizens Advice Bureau, Faculty of Public Health, UK Public Health Association, and the Chartered Institute of Environmental Health.
3. Healy JD (2003) Excess winter mortality in Europe: a cross country analysis identifying key risk factors. Journal of Epidemiology and Community Health, 57(10), pp.784–789.
4. Healy JD (2003) Excess winter mortality in Europe: a cross country analysis identifying key risk factors. Journal of Epidemiology and Community Health, 57(10), pp.784–789.
5. Tali stime sono basate sul periodo 1986–1996. I fattori di rischio derivano da: Wilkinson P, Landon M, Armstrong B, Stevenson S, Pattenden S, McKee M and Fletcher T (2001) Cold Comfort: The Social and Environmental Determinants of Excess Winter Deaths in England, 1986–96. Bristol: The Policy Press.
6. Marmot Review Team (2010) Fair society, healthy lives. London: Marmot Review Team. Source: Office for National Statistics (2010) Winter mortality: excess winter deaths fall.
7. Department of Health (2010). Healthy lives, healthy people. Our strategy for public health in England [PDF: 3,6 Mb]. London: HMSO.
8. Donaldson L (2010). 2009 Annual report of the Chief Medical Officer. London: Department of Health.

L’aborto insicuro è una delle cinque principali cause di mortalità materna. Il 98% delle morti da aborto insicuro avviene nei paesi invia di sviluppo. Prevenire le gravidanze non desiderate facilitando l’accesso alla contraccezione.

Rifiutare di fornire in un paese servizi per un aborto sicuro è una consapevole scelta politica di ignorare le vite delle donne
[R. Horton, Direttore di Lancet. Twitter 19.01.2012]

Il tasso di abortività nel mondo dal 2003 al 2008 registra una fase di stallo  (rispettivamente 29 e 28  aborti per 1000 donne in età fertile) – dopo un periodo in cui si era verificato un declino -, evidenziando la crescita di un bisogno non soddisfatto di contraccezione.  Inoltre, è aumentata la percentuale di aborti che si verificano in condizioni di insicurezza per la salute della donna (dal 44% nel 1995 al 49% nel 2008), indicando gli scarsi progressi nell’affrontare le cause prevenibili di mortalità infantile.

L’equazione è semplice: non sale più il numero di chi usa contraccettivi e gli aborti non diminuiscono più. Ma non solo, quasi la metà degli aborti praticati nel mondo non avvengono in condizioni di sicurezza, la maggior parte (il 98%) di questi aborti “a rischio” avvengono nei paesi in via di sviluppo, dove le leggi che regolamentano gli aborti sono molto più restrittive.

Una quota crescente di aborti nei paesi in via di sviluppo

Gilda Sedgh, principale autrice dello studio pubblicato sul Lancet[1] e ricercatrice senior presso il Guttmacher Institute, ci fornisce una preoccupante sintesi: “La tendenza in calo dell’aborto che avevamo osservato a livello mondiale è in stallo, parallelamente stiamo vedendo una quota crescente di aborti nei paesi in via di sviluppo, dove queste procedure si svolgono spesso in modo clandestino e pericoloso. Lo stallo coincide con un rallentamento nella diffusione dei contraccettivi e senza investimenti più consistenti in servizi di pianificazione familiare di qualità quello che possiamo aspettarci e solo che questa tendenza persista”.

Dal 1995 al 2003 la proporzione di aborti praticati nei paesi in via di sviluppo è cresciuta dal 78 al 86% del totale degli aborti nel mondo.  Dal 2003 il numero di aborti è sceso di 600.000 unità nei paesi sviluppati, ma è cresciuto di 2,8 milioni di unità nei paesi emergenti. Nel 2008 ci sono stati 6 milioni di aborti nei paesi ricchi contro i 38 milioni nei paesi emergenti. E si tratta di dati che riflettono in qualche modo la distribuzione della popolazione femminile, in aumento nei paesi in via di sviluppo.

Detto questo, la probabilità di abortire per una donna che vive in regioni del mondo più povere resta leggermente più alta. Secondo lo studio di Sedgh e colleghi, nel 2008 ci sono stati 29 aborti ogni 1.000 donne di età 15-44 anni nei paesi in via di sviluppo, contro i 24 dei paesi più ricchi. Nei paesi in via di sviluppo, il tasso di abortività è stato del 29 per 1.000 nel 2003 come nel 2008, dopo essere sceso dal 34 al 29 per 1.000 tra il 1995 e il 2003. La situazione è leggermente diversa nei paesi sviluppati dove il tasso di abortività, al 17 per 1.000 nel 2008, è risultato complessivamente più basso (dopo un 20 per 1.000 registrato nel 1995).

Come spiega Shah, coautore dello studio su Lancet e in forze presso l’OMS: “Le morti e le disabilità associate ad aborti non sicuri sono totalmente prevenibili. E se qualche passo avanti è stato compiuto anche nei paesi in via di sviluppo, l’Africa continua a restare un’eccezione, in negativo”. Inoltre, in questi paesi i rischi sono maggiori per le donne povere, che non accedono facilmente ai servizi di pianificazione famigliare e che sono più esposte al rischio di conseguenze di aborti non praticati in sicurezza anche perché quando si verificano complicanze ci sono più difficoltà di accesso alle cure.

Gli aborti non praticati in condizioni di sicurezza rappresentano anche una significativa causa di problemi di salute: ogni anno circa 8,5 milioni di donne nei paesi in via di sviluppo hanno complicanze abbastanza gravi da richiedere cure mediche, e tre milioni di loro non ricevono le cure necessarie.  Inoltre, al di là degli effetti immediati sulla salute delle donne e di quelli a lungo termine come l’infertilità, l’aborto presenta numerose conseguenze sul piano socio-sanitario: l’aumento della mortalità materna con conseguente aumento dei bambini lasciati orfani e la riduzione della produttività delle donne, con il conseguente aumento dell’onere economico per le famiglie povere.

Legalizzare l’aborto[2]

“Condannare, stigmatizzare e criminalizzare l’aborto, non serve: si tratta di strategie crudeli e fallimentari”, ha ribadito Richard Horton, direttore del Lancet, commentando per la stampa i risultati dello studio.
Dove l’aborto è regolamentato e consentito dalla legge, le procedure avvengono in modo generalmente sicuro, mentre dove le leggi sono molto restrittive di solito è più pericoloso, a causa del ricorso all’aborto clandestino. Anche nei paesi in via di sviluppo, la presenza di leggi sull’aborto relativamente liberali è generalmente associata a minori conseguenze negative sulla salute rispetto ai paesi che hanno leggi molto restrittive[3].
Leggendo i dati è facile capire come leggi restrittive contro l’aborto non si traducano in tassi di abortività più bassi. In sintesi lo dimostrano:

• il fatto che l’Europa occidentale, il Sud Africa e il Nord Europa abbiano il più basso tasso di aborti nel mondo, a 12, 15 e 17, rispettivamente.
• L’America Latina e l’Africa, dove la legislazione sull’aborto è generalmente molto restrittiva, il tasso di abortività è rispettivamente al 32 e al 29 per 1.000 donne in età fertile.

 
Nel dettaglio

In Africa, dove la stragrande maggioranza degli aborti sono illegali e non sicuri, il tasso di abortività complessivo non ha mostrato alcuna diminuzione tra il 2003 e il 2008, tenendosi a 29 aborti ogni 1.000 donne in età fertile. Inoltre, sempre nel 2008, più del 97% di aborti in Africa non sono avvenuti in condizioni di sicurezza. Ma anche in questo caso, entrando nel dettaglio, si vede come nelle regioni del Sud Africa, dove quasi il 90% delle donne è tutelato dalla South Africa’s liberal abortion law (del 1997), si registra il più basso tasso di aborti dell’Africa: 15 ogni 1.000 donne. Il Sud Africa, inoltre, è la regione dell’Africa con la percentuale più bassa di aborti non sicuri (58%) . Inoltre, il numero di decessi per aborto all’anno è diminuito del 91% a seguito della legalizzazione sull’aborto. L’Africa orientale mostra il tasso più elevato con 38, aborti ogni 1.000 donne in età fertile, seguita dall’Africa centrale (36), l’Africa occidentale (28) il Nord Africa (18).
In Europa.  Nell’Europa occidentale e del Nord dove aborto e contraccezione sono accessibili gratuitamente o con costi contenuti si registrano tassi di abortività davvero bassi: Europa occidentale (12) e Nord Europa (17). L’Est Europa fa eccezione con un tasso di abortività quattro volte superiore rispetto all’Ovest, dovuto sia a livelli relativamente bassi nell’uso di metodi contraccettivi moderni sia alla bassa prevalenza di metodi altamente efficaci come i contraccettivi ormonali o la spirale. Di fatto dopo la caduta del tasso di aborti da 90 a 40 per 1.000 negli anni dal 1995 al 2003, il dato è rimasto fermo al 40 fino al 2008.

In America Latina in generale il tasso di abortività è sceso da 37 a 31 aborti ogni 1.000 donne tra il 1995 e il 2003, restando poi piuttosto stabile per poi raggiungere il 32 per 1000 nel 2008. nel particolare, si va dal 29 per 1000 dell’America Centrale (regione che comprende il Messico) al 32 per 1000 del Sud America fino al 39 per 1000 nei Caraibi.

In Asia, il tasso di aborti complessivo è rimasto stabile tra il 2003 e il 2008, con il valore più basso del 26 per 1000 nell’Asia del centro sud e nell’Asia occidentale e 36 per 1000 nel sud-est asiatico. In questa zona del mondo la percentuale di aborti non praticata in condizioni di sicurezza varia molto da regione a regione: si va da praticamente nessuno in Asia orientale al 65% del centro-sud dell’Asia. Nell’Asia occidentale, la percentuale di aborti non sicuri è passata dal 34% al 60% tra il 2003 e il 2008.  In Nepal, dove l’aborto è stato reso legale nel 2002, sono in discesa le complicanze correlate all’aborto. Un recente studio condotto in otto distretti ha mostrato che le complicazioni legate all’aborto nel 1998 rappresentavano il 54% di tutti gli interventi legati alla sfera materno-infantile, nel biennio 2008-2009 solo il 28%.

Nella Tabella [PDF: 395 Kb) ]allegata sono riportati i tassi di abortività nelle varie aree del mondo (anni 1995, 2003 e 2008).

La Figura 1 mostra l’andamento temporale del fenomeno nel periodo 1995-2008.

Figura 1. Aborti per 1000 donne 15-44 aa nei vari continenti

Cliccare sull'immagine per ingrandirla

Prevenire le gravidanze non desiderate facilitando l’accesso alla contraccezione [4][5]

Negli ultimi anni, in linea con il trend in stallo degli aborti, in tutto il mondo la diffusione di metodi contraccettivi moderni e più efficaci ha subito un rallentamento, dopo un aumento dello 0,6 % all’anno dal 1990 al 1999 si è passati ad un aumento dello 0,1% nel decennio successivo (2000-2009). In particolare, in Africa l’incremento annuo nell’uso di contraccettivi più efficaci è sceso dallo 0,8 % nel periodo 1990-1999 allo 0,2% nel periodo 2000-2009.

Si stima che circa 215 milioni di donne che vivono nei paesi in via di sviluppo non riescano a soddisfare il bisogno di accedere a metodi contraccettivi per evitare una gravidanza non desiderata, ma utilizzano metodi di pianificazione scarsamente efficaci o non ne utilizzano alcuno.  Infatti circa l’82% delle gravidanze indesiderate si verifica in donne che non riescono ad accedere a servizi di pianificazione familiare. Soddisfare il bisogno di informazione della donne e facilitare l’accesso alla contraccezione sono un elemento imprescindibile per prevenire le gravidanze non desiderate e, spesso la conseguente decisione di abortire.

Le cose da fare

• “Promuovere e attuare politiche per ridurre il numero degli aborti è ora una priorità per tutti i paesi e per le agenzie di salute globale, come l’OMS “, ricorda Horton del Lancet. “È giunto il momento per un approccio di salute pubblica che abbia a cuore la riduzione dei danni e questo significa che sono necessarie leggi sull’aborto più liberali”.
• Ma anche, ampliare il concetto di prevenzione nella salute materno infantile. Con “Don’t forget family planning”[6] Duff Gillespie sempre sul Lancet ci aveva avvertito che non può mancare la contraccezione quando si parla di lista di farmaci prioritari per salvare le vite di mamme e bambini.
• Facilitare l’accesso ai metodi contraccettivi. Dagli Usa, dove il  Guttmacher Institute opera proprio nella direzione di una più facile accessibilità ai contraccettivi e a pratiche di aborto legale, è già arrivato qualche segnale in questa direzione a luglio, attraverso l’IOM[7], che ha indicato la necessità di garantire gratuitamente informazione esaustiva e completa e facilità di accesso ai metodi per prevenire le gravidanze indesiderate come servizi essenziali per promuovere adeguatamente la salute della donna.
• Infine, va ricordata la vitale importanza dei determinanti sociali nel contrasto degli aborti insicuri e nel facilitare l’accesso alla contraccezione: l’istruzione delle donne, il reddito delle famiglie, e l’accesso gratuito ai servizi sanitari.

Norina  Wendy Di Blasio, Web Content Editor, Il Pensiero Scientifico Editore & Think2.it

Risorse

Grafici e mappe. Guttmacher.org

Audio e slide dalla conferenza stampa di presentazione dello studio. Londra: 18.01.2012
Relatori:  Gilda Sedgh (Guttmacher Institute, NY, USA); Richard Horton (Editor, The Lancet)
Audio [mp3]
Slides [ppt]
 
Bibliografia

1. Induced abortion: incidence and trends worldwide from 1995 to 2008 The Lancet 2012 DOI:10.1016/S0140-6736(11)61786-8
2. World Health Organization (WHO), Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of the Incidence of Unsafe Abortion and Associated Mortality in 2008, sixth ed. Geneva: WHO, 2011.
3. Winikoff B, Sheldon WR. Abortion: what is the problem? The Lancet 2012. doi:10.1016/S0140-6736(12)60038-5
4. Department of Economic and Social Affairs, Population Division, United Nations, World contraceptive use 2010, 2011.
5. Darroch JE, Sedgh G and Ball H. Contraceptive Technologies: Responding to Women’s Needs [PDF: 2,10 Mb]. New York: Guttmacher Institute, 2011
6. Gillespie D. Don’t forget family planning. Lancet 2011. doi:10.1016/S0140-6736(11)61017-9
7. Clinical Preventive Services for Women: Closing the Gaps. IOM 19.07.2011

Esistono strategie e principi chiari di progettazione urbanistica che possono migliorare la salute e il benessere delle popolazioni e contrastare le disuguaglianze, come evidenziato nel rapporto del National Institute of Clinical Excellence (NICE) a cura del Marmot Review Team (autori: Ilaria Geddes, Jessica Allen, Matilda Allen, Lucy Morrisey), dal titolo The Marmot Review: implications for Spatial Planning.

Il tema della salute e delle disuguaglianze di salute non è stato sostanzialmente trattato nelle politiche di pianificazione nazionali inglesi, sebbene la relazione sia stata dimostrata chiaramente, così come evidenziato anche nel rapporto sulla strategia nazionale di sanità pubblica Healthy Lives, Healthy People 2010[1].
Nel documento del primo ministro del 2005 PPS1[2], sullo sviluppo sostenibile si fa specifico riferimento alle disuguaglianze sociali e di salute e si raccomanda di lavorare in partnership con altri settori e la comunità per la promozione della salute e del benessere.

Altre dichiarazioni affrontano solo in modo implicito l’impatto dei sistemi di pianificazione sulla salute e l’equità: il PPG 13[3], sui trasporti e il PPG 17[4], sulla pianificazione degli spazi aperti, lo sport ed il tempo libero.
Il coinvolgimento dei servizi sanitari e dei professionisti della salute nei processi di consultazione è un requisito imprescindibile se la pianificazione deve effettivamente interessare la salute e le disuguaglianze di salute.

Il National Institute of Clinical Excellence (NICE) ha recentemento pubblicato un report, a cura del Marmot Review Team (autori: Ilaria Geddes, Jessica Allen, Matilda Allen, Lucy Morrisey), dal titolo The Marmot Review: implications for Spatial Planning[5], sul rapporto fra sistemi di pianificazione territoriale e salute.
La Marmot Review[6], commissionata dal Segretario di Stato per la Salute britannico nel novembre 2008 ed uscita nel febbraio del 2010, affronta le politiche e gli interventi sui determinanti della salute e la riduzione delle disuguaglianze, identificando quali politiche ed azioni di provata efficacia possano essere tradotti nella pratica. Vedi anche l’articolo dedicato su Salute Internazionale.info Rapporto sulle disuguaglianze di salute in Inghilterra[7].
La revisione dimostra che le disuguaglianze socio-economiche, compreso l’ambiente costruito (built environment), in termini di antropizzazione, hanno un chiaro effetto sulla salute di una popolazione, a conferma che esiste un gradiente sociale della salute e degli svantaggi legati all’ambiente.

Tornando alle implicazioni per la pianificazione territoriale è chiaro che tali svantaggi ambientali gravano sui membri più poveri della società, e nelle aree più povere della stessa. Più è svantaggiata una comunità, più è probabile che manchino spazi aperti di buona qualità, percorsi facili pedonali e ciclabili, servizi accessibili ed alloggi accoglienti e piacevoli, che vi sia inquinamento e criminalità. L’isolamento sociale è correlato ad una scarsa partecipazione della comunità. Tutti questi fattori concorrono a creare un evidente gradiente sociale nella salute e sono almeno parzialmente determinati dallo sviluppo e dall’attuazione di decisioni progettuali. Esistono pertanto strategie e principi chiari di progettazione ed interventi che possono migliorare la salute e il benessere delle popolazioni e affrontare le disuguaglianze, tramite la progettazione di interventi urbani “salutogenici”[8] Interessante la matrice (Scheda spatial planning [PDF: 38 Kb][9]) che mostra l’impatto positivo che la pianificazione territoriale può avere sui determinanti sociali della salute, di cui qui si di seguito si fornisce una traduzione integrata con alcune delle citazioni.

Il report si occupa anche dello sviluppo di strumenti per la valutazione della problematica trattata.
Nella ricerca denominata AUNT-SUE[10] si tenta di combinare le percezioni della comunità con dati quantitativi sull’accessibilità, la progettazione urbana e l’inclusione sociale, creando un indice trasferibile. È emerso che l’ostacolo più importante che impedisce alle persone di andare a piedi è la paura della criminalità, seguita dalla scarsa sicurezza di strade e marciapiedi e dalla distanza dai luoghi di svago e divertimento.
La Commissione Reale per l’inquinamento ambientale[11] ha raccomandato due volte che la valutazione dell’impatto sulla salute diventi un requisito per la regolamentazione. L’Health Impact Assessment (HIA)[12] è una buona opportunità  per le decisioni e le strategie di pianificazione territoriale, soprattutto in termini di equità.
Ci sono altri strumenti per la valutazione dell’impatto sulla salute (Strategic Environmental Assessments[13], Appraisal of Sustainability[14], e Environmental Impact Assessments [15]), il problema è che sono utilizzati nell’ambito di uno specifico contesto, piuttosto che come valutazioni di impatto distinte, indipendenti, obiettive e integrate in un processo di pianificazione strategica.

Si fornisce nella scheda allegata la traduzione dello schema sugli indicatori (scheda indicatori  PDF: 38 Kb) dell’impatto sull’equità della salute di programmi di rinnovamento e sviluppo. Da notare come l’espressione “a tutti i livelli sociali” (across the social gradient) sia reiterata in quasi tutte la voci!

In conclusione, la mancanza di strategie integrate perpetua e forse aumenta gli svantaggi sociali. La pianificazione territoriale dovrà tener conto degli svantaggi ambientali della distribuzione degli spazi e valutare il loro impatto sulle comunità che vi sono esposte.
Tali strategie si avvalgono di un lavoro informato, cooperativo e comunicativo. Sono disponibili dati, strumenti di analisi e di progettazione per i professionisti per valutare i bisogni locali in relazione alle deprivazioni e per pianificare l’intensità degli interventi necessari in modo da ridurre efficacemente le differenze ambientali.

Le dichiarazioni nazionali inglesi sulle politiche di pianificazione non si preoccupano sistematicamente dell’impatto delle decisioni sulla salute e sull’equità della salute. Il venir meno di strategie regionali di pianificazione ambientale può incrementare questa mancanza di connessione, e possono continuare ad essere approvate politiche che comportano conseguenze negative sulla salute.

In questo contesto è vitale che chi pianifica, sviluppa e progetta sia consapevole dell’impatto del proprio lavoro in termini di equità della salute e si dedichi in modo proattivo ai problemi legati agli svantaggi di tipo ambientale.

Le componenti più importanti per implementare le raccomandazioni della revisione di Marmot sono:

• considerare il gradiente degli svantaggi ambientali
• stabilire un benchmark per l’analisi delle aree che includa l’equità
• dedicarsi agli elementi dell’ambiente costruito che influenzano la salute a tutti i livelli sociali, in accordo con i bisogni dell’area considerata.

A distanza di oltre trenta anni da alcune delle più significative dichiarazioni sulla salute emanate dall’Organizzazione Mondiale della sanità, ancora oggi, pur potendo contare su un patrimonio informativo e di dati notevole, su strumenti di valutazione e di progettazione evoluti e di provata efficacia, il nodo della collaborazione intersettoriale resta insoluto.

Come accaduto in Gran Bretagna, anche in Italia i sistemi di pianificazione territoriale e l’urbanistica, ai vari livelli, nazionale, regionale, locale, non hanno sistematizzato relazioni ed integrazioni costanti con il sistema socio-sanitario nazionale e regionale, sia nella formulazione di politiche integrate che nella pianificazione del territorio e nella introduzione di forme di consultazione partecipata.

Come suggerito dalla review si tratterebbe di introdurre una valutazione di salute da parte di un organo indipendente, analoga a quella di impatto ambientale (VIA) prevista per legge, ogni volta che si lavora alla progettazione di una serie di opere urbanistiche.
Al crescere delle competenze e della disponibilità di informazioni il divario in termini di salute ed equità della salute si amplifica, con la complicità della crisi economica e culturale.

È importante quindi, ora più che mai, che la ricerca si indirizzi verso la strutturazione di linee guida e la raccolta di evidenze di provata efficacia che, a partire dalla vita quotidiana dei cittadini e dai loro comportamenti, aiuti a formulare politiche, strategie ed interventi che portino ad un effettivo miglioramento dello stato di salute della popolazione, passando attraverso l’attenuazione del gradiente socio-ambientale che determina le disuguaglianze di salute.

Marco Geddes e Francesca Ciraolo, Direzione sanitaria Presidio ospedaliero Firenze centro, Azienda Sanitaria di Firenze

Bibliografia

1. Healthy Lives, Healthy People 2010 [PDF: 2,8 Mb]. HM Government, Secretary of State for Health, 2010
2. Planning Policy Statement 1(PPS1): Delivering Sustainable Development [PDF: 475 Kb]. Office of The Deputy Prime Minister, 2005
3. Planning Policy Guidance 13: Transport (PPG 13) [PDF: 446 Kb]. Department for Communities and Local Government, 2001
4. Planning Policy Guidance 17: Planning for open space, sport and recreation (PPG 17) [PDF: 58 Kb]. Department for Communities and Local Government, 2002
5. The Marmot Review: implications for Spatial Planning [PDF: 290 Kb]. National Institute of Clinical Excellence, 2011
6. Fair Society, Healthy Lives. The Marmot Review, Strategic review of health inequalities in England post-2010
7. Ilaria Geddes, Marco Geddes. Rapporto sulle diseguaglianze di salute in Inghilterra, Saluteinternazionale.info, 25.02.2010
8. Marco Geddes. Healthy City Design. Urbanistica e salute. Saluteinternazionale.info, 15.11.2011
9. Healthy urban planning: a WHO guide to planning for people, Hugh Barton, Catherine Tsourou, World Health Organization. Regional Office for Europe
10. Accessibility and User Needs in transport for Sustainable Urban environments, AUNT-SUE, London Metropolitan University, Loughborough University and University College London, London Borough of Camden, Hertfordshire County Council and a network of local, regional and transport authorities
11. Commissione Reale per l’inquinamento ambientale
12. Health Impact Assessment (HIA), WHO
13. Strategic Environmental Assessments, Wikipedia
14. Appraisal of Sustainability, Planning Advisory Service, Local Government Improvement and Development
15. Environmental Impact Assessments, Key differences: Environmental Impact Assessment (EIA), Strategic Environmental Assessment (SEA), Sustainability Appraisal (SA) and Appropriate Assessment (AA) [PDF: 98 Kb], Royal Society for the Protection of Birds

Se un buono stato di salute fosse un determinante di felicità, allora potremmo dire che la probabilità di incontrare persone felici nelle popolazioni rom/sinti sarebbe inferiore rispetto alla media degli altri cittadini europei.

In un workshop organizzato dall’ European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) a Vienna lo scorso 28-29 Novembre[1], sono stati ampiamente dibattuti i problemi relativi all’accesso alla prevenzione fra le popolazioni rom in Europa, approfondendo le tematiche relative alla prevenzione vaccinale.

Negli ultimi anni vaste epidemie di morbillo hanno colpito comunità rom in Bulgaria, Romania e altre parti di Europa fra cui Italia, Grecia e Polonia[2].
Nel 2009/2010 oltre 24.000 casi di morbillo sono stati riportati in Bulgaria, 90% dei quali concentrati in villaggi rom[3]. Dal gennaio di quest’anno ad oggi sono stati riportati in Romania più di 2.000 casi, il 50% dei quali in bambini rom[4].

Qualcuno potrà questionare l’opportunità di concentrare tanta attenzione sul morbillo, quando – si sa – la gran parte delle comunità rom in Europa soffre di problemi apparentemente ben più gravi che vanno anche al di là dello stato di salute: povertà, malnutrizione, segregazione sociale, etc.
In realtà esiste più di un motivo per parlare di morbillo, e non è solo perché l’Europa si sia impegnata ad eliminare il morbillo e la rosolia congenita per la fine del 2015.

Per prima cosa, l’impatto di queste epidemie di morbillo nelle comunità rom è stato drammatico. In Bulgaria la letalità registrata fra i bambini rom è stata di 1 morto su 1.000 casi. Livelli simili di letalità per morbillo sono assai raramente registrati in Europa. Per fare un esempio, nella recente epidemia sviluppatasi in Francia, su circa 27.000 casi notificati sono stati riportati 8 decessi. Uno ogni 3.400 casi circa. Si muore ancora di morbillo in Europa – e questo di per sé rappresenta uno scandalo -  ma se si è poveri e l’accesso al sistema sanitario è più difficile, si muore ancora di più.

Ma le statistiche di morbillo ci dicono qualcosa non solo sulla difficoltà di accesso alle cure, ma anche sulla difficoltà di fare prevenzione in queste comunità. I livelli vaccinali fra i rom sono notevolmente più bassi rispetto a quelli della popolazione generale. Le recenti epidemie di morbillo in Bulgaria e Romania hanno mostrato come le coperture vaccinali nelle comunità rom fossero enormemente più basse rispetto al resto della popolazione. E se consideriamo le coperture vaccinali come un buon proxy per valutare l’efficacia di altri interventi preventivi, il quadro generale risulta drammatico. Gran parte dei problemi sono legati alla ristrutturazione del sistema sanitario che è in corso in questi paesi, cui si aggiunge la crisi economico-finanziaria degli ultimi anni. Sembra infatti che la riforma della assistenza medica di base abbia confinato ad una ulteriore marginalità le popolazioni rom, per le quali l’unico contatto con il sistema sanitario (leggi: con lo Stato) avviene attraverso l’ospedale. Cioè troppo tardi.

Si tratta ovviamente di racconti aneddotici, ma sembra che – dopo le riforme sanitarie – molto spesso l’assistenza medica è assicurata solo dietro pagamento di parcelle (in nero) al medico di base o ospedaliero. Questo chiaramente rappresenta un ostacolo economico molto serio per famiglie che abbiano un reddito medio pari a meno di 100 euro mensili.
Nel recente passato in molti paesi dell’Europa centro-orientale – con la Romania in prima fila – sono stati avviati progetti molto efficaci di integrazione socio-sanitaria basati sull’impiego di mediatori culturali. Il mediatore culturale è una persona che proviene dalla comunità ed è stimata all’interno della comunità. Un breve training permette ai mediatori di conoscere i rudimenti della prevenzione e cura relativi ai problemi di salute più comuni nella comunità e questo li rende presto un punto di riferimento importante. Non solo, essi diventano la principale chiave di ingresso per avviare programmi di prevenzione, vaccinazioni incluse.

L’efficacia dei mediatori culturali è dimostrata da numerosi studi, ma la sostenibilità di tali progetti è stata messa a rischio dai recenti tagli alla spesa pubblica. La recente proposta di passare ad un sistema di assicurazioni private per coprire il sistema sanitario in Romania sembra, ad esempio, rappresentare un ultimo colpo di grazia a tutti i tentativi di integrazione e di miglioramento dello stato di salute di queste comunità.
Ascoltare i mediatori culturali è molto importante per comprendere meglio le necessità socio-sanitarie, ma anche per capire a fondo quali siano gli ostacoli alla prevenzione e cura.

Solo per fare un esempio, è emerso che uno dei principali motivi per cui molte mamme rom non portano i propri bambini a vaccinare è dato dalla difficoltà psicologiche per queste madri (spesso molte giovani) di affrontare la sala d’aspetto del medico. A quanto pare avere addosso lo sguardo di disprezzo delle altre mamme e avvertire il peso della marginalizzazione è un ostacolo tanto importante quanto sottovalutato dagli esperti di sanità pubblica. Non è infrequente infatti vedere gli sforzi della sanità pubblica concentrarsi nel convincere le giovani madri sulla sicurezza o l’efficacia dei vaccini e sulla necessità di vaccinare i bambini; pochi riflettono sul fatto che il semplice ingresso in una sala d’aspetto possa rappresentare un ostacolo psicologico insormontabile.

In definitiva, interventi efficaci e relativamente poco costosi potrebbero migliorare sensibilmente l’accesso alla prevenzione e cura delle popolazioni rom in Europa. Purtroppo tali progetti sono i primi a soffrire  in tempi di crisi o nel corso di riforme. Si dovrebbe comunque apprezzare le lezioni che provengono da tali esperienze ed eventualmente farne tesoro in situazioni di maggiore disponibilità di risorse quali quelle di molte regioni italiane dove l’integrazione dei rom è ancora un realtà molto al di là da venire. Chissà se, almeno in Italia, potremo vedere anche zingari felici.

Pier Luigi Lopalco, Professore Associato di Igiene – Università di Bari. Capo del programma malattie prevenibili da vaccino, ECDC – Stoccolma

Bibliografia

1. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Communicable disease prevention among Roma. [PDF: 241 Kb] Vienna, 28-29 November 2011
2. Muskat M. Who Gets Measles in Europe? The Journal of Infectious Diseases 2011; 204: S353–S365
3. Mankertz A, Mihneva Z, Gold H, Baumgarte S, Baillot A, Helble R et al.. Spread of measles virus D4-Hamburg, Europe, 2008-2011. Emerg Infect Dis. 2011; 17(8): 1396-401.
4. Stanescu A, Janta D, Lupulescu E, Necula G, Lazar M, Molnar G, Pistol A. Ongoing measles outbreak in Romania, 2011. Euro Surveill. 2011;16(31). pii: 19932.

Per motivi di equità non vi possono essere età pensionabile e coefficienti economici di pensionamento uguali per tutti.

Sai ched’è la statistica? È ’na cosa
che serve pe’ fa’ un conto in general
de la gente che nasce, che sta male,
che more, che va in carcere e che sposa.
Ma pe’ me la statistica curiosa
è dove c’entra la percentuale,
pe’ via che, lì, la media è sempre eguale
puro co’ la persona bisognosa.
Me spiego: da li conti che se fanno
secondo le statistiche d’adesso
risurta che te tocca un pollo all’anno:
e, se nun entra ne le spese tue,
t’entra ne la statistica lo stesso
perché c’è un antro che ne magna due.
Trilussa, La Statistica

Com’è noto, la manovra varata dal  Parlamento prevede un innalzamento dell’età pensionabile. Innalzamento uguale per tutti,   non modulato per classe sociale. Eppure, la speranza di vita alla nascita non è uguale per tutti.   Lo stesso ragionamento vale per la speranza di vita senza disabilità. 

È passata l’idea che l’età pensionabile debba essere aumentata all’aumentare della speranza media di vita alla nascita. A parte il fatto che qualcuno ha avanzato l’ipotesi che la speranza di vita possa diminuire, soprattutto in relazione con l’estendersi dell’epidemia di obesità e nonostante la diminuzione della mortalità da fumo[1], chi propone questo aumento dell’età pensionabile per tutti non tiene conto di due questioni importanti:

1. La speranza di vita media alla nascita è, per l’appunto, una media. Come tutte le medie ha una sua dispersione: c’è chi muore prima e chi muore dopo. E indovinate chi muore prima?
2. Non tutti vivono bene fino alla morte; prima di morire si passano degli anni con una minore qualità della vita, con qualche tipo di disabilità. C’è chi vive meglio e chi vive peggio gli ultimi anni della vita. E indovinate chi li vive peggio?

Per mia ignoranza, non conosco statistiche recenti italiane sulla dispersione della speranza di vita e della speranza di vita senza disabilità per classe sociale, ma immagino non siano molto diverse da quelle di un paese, anzi una parte di paese, come l’Inghilterra. La Commissione Europea pubblica i dati nazionali per il 2008[2]. In Italia la speranza di vita alla nascita per i maschi era di 79,1 anni, di cui il 78,9% erano anni di vita senza disabilità; per le femmine la speranza di vita era 84,5 anni di cui 72,4% senza disabilità. In Gran Bretagna i dati erano 77,8 anni e 83,5% per i maschi, 81,9 anni e 81,0% per le femmine. Quindi vita un po’ più lunga in Italia che in Gran Bretagna, ma relativamente più sana negli ultimi anni in Gran Bretagna che in Italia. La situazione in Inghilterra è probabilmente leggermente migliore che in Gran Bretagna. Italia e Gran Bretagna avevano anche, nel 2010, lo stesso indice di Gini, la stessa misura cioè del livello di disuguaglianza: 0,36[3].

Assumendo che i dati sulla dispersione della speranza di vita e della speranza di vita senza disabilità per classe sociale dell’Inghilterra siano simili a quelli dell’Italia, diamo un’occhiata alla Figura 1, tratta dal rapporto pubblicato dalla commissione sui determinanti sociali della salute, presieduta da Michael Marmot, per conto del governo inglese[4].

La Figura 1 mostra due curve: in alto quella della speranza di vita, in basso quella della speranza di vita senza disabilità alla nascita. Entrambe le curve si basano su dati del periodo 1999-2003. Le due curve hanno un andamento ascendente, dai valori più bassi (a sinistra), che si riferiscono agli abitanti dei quartieri più poveri, a quelli più alti (a destra), che si riferiscono agli abitanti dei quartieri più ricchi. L’andamento è leggermente sinusoidale, nel senso che le pendenze delle curve sono maggiori agli estremi, ad indicare vite molto più corte e con molte più disabilità per i poverissimi e, all’alto estremo, vite ben più lunghe e con molte meno disabilità per i ricchissimi. Da notare anche che il gap tra speranza di vita e speranza di vita senza disabilità è maggiore (oltre 20 anni) per i più poveri che per i più ricchi (circa 13 anni); in altre parole, la percentuale di anni vissuti bene è maggiore per i ricchi che per i poveri. I puntini verde chiaro e verde scuro rappresentano la dispersione attorno alla media della speranza di vita e della speranza di vita senza disabilità, rispettivamente, per ogni percentile di reddito. La fascia orizzontale verde scuro rappresenta l’aumento previsto dell’età pensionabile tra il 2026 e il 2046 secondo i piani del governo britannico. Salta immediatamente agli occhi la discrepanza tra la perfetta orizzontalità di questa fascia e la curvatura dal basso verso l’alto (da sinistra a destra) dei valori della speranza di vita con e senza disabilità.

Figura 1. Speranza di vita (curva superiore) e speranza di vita senza disabilità (curva inferiore) alla nascita per livello di reddito del quartiere (redditi più bassi a sinistra, redditi più alti a destra) in Inghilterra tra il 1999 e il 2003, in relazione all’aumento dell’età pensionabile previsto tra il 2026 e il 2046 (banda verde orizzontale).

Cliccare sull'immagine per ingrandirla

Immaginiamo ora per un attimo che la Figura 1 si riferisca all’Italia. Attualmente si può andare in pensione anche a 60 anni. A questa età, però, quasi tutti i cittadini del primo decile di reddito (restano al di sopra della linea dei 60 anni solo 5 puntini verdi) hanno già raggiunto e superato la loro speranza di vita senza disabilità; restano loro da vivere tra 13 e 16 anni di vita con qualche disabilità. All’altro estremo, tutti i cittadini oltre il 75° centile di reddito sono vivi e senza disabilità; e restano loro da vivere da 20 a 24 anni, dei quali da 5 a 15 senza disabilità. Stime simili si possono fare fissando l’età pensionabile a livelli più alti. Per esempio, se tutti andassero in pensione a 65 anni, quasi tutti i cittadini dei primi 30 centili di reddito lo farebbero dopo aver già raggiunto e superato la loro speranza di vita senza disabilità, e rimarrebbero loro da 5 a 15 anni di vita grama; mentre pochi tra i cittadini oltre il 90° centile di reddito incorrerebbe nello stesso rischio, e molti vivrebbero ancora 15 o 20 anni. Se l’età della pensione si fissasse per tutti a 70 anni, alcuni dei cittadini più poveri non c’arriverebbero mai; morirebbero prima.

Trilussa aveva proprio ragione. Giustizia vorrebbe che, se veramente si ritiene che sia necessario un innalzamento per tutti dell’età pensionabile, tale innalzamento non sia una linea tracciata orizzontalmente, ma una curva parallela all’andamento della speranza di vita e della speranza di vita senza disabilità per classe sociale.

ps. Dopo aver finito di scrivere quanto sopra, mi è arrivata la Figura 2, elaborata da Geppo Costa con dati torinesi e decili di reddito ricavati in base al reddito familiare denunciato nel 1998. Il primo decile a sinistra (I) è quello dei più poveri, il decimo e ultimo a destra (X) quello dei più ricchi, usato come termine di paragone. Non sono dati rappresentativi dell’Italia intera, ma mostrano che a Torino i più ricchi e i più poveri sono separati da 5.6 anni di speranza di vita, e chissà da quanti anni di speranza di vita senza disabilità. Mi sembra evidente che non vi possono essere età pensionabile e coefficienti economici di pensionamento uguali per tutti.

Figura 2. Differenze nella speranza di vita alla nascita dei maschi a Torino per decile di reddito mediano familiare denunciato nel 1998 a livello di sezione di censimento: anni 2000-2005

Cliccare sull'immagine per ingrandirla

Adriano Cattaneo, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste. 
Osservatorio Italiano Salute Globale (OISG)

Bibliografia

1. Stewart ST, Cutler DM, Rosen AB. Forecasting the effects of obesity and smoking on U.S. life expectancy. N Engl J Med 2009; 361:2252-2260
2. Heidi* data tool 
3. UNDP. Human Development Report 2010. The real wealth of nations: pathways to human development. UNDP, New York, 2010
4. Fair society, healthy lives. Strategic review of health inequalities in England post-2010. The Marmot Review, London, 2010

L’ambito assistenziale per l’infermiere sarà sempre più il territorio. Dalle comunità rurali ai piccoli paesi sperduti, fino alle città, tanto a livello ambulatoriale quanto nei servizi distrettuali.

L’International Council of Nurses (ICN) dal 2 al 8 maggio scorso ha tenuto il suo congresso dal titolo: Nurses driving access, quality and health. Dei vari aspetti affrontati delle disuguaglianze nella salute e dell’accesso ai servizi, ha messo in rilievo il ruolo degli infermieri nei diversi ambiti nazionali (paesi in via di sviluppo e industrializzati), territoriali (urbano e rurale) e lavorativi (domicilio, distretto e ospedale).
Il documento introduttivo ai lavori, composto in 71 pagine (nella versione inglese), era intitolato Closing the gap: increasing access and equity(1), e suddiviso in sei capitoli e quattro allegati che vertevano su: comprendere le nozioni di accesso ed equità, il peso delle disuguaglianze, misurare l’accesso e l’equità, gli ostacoli, i miglioramenti, gli strumenti da adottare e il ruolo degli infermieri.
Una parte generale introduttiva di ogni capitolo forniva dati e considerazioni riprese dal documento Closing the Gap del 2008(2) della Commissione sui Determinanti Sociali della Salute del WHO.

L’ICN è la più importante federazione internazionale di associazioni infermieristiche. Fondata nel 1899 attualmente rappresenta 138 paesi, e l’Italia vi è associata attraverso la CNAI, Confederazione Nazionale delle Associazioni Infermieristiche. Il peso dell’ICN è dato dal contesto mondiale in cui opera, dove  riesce a mettere in contatto, raccordare e in certi casi coordinare, realtà infermieristiche nazionali molto spesso diverse fra loro per contesto socio-economico, giuridico e professionale di riferimento.

Il primo punto di incontro è il Codice Deontologico dell’associazione che in molti casi è servito come traccia per la stesura di molti codici a livello dei singoli paesi. Seguono poi congressi e conferenze con cadenza biennale, momenti di incontro, sviluppo di strategie e discussione di tematiche rilevanti, come nel caso di quella del maggio scorso centrata sulle disuguaglianze di salute; tema particolarmente sentito in molti paesi proprio dal personale infermieristico.

Closing the gap: increasing access and equity

I primi capitoli mettono in evidenza la stretta correlazione fra l’accesso ai servizi sanitari e l’equità nella salute, ponendo l’accento sui fattori che rappresentano un ostacolo all’accesso, legati a condizioni economiche (costo delle prestazioni e i bassi redditi della popolazione), sanitarie (disponibilità di servizi e strutture, preparazione del personale), culturali (informazioni sui servizi e mediazione linguistica, in particolar modo per i migranti).
In questa prospettiva si inserisce il concetto di equità che riguarda l’allocazione delle risorse, la distribuzione del prelievo fiscale, la differente tipologia dell’utenza e la dimensione valoriale del sistema sanitario.
Viene sottolineato il concetto di equità verticale e orizzontale, mettendo in luce l’importanza dell’affermazione già fatta da Oesterle: “Social policies aimed at equalizing access are aimed at equalizing potential, not actual use of services” (3). L’uguaglianza quindi dell’accesso alle risorse non può non essere seguita dalla presa d’atto delle differenze esistenti nei bisogni delle fasce differenti della popolazione, in particolare in relazione alle differenti capacità di affrontarle sul piano delle risorse materiali (determinanti sociali della salute) e su quello individuale e familiare (empowerment e coping). Un quadro che introduce il vasto campo dell’etica e dei diritti umani.

L’analisi del documento ha evidenziato per la professione infermieristica i seguenti punti analitici:

1. l’importanza della conoscenza dei determinanti sociali della salute.
2. Il peso valoriale del diritto alla salute, sottolineato nei vari codici deontologici nazionali.
3. La distribuzione del personale sanitario (Figura 1), che in certi casi può essere letta come vera e propria carenza, in rapporto ai bisogni della popolazione e conseguente fattore predisponente le disuguaglianze di salute, con situazioni limite che vanno dai 0.2 per mille abitanti del Mali al 16,33 della Norvegia(4).
4. L’implementazione nella pratica quotidiana della rilevazione di marcatori sociali quali: genere, etnia, reddito, istruzione, classe lavorativa, contesto di vita.
5. Lo sviluppo di un ruolo caratterizzato dall’advocacy, dalla competenza multiculturale e dal protagonismo dell’associazionismo infermieristico.
6. Il miglioramento dell’accesso ai farmaci attraverso l’introduzione della prescrizione infermieristica. In merito viene citato l’esempio della Svezia (ma avviene anche nel Regno Unito) dove è stato redatto un prontuario farmaceutico per gli infermieri comprendente 230 specialità medicinali relative a 60 patologie. L’introduzione della prescrizione infermieristica faciliterebbe l’accesso ai farmaci da parte delle fasce più deboli della popolazione.

Figura 1. Distribuzione di infermieri e ostetriche per 1000 abitanti

Cliccare sull'immagine per ingrandirla

Lungo il dispiegarsi del testo sono molte le testimonianze che  sottolineano l’impegno degli infermieri nei vari paesi del mondo. C’è la storia di Rita, infermiera del programma di Nurse Family Partnership (NFP) attivato negli USA a sostegno della maternità, in particolare delle mamme primipare che hanno problemi socio-economici che possono ripercuotersi sulla salute sia sulla loro salute sia su quella del bambino. L’intervento delle infermiere di famiglia, in particolare tra la dodicesima e diciottesima settimana di gravidanza, ha permesso una diminuzione dei casi di nati sottopeso e di disturbi comportamentali post-partum delle madri, migliorando inoltre il contesto stesso genitoriale e familiare[1].

La testimonianza di Lesley ci porta in Australia, un paese ricco dove è iniziata la sperimentazione di un’assistenza basata su un modello simile a quello del chronic care model. Le problematiche affrontate in un primo tempo sono state quelle legate alle nefropatie, ma in una fase successiva l’equipe territoriale – secondo una prospettiva di vera e propria medicina di iniziativa – ha allargato la sua assistenza anche alle problematiche legate al diabete e all’ipertensione. In un’ottica simile nella vicina Nuova Zelanda è stata creata la CRNL (Colville Rural Nurse Ltd) con infermieri che gestiscono- interamente e in vaste aree rurali – attività distrettuali e di sanità pubblica[2]. L’attività sul territorio sembra quindi l’elemento di forza che si combina con il lavoro infermieristico e la lotta alle disuguaglianze di salute.

Una ulteriore testimonianza è riportata dal lavoro di Irina, infermiera della Moldavia che con il suo gruppo di infermieri del Visiting Nurse Programme, creato dalla Croce Rossa Moldava, concentra la sua attività nelle case dei soggetti più fragili, anziani e disabili, rappresentando in molti casi l’unica – e valida – ancora di salvezza per la salute e la vita di queste persone.
La storia di Irina solleva un’ulteriore questione, il basso reddito dei professionisti stessi che guadagnano 23 dollari USA al mese. Ciò nonostante Irina e il suo gruppo si sentono ben motivate a proseguire il loro sostegno a chi non ha più niente fuorché il loro aiuto, ponendo fra i prossimi obiettivi quello di passare dagli attuali 30 infermieri del team a 100, al fine di coprire un campione di popolazione di almeno 2000 individui[3].

roblemi simili riguardano anche gli USA dove è stato previsto per gli infermieri neo-laureati, presso la Washington State University, un programma di attività semestrale in Infermieristica di comunità. Ciò ha consentito di garantire ai senzatetto un aiuto concreto, rendendo partecipi e consapevoli del problema i neo-infermieri che toccano con mano il lato più povero dell’assistenza[4].

Ed ancora dell’assistenza “in strada” si parla attraverso l’esperienza degli infermieri canadesi del programma BCCDC (British Columbia Centre for Disease Control) che  assistono le persone più a rischio in tema di malattie sessualmente trasmissibili e HIV[5].

Sempre dagli USA  arriva un’altra testimonianza in relazione al lavoro fatto dagli infermieri pediatrici dello stato di New York che, sia a livello ospedaliero sia ambulatoriale, lavorano a partire dall’assistenza primaria, migliorando l’accesso ai servizi, la qualità e il rapporto costo/beneficio delle prestazioni assistenziali[6]. L’obiettivo del miglioramento dell’accesso alle cure è quello perseguito anche dagli ambulatori infermieristici nelle township sudafricane dove vengono visitati quotidianamente tra i 200 e 300 pazienti dagli infermieri che lavorano come veri e propri manager clinici[7].

Un altro esempio riguarda poi quello di Rudy, infermiera che lavora al confine fra Arizona e Messico, che parla del problema dell’immigrazione sottolineando come, lungo il confine tra i due paesi, circa 3,4 milioni di persone soffrono la carenza di assistenza, istruzione, equità di salute. In quei luoghi la peggior malattia è la povertà che si traduce in gravidanze adolescenziali, mancanza di abitazioni adeguate sul piano quantitativo e qualitativo, assenza di lavoro e di una qualità dignitosa  di vita, mentre alta è la presenza di episodi di violenza e l’aumento di malattie gravi quali diabete e cancro[8].

Molte altre sono le testimonianze riportate, e fra le tante, in chiusura, una positiva. In Ontario, per far fronte all’impossibilità per 780.000 persone di accedere ai servizi assistenziali necessari ai nuclei familiari, sono stati attivati infermieri con funzioni di connettori assistenziali, al fine di identificare medici e infermieri sul territorio cui indirizzare volta per volta gli assistiti. Dal settembre del 2010, 76.000 pazienti hanno usufruito del servizio e 5.600 sono stati indirizzati verso professionisti per questioni di salute considerate complesse[9].

Il quadro di fondo di tutto il documento, in sintesi, mostra come quello dall’ICN possa considerarsi uno dei testi infermieristici più semplici ed esaustivi sulla questione delle disuguaglianze della salute, e in particolare dell’equità, prodotto negli ultimi anni. Un buon manuale, in sostanza, utile per avvicinarsi al problema che, agli elementi di natura quantitativa – sorretti da numerose tabelle, dati e cifre di vario genere – unisce interessanti testimonianze professionali ed esperienze assistenziali, preziose sul piano teorico ed organizzativo.
Risulta evidente, inoltre, dall’analisi fatta, che l’ambito assistenziale per l’infermiere, dove esplicitare la sua professione, sarà sempre più il territorio. Dalle comunità rurali ai piccoli paesi sperduti, fino alle città, tanto a livello ambulatoriale quanto nei servizi distrettuali. Luoghi, bisogni e interventi volta per volta differenziati che costruiscono una rete assistenziale composita ed elastica, utile a rispondere ad un quadro della salute umana complesso ed in continuo cambiamento, in cui, stando alle testimonianze esposte, si gioca la scommessa futura di costruire una sanità più equa, a partire dalla centralità del problema dell’accesso ai servizi, e dell’agire sui determinati sociali di salute, anche da parte del personale infermieristico.

Giordano Cotichelli, infermiere 3° Anno Dottorato in “Epidemiologia e Sociologia delle Disuguaglianze di Salute” – Facoltà Medicina e Chirurgia, Università Politecnica delle Marche – Ancona.

Bibliografia

1. ICN (2011). Closing the gap: Increasing access and equity. International Nurses Day, May 2011, Geneva, ICN (2011).  I dati relativi al documento sono stati reperiti direttamente dalle pubblicazioni distribuite ai partecipanti alla Conferenza e disponibili in inglese, francese, tedesco e spagnolo, sul sito dell’associazione.
2. WHO (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health [PDF: 7.28 Mb]. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization, 2008
3. Osterle, A. (2002). Evaluating Equity in Social Policy: A Framework for Comparative Analysis. Evaluation 8:46, 46-59, p.52
4. World Health Organisation (2010b). Global Atlas of the Health Workforce [Ultimo accesso 18 novembre 2010].

Nel dettaglio:

[1] ICN (2011). Closing the gap: Increasing access and equity, pag.16
[2]  Ibidem, pag. 20
[3]  Ibidem, pag. 26
[4]  Ibidem, pag. 28
[5]  Ibidem, pag. 36
[6]  Ibidem, pag. 32
[7]  Ibidem, pag. 37
[8]  Ibidem, pag. 41
[9]  Ibidem, pag. 42

Molti i temi in discussione nel Congresso Europeo di Medicina Tropicale e Salute Internazionale tenutosi recentemente a Barcellona.

Dal 3 al 6 ottobre scorso si è tenuto a Barcellona il settimo Congresso Europeo di Medicina Tropicale e Salute Internazionale[1]. Il titolo, “Cambiamento globale, migrazione e salute”, è indicativo delle principali tematiche affrontate: dalle malattie tropicali alla salute materno-infantile, dalle relazioni tra salute e ambiente fino a quelle che si intessono tra le migrazioni internazionali, i conflitti e la salute della popolazione.
Particolare spazio è stato riservato all’epidemia delle malattie croniche e alla gestione dei sistemi sanitari, delle risorse e dei finanziamenti per il settore salute, temi di attualità anche nei dibattiti delle grandi organizzazioni internazionali, dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) alle numerose partnership pubblico-private che da tempo hanno fatto il loro ingresso nella definizione dell’agenda della salute globale.

Entrando nel vivo del programma, le malattie infettive tropicali sono state uno dei principali assi di discussione. A fare da padrone sono state le cosiddette “big threes”: malaria, AIDS e tubercolosi, di cui si è parlato in termini di prevenzione, controllo e trattamento sia nei pazienti adulti che nell’ambito della salute materno-infantile. Non sono mancati comunque aggiornamenti sulle patologie diarroiche e respiratorie e sulle problematiche legate al trattamento e alla gestione dei pazienti in contesti a scarse risorse, con particolare riferimento al problema delle resistenze batteriche e alla disponibilità di misure preventive efficaci.

Al centro del dibattito anche le malattie tropicali dimenticate, dalla schistosomiasi alla leishmaniosi, dalla echinococcosi alle elmintiasi. Particolare attenzione è stata riservata alla malattia di Chagas e agli aggiornamenti sull’andamento delle iniziative di controllo e prevenzione che vari paesi europei hanno intrapreso dopo un meeting organizzato dai paesi non endemici all’interno dello scorso congresso tenutosi nel 2009 a Verona. Sebbene la conoscenza della situazione epidemiologica della malattia di Chagas sia migliorata e molti centri si siano attrezzati per offrire servizi di diagnosi e cura, molto rimane ancora da fare soprattutto nel campo del trattamento e delle politiche di salute pubblica nei paesi non endemici.

All’interno dell’asse tematico delle malattie infettive, uno dei dibattiti più interessanti è stato quello nato durante la sessione plenaria “La scienza dell’eliminazione”; si è giocato sul peso che da un lato la scienza e dall’altro la volontà politica hanno nel controllo delle malattie.
L’accento è stato posto sul fatto che, sebbene non si possa prescindere dallo sviluppo di strumenti diagnostici e terapeutici innovativi e da programmi che favoriscano il coinvolgimento e la responsabilità dei singoli paesi, gli elementi che fanno la differenza e che possono assicurare o meno il successo dei programmi di eliminazione o eradicazione sono di fatto l’impegno politico e le azioni dirette a migliorare le condizioni socio-economiche, l’accesso ai servizi sanitari, all’acqua potabile e ai servizi igienici.

Un’altra questione centrale affrontata nel congresso è stata quella delle migrazioni e del loro impatto a livello della salute della popolazione. Accanto all’aggiornamento sui flussi migratori e all’interessante sessione sulla gestione della tubercolosi nei pazienti stranieri, particolarmente rilevante è stato un intervento focalizzato sulle strette relazioni tra i processi migratori e la salute di gruppi di popolazione come donne e bambini. Si è messo in luce quanto l’aumento della migrazione femminile non ha coinciso, a livello europeo, con l’implementazione di politiche capaci di tenere in considerazione le differenze di genere e di favorire l’accesso ai servizi da parte di utenti appartenenti alle fasce di popolazione più vulnerabili. Partendo dall’analisi degli esiti in salute, che per tali gruppi di persone non sono migliorati, è stata richiamata l’attenzione sulla necessità di cambiare paradigma e muovere verso politiche sanitarie inclusive e in grado di farsi carico e proteggere la salute dell’individuo intesa come diritto umano, al di là dello status legale e socio-economico del singolo.

Al cambiamento climatico e al suo impatto sulla salute è stata dedicata solo una delle 111 sessioni del congresso; una delle più partecipate. Dopo una definizione generale del problema, attraverso la presentazione del rapporto “Managing the health effects of climate change[2]” prodotto nel 2009 grazie al lavoro congiunto del Lancet e dell’Istituto di Salute Globale del University College di Londra (UCL), il resto della sessione ha avuto la funzione di stimolo a sviluppare ricerche in questo campo, fornendo esempi di lavori compiuti con diverse metodologie: modelli matematici, ricerche quantitative o qualitative.

A conclusione della sessione è stato rivolto un forte invito ai ricercatori presenti ad impegnarsi in un importante, quanto urgente, lavoro di advocacy al fine di ottenere dai decisori politici l’emanazione di norme e leggi che vadano a contrastare il cambiamento climatico e i suoi effetti; attività da svolgere, secondo i relatori, senza attendere i risultati di ulteriori ricerche, data la gravità della situazione, così come dimostrata dagli studi ad oggi pubblicati.

Al tema della salute globale è stato dedicato molto spazio, sia durante il congresso che in incontri collaterali di diverse federazioni, associazioni e reti. Tuttavia, la definizione del termine e il suo significato peculiare – che lo distingue, per motivi diversi, dagli ambiti della medicina tropicale, della salute internazionale e della sanità pubblica – sono stati affrontati e discussi solo nella sessione dedicata all’insegnamento della salute globale. E’ stata questa l’occasione per dare un rapido sguardo alla situazione attuale in diversi contesti europei (Regno Unito, Germania, Italia, Svezia). Dove la definizione di salute globale comprende i temi di etica, determinanti di salute  e disuguaglianze in salute la propulsione verso la multidisciplinarietà e l’inserimento di queste importanti tematiche nei curricula universitari (di medicina, ma non solo) è sicuramente un tema forte e comune. Altro fattore  condiviso in tutte le diverse esperienze è stato l’elemento scatenante delle varie iniziative e il motore attuale nell’organizzazione delle attività: gli studenti; promotori di una volontà di cambiamento, forse perché più abituati a fare rete, più sensibili alle tematiche importanti e assolutamente disinteressati alle politiche di forza interne al mondo accademico.

Uno spazio trasversale è stato dedicato al tema dei vaccini. In questo settore ha fatto il suo ingresso la Decade of Vaccines Collaboration (DoV), iniziativa lanciata nel 2010 da Bill Gates durante il Forum Economico Mondiale di Davos, e in seguito discussa e approvata in forma di risoluzione durante la 64^a Assemblea Mondiale della Sanità del maggio scorso. Obiettivo di questa alleanza, che vede nel suo consiglio direttivo diversi attori che vanno dall’OMS all’UNICEF, dalla Bill&Melinda Gates Foundation all’African Leaders Malaria Alliance, è quello di aumentare il coordinamento nella comunità globale attraverso un processo di consultazione che dovrebbe portare alla creazione di un piano di azione mondiale per i vaccini entro il 2012[3].

Altro tema trasversale in cui la discussione sulla partecipazione pubblico-privata è stata ancora una volta chiamata in causa è stato quello dei finanziamenti per la salute internazionale e la cooperazione, a cui è stata dedicata anche una delle quattro sessioni plenarie.
Ad aprire la sessione l’affermazione che si sta attraversando un difficile momento, a livello sia economico che finanziario, e che allo stesso tempo resta prioritario mantenere invariati gli investimenti nel settore della salute globale, perché è stato stimato che una riduzione di tali fondi avrebbe come conseguenza la morte di milioni di persone. Dal dibattito è emerso come la soluzione a questa “mortale” mancanza di fondi possa essere una sempre maggiore partecipazione del settore privato e l’utilizzo di meccanismi innovativi basati sul mercato finanziario, come gli Exchange Traded Funds(a), usati dal Fondo Globale per la lotta contro l’AIDS, la tubercolosi e la malaria, o l’Advance Market Commitment(b), usato dall’Alleanza Globale per i Vaccini e l’Immunizzazione (GAVI).

Controcorrente le posizioni di un esponente del gruppo di esperti dell’OMS sul finanziamento della ricerca e sviluppo (Consultative expert working group on Research and Development Financing and Coordination) e di un uditore. Il primo ha richiamato l’attenzione sulla sostenibilità di tali meccanismi di finanziamento e sulla loro reale efficacia, mentre il secondo ha posto l’interrogativo sulla neutralità dei fondi provenienti dal settore privato e su quanto e come i finanziatori privati possano influenzare e definire l’agenda della salute globale, rispondendo a interessi che prescindono dai reali bisogni di salute. Le risposte purtroppo non sono andate oltre il riconoscimento del rischio della “deviazione” dei fondi verso patologie specifiche, invece che verso il settore salute inteso come un unico settore inscindibile, e del bisogno di organizzazioni indipendenti che effettivamente definiscano priorità e impegni nel campo della salute globale.

Al contrario, gli interrogativi sollevati appaiono sempre più rilevanti e meritevoli di attenzione. Lo stesso congresso non sarebbe probabilmente stato realizzato, e certamente non in questa scala, se non fosse stato per i numerosi e importanti sponsor privati, case farmaceutiche in testa (GlaxoSmithKline, Novartis, Sigma Tau, Sanofi tra le altre). Sponsor che avevano un posto di primo piano nell’ampio ingresso della sede congressuale, dove si svolgevano i rinfreschi e dove erano esposti i poster, nonché in numerose sessioni in cui comparivano come organizzatori, co-organizzatori o invitati. Inoltre, il congresso è stato supportato anche da istituzioni filantropiche come la Bill&Melinda Gates Foundation, e da partnership pubblico-privato come la Global Alliance for Improved Nutrition (che vede tra i membri compagnie del calibro di Unilever, CocaCola e Kraft). Tutte queste realtà hanno – a vario titolo – interessi diretti o indiretti negli ambiti sanitari in cui investono, se pure sulla carta a titolo “filantropico”.

In un momento in cui la governance della salute globale, dalle priorità di investimento alle strategie di intervento, è sempre più frammentata, e in cui il termine stesso “salute globale” sembra divenuto un passe partout in grado di garantire al proprio marchio una rinnovata credibilità sul piano internazionale, appare inevitabile porsi delle questioni di merito, chiedersi in altre parole chi e a quale titolo – oggi – definisce le priorità e gli obiettivi nel campo degli aiuti allo sviluppo e della salute internazionale. Quali sono gli interessi che sottendono gli investimenti in settori della medicina come quello dei vaccini o delle tecnologie sanitarie? In che modo il bene della comunità viene preservato e fatto valere rispetto a decisioni di ordine economico? Chi si fa garante del diritto alla salute in un momento storico in cui la stessa OMS sta attraversando un momento di crisi economica e sta progressivamente aprendo le porte a finanziamenti privati abdicando di fatto al ruolo politico con cui era stata fondata più di sessant’anni fa?

Domande che non trovano ancora il dovuto spazio di attenzione, discussione e confronto nel dibattito internazionale[4], e che purtroppo neppure questo congresso ha aiutato ad affrontare.

Chiara Di Girolamo e Chiara Bodini, Centro di Salute Internazionale, Università di Bologna

Marianna Bettinzoli, Dipartimento di Malattie Infettive e Medicina Tropicale, Università di Brescia

Riccardo Casadei, Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università di Perugia

Bibliografia

Il XXXV congresso dell’Associazione Italiana di Epidemiologia recentemente tenutosi a Torino è stato largamente dedicato a valutare le differenze geografiche nella salute in Italia.

Una storia di successi e un futuro con molte incognite

L’appuntamento dei 150 anni dall’unità d’Italia ha stimolato l’epidemiologia italiana a chiedersi quali risultati di salute abbia prodotto questa storia, se questi risultati siano stati equamente distribuiti su tutto il territorio, se la storia della salute sia stata di maggiore o minore successo rispetto alle altre dimensioni del benessere e quale merito abbiano avuto le politiche sanitarie in questa storia.

L’unità d’Italia ha ereditato un Paese che, nel quadro europeo, si collocava agli ultimi posti per arretratezza economica, disuguaglianza, povertà, analfabetismo, malnutrizione, bassa sopravvivenza e indifferenza alla protezione per la vulnerabilità. Oggi lo consegna alle nostre celebrazioni ai primi posti per sopravvivenza, nutrizione e protezione per il rischio della salute, ai posti intermedi per sviluppo economico, povertà  e istruzione, e in posizione non molto lusinghiera  per disuguaglianza e protezione dai rischi di povertà. La speranza di vita alla nascita è l’indicatore che più si è avvicinato sia al risultato massimo potenzialmente raggiungibile in questo periodo storico sia al maggior livello di integrazione e uguaglianza nel Paese.

È verosimile che a questo risultato  non siano estranei da un lato i progressi della medicina, soprattutto dal secondo dopoguerra in poi, che sono un fattore esogeno del benessere, e dall’altro il ruolo dell’assistenza sanitaria pubblica che si iscrive tra le trasformazioni della capacità di protezione dalla vulnerabilità che sono in maggiore progressione nel secondo dopoguerra. Purtroppo questo primato nei risultati di salute potrebbe essere minacciato negli ultimi vent’anni da una tendenza a una nuova divergenza Nord-Sud negli indicatori di salute, parallela all’aumento delle disuguaglianze di reddito e di istruzione, che potrebbe rendere più difficile il processo di decentramento sanitario previsto dal federalismo.

Epidemiologia&Prevenzione: una nuova monografia dedicata alle differenze geografiche nella salute in Italia

In effetti, il XXXV congresso dell’Associazione Italiana di Epidemiologia recentemente tenutosi a Torino è stato largamente dedicato a valutare le differenze geografiche nella salute in Italia. E in questa occasione la rivista Epidemiologia&Prevenzione ha scelto di  pubblicare un compendio di dati epidemiologici storici e attuali su queste differenze nella esposizione ai fattori di rischio per la salute (fumo, alcool, sedentarietà, rischi ambientali, rischi da lavoro…), nella mortalità e  nella malattia (cardiovascolare, tumori, salute mentale), e nell’uso dei servizi sanitari. Questo profilo è il punto di approdo di una storia di progressi nella salute che la monografia riassume sia in chiave storiografica sia con dati statistici che, per alcuni indicatori, risalgono al momento dell’unificazione del paese.  Quali priorità indicano all’agenda della sanità pubblica queste differenze?

La mortalità per generazione di nascita: una storia di formidabili convergenze e di nascenti divergenze

Biggeri e colleghi hanno rianalizzato i dati di mortalità secondo le generazioni di nascita a partire dalle generazioni del 1889, una tecnica di analisi che permette di attribuire alle storie di ogni generazione la responsabilità della propria aspettativa di vita.
I risultati confermano l’impressionante diminuzione del rischio di morire (che riguarda tutte le voci nosologiche eccetto i tumori) tra gli italiani e in tutte le regioni da una generazione di nascita a quella successiva in entrambi i generi, conseguenza del miglioramento delle condizioni di vita e delle cure sanitarie.
Il risultato inedito riguarda le variazioni nelle differenze tra le diverse regioni, soprattutto tra gli uomini. Infatti si può osservare da un lato una notevole convergenza nel rischio di morte tra le regioni del Nord a maggiore mortalità e quelle del Sud a minore mortalità,  un andamento che però nelle ultime generazioni di nascita non si interrompe portando ad invertire l’ordine delle differenze a sfavore del Mezzogiorno. E questo risultato si ripete in modo enfatizzato in molte importanti malattie che causano la morte, e lascia prevedere un allargamento delle disuguaglianze nel rischio di morte a sfavore del Sud nelle prossime generazioni. Questo potrebbe significare che si sta verificando nel Mezzogiorno un’epidemia nell’esposizione ai principali fattori di rischio per la salute e nell’inefficacia delle cure che possono prevenire la morte, un’epidemia  che sta incominciando a manifestare i suoi primi effetti nel rischio di morte delle più giovani generazioni.

Se questo fosse vero occorrerebbe correre ai ripari con adeguate risposte sia nelle politiche economiche e sociali sia in quelle di sanità pubblica. Prima però di allarmarsi occorre ancora provare ad escludere altre spiegazioni alternative di questo preoccupante fenomeno, in particolare i meccanismi che hanno selezionato sulla base della salute le generazioni che sono sopravvissute fino alla finestra di osservazione del rischio di mortalità per area geografica  (residenti tra 1969 e 2007).
In particolare sarà necessario valutare l’importanza delle migrazioni interne sulla distribuzione della salute; infatti se si considera che i flussi migratori da Sud a Nord nel secondo dopoguerra potevano essere tali per cui migravano soggetti più sani capaci di progetti di lavoro lasciando a casa quelli più malati, allora il crossover che si osserva nell’andamento delle differenze geografiche nel rischio di morte tra le generazioni potrebbe essere il risultato di questi processi di selezione. Il dettaglio dei risultati è disponibile nella versione on line della rivista E&P e aspetta che ognuno studi con attenzione il quadro della propria regione e delle differenze nei confronti del resto delle regioni, per accumulare spiegazioni utili a sciogliere questi dubbi interpretativi e permettere di prevedere il profilo futuro delle differenze del rischio di morte.

Se il buongiorno si vede dal mattino: un divario geografico Nord/Sud e un divario sociale nella frequenza di esposizione ai  fattori di rischio?

Il punto di approdo di 150 anni di storie di salute ci lascia un’Italia più uguale ed integrata ma nella quale incomincia a far capolino un nuovo divario geografico nei fattori di rischio per la salute.
La monografia di E&P propone una sintesi per schede sintetiche dei risultati del sistema di sorveglianza dei fattori di rischio per la prevenzione messo in piedi dall’Istituto Superiore di Sanità (Cnesps), offrendo  un quadro sinottico delle differenze geografiche e sociali nei principali fattori di rischio, fumo, alcool, sedentarietà, sovrappeso e obesità, qualità dell’aria, rifiuti, siti inquinati, rischi per la sicurezza da lavoro.

Con poche eccezioni (alcool, qualità dell’aria metropolitana e rischi da lavoro) il Mezzogiorno presenta regolarmente i valori più alti di frequenza di esposizione a questi fattori di rischio. Quasi sempre a queste differenze geografiche si affiancano valori più elevati di frequenza di esposizione tra i gruppi sociali più svantaggiati (per  istruzione e reddito). Queste differenze con la dovuta latenza potrebbero tradursi nel futuro in un divario importante per la salute.

Il servizio sanitario nazionale: uno o tanti? E tutti virtuosi?

Il congresso ha passato al setaccio anche le differenze geografiche a cui è approdato il Servizio Sanitario Nazionale, così come monitorate e studiate soprattutto dall’AGeNAS, l’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali.
Ad un livello macroscopico si osserva che in alcune aree del paese si usano di più i ricoveri, in altri l’assistenza primaria, in altri ancora l’assistenza specialistica e loro combinazioni varie. Questo significa che le culture degli utenti e le caratteristiche dell’offerta producono modelli di servizio sanitario differenziati nelle diverse aree del paese, senza che si possa attribuire un valore positivo o meno a queste differenze nel mix di livelli di assistenza. Questo fatto rende però il sistema un po’ refrattario alla cultura dei costi standard.

Quando però ci si spinge ad esaminare specifici livelli di assistenza, allora incomincia ad emergere un chiaro divario geografico a sfavore del Mezzogiorno, un divario fatto di esempi  di inadeguatezza di offerta come nel caso della diffusione dei programmi di screening dei tumori, o di inadeguatezza nell’offerta e nella qualità dell’assistenza ospedaliera  come nel caso della mobilità sanitaria e degli esiti di salute delle procedure chirurgiche, o dell’offerta nel campo della salute mentale.

Sulla strada del federalismo una delle domande più frequenti della politica è quella di indicare quali siano le regioni che hanno il servizio sanitario più virtuoso, allo scopo di ancorare ai loro indici le decisioni di programmazione (fabbisogno standard, costo standard, appropriatezza…).

In questi ultimi anni sono stati messi in campo diversi modelli di valutazione della performance dei sistemi  sanitari regionali, che mettevano capo a graduatorie non sempre comparabili tra loro. Il congresso di epidemiologia ha dedicato anche uno spazio metodologico a discutere dei problemi di stima della virtuosità delle regioni.

Non occorrono sofisticati sistemi di valutazione per mettere in evidenza i limiti di efficienza, appropriatezza ed efficacia dei servizi sanitari di alcune regioni del Mezzogiorno rispetto alla maggior parte delle altre del Nord. Viceversa le graduatorie tra i più virtuosi o tra i meno virtuosi cambiano molto  in funzione delle scelte di metodo che i diversi modelli di valutazione adottano nello scegliere gli indicatori, nell’interpretarli secondo una scala di virtuosità, nell’attribuirvi un peso differente e nel comporli in una misura o in una rappresentazione grafica sintetica.
Non esistono risposte semplici a domande complesse, se non che la politica e il valutatore devono essere consapevoli di quanto contino le loro scelte di valore e di come possano usare l’epidemiologia per simulare scenari e progettare target.

I tumori: ci sia ammala di più al nord, ci si muore di più al Sud

Alcune malattie descrivono bene il risultato finale di queste divergenze geografiche nei fattori di rischio, nella malattia, nelle cure e nella mortalità.

Il  nuovo rapporto sulle differenze geografiche nella sopravvivenza dei tumori dell’associazione dei registri tumore (AIRTUM) ha mostrato un quadro preoccupante delle differenze geografiche.
Ci si continua ad ammalare di più al Nord, dove c’è stata maggiore esposizione ai principali fattori di rischio  dal fumo, all’alcool, all’alimentazione squilibrata,  ai rischi da lavoro ed ambientali, alla storia riproduttiva; anche se la misura di questo svantaggio del Nord è meno evidente dei decenni passati, per una progressiva diffusione nel Mezzogiorno di alcuni di questi rischi negli ultimi decenni.
Ma la sopravvivenza per i tumori è peggiore nel Mezzogiorno, fatto che è associato ad una minore tempestività della diagnosi e a una minore qualità delle cure. La conseguenza è che anche la mortalità per tumori nelle regioni del Sud sta peggiorando rispetto a quelle del Nord. Iniziano dunque a comparire i primi indizi di un impatto sfavorevole sui risultati di salute delle differenze Nord/Sud nell’esposizione ai principali fattori di rischio e di protezione della salute

Cosa si può concludere?

150 anni di storie di salute: si tratta sicuramente di una storia di successo! Il progresso nelle condizioni di vita, la medicina  e l’assistenza sanitaria pubblica hanno fatto la differenza per tutti, portando il paese a unificarsi nella salute molto di più di quanto non sia accaduto ad altre dimensioni del benessere. È vero che non abbiamo a disposizione un contro-fattuale, ma rivedendo adesso da dove siamo partiti sarebbe potuto andare molto peggio!

È però anche vero che qualcuno si è avvantaggiato di questi benefici più in fretta, soprattutto nelle ultime decadi, e cioè le regioni del Centro Nord. È il risultato delle iniezioni di migranti sani da Sud a Nord nel periodo del boom economico? È il risultato di una maggiore capacità di avvantaggiarsi del benessere economico per promuovere salute nella società nell’ambiente e nei comportamenti? È il risultato di una maggiore capacità di progettazione e governo del sistema sanitario per la protezione dei più vulnerabili? Tutte queste spiegazioni sono giustificate e rimandano alla responsabilità di politiche di correzione delle differenze territoriali che sono particolarmente attuali in questa transizione federalista dei nostri sistemi pubblici.

La crisi, lo stato sociale, e le scelte della politica: come può la medicina (l’epidemiologia) aiutare gli amministratori a valutare quali scelte politiche realizzano più beneficio?

Queste sfide sono state rilanciate all’epidemiologia e alla sanità pubblica dall’Amministrazione Comunale che ha ospitato il congresso.

Lo stato sociale italiano è caratterizzato da una forte sproporzione di mezzi a favore dei trasferimenti economici (pensioni e simili, tutti amministrati dal centro) a discapito dei servizi alla persona (amministrati dal livello locale), con l’unica eccezione dell’universalismo dell’assistenza sanitaria.

La crisi economica  e la crisi del paese sottopongono lo stato sociale, a un ulteriore forte ridimensionamento, soprattutto nel campo dei servizi alla persona, già particolarmente poveri e selettivi nel nostro paese, in particolare a livello locale a dispetto della dichiarata priorità strategica di federalismo.

Queste circostanze impongono non solo razionalizzazione ma anche razionamento nell’offerta di servizi a livello locale, e spesso il decisore non ha strumenti per scegliere priorità. Una volta fatte le dovute economie di efficienza produttiva, quali livelli di tutela  possono essere sacrificati a favore di altri? La scelta ha bisogno di informazioni valide dall’impatto atteso da ogni livello di tutela.

Quanto benessere e quanta salute viene garantito da ogni livello di tutela? Disponendo di queste conoscenze il decisore potrebbe giustificare le sue scelte sulla base di una valutazione comparativa: si può razionare o ritardare un livello di assistenza  perché produce un beneficio marginale inferiore rispetto ad un altro livello di assistenza?
Inoltre, a parità di beneficio marginale atteso, il decisore potrebbe preferire di risparmiare un livello di assistenza rispetto ad un altro perché la sua distruzione è più equa. Per fare questa scelta il decisore dovrebbe disporre dunque anche di conoscenze adeguate su come si distribuiscono i benefici attesi per caratteristiche demografiche e sociali della popolazione (età, genere, reddito, istruzione, origine etnica…). Il quesito rivolto ai medici, agli statistici, agli epidemiologi, ai sociologi… è “Quanto siete pronti a dare alla politica queste conoscenze sui livelli di tutela assicurati dalle scelte della politica?” .

Con questo nuovo compito in agenda l’epidemiologia e la sanità pubblica italiana non dovrebbero annoiarsi nei prossimi anni.

Geppo Costa. Dipartimento Scienze Cliniche e biologiche, Università di Torino

Flowerchucker (© Banksy)

Angelo Stefanini

Considerazioni a margine di un convegno militante tenutosi recentemente ad Ankara.

Data la mole di letteratura ormai disponibile, non c’era bisogno di partecipare a un convegno internazionale – “Crisi del capitalismo e salute” – per avere conferme che il capitalismo fa male alla salute. Ciò che invece i partecipanti hanno vissuto in tre giorni di discussioni ad Ankara, Turchia, è stata l’energia intellettuale che scaturiva dalla percezione di far parte di una lotta comune di cui ciascuno portava la propria testimonianza[1]. Dai vari interventi è apparso chiaro il violento assalto che in questo momento storico sta subendo la sanità di tutti i paesi, stretta tra forze che tentano di trasformarla in una merce e tra quelle che premono per renderla (o mantenerla) un servizio totalmente pubblico.

È sotto gli occhi di tutti la devastazione sociale che sta provocando la crisi economica e politica dei paesi a cosiddetto capitalismo avanzato[2]. Come tutti sanno, il capitalismo è quel sistema economico in cui la ricchezza prodotta, chiamata capitale, e i mezzi per produrla, sono nelle mani di una minoranza di persone che può farne uso come proprietà privata.  Questo sistema si affida alle dinamiche del mercato cui è lasciato il compito sia di distribuire le risorse tra la popolazione sia di stabilire il livello dei salari e dei profitti delle diverse classi sociali.

Un risultato evidente del capitalismo è la produzione di ricchezza. L’altro fatto che l’accompagna è la creazione di disuguaglianza. Quest’ultima è vista come il naturale effetto della libera concorrenza a sua volta intesa come segno della lotta salutare che rinvigorisce l’intera comunità.  La filosofia che sottende questo tipo di organizzazione della società è la massimizzazione del profitto ottenuta attraverso un concetto di efficienza che trascende ogni considerazione etica. In questo senso vanno intese, per esempio, le cosiddette “curve d’indifferenza”[3] con cui gli economisti mostrano i vari gradienti di disuguaglianza tra gli uomini suggerendo – secondo la teoria utilitarista – come una maggiore uguaglianza conduca a una somma minore di soddisfazioni, perché la somma della tanta ‘felicità’ di pochi sarebbe superiore alla somma della poca ‘felicità’ di molti.  La capacità potenziale che avrebbe il capitalismo di risolvere i problemi dell’umanità’ attraverso la produzione di ricchezza non può, tuttavia, essere realizzata a causa della trappola rappresentata dal fatto che profitto e concorrenza vengono prima dei bisogni e dei diritti umani.

Di conseguenza è ovvio che libero mercato e uguaglianza non vanno d’accordo. L’umanità se ne sta tragicamente accorgendo soprattutto da quando, oltre trent’anni fa, venne risuscitato quello stesso sistema economico, detto liberismo, che era nato con la rivoluzione industriale e aveva imperato fino alla crisi del 1929. Di fronte a quel fallimento sociale ed economico una nuova idea si era fatta strada per organizzare l’economia della società umana: con il “new deal” americano e le politiche keynesiane lo stato era diventato il promotore di crescita e sviluppo economico, fino ad arrivare al boom che aveva fatto seguito alla seconda guerra mondiale. In quel periodo chiunque avesse osato proporre le ricette economiche neo-liberiste che oggi dettano legge avrebbe suscitato ilarità.

A partire dagli anni settanta, tuttavia, grazie al dispiegamento massiccio di istituzioni accademiche (come l’Università di Chicago), filantropiche (prima fra tutte la Rockefeller Foundation), finanziarie (Fondo Monetario Internazionale, Banca Mondiale), multinazionali etc., la dottrina neo-liberista, compendiata e propagandata nel cosiddetto Washington Consensus, entrava potentemente nell’immaginario collettivo come un’opzione ineludibile a cui non esiste alternativa. Qualsiasi altro esperimento di società (come quello della rivoluzione cubana o del Cile democratico di Salvador Allende) era represso con la forza, boicottato o cancellato dai principali mezzi d’informazione. Il crollo del sistema sovietico alla fine degli anni 80 fece il resto.

Per una strana ironia della sorte, tuttavia, fu proprio con l’avvento al potere dei due maggiori campioni del neo-liberismo, il presidente degli USA Ronald Reagan e il Primo Ministro britannico Margaret Thatcher, che coincise la comparsa sulla scena di un nuovo protagonista nella guerra delle idee: l’improvvisa e avanzante produzione di letteratura scientifica sulle disuguaglianze socio-economiche in salute. L’uscita nel 1980 del Black Report[4] rappresentò la scintilla di questa esplosione. Da questo momento un crescente corpo di conoscenze osava sfidare ciò che ormai era diventato opinione comune e dogma indiscutibile, che cioè il capitalismo moderno è il sistema migliore (o addirittura l’unico) per risolvere i problemi dell’uomo.  Emergevano così prove sempre più inoppugnabili di come la disuguaglianza, pilastro portante del neo-liberismo, sia deleteria per la nostra salute e ci accorci la vita.

Anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità, nonostante sempre più preda del potere finanziario dei paladini del neo-liberismo (FMI, Banca Mondiale, e Organizzazione Mondiale del Commercio) e succube della loro ideologia mercantilistica, non poteva non occuparsi di ciò che ormai era emerso come il principale fattore di rischio (o “determinante”, come veniva ribattezzato nel gergo ufficiale) per la salute dell’umanità: la disuguaglianza socio-economica. Nel 2003 usciva la seconda edizione di una pubblicazione divulgativa dal titolo “I Fatti Concreti”[5] (The Solid Facts) edito da due dei più attivi ricercatori nel settore, Michael Marmot e Richard Wilkinson. In essa il “gradiente sociale” (comodo eufemismo per rendere meglio accettabile in concetto di disuguaglianza tra le classi sociali) era indicato come il principale responsabile, la “causa delle cause” di malattia e morte prematura.

Il percorso dell’OMS in questa direzione continuava con l’istituzione nel 2005 della Commissione sui Determinanti Sociali della Salute che tre anni dopo produceva il Rapporto “Closing the Gap in a Generation”[6]. Il suo messaggio principale era:“Le disuguaglianze in salute sono causate da ineguale distribuzione di potere, reddito, beni e servizi, a livello globale e nazionale… Esse non sono un fenomeno naturale ma il risultato di una combinazione tossica di politiche sociali sbagliate e situazioni economiche ingiuste… C’è bisogno di un nuovo approccio allo sviluppo: la semplice crescita economica non basta se non c’è ridistribuzione delle ricchezze prodotte”.

Il concetto centrale che sottende le conclusioni del rapporto:

“L’ingiustizia sociale sta uccidendo le persone su vasta scala.”

Ciò che vediamo succedere sotto i nostri occhi allibiti è la messa in atto di politiche che, da una parte, massimizzano l’accumulo del profitto e la sua ridistribuzione nelle mani di pochi e, dall’altra, socializzano i rischi e i costi della crisi attraversata dal capitale. Gli effetti di queste politiche su cittadini e lavoratori sono instabilità economica, disoccupazione, povertà, disuguaglianza, distruzione dell’ambiente fisico e aumento delle malattie e morte precoce per le classi meno abbienti.

È la trasposizione moderna dell’Assassinio Sociale (Social Murder) descritto da Frederick Engels nell’Inghilterra della rivoluzione industriale:“Se un individuo arreca a un altro un danno fisico di tale gravità che la vittima muore, chiamiamo questo atto omicidio [preterintenzionale]: se l’autore sapeva in precedenza che il danno sarebbe stato mortale, la sua azione si chiama assassinio. Ma se la società pone centinaia di proletari in una situazione tale che debbano necessariamente cadere vittime di una morte prematura, innaturale, di una morte che é altrettanto violenta di quella dovuta ad una spada o a una pallottola; se toglie a migliaia di individui il necessario per l’esistenza, se li mette in condizioni nelle quali essi non possono vivere; se mediante la forza della legge li costringe a rimanere in tali condizioni finché non sopraggiunga la morte, che e’ la conseguenza inevitabile di tali condizioni; se sa, e sa anche troppo bene, che costoro in tale situazione devono soccombere, e tuttavia la lascia sussistere, questo é assassinio, esattamente come l’azione di un singolo, ma un assassinio mascherato e perfido, un assassinio contro il quale nessuno può difendersi, che non sembra tale, perché non si vede l’assassino, perché questo assassino sono tutti e nessuno, perché la morte della vittima appare come una morte naturale, e perché esso non è un peccato di opera, quanto un peccato di omissione. Ma è pur sempre un assassinio… ciò che i giornali operai inglesi a pieno diritto chiamano assassinio sociale .”

Sempre con Engels, ora come allora, è necessario dimostrare, e i dati che lo confermano sono ormai inconfutabili, che:  “la società sa quanto questa situazione sia dannosa per la salute e per la vita degli operai e che tuttavia non fa nulla per migliorare questa situazione. Per dimostrare che essa conosce le conseguenze del suo sistema, e che quindi il suo modo d’agire non e’ solo omicidio [preterintenzionale], ma assassinio, mi basterà citare documenti ufficiali, rapporti del parlamento e del governo che attestino il fatto dell’omicidio.”[7]

Questi “documenti ufficiali” sono a nostra disposizione sotto forma di un ormai imponente corpo di letteratura scientifica che racconta chiaramente la realtà dell’assassinio sociale di cui l’attuale moribondo sistema socio-economico si è reso responsabile. Mantenerlo in vita nella sua forma attuale sarebbe tragico.

Angelo Stefanini, Centro Salute Internazionale, Università di Bologna

Bibliografia

1. XVIth Conference of IAHPE, 29 September – 2 October 2011, Ankara Turkey  International Association of Health Policy. Visitato l’11-10-2011
2. Maciocco G. Crisi economica, sistemi sanitari e salute. Il caso Grecia. Saluteinternazionale.info 27.10.2011
3. Venuti F. Le curve di indifferenza .
4. Inequalities in Health. The Black Report 1980. Visitato l’11-10-2011
5. Marmot M, Wilkinson R. Social determinants of Health: the solid facts [PDF: 480 Kb]. 2^nd edition. Geneva: WHO, 2003. Visitato l’11-10-2011
6. Commission on Social Determinants of Health – final report. Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Visitato l’11-10-2011
7. Engels F. La situazione della classe operaia in Inghilterra. Lotta Comunista, 2011, pagg. 163-4.