L’atteggiamento delle autorità cinesi rimane contraddittorio: da un lato i media governativi dedicano grande spazio a notizie e informazioni tese a combattere lo stigma, dall’altro i sieropositivi trovano difficoltà nel vedere garantiti i propri diritti.

Premessa

L’interno del karaoke è avvolto nella penombra. Sono le quattro del pomeriggio e le ragazze che lavorano come prostitute nel locale arrivano una a una nella stanza comune adibita a spogliatoio. La dott.ssa Wang[1] del Centro per il Controllo delle Malattie Infettive (CDC, Center for Disease Control) distrettuale ferma alcune ragazze: “Avete un paio di minuti? Siamo del CDC, vi vorremmo fare alcune domande sul vostro stato di salute e prelevare un campione di sangue, che ne dite?” Alcune ragazze si fermano, una buona metà se ne va via. La dott.ssa Wang sospira: “Come vedi facciamo quello che è possibile… sono pochi i luoghi di intrattenimento in cui ci viene dato il permesso di entrare e lavorare in sicurezza, e anche in questi posti molte ragazze si rifiutano di farsi prelevare il sangue. Nonostante le nostre rassicurazioni sull’anonimato dei risultati, hanno paura che nel caso in cui risultassero positive all’esame per HIV qualcuno potrebbe venirlo a sapere”[2].

Diffusione del virus 1985-2010

Il primo caso di HIV diagnosticato in Cina risale al giugno 1985 (cittadino statunitense in viaggio a Pechino). Negli anni immediatamente successivi, i dati ufficiali mostrano una lenta progressione del virus, limitata ad alcune decine di casi, in genere stranieri o emigranti cinesi di ritorno dall’estero (in totale 22 casi di HIV/Aids complessivi sino al 1988). I primi casi propriamente “cinesi” vengono registrati sul finire degli anni Ottanta in categorie ad alto rischio quali prostitute, lavoratori migranti e tossicodipendenti[3]. Nell’ottobre 1989, 146 eroinomani vengono trovati positivi all’HIV nella provincia dello Yunnan, ai confini con la Birmania[4]. Gli anni Novanta sono caratterizzati dal diffondersi dell’epidemia fra i “venditori di sangue” nelle aree rurali dove, sull’onda del processo di commercializzazione del sistema sanitario[5], le autorità locali avevano fornito quadro normativo e supporto logistico alla raccolta del plasma a pagamento attraverso centrali mobili. Scarsissime precauzioni (quali assenza di sterilità e mancanza di controlli sui venditori) e ignoranza (il sangue dei contadini era ritenuto “pulito”) provocarono la rapida diffusione del virus nella provincia di Henan, Hubei, Anhui e Hebei. A causa degli interessi coinvolti (spesso funzionari locali erano proprietari o soci di alcuni centri di raccolta del sangue e/o legati alle aziende produttrici di farmaci emoderivati) la vicenda, pur nota sin dalla metà degli anni Novanta, fu per lungo tempo avvolta nel massimo riserbo, con conseguenze devastanti[6].
Nella prefettura di Fuyuan (provincia dello Anhui) nel 1996, la prevalenza di HIV tra i contadini che avevano venduto il sangue era del 12,5%[7]. Nello Henan la situazione era ancora peggiore: nel 1997 nel villaggio di Houyang si contavano già 160 morti e oltre 100 malati di Aids su 4500 abitanti; esami condotti nello stesso villaggio su 54 contadini venditori di sangue, mostravano che 49 di loro avevano contratto l’HIV[8].

Secondo dati resi pubblici dalle autorità cinesi, nel novembre 2010 il numero totale di sieropositivi censiti era di 370.000, con oltre 130.000 malati di Aids (di cui 80.000 al momento sotto trattamento ARV)[9]. Secondo stime redatte dalle stesse autorità cinesi e condivise con le agenzie preposte delle Nazioni Unite (WHO, UNAIDS), il numero totale di sieropositivi in Cina si aggirerebbe intorno a 740.000, con circa 48.000 nuovi casi all’anno. Tra i veicoli di contagio più diffusi figurerebbero rapporti eterosessuali (42%), rapporti omosessuali (33%), uso endovenoso di droghe (24%), trasmissione madre-figlio (1%)[10]. Secondo una ricerca condotta dal CDC dello Hunan (provincia della Cina centro-meridionale, con 60 milioni di abitanti) nel 2010, le categorie a maggiore rischio sarebbero quelle degli omosessuali (3,12% HIV+) tossicodipendenti (2,28% HIV+) e prostitute (0,33% HIV+)[11].

Approccio governativo: da virus importato a rischio autoctono

L’abolizione del divieto d’ingresso in Cina per gli stranieri sieropositivi, entrata in vigore nell’aprile del 2010[12], ben rappresenta la parabola dello sviluppo delle politiche governative cinesi su HIV/Aids. Le restrizioni all’ingresso di stranieri sieropositivi rimanevano infatti il più forte retaggio legislativo di un’epoca (metà anni Ottanta) in cui il virus dell’HIV veniva identificato come qualcosa di esogeno rispetto alla Cina, importato dagli stranieri che in numero sempre maggiore varcavano i confini del paese.

In altri termini, il virus veniva considerato da ampi settori dell’élite al potere come il portato di una cultura e di abitudini, quelle occidentali, caratterizzate da promiscuità e dubbia moralità, secondo l’equazione: cultura straniera (occidentale) => costumi di vita stravaganti e promiscui => diffusione di malattie. Non sorprende, dunque, che le Norme sulla gestione e il monitoraggio dell’Aids[13], approvate dal Consiglio di Stato nel dicembre 1987, si concentrassero nel definire misure atte a controllare i flussi di cittadini in entrata nel paese, proibendo l’ingresso a sieropositivi e malati e prevedendo meccanismi di espulsione di quanti diagnosticati come sieropositivi durante la loro permanenza in Cina. Gradualmente, i casi di infezione “autoctoni” spingono le autorità cinesi a sviluppare una visione più complessa del fenomeno: sulla scorta delle informazioni relative alla diffusione del virus fra tossicodipendenti e prostitute, sul finire degli anni Ottanta le autorità investono considerevoli risorse nel potenziamento delle operazioni di pubblica sicurezza a contrasto di prostituzione e consumo di stupefacenti.
Con il venire alla luce, sul finire degli anni Novanta, del disastro legato alla vendita di plasma nelle campagne, l’attenzione di Pechino si sposta sulla regolamentazione delle procedure di raccolta del sangue. Nel settembre 1998 entrano in vigore le Modalità di gestione per le stazioni di raccolta del sangue [14], che stabiliscono linee guida per la supervisione da parte delle autorità sanitarie.
La frammentarietà dell’approccio delle istituzioni cinesi alla questione HIV/Aids, andato evolvendosi mano a mano che le scarse (e incomplete) notizie sulla diffusione del virus arrivavano a Pechino, viene sostituita da una maggiore coerenza all’inizio del nuovo millennio. A partire dal 2003, l’azione governativa viene strutturata attorno a cinque linee guida, generalmente riportate nelle fonti in lingua inglese con la dizione Four Frees and One Care, ovvero:

• erogazione gratuita del trattamento ARV per malati di Aids residenti in aree rurali e/o senza copertura assicurativa medica;
• erogazione gratuita di servizi di consultorio, comprensivi di test HIV;
• erogazione gratuita di farmaci per prevenire trasmissione virus HIV madre-bambino;
• educazione primaria gratuita per orfani a causa di Aids e bambini i cui genitori sono sieropositivi;
• assistenza economica straordinaria per le famiglie con componenti sieropositivi.

I provvedimenti legislativi riguardano anche la lotta alla discriminazione e lo stigma associato alla malattia. Nelle Regole sulla prevenzione e cura dell’Aids[15], che nel 2006 forniscono cornice legislativa all’azione del governo per la lotta all’Hiv/Aids, si fa esplicito riferimento al fatto che “i diritti in termini di matrimonio, impiego, ricorso alle cure mediche, accesso all’istruzione ecc. di sieropositivi, malati di Aids e rispettivi famigliari godono della protezione della legge cinese”.

Aree di criticità: definizione del rischio, prevenzione e stigma

Una prima, fondamentale area di criticità è riscontrabile nelle attività di raccolta di dati relativi alla diffusione dell’infezione, che continuano a essere ostacolate da fattori di natura sociale e istituzionale radicati nella realtà cinese. L’accesso delle autorità (in primis i CDC) alle categorie a rischio è fortemente ristretto. Per quanto riguarda la prostituzione, le attività di screening condotte dai CDC sono pesantemente limitate dal fatto che l’accesso di personale medico ai “luoghi di intrattenimento” risulta difficile, mentre molte ragazze ivi impiegate rifiutano (peraltro legittimamente) di sottoporsi al test. Secondo quanto riferito da un funzionario del CDC della provincia dello Hunan, “soltanto luoghi di intrattenimento di grandi dimensioni e ben strutturati, quali karaoke di lusso, ci permettono l’accesso.

Per quanto riguarda le zone al di fuori dei maggiori centri urbani, dove la prostituzione è comunque molto diffusa soprattutto lungo le vie di comunicazione, abbiamo informazioni scarsissime”[16]. Nel 2009, soltanto il 27% delle ragazze raggiunte dal personale del CDC dello Hunan ha dato il proprio consenso al prelievo del sangue per eseguire test su MST[17]. L’impossibilità di definire in maniera scientifica il campione di tali attività di indagine fa sorgere dei dubbi sulle stime relative alla diffusione del virus. Dubbi corroborati da studi quale quello realizzato nell’area mineraria di Gejiu (provincia dello Yunnan) dal locale CDC nel 2006 su un campione di 96 prostitute, di cui riportiamo in tabella i risultati [18]:

Al di la’ del numero di sieropositive (8,3% del campione), il fatto che nella quasi totalità del campione (90,6%) siano state riscontrate MST è indicativo di quanto sia scarsa tra le prostitute l’attenzione all’igiene sessuale e/o di quanto siano carenti le precauzioni da queste messe in atto. L’uso del preservativo da parte delle prostitute (che secondo stime recenti sarebbero circa 20 milioni nel paese[19]) è, nella migliore delle ipotesi, saltuario. Su scala nazionale, i dati disponibili indicano un uso consistente (i.e., con clienti sconosciuti: quasi sempre le ragazze non usano il preservativo con clienti abituali!) del preservativo da parte del 13% – 54% delle prostitute [20]. Un altro problema, di natura prettamente istituzionale e politica è quello costituito dalle relazioni centro-periferia: nonostante le autorità locali siano tenute a fare rapporto di ogni caso confermato di HIV/Aids nell’area sotto la propria giurisdizione, una ricca anedottica suggerisce che i funzionari locali corrano il rischio di essere puniti qualora il numero di sieropositivi/malati risulti più alto della quota stabilita come accettabile dalle autorità superiori. In tale contesto, pare dunque esservi l’incentivo a non dichiarare eventuali casi di HIV/Aids “fuori quota” [21].

Le attività di educazione e prevenzione rimangono ostacolate da fattori di natura socio-culturale. Se la legislazione relativa all’HIV/Aids continua a crescere, e i leader si mostrano pubblicamente assieme a malati di Aids a beneficio delle campagne mediatiche contro lo stigma, d’altro canto nella pratica l’attitudine delle istituzioni e i risultati raggiunti dalle campagne governative restituiscono un’immagine contraddittoria. Se il 78% degli studenti universitari di Pechino è disposto ad avere rapporti sessuali occasionali [22], la conoscenza fra gli stessi dei metodi per prevenire il contagio da HIV è assai scarsa: secondo dati pubblicati nel 2007 e riferiti al 2003, soltanto il 20% degli studenti di medicina di Pechino pensava che utilizzare il preservativo potesse proteggere dal contrarre il virus per via sessuale [23].

Considerazioni simili, relative al gap esistente fra regolamentazione e propaganda da un lato, e situazione reale dall’altro possono essere fatte per quanto riguarda lo stigma associato ad HIV/Aids, ancora radicato nella società cinese. Meno di un quarto degli utenti intervenuti sul forum internet aperto dal quotidiano di Pechino XinjingBao in occasione della giornata mondiale sull’Aids 2009 si dichiarava sicuro che, nel caso in cui si fosse trovato a contatto con un sieropositivo sul luogo di lavoro o studio, non avrebbe tenuto un atteggiamento discriminatorio. La situazione non cambia qualora, anziché internauti, siano interpellati i lavoratori di un mercato del sud della Cina: qui, secondo dati pubblicati nel 2007, il 73% ritiene opportuno l’isolamento dei sieropositivi, mentre il 50% giudica giustificate eventuali misure punitive nei confronti degli stessi sieropositivi[24]. Il pregiudizio non risparmia neppure il personale sanitario: nel 2003, su un campione di 149 fra medici e altro personale sanitario della provincia del Guangxi, il 23% si dichiarava non disposto a curare sieropositivi, mentre il 33% sarebbe stato ben felice di considerare il trasferimento ad altra mansione pur di evitare il contatto con sieropositivi[25]. Sul finire del 2010 il tribunale di Anqing, nella provincia dello Anhui, ha rigettato il ricorso presentato da un giovane insegnante per contestare la decisione con cui il locale dipartimento per l’educazione gli aveva negato l’impiego, dopo aver scoperto che lo stesso insegnante era sieropositivo[26]. Secondo quanto riferito da autorità cinesi nel corso di un convegno organizzato a Pechino da ILO, UNAIDS e Marie Stopes International nel novembre scorso, l’89% dei sieropositivi avrebbe perso il lavoro a causa della propria condizione di salute e dello stigma a essa associato [27].

5. Considerazioni conclusive

Sono passati quasi vent’anni da quando Liu Quanxi, direttore dell’Ufficio Sanitario dello Henan, durante una riunione sull’organizzazione della raccolta del sangue, diceva ai propri collaboratori: “La Cina non ha HIV e il suo sangue è molto pulito, così i forestieri lo vorranno certamente comprare”[28], rendendosi responsabile di un errore che, di lì a poco, avrebbe causato la morte di un numero ancora imprecisato di persone. Nonostante passi avanti siano stati compiuti dalle autorità nell’adottare un approccio più trasparente, e nonostante vi siano in Cina molti funzionari che svolgono il proprio lavoro con coscienza e sollecitudine, permangono nel paese condizioni sociali, culturali e istituzionali tali da ostacolare una definizione precisa delle dimensioni del contagio da HIV, nonché le contromisure da mettere in campo per contrastarlo. E’ ancora presente in seno alla società cinese uno stigma pesante nei confronti dei sieropositivi, condiviso anche da parte del personale medico. L’atteggiamento delle autorità rimane contraddittorio, come del resto la legislazione: da un lato i media governativi, in specie in occasione di ricorrenze particolari come la giornata mondiale sull’HIV/Aids, dedicano grande spazio a notizie e informazioni tese a combattere lo stigma (soprattutto attraverso l’esempio dei leader: Hu Jintao che stringe la mano a un contadino sieropositivo), dall’altro i sieropositivi trovano difficoltà nel vedere garantiti i propri diritti. Una discriminazione così diffusa non costituisce soltanto un problema di natura morale. Essa ha un effetto diretto sulla salute di tutti i cinesi e, potenzialmente, di chi vive resto del mondo: piuttosto che confidare in un sistema in grado di offrire garanzie (di cure, di sostegno sociale, di lavoro), il singolo sarà tentato da un contesto simile a non sottoporsi a controlli periodici o, nel caso in cui sia sieropositivo, a cercare di nascondere alla società (medici, insegnanti, amici, famiglia, ecc.) la propria condizione, con effetti di lungo termine difficilmente prevedibili.

Daniele Brombal ha collaborato fra 2007 e 2010 con la Cooperazione Italiana allo Sviluppo in Cina, settore sanitario. E’ dottorando in Studi sull’Asia Orientale all’Università Ca’ Foscari di Venezia.
Martina Bristot, laureata in Studi sull’Asia Orientale, si dedica ad attività di ricerca su questioni relative alla prostituzione in Cina.
Giorgio Cortassa, medico d’emergenza, lavora per l’ONG Asia nella Regione Autonoma del Tibet.

Bibliografia

1. Per ragioni di riservatezza, il nome del funzionario è fittizio.
2. Testimonianza raccolta da Martina Bristot. I karaoke, assieme a saloni da barbiere, sale da tè, bagni turchi sono tra le più comuni coperture per l’esercizio della prostituzione in Cina.
3. Raffa M. Aids in Cina: il Grande Pericolo. Mondo Cinese (MC) 2003; 114.
4. Ibidem.
5. Cortassa GM, Lila L, Brombal D, Santonastaso M, Centola R. Riforma Sanitaria in Cina. Lo stato dell’arte. Saluteinternazionale.info, 27.09.2009
6. RaffaM, “Aids in Cina…”, op. cit.; HASKI P. Il Sangue della Cina. Milano: Sperling & Kupfer Editori, 2006.
7. SUN et al. Evolution of Information-driven HIV/AIDS Policies in China. International Journal of Epidemiology 2010;39
8. HASKI P. Il Sangue…, op. cit., pp. 33.
9. A Cumulative Total of Over 68,000 AIDS Deaths Reported in China. National Center for AIDS/STD Control and Prevention, China CDC.
10. Unaids: dati disponibili
11. Hunan sheng aizibing fangzhi zhanglüe fenxi « 湖南省艾滋病防治战略分析 » (traduzione) ， CDC della provincia dello Hunan, 2010 (non pubblicato).
12. Guowuyuan guanyu xiugai “Zhonghua renmin gongheguo waiguoren rujing chujing guanli lifa shishi xuze 《国务院关于修改〈中华人民共和国外国人入境出境管理法实施细则〉的决定》: traduzione
    
13. Aizibing jiance guanli de ruogan guiding 艾滋病监测管理的若干规定: traduzione
14. Xuezhan guanli banfa (zanting) 血站管理办法（暂行）: traduzione
15. Aizibing fangzhi tiaolie 艾滋病防治条例.
16. Testimonianza raccolta da Martina Bristot nell’estate del 2010.
17. Hunan sheng aizibing…, op. cit.
18. XU et ali. HIV and STIs in Clients and Female Sex Workers in Mining Regions of Gejiu City, China.  Sexually Transmitted Diseases 2008; 35(6): 560.
19. ZHOU J. Chinese Prostitution. Consequences and Solutions in the Post-Mao Era. China. An International Journal 2006; 4(2): 238-62.
20. HONG Y, LI X. Behavioral Studies of Female Sex Workers in China: A Literature Review and Recommendation for Future Research.  Springer Science+Business Media 2007: 631.
21. Sulle penalizzazioni nei confronti di funzionari ligi al proprio dovere, un’interessante lettura è: CHEN G, WU C. Può la barca affondare l’acqua? Vita dei contadini cinesi. Venezia: Marsilio Editori, 2007.
22. FU B. Don’t Play with Topic of One-Night Stands among College Students. China Daily – Metro, 1 dicembre 2009, pp. M3.
23. ZHENG T. The Cultural Politics of Condoms in the Time of AIDS in China. China Perspectives 2009; 1: 56.
24. ZHOU YR. ‘If you Get AIDS… You Have to Endure it Alone’: Understanding the Social Constructions of HIV/AIDS in China.  Social Science & Medicine 2007; 65:285.
25. Ibidem.
26. TALHA KB. Discrimination against People with HIV Persists in China. The Lancet 2011; 377.
27. SHAN, Juan, J. CANG W. HIV-positive still Face Job Discrimination. China Daily, 2 dicembre 2009, (disponibile online)
28. RAFFA, Michel, “Aids in Cina…”, op.cit.

Nelle campagne, la copertura del nuovo Schema Medico Cooperativo Rurale (SMCR) ha raggiunto il 94% della popolazione. Malgrado i risultati sinora ottenuti, l’esito complessivo dello sforzo del governo cinese resta tuttavia ancora incerto e la semplice iniezione di fondi non sarà di per sè sufficiente a garantirne il successo.

Il vecchio Shutan se ne sta a capo chino sulla spianata polverosa del villaggio Dongfeng (Vento dell’Est), trecento chilometri a sud di Pechino. “Mia figlia si è ammalata di leucemia nel 2005”, racconta il vecchio, “l’abbiamo portata all’ospedale di contea, dove è rimasta alcuni mesi prima di essere trasferita a Tianjin. Le cure erano molto costose: dando fondo ai nostri risparmi e chiedendo aiuto a parenti ed amici abbiamo racimolato 60.000 yuan (ca. 7.000 Euro; 1 Euro = 9 yuan)1, ma poi non ce l’abbiamo più fatta. Siamo stati costretti a interrompere le cure e mia figlia è tornata a casa. E’ morta nel 2007, a vent’anni” [2].

La riforma sanitaria in atto nella Repubblica Popolare Cinese, tesa a garantire maggiore accesso e qualità alle cure, rappresenta per la leadership cinese una delle sfide più formidabili di questo inizio XXI secolo. Questo articolo intende presentare un quadro sintetico dei provvedimenti tesi a riportare equità ed efficienza in un sistema dal cui funzionamento dipende la salute di un quinto dell’Umanità.

2. Evoluzione del sistema sanitario cinese 1979-2009

Dalla fine degli anni ’70 alla metà degli anni ’90 l’obiettivo del governo cinese in ambito sanitario fu l’espansione delle capacità e risorse ereditate dal periodo maoista, relativamente basiche. Nei trent’anni trascorsi dalla salita al potere di Deng Xiaoping all’ingresso nel nuovo millennio, si fece ricorso ad una decentralizzazione spinta in termini di programmazione e finanziamento della sanità, con l’introduzione di meccanismi for-profit tesi, secondo le intenzioni del governo, ad ottenere uno sviluppo rapido e flessibile del sistema.

Tale impostazione portò ad un rapido incremento delle risorse materiali (infrastrutture, equipaggiamenti) a disposizione del sistema sanitario, traducendosi d’altro canto nell’introduzione di meccanismi di mercato destinati a portare nel corso degli anni a distorsioni di rilievo.

Nella seconda metà degli anni ’90, di fronte alle evidenti difficoltà di accesso ai servizi, alla ricomparsa di malattie infettive virtualmente eradicate ed alla difficoltà di governare un settore sanitario sempre più spinto verso la generazione di profitto (per gli ospedali, l’industria farmaceutica, i medici), ebbe inizio un timido, ancora non strutturato, re-ingresso dello Stato nella sanità, in termini sia di finanziamento che di programmazione.

Una decisa sterzata verso un approccio più attento nei confronti delle necessità sanitarie della popolazione si ebbe nel 2003, quando le problematiche strutturali ed organizzative si manifestavano oramai in maniera macroscopica. Esse possono essere così riassunte:

• Notevolissimo aumento delle spese mediche, specialmente di quella direttamente a carico del paziente (vedi Tabella 1).
• Assenza di equità nel servizio (la Cina figura al 188mo posto su 192 paesi nel World Health Report del 2000)[3].
• Indebolimento della responsabilità del governo.
• Disequilibrio nello sviluppo e nell’allocazione delle risorse tra aree urbane ed aree rurali.
• Scarsità di controllo e confusione nella produzione e nel marketing di farmaci e prodotti sanitari.

Tabella 1. Spesa Sanitaria e Reddito 1980-2004

3. I principi alla base della riforma 2003-2009

Nel 2003, il governo cinese ha avviato un ambizioso programma di riforma sanitaria, destinato a concludersi nel 2020, basato su una serie di principi guida:

• Orientare il servizio a beneficio della popolazione, costruendo un sistema sanitario rispondente a necessità e caratteristiche economico-istituzionali cinesi.
• Dare priorità alla prevenzione ed alle zone rurali.
• Fornire una copertura sanitaria di base a tutta la popolazione.
• Perseguire equità ed efficacia, integrando ove necessario meccanismi di mercato e ruolo guida del governo.
• Promuovere l’integrazione tra medicina Occidentale e Medicina Tradizionale Cinese.

Il piano di implementazione di questi principi prevede l’ottenimento di una copertura sanitaria di base per tutta la popolazione entro il 2020. Ad oggi, gli strumenti principali utilizzati per realizzare gli obiettivi di Pechino sono il potenziamento del sistema assicurativo sanitario pubblico, del sistema di salute pubblica ed igiene di base e del sistema di gestione degli ospedali, oltre al rafforzamento nella formazione delle risorse umane.

In tempi recenti, il governo ha altresì rivolto la sua attenzione all’introduzione di un nuovo regolamento per la produzione e la commercializzazione dei presidi farmaceutici, con sviluppo di una lista nazionale di farmaci essenziali.

4. Il Piano di Azione per il triennio 2009-2011

Per l’implementazione della riforma nel triennio 2009-2011 il governo cinese ha deliberato un finanziamento straordinario di 850 miliardi di yuan, pari a circa 100 miliardi di Euro, da aggiungersi al bilancio ordinario della sanità.

Coerentemente con le aree prioritarie dell’azione governativa, tali risorse sono destinate a finanziare il sistema delle assicurazioni sanitarie di base, il potenziamento generale del servizio di salute pubblica, l’ammodernamento delle infrastrutture ospedaliere (in particolare rurali), il miglioramento della gestione ospedaliera, la formazione del personale e l’introduzione ed incentivazione all’uso dei farmaci essenziali.

5. Lo stato di avanzamento della riforma nel 2010

Attualmente, l’87% della popolazione cinese è coperta da uno degli strumenti assicurativi governativi. L’elemento di novità più rilevante è l’estensione della copertura assicurativa nelle aree urbane, dove all’Assicurazione Medica di Base per i lavoratori (assicurazione sociale finanziata da contribuzioni del datore di lavoro e, in misura minore, del lavoratore) è stata affiancata l’Assicurazione Medica di Base per i residenti urbani, tesa a coprire bambini in età pre-scolare, anziani, disoccupati, ecc.

La copertura congiunta di questi strumenti in contesto urbano ha raggiunto nel 2010 i 410 milioni di persone, pari a circa il 70% della popolazione urbana. Nelle campagne, la copertura del nuovo Schema Medico Cooperativo Rurale (SMCR) ha raggiunto il 94% della popolazione. Il premio assicurativo minimo annuale è stato innalzato a 140 yuan pro-capite (120 a carico del governo, 20 del singolo utente). Tale aumento ha permesso l’estensione dei servizi coperti dall’assicurazione, con l’inclusione nel pacchetto di alcune spese ambulatoriali riconducibili a condizioni croniche e l’aumento dei rimborsi per le spese di ricovero (nei piani del governo, i rimborsi dovrebbero raggiungere il 50% delle spese ambulatoriali ed il 60% delle spese in ospedalizzazione).

Per quanto riguarda i farmaci essenziali, sono stati individuati 307 principi attivi la cui qualità, prezzo e modalità di commercializzazione sono stati standardizzati. Tali farmaci vengono attualmente utilizzati dal 60% delle strutture sanitarie cinesi. È stata inoltre avviata la raccolta dati informatici relativi al monitoraggio dell’efficacia, costo/efficacia ed effetti collaterali di tali presidi.

Sul piano delle infrastrutture, sono stati ristrutturati o costruiti ex-novo 830 ospedali di contea (1/3 del totale), 1.900 centri sanitari di township (o di “xiang”, per usare la dizione cinese), oltre a 1.250 centri di salute di quartiere urbani e 8.000 ambulatori di villaggio in aree rurali. Inoltre, sempre a rinforzo della medicina rurale, circa 5.000 giovani medici sono stati inviati con sponsorizzazioni governative in aree più o meno remote per lavorare in affiancamento ed a sostegno dei medici di villaggio e di township. Il ricambio generazionale dei medici di base a livello rurale è stato inoltre sostenuto da un programma di formazione per 15.000 nuove unità di personale sanitario.

Sul piano della prevenzione, è cominciata nel 2010 l’immunizzazione contro il virus della Epatite B di 28,1 milioni di cinesi al di sotto dei 15 anni di età, mentre per quanto riguarda le cure primarie nel corso del 2010 dovrebbero essere operati per cataratta – a totale carico del governo – 350.000 pazienti non-abbienti. In entrambi i casi si tratta di attività sviluppate come supporto ulteriore alle consuete attività di prevenzione e cura, utilizzando i citati finanziamenti straordinari della riforma in corso.

Particolarmente interessante l’attività di sviluppo della gestione ospedaliera, area in cui si concentra una percentuale considerevole della spesa sanitaria. Sedici aree urbane sono state selezionate come sedi di progetti pilota all’inizio del 2010, con l’intento di esplorare nuovi meccanismi di gestione, con particolare riferimento a percorsi clinici, meccanismi di compenso dei costi, valutazione delle prestazioni sanitarie e della qualità dell’assitenza.

Il 25 ottobre 2010 il Ministero della Sanità cinese ha reso noti alcuni dati preliminari relativi all’adozione di protocolli di cura e di percorsi clinici in 54 ospedali, a carico di 8.826 pazienti. I risultati, pur con eccezioni che necessitano di ulteriore analisi, dimostrano una generale riduzione del costo delle cure e della degenza media per i pazienti che hanno seguito percorsi clinici standardizzati. La riduzione media della durata di degenza è stata di 3,93 giorni nell’Ospedale Universitario “Huaxi” di Chengdu, mentre il costo del ricovero è calato del 33,4% nell’Ospedale del Popolo di Jilin. Attualmente sono stati sviluppati 112 percorsi clinici e l’obiettivo per il 2011 è quello di arrivare alla definizione di 300 di tali protocolli relativi alla diagnosi e cura delle più frequenti affezioni riscontrate in regime di ricovero. La sperimentazione è arrivata nel 2010 ad interessare 110 strutture ospedaliere di secondo e terzo livello[4].

6. 2010: elementi di discontinuità?

In termini generali, la riforma si muove nell’alveo tracciato sin dal 2002-2003: forte ruolo del Stato, sistema assicurativo a guida governativa, priorità alle fasce di popolazione più svantaggiate.

La notizia apparsa lo scorso settembre su numerosi media cinesi, secondo cui il Consiglio di Stato si appresterebbe a varare misure tese ad incoraggiare l’investimento privato in sanità, potrebbe altresì costituire un elemento di discontinuità rispetto al recente passato.

Secondo un rapporto stilato dall’organo principale di programmazione economica cinese (l’NDRC, National Development Reform Commission) e sottoposto al Consiglio di Stato, il supporto finanziario da parte del governo dovrebbe essere concesso egualmente alle strutture private come a quelle pubbliche. Inoltre, maggiori finanziamenti governativi dovrebbero essere incanalati verso le aziende private che decidano di investire in ambito sanitario, in particolare in settori ad alto contenuto tecnologico.

Le misure, che avrebbero dovuto essere rese pubbliche a fine ottobre 2010, sono ancora allo studio del Consiglio di Stato. Non è chiaro, allo stato attuale, se tali misure si muoveranno verso un modello di sanità convenzionata simile a quello in uso in molti paesi occidentali (Italia compresa). Quello che è chiaro, tuttavia, è la rilevanza attribuita al provvedimento dal governo cinese e dalle autorità sanitarie[5,6].

Il 15 ottobre scorso, il Ministro della Sanità Chen Zhu ha fatto visita a colui che i giornali cinesi hanno soprannominato “vecchio Zhen”, al secolo sig. Zhen Shengui, lavoratore migrante malato di leucemia. Sul vecchio Zhen i riflettori sono puntati dall’inizio di agosto 2010, quando il giornale ufficiale del Ministero della Sanità pubblicava un lungo articolo-appello intitolato “Voglio vivere, chi mi può aiutare?”, in cui veniva raccontata la storia del lavoratore migrante. Il vecchio Zhen è attualmente ricoverato in un ospedale privato. In occasione della sua visita, il Ministro Chen Zhu ha dichiarato: “la vicenda di Chen Zhu [dimostra che] oltre agli ospedali pubblici, anche quelli privati possono svolgere una funzione importante in termini sociali e di protezione del bene comune” [7,8].

7. Considerazioni conclusive

In conclusione, come si evince anche dai numeri che descrivono lo sforzo del governo cinese, il compito che il Ministero della Sanità si trova ad affrontare ha portata ciclopica, proporzionale alle ben note “dimensioni cinesi”.

Malgrado i risultati sinora ottenuti, l’esito complessivo di tale sforzo resta tuttavia ancora incerto e la semplice iniezione di fondi non sarà di per sè sufficiente a garantirne il successo. In questa prospettiva, l’esperienza di paesi con sistemi sanitari avanzati puó fornire alla Repubblica Popolare un supporto certo quantitativamente ininfluente, ma potenzialmente assai importante sul piano qualitativo ed a vantaggio – nella nostra era di rapida globalizzazione – non solo della Cina, ma di tutta l’Umanità.

Giorgio Cortassa, Daniele Brombal e Liu Xifang lavorano per la Cooperazione Italiana allo Sviluppo in Cina, settore sanitario.

Zhang Junhua è vice direttore del centro di sviluppo risorse umane del Ministero della Sanità cinese (Health Human Resources Development Center / MoH P.R.China).

Nota

Il reddito contadino pro-capite medio è di ca. 5.000 yuan all’anno (600 Euro).

Bibliografia

1. Dove non altrimenti specificato, i dati citati in questo articolo sono tratti dalla presentazione “The Progress of Chinese Health Reform”, resa dal dott. Zhang Junhua nel corso del seminario Developing Welfare Intruments for the Health Care Sector: Reform Perspectives from the P.R.China, Dipartimento di Studi sull’Asia Orientale, Università Ca’ Foscari, 31 maggio 2010.
2. Daniele Brombal, “Riforma del welfare sanitario, stabilità sociale e sviluppo economico”, in Mondo Cinese N.142, giugno 2010, pag.77.
3. World Health Organization. The WHO Health Report 2000. Health System: Improving Performance. WHO library catalog, 2000.
4. “Linchuan Lujing Shidian Chujian Chengxiao” (La sperimentazione dei protocolli di trattamento ottiene i primi risultati), in Jiankang Bao (Giornale Salute), 26.10.2010.
5. “Guojia Fazhan Gaige Wei Zhuajin Guache Luoshi Minjian Touzi Jiankang Fazhan Zhengce Cuoshi” (La Commissione Nazionale di Sviluppo e Riforma pone la massima attenzione su adozione ed implementazione di provvedimenti tesi allo sviluppo dell’investimento privato in sanità) (ultima consultazione 31.10.2010).
6. “Rules on Private Capital in Health by Oct-end: NDRC”, China Daily, 28.09.2010.
7. “Wo Xiang Huo, Shei Neng Bangzhu Wo?” (Voglio vivere, chi mi può aiutare?), in Jiankang Bao (Giornale Salute), 02.08.2010.
8. “Chen Zhu Kanwang Lao Zhen” (Chen Zhu fa visita al vecchio Zhen), in Jiankang Bao (Giornale Salute), 18.10.2010.

Partendo dalla esperienza di un team di ricerca del Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa in visita a Pechino, in questo articolo verranno proposte alcune brevi considerazioni su 4 strutture sanitarie osservate durante le visite organizzate dal Department of Human Resource of the Ministery of Health. Dopo una introduzione generale sulla sanità pechinese, ogni struttura verrà brevemente descritta e commentata.

La sanità pechinese
A Pechino risiedono 16,33 milioni persone, con un’aspettativa di vita di 74,3 anni per gli uomini e di 78 per le donne[3]. La città è divisa in 16 distretti e 2 contee. Le strutture sanitarie visitate sono tutte collocate nel distretto di Haidian, tra i più ricchi e ad alto tasso di sviluppo di Pechino. Tale distretto ingloba 21 paesi per un totale di 2.814.000 residenti ed ha una capacità di attrazione di circa 1.000.000 di lavoratori non residenti.

Il sistema sanitario pechinese è decisamente complesso. In esso sono ufficialmente attive 6210 istituzioni sanitarie – di scala anche molto diversa – in cui operano 183.050 professionisti[2] . Le strutture principali sono quelle ospedaliere pubbliche, con 116 ospedali specialistici, 331 ospedali generali, 82 ospedali per la sola medicina tradizionale cinese (MTC) e 3 ospedali che integrano la MCT con la medicina occidentale.
Tra le strutture che erogano i servizi di cura primaria le più importanti sono gli ospedali per le cure primarie (151) che normalmente gestiscono sul territorio anche diversi centri di cura primaria (108) e stazioni mobili per le cure primarie (1018).
Sono inoltre presenti molte strutture ambulatoriali a pagamento, suddivise tra 639 ambulatori direttamente gestiti dagli ospedali pubblici e 3549 cliniche private. La classificazione include infine 31 centri per la prevenzione ed il controllo delle malattie, 20 centri per il controllo delle strutture sanitarie e 159 strutture minori[3].

È evidente come la composizione e la numerosità delle strutture descritte riflettano l’orientamento privatistico del sistema. La forte presenza di cliniche ed ambulatori privati è infatti associata ad un’offerta pubblica sovradimensionata rispetto alla pur ampia domanda. Ciò si traduce in cadute d’efficienza delle strutture ospedaliere, con dei tassi di utilizzo dei posti letto ospedalieri del 78,2% ed una degenza media di 10,8 giorni[3].

Beijing University Third Hospital (BUTH)

Il Beijing University Third Hospital è un ospedale specialistico universitario con 1200 posti letto e 3242 dipendenti (24% medici e ricercatori, 38% infermieri e 26% terapisti). Per quanto sia specializzato in medicina dello sport e ortopedia (ai quali dedica rispettivamente 2 e 3 reparti) esso presenta una spiccata differenziazione in termini di discipline mediche. Nei 19 piani che lo compongono sono infatti presenti reparti quali cardiochirurgia, chirurgia generale, urologia, neurochirurgia, chirurgia plastica, ginecologia, ecc.
L’alta qualità dei servizi offerti dall’ospedale, comprovata dal 40% in più di pazienti diagnosticati rispetto alla media degli ospedali analoghi e da una media giornaliera di 9000 visite, ha orientato recentemente la struttura a delle politiche volte anche al recupero di efficienza, tentando di sopperire alla ormai inadeguata capacità ricettiva. Oltre ai brevissimi tempi di attesa per la fissazione delle visite (massimo 3 giorni) la struttura ha ridotto la degenza media da 12,6 giorni nel 2003 a 9 giorni nel 2008.
Tuttavia, nell’ospedale, come in qualsiasi struttura sanitaria cinese, la qualità – oltre ad essere proporzionata ad un determinato prezzo – è spesso relativa a componenti del servizio non sempre necessari al paziente, ma che vengono vivamente “raccomandati” poiché ad alto ritorno sugli investimenti della struttura. Non stupisce difatti che il 55% dei ricavi provenga da prestazioni diagnostiche, il 40% dalla vendita dei farmaci e solo il 4% dai finanziamenti governativi. L’ospedale sta attualmente investendo nella costruzione di una nuova ala interamente dedicata alle visite ambulatoriali a pagamento.

Beijing Haidian Hospital

Il Beijing Haidian Hospital è l’ospedale generale del distretto di Haidian. È una struttura con 750 posti letto e 1486 dipendenti, medici per il 29%, infermieri per il 39% e paramedici per l’11%. L’ospedale presidia varie specialità (ad es. chirurgia toracica, pneumologia, neurologia, ginecologia, ostetricia, ecc.) ma si distingue per il reparto di oncologia che risulta essere uno dei pochi luoghi al mondo in cui viene sperimentata la cura dei piccoli tumori tramite terapia genica. Anche se l’ospedale si attesta su buone performance, con 2603 visite al giorno, non possiede la stessa capacità di attrazione della struttura precedente. Il suo tasso di utilizzo dei posti letto è infatti dell’80%, con una degenza media di 14,5 giorni.
Dal sito web, dalle brochure e dai colloqui col management, è chiaramente percepibile come la struttura punti ad enfatizzare la propria capacità diagnostica. La possibilità infatti di generare il 15% degli utili dall’utilizzo di apparecchiature ad alta tecnologia ha stimolato negli ultimi anni dei forti investimenti verso tali prodotti, con un utilizzo spesso improprio. Con la nuova riforma sanitaria tale percentuale è stata ridotta, ma non significativamente.

Beijing Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine

Questo ospedale è tra i pochi a Pechino in grado fornire delle cure ed un’assistenza basata sia sulla medicina occidentale che sulla medicina tradizionale cinese (MTC). La MTC è utilizzata soprattutto nelle fasi post-acute e nella riabilitazione. Alcune applicazioni riguardano ad esempio la riduzione degli effetti collaterali dei trattamenti chemioterapici, la riabilitazione per alcune complicazioni derivanti da ictus e la riduzione degli stati febbrili. La struttura dispone di 350 posti letto (in espansione a 600 nei prossimi 3 anni) per un totale di 602 dipendenti, di cui 519 medici specialisti. Essa inoltre possiede 6 centri di ricerca interni ed è affiliata alla “Beijing University of Chinese Medicine”, insieme alla quale svolge attività di formazione a studenti e professionisti di oltre 20 tra scuole e università.
Dalla composizione dei reparti (per patologie cardiovascolari, diabetici, problemi di artrosi, problemi gastrointestinali, nefrologia, ecc.) si evince che l’ospedale è particolarmente orientato ai malati cronici, con servizi a carattere prevalentemente assistenziale piuttosto che terapeutico; servizi che, in un sistema sanitario occidentale, sarebbero stati probabilmente erogati in contesti extraospedalieri, in strutture residenziali protette o direttamente a domicilio. Ciò contribuisce a spiegare l’alta degenza media (15 giorni) ed il minor numero di ricoveri annuali rispetto alle altre strutture (6000).

Sijiqing Community Hospital

L’ultima struttura visitata è stato l’ospedale di comunità di Sijiqing, città di 88.643 abitanti all’interno del distretto di Haidian. L’ospedale, fondato nel 1959 e rimodernato nel 1998, rappresenta una delle migliori tra le 30 strutture analoghe della città ed è responsabile della gestione di 9 presidi di cura primaria diffusi nel territorio di competenza. È una struttura con 200 posti letto e 500 dipendenti, che effettua circa 1485 visite al giorno. Pur prevedendo la degenza al suo interno – in un reparto classificato come “di ricovero dalle malattie” – l’ospedale è riservato al solo trattamento delle patologie comuni ed alla prevenzione e controllo delle malattie. Anche in questo caso le attività extraospedaliere a maggior profittabilità costituiscono il 91% degli accessi medi giornalieri.
Nella speranza di creare un circolo virtuoso per l’estensione dell’accesso alle cure, con la riforma del 2009 il governo cinese ha focalizzato la gran parte degli investimenti su tali strutture. Oltre all’aumento dei finanziamenti, la riforma prevede una riqualificazione del personale medico ed un maggior utilizzo della MTC per la riduzione dei prezzi.

Conclusioni

Non basteranno purtroppo i recenti provvedimenti a cancellare le forti disuguaglianze nell’accesso ai servizi e negli outcome di salute. Con le nuove politiche sanitarie, però, la Cina sembra aver realmente intrapreso un importante inversione di rotta rispetto alla deriva privatistica. Lo dimostra, tra l’altro, l’introduzione del divieto per gli ospedali di generare utili dalla vendita di farmaci, fino ad ora tra i più importanti driver di profitto. L’auspicio, dunque, è per una continuità su tale linea strategica da parte del governo cinese, che riesca in un futuro non troppo distante a garantire una maggiore accessibilità ai servizi ma soprattutto un orientamento del sistema verso chi attualmente non è in grado di manifestare espressamente la propria domanda di salute, pur avendo dei grandi bisogni sanitari.

Bibliografia

1. Wang HF. Views on the health reform in China. China Labor and Social Security Publishing House. 2008. pp.1
2. Health Reforms Plan of Recent Implementation Priorities (2009-2011). Xinhua Press, 2009.
3. China Health Statistics Yearbook. Ministry of Health of China. 2008.

Uno studio della cooperazione sanitaria italiana: nel 2008 in Cina, nel 46,5% dei casi alla prescrizione di ricovero non faceva seguito l’ospedalizzazione, un valore superiore di sedici punti percentuali rispetto a quello rilevato nel 2003.

Oggi i cinesi in realtà stanno “di salute” meglio di ieri, eppure hanno molte e valide ragioni per essere insoddisfatti. Il loro sistema sanitario, che negli anni precedenti al 1978 funzionava egregiamente all’interno di una ferrea economia comunista di piano, oggi – dopo trent’anni di scriteriata apertura al “libero mercato” (in un contesto, oltretutto, di basso law enforcement) – è infatti (come loro stessi ammettono)[1] complessivamente, un disastro. Ma come ció è potuto accadere?

La semplicistica, pragmatica scommessa di Deng Xiaoping ha funzionato: aumentando i soldi i cinesi staranno meglio. Ed in effetti l’aspettativa di vita alla nascita è aumentata, la mortalità materna ed infantile è diminuita (Tabella 1).

Fonte:[2]

Con i soldi arrivano migliore alimentazione e migliore educazione, acqua corrente, servizi igienici decenti, vestiti comodi e riscaldamento, luce elettrica, per cui – certo – si vive meglio. Però arrivano anche maggiori aspettative generali ed un allargamento della forbice sociale. Inoltre la ridotta mortalità infantile, nel nostro caso combinata con la politica del figlio unico, sta influenzando rapidamente in Cina la piramide delle età. I cinesi stanno invecchiando rapidamente ed il pattern delle loro patologie si sta allargando velocemente verso le malattie non-infettive. Tutto ciò comporta un aumento della complessità e del costo delle cure che, combinato alla logica di mercato ed al cronico sottofinanziamento governativo della salute pubblica crea una miscela esplosiva.
[Nota: Il governo centrale paga per la sanità circa l’1% del PIL, ma il costo globale della sanità cinese è circa 5 volte superiore, pari al 4,7% del PIL].

Nel 1978 la spesa sanitaria globale cinese era di 110 miliardi di yuan (10 yuan = 1 euro), di cui un mero 0,1% usciva direttamente dalla tasca dei pazienti. Nel 2004 questa cifra era salita a 7.600 miliardi di yuan, il 33% dei quali rappresentato da pagamenti diretti[3], per raggiungere nel 2007 gli 11.000 miliardi di yuan. La sanità cinese è diventata cento volte più cara rispetto a trenta anni fa; un aumento esagerato, persino rispetto alla straordinaria crescita del PIL registrata dalla fine degli anni ‘70.

La conseguenza di un servizio costoso, da pagare di tasca propria, è che in Cina molta gente non si può più permettere le cure. Gli indicatori di utilizzo dei servizi sanitari sono in peggioramento da tempo, soprattutto a causa della ridotta accessibilità. La percentuale di occupazione dei posti letto – ad esempio – era dell’80% nel 1990 ed era già scesa al 60% nel 1999; il carico medio di lavoro ambulatoriale per un medico rurale, che era di 1.200/visite/anno nel 1990, era sceso a 780 già nel 1997[4]. Ma ciò che preoccupa maggiormente è l’accessibilità in emergenza e per ricoveri ospedalieri.
Nel 2000 una household survey su 1.771 famiglie sponsorizzato dalla Cooperazione Italiana e realizzato dalla Accademia Cinese di Medicina Preventiva in coordinamento con l’Istituto Superiore di Sanità dimostrava che il 20% dei pazienti in area urbana (a Pechino ed a Lhasa, Tibet) ed il 52% dei pazienti in area rurale (Jagadaqi, Manciuria) non aveva accesso ai servizi di pronto soccorso e che ciò avveniva, nel 30% dei casi, per ragioni economiche[5].

Nel 2003, secondo uno studio del Ministero Sanità Cinese, la percentuale di necessità di ricovero disattese nel corso di un anno era – nelle aree rurali – pari al 30,3%[6].

Nel 2008 l’Unità di Coordinamento Sanitario della Cooperazione Italiana a Pechino ha supportato un ulteriore studio svolto dal centro HHRDC (The MoH – Health Human Resources Development Center) del Ministero della Sanità Cinese su 3.340 famiglie rurali nelle province di Hebei, Mongolia Interna e Shaanxi. I risultati di tale ricerca indicano un ulteriore peggioramento della accessibilità negli ultimi cinque anni: nel 46,5% dei casi alla prescrizione di ricovero non fa seguito l’ospedalizzazione, un valore superiore di sedici punti percentuali rispetto a quello rilevato nel 2003 (Tabella 2). Ma se si prendono in considerazione solo le fasce meno abbienti, la percentuale di mancati ricoveri sale al 70,9%. Inoltre, il 24.9% dei ricoverati si dimette anzitempo contro il parere dei medici a causa della mancanza di denaro per proseguire le cure[7].

Tabella 2. Le necessità disattese di cura (in ambiente rurale)
Mancati ricoveri	46,5%
Mancati ricoveri nella fascia di minor reddito	70,9%
Mancato ricovero per motivi economici	89,2%
Dimissioni contro parere medico per motivi economici	24,9%

Fonte: [8]

In definitiva, il quadro complessivo del sistema sanitario cinese è decisamente fallimentare. Nell’anno 2000 l’OMS lo classificava al terzultimo posto mondiale per quanto riguarda l’equità ed al 144mo, subito dopo il Burundi, per la performance complessiva[9]. Non si tratta di una condizione adeguata al livello di sviluppo economico del paese e se è vero che i cinesi sono un popolo solerte e tollerante, anche per loro esiste un limite: la percentuale di persone insoddisfatte del servizio ospedaliero, che nel 1998 era del 12% in città e del 7% in campagna, nel 2003 era salita al 61% e al 54% rispettivamente[10]. L’esasperazione dei pazienti e dei loro famigliari trova spesso espressione in fenomeni di violenza: nel solo 2008 si sono registrati circa 10.000 episodi violenti, con il ferimento di oltre 5.500 lavoratori sanitari all’interno di ospedali cinesi[11]. La situazione è ben descritta dallo studio svolto nel 2006 dall’Accademia Cinese di Scienze Sociali intitolato “Censimento Nazionale della Stabilità e della Armonia Sociale”: la principale preoccupazione dei cinesi è oggi dovuta al fatto che “è troppo difficile andare dal medico” e/o “è troppo caro andare dal medico”.

Nell’intento di salvaguardare la stabilità sociale ed economica del paese e di garantire al popolo cinese il fondamentale diritto alla salute il governo ha varato nel 2009 una riforma mirata a riportare la sanità cinese su binari di equità ed efficacia, iniettando nel sistema una (relativamente) considerevole dose di fondi: 850 miliardi di yuan aggiuntivi per il periodo 2009-2011, il che costituisce un aumento delle risorse finanziarie disponibili compreso fra il 30 ed il 35% su base annuale. Ma naturalmente i soldi da soli non basteranno a realizzare il miracolo: servono buone leggi e regolamenti efficaci e serve la loro corretta applicazione.

Il dispositivo del governo si articola su due livelli: un documento strategico redatto dal Comitato Centrale del Partito e dal Consiglio di Stato che delinea le guide di indirizzo fino al 2020 ed un piano di implementazione “d’emergenza” valido per il triennio 2009-2011.

In sintesi, quest’ultimo documento consta di cinque punti:

1. Copertura universale del sistema assicurativo di base

2. Sistema di farmaci essenziali

3. Potenziamento delle cure primarie, in particolar modo a livello rurale

4. Riforma degli ospedali pubblici, specialmente per i corretti protocolli di cura e di gestione e per il loro finanziamento

5. Potenziamento della medicina preventiva ed educazione sanitaria per tutti

L’aspetto è quello di una ricetta efficace, il cui successo nel breve periodo dipenderà dalla reale capacità di implementazione di meccanismi pragmatici e sperimentati come quello dell’educazione sanitaria, delle vaccinazioni e dei farmaci essenziali. Nel lungo periodo però il successo o il fallimento della riforma si giocherà verosimilmente soprattutto sulla capacità del sistema di riorientare efficacemente i suoi meccanismi di finanziamento e di monitorare accuratamente ed in tempi reali i risultati raggiunti, soprattutto nel settore cruciale delle costose cure ospedaliere.

A questo proposito bisogna notare che se è vero che la Cina è titolare del Sistema Informativo Sanitario (SIS) piú grande del Mondo, dedicato a monitorare lo stato di salute di un miliardo e mezzo di persone, il livello di informatizzazione del SIS cinese è tuttavia ancora assai basso ed i conseguenti tempi di raccolta, elaborazione, analisi dei dati e successiva reazione sono dilatati all’eccesso.

Inoltre, il sistema fiscale cinese è di natura decentralizzata, con localizzazione di importanti centri di costo a livello provinciale nell’ambito di una struttura simile, in scala cinese, a quella delle regioni italiane. Malgrado ciò, al momento le analisi di performance del sistema sanitario vengono realizzate in Cina solo a livello nazionale, mentre manca del tutto una simile capacità di analisi a livello provinciale[12].

È quindi evidente l’opportunità di inserire a titolo sperimentale un SIS telematico con informatizzazione dei dati di rilievo per la corretta gestione, almeno economica, della rete ospedaliera a livello provinciale. Si tratta di un settore nel quale l’Italia, con lo strumento della Cooperazione e con i suoi centri di eccellenza nella gestione sanitaria degli ospedali pubblici, potrebbe offrire un valido supporto alla riforma sanitaria cinese e quindi alla stabilità socioeconomica ed al benessere di una grossa fetta di umanità.

Nota. Giorgio Mario Cortassa, Ledia Lila, Daniele Brombal, Maria Santonastaso e Rosario Centola fanno parte della Cooperazione Italiana, Unità Tecnica Locale, Pechino, Ministero Affari Esteri, DGCS.
Bibliografia

1. The China National Development Reform Committee. The DRC Report 2005. Beijing: NDRC, 2005.
2. The Chinese Ministry of Health. China Health Statistic Digest. Beijing: the Peking Union Medical College Press, 2007.
3. China Ministry of Health. China Health Statistic Yearbook. Beijing: MOH, 2005, 2008
4. China Ministry of Health. China Health Statistic Yearbook. Beijing: MOH, 1997.
5. Ferrelli R. National Institute of Health (Italy), Ministry of Foreign Affairs (Italy), CAPM (Chinese Academy of Preventive Medicine). Emergency Care Services and willingness to pay in three areas of China: results of a survey carried on in Lhasa, Jagedaqi and in the Dongcheng district of Beijing. Paper presented to the International Congress AEMC-2001, Beijing, 2001 (available on request).
6. Centre for Health Statistic and Information, Ministry of Health. An analysis report of National Health Services Survey 2003. MOH 2003.
7. MoH, Health Human Resources Development Center and HCU, Health Coordination Unit, Cooperazione Italiana Pechino, MAE-DGCS. Report on the influence of the NRCMS implementation on access to health care service in Central and Western rural China. 2008 (unpublished paper, in print).
8. Ibid.
9. World Health Organization. The WHO health report 2000. Health system: improving performance. WHO library catalog, 2000.
10. Centre for Health Statistic and Information, Ministry of Health. Report of National Household Health Services Surveys 1993, 1998, 2003. MOH.
11. Thompson D. China’s Health Care Reform Redux. The Nixon Center, 2008.
12. Liu Y, et al. Health System reform in China 7. China’s health system performance. Lancet 2008;372(9653):1914-23. Epub 2008 Oct 17.

Nella bozza di un documento congiunto Banca Mondiale – Governo Cinese compariva questo dato: ogni anno in Cina muoiono 750.000 persone a causa dell’inquinamento. Nel documento finale questo dato è scomparso, sembra, su pressione del Governo Cinese. Se la Cina vuole ripulirsi – conclude un articolo di Lancet – ha bisogno di un ambiente tanto “trasparente” quanto libero dall’inquinamento.

La rapida crescita economica della Cina ha portato cambiamenti sostanziali nell’ambiente, nelle modalità di trasporto, nella costruzione delle abitazioni e nelle abitudini di vita, con conseguenti ripercussioni sulla salute degli abitanti. In particolare, l’industrializzazione, la rapida motorizzazione, l’invecchiamento della popolazione, l’urbanizzazione e le forti disuguaglianze che si presentano nel paese, oltre ai cambiamenti culturali, hanno alterato il quadro epidemiologico complessivo.

L’inquinamento ambientale

La questione ambientale, viste le sue ripercussioni a livello internazionale, non è solamente al centro del dibattito politico cinese, ma anche di quello mondiale e richiederà una spesa elevatissima per essere solo in parte risolta.

La Cina, che utilizza come principale fonte di energia il carbone, è secondo i dati della Banca Mondiale la maggior produttrice al mondo di anidride carbonica[1]. L’utilizzo di questo combustibile determina anche alte concentrazioni di particolati, di ossido di azoto e zolfo. Inoltre le industrie chimiche, i colorifici e le pelletterie distribuite lungo i principali corsi idrici hanno inquinato a tal punto le acque che al momento ogni tentativo di depurazione sembra essere una missione impossibile.

La provincia di Henan è una delle aree più povere della Cina e anche delle più degradate a causa dell’insediamento intensivo e incontrollato di industrie che hanno profondamente inquinato il bacino del fiume Huai. Qui si registrano anche altissimi livelli d’inquinamento dell’aria visibili a occhio nudo, sotto forma di dense nuvole di polveri sottili. Da queste parti la patologia tumorale è così diffusa che i centri urbani sono stati definiti “I villaggi del cancro”. A Huangmengyng, uno di questi, fra il 1991 e il 2004 sono state osservate 114 morti di cancro in una popolazione di 2400 abitanti. Lungo il corso dei grossi fiumi l’incidenza di tumore è di circa 2 volte quella della media nazionale. I medici ospedalieri di queste regioni hanno inoltre registrato, negli ultimi tempi, la presenza di tumori, come quello del naso o degli occhi, mai visti prima.

Nelle città cinesi la prima causa di morte è il cancro. “La principale ragione del crescente numero di casi di cancro – afferma Chen Zhizhou, dell’Accademia Cinese di Scienze Mediche – è che l’inquinamento dell’ambiente, dell’acqua e dell’aria peggiora di giorno in giorno. Molte industrie chimiche sono state costruite lungo i fiumi in modo da poter smaltire più facilmente i loro rifiuti” [2].

Secondo l’OMS la grande maggioranza delle città cinesi hanno livelli di qualità dell’aria fuori dagli standard di sicurezza e alcune di esse sono considerate le più inquinate del mondo. Molte città cinesi hanno livelli anidride solforosa (SO2) ben superiori allo standard di 60ug/m3 che significa che circa 600 milioni di cinesi sono esposti a un grave stato d’inquinamento dell’aria[3].

A questo quadro si aggiunge l’eccesso di mortalità per Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e tumore al polmone causate dal fumo di tabacco e dall’utilizzo di combustibile solido all’intero delle abitazione per cucinare o riscaldare (Slide 1). Se l’utilizzo di quest’ultimo e la prevalenza del fumo rimarranno costanti fino al 2033, è stato stimato che ben 65 milioni di persone moriranno per BPCO e 18 milioni per tumore al polmone. L’82% delle morti da BPCO e il 75% delle morti da cancro del polmone saranno da attribuire all’effetto combinato del fumo e dell’uso di combustibile solido all’interno delle case[4].

Slide 1.  Cina.  Inquinamento indoor da combustibile solido

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Il governo è ben consapevole di questi problemi e ha promesso di fare dell’ambiente e dell’assistenza sanitaria i punti centrali della sua politica di sviluppo. Il ministro della sanità, Chen Zhu, in un’intervista apparsa sul Lancet ha affermato: “La rapida crescita economica è un’arma a doppio taglio perchè se da una parte porta ricchezza ed occupazione, dall’altra invece determina un forte inquinamento ambientale e più malattie occupazionali. Il problema è come trasformare la struttura della nostra economia. Come usare nuove tecnologie. E – cosa più importante – come educare gli imprenditori a rispettare la vita delle persone”.

Il caso melamina

Analoghi problemi si riscontrano nel campo degli alimenti. In questo ambito non si può non citare il caso della melamina, che ha avuto ripercussioni sia nazionali, che internazionali. Nel 2007 furono denunciate negli Stati Uniti morti di cani e gatti in seguito alla presenza di tale molecola nei mangimi provenienti dalla Cina e, sebbene il governo cinese avesse promesso un piano per regolare il controllo degli alimenti, le prime indagini iniziarono solo nel 2008 in seguito al decesso di un bambino per insufficienza renale attribuibile all’assunzione di melamina e a molteplici casi di calcolosi renale nei bambini, patologia solitamente molto rara in questa fascia d’età. E’ venuto fuori che il 12% della produzione di 22 industrie di latticini era contaminata e che circa 2.4 milioni di bambini erano esposti al rischio di intossicazione.

La melamina è un composto organico azotato utilizzato nella produzione di materiale plastico, coloranti, fertilizzanti e tessuti, che viene criminalmente aggiunto al latte per aumentarne il contenuto proteico[5].

Sebbene le industrie colpevoli di aver contaminato il latte con la melanina siano state condannate a risarcire il danno a tutte le famiglie con bambini con insufficienza o calcolosi renale determinata dalla molecola, il governo non è stato in grado di rassicurare i milioni di cittadini cinesi che vedono la loro salute minacciata anche su questo fronte. La melanina sarebbe infatti uno dei tanti casi di inadeguatezza dei controlli e della regolamentazione degli alimenti e dei farmaci. Lo scorso anno, la SFDA (State Food and Drugs Administration) ha riportato 297.500 casi di farmaci “difettosi” o contraffatti, ed altri dati allarmanti sono stati segnalati per quanto riguarda contaminazioni di concimi e mangimi. Anche in questo caso sono necessari più trasparenza e più regole, perché, come ha detto il presidente Hi Jintao: “Non bisogna sacrificare l’etica per il profitto” [6]. Purtroppo, soprattutto in momenti di crisi come questo, non è facile far valere questo principio.

L’epidemiologia degli infortuni

I cambiamenti del paese hanno portato modifiche nell’esposizione al rischio di incidenti di vario tipo e, conseguentemente, nella morbosità e mortalità correlate. Solo recentemente gli infortuni sono stati riconosciuti come un problema di sanità pubblica da dover affrontare con decisione[7], sebbene esclusi dalla lista delle cinque priorità nazionali nel piano di sviluppo 2006-2020[8]. La stessa valutazione dell’entità del fenomeno presenta alcune criticità: non sono disponibili dati di morbosità in quanto non esistono registri dedicati, pertanto considerazioni epidemiologiche sono possibili esclusivamente sulla base dell’analisi dei due registri di mortalità, il sistema di registrazione del Ministero della Salute (Ministry of Health vital registration system, MOH-VR system) e il sistema di sorveglianza delle malattie (Disease Surveillance Points system, DSP system). Entrambi i registri presentano notevoli punti di debolezza, che riguardano soprattutto la quota di popolazione coperta, rispettivamente circa l’8% e l’1%, e l’elevato tasso di decessi non registrati. Sulla base delle informazioni disponibili, alcune stime indicano che il numero di decessi per infortuni rappresenta oltre il 10% delle morti totali e che tale causa di morte sia responsabile di oltre il 30% del  Potentially Productive Years of Life Lost (PPYLL), con tassi di mortalità pressocchè doppi in zone rurali e tra i maschi. Le più comuni cause di morte violenta sono gli incidenti stradali (32% delle morti per cause accidentali nel 2006), i suicidi (23%), gli annegamenti (13%) e le cadute (11%)  (Slide 2). Il tasso cinese di mortalità per infortuni è minore della media mondiale (65/100.000 vs 84/100.000) ma circa doppio rispetto a quello della maggioranza dei paesi sviluppati. Il quadro epidemiologico delle morti per cause violente è sostanzialmente paragonabile a quello mondiale, ma i tassi di mortalità femminile per suicidio, annegamento e caduta sono i più elevati del mondo.

Slide 2. Cina. Contributo dei diversi tipi di incidenti sulle morti totali per incidenti dal 1987 al 2005. Fonte: 7

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Nei bambini (<15 anni) l’annegamento è responsabile del 54% dei decessi per cause violente, nei giovani adulti (15-44 anni) prevalgono le morti correlate al traffico (42%) così come negli adulti di “mezza età” (45-64 anni, 34%), mentre tra gli ultrasessantaquattrenni i suicidi rappresentano il 34% dei decessi per cause violente. L’annegamento rappresenta il 90% dei decessi tra 0 e 14 anni in tutto il Sud-est asiatico, contribuendo fortemente alla perdita di produttività per morte prematura[9] (Slide 3).

Slide 3. Incidenti mortali per 100.000 soggetti di età 0-17 anni in 5 paesi asiatici (Bangladesh, Cina, Filippine, Tailandia, VietNam).

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L’elevato tasso di mortalità per annegamento è attribuibile alla scarsa diffusione dell’insegnamento del nuoto, nonostante gran parte della popolazione viva in prossimità di corsi d’acqua. Tra i bambini più piccoli tali decessi avvengono frequentemente nelle vasche da bagno o nei containers domestici per la raccolta dell’acqua, diffusi soprattutto in ambito rurale.

L’incremento della mortalità per incidente stradale è sostanzialmente legato alla repentina motorizzazione del paese, sebbene i tassi più elevati si riscontrino nelle province più povere della Cina e in ambito rurale, probabilmente per le peggiori qualità della rete stradale, minori controlli delle forze dell’ordine, ampia diffusione di utenti deboli quali pedoni e ciclisti, sistema di emergenza insufficiente e consumo di alcol.
La Cina ha rivisto le rete delle infrastrutture basandosi sui modelli previsti nei paesi sviluppati ma tali sistemi potrebbero non essere adeguati ai contesti cinesi, nei quali tutt’ora le modalità di trasporto più utilizzate sono la bicicletta e l’andare a piedi. Infatti, pedoni e ciclisti rimangono le più frequenti vittime della strada, rispettivamente il 60% e il 20% dei decessi per incidente stradale.

La mortalità per suicidio è decisamente elevata in ambito rurale tra le donne, probabilmente a causa della modalità utilizzata, che lascia poche possibilità di sopravvivenza: si tratta spesso di decessi per avvelenamento da pesticidi nei confronti del quale i servizi sanitari non sono in grado di fornire trattamenti adeguati. Inoltre, differentemente da quanto si osserva nei paesi occidentali, una quota rilevante di suicidi e di tentati suicidi (35% e 60%) si osservano tra soggetti che non presentano malattie mentali: la depressione e altri disordini mentali sono sicuramente importanti fattori di rischio per il suicidio anche in Cina ma stress psicosociali acuti e cronici, in particolare conflitti familiari, tratti di personalità impulsiva e limitate abilità nella gestione dei conflitti potrebbero pesare in questo paese maggiormente rispetto ad altri luoghi.

In entrambi i sistemi di sorveglianza non è possibile risalire al numero di decessi per infortuni sul lavoro sebbene alcune stime riportino 120.000 casi/anno.

Riuscirà la Cina a fronteggiare nel breve termine il problema degli incidenti? Solo recentemente questa tematica è stata affrontata dalle autorità, spinte dalla consapevolezza che l’assenza di interventi in tal senso porterebbe ad un aumento degli infortuni, secondo quanto rilevato a livello internazionale e ostacolerebbe uno sviluppo sostenibile del paese. Nel mondo esistono numerose esperienze virtuose per la prevenzione e il controllo degli incidenti che potrebbero essere adattate al contesto cinese. In particolare gli interventi prioritari potrebbero essere: lo sviluppo di politiche intersettoriali, il rafforzamento dei sistemi di sorveglianza, la formazione di specialisti e la creazione di uno specifico piano nazionale che assicuri la partecipazione attiva di tutti gli attori interessati. Prioritarie risultano le seguenti azioni:

1. identificare una singola agenzia che si occupi del controllo degli infortuni[10];
2. integrare i dati epidemiologici esistenti, sostenere la ricerca [11].

Nota: Questo è l’ultimo di una serie di 5 post dedicati al Sistema sanitario cinese

Bibliografia

1. 1. Data and statistics. World Bank
   2. Watt J. China’s environmental health challenge. The Lancet 2008 ; 372:1451-2
   3. WHO. Environmental Health Profile – China. June 2005. [PDF: 99 Kb]
   4. Hsien-Ho Li et al. Effects of smoking and solid fuel use on COPD, lung cancer and tuberculosis in China: a time-based, multiple risk factors, modelling study. The Lancet 2008; 372:1473-83
   5. Hau AK, Kwan TH, Li PK. Melamine toxicity and the kidney. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):245-50.
   6. Melamine and food safety in China. The Lancet 2009; 373: 353
   7. Wang SY, Li YH, Chi GB, Xiao SY, Ozanne-Smith J, Stevenson M, Phillips MR. Injury-related fatalities in China: an under-recognised public-health problem. Lancet 2008; 372:1765-73.
   8. State of Council of People’s Republic of China. National science and technology development plan (2006–2020).
   9. World Health Organization. World report on child injury prevention. Geneva: WHO, 2008.
   10. Hu G, Baker TD, Li G, Baker SP. Injury control: an opportunity for China. Inj Prev 2008;14(2):129-30.
   11. Hu G, Baker TD, Baker SP. Injury control in China: priorities and actions. The Lancet 2009; 373:214.

Il ritmo della transizione epidemiologica in Cina è incalzante. La rapida urbanizzazione ha prodotto radicali cambiamenti negli stili di vita, determinando il massiccio incremento dell’incidenza del diabete e delle malattie cardiovascolari. In un contesto in cui l’accesso alle cure di qualità è riservato solo alle fasce più ricche della popolazione. Ma sono in arrivo delle buone notizie…

La buona notizia

Prima di trattare l’argomento del quarto post del Dossier Cina, dedicato alla transizione epidemiologica, diamo conto di una notizia dell’ultima ora – resa nota da un’editoriale di JAMA del 6 maggio 2009 [1] – riguardante l’approvazione da parte del Comitato Centrale del Partito Comunista e del Governo Cinese della riforma sanitaria che istituisce la copertura sanitaria universale. La riforma era già stata annunciata dal Ministro della sanità (vedi secondo post della serie), ma solo con l’approvazione da parte delle massime istituzioni cinesi e la definizione delle risorse necessarie – pari a 124 miliardi di dollari US per i prossimi tre anni – si può parlare di un effettivo avvio della transizione del sistema sanitario verso una condizione di maggiore equità. L’assicurazione sanitaria universale sarà uguale per città e campagne, portabile per tutelare i migranti interni, finanziata (parzialmente) da un contributo statale minimo di 120 yuan (meno di 20 US$) pro-capite l’anno; questa assicurazione potrà essere integrata da polizze assicurative private. È previsto inoltre un maggiore finanziamento dei servizi di sanità pubblica (con un investimento di 20 yuan pro-capite l’anno) per potenziare i servizi di prevenzione, la salute mentale, la medicina scolastica, e l’igiene ambientale.

Le malattie infettive

La Cina ha registrato un rapido decremento del tasso di incidenza e di mortalità per le maggiori malattie infettive dagli anni ‘70 ai giorni nostri. Si è passati da un’incidenza di circa 4000 casi ogni 100.000 abitanti del 1970 ai circa 250 casi/100.000 del 2007. Nel 2006 la mortalità per malattie infettive ha rappresentato l’1.2% della mortalità totale per tutte le cause, sia nelle aree urbane che in quelle rurali. Le 5 malattie infettive più frequenti nel Paese sono la TBC, l’epatite B, la dissenteria, la sifilide e la gonorrea; negli ultimi 5 anni, inoltre, sono incrementate le malattie a trasmissione sessuale[2].

Le malattie infettive rimangono comunque una preoccupante minaccia sia per la salute dell’intero Paese che per il resto del mondo, visto il ruolo emergente della Cina nell’ambito dei commerci e del turismo globale. Per contrastare tale minaccia il governo centrale negli ultimi anni ha stanziato cospicue risorse per l’implementazione ed il supporto di nuove strategie fra cui un sistema informatizzato di segnalazione e monitoraggio in tempo reale delle malattie infettive. Tale sistema di sorveglianza è stato prontamente introdotto in seguito alla epidemia di SARS che si è verificata nel 2003.

Sia la SARS che le altre zoonosi, che rappresentano le principali malattie infettive emergenti, sono da ricondurre alle condizioni di promiscuità, fra persone ed animali domestici, caratteristiche della cultura cinese. A livello mondiale la Cina ha riportato il 66% dei casi e il 45% delle morti per SARS.

Il primo caso umano di influenza aviaria si è registrato ad Hong Kong nel 1997, ma la potenziale pandemia è stata contrastata efficacemente grazie ad una pronta risposta della Sanità Pubblica.
A fine Aprile 2008 sono stati notificati 30 casi di cui 20 sono esitati in decesso[2].

La Cina, seconda solo all’India per incidenza di tubercolosi (TBC), registra ancora 1.3 milioni di nuovi casi all’anno[3].
Nel 2002 il Paese ha ricevuto molti fondi per il controllo della TBC da varie nazioni occidentali, dal Giappone e dalla Banca Mondiale. Solo in seguito all’epidemia di SARS però, il programma di prevenzione e controllo, è cambiato in modo radicale.

Nel 2004 è stata inoltre rivista la legge che regolamenta il controllo delle malattie infettive ed è stato imposto l’obbligo di notifica entro 24 ore della TBC con sanzioni penali per gli evasori. Rimangono aperte ancora molte sfide, prima fra tutte la lotta alle forme di tubercolosi resistenti sia all’isoniazide che alla rifampicina che rappresentano in Cina una quota 5-10 volte maggiore rispetto alla media mondiale[4].
La seconda sfida riguarda l’accessibilità ai servizi sanitari. Sebbene a tutt’oggi la Cina preveda una politica di servizi gratuiti per la cura della tubercolosi, in molte località queste prestazioni sono disponibili limitatamente ai soggetti che sono nati in quella zona; per cui la popolazione di migranti urbani che rappresenta il 10% della popolazione totale e che è quella maggiormente a rischio per lo sviluppo e la trasmissione di tutte le malattie infettive, può ricevere cure gratuite solo se fa ritorno al proprio luogo di nascita[4].

Per quanto riguarda l’infezione da HIV, nel 2007 si sono riscontrati 700.000 soggetti HIV positivi e 85.000 con AIDS conclamata. Sebbene la prevalenza totale dell’infezione da HIV in Cina è nell’insieme bassa (0.05%), vi sono però alcune Province che contano un alto numero di soggetti infetti (> 30.000)[5].
L’epidemia da HIV in Cina si è sviluppata in 4 diverse fasi[6].
La prima dal 1985 al 1988 in cui sono stati registrati solo sporadici casi ed esclusivamente in soggetti stranieri.
La seconda dal 1989 al 1993 in cui si sono registrati i primi casi fra i residenti, per la maggior parte tossicodipendenti della Provincia dello Yunnan.
La terza fase dal 1994 al 2000 ha visto l’ espandersi dell’epidemia anche in altre Province e in altri soggetti e principalmente nei “primi donatori di plasma”. La scarsità di sangue e dei suoi derivati ha portato in Cina ad un largo commercio illegale di plasma e sangue dagli anni ’80 fino ai primi anni ’90. I soggetti che, per ricevere un compenso, donavano il plasma erano frequentemente i contadini delle aree più povere che venivano reinfusi della parte corpusolata, mediante dispositivi non sterilizzati.

Nel 2003 il 24.1% dei casi di HIV/AIDS in Cina è stato attribuito alla donazione commerciale di plasma e sangue.
Il 2001 rappresenta l’inizio della quarta fase dell’epidemia da HIV. La Cina inizia infatti a muovere i primi passi verso un piano di controllo e prevenzione dell’infezione.
Molti dei casi di contagio riguardano ancora tossicodipendenti, omosessuali, prostitute ed donatori di plasma. Ma nel 2007 il 41% dei nuovi casi di infezione è stato acquisito con contatti sessuali (sia etero che omosessuali), testimoniando così un cambiamento nella modalità di trasmissione della patologia. Preoccupante è la situazione degli omosessuali maschi nei quali la prevalenza dell’infezione da HIV è passata dal 18% del 2003 al 31% del 2007. L’utilizzo del profilattico è ancora molto basso (dal 40-50% dei casi) e la conoscenza del rischio di contrarre infezione con rapporti non protetti è minima[7].

Il nuovo piano di prevenzione e controllo della HIV cinese partito nel 2003 denominato “four frees, one care” è fondato su questi capisaldi:

1. distribuzione gratuita della terapia antiretrovirale ai soggetti residenti nelle aree rurali e agli indigenti
2. accesso gratuito ai servizi di diagnosi e counselling
3. distribuzione gratuita della terapia antiretrovirale alle donne in gravidanza per evitare la HIV congenita
4. accesso gratuito alla scuola per i bimbi orfani a causa della AIDS
5. assistenza economica alle famiglie con uno o più componenti affetti da HIV/AIDS[5].

Un’ulteriore sfida è rappresentata dalla rimozione dello stigma sui soggetti affetti, ma questo passaggio culturale è sicuramente il più difficile da raggiungere[8][9].

Le malattie croniche

Il cambiamento epidemiologico, che in molti Paesi dell’Occidente è avvenuto con un andamento lento e progressivo, in Cina è stato compresso in poche decadi, portando ad un mutamento delle principali cause di morte. L’analisi della mortalità ha mostrato infatti un incremento dei tassi delle malattie cerebrovascolari, di quelle polmonari cronico-ostruttive e delle patologie tumorali, passando dal 41.7% del 1993 al 74.1% del 2005[10]. Vedi slide 1.

Slide 1. Cina. Distribuzione delle cause di morte. 1973-2005. Fonte: [1].

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Le aree urbane e le aree rurali sono caratterizzate da una diversa distribuzione delle cause di mortalità: le aree rurali, in particolar modo quelle dell’est, registrano ancora un’alta mortalità per malattie infettive, condizioni materno – perinatali, malattie polmonari croniche ostruttive e per incidenti (vedi Tabella 1).

Tabella 1.Tassi di mortalità per differenti cause, standardizzati per età (per 100.000 abitanti). Anni 2004-2005

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Al contrario, le aree urbane detengono un’alta mortalità per malattie cardio e cerebrovascolari.

Due sono le principali cause responsabili dell’emergenza delle malattie croniche in Cina.

La prima causa è la rapida transizione da una popolazione di giovani ad una popolazione di anziani, con un’aspettativa di vita crescente, dovuta sia al crollo delle nascite che alla “one child policy”. Si prevede che nel 2050 ci saranno più di 400 milioni di cinesi con più di 60 anni.
La seconda causa è il rapido aumento dei maggiori fattori di rischio comportamentali tra cui la modificazione della dieta, il sovrappeso, l’obesità e il consumo di tabacco.
Molti fattori di rischio sono aumentati drasticamente a causa dei cambiamenti socio-culturali vissuti dal Paese, ad esempio negli ultimi 20 anni la quota di cereali assunta è diminuita, mentre quella di carne e di grassi è aumentata così come è aumentato il consumo di sale sia nella dieta delle aree urbane che in quella delle aree rurali.
La prevalenza dell’ipertensione di conseguenza è cresciuta rapidamente negli ultimi 30 anni.
Nel 2002 circa il 18%, cioè ben 177 milioni di persone, risultava iperteso.
Solo il 30% degli adulti ipertesi è consapevole della propria condizione e di questi, solo il 6% è trattato efficacemente[10][11].
I sovracitati cambiamenti nella dieta hanno portato inoltre ad un aumento del numero di soggetti in soprappeso ed obesi. Secondo le definizioni della WHO nel 2002 il 19.8% era sovrappeso e il 2.9% era obeso. Nelle grandi città il 13% dei bambini e adolescenti di età compresa tra i 7 e i 17 anni è in sovrappeso mentre l’8% è obeso.
La prevalenza del diabete è cresciuta dal 1.9% del 1993 al 5.6% del 2003 ed un analogo incremento si è riscontrato nell’ambito delle malattie cardiovascolari la cui prevalenza è passata dal 31.4% del 1993 al 50.0% del 2003[12].

Per quanto riguarda l’abitudine al fumo, la Cina è il più grande paese produttore e consumatore di tabacco: un fumatore su tre nel mondo è cinese! (vedi Slide 2)

Slide 2. Abitudine al fumo tra la popolazione cinese. Uomini e donne. Anni 1996 e 2002. Fonte: [1]

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Il consumo e l’esposizione passiva al fumo di tabacco insieme all’uso di combustibili solidi (carbone) per uso domestico, rappresentano i due fattori di rischio più importanti sia per le malattie polmonari croniche ostruttive, che interessano l’8.2% della popolazione sopra i 40 anni, che per il tumore al polmone in continua crescita negli ultimi anni[13].
La sola esposizione al fumo passivo che avviene in ambiente domestico, sui luoghi di lavoro e nei luoghi pubblici, interessa ben il 52.2 % della popolazione cinese.

Nota
Questo è il quarto post di una serie di cinque del Dossier Cina.

Bibliografia

1. C.S. Ho, L.O. Gostin. The Social Face of Economic Growth, China’s Health System in Transition. JAMA 2009; 301:1809-11.

2. Longde Wang et al. Emergence and control of infectious diseases in China. Lancet 2008, 372:1598-605

3. Longde Wang et al. Progress in tuberculosis control and the evolving public-health system in China. Lancet 2007, 369:691-96

4. Adrian C Sleigh. Health-system reforms to control tuberculosis in China. Lancet 2007, 369:626-7

5. Zhang KL et al. China’s HIV/AIDS epidemic : continuing challenges. Lancet 2008, 372 :1791-2

6. Sheng Lei, Cao Wu-kui. HIV/AIDS epidemiology and prevention in China. Chin Med J 2008, 121 (13):1230-36

7. Cheng MH. Asian countries urged to address HIV/AIDS in MSM. Lancet 2009, 373:707

8. Longde Wang. Overview of the HIV/AIDS epidemic, scientific reseaech and government responses in China. AIDS 2007, 21 (suppl 8):S3-S7

9. Editorial China’s evolving response to HIV/AIDS. Lancet 2009, 373:694

10. Gounghuan Yang et al. Emergence of chronic non-communicable diseases in China. Lancet 2008, 372: 1697-05

11. Lisheng Liu. Cardiovascular diseases in China. Biochem Cell Biol. 2007, 85:157-63

12. Y Wang et al. Is china facing an obesity epidemic and the consequences? The trends in obesity and chronic disease in China. International Journal of Obesity 2006, 31: 177-188

13. Gong-huan Yang et al. Effect on health from smoking and use of solid fuel in China. Lancet 2008, 25:1445-1446

La Cina in quegli anni riuscì a dimostrare che un paese molto povero, qual era, riusciva a ottenere eccellenti risultati in termini di salute, molto superiori a quelli di paesi con livello di sviluppo economico simile.
La slide 1 mostra come la Cina negli anni 70, riguardo alla speranza di vita, si distinguesse nettamente dai paesi con analogo PIL pro-capite (e fosse invece simile a paesi economicamente molto più ricchi); una condizione di “positive outlier” che si è persa nei decenni successivi, come dimostra la slide 2 [1].

Slide 1. Speranza di vita alla nascita e Prodotto interno lordo. Cina e altri Paesi.  Anni 1970-74
Fonte: [1]

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Slide 2. Speranza di vita alla nascita e Prodotto interno lordo. Cina e altri Paesi. Anni 1995-99
Fonte: [1]

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Gli eccellenti risultati in salute registrati dalla Cina negli anni 50-70 sono da attribuire a una serie di fattori concomitanti: imponenti investimenti in interventi di sanità pubblica (vaste campagne vaccinali, bonifica dell’ambiente e lotta contro la malaria e la schistosomiasi), la diffusione dell’assistenza sanitaria di base e l’istituzione nelle aree rurali di un’assicurazione sanitaria universale (Sistema Medico Cooperativo) all’interno delle Comuni, le organizzazioni sociali che organizzavano la coltivazione dei campi e distribuivano i raccolti.
Il radicale cambiamento, in senso liberista, della politica economica avvenuto in Cina alla fine degli anni 70 portò all’abolizione delle Comuni e alla scomparsa del Sistema Medico Cooperativo e alla conseguente perdita della copertura assicurativa per la quasi totalità della popolazione rurale (circa 800 milioni di abitanti). Da allora un numero crescente di famiglie non è in grado di accedere all’assistenza sanitaria e si impoverisce a causa delle spese mediche. Secondo un’indagine del 2003 a causa dei costi elevati il 40% degli abitanti delle aree rurali rinunciano all’assistenza sanitaria di base, il 22% rifiuta l’ospedalizzazione e quasi il 35% abbandona l’ospedale contro il parere dei medici [2].

Inoltre, le differenze nella salute e nell’assistenza sanitaria tra le varie aree del paese (tra le ricche città delle province orientali e le povere campagne delle province occidentali) si sono dilatate. La differenza nella speranza di vita alla nascita tra gli abitanti di Shangai e quelli della provincia rurale di Guizhou è di 13 anni (slide 3). Analoghe differenze nei livelli di mortalità infantile (slide 4) e di malnutrizione (slide 5) si registrano tra zone ricche (urbane) e povere (rurali) del paese.

Slide 3. Speranza di vita alla nascita e Prodotto interno lordo nelle 30 province della Cina. Anno 2000
Fonte:[1]

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Slide 4. Mortalità infantile in differenti aree della Cina. Anni 1996-2004
Fonte: [1]

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Slide 5. Differenze nella malnutrizione infantile tra aree urbane e rurali in Cina. Anno 2002
Fonte: [1]

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Le diseguaglianze nell’assistenza sanitaria tra aree urbane e rurali sono evidenti analizzando alcuni indicatori di risorse e di spesa sanitaria (Tabella 1)[2]. Nelle aree urbane circa il 50% della popolazione fruisce di una copertura assicurativa attraverso assicurazioni sociali. Tale assicurazione – formalmente obbligatoria per tutte le imprese pubbliche e private – prevede un contributo finanziario pari all’8% del salario (il 6% a carico del datore di lavoro e il 2% a carico del lavoratore) e la compartecipazione alla spesa dell’assistito una volta superato un determinato tetto di spesa.

Tabella 1. Differenze tra aree rurali e urbane nella spesa sanitaria, nel finanziamento governativo e nelle risorse sanitarie.
Fonte: [2]

*10 Yuan = 1 Euro.

Nel 2003 il governo cinese decide d’intervenire sulla sanità rurale, per contrastare l’impoverimento della popolazione causato dalle spese mediche. Si tratta di un Nuovo Sistema Medico Cooperativo (NSMC), una forma di mutualità volontaria che inizialmente prevedeva un premio annuale di 10 Yuan a persona, a cui si aggiungevano 20 Yuan di contributo pubblico. Nel 2008 il premio assicurativo è arrivato a 100 Yuan; la quota a carico del contribuente ha subito una variazione da 10 Yuan a 20 Yuan, mentre la quota erogata dal governo centrale e dalle autorità locali è arrivata a 80 Yuan. A settembre 2008, il NSMC è stato implementato in 2.729 contee, coprendo il 91,5% della popolazione rurale [3].

Caratteristica del NSMC è quella di coprire gli eventi catastrofici, ovvero i ricoveri ospedalieri più costosi; infatti solo una piccola quota dell’assicurazione è destinata a coprire le spese per le cure primarie e l’assistenza specialistica ambulatoriale, che sono per lo più a carico dell’assistito, e inoltre vi è un’elevata franchigia per le spese ospedaliere.

Il bilancio di questi primi anni di attivazione del NSMC indicano che sono molto più le ombre che le luci: i contadini più poveri non riescono a iscriversi e per chi si iscrive le spese out of pocket di compartecipazione alla spesa sono comunque molto elevate (es: in caso di ricovero ospedaliero il rimborso varia dal 10% della spesa se il costo è inferiore ai 1000 Yuan al 50% se il costo è superiore ai 200.000 Yuan) [4].

Inoltre, come fa notare un recente paper di W. Yip e W.C. Hsiao, l’attuale sistema si concentra sulla protezione dalle spese ospedaliere “catastrofiche”, quando la vera causa dell’impoverimento delle famiglie sono le spese ambulatoriali per le malattie croniche[5].

Gli autori hanno sperimentato uno schema assicurativo alternativo, l’Assistenza Sanitaria Mutualistica Rurale (ASMR), che copre le spese per le cure primarie e i farmaci. Lo studio, riferito ai dati raccolti nel 2006, ha valutato l’efficacia dei due diversi schemi – NSMC e ASMR – nel ridurre l’impoverimento delle famiglie a causa della spese mediche.

Lo schema ASMR è stato sviluppato nel 2002 ed è stato attivato in tre città nelle province occidentali e centrali. L’iscrizione all’ASMR è su base volontaria e ciascun iscritto versa un contributo di 12 Yuan che si vanno ad aggiungere ai 20 Yuan governativi. L’ASMR è stato impostato basandosi sul profilo epidemiologico di malattia della comunità e sulle preferenze dei contadini riguardo ai servizi da coprire con il pacchetto assicurativo. Questo tipo di copertura rappresenta un incentivo per i pazienti ad utilizzare i servizi di assistenza di base piuttosto che i servizi ospedalieri più costosi.

I risultati dello studio mostrano che l’ASMR è più efficace nel ridurre l’impoverimento da spese sanitarie rispetto all’NCMS. Infatti, uno schema che garantisce la copertura delle cure primarie risulta più efficace nel ridurre la povertà rispetto ad uno schema che copre solo gli eventi catastrofici. Inoltre il NSMC genera inappropriatezza perché porta ad utilizzare i servizi ospedalieri a più alto costo.
In conclusione, l’efficacia del NSMC potrà essere migliorata estendendo la copertura assicurativa alle cure primarie e analizzando le caratteristiche di salute della comunità e il contesto socio-economico della popolazione beneficiaria.

Nota
Questo è il terzo post di una serie di cinque del Dossier Cina.
Un grazie a Daniele Brombal per i preziosi suggerimenti.

Bibliografia

1. Dummer TJB, Cook IG. Exploring China’s rural health crisis: processes and policy implications. Health Policy 2007; 83:1-16.
2. Brombal D. Cina. In: Osservatorio Italiano sulla Salute Globale. Salute globale e Aiuti allo sviluppo. Diritti, ideologie, Inganni. Pisa: ETS, 2008.
3. Ministero della Sanità della Repubblica Popolare Cinese. Rapporto 2008 sullo stato delle riforme e dello sviluppo del settore sanitario.
4. Wang H, Gu D, Drupe ME. Factors associated with enrollment, satisfaction, and sustainability of the New Cooperative Medical Scheme program in six study areas in rural Beijing. Health Policy 2008; 85:32-44.
5. Yip W, Hsiao WC. Non-evidence-based policy: how effective is China’s new cooperative medical scheme in reducing medical impoverishment? Social Science & Medicine 2009; 68:201-9.

Nonostante la Cina sia diventata una potenza economica, la sua situazione sanitaria presenta molteplici, severe criticità. Le numerose iniquità presenti a più livelli, la sfiducia e il malcontento della popolazione stanno spingendo il governo ad attuare riforme urgenti e radicali riguardo all’estensione della copertura assicurativa, con l’obiettivo di raggiungere, entro il 2020, la copertura universale.

Nel corso del 17° Congresso del Partito Comunista Cinese, svoltosi lo scorso anno, il Ministro della Salute Chen Zhu ha annunciato il varo di un vasto programma di riforme. Pur con la consapevolezza di dover procedere attraverso un approccio di tipo graduale, il ministro si è comunque dimostrato determinato a modificare un sistema che ha prodotto forti disuguaglianze e disparità di trattamento.

Dopo gli anni ’80 lo stato di salute complessivo in Cina è stato oggetto di un miglioramento continuo, arrivando nel 2006 ad un tasso di mortalità infantile di 20 su 1000 nati vivi e nel 2004 ad un tasso di mortalità materna di 45 per 100.000 nati vivi (tabella 1)[1].

Tabella 1. – Principali indicatori di mortalità: confronto storico anni 1990-2000-2006

Tuttavia esistono differenze molto significative tra e nelle diverse province del paese, sia a livello di classi sociali, sia a livello di aree urbane e rurali, sia di genere.

Ad esempio i tassi di mortalità infantile e materna nelle campagne risultano essere rispettivamente 2,4 volte e 2,5 volte più elevati rispetto a quelli nelle città e nelle province più povere la speranza di vita alla nascita risulta essere anche 13 anni inferiore rispetto a quella delle province più ricche.

Notevoli disuguaglianze esistono anche nell’utilizzo di servizi sanitari erogati sul territorio: il 14,5% degli abitanti delle zone rurali non ricorre a nessuna forma di assistenza di questo tipo quando si ammala, percentuale che scende al 9,7 quando invece si tratta di abitanti delle zone urbane. Circa il 30% delle persone che si ammalano rifiuta di ricoverarsi per diversi motivi ma con una prevalenza delle ragioni di tipo economica molto più netta nelle campagne rispetto alle città (tabella 2)[2].

Tabella 2. – Percentuali di pazienti che rinunciano al ricovero e le loro motivazioni nel 2003

Inoltre la prevalenza di malattie acute e croniche è maggiore nelle donne rispetto agli uomini (il 30% per le malattie acute, e il 40% per le croniche).

Questa condizione di iniquità a più livelli è il risultato dell’abbandono delle tradizionali politiche di protezione sociale a favore di un modello di sviluppo economico di tipo liberista che si è realizzato senza regole e controlli.

Sono tre i fattori che, agendo in maniera sinergica, alimentano tuttora un pericoloso circolo vizioso.

Il primo elemento è rappresentato dal fallimento delle logiche di mercato e dall’insufficiente ruolo di controllo svolto dal governo. Nel 2005 la spesa sanitaria rappresentava circa il 5% del PIL nazionale, coperta, peraltro, dall’intervento statale per meno del 40% (tabella 3).

Tabella 3. – Spesa sanitaria e fonti di finanziamento: confronto storico anni 2000-2006

Tra il 1984 e il 2004 il governo ha incrementato il budget sanitario. Tuttavia la sua proporzione nel totale delle spese del governo è diminuito da 2,4% nel 1980 all’1,0% del 2005. Al 2004 circa il 40% del totale del budget sanitario era allocato a favore delle zone rurali dove risiede il 65% della popolazione.

Prima della riforma economica lanciata nel 1978 oltre il 90% della popolazione rurale risultava coperta da programmi assicurativi (Cooperative Medical Scheme, CMS). Il processo di privatizzazione delle comuni agricole ha determinato successivamente il crollo del CMS e al 2003 solo meno del 10% della popolazione poteva contare su una copertura di tipo sanitario. Prima del 1978 nelle città gli impiegati delle agenzie governative e delle istituzioni pubbliche potevano usufruire di assistenza sanitaria quasi totalmente gratuita attraverso schemi assicurativi statali; ad oggi invece circa il 70% delle persone non è coperta da alcuna assicurazione.

I costi per prestazioni sanitarie sono diventati uno dei principali generatori di povertà nelle campagne cinesi: tra il 1998 ed il 2003 la proporzione delle spese mediche sul totale delle spese di un nucleo familiare è aumentata del 3% arrivando a rappresentare nelle aree rurali quasi il 13% delle spese totali di una famiglia. Il 30% delle famiglie povere nel 2003 (contro il 15% del 1998) deve la sua misera condizione economica alle spese mediche sostenute.

Il secondo elemento è rappresentato dall’iniqua distribuzione dei determinanti sociali di salute. Com’è già stato sottolineato, i benefici della crescita economica non hanno interessato il paese in maniera omogenea. Si stima che attualmente il 30% della popolazione nelle zone rurali più povere abbia accesso ad acqua potabile (contro il 96% nelle grandi aree metropolitane), mentre solo il 10% può contare sulla disponibilità di servizi igienici (contro il 90% dei residenti nelle città) (Slide 1).

Slide 1. Percentuale di popolazione con accesso all’acqua potabile e a servizi igienici in differenti aree della Cina nel 2003. Fonte [1]

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Il terzo elemento, infine, è costituito dall’erosione della fiducia pubblica e dalla percezione di scarsa equità della sanità.

La maggioranza della popolazione, indipendentemente dal reddito, si dichiara fortemente insoddisfatta dalle prestazioni del sistema sanitario. Da un’indagine condotta nel 2003 risultava come la principale ragione di scontento fosse il costo delle cure, seguito dalla bassa qualità e dalle procedure burocratiche inutilmente complesse. Soltanto il 45% degli intervistati ha attribuito un giudizio positivo ai servizi ospedalieri.[3] La relazione medico-paziente è peggiorata negli ultimi decenni; i pazienti sono frustrati dalla mancanza di informazione, dall’aumento dei costi e dalla scarsa attitudine professionale. I media cinesi inoltre non perdono occasione per alimentare lo stato di sfiducia dei pazienti nella sanità denunciandone le criticità.

Il governo ha preso coscienza del fallimento di una politica basata sull’autoregolamentazione del mercato e sembra deciso a tornare a investire risorse in programmi di modernizzazione delle strutture, di prevenzione e promozione della salute e di incremento della copertura sanitaria.

Negli ultimi anni gli sforzi si sono concentrati intorno a tre particolari progetti: l’estensione della copertura CMS nelle campagne, la creazione di un fondo per l’assistenza medica (Medical Assistance Fund , MAF) e l’avvio di specifici programmi di sanità pubblica.

Il primo progetto punta a ristabilire il CMS il cui scopo è quello di migliorare l’accesso all’assistenza sanitaria per la popolazione contadina e di ridurre la povertà causata da malattie catastrofiche. Il CMS nel 2007 era nella fase di progetto pilota e puntava a coprire l’85% della popolazione rurale entro il 2010. Per quelli che non possono permettersi i premi assicurativi del CMS, è previsto che il governo locale si faccia carico della copertura tramite appositi sussidi.

Il MAF, creato nel 2003, è finanziato principalmente dal governo (sia centrale sia locale). In generale, i beneficiari del MAF sono famiglie e individui i cui redditi sono al di sotto la soglia di povertà ed è principalmente usato per supportare il pagamento del premio assicurativo ed il rimborso per le spese mediche catastrofiche.

Dal 2004, il governo ha deciso di coprire i costi dei programmi di vaccinazioni ma, in assenza di vincoli di spesa cogenti, non è scontato che le risorse vengano utilizzate a questo scopo.

In conclusione le sfide cui è chiamato il governo sono in primo luogo in campo legislativo è per raggiungere entro il 2020 questi ambiziosi obiettivi: eliminare l’iniquità nella salute, potenziare l’erogazione dell’assistenza sanitaria primaria e garantire la copertura sanitaria universale.

Inoltre poiché vi è una grande frammentazione delle competenze in ambito delle politiche sanitarie, è prevista una maggiore cooperazione intersettoriale. E’ auspicata infine una larga partecipazione nel processo di presa delle decisioni, con il coinvolgimento delle comunità locali soprattutto nella definizione del pacchetto dei benefit del CMS e del MAF.

Nota
Questo è il secondo post di una serie di cinque.

Risorse
Meng Q. Developing and implementing equity-promoting health care policies in China. A case study commissioned by the Health Systems Knowledge Network. Jan 2007 [PDF: 640Kb].

Bibliografia

1. WHO Statistical Information System (WHOSIS).

2. Meng Q. Developing and implementing equity-promoting health care policies in China. A case study commissioned by the Health Systems Knowledge Network. Jan 2007 [PDF: 640Kb].

3. Tang S, Meng Q, Chen L, Bekedam H, Evans T, Whitehead M. Health System Reforms in China 1. Tackling the challenges to health equity in China. Lancet 2008 Ott 01; 372: 1493-01

Iniziamo con questo post una serie di contributi sul sistema sanitario cinese. La sua evoluzione, le riforme annunciate, la transizione epidemiologica, le sfide ambientali. Sarà davvero Healthy China entro il 2020?

Quasi come risvegliatasi da un lungo letargo, la stampa medica internazionale ha iniziato a occuparsi febbrilmente della Cina. Lancet tra ottobre e novembre 2008 ha dedicato al sistema sanitario cinese quasi una ventina tra editoriali, articoli brevi e sostanziosi paper. Health Affairs quasi contemporaneamente usciva con una robusta monografia sulla sanità cinese (e indiana).

In un editoriale Lancet[1] spiega i motivi di questo brusco risveglio: il più popoloso paese del mondo è teatro non solo di una impressionante trasformazione economica, ma anche di una transizione sociale, demografica e epidemiologica unica nel suo genere (frutto anche della trasformazione economica) che comprende tutte le possibili sfide (e minacce) di sanità pubblica: il rapido invecchiamento della popolazione e l’imponente crescita delle malattie croniche (300 milioni di fumatori, 177 milioni di ipertesi) associata alla persistenza, e in certi casi alla ri-emersione, delle patologie infettive; la transizione nutrizionale dovuta ai cambiamenti della dieta, dei cibi e dell’attività fisica; le nuove minacce ambientali, dal pesantissimo inquinamento industriale alla rapida e caotica urbanizzazione, alle frodi omicide (melamina), alla diffusione transnazionale di rischi legati all’esportazione di prodotti contaminati o degradati (dentifrici, sciroppi per la tosse, cibi per animali).

Riflettori puntati sulla Cina anche per il suo sistema sanitario, un tempo celebrato per la sua equità e l’austera efficacia, e oggi considerato tra i più inefficienti e iniqui del mondo. Un sistema che offre la copertura assicurativa a solo il 40% della popolazione (e che trascina nella povertà migliaia di famiglie ogni anno a causa delle spese sanitarie out-of-pocket), che spende l’80% delle risorse nella sanità delle città, quando il 60% della popolazione vive nelle campagne. Una situazione che ha generato un tale allarme sociale da costringere il governo cinese all’azione, con l’annuncio di un piano – Healthy China 2020[2] – che dovrebbe portare, entro il 2020, alla copertura assicurativa universale e a rafforzare i sistemi di prevenzione e promozione della salute.

A questi temi Salute Internazionale dedica 5 post: il primo (quello odierno) dedicato alle trasformazioni del sistema sanitario cinese; i successivi saranno: le tre sfide per la riforma del sistema sanitario cinese; l’assicurazione cooperativa medica rurale; la transizione epidemiologica; ambiente e salute.

L’evoluzione del sistema sanitario cinese

L’evoluzione del sistema sanitario cinese può essere scandita in 5 differenti fasi storiche[3].

La prima fase, dal 1949 al 1965, corrisponde al periodo che fece seguito alla fine delle guerre (quella combattuta contro il Giappone e quella civile che portò alla proclamazione della Repubblica Popolare), quando le condizioni di vita e di salute della popolazione migliorarono drammaticamente, in particolare grazie al mutamento delle condizioni igienico-sanitarie, della qualità delle acque e dello stato nutrizionale. Il Governo realizzò in questa fase un sistema centralizzato di assistenza sanitaria. Gli operatori sanitari divennero tutti impiegati statali, grande enfasi venne data ai servizi preventivi e venne fatto largo uso di campagne di immunizzazione e di mobilitazione di massa (es: eradicazione della schistosomiasi). Furono attuate differenti modalità di organizzazione e di finanziamento dei servizi sanitari a seconda che si trattasse di strutture di città o di campagna: le città godevano del finanziamento statale, le campagne facevano riferimento al Sistema Medico Cooperativo, un sistema assicurativo a base comunitaria, che copriva tutti i lavoratori del settore agricolo.

Nella seconda fase, che va dal 1966 al 1976, in concomitanza con la Rivoluzione Culturale, anche i servizi sanitari risentirono della maggiore politicizzazione della società: in molti ospedali psichiatrici i trattamenti farmacologici furono sostituiti dalla lettura di passi del Libro Rosso di Mao. Mao promosse il programma dei “medici scalzi”, per il quale a migliaia di agricoltori fu impartita un’educazione sommaria nel campo medico-sanitario, della durata variabile da 3 a 6 mesi, affinché fossero garantiti servizi medici di base, di prevenzione ed educazione alla salute nelle campagne. Le università di medicina furono chiuse per 5 anni e gli studenti e i membri delle facoltà furono mandati nelle zone rurali. È difficile stabilire quale fosse il reale stato di salute della popolazione cinese in quegli anni, in quanto dubbia è l’affidabilità delle statistiche sanitarie di quel periodo.

La terza fase, dalla morte di Mao Tse-tung (1976) alle proteste di piazza Tienanmen (1989), fu una stagione di intenso sviluppo economico per il Paese. Grazie alla crescita economica e ad alcuni interventi particolarmente efficaci di sanità pubblica si ebbe un importante decremento nei tassi delle malattie infettive, nei tassi di mortalità infantile e un parallelo aumento della speranza di vita alla nascita. Anche in Cina ebbe luogo la transazione epidemiologica: con il progressivo invecchiamento della popolazione, le malattie croniche iniziarono a rappresentare il principale problema di sanità pubblica, fino ad allora costituito dalle malattie infettive. Gli importanti passi in avanti registrati nell’assistenza sanitaria non riguardarono però la popolazione nella sua interezza: il decentramento fiscale e le privatizzazioni messe in atto delegarono il finanziamento della sanità alla tassazione locale, favorendo in questo modo le ricche province urbane e costiere, a scapito delle aree rurali e di quelle occidentali. Per molte famiglie residenti nelle zone più povere del Paese fu molto difficile permettersi di pagare i costi che l’assistenza sanitaria richiedeva.
È in questa fase che ha inizio il fenomeno dei movimenti migratori dalle campagne alle città soprattutto da parte dei soggetti giovani e sani, le cui condizioni fisiche consentivano loro di trasferirsi. Questo fenomeno ebbe l’effetto perverso di selezionare una popolazione più sana nelle città, dove era migliore l’assistenza sanitaria pubblica e maggiori i finanziamenti, e di aumentare la percentuale di malati tra gli abitanti delle campagne, che godevano di un’assistenza sanitaria sicuramente di minor qualità. Nelle zone rurali, i “medici scalzi” furono sostituiti dai “medici dei villaggi”, medici poco qualificati che venivano pagati a prestazione. Questo e altri fattori contribuirono al declino del Sistema Medico Cooperativo che, anche se lontano dalla perfezione, garantiva la copertura assicurativa di gran parte della popolazione rurale (pari al 90% negli anni ’70) ed aveva la caratteristica di porre una particolare attenzione nei confronti delle attività di prevenzione e di promozione della salute.

Tra il 1990 e il 2002 – quarta fase – fallirono i tentativi del Governo di contrastare l’aumento dei costi nella sanità e di estendere la copertura sanitaria a tutti; ciò accadde in parte per gli enormi interessi in gioco dei vari gruppi e soggetti coinvolti (compagnie farmaceutiche, grossi ospedali cittadini etc.) e in parte per la mancanza di risorse necessarie a implementare politiche governative a livello provinciale. Nel 1999, le persone coperte dall’assicurazione sanitaria erano il 49% nelle città e solamente il 7% nelle campagne[4].
Le disparità tra zone urbane e rurali è testimoniata dalle enormi differenze nei tassi di posti letto/100.000 abitanti e nel numero di medici e personale tecnico/100.000 abitanti. In quegli anni tornarono ad aumentare nuovamente i tassi di incidenza e prevalenza delle malattie infettive.

L’inizio della quinta ed ultima fase risale allo scoppio dell’epidemia di SARS avvenuto nel 2003. Da quel momento, grazie alla risonanza mediatica dell’evento, il mondo intero è venuto a conoscenza delle carenze del sistema sanitario cinese e l’opinione pubblica del Paese non ha mancato di far sentire il proprio malcontento. Il governo, spronato da quanto accaduto, ha deciso di apportare nuove e sostanziali modifiche al sistema e si è impegnato a riportare, almeno in parte, a livello centrale la gestione del sistema sanitario e di stanziare fondi per contrastare il fenomeno delle disuguaglianze nell’assistenza sanitaria. Tuttavia, ancora non è certo quale sarà la strada che il governo deciderà di percorrere. L’auspicio è che il governo impieghi energie e risorse per la realizzazione di un sistema sanitario di qualità, equo e universale, adoperandosi a colmare finalmente l’allarmante disparità tuttora esistente tra livello di assistenza garantita nelle zone urbane e rurali. I principali problemi da affrontare sono quelli relativi agli elevati tassi di mortalità infantile e materna nelle campagne, l’incremento nei tassi di suicidi, l’aumento dei tassi di malattie infettive ritenute, a torto, ormai quasi debellate (vedi tubercolosi e schistosomiasi), la minaccia rappresentata dalle nuove epidemie di HIV/AIDS e influenza aviaria, i problemi relativi all’inquinamento ambientale, il declino nei tassi di immunizzazione[5].

I segnali positivi ci sono: si propone il ripristino nelle campagne, dove ancora vive il 58% della popolazione cinese, del Sistema Medico Cooperativo e della introduzione di un sistema analogo per le persone prive di copertura assicurativa nelle aree urbane. L’obiettivo è coprire tutta la popolazione entro il 2020. Il nuovo sistema nazionale di sorveglianza delle malattie infettive, messo a punto all’indomani dell’epidemia di SARS, è oggi estremamente efficiente e consente di segnalare casi in tempo reale in tutto il Paese. Il tempismo e l’efficienza dimostrata dalla sanità pubblica cinese in occasione del terremoto di Sichuan nel maggio 2008 è un altro positivo esempio di ciò che può essere realizzato in Cina nel campo della Sanità.

Bibliografia

1. Han Q, Chen L, Evans T, Horton R. China and global health. Lancet 2008; 372:1439-41
2. Shirong Chen. China unveils healthcare scheme. BBC News, Monday, 7 January 2008
3. Dong Z , Phillips MR.  Evolution of China’s health care system. Lancet 2008; 372:1715-16
4. Blumenthal D, Hsiao W. Privatization and its discontents – the evolving Chinese health care system.  N Engl J Med 2005; 353:1165-70.
5. Dummer TJB, Cook IG. Exploring China’s rural health crisis: Processes and policy implications. Health Policy 2007; 83:1-16