È costituzionale l’obbligo ad assicurarsi? La Corte Suprema è chiamata a decidere entro il prossimo giugno.  Nel frattempo l’obbligo ad assicurarsi vige nello stato del Massachusetts. Introdotto dal repubblicano Mitt Ronmey, futuro avversario di Obama alle elezioni presidenziali. 

La Corte Suprema degli Stati Uniti d’America è composta da 9 giudici, nominati a vita dai vari Presidenti: 2 da R. Reagan,  1 da G.H.W Bush, 2 da G.W. Bush (tra cui l’attuale Presidente J. G. Roberts), 2 da W. Clinton, 2 da B. Obama.

Dallo scorso 27 marzo è all’esame della Corte Suprema il ricorso di 26 Stati (guidati dalla Florida) e dal National Federation of Independent Business contro la parte della riforma sanitaria (vedi  La vittoria storica di Obama) che prevede per le persone che non godono della copertura assicurativa pagata dall’impresa (che è la forma più diffusa di copertura assicurativa) l’obbligo ad assicurarsi con le proprie risorse. Chi non si attiene pagherà una multa di 95 $ (o l’1% del reddito) nel 2014, di 325 $ (o il 2% del reddito) nel 2015, di 695 $ (o il 3,5% del reddito) nel 2016 (fino a un massimo di 2,085 $ l’anno).

Va ricordato che la stessa legge prevede sussidi alle famiglie (4 persone) con un reddito inferiore a 88.200 $; sussidi crescenti man mano che si scende nei livelli di reddito. Inoltre, il costo della polizza non dovrà superare il 9,5 del reddito (per i redditi più alti) o il 3% del reddito (per i redditi più bassi). Infine, la legge prevede l’iscrizione (gratuita) a Medicaid tutti coloro che hanno un reddito inferiore a 29,327 $ (per una famiglia di 4 persone). Ciò comporterà un incremento della copertura assicurativa di 16 milioni di persone.

I dubbi di costituzionalità sollevati dagli Stati a maggioranza repubblicana (a cui alcune corti statali hanno dato ragione) nascono da una domanda:  può il Congresso obbligare i cittadini a comprare qualcosa (nel caso un’assicurazione sanitaria)?

La sentenza della Corte Suprema è attesa alla fine di giugno, a pochi mesi dalle elezioni presidenziali.

Una sentenza dall’esito incerto perché – nonostante il 5 a 4 a favore dei conservatori – il voto del giudice Kennedy (nominato da R. Reagan) è considerato “swing” (oscillante).

Si discute anche delle conseguenze di un voto contro l’obbligo.  Sarebbe cancellato solo questo aspetto della legge o – come sostiene il più conservatore dei giudici, Antonin Scalia – l’intera riforma sarebbe destinata a decadere?

Certamente la mancanza dell’obbligo ad assicurarsi farebbe venir meno l’obbligo delle assicurazioni ad accettare l’iscrizione di chiunque, indipendentemente dalle condizioni di salute preesistenti.

Poi ci sono le ricadute elettorali: una sentenza ostile indebolirà o viceversa rafforzerà la leadership di Obama in vista delle elezioni di novembre?

Secondo alcuni la sentenza ostile potrebbe rafforzare Obama e insieme delegittimare la Corte Suprema, troppo acquiescente ai giochi politici dei Repubblicani[1]. I quali Repubblicani stanno per eleggere come candidato alle elezioni presidenziali Mitt Romney, che da governatore del Massachusetts ha nel 2006 introdotto una riforma sanitaria molto simile a quella approvata nel 2010 dal Congresso e che prevede anch’essa l’obbligo di assicurarsi. Una riforma che ha dato ottimi risultati producendo una netta riduzione del numero delle persone prive di assicurazione (Figura 1)  e un migliore stato di salute della popolazione[2].

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Una situazione – afferma The Guardian[3]  – assurda e surreale.

Ancora una volta la contraccezione è al centro dell’attenzione, tuttavia “l’opposizione dei vescovi sembra servire gli interessi dell’agenda politica, non i bisogni del popolo americano”.

In altre parole: un’altra pagina nera della Chiesa cattolica americana.

La riforma della sanità americana approvata il marzo 2010 prevedeva che una serie di interventi preventivi fossero obbligatoriamente erogati dalle assicurazioni in forma gratuita.  Nell’agosto 2011 è stato definito l’elenco delle prestazioni preventive da garantire alle donne (Women’s Preventive Services: Required Health Plan Coverage Guidelines), tra queste anche “Contraceptive methods and counseling”.

Il 20 gennaio 2012 il governo americano ha emanato una norma che obbliga le assicurazioni sanitarie  – comprese quelle offerte da ospedali, università e organizzazioni cattoliche – a fornire gratuitamente farmaci e mezzi contraccettivi.

La reazione della gerarchia cattolica è stata di immediata chiusura: “È la prima volta che il governo americano si permette di forzare individui e organizzazioni a comprare un prodotto che viola la loro coscienza”, ha tuonato l’arcivescovo Timothy Dolan, presidente della Conferenza dei vescovi cattolici degli Stati Uniti. E ha aggiunto: “Questo non dovrebbe accadere in un Paese dove la libertà di religione è nel primo comandamento della Costituzione”.

L’episcopato cattolico ha chiamato a raccolta vari alleati per opporsi alla decisione del governo: gli evangelici conservatori, le chiese ortodosse orientali, un paio di gruppi di ebrei ortodossi e, naturalmente, il partito repubblicano che – in piena campagna elettorale – non aspettava altro per mettere in difficoltà un Obama che sembrava riprendere quota nella popolarità grazie al miglioramento della situazione economica.

“Questa non è una questione di un diritto delle donne – ha affermato  la senatrice repubblicana Kelly Ayotte – , è un problema di libertà religiosa”.  Jay Carney, portavoce di Obama, ha ribattuto: “Deve essere chiaro: noi siamo impegnati, il presidente è impegnato, a garantire che le donne abbiano accesso alla contraccezione senza pagare alcun costo, indipendentemente da dove lavorano”.

Nel difendere il suo piano, il cui “principio base è già legge in 28 Stati del Paese”, Obama ha affermato: “Abbiamo combattuto per questa cosa perché salva delle vite e consente dei risparmi. Quasi il 99% di tutte le donne – ha proseguito Obama – ha fatto ricorso alla contraccezione in un determinato momento della propria vita. E quasi la metà delle donne di età compresa tra i 18 e i 34 anni ha avuto difficoltà nell’affrontare la spesa”.

Tuttavia Obama si è mostrato sensibile alle pressioni della gerarchia cattolica e venerdì 10 febbraio ha deciso di modificare parzialmente la norma: nel caso delle istituzioni religiose, saranno le compagnie di assicurazione, e non più i datori di lavoro, a offrire gratuitamente alle donne l’assistenza per i contraccettivi. Per le utenti non cambia nulla perché potranno richiedere all’assicurazione l’erogazione gratuita dei contraccettivi, mentre il datore di lavoro cattolico non è coinvolto nell’operazione.

Il razionale “economico” è che per le assicurazioni addossarsi il costo della contraccezione non è una perdita perché la prevenzione di una gravidanza è più conveniente dell’assistenza di una gravidanza.

Ma la soluzione non soddisfa i vescovi che continuano a opporsi a un provvedimento che a loro parere rappresenta, anche nella nuova versione, un’indebita intrusione del governo nella governance interna delle istituzioni religiose.

Naturalmente i vari movimenti conservatori e il partito repubblicano si allineano alla posizione intransigente dei vescovi. “Il compromesso non significa niente – afferma il Presidente di Christus Medicus Foundation -, è nient’altro che un gioco delle tre carte”.

“Beyond Pelvic Politics”, questo il caustico titolo del commento di Nicholas D. Kristof sul New York Times dell’11 febbraio, che inizia così: ”Io non sono esperto di teologia come I vescovi americani, ma penso che Gesù si occupasse più di come aiutare i poveri che mettere al bando i contraccettivi”.  E la questione della contraccezione negli USA  ha a che fare con la povertà. “Nel 2009 una ricerca ha studiato le donne di età 18-34 anni di condizioni economiche modeste, condizioni rese ancora più precarie dalla crisi. Tre quarti di loro ha affermato di non potersi permettersi un figlio. Ancora il 30% ha rinunciato a una visita ginecologica o a un consulto di family planning per risparmiare denaro. Ancora peggio, tra coloro che usano la pillola, un quarto ha affermato che, per economizzare, la prende non tutti I giorni.  Il costo della contraccezione è il motivo per cui le donne povere hanno tre volte una maggiore probabilità di avere una gravidanza indesiderata rispetto alle donne della classe media.” (…) “Se noi dobbiamo scegliere – conclude N. Kristof – tra la sensibilità dei vescovi e la salute delle donne, la nostra priorità nazionale deve essere la metà femminile della nostra popolazione”[1].

Intanto i sondaggi indicano che  la maggioranza degli americani e dei cattolici sono a favore della copertura assicurativa della contraccezione.  Sabato 11 febbraio una survey dimostrava che il 57% delle donne cattoliche era a favore del compromesso deciso da Obama, che si è peraltro mostrato irremovibile sulla scelta di garantire a tutte le donne l’accesso gratuito alla contraccezione[2].

I vescovi a questo punto si trovano di fronte a una profonda divisione del mondo cattolico. Molte organizzazioni hanno salutato con favore il compromesso, tra cui la potente Catholic Health Association che rappresenta la rete degli ospedali cattolici. James Salt, direttore di Catholic United, un gruppo di advocacy vicino all’amministrazione Obama, ha affermato: “L’opposizione dei vescovi sembra servire gli interessi dell’agenda politica, non i bisogni del popolo americano”[3].

In conclusione: un’altra pagina nera della Chiesa cattolica americana.

Gavino Maciocco, Università di Firenze

Bibliografia

1. Kristof ND. Beyond Pelvic Politics. New York Times, 11.02.2012.
2. Vicini J. U.S. Catholic bishops oppose Obama birth-control plan. Reuters, 11.02.2012.
3. Goodstein L. Bishops Reject White House’s New Plan on Contraception. New York Times, 11.02.2012.

Anche gli USA sono costretti a adottare lo strumento dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza). Proponiamo un’analisi dei criteri e dei metodi per la formulazione e l’aggiornamento di questo strumento.

La crisi economico – finanziaria attuale, che ha avuto inizio nel 2008 sta incidendo pesantemente sui sistemi sanitari. Tuttavia, è bene ricordare che la crisi finanziaria dei sistemi sanitari contemporanei ha avuto inizi e manifestazioni più lontane ed è determinata dalla persistente divaricazione fra il tasso di crescita della domanda sanitaria che, nel medio periodo, risulta essere costantemente superiore al tasso di crescita della ricchezza nazionale, espressa dal prodotto interno lordo.
Se non si risolve questo problema, nel medio – lungo periodo – quale che sia il modello di tutela del diritto salute prescelto – risulterà sempre più elevato il rischio di una sostanziale riduzione (progressiva o catastrofica) del grado di tutela della salute.

La complessità, la centralità e anche l’evolutività del rapporto fra esplicitazione del livello di tutela della salute da garantire alla popolazione e risorse necessarie (o disponibili!) a questo fine sono evidenziabili anche nelle modifiche a questo proposito introdotte dal passaggio fra l’ordinamento definito dalla Legge 833/70 e il Decreto legislativo 502/92[1].

La Legge 833 all’articolo 3 prevedeva che “la legge dello Stato, in sede di approvazione del piano sanitario nazionale, fissa i livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere comunque garantite a tutti i cittadini”.

Il Decreto Legislativo 502 all’articolo 1 adotta una formulazione sensibilmente diversa: “L’individuazione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza assicurati dal SSN (…) è effettuata contestualmente all’individuazione delle risorse finanziarie destinate al SSN, nel rispetto delle compatibilità finanziarie definite per l’intero sistema di finanza pubblica”.

Quindi, i livelli di assistenza, che nella formulazione adottata dalla legge 833 risultavano essere la variabile indipendente del sistema, tanto da dover essere “comunque” garantiti, nella formulazione adottata dal decreto 502 hanno la stessa forza delle risorse finanziarie destinate al SSN, tanto da dover essere definiti “contestualmente” ad esse o addirittura risultano individuati quale variabile dipendente, in quanto sono subordinati al “rispetto delle compatibilità finanziarie”.

Resta, comunque, fermo che i LEA (livelli essenziali di assistenza) realizzano nell’attuale ordinamento del SSN la funzione di esplicitare gli ambiti di tutela del diritto salute e, quindi, definiscono attraverso quali prestazioni ed a quali condizioni il SSN garantisce la tutela della salute per tutta la popolazione.

Il grado di analiticità e di specificità con i quali sono formulati i LEA, la loro frequenza di aggiornamento e di adeguamento alla evoluzione delle pratiche assistenziali e cliniche, ma anche la trasparenza del nesso fra la determinazione degli stessi LEA e l’entità delle risorse disponibili condizionano fortemente il livello effettivo di tutela della salute.

L’attuale formulazione dei LEA risale al 2001 (DPCM 29 novembre 2001) ed è caratterizzata dalle seguenti criticità:

1. inadeguata specificità nell’individuazione dei servizi e delle prestazioni: questo criterio è indispensabile per assicurare trasparenza all’effettivo livello di tutela, nonché uniformità nella sua realizzazione; l’attuale formulazione dei LEA, invece, è fortemente disomogenea al suo interno e non è espressa secondo criteri tassonomici uniformi.
2. La mancanza di un periodico aggiornamento non è compatibile con la evoluzione tecnologica, clinica ed organizzativa delle attività; non soltanto non è prevista una tempistica vincolante nella periodicità dell’aggiornamento dei LEA, ma per qualsiasi modifica agli allegati del DPCM del 2001 è necessaria una procedura lunga e complessa: l’emanazione di un decreto del Presidente del Consiglio, d’intesa con la Conferenza Stato-Regioni.
3. Non è stato esplicitato un modello trasparente di verifica della corrispondenza fra i contenuti dei LEA e le risorse necessarie e/o disponibili per l’erogazione degli stessi LEA. L’accordo stipulato fra il Governo e le Regioni nell’agosto 2001 non è fondato su un metodo trasparente di quantificazione delle risorse necessarie a fronte dei contenuti esplicitati nei LEA, ma su un’asserzione presuntiva: “una fotografia dell’esistente, un tempo zero al quale le risorse  potessero essere definite (complessivamente) congrue rispetto all’attività svolta”[2].

Molto recentemente negli USA è stata affrontata questa stessa esigenza: definire un insieme esplicito di servizi e prestazioni sanitarie e stimarne i relativi costi.

Infatti, la Riforma Obama del sistema sanitario americano tra i suoi obiettivi qualificanti ha previsto l’estensione della copertura assicurativa sanitaria a gran parte dei trenta milioni di cittadini americani che ne sono attualmente privi.

La riforma prevede che sia definito un insieme di servizi sanitari essenziali (Essential Health Benefits Package: EHBP) allo scopo di identificare che cosa includere come essenziale nella copertura assicurativa.

L’Institute of Medicine (IOM), su incarico del Department of Health Services, ha pubblicato un rapporto che non definisce il “package”, ma identifica i criteri ed i metodi per la formulazione e l’aggiornamento dello stesso “package”, sulla base di un principio generale: coniugare un adeguato livello di copertura assicurativa con la sostenibilità dei relativi costi[3].

La predisposizione del rapporto dell’IOM  è stata accompagnata da una consultazione pubblica realizzata attraverso due incontri aperti al pubblico e la pubblicazione on-line dei materiali preparatori, al fine di raccogliere osservazioni e proposte.

Il tentativo di coinvolgimento della popolazione nel processo di identificazione dei livelli essenziali di assistenza ha degli illustri precedenti: soluzioni analoghe furono, infatti, utilizzate sia nel primo tentativo di questo genere (realizzato da parte dello Stato dell’Oregon alla fine degli anni Ottanta), sia nella successiva esperienza svedese (1993). La consultazione della popolazione è soprattutto finalizzata a far emergere la gerarchia dei valori prevalente nella popolazione, in quanto è ritenuto uno dei determinanti nel processo di definizione dei livelli di assistenza.

Il rapporto IOM identifica tre criteri prioritari che devono guidare l’inclusione delle prestazioni nel “package”:

1. Il grado di “necessità medica”
2. Le prove di efficacia disponibili
3. I valori individuali e sociali

In particolare, il criterio “necessità medica” esplicitato corrisponde ai servizi ed alle prestazioni che siano:

• clinicamente appropriati per il singolo paziente;
• supportati dalle migliori prove di efficacia, ordinate gerarchicamente in funzione della validità delle stesse prove;
• in grado di produrre benefici di salute superiori rispetto ad ogni altra alternativa[4].

Il rapporto si concretizza in un ampio numero di raccomandazioni: di particolare interesse sono quelle relative alla garanzia di sostenibilità, alla periodicità dell’aggiornamento e alla specificità del “package”.

Al fine di garantire la sostenibilità economica e, quindi, l’equilibrio fra accessibilità ai servizi e relativi costi, il rapporto raccomanda di identificare un “package” il cui costo di erogazione sia compatibile con un livello predefinito di risorse. Gli aggiornamenti periodici del “package” devono essere realizzati in modo che l’incremento di costo del “package” non ecceda il tasso di inflazione. Inoltre, il costo di ogni servizio o prestazione eventualmente aggiunti al “package” deve essere compensato dai risparmi ottenuti attraverso l’eliminazione dei trattamenti non appropriati e/o obsoleti.

La specificità nella formulazione degli EHB è ritenuta indispensabile in quanto incrementa la probabilità che gli utenti ricevano un insieme uniforme di benefici dovunque, nonché consente la verifica della sostenibilità economica. Il rapporto raccomanda l’utilizzo sistematico delle più aggiornate tassonomie nella identificazione del “package”.

L’aggiornamento del “package” dovrebbe avere periodicità annuale e dovrebbe tendere a rendere il “package” stesso pienamente “evidence-based”. Tuttavia, il rapporto segnala che la rigidità nell’applicazione del criterio “necessità medica”, senza considerare le circostanze del singolo caso, non è auspicabile poiché potenzialmente discriminatorio.

La definizione dei livelli di assistenza e la loro periodica manutenzione non è in sé sufficiente per arrestare la crescita della spesa sanitaria, ma è un processo fondamentale sia per esplicitare l’effettivo grado di tutela del diritto salute, sia per favorire la compatibilità economica del sistema sanitario.

Il rapporto dell’IOM è uno strumento di grande valore perché esplicita i nodi teorici e prospetta soluzioni rigorose. Il suo messaggio fondamentale è compiere scelte guidate dalle prove di efficacia e dal valore.

È  necessario molto lavoro per sviluppare metodi rigorosi per gli studi comparativi di efficacia, i cui risultati possano guidare le scelte di politica sanitaria: a questo fine, abbiamo bisogno soprattutto di individuare ed adottare metodi più validi per incorporare in quegli studi i costi[5].

Tommaso Langiano. Direttore Generale, Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer, Firenze
Risorsa
Institute of Medicine (IOM). Essential Health Benefits – Balancing coverage and cost [PDF: 410 Kb]. Washington, DC: The National Academies Press (Prepublication copy), 2011.
Bibliografia

1. Taroni F. Tempi moderni. Politiche sanitarie 2011; 12: 56.
2. Arcà S. I livelli essenziali di assistenza. Tendenze nuove 2003; 4-5 : 355.
3. Institute of Medicine (IOM). Essential Health Benefits – Balancing coverage and cost. Washington, DC: The National Academies Press (Prepublication copy), 2011.
4. Iglehart JK. Defining Essential Health Benefits – The view from the IOM Committee. NEJM 2011; 365: 1461.
5. Patel K. Essential Health Benefits: Balancing costs, coverage and necessity. Health Affairs Blog, 14.10.2011.

Se da una parte l’iniziativa sposta risorse verso i programmi di Primary Health Care, mettendo in discussione l’“eccezionalismo” della lotta all’HIV/AIDS, dall’altro consolida i programmi esistenti alla luce di nuovi principi guida ignorati in precedenza[3]:

• il rafforzamento dei sistemi sanitari;
• la promozione della titolarità dei paesi nei piani sanitari;
• l’approccio centrato sulla donna;
• un più forte sostegno alle organizzazioni multilaterali.

È vino vecchio in nuove bottiglie, oppure si tratta di una vera svolta politica e culturale per l’aiuto pubblico allo sviluppo statunitense?

Comunque distante dall’entità delle promesse elettorali[4], vi è anche il rischio che il finanziamento stanziato possa essere parzialmente illusorio: a causa del peso della crisi domestica, il Senato ha già tagliato via 4 miliardi prima di giungere a metà periodo[5]. Ciò nonostante, l’abbandono dei rigidi approcci selettivi a vantaggio di strategie comprensive, nonché l’adozione incondizionata ai principi della Dichiarazioni di Parigi e dell’Agenda di Azione di Accra sull’efficacia dell’aiuto rappresentano un punto di svolta la cui importanza non può essere sottovalutata. L’attenzione all’assistenza di base per donne e bambini, il rafforzamento dei sistemi sanitari, e la titolarità da riconoscere ai paesi nelle loro scelte di sviluppo rappresentano pre-condizioni fondamentali per garantire servizi sanitari sostenibili.
Inoltre, non sono estranee al cambiamento di rotta statunitense nel campo della salute globale[6,7]:

• l’evoluzione del PEPFAR da piano d’emergenza ad impronta verticale al sostegno dei governi locali per integrare la lotta all’AIDS con gli altri obiettivi della salute globale;
• l’annunciata nuova strategia del  Fondo Globale per la lotta All’AIDS, Tubercolosi e Malaria (GFATM) orientata verso una visione complessa.

È nella struttura stessa dell’amministrazione che sono peraltro radicate le minacce più insidiose all’iniziativa di Obama per la salute globale.
Negli USA, l’architettura dell’aiuto allo sviluppo per la salute globale è priva di coerenza e di coordinamento, frammentata in una serie di programmi-silos: 7 dipartimenti federali, 4 agenzie indipendenti, 5 iniziative multi-agenzie, senza una visione strategica e una gestione comprensiva, e con uno scarso, insufficiente coordinamento[2].
I commentatori ritengono che il Congresso dovrebbe metter mano a una riforma complessiva della legge sull’Aiuto allo Sviluppo: il Foreign Assistance Act che risale al 1961 viene descritto come “un documento incoerente di 2000 pagine, con almeno 33 obiettivi generali, 75 aree “prioritarie”, e 247 direttive” [8]. Si potrebbe chiosare con amara ironia che tra le D che secondo il Segretario di Stato definiscono la politica estera statunitense (Diplomacy, Development, Defense), la seconda non ha certo rappresentato negli ultimi decenni la principale priorità.

In questo quadro va dunque apprezzata l’importanza dell’iniziativa del Presidente nel campo della salute globale; almeno per le sue buone intenzioni, com’è stato già detto a proposito del conferimento del premio Nobel per la pace a Obama nell’ottobre scorso.

Il citato editoriale di JAMA[2] si spinge oltre: invita il Governo federale a riconoscere come le politiche statunitensi condizionano la salute globale al di là degli interventi di cooperazione.
Le politiche inerenti agricoltura, difesa, energia, commercio e ambiente incidono negativamente sullo sviluppo dei paesi poveri. Dagli accordi commerciali bilaterali, che potenziano gli accordi TRIPS sui diritti di proprietà intellettuale rendendo meno accessibili i farmaci essenziali, ai sussidi agli agricoltori americani, che minacciano la competitività e la sussistenza stessa degli agricoltori indigeni nei mercati locali. Per non parlare del sistema di commercio globale, che si occupa della catena alimentare, il cui impatto sui determinanti sociali della salute è particolarmente evidente in relazione ai cambiamenti dietetici e alla nutrizione, alle epidemie globali di obesità e di diabete, con particolare riferimento ai paesi e ai gruppi di popolazione più povera e vulnerabile[9].

Gli Stati Uniti dovrebbero quindi adottare l’approccio “salute in ogni politica” (“whole of government” approach ), che considera la salute globale come effetto delle varie politiche settoriali, già adottato da paesi come la Gran Bretagna e la Svizzera.

Questa la sfida che il “Presidente ragazzo” deve fronteggiare nella profondità della crisi dell’America e della sua sovranità globale: una “terra desolata” come scriveva Barbara Spinelli citando Eliot[10] – un cumulo di immagini infrante – mentre il cambiamento promesso il giorno dell’elezione, il 4 novembre 2008, ancora non si vede del tutto. Occorrerà tempo perché Obama riesca a intaccare mali troppo antichi per esser sveltamente sanati, piegare la formidabile coalizione di interessi che blocca il cambiamento e raggiungere risultati concreti per contribuire a promuovere uno sviluppo sostenibile nei paesi a basso reddito.
Bibliografia

1. Institute of Medicine. The US Commitment to Global Health: Recommendations for the New Administration. Washington, DC: National Academies Press; 2008.
2. Gostin LO, Mok EA. The President’s Global Health Initiative . JAMA 2010; 304: 789-90.
3. Bendavid E, Miller G. The US Global Health Initiative. Informing Policy With Evidence. JAMA 2010; 304: 791-2.
4. Rechel B, McKee M. Obama’s victory. What are the implications for global health? BMJ 2009; 338: 62-3.
5. Kates J. The US Global Health Initiative: key issues. The Henry J Kaiser Family Foundation. April 14, 2010 [PDF: 986 Kb].
6. Tedros Adhanom Ghebreyesus – a Global Fund for the health MDGs. Lancet 2010; 375: 1429.
7. Curry L, Luong MA, Krumholz HM, Gaddish J, et al. Achieving large ends with limited means: grand strategy in global health. International Health 2010 (in press).
8. Garrett L. The future of foreign assistance amid global economic and financial crisis: advancing global health in the US development agenda. Council on Foreign Relations. January 2009.
9. Blouin C, Chopra M, Van der Hoeven R. Trade and social determinants of health. Lancet 2009; 373:502-7.
10. Spinelli B. America terra desolata. La Stampa 1 novembre 2009.

A margine della riforma sanitaria di Obama, fuori dai riflettori dei media, si sta preparando negli USA una rivoluzione altrettanto epocale: un’assicurazione sociale per la long-term care che sembra ispirata dagli ottimi esempi di Paesi molto diversi, Germania e Giappone.

Dopo la riforma di Obama, gli USA si stanno facendo tentare dal gestire in stile più “europeo” un’altra delicatissima sfera di bisogni – l’assistenza agli anziani e ai disabili. È questo l’obiettivo del Community Living Assistance Services and Supports Act, o, più semplicemente, CLASS Act, una riforma cui Ted Kennedy aveva lavorato sin dal 2003 fino alla sua scomparsa lo scorso anno, ma che è arrivata al Congresso solo oggi, a margine della riforma sanitaria.

Del resto, un intervento del genere era quantomai opportuno. Anche se la cosa è rimasta finora in secondo piano rispetto al problema della copertura sanitaria, il sistema statunitense non è in grado di rispondere ai bisogni degli anziani e dei disabili in modo adeguato.

Le stime parlano di 12,7 milioni di soggetti che hanno bisogno di assistenza in almeno una ADL (Activities of Daily Living, attività di vita quotidiana)[1].

Le uniche fonti di supporto pubblico sono fondi derivanti da Medicaid e Medicare, che però hanno un impatto marginale: i criteri di eleggibilità sono tali da escludere la maggior parte dei soggetti. Ma, soprattutto, i finanziamenti non sono ben distribuiti: quasi tutto il denaro è convogliato nell’assistenza istituzionale (case di riposo, ospizi, istituti per le malattie mentali, lungodegenza), che rappresenta una minoranza della popolazione interessata (1,8 milioni di soggetti, contro 10,9 milioni che rimangono in comunità), e che non rappresenta certo la prima scelta per la qualità della vita. Inoltre, la maggior parte dei beneficiari sono anziani, perché gran parte dei fondi pubblici proviene da Medicare (appunto, l’assicurazione statale per gli anziani). Ma neanche questo riflette la composizione della popolazione che ha bisogno di assistenza: il 50%, infatti, ha meno di 65 anni.

Il denaro speso in questo settore non riesce quindi a impedire che la maggior parte di questi soggetti abbia come unico supporto l’assistenza informale, quella che deriva, nella stragrande maggioranza dei casi, dalla famiglia. Con tutte le difficoltà che si possono immaginare sulla qualità della vita degli stessi caregiver.

In cerca di buoni modelli

Eppure, le soluzioni per affrontare il problema esistono. Come ha mostrato un recente studio, i Paesi che affrontano il bisogno di long-term care con un’assicurazione sociale lo fanno in modo efficace, garantendo ad anziani e disabili dei servizi di gran lunga superiori a quelli disponibili negli USA tramite Medicare e Medicaid. Ma quel che colpisce ancora di più è che i “primi della classe” in questo campo, Giappone e Germania, lo fanno spendendo più o meno quanto gli USA con il loro “sistema” attuale. Anzi: la Germania spende notevolmente meno (Figura 1).

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Le cose non sono così semplici, però. Innanzitutto, il modello tedesco e giapponese non possono essere semplicemente copiati e incollati negli USA, perché poggiano su sistemi sanitari diversi da quello statunitense con cui si integrano perfettamente – basti pensare alle commissioni mediche per la valutazione dell’eleggibilità, la cui composizione in Germania è attentamente controllata, o alla competizione regolata (managed competition) fra le assicurazioni sanitarie nazionali (si tratta di sistemi mutualistici) per la definizione di alcune tariffe. Inoltre, i due sistemi sono a loro volta molto diversi fra loro, soprattutto dal punto di vista della spesa (Tabella 1).

• La Germania è quella che spende di meno proprio perché ha il sistema più severo e restrittivo. Forse fin troppo: solo dopo anni, nel 2008, ci si è resi conto che i versamenti in denaro, non essendo legati al costo della vita, diminuivano velocemente in valore reale, e si è deciso di agganciarli all’inflazione, oltre a ritoccare verso l’alto la gamma di servizi offerti.
• Il Giappone spende di più per almeno due motivi. Innanzitutto ha un sistema in cui è più facile ottenere l’eleggibilità: nel 2007 è stato rifiutato solo il 3% delle domande di assistenza, contro il 30% della Germania. Non sorprende dunque che l’assicurazione giapponese serva il 17% della popolazione ultrasessantacinquenne, contro il 10% dell’omologa tedesca[2]. Inoltre, il sistema giapponese, a fronte di un piccolo co-payment, offre servizi molto più vasti di quello tedesco: il loro valore, sia nell’assistenza domiciliare che in quella istituzionale, è circa il doppio di quello del programma tedesco, e c’è perfino un contributo di un terzo delle spese di alloggio non previsto in Germania.

Tabella 1 – Minimo e massimo valore dei sussidi e dei servizi di Long-Term Care erogati in Germania e Giappone, 2008

*dati riferiti al 2009
Fonte: modificata da Campbell su fonti governative tedesche e giapponesi.

Come spesso accade, probabilmente non sono stati motivi culturali o diverse scelte economiche a determinare queste differenze, ma una questione puramente (e banalmente) politica. L’assicurazione tedesca è stata introdotta nel 1995 da un governo conservatore, attento alle questioni di bilancio, e in un contesto precedente privo di grandi sovvenzioni per gli anziani – per cui l’introduzione di un programma anche limitato ebbe effetti ben visibili, soddisfacendo le associazioni dei caregiver. Diversa la storia dell’assicurazione giapponese, introdotta nel 1990 da una coalizione che, in una concitata campagna elettorale, aveva alzato l’asticella delle aspettative facendo agli anziani e ai loro caregiver promesse eclatanti, partendo peraltro da un sistema che già in origine offriva agli anziani servizi sanitari quasi completamente gratuiti – ovviamente l’assicurazione per la long-term care non poteva sfigurare rispetto a quanto già si offriva dal punto di vista sanitario.

Cosa è in gioco

A quale modello si ispirerà il CLASS statunitense? I dettagli saranno definiti nei prossimi mesi dallo staff del Ministro della Sanità Kathleen Sebelius, ma alcuni punti-chiave sono già noti.

Innanzitutto, il sistema sarà finanziato interamente da premi, e non un dollaro proverrà dalle tasse. La prestazione offerta sarà rappresentata essenzialmente da versamenti in contanti, e non dal contributo al pagamento di servizi, in omaggio alla freedom of choice e lasciando la possibilità di integrare l’aiuto pubblico con i servizi delle assicurazioni private[3]. Fin qui, dunque, sembra che si voglia seguire l’esempio tedesco più che quello giapponese.

La più grande incognita è la sostenibilità economica del programma. Qui, però, non ci si preoccupa tanto dei criteri di eleggibilità, quanto della selezione avversa: se al programma si iscriveranno solo persone già anziane o disabili e nessun giovane in piena età lavorativa e ancora sano, le entrate non compenseranno le uscite. Per ovviare al problema, si inserirà un meccanismo di partecipazione di tipo opt-out (si è iscritti automaticamente, a meno che non si comunichi esplicitamente il rifiuto a partecipare) e si garantirà la sostenibilità attuariale del programma per almeno 75 anni. Ma potrebbe non essere sufficiente. La paura è che, rispetto alle previsioni iniziali, si possa essere costretti ad alzare troppo i premi, abbassare troppo i servizi, o addirittura ad attingere dalla tassazione generale, rinunciando al principio del finanziamento esclusivo tramite premi e rendendo il programma, di fatto, un ennesimo ramo di Medicaid. Idea impopolare, e che rovinerebbe i conti del governo Obama[4]. Ecco perché si sta procedendo senza fretta: la Sebelius deve presentare i dettagli del piano entro Ottobre 2012. Gli osservatori nazionali e internazionali rimangono alla finestra.

Bibliografia

1. Kaye HS, Harrington C, Laplante MP. Long-Term Care: who gets it, who provides it, who pays, and how much? Health Affairs 29, 1 (2010):11-21.
2. Campbell JC, Ikegami N, Gibson MJ. Lessons from public long-term care insurance in Germany and Japan. Health Affairs 29, 1(2010): 87-95.
3. Span P. Details on the Class Act part 1. NYtimes.com, April 29, 2010.
4. Span P. Details on the Class Act part 2. NYtimes.com, May 3, 2010.

I primary care physician devono diventare leader nell’impegno di evitare ospedalizzazioni prevenibili per pazienti con malattie croniche, eliminare procedure inappropriate, ed aiutare le persone a morire con la minima sofferenza e senza spendere enormi quantità di risorse.

Sullo stesso tema torna nel 2004 il New England Journal of Medicine con un articolo dal titolo “The Future of Primary Care Medicine”[2] che ribadisce la necessità di un cambiamento di rotta nel campo della gestione delle malattie croniche da parte delle cure primarie: “Se questi cambiamenti non avverranno – e non avverranno in fretta – la pratica della Primary Care Medicine sembra destinata a diventare campo d’azione degli infermieri e di altre professionalità non mediche”.

Il New England Journal of Medicine nel 2006 dedica l’editoriale alla domanda “Primary Care – Will it Survive? [3]. La disciplina è a rischio d’estinzione a causa della disaffezione dei medici (eccessivo carico di lavoro, insufficienti compensi, se confrontati con quelli di altri specialisti – Figura 1): i neolaureati disertano sempre più le scuole di specializzazione in Family Medicine (nel 2005 solo il 41% dei posti disponibili è stato ricoperto – Figura 2); ancora più preoccupante è la tendenza degli specializzandi in medicina interna a privilegiare la carriera di sub-specialisti o di hospitalist, rispetto a quella di generalista (altra figura di medico impegnata nelle cure primarie): nel 1998 oltre il 50% degli specializzandi si indirizzava verso il ruolo di primary care physician, nel 2005 solo il 20%, Figura 3.

Figura 1.  USA.  Retribuzione mediana di diverse specialità mediche.  1998-2005.

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Fonte: Beverly W. Primary care — the best job in medicine? N Engl J Med 2006; 355: 864-5.

Figura 2.  USA. Posti disponibili e posti effettivamente coperti nelle scuole di specializzazione di  Family Medicine (numeri assoluti e %).  1994-2006.

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Fonte: [3]

Figura 3.  USA.  Proporzione di specializzandi  di medicina  interna al 3° anno che scelgono la carriera di generalisti,  sub-specialisti e hospitalist. Anni 1998-2005

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Fonte: [3]

La questione del ruolo delle cure primarie all’interno del sistema sanitario americano torna con forza dopo la riforma Obama, approvata dal Congresso lo scorso marzo.

La ragione è evidente per due fondamentali motivi:

1. A partire dal 2014 e negli anni a venire, una platea di circa 32 milioni di americani uscirà dalla condizione di “non-assicurato” e dovrà affidarsi alle cure di un primary care physician (attualmente solo un’esigua minoranza di “non assicurati” si rapporta stabilmente con un medico di famiglia);
2. Il governo americano con la recente riforma punta a contenere la spesa sanitaria, a ridurre i larghi margini di inappropriatezza, di iniquità e di inefficienza che affliggono la sanità USA, a migliorare gli outcome di salute della popolazione, contrastando in particolare la diffusione delle malattie croniche (in primis obesità e diabete); tutti obiettivi destinati a fallire senza il supporto di un solido sistema di cure primarie, come evidenziano recenti articoli pubblicati su Health Affairs e JAMA.

Health Affairs, la più importante rivista USA di politica sanitaria, dedica il numero monografico di maggio 2010 a “Reinventing Primary Care”. Uno degli articoli della monografia[4] invita il governo a potenziare la rete delle cure primarie raddoppiando gli investimenti, portando la percentuale della spesa per questo settore al 10-12% delle spesa sanitaria totale; una proposta condivisa dall’agenzia governativa Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC)[5] e da altri centri di ricerca (come il Patient-Centered Primary Care Collaborative[6] che – sulla base di esperienze realizzate in varie realtà del paese – sostengono che l’incremento della spesa in cure primarie è da una parte controbilanciato da risparmi derivanti dalla riduzione degli accessi nei dipartimenti di emergenza e dei ricoveri ospedalieri e dall’altra accompagnato da un miglioramento delle condizioni di salute della popolazione.

L’editoriale di JAMA del 21 aprile 2010 (“The Primary Care Physician and Health Care Reform”[7]) mette in evidenza una forte contraddizione: molti studi, tra cui numerosi confronti internazionali, dimostrano l’utilità e i benefici della Primary care, ma negli USA è sempre più difficile convincere i medici neo-laureati a iscriversi a una scuola di specializzazione che forma primary care physician (ovvero: medici di famiglia, pediatri, internisti generalisti). L’articolo conferma i dati del New England Journal of Medicine del 2006: nel 2010 solo il 44% dei posti di Family medicine è stato ricoperto; un po’ meglio è andata per gli internisti generalisti (54%) e per i pediatri (70%). Il motivo di questa disaffezione è essenzialmente economico: il salario medio annuale di un primary care physician è intorno ai 200 mila dollari, contro i 350 mila di un dermatologo. Questo è il momento delle scelte, sostiene JAMA. Si può decidere di non fare niente, ma allora è certo che il numero dei primary care physician continuerà a declinare, con serie conseguenze per la tenuta del sistema sanitario americano. L’alternativa è convincere il 50% dei neo-laureati a percorrere la carriera del primary care physician, annullando il gap salariale tra questa disciplina e le altre specialità.

Ma ciò non è sufficiente. E’ necessario anche incidere sulla formazione e sui livelli di responsabilità di questi medici. “I primary care physician – affermano gli autori – devono diventare leader nell’impegno di evitare ospedalizzazioni prevenibili per pazienti con malattie croniche, eliminare procedure chirurgiche e radiologiche inappropriate, e aiutare le persone a morire con la minima sofferenza e senza la spesa di enormi quantità di risorse”.

Tutto ciò servirà a convincere i giovani medici a scegliere la carriera di primary care physician? Oppure il fascino delle moderne tecnologie catturerà comunque le loro menti e i loro cuori? E’ impossibile dare una risposta, una cosa però è certa: “se il gap salariale non sarà colmato e se il ruolo dei primary care physician non sarà rafforzato, c’è poca speranza che il sistema sanitario possa fornire un’assistenza di alta qualità, a un costo sostenibile, per la popolazione americana”.

Bibliografia

1. Grunbach K, Bodenheimer T. A primary care home for Americans. JAMA 2002; 288: 889-93.
2. Whitcombe ME, Cohen JJ. The future of primary care medicine. N Engl J Med
   2004; 351:710-12.
3. Bodenheimer T. Primary Care – Will it Survive? N Engl J Med  2006; 355: 861-64.
4. Phillips RL, Bazemore AW. Primary Care and why it matters for US health system reform. Health Affairs 2010; 29-5: 806-10.
5. Medicare Payment Advisory Commission. Accountable care organizations. Chap. 2 in: Report to the Congress: Improving incentives in the Medicare program. Washington (DC), 2009.
6. Patient-Centered Primary Care Collaborative. Evaluation /evidence of PCMH. Washington (DC), 2009.
7. Brook RH, Young RT. The Primary Care Physician and Health Care Reform. JAMA 2010, 303: 1535-6.

Ci si trova di fronte ad una politica di vera e propria “giudaizzazione” [1] della zona orientale storicamente araba della città con la messa in atto di una serie di misure intese a separarla dal resto della Cisgiordania, obliterando così l’identità araba in quelle aree e minandone alle base le istituzioni, comprese quelle sanitarie.

La Corte Internazionale di Giustizia ha confermato nel 2004 che i territori occupati dallo Stato di Israele oltre la “Linea Verde” del 1967 continuano ad essere “territori occupati” e dunque con essi anche la parte Est di Gerusalemme.[2] Da qui la dizione ufficiale delle Nazioni Unite (e dell’Unione Europea) di Territorio (o territori) palestinese occupato (TPO), che qualche Stato membro di tali consessi internazionali ancora esita ad usare in modo esplicito.

Il contesto giuridico internazionale di riferimento per analizzare la situazione della città può essere riassunto:

1. nella risoluzione 478 delle Nazioni Unite (1980) di non riconoscimento dell’annessione di Gerusalemme Est;
2. nella Quarta Convenzione di Ginevra relativa alle responsabilità della potenza occupante nei riguardi della popolazione occupata;
3. nella Conclusione del Consiglio Europeo dell’8.12.09 che non riconosce l’annessione ed esorta il governo israeliano a porre fine alle politiche di discriminazione nei confronti dei palestinesi a Gerusalemme Est. La stessa Conclusione incoraggia la formazione di uno stato palestinese indipendente, democratico, contiguo e sostenibile che comprenda anche Gerusalemme Est.

Dalla sua occupazione, Israele ha sempre sostenuto una politica di isolamento di Gerusalemme Est dal resto della Cisgiordania, isolamento che ha colpito severamente l’economia e il tessuto sociale di quella parte della città. A causa degli insufficienti investimenti e della scarsità di servizi pubblici forniti alla popolazione, la parte orientale e araba di Gerusalemme mostra indicatori di sviluppo economico (come tasso di occupazione lavorativa e reddito medio) ben al di sotto di quelli di Gerusalemme Ovest. Rispetto a ques’ultima, la zona Est soffre di livelli più alti di analfabetismo, povertà, matrimoni e gravidanze precoci. Ha un numero molto inferiore di biblioteche, parchi pubblici, ambulatori medici, centri sociali per anziani o disabili, servizi di manutenzione stradale.

Pur rappresentando il 34% della intera popolazione della città, gli arabi di Gerusalemme ricevono meno del 12% del budget sociale, nonostante il loro livello di povertà sia più del doppio dei residenti ebrei e il 77,2% dei bambini arabi sia al di sotto della soglia di povertà (in contrasto al 39,1% dei bambini ebrei). Ad essi va il 15% delle spese per l’istruzione, l’8% dei servizi tecnici e appena l’1,2% per la cultura e l’arte[3].

Le condizioni di Gerusalemme Est sono in molti casi peggiori di altre zone della Cisgiordania e Gaza, specialmente riguardo alla frequenza scolastica e ai livelli di istruzione della sua popolazione giovanile. Per esempio, il 50% degli studenti abbandonano il ciclo scolastico prima del termine. Secondo l’Association for Civil Rights in Israel (ACRI)[4], nel 2008 Gerusalemme Est mancava di 1.500 aule, carenza stimata a 1.900 per il 2010.

La discriminazione presente nella programmazione urbana, l’espropriazione di terre e gli scarsi investimenti nelle infrastrutture fisiche e nei servizi pubblici sono espressioni concrete di una politica intesa a far sì che Gerusalemme sia composta da una maggioranza ebrea e che la popolazione palestinese venga progressivamente espulsa fuori dai suoi confini. Come denuncia il giornalista israeliano Akiva Eldar[5], dal 1967 Israele ha espropriato il 35% dell’area di Gerusalemme Est (circa 24 kmq) sulla quale sono stati costruiti quartieri riservati agli ebrei per un totale di 50.000 unità abitative. Non soltanto agli arabi è proibito comprare una casa, per esempio, nel quartiere di Talbiyeh (nome cambiato ufficialmente in Komeniyut) dove erano nati 63 anni fa, ma non è neppure permesso loro di costruire nuove abitazioni su di un terzo del territorio di Gerusalemme Est, la parte appunto espropriata nel 1967.

Una triste caratteristica della parte araba della città è la frequente, desolante visione di rifiuti e spazzatura nelle strade. Prima di esprimere commenti ironici, o decisamente razzisti, sulla “pulizia degli arabi”, è tuttavia importante conoscere qualche dato statistico [6] sulla equità nella distribuzione dei servizi municipali. Intere strade a Gerusalemme Est sono infatti prive di servizi di raccolta dei rifiuti o di qualsiasi forma di pulizia urbana (nonostante gli abitanti arabi paghino le tasse come gli altri). In queste aree, inoltre, mancano i veicoli per la pulizia meccanica delle strade e lavora soltanto una frazione degli operatori ecologici presenti nella zona Ovest. Molti cassonetti sono dilapidati o bruciati, mancano i contenitori più piccoli per la raccolta rifiuti nelle aree commerciali, culturali e pubbliche. Spesso sono gli stessi abitanti che a loro spese devono intervenire per supplire alla carenza dei servizi pubblici. Quella parte della città inoltre è priva di 70km di linea fognaria e circa 160.000 residenti (oltre la metà della popolazione palestinese) non sono collegati alla rete pubblica dell’acqua.

Tabella: Esempi di discrepanze in alcuni servizi municipali (Margalit, 2006)

Gerusalemme Est deve anche far fronte ad un progressivo livello di densità abitativa araba e a una crescente domanda di alloggi dovuta alla costruzione del muro di separazione attorno alla città che costringe migliaia di famiglie dentro il perimetro urbano, in questo modo facendo salire anche la richiesta di servizi sociali. Tale domanda rimane insoddisfatta da parte delle autorità municipali che insistono a non adottare un piano di sviluppo urbanistico per Gerusalemme Est. Il 2009 è stato inoltre testimone di un aumento del numero di demolizioni ed espropriazioni di case palestinesi accompagnato da una crescita nella presenza di coloni (circa 190 mila in 12 insediamenti).

E’ chiaro che ci si trova di fronte ad una politica di vera e propria “giudaizzazione”[7] della zona orientale storicamente araba della città con la messa in atto di una serie di misure intese a separarla dal resto della Cisgiordania, obliterando così l’identità araba in quelle aree e minandone alle base le istituzioni, comprese quelle sanitarie.

Come descrive nei dettagli il documento di strategia sanitaria dell’Autorità Nazionale Palestinese per Gerusalemme Est[8], le autorità israeliane hanno nel corso degli anni fortemente danneggiato le istituzioni sanitarie palestinesi in diversi modi. Per esempio hanno chiuso diversi ospedali e centri sanitari (come l’ospedale di Sheik Jarrah poi trasformato in Quartiere Generale della Polizia; l’ospedale pediatrico di Spaffort; il Centro antitubercolosi; la Banca del sangue, unica nella zona; il Laboratorio centrale; l’Hospice Hospital, unico ospedale arabo della zona). Hanno fatto irruzioni in altri ospedali ‘per ragioni di sicurezza’ distruggendo attrezzature e umiliando il personale senza mai fornire giustificazioni [9]. Hanno imposto restrizioni alle licenze di costruzione, esigendo condizioni finanziarie restrittive e creando ostacoli di vario genere (amministrativo, militare, ecc.) al personale e agli stessi pazienti delle strutture sanitarie palestinesi [10].

Gerusalemme Est rappresenta un elemento importante dell’intero sistema sanitario palestinese. Ciò nonostante, la popolazione della Cisgiordania, di Gaza e della periferia di Gerusalemme è continuamente sottoposta a divieti di varia natura che le impediscono l’accesso alle strutture sanitarie palestinesi della città. Ogni giorno una media di 300 operatori e 310 pazienti devono attraversare posti di blocco per raggiungere gli ospedali di Gerusalemme Est, con ritardi che di solito vanno da 90 a 120 minuti.

Il muro di separazione rappresenta per molti un ostacolo insormontabile per accedere ai servizi sanitari della città [11].

In seguito alla annessione, ai cittadini di Gerusalemme Est venne assegnato lo stato civile di “residenti permanenti” in Israele (che non significa “cittadini israeliani”) con alcuni diritti sociali come assistenza sanitaria e voto nelle elezioni municipali (ma non in quelle nazionali). Israele tratta questi “residenti permanenti” come stranieri, il cui stato civile può essere revocato in ogni momento. Essi, infatti, devono continuamente dimostrare la loro effettiva residenza in città, pena la perdita immediata dello stato civile, e con esso i suoi diritti. La “residenza permanente” a volte è revocata in modo totalmente arbitrario senza previa notificazione né possibilità di appello. Per i servizi primari, come la registrazione dei figli, i residenti devono pagare somme ingenti e presentare una quantità di documenti, affrontando file interminabili, caratteristica tristemente nota all’intera popolazione, compresa quella degli espatriati.

Una strategia di aiuto per Gerusalemme Est dovrebbe avere come obiettivi di:

1. salvaguardare la sua possibilità di diventare la capitale di un futuro stato palestinese
2. mantenere la presenza palestinese migliorandone le condizioni di vita
   
3. mitigare gli effetti della sua separazione dalla Cisgiordania.

Esistono tuttavia ostacoli di varia natura che rendono molto difficile l’attuazione di tale strategia, come le limitazioni imposte da Israele alla mobilità di beni e persone tra Cisgiordania/Gaza e Gerusalemme Est, la proibizione a organizzare eventi culturali e politici, le frequenti espropriazioni e demolizioni di case, l’assenza di istituzioni palestinesi a Gerusalemme Est e le recenti politiche restrittive su visti e permessi per operatori internazionali.

Il Rapporto dei capi-missione dell’Unione Europeand [12] “gli interventi messi in atto da Israele a Gerusalemme Est e nei suoi dintorni… una delle sfide più gravi al processo di pace israelo-palestinese... con ben poche giustificazioni legate a questioni di sicurezza .” In aggiunta, tali interventi sono illegali secondo la legislazione internazionale, ossia quel sistema di regole che la comunità internazionale si è dato e che ogni suo membro, per essere legittimato a farne parte, è tenuto a rispettare.

Bibliografia

1. Wikipedia: Judaization of Gerusalem
2. Wikipedia: Status_internazionale
3. Meir Margalit. Discrimination in the Heart of the Holy City, Jerusalem: ICCP, 2006.
4. The association for civil right in Israel. East Jerusalem — Facts and Figures, 2008 [PDF: 149 Kb]
5. Akiva Eldar. Discrimination is flourishing in East Jerusalem. haaretz.com, 03.10.2010. Visitato il 3 maggio 2010.
6. Nisreen Alyan. Life in the Garbage: A Status Report of Sanitation Services in East Jerusalem , June 2009. Association for Civil Rights in Israel (ACRI).
7. Wikipedia: Judaization of Gerusalem
8. Health Sector Review and Strategic Framework. Final Draft, Dec. 2009. Mimeo.
9. PASSIA: Jerusalem Chronology
10. Stefanini A. Una finestra sulla Palestina. Oltre la malattia, le umiliazioni. Saluteinternazionale.info, 14.06.2009
11. Jubran J. Health and Segregation II: the impact of he Israeli separation wall on access to health care services. An updated research. Health Development Information and Policy Institute: Palestine, 2005.
12. EU heads of mission report on East Jerusalem. Euobserver Document, 09.03.2009

La trasparenza dei finanziamenti ricevuti dai singoli parlamentari, nonché la loro pubblicazione, offre ai cittadini e, in particolare agli elettori, un elemento importante di conoscenza e di giudizio.

Nella tabella accessibile cliccando qui sono riportati i comportamenti di voto di ciascun parlamentare in relazione a:

1. Partito di appartenenza
2. Contributi ricevuti dall’industria della salute nel 2009
3. Percentuale di non-assicurati nel proprio distretto elettorale

La valutazione dell’informazione contenuta non è facilmente decifrabile, ma abbiamo fatto qualche ipotesi e qualche “misurazione” sul voto finale.

Partiamo dal dato complessivo: i voti a favore della riforma sanitaria sono stati 219, tutti da parte democratica; questo ne ha consentito l’approvazione, per la quale erano necessari 216 voti.

Tutti i repubblicani hanno votato contro (178 voti), mentre 34 democratici hanno votato no insieme ai repubblicani (totale voti contrari 212).

Ci siamo pertanto chiesti se potesse emergere, dall’analisi dei dati pubblicati, un’ influenza del finanziamento sul comportamento dei votanti. Ecco alcune, preliminari, risposte, sulla base dei dati disponibili:

1. Fra i democratici che hanno votato SI (219) e quelli che hanno votato NO (34), la differenza dei contributi finanziari ricevuti non è significativa (media: votanti No = $344.118; votanti Si = $390.345). Potremmo dedurre che su tale scelta, peraltro più complessa rispetto a quella di un deputato repubblicano (voto differente dal proprio partito e dalle indicazioni del proprio presidente), abbiano pesato convinzioni profondamente radicate ovvero un rapporto con il proprio elettorato che esprimeva un forte orientamento in tal senso.
2. Ovviamente una parallela analisi sui repubblicani non è possibile avendo votato tutti contro la riforma; e avendo mostrato un comportamento omogeneo (eccetto un rappresentante) anche nella precedente votazione.
3. Fra i democratici che hanno votato SI (219) e i repubblicani che hanno votato NO (178) vi è una notevole differenza nella media dei finanziamenti ricevuti ($390,345 vs. $491,908). Tale differenza è significativa (p=0.037) e a questo proposito si possono ovviamente fare due ipotesi:
   - i finanziamenti hanno orientato i voti del ricevente;
   - i finanziamenti si sono orientati prevalentemente su coloro che, per diversi motivi, avevano espresso la volontà di votare contro la riforma.
4. Un’ultima analisi è stata effettuata dividendo il campione in quartili in base ai contributi ricevuti e verificando come si distribuivano i voti NO e i voti SI. Il risultato è il seguente:

Distribuzione percentuale dei voti nei quartili estremi di finanziamento ricevuto (Repubblicani = voto NO; Democratici = voto SI). p = 0.030

Distribuzione percentuale dei voti nei quartili estremi di finanziamento ricevuto. Tutti i voti NO (repubblicani e democratici) e voto SI. p = 0.071

L’influsso (o l’orientamento) del finanziamento appare evidente,  nella seconda tabella, anche se ai limiti della significatività statistica.

Infine, la percentuale di non assicurati nel distretto elettorale non appare influenzare il voto.

Da questa breve analisi non possiamo trarre che una conclusione, oltre alle riflessioni già esplicitate. La trasparenza dei finanziamenti ricevuti dai singoli parlamentari, nonché la loro pubblicazione, offre ai cittadini e, in particolare agli elettori, un elemento importante di conoscenza e di giudizio.
Un insegnamento per il nostro Paese!

Nota. Daniela Balzi – Servizio di Epidemiologia – Azienda sanitaria di Firenze.

I democratici si sono presi per mano, hanno trattenuto il respiro e si sono buttati giù dalla rupe……e – mirabile dictu – non è successo niente di spaventoso. I mercati sono andati su. I sondaggi sono andati su. La fiducia è andata su”.

E’ lo stesso pathos che impregna le parole di Obama all’atto della firma della legge: “Abbiamo sancito il principio essenziale – ha affermato il Presidente – che ogni cittadino ha diritto a una sicurezza di base per la sua salute”. “La legge che sto firmando – ha continuato – mette in moto delle riforme per le quali generazioni di americani si sono battuti e che hanno ardentemente desiderato di vedere. Oggi noi affermiamo questa essenziale verità, una verità che ogni generazione di americani è chiamata a riscoprire: che noi non siamo una nazione che rinuncia alle sue aspirazioni”.

E’ lo stesso pathos che ispira il vibrante commento di Maureen Dowd, editorialista del New York Times,: “I democratici si sono presi per mano, hanno trattenuto il respiro e si sono buttati giù dalla rupe……e – mirabile dictu – non è successo niente di spaventoso. I mercati sono andati su. I sondaggi sono andati su. La fiducia è andata su.”[1]

La missione è compiuta, ma il risultato era tutt’altro che scontato e non solo per l’incertezza che ha accompagnato l’intero pomeriggio (in Italia era notte fonda) di domenica 21 marzo (il giorno della votazione alla camera), quando solo alla fine si è capito che Nancy Pelosi era riuscita a convincere il gruppo di 12 deputati democratici anti-abortisti, senza il cui voto non si sarebbe potuto raggiungere il quorum dei 216 voti. A gennaio, quando alle elezioni suppletive per assegnare il seggio senatoriale Massachusetts rimasto vacante a causa della morte di Ted Kennedy (un seggio tradizionalmente considerato “sicuro” dai Democratici) vince uno sconosciuto candidato Repubblicano, la débacle elettorale viene inevitabilmente collegata alla riforma di Obama e alla reazione di rigetto dell’opinione pubblica. Si rievoca la vicenda del fallimento della proposta dei Clinton nel 1994: anch’essa partita col favore del pubblico, poi bersagliata dall’offensiva della coalizione dei nemici della riforma e infine affondata dai sondaggi sfavorevoli e dallo spettro di una sconfitta alle elezioni di medio termine.

Alla fine di gennaio si prospettava uno scenario analogo: nei sondaggi il gradimento sia del Presidente che della riforma erano in discesa, le elezioni di medio termine quasi alle porte (novenbre 2010) e molti parlamentari democratici erano paralizzati dalla paura che la riforma potesse impedire la rielezione. Obama si rinchiude in un silenzio che da molti viene interpretato come un disimpegno (vedi post Obama. Riforma sanitaria in altomare, Leadership appannata).

Ha scritto il New York Times all’indomani dell’approvazione della legge alla Camera: “Obama ha pericolosamente esitato a lungo a esercitare la sua leadership, ma quando l’ha fatto ha vinto”[2].
Obama alla fine ha fatto quello che altri presidenti in circostanze simili (Clinton, l’ultimo in ordine di tempo) si erano guardati di fare: per difendere la sua politica, per affermare un “grande” principio ha messo in gioco se stesso, perché era evidente a tutti che se domenica 21 marzo quella votazione fosse andata male, la sua presidenza poteva considerarsi finita.

Questo è il momento di mantenere quella promessa – aveva affermato Obama poco prima dell’inizio della seduta cruciale. Non abbiamo l’obbligo di vincere ma quello di essere onesti. Non siamo tenuti a riuscire ma a far sì che la luce che abbiamo, qualunque essa sia, (debole o forte che sia) possa risplendere.

La morale della favola può essere sintetizzata in una frase attribuita a Wiston Churchill: “Tu puoi sempre contare che gli Americani facciano la cosa giusta, dopo che hanno esaurito tutte le altre alternative”.

(E gli Italiani?)

Bibliografia

1. M. Dowd. Hail the Conquering Professor. New York Times, March 24, 2010
2. Editorial. The Day After. New York Times, March 24, 2010

La riforma sanitaria è finalmente arrivata in porto. Gran parte dei provvedimenti decorreranno dal 2014, ma fin da subito a nessun americano potrà essere negata l’assicurazione a causa di malattie preesistenti.

Ci sono voluti 65 anni per raggiungere quell’obiettivo, anche se – come vedremo – ciò che ha approvato la Camera non è una vera assicurazione sanitaria nazionale. Tuttavia politicamente il risultato è grandioso, come dimostrano i titoli enfatici della stampa americana, quali “storica vittoria di Obama”.

La battaglia è stata durissima perché si è svolta su due differenti fronti, che alla fine si sono saldati con l’effetto di rendere ancora più agguerrita l’opposizione. Il primo fronte era quello ideologico, il rifiuto di buona parte dell’opinione pubblica della “socialized medicine”, ovvero dell’intervento dello stato nella sanità; il secondo fronte era quello degli interessi economici, in particolare delle assicurazioni sanitarie private. Una doppia pressione politica che ha prodotto la sconfitta del candidato democratico al Senato nelle elezioni suppletive tenutesi nello scorso gennaio nello stato del Massachusetts e che ha convinto oltre trenta deputati democratici a prendere posizione contro la riforma, mettendo in forse fino all’ultimo l’esito dello “storico” risultato.

Paul Krugman dalle colonne nel New York Times ha parlato di “storica vittoria del Presidente Obama e di trionfo di Nancy Pelosi”: il giusto riconoscimento allo speaker della Camera per l’abilità e la tenacia con cui ha gestito le ultime convulse fasi della trattativa col gruppo dei democratici dissidenti, riuscendo a recuperare l’indispensabile sostegno dei deputati anti-abortisti e conseguendo alla fine il risultato utile di 219 voti contro 212 (maggioranza richiesta: 216).

La riforma approvata dalla Camera si basa sul testo approvato al Senato il 13 ottobre 2009 (vedi post Sanità americana: la riforma dimezzata), integrato con alcuni emendamenti migliorativi. L’impegno finanziario complessivo (in dieci anni) è passato da 871 miliardi di dollari a 940 miliardi di dollari; alla fine di questo periodo la copertura assicurativa sanitaria interesserà il 95% degli americani (il precedente obiettivo era il 94%) con l’estensione di detta copertura a 32 milioni di nuovi assicurati (mentre 22 milioni di persone continueranno a rimanere prive di assicurazione).

La parte della riforma più impegnativa dal punto di vista finanziario sarà attuata a partire del 2014 (in vista dell’atteso recupero dell’economia americana), mentre da subito vengono introdotte importanti innovazioni, ritenute molto popolari e quindi in grado di contrastare sul piano del consenso le campagne degli oppositori della riforma (anche in vista delle elezioni di medio termine del novembre 2010).

Le immediate innovazioni riguardano:

Due provvedimenti che puntano diretti al cuore degli interessi dell’industria assicurativa:

• il primo vieta alle assicurazione di negare l’iscrizione a coloro che hanno malattie preesistenti (es: diabete) o di rescindere il contratto per gravi patologie sopravvenute (es: tumori);
• il secondo vieta alle assicurazioni di stabilire un tetto massimo ai rimborsi, tetto che danneggiava i pazienti portatori di malattie particolarmente gravi e costose.

La possibilità di includere nell’ambito dell’assicurazione familiare giovani fino a 26 anni (prima il limite era 18 anni), per consentire la copertura delle persone che continuano a studiare, che sono disoccupati o in cerca di prima occupazione.

La riduzione della compartecipazione alla spesa farmaceutica per gli assistiti di Medicare.

Decorrono invece dal 2014 le seguenti parti della riforma:

1. Espansione di Medicaid (il programma pubblico che attualmente assicura solo alcune categorie di poveri) . Potranno essere arruolati in Medicaid tutti coloro che hanno un reddito inferiore a 29,327 $ (per una famiglia di 4 persone). Ciò comporterà un incremento della copertura assicurativa di 16 milioni di persone.

2. Obbligo di assicurare (per le imprese) e di assicurarsi (per le persone)

• Imprese: l’obbligo di assicurare i propri dipendenti vale per le imprese con 50 e più lavoratori. In caso di mancata osservanza è prevista l’irrogazione di una multa di 2,000 $ a dipendente all’anno, con l’esenzione dei primi 30 dipendenti; un imprenditore inadempiente con 53 dipendenti pagherà una multa di 46,000 $.
• Persone: le persone che non godono della copertura assicurativa pagata dall’impresa (che è la forma più diffusa di copertura assicurativa) sono tenute ad assicurarsi con le proprie risorse. Chi non si attiene pagherà una multa di 95 $ (o l’1% del reddito) nel 2014, di 325 $ (o il 2% del reddito) nel 2015, di 695 $ (o il 3,5% del reddito) nel 2016 (fino a un max. di 2,085 $ l’anno). Saranno esentate le persone con un reddito inferiore ai 9,350 $ (singoli) o 18,700 $ (coppie). Sono esentati anche gli Indiani Americani.

3. Sussidi alle imprese e alle persone.

• Imprese. Le imprese con 25 o meno dipendenti che assicurano i lavoratori godranno di crediti di imposta che saranno particolarmente elevati nel caso di imprese con 10 o meno dipendenti dove è previsto un rimborso fino pari al 50% del costo delle polizze.
• Persone. Per le famiglie (4 persone) con un reddito inferiore a 88,200 $ sono previsti dei sussidi crescenti man mano che si scende nei livelli di reddito. Così il costo della polizza non dovrà superare il 9,5 del reddito (per i redditi più alti) o il 3% del reddito (per i redditi più bassi). Inoltre è stabilito che il contributo out-of-pocket (pagamento diretto) non potrà superare annualmente i 5,950 $ per un singolo o i 11,900 $ per una famiglia.

4. Insurance Exchange. Con questo termine s’intende la possibilità che a livello di Stato si creino dei consorzi tra assicurati (incluse anche imprese con un massimo di 100 dipendenti) in grado di contrattare da una posizione di maggiore forza con le assicurazioni . Dal 2017 tale possibilità sarà offerta anche a imprese con più di 100 dipendenti. Questa componente della riforma avrebbe certamente avuto maggiore efficacia se fosse rimasta in gioco la “public health insurance option”, un’assicurazione pubblica in grado di competere con le assicurazioni private. Ma tale opzione fu cancellata nel passaggio al Senato e non è stata ripresentata alla Camera.

La copertura finanziaria alla legge è assicurata in parte con nuove tasse, vedi incremento del prelievo fiscale alle famiglie con un reddito superiore ai 250,000 $, o imposte (del 40%) sulle coperture assicurative del costo superiore ai 23,000 $. Sono previsti inoltre prelievi di miliardi di dollari all’industria farmaceutica, all’industria di prodotti biomedicali e all’industria assicurativa. Sono previsti infine dei tagli a Medicare e una tassazione delle polizze integrative per anziani particolarmente costose (Medicare Advantage Plan).

Prima della firma finale la Riforma dovrà passare ancora una volta al Senato, ma con una procedura che eviterà ogni possibile sorpresa.