Grandi progressi sono stati fatti negli ultimi anni nel controllo della tubercolosi, ma molto rimane ancora da fare, soprattutto in Africa. Dall’ultimo rapporto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sul controllo globale della tubercolosi  emerge un quadro complesso, contraddittorio, con elementi di ottimismo e altri di preoccupazione.
La tubercolosi nel mondo è ancora un fenomeno estremamente rilevante: nel 2010 sono stati stimati 8,8 milioni di nuovi casi e 1,45 milioni di morti a causa della tubercolosi.
Figura 1. Incidenza della tubercolosi nel 2010 (WHO 2011)

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Una buona notizia è che dal 2002 l’incidenza della tubercolosi, cioè il numero di nuovi casi,  è in calo in ogni regione del mondo.
Anche la mortalità, cioè il numero di morti attribuiti alla tubercolosi, è in calo nel mondo, ed in tutte le regioni, ma più lentamente in Africa. Una riduzione importante della mortalità per tubercolosi è stata registrata in Uganda, Tanzania, Cambogia e nelle Americhe, ma i risultati più impressionanti si sono registrati in Cina dove dal 1990 al 2010 la prevalenza si è dimezzata e la mortalità si è ridotta del 78%.
Il successo della Cina viene attribuito ad un efficiente sistema informatizzato di sorveglianza, un miglioramento delle condizioni di vita e degli standard di cura e l’applicazione su larga scala della strategia DOTS.
Il modello DOTS (directly observed treatment short course), è il modello raccomandato dall’OMS e adottato da tutti i paesi ad alta endemia, basato essenzialmente sul coinvolgimento delle istituzioni a tutti i livelli, la diagnosi basata sulla microscopia, il trattamento standardizzato e direttamente osservato almeno nella parte iniziale, il regolare approvvigionamento e la continua disponibilità dei farmaci, un efficiente sistema di raccolta dei dati epidemiologici.

In molti paesi ad alta endemia viene adottata la variante community-based DOTS: la comunità del paziente seleziona un volontario che prende in consegna i farmaci e li somministra personalmente al paziente. Si tratta nella pratica di un sistema piuttosto articolato e complesso, ma è un modello che seppur applicato parzialmente ha portato ad un aumento del numero dei pazienti che hanno completato il trattamento.
I risultati della Cina sono verosimilmente legati anche alla sua travolgente crescita economica. La storia infatti ci dice che la mortalità per tubercolosi nei paesi ricchi è diminuita con il miglioramento delle condizioni di vita, ben prima che si cominciasse a fare diagnosi e terapia. Tuttavia, nella maggior parte dei paesi ad alta endemia non ci si può realisticamente attendere un prossimo, rapido e diffuso miglioramento delle condizioni di vita, quindi si deve insistere con programmi mirati, basati sui modelli che si sono dimostrati efficaci.
Figura 2. Andamento di incidenza, prevalenza e mortalità per tubercolosi (WHO 2011)

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Nel 2010 è stato diagnosticato il 65% dei nuovi casi stimati, risultato analogo a quello ottenuto negli ultimi anni e ancora lievemente al disotto all’obiettivo del 70% fissato dalle Nazioni Unite.  Un contributo significativo al numero di diagnosi è stato dato dalle nuove iniziative che hanno coinvolto i diversi operatori privati, ad esempio le farmacie, essenzialmente basate su formazione e sensibilizzazione.
Nel 2009 ha completato il trattamento l’87% dei pazienti, valore al di sopra dell’obiettivo dell’85% fissato dalle Nazioni Unite.
Per inciso, leggendo grafici e tabelle di questo rapporto così importante, non si capisce perché i dati italiani risultino spesso “non pervenuti”.

Anche per quanto riguarda la concomitanza dell’infezione da HIV esistono grandi differenze geografiche e l’Africa ha i dati peggiori. Nel 2010 nel mondo il 13% dei nuovi casi di tubercolosi è avvenuto in pazienti HIV positivi mentre in Africa, ben il 39% dei 2,3 milioni di nuovi casi di tubercolosi era HIV positivo. Solo il 59% dei pazienti con tubercolosi è stato testato per HIV in Africa, contro un 75% a livello globale. Globalmente, nonostante gli sforzi per rendere disponibile il trattamento antiretrovirale, metà di coloro che ne hanno necessità non ha ancora accesso a questi farmaci, e in molti paesi africani l’accesso alle cure è ancora più difficile.
L’OMS ha recentemente riformulato le linee guida sulla prevenzione della tubercolosi negli HIV positivi: isoniazide agli HIV positivi che non hanno sintomi di tubercolosi attiva.  Il Sudafrica ha dimostrato che si può fare, fornendo la profilassi a più di 124.000 pazienti nel 2010, ma gli altri paesi africani non hanno le stesse risorse e non è detto che riescano a seguirne l’esempio.

Un altro motivo di preoccupazione è la diffusione di ceppi resistenti ai farmaci. Nel 2010 sono stati stimati 290.000 casi di tubercolosi multiresistente. Di questi solo una piccola parte, il 16%, è stata riconosciuta come tale e sottoposta ad un trattamento adeguato. È un dato tanto più allarmante se si considera che la terapia si basa ancora principalmente sui vecchi farmaci e le case farmaceutiche hanno scarso interesse ad investire nella ricerca sui farmaci antitubercolari, destinati principalmente ai pazienti di  paesi poveri. Al momento circa una decina di molecole nuove o già in commercio per altre indicazioni sono allo studio, nella speranza che possano abbreviare il trattamento e potenziare la terapia delle forme resistenti. Da questo punto di vista le novità più rilevanti consistono nella sperimentazione di rifapentina, gatifloxacina e moxifloxacina nel trattamento della tubercolosi multisensibile e delle nuove molecole bedaquiline e delamanid nel trattamento della tubercolosi multiresistente. I risultati di questi studi dovrebbero essere disponibili nel 2012.

Per quanto riguarda la diagnosi, questa si basa ancora principalmente sull’esame microscopico dell’espettorato con la colorazione di Ziehl Neelsen, e molto deve essere ancora fatto in questo senso  se si considera che 8 paesi sui 22 ad alta endemia nel 2010 avevano meno di un microscopio funzionante ogni 100.000 abitanti. La coltura con l’analisi della suscettibilità ai farmaci rimane ancora al di fuori della portata di molti paesi ad alta endemia e paesi ad alta incidenza di tubercolosi multiresistente: in 20 paesi su 36 è presente meno di un laboratorio attrezzato per 5 milioni di abitanti. L’OMS nel 2010 ha approvato un test di amplificazione genica sull’espettorato, completamente automatizzato, che permette la diagnosi in 100 minuti ed è anche in grado di rilevare la resistenza alla rifampicina. Il test, chiamato Xpert® MTB/RIF, è stato messo a punto dalla Foundation for Innovative and New Diagnostics (FIND) e da  Cepheid e si è dimostrato altamente sensibile e specifico.  Molti paesi ad alta endemia hanno già iniziato ad impiegare questa metodica, anche grazie alla campagna di lancio a costi agevolati; studi di costo-beneficio ci diranno quale può essere la sua collocazione, probabilmente a livello di ospedale con alta affluenza.

Dei vaccini allo studio, i tre in fase più avanzata di sperimentazione sono in fase 2b (studi di efficacia su un numero ridotto di pazienti), quindi anche se si dimostreranno efficaci non verranno approvati prima del 2018.

I cosiddetti obiettivi del millennio, i Millennium Development Goals, fissati dalle Nazioni Unite nel 2000, comprendono:  entro il 2005 diagnosticare il 70% dei nuovi casi bacilliferi e curarne almeno l’85%, entro il 2015 ridurre l’incidenza di nuovi casi, entro il 2015 dimezzare prevalenza e mortalità.  Adesso questi obiettivi sembrano raggiungibili, ma per questo è necessario che  non vengano meno la volontà politica, un supporto finanziario adeguato, l’attenzione del mondo scientifico , dei media e della società civile.

Secondo Lucica Ditiu, segretaria esecutiva della Stop TB Partnership, un consorzio di istituzioni pubbliche e private, donatori e autorità scientifiche, nel 2012 i fondi destinati ai programmi di controllo della tubercolosi ammonteranno a circa 600 milioni di dollari, ma ne occorrerebbero 2 miliardi. Mentre i paesi del cosiddetto BRICS, Brasile, Russia, India, Cina e Sudafrica, finanziano i loro programmi di controllo e gestione della tubercolosi quasi autonomamente, gli altri paesi in cui la tubercolosi è più diffusa dipendono per la metà dei finanziamenti destinati alla tubercolosi da donatori esterni, principalmente il Global Fund to fight AIDS, TB and Malaria. L’attuale crisi economica globale rischia di veder affievolire il sostegno ai programmi di cooperazione per lo sviluppo  e la salute, inclusi i servizi per la tubercolosi, con le conseguenze immaginabili. In un contesto generale in cui i governi dei nostri paesi sono spinti a tagliare fonti di spesa e in cui i fondi destinati alla cooperazione per lo sviluppo sono andati diminuendo negli ultimi anni nell’indifferenza più o meno generale, la tentazione di tagliare ancora gli aiuti sarà forte, soprattutto se vi sarà la percezione che si tratta di un tema a cui l’elettorato non è sensibile. Sta a tutti dimostrare che non è così.
Enrico Tagliaferri, infettivologo, Azienda Ospedaliera-Universitaria di Pisa
Risorsa
WHO. Global Tuberculosis Control 2011 [PDF: 3,9 Mb]

Bibliografia

1. WHO. Global Tuberculosis Control 2011
2. WHO. Policy statement: automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF system. 2011.
3. WHO: Tuberculosis (TB). Ultimo accesso 6 giugno 2011.

Se un buono stato di salute fosse un determinante di felicità, allora potremmo dire che la probabilità di incontrare persone felici nelle popolazioni rom/sinti sarebbe inferiore rispetto alla media degli altri cittadini europei.

In un workshop organizzato dall’ European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) a Vienna lo scorso 28-29 Novembre[1], sono stati ampiamente dibattuti i problemi relativi all’accesso alla prevenzione fra le popolazioni rom in Europa, approfondendo le tematiche relative alla prevenzione vaccinale.

Negli ultimi anni vaste epidemie di morbillo hanno colpito comunità rom in Bulgaria, Romania e altre parti di Europa fra cui Italia, Grecia e Polonia[2].
Nel 2009/2010 oltre 24.000 casi di morbillo sono stati riportati in Bulgaria, 90% dei quali concentrati in villaggi rom[3]. Dal gennaio di quest’anno ad oggi sono stati riportati in Romania più di 2.000 casi, il 50% dei quali in bambini rom[4].

Qualcuno potrà questionare l’opportunità di concentrare tanta attenzione sul morbillo, quando – si sa – la gran parte delle comunità rom in Europa soffre di problemi apparentemente ben più gravi che vanno anche al di là dello stato di salute: povertà, malnutrizione, segregazione sociale, etc.
In realtà esiste più di un motivo per parlare di morbillo, e non è solo perché l’Europa si sia impegnata ad eliminare il morbillo e la rosolia congenita per la fine del 2015.

Per prima cosa, l’impatto di queste epidemie di morbillo nelle comunità rom è stato drammatico. In Bulgaria la letalità registrata fra i bambini rom è stata di 1 morto su 1.000 casi. Livelli simili di letalità per morbillo sono assai raramente registrati in Europa. Per fare un esempio, nella recente epidemia sviluppatasi in Francia, su circa 27.000 casi notificati sono stati riportati 8 decessi. Uno ogni 3.400 casi circa. Si muore ancora di morbillo in Europa – e questo di per sé rappresenta uno scandalo -  ma se si è poveri e l’accesso al sistema sanitario è più difficile, si muore ancora di più.

Ma le statistiche di morbillo ci dicono qualcosa non solo sulla difficoltà di accesso alle cure, ma anche sulla difficoltà di fare prevenzione in queste comunità. I livelli vaccinali fra i rom sono notevolmente più bassi rispetto a quelli della popolazione generale. Le recenti epidemie di morbillo in Bulgaria e Romania hanno mostrato come le coperture vaccinali nelle comunità rom fossero enormemente più basse rispetto al resto della popolazione. E se consideriamo le coperture vaccinali come un buon proxy per valutare l’efficacia di altri interventi preventivi, il quadro generale risulta drammatico. Gran parte dei problemi sono legati alla ristrutturazione del sistema sanitario che è in corso in questi paesi, cui si aggiunge la crisi economico-finanziaria degli ultimi anni. Sembra infatti che la riforma della assistenza medica di base abbia confinato ad una ulteriore marginalità le popolazioni rom, per le quali l’unico contatto con il sistema sanitario (leggi: con lo Stato) avviene attraverso l’ospedale. Cioè troppo tardi.

Si tratta ovviamente di racconti aneddotici, ma sembra che – dopo le riforme sanitarie – molto spesso l’assistenza medica è assicurata solo dietro pagamento di parcelle (in nero) al medico di base o ospedaliero. Questo chiaramente rappresenta un ostacolo economico molto serio per famiglie che abbiano un reddito medio pari a meno di 100 euro mensili.
Nel recente passato in molti paesi dell’Europa centro-orientale – con la Romania in prima fila – sono stati avviati progetti molto efficaci di integrazione socio-sanitaria basati sull’impiego di mediatori culturali. Il mediatore culturale è una persona che proviene dalla comunità ed è stimata all’interno della comunità. Un breve training permette ai mediatori di conoscere i rudimenti della prevenzione e cura relativi ai problemi di salute più comuni nella comunità e questo li rende presto un punto di riferimento importante. Non solo, essi diventano la principale chiave di ingresso per avviare programmi di prevenzione, vaccinazioni incluse.

L’efficacia dei mediatori culturali è dimostrata da numerosi studi, ma la sostenibilità di tali progetti è stata messa a rischio dai recenti tagli alla spesa pubblica. La recente proposta di passare ad un sistema di assicurazioni private per coprire il sistema sanitario in Romania sembra, ad esempio, rappresentare un ultimo colpo di grazia a tutti i tentativi di integrazione e di miglioramento dello stato di salute di queste comunità.
Ascoltare i mediatori culturali è molto importante per comprendere meglio le necessità socio-sanitarie, ma anche per capire a fondo quali siano gli ostacoli alla prevenzione e cura.

Solo per fare un esempio, è emerso che uno dei principali motivi per cui molte mamme rom non portano i propri bambini a vaccinare è dato dalla difficoltà psicologiche per queste madri (spesso molte giovani) di affrontare la sala d’aspetto del medico. A quanto pare avere addosso lo sguardo di disprezzo delle altre mamme e avvertire il peso della marginalizzazione è un ostacolo tanto importante quanto sottovalutato dagli esperti di sanità pubblica. Non è infrequente infatti vedere gli sforzi della sanità pubblica concentrarsi nel convincere le giovani madri sulla sicurezza o l’efficacia dei vaccini e sulla necessità di vaccinare i bambini; pochi riflettono sul fatto che il semplice ingresso in una sala d’aspetto possa rappresentare un ostacolo psicologico insormontabile.

In definitiva, interventi efficaci e relativamente poco costosi potrebbero migliorare sensibilmente l’accesso alla prevenzione e cura delle popolazioni rom in Europa. Purtroppo tali progetti sono i primi a soffrire  in tempi di crisi o nel corso di riforme. Si dovrebbe comunque apprezzare le lezioni che provengono da tali esperienze ed eventualmente farne tesoro in situazioni di maggiore disponibilità di risorse quali quelle di molte regioni italiane dove l’integrazione dei rom è ancora un realtà molto al di là da venire. Chissà se, almeno in Italia, potremo vedere anche zingari felici.

Pier Luigi Lopalco, Professore Associato di Igiene – Università di Bari. Capo del programma malattie prevenibili da vaccino, ECDC – Stoccolma

Bibliografia

1. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Communicable disease prevention among Roma. [PDF: 241 Kb] Vienna, 28-29 November 2011
2. Muskat M. Who Gets Measles in Europe? The Journal of Infectious Diseases 2011; 204: S353–S365
3. Mankertz A, Mihneva Z, Gold H, Baumgarte S, Baillot A, Helble R et al.. Spread of measles virus D4-Hamburg, Europe, 2008-2011. Emerg Infect Dis. 2011; 17(8): 1396-401.
4. Stanescu A, Janta D, Lupulescu E, Necula G, Lazar M, Molnar G, Pistol A. Ongoing measles outbreak in Romania, 2011. Euro Surveill. 2011;16(31). pii: 19932.

“Dopo 30 anni dall’inizio dell’epidemia e a differenza di quello che succede nel resto del mondo, l’infezione da HIV n Europa è fuori controllo”. (OMS)

Secondo l’ultimo rapporto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) le nuove infezioni da HIV in Europa nel 2010 sono state 118.000, in aumento rispetto agli anni precedenti. È un dato in controtendenza rispetto alle altre regioni del mondo dove l’epidemia si sta stabilizzando.

Globalmente infatti , nel 2010 le nuove infezioni sono calate del 15% rispetto al 1997, anno del picco dell’epidemia; le morti per AIDS del 22% rispetto al 2005, anno di picco delle morti. Questi successi sono attribuibili alle campagne di prevenzione e ai servizi di diagnosi e cura, oggi più accessibili anche se non ancora per tutti coloro che ne avrebbero bisogno e diritto. Nel 2010 nel mondo le nuove infezioni  sono state 2,7 milioni e le morti per AIDS 1,8 milioni: il numero di persone infette aumenta e l’HIV va trasformandosi in malattia cronica.

Figura 1. Persone viventi con infezione da HIV. Europa Orientale e Asia Centrale. 1990-2010

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Figura 2. Nuove infezioni da HIV. Europa Orientale e Asia Centrale. 1990-2010

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Figura 3. Morti per AIDS. Europa Orientale e Asia Centrale. 1990-2010

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Nell’Unione Europea  i paesi con il tasso di nuove infezioni più elevato sono Estonia, Lettonia e Regno Unito e il paese con il più alto numero assoluto di nuove infezioni il Regno Unito. Considerando l’Europa allargata della regione OMS, il 90% delle nuove infezioni si è verificato in Russia ed Ucraina che hanno anche i tassi più alti. Si stima che in Russia ed Ucraina un adulto su 100 sia infetto da HIV. In Italia le nuove infezioni sarebbero leggermente diminuite passando da 8,7 per 100.000 nel 2004 a 5,9 per 100.000 nel 2010.

Anche riguardo alla modalità di trasmissione esistono differenze geografiche: in Europa Occidentale la modalità omosessuale è ancora la principale, seguita dall’eterosessuale,  e molte nuove diagnosi avvengono nel gruppo degli immigrati da paesi ad alta endemia; in Europa Orientale la principale via di trasmissione è eterosessuale seguita dallo scambio di siringhe tra tossicodipendenti.

Circa la metà delle persone infette non sarebbe a conoscenza del proprio stato, con maggior rischio di trasmettere l’infezione sviluppare complicanze.

La metà dei casi aveva già un’infezione in fase avanzata al momento della diagnosi, caratterizzata da una grave compromissione del sistema immunitario. Il numero di casi di AIDS, cioè complicati da particolari tumori  e infezioni gravi , è in diminuzione nell’Europa Occidentale, ma in aumento in Europa Orientale.

Purtroppo anche nel caso di una patologia così importante i dati epidemiologici dei vari paesi europei sono spesso lacunosi, raccolti con sistemi diversi, inviati in ritardo e incompleti. Migliorare il sistema di raccolta ed elaborazione dei dati è quindi una delle cose più importanti da fare.

Dopo l’allarme degli anni ’90, l’HIV è diventato un problema minore in Italia e negli altri paesi ricchi,da ricordare l’1 dicembre, il giorno dedicato. Probabilmente anche i grandi risultati ottenuti dalla terapia hanno indotto a non considerarlo più come una cosa così terribile. Si deve sensibilizzare l’opinione pubblica aumentando l’attenzione dei media, delle istituzioni e delle scuole, con messaggi chiari. L’educazione sanitaria si deve basare su evidenza scientifica, non sulle ideologie. Il fatto che nel giorno dedicato all’HIV l’attenzione dei media italiani si sia concentrata su una presunta direttiva ministeriale, poi sconfessata, che vietava l’uso della parola profilattico nelle trasmissioni RAI, la dice lunga.

Devono essere messi in atti programmi di prevenzione specificamente mirati ai comportamenti a rischio, ad esempio politiche di riduzione del danno per i tossicodipendenti .

Sul fronte della diagnosi deve essere semplificato l’accesso al test, ad esempio passando da una strategia opt in ad una opt out: il paziente che accede ad un servizio può essere sottoposto al test a meno che non si dichiari indisponibile, non viceversa. In proposito, una revisione di questa e di altre parti dell’obsoleta legge 135 del 1990 sarebbe auspicabile. Il test potrebbe essere effettuato di routine a tutti i pazienti che accedono per la prima volta ad alcuni servizi, ad esempio il medico di famiglia. Nuovi casi dovrebbero essere attivamente ricercati nelle carceri, nei luoghi di prostituzione e dove si concentrano persone con comportamenti a rischio o provenienti da paesi ad alta endemia.

Per quanto riguarda l’accessibilità dei servizi, le recenti riforme dei sistemi sanitari di alcuni paesi dell’ex blocco sovietico sembrano andare in senso contrario, visto che hanno indotto diseguaglianze nell’accesso a danno dei gruppi più poveri della popolazione[1]. Il sistema sanitario russo, che pure ha ricevuto molti finanziamenti negli anni recenti, ancor più che negli altri paesi europei, è sbilanciato a favore dei servizi di cura ambulatoriali e soprattutto ospedalieri rispetto ai servizi di prevenzione[2].

Prevenzione e diagnosi precoce sono anche strategie per risparmiare risorse, in un contesto generale di crisi finanziaria e riduzione dei fondi per l’assistenza sanitaria. Se si considera che in Italia meno dell’1% della spesa sanitaria è dedicato a interventi di prevenzione e sanità pubblica, merita riflettere[3].

Risorse

European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional
Office for Europe. HIV/AIDS Surveillance in Europe. [PDF: 7 Mb]. Stockholm:
European Centre for Disease Prevention and Control; 2011

WHO. The Progress Report 2011: global HIV/AIDS response. Geneva: WHO, 2011

Molti i temi in discussione nel Congresso Europeo di Medicina Tropicale e Salute Internazionale tenutosi recentemente a Barcellona.

Dal 3 al 6 ottobre scorso si è tenuto a Barcellona il settimo Congresso Europeo di Medicina Tropicale e Salute Internazionale[1]. Il titolo, “Cambiamento globale, migrazione e salute”, è indicativo delle principali tematiche affrontate: dalle malattie tropicali alla salute materno-infantile, dalle relazioni tra salute e ambiente fino a quelle che si intessono tra le migrazioni internazionali, i conflitti e la salute della popolazione.
Particolare spazio è stato riservato all’epidemia delle malattie croniche e alla gestione dei sistemi sanitari, delle risorse e dei finanziamenti per il settore salute, temi di attualità anche nei dibattiti delle grandi organizzazioni internazionali, dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) alle numerose partnership pubblico-private che da tempo hanno fatto il loro ingresso nella definizione dell’agenda della salute globale.

Entrando nel vivo del programma, le malattie infettive tropicali sono state uno dei principali assi di discussione. A fare da padrone sono state le cosiddette “big threes”: malaria, AIDS e tubercolosi, di cui si è parlato in termini di prevenzione, controllo e trattamento sia nei pazienti adulti che nell’ambito della salute materno-infantile. Non sono mancati comunque aggiornamenti sulle patologie diarroiche e respiratorie e sulle problematiche legate al trattamento e alla gestione dei pazienti in contesti a scarse risorse, con particolare riferimento al problema delle resistenze batteriche e alla disponibilità di misure preventive efficaci.

Al centro del dibattito anche le malattie tropicali dimenticate, dalla schistosomiasi alla leishmaniosi, dalla echinococcosi alle elmintiasi. Particolare attenzione è stata riservata alla malattia di Chagas e agli aggiornamenti sull’andamento delle iniziative di controllo e prevenzione che vari paesi europei hanno intrapreso dopo un meeting organizzato dai paesi non endemici all’interno dello scorso congresso tenutosi nel 2009 a Verona. Sebbene la conoscenza della situazione epidemiologica della malattia di Chagas sia migliorata e molti centri si siano attrezzati per offrire servizi di diagnosi e cura, molto rimane ancora da fare soprattutto nel campo del trattamento e delle politiche di salute pubblica nei paesi non endemici.

All’interno dell’asse tematico delle malattie infettive, uno dei dibattiti più interessanti è stato quello nato durante la sessione plenaria “La scienza dell’eliminazione”; si è giocato sul peso che da un lato la scienza e dall’altro la volontà politica hanno nel controllo delle malattie.
L’accento è stato posto sul fatto che, sebbene non si possa prescindere dallo sviluppo di strumenti diagnostici e terapeutici innovativi e da programmi che favoriscano il coinvolgimento e la responsabilità dei singoli paesi, gli elementi che fanno la differenza e che possono assicurare o meno il successo dei programmi di eliminazione o eradicazione sono di fatto l’impegno politico e le azioni dirette a migliorare le condizioni socio-economiche, l’accesso ai servizi sanitari, all’acqua potabile e ai servizi igienici.

Un’altra questione centrale affrontata nel congresso è stata quella delle migrazioni e del loro impatto a livello della salute della popolazione. Accanto all’aggiornamento sui flussi migratori e all’interessante sessione sulla gestione della tubercolosi nei pazienti stranieri, particolarmente rilevante è stato un intervento focalizzato sulle strette relazioni tra i processi migratori e la salute di gruppi di popolazione come donne e bambini. Si è messo in luce quanto l’aumento della migrazione femminile non ha coinciso, a livello europeo, con l’implementazione di politiche capaci di tenere in considerazione le differenze di genere e di favorire l’accesso ai servizi da parte di utenti appartenenti alle fasce di popolazione più vulnerabili. Partendo dall’analisi degli esiti in salute, che per tali gruppi di persone non sono migliorati, è stata richiamata l’attenzione sulla necessità di cambiare paradigma e muovere verso politiche sanitarie inclusive e in grado di farsi carico e proteggere la salute dell’individuo intesa come diritto umano, al di là dello status legale e socio-economico del singolo.

Al cambiamento climatico e al suo impatto sulla salute è stata dedicata solo una delle 111 sessioni del congresso; una delle più partecipate. Dopo una definizione generale del problema, attraverso la presentazione del rapporto “Managing the health effects of climate change[2]” prodotto nel 2009 grazie al lavoro congiunto del Lancet e dell’Istituto di Salute Globale del University College di Londra (UCL), il resto della sessione ha avuto la funzione di stimolo a sviluppare ricerche in questo campo, fornendo esempi di lavori compiuti con diverse metodologie: modelli matematici, ricerche quantitative o qualitative.

A conclusione della sessione è stato rivolto un forte invito ai ricercatori presenti ad impegnarsi in un importante, quanto urgente, lavoro di advocacy al fine di ottenere dai decisori politici l’emanazione di norme e leggi che vadano a contrastare il cambiamento climatico e i suoi effetti; attività da svolgere, secondo i relatori, senza attendere i risultati di ulteriori ricerche, data la gravità della situazione, così come dimostrata dagli studi ad oggi pubblicati.

Al tema della salute globale è stato dedicato molto spazio, sia durante il congresso che in incontri collaterali di diverse federazioni, associazioni e reti. Tuttavia, la definizione del termine e il suo significato peculiare – che lo distingue, per motivi diversi, dagli ambiti della medicina tropicale, della salute internazionale e della sanità pubblica – sono stati affrontati e discussi solo nella sessione dedicata all’insegnamento della salute globale. E’ stata questa l’occasione per dare un rapido sguardo alla situazione attuale in diversi contesti europei (Regno Unito, Germania, Italia, Svezia). Dove la definizione di salute globale comprende i temi di etica, determinanti di salute  e disuguaglianze in salute la propulsione verso la multidisciplinarietà e l’inserimento di queste importanti tematiche nei curricula universitari (di medicina, ma non solo) è sicuramente un tema forte e comune. Altro fattore  condiviso in tutte le diverse esperienze è stato l’elemento scatenante delle varie iniziative e il motore attuale nell’organizzazione delle attività: gli studenti; promotori di una volontà di cambiamento, forse perché più abituati a fare rete, più sensibili alle tematiche importanti e assolutamente disinteressati alle politiche di forza interne al mondo accademico.

Uno spazio trasversale è stato dedicato al tema dei vaccini. In questo settore ha fatto il suo ingresso la Decade of Vaccines Collaboration (DoV), iniziativa lanciata nel 2010 da Bill Gates durante il Forum Economico Mondiale di Davos, e in seguito discussa e approvata in forma di risoluzione durante la 64^a Assemblea Mondiale della Sanità del maggio scorso. Obiettivo di questa alleanza, che vede nel suo consiglio direttivo diversi attori che vanno dall’OMS all’UNICEF, dalla Bill&Melinda Gates Foundation all’African Leaders Malaria Alliance, è quello di aumentare il coordinamento nella comunità globale attraverso un processo di consultazione che dovrebbe portare alla creazione di un piano di azione mondiale per i vaccini entro il 2012[3].

Altro tema trasversale in cui la discussione sulla partecipazione pubblico-privata è stata ancora una volta chiamata in causa è stato quello dei finanziamenti per la salute internazionale e la cooperazione, a cui è stata dedicata anche una delle quattro sessioni plenarie.
Ad aprire la sessione l’affermazione che si sta attraversando un difficile momento, a livello sia economico che finanziario, e che allo stesso tempo resta prioritario mantenere invariati gli investimenti nel settore della salute globale, perché è stato stimato che una riduzione di tali fondi avrebbe come conseguenza la morte di milioni di persone. Dal dibattito è emerso come la soluzione a questa “mortale” mancanza di fondi possa essere una sempre maggiore partecipazione del settore privato e l’utilizzo di meccanismi innovativi basati sul mercato finanziario, come gli Exchange Traded Funds(a), usati dal Fondo Globale per la lotta contro l’AIDS, la tubercolosi e la malaria, o l’Advance Market Commitment(b), usato dall’Alleanza Globale per i Vaccini e l’Immunizzazione (GAVI).

Controcorrente le posizioni di un esponente del gruppo di esperti dell’OMS sul finanziamento della ricerca e sviluppo (Consultative expert working group on Research and Development Financing and Coordination) e di un uditore. Il primo ha richiamato l’attenzione sulla sostenibilità di tali meccanismi di finanziamento e sulla loro reale efficacia, mentre il secondo ha posto l’interrogativo sulla neutralità dei fondi provenienti dal settore privato e su quanto e come i finanziatori privati possano influenzare e definire l’agenda della salute globale, rispondendo a interessi che prescindono dai reali bisogni di salute. Le risposte purtroppo non sono andate oltre il riconoscimento del rischio della “deviazione” dei fondi verso patologie specifiche, invece che verso il settore salute inteso come un unico settore inscindibile, e del bisogno di organizzazioni indipendenti che effettivamente definiscano priorità e impegni nel campo della salute globale.

Al contrario, gli interrogativi sollevati appaiono sempre più rilevanti e meritevoli di attenzione. Lo stesso congresso non sarebbe probabilmente stato realizzato, e certamente non in questa scala, se non fosse stato per i numerosi e importanti sponsor privati, case farmaceutiche in testa (GlaxoSmithKline, Novartis, Sigma Tau, Sanofi tra le altre). Sponsor che avevano un posto di primo piano nell’ampio ingresso della sede congressuale, dove si svolgevano i rinfreschi e dove erano esposti i poster, nonché in numerose sessioni in cui comparivano come organizzatori, co-organizzatori o invitati. Inoltre, il congresso è stato supportato anche da istituzioni filantropiche come la Bill&Melinda Gates Foundation, e da partnership pubblico-privato come la Global Alliance for Improved Nutrition (che vede tra i membri compagnie del calibro di Unilever, CocaCola e Kraft). Tutte queste realtà hanno – a vario titolo – interessi diretti o indiretti negli ambiti sanitari in cui investono, se pure sulla carta a titolo “filantropico”.

In un momento in cui la governance della salute globale, dalle priorità di investimento alle strategie di intervento, è sempre più frammentata, e in cui il termine stesso “salute globale” sembra divenuto un passe partout in grado di garantire al proprio marchio una rinnovata credibilità sul piano internazionale, appare inevitabile porsi delle questioni di merito, chiedersi in altre parole chi e a quale titolo – oggi – definisce le priorità e gli obiettivi nel campo degli aiuti allo sviluppo e della salute internazionale. Quali sono gli interessi che sottendono gli investimenti in settori della medicina come quello dei vaccini o delle tecnologie sanitarie? In che modo il bene della comunità viene preservato e fatto valere rispetto a decisioni di ordine economico? Chi si fa garante del diritto alla salute in un momento storico in cui la stessa OMS sta attraversando un momento di crisi economica e sta progressivamente aprendo le porte a finanziamenti privati abdicando di fatto al ruolo politico con cui era stata fondata più di sessant’anni fa?

Domande che non trovano ancora il dovuto spazio di attenzione, discussione e confronto nel dibattito internazionale[4], e che purtroppo neppure questo congresso ha aiutato ad affrontare.

Chiara Di Girolamo e Chiara Bodini, Centro di Salute Internazionale, Università di Bologna

Marianna Bettinzoli, Dipartimento di Malattie Infettive e Medicina Tropicale, Università di Brescia

Riccardo Casadei, Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università di Perugia

Bibliografia

I maggiori attori della salute globale sembrano finalmente convenire sulla necessità di integrare i servizi sanitari e porre al centro dell’attenzione le persone, non le malattie.
Il 9 giugno 2011 si è tenuto a New York un incontro sull’HIV, organizzato da UNAIDS (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS) e PEPFAR (United States President’s Emergency Plan for AIDS Relief), a cui hanno partecipato rappresentanti di 30 paesi, di numerose organizzazioni non governative e dei principali donatori nel campo della salute globale, inclusa la Bill and Melinda Gates Foundation.
È stato lanciato un piano globale con obiettivi ambiziosi in termini di prevenzione e cura dell’HIV:

• dimezzare la trasmissione per via sessuale e tramite scambio di siringhe
• fornire il trattamento a 15 milioni di malati
• azzerare la trasmissione verticale da madre a figlio
• dimezzare le morti per tubercolosi tra gli HIV positivi.

E tutto entro il 2015[1,2].

Fin qui poco di nuovo: chi si interessa minimamente di temi di salute globale è abituato a proclami sensazionalistici poi spesso disattesi. La vera novità sta invece nella strategia che viene indicata per raggiungere tali obiettivi: attraverso l’integrazione dei servizi per l’HIV con gli altri servizi sanitari e un rafforzamento dei sistemi sanitari nel loro complesso.
Riguardo alla prevenzione della trasmissione verticale, ad esempio, la PMTCT (prevention of mother to child transmission), è passato il concetto che per ridurre il numero dei bambini che nascono con l’infezione si deve facilitare l’accesso delle donne in età fertile ai servizi di pianificazione familiare e l’accesso delle donne gravide ai servizi di assistenza prenatale, pensando soprattutto alle donne più svantaggiate, cioè quelle che abitano in zone rurali periferiche, che hanno più bambini, che non hanno un partner, che non hanno un lavoro formale, che vivono in povertà.
Questi servizi devono essere costantemente funzionanti e per questo è necessario affrontare i problemi cronici dei sistemi sanitari dei paesi in via di sviluppo: carenza di personale qualificato, incostante disponibilità di farmaci e materiali, mancanza di mezzi di trasporto e carburante, scarsa attendibilità dei dati epidemiologici. Esiste poi un problema di accessibilità dei servizi sanitari: lunghe distanze, strade in pessimo stato e mancanza di mezzi di trasporto, difficoltà a lasciare la casa, il lavoro dei campi, il resto della famiglia, e non ultimo il fatto che in molti paesi poveri ai malati viene chiesto il pagamento delle prestazioni, user fee, spesso relativamente elevato.

Si tratta di un cambiamento radicale dell’approccio alla salute globale, un cambiamento culturale. Dopo che per molti anni i donatori hanno insistito su programmi verticali, cioè strettamente mirati a patologie specifiche, principalmente HIV, e spesso ad aspetti ancora più ristretti, con strumenti disegnati ad hoc, con strategie spesso ideate senza tenere presenti le priorità dei paesi riceventi, con linee guida a volte diverse da quelle già esistenti in quei paesi, entrando in conflitto con gli altri servizi, distraendo risorse e personale, allo scopo di raggiungere gli obiettivi prefissati, in termini di indicatori numerici, in tempi brevi, senza considerare gli effetti di tali scelte sulla salute in generale delle persone, nel lungo termine. Calare programmi di questo tipo in sistemi sanitari inefficienti e poco accessibili non può dare risultati duraturi, e su questo pare si sia finalmente tutti d’accordo.

Programmi di tipo verticale possono essere utili in caso di malattie eradicabili in tempi ragionevolmente brevi, come nel caso del verme di Guinea, la dracunculosi, quasi completamente scomparsa grazie soprattutto ad interventi specifici di questo tipo, o nel caso di vere e proprie emergenze sanitarie, come nel caso di epidemie di malattie altamente contagiose. Nel caso dell’infezione da HIV però, l’emergenza dura ormai da trent’anni, la malattia è cronica e comune in molti paesi, quindi l’approccio deve essere sistemico, non episodico, straordinario.

Per i già fragili sistemi sanitari dei paesi poveri, la disponibilità dei farmaci antiretrovirali e il conseguente allungamento della vita dei pazienti, che continueranno ad aver bisogno di assistenza indefinitamente, rappresentano una sfida difficile[3]. In questo senso le linee guida più recenti, che consigliano un inizio della terapia più precoce, configurano un impegno aggiuntivo[4]. In proposito è bene sottolineare che per quanto riguarda la terapia antiretrovirale, il costo principale non è quello dei farmaci, ma quello dei servizi necessari per renderli disponibili[5]. La risposta si basa su due punti principali:

• ridurre il numero di nuove infezioni investendo in interventi di prevenzione
• assicurare l’assistenza ai pazienti tramite modelli che ottimizzino tutte le risorse disponibili.

Dove i servizi sanitari sono scarsi e spesso poco accessibili, e l’infezione da HIV diffusa, la conoscenza di questa patologia non può essere delegata a specialisti, ma deve far parte della cultura di base di tutto il personale sanitario. Secondo le linee di indirizzo dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la gestione dei pazienti HIV positivi nei paesi poveri e in particolare in Africa, è sempre più affidata al personale sanitario non medico delle strutture periferiche, tramite posologie e formulazioni semplificate e schematici protocolli di diagnosi e terapia, come anche avviene per le altre patologie comuni, mentre a figure specializzate delle strutture di riferimento vengono affidate funzioni di supervisione, formazione e consulenza per i casi più complicati[6,7].

Le comunità, attraverso associazioni di malati, cooperative, volontari opportunamente addestrati sul modello dei village health workers, sono già coinvolte e lo saranno probabilmente sempre più in futuro[8]. Ad esempio, ottimi risultati sono stati ottenuti coinvolgendo membri della comunità, ad Haiti, nella somministrazione dei farmaci antiretrovirali ai pazienti, sul modello della strategia DOT (directly observed treatment) già impiegata per la tubercolosi[9].

Devono essere messe in atto e mantenute nel tempo politiche di contenimento dei costi, ad esempio deroghe ai diritti commerciali sui brevetti per farmaci e tecniche diagnostiche, produzione su scala sempre più ampia dei farmaci generici, messa a punto di tecnologie a basso costo.

In conclusione, il modello è quello della Primary Health Care (PHC). Secondo quanto enunciato nel 1978 alla Conferenza di Alma Ata e ribadito appena nel 2008 dall’organizzazione Mondiale della Sanità, la PHC è la strategia migliore per affrontare i problemi della salute globale ed è basata su alcuni semplici principi: facile accesso ai servizi, partecipazione delle comunità alle decisioni riguardanti la propria salute e alle attività sanitarie, enfasi su prevenzione e promozione della salute, tecnologie appropriate, integrazione dei servizi sanitari con altri settori, ad esempio la scuola, i trasporti, i lavori pubblici e sostenibilità degli interventi nel medio e lungo termine[10].

Anche il Global Fund against AIDS, Tuberculosis and Malaria (GFATM), uno deimaggiori finanziatori della salute globale, nato per combattere specificatamente HIV, tubercolosi e malaria, e che ha tradizionalmente seguito un approccio verticale, conviene ormai sulla necessità di rafforzare i sistemi sanitari nel loro complesso[11,12].

Nasce con lo stesso spirito la più recente iniziativa Treatment 2.0, coordinata da UNAIDS e OMS, per fornire linee di indirizzo e assistenza tecnica ai programmi per la terapia antiretrovirale; la strategia di Treatment 2.0 dovrebbe basarsi su ottimizzazione e semplificazione degli schemi terapeutici, punti di diagnosi e terapia facilmente accessibili, gestiti in modo standardizzato, integrati nei sistemi sanitari, contenimento dei costi, coinvolgimento delle comunità[13].

In ultima analisi il punto cruciale è mettere al centro dell’attenzione la persona, non la singola malattia. Da questo punto di vista le risorse messe a disposizione per combattere l’HIV sono un’opportunità per migliorare in generale l’efficienza dei sistemi sanitari dei paesi più poveri e quindi lo stato di salute globale.

È ovvio che quanto detto per l’HIV vale anche per la tubercolosi, la malaria, e in generale la salute globale.

Sappiamo quali sono i problemi, sembra finalmente esserci accordo sulla strategia più efficace e più equa e c’è un impegno a mettere a disposizione le risorse. Il tempo dirà se alla volontà politica dichiarata seguiranno azioni concrete.

Enrico Tagliaferri. Infettivologo, Azienda Ospedaliera Pisana

Bibliografia

1. A strategic revolution in HIV and global health. The Lancet 2011; 337: 2055.
2. World leader launch plan to eliminate new HIV infections among children by 2015. www.unaids.org. Press release. Giugno 2011.
3. Van Damme W, Kober K and Laga M. The real challenges for scaling up ART in sub-Saharan Africa. AIDS 2006; 20:653–656.
4. WHO. Antiretroviral therapy for HIV  infection in adults and adolescents. Recommendations for a public health approach. 2010 revision.
5. UNAIDS. Resources needs for AIDS in low- and middle-income countries: estimation process and methods. Methodological annex III: methodology for care and treatment interventions. Sept 25, 2007.
6. WHO. The public health approach to antiretroviral therapy: overcoming constraints. 2003.
7. WHO. Chronic HIV Care and ARV Therapy and Prevention. 2007.
8. Tagliaferri E. Village health workers: il ruolo delle comunità locali nei programmi sanitari dei paesi poveri. Saluteinternazionale.info, 26.08.2009.
9. Farmer P, et al. Community-based approaches to HIV treatment in resource-poor settings. Lancet 2001; 358: 404–09.
10. The World Health Report 2008 – Primary Health Care (Now More Than Ever). Geneva: WHO, 2008.
11. The Global Fund. Developing a platform for joint funding and programming of health system strengthening with the World Bank and the GAVI Alliance. Policy and Strategy Committee Meeting. 23-25.09.2009.
12. Global Fund to fight AIDS, Tuberculosis and Malaria. Scaling up for Impact. Progress Report 2008.
13. Hirnchall G, Schwartlander B. Treatment 2.0: catalysing the next phase of scale up. The Lancet 2011; 378: 209.

L’Italia ha portato sul tavolo del Meeting dell’Onu sulle politiche di contrasto all’Hiv/Aids la proposta di cancellare il termine “Riduzione del Danno” da tutti i documenti delle Nazioni Unite.

Dall’8 all’11 giugno scorsi si è tenuto a New York il Meeting dell’Onu sulle politiche di contrasto all’Hiv/Aids, con l’obiettivo di aggiornare le politiche e gli interventi nel settore.

A trent’anni dall’identificazione del primo caso, la battaglia contro una delle più devastanti malattie infettive dell’era moderna può annoverare alcuni successi, sia nel campo della ricerca farmacologica (le terapie antitretrovirali, in primis), sia nel campo degli interventi di prevenzione e di informazione, tuttavia la pandemia è lungi dall’essere sotto controllo in particolare in Africa sub-sahariana, Asia e Europa Orientale.

Una delle forme più frequenti di contagio ha riguardato i consumatori di stupefacenti per via iniettiva (injecting drug use – IDU). Se in Italia il fenomeno si è molto ridotto negli anni – dal 64% dei casi d’infezione attribuiti all’uso di droghe, si è passati al 24% (570 casi) nel 2007/2008 – i casi correlati con IDU sono ancora molto alti in vastissime zone del mondo, come Europa orientale e Asia centrale e orientale. Il Meeting ha posto al centro dell’attenzione tre obiettivi principali:

1. rafforzamento ed implementazione a livello globale delle strategie di riduzione del danno che si sono dimostrate altamente efficaci nel ridurre il numero di nuove infezioni tra le persone che consumano droghe;

2. riduzione del numero di nuove infezioni, riduzione del numero di morti per Aids, e, soprattutto, allargamento dell’accesso alle terapie antiretrovirali;

3. impegno a destinare quote di budget adeguate al raggiungimento di questi obiettivi, sia a livello internazionale con il rafforzamento del Fondo Globale per la lotta all’Aids, Tubercolosi e Malaria, sia nelle strategie nazionali e locali.

Il segretario generale dell’Onu, Ban ki-Moon, ha espresso in questi termini l’obiettivo fondamentale da raggiungere entro il 2020: “Questo è il nostro obiettivo: zero nuove infezioni, zero pregiudizi, zero decessi da Aids.”

Aggiungendo che: “Se vogliamo relegare l’Aids ai libri di storia dobbiamo agire vigorosamente. Questo significa affrontare questioni delicate, incluso l’omosessualità, l’uso di droga, il commercio del sesso. Dal 2001 i casi di nuove infezioni sono diminuiti del 20%, secondo le stime dell’Onu, ma bisogna fare di più, uno slancio di solidarietà globale per garantire entro il 2015 l’accesso universale ai farmaci anti-Aids”

Il lavoro preparatorio dell’Assemblea è passato, tuttavia, per una sconcertante attività dell’Italia che ha portato sul tavolo del Meeting la proposta di cancellare il termine “Riduzione del Danno” da tutti i documenti delle Nazioni Unite.

La riduzione del danno è un approccio che include pratiche basate sulla priorità della salute pubblica e su quelle che si propongono di contattare il numero massimo possibile di consumatori di sostanze per ridurre, appunto, le conseguenze più nefaste del consumo stesso. Questo approccio è basato su formidabili evidenze di efficacia: riduzione delle morti, riduzione delle patologie connesse con l’uso e l’abuso, riduzione della delinquenza e dell’emarginazione sociale.
Essa si caratterizza come obiettivo della salute pubblica di tutti gli stati membri dell’UE[1,2,3] con una tendenza in Europa verso la “crescita e il consolidamento delle misure di riduzione del danno”[4]. È diffusa in tutti i Paesi avanzati e consta di interventi come: il trattamento a mantenimento con sostitutivi degli oppiacei, l’offerta di siringhe sterili per evitarne lo scambio, l’offerta di interventi a “bassa soglia” come dormitori, luoghi dove lavarsi e lavare i propri indumenti. I programmi di scambio di siringhe, secondo l’EMCDDA sono attivi in tutti i Paesi Europei, fatta eccezione per l’Islanda e la Turchia. Fino alle controverse “sale per il consumo sicuro” (safe injection rooms), dove i consumatori possono assumere le sostanze che si portano attraverso materiale sterile e con la possibilità di controllare eventuali conseguenze gravi. Germania, Lussemburgo, Paesi Bassi, Norvegia, Spagna e Svizzera hanno attivato un totale di 90 sale per il consumo assistito, sparse per 59 città europee (la maggioranza si trova nei Paesi Bassi e in Germania). Queste strutture, che sono solitamente integrate in agenzie per uso di sostanze a bassa soglia, permettono di fumare e/o iniettarsi sostanze sotto la supervisione di uno staff, formato appositamente e senza il timore di essere arrestati. O agli altrettanto criticati progetti di dispensazione di eroina medicalmente assistita a soggetti resistenti a qualsiasi altro trattamento disponibile. Nonostante i risultati positivi di studi randomizzati controllati in diversi paesi (che indicano che la diacetilmorfina è efficace, sicura, efficace rispetto ai costi e può ridurre i crimini legati alla droga e migliorare la salute del paziente[5]) solo Danimarca, Germania, Paesi Bassi, Svizzera e il Regno Unito includono questo tipo di interventi come parte della risposta nazionale alle droghe. Programmi pilota sono attualmente in atto in Belgio e Lussemburgo (EMCDDA, 2009).

Diversi paesi, tra cui Stati Uniti, la Svezia e la Russia, sono contrari a questo approccio, convinti che è comunque indispensabile “far smettere”, in ogni modo, i consumatori. Ultimamente anche l’Italia si è aggiunta a coloro che considerano imprescindibile che l’unico obiettivo per le persone dipendenti da sostanze o per i consumatori in genere sia quello dell’astinenza e, quindi, sono da mettere all’indice tutte quelle iniziative relative all’acquisizione di una stabilizzazione progressiva e del relativo miglioramento della qualità di vita. A differenza del WHO che ha definito l’abuso di droghe come una malattia cronica recidivante e quindi pone il problema per cui non basta “semplicemente dire no” alle droghe, come recitava uno slogan di Nancy Regan.

L’Italia ha giocato un ruolo rilevante già in occasione della Commision of Narcotic Drugs (CND)¹ dell’anno passato e di quest’anno, con la stessa, ossessiva richiesta: cancellare il termine Riduzione del Danno dai documenti delle Nazioni Unite ed impedire l’ulteriore sperimentazione di nuove pratiche di contenimento dell’overdose in obbedienza alle convenzioni internazionali la cui impostazione, rigidamente proibizionista, basata sulla sola “guerra alla droga” non ha retto alla prova dei due decenni appena trascorsi.

Nel recente meeting di New York, tuttavia, la posizione della delegazione italiana è risultata ancora più sconcertante, in quanto ha rischiato di incrinare un impegno globale che aveva come obiettivo affrontare le conseguenze delle epidemie di HIV, che non sono solo legate ai consumi di sostanze.

Inoltre, la posizione italiana ha impattato duramente contro un documento molto articolato ed autorevole della Global Commission on Drug Policy, a cui aderiscono personaggi del calibro di Kofi Annan, Paul Volker, Josè Manuel Cardoso, Ernesto Zedillo, Cesar Gaviria, Carlos Fuentes, Javier Solana, Ruth Dreifuss, Mario Vargas Llosa e John Whitehead. Il loro report chiede di rivedere quella che è ancora chiamata “war on drugs“; cioè l’insieme delle azioni che hanno “militarizzato” molti interventi e posto l’acceleratore sulle sole opzioni repressive anche verso i consumatori stessi. Tra l’altro il report chiede di cambiare il trend degli investimenti dalla pura repressione agli interventi di prevenzione, di trattamento e, appunto, di riduzione del danno.

Non solo. Il Governo italiano non ha minimamente ascoltato le critiche ed i suggerimenti delle numerose ONG italiane che hanno chiesto un cambio di strategia o, almeno, un ammorbidimento della posizione così rigida e arretrata. Inoltre, il Governo non ha permesso a nessuna ONG italiana attiva nel campo della lotta all’AIDS di partecipare alla conferenza, nonostante ciò fosse espressamente richiesto e consigliato dalle Nazioni Unite.

Contro gli esponenti della Commission on Drug Policies, i rappresentanti diplomatici italiani, del Ministero degli Esteri, a cui era stato imposto di difendere la posizione governativa (nè il sottosegretario Giovanardi, nè il Capo del Dipartimento delle Politiche Antidroga hanno ritenuto di partecipare) hanno molto mediato ed alla fine il Governo si è dovuto accontentare di accompagnare il termine Riduzione del Danno a quello di Riduzione dei Rischi. Il risultato è stato, come al solito, rappresentato in Italia come una “grande vittoria” dell’Italia, mentre chi era presente testimonia gli sconsolati rappresentanti italiani come “very sad” al termine dei lavori.

L’incongruenza, l’anacronismo e la pretestuosità della posizione italiana risulta ancor più evidente nel momento in cui il Governo ormai da alcuni anni non versa quanto promesso per la lotta all’Aids come più volte denunciato anche dalle altre organizzazioni; in particolare, il mancato versamento dei contributi 2009 e 2010 promessi al Fondo Globale per la Lotta contro l’Aids, la Tubercolosi e la Malaria, e alla mancanza di impegni finanziari futuri verso lo stesso.

Perchè, allora, questa insistenza?

Già in occasione della CND del 2009 a cui abbiamo accennato risultò chiaro che Giovanardi voleva rappresentarsi come il paladino contro tutte le droghe.

La legge che porta anche il suo nome rende passibile di procedimento amministrativo coloro che “comunque detengono” anche modeste quantità di sostanze definite illegali e unifica (a dispetto della scienza e dell’esperienza comune) in un’unica tabella, la cannabis con tutte le altre sostanze quali eroina, cocaina, allucinogeni, ecc..

Tale visione ideologica non tiene conto, tra l’altro, di evidenze scientifiche molto serie[6]; se le droghe fossero classificate per il danno che producono, sostengono Nutt e i suoi colleghi dell’Independent Scientific Committee on Drugs, gli alcolici dovrebbero rientrare nella categoria “A”, con l’eroina e il crack. Nella classificazione su una scala di pericolosità da 1 a 100 l’alcol è a quota 72, l’eroina a 55 e il crack a 54. Gli alcolici sono tre volte più dannosi della cocaina (27) e del tabacco (26), mentre i danni dell’ecstasy (9) sono appena un ottavo al pari degli steroidi e prima dell’Lsd (7) e dei funghi allucinogeni (5). Per quanto riguarda la pericolosità per l’individuo e per le conseguenze sulla sua salute, si afferma che alcool e tabacco sono molto più dannosi della cannabis.

Con un approccio strabico tra l’insistenza sulla illegalità del consumo, e sulla priorità del “recupero totale dell’individuo”, come finalità di ogni trattamento, con un uso spregiudicato delle neuroscienze, ed in particolare del neuroimaging come “prova” delle conseguenze di qualsiasi abuso di droghe illegali (solo di quelle?), il Governo attuale distrae l’attenzione dagli errori compiuti nella gestione del settore: ha centralizzato tutte le competenze e le decisioni, senza riuscire a creare una base minima di consenso od una collaborazione reale con le Regioni. Il Piano di Azione Nazionale non ha ottenuto il loro consenso; ha illuso le ONG e le associazioni, promettendo, senza mantenerlo, l’impegno di devolvere fondi specifici mentre con l’altra mano tagliava il Fondo Sociale e quello Sanitario; non è stato e non è in grado di affrontare il tema drammatico delle carceri e delle persone dipendenti che le affollano.

E, in più, ha giocato un ruolo di retroguardia a livello europeo ed internazionale.

Ben oltre metà della legislatura, a distanza di ormai più di due anni dalla Conferenza nazionale di Trieste, in cui gli operatori, dei diversi settori di intervento, con voce unanime, avevano chiesto due minimali modifiche legislative (eliminare la sanzione quando si dispone di riscontro positivo alla cura; consentire l’accesso alle misure alternative al carcere anche per le persone tossicodipendenti recidive), il governo italiano non risponde ai problemi coi fatti, ma preferisce dedicare le proprie energie alle battaglie ideologiche di principio.

Leopoldo Grosso, Vicepresidente del Gruppo Abele, Maurizio Coletti, Presidente dell’Associazione Itaca

Bibliografia

1. United Nations Development Program (2008), Living with HIV in Eastern Europe and the CIS, UNDP, Bratislava. van der Gouwe, D., Galla, M., Van Gageldonk, A., Croes, E., Engelhardt, J., Van Laar, M. and Buster, M. (2006), Prevention and reduction of health-related harm associated with drug dependence: an inventory of policies, evidence and practices in the EU relevant to the implementation of the Council Recommendation of 18 June 2003. Synthesis report [PDF: Kb]. Contract nr. SI2.397049, Trimbos Instituut, Utrecht.
2. Cook C, Bridge J, Stimson GV. The diffusion of harm reduction in Europe and beyond’, in European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA), Harm reduction: evidence, impacts and challenges, Rhodes, T. and Hedrich, D. (eds), Scientific Monograph Series No. 10.  Publications Office of the European Union, Luxembourg, 2010.
3. MacGregor S, Whiting M. The development of European drug policy and the place of harm reduction within this, in European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA), Harm reduction: evidence, impacts and challenges, Rhodes, T. and Hedrich, D. (eds), Scientific Monograph Series No. 10, Publications Office of the European Union, Luxembourg, 2010.
4. EMCDDA. Annual report 2009: the state of the drugs problem in Europe. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, 2009 a.
5. Nutt DJ, King LA, Phillips LD. On behalf of the Independent Scientific Committee on Drugs, Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis. The Lancet 2010, Early Online Publication.

Nota

L’atteggiamento delle autorità cinesi rimane contraddittorio: da un lato i media governativi dedicano grande spazio a notizie e informazioni tese a combattere lo stigma, dall’altro i sieropositivi trovano difficoltà nel vedere garantiti i propri diritti.

Premessa

L’interno del karaoke è avvolto nella penombra. Sono le quattro del pomeriggio e le ragazze che lavorano come prostitute nel locale arrivano una a una nella stanza comune adibita a spogliatoio. La dott.ssa Wang[1] del Centro per il Controllo delle Malattie Infettive (CDC, Center for Disease Control) distrettuale ferma alcune ragazze: “Avete un paio di minuti? Siamo del CDC, vi vorremmo fare alcune domande sul vostro stato di salute e prelevare un campione di sangue, che ne dite?” Alcune ragazze si fermano, una buona metà se ne va via. La dott.ssa Wang sospira: “Come vedi facciamo quello che è possibile… sono pochi i luoghi di intrattenimento in cui ci viene dato il permesso di entrare e lavorare in sicurezza, e anche in questi posti molte ragazze si rifiutano di farsi prelevare il sangue. Nonostante le nostre rassicurazioni sull’anonimato dei risultati, hanno paura che nel caso in cui risultassero positive all’esame per HIV qualcuno potrebbe venirlo a sapere”[2].

Diffusione del virus 1985-2010

Il primo caso di HIV diagnosticato in Cina risale al giugno 1985 (cittadino statunitense in viaggio a Pechino). Negli anni immediatamente successivi, i dati ufficiali mostrano una lenta progressione del virus, limitata ad alcune decine di casi, in genere stranieri o emigranti cinesi di ritorno dall’estero (in totale 22 casi di HIV/Aids complessivi sino al 1988). I primi casi propriamente “cinesi” vengono registrati sul finire degli anni Ottanta in categorie ad alto rischio quali prostitute, lavoratori migranti e tossicodipendenti[3]. Nell’ottobre 1989, 146 eroinomani vengono trovati positivi all’HIV nella provincia dello Yunnan, ai confini con la Birmania[4]. Gli anni Novanta sono caratterizzati dal diffondersi dell’epidemia fra i “venditori di sangue” nelle aree rurali dove, sull’onda del processo di commercializzazione del sistema sanitario[5], le autorità locali avevano fornito quadro normativo e supporto logistico alla raccolta del plasma a pagamento attraverso centrali mobili. Scarsissime precauzioni (quali assenza di sterilità e mancanza di controlli sui venditori) e ignoranza (il sangue dei contadini era ritenuto “pulito”) provocarono la rapida diffusione del virus nella provincia di Henan, Hubei, Anhui e Hebei. A causa degli interessi coinvolti (spesso funzionari locali erano proprietari o soci di alcuni centri di raccolta del sangue e/o legati alle aziende produttrici di farmaci emoderivati) la vicenda, pur nota sin dalla metà degli anni Novanta, fu per lungo tempo avvolta nel massimo riserbo, con conseguenze devastanti[6].
Nella prefettura di Fuyuan (provincia dello Anhui) nel 1996, la prevalenza di HIV tra i contadini che avevano venduto il sangue era del 12,5%[7]. Nello Henan la situazione era ancora peggiore: nel 1997 nel villaggio di Houyang si contavano già 160 morti e oltre 100 malati di Aids su 4500 abitanti; esami condotti nello stesso villaggio su 54 contadini venditori di sangue, mostravano che 49 di loro avevano contratto l’HIV[8].

Secondo dati resi pubblici dalle autorità cinesi, nel novembre 2010 il numero totale di sieropositivi censiti era di 370.000, con oltre 130.000 malati di Aids (di cui 80.000 al momento sotto trattamento ARV)[9]. Secondo stime redatte dalle stesse autorità cinesi e condivise con le agenzie preposte delle Nazioni Unite (WHO, UNAIDS), il numero totale di sieropositivi in Cina si aggirerebbe intorno a 740.000, con circa 48.000 nuovi casi all’anno. Tra i veicoli di contagio più diffusi figurerebbero rapporti eterosessuali (42%), rapporti omosessuali (33%), uso endovenoso di droghe (24%), trasmissione madre-figlio (1%)[10]. Secondo una ricerca condotta dal CDC dello Hunan (provincia della Cina centro-meridionale, con 60 milioni di abitanti) nel 2010, le categorie a maggiore rischio sarebbero quelle degli omosessuali (3,12% HIV+) tossicodipendenti (2,28% HIV+) e prostitute (0,33% HIV+)[11].

Approccio governativo: da virus importato a rischio autoctono

L’abolizione del divieto d’ingresso in Cina per gli stranieri sieropositivi, entrata in vigore nell’aprile del 2010[12], ben rappresenta la parabola dello sviluppo delle politiche governative cinesi su HIV/Aids. Le restrizioni all’ingresso di stranieri sieropositivi rimanevano infatti il più forte retaggio legislativo di un’epoca (metà anni Ottanta) in cui il virus dell’HIV veniva identificato come qualcosa di esogeno rispetto alla Cina, importato dagli stranieri che in numero sempre maggiore varcavano i confini del paese.

In altri termini, il virus veniva considerato da ampi settori dell’élite al potere come il portato di una cultura e di abitudini, quelle occidentali, caratterizzate da promiscuità e dubbia moralità, secondo l’equazione: cultura straniera (occidentale) => costumi di vita stravaganti e promiscui => diffusione di malattie. Non sorprende, dunque, che le Norme sulla gestione e il monitoraggio dell’Aids[13], approvate dal Consiglio di Stato nel dicembre 1987, si concentrassero nel definire misure atte a controllare i flussi di cittadini in entrata nel paese, proibendo l’ingresso a sieropositivi e malati e prevedendo meccanismi di espulsione di quanti diagnosticati come sieropositivi durante la loro permanenza in Cina. Gradualmente, i casi di infezione “autoctoni” spingono le autorità cinesi a sviluppare una visione più complessa del fenomeno: sulla scorta delle informazioni relative alla diffusione del virus fra tossicodipendenti e prostitute, sul finire degli anni Ottanta le autorità investono considerevoli risorse nel potenziamento delle operazioni di pubblica sicurezza a contrasto di prostituzione e consumo di stupefacenti.
Con il venire alla luce, sul finire degli anni Novanta, del disastro legato alla vendita di plasma nelle campagne, l’attenzione di Pechino si sposta sulla regolamentazione delle procedure di raccolta del sangue. Nel settembre 1998 entrano in vigore le Modalità di gestione per le stazioni di raccolta del sangue [14], che stabiliscono linee guida per la supervisione da parte delle autorità sanitarie.
La frammentarietà dell’approccio delle istituzioni cinesi alla questione HIV/Aids, andato evolvendosi mano a mano che le scarse (e incomplete) notizie sulla diffusione del virus arrivavano a Pechino, viene sostituita da una maggiore coerenza all’inizio del nuovo millennio. A partire dal 2003, l’azione governativa viene strutturata attorno a cinque linee guida, generalmente riportate nelle fonti in lingua inglese con la dizione Four Frees and One Care, ovvero:

• erogazione gratuita del trattamento ARV per malati di Aids residenti in aree rurali e/o senza copertura assicurativa medica;
• erogazione gratuita di servizi di consultorio, comprensivi di test HIV;
• erogazione gratuita di farmaci per prevenire trasmissione virus HIV madre-bambino;
• educazione primaria gratuita per orfani a causa di Aids e bambini i cui genitori sono sieropositivi;
• assistenza economica straordinaria per le famiglie con componenti sieropositivi.

I provvedimenti legislativi riguardano anche la lotta alla discriminazione e lo stigma associato alla malattia. Nelle Regole sulla prevenzione e cura dell’Aids[15], che nel 2006 forniscono cornice legislativa all’azione del governo per la lotta all’Hiv/Aids, si fa esplicito riferimento al fatto che “i diritti in termini di matrimonio, impiego, ricorso alle cure mediche, accesso all’istruzione ecc. di sieropositivi, malati di Aids e rispettivi famigliari godono della protezione della legge cinese”.

Aree di criticità: definizione del rischio, prevenzione e stigma

Una prima, fondamentale area di criticità è riscontrabile nelle attività di raccolta di dati relativi alla diffusione dell’infezione, che continuano a essere ostacolate da fattori di natura sociale e istituzionale radicati nella realtà cinese. L’accesso delle autorità (in primis i CDC) alle categorie a rischio è fortemente ristretto. Per quanto riguarda la prostituzione, le attività di screening condotte dai CDC sono pesantemente limitate dal fatto che l’accesso di personale medico ai “luoghi di intrattenimento” risulta difficile, mentre molte ragazze ivi impiegate rifiutano (peraltro legittimamente) di sottoporsi al test. Secondo quanto riferito da un funzionario del CDC della provincia dello Hunan, “soltanto luoghi di intrattenimento di grandi dimensioni e ben strutturati, quali karaoke di lusso, ci permettono l’accesso.

Per quanto riguarda le zone al di fuori dei maggiori centri urbani, dove la prostituzione è comunque molto diffusa soprattutto lungo le vie di comunicazione, abbiamo informazioni scarsissime”[16]. Nel 2009, soltanto il 27% delle ragazze raggiunte dal personale del CDC dello Hunan ha dato il proprio consenso al prelievo del sangue per eseguire test su MST[17]. L’impossibilità di definire in maniera scientifica il campione di tali attività di indagine fa sorgere dei dubbi sulle stime relative alla diffusione del virus. Dubbi corroborati da studi quale quello realizzato nell’area mineraria di Gejiu (provincia dello Yunnan) dal locale CDC nel 2006 su un campione di 96 prostitute, di cui riportiamo in tabella i risultati [18]:

Al di la’ del numero di sieropositive (8,3% del campione), il fatto che nella quasi totalità del campione (90,6%) siano state riscontrate MST è indicativo di quanto sia scarsa tra le prostitute l’attenzione all’igiene sessuale e/o di quanto siano carenti le precauzioni da queste messe in atto. L’uso del preservativo da parte delle prostitute (che secondo stime recenti sarebbero circa 20 milioni nel paese[19]) è, nella migliore delle ipotesi, saltuario. Su scala nazionale, i dati disponibili indicano un uso consistente (i.e., con clienti sconosciuti: quasi sempre le ragazze non usano il preservativo con clienti abituali!) del preservativo da parte del 13% – 54% delle prostitute [20]. Un altro problema, di natura prettamente istituzionale e politica è quello costituito dalle relazioni centro-periferia: nonostante le autorità locali siano tenute a fare rapporto di ogni caso confermato di HIV/Aids nell’area sotto la propria giurisdizione, una ricca anedottica suggerisce che i funzionari locali corrano il rischio di essere puniti qualora il numero di sieropositivi/malati risulti più alto della quota stabilita come accettabile dalle autorità superiori. In tale contesto, pare dunque esservi l’incentivo a non dichiarare eventuali casi di HIV/Aids “fuori quota” [21].

Le attività di educazione e prevenzione rimangono ostacolate da fattori di natura socio-culturale. Se la legislazione relativa all’HIV/Aids continua a crescere, e i leader si mostrano pubblicamente assieme a malati di Aids a beneficio delle campagne mediatiche contro lo stigma, d’altro canto nella pratica l’attitudine delle istituzioni e i risultati raggiunti dalle campagne governative restituiscono un’immagine contraddittoria. Se il 78% degli studenti universitari di Pechino è disposto ad avere rapporti sessuali occasionali [22], la conoscenza fra gli stessi dei metodi per prevenire il contagio da HIV è assai scarsa: secondo dati pubblicati nel 2007 e riferiti al 2003, soltanto il 20% degli studenti di medicina di Pechino pensava che utilizzare il preservativo potesse proteggere dal contrarre il virus per via sessuale [23].

Considerazioni simili, relative al gap esistente fra regolamentazione e propaganda da un lato, e situazione reale dall’altro possono essere fatte per quanto riguarda lo stigma associato ad HIV/Aids, ancora radicato nella società cinese. Meno di un quarto degli utenti intervenuti sul forum internet aperto dal quotidiano di Pechino XinjingBao in occasione della giornata mondiale sull’Aids 2009 si dichiarava sicuro che, nel caso in cui si fosse trovato a contatto con un sieropositivo sul luogo di lavoro o studio, non avrebbe tenuto un atteggiamento discriminatorio. La situazione non cambia qualora, anziché internauti, siano interpellati i lavoratori di un mercato del sud della Cina: qui, secondo dati pubblicati nel 2007, il 73% ritiene opportuno l’isolamento dei sieropositivi, mentre il 50% giudica giustificate eventuali misure punitive nei confronti degli stessi sieropositivi[24]. Il pregiudizio non risparmia neppure il personale sanitario: nel 2003, su un campione di 149 fra medici e altro personale sanitario della provincia del Guangxi, il 23% si dichiarava non disposto a curare sieropositivi, mentre il 33% sarebbe stato ben felice di considerare il trasferimento ad altra mansione pur di evitare il contatto con sieropositivi[25]. Sul finire del 2010 il tribunale di Anqing, nella provincia dello Anhui, ha rigettato il ricorso presentato da un giovane insegnante per contestare la decisione con cui il locale dipartimento per l’educazione gli aveva negato l’impiego, dopo aver scoperto che lo stesso insegnante era sieropositivo[26]. Secondo quanto riferito da autorità cinesi nel corso di un convegno organizzato a Pechino da ILO, UNAIDS e Marie Stopes International nel novembre scorso, l’89% dei sieropositivi avrebbe perso il lavoro a causa della propria condizione di salute e dello stigma a essa associato [27].

5. Considerazioni conclusive

Sono passati quasi vent’anni da quando Liu Quanxi, direttore dell’Ufficio Sanitario dello Henan, durante una riunione sull’organizzazione della raccolta del sangue, diceva ai propri collaboratori: “La Cina non ha HIV e il suo sangue è molto pulito, così i forestieri lo vorranno certamente comprare”[28], rendendosi responsabile di un errore che, di lì a poco, avrebbe causato la morte di un numero ancora imprecisato di persone. Nonostante passi avanti siano stati compiuti dalle autorità nell’adottare un approccio più trasparente, e nonostante vi siano in Cina molti funzionari che svolgono il proprio lavoro con coscienza e sollecitudine, permangono nel paese condizioni sociali, culturali e istituzionali tali da ostacolare una definizione precisa delle dimensioni del contagio da HIV, nonché le contromisure da mettere in campo per contrastarlo. E’ ancora presente in seno alla società cinese uno stigma pesante nei confronti dei sieropositivi, condiviso anche da parte del personale medico. L’atteggiamento delle autorità rimane contraddittorio, come del resto la legislazione: da un lato i media governativi, in specie in occasione di ricorrenze particolari come la giornata mondiale sull’HIV/Aids, dedicano grande spazio a notizie e informazioni tese a combattere lo stigma (soprattutto attraverso l’esempio dei leader: Hu Jintao che stringe la mano a un contadino sieropositivo), dall’altro i sieropositivi trovano difficoltà nel vedere garantiti i propri diritti. Una discriminazione così diffusa non costituisce soltanto un problema di natura morale. Essa ha un effetto diretto sulla salute di tutti i cinesi e, potenzialmente, di chi vive resto del mondo: piuttosto che confidare in un sistema in grado di offrire garanzie (di cure, di sostegno sociale, di lavoro), il singolo sarà tentato da un contesto simile a non sottoporsi a controlli periodici o, nel caso in cui sia sieropositivo, a cercare di nascondere alla società (medici, insegnanti, amici, famiglia, ecc.) la propria condizione, con effetti di lungo termine difficilmente prevedibili.

Daniele Brombal ha collaborato fra 2007 e 2010 con la Cooperazione Italiana allo Sviluppo in Cina, settore sanitario. E’ dottorando in Studi sull’Asia Orientale all’Università Ca’ Foscari di Venezia.
Martina Bristot, laureata in Studi sull’Asia Orientale, si dedica ad attività di ricerca su questioni relative alla prostituzione in Cina.
Giorgio Cortassa, medico d’emergenza, lavora per l’ONG Asia nella Regione Autonoma del Tibet.

Bibliografia

1. Per ragioni di riservatezza, il nome del funzionario è fittizio.
2. Testimonianza raccolta da Martina Bristot. I karaoke, assieme a saloni da barbiere, sale da tè, bagni turchi sono tra le più comuni coperture per l’esercizio della prostituzione in Cina.
3. Raffa M. Aids in Cina: il Grande Pericolo. Mondo Cinese (MC) 2003; 114.
4. Ibidem.
5. Cortassa GM, Lila L, Brombal D, Santonastaso M, Centola R. Riforma Sanitaria in Cina. Lo stato dell’arte. Saluteinternazionale.info, 27.09.2009
6. RaffaM, “Aids in Cina…”, op. cit.; HASKI P. Il Sangue della Cina. Milano: Sperling & Kupfer Editori, 2006.
7. SUN et al. Evolution of Information-driven HIV/AIDS Policies in China. International Journal of Epidemiology 2010;39
8. HASKI P. Il Sangue…, op. cit., pp. 33.
9. A Cumulative Total of Over 68,000 AIDS Deaths Reported in China. National Center for AIDS/STD Control and Prevention, China CDC.
10. Unaids: dati disponibili
11. Hunan sheng aizibing fangzhi zhanglüe fenxi « 湖南省艾滋病防治战略分析 » (traduzione) ， CDC della provincia dello Hunan, 2010 (non pubblicato).
12. Guowuyuan guanyu xiugai “Zhonghua renmin gongheguo waiguoren rujing chujing guanli lifa shishi xuze 《国务院关于修改〈中华人民共和国外国人入境出境管理法实施细则〉的决定》: traduzione
    
13. Aizibing jiance guanli de ruogan guiding 艾滋病监测管理的若干规定: traduzione
14. Xuezhan guanli banfa (zanting) 血站管理办法（暂行）: traduzione
15. Aizibing fangzhi tiaolie 艾滋病防治条例.
16. Testimonianza raccolta da Martina Bristot nell’estate del 2010.
17. Hunan sheng aizibing…, op. cit.
18. XU et ali. HIV and STIs in Clients and Female Sex Workers in Mining Regions of Gejiu City, China.  Sexually Transmitted Diseases 2008; 35(6): 560.
19. ZHOU J. Chinese Prostitution. Consequences and Solutions in the Post-Mao Era. China. An International Journal 2006; 4(2): 238-62.
20. HONG Y, LI X. Behavioral Studies of Female Sex Workers in China: A Literature Review and Recommendation for Future Research.  Springer Science+Business Media 2007: 631.
21. Sulle penalizzazioni nei confronti di funzionari ligi al proprio dovere, un’interessante lettura è: CHEN G, WU C. Può la barca affondare l’acqua? Vita dei contadini cinesi. Venezia: Marsilio Editori, 2007.
22. FU B. Don’t Play with Topic of One-Night Stands among College Students. China Daily – Metro, 1 dicembre 2009, pp. M3.
23. ZHENG T. The Cultural Politics of Condoms in the Time of AIDS in China. China Perspectives 2009; 1: 56.
24. ZHOU YR. ‘If you Get AIDS… You Have to Endure it Alone’: Understanding the Social Constructions of HIV/AIDS in China.  Social Science & Medicine 2007; 65:285.
25. Ibidem.
26. TALHA KB. Discrimination against People with HIV Persists in China. The Lancet 2011; 377.
27. SHAN, Juan, J. CANG W. HIV-positive still Face Job Discrimination. China Daily, 2 dicembre 2009, (disponibile online)
28. RAFFA, Michel, “Aids in Cina…”, op.cit.

“Con l’intenzione di diminuire il pericolo di contagio, l’uso del profilattico può rappresentare tuttavia un primo passo sulla strada che porta a una sessualità diversamente vissuta, più umana”.

Proprio nel BMJ si trovava un ponderato commento a cura di D. Kamerow che affrontava vari aspetti della questione, tra cui quello della monogamia, indicata dalla Chiesa, insieme all’astinenza, la via maestra per prevenire l’Aids. “Questa posizione, afferma l’autore, ignora la realtà della vita familiare in Africa sub-sahariana. Dove molta parte della diffusione dell’Hiv avviene all’interno, e non al di fuori, del matrimonio, da mariti infetti che hanno rapporti non protetti con le loro mogli. Se i preservativi non sono disponibili, queste donne sono costrette a fare la scelta “impossibile” tra rifiutare di avere rapporti sessuali con i propri mariti (rischiando di essere stuprate) e consentire di fare sesso (rischiando di rimanere infettate)”. “È ben nota la posizione della Chiesa contro il preservativo, afferma Kamerow, ma ci potrebbe essere una soluzione all’apparentemente irrisolvibile conflitto tra uso dei preservativi e prescrizioni religiose. La soluzione potrebbe essere nel separare le finalità preventive delle malattie dagli effetti contraccettivi.

C’è un precedente al riguardo: molti medici e ospedali cattolici prescrivono contraccettivi orali non per evitare le gravidanze ma per trattare i disturbi mestruali. Al pari, conclude Kamerow, non sarebbe così traumatico da parte della Chiesa cattolica ammettere tacitamente l’uso del preservativo come parte di un ampio programma di prevenzione, per ridurre la diffusione dell’Hiv, anche se solo all’interno del matrimonio”. “Sarebbe una benedizione – concludeva Kamerow - se Benedetto XVI smettesse di sostenere politiche che mettono in pericolo la salute delle persone più bisognose del mondo” ( Vedi il post Africa e Aids. Il Papa e la letteratura scientifica).

Il libro-intervista: Benedetto XVI – Luce del Mondo

Il 20 novembre 2010 irrompe sulle pagine web dei quotidiani, del tutto inaspettata, una notizia Il Papa apre all’uso del preservativo:
“Consentito in situazioni particolari” – (Sottotitolo) Storica svolta di Benedetto XVI che cita il caso delle prostitute:
“Per loro è atto di responsabilità” (da LA STAMPA.it).

Si tratta dell’anticipazione di un brano del libro “Luce del Mondo. Il Papa, la Chiesa e i segni dei tempi”: una lunga e articolata conversazione che Benedetto XVI intrattiene con il giornalista tedesco Peter Seewald.

A pagina 169 Seewald si rivolge così al Papa: “Lei ha dichiarato che in Africa la dottrina tradizionale della Chiesa si è rivelata l’unico modo sicuro per arrestare la diffusione dell’HIV. I critici, anche all’interno della Chiesa, sostengono al contrario che è una follia vietare a una popolazione minacciata dall’AIDS l’utilizzo dei profilattici”.

Dopo aver ribadito che concentrarsi solo sul profilattico vuol dire banalizzare la sessualità e che il problema dell’Aids non si può risolvere con la distribuzione dei profilattici (“Bisogna fare molto di più”), Benedetto XVI afferma: “Vi possono essere casi singoli giustificati, ad esempio quando una prostituta utilizza un profilattico, e questo può essere il primo passo verso una moralizzazione, un primo atto di responsabilità per sviluppare di nuovo la consapevolezza del fatto che non tutto è permesso e che non si può fare tutto ciò che si vuole. Tuttavia, questo non è il modo vero e proprio per vincere l’infezione di HIV. E’ veramente necessaria una umanizzazione della sessualità”.

Interviene ancora il giornalista: “Questo significa, dunque, che la Chiesa Cattolica non è fondamentalmente contraria all’uso dei profilattici?”

“Naturalmente la Chiesa non considera i profilattici come la soluzione autentica e morale – risponde il Papa, che così prosegue: Nell’uno e nell’altro caso, con l’intenzione di diminuire il pericolo di contagio, può rappresentare tuttavia un primo passo sulla strada che porta a una sessualità diversamente vissuta, più umana”.

Le reazioni

Fin dal primo momento le parole del Pontefice sul profilattico sono state oggetto di numerose reazioni e di un’analisi puntigliosa. Ci si è chiesti perché egli abbia usato come esempio di caso giustificabile quello della prostituta. Poi si è scoperto che in realtà nella versione originale si parla al genere maschile: prostituto. Secondo il New York Times il riferimento alla prostituzione (omosessuale) maschile non è casuale e intende rafforzare l’argomento che il Papa non cambia idea sull’uso del profilattico a fini contraccettivi[1].

La discussione si è subito accesa. Nel blog dei cattolici tradizionalisti (Messainlatino.it) si poteva leggere un intervento del genere: “Perchè mai ciò che viene reso morale e lodevole ai prostituti, dovrebbe essere negato ai coniugi in cui uno dei due sia sieropositivo? Possibile che non riusciate a cogliere il potenziale demolitore della morale cattolica che è racchiuso in questo stolto argomentare del dottore privato Ratzinger?”

In realtà l’apertura del Papa riguarda proprio la questione delle coppie discordanti che è uno dei problemi centrali dell’epidemia di HIV in Africa e su cui si era già pronunciato (a favore dell’uso del profilattico) il Cardinale Peter Appia Turkson del Ghana[2].

“Siamo in presenza di una svolta reale, o di una delle tante montature mediatiche?, si chiede Vito Mancuso su Repubblica (25 Novembre). Tanto rumore per nulla, o c’ è qualcosa che invece giustifica il clamore? Qualcosa in effetti c’ è, e non è di poco conto: consiste nel fatto che Benedetto XVI ha affermato che per l’ uso del preservativo “vi possono essere singoli casi giustificati”. Anzi, è arrivato a connotare il ricorso al preservativo come “il primo passo verso una moralizzazione, un primo atto di responsabilità”.

Parole inaudite, nel senso letterale del termine perché nessuno mai le aveva udite, non solo da una mente poco incline alle aperture progressiste come quella dell’ attuale papa, ma da tutti i papi precedenti. Mai un papa, prima di queste dichiarazioni di papa Ratzinger, era arrivato a tanto. Il che comporta anzitutto il mutamento di un principio dottrinale: d’ ora in poi nei documenti del magistero e nei manuali di teologia morale non si potrà più affermare che i preservativi sono un mezzo “intrinsecamente cattivo” e quindi sempre da evitare a prescindere dai fini che si intendono perseguire. (…) La dottrina morale della Chiesa ha registrato una piccola, timida, imbarazzata, ma al contempo chiara e significativa svolta. Nulla di epocale, certo, il direttore della Sala stampa vaticana padre Lombardi ha ragione nel dire che le parole del papa “non sono una svolta rivoluzionaria “. Ci vuole ben altro per compiere la salutare “rivoluzione” di cui ha urgente bisogno la morale sessuale cattolica al fine di giungere a parlare concretamente alla vita degli uomini e liberarsi dall’ ipocrisia di precetti proclamati dal pulpito ma oramai largamente ignorati nelle coscienze”.

Gavino Maciocco, Dipartimento di Sanità Pubblica, Università di Firenze.

Bibliografia

1. Bonadio R. Pope’s Comments on Condoms Sow Confusion. Nytimes.com, 22.11. 2010.
2. Bonadio R, Goodstein L. In Rare Case, Pope Justifies Usa of Condoms. Nytimes.com, 20.11.2010.

L’accesso alla terapia è notevolmente aumentato in un tempo relativamente breve, soprattutto in Africa, ma è ancora drammaticamente negato alla maggior parte dei malati.

Figura 1. Andamento di incidenza, prevalenza e mortalità dell’infezione da HIV

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Da: The Millennium Development Goals Report 2010.

L’andamento dell’epidemia presenta differenze significative nelle diverse aree geografiche, ma l’Africa è ancora di gran lunga la regione più colpita.
È aumentato il numero di persone che si sottopongono al test diagnostico, ma nonostante ciò è stato stimato che in Africa Sub Sahariana meno del 40% degli HIV positivi è a conoscenza del proprio status[3].
L’accesso alla terapia è notevolmente aumentato in un tempo relativamente breve, soprattutto in Africa, ma è ancora drammaticamente negato alla maggior parte dei malati: si stima che nei paesi a medio e basso reddito i pazienti adulti in trattamento fossero il 28% nel 2008 e il 36% nel 2009, calcolando la percentuale sul totale dei pazienti considerati eligibili per il trattamento secondo le linee guida attuali. Ancora peggiore la situazione per i bambini: solo il 28% dei bambini che ne avevano bisogno assumeva i farmaci nel 2009[4].

Le donne sieropositive in gravidanza che hanno avuto accesso al trattamento per prevenire la trasmissione dell’infezione al bambino sono state il 45% nel 2008 e il 53% nel 2009[5].

Da notare che dopo un anno dall’inizio del trattamento, nei paesi a medio e basso reddito, l’82% dei pazienti assumeva ancora regolarmente i farmaci, un’aderenza alla terapia almeno paragonabile a quella dei paesi ad alto reddito[6].

La tubercolosi si conferma una delle principali co-patologie, eppure solo il 22% dei casi di TB nel 2009 è stato sottoposto al test per HIV[7].

In molti paesi esistono barriere giuridiche, sociali e culturali che ostacolano l’accesso ai servizi sanitari di omosessuali, prostitute, transessuali e tossicodipendenti. La rimozione di queste barriere è una questione di civiltà oltre che di salute pubblica.

L’epidemiologia italiana presenta caratteristiche in linea con la maggior parte dei paesi ricchi. Le stime più recenti indicano che in Italia vivono attualmente 170.000-180.000 persone HIV positive, di cui circa 22.000 notificate per AIDS. Un sieropositivo su quattro non sa di essere infetto.
Il numero di nuove infezioni è diminuito notevolmente negli anni ’90 per stabilizzarsi negli ultimi 10 anni, circa 4.000 all’anno, probabilmente a causa di una diminuzione dell’attenzione da parte dell’opinione pubblica, dei media e delle campagne di prevenzione. Inoltre, grazie alle terapie, il numero di pazienti che sviluppa l’AIDS e muore è diminuito nettamente, con conseguente incremento del numero dei sieropositivi viventi. La principale via di trasmissione è rappresentata dai contatti eterosessuali non protetti, che non vengono sufficientemente percepiti come a rischio, in particolare dalle persone di età matura, che spesso si presentano ai servizi sanitari già in fase di avanzata immunodepressione. Ancora rilevante è la trasmissione tra gli omosessuali mentre i casi di infezione tra i tossicodipendenti sono in netta diminuzione e la trasmissione per altre vie è trascurabile. In altre parole si tratta di una patologia sempre meno ascrivibile a ben identificate categorie a rischio. In Italia l’infezione da HIV è un fenomeno rilevante che prende sempre più la forma di malattia cronica, gestita soprattutto in regime ambulatoriale, con grande impegno dei servizi sanitari, in termini di risorse umane e finanziarie[8].
Considerato che sono sempre più i pazienti che convivono per lungo tempo con l’infezione, pazienti spesso anziani, affetti anche da altre patologie, in terapia con altri farmaci, la loro assistenza non può essere meramente delegata ai reparti di Malattie Infettive, i medici di base devono acquisire sempre maggiore familiarità con la patologia e le complicanze, le manifestazioni cliniche, la terapia e le interazioni con gli altri farmaci.

Sul fronte della prevenzione, non esiste la prospettiva concreta di avere un vaccino preventivo efficace nei prossimi anni.

Esiste sempre maggiore evidenza scientifica che la terapia antiretrovirale è in grado di ridurre il rischio di trasmissione dell’HIV. La spiegazione sta nel fatto che la quantità di virus nel sangue è il principale determinante del rischio di trasmissione[9] e la terapia riduce la carica virale a valori indosabili nella maggior parte dei pazienti entro 6 mesi nel siero[10], nello sperma e nel secreto vaginale[11,12]. Per lo stesso motivo la terapia somministrata alle donne gravide previene la trasmissione durante la gravidanza e il parto[13].
Uno studio pubblicato recentemente su The Lancet descrive l’impatto della terapia sulla trasmissione dell’infezione nelle cosiddette coppie discordanti, cioè in cui uno solo dei partner è infetto. Lo studio ha seguito per due anni, in vari paesi africani, circa 3.400 coppie in cui uno dei due partner era positivo per HIV e HSV 2, ma non necessitava della terapia all’inizio dello studio. Di questi, 349 (10%) hanno iniziato la terapia in seguito, secondo le linee guida nazionali. In tutto si sono verificati 103 casi di trasmissione, cifra tutt’altro che trascurabile, di cui uno soltanto da un paziente in trattamento: una differenza clamorosa. Il rischio di trasmissione è risultato associato ad un livello di linfociti CD4, le cellule più colpite dall’HIV, inferiore a 200 cellule/µl, e ad una viremia superiore alle 50.000 copie/ml.

La terapia comunque, non azzera il rischio di trasmissione e non esime da effettuare costantemente un counselling accurato dei pazienti e raccomandare loro l’adozione di altre misure preventive, prima di tutto l’uso del profilattico. La Figura 2 illustra uno studio condotto in coppie discordanti omosessuali e dimostra come la terapia insieme ad un uso corretto del profilattico, nessuna delle due cose da sola, siano risultati in grado di azzerare il rischio di trasmissione.
Figura 2. Rischio di trasmissione per 100 rapporti sessuali in coppie discordanti omosessuali maschili

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Da: Wilson DP, Law MG, Grulich AE, Cooper DA, Kaldor JM. Relation between HIV viral load and infectiousness: a model-based analysis. Lancet 2008; 372: 314–20.

Quello delle coppie discordanti è un fenomeno molto diffuso in Africa, si tratta di numeri enormi. In uno studio condotto recentemente in Uganda, ad esempio, il 5% di tutte le coppie è risultato discordante, mentre nel 3% ambedue i partner sono risultati positivi[14]. Chi ne fa le spese è soprattutto la donna, che spesso non ha il potere di rifiutare il rapporto sessuale né di imporre l’uso del profilattico[15]. Pur ammettendo che il profilattico è solo uno degli strumenti della prevenzione (vedi post Sulla prevenzione dell’infezione da HIV/AIDS: quanto contano A, B e C? del 2 agosto 2009), almeno per le coppie discordanti è sicuramente il più importante.
Speriamo che le recenti, molto caute e ancora insufficienti aperture del Papa sull’uso del profilattico preludano ad un ripensamento delle tradizionali posizioni della Chiesa Cattolica[16-19].

Recentemente, è stata dimostrata la parziale efficacia di un gel vaginale a base di tenofovir. Le donne che lo hanno impiegato correttamente e costantemente hanno dimezzato il rischio di infezione: 5,6 nuove infezioni su 100 donne all’anno contro 9,1 infezioni tra le donne che hanno impiegato il placebo[20]. Non può essere considerata un’alternativa al profilattico, ben più efficace, ma ha il vantaggio di essere una misura gestita dalla donna.

La circoncisione maschile è ormai riconosciuta anche dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come un mezzo per ridurre il rischio di trasmissione e in alcuni paesi dell’Africa Sub Sahariana viene praticata nell’ambito dei servizi sanitari nazionali[21].

La sicurezza delle emotrasfusioni nei paesi con basse risorse rimane un punto dolente: solo il 48 % del sangue donato è stato appropriatamente controllato per HIV nel 2009[22].

Un vaccino terapeutico basato sulla proteina virale tat, attualmente in fase di sperimentazione in Italia, sembra efficace nell’aumentare la risposta immunitaria verso l’HIV e aumentare i linfociti CD4, soprattutto nei pazienti in stato di malattia più avanzato. Si tratta di dati preliminari e i risultati dovranno essere valutati anche alla luce degli enormi investimenti. Comunque potrebbe essere uno strumento in grado di aumentare l’efficacia della terapia, non sostituirla, né prevenire l’infezione[23].

Visto che un vaccino preventivo non sarà disponibile a breve, alcuni autori si sono spinti ad immaginare di effettuare il test a tappeto e trattare tutti i pazienti HIV positivi, a prescindere dal loro stato immunitario, per stroncare l’epidemia (vedi post Screening di massa per l’HIV del 14 aprile 2010). Si tratta di modelli teorici interessanti, ma poco realistici se si pensa che nei paesi a basso e medio reddito siamo ancora lontani dall’assicurare i farmaci a coloro che ne hanno urgente bisogno.
Ancora oggi, in molti paesi poveri, la decisione di iniziare il trattamento viene presa in base a criteri esclusivamente clinici, in altre parole viene proposto a coloro che già presentano i segni e i sintomi delle complicanze, conseguenza di uno stato avanzato di malattia e immunodepressione.
Nei paesi ricchi, invece, il dosaggio periodico dei linfociti CD4 e della viremia permettono di iniziare il trattamento prima che il paziente sviluppi le complicanze.

Le linee guida cliniche più recenti non solo propongono criteri immuno-virologici che spingono ad un trattamento più precoce, ma menzionano specificamente la convivenza con un partner siero-negativo come ulteriore elemento a favore dell’inizio della terapia[24].

Anche le più recenti indicazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) vanno in questo senso: iniziare il trattamento al disotto dei 350 CD4/mmc o in stadio clinico 3 o 4 secondo la classificazione OMS, impiegare farmaci meno tossici sia in prima che in seconda linea, offrire il trattamento a tutti i pazienti con malattia tubercolare, migliorare diagnosi e monitoraggio dell’epatite cronica da HBV, che può essere trattata con i medesimi farmaci impiegati per l’HIV, estendere il test per la misurazione della carica virale per monitorare l’efficacia della terapia[25].

L’imperativo immediato è assicurare il trattamento a tutti coloro che ne hanno urgente bisogno, secondo criteri semplici e facilmente applicabili in ogni contesto, ed è un risultato ancora lontano da raggiungere e consolidare.
In prospettiva però, si deve mirare a uniformare gli standard di cura, rendere disponibile prima di tutto il dosaggio dei linfociti CD4 e quindi quello della viremia, per impostare la terapia secondo un approccio informato, individualizzato, sempre più inclusivo, cioè iniziare la terapia più precocemente, anche per evitare nuove infezioni, utilizzando farmaci sempre meglio tollerati. Per ottenere questo ci sarà bisogno di un enorme sforzo in termini di personale, infrastrutture, risorse finanziarie e formazione per rafforzare sistemi sanitari già sotto pressione, ma questa è la direzione.

Negli ultimi anni i fondi destinati ai programmi per la lotta all’HIV sono andati aumentando fino a tempi più recenti, ma la crisi economica globale può mettere a rischio il futuro finanziamento dei programmi[26].

Già quest’anno il Fondo Globale per la lotta ad AIDS, Tubercolosi e Malaria o Global Fund, uno dei principali finanziatori dei programmi sanitari rivolti all’HIV, ha drasticamente ridotto il proprio contributo[27]. È preoccupante che alcuni paesi africani fortemente colpiti dall’HIV abbiano dovuto ridurre i finanziamenti per acquistare i farmaci antiretrovirali e rendere disponibile il trattamento, a causa della crisi. Assicurare finanziamenti adeguati è una condizione necessaria per consolidare e migliorare i risultati sin qui ottenuti.

Tutti i malati del mondo hanno gli stessi diritti.

Enrico Tagliaferri. Infettivologo. Azienda Ospedaliera di Pisa.

Bibliografia

1. WHO. Towards universal access. Progress report. Geneva: WHO, 2010.
2. The Millennium Development Goals Report 2010
3. WHO. Towards universal access. Progress report. Geneva: WHO, 2010.
4. WHO. Towards universal access. Progress report. Geneva: WHO, 2010.
5. WHO. Towards universal access. Progress report. Geneva: WHO, 2010.
6. WHO. Towards universal access. Progress report. Geneva: WHO, 2010.
7. WHO. Towards universal access. Progress report. Geneva: WHO, 2010.
8. Istituto Superiore di Sanità – Centro Operativo AIDS. Dati epidemiologici. Ultimo accesso 12 novembre 2010
9. Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodefi ciency virus type 1. Rakai Project Study Group. N Engl J Med 2000; 342: 921–29.
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12. Vernazza PL, Troiani L, Flepp MJ, et al. Potent antiretroviral treatment of HIV-infection results in suppression of the seminal shedding of HIV. The Swiss HIV Cohort Study. AIDS 2000; 14: 117–21.
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14. Ministry of Health of Uganda. Uganda HIV/AIDS sero-behavioural survey. 2004-2005.
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Il comunicato stampa [PDF: 1,7 Mb ]

La carta di Trento [PDF: 715 Kb]