Lo stato di salute degli italiani risulta complessivamente buono, anche se bisogna incentivare l’offerta di servizi preventivi e di politiche socio-sanitarie ad hoc che impediscano ai cittadini di ammalarsi. Dal punto di vista dell’assistenza, invece, permangono ed, in alcuni casi si intensificano, le differenze tra macroaree geografiche, tra singole regioni e tra uomini e donne.

Il Rapporto Osservasalute 2011, giunto alla nona edizione, è frutto di un’attività multidisciplinare che ha coinvolto esperti di sanità pubblica, clinici, demografi, epidemiologi, matematici, statistici ed economisti distribuiti su tutto il territorio nazionale che, a diverso titolo e con diverse competenze, hanno posto al centro del proprio orizzonte scientifico la salute degli individui e delle collettività per promuoverne il continuo miglioramento.

L’obiettivo del Rapporto – suddiviso in due parti dedicate la prima a tematiche riguardanti la salute ed i bisogni della popolazione e la seconda ai Sistemi Sanitari Regionali ed alla qualità dei servizi offerti – è di mettere a disposizione di coloro che hanno responsabilità decisionali dati oggettivi e scientificamente rigorosi per adottare azioni adeguate, razionali e tempestive idonee a migliorare la salute ed a soddisfare i bisogni delle popolazioni di riferimento.

I dati  evidenziano che lo stato di salute degli italiani risulta complessivamente buono, mentre permangono ed, in alcuni casi si intensificano, le differenze tra macroaree geografiche, tra singole regioni e tra uomini e donne.

Tale eterogeneità è dovuta alla mancanza di razionali scelte programmatorie, organizzative e gestionali che hanno determinato, in alcune regioni, scenari finanziari problematici e di difficile soluzione con conseguenze nell’offerta, nell’accesso e nella qualità dei servizi erogati. Queste realtà si riscontrano, principalmente, nel Meridione dove si osservano situazioni di maggiore criticità.

Il suddetto scenario risulta aggravato dalle ripercussioni della crisi economica che ha investito e che continua ad investire il nostro Paese influendo in modo determinante sugli stili di vita e, quindi, sulla qualità di vita dei cittadini, soprattutto di quelli meno abbienti.

Di seguito, alcuni risultati evidenziati dall’analisi delle diverse aree tematiche trattate.

Aspetti demografici

Per quanto riguarda la struttura demografica della popolazione una caratteristica dell’Italia è la forte tendenza all’invecchiamento (una persona di 65 anni ed oltre ogni 5 residenti e poco più di una persona di 75 anni ed oltre ogni 10 residenti). Infatti, il processo di invecchiamento della nostra popolazione risulta piuttosto avanzato in quanto la quota dei giovani sul totale della popolazione è estremamente contenuta, mentre il peso della popolazione “anziana” e “molto anziana” è consistente. A livello territoriale la regione caratterizzata da una elevata presenza di anziani è, ormai da tempo, la Liguria, mentre la Campania è la regione dove il processo di invecchiamento della popolazione si trova in una fase meno avanzata.

È stato analizzato anche l’indicatore relativo alla quota di popolazione anziana che vive in un nucleo monofamiliare sul totale della popolazione della stessa fascia di età. Tale indicatore ha evidenziato che, nel 2009, il 28,3% degli over 65 anni vive solo (+0,5 punti percentuali rispetto al 2008) e che le donne rappresentano la maggioranza (38,0% vs 15,1%). Ciò è dovuto sia alla differenza di età fra i coniugi che alla più elevata mortalità maschile che rendono le donne in coppia più a rischio di sperimentare l’evento vedovanza e di vivere sole nell’ultima parte della propria vita.

Nel 2009, relativamente al Tasso di fecondità totale (Tft), si registra un valore inferiore al livello di sostituzione (circa 2,1 figli per donna) che garantirebbe il ricambio generazionale ed in diminuzione rispetto all’anno precedente. Il Tft è, infatti, passato da 1,42 del 2008 a 1,41 del 2009 e le prime stime sul 2010 sembrano confermare questo trend. Nell’anno in esame i valori più alti si registrano in Valle d’Aosta (1,62 figli per donna), nella PA di Trento (1,58 figli per donna) e nella PA di Bolzano (1,55 figli per donna), mentre le regioni che continuano a caratterizzarsi per un Tft decisamente contenuto sono il Molise e la Sardegna (rispettivamente 1,11 e 1,13 figli per donna).

Figura 1. Tasso di fecondità totale per provincia – Anno 2009

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In crescita è l’età media delle madri al parto il cui valore nazionale, nel 2009, è pari a 31,8 anni (incremento di 0,7 anni rispetto al 2008). In base alla distribuzione regionale il valore della Sardegna risulta di circa 1 anno superiore a quello registrato per l’Italia nel complesso. La regione in cui, invece, l’età media al parto è più ridotta è la Sicilia (30,4 anni).

Sopravvivenza e mortalità

La speranza di vita alla nascita ha evidenziato che le donne, nell’anno 2010 (dati provvisori), possono aspettarsi di vivere, mediamente, 84,4 anni e gli uomini 79,2 anni. Si mantiene, quindi, il vantaggio femminile in termini di sopravvivenza, ma il divario continua a ridursi pur risultando ancora consistente (+5,2 anni a favore delle donne). A livello territoriale, l’Italia presenta una situazione con forti differenziali. Infatti, la distanza tra la regione più favorita e quella meno favorita è di 2,4 anni per entrambi i generi. Per gli uomini le Marche, con 80,1 anni di speranza di vita alla nascita, mantengono il primato di regione più longeva, mentre la Campania conserva il primato negativo con una speranza di vita di 77,7 anni. Anche per le donne la situazione di maggiore svantaggio si registra in Campania (83,0 anni) invece ad eccellere è la PA di Bolzano con 85,5 anni.

Considerando l’evoluzione della mortalità oltre il primo anno di vita si è osservato, nel periodo 2006-2008, un leggero calo negli uomini (112,56 vs 110,92 per 10.000) ed un minimo aumento nelle donne (68,73 vs 69,46 per 10.000). Analizzando la mortalità per età è emerso che, per entrambi i generi, la riduzione si registra nelle prime tre classi di età considerate (0-18; 19-64 e 65-74 anni) e che negli uomini tale andamento risulta più marcato. Oltre i 75 anni, invece, si osserva una tendenza inversa e l’aumento dei tassi più consistente si registra per le donne.

Fattori di rischio, stili di vita e prevenzione

Fumo – Nel 2010, la quota di fumatori tra la popolazione di 14 anni ed oltre è pari a 22,8% e risulta complessivamente stabile negli ultimi anni. Le regioni in cui la percentuale di fumatori risulta maggiore sono il Lazio (26,7%) e la Campania (26,1%), mentre si fuma meno nella PA di Trento (17,9%) ed in Valle d’Aosta (19,8%). Lenta, ma in costante crescita, nel periodo compreso tra il 2001 ed il 2010, è la prevalenza di persone che hanno smesso di fumare (20,2% vs 24,4%). Nello specifico, tra gli ex-fumatori gli uomini sono quasi il doppio (30,7%) rispetto alle donne (16,7%). Anche il numero medio di sigarette fumate quotidianamente è in diminuzione. Il tabagismo, inoltre, è più diffuso nei giovani adulti, in particolare nella fascia di età 25-34 anni (32,3%) e risulta più diffuso fra gli uomini (29,2%) rispetto alle donne (16,9%).

Alcol - In generale, nel 2009, il maggior consumo di alcol si registra in Friuli Venezia Giulia ed in Emilia-Romagna (pari merito 73,9%), mentre la regione con la prevalenza minore è la Sicilia (59,9%). La prevalenza di consumatori a rischio negli adulti (19-64 anni) presenta una marcata differenza di genere (uomini 20,5%; donne 5,3%). Anche per quanto riguarda le tipologie di consumo a rischio, cioè il binge drinking ed il consumo giornaliero eccedentario, si registrano differenze statisticamente significative tra uomini e donne a svantaggio degli uomini.

Alimenti - Dai dati relativi al consumo di alimenti per tipologia è emerso che, nel 2009, la proporzione di persone che assume almeno “5 o più porzioni al giorno di ortaggi, verdura e frutta” (indicatore obiettivo) (4,8%) presenta una flessione rispetto all’anno precedente (-0,9%) e che la ristorazione collettiva (mensa) e commerciale (ristorante/trattoria) tende ad allinearsi allo stile alimentare globale. Questa flessione, verificatasi in un contesto di crisi economica globale, merita un’attenzione particolare evidenziando ancor più l’importanza di considerare la relazione della qualità della dieta non solo con la prevalenza di sovrappeso ed obesità, ma anche con la distribuzione della popolazione secondo le soglie di povertà.

Peso - Nel periodo 2001-2010 la percentuale di persone di 18 anni ed oltre in condizione di sovrappeso o di obesità è aumentata progressivamente (sovrappeso 33,9% vs 35,6%; obesità 8,5% nel vs 10,3%). I dati analizzati e relativi all’anno 2010 evidenziano una prevalenza più alta di persone in eccesso ponderale nelle regioni meridionali (sovrappeso Molise 41,8% e Basilicata 41,0%; obesità Basilicata 12,7% e Puglia 12,3%). Inoltre, la quota di popolazione in condizione di sovrappeso o di obesità cresce con l’aumentare dell’età per poi diminuire lievemente negli anziani e risulta più diffusa tra gli uomini.

Figura 2. Prevalenza (per 100) di persone di 18 anni ed oltre in sovrappeso per regione – Anno 2010

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Figura 3. Prevalenza (per 100) di persone di 18 anni ed oltre obese per regione – Anno 2010

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Attività fisica – Nelle regioni meridionali la prevalenza di coloro che dichiarano di svolgere attività fisica in maniera continuativa è nettamente inferiore rispetto al Nord. Dal confronto dei dati 2001-2010 si evidenzia un andamento positivo poichè, in entrambi i generi, è aumentata la quota di persone che praticano sport in modo continuativo (uomini 23,1% vs 27,7%; donne 15,3% vs 18,1%) ed è diminuita la percentuale di sedentari, in particolare tra le donne (uomini 34,2% vs 33,5%; donne 46,1% vs 42,8%).

Screening oncologici - Gli indicatori esaminati, relativi allo screening mammografico, citologico e colorettale, riguardano sia la diffusione dei programmi (esistenza del programma) che la capacità di invito ed i livelli di partecipazione (operatività del programma). Nel 2009, l’estensione teorica, cioè la proporzione della popolazione target che vive in un’area in cui è attivo un programma di screening, è pari al 93% per lo screening mammografico, al 77% per lo screening del cervicocarcinoma ed al 59% per lo screening colorettale, mentre l’estensione effettiva, ovvero la proporzione della popolazione target realmente oggetto dell’invito, si attesta al 70,7% per lo screening mammografico, al 66% per lo screening del cervicocarcinoma ed al 40% per lo screening colorettale. Comparando i dati del 2009 con gli anni precedenti si evince, per tutte e tre le tipologie di screening considerati, un incremento progressivo e costante.

Malattie cardio- e cerebrovascolari

I tassi di ospedalizzazione per le malattie ischemiche del cuore e per le malattie cerebrovascolari presentano una marcata differenza di genere risultando più elevati negli uomini. Nello specifico, nel 2009, per le malattie ischemiche del cuore i tassi negli uomini risultano più del doppio rispetto a quelli delle donne, mentre per le malattie cerebrovascolari si registrano valori maggiori di circa il 38%. I tassi più elevati di ospedalizzazione per le malattie ischemiche del cuore si evidenziano in Campania per entrambi i generi (uomini 1.368,4 per 100.000; donne 498,3 per 100.000), mentre per le malattie cerebrovascolari è la PA di Bolzano a presentare i valori più alti sia per gli uomini (876,6 per 100.000) che per le donne (691,0 per 100.000). Complessivamente, per questi gruppi di malattie nel loro complesso, continua il trend in diminuzione.

La mortalità per le malattie ischemiche del cuore colpisce, nel 2008, quasi il doppio degli uomini rispetto alle donne (uomini 14,75 per 10.000; donne 8,22 per 10.000) ed a livello regionale il primato negativo spetta al Molise per gli uomini (18,43 per 10.000) ed alla Campania per le donne (10,54 per 10.000). Le regioni più virtuose, invece, sono la Puglia per il genere maschile (12,38 per 10.000) ed il Piemonte per il genere femminile (6,46 per 10.000). Da evidenziare è il trend in aumento per classe di età. Tale incremento si manifesta maggiormente nelle donne il cui tasso di mortalità risulta 148 volte maggiore nella classe di età più anziana (75 anni ed oltre) rispetto alla classe di età 45-54 anni, mentre negli uomini l’aumento risulta più contenuto (34 volte). Ciò conferma che, nelle donne, l’effetto dell’età è più importante che negli uomini.

Tumori

Le stime di incidenza indicano che, nel 2010, nella classe 0-64 anni i tumori a più elevata incidenza sono per gli uomini il tumore del colon-retto al Centro-Nord e del polmone al Sud, mentre per le donne il tumore della mammella in tutte le macroaree geografiche. Nella successiva fascia di età (65-74 anni) il tumore del polmone risulta essere ancora il più frequente tra gli uomini del Sud, mentre nel Centro-Nord prevale l’incidenza del tumore della prostata. Per le donne, invece, il tumore della mammella risulta ancora il più frequente in tutte le macroaree. Stessa situazione si riscontra nella classe di età più avanzata (75-84 anni) ad eccezione, per gli uomini meridionali, del tumore del polmone la cui incidenza risulta inferiore rispetto all’incidenza del tumore della prostata.

Per quanto riguarda le stime di mortalità nelle classi di età 0-64 e 65-74 anni il tumore con tasso di mortalità più alto risulta essere il tumore del polmone negli uomini ed il tumore della mammella nelle donne in tutte le macroaree. Nell’ultima fascia di età (75-84 anni), invece, negli uomini la mortalità maggiore è sempre dovuta al tumore del polmone, mentre nella popolazione femminile risulta più elevata la mortalità per il tumore del colon-retto.

Relativamente alla prevalenza per le due prime classi di età considerate (0-44 e 45-59 anni) il tumore del colon-retto è il più prevalente tra gli uomini ed il tumore della mammella tra le donne. Anche nelle altre classi di età (60-74 e 75 anni ed oltre) per le donne la situazione rimane invariata, mentre per gli uomini la prevalenza maggiore si registra per il tumore della prostata. Questa situazione si riscontra in tutte le macroaree geografiche.

Salute mentale e dipendenze

Nel biennio 2007-2008 il tasso annuo di mortalità per suicidio è pari a 7,26 (per 100.000) residenti di 15 anni ed oltre e nel 77,0% dei casi il suicida è un uomo. Importante è sottolineare che la distribuzione dei tassi per età evidenzia, per entrambi i generi, una crescita all’aumentare dell’età, con un incremento marcato, sopratutto per gli uomini, dopo i 65 anni. L’indicatore, inoltre, presenta una variabilità geografica abbastanza marcata con tassi generalmente più elevati nelle regioni del Nord.

Figura 4. Numero di decessi e tasso standardizzato (per 100.000) per suicidio nella popolazione di 15 anni ed oltre per genere – Anni 1970-2008

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In riferimento al consumo di farmaci antipsicotici si evidenzia, nel 2010, un decremento nel loro utilizzo rispetto all’anno precedente (3,01 vs 2,80 DDD/1.000 ab die) confermando, così, il decremento continuo che si osserva dal 2001. Evidente è il gradiente Nord-Sud con alcune regioni meridionali (Abruzzo, Calabria, Sicilia e Sardegna) che presentano valori doppi rispetto a quelle del Nord. Al contrario, i farmaci antidepressivi presentano un aumento del loro utilizzo che interessa indistintamente tutte le regioni. A livello territoriale le regioni del Centro-Nord, in particolare Toscana e Liguria, ma anche la PA di Bolzano, l’Emilia-Romagna e l’Umbria, risultano avere consumi nettamente superiori rispetto a quelle del Sud tra cui l’unica eccezione è rappresentata dalla Sardegna dove i consumi si avvicinano a quelli delle regioni settentrionali.

Salute materno-infantile

Uno dei dati più allarmanti è la proporzione di Tagli Cesarei anche se, nel 2009, si è registrata una lieve diminuzione (-0,48%) rispetto all’anno precedente. Si evidenzia una spiccata variabilità su base interregionale con valori tendenzialmente più bassi nel Settentrione (PA di Bolzano 23,61%) e più alti nel Meridione (Campania 61,96%).

Figura 5. Proporzione (per 100) di Tagli Cesarei per classe di età e macroarea – Anno 2009

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Assistenza farmaceutica

Il consumo farmaceutico territoriale risulta in costante aumento e nel 2010 l’incremento è stato del 2,8% rispetto all’anno precedente e del 41,3% rispetto al 2001. A livello nazionale, in termini di consumo, sono state prescritte 952 dosi (per 1.000) di farmaco al giorno ed i valori maggiori si registrano nelle regioni del Centro-Sud. Stratificando i dati per età importante è sottolineare che i soggetti anziani (75 anni ed oltre) consumano, in media, una quantità di farmaci 17 volte superiore ai soggetti di età compresa fra 25-34 anni. Inoltre, l’analisi dei consumi evidenzia che i farmaci maggiormente prescritti riguardano il sistema cardiovascolare (47,4% del consumo totale di farmaci).

Nel 2010, la spesa farmaceutica territoriale a carico del SSN è diminuita dello 0,1% rispetto al 2009, ma rispetto al 2001 è aumentata del 2,5%. Anche nel caso della spesa l’analisi dei dati sulla prescrizione per classe di età nella popolazione mostra che un assistibile di 75 anni ed oltre ha un livello di spesa pro capite superiore di circa 13 volte quello di un individuo di età compresa fra 25-34 anni poichè è proprio l’età il principale fattore predittivo dell’uso dei farmaci. Evidente è il gradiente Nord-Sud a svantaggio delle regioni meridionali che presentano valori superiore ad dato nazionale (215,1€).

L’analisi sul consumo di antibiotici a carico del SSN, che pone l’Italia tra i Paesi a più elevato consumo in Europa, evidenzia un’ampia variabilità regionale con rilevanti differenze nel ricorso all’uso di tali farmaci tra Nord e Sud. Infatti, nel 2010, la Campania (32,8 DDD/1.000) presenta i valori più alti, mentre i consumi più bassi si registrano nella PA di Bolzano (12,6 DDD/1.000). Infine, analizzando i dati dal 2002 al 2010, i consumi hanno subito un incremento del 4,2% anche se, tra il 2009 ed il 2010, si è osservata un’inversione di tendenza (-7,0%).

Assistenza ospedaliera

La fotografia che emerge analizzando il tasso di ospedalizzazione conferma la tendenza alla riduzione del ricovero in entrambe le modalità, cioè sia in Ricovero Ordinario (RO) che in Day Hospital (DH). Nello specifico, l’analisi nel periodo temporale 2008-2009, evidenza per il tasso complessivo una riduzione del 4,5%, per la modalità di ricovero in RO una riduzione del 2,4% e per il ricovero diurno una riduzione del 9,1%. Nel 2009, il tasso standardizzato di ospedalizzazione complessivo a livello nazionale è pari a 179,4 (per 1.000), di cui 126,4 (per 1.000) in modalità ordinaria e 53,0 (per 1.000) in modalità di ricovero diurno. In generale, le regioni del Sud, ad eccezione della Sardegna, presentano un tasso complessivo superiore sia allo standard normativo (180 per 1.000) che al valore nazionale, mentre quelle del Centro-Nord un tasso inferiore, ad eccezione di Lazio, Liguria e PA di Bolzano. Da sottolineare è il superamento del riferimento normativo (36 per 1.000) in tutte le regioni del tasso di ospedalizzazione in DH.

Figura 6. Tasso standardizzato (per 1.000) di dimissioni per regione – Anno 2009

Siti web e liste di attesa

I dati del 2011, relativi ai tempi di attesa per l’erogazione di prestazioni sanitarie da parte delle ASL e delle AO, mostrano un gradiente Nord-Sud con una maggiore disponibilità di informazioni sui siti web delle aziende settentrionali anche se con alcune eccezioni. Nel periodo temporale in esame (2005-2011) da sottolineare è l’incremento registrato da entrambe le tipologie di Aziende. Infatti, in questo periodo molte aziende che prima non utilizzavano il web si sono tutte dotate di tale servizio.

Assetto economico-finanziario

Nel 2010, il Servizio Sanitario Nazionale si conferma, complessivamente, in disavanzo (39€ pro capite) evidenziando un trend in costante diminuzione. Rispetto agli anni precedenti permangono forti differenze regionali con un gradiente Nord-Sud a svantaggio delle regioni meridionali dove si concentra quasi tutto il deficit. Le regioni in equilibrio sono: Piemonte (-2€), Lombardia (-1€), PA di Bolzano (-4€), Friuli Venezia Giulia (-7€), Emilia-Romagna (-6€), Toscana (-4€), Umbria (-12€), Marche (-18€) e Calabria (-9€).

Figura 7. Disavanzo/avanzo sanitario pubblico pro capite (€) per regione – Anno 2010

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In conclusione, il Rapporto Osservasalute ha evidenziato sia lo stato di salute degli italiani e sia la qualità e l’offerta dei servizi sanitari regionali. Relativamente all’erogazione dei servizi sono state individuate le aree di maggiore eccellenza e quelle di maggiore criticità che richiedono un’attenzione particolare da parte di tutte le Istituzioni di settore per evitare o, almeno, cercare di attenuare l’allargamento del differenziale di salute. Solo in questo modo sarà possibile garantire a tutti i cittadini, indipendentemente dal luogo di residenza e dallo status socio-economico, un’adeguata ed equa assistenza sanitaria.

Tiziana Sabetta, Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane, Istituto di Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

È ora disponibile anche in formato elettronico il terzo rapporto indipendente sulla Salute Globale presentato nella scorsa Conferenza OMS sui Determinanti Sociali della Salute, svoltasi lo scorso ottobre a Rio de Janeiro.

Il Global Health Watch 3 (GHW3) , promosso dal Movimento per la salute dei Popoli in collaborazione con altre quattro organizzazioni della società civile (Medact, Health Action International, Medicos International e Third World Network) è parte di un’innovativa strategia partecipativa, che vede coinvolti attivisti della salute e accademici provenienti da tutto il mondo. Il lavoro congiunto tra società civile e università ha permesso di superare il formato della semplice valutazione e si rivolge per questo a un pubblico ampio che va dagli accademici, alle agenzie di sviluppo, alla società civile e ai decisori politici. I due precedenti volumi (GHW1 nel 2005 e GHW2 nel 2008), proprio per la capacità di analisi multi-situata si sono guadagnati ampi consensi nella comunità internazionale quali contributo autorevole e indipendente al dibattito sulla trasformazione dei sistemi sanitari e sulla promozione del diritto alla salute a livello globale.

Il terzo volume del GHW è stato progettato per:

• fornire un’analisi dei fattori con maggiore impatto sulla salute e l’assistenza sanitaria a livello globale;
• analizzare i processi globali e le politiche del settore non sanitario considerando in maniera critica la relazione tra descrizione epidemiologica della salute e le dimensioni qualitative e personali;
• analizzare l’impatto delle politiche sanitarie internazionali congiuntamente alle buone pratiche locali;
• rafforzare il dibattito sulle alternative possibili e sostenere quindi azioni concrete per il cambiamento;
• sviluppare le condizioni per la partecipazione diretta delle persone al controllo sulla loro salute.

Il GHW è quindi un prodotto unico e innovativo per la sua capacità di coniugare le istanze di trasformazione, mobilizzazione sociale e di attivismo con informazioni scientificamente rigorose, contestualizzate nel vissuto degli individui e finalizzate a stimolare la comunità ad azioni di promozioni della salute consapevoli, partecipate ed efficaci.

Di questo tipo di pubblicazioni nel panorama internazionale, e ancor più in quello italiano, si sente un bisogno estremo. I testi riguardanti le strategie di promozione della salute attualmente disponibili, sono per lo più meramente informativi come quelli universitari oppure di tipo “normativo” come le linee guida delle agenzie. Al contrario i lettori interessati ad azioni di trasformazione della loro realtà, siano essi attivisti, docenti o lavoratori del comparto salute, troveranno nel GHW una fonte di ispirazione e di confronto. Le esperienze così come le buone pratiche sviluppate a livello internazionale, sono presentate attraverso le storie delle persone o dei gruppi che le hanno vissute, rappresentando quindi anche una testimonianza dell’importanza della società civile come motore del cambiamento.

Il volume si compone di cinque sezioni:

1. “L’architettura politica ed economica globale” fornisce un’analisi delle decisioni e delle scelte strutturali che hanno un impatto sulla salute, fornendo in particolare una panoramica delle crisi multiple che il nostro pianeta sta affrontando: le crisi più recenti, note come le “three Fs” (financial, food, fuel crisis) così come le “slow burn” (la crisi climatica e la crisi dello sviluppo). Il capitolo esplora in chiave sanitaria le connessioni tra le molteplici crisi, problematizzandone la pretesa transitorietà e tentando di evidenziare come al contrario rappresentino un profondo “collasso dei sistemi” che affligge il sistema finanziario neoliberista.
2. “I sistemi sanitari – temi d’attualità e dibattiti” fornisce una panoramica internazionale sulle problematiche più attuali rispetto alla promozione della salute e ai relativi dibattiti cercando di estrarre considerazioni immediatamente riconducibili a pratiche trasformative. In particolare viene analizzato il rinnovato interesse all’assistenza sanitaria di base (PHC), le correlazioni tra finanziamento dei sistemi sanitari e la loro sostenibilità ed equità di accesso attraverso esempi di successi ed insuccessi in diversi paesi. Viene infine esaminato il prezzo pagato dalle fasce più deboli, in questo caso le donne in tutto il mondo, come conseguenza dell’inefficacia dei sistemi sanitari che negano i determinanti sociali di salute.
3. “Oltre l’assistenza sanitaria” affronta in maniera operativa i determinanti sociali di salute economici, politici e ambientali attraverso proposte mirate di intervento.
   Il capitolo contiene una vasta rassegna di case studies: la mortalità materna investigata secondo la lente della vulnerabilità di genere; il paradigma della ricerca scientifica in ambito sanitario, problematizzato rispetto all’egemonia degli studi biomedici a scapito di quelli sui sistemi sanitari e i determinanti sociali della salute; i processi di costruzione della conoscenza vincolati alla rilevanza delle pubblicazioni scientifiche e non all’uso delle scoperte per la comunità. La H1N1 come caso emblematico di diseguaglianze d’accesso agli strumenti disponibili per il controllo della malattia, in un contesto in cui le nazioni in via di sviluppo sono esortate a condividere il loro materiale biologico, ma vedono negato l’accesso a prodotti che sono stati sviluppati a partire da tali materiali. Il capitolo continua analizzando la salute mentale nel contesto di crescenti disuguaglianze in tutto il mondo. La crisi alimentare collegata alle politiche disastrose che promuovono la sostituzione delle colture alimentari con i biocombustibili, nonché l’enorme aumento nel commercio speculativo di cereali. La sezione termina analizzando la relazione tra crisi climatica e sovrappopolazione problematizzando la scelta del controllo demografico come strategia di contrasto al riscaldamento globale.
4. Il capitolo “Watching”, forse il più innovativo del volume, si concentra sulle istituzioni di importanza cruciale per la sanità e la salute mondiale e sul modo in cui esse si inseriscono all’interno dei processi globali. In questa parte del libro viene discussa la riforma dell’OMS alla luce della crescente presenza e profonda influenza dell’industria farmaceutica e delle organizzazioni del filantro-capitalismo che sollevano preoccupazioni rispetto alla distorsione del suo mandato costituzionale. Il ruolo dell’UNICEF nel promuovere un approccio fondamentalmente biomedico ai problemi della malnutrizione nei bambini è discusso con specifico riferimento alla promozione terapeutica dei “Ready to Use Foods” (RTUF), specie alla luce delle piattaforme di collaborazione tra l’UNICEF stessa, le aziende multinazionali agroalimentari e in particolare quelle che producono RTUF.
5. L’ultima sezione, dal titolo “Resistenza, azioni, e cambiamento”, propone una serie di case-studies rispetto a strategie alternative di resistenza comunitaria nel campo della promozione della salute. La sezione discute la campagna globale per il “Diritto alla Salute”, offre scorci di azione in contesti diversi come India, Italia e Guatemala, e descrive il ruolo ispiratore che Cuba ha svolto nel promuovere la solidarietà globale, attraverso interventi di cooperazione Sud-Sud, a livello sia tecnico sia formativo.

In ultima analisi il GHW3 è uno dei rarissimi casi editoriali in cui si tenta di dare voce ai “senza voce”, non con l’obiettivo di descriverli come oggetto di studio, ma come soggetti titolari di diritti. Molte delle idee esplorate sono un richiamo scomodo alla responsabilità dei professionisti e dei cittadini rispetto alla salute delle persone, specie le più svantaggiate. Il contribuito che attivisti e studiosi da tutto il mondo hanno voluto dare, come persone che credono nell’uguaglianza e nel diritto alla salute su scala globale, è proprio questo: i processi implicati nella produzione delle diseguaglianze globali e locali devono essere studiati per essere modificati, in questo modo la ricerca e la partecipazione diventano uno strumento efficace di promozione del diritto alla salute.
Il GHW3 in conclusione è un “agente di cambiamento”, un testo che con i suoi limiti e i suoi pregi non ha la pretesa di esaurire le discussioni, ma al contrario di essere un contributo al “work in progress” per l’azione e la trasformazione “qui ed ora”.
Per questo il volume non si chiude con la forma cartacea ma rimane uno spazio aperto virtuale condiviso con i lettori e gli attivisti che vogliono contribuire con idee ed esperienze, o far parte di quella comunità globale che crede che il cambiamento possa accadere e di cui noi possiamo e dobbiamo essere parte.

Insomma del Global Health Watch si sentiva una grande mancanza, la domanda è adesso a quando un’iniziativa simile in Europa e in Italia?

Ardigò Martino, Angelo Stefanini, Marianna Parisotto. *Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale, Università di Bologna

Le statistiche sanitarie dell’OECD (ultima edizione 2011) da cui si possono ricavare utili notizie e preparare interessanti grafici…

L’OECD ha pubblicato la versione 2011 delle statistiche sanitarie di 33 paesi industrializzati (generalmente riguardanti l’anno 2009), mettendo a disposizione anche un file excel (vedi risorse), da cui si possono preparare interessanti grafici.

Il grafico sottostante si riferisce alla spesa sanitaria come % del PIL e alla spesa sanitaria pro-capite, con evidenziata la posizione dell’Italia [PDF: 255 Kb].

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Gavino Maciocco, Dipartimento di Sanità Pubblica, Università di Firenze

Risorse

Statistiche OECD 2011: file excel

I dati evidenziano, nel complesso, il continuo consolidamento della salute degli italiani che risulta complessivamente buona, ma sottolineano il progressivo aumento delle differenze tra macroaree geografiche, tra singole regioni e tra uomini e donne.

L’obiettivo del Rapporto Osservasalute, suddiviso in due sezioni dedicate la prima alla salute ed ai bisogni della popolazione e la seconda ai Sistemi Sanitari Regionali ed alla qualità dei servizi, è di mettere a disposizione delle istituzioni di settore dati oggettivi e scientificamente rigorosi utili per adottare azioni adeguate, razionali e tempestive per la salute delle popolazioni di riferimento.

In linea generale il quadro che emerge evidenzia il consolidamento dello stato di salute degli italiani che risulta complessivamente buono, ma aumentano sempre più le differenze tra macroaree geografiche, tra singole regioni e tra uomini e donne. Le differenze emergono anche per quanto riguarda le performance dei Sistemi Sanitari Regionali. I dati analizzati, infatti, mostrano che in alcune regioni ed in alcuni settori il sistema sanitario raggiunge livelli elevati di eccellenza, mentre in altre, la mancata o ritardata riorganizzazione dei servizi socio-sanitari in base alla domanda, non ha consentito di adeguare la relativa offerta locale rispetto alle specifiche caratteristiche demografiche ed epidemiologiche delle popolazioni residenti, per cui permangono, o addirittura peggiorano, situazioni di non adeguata assistenza sanitaria con il Meridione nettamente svantaggiato rispetto alle regioni Centro-settentrionali.

Evidente, quindi, è la necessità ed, in alcuni casi, l’urgenza di intervento da parte di coloro che hanno responsabilità decisionali per evitare o, almeno, cercare di attenuare l’allargamento del differenziale di salute garantendo a tutti i cittadini, indipendentemente dal luogo di residenza e dallo status socio-economico, un’adeguata ed equa assistenza sanitaria.

Di seguito, alcuni risultati evidenziati dall’analisi delle diverse aree tematiche trattate.

Aspetti demografici

Dall’analisi dei dati relativi alla struttura della popolazione i risultati emersi evidenziano che una caratteristica del nostro Paese è la forte tendenza all’invecchiamento (1 persona di 65 anni ed oltre ogni 5 residenti e poco più di 1 persona di 75 anni ed oltre ogni 10 residenti) e la regione che ormai da anni detiene il record di regione “più vecchia” è la Liguria, mentre la più “giovane” è la Campania dove il processo di invecchiamento della popolazione si trova in una fase meno avanzata. Relativamente al rapporto tra generi, ossia il rapporto tra il numero di uomini ed il numero di donne, si evidenzia uno sbilanciamento a favore delle donne che godono di una sopravvivenza più elevata. Da evidenziare è anche la presenza di residenti stranieri nelle età giovanili e centrali (Figura 1).

Figura 1. Piramidi per genere ed età: Campania e Liguria – Situazione al 1 gennaio 2009

Nota: all’interno delle piramidi, in colore più scuro, è rappresentata la popolazione residente straniera.

Fonte dei dati: Rapporto Osservasalute 2010.

Anche quest’anno, per il Tasso di fecondità totale (Tft), si registra una lieve ripresa, ma i valori risultano estremamente bassi (1,42 figli per donna nel 2008) ed inferiori al livello di sostituzione (circa 2,1 figli per donna) che garantirebbe il ricambio generazionale. Tale ripresa è imputabile sia all’aumento della fecondità delle donne in età avanzata (over 30 anni) e sia alla quota di nati da madri straniere (in crescita, rispetto al 2007, di +1,3 punti percentuali), in particolare nelle regioni del Centro-Nord. Le regioni che continuano a caratterizzarsi per un Tft decisamente contenuto sono la Sardegna ed il Molise (rispettivamente 1,11 e 1,17 figli per donna).

Tendenzialmente stabile è l’età media delle madri al parto il cui valore nazionale, nel 2008, è pari a 31,1 anni (incremento di 0,7 anni rispetto al 2000). Da sottolineare il valore della Sardegna che risulta di ben 1 anno superiore a quella registrata per l’Italia nel complesso. La regione in cui, invece, l’età media al parto è più ridotta è la Sicilia (30,3 anni). La conoscenza di questi indicatori di fecondità permette una più efficace organizzazione delle strutture sanitarie interessate quali, ad esempio, i servizi specialistici di monitoraggio delle gravidanze e di assistenza al parto.

A livello nazionale, inoltre, si riscontra un tendenziale aumento della popolazione residente imputabile, principalmente, alla crescita della componente migratoria.

Sopravvivenza e mortalità

In relazione all’evoluzione della sopravvivenza la speranza di vita alla nascita ha evidenziato che le donne, nell’anno 2007, possono aspettarsi di vivere mediamente 84,0 anni e gli uomini 78,7 anni. Si mantiene, quindi, il vantaggio femminile in termini di sopravvivenza, ma il divario continua a ridursi. Tra il biennio 1998-2000 ed il 2007, la speranza di vita maschile è aumentata di 2,2 anni (da 76,5 a 78,7 anni), mentre quella femminile è aumentata di 1,5 anni (da 82,5 a 84,0). Analizzando il dettaglio territoriale una migliore sopravvivenza maschile si registra, a livello provinciale, nella provincia di Ravenna (80,2 anni), mentre la peggiore nelle province di Napoli e Nuoro (entrambe con 76,4 anni). Anche per le donne la situazione di maggiore svantaggio si registra al Sud, in particolare a Napoli ed a Caltanisetta con 81,8 anni, mentre il valore maggiore si evidenzia nella provincia di Forlì-Cesena (85,3 anni).

Relativamente all’evoluzione della mortalità oltre il primo anno di vita si è osservato, confrontando la media del triennio 1999-2001 con quella del biennio 2006-2007, un calo generalizzato facendo registrare una riduzione del 13% negli uomini e dell’11% nelle donne. Inoltre, considerando l’evoluzione nel tempo della mortalità complessiva, evidente è la progressiva omogeneizzazione territoriale tra i due generi. Nel dettaglio, l’analisi della mortalità per età fa registrare una contrazione, sia per gli uomini che per le donne, da imputare alle età superiori ai 55 anni. Anche l’analisi per grandi gruppi di cause (Malattie del sistema circolatorio, Tumori maligni, Cause violente, Altre cause) evidenzia, nel biennio 2006-2007, una generale riduzione per entrambi i generi.

Figura 2.Tassi standardizzati di mortalità oltre l’anno di vita (per 10.000) per provincia. Maschi. Anni 2006-2007

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Fonte dei dati: Rapporto Osservasalute 2010.

Figura 3. Tassi standardizzati di mortalità oltre l’anno di vita (per 10.000) per provincia. Femmine. Anni 2006-2007

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Fonte dei dati: Rapporto Osservasalute 2010.

Fattori di rischio, stili di vita e prevenzione

Fumo – Nel 2008, la quota di fumatori tra la popolazione di 14 anni ed oltre, è pari a 22,2% e risulta complessivamente stabile rispetto all’anno precedente. Non emergono grandi differenze territoriali, anche se si riscontra una leggera prevalenza nell’abitudine al fumo nelle regioni meridionali. Da evidenziare è sia l’aumento dei fumatori registrato in Calabria (17,0% vs 20,6%) ed in Puglia (20,8% vs 22,5%) e sia la diminuzione registrata in Liguria (23,2% vs 20,2%) rispetto al 2007. Lenta, ma in costante crescita è anche la prevalenza di persone che hanno smesso di fumare. Il tabagismo, inoltre, è più diffuso nelle fasce di età giovanili ed adulte, in particolare tra i 25 ed i 34 anni (29,2%) e risulta più diffuso fra gli uomini (28,6%) rispetto alle donne (16,3%).

Alcol – La prevalenza di consumatori a rischio nella fascia 19-64 anni presenta, nel 2008, una marcata differenza di genere (uomini 20,8%; donne 4,9%). Anche per quanto riguarda il binge drinking si registrano differenze statisticamente significative tra uomini (11,7%) e donne (3,3%). In generale, il maggior consumo di alcol si registra nella Provincia Autonoma di Bolzano (76,%), mentre la regione con la prevalenza minore è la Sicilia (57,7%).

Alimentazione - Per valutare la qualità della dieta sono stati analizzati i dati relativi al consumo di alimenti per tipologia ed all’andamento temporale dei consumi alimentari e delle bevande sia nella popolazione in generale e sia tra i giovani (3-24 anni). Da questo studio è emerso che, nel 2008, la proporzione di persone che assume almeno “5 o più porzioni al giorno di ortaggi, verdura e frutta” (indicatore obiettivo) presenta una lieve, ma costante crescita (5,7%) (+0,1 rispetto al 2007), che il ruolo della ristorazione collettiva (mensa) e commerciale (ristorante/trattoria) influenza positivamente lo stile alimentare globale e che tra i giovani emergono interessanti differenze di genere caratterizzate dall’avvicinamento delle ragazze alle abitudini meno salutari dei ragazzi loro coetanei.

Peso – Considerando il periodo 2001-2008 la percentuale di persone di 18 anni ed oltre in condizione di sovrappeso od obesità è aumentata progressivamente (sovrappeso 33,9% vs 35,5%; obesità 8,5% nel vs 9,9%) ed i dati analizzati, relativi al 2008, evidenziano una prevalenza più alta di persone in eccesso ponderale nelle regioni meridionali (sovrappeso Basilicata 41,0%; obesità Campania 11,5%). Inoltre, la quota di popolazione in condizione di sovrappeso o di obesità, cresce con l’aumentare dell’età per poi diminuire lievemente negli anziani e risulta più diffusa tra gli uomini (Figure 4 e 5). Le differenze di genere potrebbero essere imputabili, in parte, al diverso comportamento degli uomini e delle donne rispetto alla frequenza del controllo del peso. Il gradiente territoriale riscontrato a livello generale è emerso anche analizzando i dati relativi all’eccesso ponderale infantile (“OKkio alla SALUTE”) che ha evidenziato una spiccata variabilità interregionale, con percentuali tendenzialmente più basse nell’Italia settentrionale e più alte nel Sud.

Figura 4. Prevalenza di persone di 18 anni ed oltre in sovrappeso (per 100) per regione – Anno 2008

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Fonte dei dati: Rapporto Osservasalute 2010.

Figura 5.  Prevalenza di persone di 18 anni ed oltre obese (per 100) per regione – Anno 2008

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Fonte dei dati: Rapporto Osservasalute 2010.

Attività fisica – Essendo lo stile di vita sedentario responsabile, unitamente alla cattiva alimentazione, dell’eccesso ponderale, i dati relativi all’attività fisica hanno confermato il gradiente Nord-Sud. Infatti, nelle regioni meridionali la prevalenza di coloro che, nel 2008, dichiarano di svolgere attività fisica in maniera continuativa è nettamente inferiore rispetto al Nord. In generale, la quota di sedentari, cioè di coloro che non svolgono né uno sport né un’attività fisica, è pari a 40,2% ed è maggiore tra le donne.

Screening oncologici – I programmi di screening sono diffusi in modo disomogeneo sull’intero territorio per cui evidente è il gradiente Nord-Sud sia a livello di diffusione (esistenza del programma) che di capacità di invito (operatività del programma) e sia a livello di partecipazione della popolazione stessa. Tali differenze risultano più evidenti quando si analizza l’effettiva capacità di invito dei programmi piuttosto che la presenza del programma poiché è proprio la fase pratica ed operativa di invito la più complessa. Gli indicatori esaminati, relativi allo screening mammografico, citologico e colorettale, riguardano l’estensione teorica (rispettivamente 87%, 75% e 53%), cioè la proporzione di donne residenti in un’area in cui è attivo un programma di screening, e l’estensione effettiva (rispettivamente 69%, 63% e 37%), ovvero la proporzione di donne realmente oggetto di invito allo screening. Sia l’estensione teorica che l’estensione effettiva di tutte e tre le tipologie di screening considerati presentano valori in crescita.

Malattie cardiovascolari

Analizzando i dati di mortalità delle malattie ischemiche del cuore si osserva che tale patologia colpisce quasi il doppio degli uomini rispetto alle donne ed a livello regionale il primato negativo, nel 2007, spetta alla Campania per entrambi i generi (uomini 17,44 per 10.000; donne 11,21 per 10.000). Le regioni più virtuose, invece, sono la Sardegna per gli uomini (12,40 per 10.000) ed il Piemonte per le donne (6,43 per 10.000). Evidente è il trend in aumento per classe di età in entrambi i generi. Tale incremento si manifesta maggiormente nelle donne il cui tasso di mortalità risulta di circa 144 volte maggiore nelle classi di età più anziane (75 anni ed oltre) rispetto alle più giovani (45-54 anni) (0,64 vs 92,56 per 10.000), mentre negli uomini l’aumento risulta più contenuto (34 volte) (3,41 vs 119,10 per 10.000).

Tumori

Nel corso degli ultimi decenni l’epidemiologia dei tumori si è fortemente modificata ed a ciò hanno concorso sia l’introduzione progressiva di efficaci misure terapeutiche che la migliorata attenzione diagnostica quando la malattia è al suo esordio. Le stime di incidenza per tumori indicano che esistono ancora delle differenze nei tassi tra regioni settentrionali e meridionali, ma si sono sensibilmente ridotte rispetto al passato. Esistono anche differenze di genere. Nel caso degli uomini si nota, nell’ultimo decennio, una riduzione di incidenza nel Nord e nel Centro, contrastata da un aumento in alcune regioni del Sud. Nelle donne, invece, i tassi sono stimati in aumento in tutte le regioni, con una crescita più accentuata in alcune regioni del Sud.

I dati di mortalità per tumori sono in costante riduzione negli ultimi anni sia per gli uomini che per le donne. Tale fenomeno è più evidente nelle regioni del Nord e del Centro rispetto al Sud.

Salute mentale e dipendenze

Nel 2009, per quanto riguarda l’uso dei farmaci antipsicotici, si evidenzia, a livello nazionale, un lieve incremento del loro utilizzo anche se, nel periodo 2000-2008, si è registrato un evidente trend in diminuzione. Tale aumento può essere parzialmente giustificato dall’utilizzo degli antipsicotici per i disturbi comportamentali nei pazienti anziani affetti da demenza, patologia in progressivo aumento in conseguenza dell’aumentare dell’aspettativa di vita. Ampie, ma difficilmente interpretabili, sono le differenze interregionali riscontrate dovute, molto probabilmente, alle differenze regionali nell’organizzazione ed erogazione dell’assistenza psichiatrica ed alle differenti modalità di prescrizione. Permane, comunque, il gradiente Nord-Sud con alcune regioni meridionali (Abruzzo, Calabria, Sicilia, Sardegna) che presentano valori doppi rispetto a quelle del Nord.

Per i farmaci antidepressivi, invece, si evidenzia un trend nazionale in continuo aumento in tutte le regioni attribuibile a diversi fattori quali ad esempio i cambiamenti culturali e l’aumento del disagio sociale che può provocare patologie come ansia e depressione. Le dosi più elevate si riscontrano soprattutto nelle regioni del Centro-Nord. Tale differenza può trovare parziale spiegazione nei differenti stili di vita e nel diverso utilizzo dei servizi psichiatrici.

Salute materno-infantile

Nell’ambito della salute materno-infantile, uno dei dati più allarmanti è la proporzione di Tagli Cesarei (TC) anche se, nel 2008, si è registrata una lieve diminuzione (-0,25%) rispetto all’anno precedente. Si evidenzia una spiccata variabilità su base interregionale con valori tendenzialmente più bassi nel Settentrione (Friuli Venezia Giulia 23,64%) e più alti nel Meridione (Campania 61,96%). Da sottolineare, inoltre, è l’andamento della proporzione di TC ripetuti che risulta in costante aumento dal 2005 (Figura 6).

Figura 6. Proporzione (per 100) di TC primari e ripetuti sul totale dei parti effettuati per regione – Anno 2008

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Fonte dei dati: Rapporto Osservasalute 2010.

Assetto economico-finanziario

Anche nel 2009, il Servizio Sanitario Nazionale si conferma, complessivamente, in disavanzo (54 € pro capite) evidenziando un trend in costante diminuzione. Rispetto agli anni precedenti permangono le forti differenze regionali con un gradiente tra Nord e Centro-Sud dove si concentra quasi tutto il deficit. Per quanto riguarda le regioni sottoposte ai Piani di rientro, l’assoggettamento dovrà proseguire anche nel 2010 poiché il triennio inizialmente previsto si è dimostrato insufficiente al riequilibrio della gestione. Nel 2009, soltanto la Sicilia (46 €) e l’Abruzzo (37 €) si sono posizionate al di sotto del disavanzo medio pro capite nazionale, mentre il Lazio ed il Molise si confermano le regioni più deficitarie (rispettivamente 244 € e 225 € pro capite). Inoltre, un evidente deterioramento della situazione economico-finanziaria si registra in Calabria che, dal 2009, è anch’essa soggetta al Piano di rientro ed il suo disavanzo passa da 33 € pro capite nel 2008 a 111 € nel 2009 (Figura 7).

Figura 7. Disavanzo/avanzo sanitario pubblico pro capite (€) per regione – Anno 2009

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Fonte dei dati: Rapporto Osservasalute 2010.

Cure odontoiatriche

Dall’analisi dei dati è emerso che, nel nostro Paese le prestazioni sanitarie, sia preventive che terapeutiche connesse alla salute del cavo orale, considerata parte integrante dello stato di salute globale degli individui, vengono erogate principalmente da professionisti che operano nel settore for profit. È per questo che molti cittadini, il cui reddito non è sempre sufficiente a sostenere le spese sanitarie, si trovano in condizioni di svantaggio. Per evidenziare questa situazione è stata calcolata la quota di popolazione di 16 anni ed oltre (9,7%) che, pur presentandone la necessità, non ha avuto accesso alle cure odontoiatriche. Da questo studio è emerso un chiaro gradiente Nord-Sud. Il valore più alto si registra in Basilicata (16,1%), mentre quello più contenuto caratterizza la Valle d’Aosta (3,5%).

Assistenza farmaceutica

Il consumo farmaceutico territoriale risulta in costante aumento e nel 2009 l’incremento è stato dello 0,2% rispetto al 2008 e del 37,4% rispetto al 2001.

Analogamente ai dati di consumo un incremento dello 0,9% rispetto al 2008 e del 2,7% rispetto al 2001 si riscontra anche per quanto riguarda la spesa farmaceutica territoriale pro capite. Evidente, sia per il consumo che per la spesa, è la variabilità geografica.

Da evidenziare è l’analisi sul consumo di antibiotici, che pone l’Italia al secondo posto tra i Paesi europei. La variabilità regionale è molto ampia con rilevanti differenze tra le regioni settentrionali e meridionali. Infatti, la Campania e la Puglia, che presentano i valori più alti, consumano più del doppio della Provincia Autonoma di Bolzano che registra, invece, i consumi più bassi. Analizzando i dati dal 2002 al 2009 l’incremento è stato del 22,2%. Tale trend è confermato anche dai dati del 2009 che mostrano una crescita nei consumi nella maggior parte delle regioni, ad eccezione del Friuli Venezia Giulia, del Lazio e della Calabria che presentano lievi riduzioni e delle Marche e del Veneto che registrano valori pari all’anno precedente.

Assistenza ospedaliera

Riguardo ai dati di ospedalizzazione la fotografia che emerge conferma la tendenza alla riduzione del ricovero in entrambe le modalità e cioè sia in Regime Ordinario che in Day Hospital. Nel 2008, il tasso standardizzato di ospedalizzazione complessivo a livello nazionale, è pari a 187,3‰, di cui 129,1‰ in modalità ordinaria e 58,2‰ in modalità di ricovero diurno, ed il valore massimo si registra in Campania (231,8‰), mentre il valore minimo si registra in Friuli Venezia Giulia (148,5‰). In generale, le regioni del Sud e le Isole presentano un tasso complessivo superiore sia allo standard normativo (180‰) che alla media nazionale, mentre quelle del Centro-Nord un tasso inferiore, con l’eccezione della Liguria, della Provincia Autonoma di Bolzano e del Lazio (Figura 8).

Figura 8. Tassi standardizzati di dimissioni ospedaliere (per 1.000) da istituti pubblici e privati accreditati per regione – Anno 2008

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Fonte dei dati: Rapporto Osservasalute 2010.

Differenze geografiche o differenze sociali?

Nonostante gli apprezzabili guadagni nella salute generale e nell’aspettativa di vita della popolazione, i principali indicatori di mortalità e morbosità dimostrano l’esistenza nel nostro Paese di aree e di posizioni sociali svantaggiate. Infatti, l’indicatore esaminato relativo ai determinanti di contesto ed ai determinanti individuali in ambito del bisogno, dell’accesso e dell’assistenza sanitaria, mostra che le differenze geografiche e sociali si stanno accentuando a svantaggio del Mezzogiorno, ma hanno determinato anche la creazione di “isole di Mezzogiorno” in alcune zone del Centro-Nord. La spiegazione di tali differenze risiede nella maggiore concentrazione al Sud di persone con svantaggi socio-economici e nella modalità con cui tali svantaggi si sono legati, nel tempo e nei contesti, ad una maggiore insorgenza di problemi di salute e di risposta dei servizi ai bisogni.

In conclusione, anche quest’anno, il Rapporto Osservasalute ha evidenziato sia le aree di maggiore eccellenza e sia quelle di maggiore criticità che richiedono un’attenzione particolare da parte di coloro che hanno responsabilità decisionali e che, intervenendo tempestivamente con azioni adeguate e razionali e con l’adozione di politiche socio-sanitarie ad hoc, possono migliorare la salute ed i relativi bisogni delle popolazioni di riferimento.

Tiziana Sabetta, Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane, Istituto di Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

Il 4° Rapporto dell’Osservatorio Italiano sulla Salute Globale è dedicato all’informazione e alla formazione, le basi essenziali per un agire consapevole che miri a ridurre le disuguaglianze.

Parafrasando Giulio Cesare, si potrebbe dire che il mondo tutto è diviso in partes tres.

Nella prima parte stanno i paesi a capitalismo avanzato, anzi maturo, forse un po’ marcio, dove la finanza la fa da padrone, con le conseguenze che conosciamo.
Gli abitanti di questi paesi vivono, in media, al di sopra delle proprie possibilità, consumando tutte le loro risorse, e anche quelle degli altri.
Che l’ambiente ne soffra, e ne soffrano anche gli esseri, umani e non, che in quell’ambiente vivono, non c’importa molto, come dimostra la nostra resistenza a cambiare.
Questo sovrasfruttamento di ambiente e di esseri umani ha permesso di accumulare ricchezza e di migliorare lo standard di vita (alimentazione, casa, lavoro, istruzione, eccetera), e quindi di salute. Beh, non è stato poi così facile e diretto; ci son volute delle belle e lunghe lotte per incamminare una parte delle ricchezze accumulate da pochi verso il bene di tutti. Ma è bastato allentare la presa sui beni comuni faticosamente conquistati per vederseli scippare da maghi della finanza e cavalieri del lavoro che a una scuola e a un centro di salute preferiscono un paradiso fiscale.

Lo scippo procede in un’indifferenza quasi totale. Ogni tanto qualche governante, colpito più duramente del solito da una delle periodiche crisi, ha un sussulto e cerca di cambiare strada, senza limitarsi a coprire i buchi col sangue dei più deboli. Angela Merkel vorrebbe imporre delle regole alla finanza selvaggia. Barack Obama ha tentato di rendere un po’ più pubblica la sanità privata del suo paese. Episodi isolati che non troveranno imitatori e seguaci? O segnali di speranza per uscire dalla crisi e, forse, superare il dogma del libero mercato che ha marcato la fine del XX e l’inizio del XXI secolo?

Nel frattempo, i paesi della seconda parte, Cina, India e Brasile in testa, cercano di imitare quelli della prima e vorrebbero raggiungere gli stessi risultati. Usando politiche protezionistiche simili a quelle usate dai paesi della prima parte secoli o decenni fa, ma per qualche prodotto anche ora, e sfruttando allo stesso modo uomini e ambiente, hanno superato la soglia critica di povertà che li teneva ancorati al cosiddetto sottosviluppo ed esibiscono tassi di crescita economica da rivoluzione industriale. Nel giro di pochi anni o decenni arriveranno ad avere livelli di salute simili a quelli della prima parte del mondo. Ma a che prezzo per l’equità e l’ambiente? E ci riusciranno tutti, o qualche paese resterà indietro per raggiunti limiti ambientali?

E i paesi che non ce la faranno, resteranno nella seconda parte, o scivoleranno nella terza? Questa comprende i disperati, quelli che continueremo a chiamare paesi del terzo o anche quarto mondo. L’Africa Subsahariana, quasi tutta, è in questa parte, ma non mancano rappresentanti di altri continenti, da Haiti all’Afganistan. In questa parte potrebbero precipitare anche paesi che si considerano “in via di sviluppo”, cioè con tassi di crescita dell’economia in aumento e relativi miglioramenti degli standard medi di vita e di salute, ma che, a causa di disastri naturali o causati dall’uomo, o per gli stessi “limiti dello sviluppo”[1], potrebbero non farcela a mantenersi a galla.
Per la maggior parte di questi paesi il raggiungimento dei cosiddetti Obiettivi del Millennio resta un miraggio[2]. Due recenti articoli del Lancet sembrano suggerire qualche speranza:

• le morti materne non sarebbero oltre 500.000 all’anno, come stimato per almeno due decenni dalle agenzie internazionali, ma circa 343.000, con riduzioni sostanziose anche in qualche paese dell’Africa Subsahariana[3];
• anche i decessi nei minori di 5 anni potrebbero essere diminuiti da 11,9 milioni nel 1990 a 7,7 nel 2010, anche in questo caso con miglioramenti nei paesi più poveri[4].

Sarà vero? Illustri ricercatori stanno già discutendo sull’affidabilità di questi nuovi dati. A parere di chi scrive vale la pena notare, anche, che il finanziamento per queste nuove stime di mortalità arriva dalla Fondazione Bill e Melinda Gates, che ha tutto l’interesse a dimostrare che i miliardi di dollari che inietta annualmente nel cosiddetto aiuto filantropico stanno dando dei risultati.

L’Osservatorio Italiano sulla Salute Globale (OISG) continua a essere critico sugli aiuti allo sviluppo, tema al quale sono dedicati alcuni capitoli anche in questo quarto rapporto. Non siamo convinti che l’aiuto allo sviluppo, da solo e così com’è ora strutturato e realizzato, possa contribuire a ridurre lo scarto, in termini di reddito e condizioni di vita, tra primo e terzo mondo. Non lo può fare né per la quantità di aiuto corrisposto, nettamente inferiore ai bisogni, né per la qualità dell’aiuto stesso, troppo spesso legata agli interessi dei paesi donatori rispetto alle priorità e alle politiche dei riceventi. Ma non lo può fare, soprattutto, perché non tocca i meccanismi di scambio ineguale che stanno alla base delle disuguaglianze di reddito nei paesi e tra paesi[5]. E crediamo che l’aiuto allo sviluppo per la salute non costituisca un’eccezione positiva. Anche in questo campo perché le risorse dedicate alla salute sono inadeguate rispetto ai bisogni, ma soprattutto perché solo in piccola proporzione sono dedicate alla priorità di quasi tutti i paesi a basso reddito: il rafforzamento dei sistemi sanitari. Per non parlare dell’estrema frammentazione degli aiuti e del dominio delle cosiddette alleanze tra pubblico e privato, la cui efficacia in termini di risultati è tutta da dimostrare.

Che fare, allora? Lavorare, ovviamente, per far aumentare gli aiuti e, soprattutto, per renderli più efficaci[6]. Come? Facendo pressione su chi ci governa e può prendere decisioni in questo senso, ma anche dialogando con la società civile, dalla quale nascono molte iniziative grandi e piccole per la pace, la giustizia e la solidarietà. E a questo proposito, ci sembra giusto investire di più in informazione, formazione e azione per la salute globale, nella speranza di allargare la base di cittadini coscienti e informati. Per questo abbiamo dedicato questo quarto rapporto all’InFormAzione. Quella che fanno i media. Quella che si fa nelle scuole e nelle università, per operatori sanitari e non. Quella che si fa nella società civile.
Un grosso impulso a dialogare su questi temi ci è venuto da un progetto coordinato da Medici con l’Africa CUAMM[7], cui l’OISG ha partecipato[8]. Il progetto ha permesso di raddoppiare il numero di facoltà di medicina e scienze della salute nelle università italiane che offrono corsi di salute globale. Ha anche permesso ai responsabili di questi corsi di incontrarsi, discutere strategie comuni, condividere materiali didattici, formarsi assieme. Ha infine contribuito a creare una Rete Italiana per l’Insegnamento della Salute Globale (RIISG) il cui obiettivo è promuovere attività volte a diffondere in diversi contesti un nuovo paradigma di salute, strettamente connesso a un’etica di responsabilità sociale, per generare reali cambiamenti nella comunità. Tale obiettivo si concretizzerà nella progettazione e realizzazione di attività a diversi livelli, dalla formazione (universitaria e non), alla ricerca e al diretto coinvolgimento dell’intera società. L’OISG fa parte della RIISG e ha intenzione di restarvi, come dimostra l’attenzione che questo rapporto dedica al tema.

Adriano Cattaneo, Presidente OISG

Bibliografia

1. Meadows DH, Meadows DL, Randers J, Behrens III WW. I limiti dello sviluppo. Milano: Mondadori, 1972.
2. Per ulteriori informazioni: Obiettivi di Sviluppo del Millennio
3. Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980-2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Lancet 2010; 375:1609-23.
4. Knoll Rajaratnam J, Marcus JR, Flaxman AD, et al. Neonatal, postneonatal, childhood, and under-5 mortality for 187 countries, 1970-2010: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 4. Lancet 2010; 375:1988-2008.
5. Emmanuel A. Lo scambio ineguale. Gli antagonismi nei rapporti economici internazionali. Einaudi: Torino, 1972.
6. Si legga a questo proposito la Dichiarazione di Parigi sull’efficacia degli aiuti [PDF: 317 Mb]
7. Medici con l’Africa – CUAMM
8. Equal Opportunities for Health: Action For Development, Medici con l’Africa CUAMM, ottobre 2007

Il drenaggio dei medici penalizza i paesi più poveri.

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WHO. Migration of health workers