A margine della riforma sanitaria di Obama, fuori dai riflettori dei media, si sta preparando negli USA una rivoluzione altrettanto epocale: un’assicurazione sociale per la long-term care che sembra ispirata dagli ottimi esempi di Paesi molto diversi, Germania e Giappone.

Dopo la riforma di Obama, gli USA si stanno facendo tentare dal gestire in stile più “europeo” un’altra delicatissima sfera di bisogni – l’assistenza agli anziani e ai disabili. È questo l’obiettivo del Community Living Assistance Services and Supports Act, o, più semplicemente, CLASS Act, una riforma cui Ted Kennedy aveva lavorato sin dal 2003 fino alla sua scomparsa lo scorso anno, ma che è arrivata al Congresso solo oggi, a margine della riforma sanitaria.

Del resto, un intervento del genere era quantomai opportuno. Anche se la cosa è rimasta finora in secondo piano rispetto al problema della copertura sanitaria, il sistema statunitense non è in grado di rispondere ai bisogni degli anziani e dei disabili in modo adeguato.

Le stime parlano di 12,7 milioni di soggetti che hanno bisogno di assistenza in almeno una ADL (Activities of Daily Living, attività di vita quotidiana)[1].

Le uniche fonti di supporto pubblico sono fondi derivanti da Medicaid e Medicare, che però hanno un impatto marginale: i criteri di eleggibilità sono tali da escludere la maggior parte dei soggetti. Ma, soprattutto, i finanziamenti non sono ben distribuiti: quasi tutto il denaro è convogliato nell’assistenza istituzionale (case di riposo, ospizi, istituti per le malattie mentali, lungodegenza), che rappresenta una minoranza della popolazione interessata (1,8 milioni di soggetti, contro 10,9 milioni che rimangono in comunità), e che non rappresenta certo la prima scelta per la qualità della vita. Inoltre, la maggior parte dei beneficiari sono anziani, perché gran parte dei fondi pubblici proviene da Medicare (appunto, l’assicurazione statale per gli anziani). Ma neanche questo riflette la composizione della popolazione che ha bisogno di assistenza: il 50%, infatti, ha meno di 65 anni.

Il denaro speso in questo settore non riesce quindi a impedire che la maggior parte di questi soggetti abbia come unico supporto l’assistenza informale, quella che deriva, nella stragrande maggioranza dei casi, dalla famiglia. Con tutte le difficoltà che si possono immaginare sulla qualità della vita degli stessi caregiver.

In cerca di buoni modelli

Eppure, le soluzioni per affrontare il problema esistono. Come ha mostrato un recente studio, i Paesi che affrontano il bisogno di long-term care con un’assicurazione sociale lo fanno in modo efficace, garantendo ad anziani e disabili dei servizi di gran lunga superiori a quelli disponibili negli USA tramite Medicare e Medicaid. Ma quel che colpisce ancora di più è che i “primi della classe” in questo campo, Giappone e Germania, lo fanno spendendo più o meno quanto gli USA con il loro “sistema” attuale. Anzi: la Germania spende notevolmente meno (Figura 1).

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Le cose non sono così semplici, però. Innanzitutto, il modello tedesco e giapponese non possono essere semplicemente copiati e incollati negli USA, perché poggiano su sistemi sanitari diversi da quello statunitense con cui si integrano perfettamente – basti pensare alle commissioni mediche per la valutazione dell’eleggibilità, la cui composizione in Germania è attentamente controllata, o alla competizione regolata (managed competition) fra le assicurazioni sanitarie nazionali (si tratta di sistemi mutualistici) per la definizione di alcune tariffe. Inoltre, i due sistemi sono a loro volta molto diversi fra loro, soprattutto dal punto di vista della spesa (Tabella 1).

• La Germania è quella che spende di meno proprio perché ha il sistema più severo e restrittivo. Forse fin troppo: solo dopo anni, nel 2008, ci si è resi conto che i versamenti in denaro, non essendo legati al costo della vita, diminuivano velocemente in valore reale, e si è deciso di agganciarli all’inflazione, oltre a ritoccare verso l’alto la gamma di servizi offerti.
• Il Giappone spende di più per almeno due motivi. Innanzitutto ha un sistema in cui è più facile ottenere l’eleggibilità: nel 2007 è stato rifiutato solo il 3% delle domande di assistenza, contro il 30% della Germania. Non sorprende dunque che l’assicurazione giapponese serva il 17% della popolazione ultrasessantacinquenne, contro il 10% dell’omologa tedesca[2]. Inoltre, il sistema giapponese, a fronte di un piccolo co-payment, offre servizi molto più vasti di quello tedesco: il loro valore, sia nell’assistenza domiciliare che in quella istituzionale, è circa il doppio di quello del programma tedesco, e c’è perfino un contributo di un terzo delle spese di alloggio non previsto in Germania.

Tabella 1 – Minimo e massimo valore dei sussidi e dei servizi di Long-Term Care erogati in Germania e Giappone, 2008

*dati riferiti al 2009
Fonte: modificata da Campbell su fonti governative tedesche e giapponesi.

Come spesso accade, probabilmente non sono stati motivi culturali o diverse scelte economiche a determinare queste differenze, ma una questione puramente (e banalmente) politica. L’assicurazione tedesca è stata introdotta nel 1995 da un governo conservatore, attento alle questioni di bilancio, e in un contesto precedente privo di grandi sovvenzioni per gli anziani – per cui l’introduzione di un programma anche limitato ebbe effetti ben visibili, soddisfacendo le associazioni dei caregiver. Diversa la storia dell’assicurazione giapponese, introdotta nel 1990 da una coalizione che, in una concitata campagna elettorale, aveva alzato l’asticella delle aspettative facendo agli anziani e ai loro caregiver promesse eclatanti, partendo peraltro da un sistema che già in origine offriva agli anziani servizi sanitari quasi completamente gratuiti – ovviamente l’assicurazione per la long-term care non poteva sfigurare rispetto a quanto già si offriva dal punto di vista sanitario.

Cosa è in gioco

A quale modello si ispirerà il CLASS statunitense? I dettagli saranno definiti nei prossimi mesi dallo staff del Ministro della Sanità Kathleen Sebelius, ma alcuni punti-chiave sono già noti.

Innanzitutto, il sistema sarà finanziato interamente da premi, e non un dollaro proverrà dalle tasse. La prestazione offerta sarà rappresentata essenzialmente da versamenti in contanti, e non dal contributo al pagamento di servizi, in omaggio alla freedom of choice e lasciando la possibilità di integrare l’aiuto pubblico con i servizi delle assicurazioni private[3]. Fin qui, dunque, sembra che si voglia seguire l’esempio tedesco più che quello giapponese.

La più grande incognita è la sostenibilità economica del programma. Qui, però, non ci si preoccupa tanto dei criteri di eleggibilità, quanto della selezione avversa: se al programma si iscriveranno solo persone già anziane o disabili e nessun giovane in piena età lavorativa e ancora sano, le entrate non compenseranno le uscite. Per ovviare al problema, si inserirà un meccanismo di partecipazione di tipo opt-out (si è iscritti automaticamente, a meno che non si comunichi esplicitamente il rifiuto a partecipare) e si garantirà la sostenibilità attuariale del programma per almeno 75 anni. Ma potrebbe non essere sufficiente. La paura è che, rispetto alle previsioni iniziali, si possa essere costretti ad alzare troppo i premi, abbassare troppo i servizi, o addirittura ad attingere dalla tassazione generale, rinunciando al principio del finanziamento esclusivo tramite premi e rendendo il programma, di fatto, un ennesimo ramo di Medicaid. Idea impopolare, e che rovinerebbe i conti del governo Obama[4]. Ecco perché si sta procedendo senza fretta: la Sebelius deve presentare i dettagli del piano entro Ottobre 2012. Gli osservatori nazionali e internazionali rimangono alla finestra.

Bibliografia

1. Kaye HS, Harrington C, Laplante MP. Long-Term Care: who gets it, who provides it, who pays, and how much? Health Affairs 29, 1 (2010):11-21.
2. Campbell JC, Ikegami N, Gibson MJ. Lessons from public long-term care insurance in Germany and Japan. Health Affairs 29, 1(2010): 87-95.
3. Span P. Details on the Class Act part 1. NYtimes.com, April 29, 2010.
4. Span P. Details on the Class Act part 2. NYtimes.com, May 3, 2010.

Il sistema sanitario giapponese è un autentico paradosso. L’offerta di servizi e i consumi di prestazioni sono sovrabbondanti, ma il costo del sistema è basso. La qualità dei servizi sanitari è scadente e gli utenti insoddisfatti, ma la longevità dei giapponesi non ha eguali al mondo.

Il Ministero della Salute e dell’Assistenza Sociale giapponese, istituito nel 1938, è noto come Kosei-sho, “colui che ha cura delle persone”: qualifica che riflette l’obiettivo di migliorare la vita delle persone attraverso la gestione unitaria di previdenza sociale, assistenza sociale e sanità.

I giapponesi godono di un ottimo stato di salute: la speranza di vita alla nascita ha il valore più alto al mondo (Slide 1): 82,4 anni nel 2006, punto di arrivo di un’ascesa durata tutta gli ultimi 40 anni e determinata soprattutto dalla riduzione delle morti per malattie cardiovascolari.

Slide 1. Speranza di vita alla nascita (numero di anni), popolazione generale.  Anni 1960 – 2006

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Difficile, però, stabilire se tale risultato sia dovuto al buon funzionamento del sistema sanitario o piuttosto ad altri fattori, come lo stile di vita. Anche la mortalità infantile ha tassi molto bassi, con 2,6 morti ogni 1.000 nati vivi (2006) contro la media OCSE del 5,2 (Slide 2).

Slide 2. Mortalità infantile  (morti per 1.000 nati vivi). Anni  1970 – 2006

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In Giappone, la prima causa di morte evitabile è il fumo: nel 2006 fumava il 26% della popolazione adulta (il 41% degli uomini), contro la media OCSE del 24% e valori prossimi al 18% per Paesi come USA, Australia e Canada. Eppure mancano politiche preventive – anche perché il governo è il più grande rivenditore di tabacco nel paese.

Sul piano generale, però, nel 2000 è stato attivato il programma “Health Japan 21” [1] con l’obiettivo di promuovere la salute tra i cittadini riducendo il numero di morti nei primi anni di vita e prolungare gli anni di vita vissuta in buona salute.

Meglio controllata l’obesità: aumentata negli ultimi dieci anni in tutti i paesi dell’OCSE, ha la prevalenza più bassa proprio in Giappone 3,9%, contro il 34% degli USA (Slide 3).

Slide 3. Percentuale di popolazione obesa nei paesi industrializzati. Anno 2006

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Fra malattie infettive, emerge il costante aumento dei casi di HIV/AIDS (UNAIDS 9.600 casi nel 2007, da 8.100 nel 2001 [2]), per molti dovuto anche alla mancanza di politiche comunicative a riguardo, storicamente reticenti a occuparsi delle malattie sessualmente trasmesse. Forse, però, questa non è considerata una priorità, dato che la mortalità per malattie infettive è in diminuzione, come per tutte le malattie tranne le neoplasie (Slide 4).

Slide 4. Tassi di mortalità standardizzati, per causa. Giappone. 1950-1997

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Architettura istituzionale

Il sistema sanitario giapponese appartiene al modello Bismarck, delle assicurazioni sociali obbligatorie. Le prime assicurazioni malattia furono introdotte nel 1927, ma la copertura universale è stata raggiunta nel 1961. Tutti i residenti godono di una copertura sanitaria obbligatoria attraverso tre grandi categorie di assicurazioni: l’assicurazione sociale che copre i dipendenti delle aziende private e degli enti pubblici; l’assicurazione nazionale per tutti gli altri cittadini e, a partire dal 2000, anche l’assicurazione per l’assistenza a lungo termine[3].

Il sistema lascia ai pazienti la libera scelta dei servizi, possono rivolgersi indifferentemente a un medico generalista, specialista o ad un ospedale[4].

Lo Stato, come avviene generalmente nei sistemi Bismarck, non interviene nella gestione del sistema sanitario; svolge invece un’importante funzione di regolazione soprattutto attraverso la definizione delle tariffe delle prestazioni. Poiché il sistema funziona – particolarmente per le attività ambulatoriali e diagnostiche – col meccanismo fee-for-service (pagamento a prestazione) la definizione centrale delle tariffe ha il compito di raffreddare i costi, soprattutto per le prestazioni ad alta tecnologia, spesso prescritte inappropriatamente. Il tariffario che comprende oltre 3.000 voci viene riveduto ogni due anni dal governo, di concerto con le associazioni dei medici. A questo sistema di controllo centrale è attribuito il costo relativamente basso della sanità giapponese.

Sulla carta, il sistema giapponese sembra un buon modello da adottare per assicurare una copertura universale di base a costi ragionevoli[4], tuttavia, negli ultimi 10 anni il paese ha dovuto affrontare molte sfide, incluso un progressivo deterioramento della qualità dei servizi sanitari[5].

Come la maggior parte dei paesi industrializzati, infatti, il Giappone si trova di fronte ad un rapido invecchiamento della popolazione e ad un calo di natalità, a cui si è aggiunta la stagnazione economica degli anni ‘90.

Questi fattori hanno fatto precipitare il sistema sanitario in disavanzo e aumentato l’onere per i più giovani[6]. L’attuale fase discendente dell’economia mondiale ha colpito dunque un sistema già debole: le previsioni per il 2009 sono fra le peggiori fra i Paesi industrializzati, sotto tutti i punti di vista – produzione industriale, disoccupazione, politica monetaria[7]e debito pubblico (Slide 5).

Slide 5. Debito pubblico (% del PIL). Anni 1997-2007

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Il finanziamento del sistema

Il Giappone ha la spesa sanitaria più bassa tra i paesi del G7: 2.578 $ pro-capite, con una percentuale sul PIL del 8,1% (anch’essa la più bassa tra i G7). La spesa sanitaria pubblica è 2.095 $ pro- capite (in questo caso è l’Italia a detenere il valore più basso tra i paesi del G7: 2.018 $ pro-capite), l’81,3% della spesa sanitaria totale. (Vedi in Risorse la serie di slide dedicata agli indicatori sanitari del G7).

Come tutti i modelli Bismarck il finanziamento del sistema sanitario giapponese è affidato ai sistemi di contribuzione vigenti nei vari tipi di assicurazioni sociali che – come abbiamo in precedenza accennato – si raggruppano in tre diverse tipologie.

Il Sistema delle Assicurazioni Sociali (SAS) riguarda tutti i lavoratori dipendenti pubblici e privati e le loro famiglie (circa il 63% della popolazione) ed è include circa 1.800 differenti casse mutue.  Il sistema è finanziato attraverso un contributo pari all’8% del salario dei lavoratori, egualmente distribuito tra imprese e lavoratori.  Gli iscritti sono tenuti a una compartecipazione alla spesa  del 20-30%  per le prestazioni ambulatoriali e per i ricoveri ospedalieri, nonché a versare un ticket per le prescrizioni farmaceutiche. Tale compartecipazione prevede un tetto massimo mensile di 600 dollari, con un tetto minore per la famiglie con redditi bassi.

L’Assicurazione Sanitaria Nazionale (ASN) garantisce la copertura ai pensionati, ai lavoratori autonomi e ai disoccupati. E’ gestita dal governo attraverso 3400 agenzie periferiche e prevede per i lavoratori autonomi contributi assicurativi proporzionali al loro reddito e alle loro proprietà. Anche qui vi sono compartecipazioni alla spesa.

L’Assicurazione per l’assistenza a lungo termine, introdotta nel 2000[8,9]. Beneficiari sono i disabili ultrasessantacinquenni e anche disabili di età 40-65 anni, ma solo se affetti da patologie legate all’invecchiamento. I servizi previsti sono di tipo residenziale (oltre 700 mila anziani sono ricoverati in istituzioni) e domiciliare (assistenza sanitaria e sociale). L’Assicurazione è gestita dalle Municipalità con il supporto delle Prefetture. Il finanziamento deriva da due diverse fonti: a) 50% dalla fiscalità generale; b) 50% dai contributi assicurativi dei potenziali beneficiari: gli anziani ultrasessantacinquenni versano una quota della loro pensione (mediamente l’equivalente di 26$ al mese); i soggetti tra 40 e 65 anni pagano, insieme al datore di lavoro, un supplemento della loro assicurazione malattia.

L’organizzazione dei servizi, l’offerta sanitaria

Possiamo ben dire che il sistema sanitario giapponese è unico al mondo, tante sono le sue singolari caratteristiche. Proviamo a enumerarle, utilizzando come base documentale un recente e ampio rapporto dell’istituto McKinsey [10] (in Risorse).

1. Non esiste una chiara distinzione tra cure primarie e cure secondarie. Infatti, mentre da una parte gli ospedali sono dotati di servizi ambulatoriali di medicina generale, dall’altra le strutture per le cure primarie, oltre agli ambulatori dei medici di base, sono spesso dotate di posti letto per acuti e/o per lungo degenti.
2. Clamorosa è la sovrautilizzazione dei servizi: mediamente un paziente vede un medico 14 volte l’anno (4 volte in USA, 5 in UK); la durata della degenza ospedaliera – 13,8 giorni – è più del doppio di quella USA (5,6 gg) e di quella UK (7,5 gg).
3. Fuori della norma – anche questa volta in eccesso – anche l’offerta di servizi ospedalieri: 7,1 ospedali per 100.000 abitanti (2,2 negli USA, 1,2 in UK); 18 posti letto per acuti per 1000 abitanti (2,7 sia negli USA che in UK).
4. Anche i consumi di farmaci sono eccessivi a causa di un vuoto normativo: in Giappone non vi è alcuna legge di separazione tra la prescrizione e la dispensazione dei farmaci, il che favorisce la sovra-prescrizione[13]. Negli ultimi anni si è messo a punto un sistema di incentivazione ad una oculata prescrizione, riducendo la quota del rimborso da parte da parte dell’assicurazione e aumentando la quota di compartecipazione per i pazienti.
5. Paradossalmente deficitaria è invece la presenza dei medici, solo 2 per 1000 abitanti, contro una media OCSE di 3 per 1000. Medici peraltro oberati di lavoro con una media di 6.900 visite l’anno per medico (rispetto alla media OCSE di 2.526 visite per medico). Medici anche mal distribuiti: molto più concentrati nelle città, piuttosto che nelle campagne e nelle periferie; più attirati dall’attività nelle cliniche come generalisti o specialisti, che dall’attività ospedaliere. Veramente singolare è la migrazione dei medici dal settore ospedaliero preferito dai medici trentenni, a quello territoriale – molto meglio retribuito – e nel quale si colloca la maggioranza dei medici cinquantenni.

Gran parte di questi paradossi sono spiegati dalle modalità di finanziamento degli ospedali (per giornata di degenza, solo recentemente è stato introdotto parzialmente il sistema dei DRG) e di remunerazione dei professionisti (pagamento a prestazione). La prima ha premiato l’inefficienza degli ospedali, la seconda ha indotto i medici a moltiplicare le prestazioni a scapito della qualità.

Lasciano a desiderare anche i controlli sulla qualità. Gli accreditamenti sono poco rigorosi[5]: l’abilitazione dei medici è a vita, senza necessità di rinnovo o di aggiornamenti certificati.
Mancano incentivi al miglioramento delle cure, come una raccolta sistematica di informazioni relative agli outcome, o meccanismi che promuovano le best practice.
Solo il livello tecnologico sembra adeguato, forse anche eccessivo: nel 2005 il Giappone aveva il numero più alto di risonanze magnetiche: 40 ogni milione di abitanti, contro la media dei paesi OCSE di 10 per milione di abitanti.

Carente anche la promozione dei diritti dei pazienti[11], insoddisfatti di liste di attesa troppo lunghe, consultazioni mediche troppo brevi, comunicazione da parte dei medici e delle istituzioni insufficiente.

Le prospettive di riforma

Da oltre un decennio le riforme del sistema sanitario giapponese sono all’ordine del giorno[12]. Molte le proposte, qualche intervento, ma il quadro è rimasto sostanzialmente inalterato, con tutte le sue contraddizioni e i suoi limiti. La riforma del 2000 che ha introdotto l’assicurazione per l’assistenza a lungo termine se da una parte ha avuto il pregio di allargare i livelli assistenziali coperti dalla mutualità, dall’altra non ha raggiunto lo scopo di alleviare gli ospedali dalle lungo-degenze. La degenza lunga in ospedale peraltro non è una caratteristica dei reparti di medicina sovraffollati di anziani, si registra anche nei reparti di pediatria, dove la degenza media dei soggetti 0-14 anni è di 9,6 giorni contro i 2 giorni del Regno Unito.

Gli osservatori sono concorsi nel ritenere che i principali difetti della sanità giapponese siano da attribuire alla carenza dei sistemi di programmazione e controllo, sia a livello centrale che periferico [13,14]. I punti critici su cui intervenire sono il governo della domanda (regolamentando i percorsi di cura dei pazienti) e il governo dell’offerta (introducendo nuove forme d’incentivi dei medici, che premino la qualità e i risultati, e non la mera quantità delle prestazioni). Infine la questione dell’accreditamento delle strutture e dei professionisti: gli standard sono troppo deboli e il sistema è troppo frammentato per permettere la disseminazione delle migliori pratiche. Anche in questo caso è chiamata in causa la capacità del governo centrale di esercitare, anche tramite un’agenzia specializzata, un ruolo di indirizzo e di controllo.

Risorse

1. OECD HEALTH DATA 2008. Statistiche e indicatori sanitari (e non solo) dei 30 paesi più industrializzati.
   Indicatori sanitari del G7 [PPT: 2 Mb]
2. McKinsey&Company. The challenge of reforming Japan’s health system. November 2008. [PDF: 896 Kb]
3. Tatara K, Okamoto E. Japan: Health system review. Health Systems in Transition 2009; 11(5): 1–164. [PDF: 1,5 Mb]

Bibliografia

1. Annual Report on Health and Welfare 2007/2008: Measures against Lifestyle-Related Diseases through “Health Japan 21” and Promotion of “Shokuiku (food and nutrition education)”. [PDF: 190 Kb]

2. UNAIDS/WHO. Epidemiological Fact Sheets on HIV and AIDS. Core data on epidemiology and response. Japan. 2008 Update. Geneva: UNAIDS/WHO7UNICEF, 2008 [PDF: 399Kb ]
   

3. Fukawa T. Public Health Insurance in Japan. World Bank Institute, 2002.

4. Imai Y. Health Care Reform In Japan. Economics Department Working Papers No. 321. OECD, 2002

5. Henke N, Kadonaga S, Kanzler L. Improving Japan’s health care system. Japan needs the right prescription for providing its citizens with high-quality health care at an affordable price. The McKinsey Quarterly 2009 Number 2

6. Ikegami N, Creighton Campbell J. Japan’s Health Care System: Containing Costs And Attempting Reform Japan cut medical spending in 2002 for the first time in its history, adding fuel to proposals for more radical reforms. Health Affairs  2004;  2 3 (3): 26-36.

7. Ministry of Economy, Trade and Industry and Bank of Japan; Ministry of Internal Affairs and Communications .

8. Ministry of Health, Labour and Welfare. Long-term Care Insurance in Japan. Jul2002
9. Creighton Campbell J, Ikegami N. Long term care insurance comes to Japan. Health Affairs 2000; 19(3): 26-39

10. McKinsey&Company. The challenge of reforming Japan’s health system. November 2008. [PDF: 896 Kb]

11. Jeong H. and Hurst J. 2001. An Assessment of the Performance of the Japanese Health Care System, OECD Labour Market and Social Policy Occasional Papers, No. 56, OECD Publishing. doi:10.1787/445332508603

12. Ikegami N, Creighton Campbell J. Health care reform in Japan: the virtues of muddling through. Health Affairs 1999; 18(3): 56-75

13. Ikegami N and Campbell JC. Japan’s Health Care System: Containing Costs and Attempting Reform.  Health Affairs 2004; 23 (3): 26-36.

14. Nomura, Hideki and T. Nakayama.  The Japanese healthcare system. British Medical Journal 2005; 331: 648-49.