A quasi due anni dalla celebrazione della Conferenza Nazionale di Consenso sulla tubercolosi tra gli immigrati, la Società Italiana di Medicina delle Migrazioni (SIMM) ha deciso di pubblicare, per la prima volta in Italia, il documento contenente le Raccomandazioni formulate dalla giuria di esperti, reiteratamente sollecitato dagli operatori sanitari e dalla comunità scientifica e in forte ritardo nel suo iter di approvazione al Ministero della Salute.

Per tale ragione, si avverte oggi la necessità di una riflessione seria e approfondita sull’argomento, in grado di ridimensionare le paure ingiustificate, ma anche di riconoscere al problema la considerazione che merita.

La tubercolosi è per antonomasia la “malattia dei poveri”, la cui eziopatogenesi è infettiva solo a metà, dato che attecchisce e prolifera laddove sussistono condizioni di prolungata deprivazione. È divenuta sempre più rara nei Paesi occidentali, dove il cosiddetto “serbatoio di infetti” diminuisce costantemente, rimanendo generalmente circoscritto agli anziani che hanno avuto contatti con il micobatterio nel periodo bellico e postbellico (e hanno poi mantenuto l’infezione in forma latente); e più recentemente, a persone con malattie fortemente debilitanti o in condizione di marginalità[3].

Per contro, in diversi Paesi di provenienza degli immigrati, la tubercolosi continua a essere molto diffusa: pur se non ammalati al momento dell’arrivo in Italia (vale ciò che è stato definito “effetto migrante sano”), alcuni di essi hanno già incontrato il microrganismo e, in specifiche condizioni di deprivazione, possono sviluppare la malattia.

In questa prospettiva, gli immigrati non dovrebbero essere visti come “untori”, ma come soggetti a rischio in favore dei quali sviluppare adeguati approcci di sanità pubblica, improntati all’inclusività e alla promozione dell’accesso senza barriere alle misure di prevenzione e di cura.

A partire da tali considerazioni, il Ministero della Salute ha affidato all’Istituto Nazionale Malattie Infettive “Lazzaro Spallanzani” un progetto di revisione delle linee guida nazionali esistenti sulla tubercolosi, con l’obiettivo di affrontare le problematiche inerenti alle strategie efficaci per contrastare la malattia negli immigrati da Paesi a elevata endemia tubercolare. Tali problematiche sono state discusse in una Conferenza di Consenso che si è celebrata a Roma in data 5-6 giugno 2008, al termine della quale sono state formulate delle Raccomandazioni specifiche basate sulla revisione della letteratura medica e sul parere di una giuria multidisciplinare e multiprofessionale di esperti[4].

I partecipanti alla Conferenza hanno voluto sottolineare in premessa che, per realizzare politiche efficaci di intervento in questo ambito, è necessario sostenere e promuovere la coesione sociale, l’integrazione degli immigrati, una corretta informazione alla popolazione generale volta a ridimensionare l’allarme sociale ingiustificato, la garanzia legale all’accesso ai servizi sanitari e una reale fruibilità degli stessi.

Di seguito, è riportata una sintesi delle principali raccomandazioni emerse dalla Conferenza.

1. Migliorare l’accesso ai servizi per le persone immigrate, tramite la produzione di informazioni chiave sui loro diritti e doveri, il coinvolgimento diretto e partecipato degli immigrati, la progettazione concertata tra i vari attori sanitari e sociali delle strategie operative più adeguate, l’offerta attiva di informazioni sui luoghi di lavoro e di incontro, l’utilizzo di operatori adeguatamente preparati al front-office dei servizi.

2. Riorientare i servizi sanitari ai nuovi bisogni, attraverso il coordinamento operativo delle attività a livello aziendale, la adeguata formazione degli operatori sanitari, il monitoraggio dell’utilizzo dei servizi e dei bisogni di salute con indicatori appropriati, la ridefinizione dei percorsi assistenziali, la valorizzazione dei medici delle cure primarie nella presa in carico degli immigrati, la realizzazione di strutture, spazi e percorsi dedicati.

3. Migliorare l’adesione al trattamento antitubercolare (sia della malattia che dell’infezione) attraverso:

• la corretta presa in carico dei pazienti con tubercolosi, che assicuri il follow-up per tutto il periodo di trattamento, anche attraverso forme di accoglienza e di accompagnamento sociale, laddove necessario;
• l’individuazione di figure dedicate alla gestione del caso, adeguatamente formate, che siano in grado di tenere conto delle specificità culturali (avvalendosi anche di mediatori culturali), di assicurare il collegamento tra le diverse strutture, servizi ed operatori coinvolti nell’assistenza, con il coinvolgimento delle strutture non governative e di volontariato (ONG);
• l’attuazione di interventi mirati a migliorare l’adesione al trattamento antitubercolare, che si basino sul coinvolgimento dei pazienti nelle decisioni terapeutiche; su misure atte ad assicurare l’accessibilità dei servizi, la semplificazione delle terapie, la gratuità del trattamento; su misure mirate a identificare e contrastare la non adesione;
• l’adozione in gruppi selezionati di pazienti della terapia direttamente osservata, ove possibile a domicilio del paziente o in luoghi facilmente accessibili.

4. Promuovere programmi di ricerca attiva dei casi di infezione e malattia tubercolare, in particolare attraverso:

• la ricerca dei contatti di caso di tubercolosi, attività questa considerata prioritaria;
• la promozione dell’accesso tempestivo ai servizi da parte di persone immigrate, informandole sull’organizzazione del SSN, incoraggiandole ad iscriversi con un Medico di medicina generale, conducendo campagne informative nelle comunità di immigrati;
• l’offerta agli immigrati di una diagnosi precoce, attraverso l’informazione, la ricerca attiva da parte di MMG e PLS di casi sintomatici di TB in persone provenienti da paesi ad alta incidenza tubercolare (> 100 casi/100.000 secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità) (nel caso di bambini si raccomanda anche la ricerca dell’infezione tubercolare), l’utilizzo di tutte le occasioni di contatto con i servizi sanitari per proporre esami diagnostici per la ricerca dell’infezione tubercolare o della malattia ed il successivo trattamento, in pazienti asintomatici provenienti da paesi ad alta incidenza, immigrati da meno di 5 anni ovvero da più tempo ma in condizioni socioeconomiche svantaggiate;
• la rilevazione di dati sui programmi eventualmente attivati in modo da valutarne l’efficacia nel corso del tempo.

5. Offrire la vaccinazione antitubercolare a neonati o bambini <5 anni, conviventi o contatti stretti di persone con TB contagiosa, se persiste il rischio di contagio, oppure se si recano per più di 6 mesi in paesi ad alta endemia tubercolare.

6. Valutare attentamente i casi di meningite tubercolare in età pediatrica per stabilire la necessità di una vaccinazione selettiva di specifici gruppi di bambini.

Risorsa

Politiche efficaci a contrastare la tubercolosi negli immigrati da paesi ad elevata endemia tubercolare. Conferenza di consenso, Roma, 5 e 6 giugno 2008. Documento di consenso, a cura del servizio di documentazione della SIMM. [PDF: 650 Kb]
Bibliografia

1. Ministero della Salute, Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria, Ufficio V – Malattie Infettive e Profilassi Internazionale.
2. Baglio G, Viola G, Guasticchi G, Geraci S. Incidenza della tubercolosi tra gli stranieri. In: Geraci S, Baglio G (eds). Salute degli immigrati. Rapporto Osservasalute: stato di salute e qualità dell’assistenza nelle regioni italiane. Milano: Prex Ed 2007: 306-8.
3. Geraci S. Immigrati e malattie infettive. Oltre il pregiudizio per una reale tutela. Agenzia sanitaria Italiana, 2008; 44:14-5.
4. Politiche efficaci a contrastare la tubercolosi negli immigrati da paesi ad elevata endemia tubercolare. Conferenza di consenso, Roma, 5 e 6 giugno 2008. Documento di consenso, a cura del servizio di documentazione della SIMM. [PDF: 650 Kb]

Ripercorriamola brevemente. Nell’ottobre 2008, all’interno della ‘discussione’ che accompagna il cosiddetto “pacchetto sicurezza, per iniziativa di alcuni parlamentari della Lega viene presentato un emendamento al ddl 773. Tale iniziativa parlamentare include la proposta di abrogare il divieto di segnalazione. La proposta viene approvata al Senato con una netta maggioranza nel febbraio 2009. Va da sé che le tesi che accompagnano tale iniziativa di revisione legislativa appaiono, a molta parte del mondo sanitario e scientifico e della società civile impegnata nel sociale, irrazionali e demagogiche, prive di evidenza scientifica e fondamento giuridico.

Si registra una immediata e netta presa di (op)posizione che vede schierati unitamente gli ordini professionali dei medici, degli assistenti sociali, degli psicologi, i collegi degli infermieri e delle ostetriche, alcune società scientifiche e facoltà universitarie, nonché tutte le forze sindacali, le organizzazioni non governative e le organizzazioni laiche e religiose (tra cui la Chiesa cattolica), diverse Regioni (di cui 10 con atti formali) e singole aziende sanitarie. Ma, politicamente parlando, appare dirompente la lettera con cui 101 parlamentari appartenenti alla stessa maggioranza che aveva approvato il testo (facenti idealmente riferimento al Presidente della Camera), ne chiedono il ritiro. Il 27 aprile 2009 l’articolo del disegno di legge viene stralciato. La vicenda purtroppo non si conclude, poiché l’approvazione finale della legge n. 94 del 15 luglio 2009 recante ‘Disposizioni in materia di sicurezza pubblica’ introduce nell’ordinamento italiano il reato di ingresso e soggiorno illegale, e pertanto obbliga, essendo reato perseguibile d’ufficio ai sensi di due articoli del codice penale, i pubblici ufficiali e gli incaricati di pubblico servizio alla denuncia. Ciò non dovrebbe valere per la sanità, stante la permanenza in vigore del divieto di segnalazione, ma questa situazione di “doppia norma” produce confusione e discrezionalità (a volte pretestuosa) tra gli operatori e diffuso timore da parte degli immigrati.

Ancora una volta si assiste ad una reazione, questa volta prevalentemente istituzionale, e 14 Regioni (Toscana, Piemonte, Puglia, Lazio, Umbria, Marche, Liguria, Campania, Valle d’Aosta, Veneto, Calabria, Emilia Romagna, Molise, Sicilia) e le 2 Provincie autonome (Bolzano e Trento) provvedono ad emanare circolari di chiarimento a sostegno del “divieto di segnalazione”. A seguito di queste iniziative locali e della azione di esercitata da un network che vede unite la Società Italiana di Medicina delle Migrazioni, Medici Senza Frontiere, l’Osservatorio Italiano sulla Salute Globale e l’Associazione Studi Giuridici sull’Immigrazione, il 27 novembre 2009 il Dipartimento per le libertà civili e l’immigrazione del Ministero dell’Interno emana a firma del Prefetto Morcone, una circolare (vedi risorsa allegata), la numero 12, che fornisce alle autorità competenti chiarimenti riguardo l’attualità del divieto di segnalazione.

La circolare ricorda che la nuova legge 94 non ha abrogato l’art. 35 e di conseguenza continua a trovare applicazione, per i medici e per il personale che opera presso le strutture sanitarie, il divieto di segnalare alle autorità lo straniero irregolare che richieda prestazioni sanitarie, salvo il caso in cui il personale stesso sia tenuto all’obbligo del referto, ai sensi dell’art. 365 del codice penale, a parità di condizioni con il cittadino italiano. Poiché l’obbligo di referto – precisa la circolare – sussiste solo nel caso di delitti per i quali si debba procedere d’ufficio, esso non ricorre riguardo al reato di immigrazione clandestina, trattandosi di un reato contravvenzionale e non di un delitto. La circolare ricorda infine che per quanto riguarda la questione dell’esibizione dei documenti inerenti il soggiorno per l’accesso alle prestazioni della pubblica amministrazione, anche in questo caso restano escluse le prestazioni di carattere sanitario, che lo straniero irregolare può chiedere senza alcun bisogno di esibire i documenti comprovanti la regolarità del suo soggiorno in Italia.

Si conclude così, o almeno lo vogliamo fortemente sperare, una campagna iniziata nell’ottobre 2008 con lo slogan “Siamo medici e infermieri non siamo spie”, che ha rappresentato, a giudizio di molti, una delle più efficaci recenti dimostrazioni di sopravvivenza di anticorpi democratici del nostro ‘sistema salute’. Viene da chiedersi: per quanto ancora possiamo contare sull’azione di anticorpi di memoria?

Risorsa

Circolare N.12/2009 [PDF: 65 Kb]

Bibliografia

• Di Thiene D. Il diritto alla salute non ha bisogno di documenti!
• Di Thiene D, Marceca M. Noi non segnaliamo: la posizione ufficiale dei medici. Saluteinternazionale.info, 24 febbraio 2009
• Geraci S. Immigrati. La nuova legge sulla sicurezza è ingiusta, dannosa e pericolosa. Saluteinternazionale.info, 12 luglio 2009
• Geraci S. Politiche sanitarie e immigrazione: crisi ed opportunità. In Dossier Statistico Immigrazione 2009. Caritas/Migrantes. Idos: Roma,  2009.
• Simmweb.it : in ‘Dossier’ tutti gli eventi ed i documenti in ordine cronologico

Saluteinternazionale.info, 26 gennaio 2009

di Salvatore Geraci

Il reato di ingresso e soggiorno irregolare crea una condizione di ambiguità estremamente pericolosa anche in sanità: nella nuova legge non è prevista alcuna abrogazione del “divieto di segnalazione” ma, a fronte di un reato perseguibile d’ufficio come è quello introdotto, l’operatore (medico, infermiere, amministrativo,…) in qualità di pubblico ufficiale o di incaricato di pubblico servizio, è tenuto alla denuncia dello straniero della cui condizione di irregolarità venga a conoscenza nell’esercizio della propria funzione.

“Non posso dire ai miei ragazzi che l’unico modo di amare la legge è di obbedirla. Posso solo dir loro che essi dovranno tenere in tale onore le leggi degli uomini da osservarle quando sono giuste (cioè quando sono la forza del debole). Quando invece vedranno che non sono giuste (cioè quando sanzionano il sopruso del forte) essi dovranno battersi perché siano cambiate.” [1]

don Lorenzo Milani (1965)

Il 2 luglio 2009 il Senato Italiano ha approvato, dopo tre voti di fiducia, con 157 sì (Pdl e Lega), 3 astenuti e 124 no (Pd, Idv, Udc), il disegno di legge 773-B, il cosiddetto “pacchetto sicurezza”. [2] Si avvia così alla conclusione (si aspetta ancora la firma del Presidente della Repubblica), l’ultimo dei provvedimenti in materia di sicurezza pubblica varati dal Governo nella seduta straordinaria del Consiglio dei Ministri tenutosi a Napoli il 21 maggio 2008. Dopo il decreto-legge 23 maggio 2008, n. 92, convertito con legge 24 luglio 2008, n. 125, recante “Misure urgenti in materia di sicurezza pubblica”, dopo le ordinanze presidenziali sui campi nomadi, dopo i due correttivi ai decreti legislativi in materia di ricongiungimento familiare (d.lgs. 3 ottobre 2008, n. 160) e rifugiati (d.lgs. 3 ottobre 2008, n. 159), dopo il decreto-legge 23 febbraio 2009, n. 11, convertito con legge 23 aprile 2009, n. 3, recante “Misure urgenti in materia di sicurezza pubblica e di contrasto alla violenza sessuale, nonché in tema di atti persecutori” (peraltro emendato della disposizione sul prolungamento del trattenimento nei CIE in sede di conversione, poi di nuovo reintrodotta nel decreto sicurezza), il Parlamento ha licenziato il pacchetto più complesso – ed anche il più controverso – recante “Disposizioni in materia di sicurezza pubblica” con numerose modifiche alla disciplina dell’immigrazione e della condizione dello straniero, nonché alcuni “correttivi” alla legge sulla cittadinanza ed alle disposizioni sulla protezione internazionale.

Una prima considerazione nel metodo: senza una nuova legge sull’immigrazione (l’ultima approvata, ed ancora in vigore, è la cosiddetta legge Bossi-Fini del 2002), si modificano sostanzialmente le politiche sull’immigrazione nel nostro paese, considerando anche le iniziative per il respingimento in mare, essenzialmente a “colpi decreti e di fiducia” e ciò, per la delicatezza del tema, ci sembra francamente inquietante.

Nel merito, l’ultimo provvedimento prevede una serie di atti, a nostro avviso inutili per aumentare sicurezza e dannosi per il convivere sociale, e che schematicamente riassumiamo:

1. Introduzione del reato di ingresso e/o soggiorno illegale.
2. Obbligo di dimostrazione della regolarità del soggiorno ai fini dell’accesso ai servizi (con esclusione di sanità e scuola dell’obbligo) e ai fini del perfezionamento degli atti di stato civile (matrimonio, registrazione della nascita – bambini invisibili, riconoscimento del figlio naturale – figli invisibili, registrazione della morte).
3. Obbligo di dimostrazione della regolarità del soggiorno per la celebrazione del matrimonio in Italia.
4. Obbligo di certificazione (da parte del Comune) dell’idoneità abitativa dell’alloggio ai fini del ricongiungimento.
5. Introduzione del permesso a punti (“accordo di integrazione”).
6. Condizionamento del rilascio del permesso CE per soggiornanti di lungo periodo al superamento di una prova di conoscenza della lingua italiana.
7. Introduzione di un contributo (da determinare) tra 80 e 200 euro per ogni rilascio e rinnovo del permesso di soggiorno.
8. Condizionamento della conversione del permesso dei minori non accompagnati, al compimento della maggiore età, alla maturazione di un soggiorno pregresso triennale.
9. Estensione da sei mesi a due anni del periodo di residenza in Italia richiesto ai fini dell’acquisto della cittadinanza per matrimonio.
10. Abolizione del regime di silenzio-assenso ai fini del rilascio di nulla-osta per il ricongiungimento.
11. Legalizzazione delle ronde.

Tutte queste norme avranno come unico effetto, come egregiamente spiegato da Valerio Onida, presidente emerito della Corte costituzionale e docente universitario, “… di fare terra bruciata attorno agli stranieri irregolari, impedendo loro od ostacolando l’accesso a prestazioni e servizi pubblici. Così però si rischia di attentare a diritti fondamentali della persona, e in ogni caso l’unico effetto pratico probabile di queste misure sarà far scomparire ancor più le persone nella clandestinità invece di farle emergere. … Si inseguono e si alimentano paure quotidiane di cittadini indotti a considerare l’immigrazione come una sorta di flagello da cui difendersi solo con misure di ordine pubblico, invece che avere il coraggio di affermare come necessarie, e di cominciare a praticare, politiche di lungo periodo che mirino alle radici del problema …”.[3]

Come operatori sanitari siamo stati coinvolti in prima persona, tra ottobre 2008 ed aprile 2009, per la proposta emendativa al “pacchetto sicurezza” di 5 senatori leghisti che volevano abrogare il divieto di segnalazione nei confronti di immigrati privi di permesso di soggiorno che si rivolgono alle strutture sanitarie (comma 5, art. 35 del D.ivo 286 del 1998). Da quel giorno un impegno costante per contrastare una simile iniziativa ha aggregato nel tempo gruppi, associazioni, sindacati, ordini professionali … parlamentari di tutti gli schieramenti. Quell’articolo specifico, dopo una prima approvazione in Senato il 5 febbraio 2009, a seguito anche di una forte mobilitazione di piazza, anzi di piazze (era il 17 marzo 2009 e si è manifestato contemporaneamente in quasi 50 città italiane – “noi non segnaliamo day”, nell’ambito della campagna nazionale, promossa anche da OISG, “Divieto di segnalazione”), è stato stralciato dal disegno di legge il 27 aprile 2009. Vedi post Il diritto alla salute non ha bisogno di documenti a cura di Di Thiene del 26 gennaio 2009; e il post Noi non segnaliamo: la posizione ufficiale dei medici di Di Thiene e Marceca del 24 febbraio 2009.

Tra gli operatori socio-sanitari un successo forse, ma amaro: non si è riusciti ad opporsi con eguale efficacia alla proposta di fare della presenza irregolare nel nostro paese un reato, punibile amministrativamente ma pur sempre un reato. E così il “pacchetto sicurezza” regala una società più “cattiva”, inutilmente cattiva perchè non se la prende con i delinquenti, ma crea un reato per colpire chi è in cerca di un futuro, di una vita dignitosa, di una speranza. L’irregolarità giuridica è spesso l’anticamera forzata per futuri e possibili percorsi regolari (le nostre leggi rendono quasi impossibile un ingresso regolare, di fatto per chiamata nominativa: ma chi affiderebbe i propri figli o i genitori a persone non conosciute?) o è la caduta accidentale, il ritornare indietro rispetto alla regolarità, per strozzature delle norme o delle amministrazioni (overstayers). La stragrande maggioranza delle centinaia di migliaia di pazienti visitati nelle strutture per gli immigrati irregolari in questi anni, oggi vivono regolarmente nel nostro paese, sono inseriti nella vita produttiva, sociale e culturale accanto ed insieme a noi.

Ma il reato di ingresso e soggiorno irregolare, anche in sanità, crea una condizione di ambiguità estremamente pericolosa: come detto nella nuova legge non è prevista alcuna abrogazione del “divieto di segnalazione” ma, a fronte di un reato perseguibile d’ufficio come è quello introdotto, l’operatore (medico, infermiere, amministrativo,…) in qualità di pubblico ufficiale o di incaricato di pubblico servizio, è tenuto alla denuncia dello straniero della cui condizione di irregolarità venga a conoscenza nell’esercizio della propria funzione (artt. 361 e 362 codice penale). Due norme contrastanti – divieto di segnalazione e obbligo di denuncia – che creano confusione, ambiguità e discrezionalità. In questo senso è da leggere la presa di posizione della FNOMCeO che ha ipotizzato una eventuale “disobbedienza civile” da parte dei medici ed ha esplicitato una azione di sostegno per i medici denunciati perché ‘non denuncianti’.

Noi siamo convinti che la permanenza del divieto di segnalazione della norma del 1998 sia sufficiente per tutelare gli immigrati (e gli operatori) nel settore sanitario (a conforto di ciò ci sono i pareri di illustri costituzionalisti), ma in attesa di una consolidata giurisprudenza in materia il rischio di discrezionalità e, soprattutto, il diffuso timore da parte degli immigrati, ridurrà significativamente l’accesso ai servizi con rischio di danno per la salute sia individuale che collettiva.

Comunque, a sostegno del “divieto di segnalazione” nelle strutture sanitarie, anche in presenza del “reato di clandestinità”, è da ricordare che:

a) il diritto ai trattamenti sanitari è tutelato come diritto fondamentale nel suo “nucleo irrinunciabile del diritto alla salute, protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignità umana, il quale impone di impedire la costituzione di situazioni prive di tutela, che possano appunto pregiudicare l’attuazione di quel diritto” (sentenze n. 432 del 2005, n. 233 del 2003, n. 252 del 2001, n. 509 del 2000, n. 309 del 1999, n. 267 del 1998);

b) l’articolo 6, comma 2, del testo unico sull’immigrazione – come modificato dall’articolo 1, comma 22, lettera g), del disegno di legge sulla sicurezza – prevede una espressa esenzione dall’obbligo dello straniero presente di esibire il permesso di soggiorno per l’accesso alle prestazioni sanitarie di cui all’articolo 35 del testo unico sull’immigrazione;

c) nell’ambito dell’accesso e fruizione dei servizi sanitari, la perdurante disposizione di cui all’art. 35 comma 5 del Testo Unico opera, secondo il principio di specialità, quale norma di esenzione dell’obbligo di denuncia dello straniero irregolare da parte del pubblico ufficiale o dell’incaricato di pubblico servizio.

Partendo da queste sollecitazioni ci auguriamo (in attesa di un radicale ripensamento delle politiche) che a livello statale (già su vari punti del pacchetto sicurezza si prevedono aggiustamenti o chiarimenti politico-amministrativi) o a livello locale (note, circolari o leggi regionali), si possa chiaramente fornire una chiave di lettura univoca ed inclusiva. Inclusivo come è stato fino ad oggi il nostro sistema sanitario nei confronti degli immigrati a qualsiasi condizione giuridica appartenessero, e che ha fatto dell’Italia, in questo specifico ambito, esempio e riferimento in Europa. [4]

Bibliografia

1. L’obbedienza non è più una virtù. Documenti del processo di Don Milani, Firenze: Libreria Editrice Fiorentina, 1965.
2. Disegno di legge 773-B – pacchetto sicurezza [PDF: 408 Kb]
3. Valerio Onida. Le vie del mare e le vie della legge. Il Sole24Ore 19.05.2009
4. Cure agli irregolari, Italia da imitare
   Intervista a Heiko Waller. Metropoli di La repubblica 28.06.2009

Il video su YouTube

Il volantino [PDF: 196 Kb]

Informazioni sul sito della Società Italiana di Medicina delle Migrazioni

Netta presa di posizione della Federazione degli Ordini dei Medici contro il disegno di legge sulla sicurezza che prevede per i medici la possibilità di denunciare gli immigrati irregolari. Altre voci di dissenso da mondo accademico e società scientifiche.

Su questo tema abbiamo gia pubblicato il 26 gennaio il post:  “Il diritto alla salute non ha bisogno di documenti!. Il 5 febbraio il Senato ha approvato l’emendamento della Lega. Di seguito riportiamo le reazioni del mondo medico.

I medici che segnalano gli immigrati irregolari potranno essere sanzionati dagli Ordini professionali di appartenenza per aver violato il Codice deontologico. È una presa di posizione fortemente critica quella del documento della Federazione degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO), votato all’unanimità dal Consiglio nazionale il 20 e il 21 febbraio a Roma, nei confronti dell’emendamento al Ddl Sicurezza. “Viva preoccupazione e forte dissenso” si legge nel documento (tra le Risorse) “che abroga il divieto per i medici di denunciare alle autorità gli immigrati irregolari che si rivolgono, per essere curati, alle strutture sanitarie pubbliche”.

La posizione della FNOMCeO è parte dell’ampia eco sollevata dall’approvazione dell’emendamento del DDL Sicurezza del 5 febbraio in Senato e in attesa del voto alla Camera.
Il Consiglio Nazionale della Federazione si appella al Parlamento per le “superiori esigenze di tutela sella salute e imprescindibili principi di solidarietà” definiti come “patrimonio storico della nostra nazione”. A questo aggiunge una preventiva vicinanza ai colleghi che dovessero incorrere in sanzioni per non avere rispettato una legge che è in aperta opposizione con il codice deontologico della professione medica basato sull’assenza di discriminazione nel trattamento. In ultimo la Federazione dei medici lancia un appello affinché la Camera dei Deputati non approvi l’emendamento e chiede “un’audizione urgente” nelle sedi istituzionali.

Sulla stessa linea le indicazioni date dal presidente dell’Ordine dei medici di Bologna, Giancarlo Pizza, che ha annunciato senza giri di parole, in conferenza stampa, che il medico che denuncerà un paziente immigrato senza permesso di soggiorno finirà davanti alla commissione disciplinare dell’Ordine e sarà sospeso.

Anche il mondo accademico sembra far arrivare le prime risposte: la Facoltà di Medicina dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma ha espresso il suo dissenso. “L’eventuale segnalazione – afferma la nota diffusa dalla Facoltà – contraddice le norme morali che disciplinano la professione medica e rischia di compromettere la fiducia nei confronti dei medici e incoraggiare la ‘clandestinità sanitaria’, pericolosa per la salute pubblica”. La Facoltà auspica che il Parlamento, nel proseguimento dei suoi lavori, “modifichi il decreto legge sulla sicurezza in modo che i medici italiani possano continuare ad operare nel pieno rispetto dei principi fondamentali espressi dalla Dichiarazione Universale dei Diritti dell’Uomo, dalla Costituzione e dal nuovo Codice Deontologico dei medici italiani approvato nel 2006”.

Tra le società scientifiche, la Società Italiana di Igiene (S.It.I) ha pubblicato sul proprio sito un comunicato dove esprime “preoccupazione per le possibili ripercussioni negative sulla salute pubblica dell’abolizione del divieto di segnalazione da parte dei professionisti sanitari degli stranieri senza regolare permesso di soggiorno”.

Il disegno di Legge non ha tuttavia, ancora concluso l’iter parlamentare, ricorda una nota diffusa dalla Regione Lazio: l’accesso ai servizi è ancora, almeno per ora, garantito per tutti, clandestini compresi, senza rischi di segnalazione. Un tentativo di arginare i danni già prodotti, in termini di erosione della fiducia nei confronti della figura del medico, da questo emendamento.

Risorse

FNOMCEO: Documento del Consiglio Nazionale sul DDL “Sicurezza”, 21 febbraio 2009 [PDF: 12 Kb]

Foto: ©06blog.it

Il Parlamento italiano si appresta a votare un emendamento che, se approvato – nell’abrogare il divieto per i medici di segnalare all’autorità un paziente straniero irregolare – metterà a rischio l’assistenza sanitaria di molte persone malate solo perché sans papier!

Ripercorriamo le tappe di questa vicenda che potrebbe minare la filosofia e le fondamenta del nostro Servizio Sanitario Nazionale e della nostra Costituzione, ricordandoci un precedente avvenuto nel 1994 in California, la cosiddetta Proposition 187.

Un attacco radicale a uno dei principi di base della politica sanitaria italiana: la garanzia dell’accessibilità ai servizi sanitari per tutti, anche per chi è in condizioni di irregolarità e clandestinità. È questo il significato, secondo la Società Italiana di Medicina delle Migrazioni (SIMM), dei due emendamenti presentati nell’ottobre del 2008 da alcuni senatori della Lega Nord alle Commissioni Affari Costituzionali e Giustizia del Senato: la cancellazione del comma 5 e la modifica del comma 4 dell’articolo 35 del Decreto Legislativo 286 del 1998 (Testo Unico sull’immigrazione). Andrebbe a cadere, infatti, il principio di protezione della persona malata, dove il comma 5 prevede: “l’accesso alle strutture sanitarie da parte dello straniero non in regola con le norme sul soggiorno non può comportare alcun tipo di segnalazione all’autorità, salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto, a parità di condizioni con il cittadino italiano”. La proposta della Lega prevede inoltre la modifica del comma 4 dello stesso articolo, stabilendo la segnalazione alle autorità nel caso di rifiuto/impossibilità del pagamento della prestazione ricevuta, che è in netta collisione con il mandato costituzionale delle “cure gratuite agli indigenti”.

Dopo un iniziale ritiro degli emendamenti, la situazione si presenta ancora incerta, ma, stando alle ultime notizie, all’interno delle forze di Governo si sarebbe profilato un accordo per il ritiro definitivo dal pacchetto ‘sicurezza’ dell’obbligo di segnalazione collegata all’insolvenza delle prestazioni ricevute; verrebbe invece lasciata al medico la discrezionalità di segnalare alle autorità la presenza di un paziente in quanto clandestino.

Il caso ci riporta alla memoria un precedente, avvenuto nel 1994 in California, con la cosiddetta ‘Proposition 187’[1] . La proposta legislativa, anche in questo caso, richiedeva ai servizi dell’assistenza sanitaria pubblica di rifiutare l’assistenza agli immigrati clandestini, se non nelle condizioni di urgenza, e di segnalarne la presenza ai funzionari governativi. In tale circostanza i sostenitori giustificarono la proposta affermando che “un’invasione di stranieri illegali sta facendo fallire la California e che l’assistenza sanitaria e l’istruzione gratuite sono fonte di attrazione per i clandestini”. La risposta da parte dell’Associazione dei Medici californiani e di quella degli Ospedali e Sistemi sanitari fu immediata e ferma: la Proposition, affermarono tra l’altro, “mette a rischio la sanità pubblica, crea una mentalità da stato di polizia” e inoltre “le leggi dell’immigrazione vanno rafforzate ai confini e non sui posti di lavoro o negli ospedali”.

Anche in Italia si è da subito registrata un’alzata di scudi nei confronti degli emendamenti: sui principali organi di informazioni sono infatti apparse prese di posizione sia da parte di alcune associazioni scientifiche ed ONG (SIMM, Amnesty International, ASGI…) che da parte degli organismi professionali (Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e Odontoiatri, ordini dei medici locali, Sindacato unico dei medici ambulatoriali). “Siamo indignati e preoccupati – è stato, in particolare, il commento della SIMM (NdR: collaboratore della sezione ‘Migrazioni e Salute’) su la Repubblica del 20 novembre 2008 – non denunceremo i clandestini perché è contro le norme morali della professione medica”.

Ci sembra utile ripercorrere le tappe del precedente americano esposte in un articolo di Tal Ann Ziv e Bernard Lo apparso nel 1995 su NEJM. Le analogie tra le due situazioni, le motivazioni lucide e logiche che gli autori portano per un’opposizione senza mediazioni e, non ultimo, la vittoria che le associazioni mediche ottennero nel contrastare la legge, rendono la lettura del testo quanto mai interessante ed attuale.

Una delle prime considerazioni degli autori è che gli effetti dannosi della filosofia sottesa alla Proposition 187 (e, oggi, agli emendamenti della Lega), non colpiscono solo gli immigrati clandestini. Il rischio è quello che la “clandestinità sanitaria”, indotta da misure di questa natura, metta a rischio di salute (si pensi al caso delle malattie infettive diffusibili come la TB) l’intera collettività in cui vivono e lavorano. E se, nelle speranze dei sostenitori della proposta, ora come allora, è riconoscibile l’ingenua persuasione che “chi è malato tornerà alle proprie nazioni native per l’assistenza sanitaria”, va d’altro canto sottolineato, ora come nel 1994, che è al contrario verosimile che le persone trascurino il proprio stato di malattia e finiscano per cercare rimedi impropri (autocura e dintorni); omettere o ritardare la richiesta di assistenza professionale può peggiorare le loro condizioni ed esporre anche altre persone.

Un altro punto di rilievo è la messa in discussione della figura del medico, che si trova così costretto a rinunciare al proprio ruolo di promotore/sostenitore della salute del paziente. Nel caso accettasse questa forzatura assumerebbe infatti il ruolo di poliziotto, burocrate, o impiegato, piuttosto che di un professionista con una capacità di giudizio indipendente e un proprio codice etico (si guardi all’articolo 34 del Nuovo Codice di Deontologia Medica del 2006, dove l’informazione a terzi “presuppone il consenso esplicitamente espresso dal paziente, fatto salvo quanto previsto all’art. 10 e 12, allorché sia in grave pericolo la salute o la vita del soggetto stesso o di altri”). Anche in periodo di guerra dai medici ci si aspetta che curino qualsiasi soldato ne abbia bisogno, a prescindere dalla nazionalità e senza distinzioni di sesso, razza, religione, opinioni o altro, come sancito dagli articoli 3 e 32 della Costituzione italiana. Una proposta di legge di questo tipo, al contrario, potrebbe addirittura portare a un trattamento più duro per gli immigrati clandestini che non per criminali o soldati nemici.

La similitudine tra i due casi vale anche per le conseguenze della sola notizia: in Italia sono bastati i titoli sui giornali che annunciavano gli emendamenti della Lega per ridurre l’afflusso di pazienti irregolari e clandestini negli ambulatori pubblici e del privato sociale; in California, nel 1994 la morte di due immigrati clandestini dopo l’approvazione della Proposition 187 è stata imputata anche al ritardo nel cercare assistenza medica per paura del rimpatrio forzato.

Un’altra questione sollevata dagli emendamenti riguarda il segreto professionale che vincola tutti i medici: le eccezioni sono giustificate eticamente dal superiore interesse della collettività (ad es. la sua sicurezza rispetto al contagio di malattie trasmissibili o ad atti criminali accertati o presunti). Ma la situazione di cui si discute pone il medico in una posizione radicalmente differente, in quanto fallisce nel fornire le giustificazioni etiche abituali per venir meno alla riservatezza del paziente. È una misura di natura fiscale, non sanitaria. Riferire lo status di irregolarità del paziente immigrato non risponde ad alcun proposito clinico o di salute pubblica e non scaturisce né dall’atto né dalle capacità professionali. “Se i medici segnalano gli immigrati clandestini per aiutare a rafforzare la legge e il bilancio dello stato – affermano con grande sagacia gli autori – perché allora non identificare anche gli evasori fiscali, chi non paga le multe, o i genitori che non pagano gli alimenti ai figli?”.

La storia ci racconta che la Proposition 187 fu infine ritirata e che i medici, grazie al successo della loro protesta, non ebbero bisogno di mettere in pratica le linee guida di comportamento che avevano stilato, quali prestazioni gratuite e, come extrema ratio, la disobbedienza civile. L’articolo si chiude infatti con la frase: “se (la Proposition 187) venisse approvata dalle Corti, alcuni potrebbero considerare la disobbedienza civile, tenendo conto della perdita potenziale dei fondi pubblici, dei regolamenti istituzionali o di altri rischi”.
La speranza è che anche in Italia non si debba giungere a soluzioni così drastiche per tutelare l’esercizio della professione medica nei suoi fondamenti etici.

Risorse

1. Assistenza sanitaria negata agli immigrati clandestini – Proposition 187
   Sintesi in italiano a cura di Maurizio Marceca dell’articolo Tal Ann Ziv, BS e Bernard Lo. Denial care to illegal immigrants. N Engl J Med 1995; 332:1095-98.
2. FNOMCEO: Documento del Consiglio Nazionale sul DDL “Sicurezza”, 21 febbraio 2009 [PDF: 12 Kb]

Bibliografia

1. Tal Ann Ziv, BS e Bernard Lo. Denial care to illegal immigrants. N Engl J Med 1995; 332:1095-98

Nel novembre del 1994 gli elettori della California approvano la Proposition 187. Questa legge richiede ai servizi dell’assistenza sanitaria pubblica di rifiutare l’assistenza agli immigrati clandestini e impone la loro segnalazione a funzionari del governo. La proposta viene sostenuta in nome di “un’invasione di stranieri illegali” attratti da sanità e istruzioni gratuiti.
L’articolo del NEJM invita i medici, inclusi quelli che sostengono il rifiuto all’utilizzo di fondi pubblici per gli immigrati illegali, a considerare i danni che tale proposta determina nei confronti dell’etica professionale; inoltre, “la Proposition 187 mette a rischio la salute pubblica, nega l’assistenza a persone che hanno bisogno e viola il rapporto con il paziente con modalità che non hanno precedenti”.

La legge dichiara che “una persona non riceverà alcun servizio sanitario da una struttura finanziata con fondi pubblici cui egli o ella abbia altrimenti diritto, fino a che lo status di questa persona non sia stato verificato”. Se la struttura “accerti o abbia sospetti plausibili” che un paziente sia un immigrato clandestino, deve rifiutare l’assistenza che non sia d’urgenza e denunciare la persona al ‘Servizio Immigrazione e Naturalizzazione’, al Procuratore generale dello stato e al Direttore dei servizi sanitari. Inoltre, la struttura sanitaria deve fornire “tutte le informazioni ulteriori che possono essere richieste da ogni altro ente pubblico”. La Proposition 187 obbliga anche le scuole e i college a rifiutare l’istruzione agli studenti non ammessi legalmente negli Stati Uniti e a segnalarli agli ufficiali governativi.

La legge provoca una pronta risposta da parte dell’Associazione medica della California, l’Associazione degli Ospedali e Sistemi sanitari, e l’Associazione degli insegnanti della California,  che vi si oppongono fermamente, sostenendo che potrebbe “mettere a rischio la sanità pubblica, creare una mentalità da stato di polizia, lasciare bambini non istruiti senza supervisione, aumentare il crimine e causare allo stato la perdita di  $10 miliardi di dollari” di finanziamenti federali (programmi Medicaid e Aid to Families with Dependent Children) per la violazione dei requisiti di riservatezza che costituiscono una condizione essenziale per ricevere tali fondi. Il principio ribadito è che “le leggi dell’immigrazione vanno rafforzate ai confini e non nei posti di lavoro, negli ospedali, nelle cliniche e nelle scuole”. Dopo la votazione, la morte di due immigrati clandestini viene imputata, almeno in parte, ai ritardi nel cercare assistenza medica provocati dalla paura del rimpatrio forzato. Gli oppositori della Proposition si rivolgono ai tribunali per bloccarne l’applicazione. Un’ingiunzione preliminare del giudice della Corte distrettuale statunitense e un ordine di restrizione temporaneo del giudice della Corte superiore della California bloccano la messa in atto di tutte le maggiori condizioni della proposta. Le udienze vengono fissate per giugno.

Gli autori sottolineano come tradizionalmente i medici sono visti come professionisti che seguono standard di codici etici e comportamentali stabiliti dalla loro stessa professione. Ci si aspetta che promuovano i migliori interessi dei loro pazienti, non i loro interessi o quelli di terzi. Questa ‘devozione’ al benessere del paziente è la ragione per cui la società riconosce alla professione medica una notevole autonomia. Con la crescita dell’aspetto manageriale questa visione della professione può sembrare obsoleta. Di frequente i medici devono ottenere, per erogare assistenza, una preventiva autorizzazione da parte del settore amministrativo, che applica linee guida messe a punto dal management. Gli incentivi finanziari per tagliare i costi generano problemi di conflitti di interesse: ciò potrebbe indurre i medici a risparmiare risorse economiche piuttosto che fare quanto di meglio possibile per il loro paziente.

Accettare la Proposition 187 – sempre secondo Ziv e Lo – minerebbe la professionalità, portando i medici a rinunciare al proprio ruolo di tutela nei confronti dei pazienti. Assumerebbero cioè il ruolo di burocrati, impiegati o agenti del governo piuttosto che di professionisti con una capacità di giudizio indipendente e un proprio codice etico. Se i medici segnalano gli immigrati clandestini per aiutare a rafforzare la legge e il bilancio dello stato, perché allora non identificare anche gli evasori fiscali, chi non paga le multe, o i genitori che non pagano gli alimenti ai figli?

Gli effetti dannosi della Proposition 187 vanno oltre gli immigrati clandestini. Una grave epidemia di morbillo a Los Angeles alla fine degli anni ‘80 è stata attribuita in parte all’esitazione da parte degli immigrati clandestini a cercare assistenza. Negli anni ‘90, azzardano gli autori, potrebbe diffondersi un’epidemia tubercolare se gli immigrati clandestini evitassero di cercare assistenza o questa gli fosse negata, visto che in base alla Proposition 187 è improbabile che il trattamento della tubercolosi venga considerato “un’emergenza di assistenza medica come richiesta dalla legge federale”. Nella Contea di Los Angeles, seconda solo a New York City come frequenza di tubercolosi, la maggior parte di casi attivi è tra gli immigrati.

L’articolo immagina inoltre che la Proposition 187 possa mettere in pericolo la salute pubblica anche in altri modi: il rifiuto dell’assistenza prenatale danneggerà bambini che nascono in California e che, come cittadini americani, hanno i requisiti per l’assistenza Medicaid dalla nascita; l’interruzione delle cure ai pazienti con schizofrenia esacerberà il disturbo psichiatrico e potrebbe portare a un aumento della violenza. Mentre i sostenitori della  Proposition 187 affermano che chi è malato tornerà nel proprio paese di origine per farsi assistere, gli autori ritengono viceversa plausibile che le persone negheranno la loro malattia, cercheranno rimedi casalinghi, cure da amici, ritardando la richiesta di assistenza, aggravando così le loro condizioni di salute e mettendo potenzialmente in pericolo la salute pubblica.

Ziv e Lo si dicono convinti che se i medici metteranno in atto quanto previsto dalla Proposition 187, perderanno l’ideale etico per cui bisogna impegnarsi a soddisfare le necessità dei pazienti senza farsi condizionare dal loro stato sociale, politico o di cittadinanza. In linea con Pellegrino e Thomasma, gli autori fanno presente come anche il rifiuto, da parte del medico, di trattare un paziente che ha aggredito un’altra persona a mano armata può essere a buon diritto considerato un atteggiamento non etico; persino in periodo di guerra dai medici ci si aspetta che curino qualsiasi soldato ne abbia bisogno, a prescindere dalla nazionalità e senza distinzioni di sesso, razza, religione, opinioni politiche e altri criteri simili. La Proposition 187 potrebbe paradossalmente provocare, per gli immigrati clandestini, un trattamento più duro di quello riservato a criminali violenti o a soldati nemici.

Il giuramento di Ippocrate impegna inoltre alla riservatezza: “Qualora, durante la mia pratica professionale, o in un altro momento, io veda o senta cose che non dovrebbero essere riferite altrove, non le divulgherò e le riterrò un segreto”. Il razionale etico della riservatezza è di assicurare la privacy del paziente, promuovere la fiducia nella relazione medico-paziente e facilitare la sincerità del paziente nel riferire problematiche delicate, come la malattia mentale e l’abuso di sostanze. Incoraggiando i pazienti a cercare assistenza per condizioni che influenzano la salute pubblica, la politica della riservatezza produce benefici per tutti i cittadini e anche per i pazienti la cui privacy è protetta.

La legge della California chiede ai medici e ai servizi di assistenza sanitaria di riferire a diverse tipologie di pubblici ufficiali su varie condizioni, incluse le malattie trasmissibili, le perdite di coscienza, ferite da armi mortali, atti criminali, danni occupazionali o correlati all’uso di pesticidi. Queste richieste sono giustificate eticamente perché promuovono la salute pubblica e proteggono le persone a rischio; l’informazione riferita è raccolta di routine nel corso dell’assistenza al paziente e richiede una formazione medica per ottenerla, limitandosi all’informazione necessaria a ottenere degli obiettivi specifici di sanità pubblica. Le giustificazioni etiche invocate dalla Proposition 187 per disattendere alla riservatezza del paziente non sono invece per nulla convincenti. È una misura di natura fiscale, non sanitaria. Riferire lo status di immigrazione del paziente non ha un proposito medico o di salute pubblica, non necessita di esperienza medica e non fa parte dell’attività di routine dell’assistenza medica.
Ziv e Lo credono che la Proposition 187 non abbia precedenti nella richiesta di rendere note informazioni mediche in modo potenzialmente illimitato e che andrà a minare il segreto professionale; si tenga presente che, in base a queste disposizioni, le strutture sanitarie pubblicamente finanziate devono rendere nota “qualsiasi informazione aggiuntiva possa essere richiesta da un’altra entità pubblica”.

L’articolo si chiede come dovrebbero rispondere i medici alla Proposition 187. Come minimo, è la risposta fornita, dovrebbero opporsi a una politica vista come ingiusta e tentare di annullarla o mitigarla attraverso l’istruzione pubblica e l’azione politica. I gruppi medici organizzati dovrebbero opporsi alla proposta di misure simili in altri stati e al Congresso. In effetti, l’Associazione medica americana ha denunciato la Proposition 187 e si è opposta a ogni regolamento federale che richiedesse ai medici di determinare lo status immigratorio dei loro pazienti.

In caso di approvazione da parte delle Corti di competenza, degli aspetti medici della Proposition 187, i medici della California hanno preventivato diverse tipologie di reazione: a partire dalla richiesta di modifica delle regolamentazioni statali necessarie alla sua applicazione, così da mitigarne gli effetti dannosi.
Per prima cosa, alcune situazioni assistenziali che non sono di emergenza – incluse le indagini e il trattamento per la tubercolosi, le vaccinazioni e l’assistenza prenatale – dovrebbero essere esonerate dalla proposta. La ragione principale per fornire comunque questi servizi è quella di tutelare la salute pubblica, oltre che quella di prevenire danni per i pazienti. Queste eccezioni, tuttavia, potrebbero non proteggere del tutto la salute collettiva. In secondo luogo, la diffusione di informazioni dovrebbe essere limitata al riferire circa lo stato di immigrazione del paziente al Servizio Immigrazione e Naturalizzazione e al procuratore generale dello stato; rendere noto altre informazioni o farlo ad altri pubblici ufficiali dovrebbe essere permesso solo se vincolati da altre leggi o da una specifica sentenza. Terzo, verificare lo status di immigrazione del paziente non dovrebbe ritardare la valutazione e il trattamento di eventuali condizioni di urgenza; la valutazione medica e l’assistenza a situazioni di urgenza dovrebbero avere la priorità sia sulla verifica dello status di immigrazione del paziente, che su quella delle disponibilità economiche dell’assistito in un Pronto soccorso. Quarto, la documentazione di cittadinanza o di residenza legale non dovrebbe essere motivo di pericolo o di oppressione per nessuno; le persone non dovrebbero essere tenute a portarsi dietro i certificati di nascita o i passaporti in tutti i casi in cui hanno bisogno di un’assistenza medica. Una semplice patente di guida con fotografia o la patente dovrebbe bastare. I bambini e gli adulti con una capacità decisionale svantaggiata non possono vedersi rifiutare le cure per la mancanza di un documento di identificazione.

Secondo gli autori, medici, cliniche e ospedali che ricevono fondi pubblici potrebbero cercare dei modi per seguire alla lettera la legge ma continuare ad aiutare le persone in necessità. La Proposition 187 permette la fornitura di assistenza d’urgenza come stabilito dalla legge federale. I medici possono interpretare in modo generale i requisiti per l’assistenza d’urgenza e gli altri servizi lasciati fuori dalla Proposition 187.

I medici possono anche riaffermare il loro obbligo a fornire assistenza senza ricompensa ai poveri. Anche se la società sceglie di non pagare per l’assistenza per i pazienti bisognosi, i medici hanno un imperativo morale nel provvedere ai pazienti in situazioni di bisogno, a prescindere dal loro stato finanziario o di cittadinanza. I medici possono assistere i pazienti bisognosi prestando la loro professionalità nella pratica privata o in cliniche gratuite. Tuttavia, anche se i medici prestassero volontariamente le loro prestazioni, potrebbero avere difficoltà a ottenere test di laboratorio, studi radiologici, procedure specialistiche e medicazioni.
In conclusione, Ziv e Lo affermano che, malgrado la probabilità che la maggior parte dei medici supportino la Proposition 187, dopo la sua approvazione da parte delle Corti alcuni potrebbero considerare la possibilità di disobbedienza civile, tenendo conto della perdita potenziale dei fondi pubblici, regolamenti istituzionali o altri rischi.

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