Infortuni sul lavoro, tubercolosi e aborti volontari: le aree critiche su cui intervenire con misure di prevenzione.

Negli ultimi 20 anni si è assistito in Toscana, come nel resto del paese, ad un radicale cambiamento passando da regione di emigrazione e regione di immigrazione. Gli stranieri residenti alla fine del 2009 erano 338.746 e costituivano il 9,1% della popolazione residente (7,0% in Italia), mentre alla fine del 2002 erano il 3,6%. Inoltre, all’inizio del 2009 gli stranieri regolari non residenti provenienti dai paesi a forte pressione migratoria (PFPM) sono stati stimati intorno alle 29.000 unità e gli stranieri irregolari circa 31.000 (Stima ISMU). Questi ultimi sono diminuiti rispetto al 2005 prevalentemente per effetto del nuovo status di cittadini comunitari di rumeni e bulgari. Nel territorio toscano sono presenti ben 173 nazionalità differenti. Albania, Romania, Cina e Marocco sono le quattro nazioni prevalenti che da sole costituiscono il 59,9% degli stranieri residenti tra i maschi ed il 53,8% tra le femmine.

Il background culturale, le differenti caratteristiche socio-demografiche (gli stranieri sono più giovani e meno scolarizzati rispetto agli italiani), ma anche i problemi che gli immigrati incontrano in Italia, quali l’integrazione, la ricerca di un lavoro, di una casa, oltre che il diverso approccio al sistema sanitario, possono influenzare il loro stato di salute e l’accesso ai servizi. Il monitoraggio dei bisogni di salute della popolazione immigrata rappresenta quindi una questione di particolare importanza per il sistema sanitario nazionale al fine di compiere scelte di programmazione sanitaria e sociale centrate sui loro reali bisogni.

In linea con l’aumento delle presenze straniere nel territorio sono aumentati anche i ricoveri della popolazione immigrata presso le strutture ospedaliere toscane le cui proporzioni sono passate dal 3,3% del totale dei ricoveri nel 2000 al 4,6% nel 2005 al 6,8% nel 2010. Il maggior numero di ricoveri di cittadini stranieri si registra nell’azienda sanitaria di Prato (15,3%), seguita da Empoli (9,1%) e dell’AOU Careggi-Firenze (7,9%). Gli stranieri si ricoverano per traumatismi e avvelenamenti, malattie dell’apparato digerente e malattie dell’apparato respiratorio che sono maggiormente correlate con le condizioni di lavoro e di vita generalmente più disagiate rispetto a quelle degli italiani. Gli italiani invece si ricoverano prevalentemente per malattie del sistema circolatorio, tumori e apparato digerente.

Una parte dei traumatismi è costituita dagli infortuni sul lavoro: dai dati Inail si evince che è aumentata negli ultimi anni la proporzione di infortuni degli immigrati sul totale degli infortuni considerando sia quelli che causano la morte, sia quelli che generano un indennizzo temporaneo o permanente. Le nazionalità maggiormente coinvolte sono: Albania, Marocco, Romania, Senegal e Tunisia. Gli infortuni avvengono nel comparto delle costruzioni per le prime tre nazioni, seguiti dal comparto metalmeccanico. In quest’ultimo e nel comparto dell’industria conciaria spiccano invece gli infortuni dei senegalesi. Non siamo ancora in grado di dire se i lavoratori immigrati sono a maggior rischio di quelli italiani per la mancanza di denominatori nel calcolo delle frequenze relative. Possiamo dire qualcosa di più sulle malattie professionali: stando ai dati Inail e del flusso MalProf si riscontrano pochi tumori per il periodo di latenza ancora troppo breve, una maggiore prevalenza di forme allergiche, e di malattie muscolo scheletriche da sovraccarico funzionale e nessun caso di patologia psichica.

In merito alle malattie infettive sono particolarmente allarmanti i dati relativi la tubercolosi: i casi di Tbc notificati in Toscana a cittadini non italiani erano il 17,6% nel 1994, il 30,5% nel 2001 ed il 59,4% nel 2009. L’incidenza nella popolazione straniera è molto più alta rispetto a quella italiana anche se dimezzata dal 2003 al 2009 passando da 128,0 casi per 100.000 a 64,3 (Figura 1).

Figura 1. Tasso grezzo di incidenza di TBC (per 100.000 residenti) per paese di nascita. Anni 2003-2009

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Per quanto riguarda invece l’AIDS, in Toscana, dall’inizio dell’epidemia al 31 dicembre 2010, sono stati notificati 389 casi tra la popolazione non italiana (8,7% del totale) dei quali 46 di cittadini provenienti dai paesi a sviluppo avanzato. Il tasso di incidenza è più alto rispetto alla popolazione italiana con differenze significative per azienda sanitaria. Considerando il periodo 2003-2010, il più alto tasso di incidenza di AIDS tra la popolazione straniera si registra nelle aziende di Viareggio e Livorno (Figura 2). La maggior parte delle notifiche di cittadini non italiani riguarda immigrati di origine brasiliana (26,2%) e nigeriana (13,1%), tra i quali il rischio di trasmissione del virus HIV è legato prevalentemente a rapporti sessuali connessi alla prostituzione.

Figura 2. Tasso grezzo di incidenza di AIDS (per 100.000 residenti) per Azienda sanitaria di residenza e cittadinanza. Periodo 2003-2010

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Particolarmente importante è infine l’attenzione verso la salute riproduttiva quale indicatore di sviluppo della popolazione. Negli ultimi 10 anni il numero di parti da donne straniere è più che raddoppiato e rappresenta nel 2010 il 25,5% dei parti che avvengono in regione con un picco nell’azienda sanitaria di Prato dove questa percentuale raggiunge il 53,6% grazie soprattutto alle presenze cinesi (Figura 3).
Le donne PFPM presentano un diverso comportamento riproduttivo rispetto alle italiane: l’età media al parto è mediamente inferiore di circa 5 anni rispetto alle italiane. Per quanto riguarda le visite ed i controlli in gravidanza le donne PFPM si rivolgono prevalentemente al consultorio (65.6% vs 11,8% delle italiane), comportamento favorito dalla presenza di mediatori culturali che garantiscono una migliore comunicazione delle buone pratiche relative l’assistenza in gravidanza. Il numero medio di viste in gravidanza rispecchia le indicazioni regionali anche se ben 4 donne su 100 dichiarano di non aver effettuato nessun controllo in gravidanza. L’appropriata assistenza in gravidanza avviene però a seguito di un accesso tardivo ai servizi per le donne PFPM in particolare per le cinesi: spesso la prima visita in gravidanza viene effettuata dopo il primo trimestre di gravidanza. Il taglio cesareo invece viene praticato di meno alle straniere rispetto alle italiane anche se la differenza non è più significativa aggiustando per le variabili socio demografiche. Al momento del parto il 16,6% delle donne PFPM non ha accanto una persona di fiducia rispetto al 6,8% delle italiane: si tratta di un indicatore di sofferenza che non deve essere sottovalutato.
Per quanto riguarda gli esiti del parto, la frequenza di nati vivi di basso peso alla nascita (<2.500 grammi) da madre straniera risulta leggermente inferiore rispetto a quella dei nati da madre italiana (6,0% vs 7,2%) e la differenza non è significativa aggiustando per i confondenti noti. La nascita pretermine (<37 settimane di età gestazionale) è invece più frequente tra le donne PFPM ma solo in caso di parto singolo (6,0% vs 5,3%). Altro aspetto molto importante della salute riproduttiva è costituito dalle interruzioni volontarie di gravidanza: va infatti considerato il frequente ricorso alle IVG da parte delle donne straniere, il tasso di abortività volontaria è superiore a quello delle italiane (30,4 per 1.000 residenti in età feconda vs 6,2) anche se il trend è in diminuzione (il tasso tra le straniere era del 52,1 per 1.000 nel 2003). Il maggior ricorso alle IVG e alle IVG ripetute si registra tra le peruviane (Figura 4). Questa scelta viene effettuata prevalentemente nei primi tre anni dal momento dell’arrivo in Italia, mentre successivamente si assiste a una stabilizzazione e a un allineamento ai comportamenti delle italiane.

Figura 3. Proporzione di parti di donne straniere sul totale dei parti avvenuti in Toscana per Azienda sanitaria di evento. Anno 2010

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Figura 4. Rapporto di abortività* volontaria per Paese di provenienza. Periodo 2008-2009

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* rapporto tra il numero di IVG avvenute in Toscana e il numero di nati vivi, per Paese di provenienza.

Queste analisi hanno evidenziato i principali bisogni della popolazione straniera, ma sottolineano le differenze di rischio tra le etnie e la diversità dei bisogni in relazione ai diversi tempi di immigrazione. Alcuni interventi già attivi nel territorio si sono rivelati delle scelte vincenti come l’introduzione dei mediatori culturali nei consultori. È necessario continuare mantenere alta la soglia di attenzione attraverso la sorveglianza ed il monitoraggio delle patologie sia di importazione sia di adattamento che di acquisizione.

Fabio Voller e Monica Da Fre, Agenzia Regionale di Sanità Toscana

Una riflessione sull’attuale incapacità dell’Unione Europea di promuovere e sostenere, all’interno dei paesi membri, politiche egualitarie ed omogenee di tutela della salute dei migranti.

La Commissione Europea (CE) ha recentemente predisposto una comunicazione strategica contenente una serie di proposte per far fronte alla situazione attuale e per rafforzare la politica dell’Unione Europea (UE) in materia di migrazione[1].

La Commissaria responsabile degli Affari Interni, Cecilia Malmström, ha dichiarato che l’UE, anche alla luce degli ultimi avvenimenti in corso in Africa settentrionale, ha bisogno di una politica comune forte in materia di asilo e migrazione. In questa direzione, la comunicazione adottata dalla CE definisce una strategia a breve, e una a medio e lungo termine per circoscrivere ed affrontare le questioni legate alla migrazione.

La strategia a breve termine comprende alcune proposte che verranno presentate dalla CE prima dell’estate. Tra queste:

1. una nuova governance per Schengen (verrà deciso a livello comunitario quali Stati Membri possono, in casi straordinari, reintrodurre i controlli alle frontiere e per quanto tempo)
2. Un sistema europeo di asilo improntato alla solidarietà tra Stati Membri (la Commissione presenterà alcune proposte con l’obiettivo di arrivare entro il 2012 all’adozione del Sistema Europeo di Asilo con regole e procedure omogenee).
3. Un migliore controllo alle frontiere (rafforzamento di ‘Frontex’ e linee guida comuni per le polizie di frontiera).
4. Una rinnovata politica dei visti (proposta di reintrodurre l’obbligo del visto in caso di problemi di sicurezza).

La strategia nel medio e lungo termine intende invece svilupparsi sulla base di queste linee direttive:

1. una condizionalità nell’erogazione di aiuti allo sviluppo ai paesi del nord-Africa (l’aiuto allo sviluppo verrà erogato in cambio di un impegno serio da parte di questi ultimi nel contrasto all’immigrazione illegale, il controllo alle frontiere, il rimpatrio degli immigrati irregolari).
2. Un aumento delle risorse finanziarie per le azioni in materia di immigrazione.
3. Una prevenzione dell’immigrazione illegale (nel 2012 sarà presentata una strategia per una migliore attuazione della politica europea dei rimpatri degli immigrati irregolari nel loro Paese di origine).
4. Una promozione dell’immigrazione regolare, in quanto l’UE necessita di manodopera qualificata.

Ad una prima analisi, la comunicazione strategica predisposta dalla CE sembra indicare che una migliore gestione della politica migratoria a livello europeo passi prima di tutto da un rafforzamento della sicurezza dei confini della “zona Europa”.

Poco spazio è stato invece dato alle misure che l’UE intende incrementare per garantire ai nuovi cittadini europei, quei migranti di cui l’Europa ha bisogno per il proprio sviluppo, una parità di trattamento rispetto agli autoctoni.

La Commissaria Malmström ha affermato che è “altrettanto evidente che un’immigrazione mirata di forza lavoro sarebbe vantaggiosa per l’UE, contribuendo a colmare le carenze di manodopera previste in vari settori e a riequilibrare il declino demografico della popolazione attiva europea che dovrebbe registrarsi nei prossimi anni. Nel contempo tuttavia è necessario gestire la migrazione in modo corretto, il che significa garantire controlli efficaci alle frontiere e il rimpatrio dei migranti in posizione irregolare”.

Il migrante (regolare) al quale si fa riferimento nella comunicazione è evidentemente un fattore di produzione per l’UE, più che un soggetto di diritti umani universali all’interno dell’UE. E se è vero che nella comunicazione strategica si parla anche di integrazione dei migranti e si menziona un’Agenda Europea per l’Integrazione degli immigrati regolari (la cui strategia dovrebbe essere resa nota a breve dalla Commissione), non sembra che alla questione dei diritti dei migranti sia stata trovata una collocazione particolare all’interno del dibattito.

Fa eccezione l’impegno mostrato dalla Commissione Europea nel potenziare il Sistema Europeo di Asilo, reso evidente dalle proposte e iniziative presentate nel documento. L’obiettivo della Commissione sarebbe quello di arrivare, entro il 2012, all’adozione di un Sistema Europeo di Asilo con regole e procedure omogenee per tutti gli Stati Membri. Questo equivale a dire che, per problematiche relative alla regolamentazione delle richieste di asilo, si attiverebbe una più generale competenza comunitaria. È l’Unione Europea che, in questo caso, s’impegna a garantire che una serie di diritti vengano applicati su tutto il suo territorio e che vi sia totale adesione sia alla Convenzione di Ginevra del 1951 che ad altri obblighi internazionali.

Per quanto riguarda più specificamente la tutela del diritto alla salute del migrante, sebbene da più parti – sia a livello europeo[2,3] che internazionale[4,5,6,7] – ne sia stata sottolineata negli ultimi anni l’estrema rilevanza, non si è finora riscontrato nessuno sforzo credibile in direzione della creazione di regole e procedure analoghe per tutti gli Stati Membri. La creazione di un sistema europeo di salute, in grado di far valere una serie di diritti su tutto il territorio europeo, in maniera paritetica tra nuovi cittadini europei e autoctoni, non ha riscosso evidentemente lo stesso interesse del sistema di asilo.
Ciò malgrado lo stesso Parlamento Europeo, lo scorso 8 marzo 2011, abbia adottato, con 379 voti a favore, 228 contro e 49 astensioni, una Risoluzione sulla “riduzione delle disuguaglianze sanitarie nell’Unione Europea”[8] in cui si chiede agli Stati membri di affrontare le disuguaglianze nell’accesso alle cure sanitarie anche per gli immigrati irregolari. Pur non essendo tale pronunciamento giuridicamente vincolante per gli Stati membri dell’UE, si è trattato di un chiaro messaggio improntato alla opportunità di tutelare i diritti e la salute dei migranti irregolari, soprattutto delle donne in gravidanza e dei bambini. In questa Risoluzione, il Parlamento Europeo sottolinea che “le disuguaglianze sanitarie sono il risultato non soltanto di una moltitudine di fattori economici, ambientali e connessi alle scelte di vita, ma anche di problemi relativi all’accesso ai servizi di assistenza sanitaria” (punto P) e che “in numerosi Stati dell’UE non è garantita, né nella pratica né nella normativa, la parità di accesso all’assistenza sanitaria per i migranti sprovvisti di documenti” (punto AD).
Il Parlamento europeo invita quindi gli Stati membri “ad assicurare che i gruppi più vulnerabili, compresi i migranti sprovvisti di documenti, abbiano diritto e possano di fatto beneficiare della parità di accesso al sistema sanitario”, per “valutare la fattibilità di soluzioni volte a sostenere l’assistenza sanitaria per i migranti irregolari, elaborando sulla base di principi comuni una definizione degli elementi di base dell’assistenza sanitaria quale definita nelle relative normative nazionali” (punto 5)  e “a garantire che tutte le donne in gravidanza e i bambini, indipendentemente dal loro status, abbiano diritto alla protezione sociale quale definita nella loro legislazione nazionale, e di fatto la ricevano” (punto 22).

La Risoluzione è, in gran parte, frutto di un’azione di advocacy esercitata da diverse Organizzazioni non governative (Médecins du Monde, la Rete di Huma, PICUM, la Lobby europea delle donne – LEF e l’Ufficio europeo di lotta alla povertà – EAPN…), azione cui ha aderito anche la Società Italiana di Medicina delle Migrazioni, che ha evidenziato come i migranti privi di documenti – soprattutto donne incinte e bambini – sono minacciati da barriere legislative e pratiche quando hanno necessità di accedere all’assistenza sanitaria.

Purtroppo, per la tutela della salute del migrante, l’UE non ha alcuna competenza coercitiva nei confronti dei singoli Stati Membri. In questo caso vale il cosiddetto principio di sussidiarietà, secondo cui la Comunità Europea interviene soltanto se e nella misura in cui gli obiettivi dell’azione prevista non possono essere sufficientemente realizzati dai singoli Stati Membri.

I dati relativi al binomio migranti/salute a livello europeo mostrano che la concettualizzazione del diritto alla salute risente molto dei particolarismi locali. Gli Stati Membri non sembrano essere in grado di realizzare l’obiettivo di garantire il diritto alla salute per tutti i nuovi cittadini, e soprattutto di farlo in maniera paritaria rispetto agli autoctoni. Il principio di sussidiarietà applicato al diritto alla salute determina che gli Stati Membri sviluppino pratiche locali estremamente diverse tra loro, che sicuramente non favoriscono una più auspicabile e ordinata gestione comunitaria del tema salute. Servirebbero quindi regole europee comuni e condivise, che possano garantire ai nuovi arrivati una parità di trattamento rispetto ai loro concittadini.

Una strategia globale in linea con i valori del progetto europeo avrebbe potuto offrire più spazio alla discussione su come sviluppare le politiche interne per una migliore accoglienza dei migranti. Un approccio equilibrato in materia di migrazione dovrebbe mirare a conciliare tutti gli interessi in gioco e tutte le relative sfide.

Francesca Severino. Laboratorio per la Salute Materno-Infantile – Dipartimento di Salute Pubblica, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano

Bibliografia

1. European Commission. Communication from the Commission to the European Parliament, the Council, the Economic and Social Committee and the Committee of the Regions. Communication on Migration. Brussels, 2011 [COM (2011) 248 final of 4 May 2011] [PDF: 726 Kb]
2. European Council. Final draft of the Lisbon Conference “Good practices on health and migration in the EU”. Lisbon: 2007 [PDF: 14,5 Mb]
3. Ingleby D. (IOM). European Research on Migration and Health. 2006
4. Global Migration Group. International Migration and Human Rights. Challenges and opportunities on the Threshold of the 60th Anniversary of the Universal Declaration of Human Rights. 2008  [PDF: 1,6 Mb]
5. International Organization for Migration (IOM). Migration Health. Better Health for All in Europe. Final Report. Brussels, 2009 [PDF: 1,7 Mb]
6. WHO. International Migration Health & Human Rights. Geneva, 2003 [1 Mb]
7. World Health Assembly. Resolution n. WHA61.17 of 24 may 2008. 61st World Health Assembly. Health of migrants. 2008 [vedi post La “Salute dei Migranti” secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità. Salute Internazionale, 13.07.2009]
8. Parlamento Europeo. Risoluzione sulla riduzione delle disuguaglianze sanitarie nell’UE (2010/2089(INI)). Documento di Seduta A7-0032/2011 dell’8.2.2011. Approvazione finale dell’8 marzo 2011 [PDF: 284 Kb]

Preambolo

Come già accaduto in passato, anche questo Congresso della SIMM si svolge in una fase storica in cui la migrazione di uomini, donne, bambini e famiglie, viene proposta e vissuta prevalentemente come una emergenza imbarazzante, piuttosto che come un diritto a cercare una esistenza migliore e soprattutto una preziosa risorsa per la società italiana.

Di fronte a ciò l’Unione Europea sembra mandare segnali contrastanti: due recenti risoluzioni del Parlamento Europeo, 2010/2089 (INI) del 8 marzo 2011 e 2010/2276 (INI) del 9 marzo 2011, sottolineano infatti come migranti e rom siano tra i gruppi a rischio di disuguaglianze sanitarie. Ciò malgrado, l’affermazione del cosiddetto principio di sussidiarietà comporta una debolezza dell’UE, in termini di direttive vincolanti, nella definizione di piani integrati ed omogenei sulla tematica e non consente così di superare i particolarismi locali.
E’ sotto gli occhi di tutti l’assenza di credibili politiche europee che considerino, insieme alla dimensione del controllo delle frontiere, anche quella di politiche sociali di inclusione. E’ infatti indubbio il ruolo prioritario esercitato sulla salute dai cosiddetti “determinanti sociali” (istruzione, occupazione, reddito, alloggio, coesione sociale, etc.) come ampiamente documentato dal Rapporto OMS “Closing the gap in a generation” del 2008. All’interno di questa debolezza e frammentarietà di visioni, riteniamo che anche l’Italia non sia stata finora capace di dare risposte coerenti alla complessità ed alle potenzialità del fenomeno migratorio in corso, a partire da un’accoglienza attenta e adeguata.

Nel confermare la necessità di adottare politiche in grado di tutelare realmente la dignità, la salute e la qualità della vita dei migranti, già espressa nei precedenti documenti della SIMM[1,2], intendiamo qui richiamare l’attenzione sull’esigenza di proteggere la salute dei nuclei familiari protagonisti di migrazione e quello di promuovere processi di empowerment degli stranieri già presenti in Italia.

Infine ci preme sottolineare che, malgrado la crisi economico finanziaria attualmente in corso, esiste la possibilità e la necessità di attuare una serie di interventi migliorativi, in particolare relativi alla qualificazione degli operatori, alla riorganizzazione dei percorsi assistenziali e al riorientamento dei servizi in un’ottica di una aumentata competenza culturale dell’intero sistema socio assistenziale. La crisi non può essere invocata per giustificare un colpevole immobilismo.

Raccomandazioni finali

Per la salute della famiglia straniera[3]

Per una reale tutela della salute psichica e fisica dei bambini stranieri, futuri cittadini di domani, e per le loro famiglie si propone:

1. Modificare urgentemente la legge sulla cittadinanza al fine di riconoscerla ai figli di cittadini stranieri nati e/o scolarizzati in Italia.
2. Prevedere l’iscrizione obbligatoria al SSN, e quindi al Pediatra di libera scelta ed al Medico di medicina generale, di tutti i minori stranieri presenti sul territorio nazionale, a prescindere dalla loro condizione giuridica.
3. Prolungare il Permesso di Soggiorno per gravidanza, attualmente rilasciato per tutta la durata della gravidanza e per i primi sei mesi dopo il parto, a 12 mesi, con la possibilità di trasformarlo successivamente in permesso per lavoro.
4. Rileggere e modificare la normativa nazionale sull’immigrazione in un’ottica che favorisca il ricongiungimento familiare e più in generale i percorsi di inclusione delle famiglie straniere (politiche abitative, educative, lavorative, sociali, etc).

Per sostenere e promuovere processi di empowerment

Per una effettiva possibilità degli individui, dei gruppi e delle comunità straniere di essere protagonisti dei processi relativi alla tutela della propria salute – poichè è scientificamente riconosciuto che la coesione sociale è strumento rilevante di protezione della stessa, si propone di:

1. Riconoscere agli stranieri regolarmente presenti la reale partecipazione alla vita politica e sociale del territorio in cui vivono attraverso il diritto di voto amministrativo.
2. Garantire forme di partecipazione e condivisione delle comunità straniere ai processi di programmazione socio-sanitaria e di organizzazione degli interventi preventivi ed assistenziali anche al fine di contrastare eventuali diseguaglianze.

Per una Governance Nazionale e locale[4]

Per la realizzazione di politiche coerenti ai reali bisogni di salute degli stranieri che trovino concreta applicazione a livello locale superando l’attuale disomogeneità territoriale (sia inter- che intra-regionali), si propone di:

1. Potenziare, a livello regionale, il monitoraggio e l’analisi del bisogno di salute delle immigrate e degli immigrati, e delle risorse a loro destinate con un approccio sia quantitativo (rafforzando questo filone di ricerca all’interno delle strutture istituzionali già esistenti: Osservatori epidemiologici, Agenzie di sanità pubblica, …), che qualitativo (collaborando con diversi soggetti istituzionali e non istituzionali aventi competenza specifica).
2. Creare forme di coordinamento e collegamento stabile di natura tecnico politica in grado di definire ed implementare politiche interistituzionali (a livello nazionale e locale tra il settore sanitario e gli altri settori; tra il livello nazionale e quello regionale).
3. Definire e promuovere l’Health Impact Assessment come strumento di garanzia di politiche intersettoriali capaci di intercettare le diverse dimensioni socio-economiche collegate alla salute dei migranti.

Trasversalmente alle raccomandazioni sovra menzionate, la SIMM sottolinea come la formazione e l’aggiornamento dei professionisti e degli operatori sui temi della salute degli stranieri[5], rappresenti uno strumento strategico che dovrebbe vedere un impegno forte e diretto dei servizi sanitari regionali, delle aziende sanitarie e dei diversi enti locali.

La SIMM, unica società scientifica attualmente presente in Italia impegnata specificatamente sui temi della salute dei migranti, conferma la propria piena disponibilità a collaborare, sia a livello internazionale e nazionale che locale attraverso i propri GrIS, con i soggetti istituzionali il cui mandato sia riferibile direttamente o indirettamente alla tutela della salute dei migranti.

In dignità, in serietà, con competenza

I Partecipanti all’XI Congresso SIMM

Bibliografia

L’estrema eterogeneità nelle leggi locali sull’immigrazione indica la presenza di profonde disuguaglianze sia nell’accesso ai servizi sia nel profilo di salute della popolazione immigrata.

Il livello di attenzione delle politiche sanitarie verso gli immigrati è generalmente medio-alto in Italia, ma sono presenti forti disomogeneità regionali, con differenze di gradiente non riconducibili alla diversa presenza della popolazione migrante sui territori di cui la politica è espressione. Regioni come la Lombardia e il Friuli Venezia Giulia, infatti, con tassi di incidenza della popolazione straniera rispettivamente di 10% e 8,2%, più alti della media nazionale[1], hanno un sufficiente impatto delle politiche sanitarie locali sulla salute degli immigrati, mentre la Regione Puglia rappresenta l’eccellenza, nonostante la presenza di appena il 2% di stranieri sulla popolazione residente.

È quanto emerge dall’analisi svolta dal gruppo di lavoro dell’Area sanitaria della Caritas di Roma nell’ambito del progetto “Migrazione e salute”, promosso e finanziato dal Ministero della Salute – CCM con responsabilità scientifica e di coordinamento dell’Istituto Superiore di Sanità, conclusosi a luglio 2010.

Obiettivo di questa ricerca, che consolida il lavoro pluriennale dell’Osservatorio sulle politiche locali per l’assistenza sanitaria agli stranieri dell’Area sanitaria della Caritas di Roma, attivo da metà degli anni ’90, è stato di analizzare in modo comparativo le politiche delle Regioni e delle Province Autonome che riguardano la salute degli immigrati, al fine di individuare quelle più efficaci, all’interno del quadro legislativo vigente in Italia.

A livello nazionale, infatti, il testo di riferimento generale rimane ancora il Decreto Legislativo n. 286 del 1998, denominato Testo unico sull’immigrazione, ed il relativo Regolamento d’attuazione (D.P.R. n. 394/1999), che in ambito sanitario hanno sancito la certezza del diritto e di inclusione ordinaria nel sistema di tutela sanitaria dei cittadini stranieri, presenti regolarmente o non regolarmente sul territorio nazionale. È soprattutto a livello regionale, tuttavia, che sono definite le modalità con cui viene garantito agli immigrati l’accesso ordinario alle prestazioni preventive, curative e riabilitative, seppur con un’elevata variabilità nella programmazione, anche in termini di diversità nella tipologia di atti prodotti. Alcune regioni, infatti, in seguito all’impulso dato dall’approvazione del Testo unico sull’immigrazione verso una maggiore tutela del diritto alla salute per tutti, hanno dato inizio ad un lento ma significativo processo di riformulazione della legge regionale sull’immigrazione (Figura 1).

Altre regioni, invece, hanno cominciato a recepire le nuove direttive nazionali soprattutto attraverso iniziative a carattere locale, seppure con tempi e modalità diverse, concretizzatesi in Delibere e Circolari Regionali, ed anche in sezione specifiche all’interno dei Piani Sanitari Regionali e dei Piani e Programmi triennali o annuali sull’immigrazione, atti che presentano comunque ampia varietà di attenzione verso il tema della salute degli immigrati all’interno degli specifici contesti regionali (Figura 2).

Figura 1. Leggi locali sull’immigrazione

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Fonte: Geraci, Bonciani, Martinelli, 2010, agg.

Figura 2. Piani sanitari o socio-sanitari locali: attenzione verso gli immigrati

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Fonte: Geraci, Bonciani, Martinelli, 2010

La ricerca svolta ha cercato di descrivere tale variabilità, raccogliendo ed esaminando complessivamente oltre 700 atti emanati dal 1995 a metà del 2010, e rispetto ad altre ricerche specifiche del passato[2,3], ha introdotto alcune modifiche.

L’aspetto innovativo apportato in questo caso è stato la messa a punto di una metodologia di analisi che ha permesso, attraverso l’identificazione e la combinazione di indicatori chiave che caratterizzano le politiche sanitarie, di comporre due indici sintetici che rappresentano il livello di avanzamento e di impatto delle politiche[4], in modo da poter valutare se le politiche locali riescono a raggiungere i risultati che esse idealmente si prefiggono, cioè quelli relativi ad una piena inclusione sociale della popolazione straniera.

Di seguito gli indicatori selezionati:

1. Linee guida: presenza di indicazioni per uniformare l’offerta sanitaria in base alla normativa nazionale e regionale, attraverso deliberazioni specifiche sulle singole norme, oppure attraverso l’elaborazione di linee guida che racchiudono tutti i chiarimenti necessari per l’applicazione di quanto sancito a livello nazionale e locale in riferimento alle diverse tipologie di stranieri.
2. Analisi del bisogno: definizione e messa in atto di strumenti per il monitoraggio sistematico del bisogno di salute degli immigrati, fino ad arrivare alla costituzione di osservatori regionali per l’analisi complessiva del fenomeno migratorio sul proprio territorio e la valutazione degli interventi realizzati per la tutela e la promozione della salute degli immigrati.
3. Prevenzione e promozione della salute: presenza di indicazioni all’interno degli atti locali, in particolare nei vigenti piani locali di programmazione sanitaria e sull’immigrazione, per la realizzazione di azioni di prevenzione e di incidenza sui determinanti di salute rivolte agli immigrati, in particolare in due settori chiave quale la salute materno-infantile e la salute nei luoghi di lavoro.
4. Formazione: riconoscimento da parte delle politiche locali del bisogno di formare il personale sanitario sui temi della salute degli stranieri, della medicina delle migrazioni e dell’approccio transculturale e presenza di indicazioni per realizzare una formazione efficace, con eventuali specifiche sui contenuti e sulla metodologia didattica, fino all’elaborazione di piani formativi regionali su questi argomenti.
5. Mediazione in sanità: presenza di indicazioni per inserire nei servizi sanitari strumenti di mediazione per favorire l’accesso ai servizi e la fruizione dell’assistenza sanitaria per gli immigrati, dall’utilizzo di materiale informativo multilingue, all’introduzione dei mediatori culturali nei servizi, al riorientamento o adeguamento organizzativo e procedurale dei servizi.
6. Assistenza agli irregolari: modalità con cui viene garantita l’assistenza agli immigrati non in regola con le norme relative al soggiorno, tenendo conto se sono state emanate delle direttive centrali per tutelare in maniera omogenea ed appropriata la salute degli irregolari nel territorio regionale oppure se si è demandato all’iniziativa delle aziende sanitarie, ed attraverso quale tipologia di servizi viene offerta loro l’assistenza (dal pronto soccorso fino ai medici di medicina generale).
7. Assistenza ai comunitari: presenza di direttive specifiche per garantire l’assistenza ai comunitari sprovvisti di copertura sanitaria (attraverso codice ENI – Europeo Non Iscritto o con altra dicitura), tenendo conto se si tratta solo della trasmissione della direttiva nazionale a livello locale, oppure se gli atti locali hanno anticipato le stesse indicazioni ministeriali, o, seppur successivi a quelle nazionali, di fatto risultano più inclusivi perché contemplano anche la possibilità dell’iscrizione volontaria al sistema sanitario regionale o provinciale per questi soggetti.

Utilizzando gli indicatori singolarmente, viene di volta in volta a delinearsi un profilo diverso delle realtà regionali, poiché ogni regione può assumere un valore basso rispetto ad una variabile di analisi, e contemporaneamente medio o alto rispetto ad altre. La costruzione dei due indici, però, permette di riassumere tutte le precedenti informazioni, restituendo così una rappresentazione sintetica del livello complessivo di interesse ed impegno che ciascun territorio rivolge all’assistenza sanitaria per gli immigrati nelle proprie politiche, la cui estrema eterogeneità può indicare la presenza di disuguaglianze sia in ambito di accesso ai servizi, sia in ambito di profilo di salute della popolazione immigrata su base territoriale (Figura 3 e 4).

Figure 3 e 4. Indici sintetici sulle politiche sanitarie locali

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Fonte: Geraci, Bonciani, Martinelli, 2010

È importante ricordare che i risultati ottenuti derivano dalla lettura ed analisi degli atti formali: ad una buona capacità di formalizzazione della politica locale in atti normativi e programmatici, rilevata nello studio, potrebbe non corrispondere adeguate prassi nell’assistenza sanitaria agli immigrati a livello applicativo, oppure potrebbe esserci una diffusa attenzione al tema sul territorio al di là degli atti formali stessi.

Inoltre, poiché attraverso questi indici è possibile avere una fotografia della realtà esistente che però non riesce a riferire delle trasformazioni passate ed in atto, è necessario assicurarne un aggiornamento costante, almeno annuale, per poterne garantire la validità nel tempo e mantenere la funzione di comparabilità che essi hanno.

Tuttavia, seppure questa metodologia di ricerca possa essere consolidata attraverso la collaborazione di referenti locali per definire in maniera sempre più appropriata la scelta degli indicatori e declinarne la classificazione interna, e possa essere ulteriormente specificata grazie allo sguardo dal basso sulle politiche stesse offerto dagli operatori e dai GriS locali (Gruppi Immigrazione e Salute, unità territoriali della Società Italiana di Medicina delle Migrazioni – SIMM), la sua applicazione sistematica presenta molte potenzialità sia per la valutazione periodica comparativa delle politiche regionali, sia per il confronto con indicatori sanitari e di integrazione locale, sia ancora come strumento di Health Impact Assessment in sede di elaborazione delle politiche stesse.

È un percorso di ricerca-intervento che va quindi promosso e perseguito per avere politiche sempre più eque, premessa necessaria per una salute senza esclusioni[5].

Manila Bonciani, Salvatore Geraci, Barbara Martinelli. Area sanitaria Caritas Roma, Società Italiana di Medicina delle Migrazioni

Bibliografia

1. AA.VV. Immigrazione. Dossier Statistico 2010. XX Rapporto Caritas/Migrantes. Roma: Idos Edizioni, 2010 [PDF: 165 Kb]
2. Geraci S. (a cura di) Immigrazione e salute: un diritto di carta? Viaggio nella normativa internazionale, italiana e regionale. Roma: Edizioni Anterem, 1996. [PDF: 1,91 Mb]
3. Geraci S, Martinelli B. Il diritto alla salute degli immigrati: scenario nazionale e politiche locali. Roma: Edizioni Nuova Anterem, 2002 [PDF: 1, 2 Mb]
   
4. Geraci S, Bonciani M, Martinelli B. La tutela della salute degli immigrati nelle politiche locali. ROMA: Inprinting srl,  2010 [PDF: 1,8 Mb]
5. Geraci S. Per una buona salute servono politiche giuste. In Immigrazione Dossier Statistico 2010. XX Rapporto sull’immigrazione – Caritas/Migrantes. Idos, 2010; 227:232

Dal 2001 è in vigore in Gran Bretagna una legge che prevede la detenzione dei bambini per reati amministrativi di immigrazione. L’indignazione di Lancet, la denuncia dell’organizzazione Medical Justice.

Rientrano in quest’ambito i casi di mancata vaccinazione contro la febbre gialla delle persone espulse e rimpatriate in paesi dove la vaccinazione contro questa malattia è obbligatoria; omissione che rivela, come per incompetenza o disonestà dei diversi attori coinvolti, l’obiettivo dell’espulsione risulti prioritario rispetto a quello di salute. Risale a solo due anni fa la denuncia del caso della donna in dialisi rispedita in Ghana, definito “un’atroce barbarie”.

In questo contesto, si inserisce la denuncia dell’organizzazione Medical Justice: State Sponsored Cruelty: Children in immigration detention ” (vedi Risorse ). Il primo studio su larga scala, nel Regno Unito, che documenta i danni fisici e psicologici causati e aggravati dalla detenzione dei bambini per reati amministrativi d’immigrazione, ed esplora il contesto in cui famiglie, che quasi sempre sono arrivate in Gran Bretagna in cerca di sicurezza o salvezza, vengono invece recluse nei centri di detenzione.

Dawn Raid

Nonostante le recenti dichiarazioni del Governo di coalizione, che la detenzione dei bambini per motivi di immigrazione verrà abolita a breve, non è ancora stato stabilito né esattamente quando, né in che modo . Persistono pertanto importanti preoccupazioni riguardo al fatto che tale pratica possa invece continuare, insieme con altre misure simili come la separazione delle famiglie (spesso dei bambini dai genitori) o come i “ dawn raid ” che consistono nella pratica delle forze dell’ordine di recarsi la mattina all’alba, a casa degli immigrati, per arrestarli. I “ dawn raid ” vengono effettuati senza dare alcun preavviso, verso le 4 o le 5 del mattino, al fine di cogliere le famiglie nel sonno, per evitare che possano opporre resistenza o tentare di fuggire. Quasi sempre viene usata la forza per entrare nelle abitazioni o per l’arresto e il trasporto delle famiglie che, secondo gli autori del report, sono il bersaglio principale dei raid, perché difficilmente si tenta la fuga quando ci sono bambini.

La detenzione dei bambini per reati amministrativi di immigrazione è stata istituita nel 2001, difesa in numerose occasioni e con varie giustificazioni dai membri del governo che, recentemente, hanno sottolineando come i centri dedicati, siano stati spesso lodati per le strutture indirizzate appositamente all’infanzia, e abbiano assunto personale indipendente a tempo pieno per il monitoraggio del benessere dei bambini 24 ore su 24.

Solo due giorni dopo queste affermazioni una disperata bambina nigeriana di 10 anni è  stata reclusa, dopo essere stata prelevata a casa della zia, attraverso un dawn raid . La bambina, terrorizzata dallo stato di arresto in Inghilterra, e secondo i genitori, a rischio di mutilazioni genitali femminili se fosse stata rimpatriata, tre giorni dopo ha cercato di uccidersi tramite strangolamento.
Nel 2009 sono entrati nei centri di detenzione 1039 bambini con le loro famiglie, per un totale di più di 28000 persone.

Nel report vengono descritte nel dettaglio le condizioni di 141 bambini, visitati da medici dell’organizzazione Medical Justice ed esperti indipendenti, reclusi dal 2004 ad aprile 2010, che hanno trascorso una media di 26 giorni ciascuno nei centri di detenzione, con un massimo di 166 giorni per una bambino, suddivisi in più periodi, prima del compimento del terzo anno. Di questi il 48% è nato in Inghilterra e il 62% è stato rilasciato.

L’impatto dei dawn raid

Come già accennato, le famiglie sono da sempre uno degli obiettivi principali dei dawn raid. Molti bambini hanno riferito di aver assistito ad insulti razzisti o atti di violenza verso i propri genitori durante questa metodica di arresto, ed hanno in seguito manifestato svariati sintomi fra cui ansia, attacchi di panico, disturbo post-traumatico da stress e modificazioni permanenti del carattere, che in alcuni casi sono continuati anche dopo la fine della detenzione.
Condizioni durante la detenzione

Children in immigration detention

18 bambini, o i loro genitori, hanno manifestato preoccupazioni riguardo al cibo servito (venivano serviti cibi di scarse proprietà nutrizionali e addirittura scaduti), in 23 casi è risultato che un bambino non ha mangiato per un lungo periodo di tempo. La cattiva qualità del cibo è stata uno dei principali motivi dello sciopero della fame del 2007 a Yarl’s Wood IRC (il più grande centro di detenzione europeo per immigrati) interrotto con la forza.
Violenze durante la detenzione

Diversi bambini hanno assistito a violenza verso altri detenuti e la maggior parte di questi episodi è stata compiuta da individui direttamente impiegati, o che lavorano in nome, del governo inglese, Questi incidenti hanno avuto luogo durante diverse fasi del processo di rimpatrio, ma anche nei riguardi di detenuti che si lamentavano delle condizioni di trattamento durante la reclusione.

Danni fisici e psicologici causati e aggravati dalla detenzione

74 bambini hanno manifestato danni psicologici a causa della detenzione, con sintomi di enuresi notturna, perdita di controllo degli sfinteri, aumento del livello di ansia, rifiuto del cibo, disinteresse e pianto persistente.
34 bambini hanno mostrato segni di regressione dello sviluppo, 6 bambini hanno espresso ideazione suicida, sia durante, che dopo la detenzione, 3 bambine hanno tentato il suicidio. Le conseguenze psicologiche della reclusione sono continuate in molti casi anche dopo il rilascio e alcuni insegnanti hanno espresso preoccupazioni per il peggiorare delle performance scolastiche. Indicativo è il caso di un bambino che tutte le mattine all’alba stava in piedi, in silenzio, guardando fuori dalla finestra, all’ora esatta in cui era stato prelevato dalle forze dell’ordine attraverso un dawn raid .
92 bambini hanno manifestato problemi fisici di salute esacerbati o causati dalla reclusione.

Cure mediche

Dei 92 bambini che hanno manifestato problemi fisici, 50 hanno ricevuto cure inadeguate o insufficienti, in particolare si sono riscontrati errori medici di mancato riconoscimento del bisogno, errori diagnostici e terapeutici e ritardo nei trattamenti. Alcuni bambini non hanno ricevuto un adeguato trattamento del dolore.

Preoccupazioni su vaccinazioni e profilassi dei bambini prima del rimpatrio

Nonostante le linee guida ufficiali sottolineino come un bambino dovrebbe essere immunizzato o essere sottoposto ad un’adeguata profilassi farmacologia, prima dell’ingresso in un paese a rischio (contro ad esempio malaria, tubercolosi e febbre gialla), in 50 bambini l’immunizzazione non è stata effettuata in modo corretto. In molti casi è stata somministrata una profilassi antimalarica non appropriata o addirittura pericolosa dando priorità al rimpatrio rispetto al bisogno di salute.

L’impatto della reclusione sui genitori e l’effetto della separazione delle famiglie

Molti componenti delle famiglie recluse presentavano lesioni e cicatrici compatibili con precedenti torture nei paesi d’origine. Lo stato di prigionia ha provocato o aggravato stati di depressione o disturbo post-traumatico da stress e peggiorato precedenti problemi fisici andando ad influenzare le capacità genitoriali. In molti casi sono stati riscontati dagli esperti esiti sulla salute psicologica dei piccoli.
Raccomandazioni

Il report termina con la raccomandazione al governo di sospendere immediatamente e a tempo indeterminato la detenzione di bambini e famiglie per motivi di immigrazione, in pratica e non solo a parole. Devono essere messe in atto misure concrete per assicurare che in futuro tale pratica non sia ripristinata, e le possibili misure alternative alla detenzione devono essere guidate dall’impegno di perseguire il benessere dei bambini e delle famiglie. Dovrebbe essere effettuata un’inchiesta pubblica per indagare come sia stato possibile che la politica d’immigrazione inglese abbia portato alla reclusione routinaria di bambini, e quali danni questa politica abbia provocato, con la collaborazione delle Organizzazioni Non Governative che hanno lavorato nei centri di detenzione. Sarebbe auspicabile nel frattempo una moratoria sul rimpatrio di bambini e famiglie, per lo meno finché l’inchiesta non sia stata conclusa.

“ Nel produrre questo rapporto – ha scritto nella prefazione il deputato liberaldemocratico Julian Huppert – Medical Justice ha svolto un ruolo essenziale mostrando in che modo i diritti umani sono stati calpestati negli ultimi dieci anni nel Regno Unito. Le rivelazioni sono scioccanti e le raccomandazioni assolutamente convincenti. Il lavoro di Medical Justice merita il più ampio ascolto possible. Sono convinto che più gente lo leggerà, meno probabili saranno i motivi per cui esso è stato scritto”.

Silvia Guarducci, Dipartimento di Sanità Pubblica, Università di Firenze.

Risorse

Jon Burnett, Judith Carter, Jon Evershed, Maya Bell Kohli, Claire Powell, and Gervase de Wilde. ‘State Sponsored Cruelty’: children in immigration detention. London: Medical Justice, 2010. [PDF: 943 Kb]

Bibliografia

Editorial. The UK’s continued shameful neglect of migrants’ health. Lancet 2010; 376: 1438.

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Marco Mazzetti. Scuola e salute di quali leggi abbiamo bisogno. Saluteinternazionale.info, 19.04.2010

È fondamentale ragionare sulle differenze tra le condizioni di vita e le caratteristiche dei diversi gruppi rom e come queste si incrociano con le differenti storie e politiche di welfare dei paesi che li accolgono.

La pietra miliare di questo approccio si basa sulla natura universale e globale delle prestazioni sociali. In alcuni ambiti, come l’accesso ad un alloggio, il sistema ha beneficiato le famiglie rom, non per la loro condizione di gitani bensì perché cittadini con maggiori difficoltà.

L’altro pilastro del modello si basa sul mettere in atto misure parallele, specificatamente indirizzate alla comunità rom, per correggere gli svantaggi di partenza. Si sono sviluppate soluzioni adeguate alle esigenze dei rom in settori quali l’istruzione, l’alloggio, l’accesso al lavoro e la tutela della salute. Misure che perseguono un obiettivo di normalizzazione e non di segregazione.

Sintetizzando, i programmi si sono concentrati su questioni pratiche, quali l’accesso all’alloggio e ai posti di lavoro, adottando un approccio innovativo che ha puntato prima di tutto a migliorare il tenore di vita della popolazione gitana.

Secondo l’articolo, i risultati che oggi la Spagna può vantare, dopo trent’anni di programmi governativi, non sono di poco conto:

• il 92% dei gitani vive in appartamenti o case normali, e per circa la metà i Rom ne sono proprietari, a fronte del livello presente in molti paesi europei, in cui più di un terzo vive in appartamenti degradati se non addirittura in baracche[2]; appartiene alla stretta attualità, in Italia, la grave fragilità, anche in termini di rischio per la vita, che una sistemazione improvvisata e degradata comporta.
• Il 50% dei lavoratori rom già nel 2005 era regolarmente impiegato, a dispetto del “mito” che, quale “nomade”, un rom non può mantenere un impiego stabile.
• Praticamente tutti i bambini gitani sono iscritti alle scuole elementari , distribuiti nelle scuole di vicinato, e possono contare, negli istituti e nei servizi sociali, sulla presenza di mediatori che facilitano l’inserimento, mentre in alcuni paesi europei vengono addirittura collocati inclassi speciali per studenti con disabilità mentali .

L’impressione generale che si ricava dalla lettura dell’articolo è di una Spagna virtuosa che ha quasi completamente “risolto il problema” dei rom sul suo territorio e che potrebbe rappresentare un modello da perseguire. Gli autori, pur non nascondendo delle perplessità su come trasporre in altri paesi europei tale esperienza, poco approfondiscono questo aspetto.

La situazione in realtà è molto complessa. Vediamo insieme perché.

Una ragione centrale, anche se non l’unica, si trova nel fenomeno di dispersione che nei secoli ha interessato la popolazione rom: pur condividendo una radice comune, le migrazioni di questo gruppo umano hanno prodotto un mosaico di popoli ¹ , uniti da origini comuni, cultura e in parte lingua, ma anche distinti per le loro differenti esperienze storiche e per l’impatto che ne è risultato sulla loro cultura[3].

Il secondo elemento su cui ragionare è che, malgrado la popolare associazione dei rom con il nomadismo, essi sono stati residenti stabili in molti dei paesi europei per centinaia di anni; sono piuttosto gli avvenimenti esterni, come ad esempio episodi di intolleranza o condizioni economiche sfavorevoli, così come le politiche locali di sgombero e allontanamento, che hanno impedito a molti gruppi rom di raggiungere la piena stanzialità.

Infine, l’ingresso nella UE nel gennaio del 2007 della Romania, Paese che ospita il gruppo più numeroso di rom in Europa e forse nel mondo, e la conseguente libertà di movimento delle persone, hanno determinato un’ulteriore fase di migrazione. Questi recenti avvenimenti politici non hanno portato ai rom una piena integrazione come cittadini europei, anzi, molti hanno sperimentato una forte stagnazione economica e il peggioramento delle proprie condizioni sociali, spingendo migliaia di essi a continui spostamenti intra-europei .

Da questa rapida carrellata si può dedurre come il “mondo” rom presente in ogni nazione europea sia molto eterogeneo : vi fanno parte cittadini residenti da secoli o da decenni, integrati nel tessuto sociale locale con maggiore o minore successo, spesso “invisibili” ad un occhio esterno in quanto non identificabili come rom; stranieri di vecchia o recente immigrazione, con grossi problemi a regolarizzare la loro permanenza in base alle legislazioni vigenti; persone che vivono in baraccopoli, ufficiali o spontanee, con servizi o senza; gruppi, piccoli e grandi, caratterizzati da alta mobilità sul territorio, che si accampano ovunque sia possibile (sotto i viadotti, nelle zone verdi abbandonate, lungo le rive dei fiumi, nei canneti, nelle grotte … a volte semplicemente sotto un albero) e vivono in uno stato di degrado estremo; famiglie che vivono in case mobili, muovendosi sul territorio per svolgere la loro attività lavorativa, o in “normali” abitazioni, in contesti di maggiore o minore integrazione con il territorio … Queste ed altre condizioni si possono combinare diversamente fra di loro, dando origine ad ulteriori differenze.  Generalizzando, si può affermare che normalmente i rom in ogni nazione appartengono ai gruppi più svantaggiati e fragili, socialmente ed economicamente.

Tornando alla Spagna, la strategia di integrazione messa in atto si rivolge ai circa 700.000 gitani discendenti da coloro che arrivarono in Spagna nel 15°secolo, ovvero cittadini spagnoli da secoli che hanno profondamente contribuito alla definizione dell’identità spagnola, non da ultimo influenzandone la musica e la danza. Certo, fino a trent’anni fa si trovavano in condizioni peggiori di alcuni loro “omologhi” europei, quali per esempio i rom abruzzesi o i manouches francesi, da ultimo nel periodo della dittatura di Franco, quando erano oggetto di frequenti angherie da parte della Guardia Civil che li sgomberava a forza, costringendoli a vagare per il paese. Oggi, però, stanno recuperando la propria identità di cittadini a pieno titolo.

Ma può il resto d’Europa replicare il successo della Spagna?

Esistono vari ordini di problematiche da considerare:

• gran parte del buon lavoro della Spagna nell’integrazione dei rom trova le sue radici nella sua storia nazionale; al fine di garantire la stabilità in un paese diviso dai localismi, la Costituzione scritta dopo la morte di Franco ha voluto abbracciare le diversità, includendo tutte le etnie e le culture, proteggendo così i rom da un’esclusione di tipo istituzionale. Visto che i gitani nel 1980 erano la popolazione più povera, hanno beneficiato di maggiori risorse per la loro emancipazione. Inoltre, come già menzionato, nonostante secoli di emarginazione, i gitani sono parte integrante della cultura spagnola.
• Nei paesi dell’Europa occidentale dove si sono registrati i maggiori episodi di intolleranza istituzionalizzata degli ultimi tempi, quali la Francia e l’Italia, il problema principale viene identificato nei rom stranieri, comunitari e non, che hanno scarso accesso alle politiche sociali di sostegno alle categorie deboli, soprattutto per il loro status giuridico.
  Prendiamo ad esempio le politiche sanitarie: in Spagna, trattandosi di persone con pieno diritto di accesso al servizio sanitario, ci si è potuti concentrare sulla partecipazione a tutti i livelli di intervento, dalla formazione del personale all’attenzione al diverso, alla promozione della mediazione culturale, etc. Al contrario, in Italia si lotta dal 2007 per l’accesso alle strutture sanitarie per i comunitari privi di tessera TEAM (Tessera Europea Assicurazione Malattia), come sono in pratica tutti i rom rumeni. D’altra parte è difficile trovare notizie, nei documenti ufficiali spagnoli, riguardo ai circa 20.000 rom rumeni di recente immigrazione, che in gran parte vivono ai margini della società.
• Applicare questa strategia nei paesi dell’est Europa, quali la Romania e la Bulgaria, dove vivono comunità rom molto numerose e da dove si muove un esercito di emarginati, sembra ancora più improbabile. Sia perché i paesi di provenienza non appaiono capaci di amministrare politiche di sviluppo, ma soprattutto per il forte pregiudizio e rifiuto di cui i rom soffrono in quei paesi. Basti ricordare, come esempio significativo, la proposta presentata a metà dicembre dal governo rumeno a Bruxelles di cambiare unilateralmente il nome dei rom in ‘tigani’, adducendo la motivazione di “non creare confusione tra la minoranza etnica e la nazione romena”. Bisogna riconoscere che la questione dell’appropriatezza dei termini usati ha una base di realtà, come dimostrato per esempio dal bailamme mediatico e politico scatenato in Italia dalla cosiddetta ‘emergenza nomadi’, in cui i termini rom e romeni spesso identificano lo stesso gruppo. Ma nel caso specifico rumeno, già 15 anni fa, l’Osce (Organizzazione per la Sicurezza e la Cooperazione in Europa) aveva condannato la Romania per classificare la minoranza rom come ‘tigani’, termine che trova la sua radice etimologica nel greco e assume il significato di ‘intoccabile’ e, come se non bastasse, è direttamente legato ai secoli di schiavitù, violenze e privazioni subiti dai rom romeni.
• Chiave vincente del successo spagnolo è stata la decisione politica ed istituzionale che, a prescindere dal gruppo politico al potere, ha permesso di perseguire con costanza l’acquisizione per i gitani della piena cittadinanza . Nonostante sia unanimemente riconosciuto che l’impegno istituzionale è premessa necessaria per garantire una politica coerente e univoca ed un impegno nel lungo periodo, resta da vedere se esiste la volontà politica dei leader, nazionali e comunitari, di rischiare il proprio credito per difendere l’inclusione di una minoranza stigmatizzata e sistematicamente discriminata da gran parte dell’opinione pubblica.
• Non da ultimo va considerato il problema economico . Sempre l’articolo del NYT riporta che la Spagna prevede di spendere per la questione rom più di 130 milioni di dollari fra il 2007 ed il 2013, di cui 60 milioni provengono da fondi europei. Tralasciando il confronto fra i costi delle politiche di intolleranza, quali sgomberi ripetuti, espulsioni forzate, etc. messe in atto da alcuni paesi europei e quelli dei programmi di inclusione spagnoli, è importante segnalare che il 21 dicembre il Gruppo di Lavoro voluto dalla Commissione Europea per valutare come gli stati europei utilizzino i fondi della UE per ottenere l’integrazione economica e sociale della popolazione rom, ha presentato i primi risultati[4], segnalando che, anche se i fondi europei offrono un importante potenziale per rafforzare l’inclusione di questa minoranza, si registrano una serie di “colli di bottiglia” a livello nazionale, regionale e locale che ne limitano l’efficacia. Esistono carenze nello sviluppo di strategie locali e di misure specifiche, manca know-how e capacità amministrativa per assorbire i fondi comunitari, inoltre vi sono problemi relativi alla mancanza di appoggio da parte della società civile e di partecipazione delle comunità rom.

Sintetizzando: i soldi ci sono, ma sembra non ci sia la capacità di utilizzarli.

Se la lettura dell’articolo del NYT può lasciare un’impressione di ottimismo un pò semplicistico, non vorremmo che la lettura di questo post inducesse una sorta di eccessivo pessimismo: la situazione è complessa e per affrontarla servono strumenti altrettanto complessi e soprattutto non bisogna cadere in facili generalizzazioni. È fondamentale infatti ragionare sulle differenze tra le condizioni di vita e le caratteristiche dei diversi gruppi rom e come queste si incrociano con le differenti storie e politiche di welfare dei paesi che li accolgono, per individuare percorsi flessibili che tengano conto delle realtà specifiche.

Per noi che ci occupiamo di salute, il popolo rom presenta una doppia problematicità: soffre delle conseguenze sulla salute delle migrazioni, spesso caratterizzate da estrema povertà, ma anche delle conseguenze dell’emarginazione e della stigmatizzazione all’interno dei paesi di origine e di accoglienza. Sono, inoltre, persone che molto raramente sono messe in condizione di tutelare la propria salute con mezzi adeguati.

La sfida che ne deriva per la salute pubblica non è di poco conto.

Fulvia Motta. Responsabile Area Rom e Sinti, Caritas Roma. Società Italiana Medicina delle Migrazioni
Claudia Trevisani. Area Rom e Sinti, Caritas Roma

Bibliografia

1. Daley S, Minder R. In Spain, Gypsies Find Easier Path to Integration European countries are studying Spain’s model for Roma integration, which relies on housing and job assistance. The New York Times, 5 dicembre 2010
2. European Union Agency for Fundamental Rights. FRA report. Housing conditions of Roma and Travellers in the European Union – Comparative report, 2009 [Il report è disponibile sul sito dell'Agenzia in formato PDF]
3. Motta F, Monasta L, Geraci S, Marceca M. La salute di Rom e Sinti. In: Salute globale: In-FormAzione, 4°Rapporto dell’Osservatorio Italiano sulla Salute Globale, Edizioni ETS, 2010 ( in print )
4. European Roma Rights Centre (ERRC). Roma Integration: First Findings of Roma Task Force and Report on Social Inclusion. MEMO/10/701, 2010

La seconda generazione di migranti non sembra avere sulle condizioni di salute i benefici che il miglioramento dello status socioeconomico lascerebbe sperare.

E’ questa la conclusione cui sono arrivati i ricercatori inglesi sulla base di un vasto studio epidemiologico, che ha preso in esame circa 10.000 soggetti appartenenti a sei diverse comunità immigrate (caraibici, indiani, pakistani, bengalesi, cinesi e irlandesi), mettendole a confronto con una popolazione di circa 18.000 inglesi[1]. Secondo i risultati di questa ricerca, il passaggio oggi dato per scontato tra migliore posizione economica e culturale, e migliore salute, che dovrebbe essere garantito dalla mobilità sociale, sembra smentito nella seconda generazione di migranti.

Una delle possibili spiegazioni di questo fenomeno è la selezione, meglio nota come effetto del “migrante sano”. La prima generazione – in virtù di un’autoselezione funzionale a massimizzare il successo del progetto migratorio – ha uno stato di salute migliore di quello che la loro condizione sociale permetterebbe. L’arrivo nel nuovo paese porta a un peggioramento dello stato sociale, rispetto a quello di partenza (nel paese d’origine), che esacerba la differenza tra condizioni di salute e sociali. Per questo motivo la seconda generazione sembra richiedere un livello socioeconomico ancora più alto per riportare lo stesso grado di salute percepito della prima generazione.
Se lo svantaggio socioeconomico è chiaramente coinvolto, altri fattori sembrano contribuire ulteriormente: la seconda generazione, per esempio, è esposta a rischi diversi nell’infanzia e a volte anche nella vita intrauterina, se si sono svolte nel Regno Unito, nella condizione di immigrati. Nello sviluppo postnatale si possono verificare molte condizioni che in seguito influenzano i fattori di rischio per la salute.

I dati dello studio sono stati estratti dall’Health Survey for England (HSE) del 1999 e del 2004; si tratta di uno studio che, come outcome di salute, rileva la salute percepita dagli intervistati su una scala a 5 livelli: molto buona, buona, discreta, povera e molto povera.
Questa misura è un importante predittore della mortalità per tutte le cause[2], validata anche in differenti gruppi etnici[3]. Gli autori hanno definito ‘prima generazione’ quella delle persone nate all’estero o arrivate nel Regno Unito a 12 anni o dopo; come ‘seconda generazione’ individui nati nel Regno Unito o arrivati prima dei 12 anni di età. Il cut off dei 12 anni è stato scelto in base alle correlazioni con l’esposizione nella fase dell’infanzia della scuola secondaria in Gran Bretagna.

L’effetto del “migrante sano” diminuisce all’aumentare della durata della nuova residenzialità. Questo può portare a pensare che le caratteristiche positive della prima generazione tendano a declinare con il passare del tempo, e si perdano nelle generazioni successive.
Un altro fenomeno comune è associato all’acculturazione: si assumono le abitudini alimentari del paese ospite, l’abitudine al fumo o l’alcol o diete povere di frutta e verdure. I risultati su mobilità sociale, condizioni di salute e fenomeno di acculturazione sono però risultati diversi tra le diverse etnie.

Il gruppo indiano ha mostrato la maggiore mobilità sociale, con circa il 45% della seconda generazione appartenente a classi professionali più alte rispetto al 35% della prima generazione, e risultati simili sono emersi per i livelli di istruzione e di reddito.
Questi cambiamenti intergenerazionali contrastano fortemente con quelli del gruppo del Bangladesh, dove la metà della prima generazione occupa i quintili più bassi di reddito, percentuale che scende solo al 43% nella seconda generazione, pur mostrando un forte incremento nel livello educativo: dal 64% della prima generazione senza alcuna qualifica al 21% nella seconda. Come conseguenza dello svantaggio nella posizione di partenza delle popolazioni di Bangladesh e Pakistan, anche nella seconda generazione rimane una forte differenza rispetto alla popolazione bianca.

Con riferimento alle “buone abitudini” del Paese ospite, le seconde generazioni sembrano accusare l’adattamento (vedi Tabella 1 - PDF: 706 Kb): i gruppi caraibico, indiano e pakistano fumano di più della generazione precedente; quasi in tutti i gruppi si registra un peggioramento nella dieta, con una minore assunzione di frutta e verdura, che appare significativa nel gruppo indiano. Riguardo l’assunzione di alcool, i pattern variano molto fra i diversi gruppi etnici, con una ben rappresentata componente di astemi nelle popolazioni pakistana e del Bangladesh. Nonostante questo, con l’eccezione degli irlandesi, tutti i gruppi etnici hanno mostrato un incremento nella probabilità di bere alcolici nella seconda generazione, con un trend che va verso l’emulazione di quello della popolazione inglese bianca.

Le differenze nei comportamenti collegati alla salute (per esempio, il bere alcolici) mostra come i rischi per la salute possano essere dovuti a caratteristiche generali comuni allo specifico gruppo etnico, ad esempio la religione. Tuttavia, nonostante le modifiche nei comportamenti tra le generazioni suggeriscano che l’acculturazione abbia un ruolo, questo non si traduce in un cambiamento consistente nelle condizioni di salute. E’ possibile che ciò sia dovuto all’età del campione, troppo giovane per risentire degli effetti negativi dei suoi comportamenti, e su questo saranno necessari studi specifici per evidenziare le influenze negative dell’ambiente post migratorio.

Domitilla Di Thiene. Sapienza Università di Roma, Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica

Bibliografia

1. Smith NR, Kelly YJ, Nazroo JY. Intergenerational continuities of ethnic inequalities in general health in England. J Epidemiol Community Health 2009;63:253-8.
2. Idler EL, Benyamini Y. Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven community studies. J Health Soc Behav 1997; 38:21-37.
3. Chandola T, Jenkinson C. Validating self-rated health in different ethnic groups. Ethnicity Health 2000; 5: 151-9.

L’idea del progetto europeo Migrant Friendly Hospitals, finalizzato allo sviluppo di competenze interculturali nel contesto ospedaliero, è nata nel 2002 dalla rete Health Promoting Hospitals (HPH).

Nel 2008 gli stranieri (residenti) in Italia rappresentavano il 6,5% dell’intera popolazione[2,3]. Tali valori hanno superato per la prima volta la media europea (6,2%)[3].

Anche in Toscana la popolazione straniera è in crescita progressiva, come evidenziato dalla Figura 1. Gli stranieri residenti in Toscana infatti erano il 3,6% nel 2002, il 6,0% nel 2005 e l’8,4% (in valore assoluto 309.651 persone) nel 2008: proporzione costantemente superiore rispetto a quella italiana [4].

Figura 1. Proporzione di stranieri residenti sul totale della popolazione residente al 31 dicembre – Italia e Toscana, anni 2002-2008

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Fonte: ARS su dati Istat [4]

La letteratura scientifica ci offre un profilo sanitario degli immigrati come persone che, al momento della partenza dal paese di origine, godono di uno stato di salute generalmente buono, che permette loro di proporsi come valida forza-lavoro. Nel paese ospite il loro “patrimonio di salute” viene però minato dalle condizioni di precarietà e svantaggio socio-economico e culturale che molto spesso sono costretti a fronteggiare (disoccupazione, scarsa tutela sul lavoro, degrado abitativo, alimentazione sbilanciata, esclusione sociale, discriminazione). Inoltre, la presenza di barriere giuridiche, burocratiche, organizzative e relazionali fa sì che il rischio di non ricevere dal sistema sanitario gli stessi servizi di prevenzione, di diagnosi e di cura di cui la media della popolazione beneficia sia più elevato[5]. Ciò è tanto più vero per gli immigrati in condizione di irregolarità giuridica.

Queste disuguaglianze sul piano della salute e dell’accesso ai servizi possono essere colmate, attraverso la creazione di sistemi di cura in grado di riconoscere le diversità culturali e di superare quelle barriere che spesso precludono l’erogazione di prestazioni appropriate. Tale necessità risulta oggi essere prioritaria per gli ospedali, che spesso rappresentano il primo punto di accesso alle cure sanitarie da parte degli immigrati[6].

La Sanità toscana, da sempre sensibile a questi temi, ha deciso di raccogliere la sfida e di considerare la multiculturalità dell’utenza come un’opportunità per migliorare la qualità generale dei servizi e la centralità del paziente. Da questa volontà nasce la ricerca di un approccio globale e strutturato al problema e la conseguente adesione da parte di alcuni ospedali alla rete dei Migrant Friendly Hospitals. In particolare, a Firenze, è stato individuato come caso di studio il DEA (Dipartimento Emergenza Accettazione) dell’Ospedale Santa Maria Annunziata, scelta dettata dalle caratteristiche organizzative della struttura e per l’attenzione che da tempo essa rivolge alle tematiche legate alla comunicazione con l’utenza[7].

L’idea iniziale del progetto europeo Migrant Friendly Hospitals, finalizzato allo sviluppo di competenze interculturali nel contesto ospedaliero, è nata nel 2002 dalla rete Health Promoting Hospitals (HPH) dell’Emilia-Romagna, che successivamente ha invitato il Dipartimento di Sociologia Medica e Sanitaria dell’Istituto Boltzmann dell’Università di Vienna ad assumerne il coordinamento scientifico. I 12 partner del progetto, in rappresentanza di Austria, Danimarca, Finlandia, Francia. Germania, Grecia, Irlanda, Italia, Paesi Bassi, Spagna, Svezia e Regno Unito, sono stati individuati tra gli aderenti alla rete internazionale HPH dell’OMS[8].

Le priorità che il progetto si prefiggeva di affrontare erano:

• Come organizzare ed erogare i servizi ospedalieri per pazienti/cittadini con differenti background etnici e culturali, in modo da garantire a tutti accesso e trattamento equo.
• Come rispondere ai bisogni specifici di cura e di assistenza di un’utenza che ha differenti concezioni di salute, di percezione della malattia, di aspettative di cura e specifici problemi di salute.
• Come far fronte alla necessità di garantire assistenza sanitaria a immigrati irregolari in attesa di permesso di soggiorno, profughi e rifugiati chiedenti asilo politico[9].

Il gruppo pilota degli ospedali si propose di rispondere a queste problematiche mediante l’implementazione e la verifica di strategie tipiche della cultura degli HPH:

1. migliorare l’organizzazione generale dei servizi per un’utenza di tipo multiculturale mediante interventi specifici finalizzati a migliorare la qualità di tali servizi e rendere il setting ospedaliero “culturalmente adeguato” verso i migranti e i diversi gruppi etnici.
2. Rafforzare il ruolo degli ospedali nella promozione della salute ed ampliare le conoscenze e competenze degli immigrati (health literacy) mediante misure efficaci di empowerment, sia per migliorare l’accesso e l’utilizzo appropriato dei servizi, sia per accrescere la collaborazione efficace fra pazienti immigrati ed il personale sanitario nella gestione delle malattie acute e croniche, sia, infine, per favorire l’adozione di stili di vita sani, utilizzando le risorse messe a disposizione della società d’accoglienza e combinandole con i modelli culturali delle minoranze etniche [10].

Ogni ospedale ha avuto quindi il compito di attivare e valutare un processo generale di sviluppo organizzativo finalizzato a realizzare una struttura e una cultura che lo rendesse accogliente e competente nei confronti degli immigrati e, parallelamente, di implementare e valutare specifici interventi basati su prove di efficacia al fine di affrontare aspetti prioritari dei bisogni dei migranti.

Sono stati così ideati tre sotto-progetti specifici che si proponevano di:

• migliorare la comunicazione clinica fra paziente immigrato e personale sanitario, mettendo a punto e valutando l’efficacia di servizi specifici di mediazione linguistica e interculturale.

• Migliorare la gestione di specifiche situazioni di salute mettendo a punto e valutando interventi di empowerment rivolti alle donne immigrate, con particolare attenzione alla salute della madre e del bambino nel periodo post-natale.

• Migliorare la consapevolezza, la conoscenza e la sensibilità del personale ospedaliero mediante l’individuazione e la valutazione di specifici percorsi formativi[8].

Dal confronto delle esperienze e dei risultati dei progetti pilota condotti nei 12 paesi partner, a fine progetto (marzo 2005), è stato elaborato un documento programmatico – la Dichiarazione di Amsterdam[10] – che raccoglie una serie di raccomandazioni per i sistemi sanitari nazionali europei utili a realizzare delle organizzazioni “migrant-friendly” e culturalmente competenti [in Risorse].

E’ stata costituita inoltre una Task Force MFCCH ( Migrant Friendly and Cultural Competent Hospitals ) all’interno della rete degli Health Promoting Hospitals dell’OMS, al fine di continuare a lavorare su queste tematiche in una dimensione di confronto internazionale, per favorire la diffusione di politiche e di esperienze e stimolare nuove collaborazioni ed idee per future iniziative.

La partecipazione alla Task Force è libera e può realizzarsi attraverso la semplice adesione alla rete di comunicazione internazionale, che consente di ricevere informazioni sulle attività in corso, oppure con il coinvolgimento diretto in tali attività.

Diventare delle organizzazioni “ migrant-friendly e culturalmente competenti”, in grado di servire in modo equo le diverse comunità di riferimento, non è un percorso semplice e richiede il coinvolgimento di più soggetti: i decisori delle politiche sanitarie, le direzioni aziendali, i professionisti sanitari, i rappresentanti dei pazienti e delle comunità etniche ed infine i responsabili della ricerca in ambito sanitario.

E’ però fattibile e oggi quanto mai necessario.

Risorse

La Dichiarazione di Amsterdam. Verso ospedali “migrant-friendly” in una Europa diversa sul piano etno-culturale. Migrazione, diversità, salute e ospedali [PDF: 113 Kb]

Bibliografia

1. Global Migration Group. International Migration and Human Rights . Challenges and opportunities on the Threshold of the 60th anniversary of the Universal Declaration of Human Rights. 2008.
2. ISTAT. Statistiche in breve. Popolazione. 2009.
3. Caritas/Migrantes. Immigrazione. Dossier statistico 2009. XIX Rapporto. 2009
4. Agenzia Regionale di Sanità (ARS) della Toscana. Il profilo di salute della Toscana. Stranieri. Relazione sanitaria 2006 – 2008.
5. Marceca M, Geraci S, Martino A. Esperienza migratoria, salute e disuguaglianze. In: Osservatorio Italiano sulla Salute Globale – OISG. “A caro prezzo. Secondo rapporto sulle disuguaglianze”. Pisa: Edizioni ETS, 2006; 304-18.
6. Chiarenza A. Gli ospedali per la promozione della salute nel contesto multiculturale: il progetto europeo Migrant-friendly hospitals ed altre iniziative della rete HPH. Documenti per la Salute n.19. Sito web Trentinosalute.net
7. Lazzarotti B, Russo ML, Petrei F. Firenze sperimenta il PS “migrant friendly”. Il progetto al Santa Maria Annunziata. Il sole 24 ore Sanità, Supplemento al n.2 anno XIII del 19-25 gennaio 2010.
8. Migrant-Friendly Hospitals Project . Project Summary.
9. Il progetto europeo Migrant Friendly Hospitals.
10. Chiarenza A. Verso sistemi sanitari “culturalmente competenti”: l”esperienza del Migrant Friendly Hospitals. Relazione per “L’Albero della Salute”, struttura di riferimento per la Mediazione culturale in Sanità – Regione Toscana .

Una delle necessità psichiche fondamentali durante l’età evolutiva è quella della stabilità. I bambini hanno bisogno di sapere di avere un luogo e un tempo sicuri in cui crescere e progettare il proprio futuro.

In questa prospettiva, la questione di limitare al 30% il numero di allievi stranieri nelle scuole appare tutto sommato secondaria, purché venga considerata come presupposto per evitare un apartheid scolastico, con istituti separati tra quelli a prevalente frequentazione di italiani e altri dove si concentrano i figli di immigrati.
Ridurre però la complessa problematica dell’integrazione scolastica del bambino straniero ad una quota più o meno ampia e con varie eccezioni, ci sembra una semplificazione ideologica e culturalmente discutibile[1].

La questione del benessere dei bambini stranieri sembra infatti essere solo marginalmente sfiorata da questa norma. Una delle necessità psichiche fondamentali durante l’età evolutiva è quella della stabilità. I bambini hanno bisogno di sapere di avere un luogo e un tempo sicuri in cui crescere e progettare il proprio futuro. Politiche migratorie che tengano le famiglie in condizioni di precarietà, ad esempio con permessi di soggiorno a cadenza annuale o biennale, che comportano nei bambini un’incertezza anche riguardo alla possibilità di poter continuare il loro percorso scolastico nell’anno successivo, sono potenzialmente assai nocivi sia per la crescita psicologica che per il senso di appartenenza sociale di quelli che saranno gli italiani di domani. Così come lo sono scuole in cui l’inserimento e lo sviluppo di un senso di appartenenza siano ostacolate da norme o risorse (economiche e pedagogiche) non adeguate alle necessità[1].

Concentrare l’attenzione sul “30%” significa quindi perdere di vista la vera questione della protezione della salute di questi piccoli, che sta invece nei punti che qui sotto riportiamo. Essi sono stati in parte elaborati da esperti della Società Italiana di Medicina delle Migrazioni (SIMM), membri della Commissione “Salute e Immigrazione” presso il Ministero della Sanità e già inclusi nelle raccomandazioni proposte (purtroppo invano) all’allora Ministro nel 2007, in parte frutto di considerazioni nuove sulla base delle politiche scolastiche e sociali adottate dall’attuale Governo nell’ultimo biennio.

Essere medici significa occuparsi di salute pubblica, e occuparsi di salute pubblica significa fare politica. Penso che faccia parte del nostro compito di tecnici della salute indicare i bisogni della pòlis e suggerire gli interventi che ci paiano utili. Le proposte riportate di seguito appaiono in grado di influire positivamente sulla salute bio-psico-sociale dei bambini con cittadinanza straniera in Italia e sono coerenti con la Dichiarazione dei Diritti del Fanciullo promossa dall’Unicef (New York, 20 novembre 1989), che è anche norma della Repubblica Italiana, poiché è stata recepita nel nostro ordinamento con la legge n. 176 del 27 maggio 1991 e pubblicata nel S.O. n. 135 alla Gazzetta Ufficiale dell’11 giugno 1991 [2].

1. Come già nella maggior parte dei paesi di strutturale immigrazione appare necessario passare dallo jus sanguinis allo jus soli nella concessione della cittadinanza italiana, in modo che nascere in Italia comporti l’acquisizione dello status di cittadino. Attualmente nascere in Italia non comporta infatti l’acquisizione della cittadinanza che segue invece il “sangue”, cioè lo status dei genitori. I bambini figli di stranieri sono così costretti a crescere in una condizione di discriminazione rispetto ai loro coetanei figli di italiani, di cui non condividono i diritti civili, nonostante i loro genitori condividano al contrario tutti i doveri degli italiani, in primo luogo il pagamento delle tasse [1,3,4].
2. Garantire permessi di soggiorno a lungo termine (almeno cinque anni) alle famiglie con bambini presenti, in specie se questi bambini sono in età scolare (almeno fino al compimento del 14 anno di età), in modo da garantire la possibilità di una ragionevole programmazione degli studi e almeno del proprio futuro prossimo[4].
3. Le scuole devono predisporre appropriati percorsi di inserimento didattico dei bambini recentemente immigrati che non conoscano l’uso della lingua italiana. Questi percorsi devono venire integrati nella normale attività didattica delle classi (e non con “classi differenziate”) avvalendosi di insegnanti di supporto e ore aggiuntive per l’apprendimento della lingua, e al tempo stesso favorendo l’integrazione del bambino nel normale gruppo classe.
4. Va da sé che un certo contingentamento del numero degli inserimenti sia indispensabile, per non sovvertire l’andamento normale dei programmi scolastici, e per seguire nel modo ottimale i nuovi allievi; il problema è tuttavia piuttosto marginale, dato che la grande maggioranza degli scolari di origine straniera è nato in Italia o comunque ha una conoscenza appropriata della lingua nazionale.
5. Tutti gli Istituti scolastici devono essere in grado di predisporre specifici programmi di inserimento per i nuovi arrivati, secondo linee guida psico-pedagogiche che vanno elaborate su scala nazionale ma che debbono essere sufficientemente flessibili da adattarsi alle realtà locali. Questi programmi devono essere opportunamente finanziati, ad esempio con quote capitarie (finanziamenti alle singole scuole in proporzione al numero di nuovi allievi stranieri inseriti).
6. Devono venire predisposti opportuni dispositivi legislativi in modo che al raggiungimento della maggiore età, o al termine degli studi, i minori scolarizzati in Italia non rischino l’espulsione se non trovano immediatamente un contratto di lavoro che consenta il rilascio di un permesso di soggiorno. Appena diventano maggiorenni, infatti, i ragazzi rientrano nella normativa in vigore per gli adulti, e possono rimanere nel paese solo a condizione che continuino a studiare o abbiano un lavoro stabile (si lascia immaginare quanto questo sia facile da ottenere a 18 anni). Una tale normativa può anche significare, ad esempio, che un ragazzino di dieci anni sia forzatamente separato da un fratello maggiore espulso[4].
7. Predisporre percorsi agevolati per l’acquisizione della cittadinanza per i minori stranieri che, pur non essendo nati nel nostro paese, vi abbiano trascorso un tempo significativo, in specie di scolarizzazione. Interventi di questo tipo non solo sono protettivi per la salute dei minori, ma si configurano anche come un investimento per la collettività: consentono infatti di non disperdere un capitale di competenze che è costato finanziariamente al nostro paese, che ha sostenuto le spese per la scolarizzazione di questi minori. E’ necessario inoltre che le procedure per l’acquisizione della cittadinanza, oltre a essere semplici e garantite sul piano legislativo, incontrino anche un iter burocratico sufficientemente snello. A oggi l’esame delle pratiche arriva a richiedere un tempo di oltre tre anni[4].
8. Con lo scopo di promuovere la salute psichica e prevenire il disagio mentale, si suggerisce di finanziare uno specifico capitolo di spesa con la finalità di promuovere interventi per favorire l’integrazione (scolastica e sociale) dei minori di origine straniera nel tessuto sociale italiano, e per accompagnare i piccoli immigrati nei ricongiungimenti familiari a volte difficili (in specie quando la separazione dai genitori sia stata particolarmente prolungata). Interventi di questo tipo, diffusi capillarmente sul territorio, possono aiutare a evitare, o quanto meno a gestire, condizioni di malessere psichico.
9. Sempre per la promozione della salute psichica, appare necessario agevolare i ricongiungimenti familiari. Attualmente i parametri abitativi sono assai restrittivi e, se venissero applicati anche agli italiani, molti di noi sarebbero costretti a separarsi dai propri figli. Inoltre i requisiti dovrebbero venire modulati anche sulla base dei legami tra i conviventi, riducendoli ulteriormente se si tratti di nucleo familiare semplice (genitori e figli), rispetto alle situazioni in cui siano presenti altre persone. Appare inoltre necessario snellire l’iter burocratico: attualmente tra la domanda di ricongiungimento e la sua approvazione possono passare 10-12 mesi. L’introduzione del consenso-assenso potrebbe essere di aiuto in tal senso. Appaiono anche promettenti interventi sociali in grado di aiutarne la gestione dopo che sono avvenuti (si veda al precedente punto perché a volte le difficoltà che le famiglie incontrano sono notevoli. Si suggerisce, inoltre, di consentire il ricongiungimento con le stesse regole anche per i figli maggiorenni inferiori ai 21 anni di età, e in tutti i casi in cui questo serva a non separare i fratelli (ad esempio se le età fossero 22, 16 e 12 anni).
10. Garantire l’accesso alle scuole per i figli degli immigrati privi di permesso di soggiorno anche al di fuori della scuola dell’obbligo: attualmente questo diritto non è garantito a chi ha meno di 6 anni o più di 16[4]. Offrire parità di trattamento nel ricevere provvidenze economiche a tutela della donna, della maternità e del bambino tra italiani e stranieri con permesso di soggiorno in regola; attualmente questa parità è riconosciuta solo ai titolari di carta di soggiorno (permesso di soggiorno a tempo indeterminato) [3,4].

Come si può vedere, la questione del “30%” è del tutto secondaria, e potrebbe anche senza difficoltà venire accettata, in linea di principio. Sembra però piuttosto un tema che distoglie dalla realtà più ampia di una vera protezione dei diritti e della salute dell’infanzia di origine straniera: come abbiamo visto, questa protezione va ricercata al contrario con interventi che sembrano contraddire radicalmente le scelte politiche del Ministro Gelmini e dell’intero Governo cui appartiene.

Oltre alla scuola, infatti, come abbiamo detto sono in gioco questioni legate alle politiche sociali e anche a quelle propriamente sanitarie. Vale la pena di concludere queste note con alcune raccomandazioni non nuove nel documenti della SIMM, che appaiono di primaria rilevanza nella protezione della salute dei piccoli di cui ci occupiamo e che sono rimaste tutt’ora del tutto inevase, sia da questo governo (Berlusconi III) che dai due che lo hanno preceduto (Prodi II e Berlusconi II).

1. Iscrivere al SSN tutti i minori stranieri presenti sul territorio nazionale: attualmente i bambini figli di immigrati irregolari non godono di questo diritto, con un potenziale danno per la loro salute. Alcune regioni, in modo autonomo, hanno cominciato a garantire questa assistenza, ma in molte altre manca.
2. Estendere il Permesso di Soggiorno per gravidanza. Attualmente viene rilasciato un permesso per tutta la durata della gravidanza e per i primi sei mesi dopo il parto, dopo di che scatta l’espulsione della donna e del bambino. Comprensibilmente molte mamme preferiscono non richiedere questo permesso, che in realtà diventa un’autodenuncia, e rimangono nell’irregolarità, non riuscendo così a godere appieno degli interventi a tutela della maternità. Gli esiti al parto ci dicono che i figli di mamme straniere sono ancora assai svantaggiati rispetto agli italiani proprio perché le gravidanze delle loro mamme sono meno protette [1,3,4,5,6,7]. . Prolungare il permesso di soggiorno per gravidanza a 12 mesi con la possibilità di trasformarlo successivamente in permesso per lavoro proteggerebbe la salute dei neonati e sarebbe un ulteriore evento di tutela per il futuro.

Per concludere: buone leggi fanno buona salute. Il compito degli operatori sanitari non è solo quello di curare malattie, ma anche di vigilare perché buone norme proteggano la sanità pubblica, in specie quando la salute in gioco è quella dei bambini, un vero, prezioso investimento sul futuro del paese.

Note. Marco Mazzetti, medico, specialista in pediatria e psichiatria, Società Italiana di Medicina delle Migrazioni

Bibliografia

1. Mazzetti M. Il Dialogo Transculturale. Manuale per operatori sanitari e altre professioni d’aiuto. Roma: Carocci Editore, 2003.
2. Parlamento Italiano. Legge n. 176 del 27 maggio 1991. Ratifica della Dichiarazione dei Diritti del Fanciullo promossa dall’Unicef (New York, 20 novembre 1989). Gazzetta Ufficiale dell’11 giugno 1991, S.O. n. 135
3. SIMM – Società Italiana di Medicina delle Migrazioni. Documento Finale della IX Consensus Conference sull’Immigrazione, Palermo, 27-30 aprile 2006.
4. SIMM – Società Italiana di Medicina delle Migrazioni. Documento Finale della X Consensus Conference sull’Immigrazione, Trapani, 5-7 febbraio 2009.
5. Bona G. Il bambino immigrato. Bologna: Editeam, 2002.
6. Parolari L, Sacchetti G. Donne immigrate: gravidanza e maternità. Roma: Carocci Editore, 2001.
7. Spinelli A, Grandolfo M, Donati S, et al. Assistenza alla nascita tra le donne immigrate. In: Spinelli A, Morrone A, Geraci S, et al.: Immigrati e zingari: salute e diseguaglianze. Rapporto Istisan. Roma: Istituto Superiore di Sanità, 2002.

A quasi due anni dalla celebrazione della Conferenza Nazionale di Consenso sulla tubercolosi tra gli immigrati, la Società Italiana di Medicina delle Migrazioni (SIMM) ha deciso di pubblicare, per la prima volta in Italia, il documento contenente le Raccomandazioni formulate dalla giuria di esperti, reiteratamente sollecitato dagli operatori sanitari e dalla comunità scientifica e in forte ritardo nel suo iter di approvazione al Ministero della Salute.

Per tale ragione, si avverte oggi la necessità di una riflessione seria e approfondita sull’argomento, in grado di ridimensionare le paure ingiustificate, ma anche di riconoscere al problema la considerazione che merita.

La tubercolosi è per antonomasia la “malattia dei poveri”, la cui eziopatogenesi è infettiva solo a metà, dato che attecchisce e prolifera laddove sussistono condizioni di prolungata deprivazione. È divenuta sempre più rara nei Paesi occidentali, dove il cosiddetto “serbatoio di infetti” diminuisce costantemente, rimanendo generalmente circoscritto agli anziani che hanno avuto contatti con il micobatterio nel periodo bellico e postbellico (e hanno poi mantenuto l’infezione in forma latente); e più recentemente, a persone con malattie fortemente debilitanti o in condizione di marginalità[3].

Per contro, in diversi Paesi di provenienza degli immigrati, la tubercolosi continua a essere molto diffusa: pur se non ammalati al momento dell’arrivo in Italia (vale ciò che è stato definito “effetto migrante sano”), alcuni di essi hanno già incontrato il microrganismo e, in specifiche condizioni di deprivazione, possono sviluppare la malattia.

In questa prospettiva, gli immigrati non dovrebbero essere visti come “untori”, ma come soggetti a rischio in favore dei quali sviluppare adeguati approcci di sanità pubblica, improntati all’inclusività e alla promozione dell’accesso senza barriere alle misure di prevenzione e di cura.

A partire da tali considerazioni, il Ministero della Salute ha affidato all’Istituto Nazionale Malattie Infettive “Lazzaro Spallanzani” un progetto di revisione delle linee guida nazionali esistenti sulla tubercolosi, con l’obiettivo di affrontare le problematiche inerenti alle strategie efficaci per contrastare la malattia negli immigrati da Paesi a elevata endemia tubercolare. Tali problematiche sono state discusse in una Conferenza di Consenso che si è celebrata a Roma in data 5-6 giugno 2008, al termine della quale sono state formulate delle Raccomandazioni specifiche basate sulla revisione della letteratura medica e sul parere di una giuria multidisciplinare e multiprofessionale di esperti[4].

I partecipanti alla Conferenza hanno voluto sottolineare in premessa che, per realizzare politiche efficaci di intervento in questo ambito, è necessario sostenere e promuovere la coesione sociale, l’integrazione degli immigrati, una corretta informazione alla popolazione generale volta a ridimensionare l’allarme sociale ingiustificato, la garanzia legale all’accesso ai servizi sanitari e una reale fruibilità degli stessi.

Di seguito, è riportata una sintesi delle principali raccomandazioni emerse dalla Conferenza.

1. Migliorare l’accesso ai servizi per le persone immigrate, tramite la produzione di informazioni chiave sui loro diritti e doveri, il coinvolgimento diretto e partecipato degli immigrati, la progettazione concertata tra i vari attori sanitari e sociali delle strategie operative più adeguate, l’offerta attiva di informazioni sui luoghi di lavoro e di incontro, l’utilizzo di operatori adeguatamente preparati al front-office dei servizi.

2. Riorientare i servizi sanitari ai nuovi bisogni, attraverso il coordinamento operativo delle attività a livello aziendale, la adeguata formazione degli operatori sanitari, il monitoraggio dell’utilizzo dei servizi e dei bisogni di salute con indicatori appropriati, la ridefinizione dei percorsi assistenziali, la valorizzazione dei medici delle cure primarie nella presa in carico degli immigrati, la realizzazione di strutture, spazi e percorsi dedicati.

3. Migliorare l’adesione al trattamento antitubercolare (sia della malattia che dell’infezione) attraverso:

• la corretta presa in carico dei pazienti con tubercolosi, che assicuri il follow-up per tutto il periodo di trattamento, anche attraverso forme di accoglienza e di accompagnamento sociale, laddove necessario;
• l’individuazione di figure dedicate alla gestione del caso, adeguatamente formate, che siano in grado di tenere conto delle specificità culturali (avvalendosi anche di mediatori culturali), di assicurare il collegamento tra le diverse strutture, servizi ed operatori coinvolti nell’assistenza, con il coinvolgimento delle strutture non governative e di volontariato (ONG);
• l’attuazione di interventi mirati a migliorare l’adesione al trattamento antitubercolare, che si basino sul coinvolgimento dei pazienti nelle decisioni terapeutiche; su misure atte ad assicurare l’accessibilità dei servizi, la semplificazione delle terapie, la gratuità del trattamento; su misure mirate a identificare e contrastare la non adesione;
• l’adozione in gruppi selezionati di pazienti della terapia direttamente osservata, ove possibile a domicilio del paziente o in luoghi facilmente accessibili.

4. Promuovere programmi di ricerca attiva dei casi di infezione e malattia tubercolare, in particolare attraverso:

• la ricerca dei contatti di caso di tubercolosi, attività questa considerata prioritaria;
• la promozione dell’accesso tempestivo ai servizi da parte di persone immigrate, informandole sull’organizzazione del SSN, incoraggiandole ad iscriversi con un Medico di medicina generale, conducendo campagne informative nelle comunità di immigrati;
• l’offerta agli immigrati di una diagnosi precoce, attraverso l’informazione, la ricerca attiva da parte di MMG e PLS di casi sintomatici di TB in persone provenienti da paesi ad alta incidenza tubercolare (> 100 casi/100.000 secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità) (nel caso di bambini si raccomanda anche la ricerca dell’infezione tubercolare), l’utilizzo di tutte le occasioni di contatto con i servizi sanitari per proporre esami diagnostici per la ricerca dell’infezione tubercolare o della malattia ed il successivo trattamento, in pazienti asintomatici provenienti da paesi ad alta incidenza, immigrati da meno di 5 anni ovvero da più tempo ma in condizioni socioeconomiche svantaggiate;
• la rilevazione di dati sui programmi eventualmente attivati in modo da valutarne l’efficacia nel corso del tempo.

5. Offrire la vaccinazione antitubercolare a neonati o bambini <5 anni, conviventi o contatti stretti di persone con TB contagiosa, se persiste il rischio di contagio, oppure se si recano per più di 6 mesi in paesi ad alta endemia tubercolare.

6. Valutare attentamente i casi di meningite tubercolare in età pediatrica per stabilire la necessità di una vaccinazione selettiva di specifici gruppi di bambini.

Risorsa

Politiche efficaci a contrastare la tubercolosi negli immigrati da paesi ad elevata endemia tubercolare. Conferenza di consenso, Roma, 5 e 6 giugno 2008. Documento di consenso, a cura del servizio di documentazione della SIMM. [PDF: 650 Kb]
Bibliografia

1. Ministero della Salute, Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria, Ufficio V – Malattie Infettive e Profilassi Internazionale.
2. Baglio G, Viola G, Guasticchi G, Geraci S. Incidenza della tubercolosi tra gli stranieri. In: Geraci S, Baglio G (eds). Salute degli immigrati. Rapporto Osservasalute: stato di salute e qualità dell’assistenza nelle regioni italiane. Milano: Prex Ed 2007: 306-8.
3. Geraci S. Immigrati e malattie infettive. Oltre il pregiudizio per una reale tutela. Agenzia sanitaria Italiana, 2008; 44:14-5.
4. Politiche efficaci a contrastare la tubercolosi negli immigrati da paesi ad elevata endemia tubercolare. Conferenza di consenso, Roma, 5 e 6 giugno 2008. Documento di consenso, a cura del servizio di documentazione della SIMM. [PDF: 650 Kb]