Ancora una volta la contraccezione è al centro dell’attenzione, tuttavia “l’opposizione dei vescovi sembra servire gli interessi dell’agenda politica, non i bisogni del popolo americano”.

In altre parole: un’altra pagina nera della Chiesa cattolica americana.

La riforma della sanità americana approvata il marzo 2010 prevedeva che una serie di interventi preventivi fossero obbligatoriamente erogati dalle assicurazioni in forma gratuita.  Nell’agosto 2011 è stato definito l’elenco delle prestazioni preventive da garantire alle donne (Women’s Preventive Services: Required Health Plan Coverage Guidelines), tra queste anche “Contraceptive methods and counseling”.

Il 20 gennaio 2012 il governo americano ha emanato una norma che obbliga le assicurazioni sanitarie  – comprese quelle offerte da ospedali, università e organizzazioni cattoliche – a fornire gratuitamente farmaci e mezzi contraccettivi.

La reazione della gerarchia cattolica è stata di immediata chiusura: “È la prima volta che il governo americano si permette di forzare individui e organizzazioni a comprare un prodotto che viola la loro coscienza”, ha tuonato l’arcivescovo Timothy Dolan, presidente della Conferenza dei vescovi cattolici degli Stati Uniti. E ha aggiunto: “Questo non dovrebbe accadere in un Paese dove la libertà di religione è nel primo comandamento della Costituzione”.

L’episcopato cattolico ha chiamato a raccolta vari alleati per opporsi alla decisione del governo: gli evangelici conservatori, le chiese ortodosse orientali, un paio di gruppi di ebrei ortodossi e, naturalmente, il partito repubblicano che – in piena campagna elettorale – non aspettava altro per mettere in difficoltà un Obama che sembrava riprendere quota nella popolarità grazie al miglioramento della situazione economica.

“Questa non è una questione di un diritto delle donne – ha affermato  la senatrice repubblicana Kelly Ayotte – , è un problema di libertà religiosa”.  Jay Carney, portavoce di Obama, ha ribattuto: “Deve essere chiaro: noi siamo impegnati, il presidente è impegnato, a garantire che le donne abbiano accesso alla contraccezione senza pagare alcun costo, indipendentemente da dove lavorano”.

Nel difendere il suo piano, il cui “principio base è già legge in 28 Stati del Paese”, Obama ha affermato: “Abbiamo combattuto per questa cosa perché salva delle vite e consente dei risparmi. Quasi il 99% di tutte le donne – ha proseguito Obama – ha fatto ricorso alla contraccezione in un determinato momento della propria vita. E quasi la metà delle donne di età compresa tra i 18 e i 34 anni ha avuto difficoltà nell’affrontare la spesa”.

Tuttavia Obama si è mostrato sensibile alle pressioni della gerarchia cattolica e venerdì 10 febbraio ha deciso di modificare parzialmente la norma: nel caso delle istituzioni religiose, saranno le compagnie di assicurazione, e non più i datori di lavoro, a offrire gratuitamente alle donne l’assistenza per i contraccettivi. Per le utenti non cambia nulla perché potranno richiedere all’assicurazione l’erogazione gratuita dei contraccettivi, mentre il datore di lavoro cattolico non è coinvolto nell’operazione.

Il razionale “economico” è che per le assicurazioni addossarsi il costo della contraccezione non è una perdita perché la prevenzione di una gravidanza è più conveniente dell’assistenza di una gravidanza.

Ma la soluzione non soddisfa i vescovi che continuano a opporsi a un provvedimento che a loro parere rappresenta, anche nella nuova versione, un’indebita intrusione del governo nella governance interna delle istituzioni religiose.

Naturalmente i vari movimenti conservatori e il partito repubblicano si allineano alla posizione intransigente dei vescovi. “Il compromesso non significa niente – afferma il Presidente di Christus Medicus Foundation -, è nient’altro che un gioco delle tre carte”.

“Beyond Pelvic Politics”, questo il caustico titolo del commento di Nicholas D. Kristof sul New York Times dell’11 febbraio, che inizia così: ”Io non sono esperto di teologia come I vescovi americani, ma penso che Gesù si occupasse più di come aiutare i poveri che mettere al bando i contraccettivi”.  E la questione della contraccezione negli USA  ha a che fare con la povertà. “Nel 2009 una ricerca ha studiato le donne di età 18-34 anni di condizioni economiche modeste, condizioni rese ancora più precarie dalla crisi. Tre quarti di loro ha affermato di non potersi permettersi un figlio. Ancora il 30% ha rinunciato a una visita ginecologica o a un consulto di family planning per risparmiare denaro. Ancora peggio, tra coloro che usano la pillola, un quarto ha affermato che, per economizzare, la prende non tutti I giorni.  Il costo della contraccezione è il motivo per cui le donne povere hanno tre volte una maggiore probabilità di avere una gravidanza indesiderata rispetto alle donne della classe media.” (…) “Se noi dobbiamo scegliere – conclude N. Kristof – tra la sensibilità dei vescovi e la salute delle donne, la nostra priorità nazionale deve essere la metà femminile della nostra popolazione”[1].

Intanto i sondaggi indicano che  la maggioranza degli americani e dei cattolici sono a favore della copertura assicurativa della contraccezione.  Sabato 11 febbraio una survey dimostrava che il 57% delle donne cattoliche era a favore del compromesso deciso da Obama, che si è peraltro mostrato irremovibile sulla scelta di garantire a tutte le donne l’accesso gratuito alla contraccezione[2].

I vescovi a questo punto si trovano di fronte a una profonda divisione del mondo cattolico. Molte organizzazioni hanno salutato con favore il compromesso, tra cui la potente Catholic Health Association che rappresenta la rete degli ospedali cattolici. James Salt, direttore di Catholic United, un gruppo di advocacy vicino all’amministrazione Obama, ha affermato: “L’opposizione dei vescovi sembra servire gli interessi dell’agenda politica, non i bisogni del popolo americano”[3].

In conclusione: un’altra pagina nera della Chiesa cattolica americana.

Gavino Maciocco, Università di Firenze

Bibliografia

1. Kristof ND. Beyond Pelvic Politics. New York Times, 11.02.2012.
2. Vicini J. U.S. Catholic bishops oppose Obama birth-control plan. Reuters, 11.02.2012.
3. Goodstein L. Bishops Reject White House’s New Plan on Contraception. New York Times, 11.02.2012.

L’aborto insicuro è una delle cinque principali cause di mortalità materna. Il 98% delle morti da aborto insicuro avviene nei paesi invia di sviluppo. Prevenire le gravidanze non desiderate facilitando l’accesso alla contraccezione.

Rifiutare di fornire in un paese servizi per un aborto sicuro è una consapevole scelta politica di ignorare le vite delle donne
[R. Horton, Direttore di Lancet. Twitter 19.01.2012]

Il tasso di abortività nel mondo dal 2003 al 2008 registra una fase di stallo  (rispettivamente 29 e 28  aborti per 1000 donne in età fertile) – dopo un periodo in cui si era verificato un declino -, evidenziando la crescita di un bisogno non soddisfatto di contraccezione.  Inoltre, è aumentata la percentuale di aborti che si verificano in condizioni di insicurezza per la salute della donna (dal 44% nel 1995 al 49% nel 2008), indicando gli scarsi progressi nell’affrontare le cause prevenibili di mortalità infantile.

L’equazione è semplice: non sale più il numero di chi usa contraccettivi e gli aborti non diminuiscono più. Ma non solo, quasi la metà degli aborti praticati nel mondo non avvengono in condizioni di sicurezza, la maggior parte (il 98%) di questi aborti “a rischio” avvengono nei paesi in via di sviluppo, dove le leggi che regolamentano gli aborti sono molto più restrittive.

Una quota crescente di aborti nei paesi in via di sviluppo

Gilda Sedgh, principale autrice dello studio pubblicato sul Lancet[1] e ricercatrice senior presso il Guttmacher Institute, ci fornisce una preoccupante sintesi: “La tendenza in calo dell’aborto che avevamo osservato a livello mondiale è in stallo, parallelamente stiamo vedendo una quota crescente di aborti nei paesi in via di sviluppo, dove queste procedure si svolgono spesso in modo clandestino e pericoloso. Lo stallo coincide con un rallentamento nella diffusione dei contraccettivi e senza investimenti più consistenti in servizi di pianificazione familiare di qualità quello che possiamo aspettarci e solo che questa tendenza persista”.

Dal 1995 al 2003 la proporzione di aborti praticati nei paesi in via di sviluppo è cresciuta dal 78 al 86% del totale degli aborti nel mondo.  Dal 2003 il numero di aborti è sceso di 600.000 unità nei paesi sviluppati, ma è cresciuto di 2,8 milioni di unità nei paesi emergenti. Nel 2008 ci sono stati 6 milioni di aborti nei paesi ricchi contro i 38 milioni nei paesi emergenti. E si tratta di dati che riflettono in qualche modo la distribuzione della popolazione femminile, in aumento nei paesi in via di sviluppo.

Detto questo, la probabilità di abortire per una donna che vive in regioni del mondo più povere resta leggermente più alta. Secondo lo studio di Sedgh e colleghi, nel 2008 ci sono stati 29 aborti ogni 1.000 donne di età 15-44 anni nei paesi in via di sviluppo, contro i 24 dei paesi più ricchi. Nei paesi in via di sviluppo, il tasso di abortività è stato del 29 per 1.000 nel 2003 come nel 2008, dopo essere sceso dal 34 al 29 per 1.000 tra il 1995 e il 2003. La situazione è leggermente diversa nei paesi sviluppati dove il tasso di abortività, al 17 per 1.000 nel 2008, è risultato complessivamente più basso (dopo un 20 per 1.000 registrato nel 1995).

Come spiega Shah, coautore dello studio su Lancet e in forze presso l’OMS: “Le morti e le disabilità associate ad aborti non sicuri sono totalmente prevenibili. E se qualche passo avanti è stato compiuto anche nei paesi in via di sviluppo, l’Africa continua a restare un’eccezione, in negativo”. Inoltre, in questi paesi i rischi sono maggiori per le donne povere, che non accedono facilmente ai servizi di pianificazione famigliare e che sono più esposte al rischio di conseguenze di aborti non praticati in sicurezza anche perché quando si verificano complicanze ci sono più difficoltà di accesso alle cure.

Gli aborti non praticati in condizioni di sicurezza rappresentano anche una significativa causa di problemi di salute: ogni anno circa 8,5 milioni di donne nei paesi in via di sviluppo hanno complicanze abbastanza gravi da richiedere cure mediche, e tre milioni di loro non ricevono le cure necessarie.  Inoltre, al di là degli effetti immediati sulla salute delle donne e di quelli a lungo termine come l’infertilità, l’aborto presenta numerose conseguenze sul piano socio-sanitario: l’aumento della mortalità materna con conseguente aumento dei bambini lasciati orfani e la riduzione della produttività delle donne, con il conseguente aumento dell’onere economico per le famiglie povere.

Legalizzare l’aborto[2]

“Condannare, stigmatizzare e criminalizzare l’aborto, non serve: si tratta di strategie crudeli e fallimentari”, ha ribadito Richard Horton, direttore del Lancet, commentando per la stampa i risultati dello studio.
Dove l’aborto è regolamentato e consentito dalla legge, le procedure avvengono in modo generalmente sicuro, mentre dove le leggi sono molto restrittive di solito è più pericoloso, a causa del ricorso all’aborto clandestino. Anche nei paesi in via di sviluppo, la presenza di leggi sull’aborto relativamente liberali è generalmente associata a minori conseguenze negative sulla salute rispetto ai paesi che hanno leggi molto restrittive[3].
Leggendo i dati è facile capire come leggi restrittive contro l’aborto non si traducano in tassi di abortività più bassi. In sintesi lo dimostrano:

• il fatto che l’Europa occidentale, il Sud Africa e il Nord Europa abbiano il più basso tasso di aborti nel mondo, a 12, 15 e 17, rispettivamente.
• L’America Latina e l’Africa, dove la legislazione sull’aborto è generalmente molto restrittiva, il tasso di abortività è rispettivamente al 32 e al 29 per 1.000 donne in età fertile.

 
Nel dettaglio

In Africa, dove la stragrande maggioranza degli aborti sono illegali e non sicuri, il tasso di abortività complessivo non ha mostrato alcuna diminuzione tra il 2003 e il 2008, tenendosi a 29 aborti ogni 1.000 donne in età fertile. Inoltre, sempre nel 2008, più del 97% di aborti in Africa non sono avvenuti in condizioni di sicurezza. Ma anche in questo caso, entrando nel dettaglio, si vede come nelle regioni del Sud Africa, dove quasi il 90% delle donne è tutelato dalla South Africa’s liberal abortion law (del 1997), si registra il più basso tasso di aborti dell’Africa: 15 ogni 1.000 donne. Il Sud Africa, inoltre, è la regione dell’Africa con la percentuale più bassa di aborti non sicuri (58%) . Inoltre, il numero di decessi per aborto all’anno è diminuito del 91% a seguito della legalizzazione sull’aborto. L’Africa orientale mostra il tasso più elevato con 38, aborti ogni 1.000 donne in età fertile, seguita dall’Africa centrale (36), l’Africa occidentale (28) il Nord Africa (18).
In Europa.  Nell’Europa occidentale e del Nord dove aborto e contraccezione sono accessibili gratuitamente o con costi contenuti si registrano tassi di abortività davvero bassi: Europa occidentale (12) e Nord Europa (17). L’Est Europa fa eccezione con un tasso di abortività quattro volte superiore rispetto all’Ovest, dovuto sia a livelli relativamente bassi nell’uso di metodi contraccettivi moderni sia alla bassa prevalenza di metodi altamente efficaci come i contraccettivi ormonali o la spirale. Di fatto dopo la caduta del tasso di aborti da 90 a 40 per 1.000 negli anni dal 1995 al 2003, il dato è rimasto fermo al 40 fino al 2008.

In America Latina in generale il tasso di abortività è sceso da 37 a 31 aborti ogni 1.000 donne tra il 1995 e il 2003, restando poi piuttosto stabile per poi raggiungere il 32 per 1000 nel 2008. nel particolare, si va dal 29 per 1000 dell’America Centrale (regione che comprende il Messico) al 32 per 1000 del Sud America fino al 39 per 1000 nei Caraibi.

In Asia, il tasso di aborti complessivo è rimasto stabile tra il 2003 e il 2008, con il valore più basso del 26 per 1000 nell’Asia del centro sud e nell’Asia occidentale e 36 per 1000 nel sud-est asiatico. In questa zona del mondo la percentuale di aborti non praticata in condizioni di sicurezza varia molto da regione a regione: si va da praticamente nessuno in Asia orientale al 65% del centro-sud dell’Asia. Nell’Asia occidentale, la percentuale di aborti non sicuri è passata dal 34% al 60% tra il 2003 e il 2008.  In Nepal, dove l’aborto è stato reso legale nel 2002, sono in discesa le complicanze correlate all’aborto. Un recente studio condotto in otto distretti ha mostrato che le complicazioni legate all’aborto nel 1998 rappresentavano il 54% di tutti gli interventi legati alla sfera materno-infantile, nel biennio 2008-2009 solo il 28%.

Nella Tabella [PDF: 395 Kb) ]allegata sono riportati i tassi di abortività nelle varie aree del mondo (anni 1995, 2003 e 2008).

La Figura 1 mostra l’andamento temporale del fenomeno nel periodo 1995-2008.

Figura 1. Aborti per 1000 donne 15-44 aa nei vari continenti

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Prevenire le gravidanze non desiderate facilitando l’accesso alla contraccezione [4][5]

Negli ultimi anni, in linea con il trend in stallo degli aborti, in tutto il mondo la diffusione di metodi contraccettivi moderni e più efficaci ha subito un rallentamento, dopo un aumento dello 0,6 % all’anno dal 1990 al 1999 si è passati ad un aumento dello 0,1% nel decennio successivo (2000-2009). In particolare, in Africa l’incremento annuo nell’uso di contraccettivi più efficaci è sceso dallo 0,8 % nel periodo 1990-1999 allo 0,2% nel periodo 2000-2009.

Si stima che circa 215 milioni di donne che vivono nei paesi in via di sviluppo non riescano a soddisfare il bisogno di accedere a metodi contraccettivi per evitare una gravidanza non desiderata, ma utilizzano metodi di pianificazione scarsamente efficaci o non ne utilizzano alcuno.  Infatti circa l’82% delle gravidanze indesiderate si verifica in donne che non riescono ad accedere a servizi di pianificazione familiare. Soddisfare il bisogno di informazione della donne e facilitare l’accesso alla contraccezione sono un elemento imprescindibile per prevenire le gravidanze non desiderate e, spesso la conseguente decisione di abortire.

Le cose da fare

• “Promuovere e attuare politiche per ridurre il numero degli aborti è ora una priorità per tutti i paesi e per le agenzie di salute globale, come l’OMS “, ricorda Horton del Lancet. “È giunto il momento per un approccio di salute pubblica che abbia a cuore la riduzione dei danni e questo significa che sono necessarie leggi sull’aborto più liberali”.
• Ma anche, ampliare il concetto di prevenzione nella salute materno infantile. Con “Don’t forget family planning”[6] Duff Gillespie sempre sul Lancet ci aveva avvertito che non può mancare la contraccezione quando si parla di lista di farmaci prioritari per salvare le vite di mamme e bambini.
• Facilitare l’accesso ai metodi contraccettivi. Dagli Usa, dove il  Guttmacher Institute opera proprio nella direzione di una più facile accessibilità ai contraccettivi e a pratiche di aborto legale, è già arrivato qualche segnale in questa direzione a luglio, attraverso l’IOM[7], che ha indicato la necessità di garantire gratuitamente informazione esaustiva e completa e facilità di accesso ai metodi per prevenire le gravidanze indesiderate come servizi essenziali per promuovere adeguatamente la salute della donna.
• Infine, va ricordata la vitale importanza dei determinanti sociali nel contrasto degli aborti insicuri e nel facilitare l’accesso alla contraccezione: l’istruzione delle donne, il reddito delle famiglie, e l’accesso gratuito ai servizi sanitari.

Norina  Wendy Di Blasio, Web Content Editor, Il Pensiero Scientifico Editore & Think2.it

Risorse

Grafici e mappe. Guttmacher.org

Audio e slide dalla conferenza stampa di presentazione dello studio. Londra: 18.01.2012
Relatori:  Gilda Sedgh (Guttmacher Institute, NY, USA); Richard Horton (Editor, The Lancet)
Audio [mp3]
Slides [ppt]
 
Bibliografia

1. Induced abortion: incidence and trends worldwide from 1995 to 2008 The Lancet 2012 DOI:10.1016/S0140-6736(11)61786-8
2. World Health Organization (WHO), Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of the Incidence of Unsafe Abortion and Associated Mortality in 2008, sixth ed. Geneva: WHO, 2011.
3. Winikoff B, Sheldon WR. Abortion: what is the problem? The Lancet 2012. doi:10.1016/S0140-6736(12)60038-5
4. Department of Economic and Social Affairs, Population Division, United Nations, World contraceptive use 2010, 2011.
5. Darroch JE, Sedgh G and Ball H. Contraceptive Technologies: Responding to Women’s Needs [PDF: 2,10 Mb]. New York: Guttmacher Institute, 2011
6. Gillespie D. Don’t forget family planning. Lancet 2011. doi:10.1016/S0140-6736(11)61017-9
7. Clinical Preventive Services for Women: Closing the Gaps. IOM 19.07.2011

Nel 2011 la popolazione mondiale ha raggiunto quota 7 miliardi, comportando un aumento delle disuguaglianze e un maggiore rischio di povertà: la salute riproduttiva e la pianificazione familiare devono diventare priorità nell’agenda dello sviluppo e della salute globale.

Il 2011 sarà ricordato, fra l’altro, come l’anno in cui la popolazione mondiale ha raggiunto quota 7 miliardi di persone.

Secondo le stime della Population Division del Dipartimento degli Affari Sociali ed Economici delle Nazioni Unite (UNDESA) il settemiliardesimo abitante del pianeta sarebbe nato il 31 ottobre 2011[1]. Simbolicamente, si è trattato di Danica May Camacho, nata allo scadere della mezzanotte del 31 ottobre a Manila, nelle Filippine[2].

Nonostante le donne abbiano in media meno figli oggi rispetto agli anni ’60 del secolo scorso (la fertilità è diminuita da un tasso di 6 a 2,5 figli per donna), la popolazione mondiale ha continuato a crescere incessantemente negli ultimi decenni e al momento è la più anziana, ma al tempo stesso anche la più giovane di sempre.
L’allargamento della piramide demografica a favore delle fasce più giovani e più anziane della popolazione mondiale si deve a due fattori:

• il miglioramento della speranza di vita alla nascita, che è aumentata da  48 anni nei primi anni 50 del secolo scorso a 68 nel 2011;
• la drastica riduzione della mortalità infantile, diminuita dal tasso di 133/1000  registrato negli anni ‘50 a quello di 46/1000 nel periodo dal 2005 al 2010.

Da alcuni punti di vista la crescita della popolazione mondiale può dunque essere considerata un successo, soprattutto pensando ai progressi realizzati nel miglioramento della speranza di vita alla nascita. Ma la crescita demografica è avvenuta in modo disomogeneo all’interno del pianeta, accrescendo le già presenti disuguaglianze economiche e sociali, invece che contribuendo a ridurle. E, purtroppo, le proiezioni di crescita non indicano un cambiamento di tendenza.
Il numero di abitanti del pianeta continuerà, infatti, a crescere nei prossimi decenni, raggiungendo, secondo le previsioni dell’UNFPA[3], quota 9,3 miliardi nel 2050 e superando i 10 miliardi di persone nel 2100.
Le proiezioni indicano che il 90% della futura crescita demografica avverrà in Paesi in via di sviluppo, comportando quindi il rischio di un aumento della povertà, e della competizione per l’accesso alle scarse risorse disponibili in questi Paesi, fra cui l’accesso ai servizi sanitari.
L’Asia rimarrà l’area più popolata del pianeta durante il 21esimo secolo, ma la maggior parte della crescita demografica avverrà in Africa, la cui popolazione triplicherà fino al 2100, raggiungendo 3,6 miliardi di persone. Solo da qui al 2015 si prevede una crescita media del 2,4% nell’Africa Sub-Sahariana, al cui vertice si pone il Niger, in cui si stima un aumento della popolazione interna del 3.5% nei prossimi anni.

Come sottolineato in un editoriale pubblicato dal Lancet[4] a ottobre 2011 , nonostante le stime del Fondo Monetario Internazionale prevedano una crescita del PIL nel 2012 del 5.8% in Africa Sub-Sahariana, in molti Paesi della regione gli investimenti in salute non vanno di pari passo con la crescita economica (vedi anche il post Investire nell’infanzia in Africa: dalla retorica alla responsabilità).
Per questi Paesi la crescita demografica costituisce quindi un ostacolo allo sviluppo sociale ed economico. È molto probabile che la regione sub-sahariana non vedrà il raggiungimento degli Obiettivi di Sviluppo del Millennio per il 2015, come previsto, ed è significativo che l’obiettivo per cui siano stati raggiunti minori progressi sia proprio il numero 5-miglioramento della salute materna (e più in generale, della donna).

Migliaia di donne continuano infatti a morire per cause correlate al parto e alla gravidanza in Africa Sub-Sahariana, molte delle quali prevenibili. La salute riproduttiva delle donne è condizionata dalla difficoltà di accesso ai servizi sanitari, inclusi quelli ostetrici e ginecologici, che a sua volta ha delle profonde radici economiche e strutturali, così come sociali e culturali. In molti Paesi, infatti, le donne non godono ancora del pieno esercizio dei propri diritti riproduttivi, e non hanno libertà di accesso a servizi di pianificazione familiare a causa di barriere culturali.

Come evidenziato nel Rapporto “Adding It Up- the Costs and Benefits of Investing in Family Planning and Maternal and Newborn Health” pubblicato nel 2009 dal Guttmacher Institute[5], istituto di ricerca per la salute sessuale e riproduttiva, al momento esistono interventi per la promozione della salute riproduttiva altamente costo-efficaci, che potrebbero avere effetti notevoli sulla salute delle donne e dei nuovi nati. Secondo il rapporto, il costo del guadagno di un DALY attraverso interventi di salute riproduttiva sarebbe meno di 100 US$, meno di altri interventi sanitari di provata costo-efficacia quali la terapia antiretrovirale, la vaccinazione contro la tubercolosi nei bambini e la terapia reidratante orale. Ciò nonostante, gli investimenti per la salute riproduttiva hanno iniziato da poco tempo a costituire una priorità nell’agenda internazionale della cooperazione allo sviluppo.

È con queste premesse che a dicembre 2011 si sono riuniti a Dakar ricercatori, attivisti e personalità politiche europee e africane per la Conferenza Internazionale sulla Pianificazione Familiare (International Conference on Family Planning), organizzata da oltre 30 co-sponsors, fra i quali la Bill and Melinda Gates Institute for Population and Reproductive Health della Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, il Ministero della Salute del Senegal, l’UNFPA, l’OMS, la Banca Mondiale e la Commissione Europea.
La Conferenza si è svolta dal 29 novembre al 2 dicembre 2011, con oltre 140 sessioni plenarie e conferenze satellite in cui sono stati condivisi i risultati delle ultime ricerche, le strategie dimostratesi efficaci e le lezioni apprese in tutto il mondo per la risposta ai bisogni in salute riproduttiva della popolazione. Si è trattato della più grande conferenza internazionale mai tenutasi sulla salute riproduttiva.

Nonostante oltre 215 milioni di donne al mondo non vedano soddisfatti i loro bisogni in salute riproduttiva, secondo gli organizzatori della Conferenza le soluzioni non sono mai state così raggiungibili come oggi, grazie alle numerose esperienze acquisite sul campo e alle evidenze scientifiche sviluppate, e alle discussioni critiche generate in occasioni come quella della Conferenza di Dakar.
Le sessione plenarie hanno sottolineato le success stories di alcuni Paesi, in particolare Senegal, Indonesia, Etiopia e India, nell’aumentare l’accesso ai servizi di pianificazione familiare, e come questo possa comportare effetti positivi a livello dello sviluppo sociale della famiglia, della comunità, e a livello globale.
Si è affrontato il concetto di “dividendo demografico”, ossia l’aumento dei tassi di crescita economica dovuto ala crescita della porzione in età produttiva di una popolazione, e come questo sia correlato allo sviluppo sociale, e all’aumento dell’accesso alla contraccezione.
Inoltre, tenuto conto dello svolgimento della Conferenza a ridosso della Giornata Internazionale dell’AIDS, si è posta enfasi sull’integrazione fra i programmi di prevenzione dell’HIV e la pianificazione familiare. Così come si è posta attenzione alle necessità specifiche della popolazione giovane, in termini di istruzione, educazione sessuale e pianificazione.
Oltre allo scambio di esperienze, i partecipanti alla Conferenza avevano l’obiettivo di mobilitare il supporto politico e finanziario per la salute riproduttiva, e le dichiarazioni d’intenti non hanno tardato a manifestarsi.

Uno dei risultati più concreti della Conferenza è stata proprio la dichiarazione d’impegno da parte del governo britannico per un finanziamento di 34 milioni di sterline da destinarsi ad interventi per la pianificazione familiare in Paesi in via di sviluppo.
Secondo il Dipartimento per lo Sviluppo Internazionale del Regno Unito (DfID), gli investimenti contribuiranno a prevenire oltre 2 milioni di gravidanze indesiderate ed evitare 220.000 aborti insicuri, salvando così la vita di circa 3.700 donne. Il Dipartimento stima, inoltre, che il supporto di un anno per la salute riproduttiva di una donna costi meno di una sterlina.
La maggior parte dei fondi andrà nelle casse del Global Programme to Enhance Reproductive Health Commodity Security, gestito dall’UNFPA, che si occupa della distribuzione di dispositivi per la pianificazione familiare in 12 Paesi chiave, 2/3 dei quali si trovano in Africa Sub-Sahariana.
Ma forse più significativa dell’impegno economico del governo britannico è stata la dichiarazione del Presidente senegalese, Abdoulaye Wade, di destinare 500 milioni di CFA (circa 1 milione di dollari) di fondi governativi per la pianificazione familiare: si è trattato non solamente del primo impegno finanziario del Governo senegalese per la pianificazione familiare, ma in assoluto della prima volta che questo tema fosse discusso pubblicamente dal Presidente del Senegal.

A pochi anni dalla conclusione del programma ventennale di attuazione dell’Agenda del Cairo-adottato nel 1994 dagli Stati Membri dell’ONU per la garanzia dei diritti riproduttivi della popolazione mondiale[6] -, previsto per il 2020, la salute riproduttiva si è dunque affacciata nuovamente fra le priorità di salute globale e cooperazione internazionale.
L’aumento dei finanziamenti disponibili per la pianificazione familiare è senza dubbio un fattore importante per la risposta ai bisogni, ma è importante ricordare che investire nella salute riproduttiva delle donne non implica solamente il supporto al rafforzamento dei servizi sanitari e nella pianificazione, ma anche investire nell’istruzione e nell’educazione sessuale, in particolare per le donne adolescenti, e nella generazione di impiego e di opportunità economiche per le donne, rafforzando così la propria autonomia.

Il sito della Conferenza: 2011 International Conference on Family Planning

Bibliografia

1. World Population Prospects, the 2010. Revision World Population Prospects, the 2010 Revision [ultimo accesso 24 gennaio 2012]
2. Kerry Mcqueeney. Welcome to a very full world, Danica: Was this the world’s seven billionth baby? Dailymail, 30.10.2011 [ultimo accesso 24 gennaio 2011)
3. UNFPA. The State of World Population 2011. [ultimo accesso 24 gennaio 2012]
4. Editorial: A world of 7 billion people. Lancet. 2011 Oct 29;378(9802):1527. doi:10.1016/S0140-6736(08)61345-8
5. Adding It Up. The Costs and Benefits of Investing in Family
   Planning and Maternal and Newborn Health.  [PDF: 2 Mb] New York: Guttmacher Institute, 2011 [ultimo accesso 24 gennaio 2012]
6. International Conference on population development. Summary of the Programme of Action  [ultimo accesso 29 gennaio 2012]

Se un buono stato di salute fosse un determinante di felicità, allora potremmo dire che la probabilità di incontrare persone felici nelle popolazioni rom/sinti sarebbe inferiore rispetto alla media degli altri cittadini europei.

In un workshop organizzato dall’ European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) a Vienna lo scorso 28-29 Novembre[1], sono stati ampiamente dibattuti i problemi relativi all’accesso alla prevenzione fra le popolazioni rom in Europa, approfondendo le tematiche relative alla prevenzione vaccinale.

Negli ultimi anni vaste epidemie di morbillo hanno colpito comunità rom in Bulgaria, Romania e altre parti di Europa fra cui Italia, Grecia e Polonia[2].
Nel 2009/2010 oltre 24.000 casi di morbillo sono stati riportati in Bulgaria, 90% dei quali concentrati in villaggi rom[3]. Dal gennaio di quest’anno ad oggi sono stati riportati in Romania più di 2.000 casi, il 50% dei quali in bambini rom[4].

Qualcuno potrà questionare l’opportunità di concentrare tanta attenzione sul morbillo, quando – si sa – la gran parte delle comunità rom in Europa soffre di problemi apparentemente ben più gravi che vanno anche al di là dello stato di salute: povertà, malnutrizione, segregazione sociale, etc.
In realtà esiste più di un motivo per parlare di morbillo, e non è solo perché l’Europa si sia impegnata ad eliminare il morbillo e la rosolia congenita per la fine del 2015.

Per prima cosa, l’impatto di queste epidemie di morbillo nelle comunità rom è stato drammatico. In Bulgaria la letalità registrata fra i bambini rom è stata di 1 morto su 1.000 casi. Livelli simili di letalità per morbillo sono assai raramente registrati in Europa. Per fare un esempio, nella recente epidemia sviluppatasi in Francia, su circa 27.000 casi notificati sono stati riportati 8 decessi. Uno ogni 3.400 casi circa. Si muore ancora di morbillo in Europa – e questo di per sé rappresenta uno scandalo -  ma se si è poveri e l’accesso al sistema sanitario è più difficile, si muore ancora di più.

Ma le statistiche di morbillo ci dicono qualcosa non solo sulla difficoltà di accesso alle cure, ma anche sulla difficoltà di fare prevenzione in queste comunità. I livelli vaccinali fra i rom sono notevolmente più bassi rispetto a quelli della popolazione generale. Le recenti epidemie di morbillo in Bulgaria e Romania hanno mostrato come le coperture vaccinali nelle comunità rom fossero enormemente più basse rispetto al resto della popolazione. E se consideriamo le coperture vaccinali come un buon proxy per valutare l’efficacia di altri interventi preventivi, il quadro generale risulta drammatico. Gran parte dei problemi sono legati alla ristrutturazione del sistema sanitario che è in corso in questi paesi, cui si aggiunge la crisi economico-finanziaria degli ultimi anni. Sembra infatti che la riforma della assistenza medica di base abbia confinato ad una ulteriore marginalità le popolazioni rom, per le quali l’unico contatto con il sistema sanitario (leggi: con lo Stato) avviene attraverso l’ospedale. Cioè troppo tardi.

Si tratta ovviamente di racconti aneddotici, ma sembra che – dopo le riforme sanitarie – molto spesso l’assistenza medica è assicurata solo dietro pagamento di parcelle (in nero) al medico di base o ospedaliero. Questo chiaramente rappresenta un ostacolo economico molto serio per famiglie che abbiano un reddito medio pari a meno di 100 euro mensili.
Nel recente passato in molti paesi dell’Europa centro-orientale – con la Romania in prima fila – sono stati avviati progetti molto efficaci di integrazione socio-sanitaria basati sull’impiego di mediatori culturali. Il mediatore culturale è una persona che proviene dalla comunità ed è stimata all’interno della comunità. Un breve training permette ai mediatori di conoscere i rudimenti della prevenzione e cura relativi ai problemi di salute più comuni nella comunità e questo li rende presto un punto di riferimento importante. Non solo, essi diventano la principale chiave di ingresso per avviare programmi di prevenzione, vaccinazioni incluse.

L’efficacia dei mediatori culturali è dimostrata da numerosi studi, ma la sostenibilità di tali progetti è stata messa a rischio dai recenti tagli alla spesa pubblica. La recente proposta di passare ad un sistema di assicurazioni private per coprire il sistema sanitario in Romania sembra, ad esempio, rappresentare un ultimo colpo di grazia a tutti i tentativi di integrazione e di miglioramento dello stato di salute di queste comunità.
Ascoltare i mediatori culturali è molto importante per comprendere meglio le necessità socio-sanitarie, ma anche per capire a fondo quali siano gli ostacoli alla prevenzione e cura.

Solo per fare un esempio, è emerso che uno dei principali motivi per cui molte mamme rom non portano i propri bambini a vaccinare è dato dalla difficoltà psicologiche per queste madri (spesso molte giovani) di affrontare la sala d’aspetto del medico. A quanto pare avere addosso lo sguardo di disprezzo delle altre mamme e avvertire il peso della marginalizzazione è un ostacolo tanto importante quanto sottovalutato dagli esperti di sanità pubblica. Non è infrequente infatti vedere gli sforzi della sanità pubblica concentrarsi nel convincere le giovani madri sulla sicurezza o l’efficacia dei vaccini e sulla necessità di vaccinare i bambini; pochi riflettono sul fatto che il semplice ingresso in una sala d’aspetto possa rappresentare un ostacolo psicologico insormontabile.

In definitiva, interventi efficaci e relativamente poco costosi potrebbero migliorare sensibilmente l’accesso alla prevenzione e cura delle popolazioni rom in Europa. Purtroppo tali progetti sono i primi a soffrire  in tempi di crisi o nel corso di riforme. Si dovrebbe comunque apprezzare le lezioni che provengono da tali esperienze ed eventualmente farne tesoro in situazioni di maggiore disponibilità di risorse quali quelle di molte regioni italiane dove l’integrazione dei rom è ancora un realtà molto al di là da venire. Chissà se, almeno in Italia, potremo vedere anche zingari felici.

Pier Luigi Lopalco, Professore Associato di Igiene – Università di Bari. Capo del programma malattie prevenibili da vaccino, ECDC – Stoccolma

Bibliografia

1. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Communicable disease prevention among Roma. [PDF: 241 Kb] Vienna, 28-29 November 2011
2. Muskat M. Who Gets Measles in Europe? The Journal of Infectious Diseases 2011; 204: S353–S365
3. Mankertz A, Mihneva Z, Gold H, Baumgarte S, Baillot A, Helble R et al.. Spread of measles virus D4-Hamburg, Europe, 2008-2011. Emerg Infect Dis. 2011; 17(8): 1396-401.
4. Stanescu A, Janta D, Lupulescu E, Necula G, Lazar M, Molnar G, Pistol A. Ongoing measles outbreak in Romania, 2011. Euro Surveill. 2011;16(31). pii: 19932.

Un passo concreto verso la meta della copertura universale. La scelta di Medici con l’Africa Cuamm.

Figura 1. Accesso al parto assistito: differenze per regione del mondo.

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Fonte: World Bank, Attacking inequality in the health sector, 2009

In realtà, gli interventi efficaci di primo (basic emergency obstetric care) e secondo livello (comprehensive emergency obstetric care) per prevenire gran parte delle cause della mortalità materna, fetale e neonatale ci sono e il loro costo potrebbe addirittura essere a portata di mano.

Resta l’impresa più difficile: la loro realizzazione in contesti complessi come quelli dell’Africa sub-sahariana dove maggiori sono i ritardi rispetto agli Obiettivi 4 e 5 del Millennio, cioè la riduzione della mortalità infantile e il miglioramento della salute materna.

Raggiungere tali obiettivi non è cosa facile dal momento che i livelli di assistenza coinvolti (ospedale, rete sanitaria periferica e comunità) e le risorse utilizzate (politiche, umane, finanziarie, logistiche, gestione dei flussi informativi, trasporto ecc.) si realizzano solo rafforzando il sistema sanitario e la continuità assistenziale (continuum of care). Per queste ragioni l’accesso al parto sicuro è considerato un indicatore indiretto (proxy) del funzionamento del sistema sanitario stesso e punto di entrata (entry point) per la sua realizzazione a vantaggio dei bisogni sanitari considerati nel loro complesso.

Rafforzare il sistema sanitario, specie nelle aree rurali, è dunque il punto di partenza, ma con una consapevolezza: tra i determinanti dell’accesso all’assistenza ostetrica di emergenza le barriere finanziarie giocano un peso molto rilevante e ben documentato. Più alti sono i costi che direttamente (user fees) e indirettamente (trasporto, cibo, medicine, mancato reddito dovuto all’assistenza, corruzione, ecc.) incidono sul bilancio familiare, maggiore è la probabilità che la donna non acceda al servizio o, in alternativa, che vada incontro ad una spesa catastrofica e quindi a gravi forme di impoverimento della famiglia.

Per evitare questa eventualità, a livello internazionale c’è un consenso crescente a sostenere politiche sanitarie finalizzate a rimuovere le user fees e a garantire l’accesso gratuito alle donne e bambini a partire dall’accesso al trattamento delle emergenze ostetriche. Da alcuni studiosi questo focus su “women and children first” è proposto anche come avvio di un più vasto processo di realizzazione di forme di copertura universale alla sanità. Un numero crescente di paesi africani (es. Burundi, Ghana, Mali, Lesotho, Liberia, Niger, Kenya, Senegal, Sierra Leone, Sudan and Zambia) sta adottando queste politiche, nell’ambito del progetto Carmma (Campaign on Accelerated Reduction of Maternal, New Born and Child Mortality), come descritto nella Figura 2 riportata di seguito.

Figura 2.  Misure contro le barriere finanziarie nei paesi africani che aderiscono a CARMMA

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Fonte: Africa Progress Panel, based on the presentation by Partnership for Maternal, Newborn & Child Health at the Africa Partnership Forum (April 2009) and updated information on CARMMA provided by Africa Regional Office, UNFPA.

Nonostante l’impegno e la volontà di adottare politiche all’insegna di una maggiore equità sanitaria, sul piano pratico ed empirico, tuttavia, la loro realizzazione è complessa e può portare effetti non desiderati: rimborsi alle strutture sanitarie non adeguati e non tempestivi, perdita di motivazione dello staff, qualità non sufficiente dei servizi offerti, il fatto che comunque le fasce più povere della popolazione non riescano a beneficiare dei servizi secondo le attese. Ciò è determinato spesso dalle risorse tecniche inadeguate o insufficienti e da problemi di coordinamento e indirizzamento del lavoro.

L’esigenza di rilanciare una strategia globale per la salute delle mamme e dei bambini è stata riaffermata anche nel corso dell’Assemblea delle Nazioni Unite del 22 settembre 2010 a New York, e ha trovato espressione nell’istituzione di una commissione voluta da WHO nel maggio 2011 – Commission on information and accountability for Women’s and Children’s Health, Keeping Promises, Measuring Results: ancora una volta si ribadiscono continuità assistenziale e assistenza primaria distrettuale -ospedale, rete sanitaria periferica, famiglie e comunità-  come punti chiave su cui lavorare e da sviluppare con azioni concrete sul campo.

In questa stessa cornice si posiziona la scelta strategica che Medici con l’Africa Cuamm ha intrapreso già dal 2008 e ha deciso di consolidare ora: rafforzare i sistemi sanitari e occuparsi in maniera privilegiata, anche se non esclusiva, della salute materna e infantile nei propri programmi e progetti. (Leggi il position paper Prima le mamme e i bambini)

Si tratta di un impegno forte, che intende perseguire con concretezza gli Obiettivi del Millennio e garantire l’accesso gratuito al parto sicuro per le mamme e la cura del neonato. Per far questo l’organizzazione ha deciso di iniziare da quattro realtà concrete, che conosce a fondo perché da anni è impegnata sul campo: gli ospedali distrettuali di Aber in Uganda, Chiulo in Angola, Tosamaganga in Tanzania, Wolisso in Etiopia. La popolazione complessiva di queste aree è di circa 1.300.000 abitanti, con 4 ospedali principali e 22 centri di salute periferici che possono garantire il parto sicuro. L’obiettivo è di raddoppiare in 5 anni il numero dei parti assistiti, da 16.000 a oltre 33.000 l’anno, coinvolgendo ospedali non for profit e centri di salute governativi e rafforzando  ulteriormente questo partenariato tra servizio pubblico e servizio privato. Solo questa integrazione in termini di responsabilità, finanziamento e gestione della sanità può assicurare un vero e proprio miglioramento dei servizi non solo per quanto riguarda il parto assistito, ma per il sistema sanitario nel suo insieme e, più in generale, per lo sviluppo del paese, la crescita e la riduzione della povertà.

Si tratta di una sfida grande con implicazioni etiche, politiche, organizzative, tecniche e finanziarie e che vuole configurarsi come buona pratica capace di tenere in conto le molte variabili in gioco –il costo del servizio, la distanza dalle strutture, la disponibilità di risorse umane qualificate e di farmaci.

I progetti avranno durata quinquennale, a partire dal 2012, e verranno presentati in un incontro che si terrà a Padova il prossimo 5 novembre 2011, dal titolo appunto “Prima le mamme e i bambini”. Rappresentanti governativi sia italiani sia dei paesi coinvolti, rappresentanti delle Chiese e delegati istituzionali dialogheranno e si confronteranno su obiettivi, criticità, prospettive dei sistemi sanitari dell’Africa sub-sahariana e presenteranno l’azione concreta per il diritto alla salute di mamme e bambini, una sfida in cui tutti siamo coinvolti.

Giovanni Putoto e Chiara Di Benedetto, Medici con l’Africa Cuamm, Padova

Risorse

1. Position paper: Prima le mamme e i bambini [PDF: 923 Kb]
2. Il programma del 5 novembre “Prima le mamme e i bambini” [PDF: 2,4 Mb]

Bibliografia

Per i riferimenti bibliografici e le evidenze si rimanda al position paper “Prima le mamme e i bambini”.

Povertà, marginalità e stress dei genitori portano ad aumento di trascuratezza e violenza domestica, e di conseguenza di stress e sofferenza per i bambini con possibili effetti a lungo termine.

Le crisi economiche(a) (il plurale è d’obbligo per sottolineare contesti e soggetti molto diversi) hanno com’è ovvio un impatto sulla salute. Il modello più noto e recente è quello del picco di mortalità, in particolare tra adulti maschi, verificatosi nei paesi ex-URSS nell’immediato seguito del crollo del regime. In quella occasione, le conseguenze sulla salute infantile sono state molto più sfumate. La seconda ovvietà quindi è che le conseguenze sono diverse in gruppi di popolazione diversi (per età, reddito, e molti altri fattori, da annoverarsi per lo più tra i determinanti sociali della salute).

Nel caso dei bambini, l’impatto sulla salute dipende essenzialmente da due fattori (oltre che naturalmente dalla gravità e durata della crisi): a) la situazione economica complessiva del paese: reddito basso, medio-basso, medio-alto, alto; e b) la proporzione di bambini che soffrono degli effetti della crisi, il che dipende dalla distribuzione del reddito disponibile, prima e dopo eventuali safety nets (politiche di protezione sociale). Il primo fattore determina soprattutto la qualità degli effetti, il secondo (che è più importante per i paesi a reddito medio e medio alto, in quanto per i paesi più poveri comunque gran parte dei bambini sono colpiti) le sue dimensioni quantitative.

Molto schematicamente, si può affermare che tanto più è basso il reddito di un paese tanto più gli effetti della crisi sono mediati soprattutto dalle carenze nutrizionali. Per fare un esempio, una crisi economica in un paese dove buona parte della popolazione si trova già in condizioni di povertà assoluta, o rischia di caderci, si traduce rapidamente in una diminuzione della spesa alimentare, che diventa drammatica quando questa costituisce parte principale della spesa complessiva) e quindi in uno scadimento dello stato nutrizionale dei bambini, come dimostrato in molti paesi dell’Africa ma anche dell’America Latina in passato[1,2]. Quanto più alto è il reddito, tanto più gli effetti si fanno sentire soprattutto sul piano psico-sociale[7,8], anche se evidentemente ciò non esclude che una parte della popolazione infantile si trovi a rischio nutrizionale, come ad esempio è accaduto avvenuto in Argentina durante la grande crisi di qualche anno fa

In ogni caso, ambedue gli effetti sono sempre presenti, quello che varia è la loro relativa importanza e l’entità dell’impatto.

Quanto alle politiche protettive, hanno effetto soprattutto sulle carenze nutrizionali, con programmi di supplementazione nutrizionale o cash transfers, mentre esistono poche evidenze (perché vi sono pochi studi e perché è difficile dimostrarle) dei suoi effetti sugli esiti avversi di natura psico-sociale[8-11].

Questo per quanto riguarda gli effetti diretti. Esistono anche effetti indiretti, mediati dalle restrizioni di budget che colpiscono servizi alla popolazione, in primo luogo quelli sanitari e quelli educativi. Altri effetti possono essere mediati dalla dinamica dei prezzi dei generi di prima necessità (che possono peraltro aumentare, e di molto, anche in tempi di “non crisi”).

La Tabella 1 che segue riassume i principali meccanismi in gioco.

Tabella 1. Impatto delle crisi economiche sullo stato di salute dei bambini. Determinanti ed effetti principali.

La situazione in Italia

Gli effetti più immediati, marcati e percepibili, se ci riferiamo al contesto italiano, sono da prevedersi nella sfera psico-sociale e culturale più che a quella sanitaria. Per fare un esempio, le conseguenze di una disoccupazione al 16%, quale quella riportata attualmente in Italia per i giovani fino ai 35 anni, si fanno e si faranno sentire sul piano riproduttivo (è da prevedersi una contrazione della fertilità)(b) anche, se non soprattutto, sul piano sociale: povertà, marginalità e stress dei genitori portano ad aumento di trascuratezza e violenza domestica, come dimostrato in più studi condotti in vari paesi[5-7] e di conseguenza di stress e sofferenza per i bambini con possibili effetti a lungo termine. Le tensioni saranno probabilmente maggiori in alcune comunità metropolitane povere o a prevalenza di immigrazione recente ed irregolare, che sono quelle che risente più immediatamente dalla contrazione del mercato del lavoro.
Se a questo si aggiunge il ridimensionamento, che si annuncia sostanziale dopo i tagli ai trasferimenti agli Enti locali, dei servizi di supporto all’infanzia, dagli asili nido ai supporti per le famiglie in difficoltà, il quadro diventa molto serio. Calerà la proporzione, già bassa in Italia, della frequenza ai nidi, alle scuole dell’infanzia, le cui rette anche se alleggerite da sussidi peraltro sempre più ridotti, diventeranno troppo elevate per molti nuclei familiari. Più bambini a casa con i parenti, o sulla strada, o davanti alla TV, quindi. Da attendersi anche un aumento del lavoro minorile, soprattutto sottoforma di aiuto ad imprese a conduzione familiare, quindi poco controllabili.
È fin troppo facile prevedere che sia destinato ad aumentare il numero e la proporzione di bambini che vivono in condizioni di povertà, già alto in Italia, soprattutto al Sud, dove raggiunge il 25% (e poco o pochissimo corretto dall’intervento pubblico[13] (Figura 1).

Figura 1. Proporzione di bambini in stato di povertà relativa* prima e dopo i trasferimenti operati dall’intervento pubblico[8].

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*appartenenza a nuclei familiari con reddito inferiore al 60% del reddito medio del paese. Trattandosi di definizione relativa, non possono essere fatti confronti tra paesi, che invece sono legittimi riguardo all’entità dei trasferimenti e quindi della riduzione operata sulle percentuali di bambini in stato di povertà relativa.

Qualche indicazione operativa

Come si è detto all’inizio, l’impatto delle crisi economiche dipende anche dalle politiche protettive adottate, che tipicamente in tempi di crisi tendono ad essere contratte invece che estese o meglio focalizzate. A titolo di indirizzo, si riporta una lista di scelte politiche ed operative che si possono chiedere di fare alle amministrazioni locali, aiutare a far fare o anche fare in prima persona è fornita in Tabella 2 [PDF: 80 Kb]

Investire nelle nuove generazioni è la scelta di fondo di ogni lungimirante politica economica. In Italia, che già parte da una situazione di povertà infantile tra le più pesanti in Europa, ci si trova di fronte ad un disinvestimento di fatto nei più piccoli e da consistenti rischi di aggravamento della situazione per i più deboli tra questi, che va contrastato in ogni modo, soprattutto da parte di chi ha gli strumenti per capire e qualche strumento per intervenire.

Giorgio Tamburlini, Centro per la salute del bambino-onlus, Trieste

Bibliografia

1. Paxon C Schady N. Child Health and the 1988-92 economic crisis in Peru. World Bank policy Research Working Paper, April 2004
2. Harper C Jones N McKay A Espey G. Children in times of economic crisis: past lessons, future policies. Overases Development Institute, 2009.
3. Unicef Innocenti Research Centre. UNICEF Child poverty in perspective: an overview of child well-being in rich countries. UNICEF, Florence, 2007.
4. EuroChild. Impact of economic and financial crisis on children and young people, 2009
5. Unicef. Report on review and analysis of poverty and child poverty. UNICEF, Ankara, 2009.
6. WHO: Impact of economic crisis on mental health. WHO European Office, Copenhagen, 2007.
7. Lager ACJ, Bremberg SG. Association between labour market trends and trends in young people’s mental health in ten European countries 1983-2005. BMC Public Health 2009; 9:325.
8. Spencer N. Poverty and child health in the European Region. Poverty and social exclusion in the European Region: Health systems respond. WHO/EURO, Copenhagen, 2010.
9. Bolte G, Tamburlini G, Kohlhuber M. Environmental inequalities among children in Europe: evaluation of scientific evidence and policy implications. Eur J Public Health 2010;20:14-20.
10. Figari F, Paulus A, Sutherland H. Research note: supporting families with children through taxes and benefits. European Commission, Brussels, 2007.
11. WHO 2008a. Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health, Geneva.
12. Sobotka T, Skirbekk V, Philipov D. Economic Recession and Fertility in the Developed World. Population and Development Review, 2011; 37 (2): 267.
13. Brandolini A. La condizione economica dei bambini e degli adolescenti in Italia. Cittadini in Crescita, 2010; 4:16-24.

La capacità di destinare risorse per la salute dell’infanzia non dipende dalla ricchezza di un paese, ma è “primariamente e semplicemente una questione di volontà politica”.

Negli ultimi 10 anni, nel continente africano si è osservato un aumento dell’impegno di alcuni Governi per garantire un miglioramento del benessere dell’infanzia. Gli sforzi realizzati hanno condotto a un effettivo progresso di alcuni indicatori sanitari e sociali, quali per esempio la copertura vaccinale (aumentata in percentuali variabili dal 40 al 75% fra il 2005 e il 2008 in Angola, Capo Verde, Niger e Sud Africa), la mortalità infantile (ridottasi significativamente in paesi come Tanzania, Madagascar, Niger e Sierra Leone),  e l’accesso alla scuola primaria e secondaria, con una riduzione sostanziale del gender gap.

Ciononostante, il raggiungimento di un reale stato di benessere per la popolazione infantile in Africa è ancora lontano: più della metà dei bambini affetti da malattie potenzialmente letali non ha accesso né a servizi sanitari adeguati né alle terapie necessarie, l’accesso all’acqua potabile e ai servizi igienici è molto basso, mentre il livello di malnutrizione permane elevato. Nel settore dell’istruzione, nonostante l’aumento d’ingressi nella scuola primaria, vi è un alto tasso di drop out (più di 1/3 degli studenti non completa il primo ciclo d’istruzione).

Il Rapporto Budgeting for Children in Africa[1], realizzato da un gruppo di esperti dell’African Child Policy Forum (ACPF) e pubblicato come allegato dell’African Report on Child Wellbeing 2011[2], ha valutato la performance di 52 Governi del continente nella tutela del benessere dell’infanzia, sulla base degli investimenti effettuati in 4 settori chiave: la salute, l’educazione, la protezione sociale, e lo sviluppo nella prima infanzia.
In particolare, il Rapporto ha cercato di misurare l’impegno effettivo per la tutela dell’infanzia, utilizzando come barometro gli investimenti economici realizzati in questo settore, rispetto alle capacità di spesa dei Governi.

Le risorse pubbliche in Africa

Per capire se un Governo stia effettivamente utilizzando il massimo delle risorse disponibili per il benessere dell’infanzia, bisogna anzitutto analizzare il totale delle risorse economiche a sua disposizione – e sulle quali possa esercitare un pieno controllo – e calcolare quante di queste siano destinate ai 4 settori chiave identificati.

L’analisi delle entrate tributarie, che includono anche le sovvenzioni esterne (grants), è il punto di partenza del Rapporto, che ha evidenziato notevoli disparità fra i diversi Paesi del continente africano. Nel 2008, per esempio, i governi di Libia e Sud Africa avevano a loro disposizione rispettivamente circa 74 miliardi e 68 miliardi di dollari dalle entrate tributarie, mentre le entrate pubbliche pro capite di Repubblica Democratica del Congo, Etiopia, Gambia, Malawi, Sierra Leone, Togo e Uganda si assestavano a meno di 100 dollari pro capite. Nell’analizzare la spesa pubblica destinata all’infanzia, è dunque necessario tenere conto di queste differenze nella disponibilità finanziaria dei Governi.

Un problema comune a quasi tutti i Paesi del continente africano è invece la combinazione di un basso livello di entrate tributarie con un’alta dipendenza da finanziamenti esteri, che contribuiscono in media al 18% delle entrate pubbliche in Africa, e più del 50% in Paesi come Burundi, Ruanda e Guinea Bissau. Questo dato implica un’alta dipendenza dai finanziamenti esteri per la spesa pubblica e gli investimenti di capitale, e quindi una bassa capacità di controllo diretto sull’utilizzo delle risorse economiche.

Il budget per la salute

Osservando in dettaglio l’analisi condotta dagli autori del Rapporto sulla spesa sanitaria, emerge che nel 2008 la spesa media per la salute in Africa fosse del 9% della spesa pubblica totale, con notevoli differenze fra i vari Paesi, che spaziano dal 19% del PIL destinato alla salute dal Ruanda al 2.4% e al 3.5% di Burundi e Nigeria (Figura 1).

Figura 1. Spesa sanitaria come percentuale della spesa pubblica totale

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Fonte: ACPF (2011). Budgeting for Children in Africa: Rhetoric, Reality and the Scorecard.

Le differenze all’interno del continente sono ancora più marcate riguardo alla variazione di spesa destinata alla salute dal 2004 al 2008. Molti paesi hanno aumentato gli investimenti per la salute in questo periodo, prima fra tutti la Liberia, che ha incrementato del 40% la propria spesa sanitaria. Il budget per la spesa sanitaria è però diminuito nello stesso periodo in alcuni paesi, come il Malawi (-15%) e lo Swaziland (-10%), e in molti altri non si è osservata nessuna variazione.

La percentuale della spesa sanitaria sostenuta direttamente dai Governi rispetto al settore privato e ai finanziamenti esterni varia anch’essa sostanzialmente all’interno del Continente. In media, la ratio pubblico: privato (finanziamenti esteri esclusi) si assesta a 54:46. L’81% della quota privata di finanziamento della sanità nei Paesi africani è costituito dai pagamenti out-of pocket, che spiegano le notevoli disuguaglianze nell’accesso ai servizi sanitari nella popolazione.

I finanziamenti esteri, come prevedibile, contribuiscono in misura notevole agli investimenti per la salute dell’infanzia: nel 2008, le risorse esterne contribuivano a più del 30% della spesa sanitaria complessiva in 14 Paesi della regione (Figura 2). Come giustamente rilevato dal Rapporto, la forte dipendenza dagli aiuti esterni “rende i Governi vulnerabili
alla volatilità e imprevedibilità delle risorse disponibili, ostacolando quindi un’efficace pianificazione e realizzazione d’interventi sanitari.”

Figura 2. Percentuale della spesa sanitaria dovuta a finanziamenti esteri

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Fonte: ACPF (2011). Budgeting for Children in Africa: Rhetoric, Reality and the Scorecard.

Dopo avere analizzato le risorse economiche a disposizione e la spesa sanitaria dei Governi, gli autori del Rapporto hanno comparato gli investimenti effettivamente realizzati per la salute dell’infanzia nel continente africano con i target finanziari stabiliti a livello regionale e globale, come misura di accountability e di volontà politica.

In particolare, è stato preso come riferimento il livello d’investimento finanziario identificato dalla Commission on Macroeconomics and Health dell’OMS5 per garantire i bisogni minimi di salute in paesi in via di sviluppo, pari a 34 USD/anno pro capite. Secondo un’analisi effettuata su diverse fonti [3,4,5], 16 Paesi nel continente africano non raggiungerebbero questo target, e alcuni di essi (Etiopia, Repubblica Democratica del Congo) spenderebbero meno di un terzo del livello minimo identificato dall’OMS per la salute dei propri cittadini (rispettivamente 11 e 13 USD/anno pro capite).

Come già discusso, è importante ricordare che alcuni Governi del continente non hanno risorse interne sufficienti per aumentare gli investimenti per la salute: in Paesi come il Burundi o la Repubblica Democratica del Congo, investire 34 USD a persona per la salute significherebbe dedicare almeno ¼ del proprio PIL alla spesa sanitaria, suggerendo che il target stabilito dall’OMS sia troppo elevato per le risorse effettivamente a disposizione di alcuni Paesi africani.

Gli autori del rapporto hanno quindi analizzato la percentuale di entrate pubbliche procapite spesa nel settore sanitario, dimostrando che alcuni Governi stiano spendendo molte meno risorse di quante avrebbero realmente a disposizione, primi fra tutti quello libico (NB: dati precedenti all’attuale crisi politico/militare in corso nel Paese) e del Congo. Dall’altro lato, i Governi di Ruanda, Burundi e Madagascar hanno investito la più alta percentuale delle loro entrate fiscali in salute, seguiti da Gibuti e Burkina Faso.

Osservando invece il grado di raggiungimento dell’Abuja Declaration on HIV/AIDS, TB and Other Related Infectious Diseases[6], con cui i Governi africani si sono impegnati nel 2001 a spendere il 15% del loro budget in salute, risulta che solo 4 Paesi abbiano raggiunto questo target nel 2008 (Liberia, Rwanda, Tanzania e Zambia).

Dall’analisi effettuata, risulta che gli investimenti in salute non siano proporzionali al PIL dei Paesi africani, confermando che alla base della decisione di aumentare le risorse destinate alla salute vi sia principalmente una volontà politica, e non solamente una disponibilità finanziaria. A questo proposito, i Paesi che hanno dimostrato una migliore performance rispetto agli investimenti in salute, tenendo conto delle risorse a loro disposizione, sono Ruanda, Burundi, Madagascar, Gibuti, Burkina Faso, Liberia, Niger, Tanzania, Senegal e Ghana. Quelli che, al contrario, hanno dimostrato un impiego inefficiente delle proprie risorse, sono Sudan, Repubblica Democratica del Congo, Nigeria, Sierra Leone, Guinea-Bissau, Costa d’Avorio, Guinea, Guinea Equatoriale, Congo e Libia.

Il Budget Committment Index

Per effettuare una valutazione complessiva della volontà politica dei Governi africani   rispetto agli impegni assunti per l’infanzia, gli autori del rapporto  hanno costruito un indice (Budget Committment Index),  che costituisce una misura composita dei seguenti indicatori:

• La spesa pubblica per la salute come percentuale del totale della spesa pubblica
• La spesa pubblica totale per l’istruzione come percentuale del PIL
• La percentuale del bilancio pubblico investita in EPI (Enhanced Programme for Immunization)
• La spesa militare come percentuale del PIL
• La variazione percentuale della spesa sanitaria dei Governi dal 2004

I primi 3 Paesi nella top ten del Budget Committment Index sono risultati essere la Tanzania, il Mozambico e il Niger, avendo mostrato il migliore utilizzo delle risorse a loro disposizione per il benessere dell’infanzia. Gli altri Governi della top ten sono quelli di Gabon, Senegal, Tunisia, Seychelles, Algeria, Capo Verde e Sud Africa.

La Tanzania ha ottenuto il miglior punteggio, tra l’altro, per avere destinato una percentuale rilevante delle proprie risorse interne nella sanità, avendo aumentato significativamente il proprio contributo diretto ai programmi nazionali d’immunizzazione, e per avere ridotto ulteriormente le proprie spese militari, di per sé già contenute.

All’alto estremo della classifica si sono collocati, invece, i Governi della Repubblica Centrafricana, Guinea, Angola, Sierra Leone, Isole Comore, Repubblica Democratica del Congo, Burundi, Eritrea, Guinea Bissau e Sudan.

Il Sudan ha mostrato una performance particolarmente negativa rispetto agli altri Paesi, avendo destinato la più bassa percentuale del proprio PIL all’istruzione (0,3%) e non avendo apportato nessun contributo diretto ai programmi d’immunizzazione, nonostante gli sfavorevoli indicatori sanitari del Paese.

Come rappresentato nella Figura 3, non esiste una chiara corrispondenza fra il reddito procapite di un Paese e la capacità di destinare risorse per il benessere dell’infanzia in modo efficace. Il messaggio fondamentale emergente del Rapporto, è quindi che la capacità di destinare risorse non dipende dalla ricchezza di un paese, ma è “primariamente e semplicemente una questione di volontà politica”.

Figura 3. Relazione fra i punteggi del Budget Commitment Index e il reddito pro capite

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Un aumento delle risorse destinate all’infanzia, una maggiore connessione fra la formulazione di politiche e l’assegnazione di fondi per la loro realizzazione – a cominciare da quelle per la salute e l’istruzione dei bambini -, e la creazione di un sistema più trasparente e con un maggiore livello di accountability, sono alcune delle priorità d’azione definite dal Rapporto per garantire lo sviluppo del continente Africano. Indispensabile, per questo processo, sarà il difficile passaggio dalla retorica alla presa di responsabilità (accountability).

Annalisa Rosso. Istituto Nazionale per la Promozione della Salute delle Popolazioni Migranti ed il Contrasto delle Malattie della Povertà (INMP), Roma

Risorsa

Le Rapport Africain sur le Bien-être de l’Enfant 2011. Budgétiser pour les enfants [PDF: 2,8 Mb]

Bibliografia

I casi di morte endouterina del feto dopo la 28° settimana di gestazione sono almeno 2,6 milioni l’anno. La maggior parte avviene nell’Africa sub Sahariana e nel sud Asia. Il Lancet affronta il problema.

The Lancet  ha lanciato nell’aprile del 2011 un’iniziativa di sensibilizzazione e informazione sulla morte in utero  attraverso una Serie di articoli, ricerche e commenti  selezionati da un comitato guida internazionale di esperti e ricercatori. Contenuti e obiettivi dell’iniziativa sono illustrati nel commento di Mullan e Horton[1] che introduce la Serie e presenta i principali ambiti di lavoro, le prospettive per la ricerca e gli indirizzi per le strategie di salute globale[1].

Il commento di Mullan e Horton

I casi di morte endouterina del feto dopo la 28° settimana di gestazione sono almeno 2.6  milioni l’anno. La grande maggioranza delle  morti in utero avviene  in Africa sub Sahariana e  nel sud Asia in contesti nei quali l’assistenza di personale qualificato è limitata a meno del 50 % dei parti e la percentuale dei cesarei è al disotto del 3 %.

Per le madri o i genitori, la morte di un bambino in utero è una tragedia. Per gli operatori di sanità pubblica la prevenzione della morte in utero dovrebbe meritare lo stesso grado di priorità assegnato alla prevenzione della morte materna e neonatale. Si verifica tuttavia che, mentre il monitoraggio sulla salute materno-infantile si rafforza ovunque, la morte in utero non gode della stessa considerazione e le statistiche vitali di molti paesi non ne riportano neppure i dati.

Per la definizione della morte in utero la maggior parte dei Paesi adotta l’età gestazionale raccomandata dall’OMS (dopo 28° settimana), altri adottano periodi di gestazione minori in considerazione delle crescenti possibilità di sopravvivenza di prematuri a partire dalla 22° settimana di gestazione. Esiste inoltre uno sconcertante numero di sistemi di classificazione (35 pubblicati) delle cause di morte in utero che rende praticamente impossibile l’indagine e la comparazione tra diversi paesi.

Gli autori concludono  l’editoriale (vedi risorsa) affermando che è diritto di ogni donna di avere un aborto sicuro, qualora necessario, ma anche di avere la registrazione accurata di casi di morte in utero allo scopo di migliorarne la conoscenza ed eventualmente prevenirne l’insorgenza  in futuro. Tra le proposte di intervento vi è quella di istituire un sistema di classificazione universale delle cause di morte in utero  che parta dalla distinzione preliminare tra la morte ante parto e la morte intra parto.

Dagli altri articoli della serie

Le morti in utero sono importanti per le famiglie e le società[2],  tuttavia una gran parte delle morti in utero non sono registrate anche a causa di attitudini fataliste e di retaggi culturali che tendono anche ad attribuire alla madre colpa e stigma per la perdita del bambino.  Studi recenti dimostrano che negli ultimi quindici anni la diminuzione delle morti in utero è più lenta della diminuzione delle morti materne e neonatali[3]. È necessario fare luce sul problema della morte in utero e promuovere politiche sanitarie e sociali che consentano di affrontarlo adeguatamente.

Circa 1,2 milioni di morti l’anno (su almeno 2,6 milioni a livello mondiale) avvengono durante il travaglio e il parto e sono direttamente correlate  alla qualità dell’assistenza al parto. Per prevenire le morti ante parto (1,4 milioni l’anno) esistono interventi di provata efficacia e basso costo. Le principali cause di morte in utero sono nell’ordine:

1. complicazioni del parto;
2. infezioni in gravidanza;
3. patologie quali ipertensione e diabete;
4. ritardo di crescita del feto;
5. malattie congenite[2].

Nigeria e Pakistan presentano i tassi di morte in utero più alti (rispettivamente 42 e 46 per mille nascite), Finlandia e Singapore presentano i tassi più bassi (2 per mille). Il rischio di una morte in utero per una donna africana è di 24 volte superiore a quello di una donne dei Paesi ad alto reddito[4].  La informazione e i dati sulle morti in utero e gli esiti delle gravidanze potrebbero essere migliorati con l’adozione di un sistema di registrazione semplice e standardizzato sulle  cause di morte. Le agenzie internazionali potrebbero assistere i paesi per migliorare il sistema di registro e  la raccolta dei dati.

Gli interventi di sanità pubblica per salvare madri, neonati e prevenire la morte in utero sono noti, strettamente collegati e, in buona parte, già inseriti nei piani sanitari dei Paesi che, tuttavia  non garantiscono la copertura universale dei servizi né gli standard di qualità dell’assistenza. Uno studio incluso nella Serie[5] propone 10 misure di provata efficacia stimandone gli effetti in termine di riduzione della mortalità in utero entro il 2015 ipotizzando la copertura universale della popolazione nei Paesi a basso e medio reddito con i più alti tassi di morte in utero (vedi successiva Tabella 1). Gli effetti dei dieci interventi potrebbero essere ulteriormente incrementati se associati a misure di prevenzione del rischio prima della gravidanza (prevenzione dell’obesità, miglioramento dello stato di nutrizione, cessazione del fumo, prevenzione delle mutilazioni genitali, spazio temporale tra le gravidanze).  Per il raggiungimento dei risultati attesi è fondamentale anche la qualità dell’assistenza e in particolare la realizzazione di un continuum dell’assistenza dalla consulenza preconcezionale sino alla assistenza dopo la nascita garantendo altresì un efficace collegamento tra assistenza territoriale e ospedaliera. Il rapido declino delle morti in utero nei paesi industrializzati accompagnata da una contemporanea riduzione della mortalità materna e neonatale a partire dal 1940 chiaramente dimostra che analoghi risultati possano essere perseguiti in paesi a reddito basso e intermedio[6,7].

Tabella 1. Interventi di provata  efficacia e stima della riduzione delle morti in utero nel 2015

Sono state proposte liste di ambiti prioritari di ricerca sulla morte in utero per i Paesi industrializzati e per i Paesi a basso e medio reddito. Per questi ultimi si propongono ambiti di ricerca legati al miglioramento delle cure quali:

1. adattamento e crescente impiego degli interventi clinici più efficaci  per le cure intraparto incluse norme e indicazioni per il taglio cesareo;
2. adozione e implementazione di linee guida  più efficaci per le cure anteparto inclusa prevenzione, diagnosi e trattamento delle infezioni in gravidanza;
3. adozione di programmi efficaci di miglioramento delle qualità dei servizi inclusa l’investigazione sui decessi per stimolare il cambiamento;
4. valutazione di efficacia e sostenibilità delle iniziative di mobilitazione delle comunità per le modifiche di comportamento e per il miglior utilizzo dei servizi.

Sono altresì raccomandate attività per incrementare la conta delle morti in utero attraverso le statistiche vitali, indagini familiari e sistemi di sorveglianza; per promuovere una classificazione semplificata delle morti in utero utili alla realizzazione dei programmi di sanità pubblica incluse le “autopsie verbali” in contesti di scarse risorse[5,7,8].

Le prospettive per il prossimo decennio (entro il 2020) sono la riduzione del 50 % della morti in utero per i Paesi con mortalità superiore a 5 per mille nati vivi. Per i Paesi con tasso di mortalità in utero inferiore al 5 per mille le prospettive sono la eliminazione di tutte le morti prevenibili e la riduzione del rischio derivante da disuguaglianze socio economiche. Per ottenere i risultati citati si lancia un appello a tutte le istituzioni coinvolte per chiedere quanto segue:

1. Alla comunità internazionale
   • la inclusione della morte in utero nelle iniziative di rilievo sulla salute materno infantile e nei report sanitari
   • la raccolta e diffusione dei tassi di morte in utero e relative cause
   • la creazione di un sistema universale di classificazione delle cause di morte in utero
   • la formulazione di modelli di intervento per ridurre la morte in utero che prevedano finanziamento pubblico e privato
2. Ai singoli  Paesi
   • la formulazione di piani per la riduzione della morte in utero collegati ai programmi di salute materno-infantile
   • la accurata raccolta e diffusione dei tassi di morte in utero e relative cause
   • la misura delle differenze nei tassi di morte in utero in diverse aree geografiche o gruppi etnici
   • la riduzione dello stigma associato alla morte in utero
3. Alle comunità e famiglie
   • il potere alle donne di formulare piani per la riduzione delle morte in utero
   • la creazione di gruppi di comunità per migliorare la salute delle famiglie
   • la formulazione di piani di nascite, con comunicazioni e facilitazioni per il  trasporto
   • la riduzione dello stigma associato alla  morte in utero e la condivisione del lutto delle famiglie.

Guglielmo Riva. Medico di sanità pubblica

Bibliografia

1. Zoë Mullan, Richard Horton. Bringing stillbirths out of the shadows. Lancet 2011; 377: 1291-2.
2. Frøen JF, Cacciatore J, McClure EM, et al, for The Lancet’s Stillbirths Series steering committee. Stillbirths: why they matter. Lancet 2011; published online April 14. DOI:10.1016/S0140-6736(10)62232-5.
3. Cousens S, Stanton C, Blencowe H, et al. National, regional, and worldwide estimates of stillbirth rates in 2009 with trends since 1995: a systematic analysis. Lancet 2011; published online April 14. DOI:10.1016/S0140-6736(10)62310-0.
4. Lawn JE, Blencowe H, Pattinson R, et al, for The Lancet’s Stillbirths Series steering committee. Stillbirths: Where? When? Why? How to make the data count? Lancet 2011; published online April 14. DOI:10.1016/S0140-6736(10)62187-3.
5. Bhutta ZA, Yakoob MY, Lawn JE, et al, for The Lancet’s Stillbirths Series steering committee. Stillbirths: what difference can we make and at what cost? Lancet 2011; published online April 14. DOI:10.1016/S0140-6736(10)62050-8.
6. Flenady V, Koopmans L, Middleton P, et al. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2011; published online April 14. DOI:10.1016/S0140-6736(10)62233-7.
7. Pattinson R, Kerber K, Buchmann E, et al, for The Lancet’s Stillbirths Series steering committee. Stillbirths: how can health systems deliver for mothers and babies? Lancet 2011; published online April 14. DOI:10.1016/S0140-6736(10)62306-9.
8. Goldenberg RL, McClure EM, Bhutta ZA, et al, for The Lancet’s Stillbirths Series steering committee. Stillbirths: the vision for 2020. Lancet 2011; published online April 14. DOI:10.1016/S0140-6736(10)62235-0.

Gli Obiettivi del Millennio, per risultare efficaci nel promuovere lo sviluppo umano, dovrebbero essere più chiaramente improntati al principio base da cui sono nati, la social justice, essere realmente universali e, quindi, valere per tutti.

In vista della scadenza, nel 2015, per il raggiungimento degli Obiettivi del Millennio (MDG) [Leggi l'approfondimento: Da dove vengono gli Obiettivi del Millennio - PDF: 1,30 Mb], si moltiplicano, soprattutto da parte delle Agenzie delle Nazioni Unite, gli appuntamenti dedicati a fare il punto della situazione e ad “accelerare gli sforzi” per il raggiungimento di uno o l’altro degli MDG.
La dimensione salute, come é noto, è ben rappresentata negli MDG: tre di questi (4, 5 e 6) sono di competenza sanitaria e riguardano la salute di donne e bambini e la lotta alle pandemie, e un’altro (MDG 1) si riferisce alla nutrizione. Come non sfuggirà a chi ne scorre l’elenco, tutti gli aspetti dello sviluppo considerati dagli MDG giocano un ruolo fondamentale nel determinare lo stato di salute.

Restando nell’ambito degli obiettivi riguardanti direttamente la salute, il quadro della situazione non è soddisfacente: in generale,un progresso c’è stato, ma è lontano dall’essere sufficiente a raggiungere le mete prefissate[1].
La mortalità under 5 è scesa da 90 a 65 in 18 anni (1990-2008), quindi, di meno di un terzo contro i due terzi previsti[2]. Ancor meno favorevole è la situazione relativa all’obiettivo 5, relativo alla salute materna: il target 5A, relativo alla mortalità materna. Era ancora più ambizioso (riduzione di tre-quarti entro il 2015), mentre sono circa 350.000 i decessi stimati per anno[3,4], con una riduzione, rispetto al 1990, difficile da quantificare per l’incertezza riguardo alle stime attuali ed ancor più riguardo a quelle passate. Tuttavia, in ogni caso, anche utilizzando i dati più favorevoli,  non supera il 25% [4]. Quanto all’AIDS, si è arrestata la curva di crescita dei nuovi casi, ma si è lontanissimi dall’assicurare l’accesso alle cure a tutti color che ne hanno bisogno.

Quel che più conta, vi sono enormi disparità anche nel progresso (che è stato significativo e “sufficiente” in America Latina, minore nel Sud-Est asiatico, e ancora minore, e in molti paesi nullo, nell’Africa subsahariana) sia tra paesi sia all’interno dei paesi. Anzi, le differenze tendono ad aumentare tra paesi ricchi e poveri, e tra ricchi e poveri all’interno di ciascun paese, come ben messo in rilievo dal rapporto appena reso pubblico da parte dell’UNICEF, di cui si consiglia vivamente la consultazione[5].
Con qualche eccezione di rilievo: il Brasile, ad esempio, grazie a politiche di redistribuzione del reddito all’interno di una crescita sostenuta e a riforme progressive anche in campo sanitario, ha ridotto sensibilmente il gap tra ricchi e poveri, in relazione ad indicatori di mortalità “under 5” e malnutrizione (Figura 1).

Figura 1

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Il dibattito sugli MDG: sono serviti a qualcosa? Possono essere “riformati”?

Sono domande  legittime da porsi e per le quali possonoessere abbozzate delle risposte, anche con l’intento di suscitare dibattito. Dibattito che non può che essere centrato solo sui risultati, ma deve tener conto anche dei principi ispiratori, per comprendere in che misura questi hanno condizionato i risultati, del modo in cui la comunità internazionale ha condotto le cose e, infine, della modo in cui gli MDG possono ora essere riproposti e riformulati.
In sintesi, si può affermare che:

1. Vi sono pochi dubbi, anche tra i più critici, che l’esistenza di obiettivi, quantificati, in diverse dimensioni dello sviluppo umano abbia sortito l’effetto di far assumere impegni sia alla comunità internazionale sia ai singoli governi, e di mobilitare energie e risorse finanziarie. All’esistenza di questo meccanismo di obiettivi condivisi, e largamente pubblicizzati, si può almeno in parte attribuire la tendenza alla crescita dell’aiuto pubblico allo sviluppo – che ha avuto luogo negli ultimi anni. A ciò vanno aggiunti gli impegni assunti nel corso del recente Summit di New York (22 settembre), con oltre 40 miliardi di dollari impegnati nel settore della salute di donne e bambini (in realtà, si continua a dire di madri e bambini, dimenticando l’aspetto fondamentale della salute riproduttiva); in altre parole gli MDG 4 e 5.
   Ovunque, in meeting internazionali e nazionali, di agenzie ONU o di ONG, si fa il punto della situazione rispetto agli MDG. Molti paesi, perché convinti, perché tirati per la giacca, perché timorosi di confronti, paragoni e  classifiche, hanno preso la cosa sul serio, varato nuovi programmi e attribuito nuove responsabilità.
2. Pochi dubbi vi sono anche sul fatto che l’esistenza degli MDG - e ci si riferisce qui in particolare a quelli direttamente connessi alla salute - abbia prodotto molta più attenzione al monitoraggio ed alla valutazione della situazione rispetto al passato, ed abbia dato origine a importanti iniziative in questa direzione. Un esempio il countdownto2015 in relazione alla salute di donne e bambini (vedi anche Salute materno-infantile: il rapporto “countdown to 2015″ del 19.03.2009), che produce profili (indicatori di esito, di copertura e, in minor misura, di policy adottate) sintetici, informativi e aggiornati sulla situazione  di 68 paesi a più alta mortalità materna e under 5.
   Il monitoraggio e la valutazione costituiscono di per sé uno stimolo al pensiero ed all’azione.
3. Molti più dubbi vi sono su quanto effettivamente questo gran lavorìo sia stato capace di mobilitare risorse e azioni nella giusta direzione. Tra tutti gli MDG, quelli di competenza sanitaria, centrati in partenza in buona parte su indicatori di mortalità – e comunque in questo senso spesso riduttivamente interpretati -, tendono a stimolare azioni a breve termine, focalizzate esclusivamente su interventi tesi a ridurre la mortalità aggredendo le sue cause ultime. È ben vero che all’interno degli stessi MDG sanitari vi sono anche obiettivi di maggior prospettiva.
   Ad esempio, nell’ambito del MDG 5 il secondo target si riferisce all’accesso delle donne ai servizi per la salute riproduttiva. Ma, di fatto, è accaduto che le misurazioni e le valutazioni si sono concentrate sulla parte relativa alla mortalità, e le azioni e le risorse conseguentemente. La quantità di risorse finanziarie dedicate, ad esempio, alla salute riproduttiva – a dispetto della sua evidente importanza come presupposto fondamentale della salute materna e infantile -  è rimasta ferma negli ultimi 10 anni su livelli molto bassi, rispecchiando gli ostacoli di natura prettamente ideologica posti da alcuni influenti attori internazionali fino a l’altro ieri (per intenderci, fino alla caduta dell’amministrazione Bush ed alla svolta impressa in proposito dalla nuova amministrazione USA). Ancora una volta, molta enfasi è stata data ai cosiddetti “interventi efficaci” (che nel frattempo sono passati da 23 a 49, rendendo ridicola la presunzione di attaccarli all’albero asfittico dei sistemi sanitari dei paesi poveri, senza una preventiva opera di rafforzamento degli stessi), ma senza associarli a politiche in grado di migliorare stabilmente le condizioni di vita delle persone, che pure hanno chiaramente dimostrato in molti paesi di essere “la strada maestra”.
   Un esempio per tutti: lo Sri Lanka ha investito – già da diverse decadi e quindi senza aspettare gli MDG – in: educazione universale per tutti, donne comprese; accesso universale alle cure, a partire dal parto assistito da personale qualificato, ecc. Ed ha infatti ridotto la mortalità materna del 87% in 40 anni, fino a 30 per centomila e può vantare una mortalità under 5 da paese industrializzato (11 per mille) a dispetto di un profilo economico da paese povero (reddito procapite di poco più di 1000 dollari).
   
4. Gli MDG di competenza sanitaria, se intesi riduttivamente, possono quindi essere mete fuorvianti se il loro perseguimento non è fondato su un solido insieme di politiche indirizzate ai determinanti della salute, come peraltro sarebbe in realtà previsto dagli attuali MDG 1, 2 e 3 e 7. Che questo approccio più comprensivo si stia facendo strada, pare si possa evincere da alcune delle dichiarazioni conclusive del recente summit di New York (“we recognize that all MDG are interlinked and mutually reinforcing and …therefore we underline the need to pursue them in an holistic way”), che sottolineano la necessità di un approccio combinato e non settoriale. Purché questo approccio non venga ancora una volta enunciato, ma dimenticato per strada da agenzie, governi e soprattutto dai donatori, che vogliono risultati visibili e subito.
   E qui sta uno dei problemi: le priorità di fatto, se non le politiche enunciate, di molte agenzie, inclusa l’OMS, e di molti governi dei paesi poveri, sono fortemente influenzate dalle priorità dei donatori e dei diversi Fondi e iniziative globali che i donatori contribuiscono a finanziare.
   
5. La questione riguardante se e come gli MDG possano essere rilanciati e riformulati ha una risposta dubitativa. Nella sua relazione al recente summit Ban Ki Moon lascia pensare che si andrà in questa direzione, riferendo di “further steps to advance the MGD development agenda beyond 2015”: prudenti e misurate dichiarazioni, volutamente generiche perché necessitano di ulteriori e faticosi accordi per diventare più precise e cogenti. Nel frattempo, questo quesito è affrontato con grande attenzione da un recente ponderoso rapporto prodotto da una Commissione ad hoc promossa dal Lancet[6].
   In breve, gli Autori ritengono che gli MDG abbiano contribuito ad una maggiore consapevolezza e azione da parte della comunità internazionale e dei governi, ma che, a dispetto della loro apparente onnicomprensività, abbiano mancato di rappresentare adeguatamente una visione complessiva e coerente dello sviluppo a partire dalle sue basi, e siano stati poco attenti agli aspetti relativi all’equità (i target non sono stati articolati come obiettivi di equità e quindi non si sono curati della distribuzione dei progressi nella popolazione).
   
6. Resta aperto, forse reso più apparente proprio dalla corsa agli MDG di competenza sanitaria, il problema delle risorse e il problema della governance della salute globale. Alle risorse impegnate con gran clamore nei vari Summit corrisponde quasi sempre una scarsa capacità di metterle effettivamente a disposizione: la UE si era ad esempio impegnata a mettere a disposizione degli aiuti allo sviluppo lo 0.7% del PIL ma si è fermata allo 0.58 (ma l’Italia allo 0,1%!!!) e di impiegarle in maniera coordinata ed armonizzata. Continua, invece, la moltiplicazione degli attori sulla scena mondiale: ogni mese fa la sua apparizione un nuovo fondo, supportato da questa o quella first lady (incluse le ex), o una nuova strategy. Ora è in vista un impegno del Global Fund, accanto ad AIDS, Tbc e malaria, anche nella salute materno-infantile, il che praticamente sancirebbe definitivamente la messa all’angolo del OMS come agenzia tecnica di riferimento per la salute. I Fondi, le Partnership e le Iniziative Globali assumono personale e trattano direttamente con i governi, mentre l’OMS ha difficoltà a svolgere il suo ruolo tecnico, già messo in discussione da recenti scelte errate, in presenza di continui tagli e di fondi che arrivano già destinati a specifiche iniziative, da realizzarsi in specifici paesi e con specifici gruppi tecnici. Quale autonomia, dunque? Quale capacità di pianificazione strategica?
7. Si dovrebbe (i paesi ricchi dovrebbero) inoltre pensare di smetterla di fissare gli obiettivi per gli altri e non anche per se stessi. Problemi di diseguaglianza discriminazione e diritti umani non mancano nei paesi ricchi, quindi i “nuovi” MDG dovrebbero essere estesi a tutti i paesi.
   Se così fosse, e se in coerenza con l’ispirazione originaria alla social justice i nuovi target dovessero essere molto attenti alla distribuzione dei risultati nei vari gruppi di popolazione, ne vedremo delle belle, ad esempio, che nel Regno Unito (che differenza di molti altri, almeno queste cose le conta) le donne di origine africana muoiono di parto 7 volte di più che le donne autoctone. E si dovrebbe anche stabilire target, e monitorarli, e attribuire nomi e cognomi ai paesi off track (come si dice nel gergo MDG), anche per quanto riguarda gli attuali obiettivi dell’MDG 8 (non a caso l’unico senza target quantificati) che definiscono le cose da fare da parte dei paesi ricchi: per esempio riguardo il commercio equo, il trasferimento di tecnologie, i farmaci essenziali e gli aiuti allo sviluppo.
8. In conclusione, gli MDG, per risultare efficaci nel promuovere lo sviluppo umano, dovrebbero essere più chiaramente improntati al principio base da cui sono nati, la social justice, essere realmente universali e quindi valere per tutti. Dovrebbero rappresentare una guida per affrontare i problemi dello sviluppo, e le conseguenze del sottosviluppo, comprese quelle riguardanti la salute, come tali, promuovendo politiche e interventi a monte e non solo a valle della catena causale, e divenire un riferimento per tutti i protagonisti, a partire dalle comunità locali, e non solo per la platea dei donatori e delle agenzie internazionali. Vedremo quanto questo sarà possibile. Curare le cause non è nell’interesse di tutti.

Giorgio Tamburlini. European School for Maternal Newborn anch Child Health, Trieste. Centro per la Salute del Bambino – onlus, Trieste. Osservatorio Italiano Salute Globale.

Bibliografia

1. United Nation. Millennium Development goals
2. The Countdown Report 2010
3. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank, 2010.
4. Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980-2008: a systematic analysis of progress toward Millennium Development Goal 5. The Lancet 2010; 375: 1609-23.
5. UNICEF Progress for children. Achieving the MDGs with equity. UNICEF New York, settembre 2010.
6. Lancet and London International Development Centre Commission. The MDGs: across-sectional analysis and principles for goal setting after 2015. Lancet, 2010; 376:991-1023.
7. Paris declaration.

Summit delle Nazioni Unite sugli Obiettivi di Sviluppo del Millennio. La comunità internazionale sta moltiplicando le iniziative per far fronte ad una delle principali priorità neglette per la salute globale: la strage silenziosa di donne e bambini nei paesi più poveri.

• MDG 4 che mira a ridurre di due terzi il tasso di mortalità infantile dei bambini di età inferiore ai cinque anni;
• MDG 5 per migliorare la salute delle donne riducendo il tasso di mortalità materna del 75%.

Inoltre altri obiettivi del Millennio sono strettamente legati ai due precedenti:

• MDG 1 (sradicare la povertà estrema e la fame);
• MDG 3 (promuovere l’equità tra i generi);
• MDG 6 (debellare HIV/AIDS, Tubercolosi e Malaria)[3].

A dieci anni dalla Dichiarazione del Millennio, secondo le parole del Segretario Generale delle Nazioni Unite Ban Ki-moon, “la prospettiva di non riuscire a raggiungere gli scopi a causa di uno scarso impegno è reale”[4] poiché nei paesi in via di sviluppo continua a verificarsi il 99% delle morti materne, con l’Africa sub-sahariana e l’Asia meridionale che da sole raggiungono l’86%[5]. Infatti, nonostante in alcuni regioni come il Nord Africa e il Sud Est Asiatico si sia registrato un incremento del 10% dal 1990 al 2008 nel numero di parti assistiti da personale qualificato, si è ancora lontani dal raggiungimento dall’ Obiettivo dedicato alla salute materna, soprattutto nell’Africa sub-sahariana e in Asia meridionale. In queste regioni, infatti, meno del 50% delle madri riceve cure da parte di personale qualificato[6].
Il tasso di mortalità materna è inversamente proporzionale alle condizioni economiche del paese: il rischio è di 1 su 7300 nei paesi sviluppati mentre è di 1 su 22 nei paesi in via di sviluppo. In Niger la possibilità di morire di parto è di 1 donna su 7[5]. Nel 2008, il tasso di morte materna più alto del mondo (Afganistan: 1575 x 100000) è stato di 394 volte maggiore del più basso (Italia: 4 x 100000)[7].

Ogni anno 350.000 donne muoiono ancora in tutto il mondo per complicazioni legate al parto e 8 milioni di bambini soffrono e muoiono per causa prevenibili. Per far si che queste morti inutili avvengano con sempre minor frequenza, il 22 settembre, durante Summit delle Nazioni Unite sugli Obiettivi di Sviluppo del Millennio, il segretario Generale delle UN ha lanciato la “Global Strategy for Mother’s and Children’s Health”. L’obiettivo finale di questa strategia è di prevenire, entro il 2015, la morte di 15 milioni di bambini sotto i 5 anni tra cui tre milioni di neonati, di prevenire 33 milioni di gravidanze indesiderate e la morte di circa 570,000 donne. Inoltre, 88 milioni di bambini saranno protetti dal rachitismo e 120 milioni dalla polmonite[8].
Ma come è possibile ottenere tutto questo in soli 4 anni?

Le Nazioni Unite sostengono che la risposta sia la costituzione di un accesso universale ai servizi sanitari essenziali e di interventi salva-vita: pianificare e rendere le nascite più sicure e rendere possibile a tutti l’accesso a vaccini, trattamenti anti HIV/AIDS, malaria, tubercolosi, polmonite e altre malattie dimenticate[8].

Per fare ciò è importante aumentare i finanziamenti, rafforzare le politiche e ampliare i servizi in particolare in questi settori:

• incentivare piani sanitari che siano guidati dai paesi stessi, supportandoli con investimenti prevedibili e sostenibili;

• integrare la distribuzione di servizi sanitari e interventi salva vita così che le donne e i bambini possano accedere a prevenzione, trattamenti e cure quando e dove li necessitano;

• rafforzare i sistemi sanitari aumentando il personale qualificato;

• mantenere un approccio innovativo nel finanziare, sviluppare prodotti e migliorare l’efficienza nella distribuzione dei servizi sanitari;

• aumentare i processi di monitoraggio e valutazione per assicurarsi la responsabilità di tutti gli attori coinvolti nel raggiungimento del risultato.

Questi stessi punti rappresentavano i cardini su cui è stato creato il Global Consensus for Maternal, Newborn and Child Health, iniziativa sottoscritta lo scorso anno dalla comunità internazionale nell’ambito della Partnership for Maternal Newborn e Child Mortality. Il Global Consensus, sottolinea il bisogno di allineare le politiche, gli investimenti e la distribuzione intorno alla “continuum of care” (continuità di cura).
Infatti, le complicazioni legate alla gravidanza, al parto e ai primi anni di vita del bambino sarebbero facilmente risolvibili attraverso l’approccio della “continuità di cura”, garantendo assistenza continuativa nel tempo: dalla gravidanza (almeno una visita) al parto (seguito da personale sanitario qualificato), nei 40-45 giorni successivi alla nascita e per tutta l’infanzia[9].

Per salvare milioni di donne e bambini, oltre all’approccio sopra descritto, basterebbe implementare semplici soluzioni come acqua pulita, allattamento al seno, nutrizione ed educazione su come prevenire l’insorgere di malattie ed infezioni.

Soluzioni semplici che però necessitano di un approccio integrato e di uno sforzo globale, soprattutto finanziario. Infatti, 49 paesi a basso reddito non possono farcela da soli: il loro gap annuo nei finanziamenti per gli Obiettivi del Millennio andrà dai 26 miliardi nel 2011 ai 42 nel 2015. Per questo motivo, i paesi facenti parte delle Nazioni Unite, si sono impegnati ad investire per la “Global Strategy for Mother’s and Children’s Health” un totale di 40 miliardi di dollari[10].

Investire nella salute di donne e bambini di tutto il mondo non solo farà sì che il loro diritto ad accedere alle cure essenziali non rimanga un miraggio, ma avrà anche infiniti benefici, che si ripercuoteranno sulla società globale contribuendo a costruire società stabili, pacifiche e produttive [8].

Per citare le parole pronunciate da Ban Ki-moon durante il lancio dell’iniziativa: “è il miglior investimento che possiamo fare” [11].

Giulia Boselli. M.S. International Health Care Management, Economics and Policyn (SDA-Bocconi).

Risorsa

Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank, 2010. [PDF: 2,31 Mb]

Bibliografia

1. Starrs AM. Safe motherhood initiative: 20 years and counting. The Lancet 2006; 368: 1130-32.
2. Gruskin S, Cottingham J, Hilber AM, Kismodi E, Lincetto O, Roseman MJ. Using human right to improve maternal and neonatal health: history, connections and proposed practical approach. WHO 2008; 86(8): 589-93.
3. We can end poverty 2015-Millennium Development Goals, United Nation.
4. Keeping the promise: a forward-looking review to promote an agreed action agenda to achieve the Millenium Development Goals by 2015. Report of the Secretary General, 12 February 2010.
5. The Millennium Development Goals Report 2008, United Nation.
6. The Millennium Development Goals Report 2010, United Nation.
7. Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980-2008: a systematic analysis of progress toward Millennium Development Goal 5. The Lancet 2010; 375: 1609-23.
8. Global Strategy for Women’s and Children’s Health. [PDF: 507 Kb]
9. The Partnership for Maternal, Newborn and Children’s Health. World Health Organization. 
10. Global Strategy Commitment. Summary of Commitments for Women’s and Children’s Health [PDF: 267 Kb]
11. Remarks at launch of the Global Strategy for Women’s and Children’s Health-“Every Woman, EveryChild”. Download