Adriano Cattaneo

Il sistema sanitario britannico è destinato a una profonda e rapida trasformazione. Tra le varie, temute conseguenze c’è anche lo smantellamento degli indicatori di sanità pubblica che hanno permesso di elaborare, in epoche diverse, fondamentali rapporti sullo stato di salute della popolazione e sulle sue disuguaglianze.

La riforma o controriforma, a seconda dei punti di vista, del glorioso National Health Service (NHS) britannico è diventata legge. L’atto, dal semplice titolo Health and Social Care Act 2012, acquistabile a £ 44.75 scrivendo al famoso Stationery (cancelleria) Office di Sua Maestà, ma anche liberamente scaricabile, porta la data del 27 Marzo 2012. È un documento di 473 pagine che non ho letto perché, per un non azzeccagarbugli come me, risulta francamente illeggibile.
Nella stesura, credo sia stato adottato il metodo Ghedini: una serie di parti, sezioni, capitoli, appendici, schede, note e codicilli, con continui rimandi interni ed esterni, a precedenti leggi e regolamenti, che fanno perdere il lettore come in un labirinto. Dentro il quale, come nelle migliori performance ghediniane, si può nascondere di tutto. Non a caso, in prima pagina, appare questo avviso: Explanatory Notes have been produced to assist in the understanding of this Act and are available separately. Gli stessi estensori dell’atto, o forse l’editore, si sono resi conto della difficoltà, un po’ come Gasparri che, rileggendo la sua legge, non la capisce. Anche la British Medical Association si è sentita in dovere di pubblicare un breve documento che illustra la riforma at a glance (What we know so far… Health and Social Care Act 2012 at a glance – PDF: 205 Kb).[1]

Al povero lettore comune, quale io sono, non resta che affidarsi agli esegeti. Per fortuna nel Regno Unito ce ne sono molti. Le principali riviste mediche britanniche – Lancet, BMJ, Social Science and Medicine, Journal of Epidemiology and Community Health, e probabilmente altre che non giungono alla mia scrivania, hanno ospitato per mesi lettere, commenti e articoli che hanno fatto le pulci alla riforma, in generale criticandola.
C’è chi mette in guardia sul rischio di instabilità finanziaria per impreviste turbolenze dei costi.[2] Chi si chiede a quali istituzioni, e con quali criteri, spetterà decidere a quali entità esterne affidare l’organizzazione delle cure.[3] Chi ha avvertito fin dall’inizio che affidare la responsabilità dell’organizzazione delle cure a entità esterne vuol dire privatizzare.[4] Chi non capisce quali problemi la riforma voglia affrontare, quali proposte avanzi (sospettando che nascondano dietro di sé solo la privatizzazione del NHS), e perché si avanzino in questo momento.[5] Chi invita ad imparare dai confronti con altri paesi.[ 6,7] Chi prevede una caduta negli abissi del malfunzionamento e dell’ingovernabilità.[8] C’è chi ha chiesto di ritirare la riforma.[9] E chi, come i direttori del BMJ, di Health Service Journal and del Nursing Times, ha scritto che questa riforma non s’ha da fare.[10]
Contro la riforma si sono pronunciate anche molte associazioni professionali britanniche, dalla British Medical Association al Royal College of General Practitioners, dal Royal College of Nursing al Royal College of Midwives.[11]
Tra gli accademici che si sono maggiormente spesi contro la riforma vi è Allyson Pollock, professoressa di Salute Pubblica presso il Centre for Primary Care and Public Health, Queen Mary, dell’Università di Londra. Nel Gennaio 2012 aveva scritto con altri un commento sul Lancet nel quale si chiedeva se la riforma avrebbe mantenuto l’universalità di accesso caratteristica finora del NHS.[12]
In una lettera pubblicata poco dopo ribadiva la fine dell’universalità del servizio.[13] Più tardi, in Marzo, aveva pubblicato sul BMJ un articolo nel quale analizzava le basi legali che avrebbero permesso, dopo l’entrata in vigore della riforma, di far pagare gli utenti per i servizi ricevuti.[14] Ma io sono stato particolarmente attratto dal suo ultimo articolo, nel quale sostiene che la riforma, cambiando il denominatore degli indicatori di salute, potrebbe non permettere di analizzare le differenze tra classi sociali e di valutare di conseguenza l’equità del sistema.[15]
Come potrebbe succedere?

La riforma sostituirà l’attuale struttura amministrativa del NHS, basata sulla residenza in aree geografiche definite, con una basata sulla registrazione dei cittadini presso le general practices (i nostri medici di famiglia, da soli o associati) o i relativi consorzi. Ma questa registrazione non è permanente, può cambiare nel tempo, e soprattutto non è legata alla residenza: il cittadino di una certa area geografica può registrarsi, se vuole, presso una general practice lontana dal suo luogo di residenza. Come chiunque si interessi di salute pubblica sa, il NHS britannico è famoso, assieme a quello di pochi altri paesi, per le sue lunghe serie storiche, che hanno preceduto la sua stessa creazione nel 1948 – e risalgono in alcuni casi alla metà del 19° secolo – e che permettono di analizzare i cambiamenti dello stato di salute attraverso indicatori di morte e malattia disaggregabili per classe sociale. Ciò ha permesso di elaborare in epoche diverse rapporti sullo stato di salute e sulle sue disuguaglianze (famoso il Black report del 1980), basati sui quali sono state sviluppate politiche di contrasto e strumenti per misurare gli effetti delle stesse (anche se poi i risultati di queste politiche non sono mai stati brillanti e la Gran Bretagna continua ad essere iniqua e disuguale in termini di salute).

Tutte le attività di salute pubblica del paese sono state finora decise sulla base della distribuzione geografica degli indicatori di salute. I trends temporali e le modificazioni relative della grandezza degli indicatori, assieme alla distribuzione per età e ai cambiamenti di carattere socioeconomico, sono stati finora usati per valutare gli input e gli output dei servizi, per pianificare la formazione e la distribuzione del personale, e per l’allocazione di risorse, comprese quelle finanziarie. Tutto questo cambierà con la riforma. I Primary Care Trusts (PCT), organizzati su base geografica, saranno via via sostituiti dai Clinical Commissioning Groups (CCG), ognuno dei quali potrà contenere diverse general practices. I CCG, contrariamente ai PCT, non avranno una responsabilità territoriale, ma potranno reclutare utenti ovunque lo desiderino. Questi utenti, sparsi ovunque, costituiranno il denominatore per i rapporti annuali dei CCG, e quindi anche per gli indicatori di salute. Non solo: alcuni servizi di sanità pubblica, come le vaccinazioni, potrebbero non essere erogati dai CCG, che hanno solo responsabilità cliniche, per continuare ad essere funzioni svolte dalle autorità sanitarie locali. Ciò potrebbe portare a un doppio sistema di reporting, con due diversi denominatori. Senza contare il fatto che i database dei CCG potrebbero non essere ben amministrati e riempirsi periodicamente di individui deceduti, emigrati o iscritti ad altri CCG.

Un altro rischio ipotizzato dagli autori dell’articolo riguarda il fatto che i CCG potrebbero raccogliere meno dati degli attuali PCT sulle condizioni socioeconomiche dei loro assistiti. Questo, associato al fatto che i migliori CCG potrebbero attirare gli utenti più benestanti delle aree più deprivate e con CCG di minore qualità (reale o percepita), potrebbe avere un effetto distorcente sull’allocazione di risorse, che difficilmente potrebbero essere ancora distribuite sulla base dei bisogni. Ciò renderebbe ancora più difficile il monitoraggio delle disuguaglianze in salute e dell’equità delle risposte. Infine, è anche possibile che i CCG si uniscano e si separino nel tempo in base a considerazioni di efficienza economica; ciò porterebbe a interruzioni delle serie storiche di raccolta e interpretazione dei dati, rendendo il NHS britannico più simile al nostro spezzettato SSN. Andrei Langsley, il Ministro della Salute del governo Cameron/Clegg che ha ideato e portato a compimento la riforma, annunciava nel 2010 una “information revolution”.[16] È probabile che avesse ragione. Vedremo nei prossimi anni se questa rivoluzione porterà ad un miglioramento del NHS.

Adriano Cattaneo, RCCS Burlo Garofolo, Trieste

Bibliografia

1. What we know so far… Health and Social Care Act 2012 at a glance [PDF: 205 Kb]
2. Asthana S. Liberating the NHS? A commentary on the Lansley White Paper, “Equity and Excellence”. Social Science & Medicine 2011;72:815-20.
3. Reynolds L, McKee M. “Any qualifi ed provider” in NHS reforms: but who will qualify? Lancet 2012;379:1083-4.
4. Light DW, Condor M. Reflections on commissioning and the English coalition government NHS reforms. Social Science & Medicine 2011;72:821-2.
5. McKee M. Does anyone understand the government’s plan for the NHS? BMJ 2012;344:e399.
6. Ingleby D, McKee M, Mladovsky P, Rechel B. How the NHS measures up to other health systems. BMJ 2012;344:e1079.
7. van Ginneken E, Groenewegen PP, McKee M. Personal healthcare budgets: what can England learn from the Netherlands? BMJ 2012;344:e1383.
8. Coombes R. Into the abyss? How the health bill affects the NHS. BMJ 2012;344:e767.
9. Walshe K. The consequences of abandoning the Health and Social Care Bill. BMJ 2012;344:e748.
10. McLellan A, Middleton J, Godlee F. Lansley’s NHS “reforms”: something like this must never happen again. BMJ 2012;344:e709.
11. Wikipedia: Health and Social Care Act 2012
12. Pollock AM, Price D, Roderick P, Treuherz T, McCoy D, McKee M, Reynolds L. How the Health and Social Care Bill 2011 would end entitlement to comprehensive health care in England. Lancet 2012;378:387-9.
13. Pollock AM, Price D, Roderick P, Treuherz T. A flawed Bill with a hidden purpose. Lancet 2012;379:999.
14. Pollock AM, Price D, Roderick P. Health and Social Care Bill 2011: a legal basis for charging and providing fewer health services to people in England. BMJ 2012;344:e1729.
15. Pollock AM, Macfarlane A, Godden S. Dismantling the signposts to public health? NHS data under the Health and Social Care Act 2012. BMJ 2012;344:e2364.
16. NHS Launches Choice and Information Revolution NHS

L’India è la nazione dei paradossi.  In uno stato, il Tamil Nadu,  con minima una spesa sanitaria pubblica si sono ottenuti notevoli risultati di salute. Grazie a una lunga tradizione di investimenti sull’assistenza sanitaria di base e sulle risorse umane.

Tamil Nadu è uno stato popolato da 72 milioni di persone, è l’undicesimo in India per estensione e il settimo per abitanti. In comune con gli altri stati indiani ha un sistema sanitario “povero”, con una forte componente privata (vedi post India. La nazione dei paradossi): nel 2005 la spesa sanitaria totale procapite era di 29 dollari, di cui solo 5 dollari di spesa sanitaria pubblica.  Tuttavia rispetto ad altri stati si caratterizza per indicatori di salute e sviluppo umano significativamente più elevati.

Tabella 1. Profilo dello stato Tamil Nadu

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La storia del successo di Tamil Nadu inizia nel 1978 quando, con la dichiarazione di Alma Ata, fu ribadita l’accessibilità universale al sistema sanitario. Proprio a quegli anni risale anche il National Rural Health Mission (NRHM), con cui inizia la ristrutturazione del sistema sanitario rurale. Questo ha fatto sì che, tra il 1980 e il 2005, la mortalità infantile è diminuita del 60% (mentre a livello nazionale solo del 45%), e tra il 1992 e 2005 la mortalità sotto ai 5 anni è diminuita del 53% attestandosi nel 2005 al 35,5/1000 nati vivi (in India la media è di 74,3/1000). Inoltre, sempre in questo stato, si registra il minimo tasso di disparità tra salute dei maschi e delle femmine. Nello stesso periodo si riducono i casi di tubercolosi, malaria, lebbra, tifo, pertosse, cecità per cataratta e poliomelite (la cui incidenza si è azzerata dal 2000).

Perché tutto questo?

Innanzitutto per il fatto che tra il 1993 e il 2006 è aumentato di 3,6 volte il budget per l’assistenza sanitaria di base (primary health care), soprattutto a beneficio di donne e bambini residenti nelle aree più svantaggiate. E’ aumentata inoltre la spesa pubblica per  l’educazione e il welfare per le famiglie, ambiti che hanno assorbito il 45% dell’intero budget annuale.

Un’altra iniziativa importante è stata la campagna, lanciata a partire dal 1990, per sensibilizzare la società contro il feticidio femminile.

È stata inoltre decisiva la presenza a tutti i livelli, dallo stato ai singoli distretti locali, di manager pubblici con capacità gestionali e posizioni di potere adeguate per poter varare importanti riforme:

• maggiore autonomia per le agenzie pubbliche,
• introduzione di moderni metodi di management pubblico,
• creazione di corpi decisionali autonomi (ad esempio le agenzie nazionali dei farmaci, o gli stessi distretti locali) per superare i rallentamenti imposti dalla burocrazia,
• programmi di formazione in sanità pubblica e management (per i quali c’è anche un diploma).

A tali manager, professionalmente molto ben preparati, vengono assegnati incarichi che restano relativamente costanti (rispetto ad altri stati dell’India), in modo da consentire a questi decisori di comprendere, all’interno del proprio ambito di competenza, quali sono le riforme necessarie per rispondere ai bisogni e agire di conseguenza: spostamenti continui da un dipartimento all’altro impediscono di acquisire una comprensione completa della realtà complessa circostante e rallentano una veloce allocazione di risorse e  un loro uso efficacie.

Quindi, disponendo di interlocutori adeguati a tutti i livelli di potere, il governo centrale di Tamil Nadu è stato facilitato nell’attuare la NRHM, in particolare con quattro azioni:

• La formazione di operatori sanitari di villaggio, resa possibile dall’istituzione di 60 scuole in cui sono state formate oltre 8000 infermiere che, dopo 10 anni di scuola e 18 mesi di tirocinio presso strutture sanitarie pubbliche, sono state mandate, insieme alle pre-esistenti infermiere, nei vari villaggi rurali. Il loro compito era quello di diffondere il più possibile la copertura vaccinale, di migliorare l’assistenza pre- e postnatale, di incentivare l’accesso alle strutture sanitarie al momento del parto e di educare la comunità su maternità e contraccezione. Questa iniziativa di aumentare il numero di operatori nelle aree più critiche (almeno un’infermiera per 5000 abitanti) ha avuto un fortissimo impatto nel migliorare la salute materno- infantile.
• La creazione di una rete di centri per la salute primaria, grazie ai finanziamenti provenienti da DANIDA (Danish International Development Agency) come illustrato nella Figura 1.

Figura 1. Centri di salute primaria

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• Il miglioramento del programma per le vaccinazioni, grazie al supporto dell’UNICEF e del Christian Medical College of Vellore. Dagli anni ’90 sono stati vaccinati il 99% dei bambini nelle aree rurali e il 100% di quelli cittadini. Tamil Nadu è il primo stato in India per la copertura vaccinale: nelle campagne l’85% dei bambini sono completamente vaccinati e il 91% nelle città. Relativamente a queste percentuali, in questo stato si registrano inoltre le minime differenze legate al genere, al ceto sociale e all’ubicazione geografica.
• La garanzia dell’approvvigionamento per i farmaci essenziali, resa possibile dall’istituzione del Tamil Nadu Medical Services Corporation (TNMSC), organo autonomo preposto all’approvvigionamento e la distribuzione dei farmaci tra i centri di salute primaria e gli ospedali pubblici. A livello nazionale è stata stilata una lista di 250 farmaci generici distribuiti giornalmente ai vari centri, secondo le richieste. Di contro, a livello delle strutture sanitarie, deve essere fornito un resoconto giornaliero per l’utilizzo di ciascun farmaco. In tal modo viene continuamente monitorata la spesa anche con controlli periodici presso gli ospedali.

I vantaggi ottenuti

Gli indicatori riferiti al periodo 1990- 2005, che sono maggiormente migliorati sono stati:

Altri indicatori estremamente positivi sono:

• il tasso di scolarizzazione dell’ 82% per i maschi e del 65% per le femmine, contro la media dell’India rispettivamente di 75% e 54%;
• l’età media al matrimonio è di 20 anni;
• l’utilizzo della contraccezione avviene nel 50% delle coppie.

L’emancipazione femminile nel Tamil Nadu è significativamente maggiore se comparata con quella delle donne del Punjab, Pakistan o Uttar Pradesh (grazie anche alle politiche facilitanti l’occupazione femminile).

Inoltre, in base ai dati più recenti, la spesa pubblica per il sistema sanitario è stata molto più per i poveri di quanto non lo fosse precedentemente. La Figura 2 mostra infatti che tra 1995-6 e 2004 è aumentata l’utilizzazione dei servizi pubblici per la salute materno infantile da parte dei ceti più poveri rispetto a quelli più ricchi.

Figura 2.  Tamil Nadu. Percentuale di parti avvenuti presso strutture pubbliche secondo i quintili di ricchezza, anni 1995-6 e 2004

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Questo risultato è tutt’altro che ovvio (come a prima vista potrebbe sembrare).  In diversi stati indiani (come nello stato dell’Orissa – Figura 3) infatti i servizi materno-infantili pubblici sono utilizzati maggiormente dai gruppi più ricchi della popolazione, con ciò allargando ancora di più le diseguaglianze sociali nella salute.

Figura 3.  Orissa. Percentuale di parti avvenuti presso strutture pubbliche secondo i quintili di ricchezza, anni 1995-6 e 2004

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Altri programmi virtuosi

Tamil Nadu ha avuto idee vincenti anche in altri settori, primo tra tutti quello sociale: il programma per il benessere della famiglia ha aumentato la preferenza verso una famiglia di piccole dimensioni con pochi figli, e l’introduzione di un pasto scolastico a mezzogiorno ha migliorato lo stato nutrizionale dei bambini. Un altro settore che ha visto notevoli progressi è stato quello economico per lo sviluppo delle infrastrutture (elettricità, strade, autostrade, ferrovia, linee telefoniche, acqua potabile…) e l’industrializzazione, che hanno determinato non solo un aumento dei consumi ma anche del livello di salute. Diversi studi hanno infatti correlato positivamente l’elettricità e la salute infantile, non solo perché consente una migliore assistenza ospedaliera, ma anche perché permette di cucinare in casa con energia pulita senza produrre fumo o polveri inalabili responsabili di malattie respiratorie. Allo stesso modo l’acqua potabile riduce i casi di diarrea e dissenteria, mentre facilitare i trasporti velocizza l’accesso ai servizi sanitari riducendo il rischio di morte durante il trasporto (che è tuttora la prima circostanza di morte materna).

Lo sviluppo economico, l’aumento del PIL e la sempre maggiore occupazione aumentano i capitali destinati a investimenti pubblici e privati, così come le risorse disponibili per migliorare la salute (sono state finanziate più di 400 organizzazioni non governative aventi scopi come quello di combattere AIDS e TBC).

Conclusione

La sfida attuale è legata alla sempre maggior coscienza da parte delle persone del proprio stato di salute, con conseguente aumento delle richieste e delle aspettative, le quali impongono un’ulteriore attenzione su patologie come il diabete, l’ipertensione, il cancro e la salute mentale. Resta un settore critico quello legato al parto: sono stati potenziati i servizi di emergenza ginecologica, ma il carico sulle infermiere rurali rimane ancora troppo alto per poter rispondere alle esigenze.

Irene Bellini, medico, Prato.

Risorse
Tamil Nadu 1980s- 2005: a success story in India  [PDF: 560 Kb]

Si possono ottenere buoni risultati di salute (Good Health) con risorse limitate (Low cost)? Uno studio risponde affermativamente, descrive i paesi (Bangladesh, Kyrgyzstan, Ethiopia, Thailandia e lo stato indiano del Tamil Nadu) e  elenca quali sono i fattori di successo.

Prologo

1985. Sono passati pochi anni dalla Dichiarazione di Alma Ata, ma sembra un’eternità. Nel frattempo sono avvenute troppe cose. E’ iniziata l’era del neo-liberismo, negli scranni più alti del potere mondiale ci sono Ronald Reagan e Margaret Thatcher, la Banca Mondiale è diventata qualcosa di molto di più di una banca e si occupa attivamente di sanità. Infatti la Banca Mondiale calcola che i costi dell’applicazione delle politiche proposte a Alma Ata siano troppo elevati; meglio soprassedere – queste le raccomandazioni – e dedicarsi alla lotta contro alcune malattie e focalizzarsi su alcuni specifici interventi, vantaggiosi dal punto di vista costo/efficacia[1].

Una proposta che l’UNICEF – pur co-promotore della Conferenza di Alma Ata – non ha difficoltà  a far propria, lanciando nel 1982 una campagna dal titolo di “A Children’s Revolution”[2], in cui si teorizza la necessità di concentrarsi su quattro obiettivi specifici cost-effective, per altrettanti programmi verticali: la reidratazione orale per combattere la diarrea, le vaccinazioni, la promozione dell’allattamento al seno, l’uso sistematico delle carte della crescita .  Da quel momento le organizzazioni internazionali si allineeranno alla strategia della Selective Primary Health Care (alternativa alla Comprehensive Primary Health Care di Alma Ata).

1985. Good Health at Low Cost 1

Nell’aprile del 1985 si tiene a Bellagio un meeting internazionale organizzato dalla Rockefeller Foundation, dal titolo Good Health at Low Cost. Si studiano i sistemi sanitari di 4 paesi: Cina, Sri Lanka, Costa Rica e Kerala (stato dell’India). Quattro realtà in cui a fronte di un PIL molto basso (e con limitate risorse destinate alla sanità) si erano ottenuti ottimi risultati in termini di salute della popolazione. Queste furono le conclusioni:

“I partecipanti, dopo aver esaminato i risultati presentati alla conferenza, unanimemente adottano le seguenti raccomandazioni: I quattro stati che hanno ottenuto “una buona salute a un basso costo” hanno dimostrato un chiaro impegno, politico e sociale, verso un’equa distribuzione del reddito nelle loro società. Dato questo impegno, tre ulteriori fattori sembrano aver giocato un ruolo maggiore nel loro successo, come dimostrato dal marcato declino della mortalità infantile e dei bambini al di sotto dei 5 anni e da livelli di speranza di vita alla nascita vicini a quelli dei paesi sviluppati. Questi fattori costituiscono raccomandazioni per i programmi di sviluppo in altri paesi:

1. Equa distribuzione del reddito e accesso per tutti ai servizi di sanità pubblica e di assistenza sanitaria a partire dai livelli primari, rinforzati dai sistemi secondari e terziari.
2. Un sistema educativo accessibile a tutti, particolarmente di primo livello, con possibilità di passare al secondo e terzo livello.
3. Sicurezza di un’adeguata nutrizione in tutti gli strati della società[3].

Raccomandazioni che vanno nella direzione della Comprehensive PHC di Alma Ata, e per questo motivo da dimenticare, perché la scelta politica è stata già fatta, a favore della Selective PHC, della privatizzazione della sanità  e dei programmi verticali (decisi a New York, a Londra o a Ginevra). Scelta che segnerà per decenni le politiche sanitarie dei paesi in via di sviluppo e le strategie di cooperazione sanitaria internazionale.  Il caso più clamoroso è certamente quello della Cina che smantellerà rapidamente (nel 1985 aveva già cominciato a farlo) le fondamenta del modello che aveva ottenuto così grandi risultati e ricevuto così tanti apprezzamenti.

2011. Good Health at Low Cost 2

‘Good Health at Low Cost’ 25 years on. What makes a successful health system? Dopo 25 anni (26 per l’esattezza) tornano lo stesso titolo e lo stesso sponsor, la Rockefeller Foundation. Si tratta di uno studio contenuto in un volume di quasi 400 pagine prodotto dalla London School of Hygiene & Tropical Medicine (Editors: Dina Balabanova, Martin McKee and Anne Mills – vedi Risorse).

Cambiano le realtà oggetto dell’analisi, che ora sono Bangladesh, Kyrgyzstan, Ethiopia, Thailandia e lo stato indiano del Tamil Nadu.  Così come è profondamente cambiato – a distanza di un quarto di secolo (che sembra molto di più…) – il contesto generale:  politico, economico, finanziario e sociale.

Nel 1985 i paesi selezionati avevano forti elementi politici in comune, di sinistra per semplificare al massimo (come affermano gli stessi autori: “To varying degree, all of the countries were left wing”):  una forte presenza del settore pubblico (in certi casi, come Cina e Kerala, il settore privato era quasi inesistente),  politiche fiscali fortemente redistributive, fino ad arrivare al collettivismo cinese,   sistemi sanitari universalistici basati su un’assistenza primaria diffusa, gratuita e ben organizzata, al pari dell’istruzione primaria.

I cinque paesi individuati dopo 26 anni hanno caratteristiche politiche e tradizioni socio-culturali molto diverse tra loro (a differenza dei paesi scelti nel 1985, nessuno può essere considerato left wing), con sistemi sanitari ben lontani dai classici modelli universalistici, con una rilevante presenza del settore privato, pur con notevoli differenze tra le varie realtà: in Thailandia la spesa sanitaria pubblica rappresenta il 74% della spesa sanitaria totale, in Bangladesh la percentuale della spesa sanitaria pubblica su quella totale si abbassa al 31%.  Gli elementi (parzialmente) in comune sono il basso livello di spesa sanitaria, un grado apprezzabile di accessibilità e di funzionamento dei servizi sanitari e un discreto stato di salute della popolazione.  Gli aggettivi “apprezzabile” e “discreto” sono ovviamente relativi e frutto di una comparazione con paesi (o altri stati indiani, nel caso del Tamil Nadu) con analoghi livelli di reddito, di spesa sanitaria e di contesto epidemiologico.

Premesso tutto ciò, What makes a successful health system?  Cosa rende vincente un sistema sanitario?  Secondo gli autori i fattori determinanti del successo sono:   a) la capacità, b) la continuità, c) il contesto socio-economico e culturale, d) le crisi e le finestre di opportunità (Figura 1).

Figura 1. I 4 fattori di successo di un sistema sanitario

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La capacità
Questo termine comprende vari significati: competenza, abilità, impegno, credibilità, motivazione, esercizio della leadership.  Può riguardare gli individui e le istituzioni.

Certamente il capo di un governo che si impegna in prima persona in scelte di politica sanitaria a favore della popolazione  è un fattore di grande importanza, ma vi sono delle persone che senza aspirare a diventare leader, lavorando in seconda fila,  giocano un ruolo chiave nel rendere fattibili quelle scelte.  Questi sono i funzionari,  i “malfamati” burocrati, spesso poco pagati e poco considerati,  facile bersaglio dei commentatori politici.  Ma la riuscita dei programmi dipende in gran parte da loro e molti di loro si dedicano instancabilmente al buon funzionamento dei servizi. Certamente ci sono i casi dei burocrati corrotti e di coloro che sfruttano la posizione ricoperta per ottenere vantaggi personali. “Nei paesi studiati – affermano gli autori – c’era una chiara evidenza che le buone pratiche erano incoraggiate, mentre le cattive pratiche erano sanzionate”.

C’è poi la capacità delle istituzioni. Istituzioni forti forniscono un grado di stabilità che trascende le carriere degli individui e assicura la memoria “istituzionale”. Le migliori sono le “learning institutions”, che riescono ad apprendere e fare tesoro dalle proprie esperienze e anche da quelle di istituzioni similari, e riescono anche ad assorbire i risultati della ricerca e a produrre innovazione.

Le istituzioni sanitarie fanno parte di un sistema più ampio di istituzioni, con le sue regole e le sue leggi.  Una governance attenta,  un sistema fiscale equo, un’amministrazione trasparente sono elementi essenziali di cui si giova il sistema sanitario.

La continuità   

Sebbene ci sia una scuola di pensiero che pensa che dal caos possano nascere buone idee e si affida alla “distruzione creativa”,  dalla ricerca emerge l’importanza della “continuità”.

I sistemi sanitari sono sistemi adattativi complessi.  Esso richiedono risorse che richiedono tempo per produrre, contengono istituzioni che hanno bisogno di tempo per cambiare e persone che hanno bisogno di tempo per imparare. Ciò che può essere acquisito – e con quale velocità – dipende dal punto da cui si parte, un fenomeno chiamato “path dependency”. I sistemi sanitari non si cambiano tutto d’un tratto e chi pensa che questo si possa fare in una sorta di “big bang” è destinato a rimanere deluso.

“Molti dei successi descritti in questo libro – sostengono gli autori – sono il frutto di un’attenta sequenza di passi incrementali”.

Poiché diversi paesi tra quelli selezionati sono stati destinatari di aiuti internazionali, il valore della continuità vale anche per i soggetti che si occupano di cooperazione sanitaria, governi e organizzazioni non governative.

Il contesto

È noto che la salute della popolazione è influenzata da molti fattori, i determinanti sociali. È evidente quindi che il contesto economico, sociale, culturale, storico influenzi sia la salute che la struttura, il funzionamento e l’accessibilità del sistema sanitario. Non sempre la buona condizione economica e di sviluppo di un paese si riflette sul sistema sanitario,  tuttavia per la Thailandia e Kyrgyzstan è stato osservato che l’aumento del reddito nazionale  ha prodotto un netto miglioramento nell’accesso ai servizi essenziali.

Un altro elemento importante di contesto riguarda l’identità nazionale.  Quando all’interno di un paese ci sono forti differenti etniche e linguistiche ne soffre anche il sistema sanitario per gli elementi discriminatori che ne possono derivare.  Vanno segnalati al riguardo i successi registrati in Ethiopia. Nonostante l’estrema diversità etnica e linguistica che caratterizza il paese,  strenui sforzi sono stati fatti per costruire una coerente identità nazionale, supportati da misure per giungere a un’equa distribuzione delle risorse tra differenti aree del paese.

Negli ultimi decenni in tutti i paesi si sono allargate le diseguaglianze economiche tra gruppi di popolazione, a cui è corrisposto un allargamento del divario nelle condizioni di salute tra ricchi e poveri.  Tranne rari casi, come la Thailandia, questo problema non è considerato come una preoccupazione per i governi.

Le crisi e le finestre di opportunità

Ci sono molti esempi di come importanti riforme sanitarie si sono sviluppate a seguito di una crisi. Ciò ha richiesto persone che avessero le visione e l’abilità di cogliere “la finestra di  opportunità” che si apriva.  Ciò è avvenuto nel caso dell’indipendenza del Bangladesh nel 1971 e del Kyrgyzstan nel 1991 e in Ethiopia nel 1994 con il cambio di regime.

Conclusione

Nonostante i successi registrati nei paesi selezionati – concludono gli autori – è chiaro che molte difficili sfide li attendono.  E non è detto che questi paesi siano in grado di superarle.  Dei quattro paesi inclusi nello studio del 1985 solo Costa Rica e Sri Lanka hanno continuato a progredire.

Gavino Maciocco, Gavino Maciocco, Università di Firenze

Risorse: Good Health at Low Cost

Bibliografia

La numerosità dei commenti al mio post del 5 marzo e, in qualche caso, la loro animosità sopra le righe, mi sollecita a una riflessione. Prendetela come un “atto di responsabilità” per aver sollevato un tema così sensibile.

Non intendo ovviamente fare un riassunto dei commenti pubblicati finora (26). Mi sono tuttavia domandato due cose:

• Vi è un insieme di problematiche su cui – in linea generale – si concorda?
• Vi sono alcune “criticità” che sono radicate e diffuse?

Provo a dare una  – provvisoria – risposta. Sostanzialmente tutti (o la gran maggioranza degli intervenuti) concordano su quanto segue:

1. L’ampliamento della accessibilità al medico di medicina generale, anche in periodo prefestivo e festivo, è un tema all’ordine del giorno. Vi sono ovvie diversità sulla rilevanza, sulle possibili modalità e – da parte di qualche collega – anche sulla opportunità. Resta tuttavia scontato che sia un tema in agenda.
2. Intervenire solo sul medico di medicina generale non è assolutamente risolutivo del problema dei P.S. Il territorio ha necessità di investimenti in attrezzature diagnostiche (connesse con la rete ospedaliera) e di personale infermieristico. I  modelli esistono, gli strumenti istituzionali e giuridici (ricorda Claudio Bencini) anche; talora perfino le risorse, se non vengono dirottate da altre parti.

Vi sono poi due elementi critici, che vengono denunciati in termini talora francamente inappropriati (mi riferisco a Patrizio).  Tuttavia, al di là del buon gusto (e dello scarso contributo argomentativo!) siamo nell’ambito di quanto, a mio parere, pubblicabile in un Blog. Meno accettabile in un confronto fra colleghi durante l’attività lavorativa. Ma talora tocca sentire di peggio! Patrizio solleva però due problemi reali: il disagio dei medici che lavorano in ospedale, specie in alcuni servizi e un sentimento (risentimento) nei confronti della politica e, estensivamente, nei confronti di aministrativi, manager,  e, alla fine, di tutti i non medici.

Non nascondiamoci che sono sentimenti diffusi e radicati! Ciò non li rende di per sé “giusti” e in qualche modo produttivi di soluzioni, ma certo necessitanti di una analisi. Prendiamo un medico al pronto soccorso: età media avanzata (come tutti i medici dipendenti); turnazione festiva e notturna; ferie da concordare con i colleghi; rischio di aggressione; rischi penali e civili per presunta malpractice; stipendio fermo da tempo; carriera sostanzialmente bloccata (non siamo in fase di espansione di servizi, ma di riduzione); integrazioni stipendiali sostanzialmente assenti; spazi nella libera professione praticamente inesistenti (a differenza di altre specialità).

Il collega Franceschini, che ci illustra la sua agenda quotidiana, dovrà pur riconoscere la differenza, che è poi anche di reddito! Situazione analoga per chi lavora in Terapia intensiva, in Ortopedia, etc.

Il medico come risponde? Non ha strumenti e mette in atto (oltre -  in limitati casi – al risentimento verso altri professionisti), l’unico strumento disponibile: la disaffezione. Così per alcune specialità non si trovano più professionisti; mancano i medici per l’urgenza, i chirurghi, gli ortopedici, gli anestesisti, etc.

Il problema è che in tutti questi anni non vi è stato alcun intervento, centrale o regionale, volto a prevedere e orientare questo “mercato del lavoro”, di cui peraltro si conosce sia l’offerta che la domanda:  incentivi, norme di utilizzo del personale (immodificate da decenni, con le guardie per singola specialità!), pianificazione degli accessi alle specializzazioni, mobilità, etc.

Il disagio si manifesta anche contro la politica, quella che Giorgio Tulli definisce con la “p” minuscola. In realtà non è che ci sia troppa politica, è che non c’è Politica, cioè che da anni non si fanno scelte o almeno non con la urgenza e incisività necessaria.

Non riconversione di piccoli ospedali, non investimenti sufficienti nel territorio, non pianificazione delle tecnologie con adeguamento qualitativo ma senza proliferazione in ogni sede e conseguente scarso o improprio utilizzo. Prevale la ricerca del consenso immediato, la necessità (presunta) di non “finire sui giornali”! Parafrasando un noto aforisma, possiamo dire che in sanità non abbiamo bisogno di politici che pensano alle prossime elezioni, ma di Politici (uomini di stato) che pensano alle prossime generazioni.

Marco Geddes, Direttore Sanitario, Ospedale Santa Maria Nuova, ASL Firenze

Silvia Guarducci

Tagli alla spesa sanitaria pubblica, fuga all’estero dei medici, cattivi indicatori di salute. L’Ungheria sta attraversando una delle più gravi crisi dalla caduta del regime sovietico.

In un recente articolo del BMJ[1] vengono illustrati gli effetti delle recenti riforme in campo sanitario e discusse le sfide che il sistema sanitario ungherese dovrà affrontare.

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Figura 2. Spesa sanitaria pubblica come % del PIL. Paesi selezionati. 1994 -2009

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Tutti i risparmi derivanti dal miglioramento dell’efficienza del settore sanitario sono stati investiti in altri ambiti. Il “pacchetto di austerità”, emanato nel 2008 prima dell’attuale crisi economica allo scopo di rientrare nei criteri di Maastricht per l’ingresso nell’Unione Europea, non ha migliorato la situazione. Il tasso di disoccupazione, passato dal 7,1% del 2007 al 11,6% del 2011, ha comportato un’ulteriore riduzione dei contributi con conseguenti tagli alla spesa pubblica. Alla luce dello sfavorevole clima macroeconomico, nonostante dichiarazioni contarie del governo, non pare possibile ipotizzare un aumento della spesa pubblica nel settore sanitario.

Per attuare la diminuzione della spesa pubblica, è stato ridotto il pacchetto di prestazioni rimborsate, facendo così salire le spese OOP dal 16% del 1994 al 25,2% del 2008, dovute a farmaci, franchigie su visite e esami diagnostici, percentuali di tariffe non rimborsate dall’NHIFA o ticket sui farmaci rimborsati.

Una parte considerevole delle spese OOP comprende i pagamenti informali, per lo più ai medici, per prestazioni che dovrebbero essere gratuite, retaggio di vecchie usanze del regime comunista, nonostante numerosi tentativi di contrastarle. Tali pagamenti rendono conto in media del 66-250% del salario dei medici (quasi tutti nelle branche chirurgiche e osteriche), giustificati come “mance per gratitudine” nonostante esistano forti evidenze su pressioni interne e esterne che costringono i pazienti a pagare.

La crisi del personale sanitario

I duri programmi di contenimento dei costi messi in atto dalla metà degli anni ’90 hanno avuto ripercussioni dirette sul personale del settore sanitario, quasi totalmente costituito da impiegati pubblici. I tagli ed il congelamento dei salari hanno reso meno attraente lavorare in sanità (nel 2009 i salari dei medici erano 1,5 volte inferiori alla media EU) non sorprende pertanto che i medici ungheresi cerchino sempre di più lavoro all’estero (principalmente in UK, Germania, Italia ed Austria).

I bassi stipendi, la migrazione, la diminuzione delle capacità e l’invecchiamento dei professionisti sanitari (l’8,2% dei medici attivi in Ungheria ha più di 61 anni) hanno portato ad una diminuzione della forza lavoro, attualmente inferiore alla media EU, anche se la principale preoccupazione non è data dal numero assoluto, bensì dal trend in diminuzione, specialmente nelle zone rurali e remote, che potrebbero aggravare le già esistenti disparità esistenti fra le Regioni.

In controtendenza il numero di dentisti che è aumentato del 56% dal 2000 al 2008, grazie al forte sviluppo del settore privato legato soprattutto al “turismo sanitario” di pazienti stranieri (molti gli italiani) che si rivolgono alle più convenienti cure dentali ungheresi.

Silvia Guarducci, Dipartimento di sanità pubblica, Università di Firenze

Bibliografia

1. P. Gaál et al. Major challenges ahead for Hungarian healthcare, BMJ 2011;343:d7657 doi: 10.1136/bmj.d7657
2. Vedi  anche: Gaál P, Szigeti S, Csere M, Panteli D, Gaskins M. Hungary: health system review. Health Systems in Transition 2011;13:1-266.

I video shock sul Pronto soccorso del Policlinico Umberto I di Roma diffusi recentemente sono un remake di un film visto già troppe volte! Il problema è noto, come sono note le soluzioni. Ma chi le attua?

In questi giorni ho assistito a un film che avevo già visto precedentemente, in versione leggermente diversa. Si titolava: “Affollamento al Pronto Soccorso! Condizioni oltre i limiti della decenza. Blitz dei Nas”.

“Il remake, recita Wikipedia, può essere più o meno fedele all’originale: si può ad esempio cambiare l’ambientazione (nello specifico generalmente si ambienta al Policlinico di Roma[1], qualche personaggio o attualizzare la trama”.   Una trama che si volge in dieci “scene”:

1. I cittadini hanno un problema: piccolo trauma, disturbo intestinale, attacco di sciatica, leggera dolenzia precordiale…
2. Al di fuori dell’ospedale non ci sono risposte adeguate per una parte preponderante  di tali problematiche.
3. In ospedale ci sono strumenti e medici e li è sempre aperto, anche di notte, sabato e domenica.
4. La persona va al pronto soccorso; molti PS, in particolare nei centri urbani e nelle metropoli, sono sovraffollati, specie in alcuni periodi dell’anno (influenza, molto freddo etc.).
5. I medici del PS non sono in grado di “smaltire” le richieste e gestire rapidamente all’interno del PS i percorsi diagnostici.
6. I reparti non sono disponibili ad accogliere pazienti, perché pieni o, in alcuni casi, con posti prenotati per il giorno successivo (un tumore del colon da operare; un impianto di pacemaker che deve essere effettuato; uno scompensato che è instabile etc.).
7. I pazienti restano in barella per ore e ore; la disponibilità di barelle si esaurisce e si ricorre pertanto a quelle da lungo tempo accantonate in attesa di riparazione.
8. Qualcuno telefona ad un quotidiano, il giornalista arriva, vede casi “eclatanti” e effettua un servizio. La televisione riprende la notizia e la tematica viene dibattuta anche nei talk show della settimana.
9. I parlamentari passano (nel senso che vanno al pronto soccorso, non che ritornano alla precedente occupazione); il Ministro fa alcune dichiarazioni e manda i Nas; i medici di base dichiarano che non è certo per causa loro, è inutile che gli si chieda di lavorare a turno di giorno prefestivo o festivo (ci mancherebbe!); i medici del pronto soccorso fanno presente che non possono certo mandare via chi arriva e che sono necessarie ulteriori risorse (personale, tecnologie); i manager assumono alcuni impegni;  i supposti responsabili (non è ben chiaro di cosa…) sono sospesi dall’incarico (la formula usata nel copione è generalmente “a titolo cautelativo”).
10. La sceneggiatura viene poi riposta nel cassetto pronta per la prossima occasione.

All’analisi dei problemi del pronto soccorso, poiché analoga a quella di molti altri paesi, è dedicata un’ampia letteratura[2], da cui si desumono i punti di criticità e le possibili soluzioni, e si evidenzia anche la rilevanza, sotto il profilo degli esiti, di una prolungata permanenza nel pronto soccorso[3].  Le valutazioni che emergono, sulla base di complesse indagini e revisioni della letteratura, offrono chiare indicazioni. Il problema nostro non è quindi tanto analitico quanto attuativo.

Vi sono – ovviamente – tre ambiti, temporali e spaziali, su cui intervenire, che descriverò in termini semplicistici:

1. A monte del pronto soccorso: rispondere ai bisogni necessari al di fuori dell’ospedale; ridurre pertanto l’afflusso e aumentare l’appropriatezza degli accessi al pronto soccorso.
2. All’interno del pronto soccorso: selezionare in modo adeguato le problematiche in modo da indirizzare il paziente nel percorso idoneo e rendere così più fluidi i percorsi[4].
3. A valle del pronto soccorso: assicurare un adeguato flusso verso i reparti di degenza per quei pazienti (che, a seconda della tipologia di PS oscillano fra il 15% e il 20% degli accessi) che necessitano di ricovero.

Per ciascuno di questi “comparti” vi sono politiche sanitarie e strategie gestionali efficaci, ma non è possibile che il sistema funzioni, se non si agisce, contestualmente, su tutti e tre i punti.

Se si interviene prevalentemente o solo, come si sta facendo, sul pronto soccorso, si realizzeranno strutture adeguate dal punto di vista ambientale, si amplierà e ristrutturerà la diagnostica per immagini con un’area dedicata ai pazienti in urgenza, si attueranno sistemi efficienti di trattamento dei pazienti, con percorsi affidati agli infermieri per alcune patologie e piccoli traumi (il fast track è, ad esempio, un percorso che ha migliorato il flusso)[5], con la conseguenza che le prestazioni, erogate dal PS saranno più adeguate e attuate più celermente, ma il collo di bottiglia, rappresentato dalla capacità di “assorbire” pazienti dai reparti resterà immodificato. I malati in attesa di ricovero resteranno per lungo tempo in barella, ammassati in una area di osservazione, in realtà di stazionamento, definita di volta in volta “piazzetta”, “stanzone”, “budello”, a seconda delle caratteristiche del locale.

Contestualmente, non affrontando la situazione a monte, cioè l’offerta territoriale, si aumenteranno gli accessi ai pronto soccorso, reso ancora più attrattivo e funzionale (un “ospedale nell’ospedale”), unico luogo dotato di adeguate risorse per dare una qualche risposta.

Quali sono, in sintesi, le possibili strategie di intervento.

A monte del Pronto Soccorso è necessario realizzare alternative, superando un dibattito sterile rispetto alla “disponibilità” del medico di famiglia in periodo prefestivo e festivo[6]. È ovvio che non è possibile continuare ad assicurare a un medico del servizio sanitario – quali sono i medici curanti – 52 o 53 week end, con inizio il venerdì alle 20 (se va bene) e fine il Lunedì mattina, oltre a ferie e altre festività. Un sistema così si è modellato sulla società italiana degli anni Settanta, quando venivano predisposte le prime convenzioni uniche nazionali. La società è cambiata. Il sabato e la domenica sono, per molti, giorni di lavoro; molti negozi e in particolare librerie e grandi magazzini sono aperti continuativamente e i centri delle città sono affollati dagli abitanti (e non solo dai turisti). Una organizzazione che escluda a priori la attività di tutti i medici di base nel fine settimana è del tutto anacronistica.

Se ci si limitasse a questo, tuttavia, si intercetterebbe una fascia minimale dei casi che si rivolgono, impropriamente, al pronto soccorso e si rischierebbe solo di ampliare gli orari utili per… farsi misurare la pressione, ritirare una ricetta, farsi prescrivere le analisi raccomandate dallo specialista.

La chiave di volta è realizzare strutture territoriali che raggruppino un consistente numero di medici di base, ma che nel contempo siano dotate di una presenza infermieristica, siano in grado di effettuare alcuni esami, siano equipaggiate di strutture diagnostiche, siano connesse con l’ospedale al fine di trasmettere immagini, ecg e avere una refertazione e una consulenza. Vi è ormai, anche qui, un’ampia letteratura e vari confronti internazionali[7] evidenziano come investimenti in tal senso, realizzando strutture in cui attuare la sanità di iniziativa[8], riescono a ridurre gli afflussi al pronto soccorso e a diminuire la ospedalizzazione, grazie anche alla capacità di prevenire – con una adeguata gestione delle cronicità – il ripetersi di episodi acuti che portano al ricovero.

A valle del pronto soccorso è indispensabile far si che il flusso dei pazienti sia continuo, con i necessari provvedimenti di riorganizzazione della attività di degenza, aggregando i pazienti in aree omogenee, per utilizzare al meglio le disponibilità di posti letto. È inoltre necessario che il flusso delle attività non si interrompa, di fatto, dal venerdì, ma che – almeno il sabato – sia giornata  di “ordinarie dimissioni”. Ciò vuol dire non solo ripensare all’organizzazione dei reparti di degenza, ma anche al sistema esterno: case di cura convenzionate, trasporti in ambulanza, attivazione dell’assistenza domiciliare.   Inoltre, se i reparti devono funzionare per accogliere i pazienti in urgenza e per effettuare una attività di high care, come è previsto negli ospedali dotati di pronto soccorso, è indispensabile un potenziamento del sistema di cure intermedie, in cui collocare quei pazienti che necessitano di un livello assistenziale inferiore, ma che non possono essere indirizzati direttamente a domicilio.

La politica sanitaria si è orientata in tal senso? E per fare questo sono necessarie nuove risorse o è possibile operare in un sistema “isorisorse” (con parola che è sulla bocca di tutti)?

Fatte salve le ampie differenze fra regione e regione – a tutti note – a mio parere un giudizio complessivo è di generale insufficienza rispetto alla sfida che il sistema sanitario ha di fronte e di occasioni perse.

La “generale insufficienza” deriva da un ampliamento della forbice fra ciò che si è investito in ospedale e ciò che si è investito in strutture territoriali. Non si è realizzato un sistema di punti di primo soccorso con la conversione dei piccoli ospedali periferici, ma spesso prossimi o ben collegati ai grandi ospedali; gli ospedali di comunità sono esperienze limitate e – mi pare – non in crescita; le connessioni fra la rete informatica dei servizi territoriali e gli ospedali (ad esempio la trasmissione delle immagini radiologiche) è collocata come l’ultima delle priorità rispetto alle connessioni interospedaliere.

L’occasione persa è stata lo scarsissimo utilizzo per strutture territoriali dei finanziamenti  previsti all’articolo 71 della legge 23 dicembre 1998, n. 448 e la mancanza di cogenti indicazioni nella convenzione unica per la medicina generale.

Investimenti: anno 1998, prima dell’Euro, (ecco qui il film su cui si è realizzato uno dei remake). Scandalo al Policlinico Umberto I di Roma: sovraffollamento al pronto soccorso, sale operatorie non a norma. Interviene la magistratura: sequestri di parti della struttura, altri interventi a Napoli, Palermo…

Il Ministro Bindi vara un piano di finanziamento straordinario delle aree metropolitane, di 1500 miliardi finalizzato ad alcuni obiettivi prioritari, fra cui  la riqualificazione, la riorganizzazione ed il miglioramento degli strumenti di coordinamento della rete dei servizi ai cittadini e  la territorializzazione dei servizi.

Molti obiettivi di tale piano sono stati, in alcune regioni, realizzati; non certo investimenti nella territorializzazione, che o non sono stati proposti o, quando approvati, sono stati poi progressivamente abbandonati.

Convenzioni: il rinnovo delle convenzioni della medicina generale non ha mai inciso in maniera significativa nel potenziamento delle dotazioni per tale attività: non si prevedono forme di accreditamento delle strutture dei medici di base, non incentivi ad investimenti né – corrispettivamente – penalizzazioni in caso di non adeguatezza a standard di locali ed attrezzature. Su tali questioni non vi sono proposte da parte dei contraenti, né Stato-Regioni, né, tanto meno da parte dei – seppur attenti – rappresentanti dei medici.

Veniamo al problema isorisorse. Non è possibile questa riorganizzazione in termini di isorisorse. La scelta isorisorse è una dichiarazione di non scelta, ovvero di tagli indiscriminati, che si accompagna all’approvazione di molti piani regionali. In tale formula si nasconde la non decisione di dire dove si investe e – nel contempo – di indicare cosa non si fa, quali strutture si convertono, quali acquisizioni si sospendono o si annullano.

Un solo esempio: ci sono due regioni particolarmente esposte, in termini sia economici (disavanzi che piani di rientro) sia di efficienza sanitaria (la situazione nei pronti soccorso, e non solo): Lazio e Campania.

Prendiamo due parametri: Consumo di antibiotici e alte tecnologie (Tac e Risonanza Magnetica, RM).

Consumo di farmaci antibiotici. DDD per 1000 abitanti[9]: Minimo (prov. Bolzano) = 16,1; Media nazionale = 28,3; Lazio = 33,0; Campania = 39,9.

Alte tecnologie. Tac per 1.000.000 di abitanti: Media OCSE = 22,8;  Media Italiana = 30,3 (+32,9% vs. OCSE); Lazio = 33,3; Campania = 51,1. RM per 1.000.000 di abitanti: Media OCSE = 12,2; Media italiana = 20,6 (+68,9% vs. OCSE); Lazio = 24,4; Campania = 21,1.

In un Paese che ha oltre il doppio di Tac del Canada (13,9), il triplo dell’Olanda (11,3) e della Francia (11,1); che presenta analoghi dati per le RM (Canada 8,0; Olanda 11,0) e circa il quadruplo della dotazioni della Francia (6,4)[10], possiamo pensare ad una riconversione di risorse verso le strutture territoriali e la sanità di iniziativa, oppure verremo fuori da questa crisi dei pronto soccorso con un potenziamento delle tecnologie?

Marco Geddes, Direttore Sanitario, Ospedale Santa Maria Nuova, ASL Firenze

Il  terremoto del gennaio 2010, data la carenza estrema del sistema sanitario preesistente, doveva diventare per la comunità internazionale un’opportunità da non perdere.

Nel 2008 il Lancet pubblicava un articolo dal titolo” Haiti’s forgotten emergency” in cui descriveva le condizioni precarie in cui versava il sistema sanitario del paese [1].

Oggi Haiti viene immediatamente associata al devastante terremoto del 12 gennaio 2010, che l’ha improvvisamente portata alla ribalta dei riflettori internazionali.

Tuttavia, senza più possedere la forza mediatica delle immagini della tragedia, quest’isola dei Caraibi, in coda nell’ultima classifica mondiale dell’Human Development Index (158 esima su 187 paesi),  si trova ancora ad affrontare quella stessa emergenza dimenticata di un sistema sanitario di base destrutturato e iniquo [2].

Haiti, con i suoi 9.719,9 milioni di abitanti (350 abitanti/km²), possiede i peggiori indicatori sanitari di tutto l’emisfero occidentale e si colloca ben al di sotto della media degli altri stati dei Caraibi, con un aspettativa di vita di 62 anni (media regionale di 76), una mortalità infantile entro il primo anno di vita di 57 per 1000 nati vivi (media regionale di 20,2) e una mortalità materna di 630 per 1000 nati vivi (media regionale di 89,2) (Tabella 1).

Tabella 1. PIL e Indicatori Sanitari

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L’alta mortalità materno infantile è inoltre fortemente condizionata dalle disuguaglianze fra la popolazione: con un coefficiente di Gini di 59,2,  Haiti si trova fra i primi otto paesi al mondo con le più la elevate disparità nella distribuzione interna della ricchezza [3].

Infatti,  la percentuale globale di parti assistiti da personale qualificato è del 26% (contro una media regionale di 92%) ma scende al 15% nelle aree rurali e al 6% considerando la fascia di popolazione con il reddito più basso (Figura 1). Ugualmente la mortalità infantile riflette la stessa disuguaglianza (Figura 2).

Considerando che più della metà degli abitanti vive in aree rurali (solo il 47% della popolazione abita in zone urbane) e il 54,9% vive al di sotto della soglia di povertà ($1,25 pro-capite al giorno), è facile immaginare il valore reale di questi numeri.

Figura1. Disuguaglianze nell’assistenza qualificata al parto (WHO Haiti health profile 2010)

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Figura 2. Disuguaglianze nella mortalità dei bambini al di sotto dei 5 anni (WHO Haiti health profile 2010)

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La carenza della sanità pubblica di Haiti riflette la situazione economica di un paese con un debito estero pari a oltre 1300 milioni di $, accumulatosi a partire dal prezzo del riscatto dell’indipendenza imposto dalla Francia in cambio della libertà nel 1825 (150 milioni di franchi ovvero l’equivalente del bilancio annuale francese dell’epoca).

La violenta dittatura di Duvalier, largamente sorretta dai paesi occidentali, ha determinato poi una crescita esponenziale del debito che  tra il 1957 e il 1986 si è moltiplicato per 17,5 ed è successivamente salito, grazie agli interessi e alle penalità, al valore attuale.

L’embargo imposto dagli Stati Uniti  nel 1991, come risposta al regime militare che si insediò con un colpo di stato, ponendo fine al governo Aristide, depresse ulteriormente l’economia del paese, che oggi importa l’80% del proprio fabbisogno di riso (mentre nel 1972 era autosufficiente) e ha un tasso di disoccupazione del 70%[4].

La  crisi della produzione agricola, non più competitiva sul mercato rispetto ai prodotti importati dagli Stati Uniti, non solo ha determinato la perdita della  fonte di sostentamento primario della popolazione, ma ha contribuito fortemente all’aumento del tasso di malnutrizione infantile (29,7% di malnutrizione cronica). Tra le cause principali del ritardo di crescita oltre alla carenza qualitativa e quantitativa degli alimenti influisce soprattutto l’allontanamento delle madri da casa durante la giornata, dedite ad attività di piccolo commercio. Per lo stesso motivo meno del 30% dei neonati sono allattati esclusivamente al seno per i primi sei mesi di vita e solo il 23% affronta uno svezzamento corretto (IYCF Infant and Young Child Feeding,WHO)[5].

Il sistema sanitario deve far fronte anche alla carenza di risorse umane

Si stima  che globalmente in Haiti ci siano 2,7 medici per 10.000 persone, contro i 19 della Repubblica Dominicana e uno standard minimo definito dalla WHO di 25.

Nonostante il Ministero della Salute e della Popolazione (MSPP) dia lavoro alla maggior parte degli impiegati statali, solo il 38% del personale stipendiato è rappresentato da operatori sanitari (la maggior parte sono posizioni amministrative). I medici sottopagati nel settore pubblico (con uno stipendio medio di 180$ al mese) tendono a spostarsi nelle aree urbane dove è più facile svolgere attività privata; il  73% è concentrato nel dipartimento Ovest attorno alla capitale, dove risiede solo il 34% della popolazione. Tra il 2005 e il 2008 circa il 30% dei medici Haitiani ha lasciato il paese per gli Stati Uniti o il Canada.

La carenza di personale sanitario  è anche strettamente connessa alla completa destrutturazione del sistema  formativo. Nel 1997 esistevano sette istituzioni pubbliche che comprendevano una università di Medicina in capitale e quattro scuole professionali per infermieri e agenti di salute comunitaria.  Nel 1998 sono state chiuse tutte le scuole di formazione degli operatori sanitari di comunità (agentes de sante communautaire), che rappresentano le risorse umane chiave per un programma di Primary Health Care in quanto, lavorando a livello delle comunità, permettono la copertura del territorio rurale. Questo gap, solo in parte coperto da scuole private (comunque costose e non sempre riconosciute dal ministero della salute) ha fatto in modo che il programma del  Paquet Minimum de Services (PMS)  definito dal governo nel 1996, basato sull’accesso universale e gratuito ad un “pacchetto minimo di servizi”,   non trovasse mai applicazione. Con una spesa pubblica per la sanità pari al 5,3 % del PIL, che corrisponde a 8 $ procapite all’anno, i servizi pubblici sono di fatto tutti a pagamento:  il costo di un parto in ospedale è di circa 6.000 Gourdes haitiani (1 US $= 41 Gourde) ma arriva a 20.000 per un taglio cesareo.

Non stupisce pertanto il risultato dell’inchiesta EMMAUS IV condotta dall’istituto di statistica di Haiti, secondo la quale oltre il 40% della popolazione non ha accesso alle cure sanitarie.

La progressiva svalutazione del Gourdes ha fatto inoltre aumentare vertiginosamente i costi della sanità privata, largamente diffusa: una visita medica che nel 1980 costava 25 Gourdes oggi costa 1200 Gourdes, 48 volte di più, a fronte di un reddito procapite immutato di circa 98 $ al mese.

È evidente quindi che il sistema sanitario haitiano non era preparato a far fronte alle conseguenze devastanti del sisma magnitudo 7,4 che causò oltre 230.000 morti e un milione e mezzo di sfollati nella capitale e nelle aree limitrofe.

Quello invece che a quasi due anni di distanza stupisce è che la risposta internazionale, con 5,3 bilioni di dollari raccolti e oltre 500 ONG insediatesi nel paese, non è stata in grado di rafforzare e supportare il sistema sanitario pubblico.

Il British Medical Journal, in un editoriale di agosto denuncia una situazione post sisma allarmante [7]. Gli aiuti internazionali hanno portato servizi sanitari gratuiti ma temporanei legati all’urgenza, basati su programmi verticali  non coordinati fra loro né con il governo (a febbraio 2011 delle 400 ONG sanitarie registrate, solo 14 avevano inviato il report richiesto dal ministero della salute attraverso il Cluster Sante), concentrati nell’area urbana della capitale, facilitando l’abbandono del personale sanitario delle strutture pubbliche per incarichi economicamente più remunerati. Se da un lato questo intervento massivo ha indubbiamente contribuito a salvare tante vite, sul lungo periodo non si è osservato nessun impatto sul miglioramento globale degli indici di salute del paese [8].

Facendo una ricerca bibliografica per ritrovare un intervento “di successo” in Haiti si risale al lontano 1981 quando il NEJM pubblicava un articolo dal titolo “Reduction of mortality in rural Haiti trough a PHC program”. Si tratta di un programma realizzato nell’Artibonite, un’ area rurale di Haiti, su una popolazione di 180.000 abitanti, attraverso operatori sanitari di villaggio (village health workers) distribuiti in 7 Poste de Santé, per garantire la copertura di tutto il territorio. Il pacchetto di servizi offerti si basava su un approccio educativo, preventivo e curativo (reidratazione orale, screening e terapia della tubercolosi, recupero nutrizionale, assistenza qualificata al parto). Il programma determinò un impatto significativo in termini di riduzione a lungo termine della mortalità infantile sotto i 5 anni, con una spesa pro capite di 1,60 $ all’anno [9].

In definitiva il  modello vincente resta quello del rafforzamento della Primary Health Care su tutto il territorio, come ha ribadito nel 2008 l’organizzazione Mondiale della Sanità, definendola la strategia migliore per affrontare i problemi della salute globale.

Proprio in questa direzione si stanno muovendo oggi ad Haiti due grandi interventi.

Il primo è un esempio brillante di cooperazione sud-sud basato su un accordo trilaterale Cuba-Brasile-Haiti per la ricostruzione del sistema sanitario haitiano, attraverso  la formazione dei professionisti, l’edificazione di installazioni per la sanità e il continuo sostegno con personale medico cubano. I  lavoratori cubani della sanità, stipendiati da Cuba, sono oggi 1600 e offrono prestazioni di prevenzione, cura e urgenza, giorno e notte, a prezzi calmierati. L’impatto nelle aree rurali è tale che l’ex presidente Preval ha dichiarato che “per gli haitiani prima c’è Dio, e poi ci sono i medici cubani”.

Il secondo intervento  è il programma Manman ak timoun an sante (Mamme e bambini in salute) lanciato nel mese di settembre dalla PAHO in accordo con il ministero della salute Haitiano e supportato dal governo Canadese, che prevede l’accesso gratuito alle visite prenatali per le madri e alle cure per bambini al di sotto dei 5 anni. Si tratta di un progetto pilota su 90 strutture pubbliche in tutto il paese, basato su un meccanismo di finanziamento dei centri sanitari in funzione delle performances ottenute e mira a ridurre la mortalità materno infantile nei prossimi due anni.

In conclusione, il  terremoto di Haiti, data la carenza estrema del sistema sanitario preesistente, doveva diventare per la comunità internazionale un’opportunità da non perdere per affrontare l’emergenza in un ottica di sviluppo, con una risposta al disastro finalizzata non solo ad una assistenza temporanea ma  in grado di supportare e implementare  un programma sanitario “orizzontale”, esteso a tutto il territorio, in accordo con le strategie governative e nell’ottica dell’accesso universale  e gratuito alla salute [10].

Federica Pozzi, specialista in Medicina Interna, cooperante in Haiti

Bibliografia

1. Patralekha Chatterjee. Haiti’s forgotten emergency. Lancet 2008; 372: 615-618
2. International Human Development Indicators: statistics
3. World Bank, Gini Index 
4. Elizabeth Gibbonsand Richard Garfield. The Impact of Economic Sanctions on Health in Haiti, 1991-1994. American Journal of Public Health 1999; 89:1499-1504
5. Cayemittes, Michel, Marie Florence Placide et al. Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services, Haïti, 2005-2006. Ministère de la Santé Publique et de la Population.
6. PAHO. Basic Country Health Profiles for the Americas, Haiti.
7. Peter Moszynski. Haiti reconstruction is failing to reduce maternal mortality, report warns. BMJ 2011;343
8. Failure to Protect Women’s and Girls’ Right to Health and Security in Post-Earthquake Haiti
9. Human Right Watch, 2001. “Nobody Remembers Us” 
10. Warren L. Berggren et al. Reduction of mortality in rural Haiti trough a PHC program. NEJM 1981;304: 1324-1330
11. Louise C Ivers. Strengthening the Health System while investing in Haiti. American Journal of Public Health  2011; 101: 970-971

Attacco alla spesa pubblica e spinta verso le privatizzazioni stanno investendo uno dietro l’altro i sistemi sanitari europei.

La crisi economica e finanziaria che affligge sempre più pericolosamente l’Europa ha nel mirino la spesa pubblica dei paesi indebitati e di conseguenza la spesa per finanziare i servizi sanitari nazionali.  Abbiamo dedicato a questo tema vari post, trattando di Italia , Inghilterra e Grecia.

A distanza di due giorni il BMJ ha pubblicato due articoli dedicati a Spagna e Romania i cui titoli sono tutto un programma: “Is Spanish public health sinking?”[1] (“Il sistema sanitario pubblico spagnolo sta affondando?”) e “Romania plans to swich from a state insurance health care system to a private one”[2] (“La Romania sta pianificando il passaggio da un sistema assicurativo statale a uno privato”).

Spagna

Il sistema sanitario spagnolo si è distinto negli ultimi anni per i grandissimi progressi sia nello sviluppo di un’assistenza sanitaria moderna e innovativa (per fare un esempio, a Madrid dal 2003 sono stati edificati nuovi dieci ospedali – e due sono in costruzione  – e  78 centri sanitari territoriali per attività di cure primarie), sia per il raggiungimento di invidiabili risultati di salute, con una mortalità infantile di 3,3 decessi per 1000 nati vivi e una speranza di vita alla nascita (donne + uomini) di 81,8 anni.  Tutto ciò con una spesa sanitaria tra le più basse tra le nazioni dell’Europa occidentale, dovuta soprattutto ai bassi salari degli operatori sanitari che rappresentano solo il 50% del budget totale della sanità (il livello più basso in Europa occidentale).

La crisi del debito sta provocando effetti nefasti (con il rischio di affondarlo) sul sistema sanitario pubblico di due tipi:

1. Netta riduzione dei finanziamenti che si è tradotta nella riduzione nell’offerta di servizi, nella riduzione degli stipendi degli operatori e nell’aumento della partecipazione alla spesa da parte dei pazienti. La critica che viene rivolta è che i tagli (solita musica…) sono stati “lineari” e non hanno tenuto conto né dell’efficienza dei servizi (sono stati tagliati parimenti i più e i meno efficienti), né della diversa produttività degli operatori, né del diverso peso delle compartecipazioni alla spesa farmaceutica in relazione all’efficacia dei prodotti.   
2. La privatizzazione dei servizi è dietro l’angolo  dopo la vittoria della destra (Partito Popolare, PP) alle recenti elezioni politiche, infatti nelle regioni governate dal PP c’è stata una forte espansione degli investimenti privati in campo sanitario.

Utilizzando la metafora del Titanic, l’autore dell’articolo conclude: “Noi spagnoli non sappiamo se abbiamo sbattuto contro l’iceberg, ma abbiamo cominciato a sentire l’orchestra che non smette di suonare.”

Romania

Il sistema sanitario rumeno non gode buona salute come descriviamo in un post pubblicato lo scorso aprile. Esiste un’assicurazione sanitaria nazionale che “teoricamente” dovrebbe garantire una copertura sanitaria universale.  In realtà quasi sempre chi si rivolge a un medico o a un’ospedale deve pagare qualcosa, quasi sempre sotto-banco.

Ma ora la musica cambia. È in vista una riforma che il parlamento rumeno dovrebbe approvare entro le prossime settimane.  L’assicurazione sanitaria statale verrà sostituita da assicurazioni private e gli ospedali pubblici si trasformeranno in strutture commerciali o fondazioni private.

Naturalmente il governo sostiene che la riforma migliorerà l’efficienza del sistema e l’accessibilità ai servizi.  Mentre il sindacato obietta: “Se la riforma sarà approvata e l’assicurazione nazionale sarà smantellata ci saranno 15 milioni di persone che non avranno accesso ai servizi sanitari. Questo perché al momento solo 5 dei 20 milioni cittadini rumeni riescono a pagare la tassa per finanziare l’assicurazione nazionale”

Gavino Maciocco, Dipartimento di Sanità Pubblica. Università di Firenze.

Bibliografia

1. Rada AG. Is Spanish public health sinking? BMJ 2011;343:d7445
2. Bunduc N. Romania plans to swich from a state insurance health care system to a private one. BMJ 2011;343:d7611

Il finanziamento della spesa sanitaria, che grava sempre più pesantemente sulle famiglie, e lo stallo del sistema assicurativo pubblico richiedono urgenti misure per contrastare le crescenti diseguaglianze.

1. Profilo del paese

L’Egitto è il più grande paese della sponda sud del Mediterraneo, di importanza centrale per la cultura araba. Con una popolazione di circa 83 milioni di persone (2% di crescita annua) e un reddito pro-capite pari a 2.070 USD (raddoppiato in meno di un decennio), è classificato dalla Banca Mondiale come un paese a reddito medio-basso. La sostenuta crescita economica dipende soprattutto da turismo, petrolio, ricavi dal Canale di Suez, agricoltura e rimesse dall’estero. A questa non è tuttavia corrisposto un miglioramento delle condizioni sociali:

• l’Egitto si posiziona al 101° posto su 169 paesi per Indice di sviluppo umano;
• l’alfabetizzazione è al 72%;
• la disoccupazione giovanile permane molto elevata e la ricchezza assai concentrata: 22% della popolazione vive al di sotto della linea di povertà (6% estremamente povera);
• l’indice di Gini è pari al 31%[1].

Come noto, il malcontento popolare è sfociato nella rivolta del gennaio scorso che ha portato alla destituzione del regime trentennale di Hosny Mubarak (vedi post Primavera egiziana).

La transizione demografica ed epidemiologica è quasi compiuta, con un’aspettativa di vita alla nascita di 73/69 anni (F/M), l’indice di fertilità pari a 3, le malattie infettive in passato più prevalenti (malaria e schistosomiasi) quasi debellate, tassi di immunizzazione tra i più elevati al mondo, e l’incremento delle malattie cronico-degenerative causate dall’aumento della vita media, dall’industrializzazione e dai c.d. stili di vita occidentali (dieta, fumo, inattività fisica). La mortalità sotto i 5 anni e quella materna si sono ridotte a valori compatibili con il raggiungimento delle mete stabilite dagli Obiettivi del Millennio (pari rispettivamente a 23 per 1.000 e a 55 per 100.000 nel 2008)[2].

L’epatite B è endemica (prevalenza 2-8%) mentre l’epatite C ha un andamento epidemico con una prevalenza vicina al 10%: come conseguenza, la cirrosi epatica rappresenta una delle principali cause di morte negli adulti[3].

2. La spesa sanitaria

L’Egitto ha un sistema sanitario pluralistico e frammentato, caratterizzato da una molteplicità, scarsamente integrata, di fonti di finanziamento, committenti ed erogatori.
Il finanziamento proviene dalla fiscalità generale, dalla spesa privata delle famiglie sia come pagamento dei premi assicurativi che come spesa sanitaria diretta, dai contributi assicurativi dei datori di lavoro e dall’assistenza dei donatori.
La spesa sanitaria complessiva rispetto al PIL è pari al 5,9% (2008-09), mentre la spesa sanitaria pubblica come quota del budget governativo è al 4.3%, il valore più basso al confronto con gli altri paesi della regione (Tabella 1).

Tabella 1. Entità e composizione della spesa sanitaria: Egitto al confronto con altri paesi nella regione

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(Fonte: WHO/National Health Accounts, 2007-2008).
La spesa sanitaria privata out of pocket fa gravare sulle famiglie il 72% della spesa totale (era al 51% nel 1995) (Figura 1)[4].

Figura 1. Fonti di finanziamento della spesa sanitaria[4]

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Tra i paesi a reddito medio-basso, l’Egitto si caratterizza dunque per il più alto carico di spesa out of pocket, la più bassa quota di spesa pubblica per la salute come proporzione della spesa sanitaria totale e la più bassa proporzione di budget governativo devoluto alla sanità. Benché la Costituzione del 1952 consideri l’assistenza sanitaria gratuita quale un diritto fondamentale per tutta la popolazione, il sistema di finanziamento della spesa sanitaria ha un carattere fortemente regressivo tale da mantenere ed espandere le diseguaglianze sociali e sanitarie.

Le risorse finanziarie raggiungono entità diverse tra cui il Ministero della Sanità, il Ministero dell’Università, l’Organizzazione per l’Assicurazione Sanitaria (HIO), altri ministeri, enti del settore pubblico (tra cui governatorati e distretti) e NGO (Figura 2).

Figura 2. Uso del fondi per la sanità[4]

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Il mercato degli erogatori è egualmente frammentato. Il Ministero della Sanità gestisce un grande numero di ospedali e centri sanitari. Anche altre entità del settore pubblico, tra cui l’HIO e le Università gestiscono proprie strutture. Vi è un mercato privato in espansione composto da ospedali, ambulatori, farmacie e guaritori tradizionali. I flussi finanziari dagli enti finanziatori ai committenti e da questi agli erogatori avvengono lungo percorsi mutualmente esclusivi (silos): ciò rende difficile il coordinamento tra i vari settori ed attori che operano nel sistema.

3. Committenti ed erogatori

Il Ministero della Sanità riceve dal Ministero delle Finanze uno stanziamento corrispondente al 19% della spesa sanitaria totale da utilizzare per il funzionamento delle strutture centrali e della rete di servizi di assistenza (60% del totale) o per trasferimenti agli Ospedali universitari, all’HIO e ad altri operatori sanitari pubblici e privati (40% del totale). Il Ministero della Sanità è una struttura complessa che a livello centrale comprende 7 divisioni e circa 100 dipartimenti. Dai 27 governatorati, dotati di un’organizzazione semplificata ma corrispondente a quella centrale, dipendono 255 distretti sanitari.

Il Ministero della Sanità svolge, a livello centrale, un ruolo strategico di committenza e regolamentazione del sistema; a livello dei governatorati, il ruolo di finanziatore e, a livello distrettuale, anche il ruolo di erogatore, gestendo una parte rilevante degli ospedali, dei letti di degenza e dei centri di salute. La contrazione del budget governativo e i programmi di aggiustamento strutturale hanno peraltro ridotto il ruolo pubblico di erogatore dei servizi di prevenzione e di assistenza di base.

L’HIO è l’ente assicurativo pubblico che garantisce copertura finanziaria per le prestazioni sanitarie del sistema di assicurazione sociale. All’HIO si affiancano altre mutue private di impresa o di categoria (es. sindacato dei medici, sindacato della scuola) che svolgono analogo servizio per i rispettivi gruppi di assicurati.

Il sistema privato è rappresentato da ONG e da professionisti che operano, per lo più, singolarmente e in regime ambulatoriale.

4. La riforma sanitaria

 A fronte della frammentazione del sistema assistenziale, della bassa qualità delle cure primarie e dell’eccessivo ricorso alla medicina specialistica, nel 1997 ha avuto inizio una riforma strutturale del sistema sanitario (Health Sector Reform Program – HSRP), con il sostegno di USAID e Banca Mondiale e poi di Unione Europea e Banca Africana di Sviluppo, basata su:

• separazione tra funzioni di committenza ed erogazione (purchaser/provider split);
• rafforzamento e decentramento dell’assistenza sanitaria di base a livello di distretto con definizione di un pacchetto di servizi essenziali erogato da Family Health Units accreditate (con il Family Health Fund quale agenzia committente);
• sviluppo del sistema nazionale di assicurazione sociale per garantire la copertura universale;
• riqualificazione delle funzioni di programmazione e regolazione del Ministero della Sanità[5].

Le varie componenti della riforma sono state implementate in modo eterogeneo: mentre il programma di riconversione dei centri sanitari di base nelle Family Health Units accreditate è stato portato avanti con efficacia unificando nella medicina di famiglia diversi programmi verticali (il 95% della popolazione ha accesso ai servizi di cure primarie entro 5 km[6]), la quota di popolazione assicurata dall’HIO è aumentata dal 35% nel 1995 a (solo) il 55% nel 2008. Diverse inefficienze hanno determinato lo stallo della politica assicurativa: l’HIO amministra solo una parte dei programmi di assicurazione sociale, che sono regolamentati in modo differente per diverse tipologie di assicurati; vi è forte squilibrio tra ricavi e spese a causa del generoso pacchetto di servizi erogati agli assicurati (tra cui i trattamenti all’estero e la chirurgia plastica); e tra i governatorati a basso reddito (nell’Alto Egitto) e quelli a reddito più elevato, con i primi che sopportano costi maggiori.

Dal 1990 il governo ha attivato un fondo discrezionale di trattamento all’estero di cui hanno beneficiato quasi 2 milioni di persone nel 2008/09 (Program for Treatment at the Expense of the State). Le spese del fondo  sono cresciute in modo esponenziale soprattutto per quanto riguarda le malattie croniche, insufficienza renale, chirurgia ortopedica, oncologia e oculistica.

5. Conclusioni

La necessità di aumentare gli investimenti pubblici nel settore sanitario e di ridurre le vaste diseguaglianze di reddito, geografiche e tra città e campagna, sono le sfide principali per il sistema sanitario egiziano. L’aumento della spesa pubblica dovrebbe essere  destinato a migliorare la qualità dell’assistenza ospedaliera, alla sanità pubblica, ai programmi di controllo delle malattie croniche e a promuovere stili di vita salubri. Nonostante vi sia stato negli ultimi anni un aumento della spesa nei servizi di cure primarie e nel sistema assicurativo, la spesa privata delle famiglie ha continuato a crescere, rendendo necessario proteggere le fasce più povere attraverso un aumento della spesa pubblica. L’OMS indica infatti che solo quando la spesa sanitaria privata è inferiore al 20% della spesa totale si evita che le famiglie vadano incontro a spese catastrofiche a causa delle cure mediche[7].

L’espansione del sistema assicurativo pubblico è poi rimasta in mezzo al guado, con il suo carico di frammentazione, inefficienze e inequità: richiederebbe una riforma comprensiva delle assicurazioni sanitarie oppure l’approdo verso un servizio sanitario nazionale finanziato tramite la fiscalità generale. Anche una riforma del settore farmaceutico, responsabile della quota più elevata di spesa delle famiglie, appare necessaria per ridurne l’entità della spesa, regolamentare il mercato e migliorare l’equità. 

Enrico Materia. Agenzia sanità pubblica, Lazio

Guglielmo Riva. Esperto di sanità pubblica

Bibliografia

Durissimi i tagli a un sistema sanitario già in crisi.  Allarmanti gli indicatori di salute: aumentano i suicidi e le infezioni da HIV.

Il sistema sanitario greco è una specie di “incompiuta”, un sistema “atipico” e pieno di contraddizioni che la terribile crisi economica ha enormemente amplificato.

La Grecia fa parte di quei paesi del sud Europa – insieme a Italia, Spagna e Portogallo – che tra gli anni 70 e 80 decisero di passare dal modello “mutualistico” (“Bismarck”) al modello “servizio sanitario nazionale” (“Beveridge”).  Tuttavia, in Grecia questa transizione non si è mai completamente realizzata, registrando una serie interminabile di crisi [1] (vedi Risorse).

L’atto di nascita del servizio sanitario nazionale ellenico risale al 1983, ma questo atto non ha sostituito la diffusa e complessa rete di assicurazioni sociali che si erano stratificate nel tempo a partire dal 1922.
Diverse leggi varate negli anni 90 e – la più recente – nel 2004 hanno cercato di razionalizzare il sistema, ma senza successo con la conseguenza che a tutt’oggi nel paese coesistono due sotto-sistemi sanitari:

• uno – il servizio sanitario nazionale –  finanziato dalla fiscalità generale
• l’altro – il sistema mutualistico – finanziato dai contributi dei datori di lavoro e dei dipendenti.

Ma a causa dell’inefficienza del sistema, la principale fonte del finanziamento (circa il 40%) proviene direttamente dalle tasche dei cittadini che ricorrono – out-of-pocket – al florido mercato privato e che spesso, nel settore pubblico, devono pagare sotto-banco gli operatori sanitari per ricevere le prestazioni.
L’inefficienza del sistema spiega anche perché la Grecia registri – con il 9,6% del PIL destinato alla sanità – un livello di spesa sanitaria totale superiore alla media OCSE.

La catastrofe economico-finanziaria in cui è precipitato il paese si è inevitabilmente riflessa sul sistema sanitario e sulla salute dei cittadini. Una situazione drammatica che Lancet sta seguendo con articoli e corrispondenze dirette dal paese.

Il budget della sanità è stato duramente tagliato e hanno perso il lavoro 26 mila dipendenti pubblici del servizio sanitario, di cui 9.100 medici[2]. Anche a  causa del malfunzionamento dei servizi ambulatoriali, i ricoveri ospedalieri sono aumentati del 24% dal 2009 al 2010 e dell’ 8% nella prima metà del 2011 rispetto allo stesso periodo del 2010. Ospedali che peraltro funzionano sempre peggio a causa del taglio  budget del 40%, e della conseguente carenza di farmaci e personale.

I ricercatori greci e inglesi dell’Università di Cambridge e della London School of Hygiene and Tropical Medicine, autori di uno degli articoli di Lancet[3] che ha avuto una larga eco nella stampa internazionale, riportano una serie di dati che evidenziano un peggioramento delle condizioni di salute della popolazione. E’ aumentata la percentuale di persone che considera la propria salute “cattiva” o “molto cattiva” e di coloro che rinunciano a curarsi a causa della crisi (Figura 1).

Figura 1.

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I suicidi sono aumentati del 17% dal 2007 al 2009 e – dato ufficioso riferito in parlamento – del 25% dal 2009 al 2010. Secondo il Ministro della Sanità nella prima metà del 2011 i suicidi sono aumentati del 40% rispetto allo stesso periodo del 2010.

Altri indicatori allarmanti sono l’aumento della violenza, con omicidi e rapine che sono raddoppiati tra il 2007 e il 2009.  È stato registrato un significativo aumento delle infezioni da HIV: + 52% nel 2011 rispetto al 2010 (922 nuovi casi vs 605). Metà di questo incremento è legato alle infezioni contratte da consumatori di stupefacenti per via iniettiva. La prevalenza dell’uso di eroina è aumentato del 20% dal 2009 al 2010, mentre nello stesso periodo si è ridotto di un terzo il budget destinato ai servizi per tossicodipendenti.

“Complessivamente – così si conclude l’articolo[3] – il quadro della salute in Grecia è preoccupante. Questo ci deve far riflettere sul fatto che nel tentativo di ripianare il debito la gente comune sta pagando il prezzo più alto: non avendo più accesso alle cure e ai servizi di prevenzione, esponendosi a maggiori rischi di contrarre HIV e altre malattie sessualmente trasmesse, e nei casi peggiori perdendo la propria vita.  È necessaria una maggiore attenzione alla salute e all’accesso ai servizi sanitari per evitare che la crisi greca non minacci la principale fonte della ricchezza del paese – il suo popolo”.

Risorse
Economou C. Greece: Health system review  [PDF: 1,8 Mb]. Health Systems in Transition, 2010, 12(7):1–180.