Il  terremoto del gennaio 2010, data la carenza estrema del sistema sanitario preesistente, doveva diventare per la comunità internazionale un’opportunità da non perdere.

Nel 2008 il Lancet pubblicava un articolo dal titolo” Haiti’s forgotten emergency” in cui descriveva le condizioni precarie in cui versava il sistema sanitario del paese [1].

Oggi Haiti viene immediatamente associata al devastante terremoto del 12 gennaio 2010, che l’ha improvvisamente portata alla ribalta dei riflettori internazionali.

Tuttavia, senza più possedere la forza mediatica delle immagini della tragedia, quest’isola dei Caraibi, in coda nell’ultima classifica mondiale dell’Human Development Index (158 esima su 187 paesi),  si trova ancora ad affrontare quella stessa emergenza dimenticata di un sistema sanitario di base destrutturato e iniquo [2].

Haiti, con i suoi 9.719,9 milioni di abitanti (350 abitanti/km²), possiede i peggiori indicatori sanitari di tutto l’emisfero occidentale e si colloca ben al di sotto della media degli altri stati dei Caraibi, con un aspettativa di vita di 62 anni (media regionale di 76), una mortalità infantile entro il primo anno di vita di 57 per 1000 nati vivi (media regionale di 20,2) e una mortalità materna di 630 per 1000 nati vivi (media regionale di 89,2) (Tabella 1).

Tabella 1. PIL e Indicatori Sanitari

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L’alta mortalità materno infantile è inoltre fortemente condizionata dalle disuguaglianze fra la popolazione: con un coefficiente di Gini di 59,2,  Haiti si trova fra i primi otto paesi al mondo con le più la elevate disparità nella distribuzione interna della ricchezza [3].

Infatti,  la percentuale globale di parti assistiti da personale qualificato è del 26% (contro una media regionale di 92%) ma scende al 15% nelle aree rurali e al 6% considerando la fascia di popolazione con il reddito più basso (Figura 1). Ugualmente la mortalità infantile riflette la stessa disuguaglianza (Figura 2).

Considerando che più della metà degli abitanti vive in aree rurali (solo il 47% della popolazione abita in zone urbane) e il 54,9% vive al di sotto della soglia di povertà ($1,25 pro-capite al giorno), è facile immaginare il valore reale di questi numeri.

Figura1. Disuguaglianze nell’assistenza qualificata al parto (WHO Haiti health profile 2010)

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Figura 2. Disuguaglianze nella mortalità dei bambini al di sotto dei 5 anni (WHO Haiti health profile 2010)

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La carenza della sanità pubblica di Haiti riflette la situazione economica di un paese con un debito estero pari a oltre 1300 milioni di $, accumulatosi a partire dal prezzo del riscatto dell’indipendenza imposto dalla Francia in cambio della libertà nel 1825 (150 milioni di franchi ovvero l’equivalente del bilancio annuale francese dell’epoca).

La violenta dittatura di Duvalier, largamente sorretta dai paesi occidentali, ha determinato poi una crescita esponenziale del debito che  tra il 1957 e il 1986 si è moltiplicato per 17,5 ed è successivamente salito, grazie agli interessi e alle penalità, al valore attuale.

L’embargo imposto dagli Stati Uniti  nel 1991, come risposta al regime militare che si insediò con un colpo di stato, ponendo fine al governo Aristide, depresse ulteriormente l’economia del paese, che oggi importa l’80% del proprio fabbisogno di riso (mentre nel 1972 era autosufficiente) e ha un tasso di disoccupazione del 70%[4].

La  crisi della produzione agricola, non più competitiva sul mercato rispetto ai prodotti importati dagli Stati Uniti, non solo ha determinato la perdita della  fonte di sostentamento primario della popolazione, ma ha contribuito fortemente all’aumento del tasso di malnutrizione infantile (29,7% di malnutrizione cronica). Tra le cause principali del ritardo di crescita oltre alla carenza qualitativa e quantitativa degli alimenti influisce soprattutto l’allontanamento delle madri da casa durante la giornata, dedite ad attività di piccolo commercio. Per lo stesso motivo meno del 30% dei neonati sono allattati esclusivamente al seno per i primi sei mesi di vita e solo il 23% affronta uno svezzamento corretto (IYCF Infant and Young Child Feeding,WHO)[5].

Il sistema sanitario deve far fronte anche alla carenza di risorse umane

Si stima  che globalmente in Haiti ci siano 2,7 medici per 10.000 persone, contro i 19 della Repubblica Dominicana e uno standard minimo definito dalla WHO di 25.

Nonostante il Ministero della Salute e della Popolazione (MSPP) dia lavoro alla maggior parte degli impiegati statali, solo il 38% del personale stipendiato è rappresentato da operatori sanitari (la maggior parte sono posizioni amministrative). I medici sottopagati nel settore pubblico (con uno stipendio medio di 180$ al mese) tendono a spostarsi nelle aree urbane dove è più facile svolgere attività privata; il  73% è concentrato nel dipartimento Ovest attorno alla capitale, dove risiede solo il 34% della popolazione. Tra il 2005 e il 2008 circa il 30% dei medici Haitiani ha lasciato il paese per gli Stati Uniti o il Canada.

La carenza di personale sanitario  è anche strettamente connessa alla completa destrutturazione del sistema  formativo. Nel 1997 esistevano sette istituzioni pubbliche che comprendevano una università di Medicina in capitale e quattro scuole professionali per infermieri e agenti di salute comunitaria.  Nel 1998 sono state chiuse tutte le scuole di formazione degli operatori sanitari di comunità (agentes de sante communautaire), che rappresentano le risorse umane chiave per un programma di Primary Health Care in quanto, lavorando a livello delle comunità, permettono la copertura del territorio rurale. Questo gap, solo in parte coperto da scuole private (comunque costose e non sempre riconosciute dal ministero della salute) ha fatto in modo che il programma del  Paquet Minimum de Services (PMS)  definito dal governo nel 1996, basato sull’accesso universale e gratuito ad un “pacchetto minimo di servizi”,   non trovasse mai applicazione. Con una spesa pubblica per la sanità pari al 5,3 % del PIL, che corrisponde a 8 $ procapite all’anno, i servizi pubblici sono di fatto tutti a pagamento:  il costo di un parto in ospedale è di circa 6.000 Gourdes haitiani (1 US $= 41 Gourde) ma arriva a 20.000 per un taglio cesareo.

Non stupisce pertanto il risultato dell’inchiesta EMMAUS IV condotta dall’istituto di statistica di Haiti, secondo la quale oltre il 40% della popolazione non ha accesso alle cure sanitarie.

La progressiva svalutazione del Gourdes ha fatto inoltre aumentare vertiginosamente i costi della sanità privata, largamente diffusa: una visita medica che nel 1980 costava 25 Gourdes oggi costa 1200 Gourdes, 48 volte di più, a fronte di un reddito procapite immutato di circa 98 $ al mese.

È evidente quindi che il sistema sanitario haitiano non era preparato a far fronte alle conseguenze devastanti del sisma magnitudo 7,4 che causò oltre 230.000 morti e un milione e mezzo di sfollati nella capitale e nelle aree limitrofe.

Quello invece che a quasi due anni di distanza stupisce è che la risposta internazionale, con 5,3 bilioni di dollari raccolti e oltre 500 ONG insediatesi nel paese, non è stata in grado di rafforzare e supportare il sistema sanitario pubblico.

Il British Medical Journal, in un editoriale di agosto denuncia una situazione post sisma allarmante [7]. Gli aiuti internazionali hanno portato servizi sanitari gratuiti ma temporanei legati all’urgenza, basati su programmi verticali  non coordinati fra loro né con il governo (a febbraio 2011 delle 400 ONG sanitarie registrate, solo 14 avevano inviato il report richiesto dal ministero della salute attraverso il Cluster Sante), concentrati nell’area urbana della capitale, facilitando l’abbandono del personale sanitario delle strutture pubbliche per incarichi economicamente più remunerati. Se da un lato questo intervento massivo ha indubbiamente contribuito a salvare tante vite, sul lungo periodo non si è osservato nessun impatto sul miglioramento globale degli indici di salute del paese [8].

Facendo una ricerca bibliografica per ritrovare un intervento “di successo” in Haiti si risale al lontano 1981 quando il NEJM pubblicava un articolo dal titolo “Reduction of mortality in rural Haiti trough a PHC program”. Si tratta di un programma realizzato nell’Artibonite, un’ area rurale di Haiti, su una popolazione di 180.000 abitanti, attraverso operatori sanitari di villaggio (village health workers) distribuiti in 7 Poste de Santé, per garantire la copertura di tutto il territorio. Il pacchetto di servizi offerti si basava su un approccio educativo, preventivo e curativo (reidratazione orale, screening e terapia della tubercolosi, recupero nutrizionale, assistenza qualificata al parto). Il programma determinò un impatto significativo in termini di riduzione a lungo termine della mortalità infantile sotto i 5 anni, con una spesa pro capite di 1,60 $ all’anno [9].

In definitiva il  modello vincente resta quello del rafforzamento della Primary Health Care su tutto il territorio, come ha ribadito nel 2008 l’organizzazione Mondiale della Sanità, definendola la strategia migliore per affrontare i problemi della salute globale.

Proprio in questa direzione si stanno muovendo oggi ad Haiti due grandi interventi.

Il primo è un esempio brillante di cooperazione sud-sud basato su un accordo trilaterale Cuba-Brasile-Haiti per la ricostruzione del sistema sanitario haitiano, attraverso  la formazione dei professionisti, l’edificazione di installazioni per la sanità e il continuo sostegno con personale medico cubano. I  lavoratori cubani della sanità, stipendiati da Cuba, sono oggi 1600 e offrono prestazioni di prevenzione, cura e urgenza, giorno e notte, a prezzi calmierati. L’impatto nelle aree rurali è tale che l’ex presidente Preval ha dichiarato che “per gli haitiani prima c’è Dio, e poi ci sono i medici cubani”.

Il secondo intervento  è il programma Manman ak timoun an sante (Mamme e bambini in salute) lanciato nel mese di settembre dalla PAHO in accordo con il ministero della salute Haitiano e supportato dal governo Canadese, che prevede l’accesso gratuito alle visite prenatali per le madri e alle cure per bambini al di sotto dei 5 anni. Si tratta di un progetto pilota su 90 strutture pubbliche in tutto il paese, basato su un meccanismo di finanziamento dei centri sanitari in funzione delle performances ottenute e mira a ridurre la mortalità materno infantile nei prossimi due anni.

In conclusione, il  terremoto di Haiti, data la carenza estrema del sistema sanitario preesistente, doveva diventare per la comunità internazionale un’opportunità da non perdere per affrontare l’emergenza in un ottica di sviluppo, con una risposta al disastro finalizzata non solo ad una assistenza temporanea ma  in grado di supportare e implementare  un programma sanitario “orizzontale”, esteso a tutto il territorio, in accordo con le strategie governative e nell’ottica dell’accesso universale  e gratuito alla salute [10].

Federica Pozzi, specialista in Medicina Interna, cooperante in Haiti

Bibliografia

1. Patralekha Chatterjee. Haiti’s forgotten emergency. Lancet 2008; 372: 615-618
2. International Human Development Indicators: statistics
3. World Bank, Gini Index 
4. Elizabeth Gibbonsand Richard Garfield. The Impact of Economic Sanctions on Health in Haiti, 1991-1994. American Journal of Public Health 1999; 89:1499-1504
5. Cayemittes, Michel, Marie Florence Placide et al. Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services, Haïti, 2005-2006. Ministère de la Santé Publique et de la Population.
6. PAHO. Basic Country Health Profiles for the Americas, Haiti.
7. Peter Moszynski. Haiti reconstruction is failing to reduce maternal mortality, report warns. BMJ 2011;343
8. Failure to Protect Women’s and Girls’ Right to Health and Security in Post-Earthquake Haiti
9. Human Right Watch, 2001. “Nobody Remembers Us” 
10. Warren L. Berggren et al. Reduction of mortality in rural Haiti trough a PHC program. NEJM 1981;304: 1324-1330
11. Louise C Ivers. Strengthening the Health System while investing in Haiti. American Journal of Public Health  2011; 101: 970-971

Attacco alla spesa pubblica e spinta verso le privatizzazioni stanno investendo uno dietro l’altro i sistemi sanitari europei.

La crisi economica e finanziaria che affligge sempre più pericolosamente l’Europa ha nel mirino la spesa pubblica dei paesi indebitati e di conseguenza la spesa per finanziare i servizi sanitari nazionali.  Abbiamo dedicato a questo tema vari post, trattando di Italia , Inghilterra e Grecia.

A distanza di due giorni il BMJ ha pubblicato due articoli dedicati a Spagna e Romania i cui titoli sono tutto un programma: “Is Spanish public health sinking?”[1] (“Il sistema sanitario pubblico spagnolo sta affondando?”) e “Romania plans to swich from a state insurance health care system to a private one”[2] (“La Romania sta pianificando il passaggio da un sistema assicurativo statale a uno privato”).

Spagna

Il sistema sanitario spagnolo si è distinto negli ultimi anni per i grandissimi progressi sia nello sviluppo di un’assistenza sanitaria moderna e innovativa (per fare un esempio, a Madrid dal 2003 sono stati edificati nuovi dieci ospedali – e due sono in costruzione  – e  78 centri sanitari territoriali per attività di cure primarie), sia per il raggiungimento di invidiabili risultati di salute, con una mortalità infantile di 3,3 decessi per 1000 nati vivi e una speranza di vita alla nascita (donne + uomini) di 81,8 anni.  Tutto ciò con una spesa sanitaria tra le più basse tra le nazioni dell’Europa occidentale, dovuta soprattutto ai bassi salari degli operatori sanitari che rappresentano solo il 50% del budget totale della sanità (il livello più basso in Europa occidentale).

La crisi del debito sta provocando effetti nefasti (con il rischio di affondarlo) sul sistema sanitario pubblico di due tipi:

1. Netta riduzione dei finanziamenti che si è tradotta nella riduzione nell’offerta di servizi, nella riduzione degli stipendi degli operatori e nell’aumento della partecipazione alla spesa da parte dei pazienti. La critica che viene rivolta è che i tagli (solita musica…) sono stati “lineari” e non hanno tenuto conto né dell’efficienza dei servizi (sono stati tagliati parimenti i più e i meno efficienti), né della diversa produttività degli operatori, né del diverso peso delle compartecipazioni alla spesa farmaceutica in relazione all’efficacia dei prodotti.   
2. La privatizzazione dei servizi è dietro l’angolo  dopo la vittoria della destra (Partito Popolare, PP) alle recenti elezioni politiche, infatti nelle regioni governate dal PP c’è stata una forte espansione degli investimenti privati in campo sanitario.

Utilizzando la metafora del Titanic, l’autore dell’articolo conclude: “Noi spagnoli non sappiamo se abbiamo sbattuto contro l’iceberg, ma abbiamo cominciato a sentire l’orchestra che non smette di suonare.”

Romania

Il sistema sanitario rumeno non gode buona salute come descriviamo in un post pubblicato lo scorso aprile. Esiste un’assicurazione sanitaria nazionale che “teoricamente” dovrebbe garantire una copertura sanitaria universale.  In realtà quasi sempre chi si rivolge a un medico o a un’ospedale deve pagare qualcosa, quasi sempre sotto-banco.

Ma ora la musica cambia. È in vista una riforma che il parlamento rumeno dovrebbe approvare entro le prossime settimane.  L’assicurazione sanitaria statale verrà sostituita da assicurazioni private e gli ospedali pubblici si trasformeranno in strutture commerciali o fondazioni private.

Naturalmente il governo sostiene che la riforma migliorerà l’efficienza del sistema e l’accessibilità ai servizi.  Mentre il sindacato obietta: “Se la riforma sarà approvata e l’assicurazione nazionale sarà smantellata ci saranno 15 milioni di persone che non avranno accesso ai servizi sanitari. Questo perché al momento solo 5 dei 20 milioni cittadini rumeni riescono a pagare la tassa per finanziare l’assicurazione nazionale”

Gavino Maciocco, Dipartimento di Sanità Pubblica. Università di Firenze.

Bibliografia

1. Rada AG. Is Spanish public health sinking? BMJ 2011;343:d7445
2. Bunduc N. Romania plans to swich from a state insurance health care system to a private one. BMJ 2011;343:d7611

Il finanziamento della spesa sanitaria, che grava sempre più pesantemente sulle famiglie, e lo stallo del sistema assicurativo pubblico richiedono urgenti misure per contrastare le crescenti diseguaglianze.

1. Profilo del paese

L’Egitto è il più grande paese della sponda sud del Mediterraneo, di importanza centrale per la cultura araba. Con una popolazione di circa 83 milioni di persone (2% di crescita annua) e un reddito pro-capite pari a 2.070 USD (raddoppiato in meno di un decennio), è classificato dalla Banca Mondiale come un paese a reddito medio-basso. La sostenuta crescita economica dipende soprattutto da turismo, petrolio, ricavi dal Canale di Suez, agricoltura e rimesse dall’estero. A questa non è tuttavia corrisposto un miglioramento delle condizioni sociali:

• l’Egitto si posiziona al 101° posto su 169 paesi per Indice di sviluppo umano;
• l’alfabetizzazione è al 72%;
• la disoccupazione giovanile permane molto elevata e la ricchezza assai concentrata: 22% della popolazione vive al di sotto della linea di povertà (6% estremamente povera);
• l’indice di Gini è pari al 31%[1].

Come noto, il malcontento popolare è sfociato nella rivolta del gennaio scorso che ha portato alla destituzione del regime trentennale di Hosny Mubarak (vedi post Primavera egiziana).

La transizione demografica ed epidemiologica è quasi compiuta, con un’aspettativa di vita alla nascita di 73/69 anni (F/M), l’indice di fertilità pari a 3, le malattie infettive in passato più prevalenti (malaria e schistosomiasi) quasi debellate, tassi di immunizzazione tra i più elevati al mondo, e l’incremento delle malattie cronico-degenerative causate dall’aumento della vita media, dall’industrializzazione e dai c.d. stili di vita occidentali (dieta, fumo, inattività fisica). La mortalità sotto i 5 anni e quella materna si sono ridotte a valori compatibili con il raggiungimento delle mete stabilite dagli Obiettivi del Millennio (pari rispettivamente a 23 per 1.000 e a 55 per 100.000 nel 2008)[2].

L’epatite B è endemica (prevalenza 2-8%) mentre l’epatite C ha un andamento epidemico con una prevalenza vicina al 10%: come conseguenza, la cirrosi epatica rappresenta una delle principali cause di morte negli adulti[3].

2. La spesa sanitaria

L’Egitto ha un sistema sanitario pluralistico e frammentato, caratterizzato da una molteplicità, scarsamente integrata, di fonti di finanziamento, committenti ed erogatori.
Il finanziamento proviene dalla fiscalità generale, dalla spesa privata delle famiglie sia come pagamento dei premi assicurativi che come spesa sanitaria diretta, dai contributi assicurativi dei datori di lavoro e dall’assistenza dei donatori.
La spesa sanitaria complessiva rispetto al PIL è pari al 5,9% (2008-09), mentre la spesa sanitaria pubblica come quota del budget governativo è al 4.3%, il valore più basso al confronto con gli altri paesi della regione (Tabella 1).

Tabella 1. Entità e composizione della spesa sanitaria: Egitto al confronto con altri paesi nella regione

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(Fonte: WHO/National Health Accounts, 2007-2008).
La spesa sanitaria privata out of pocket fa gravare sulle famiglie il 72% della spesa totale (era al 51% nel 1995) (Figura 1)[4].

Figura 1. Fonti di finanziamento della spesa sanitaria[4]

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Tra i paesi a reddito medio-basso, l’Egitto si caratterizza dunque per il più alto carico di spesa out of pocket, la più bassa quota di spesa pubblica per la salute come proporzione della spesa sanitaria totale e la più bassa proporzione di budget governativo devoluto alla sanità. Benché la Costituzione del 1952 consideri l’assistenza sanitaria gratuita quale un diritto fondamentale per tutta la popolazione, il sistema di finanziamento della spesa sanitaria ha un carattere fortemente regressivo tale da mantenere ed espandere le diseguaglianze sociali e sanitarie.

Le risorse finanziarie raggiungono entità diverse tra cui il Ministero della Sanità, il Ministero dell’Università, l’Organizzazione per l’Assicurazione Sanitaria (HIO), altri ministeri, enti del settore pubblico (tra cui governatorati e distretti) e NGO (Figura 2).

Figura 2. Uso del fondi per la sanità[4]

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Il mercato degli erogatori è egualmente frammentato. Il Ministero della Sanità gestisce un grande numero di ospedali e centri sanitari. Anche altre entità del settore pubblico, tra cui l’HIO e le Università gestiscono proprie strutture. Vi è un mercato privato in espansione composto da ospedali, ambulatori, farmacie e guaritori tradizionali. I flussi finanziari dagli enti finanziatori ai committenti e da questi agli erogatori avvengono lungo percorsi mutualmente esclusivi (silos): ciò rende difficile il coordinamento tra i vari settori ed attori che operano nel sistema.

3. Committenti ed erogatori

Il Ministero della Sanità riceve dal Ministero delle Finanze uno stanziamento corrispondente al 19% della spesa sanitaria totale da utilizzare per il funzionamento delle strutture centrali e della rete di servizi di assistenza (60% del totale) o per trasferimenti agli Ospedali universitari, all’HIO e ad altri operatori sanitari pubblici e privati (40% del totale). Il Ministero della Sanità è una struttura complessa che a livello centrale comprende 7 divisioni e circa 100 dipartimenti. Dai 27 governatorati, dotati di un’organizzazione semplificata ma corrispondente a quella centrale, dipendono 255 distretti sanitari.

Il Ministero della Sanità svolge, a livello centrale, un ruolo strategico di committenza e regolamentazione del sistema; a livello dei governatorati, il ruolo di finanziatore e, a livello distrettuale, anche il ruolo di erogatore, gestendo una parte rilevante degli ospedali, dei letti di degenza e dei centri di salute. La contrazione del budget governativo e i programmi di aggiustamento strutturale hanno peraltro ridotto il ruolo pubblico di erogatore dei servizi di prevenzione e di assistenza di base.

L’HIO è l’ente assicurativo pubblico che garantisce copertura finanziaria per le prestazioni sanitarie del sistema di assicurazione sociale. All’HIO si affiancano altre mutue private di impresa o di categoria (es. sindacato dei medici, sindacato della scuola) che svolgono analogo servizio per i rispettivi gruppi di assicurati.

Il sistema privato è rappresentato da ONG e da professionisti che operano, per lo più, singolarmente e in regime ambulatoriale.

4. La riforma sanitaria

 A fronte della frammentazione del sistema assistenziale, della bassa qualità delle cure primarie e dell’eccessivo ricorso alla medicina specialistica, nel 1997 ha avuto inizio una riforma strutturale del sistema sanitario (Health Sector Reform Program – HSRP), con il sostegno di USAID e Banca Mondiale e poi di Unione Europea e Banca Africana di Sviluppo, basata su:

• separazione tra funzioni di committenza ed erogazione (purchaser/provider split);
• rafforzamento e decentramento dell’assistenza sanitaria di base a livello di distretto con definizione di un pacchetto di servizi essenziali erogato da Family Health Units accreditate (con il Family Health Fund quale agenzia committente);
• sviluppo del sistema nazionale di assicurazione sociale per garantire la copertura universale;
• riqualificazione delle funzioni di programmazione e regolazione del Ministero della Sanità[5].

Le varie componenti della riforma sono state implementate in modo eterogeneo: mentre il programma di riconversione dei centri sanitari di base nelle Family Health Units accreditate è stato portato avanti con efficacia unificando nella medicina di famiglia diversi programmi verticali (il 95% della popolazione ha accesso ai servizi di cure primarie entro 5 km[6]), la quota di popolazione assicurata dall’HIO è aumentata dal 35% nel 1995 a (solo) il 55% nel 2008. Diverse inefficienze hanno determinato lo stallo della politica assicurativa: l’HIO amministra solo una parte dei programmi di assicurazione sociale, che sono regolamentati in modo differente per diverse tipologie di assicurati; vi è forte squilibrio tra ricavi e spese a causa del generoso pacchetto di servizi erogati agli assicurati (tra cui i trattamenti all’estero e la chirurgia plastica); e tra i governatorati a basso reddito (nell’Alto Egitto) e quelli a reddito più elevato, con i primi che sopportano costi maggiori.

Dal 1990 il governo ha attivato un fondo discrezionale di trattamento all’estero di cui hanno beneficiato quasi 2 milioni di persone nel 2008/09 (Program for Treatment at the Expense of the State). Le spese del fondo  sono cresciute in modo esponenziale soprattutto per quanto riguarda le malattie croniche, insufficienza renale, chirurgia ortopedica, oncologia e oculistica.

5. Conclusioni

La necessità di aumentare gli investimenti pubblici nel settore sanitario e di ridurre le vaste diseguaglianze di reddito, geografiche e tra città e campagna, sono le sfide principali per il sistema sanitario egiziano. L’aumento della spesa pubblica dovrebbe essere  destinato a migliorare la qualità dell’assistenza ospedaliera, alla sanità pubblica, ai programmi di controllo delle malattie croniche e a promuovere stili di vita salubri. Nonostante vi sia stato negli ultimi anni un aumento della spesa nei servizi di cure primarie e nel sistema assicurativo, la spesa privata delle famiglie ha continuato a crescere, rendendo necessario proteggere le fasce più povere attraverso un aumento della spesa pubblica. L’OMS indica infatti che solo quando la spesa sanitaria privata è inferiore al 20% della spesa totale si evita che le famiglie vadano incontro a spese catastrofiche a causa delle cure mediche[7].

L’espansione del sistema assicurativo pubblico è poi rimasta in mezzo al guado, con il suo carico di frammentazione, inefficienze e inequità: richiederebbe una riforma comprensiva delle assicurazioni sanitarie oppure l’approdo verso un servizio sanitario nazionale finanziato tramite la fiscalità generale. Anche una riforma del settore farmaceutico, responsabile della quota più elevata di spesa delle famiglie, appare necessaria per ridurne l’entità della spesa, regolamentare il mercato e migliorare l’equità. 

Enrico Materia. Agenzia sanità pubblica, Lazio

Guglielmo Riva. Esperto di sanità pubblica

Bibliografia

Durissimi i tagli a un sistema sanitario già in crisi.  Allarmanti gli indicatori di salute: aumentano i suicidi e le infezioni da HIV.

Il sistema sanitario greco è una specie di “incompiuta”, un sistema “atipico” e pieno di contraddizioni che la terribile crisi economica ha enormemente amplificato.

La Grecia fa parte di quei paesi del sud Europa – insieme a Italia, Spagna e Portogallo – che tra gli anni 70 e 80 decisero di passare dal modello “mutualistico” (“Bismarck”) al modello “servizio sanitario nazionale” (“Beveridge”).  Tuttavia, in Grecia questa transizione non si è mai completamente realizzata, registrando una serie interminabile di crisi [1] (vedi Risorse).

L’atto di nascita del servizio sanitario nazionale ellenico risale al 1983, ma questo atto non ha sostituito la diffusa e complessa rete di assicurazioni sociali che si erano stratificate nel tempo a partire dal 1922.
Diverse leggi varate negli anni 90 e – la più recente – nel 2004 hanno cercato di razionalizzare il sistema, ma senza successo con la conseguenza che a tutt’oggi nel paese coesistono due sotto-sistemi sanitari:

• uno – il servizio sanitario nazionale –  finanziato dalla fiscalità generale
• l’altro – il sistema mutualistico – finanziato dai contributi dei datori di lavoro e dei dipendenti.

Ma a causa dell’inefficienza del sistema, la principale fonte del finanziamento (circa il 40%) proviene direttamente dalle tasche dei cittadini che ricorrono – out-of-pocket – al florido mercato privato e che spesso, nel settore pubblico, devono pagare sotto-banco gli operatori sanitari per ricevere le prestazioni.
L’inefficienza del sistema spiega anche perché la Grecia registri – con il 9,6% del PIL destinato alla sanità – un livello di spesa sanitaria totale superiore alla media OCSE.

La catastrofe economico-finanziaria in cui è precipitato il paese si è inevitabilmente riflessa sul sistema sanitario e sulla salute dei cittadini. Una situazione drammatica che Lancet sta seguendo con articoli e corrispondenze dirette dal paese.

Il budget della sanità è stato duramente tagliato e hanno perso il lavoro 26 mila dipendenti pubblici del servizio sanitario, di cui 9.100 medici[2]. Anche a  causa del malfunzionamento dei servizi ambulatoriali, i ricoveri ospedalieri sono aumentati del 24% dal 2009 al 2010 e dell’ 8% nella prima metà del 2011 rispetto allo stesso periodo del 2010. Ospedali che peraltro funzionano sempre peggio a causa del taglio  budget del 40%, e della conseguente carenza di farmaci e personale.

I ricercatori greci e inglesi dell’Università di Cambridge e della London School of Hygiene and Tropical Medicine, autori di uno degli articoli di Lancet[3] che ha avuto una larga eco nella stampa internazionale, riportano una serie di dati che evidenziano un peggioramento delle condizioni di salute della popolazione. E’ aumentata la percentuale di persone che considera la propria salute “cattiva” o “molto cattiva” e di coloro che rinunciano a curarsi a causa della crisi (Figura 1).

Figura 1.

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I suicidi sono aumentati del 17% dal 2007 al 2009 e – dato ufficioso riferito in parlamento – del 25% dal 2009 al 2010. Secondo il Ministro della Sanità nella prima metà del 2011 i suicidi sono aumentati del 40% rispetto allo stesso periodo del 2010.

Altri indicatori allarmanti sono l’aumento della violenza, con omicidi e rapine che sono raddoppiati tra il 2007 e il 2009.  È stato registrato un significativo aumento delle infezioni da HIV: + 52% nel 2011 rispetto al 2010 (922 nuovi casi vs 605). Metà di questo incremento è legato alle infezioni contratte da consumatori di stupefacenti per via iniettiva. La prevalenza dell’uso di eroina è aumentato del 20% dal 2009 al 2010, mentre nello stesso periodo si è ridotto di un terzo il budget destinato ai servizi per tossicodipendenti.

“Complessivamente – così si conclude l’articolo[3] – il quadro della salute in Grecia è preoccupante. Questo ci deve far riflettere sul fatto che nel tentativo di ripianare il debito la gente comune sta pagando il prezzo più alto: non avendo più accesso alle cure e ai servizi di prevenzione, esponendosi a maggiori rischi di contrarre HIV e altre malattie sessualmente trasmesse, e nei casi peggiori perdendo la propria vita.  È necessaria una maggiore attenzione alla salute e all’accesso ai servizi sanitari per evitare che la crisi greca non minacci la principale fonte della ricchezza del paese – il suo popolo”.

Risorse
Economou C. Greece: Health system review  [PDF: 1,8 Mb]. Health Systems in Transition, 2010, 12(7):1–180.

REGISTRATI!

A cura del Dipartimento di Sanità Pubblica  dell’Università degli Studi di Firenze
Prodotto nell’ambito del progetto “Equal opportunities for health: action for development”, realizzato da Medici con l’Africa Cuamm, con il supporto dell’Unione Europea.

“I determinanti primari delle malattie sono prevalentemente politici e sociali, quindi i relativi rimedi devono essere anche politici e sociali. Medicina e politica non possono e non devono essere tenuti separati”. Nell’organizzare il programma di questo corso abbiamo tenuto in debito conto la raccomandazione di Geoffrey Rose, uno dei più importanti epidemiologi contemporanei. Ne abbiamo tenuto conto trattando di determinanti di salute e di determinanti delle diseguaglianze nella salute; analizzando lo sviluppo e le riforme dei sistemi sanitari internazionali; affrontando, infine, il rapporto tra immigrazione e salute. Abbiamo tenuto conto di tutto ciò nell’organizzare un corso che si pone l’obiettivo di offrire ai partecipanti gli strumenti di conoscenza e di analisi della “salute globale”, ovvero di una salute sempre più “senza confini e barriere”.
Il corso è rivolto principalmente agli studenti della facoltà di medicina e chirurgia (futuri medici, infermieri, etc.) e di altre facoltà che a vario titolo e con diverse angolazioni si occupano di salute e di diritto alla salute (giurisprudenza, scienze politiche, economia, sociologia, etc).

Il corso è rivolto anche a tutti coloro che, per motivi di studio, di lavoro, di interesse culturale o politico, appartenenti a organizzazioni non governative e di volontariato, intendono approfondire i temi della salute globale in un mondo in rapida trasformazione.

Per i nuovi utenti che vogliono accedere al corso ” Salute globale e equità nella salute” gratuito occorre Registrarsi

Per gli utenti che già conoscono il corso è presente la nuova versione ampliata e aggiornata del corso online “Salute globale e equità in salute”. Il corso è stato arricchito di tre nuovi moduli:

-          Malattie croniche e salute globale

-          Cambiamenti climatici e salute globale

-          La cooperazione sanitaria internazionale

Inoltre, nella pagina iniziale è stato inserito un questionario di gradimento che vi  invitiamo a compilare per consentirci di apportare eventuali modifiche e miglioramenti.

In India il sistema delle caste funziona anche nella sanità, con abissali diseguaglianze socio-economiche e geografiche.  E’ in atto una massiccia emigrazione di personale sanitario.

Il tasso di mortalità dei bambini di età inferiore ai 5 anni nati da madri prive di titolo di studio è più del doppio rispetto a quello dei bambini di pari età nati da madri con almeno 5 anni di istruzione (106 per 1000 nati vivi vs  49 per 1000 nati vivi – Figura 1). L’India registra anche profonde diseguaglianze geografiche che riflettono differenti livelli di sviluppo economico: così in Kerala la speranza di vita alla nascita è di 74 anni, mentre in Madhya Predesh è di 56 anni (una differenza di ben 18 anni);  nella Figura 2 sono riportati i differenti livelli di mortalità dei bambini di età inferiore ai 5 anni nelle diverse aree del paese.

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Figura 2. India. Associazione tra mortalità dei bambini di età inferiore ai 5 anni e PIL dei diversi stati

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Anche nell’accesso e nell’utilizzazione dei servizi sanitari si registrano macroscopiche diseguaglianze. Se, nel 2005-2006, la copertura vaccinale nazionale era del 44%, il dato relativo alla casta più discriminata era del 31,3% rispetto al 53,8% nei gruppi più favoriti.  Grandi differenze nella copertura vaccinale anche tra  aree urbane (58%) e aree rurali (39%).

Solo il 38,7 delle donne indiane partorisce in una struttura sanitaria, ma le donne più ricche hanno una probabilità 6 volte maggiore delle donne più povere di partorire in una struttura qualificata.

Solo il 10% della popolazione indiana è coperta da una qualche forma di assicurazione sanitaria (pubblica o privata). Di conseguenza la forma più diffusa di finanziamento dell’assistenza sanitaria è quella del pagamento diretto delle prestazioni (out-of-pocket). Molte persone povere non si rivolgono ai servizi sanitari perché sanno già di non poterne sostenere i costi.

Le spese pagate di tasca propria per la salute, sono cresciute negli ultimi anni, sia nelle aree urbane che in quelle rurali e i soldi spesi per la salute sono aumentati in proporzione di più per le famiglie povere (Figura 3). Spesso queste famiglie devono ricorrere a prestiti per pagare le spese mediche.   Oltre a queste spese ci sono quelle legate al doversi spostare per essere curati, al vivere fuori di casa e al non poter andare più a lavoro per motivi di salute personali o per accudire un familiare malato.

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Nel 2004-2005 per circa il 14% delle famiglie rurali e il 12% delle famiglie urbane le spese mediche hanno rappresentato più del 10%  di tutti i consumi familiari e  circa 39 milioni di indiani (30,6 milioni nelle aree rurali e 8,4 milioni nelle aree urbane) sono finiti in povertà a causa delle spese sostenute per la salute, sopratutto nelle aree rurali e negli stati più poveri dove molte persone vivono al limite della povertà. Questo dato non tiene conto di coloro che già si trovano al di sotto della soglia di povertà e che sono costretti, in caso di malattia, a rinunciare a curarsi.

La Figura 4 mostra l’effetto dei pagamenti out-of-pocket nell’economia delle famiglie.  A cause di queste spese aumenta la percentuale delle famiglie che si vengono a trovare al di sotto della soglia delle povertà: un fenomeno che colpisce soprattutto i gruppi più poveri e discriminati.

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La situazione del sistema sanitario indiano è aggravata da una crescente crisi nel settore delle risorse umane. Crisi quantitativa, qualitativa e di equità nella distribuzione delle risorse disponibili.

Secondo l’OMS lo standard quantitativo di personale sanitario dovrebbe essere di 25.4 operatori sanitari (medici, infermieri e ostetriche) per 10.000 abitanti;  il dato indiano è di 11,9 operatori sanitari per 10.000 abitanti, con profonde differenze tra stati (Chandigarh: 23,2; Meghalaya: 2,5) e tra aree urbane e rurali.  Da segnalare un dato abbastanza singolare: i 2/3 degli operatori sanitari sono uomini e le donne rappresentano solo il 17% del personale medico.

Il 70% degli operatori sanitari lavora nelle strutture private (dove lavorano anche molti dipendenti pubblici).  Le strutture pubbliche sono sotto-dotate di personale: il 18% dei centri di cure primarie sono privi di medici;  nei centri sanitari comunitari il 52% dei posti di specialista e il 18% dei posti di infermiere sono vacanti. La qualità delle prestazioni erogate è inficiata anche dall’alta percentuale (>40%) di assenteismo tra i dipendenti del sistema sanitario pubblico, dall’orario di apertura limitato, dall’insufficiente disponibilità di farmaci, dalla scarsa qualità degli ambienti di lavoro e degli istituti di formazione. Ma la qualità delle strutture private non è migliore, soprattutto nelle zone rurali, dove la popolazione non ha possibilità di ricevere cure appropriate nemmeno quando si rivolge al privato. Chi è povero dunque riceve servizi di scarsa qualità in ogni caso.

La crisi delle risorse umane in sanità ha il volto del massiccio fenomeno dell’emigrazione. Tra il 1989 e il 2000 il 54% dei laureati ha lasciato il paese. I medici indiani costituiscono il più grande numero di medici stranieri operanti negli Stati Uniti (4,9%) e Regno Unito (10,9%) – in USA e UK  lavorano complessivamente circa 100.000 medici indiani -, il secondo più grande in Australia (4,0%) e il terzo in Canada (2,1%).  Dal 1998 al 2005 il numero di nuove registrazioni di infermieri indiani in UK è passato da 30 a 3.551. Negli USA il numero di nuove registrazioni di infermieri indiani è passato da 417 nel 2000 a 5.281 nel 2007.

Recentemente il governo indiano ha cercato di correre ai ripari, nel tentativo di aumentare la disponibilità di personale nelle aree più sguarnite, le aree rurali. Le donne di età 25-45 anni, con almeno 8 anni di istruzione formale, vengono reclutate e addestrate a servire ognuna una popolazione di circa 1.000 persone, con funzioni di operatore sanitario di comunità (community health worker).

Marta Balli ed Elettra Pellegrino, Dipartimento di Sanità Pubblica. Università di Firenze.

Bibliografia

• Mahan Rao, Krishna D Rao, A K Shiva Kumar, Mirai Charrerjee, Thiagarajan Sundararaman. Human resources for health in India, The Lancet 2011; 377(9765): 587 – 598.
• Y Balarajan, S Selvaraj, S V Subramanian. Health care and equity in India, The Lancet 2011; 377(9765): 505 – 515

1st Summer Course in Comparative Health The reforms of the health care systems in a globalized world

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In India si registrano alti tassi di crescita economica e minimi investimenti in assistenza sanitaria pubblica. E gli effetti sono ben visibili.

Nel 2015 l’India entrerà a far parte nel ristretto club delle potenze aerospaziali – finora ristretto a USA, Russia e Cina – inviando un suo astronauta nello spazio. E’ paradossale che la nazione che vanta di possedere tecnologie così evolute e di perseguire obiettivi così ambiziosi sia in coda nella classifica mondiale dell’Human Development Index (119° posto su 169 paesi[1]) e che veda al suo interno così vaste aree di povertà e così alti livelli di diseguaglianza. Infatti il 55% della popolazione indiana vive al di sotto della soglia di povertà ($1,25 pro-capite al giorno): molto peggio di Pakistan, Cina e Brasile. Con enormi diseguaglianze al suo interno tra classi sociali (permangono di fatto anche le divisioni in caste) e tra diverse aree geografiche: nello stato del Kerala solo il 10% della popolazione è povera mentre lo è l’81% dei cittadini dello stato di Bihar[2].

Lancet ha dedicato alla salute e alla sanità in India una lunga serie di editoriali e articoli, evidenziando i molteplici paradossi di questa nazione. Come quello di avere una delle economie più ruggenti del mondo (vedi Figura 1 che mostra il tasso di incremento del PIL negli ultimi anni) e – al tempo stesso – registrare tassi di mortalità infantile e di malnutrizione assai peggiori di nazioni con analoghi livelli di sviluppo (Tabella 1). Come quello di favorire il turismo sanitario offrendo agli stranieri prestazioni specialistiche di alta qualità e di avere al proprio interno un sistema sanitario disorganizzato, quasi completamente privatizzato, iniquo e inaccessibile, perché a pagamento, a gran parte della popolazione: solo il 10% della popolazione è coperto da una forma assicurativa e ciò spiega perché ogni anno circa 40 milioni di indiani finiscono in povertà a causa delle spese sostenute per la salute, sopratutto nelle aree rurali e negli stati più poveri [3].

Figura 1. India. Tasso d’incremento del PIL. Anno 2007-2011.

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Tabella 1. PIL e indicatori sanitari: India, Sri Lanka, Vietnam e Cina.

Fonte: World Bank 2009, WORLD HEALTH STATISTICS 2010.

Saluteinternazionale.info – come già ha fatto con Cina, USA e UK – apre con questo post il “Dossier India” (altri post seguiranno prossimamente).

E apriamo riportando un’interessante riflessione di Amartya Sen, premio Nobel per l’Economia, basata sul confronto tra Cina e India[4]. Un confronto che parte dagli anni 40 del secolo scorso, da quando cioè in Cina fu istituita, con la rivoluzione maoista, la repubblica popolare (1949) e l’India conquistò l’indipendenza dalla Gran Bretagna (1947). La Cina – grazie all’impegno del governo – si mosse rapidamente verso la copertura universale e realizzò vasti programmi di sanità pubblica che portarono negli anni 70 a registrare una speranza di vita alla nascita di 68 anni, mentre l’India – il cui governo aveva dimostrato un impegno assai minore nella sanità, in particolare nella sanità pubblica – registrava nello stesso periodo una speranza di vita alla nascita di 54 anni. Una differenza di ben 14 anni.

Poi in Cina – alla fine degli anni settanta – fu introdotta una riforma liberista che consegnò al mercato anche l’assistenza sanitaria, privando la grande maggioranza della popolazione di ogni forma di copertura assicurativa. Agli inizi del 2000 il gap nella speranza di vita tra Cina e India si era dimezzato (da 14 a 7 anni). In quel momento le autorità cinesi decisero di reintrodurre una qualche forma di copertura assicurativa per una parte crescente di popolazione. Attualmente la percentuale di cinesi coperti da un’assicurazione sanitaria finanziata (sia pur parzialmente) dal governo è molto più alta rispetto alla percentuale di indiani. Ciò è confermato dalla percentuale di spesa sanitaria pubblica sulla spesa sanitaria totale (45% in Cina vs 26% in India) e sul Prodotto Interno Lordo (1,9% in Cina vs 1,1% in India). Attualmente il gap nella speranza di vita alla nascita è di nuovo cresciuto, circa 9 anni (73,5 anni Cina vs 64.4 anni India): un fenomeno certamente influenzato dai differenti livelli di accessibilità ai servizi sanitari.

Uno si sarebbe aspettato – osserva A. Sen – che, di fronte alla forte crescita economica registrata negli ultimi anni, il governo indiano avrebbe aumentato la spesa pubblica in sanità; cosa che non è avvenuta. Sen offre la seguente spiegazione: gli indiani, anche i più poveri, preferiscono ricorrere ai dottori privati, molti dei quali sono poco preparati, per non parlare dei casi di “supposed doctors”. A causa dell’ignoranza delle persone non si contano gli abusi e le frodi. “C’è una evidentissima combinazione di ciarlataneria e di disonestà nella privatizzazione delle cure primarie in India. Questa brutta faccenda è sì il frutto di un vergognoso sfruttamento dei malati e della mancanza di ogni etica medica, ma anche della completa latitanza dell’assistenza sanitaria pubblica in molte parti del paese”.

Ma in India ci sono regioni in cui l’assistenza sanitaria pubblica funziona bene e dove l’assistenza privata svolge solo un ruolo integrativo. E’ il caso dello stato del Kerala dove esiste una copertura sanitaria pubblica quasi universale (come è quasi universale il grado alfabetizzazione della popolazione): non deve sorprendere che qui la speranza di vita alla nascita sia superiore a quella della Cina.

L’India, e anche la Cina, hanno ancora molto da imparare dalle altre nazioni. Dalla Tailandia, per esempio, dove l’Assemblea Sanitaria Nazionale, dopo una lunga discussione, ha portato all’attenzione del governo i problemi sanitari del paese ed è riuscita a ottenere l’introduzione della copertura sanitaria universale. Il risultato – afferma Sen – di una democrazia funzionante.

Gavino Maciocco. Dipartimento di Sanità Pubblica. Università di Firenze.

Bibliografia

1. Human Development Report. International Human Development Indicators
2. Horton R, Das. Indian health: the path from crisis to progress. Lancet 2011; 377: 181-3.
3. Patel V et al.Universal health care in India: the time is right. Lancet 2011; 377:442-3.
4. Sen A. Learning from others. Lancet 2011; 377:200-201.

Un’esperienza con luci e ombre, basata sull’assicurazione nazionale obbligatoria con un mix pubblico-privato. Oxfam denuncia scarsa trasparenza, inefficienze ed abusi.

A partire dalla Conferenza di Alma Ata del 1978 l’Organizzazione Mondiale della Sanità è impegnata a promuovere l’accesso universale alla assistenza sanitaria di base per affermare il diritto umano fondamentale alla salute. Nel 2005 l‘Assemblea mondiale della sanità adotta una risoluzione sul finanziamento sostenibile della sanità, sulla copertura universale dei servizi e sull’assicurazione sociale della salute[1]. La necessità di riforme per la copertura universale dei sistemi sanitari nazionali è affrontata nel Rapporto annuale dell’OMS del 2008[2] mentre il finanziamento dei sistemi sanitari nella prospettiva della copertura universale è trattato nel Rapporto annuale 2010[3] che è corredato da una serie di pubblicazioni complementari su temi specifici o su progressi ottenuti in vari Paesi Membri, tra i quali il Ghana[4].

L’approccio sperimentato dal Ghana per garantire l’accesso universale all’assistenza sanitaria era stato descritto come un’esperienza di successo tanto da essere proposto come modello per i Paesi dell’area. Studi recenti stanno, tuttavia, dimostrando i limiti e le carenze della strategia e della sua applicazione nel Paese. L’accesso ai servizi sanitari delle popolazioni di basso reddito non migliora come previsto, i costi per l’assistenza sanitaria sono in continua crescita, la sostenibilità finanziaria del fondo di assicurazione per la salute peggiora.

Il Ghana è un Paese dell’Africa Occidentale con una popolazione di 24.3 milioni di abitanti (2010) appartenente al gruppo dei Paesi a basso reddito, secondo la classificazione della Banca Mondiale. L’indice di Sviluppo Umano è di 0.463 che colloca il Paese al 130° posto in graduatoria su 169 (fonte UNDP). I Principali indicatori sullo stato di salute e sulla spesa sanitaria sono riportati nella Tabella 1.

Tabella 1 – Principali indicatori di salute e spesa sanitaria[4]

• Crescita PIL (2008, %): 7.2
• Incidenza povertà (2006, %): 28.5
• Aspettativa di vita alla nascita (2007, anni ): 57.0
• Mortalità infantile (2008, per 1000 nati vivi): 50.0
• Mortalità > 5 anni (2008, per 1000 nati vivi): 80.0
• Mortalità materna (2007, per 100,000 nati vivi): 580.0
• Copertura assistenza prenatale (2000-08, minimo 4 visite, %): 69.0
• Parti assistiti da personale sanitario operatori abilitato (2000-08, %): 50.0
• Disponibilità di farmaci essenziale in istituzioni pubbliche (2008, %): 80.0
• Spesa sanitaria totale (2006, % del PIL): 7.2
• Spesa sanitaria pubblica (2006, % della spesa sanitaria totale): 34.2

Il finanziamento pubblico del sistema sanitario, gratuito per l’utenza, è durato dall’indipendenza (1957) fino agli anni 70 quando progressivamente sono stati introdotti pagamenti diretti dell’utenza per il recupero di parte della spesa corrente e della spesa farmaceutica. La privatizzazione dell’assistenza sanitaria del 1985, riforma denominata Cash and Carry, ha dato un’enorme impulso alla offerta privata di servizi sanitari ma ha prodotto una contrazione della domanda stimata in circa il 50% ed una riduzione dell’utilizzo dei servizi ancora più grave nelle aree rurali e presso le fasce di popolazione meno abbienti. Sono stati in seguito sperimentate misure correttive quali l’esenzioni dal pagamento da parte di gruppi di utenti (donne in gravidanza) e per specifici programmi di sanità pubblica (vaccinazioni, controllo di tubercolosi e lebbra) nonché la creazione di alcune mutue volontarie sino all’entrata in funzione del Sistema di Assicurazione Nazionale per la Salute (National Health Insurance Scheme – NHIS) nel 2004.

La riforma prevede per la popolazione l’obbligo di iscrizione ad un fondo assicurazione malattie con opzioni per:

1. mutua di distretto di tipo pubblico
2. assicurazione privata
3. cassa mutua privata.

La riforma prevede altresì l’accreditamento e il monitoraggio degli operatori sanitari, e la creazione di un Fondo nazionale di assicurazione malattia alimentato da risorse pubbliche e private oltre che dai contributi degli iscritti. L’assicurazione malattie copre oltre il 90 % delle prestazioni sanitarie. A cinque anni dalla creazione del sistema assicurativo, secondo fonti governative[4], si rileva un incremento considerevole delle prestazioni di tipo ambulatoriale e di degenza per gli assicurati e una riduzione delle prestazioni a pagamento. Le stesse fonti ammettono alcune lacune del sistema quali la persistenza di pagamenti informali per circa il 40% degli assicurati, l’eccessivo utilizzo di prestazioni specialistiche, l’eccesso di prescrizioni e la concentrazione geografica delle prestazioni sanitarie.

Di ben altro tenore sono le critiche al sistema assicurativo da parte di fonti indipendenti[5,6]. Sono documentate barriere di tipo sociale, culturale e geografico che impediscono alle fasce più povere della popolazione di aderire o rimanere nel sistema assicurativo e che imporrebbero, almeno, un allargamento dell’esenzione e una maggior flessibilità nelle modalità di iscrizione e riscossione dei premi assicurativi.
Oxfam[6] (in Risorse) denuncia scarsa trasparenza, inefficienze ed abusi del sistema assicurativo e critica l’iniquità del sistema stesso che, finanziato da tutti i cittadini attraverso quote di imposta sul valore aggiunto, eroga servizi solo ad una parte di essi. La stessa pubblicazione contesta il dato di copertura del sistema assicurativo dichiarato in oltre il 60 % da fonti governative mentre il dato di copertura reale sarebbe solo del 18%. Sulla base di tali constatazioni Oxfam propone la trasformazione del Fondo assicurazione malattie in un Fondo sanitario nazionale gestito dal Ministero della sanità e finanziato con l’incremento della spesa pubblica per la sanità fino al 15% del PIL (7.2% nel 2006), secondo gli impegni assunti dai Governi africani ad Abuja nel 2001.

Per il Ghana, Oxfam e altre istituzioni collegate proporrebbero quindi il ritorno ad un sistema sanitario finanziato e gestito dal settore pubblico (tipo Beveridge) abbandonando il modello basato sulle assicurazioni obbligatorie (tipo Bismark) instaurato con la riforma del 2004. La fattibilità di tale proposta è legata ad una chiara volontà politica del Paese e ai condizionamenti esercitati da varie istituzioni esterne tra le quali le Istituzioni finanziarie internazionali. Tempi e modi per una nuova e completa riforma non sono prevedibili, mentre misure correttive urgenti per migliorare accesso e assistenza alle fasce più povere, per rafforzare il monitoraggio sul funzionamento del Fondo e l’efficienza del sistema sanitario potrebbero essere adottate immediatamente.

Ampliando l’angolo di osservazione ai Paesi a basso reddito con scarsa copertura dei sistemi sanitari e tralasciando la ricerca di modelli da replicare, vi sono alcuni principi che devono guidare la formulazione delle strategie e dei piani nazionali per il finanziamento dei sistemi sanitari nella prospettiva della copertura universale chiaramente descritti negli ultimi due rapporti annuali dell’OMS[2,3]. I più importanti sono:

1. l’incremento della spesa sanitaria ed in particolare della spesa pubblica in sanità. Un livello di spesa sanitaria di 60 US $ /capita/anno non sembra alla portata di 49 Paesi a basso reddito che avranno necessità di finanziamenti esterni almeno per il prossimo quinquennio per progredire in relazione agli Obiettivi del Millennio legati alla sanità. La prospettiva di incrementare la dotazione per la sanità fino al 15 % dei bilanci nazionali incontra diversi ostacoli tra i quali le raccomandazioni della Banca Mondiale che nei piani di riduzione delle povertà predica la devoluzione e la privatizzazione dei servizi in modo non molto dissimile da quelli usati, in altri tempi, per i piani di aggiustamento strutturale.
2. La progressiva eliminazione del pagamento diretto delle prestazioni assistenziali e il passaggio a pagamenti anticipati delle somme minime destinate alla condivisione del rischio malattia per circa 1,3 miliardi di persone che non hanno accesso ad alcuna forma di assistenza sanitaria. Esperienze di assicurazione malattia su base comunitaria sono in corso in Africa e Asia. Il caso del Rwanda è tra i più citati in letteratura[7,8].
3. La creazione di un certo numero di fondi e assicurazioni di tipo comunitario o cooperativo o di impresa, nonché di assicurazioni sociali per il settore formale in grado di garantire sussidiarietà reciproca e di estendere progressivamente la copertura ai non assicurati. I tempi della transizione verso la copertura universale sono lunghi: in Costa Rica, Repubblica di Korea e Tailandia la transizione è durata tra 20 e 30 anni9, mentre in Germania è durata 90 anni[10]

Il processo di transizione verso la copertura universale non è lineare. Nell’attuale contesto pluralistico non è auspicabile né che lo stato mantenga l’ambizione di governare il processo in modo autoritario né che lo stesso abdichi dalla funzione di regolazione effettiva del mercato della salute. L’OMS suggerisce di mobilitare gli attori nazionali e internazionali interessati alle riforme, di sostenere la ricerca sui sistemi sanitari e utilizzarne al meglio la informazione prodotta, di coinvolgere gli operatori sanitari e di stimolare la partecipazione dell’utenza. E’ necessario altresì il rafforzamento delle istituzioni preposte al governo e alla gestione dei sistemi sanitari con l’acquisizione di cultura e capacità di guida e di negoziato[11].

Guglielmo Riva. Medico di sanità pubblica

Risorse

Achieving A Shared Goal Free Universal Health Care In Ghana, Oxfam International, March 2011.

Bibliografia